Tarea de Quirurgica Jeny

TRASTORNOS HEMATOLGICOS
Los trastornos que afectan a las clulas en la sangre (glbulos rojos) o protenas en la sangre, los sistemas de coagulacin o inmunolgico se llaman trastornos de la sangre o trastornos hematolgicos. Las pruebas de laboratorio para detectar enfermedades de la sangre por lo general comienzan con un examen de la sangre, que se obtiene fcilmente de una vena con una aguja y una jeringa o, a veces desde la punta de los dedos por un pinchazo de la aguja. Sin embargo, la evaluacin puede requerir un examen de la mdula sea, porque es all donde las clulas sanguneas. Pruebas de laboratorio de sangre Los mdicos dependen de muchos diferentes pruebas de laboratorio de muestras de sangre para diagnosticar y controlar enfermedades. Debido a que la porcin lquida de la sangre (plasma) lleva para muchas sustancias esenciales para el funcionamiento del cuerpo, los anlisis de sangre se puede utilizar para averiguar lo que est ocurriendo en muchas partes del cuerpo. Los exmenes de sangre es ms fcil que obtener una muestra de tejido de un rgano especfico. Por ejemplo, la funcin tiroidea puede ser evaluada con mayor facilidad midiendo el nivel de hormonas tiroideas en la sangre que por la toma de muestras directamente de la tiroides. Del mismo modo, la medicin de enzimas hepticas y protenas en la sangre es ms fcil que el muestreo en el hgado. Sin embargo, algunas pruebas de sangre se utilizan para medir los componentes y el funcionamiento de la propia sangre. Estas son las pruebas que se utilizan sobre todo para el diagnstico de trastornos de la sangre. Conteo Completo de Sangre: Los anlisis de sangre ms comn es el recuento sanguneo completo (CBC), que es una evaluacin de todos los componentes celulares (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas). mquinas automatizadas realizar esta prueba en menos de 1 minuto en una pequea gota de sangre. El CBC se complementa en algunos casos mediante el examen de las clulas sanguneas bajo un microscopio. Las plaquetas son por lo general tambin se cuentan como parte de un CSC. El nmero de plaquetas es una medida importante de los mecanismos de proteccin de la sangre para detener el sangrado (coagulacin). Un gran nmero de plaquetas (trombocitosis o trombocitopenia) puede conducir a los cogulos de sangre en los vasos sanguneos pequeos, especialmente aquellos en el corazn o el cerebro. En algunos trastornos, un elevado nmero de plaquetas, paradjicamente, puede resultar en un sangrado excesivo. Recuento de reticulocitos: El recuento de reticulocitos mide el nmero de recin formado (jvenes) los glbulos rojos (reticulocitos) en un volumen especfico de sangre. Normalmente representan el 1% del nmero total de glbulos rojos. Cuando el cuerpo necesita ms glbulos rojos, como en la anemia, la mdula sea responde normalmente produciendo ms reticulocitos. Por lo tanto, el recuento de reticulocitos es una medida de la capacidad de la mdula sea para producir nuevos glbulos rojos.
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Janelly Gonzlez Flores
Pruebas especiales de Clulas Sanguneas: Una vez que el mdico determina que algo anda mal con uno o ms de los tipos de clulas en la sangre, muchas pruebas adicionales estn disponibles para arrojar ms luz sobre el problema. Los mdicos pueden medir la proporcin de los diferentes tipos de clulas blancas de la sangre y puede determinar los subtipos de estas clulas mediante la evaluacin de ciertos marcadores en la superficie de las clulas. Hay exmenes disponibles para medir la capacidad de los glbulos blancos para combatir la infeccin, para evaluar el funcionamiento de las plaquetas y su capacidad de coagulacin, y para medir el contenido de las clulas rojas de la sangre para ayudar a determinar la causa de la anemia o por qu las clulas no funcionan correctamente. La mayora de estas pruebas se realizan sobre muestras de sangre, pero algunos requieren una muestra de la mdula sea. Pruebas de coagulacin: Una medida de la capacidad del cuerpo para detener el sangrado es el recuento del nmero de plaquetas. A veces los mdicos tienen que evaluar qu tan bien las plaquetas funcin. Otras pruebas pueden medir la funcin general de las muchas protenas necesarias para el normal coagulacin de la sangre (factores de coagulacin). El ms comn de estas pruebas son el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Los niveles de los distintos factores de coagulacin tambin se puede determinar. Las protenas y otras sustancias: Algunas clulas de la sangre producen protenas que se pueden medir en la sangre o la orina. Los mdicos pueden medir estas protenas para determinar si las clulas son anormales. Por ejemplo, un trastorno sanguneo en el cual ciertas clulas rojas de la sangre, llamadas clulas plasmticas, se vuelven cancerosas producen protenas inusuales (protenas de Bence-Jones), que puede medirse en la sangre y la orina. Algunas clulas anormales de glbulos blancos producen anticuerpos inusuales. La eritropoyetina es una protena producida en los riones que estimula la mdula sea para producir glbulos rojos. El nivel de esta protena y varios otros que afectan la produccin de clulas rojas de la sangre se puede medir en la sangre. Los niveles de vitaminas de hierro y la certeza de que son necesarios para la produccin de clulas sanguneas sanas tambin se puede medir. Otros Exmenes de sangre: las pruebas especializadas de sangre se puede utilizar para determinar si los trastornos de la sangre poco comunes estn presentes. Por ejemplo, en raras ocasiones, los mdicos deben medir el volumen total de sangre o el nmero total de ciertas clulas sanguneas en el cuerpo. Estas mediciones pueden hacerse usando istopos radiactivos que se mezclan en la sangre o adhieren a las clulas de sangre. Sangre escribe: El tipo de sangre, que es determinado por la presencia de ciertas protenas en la superficie de los glbulos rojos, se pueden identificar mediante la medicin de la reaccin de una pequea muestra de sangre de una persona para ciertos anticuerpos. determinacin del grupo sanguneo requiere una evaluacin tanto del plasma y glbulos rojos. determinacin del grupo sanguneo debe realizarse antes de la sangre puede ser transfundida. 2
LA ANEMIA FERROPNICA
La anemia es una afeccin en la cual el cuerpo no tiene suficientes glbulos rojos sanos. El hierro es un pilar fundamental e importante para los glbulos rojos. Cuando el cuerpo no tiene suficiente hierro, produce menos glbulos rojos o glbulos rojos demasiado pequeos. Esto se denomina anemia ferropnica. Ver tambin:

Anemia Anemia ferropnica en nios
Causas La anemia ferropnica es la forma ms comn de anemia. Los glbulos rojos llevan oxgeno a los tejidos del cuerpo. Los glbulos rojos saludables se producen en la mdula sea. stos se movilizan a travs del cuerpo durante 3 a 4 meses y luego partes del cuerpo eliminan los glbulos viejos. El hierro es una parte importante de los glbulos rojos. Sin este elemento, la sangre no puede transportar oxgeno eficazmente. Su cuerpo normalmente obtiene hierro a travs de la alimentacin y reutilizando el hierro de los glbulos rojos viejos. Usted presenta anemia ferropnica cuando las reservas de hierro de su cuerpo bajan. Usted puede tener deficiencia de hierro si:

Pierde ms glbulos sanguneos y hierro de lo que su cuerpo puede reponer. Su cuerpo no hace un buen trabajo de absorcin del hierro. Su cuerpo puede absorber el hierro, pero usted no est consumiendo suficientes alimentos que contengan este elemento. Su cuerpo necesita ms hierro de lo normal (por ejemplo, est embarazada o amamantando).
La prdida de hierro puede deberse a sangrado. Las causas comunes de sangrado son:

Perodos menstruales frecuentes, prolongados o abundantes Cncer de esfago, estmago o colon Vrices esofgicas Uso prolongado de cido acetilsaliclico (aspirin), ibuprofeno o medicamentos para la artritis, lo cual puede causar sangrado gastrointestinal lcera pptica 3
Es posible que el cuerpo no absorba suficiente hierro de la dieta debido a:

Celiaqua Enfermedad de Crohn Ciruga de derivacin gstrica Tomar demasiados anticidos que contengan calcio
Es posible que usted no obtenga suficiente hierro en la dieta si:

Es un vegetariano estricto. Es un adulto mayor y no consume una alimentacin completa.
Sntomas Es posible que usted no tenga ningn sntoma si la anemia es leve. La mayora de las veces, los sntomas son al principio leves y aparecen lentamente. Los sntomas pueden abarcar:

Sentirse malhumorado. Sentirse dbil o cansado con ms frecuencia de lo normal, o con el ejercicio. Dolores de cabeza. Problemas para concentrarse o pensar.
A medida que la anemia empeora, los sntomas pueden abarcar:

Color azul en la esclertica de los ojos. Uas quebradizas. Mareo cuando usted se pone de pie. Color plido de la piel. Dificultad respiratoria. Dolor en la lengua.
Los sntomas de las afecciones que causan la anemia ferropnica abarcan:

Heces oscuras, alquitranadas o con sangre. Sangrado menstrual abundante (mujeres). Dolor en la parte superior del abdomen (por las lceras). Prdida de peso (en personas con cncer).
Pruebas y exmenes Para diagnosticar la anemia, el mdico puede ordenar estos exmenes de sangre:

Hematocrito y hemoglobina (mediciones de glbulos rojos) ndices de glbulos rojos
Los exmenes para verificar los niveles de hierro en la sangre abarcan:
Examen de mdula sea (raro) 4
Capacidad de fijacin del hierro (CFH) en la sangre Ferritina srica Nivel de hierro srico
Los exmenes que se pueden hacer para buscar la causa de la deficiencia de hierro abarcan:

Colonoscopia Examen de sangre oculta en heces Endoscopia de vas digestivas altas
Tratamiento Tomar suplementos de hierro y comer alimentos ricos en hierro son partes importantes para el tratamiento de la anemia ferropnica; sin embargo, usted y el mdico primero tienen que buscar la causa de sta. Los suplementos de hierro (casi siempre sulfato ferroso) son necesarios para acumular reservas de este elemento en el cuerpo. La mayora de las veces, el mdico o el personal de enfermera medirn los niveles de hierro antes de que usted empiece a tomar suplementos. Los pacientes que no pueden tolerar el hierro por va oral pueden recibirlo a travs de una vena (por va intravenosa) o por medio de una inyeccin intramuscular. Las mujeres embarazadas y lactantes necesitarn tomar hierro adicional debido a que su alimentacin normal por lo general no suministra la cantidad que requieren. El hematocrito debe normalizarse despus de dos meses de terapia con hierro; sin embargo, siga tomando hierro por otros 6 a 12 meses para reponer las reservas corporales de este elemento en la mdula sea. Los alimentos ricos en hierro incluyen:

Pollo y pavo Lentejas, guisantes y frijoles secos Pescado Carnes (el hgado es la fuente ms alta) Mantequilla de man Semillas de soya Pan integral
Otras fuentes abarcan:

Avena Uvas pasas, ciruelas pasas y albaricoques Espinaca, col rizada y otras verduras
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Pronstico Con tratamiento, el desenlace clnico probablemente sea bueno; sin embargo, esto en realidad depende de la causa. Normalmente, los conteos sanguneos volvern a su normalidad en dos meses. Cundo contactar a un profesional mdico Solicite una cita con el mdico si:

Tiene sntomas de este trastorno Nota sangre en las heces
Prevencin La dieta de todas las personas debe incluir suficiente hierro. Las carnes rojas, el hgado y la yema de huevo son fuentes importantes de este elemento. La harina, el pan y algunos cereales estn fortificados con hierro. Si usted no est recibiendo suficiente hierro en la dieta (situacin poco comn en los Estados Unidos), tome suplementos de ste. Durante perodos cuando usted necesita hierro extra, como el embarazo y la lactancia, aumente el consumo en la dieta o tome suplementos de hierro. Nombres alternativos Anemia por deficiencia de hierro
ANEMIA HEMOLTICA
La anemia es una afeccin en la cual el cuerpo no tiene suficientes glbulos rojos sanos. Los glbulos rojos proporcionan el oxgeno a los tejidos del cuerpo. Normalmente, los glbulos rojos duran aproximadamente unos 120 das antes de que el cuerpo los elimine. En la anemia hemoltica, los glbulos rojos en la sangre se destruyen antes de lo normal. Causas La anemia hemoltica se presenta cuando la mdula sea es incapaz de reponer los glbulos rojos que se estn destruyendo. La anemia hemoltica inmunitaria se produce cuando el sistema inmunitario errneamente toma a sus propios glbulos rojos como sustancias extraas. Entonces se desarrollan anticuerpos contra estos glbulos rojos. Estos anticuerpos atacan a los glbulos rojos y provocan su destruccin prematura. El organismo tambin puede destruir los glbulos rojos debido a:
Ciertos defectos genticos que llevan a que los glbulos adopten formas anormales (como la anemia drepanoctica, talasemia y anemia hemoltica debido a deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa 6
Exposicin a ciertos qumicos, frmacos y toxinas Infecciones
Otras causas son:

Cogulos de sangre en pequeos vasos sanguneos Transfusin de sangre de un donante con un tipo de sangre que no es compatible con el suyo
Sntomas Si la anemia es leve, es posible que usted no tenga ningn sntoma. Si el problema se desarrolla lentamente, los sntomas que pueden producirse primero abarcan:

Sentirse malhumorado Sentirse dbil o cansado ms a menudo que de costumbre, o con el ejercicio Dolores de cabeza Problemas para concentrarse o pensar
Si la anemia empeora, los sntomas pueden abarcar:

Color azul en la esclertica de los ojos Uas quebradizas Mareo al ponerse de pie Color de piel plido Dificultad para respirar Lengua adolorida
Pruebas y exmenes Un examen llamado un hemograma o conteo sanguneo completo (CSC) puede ayudar a diagnosticar la anemia y ofrecer algunas sugerencias para el tipo y la causa del problema. Partes importantes del CSC incluyen conteo de glbulos rojos (CGR), hemoglobina y hematocrito (HCT). Estos exmenes pueden identificar el tipo de anemia hemoltica:

Conteo de reticulocitos absoluto Prueba de Coombs directa Prueba de Coombs indirecta Examen de Donath-Landsteiner Aglutininas fras o febriles Hemoglobina libre en el suero o la orina Hemosiderina en la orina Conteo de plaquetas Electroforesis de protenas en suero Niveles de haptoglobulina srica Deshidrogenasa lctica en suero Urobilingeno urinario y fecal 7
Un examen que mide la duracin de los glbulos rojos mediante tcnicas de marcacin radiactiva tambin ayuda a diagnosticar la anemia hemoltica. Tratamiento El tratamiento depende del tipo y la causa de la anemia hemoltica.

En caso de emergencia, puede ser necesaria una transfusin de sangre. Para la anemia hemoltica causada por un sistema inmunitario hiperactivo, pueden utilizarse frmacos que inhiben dicho sistema inmunitario. Cuando las clulas sanguneas se estn destruyendo a un ritmo rpido, el cuerpo puede necesitar cido flico y suplementos de hierro extra para reponer lo que se est perdiendo.
En raras ocasiones, es posible que se deba extirpar el bazo, porque ste acta como un filtro, eliminando clulas anormales de la sangre. Expectativas (pronstico) El desenlace clnico depende del tipo y la causa de la anemia hemoltica. La anemia grave puede empeorar la cardiopata, la neumopata o la enfermedad cerebrovascular.
LA ANEMIA APLSICA
La anemia aplsica es un trastorno sanguneo poco comn pero grave, en donde la mdula sea no produce suficientes clulas sanguneas nuevas. Las causas incluyen

Estar expuesto a sustancias txicas, como pesticidas, arsnico y benceno Radioterapia y quimioterapia para el cncer Ciertos medicamentos Infecciones como la hepatitis, el virus de Epstein-Barr o el VIH Trastornos autoinmunes Ciertas condiciones heredadas
En muchas personas, la causa es desconocida. Su mdico diagnosticar la anemia aplsica, basado en los antecedentes mdicos y familiares, un examen fsico y pruebas de laboratorio. Una vez que conozca cul es la causa y severidad de la enfermedad, disear un plan de tratamiento para usted. Los tratamientos incluyen transfusiones de sangre, trasplantes de sangre y mdula sea con clulas madre y medicamentos proviene del trmino a-/an- -/ = gr. no + plas- = gr. moldear [modern. -plasia formacin celular];1 es el desarrollo incompleto o defectuoso de las lneas celulares de la mdula sea. La produccin disminuida de eritrocitos produce anemia. 8
Sntomas Debido a que las tres lneas celulares de la mdula sea estn defectuosas, los sntomas son numerosos y proporcionales al defecto en funciones que desempean los glbulos blancos, rojos y plaquetas:2

Palidez. Debilidad, cansancio, fatiga y falta de aliento. Infecciones frecuentes.3 Hemorragias espontneas nasales, bucales, del recto, la vagina, las encas y otras zonas, incluyendo el sistema nervioso central.4 Manchas rojas o hemorragias bajo la piel. Hematomas inexplicables. lceras en las mucosas de la boca, garganta, vagina y recto.
Causas En muchos casos, la etiologa es considerada idioptica (es decir, no se puede determinar), pero una de las causas conocidas de mayor relevancia corresponde a aquellos desrdenes autoinmunes en los cuales los linfocitos atacan directamente a las clulas de la mdula sea. La Anemia aplsica est tambin asociada a la exposicin de diversas toxinas, como por ejemplo el benceno, o con el uso de ciertas drogas, incluyendo cloranfenicol, carbamazepina, felbamato, fenitona, quinina, y fenilbutazona. Se ha reportado tambin la presencia de anemia aplsica en el uso de una gran cantidad de otras drogas, teniendo una baja frecuencia como efecto adverso. Por ejemplo, en algunos estudios se ha detectado 1/40.000 pacientes bajo tratamiento con cloranfenicol que han desarrollado anemia aplsica, la frecuencia del resto de medicamentos es incluso menor. La anemia aplstica tambin se observa en enfermedades virales, sobre todo en aquellas que tienen efecto a nivel del sistema inmune (VIH, sarampin, etc...)
LEUCOPENIA
La leucopenia provoca una disminucin nmero de leucocitos en sangre del
La leucopenia, o recuento bajo de glbulos blancos, es una disminucin de las clulas que combaten las enfermedades (leucocitos) que circulan en la sangre. El umbral para el bajo recuento de clulas blancas sanquneas vara de una a otra prctica mdica. Algunas personas saludables tienen un recuento de glbulos blancos inferior a lo que se considera normal. Un recuento inferior a 4.000 leucocitos por microlitro de sangre se considera generalmente un recuento bajo de glbulos blancos. El umbral para un recuento bajo de glbulos blancos en los nios vara con la edad y el sexo. 9
Qu sntomas tiene la leucopenia? Los sntomas de la leucopenia slo se empiezan a mostrar en casos graves de leucopenia, los casos leves no suelen tener sntomas. Leer ms acerca de los sntomas de la leucopenia. Qu causa la leucopenia? Las causas de la leucopenia incluyen anemia, quimioterapia, ciertos medicamentos, lupus, desnutricin, leucemia, cncer o hiperesplenismo entre otras causas. Leer ms acerca de las causas de la leucopenia. Qu complicaciones puede traer la leucopenia? Aunque la leucopenia, recuento bajo de leucocitos, no es mortal, puede conducir a complicaciones e incluso a la muerte si el paciente sufre una infeccin. Leer ms acerca de las complicaciones de la leucopenia. Cmo se diagnostica la leucopenia? El diagnstico de la leucopenia se puede hacer con una simple extraccin de sangre y haciendo un recuento leucocitario. Leer ms acerca del diagnstico de la leucopenia. Cmo se trata la leucopenia? El tratamiento para la leucopenia se empieza con vitaminas y esteroides. Esto estimula la produccin de leucocitos en la mdula sea. Leer ms acerca del tratamiento de la leucopenia. Cmo se puede prevenir la leucopenia? La manera ms sencilla de prevenir la leucopenia es hacerse anlisis de sangre regulares con recuento leucocitario para detectar cualquier problema. Leer ms acerca de la prevencin de la leucopenia. Prpura trombocitopnica trombtica Es un trastorno de la sangre que provoca la formacin de cogulos de sangre en pequeos vasos sanguneos alrededor del cuerpo y lleva a un bajo conteo plaquetario (trombocitopenia). Ver tambin: sndrome urmico hemoltico Causas Esta enfermedad puede ser causada por la falta de o problemas con cierta enzima (un tipo de protena) que est involucrada en la coagulacin de sangre. Estos cambios provocan que la coagulacin ocurra de manera anormal. 10
A medida que las plaquetas se agrupan en estos cogulos, hay menos cantidad de ellas disponibles en la sangre en otras partes del cuerpo para ayudar con la coagulacin. Esto puede llevar a sangrado bajo la piel y manchas de color violeta llamadas prpura.
En algunos casos, el trastorno se transmite de padres a hijos (hereditario) y los pacientes nacen con niveles naturalmente bajos de esta enzima. Esta afeccin tambin puede estar relacionada con:

Trasplante de mdula sea. Cncer. Quimioterapia. Trasplante de clulas madre hematopoyticas. Infeccin por VIH. Terapia de reemplazo hormonal y estrgenos. Medicamentos (entre ellos ticlopidina, clopidogrel, guinina y ciclosporina A).
Sntomas Sangrado en la piel o membranas mucosas. Cambios en el estado de conciencia. Confusin. Fatiga fcil. Fiebre. Dolor de cabeza. Frecuencia cardaca sobre 100 latidos por minuto. Palidez. Manchas purpurinas en la piel producidas por pequeos vasos sangrantes cerca de la superficie cutnea (prpura). Dificultad respiratoria . Cambios en el habla. Debilidad. Color amarillento de la piel (ictericia). Pruebas y exmenes Nivel de actividad de ADAMTS 13. Bilirrubina. Frotis de sangre. CSC. Nivel de creatinina. Nivel de deshidrogenasa lctica (DHL). Biopsia de la membrana mucosa. Conteo de plaquetas. Anlisis de orina. Electroforesis para el factor de Von Willebrand. Tratamiento Se utiliza el intercambio de plasma (plasmafresis ms infusin de plasma donado) para remover los anticuerpos que estn afectando la coagulacin de la sangre y tambin reponer la enzima faltante. 11
Primero, se le sacar la sangre como si usted estuviera donndola. La porcin de plasma de la sangre se pasa a travs de un separador celular. Se guarda la porcin restante de la sangre. Se le agrega plasma y la sangre se le retorna a usted a travs de una transfusin.
Este tratamiento se repite diariamente hasta que los exmenes de sangre muestran mejora. Las personas que no responden a este tratamiento o cuya afeccin a menudo reaparece posiblemente necesiten:

Someterse a una ciruga para extirparles el bazo. Recibir medicamentos para inhibir el sistema inmunitario, como corticosteroides o rituximab.
Pronstico El intercambio de plasma ha mejorado enormemente el pronstico de esta enfermedad y la mayora de los pacientes ahora se recupera por completo. Sin embargo, algunas personas mueren a causa de esta enfermedad, en especial si no se detecta inmediatamente. En las personas que no se recuperan, esta afeccin puede volverse prolongada ( crnica). Posibles complicaciones Insuficiencia renal Bajo conteo de plaquetas (trombocitopenia) Bajo conteo de glbulos rojos (causado por su descomposicin prematura) Problemas del sistema nervioso Sangrado intenso (hemorragia) Accidente cerebrovascular
LINFOMA DE HODGKIN
Es un cncer del tejido linftico que se encuentra en los ganglios linfticos, el bazo, el hgado, la mdula sea y otros sitios. Causas Se desconoce la causa. El linfoma de Hodgkin es ms comn entre personas de 15 a 35 y de 50 a 70 aos de edad. Se piensa que una infeccin pasada con el virus de Epstein-Barr (VEB) contribuye a algunos casos. Los pacientes con infeccin por VIH estn en mayor riesgo que la poblacin general. Sntomas Fatiga Fiebre y escalofros intermitentes Prurito inexplicable en todo el cuerpo Inapetencia 12
Sudores fros con empapamiento Inflamacin indolora de los ganglios linfticos del cuello, las axilas o la ingle (ganglios linfticos inflamados) Prdida de peso inexplicable
Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son:

Tos, dolores en el pecho o problemas respiratorios si hay inflamacin de los ganglios linfticos en el trax Sudoracin excesiva Dolor o sensacin de llenura por debajo de las costillas debido a la inflamacin del hgado o el bazo Dolor en los ganglios linfticos despus de tomar alcohol Piel enrojecida y caliente
Nota: los sntomas causados por el linfoma de Hodgkin tambin se pueden presentar con otras afecciones. Hable con el mdico acerca del significado de sus sntomas especficos. Pruebas y exmenes El primer signo del linfoma de Hodgkin a menudo es la inflamacin de un ganglio linftico que aparece sin una causa conocida. La enfermedad se puede diseminar a los ganglios linfticos adyacentes y posteriormente se puede propagar al bazo, al hgado, a la mdula sea u otros rganos. La enfermedad se puede diagnosticar despus de:

Biopsia del tejido sospechoso, por lo regular una biopsia de ganglios linfticos Biopsia de mdula sea
Si los exmenes revelan que usted en realidad tiene linfoma de Hodgkin, se llevarn a cabo exmenes adicionales para ver si el cncer se ha diseminado. Esto se denomina estadificacin, que ayuda a guiar un futuro tratamiento y seguimiento y le da a usted alguna idea de lo que puede esperar en el futuro. Por lo general, se realizarn los siguientes procedimientos:

Pruebas de qumica sangunea, entre ellas niveles de protenas, pruebas de la funcin heptica, pruebas de la funcin renal y nivel de cido rico Biopsia de mdula sea Tomografa computarizada del trax, el abdomen y la pelvis Hemograma o conteo sanguneo completo (CSC) para ver si hay anemia y conteo de leucocitos Tomografa por emisin de positrones (TEP)
Algunas personas pueden necesitar una ciruga abdominal para extraer un pedazo del hgado y extirpar el bazo. Sin embargo, dado que las otras pruebas ahora son muy buenas para detectar la diseminacin del linfoma Hodgkin, esta ciruga generalmente es innecesaria. 13
Tratamiento El tratamiento depende de lo siguiente:

El tipo del linfoma de Hodgkin (la mayora de las personas tiene Hodgkin clsico). El estadio (hasta dnde la enfermedad se ha diseminado). Si el tumor tiene ms de 4 pulgadas (10 centmetros) de ancho. Su edad y otras cuestiones mdicas. Otros factores, como prdida de peso, sudores fros y fiebre.
Se harn exmenes para ver si el cncer se ha diseminado. Esto se denomina estadificacin, que ayuda a guiar un futuro tratamiento y seguimiento y le da a usted alguna idea de lo que puede esperar en el futuro. La estadificacin es necesaria para determinar el plan de tratamiento. Los estadios del linfoma de Hodgkin van de I a IV. A mayor nmero del estadio, ms avanzado estar el cncer. El tratamiento depende de la edad y del estadio del cncer:

Los estadios I y II (enfermedad limitada) se pueden tratar con radioterapia, quimioterapia o ambas. El estadio III se trata con quimioterapia sola o una combinacin de radioterapia y quimioterapia. El estadio IV (enfermedad avanzada) casi siempre se trata con quimioterapia sola.
Las personas con linfoma de Hodgkin que reaparece despus del tratamiento o no responde a ste pueden recibir quimioterapia en dosis altas seguida de un autotrasplante de mdula sea (usando clulas madre de uno mismo). Los tratamientos adicionales dependen de otros sntomas, pero pueden incluir:

Transfusin de hemoderivados, como plaquetas o glbulos rojos, para combatir conteos plaquetarios bajos y anemia. Antibiticos para combatir la infeccin, sobre todo si se presenta fiebre.
Grupos de apoyo El estrs causado por la enfermedad a menudo se puede aliviar unindose a un grupo de apoyo de personas que comparten experiencias y problemas en comn. Ver: grupos de apoyo para el cncer. Expectativas (pronstico) La enfermedad de Hodgkin es considerada una de las formas ms curables de cncer, sobre todo si se diagnostica y trata a tiempo. A diferencia de otros cnceres, la enfermedad de Hodgkin a menudo es muy curable aun en estadios tardos. Con el tratamiento apropiado, ms del 90% de las personas con linfoma de Hodgkin en estadios I o II sobrevive durante al menos 10 aos. Si la 14
enfermedad se ha diseminado, el tratamiento es ms intenso, pero el 90% de las personas con enfermedad avanzada sobrevive 5 aos. Los pacientes que sobreviven 15 aos despus del tratamiento tienen mayor probabilidad de morir posteriormente por otras causas, incluso complicaciones del tratamiento, ms que por la enfermedad de Hodgkin. Las personas con linfoma de Hodgkin cuya enfermedad reaparece al cabo de un ao despus del tratamiento o que no responden a la terapia de primera lnea tienen un pronstico ms desalentador. Es necesario que a uno le hagan evaluaciones peridicas y exmenes imagenolgicos durante aos despus del tratamiento. Esto le ayuda al mdico a buscar signos de reaparicin del cncer y verificar cualquier efecto a largo plazo de los tratamientos. Posibles complicaciones Los tratamientos para el linfoma de Hodgkin pueden tener complicaciones. Las complicaciones a largo plazo de la quimioterapia o la radioterapia abarcan:

Enfermedades de la mdula sea (como leucemia) Cardiopata Incapacidad para tener hijos (esterilidad) Problemas pulmonares Otros cnceres Problemas tiroideos
La quimioterapia puede causar hemogramas bajos, que pueden llevar a que se presente riesgo de sangrado, infeccin y anemia. Para reducir el sangrado, aplique hielo y presin. Utilice un cepillo de dientes suave y una mquina de afeitar elctrica para la higiene personal. Durante los tratamientos para el cncer, siempre se debe tomar muy en serio la presencia de infecciones. Consulte de inmediato con el mdico si se presenta fiebre u otros signos de infeccin, especialmente si los conteos de glbulos blancos estn bajos debido al tratamiento. La planificacin de perodos de descanso durante las actividades diarias puede ayudar a prevenir la fatiga debido a la anemia. Cundo contactar a un profesional mdico Consulte con el mdico si:

Tiene sntomas del linfoma de Hodgkin. Tiene linfoma de Hodgkin y presenta efectos secundarios a raz del tratamiento.
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LA HEMOFILIA
La Hemofilia es una enfermedad que afecta a la coagulacin de la sangre ya que se caracteriza por un defecto en alguno de los elementos, llamados factores, que se necesitan para que la sangre coagule. As la Hemofilia A se produce porque no es del todo funcional el factor VIII y la Hemofilia B cuando no lo es el factor IX. Esto puede ser porque no hay nada de factor o bien porque el que hay no funciona adecuadamente. La frecuencia de esta enfermedad es baja por lo que a la Hemofilia se la conoce como enfermedad rara ya que, por ejemplo, la Hemofilia A se produce en 1 de cada 6.000 recin nacidos vivos y la Hemofilia B en 1 de cada 30.000. La coagulacin de la sangre es, para hacernos una idea ms grfica, como una hilera, una fila de fichas de domin que situamos una detrs de otra y que como cuando ramos nios empujbamos la primera y sta haca caer sucesivamente a todas las dems. Si esto lo hubiramos hecho dentro de un tubo en el que hubiera un orificio que fuera tapado por la ltima ficha habramos conseguido que el lquido que pasara por ese tubo no se perdiera. La Hemofilia sera esa situacin en que una de las fichas intermedias es ms corta, defectuosa, que no es capaz de empujar a su siguiente en la fila con lo que el orificio no se tapa y la sangre se pierde. Esto explicado de esta forma tan sencilla es la cascada de la coagulacin en que las fichas son los factores y en que la ltima ficha es el coagulo de fibrina. Existen dos tipos principales de Hemofilia que se caracterizan ambas por presentar manifestaciones de episodios hemorrgicos y dao articular, pero que se diferencian en la ficha que es defectuosa. As, en la Hemofilia de tipo A el defecto est en la ficha de factor VIII y en la Hemofilia B en la ficha de Factor IX. Dentro de las Hemofilias existen personas que tienen algo de factor y otras nada. Esto dicho de otra forma es que la Hemofilia se puede presentar en distintos fenotipos en funcin de su gravedad. As hay 16
pacientes que presentan un fenotipo leve (enfermos leves) que significa que presentan entre un 5 y un 40% de factor si se compara con una persona sana; otros presentan un fenotipo moderado (enfermos moderados) ya que sus niveles de factor estn entre el 1 y el 5% del normal y, por ltimo, estn los pacientes graves que presentan menos del 1% del nivel normal o incluso y, no es tan raro, un cero (nada) % de factor. La Hemofilia es una enfermedad que no se adquiere o se contrae como la gripe o cualquier otra infeccin o enfermedad por un accidente traumtico; se trata de una enfermedad que se hereda, se transmite de padres a hijos y sucesivas generaciones. Es, por tanto, una enfermedad hereditaria cuyo defecto se encuentra en el cromosoma X, es decir, el cromosoma que se relaciona con el sexo por lo que es una enfermedad hereditaria pero adems ligada al sexo lo que significa que en el caso concreto de la Hemofilia la transmiten las mujeres (portadoras) y la padecen los hombres debido a la dotacin de dos cromosomas X (XX) de la mujer y una dotacin XY en el hombre. La transmisin de la Hemofilia se dice que es recesiva y no dominante ya que puede que no aparezca en una generacin siguiente (salto de generacin) por la simple razn de que se den portadoras sanas o varones sanos, y s aparezca en otra generacin posterior. La causa de que un factor no funcione es que el organismo lo sintetice defectuoso y como se trata de una enfermedad hereditaria esto significa que el defecto se encuentra en una regin del ADN (gen) que da lugar a una protena que es el factor. En cualquier caso el factor defectuoso es as porque antes se han producido cambios en ese gen que es como un libro formado por una gran inmensidad de palabras en que un defecto representara el cambiar una letra, una palabra, un prrafo o incluso arrancar una pgina de ese libro. Esto dara lugar a que en algunos casos los cambios fueran muy pequeos pero que en otros fueran muy grandes, explicndose as las diferencias en la funcionalidad, de leve a grave, de los factores en los distintos pacientes. En el caso de la Hemofilia A el defecto ms habitual es un gran cambio, llamado inversin del intrn 22, en el que para entendernos pondramos las pginas de la segunda mitad del libro al principio de dicho libro. Pero el defecto se puede deber tambin a pequeos cambios de una letra (mutaciones puntuales), a eliminar algunas frases (deleciones) o a meter frases o palabras al azar dentro de una pgina (inserciones). En el caso de la Hemofilia B los errores se deben tambin a mutaciones puntuales, deleciones o inserciones pero tambin a la eliminacin de unas cuantas pginas del libro o al intercambio de pginas de un libro por las de otro que nada tiene que ver con el primero. La Hemofilia, en general, ya sea del tipo A o del tipo B, se caracteriza por manifestaciones hemorrgicas espontneas o bien por un sangrado excesivo cuando se produce algn tipo de traumatismo. As, se deben distinguir las hemorragias articulares, las musculares y las de otra ndole que, en ocasiones, pueden ser graves.
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Para entender mejor lo que significan y la trascendencia que presentan las hemorragias en las articulaciones de un paciente hemoflico, se deben entender algunos conceptos bsicos sobre esta localizacin anatmica. Los huesos se encuentran parcialmente unidos por una cpsula articular que presenta a su vez un revestimiento que se llama membrana sinovial, con muchos capilares (pequeos vasos sanguneos). Produce un fluido aceitoso que ayuda a la articulacin a moverse con facilidad y que evita el roce entre los huesos que la forman. Se trata pues de un lubricante como el que precisan las bielas de un motor. Si los capilares de la membrana sinovial se lesionan sangrarn pero, otras veces, de forma espontnea y natural sin ninguna lesin, tambin pueden sangrar debido al rozamiento propio y natural de la articulacin. En una persona que no padece Hemofilia, el mecanismo de la coagulacin detiene la hemorragia rpidamente pero en personas con Hemofilia la hemorragia continua. Esto ocasiona que la articulacin se inflame y aparezca el dolor caracterstico. Los comienzos de una hemorragia articular, tambin llamada hemartro, se caracterizan por un hormigueo y una sensacin de calor en la articulacin. Al irse llenando la cpsula de sangre, la articulacin se inflama todava ms y el dolor es mayor hasta que se pierde casi la totalidad de la movilidad. Sin un tratamiento adecuado y tras repetidas hemorragias en una misma articulacin la membrana sinovial sangrar ms fcilmente cada vez y los restos de sangre que se van depositando en la articulacin van daando los tejidos, se deja de producir el lquido sinovial y el roce de los huesos ocasiona el deterioro parcial o total de la articulacin. Esta situacin que puede llegar a una discapacidad de mayor o menor grado de severidad se conoce como artrosis o artropata hemoflica, que puede llegar a ser invalidante. La articulacin se torna rgida, dolorosa al moverla e inestable. Se vuelve todava ms inestable a medida que los msculos que la rodean se debilitan. Estas hemorragias se producen, fundamentalmente, en rodilla en un 44%, en codo en un 25%, en tobillo en un 15%, en hombro en un 8%, en cadera en un 5% y en otras localizaciones en el 3% de los casos. Hoy da el paciente con Hemofilia no muere de 18
una simple o moderada ni siquiera grave hemorragia si es tratado adecuadamente; el problema clnico sanitario es la artropata hemoflica. Por su parte las hemorragias musculares ocurren cuando los capilares de los msculos se lesionan. Algunas veces, la causa es conocida, pero en otras ocasiones ocurren sin motivo aparente. En una hemorragia muscular el msculo se torna rgido y dolorido. Se produce inflamacin, calor y dolor al tacto, apareciendo moretones si es muy superficial y si por el contrario es muy profunda podra producirse presin sobre nervios o arterias causando hormigueo y adormecimiento. El resultado final suele ser un espasmo muscular que consiste en que el msculo para protegerse a s mismo se contrae y las articulaciones que se movieran gracias a ese msculo se ven afectadas. Las hemorragias musculares suelen ocurrir en pantorrillas, muslos y parte superior de los brazos. Si la hemorragia ocurriese en el msculo psoas (en la parte frontal de la cadera) o en los msculos del antebrazo, que a veces tambin son frecuentes, se pueden ver afectados nervios y arterias lo que podra ocasionar daos permanentes e irreversibles. Otras hemorragias graves son las de la cabeza (por lo general resultado de una lesin) y pueden representar causa de muerte, especialmente en nios. Estas hemorragias pueden ocasionar dolor, nuseas, vmitos, somnolencia, confusin, torpeza, debilidad, convulsiones y prdida de la conciencia. Las hemorragias en la garganta pueden ser el resultado de algunas infecciones, lesiones, inyecciones dentales o ciruga, y pueden ocasionan inflamacin, as como dificultad para tragar y respirar. Otras hemorragias, aunque generalmente no ponen en peligro la vida del paciente, s podran resultar muy serias como, por ejemplo, las hemorragias en ojos, espina dorsal o en el msculo psoas. La hematuria o sangre en la orina es comn en Hemofilia severa, aunque pocas veces es peligrosa. Hoy da la Hemofilia, se trata mediante la administracin por va intravenosa del factor deficiente VIII o IX a la dosis adecuada en funcin de la edad y grado de severidad del episodio hemorrgico. Los concentrados utilizados de factores pueden ser plasmticos o recombinantes, ambos sometidos a procesos de inactivacin viral. A pesar de que este tratamiento es el adecuado algunos pacientes producen una respuesta inmune contra el factor exgeno administrado, respuesta que ser tanto mayor cuanto mayor sea la porcin de factor defectuosa. Estos pacientes que desarrollan de esta manera los llamados inhibidores, se tratan con concentrados de mezclas de factores de la coagulacin o con Factor VII activado. La ventaja hoy da del tratamiento de la Hemofilia es que se puede llevar a cabo en el propio domicilio mediante protocolos de autotratamiento por parte del propio paciente, adiestrado convenientemente por profesionales sanitarios para que, as, logren la mayor autonoma personal posible. En la actualidad la Hemofilia se puede diagnosticar mediante un diagnstico prenatal en el estadio fetal mediante el anlisis de lquido amnitico por puncin (amniocentesis); de forma postnatal valorando, o bien la mutacin, o bien los niveles de factor coagulante y, ms recientemente, mediante el 19
diagnstico gentico preimplantacional, que se lleva a cabo en embriones analizando la mutacin en una sola de sus clulas y seleccionando el embrin sano para despus implantarlo en el tero materno. Esta nueva idea de diagnstico conlleva la posibilidad de ofrecer un consejo gentico a las parejas en edad de procrear y as poder decidir o no un embarazo. En definitiva, hoy da, en Hemofilia, sin obviar los riesgos que conlleva siempre un defecto en la coagulacin sangunea, si el tratamiento es el adecuado en cuanto a seguridad y eficacia y, en especial, si ste es profilctico, se puede asegurar una muy buena calidad de vida y una casi normalizada esperanza de vida para los pacientes hemoflicos.
LEUCEMIA
Es un tipo de cncer de la sangre que comienza en la mdula sea, el tejido blando que se encuentra en el centro de los huesos, donde se forman las clulas sanguneas. El trmino "leucemia" significa "sangre blanca". Los glbulos blancos (leucocitos) son producidos en la mdula sea y el cuerpo los utiliza para combatir infecciones y otras sustancias extraas. La leucemia lleva a un aumento incontrolable en el nmero de glbulos blancos. Las clulas cancerosas impiden que se produzcan glbulos rojos, plaquetas y glbulos blancos maduros (leucocitos) saludables. Entonces, se pueden presentar sntomas potencialmente mortales. Las clulas cancerosas se propagan al torrente sanguneo y a los ganglios linfticos. Tambin pueden viajar al cerebro y a la mdula espinal (el sistema nervioso central) y otras partes del cuerpo. Las leucemias se dividen en dos tipos mayores:

Aguda (evoluciona rpidamente). Crnica (evoluciona ms lentamente).
Para obtener informacin acerca de un tipo especfico de leucemia, vea los siguientes temas:

Leucemia Leucemia Leucemia Leucemia Leucemia
linfoctica aguda (LLA) mielgena aguda (LMA) linfoctica crnica (LLC) mielgena crnica (LMC) de clulas pilosas
Qu es la leucemia?. La leucemia es el cncer de la sangre y se desarrolla en la mdula sea. La mdula sea es el tejido esponjoso que se encuentra en el centro de los huesos grandes del cuerpo y que produce las tres principales clulas de la sangre: Glbulos blancos (que combaten las infecciones), glbulos rojos (que 20
transportan oxgeno) y plaquetas (que detienen las hemorragias y permiten que la sangre coagule). Por razones que se desconocen, la mdula sea de un nio con leucemia produce glbulos blancos que no maduran correctamente, pero que continan reproducindose. Las clulas sanas y normales se reproducen slo cuando hay espacio suficiente para ellas. El cuerpo puede regular la produccin de clulas enviando seales que indican cundo sta debe detenerse. En el caso de la leucemia, estas clulas no responden a dichas seales y se reproducen, independientemente del espacio disponible. Estas clulas anormales se reproducen muy rpidamente y no funcionan como glbulos blancos sanos, cuya tarea es combatir las infecciones. Cuando los glbulos blancos inmaduros, llamados blastos, comienzan a desplazar a las clulas sanas de la mdula sea, el nio experimenta los sntomas de la leucemia (infecciones, anemia, sangrado). A quines afecta la leucemia? La leucemia es el tipo de cncer ms comn en la infancia. En los Estados Unidos, afecta a aproximadamente 3000 nios anualmente, cifra que representa alrededor del 30 por ciento de los cnceres infantiles. La leucemia puede manifestarse a cualquier edad, aunque es ms frecuente en los nios entre 2 y 6 aos de edad. Esta enfermedad se presenta con una frecuencia ligeramente mayor en los varones que en las mujeres y es ms comn en nios caucsicos que en nios africano-americanos o de otras razas. Cules son las causas de la leucemia en los nios? La mayora de las leucemias infantiles son trastornos genticos adquiridos. Esto significa que las mutaciones genticas y las anomalas cromosmicas de las clulas se producen espordicamente (al azar). El sistema inmunolgico juega un papel importante en la proteccin del cuerpo contra las enfermedades, entre ellas, el cncer. Una alteracin o un defecto del sistema inmunolgico puede aumentar el riesgo de desarrollar leucemia. Circunstancias tales como la exposicin a ciertos virus, a factores ambientales, a sustancias qumicas y a diferentes infecciones se han asociado con los daos al sistema inmunolgico. Con excepcin de los sndromes genticos especficos, no se sabe mucho acerca de las causas de la leucemia infantil. Cules son los distintos tipos de leucemia? Existen tres tipos principales de leucemia, incluidos los siguientes: * Leucemia linfoctica aguda (acute lymphocytic leukemia, ALL) La ALL , tambin conocida como leucemia linfoblstica o linfoide, representa aproximadamente entre el 75 y 80 por ciento de las leucemias infantiles. En este tipo de trastorno, la afeccin se encuentra en los linfocitos, las clulas que normalmente combaten las infecciones. En los pacientes con ALL, la mdula sea produce un exceso de linfocitos que no maduran correctamente y que desplaza a las dems clulas sanguneas. Las clulas sanguneas inmaduras (blastos) no funcionan adecuadamente para combatir las infecciones. La ALL puede producirse en un perodo de das o semanas. La mayora de los pacientes con esta afeccin presenta anomalas cromosmicas (cromosomas adicionales y cambios estructurales en el material cromosmico). * Leucemia mielgena aguda (acute myelogenous leukemia, AML). La AML, tambin llamada granuloctica, mieloide o mieloblstica, representa alrededor del 20 por ciento de las leucemias infantiles. La AML es un cncer de 21
la sangre en el cual la mdula sea produce un exceso de granulocitos, un tipo de glbulo blanco que normalmente combate las infecciones. En los pacientes con AML, la mdula sea produce un exceso de granulocitos que no maduran correctamente y que desplazan a las dems clulas sanguneas. Las clulas sanguneas inmaduras (blastos) no funcionan adecuadamente para combatir las infecciones. La AML puede producirse en un perodo de das o semanas. Los nios con determinados sndromes genticos, entre ellos, el sndrome de Fanconi, el sndrome de Bloom, el sndrome de Kostmann y el sndrome de Down, tienen mayor riesgo de desarrollar AML que los dems nios. * Leucemia mielgena crnica (chronic myelogenous leukemia, CML) La CML es un cncer de la sangre, poco frecuente en los nios, en el cual la mdula sea produce un exceso de granulocitos, un tipo de glbulo blanco que normalmente combate las infecciones. En los pacientes con CML, la mdula sea produce un exceso de granulocitos que no maduran correctamente y que desplazan a las dems clulas sanguneas sanas. La CML puede presentarse en un perodo de meses o aos. En los pacientes que tienen CML se produce un reordenamiento cromosmico especfico. Parte del cromosoma 9 se fragmenta y se une al cromosoma 22; por lo tanto, se produce un intercambio de material gentico entre estos dos cromosomas. Este reordenamiento cambia la posicin y las funciones de determinados genes y tiene como consecuencia un crecimiento celular descontrolado. Tambin pueden presentarse otras anomalas cromosmicas. La diferencia entre la leucemia linfoctica y la leucemia mielgena es la etapa de desarrollo de la denominada clula madre pluripotente. Esta clula es la primera etapa de desarrollo de todas las clulas sanguneas (glbulos blancos, glbulos rojos y plaquetas). La clula madre pluripotente atraviesa varias etapas de desarrollo hasta que madura como una clula funcional. La leucemia est determinada por la etapa de desarrollo en que se encuentra la clula cuando se vuelve maligna o cancerosa. Las clulas madre maduran como clulas linfoides o clulas mieloides. A su vez, las clulas linfoides maduran como linfocitos B o linfocitos T. Si la leucemia se presenta en alguna de estas clulas, se la denomina leucemia mielgena aguda (ALL). Si la leucemia se detecta en una etapa ms avanzada del desarrollo de las clulas, puede clasificarse tanto como ALL de clulas B o ALL de clulas T. Cuanto ms avanzada sea la etapa de maduracin de las clulas, ms difcil ser el tratamiento. Las clulas mieloides originarn las plaquetas, los glbulos rojos y dos tipos de glbulos blancos especficos denominados neutrfilos y macrfagos. Existen muchas subclasificaciones para la AML. El tipo de leucemia est determinado por la etapa de desarrollo en que se encuentran las clulas normales cuando se convierten en clulas de leucemia. Cules son los sntomas de la leucemia? Debido a que la leucemia es el cncer del tejido que produce las clulas sanguneas, los sntomas iniciales generalmente se relacionan con el funcionamiento irregular de la mdula sea. sta es la responsable de almacenar y producir alrededor del 95 por ciento de las clulas sanguneas, incluidos los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas. Cuando se presenta la leucemia, los glbulos blancos anormales (blastos) comienzan a reproducirse muy rpidamente, desplazan a las dems clulas sanas y compiten con ellas por los nutrientes y el espacio. A continuacin se 22
enumeran los sntomas ms comunes de la leucemia. Sin embargo, cada nio puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir: * Anemia La anemia se presenta cuando la mdula no puede producir glbulos rojos debido a la gran concentracin de clulas en ella. Las caractersticas de un nio con anemia son su aspecto de cansancio, palidez y respiracin acelerada para compensar la disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno. En un recuento sanguneo, la cantidad de glbulos rojos ser inferior a lo normal. * Sangrado y moretones Cuando la mdula no puede producir plaquetas debido a la gran concentracin de clulas que hay en ella, pueden presentarse sangrados o moretones con mayor facilidad. Las petequias son diminutos puntos rojos en la piel del nio con una cantidad insuficiente de plaquetas. Son pequeos vasos sanguneos que han "goteado" o sangrado. En un recuento sanguneo, la cantidad de plaquetas ser inferior a lo normal. El trmino con que se denomina el bajo nivel de plaquetas es trombocitopenia. * Infecciones recurrentes Si bien el recuento sanguneo de un nio con leucemia puede arrojar una cantidad inusitadamente alta de glbulos blancos, estos son inmaduros y no pueden combatir las infecciones. El nio puede haber tenido infecciones virales o bacteriales repetitivas en las dos semanas anteriores. Una persona con leucemia generalmente manifiesta los sntomas de una infeccin como por ejemplo, fiebre, goteo nasal y tos. * Dolor en los huesos y las articulaciones Los dolores en los huesos y las articulaciones son otros sntomas comunes de la leucemia. Generalmente, este dolor es consecuencia de que la mdula est superpoblada y "llena". * Dolor abdominal Los dolores abdominales tambin pueden ser un sntoma de la leucemia. Las clulas de la leucemia pueden acumularse en los riones, el hgado y el bazo, y generar el agrandamiento de estos rganos. El dolor abdominal puede provocar que el nio pierda el apetito y peso. * Inflamacin en los ganglios linfticos El nio tambin puede presentar inflamacin en los ganglios linfticos que se encuentran debajo de los brazos, la ingle, el pecho y el cuello. Los ganglios linfticos son los responsables de filtrar la sangre. Las clulas de la leucemia pueden acumularse en los ganglios y provocar una inflamacin. * Dificultad para respirar (disnea) En los casos de ALL de clulas T, las clulas tienden a aglomerarse alrededor del timo. Esta masa de clulas en el centro del pecho puede causar dolor y dificultad para respirar (disnea). La sibilancia, la tos o el dolor al respirar requieren de atencin mdica inmediata. En los casos de ALL y AML, estos sntomas pueden manifestarse de forma repentina y en cuestin de das o semanas. En los casos de CML, estos sntomas se desarrollan lentamente durante meses o aos. 23
Es importante comprender que los sntomas de la leucemia pueden parecerse a los de otros trastornos de la sangre o dems problemas mdicos. Los sntomas mencionados son los ms frecuentes; no obstante, no se incluyen todos los sntomas posibles. Cada nio puede experimentar los sntomas de una forma diferente. Siempre consulte al mdico de su hijo para obtener un diagnstico. Cmo se diagnostica la leucemia? Adems del examen fsico y la historia mdica completa, los procedimientos para el diagnstico de la leucemia pueden incluir: * Aspiracin y biopsia de la mdula sea - Procedimiento que consiste en extraer mdula por aspiracin o con una aguja previa anestesia local. En la biopsia por aspiracin, se retira una muestra de lquido de la mdula sea. En la biopsia con aguja, se retiran clulas (no lquido) de la mdula sea. A menudo se utilizan estos mtodos en combinacin. * Recuento sanguneo completo (complete blood count, CBC) - Medicin del tamao, la cantidad y la madurez de las diferentes clulas sanguneas que se encuentran en un volumen de sangre especfico. * Anlisis de sangre adicionales - Pueden incluir la qumica sangunea, la evaluacin de la funcin renal y heptica y estudios genticos. * Tomografa computarizada (tambin llamada escner CT o CAT.) Procedimiento de diagnstico por imagen que utiliza una combinacin de rayos X y tecnologa computarizada para obtener imgenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Un escner CT muestra imgenes detalladas de cualquier parte del cuerpo como por ejemplo, los huesos, los msculos, la grasa y los rganos. La tomografa computarizada muestra ms detalles que las radiografas comunes. * Resonancia magntica nuclear (RMN) - Procedimiento de diagnstico que utiliza una combinacin de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imgenes detalladas de los rganos y las estructuras internas del cuerpo. * Radiografa - Examen de diagnstico que utiliza rayos invisibles de energa electromagntica para generar imgenes de tejidos internos, huesos y rganos en una placa. * Ecografa (tambin llamada sonografa) - Tcnica de imgenes diagnsticas que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia y una computadora para crear imgenes de vasos sanguneos, tejidos y rganos. Las ecografas se utilizan para ver el funcionamiento de los rganos internos y para evaluar el flujo sanguneo en los distintos vasos. * Biopsia del ganglio linftico. * Puncin raqudea (puncin lumbar) - Procedimiento mediante el cual se coloca una aguja especial en la parte baja de la espalda, en el interior del conducto raqudeo (la zona que rodea a la mdula espinal). Por medio de este 24
procedimiento se puede medir la presin que existe en el conducto raqudeo y en el cerebro. Tambin se puede extraer una pequea cantidad de lquido cefalorraqudeo (cerebral spinal fluid, CSF) y enviarla al laboratorio para comprobar si existe una infeccin o algn otro tipo de problema. El lquido cefalorraqudeo es el lquido que baa el cerebro y la mdula espinal de su hijo. Tratamiento de la leucemia: El tratamiento especfico para la leucemia ser determinado por el mdico de su hijo basndose en lo siguiente: * La edad de su hijo, su estado general de salud y su historia mdica. * Qu tan avanzada est la enfermedad. * La tolerancia de su hijo a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias. * Sus expectativas para la evolucin de la enfermedad. * Su opinin o preferencia. Generalmente, el tratamiento comienza cuando se presentan sntomas como por ejemplo, la anemia, el sangrado o las infecciones. Adems, el tratamiento de la leucemia puede incluir (solo o en combinacin): * Quimioterapia. * Medicamentos o quimioterapia por va intratecal (medicamentos introducidos a la mdula espinal con una aguja, en el rea denominada espacio subaracnoide). * Radioterapia. * Trasplante de mdula sea. * Terapia biolgica. * Medicamentos (para prevenir o tratar el dao a otros sistemas del cuerpo causado por el tratamiento de la leucemia). * Medicamentos (para las nuseas y los efectos secundarios del tratamiento). * Transfusiones sanguneas (glbulos rojos, plaquetas). * Antibiticos (para prevenir y tratar infecciones). * Seguimiento mdico continuo (para determinar la respuesta al tratamiento, controlar sus efectos secundarios y detectar la reaparicin de la enfermedad). Cules son las diferentes etapas del tratamiento de la leucemia? Existen varias etapas en el tratamiento de la leucemia, entre ellas, las siguientes: * Induccin - Combinacin de quimioterapia o radiacin y medicamentos que se administra para detener el proceso de produccin de clulas anormales por parte de la mdula sea. El objetivo de esta etapa del tratamiento es la remisin, es decir, impedir la produccin de clulas de la leucemia. Esta fase puede durar aproximadamente un mes, y puede repetirse si no se alcanza el objetivo. * Intensificacin - Tratamiento continuo aun cuando las clulas de la leucemia no se visualizan. Las clulas de la leucemia pueden no visualizarse en un anlisis de sangre o en un examen de mdula sea; sin embargo, es posible que an estn en el cuerpo. * Mantenimiento - Etapa que mantiene a la mdula sea libre de leucemia a travs de una quimioterapia constante menos intensa y de mayor duracin. Esta fase puede durar desde meses hasta varios aos. Se requieren visitas regulares al mdico para controlar la respuesta al tratamiento, controlar sus efectos secundarios y detectar la reaparicin de la enfermedad. * Recada - Pueden ocurrir recadas si la terapia es muy agresiva. La recada significa que la mdula sea comienza nuevamente a producir clulas anormales. Puede producirse durante cualquier etapa del tratamiento o incluso 25
meses o aos despus de que el tratamiento ha concluido. Perspectivas a largo plazo para un nio con leucemia: El pronstico depende en gran medida de lo siguiente: * Qu tan avanzada est la enfermedad. * La respuesta de la enfermedad al tratamiento. * La gentica. * La edad y el estado general de salud de su hijo. * La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. * Los nuevos acontecimientos en el tratamiento. Como sucede con cualquier tipo de cncer, el pronstico y la supervivencia a largo plazo pueden variar considerablemente segn el nio. La atencin mdica inmediata y una terapia agresiva contribuyen a un mejor pronstico. El seguimiento continuo es esencial para un nio al que se le ha diagnosticado leucemia. Un paciente que sobrevivi a la leucemia puede presentar evidencias de los efectos secundarios de la radioterapia y la quimioterapia. Tambin es posible que la enfermedad vuelva a aparecer. De todas maneras, continuamente se descubren nuevos mtodos para mejorar el tratamiento y reducir los efectos secundarios. La Leucemia Mielgena Aguda Qu es la leucemia mielgena aguda? La leucemia mielgena aguda (su sigla en ingls es AML) es un cncer de la sangre en el cual la mdula sea produce demasiados granulocitos, un tipo de glbulo blanco. Normalmente, las clulas de la mdula sea maduran hasta convertirse en diferentes tipos de glbulos blancos. La leucemia mielgena aguda afecta a las clulas sanguneas jvenes (llamadas blastos) que se convierten en un tipo de glbulo blanco (denominado granulocito). La funcin principal de los granulocitos es destruir las bacterias. Los blastos, que no maduran y se hacen demasiado numerosos, permanecen en la mdula sea y en la sangre. La leucemia aguda puede producirse en unos cuantos das o semanas. Las alteraciones cromosmicas (cromosomas adicionales y cambios estructurales en el material cromosmico) estn presentes en la mayora de los pacientes. La anemia mielgena aguda se presenta en nios y adultos. Cules son los sntomas de la leucemia mielgena aguda? A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de la la leucemia mielgena aguda. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir: * Anemia. * Hemorragia. * Moretones. * Fiebre. * Debilidad persistente. * Fatiga. * Dolores en los huesos y articulaciones. * Ndulos linfticos hinchados. Los sntomas de la leucemia mielgena aguda pueden parecerse a los de otros trastornos de la sangre o problemas mdicos. Siempre consulte a su mdico para el diagnstico. Cmo se diagnostica la leucemia mielgena aguda? 26
Adems del examen y la historia mdica completa, los procedimientos para diagnosticar la leucemia mielgena aguda pueden incluir los siguientes: * Exmenes de sangre adicionales y otros procedimientos de evaluacin. * Aspiracin y biopsia de la mdula sea - puede retirarse mdula por aspiracin o mediante una biopsia con aguja con anestesia local. En la biopsia de aspiracin, se retira una muestra de lquido de la mdula sea. En una biopsia con aguja, se retiran clulas (no lquido) de la mdula sea. A menudo se utilizan estos mtodos en combinacin. * Puncin raqudea/puncin lumbar - se coloca una aguja especial en la parte baja de la espalda, en el interior del conducto raqudeo, que es la zona que rodea la mdula espinal. Entonces se puede medir la presin que existe en la mdula espinal y en el encfalo. Se puede extraer una pequea cantidad de lquido cefalorraqudeo (su sigla en ingls es CSF) y enviarla al laboratorio para comprobar si existe una infeccin o algn otro tipo de problema. El lquido cefalorraqudeo es el lquido que baa el encfalo y la mdula espinal. Tratamiento de la leucemia mielgena aguda El tratamiento especfico de la leucemia mielgena aguda ser determinado por su mdico basndose en lo siguiente: * Su edad, su estado general de salud y su historia mdica. * Qu tan avanzada est la enfermedad. * Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. * Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad. * Su opinin o preferencia. El tratamiento puede incluir: * Quimioterapia. * Radioterapia. * Trasplante de mdula sea. Leucemia linfoblstica aguda en adultos * Descripcin o Qu es la leucemia linfoblstica aguda en adultos? * Explicacin de las etapas o Etapas de la leucemia linfoblstica aguda en adultos o No tratada o En remisin o Recurrente * Aspectos generales de las opciones de tratamiento o Tratamiento de la leucemia linfoblstica aguda en adultos o Tratamiento por etapas * Leucemia linfoblstica aguda en adultos - no tratada * Leucemia linfoblstica aguda en adultos - en remisin * Leucemia linfoblstica aguda en adultos - recurrente * Para mayor informacin * Descripcin del PDQ Descripcin Qu es la leucemia linfoblstica aguda en adultos? La leucemia linfoblstica aguda en adultos (llamada tambin leucemia linfoctica aguda o LLA) es una enfermedad en la cual se encuentran demasiados glbulos blancos en la sangre y la mdula sea. Los glbulos blancos, tambin conocidos con el nombre de linfocitos, estn a cargo de combatir las infecciones. Los linfocitos provienen de la mdula sea, el tejido esponjoso que se encuentra dentro de los huesos grandes del cuerpo, y de 27
otros rganos del sistema linftico. La mdula sea fabrica glbulos rojos (los cuales transportan oxgeno y otros materiales a todos los tejidos del cuerpo), glbulos blancos (los cuales combaten las infecciones) y plaquetas (las cuales hacen que la sangre se coagule). Normalmente, la mdula sea produce clulas llamadas blastos, las cuales se transforman (al madurar) en varios tipos de glbulos que a su vez tienen funciones especficas en el cuerpo. La sustancia que transporta los linfocitos es la linfa, un fluido incoloro y acuoso presente en los vasos linfticos. Estos, a su vez, forman parte del sistema linftico, el cual est constituido por tubos delgados que se ramifican, como los vasos sanguneos, a todas las partes del cuerpo. A lo largo de la red de vasos se encuentran grupos de rganos pequeos en forma de frijol llamados ndulos linfticos. Existen conglomerados de ndulos linfticos en las axilas, la pelvis, el cuello y el abdomen. El bazo (un rgano situado en la parte superior del abdomen que fabrica linfocitos y filtra los glbulos deteriorados de la sangre), el timo (un rgano pequeo situado debajo del esternn) y las amgdalas (situadas en la garganta) tambin forman parte del sistema linftico. Los linfocitos combaten las infecciones mediante la fabricacin de unas sustancias llamadas anticuerpos, las cuales atacan a los grmenes y otras bacterias nocivas presentes en el cuerpo. En los casos de LLA, los linfocitos en desarrollo no maduran y se vuelven demasiado numerosos. Estos linfocitos inmaturos se encuentran luego en la sangre y la mdula sea, y se acumulan en los tejidos linfticos haciendo que stos se inflamen. Los linfocitos pueden desplazar otros glbulos en la sangre y la mdula sea. Si la mdula sea no puede producir suficientes glbulos rojos para transportar oxgeno, el paciente puede padecer anemia. Si no puede producir suficientes plaquetas para que la sangre se coagule normalmente, el paciente puede padecer hemorragias o contusiones fcilmente. Los linfocitos cancerosos tambin pueden invadir otros rganos, la mdula espinal y el cerebro. La leucemia puede ser aguda (que progresa rpidamente con muchas clulas cancerosas inmaturas) o crnica (que progresa lentamente con clulas leucmicas de aspecto ms maduro). La LLA progresa rpidamente y puede ocurrir tanto en los nios como en los adultos. El tratamiento administrado a los nios y a los adultos es diferente. (Para mayor informacin sobre la LLA infantil, consultar el sumario del PDQ sobre la Leucemia linfoblstica aguda infantil. Tambin se encuentran disponibles sumarios del PDQ para pacientes sobre la Leucemia linfoctica crnica, la Leucemia mielgena crnica, la Leucemia mieloide aguda en adultos o la Leucemia mieloide aguda infantil y la Leucemia de clulas pilosas.) A menudo es difcil diagnosticar la LLA. Los primeros signos pueden ser similares a los de la gripe u otras enfermedades comunes. Usted deber ver al mdico si padece los siguientes signos o sntomas y estos no se alivian: tiene fiebre, se siente dbil o cansado todo el tiempo, padece dolor en los huesos o las articulaciones, o se le inflaman los ndulos linfticos. Si tiene sntomas, el mdico podra recomendar que le hagan anlisis de sangre para contar el nmero de glbulos de cada clase que posee. Si los resultados de los anlisis de sangre son anormales, el mdico puede llevar a cabo una biopsia de mdula sea. Durante esta prueba, se inserta una aguja en un hueso y se extrae una cantidad pequea de mdula sea, la cual se observa a travs del microscopio. El mdico tambin puede hacer una puncin lumbar, en la cual se inserta una aguja a travs de la espalda para tomar una muestra del lquido que rodea el cerebro y la espina dorsal. El lquido luego se examina bajo el microscopio para determinar la presencia de clulas 28
leucmicas. El mdico podr determinar entonces qu clase de leucemia tiene usted y planificar el mejor tratamiento. Su probabilidad de recuperacin (pronstico) depender del aspecto de las clulas leucmicas bajo el microscopio, hasta dnde se haya diseminado la leucemia, y su edad y estado de salud en general. Explicacin de las etapas Etapas de la leucemia linfoblstica aguda en adultos No existe clasificacin por etapas para la leucemia linfoblstica aguda (LLA) en adultos. El tipo de tratamiento seleccionado depender de si el paciente ha recibido tratamiento anteriormente. No tratada LLA no tratada significa que no se ha administrado ningn tipo de tratamiento, excepto para aliviar los sntomas. Hay demasiados glbulos blancos en la sangre y en la mdula sea, y pueden existir otros signos y sntomas de la leucemia. En remisin Remisin significa que se ha administrado tratamiento y que el nmero de glbulos blancos y otros glbulos en la sangre y en la mdula sea es normal. No hay signos o sntomas de leucemia. Recurrente Enfermedad recurrente significa que la leucemia ha vuelto a aparecer despus de haber pasado a remisin. Enfermedad refractaria significa que la leucemia no ha pasado a remisin despus del tratamiento. Aspectos generales de las opciones de tratamiento Tratamiento de la leucemia linfoblstica aguda en adultos Existen tratamientos para todos los pacientes con leucemia linfoblstica aguda (LLA) en adultos. El tratamiento principal para este padecimiento es la quimioterapia, aunque puede emplearse la radioterapia en ciertos casos. El trasplante de mdula sea est siendo evaluado en pruebas clnicas. La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para destruir las clulas cancerosas. Estos se pueden tomar en forma oral o inyectarse en una vena o msculo. La quimioterapia se considera un tratamiento sistmico porque el medicamento se introduce en el torrente sanguneo, viaja a travs del cuerpo y puede eliminar clulas cancerosas por todo el cuerpo. Los medicamentos a veces pueden administrarse en el lquido que rodea al cerebro insertando una aguja en el cerebro o la espalda (quimioterapia intratecal). La radioterapia consiste en el uso de rayos X u otros rayos de alta energa para eliminar clulas cancerosas y reducir tumores. La radiacin para la LLA por lo general proviene de una mquina situada fuera del cuerpo (radioterapia externa). El tratamiento de la LLA consta de dos fases. La primera se llama terapia de induccin, y su propsito es el de destruir la mayor cantidad posible de clulas leucmicas y hacer que el paciente pase a remisin. Una vez en remisin y sin signos de leucemia, se aplica una segunda fase del tratamiento (llamada terapia de continuacin) en la cual se tratan de destruir las clulas leucmicas restantes. Los pacientes pueden recibir quimioterapia durante varios aos con el fin de mantenerse en remisin. 29
Si las clulas leucmicas se han diseminado al cerebro, el paciente puede recibir radiacin o quimioterapia al cerebro. Tambin se le podra someter a profilaxis del sistema nervioso central (SNC), otro tipo de terapia, para impedir que crezcan clulas leucmicas en el cerebro durante la terapia de induccin y la remisin. El trasplante de mdula sea se usa para reemplazar la mdula sea con mdula sea sana. Primero, se destruye toda la mdula sea del cuerpo usando dosis elevadas de quimioterapia con o sin radioterapia. Luego se toma mdula sea sana de otra persona (un donante) cuyo tejido sea igual o casi igual al del paciente. El donante puede ser un gemelo (la mejor opcin), un hermano o hermana, o alguna persona que no tenga parentesco con el paciente. La mdula sea sana del donante se le inyecta al paciente en una vena, reemplazando as la mdula sea destruida. Los trasplantes de mdula sea en el que se emplea la mdula sea de un pariente o de una persona que no tenga ningn parentesco con el paciente se llaman trasplantes de mdula sea alognicos. Otro tipo de trasplante de mdula sea, llamado trasplante de mdula sea autlogo, est siendo evaluado en pruebas clnicas. Para llevar a cabo este tipo de trasplante, se extrae mdula sea del paciente y se trata con medicamentos para eliminar cualquier clula cancerosa. Esta mdula sea se congela y se guarda. Luego, el paciente recibe quimioterapia en dosis elevadas con o sin radioterapia para destruir toda la mdula sea restante. Finalmente la mdula sea que se guard se descongela y se le inyecta en una vena, reemplazando as la mdula sea destruida. Existe una mayor probabilidad de recuperacin si el mdico escoge un hospital en el que se realicen ms de cinco trasplantes de mdula sea al ao. Tratamiento por etapas El tratamiento para la LLA en adultos depender del tipo de enfermedad, la edad del paciente y su estado en general. El paciente podra recibir tratamiento que se considera estndar basndose en su eficacia en estudios previos o podra optar por tomar parte en una prueba clnica. No todos los pacientes se curan con terapia estndar y algunos tratamientos estndar podran tener ms efectos secundarios de los deseados. Por estas razones, las pruebas clnicas estn diseadas para encontrar mejores maneras de tratar a los pacientes con cncer y estn basadas en la informacin ms actualizada. Se estn llevando a cabo pruebas clnicas en la mayor parte del pas para la mayora de las etapas de la LLA. Si desea ms informacin, llame al Servicio de Informacin sobre el Cncer al 1-800-4CANCER (1-800-422-6237); o la lnea para sordos TTY al 1-800-332-8615. Leucemia linfoblstica aguda en adultos - no tratada El tratamiento probablemente sea quimioterapia sistmica. Esta podra consistir en quimioterapia intratecal sola o combinada con bien sea radioterapia al cerebro o dosis elevadas de quimioterapia sistmica para tratar o prevenir la aparicin de leucemia en el cerebro. El tratamiento tambin podra incluir transfusiones sanguneas, antibiticos e instrucciones para mantener el cuerpo y los dientes especialmente limpios. Se estn evaluando nuevos medicamentos en pruebas clnicas. Leucemia linfoblstica aguda en adultos - en remisin El paciente podra recibir cualquiera de los siguientes tratamientos: 30
1. Pruebas clnicas de dosis elevadas de quimioterapia a corto plazo, seguidas de dosis bajas de quimioterapia a largo plazo. 2. Pruebas clnicas de trasplante de mdula sea alognico. 3. Pruebas clnicas de trasplante de mdula sea autlogo. 4. Quimioterapia intratecal sola o combinada con radiacin al cerebro o con quimioterapia sistmica en dosis elevadas, para impedir el crecimiento de clulas leucmicas en el cerebro (profilaxis del SNC).
ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO

A los nios pequeos, antes de aprender a controlar el esfnter urinario, se les escapa la orina en cuanto se llena la vejiga. Muchos nios mayores y adultos padecen un trastorno denominado enuresis, en el que el afectado no puede controlar el esfnter urinario, y cuyo origen puede deberse en algunas ocasiones a un desequilibrio emocional. El miedo o temor pueden producir enuresis temporal. En los ancianos ciertos tipos de degeneracin del sistema nervioso provocan incontinencia urinaria. La incapacidad para eliminar la orina almacenada puede deberse a un espasmo del esfnter urinario, al bloqueo del esfnter por un clculo, a una hipertrofia de la prstata en varones o a una prdida del tono muscular en la vejiga despus de un shock o intervencin quirrgica. La retencin de orina puede originarse tambin por una lesin nerviosa donde la mdula espinal resulte afectada o una esclerosis mltiple. La nefritis, o inflamacin del rin, es una de las enfermedades renales ms frecuentes. Sus caractersticas principales son la presencia en la orina, en el examen microscpico, de albmina (lo que se denomina albuminuria), hemates y leucocitos, y cilindros hialinos o granulosos. Es mucho ms frecuente en la infancia y adolescencia que en la edad adulta. La forma ms comn de nefritis es la glomerulonefritis, que aparece con frecuencia entre las tres y las seis semanas despus de una infeccin estreptoccica debido al mecanismo inmunolgico (anticuerpos frente al estreptococo que daan protenas especficas del glomrulo) (vanse conceptos bsicos del sistema inmunolgico). El paciente sufre escalofros, fiebre, cefalea, dolor lumbar, hinchazn o edema de la cara, en especial alrededor de los ojos, nuseas y vmitos. La orina puede ser escasa y de aspecto turbio. El pronstico suele ser positivo y la mayora de los pacientes se recuperan sin secuelas, aunque en algunos casos evolucionan hacia una nefritis crnica. En este tipo de nefritis la lesin renal progresa durante aos en 31
los que el paciente est asintomtico. Sin embargo, al final hay uremia (urea en sangre) e insuficiencia renal. Existe adems otro grupo de glomerulonefritis de causa desconocida, quiz autoinmune, que tienen peor pronstico y evolucionan con ms rapidez hacia la insuficiencia renal.
Otro trastorno frecuente es el denominado sndrome nefrtico, en el que se pierden grandes cantidades de albmina por la orina debido al aumento de la permeabilidad renal, con edema generalizado, aumento del colesterol en la sangre y un flujo de orina casi normal. La hidronefrosis es el resultado de la obstruccin del flujo de orina en la va excretora, que casi siempre es consecuencia de anomalas congnitas de los urteres o de una hipertrofia prosttica. La nefroesclerosis, o endurecimiento de las pequeas arterias que irrigan el rin, es un trastorno caracterizado por la presencia de albmina, cilindros, y en ocasiones hemates o leucocitos en la orina (hematuria y leucocituria). Por lo general se acompaa de enfermedad vascular hipertensiva. La lesin fundamental es la esclerosis de las pequeas arterias del rin con atrofia secundaria de los glomrulos y cambios patolgicos en el tejido intersticial.
Los clculos renales, o piedras en el rin, se pueden formar en ste o en la pelvis renal por depsitos de cristales presentes en la orina. La mayora de ellos son cristales de oxalato de calcio. La infeccin o una obstruccin, pueden desempear un importante papel en su formacin. En algunas ocasiones aparecen cuando el nivel de calcio en la sangre se eleva de forma anormal como en los trastornos de las glndulas paratiroides. En otros casos aparecen cuando el nivel de cido rico en la sangre es demasiado alto (vase Gota), por lo general debido a una dieta inadecuada y un consumo excesivo de alcohol. La ingestin excesiva de calcio y oxalato en la dieta, junto con un aporte escaso de lquidos, pueden favorecer tambin la aparicin de clculos. Sin embargo, en la mayora de los casos la causa es desconocida. Los clculos pueden producir hemorragia, infeccin secundaria u obstruccin. Cuando su tamao es pequeo, tienden a descender por el urter hacia la vejiga asociados con un dolor muy intenso. El dolor clico producido por los clculos requiere tratamiento con analgsicos potentes o espasmolticos, y puede aparecer de forma sbita tras el ejercicio muscular. Una vez que el clculo alcanza la vejiga, es posible que sea expulsado por la orina de forma inadvertida, desapareciendo el dolor. Si el clculo es demasiado grande para ser expulsado, es necesario recurrir a la ciruga o a la litotricia, procedimiento que utiliza ondas de choque generadas por un aparato localizado fuera del organismo, para desintegrar los clculos.
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La uremia es la intoxicacin producida por la acumulacin en la sangre de los productos de desecho que suelen ser eliminados por el rin. Aparece en la fase final de las enfermedades crnicas del rin y se caracteriza por somnolencia, cefalea (dolor de cabeza), nuseas, insomnio, espasmos, convulsiones y estado de coma. El pronstico es negativo, sin embargo, el desarrollo de las diferentes tcnicas de dilisis peridica en la dcada de 1980, cuyo objetivo es eliminar de la sangre los productos de desecho y toxinas, y la generalizacin de los trasplantes de rin han supuesto un gran avance para estos pacientes. La pielonefritis es una infeccin bacteriana del rin. La forma aguda se acompaa de fiebre, escalofros, dolor en el lado afectado, miccin frecuente y escozor al orinar. La pielonefritis crnica es una enfermedad de larga evolucin, progresiva, por lo general asintomtica (sin sntomas) y que puede conducir a la destruccin del rin y a la uremia. La pielonefritis es ms frecuente en diabticos y ms en mujeres que en hombres. El tumor de Wilms, que es un tumor renal muy maligno, es ms frecuente en los nios pequeos. Los ltimos avances en su tratamiento han conseguido la curacin de muchos nios con esta enfermedad. En el lupus eritematoso sistmico, que afecta sobre todo a mujeres en la cuarta dcada de la vida, el organismo produce anticuerpos que lesionan el rin. Descripcin General de los Trastornos Genitourinarios Qu significa genitourinario? Genitourinario es una palabra que se refiere a los rganos urinarios y genitales. La urologa es la rama de la medicina que trata el tracto urinario en ambos sexos, y el tracto genital del aparato reproductor del hombre. La nefrologa es la rama de la medicina que se ocupa de los riones. Qu es el tracto urinario? El tracto urinario incluye el sistema de rganos principalmente responsable de la limpieza y filtracin del exceso de lquidos y materiales de desecho de la sangre. El aparato urinario est compuesto por:

los riones los urteres la vejiga la uretra 33
Los riones funcionan tambin como glndulas productoras de hormonas necesarias para estimular la produccin de glbulos rojos y regular la presin sangunea. Cules son las causas de los problemas del aparato urinario? En los nios, los problemas del aparato urinario pueden incluir insuficiencia renal aguda y crnica, infecciones del tracto urinario, obstrucciones en el tracto urinario y anomalas de nacimiento. Las enfermedades renales producen frecuentemente cambios temporales o permanentes en las estructuras funcionales y vasos pequeos dentro del rin. Las infecciones frecuentes del tracto urinario pueden provocar la cicatrizacin de estas estructuras, originando una insuficiencia renal. Entre las enfermedades que causan dao renal se incluyen las siguientes:

glomerulonefritis sndrome urmico hemoltico enfermedad poliqustica del rin hidronefrosis infecciones del tracto urinario
Frecuentemente, los trastornos del tracto urinario se relacionan con un bloqueo que evita el vaciamiento completo de la vejiga y que produce generalmente el reflujo urinario. Una obstruccin del tracto urinario puede daar el tracto urinario y los riones porque la orina regresa y se acumula en diversas reas del tracto. La acumulacin de orina en la vejiga, los urteres o los riones puede producir infeccin, cicatrizacin e insuficiencia renal a largo plazo. Algunos de los trastornos que pueden provocar la obstruccin del tracto urinario son:

el megaurter las vlvulas uretrales posteriores el ureterocele o la duplicacin ureteral el reflujo vesicoureteral 34
la vejiga neurognica
Algunos trastornos del tracto urinario slo afectan a los varones; dichos trastornos se relacionan en gran parte con la anatoma masculina y el desarrollo fetal. Los trastornos que afectan a los varones comprometen el pene, la uretra o los testculos. Entre los trastornos urogenitales masculinos se incluyen:

los testculos no descendidos o criptorqudea el hidrocele la hipospadias la hernia inguinal el micropene la torsin testicular
Los trastornos del aparato genitourinario en los nios se detectan generalmente mediante la ecografa fetal anterior al nacimiento. Si no se detectaran de este modo, los nios desarrollarn generalmente una infeccin del tracto urinario que impulsar al mdico de su hijo a realizar pruebas de diagnstico especiales que podran detectar una anomala. Algunas enfermedades renales aparecen ms adelante o luego de que un nio padece una infeccin bacteriana o un trastorno inmune.
URETRITIS
Es la hinchazn e irritacin (inflamacin) de la uretra, el conducto que transporta orina desde el cuerpo. Causas La uretritis puede ser causada por bacterias o virus. Las mismas bacterias que causan las infecciones urinarias (E. coli) y algunas enfermedades de transmisin sexual (clamidia, gonorrea) pueden llevar a que se presente uretritis. Las causas virales de la uretritis incluyen el virus del herpes simple y el citomegalovirus. Otras causas abarcan:

Lesin Sensibilidad a qumicos utilizados en espermicidas o jaleas, cremas o espumas anticonceptivas 35
Los factores de riesgo que predisponen a la uretritis abarcan:

Ser una mujer en edad reproductiva Ser hombres entre 20 y 35 aos Tener parejas sexuales mltiples Comportamiento sexual de alto riesgo (como relaciones sexuales anales sin condn) Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual (ETS)
Sntomas En los hombres:

Sangre en la orina o en el semen Dolor urente al orinar (disuria) Secrecin del pene Fiebre (rara) Miccin frecuente o urgente Sensibilidad, prurito o inflamacin en el rea de la ingle o del pene Dolor durante la relacin sexual o la eyaculacin
En las mujeres:

Dolor abdominal Dolor urente al orinar Fiebre y escalofros Miccin urgente o frecuente Dolor plvico Flujo vaginal
Pruebas y exmenes El mdico o el personal de enfermera lo examinarn. En los hombres, el examen incluir el abdomen, el rea de la vejiga, el pene y el escroto. Este examen puede mostrar:

Secrecin del pene Agrandamiento o sensibilidad de los ganglios linfticos en el rea de la ingle Sensibilidad e inflamacin del pene
Tambin se puede llevar a cabo un tacto rectal. A las mujeres se les harn exmenes plvicos y abdominales. El mdico verificar si hay:

Secrecin de la uretra Sensibilidad de la parte baja del abdomen Sensibilidad de la uretra
El mdico puede observar dentro de la vejiga mediante una sonda con una cmara en su extremo, lo cual se denomina cistoscopia. 36
Se pueden realizar los siguientes exmenes:

Conteo sanguneo completo (CSC) Examen de protena C-reactiva Ecografa de la pelvis (mujeres nicamente) Prueba de embarazo (mujeres nicamente) Urocultivos y anlisis de orina Exmenes para gonorrea, clamidia y otras enfermedades de transmisin sexual (ETS)
Tratamiento Los objetivos de la terapia son:

Eliminar la causa de la infeccin Mejorar los sntomas Prevenir la diseminacin de la infeccin
Si usted tiene una infeccin, le darn antibiticos.
CISTITIS
Cistitis es el trmino mdico para la inflamacin de la vejiga. La mayora de las veces, la inflamacin est causada por una infeccin bacteriana, y se llama una infeccin del tracto urinario (ITU). Una infeccin de la vejiga puede ser dolorosa y molesta, y puede convertirse en un problema de salud grave si la infeccin se propaga a los riones. Con menos frecuencia, la cistitis puede producirse como reaccin a ciertos medicamentos, radioterapia o irritantes potenciales, tales como aerosoles de higiene femenina, jaleas espermicidas o el uso prolongado de un catter. La cistitis tambin puede ocurrir como una complicacin de otra enfermedad subyacente. El tratamiento habitual para la cistitis bacteriana son los antibiticos. El tratamiento para otros tipos de cistitis depender de la causa subyacente. Sntomas Los sntomas de la cistitis incluyen una necesidad fuerte de orinar, sensacin de ardor al orinar, sangre en la orina, malestar en el area plvica, etc. Leer ms acerca de los sntomas de la cistitis. Causas Su sistema urinario incluye los riones, los urteres, la vejiga y la uretra. Todos juegan un papel en la eliminacin de los desechos de su cuerpo. Leer ms acerca de las causas de la cistitis. Factores de riesgo 37
Algunas personas son ms propensas que los dems a desarrollar infecciones de la vejiga o infecciones recurrentes del tracto urinario. Leer ms acerca de los factores de riesgo de la cistitis. Complicaciones Cuando se tratan a tiempo y adecuadamente, las infecciones de la vejiga rara vez conducen a complicaciones graves. Pero si no se trata, puede convertirse en algo ms serio. Leer ms acerca de las complicaciones de la cistitis. Diagnstico Si usted tiene sntomas de cistitis, hable con su mdico tan pronto como sea posible. Leer ms acerca del diagnstico de la cistitis. Tratamiento La cistitis causada por una infeccin bacteriana se suele tratar con antibiticos. El tratamiento para la cistitis no infecciosa depende de la causa subyacente. Leer ms acerca del tratamiento de la cistitis. Prevencin El jugo de arndano o comprimidos que contienen proantocianidinas pueden ayudar a reducir el riesgo de infecciones de vejiga en algunas mujeres. Leer ms acerca de la prevencin de la cistitis. Qu tipos de cistitis existen? Como la palabra cistitis se refiere a una infeccin de la vejiga o de la uretra en general, es lgico que haya muchos tipos de cistitis. Los tipos ms comunes son:

cistitis cistitis cistitis cistitis cistitis cistitis cistitis
intersticial qustica hemorrgica aguda recurrente glandular de luna de miel
PIELONEFRITIS
La infeccin renal o pielonefritis es un tipo especfico de infeccin del tracto urinario que por lo general comienza en la uretra o la vejiga y se desplaza hacia arriba en sus riones. Sntomas 38
Pueden incluir fiebre, dolor en la ingle, dolor abdominal, necesidad frecuente de orinar, etc. Lee ms acerca de los sntomas de la pielonefritis. Causas La infeccin del rin se produce cuando las bacterias entran en el tracto urinario a travs del tubo que transporta la orina y comienzan a multiplicarse. Lee ms acerca de las causas de la pielonefritis. Factores de riesgo incluyen la obstruccin en el tracto urinario, la obstruccin en el tracto urinario, un sistema inmunolgico debilitado, el uso prolongado de un catter urinario, etc. Lee ms acerca de los factores de riesgo de la pielonefritis. Complicaciones Si no se trata adecuadamente, la infeccin renal puede daar permanentemente los riones o la bacteria puede propagarse a la sangre y causar una infeccin potencialmente mortal. Lee ms acerca de las complicaciones de la pielonefritis. Diagnstico Su mdico puede sospechar que usted tiene una infeccin renal basndose en sus signos y sntomas, como fiebre y dolor de espalda superior. Lee ms acerca del diagnstico de la pielonefritis. Tratamiento Por lo general incluye antibiticos y, a menudo requiere hospitalizacin. Lee ms acerca del tratamiento de la pielonefritis. Prevencin Se puede reducir el riesgo de infeccin en los riones mediante la adopcin de medidas para prevenir las infecciones del tracto urinario. Lee ms acerca de la prevencin de la pielonefritis.
LITIASIS RENAL
La litiasis renal, tambin denominada urolitiasis o nefrolitiasis, es una enfermedad causada por la presencia de clculos o piedras en el interior de los riones o de las vas urinarias (urteres, vejiga). Los clculos renales se componen de sustancias normales de la orina, pero por diferentes razones se han concentrado y solidificado en fragmentos de mayor o menor tamao. Segn el lugar donde se forma un clculo, el rin o la vejiga, se puede denominar clculo renal o clculo vesical, respectivamente. 39
Causas Se pueden formar clculos porque la orina est saturada de sales que pueden producirlos, o porque la orina carece de los inhibidores naturales de este proceso. Sntomas de Litiasis renal Las formas de presentacin clnica en la litiasis renal son variables dependiendo del tamao, composicin y de la situacin de los clculos en el aparato urinario. Algunos pueden pasar desapercibidos.
Clico nefrtico: dolor, a veces muy intenso, que se produce por el taponamiento de la salida de orina del rin, que aparece en la zona lumbar espalda baja y se irradia hacia el abdomen anterior y hacia los genitales. Es un dolor intermitente, inquietante, que se asocia a nauseas, vmitos, sudoracin y sensacin de hinchazn abdominal. No suele dar fiebre. Hematuria: es la aparicin de sangre en la orina. Puede ser visible a simple vista o no. Se produce por las lesiones que produce el clculo en su paso por la va urinaria. Infecciones de orina: los clculos renales pueden ser causa o consecuencia de infecciones frecuentes de la orina.
Prevencin El objetivo del tratamiento mdico de la litiasis es prevenir la reaparicin de los clculos. Dejando aparte la correccin de los eventuales excesos de aporte de calcio, fosfato, oxalato y purinas, varias medidas dietticas generales pueden permitir un mejor control de la enfermedad litisica, como el incremento en la ingesta de lquidos, preferentemente agua (la primera y ms simple de las medidas para prevenir la enfermedad litisica), seguir una dieta no superior a 2.000 Kcal, con poca sal, limitando las protenas animales, los azcares y el alcohol. Diagnsticos Los clculos que no causan sntomas se pueden descubrir por casualidad durante un anlisis microscpico rutinario de orina. Los clculos que producen dolor, en general se diagnostican por los sntomas del clico renal, junto con dolor de la zona lumbar e ingle o dolor en la zona de los genitales, sin una razn aparente. Los anlisis microscpicos de la orina pueden revelar la presencia de sangre o pus as como tambin pequeos cristales que forman el clculo.
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Tratamientos El 95 por ciento de los clculos situados en el urter se expulsan espontneamente en 3 4 semanas, dependiendo de su tamao y posicin. Cualquier clculo no expulsado en 2 meses requiere una actuacin teraputica. En funcin de una valoracin de factores tales como la experiencia y tolerancia del dolor, frecuencia de episodios de clico, profesin, repercusin sobre la va urinaria, etc., se tomar la decisin teraputica mas adecuada, que puede incluir una actitud conservadora con tratamiento del dolor o una actitud intervencionista. Actualmente, entre el 90 y el 95 por ciento de los clculos pueden eliminarse mediante procedimientos poco agresivos, como la litotricia extracorprea por ondas de choque, que consiste en romper los clculos en pequeos fragmentos que se pueden expulsar ms fcilmente (con una eficacia del 90 por ciento), o la extraccin endoscpica de los clculos mediante ureteroscopia (a travs de los propios conductos urinarios, uretra, vejiga, etc). A veces los clculos de cido rico se disuelven gradualmente haciendo que la orina sea ms alcalina (por ejemplo, con citrato de potasio), pero los otros tipos de clculos no se pueden eliminar con este mtodo. En circunstancias especiales, los clculos ms grandes que causan una obstruccin pueden obligar a realizar una intervencin quirrgica para poder ser eliminados
SNDROME NEFRTICO
Es un grupo de sntomas que comprenden protena en la orina, bajos niveles de protena en la sangre, niveles altos de colesterol y de triglicridos e hinchazn. Causas El sndrome nefrtico es causado por diversos trastornos que producen dao renal. Este dao ocasiona la liberacin de demasiada protena en la orina. La causa ms comn en los nios es la enfermedad de cambios mnimos y la glomerulonefritis membranosa es la causa ms comn en adultos. Esta afeccin tambin puede ocurrir como resultado de:

Cncer Enfermedades como la diabetes, lupus eritematoso sistmico,mieloma mltiple y amiloidosis Trastornos genticos Trastornos inmunitarios Infecciones tales como amigdalitis estreptoccica, hepatitis o mononucleosis Uso de ciertas drogas
Tambin puede ocurrir con trastornos renales, como: 41

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal Glomerulonefritis Glomerulonefritis mesangiocapilar
El sndrome nefrtico puede afectar a todos los grupos de edades y, en los nios, es ms comn entre edades de 2 a 6 aos. Este trastorno se presenta con una frecuencia ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres. Sntomas La hinchazn (edema) es el sntoma ms comn y puede ocurrir:

En la cara y alrededor de los ojos (hinchazn facial) En los brazos y las piernas, especialmente en los pies y los tobillos En el rea abdominal (abdomen inflamado)
Otros sntomas abarcan:

Apariencia espumosa en la orina Inapetencia Aumento de peso (involuntario) por retencin de lquidos
Pruebas y exmenes El mdico llevar a cabo un examen fsico. Asimismo, se harn pruebas de laboratorio para ver qu tan bien estn funcionado los riones. Entre ellas estn:

Examen de albmina en la sangre Exmenes de qumica sangunea tales como grupo de pruebas metablicas bsicas y el grupo de pruebas metablicas completas Nitrgeno ureico en sangre (BUN) Examen de creatinina en la sangre Depuracin de creatinina, examen de orina Anlisis de orina
Con frecuencia, tambin hay presencia de grasas en la orina. Los niveles de colesterol y triglicridos en la sangre se pueden incrementar. Se puede necesitar una biopsia del rin para encontrar la causa del trastorno. Los exmenes para descartar diversas causas pueden abarcar los siguientes:

Anticuerpo antinuclear Crioglobulinas Niveles del complemento Examen de tolerancia a la glucosa Anticuerpos para hepatitis B y C Prueba de VIH Factor reumatoideo Electroforesis de protenas sricas (EPS) Serologa para sfilis 42
Electroforesis de protenas urinarias (EPU)
Esta enfermedad tambin puede alterar los resultados de los siguientes exmenes:

Nivel de vitamina D Hierro srico Cilindros urinarios
Tratamiento Los objetivos del tratamiento son aliviar los sntomas, prevenir las complicaciones y retrasar el dao renal. Para controlar el sndrome nefrtico usted debe tratar el trastorno causante. El tratamiento se puede requerir de por vida. Tratamientos:
Mantenga la presin arterial en o por debajo de 130/80 mmHg para demorar el dao renal. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) son los medicamentos que se emplean con mayor frecuencia en este caso. Los inhibidores ECA tambin pueden ayudar a disminuir la cantidad de prdida de protena en la orina. Puede tomar corticosteroides o cualquier otro frmaco que inhiba o calme el sistema inmunitario. Trate los niveles altos de colesterol para reducir el riesgo de problemas vasculares y cardacos. Una dieta baja en grasas y en colesterol por lo general no es tan til para las personas con sndrome nefrtico. Es posible que necesite medicamentos para reducir el colesterol y los triglicridos (por lo regular las estatinas). Una dieta baja en sal puede ayudar con la hinchazn en las manos y las piernas. Los diurticos tambin pueden aliviar este problema. Las dietas bajas en protenas pueden servir. Su mdico puede recomendar una dieta moderada en protenas (1 gramo de protena diario por kilogramo de peso corporal). Usted puede necesitar suplementos vitamina D si el sndrome nefrtico es crnico y no responde a la terapia. Se pueden requerir anticoagulantes para tratar o prevenir la formacin de cogulos.
Pronstico El desenlace clnico vara. El trastorno puede ser agudo y a corto plazo, o crnico y sin respuesta al tratamiento. Las complicaciones que se presentan pueden tambin afectar el resultado. Algunas personas pueden finalmente necesitar dilisis y un trasplante de rin. Posibles complicaciones Insuficiencia renal aguda Ateroesclerosis y cardiopatas conexas 43
Enfermedad renal crnica Hipervolemia, insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar Infecciones, incluyendo neumona neumoccica Desnutricin Trombosis de la vena renal
Cundo contactar a un profesional mdico Consulte con su mdico si:

Presenta sntomas del sndrome nefrtico. El sndrome nefrtico no desaparece. Presenta nuevos sntomas como: o Tos o Disminucin del gasto urinario o Molestia al orinar o Fiebre o Dolor de cabeza fuerte o lceras en la piel
HIPERTROFIA PROSTATICA
La prstata es una glndula reproductiva masculina que produce el lquido que transporta los espermatozoides durante la eyaculacin. Dicha glndula rodea la uretra, el tubo a travs del cual la orina sale del cuerpo. Un agrandamiento de la prstata significa que la glndula se ha vuelto ms grande y le sucede a casi todos los hombres cuando van envejeciendo. A medida que la glndula crece, puede oprimir la uretra y ocasionar problemas urinarios y vesicales. Al agrandamiento de la prstata generalmente se le llama hipertrofia o hiperplasia prosttica benigna (HPB) o hipertrofia prosttica benigna. No es un cncer y no aumenta el riesgo de cncer de prstata Causas No se conoce la causa real del agrandamiento de la prstata. Los factores ligados al envejecimiento y a los testculos mismos pueden jugar un papel en el crecimiento de la glndula. Los hombres a quienes se les extirpan los testculos a temprana edad (por ejemplo, como resultado de un cncer testicular) no desarrollan HPB. De modo similar, si los testculos se extirpan despus de que el individuo desarrolla HPB, la prstata comienza a reducirse de tamao. Algunos hechos acerca del agrandamiento de la prstata son:

La probabilidad de desarrollar agrandamiento de prstata se incrementa con la edad. La HPB es tan comn que se ha dicho todos los hombres tendrn agrandamiento de prstata si viven lo suficiente. 44
Un pequeo grado de agrandamiento de la prstata est presente en muchos hombres mayores de 40 aos y en ms del 90% de los hombres mayores de 80 aos. No se han identificado factores de riesgo distintos al hecho de tener testculos que funcionan normalmente.
Sntomas Menos de la mitad de los hombres con HPB tienen sntomas de la enfermedad, entre los cuales se pueden mencionar los siguientes:

Goteo al final de la miccin Incapacidad para orinar (retencin urinaria) Vaciado incompleto de la vejiga Incontinencia Necesidad de orinar dos o ms veces por noche Miccin dolorosa u orina con sangre (pueden ser indicios de una infeccin) Dificultad para comenzar a orinar Hacer fuerza al orinar Urgencia urinaria fuerte y repentina Chorro de orina dbil
Pruebas y exmenes Despus de tomar la historia clnica completa, el mdico llevar a cabo un tacto rectal para palpar la glndula prosttica. Igualmente, se pueden realizar los siguientes exmenes:

Tasa del flujo urinario Examen de orina residual posterior al vaciado para ver qu tanta orina queda en la vejiga despus de la miccin Estudios del flujo de presin para medir la presin en la vejiga mientras se orina Anlisis de orina para verificar la presencia de sangre o de infeccin Urocultivo para buscar infeccin Un examen de sangre de antgeno prosttico especfico (PSA) para detectar cncer de prstata Cistoscopia
Adicionalmente, a usted se le puede solicitar que llene un formulario para evaluar la gravedad de los sntomas y su impacto en su vida cotidiana. El puntaje se puede comparar con los registros anteriores para determinar si la afeccin est empeorando. Tratamiento La eleccin del tratamiento se basa en la gravedad de los sntomas, en el grado en que afectan la vida diaria y en la presencia de cualquiera otra afeccin. Las opciones de tratamiento incluyen "una espera con vigilancia cuidadosa", cambios en el estilo de vida, medicamentos o ciruga. 45
Si usted es mayor de 60 aos, es ms propenso a presentar sntomas, pero muchos hombres con agrandamiento de prstata tienen solo sntomas leves. Generalmente, las medidas de cuidados personales son suficientes para sentirse mejor. Si usted sufre de HPB, debe realizarse un examen anual para controlar el progreso de los sntomas y determinar si se necesitan cambios en el tratamiento. MEDIDAS DE CUIDADOS PERSONALES Para los sntomas leves:

Orine cuando apenas sienta ganas. Tambin, vaya al bao cuando tenga la oportunidad, aun si no siente la necesidad de orinar. Evite el alcohol y la cafena, especialmente despus de la cena. No beba cantidades excesivas de lquidos de una sola vez. Distribuya el consumo de lquidos durante el da y evite su ingesta dos horas antes de acostarse. Trate de NO tomar medicamentos de venta libre para el catarro o sinusitis que contengan descongestionantes o antihistamnicos, ya que estos frmacos pueden incrementar los sntomas de HPB. Mantngase caliente y haga ejercicios regularmente, ya que el clima fro y la falta de actividad fsica pueden empeorar los sntomas. Aprenda y practique los ejercicios de Kegel (ejercicios para fortalecer la pelvis). Reduzca el estrs. El nerviosismo y la tensin pueden llevar a orinar ms frecuentemente.
MEDICAMENTOS
Bloqueadores Alfa 1: (doxazosina, prazosina, tamsulosina, terazosina y afluzosina) son una clase de medicamentos tambin utilizados en el tratamiento de la hipertensin arterial. Estos medicamentos relajan los msculos del cuello de la vejiga y la prstata, lo cual permite una miccin ms fcil. La mayora de las personas tratadas con bloqueadores alfa 1 manifiestan que les ayuda con sus sntomas. La finasterida y la dutasterida disminuyen los niveles de las hormonas producidas por la prstata, reducen el tamao de la glndula prosttica, aumentan el flujo de orina y disminuyen los sntomas de la HPB. Puede tomar de 3 a 6 antes de que se note una mejora significativa de los sntomas. Entre los efectos secundarios potenciales relacionados con el uso de finasterida y dutasterida estn la disminucin del impulso sexual y la impotencia. Tambin se pueden prescribir antibiticos para el tratamiento de la prostatitis crnica (inflamacin de la prstata), la cual puede acompaar a la HPB. Algunos hombres notan un alivio en los sntomas de HPB despus de un tratamiento con antibiticos.
LA PALMA ENANA AMERICANA
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Se han ensayado muchas hierbas para tratar el agrandamiento de la prstata. La palma enana americana ha sido utilizada por millones de hombres para aliviar los sntomas de HPB y a menudo se recomienda como una alternativa a los medicamentos. Algunos estudios han mostrado que ayuda con los sntomas, pero hay evidencia de que esta popular hierba no es mejor que un placebo para aliviar los signos y sntomas de la HPB. Se necesitan estudios adicionales. Si usted utiliza la palma enana americana y cree que funciona, pregntele al mdico si es adecuado tomarla. CIRUGA: La ciruga de prstata se puede recomendar si usted tiene:

Incontinencia Sangre en la orina recurrente Incapacidad para llenar por completo la vejiga (retencin urinaria) Infecciones urinarias recurrentes Insuficiencia renal Clculos renales
La eleccin de un tipo de procedimiento quirrgico generalmente se basa en la gravedad de los sntomas y en el tamao y forma de la glndula prosttica.
Reseccin transuretral de la prstata(RTUP): ste es el tratamiento quirrgico ms comn y el ms probado para la HPB. La RTUP se realiza insertando un endoscopio a travs del pene y se extirpa la prstata parte por parte. Incisin transuretral de la prstata (TUIP, por sus siglas en ingls): este procedimiento es similar a la RTUP, pero generalmente se realiza en hombres que tienen una prstata ms pequea. Se realiza frecuentemente sin necesidad de hospitalizacin. Como en la RTUP, se inserta un endoscopio a travs del pene hasta llegar a la prstata. Luego, en vez de extraer la prstata, se practica una pequea incisin en el tejido prosttico para agrandar la abertura de salida de la uretra y la vejiga. Prostatectoma abierta: generalmente se lleva a cabo usando anestesia general o raqudea. Se hace una incisin a travs del abdomen o el perineo (el rea detrs del escroto). nicamente se extirpa la parte interna de la glndula prosttica y la porcin externa se deja. ste es un procedimiento prolongado y generalmente requiere una hospitalizacin de 5 a 10 das.
La mayora de los hombres que se someten a esta ciruga presentan mejora en las tasas de flujo urinario y en los sntomas. Ver: extirpacin de la prstata para una descripcin de las complicaciones. Existe disponibilidad de otros procedimientos menos invasivos, los cuales usan diferentes formas de calor para destruir el tejido prosttico. Ninguno ha demostrado ser mejor que la RTUP. Los pacientes que reciben estos procedimientos menos invasivos tienen mayor probabilidad de necesitar ciruga de nuevo despus de 5 o 10 aos. Sin embargo, estos procedimientos pueden ser una opcin para: 47
Hombres ms jvenes (muchos de los procedimientos menos invasivos conllevan un riesgo ms bajo de impotencia e incontinencia que la RTUP, aunque el riesgo con RTUP no es muy alto). Pacientes de edad avanzada. Pacientes con afecciones graves, como diabetes incontrolable, cirrosis, alcoholismo, psicosis y enfermedad pulmonar, renal y cardaca serias. Hombres que estn tomando anticoagulantes.
Otra de las formas de tratamiento son los stents prostticos. Grupos de apoyo Ver el artculo: grupos de apoyo para la hiperplasia prosttica benigna Posibles complicaciones Los hombres que han padecido por largo tiempo de HPB y presentan un incremento gradual de los sntomas pueden desarrollar:

Incapacidad repentina para orinar Infecciones urinarias Clculos urinarios Lesin renal Sangre en la orina
Inclusive despus del tratamiento quirrgico, es posible que con el tiempo se presente una reaparicin de la HPB. Cundo contactar a un profesional mdico Consulte de inmediato con el mdico si tiene:

Menos orina de lo normal Fiebre o escalofros Dolor en un costado, en la espalda o en el abdomen Sangre o pus en la orina
Tambin llame al mdico si:

La vejiga no se siente completamente vaca despus de orinar. Est tomando medicamentos que pueden causar problemas urinarios como diurticos, antihistamnicos, antidepresivos o sedantes. NO suspenda ni ajuste los medicamentos sin consultarlo con un mdico. Ha tomado medidas de cuidados personales durante dos meses sin alivio.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Es la prdida rpida de la capacidad de los riones para eliminar los residuos y ayudar con el equilibrio de lquidos y electrlitos en el cuerpo. En este caso, rpido significa menos de dos das.
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Causas Existen numerosas causas posibles de dao a los riones, tales como:

Necrosis tubular aguda (NTA) Enfermedad renal autoinmunitaria Cogulo de sangre por el colesterol (mbolo por colesterol) Disminucin del flujo sanguneo debido a presin arterial muy baja, lo cual puede resultar de: o quemaduras o deshidratacin o hemorragia o lesin o shock sptico o enfermedad grave o ciruga Trastornos que causan coagulacin dentro de los vasos sanguneos del rin Infecciones que causan lesin directamente al rin como: o pielonefritis aguda o septicemia Complicaciones del embarazo, como: o desprendimiento prematuro de placenta o placenta previa Obstruccin de las vas urinarias
Sntomas Heces con sangre Mal aliento y sabor metlico en la boca Tendencia a la formacin de hematomas Cambios en el estado mental o en el estado de nimo Inapetencia Disminucin de la sensibilidad, especialmente en las manos o en los pies Fatiga Dolor de costado (entre las costillas y las caderas) Temblor en la mano Hipertensin arterial Nuseas o vmitos que pueden durar das Hemorragia nasal Hipo persistente Sangrado prolongado Crisis epilptica Movimientos letrgicos y lentos Hinchazn por retencin de lquidos en el cuerpo Hinchazn, por lo general en tobillos, pies y piernas Cambios en la miccin o poca o ninguna orina o miccin excesiva durante la noche o suspensin de la miccin por completo
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Pruebas y exmenes Un mdico o el personal de enfermera lo examinarn. Muchos pacientes con enfermedad renal presentan una hinchazn corporal a causa de la retencin de lquidos. El mdico puede or un soplo cardaco, crepitaciones en los pulmones o signos de inflamacin del revestimiento del corazn, al auscultar el corazn y los pulmones con un estetoscopio. Los resultados de los exmenes de laboratorio pueden cambiar repentinamente (en cuestin de unos pocos das a 2 semanas). Tales exmenes pueden abarcar:

BUN Depuracin de la creatinina Creatinina en suero Potasio en suero Anlisis de orina
Una ecografa renal o abdominal es el examen preferido para diagnosticar una obstruccin en las vas urinarias. Las radiografas, la tomografa computarizada o la resonancia magntica del abdomen tambin pueden indicar si hay una obstruccin. Los exmenes de sangre pueden ayudar a revelar las causas subyacentes de la insuficiencia renal. La gasometra arterial y el anlisis bioqumico de la sangre pueden mostrar acidosis metablica. Tratamiento Una vez que se encuentra la causa, el objetivo del tratamiento es restaurar el funcionamiento de los riones y evitar que el lquido y los residuos se acumulen en el cuerpo, mientras estos rganos sanan. Generalmente es necesario permanecer de un da para otro en el hospital para el tratamiento. La cantidad de lquido que usted tome (como las sopas) o bebe se limitar a la cantidad de orina que pueda producir. Le dirn lo que puede o no comer con el fin de reducir la acumulacin de toxinas que los riones normalmente eliminaran. Es posible que necesite consumir una dieta rica en carbohidratos y baja en protenas, sal y potasio. Se pueden necesitar antibiticos para tratar o prevenir la infeccin. Los diurticos se pueden emplear para ayudar a eliminar el lquido del cuerpo. Se administrarn medicamentos por va intravenosa para ayudar a controlar los niveles de potasio en la sangre. Se puede necesitar dilisis para algunos pacientes y es posible que esto lo haga sentirse mejor. Puede salvarle la vida si los niveles de potasio estn peligrosamente elevados. La dilisis tambin se utilizar si:

Su estado mental cambia, si deja de orinar. Presenta pericarditis. 50
Retiene demasiado lquido. No puede eliminar los productos de desecho nitrogenados del cuerpo.
La dilisis casi siempre ser por corto tiempo. En raras ocasiones, el dao renal es tan grande que la dilisis se puede necesitar de manera permanente. Grupos de apoyo El estrs de padecer una enfermedad con frecuencia se puede aliviar unindose a un grupo de apoyo donde los miembros comparten experiencias y problemas en comn Enfermedad renal crnica Es la prdida lenta de la funcin de los riones con el tiempo. La principal funcin de estos rganos es eliminar los desechos y el exceso de agua del cuerpo. Causas La enfermedad renal crnica (ERC) empeora lentamente con el tiempo. En las etapas iniciales, es posible que no haya ningn sntoma. La prdida de la funcin por lo regular tarda meses o aos en suceder y puede ser tan lenta que los sntomas no aparecen hasta que el funcionamiento del rin es menor a una dcima parte de lo normal. La etapa final de la enfermedad renal crnica se denomina enfermedad renal terminal (ERT). En esta etapa los riones ya no tienen la capacidad de eliminar suficientes desechos y el exceso de lquido del cuerpo. El paciente necesita dilisis o un trasplante de rin. La enfermedad renal crnica y la enfermedad renal terminal afectan a ms de 2 de cada 1,000 personas en los Estados Unidos. La diabetes y la hipertensin arterial son las dos causas ms comunes y son responsables de la mayora de los casos. Muchas otras enfermedades y afecciones pueden daar los riones, entre ellas:

Trastornos autoinmunitarios (como lupus eritematoso sistmico y esclerodermia) Anomalas congnitas de los riones (como la poliquistosis renal) Ciertos qumicos txicos Glomerulonefritis Lesin o traumatismo Clculos renales e infeccin Problemas con las arterias que llevan a los riones o que estn dentro de stos Algunos analgsicos y otros frmacos (como frmacos para el cncer) Nefropata por reflujo (en la cual los riones se daan por el flujo retrgrado de orina hacia ellos) Otras enfermedades del rin 51
La enfermedad renal crnica lleva a una acumulacin de lquido y productos de desecho en el cuerpo. Este padecimiento afecta a la mayora de las funciones y de los sistemas corporales, como:

El control de la presin arterial La produccin de glbulos rojos La vitamina D y la salud de los huesos
Sntomas Los primeros sntomas de la enfermedad renal crnica tambin son sntomas de otras enfermedades. stos pueden ser el nico signo de enfermedad renal hasta cuando la afeccin est ms avanzada. Los sntomas pueden ser, entre otros:

Inapetencia Sensacin de malestar general y fatiga Dolor de cabeza Picazn generalizada (prurito) y resequedad de la piel Nuseas Prdida de peso sin proponrselo
Otros sntomas que se pueden presentar, especialmente cuando la funcin renal ha empeorado, incluyen:

Piel anormalmente oscura o clara Dolor seo Sntomas del sistema nervioso y del cerebro: o somnolencia y confusin o problemas para concentrarse o pensar o entumecimiento en las manos, los pies u otras reas o fasciculaciones musculares o calambres Mal aliento Susceptibilidad a hematomas o sangrado o sangre en las heces Sed excesiva Hipos frecuentes Bajo nivel de inters sexual e impotencia Cesacin de los perodos menstruales (amenorrea) Problemas de sueo como insomnio, sndrome de las piernas inquietas o apnea obstructiva del sueo Hinchazn de pies y manos (edema) Vmitos, tpicamente en la maana
Pruebas y exmenes La hipertensin arterial casi siempre est presente durante todas las etapas de la enfermedad renal crnica. Un examen del sistema nervioso puede mostrar signos de dao a nervios. El mdico puede or ruidos cardacos o pulmonares anormales cuando escucha con el estetoscopio.
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Un anlisis de orina puede revelar protena u otros cambios. Estos cambios pueden surgir desde 6 meses hasta 10 aos o ms antes de que aparezcan los sntomas. Los exmenes para verificar qu tan bien estn funcionando sus riones comprenden:

Depuracin de creatinina Niveles de creatinina BUN
La enfermedad renal crnica cambia los resultados de algunos otros exmenes. Cada paciente necesita hacerse revisar lo siguiente de manera regular, con una frecuencia de cada 2 a 3 meses cuando la enfermedad renal empeore:

Albmina Calcio Colesterol Conteo sanguneo completo (CSC) Electrlitos Magnesio Fsforo Potasio Sodio
Las causas de la enfermedad renal crnica se pueden observar en:

Tomografa computarizada del abdomen Resonancia magntica del abdomen Ecografa abdominal Biopsia de rin Gammagrafa de rin Ecografa de rin
Esta enfermedad tambin puede cambiar los resultados de los siguientes exmenes:

Eritropoyetina PTH Examen de la densidad sea Vitamina D
Tratamiento El control de la presin arterial retrasar un mayor dao al rin.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se emplean con mayor frecuencia. El objetivo es mantener la presin arterial en o por debajo de 130/80 mmHg. 53
Otros consejos para proteger los riones y prevenir cardiopata y accidente cerebrovascular:

No fume. Consuma comidas bajas en grasa y colesterol. Haga ejercicio regular (hable con el mdico o enfermera antes de empezar). Tome frmacos para bajar el colesterol, si es necesario. Mantenga el azcar en la sangre bajo control. Evite ingerir demasiada sal o potasio.
Siempre hable con el nefrlogo antes de tomar cualquier medicamento de venta libre, vitamina o suplemento herbario. Cercirese de que todos los mdicos que usted visita sepan que padece enfermedad renal crnica. Otros tratamientos pueden abarcar:

Medicamentos especiales llamados enlaces de fosfato, para ayudar a evitar que los niveles de fsforo se vuelvan demasiado altos. Tratamiento para la anemia, como hierro extra en la alimentacin, comprimidos de hierro, hierro a travs de una vena (hierro intravenoso) inyecciones especiales de un medicamento llamado eritropoyetina y transfusiones de sangre. Calcio y vitamina D extra (siempre hable con el mdico antes de tomarlos)
Tal vez necesite hacer algunos cambios en su dieta. Ver: dieta para la enfermedad renal crnica para mayores detalles.

Puede ser necesario limitar la ingesta de lquidos. El mdico le puede recomendar una dieta baja en protenas. Es posible que tenga que restringir la sal, el potasio, el fsforo y otros electrlitos. Es importante obtener suficientes caloras si est bajando de peso.
Hay diferentes tratamientos disponibles para los problemas con el sueo o el sndrome de la pierna inquieta. Los pacientes con enfermedad renal crnica deben mantener al da las vacunas importantes, como:

Vacuna Vacuna Vacuna Vacuna Vacuna
contra el H1N1 (gripe porcina) contra la hepatitis A contra la hepatitis B antigripal antineumoccica de polisacridos (PPV, por sus siglas en ingls)
Cuando la prdida de la funcin renal se vuelva ms grave, usted necesitar prepararse para dilisis o para un trasplante de rin.
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El momento para comenzar la dilisis depende de factores diferentes, incluyendo resultados de exmenes de laboratorio, gravedad de los sntomas y estado de preparacin. Usted debe empezar a prepararse para la dilisis antes de que se presente la necesidad de hacerla. Aprenda acerca de la dilisis y de los tipos de terapias con sta, y como se coloca un acceso para dicha dilisis. Incluso aqullos que sean candidatos para un trasplante de rin pueden necesitar dilisis mientras esperan que haya disponibilidad de dicho rgano.
SFILIS
La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual (ETS), causada por una bacteria. La sfilis puede causar complicaciones a largo plazo o la muerte si no se trata de manera adecuada. Qu tan frecuente es la sfilis? Los CDC calculan que 55,400 personas en los Estados Unidos contraen nuevas infecciones de sfilis al ao. En el 2011, hubo 46,042 nuevos casos de sfilis reportados, en comparacin con unos 48,298 nuevos diagnsticos de infeccin por el VIH y 321,849 casos de gonorrea en el 2011. De los nuevos casos de sfilis, 13,970 casos fueron de sfilis primaria y secundaria, las fases ms tempranas y ms infecciosas de esta enfermedad. En el 2011, 72% de sfilis primaria y secundaria se presentaron en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Tambin hubo 360 informes de nios con sfilis congnita en el 2011. Cmo se contrae la sfilis? La sfilis pasa de una persona a otra a travs del contacto directo con una lcera sifiltica. Las lceras aparecen principalmente en los genitales externos, la vagina, el ano o el recto. Tambin pueden salir en los labios y en la boca. La sfilis puede ser transmitida durante relaciones sexuales vaginales, anales o durante el sexo oral. Las mujeres embarazadas con esta enfermedad pueden pasrsela a sus futuros bebs. Cunto tardan en aparecer los sntomas despus de la infeccin? El tiempo promedio entre la infeccin por sfilis y la aparicin del primer sntoma es de 21 das, pero puede variar de 10 a 90 das. Cules son los sntomas en los adultos? Fase primaria: La aparicin de una sola lcera marca la primera fase (primaria) de los sntomas de la sfilis, pero es posible que aparezcan mltiples lceras. La lcera aparece en el sitio por donde la sfilis entr al organismo. Por lo general, la lcera es firme, redonda y no causa dolor. Debido a que la lcera no causa dolor es posible que pase por desapercibida. La lcera dura entre 3 y 6 55
semanas y se cura por ms que la persona no reciba tratamiento. No obstante, si la persona infectada no recibe tratamiento adecuado la infeccin progresa a la fase secundaria. Fase secundaria: Las erupciones de la piel o las lceras en la boca, vagina o ano (tambin llamadas lesiones en las membranas mucosas) caracterizan la fase secundaria de los sntomas. Esta fase suele comenzar con la aparicin de una erupcin en la piel en una o ms reas del cuerpo. Las erupciones de la piel asociadas a la sfilis secundaria pueden aparecer desde el momento en que comienza a curarse la lcera primaria hasta varias semanas despus de que se haya curado. Por lo general, la erupcin no produce picazn. Esta erupcin puede tomar el aspecto de puntos duros, de color rojo o marrn rojizo, tanto en la palma de las manos como en la planta de los pies. No obstante, puede verse diferente en otras partes del cuerpo y puede parecerse a otras erupciones causadas por otras enfermedades. Las lesiones grandes, elevadas, grises o blancas pueden presentarse en reas hmedas y clidas como la boca, axila o regin de la ingle. Algunas veces, las erupciones asociadas a la sfilis secundaria son tan leves que pasan desapercibidas. Otros sntomas de sfilis secundaria incluyen fiebre, inflamacin de las glndulas linfticas, dolor de garganta, prdida parcial del cabello, dolor de cabeza, prdida de peso, dolor muscular y fatiga. Los sntomas de esta fase de la sfilis desaparecern con o sin tratamiento. Sin el tratamiento adecuado, la infeccin progresar a una fase latente y posiblemente a las fases ms avanzadas de la enfermedad. Fases latente y avanzada: La fase latente (oculta) de la sfilis comienza con la desaparicin de los sntomas de las fases primaria y secundaria. Sin tratamiento, la persona infectada puede continuar teniendo sfilis en su organismo, aunque no tenga ni signos ni sntomas. Esta fase latente puede durar aos. Aproximadamente el 15% de las personas que no han recibido tratamiento para el sfilis presentan la fase avanzada de esta enfermedad, la cual puede aparecer entre los 10 y 30 aos despus de haber comenzado la infeccin. Los sntomas de la fase avanzada de sfilis incluyen dificultad para coordinar los movimientos musculares, parlisis, entumecimiento, ceguera gradual y demencia. En esta fase avanzada la sfilis puede daar rganos internos como el cerebro, los nervios, los ojos, el corazn, los vasos sanguneos, el hgado, los huesos y las articulaciones. Esta enfermedad puede causar la muerte. Qu efectos tiene la sfilis en la mujer embarazada y en su beb? Una mujer embarazada y con sfilis puede pasarle la enfermedad a su futuro beb. Los bebs nacidos con sfilis pueden presentar muchos problemas de salud. Esto podra causar bajo peso al nacer, parto prematuro o hasta muerte fetal (un beb que nace muerto). Para proteger a sus bebs, las mujeres embarazadas deben hacerse la prueba de sfilis con regularidad 56
durante el embarazo y el parto, y deben recibir tratamiento de inmediato si el resultado es positivo. Un beb infectado puede que nazca sin los signos o sntomas de la enfermedad. Sin embargo, si no es sometido a tratamiento de inmediato, el beb puede presentar graves problemas al cabo de unas cuantas semanas. Los bebs sin tratar pueden tener muchos problemas de salud (como cataratas, sordera o convulsiones) y pueden morir. Cmo se diagnostica la sfilis?
Microscopa de campo oscuro de Treponema pallidum. Haga clic aqu para ampliar la imagen. Un anlisis de sangre es la manera ms comn para determinar si una persona tiene sfilis. Poco despus de la infeccin, el cuerpo produce anticuerpos contra la sfilis que pueden ser detectados mediante una prueba de sangre segura, precisa y econmica. Algunos mdicos pueden diagnosticar la sfilis mediante el anlisis de una muestra lquida de una lcera sifiltica en un microscopio especial llamado microscopio de campo oscuro. Si las bacterias de la sfilis estn presentes en la lcera, se observarn en el microscopio. Nota especial: Dado que la sfilis no tratada en una mujer embarazada puede infectar y provocar la muerte de su beb, toda mujer embarazada debe recibir atencin prenatal y debe hacerse un anlisis de sangre para detectar la sfilis durante el embarazo y el parto. Cual es la relacin entre la sfilis y el VIH? Las lceras orales, anales, vaginales o en el pene facilitan el contagio y la transmisin de la infeccin por el VIH . Una persona tiene entre 2 y 5 veces ms probabilidad de contraer el VIH si la exposicin ocurre cuando las lceras sifilticas estn presentes. Cmo se trata la sfilis? Ningn remedio casero ni de venta sin receta mdica cura la sfilis, sin embargo, esta afeccin es fcil de curar con los antibiticos adecuados que recete un mdico. El tratamiento matar la bacteria que causa la sfilis y evitar daos en el futuro, pero no remediar los daos ya ocasionados. Las personas que recibieron tratamiento contra la sfilis deben abstenerse de tener contacto sexual con parejas nuevas hasta que las lceras sifilticas se hayan curado por completo. Las personas que tengan sfilis deben avisarles 57
inmediatamente a sus parejas sexuales para que se sometan a pruebas y reciban tratamiento si es necesario. Quin debera hacerse la prueba de sfilis? Los proveedores deben hacerle la prueba de manera habitual a las siguientes personas:

Mujeres embarazadas Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres Personas infectadas por el VIH Personas cuya pareja sexual tuvo un resultado positivo a la prueba de sfilis
Reaparecer o "volver" la sfilis? Las pruebas de seguimiento se recomiendan para asegurarse de que el tratamiento haya sido eficaz. El hecho de que una persona haya tenido sfilis una vez no la protege de tenerla de nuevo. Aun cuando se haya seguido el tratamiento de manera adecuada y haya sido eficaz, las personas pueden volver a infectarse. Solamente las pruebas de laboratorio pueden confirmar si una persona tiene sfilis. Dado que las lceras sifilticas pueden estar ocultas en la vagina, el ano, el prepucio o la boca, es posible que no sea evidente que una pareja sexual tenga sfilis. A menos que una persona sepa que su pareja sexual ha sido evaluada y tratada, puede estar en riesgo de contraer sfilis otra vez de una pareja que no haya recibido tratamiento. Cmo se puede prevenir la sfilis? El uso constante y correcto de condones de ltex puede reducir el riesgo de sfilis cuando la lcera o el sitio de posible exposicin est cubierto, aunque es mejor abstenerse de tener relaciones sexuales cuando una lcera est presente en el rea genital, anal u oral. El contacto con una lcera fuera del rea cubierta por el condn de ltex puede an causar infeccin. La manera ms segura de evitar contraer enfermedades de transmisin sexual, incluida la sfilis, es abstenerse del contacto sexual o tener una relacin estable y mutuamente mongama con una pareja que se haya hecho las pruebas y que se sabe que no tiene ninguna infeccin. La transmisin de una ETS, incluida la sfilis, no puede prevenirse con lavarse los genitales, orinar o darse una ducha vaginal despus de la relacin sexual. Cualquier secrecin, lcera o erupcin en la piel, en particular en el rea de la ingle, debe ser seal para dejar de tener relaciones sexuales y ver a un mdico de inmediato. Abstenerse de consumir alcohol y drogas puede tambin ayudar a evitar la transmisin de la sfilis, ya que estas actividades pueden llevar a una conducta sexual peligrosa. Es importante que las parejas sexuales hablen entre ellas 58
sobre si tienen el VIH o si en el pasado han tenido otras ETS, de manera que puedan tomar acciones preventivas.
GONORREA
La gonorrea es una enfermedad de transmisin sexual (ETS), causada por una bacteria. La gonorrea puede crecer y multiplicarse fcilmente en reas hmedas y tibias del aparato reproductivo, incluidos el cuello uterino (la abertura de la matriz), el tero y las trompas de Falopio (tambin llamadas oviductos) en la mujer, y en la uretra (conducto urinario) en la mujer y el hombre. Esta bacteria tambin puede crecer en la boca, la garganta, los ojos y el ano. Qu tan comn es la gonorrea? La gonorrea es una enfermedad infecciosa muy comn. Los CDC calculan que 820,000 personas en los Estados Unidos contraen nuevas infecciones por gonorrea al ao y menos de la mitad de estas infecciones son comunicadas a los CDC. Los CDC calculan que 570,000 de ellas estaban entre los jvenes de 15-24 aos de edad. En el ao 2011, se notificaron a los CDC 321,849 casos de gonorrea. Cmo se contrae la gonorrea? Las personas contraen gonorrea al tener relaciones sexuales con alguien que tenga esta enfermedad. "Relaciones sexuales" quiere decir relaciones sexuales anales, orales o vaginales. La gonorrea puede ser transmitida a travs de los fluidos corporales as el hombre no eyacule. La gonorrea tambin puede transmitirse de una madre que no haya recibido tratamiento a su beb durante el parto. Las personas que han tenido gonorrea y han sido tratadas pueden infectarse de nuevo si tienen contacto sexual con una persona que tiene la enfermedad. Quin tiene riesgo de contraer la gonorrea? Toda persona sexualmente activa puede infectarse con gonorrea. Es una enfermedad de transmisin sexual muy comn. En los Estados Unidos, las tasas notificadas ms altas de infeccin se registran en adolescentes, adultos jvenes y afroamericanos sexualmente activos. Cules son los sntomas de la gonorrea? Es posible que algunos hombres con gonorrea no presenten ningn sntoma. No obstante, uno de los sntomas comunes en los hombres es la sensacin de ardor al orinar o una secrecin blanca, amarillenta o verdosa del pene que, por lo general, aparece entre 1 y 14 das despus de contraer la infeccin. Algunas veces a los hombres con gonorrea les duelen los testculos o se les inflaman. La mayora de las mujeres con gonorrea no tienen sntomas. Incluso cuando tienen sntomas, por lo general son muy leves y se pueden confundir con los sntomas de una infeccin vaginal o de la vejiga. Entre los primeros sntomas 59
en las mujeres se encuentran una sensacin de dolor o ardor al orinar, aumento del flujo vaginal o hemorragia vaginal entre perodos. Las mujeres con gonorrea corren el riesgo de tener graves complicaciones por la infeccin, aun cuando no presenten sntomas o sean leves. Los sntomas de infeccin rectal, tanto en hombres como en mujeres incluyen secrecin, picazn anal, dolores, sangrado o dolor al defecar. Tambin es probable que las infecciones rectales no estn acompaadas de sntomas. Las infecciones de la garganta puede que provoquen dolor de garganta, pero por lo general no presentan ningn sntoma. Cules son las complicaciones de la gonorrea? Enfermedad inflamatoria plvica (EIP) Cuando la gonorrea no se trata, puede ocasionar problemas de salud graves y permanentes tanto en los hombres como en las mujeres. En las mujeres, la gonorrea puede propagarse al tero (matriz) o a las trompas de Falopio (oviductos) y causar enfermedad inflamatoria plvica (EIP). Los sntomas pueden ser leves o muy graves e incluir dolor abdominal y fiebre. La EIP puede provocar abscesos internos (pstulas llenas de pus difciles de curar) y dolor plvico crnico (prolongado). Tambin puede causar suficientes daos a las trompas de Falopio al punto de impedir que una mujer pueda tener hijos. La EIP tambin puede aumentar el riesgo de un embarazo ectpico. El embarazo ectpico es una afeccin potencialmente mortal en la cual un vulo fecundado crece fuera del tero, usualmente en una trompa de Falopio. En los hombres, la gonorrea puede causar una afeccin dolorosa llamada epididimitis en los conductos de los testculos. En casos poco comunes, esto puede causar esterilidad. Si no se trata, la gonorrea tambin puede propagarse a la sangre y a las articulaciones. Esta afeccin puede ser mortal. Hay relacin entre la gonorrea y el VIH? Cuando la gonorrea no se trata puede aumentar el riesgo de adquirir o transmitir el VIH, el virus que causa el SIDA. Qu efectos tiene la gonorrea en una mujer embarazada y en su beb? Embarazo y ETS Si una mujer embarazada tiene gonorrea, es probable que le transmita la infeccin a su beb cuando ste pasa por la va de parto durante el nacimiento. Esto puede causar graves problemas de salud en el beb. Estas consecuencias de salud son menos probables si se trata la gonorrea tan pronto como se detecta en las mujeres embarazadas. Las mujeres embarazadas deben consultar a un proveedor de atencin mdica para examenes fsicos, pruebas y tratamiento adecuados, en caso de ser necesario.
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Quin debera hacerse la prueba de deteccin de gonorrea? Toda persona sexualmente activa puede infectarse con gonorrea. Toda persona con sntomas genitales, como secrecin, ardor al orinar, una lcera poco usual o sarpullido, debe dejar de tener relaciones sexuales y consultar de inmediato a un proveedor de atencin mdica. Tambin, cualquier persona que tenga relaciones sexuales vaginales, orales o anales con una pareja que recientemente haya recibido un diagnstico de una enfermedad de transmisin sexual debe ver a un proveedor de atencin mdica para hacerse una evaluacin. Algunas personas deben hacerse la prueba de gonorrea aun cuando no tengan sntomas ni sepan si la pareja sexual tiene gonorrea. Toda persona sexualmente activa debe hablar sobre los factores de riesgo con su proveedor de atencin mdica y preguntar si debe hacerse la prueba de deteccin de la gonorrea o de otras ETS. Se recomienda que las personas con gonorrea tambin se hagan las pruebas para detectar otras ETS. Cmo se diagnostica la gonorrea? En las mayora de los casos, se puede utilizar una muestra de orina para detectar la gonorrea. Pero si una persona ha tenido relaciones sexuales orales o anales, se puede usar un hisopo para obtener muestras de la garganta o del recto. En algunos casos, se deben tomar muestras de la uretra del hombre (canal urinario) o del cuello uterino de la mujer (la abertura de la matriz). Cul es el tratamiento de la gonorrea? La gonorrea se puede curar con el tratamiento adecuado. Para curar la gonorrea, es necesario tomar todos los medicamentos que han sido recetados. Los medicamentos para la gonorrea no se deben compartir con nadie. Si bien los medicamentos detendrn la infeccin, no repararn ninguna lesin permanente que haya dejado la enfermedad. Las cepas de gonorrea resistentes a los medicamentos estn aumentando y se est volviendo difcil el tratamiento eficaz de esta enfermedad. Si los sntomas en una persona continan por ms de unos das despus del tratamiento, debe regresar al mdico para que la evalen nuevamente. Qu pasa con las parejas? Una persona a la que se le ha diagnosticado y se le ha tratado la gonorrea debe informar de esto a todas sus parejas sexuales recientes, con quienes haya tenido relaciones vaginales, orales o anales, para que consulten a un proveedor de atencin mdica y reciban tratamiento. Esto reducir el riesgo de que las parejas sexuales presenten complicaciones graves por la gonorrea y tambin disminuir el riesgo de reinfeccin en una persona. La persona con gonorrea y todas sus parejas sexuales deben evitar tener relaciones sexuales hasta que hayan completado el tratamiento contra la enfermedad y ninguno tenga sntomas. Obtenga consejos (en ingls) sobre cmo hablar con sus 61
parejas sobre las relaciones sexuales y las pruebas de deteccin de ETS www.gytnow.org/talking-to-your-partner/ Cmo puede prevenir la gonorrea? Los condones de ltex, cuando se usan de manera habitual y correcta, pueden reducir el riesgo de contraer y transmitir la gonorrea. La manera ms segura de evitar el contagio de la gonorrea es abstenerse de las relaciones sexuales o tener una relacin estable, mutuamente mongama, con una pareja a quien se le han hecho pruebas y se sabe que no est infectada
CERVICOVAGINITIS
Las cervicovaginitis se define como un proceso infeccioso e inflamatoria localizado en tero, crvix, vagina con presencia de flujo, el cual varia dependiendo del agentes causal, es uno de los principales motivos de consulta del medico familia, presentando una incidencia entre el 9 al 20 por ciento anual. Se estima que el 75 por ciento de las mujeres tendr al menos un episodio de infeccin vaginal durante su vida y hasta un 50 por ciento de ellas presentar inclusive dos episodios o ms. Las infecciones vaginales ms comunes son la vaginitis bacteriana (40-50%), la candidiasis vulvovaginal (2025%), la tricomoniasis (15-20%) y las infecciones mixtas. No slo produce molestias fsicas desagradables sino que puede provocar consecuencias serias en la salud reproductiva de la mujer y durante el embarazo. La infeccin vaginal se produce cuando el equilibrio natural de la vagina se altera dando lugar a un ambiente propicio para la proliferacin excesiva de hongos, bacterias y parsitos. Este tipo de condicin puede ser ms frecuente durante el embarazo por cambios qumicos en el entorno de la vagina, y en mujeres diabticas, por el aumento en la glucosa en las secreciones vaginales que alimenta principalmente a las infecciones por hongos. Los sntomas ms frecuentes de las infecciones vaginales son un flujo vaginal anormal, la mujer nunca debe tener flujo de color, amarillo, verdoso, grisceo, blanco espumoso o combinado, comezn, ardor, inflamacin, mal olor y dolor al momento de tener relaciones sexuales u orinar. Sin embargo, en general es difcil realizar un diagnstico clnico certero sin un examen de laboratorio. Actualmente existen tratamientos efectivos y seguros capases de elimina esta patologa. El diagnostico en muchos casos es difcil establecerlo porque gran parte de las mujeres no presentan sntomas o molestias, otras no los consideran anormales y conviven con la infeccin, y para algunas resulta vergonzoso acudir al mdico porque creen de manera equivocada que el contagio ocurre nicamente por transmisin sexual. Causas y Prevencin de las Infecciones Cervicovaginales Algunos factores de riesgo que aumentan las posibilidades de contraer una infeccin vaginal incluyen : diabetes no controlada, el embarazo, desrdenes endocrinos y de la tiroides, alergias, algunos tratamientos con antibiticos, corticoesteroides, medicamentos para el cncer , el estrs, una mala nutricin, las duchas vaginales, el uso de ropa ajustada, de licra o nylon y con poca ventilacin el uso de qumicos y otros irritantes como el detergente. Los especialistas recomiendan usar ropa interior a base de algodn en lugar de prendas a base de nylon, cambiar las toallas higinicas frecuentemente, usar ropa cmoda y amplia, utilizar productos de higiene femenina sin perfume y mantener una dieta saludable. Algunos 62
estudios han demostrado que las mujeres que consumen yogurt que contenga cultivos activos tienen menor probabilidad de contraer infecciones vaginales. Consecuencias de las Infecciones Vaginales Investigaciones cientficas han demostrado que, en mujeres con infecciones frecuentes no tratadas o mal manejadas, las infecciones vaginales pueden ocasionar consecuencias serias durante el embarazo como: abortos, parto pre-trmino que resulta en bebs con bajo peso al nacimiento y ruptura prematura de membranas, enfermedad plvica inflamatoria (EPI), infertilidad y/o esterilidad. En el caso de la vaginitis bacteriana (VB), las mujeres infectadas tambin presentan tres veces ms riesgo de desarrollar (EPI) e infeccin del tracto genital superior (involucrando al tero y a las trompas de Falopio), siendo la mayor causa de infertilidad y/o esterilidad. Las terapias varan de acuerdo a las sustancias activas que contienen, su espectro de cobertura y va de administracin. Los tratamientos que combinan distintas sustancias activas suelen ser ms eficaces porque combaten varios tipos de infecciones a la vez y evitan recurrencias. Justificacin La cervicovaginitis forma parte de los 12 principales motivos de consulta en medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social de 1991 a 2002, la cual se ubic entre los 20 principales diagnsticos en el primer nivel de atencin y represent 38 % de las consultas a mujeres de 20 a 59 aos. La cervicovaginitis es considerada un problema de salud pblica, por su alta incidencia y representa una alta demanda de atencin mdica. As como sus complicaciones de gran importancia como problemas de infertilidad, en el embarazo es causa de amenaza de parto pretrmino y ruptura prematura de membranas, aborto, embarazo ectpico adems recordemos que una de las complicaciones es la enfermedad plvica inflamatoria, por esta razn hacemos nfasis en la necesidad de revisar este tema y saber las pautas de un adecuado diagnostico tanto clnico, como por laboratorio y adems de conocer los esquemas e tratamiento basados en la norma oficial mexicana. El tratamiento de las Cervicovaginitis debe de ser individualizado dependiendo del agente etiolgico, la severidad de la infeccin y a la etapa en la que se encentra la paciente, por mencionar estas etapas en la reproductiva, en el embarazo, o en el climaterio. El no conocer adecuadamente stas enfermedades provoca que erremos en el tratamiento y esto hace que existan muchas recurrencias y complicaciones,. Desarrollo La vagina est constituida, principalmente, por epitelio cilndrico, normalmente las secreciones vaginales se caracterizan por ser: inodoras, claras, viscosas, pH cido menor que 4,5 e cual es el primer mecanismo de defensa ante la colonizacin de bacterias. La flora vaginal est constituida por lactobacilos acidfilos de Doderlein, el cual confiere un pH neutro (7 a 8), estos bacilos evitan que la vagina sea colonizada por otros microrganismos patgenos. Las mujer presentan en muchas ocasiones flujos los cuales pueden considerar normales durante algunas etapas del ciclo menstrual, relacionado con el coito, durante el embarazo y la lactancia. La cercana anatmica del ano a la uretra y vagina favorece la contaminacin fecal y urinaria. Las infecciones vaginales son una serie de enfermedades producidas por agentes infecciosos y parasitarios en los que la transmisin sexual desempea un importante papel, 63
aunque en algunas de ellas el acto sexual no sea el mecanismo ms relevante. Afecta a mujeres en cualquier etapa de la vida, puede aparecer en mujeres sexualmente inactivas, aunque es ms frecuente en mujeres con mltiples parejas. El inicio temprano de las relaciones sexuales y el uso del dispositivo intrauterino son factores de riesgo. Las infecciones del aparato genital femenino, adems de los problemas fsicos y emocionales que ocasionan en las pacientes, constituyen una prdida econmica de proporciones apreciables al sistema de salud, tanto en las mujeres de pases industrializados como en la poblacin femenina de pases en vas de desarrollo. Entre los factores que pueden explicar la mayor frecuencia de estas infecciones se incluyen: el aborto provocado que, en los pases en vas de desarrollo, constituye una causa importante de graves y mortales cuadros infecciosos; el aumento de las exploraciones diagnsticas ginecoobsttricas, fomentadas por los avances tecnolgicos y el aumento de las intervenciones quirrgicas abdominales y vaginales. En todos estos procedimientos se altera el ecosistema natural del aparato reproductor femenino o se produce la introduccin de grmenes patgenos externos. Otro factor importante lo constituye el explosivo aumento de las infecciones de transmisin sexual, principal fuente de infecciones exgenas. El uso de dispositivos intrauterinos y de duchas vaginales, la conducta sexual promiscua, el embarazo, los tratamientos hormonales y el padecimiento de enfermedades que produzcan depresin del sistema inmunolgico, como la diabetes mellitus descompensada y el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, constituyen otros factores que predisponen a la mujer a estas infecciones.Las manifestaciones clnicas de las infecciones del aparato genital femenino son muchas y variadas, desde una simple vaginitis hasta el shock sptico, con una serie de cuadros intermedios y progresivos como la endometritis, la salpingitis, los abscesos tuboovricos, la pelviperitonitis y la peritonitis, as como complicaciones durante la gestacin, en el posparto y en el puerperio. Si se tiene en cuenta lo antes planteado, se hace necesario el diagnstico rpido de estas entidades clnicas, tanto en mujeres grvidas como en no grvidas, en cualquier instancia mdica de nuestro pas. Las infecciones vaginales son una serie de enfermedades producidas por agentes infecciosos y parasitarios en los que la transmisin sexual desempea un importante papel, aunque en algunas de ellas el acto sexual no sea el mecanismo ms relevante. Afecta a mujeres en cualquier etapa de la vida, puede aparecer en mujeres sexualmente inactivas, aunque es ms frecuente en mujeres con mltiples parejas. El inicio temprano de las relaciones sexuales y el uso del dispositivo intrauterino son factores de riesgo. La infeccin vaginal o sndrome de flujo vaginal es un proceso infeccioso de la vagina caracterizado por uno o ms de los siguientes sntomas: flujo, prurito vulvar, ardor, irritacin, disuria, dispareunia y fetidez vaginal, determinados por la invasin y multiplicacin de cualquier microorganismo en la vagina y como resultado de un disbalance ambiental en el ecosistema vaginal. Se presenta en las mujeres cuando tienen infeccin en la vagina o en el cuello del tero, siendo esta ltima ms severa y que puede ocasionar complicaciones graves. En algunos pases se han producido cambios en los patrones de infeccin como consecuencia de la modificacin de los comportamientos sexuales. En estudios se ha demostrado que el no usar el condn constituy el principal riesgo de las 64
mujeres, lo que hace pensar que queda mucho por hacer en la promocin de su uso. Los antecedentes de flujo vaginal y de ITS le siguen en orden de frecuencia, con vistas a conformar el modelo de interpretacin del riesgo para mujeres. En estudios realizados a nivel mundial se ha encontrado que el 90% de esas infecciones son causadas por tres grupos de agentes etiolgicos: a) un grupo de bacterias anaerobias que producen vaginosis, b) levaduras del gnero Candida spp y c) infeccin por el parsito protozoario Trichomonas vaginalis. De stas, la vaginosis bacteriana es la ms frecuente y tiene como agentes causales bacterias que sustituyen la flora normal de Lactobacillus acidophilus, tales como Mobiluncus spp, Prevotella spp, Mycoplasma hominis o Gardnerella vaginalis. Esta ltima es la de mayor frecuencia entre estos agentes bacterianos. Existen dos maneras de realizar el diagnstico de vaginosis. El primero de los dos mtodos empleados se lleva a cabo de acuerdo con la presencia de, al menos, tres de cuatro criterios propuestos por Amsel y colegas y el otro se basa en el resultado de la tincin de Gram del flujo vaginal, aplicando los criterios planteados por Nugent. Los criterios de Amsel es el mtodo ms utilizado e incluye: pH mayor a 4,5, prueba de aminas positiva, descarga fina, blanca adherente y homognea y presencia de clulas gua en el flujo vaginal (clulas epiteliales que contienen bacterias, indicando la presencia de Gardnerella). Cuando se encuentran presentes tres de estos criterios se concluye que se tiene entre 60 a 100% de sensibilidad. Otra de las infecciones vaginales ms frecuentes es la producida por levaduras del gnero candida, principalmente Candida albicans. Los sntomas y signos caractersticos son: prurito vulvar, secrecin espesa, eritema, dispareunia, disuria, una secrecin blanca y el enrojecimiento de la mucosa vaginal y del epitelio vulvar. La tricomoniasis es tambin una infeccin vaginal comn en mujeres que se encuentran en edad frtil y es la enfermedad de transmisin sexual ms comn, la cual se estima afecta a 170 millones de mujeres anualmente en todo el mundo. Esta infeccin, causada por Trichomonas vaginalis, un protozoo flagelado amitocondrial, produce sintomatologa clnica similar a la de otros microorganismos como Candida spp y Gardnerella vaginalis. Dentro de la etiologa de las cervicovaginitis, 22.6 % de los casos son producidos por Gardnerella vaginalis, 19.1 % por Candida spp., 7.8 % por Candida albicans y 1.5 % por tricomonas. En los ltimos aos se ha agregado a los principales agentes causales el estreptococo del grupo D en 11.8 % y el estreptococo beta hemoltico en 4.6 %, por lo que se recomienda realizar cultivo a todas las pacientes con sintomatologa sugestiva. La identificacin de los factores de riesgo asociados con agentes etiolgicos es importante para orientar adecuadamente el diagnstico y otorgar el tratamiento especfico. Otros estudios han relacionado a las mujeres en edad frtil con enfermedad inflamatoria plvica, endometritis e infeccin de vas urinarias. Durante el embarazo, las cervicovaginitis se asocian en 11.5 % con el parto pretrmino y en 11.6 % con ruptura prematura de membranas y como factor predisponente para esterilidad de origen tubrico y cncer cervicouterino. La Norma oficial mexicana NOM-039-SSA2- 2000 para la prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual caracterizadas por flujo vaginal, especifica los criterios de diagnstico y tratamiento para uretritis, cervicitis e infecciones vaginales que se relacionan con la presencia de tricomonas, Gardnerella vaginalis, Candida albicans y en ocasiones por Chlamydia trachomatis y Neisseria 65
gonorrhoeae. Dichos criterios sealan que el diagnstico se realiza por el antecedente de contacto sexual o presencia de signos y sntomas claves como flujo vaginal, prurito vulvar, disuria y mal olor, lo cual se debe confirmar a la exploracin con espejo y tacto vaginal. La deteccin se realiza en el laboratorio mediante examen en fresco del exudado vaginal y tincin de Gram y la confirmacin por cultivo e inmunofluorescencia, segn corresponda. La secrecin blanca, grumosa y pH > 4.5 al examen en fresco es sugerente de infeccin por Candida albicans; si la secrecin es verde y mal oliente orienta a tricomonas o bacterias. La misma norma oficial mexicana seala que el esquema de tratamiento para Gardnerella vaginalis y Trichomona vaginalis es con metronidazol predominantemente. Para Candida albicans, con itraconazol o clorotrimazol. La pareja sexual de las pacientes con cervicovaginitis no requiere ser evaluada ni recibir tratamiento, con excepcin de los casos con diagnstico de tricomoniasis. Las actividades de prevencin contenidas en la norma oficial mexicana se relacionan con la higiene, uso de preservativos durante la actividad sexual, evitar mltiples parejas, realizacin de Papanicolaou y revisin del dispositivo intrauterino, en su caso. Los criterios para el diagnstico y tratamiento sealados en las guas clnicas del IMSS de aplicacin principalmente en medicina familiar estn basados en la norma oficial mexicana, con la salvedad de que algunos medicamentos mencionados en la norma oficial mexicana no estn contenidos en el cuadro bsico para el primer nivel de atencin. Las infecciones vaginales en edades tempranas, lo cual no debe pasar inadvertido, ya que en caso de no atenderse oportunamente se convierte a largo plazo en un factor predisponente de cncer cervicouterino, el cual disminuira la calidad de vida de las pacientes en un futuro y elevara los costos a nivel estatal para su tratamiento. Las infecciones vaginales son el problema ginecolgico ms frecuente en la infancia, siendo motivo de consulta en el 85% de los casos de ginecologa peditrica y muy frecuentemente en la consulta de mdicos generales, mdicos familiares y pediatras. Las infecciones vaginales en edades de 6 a 15 aos, debido a su naturaleza y sobre todo la ausencia de un cuadro clnico definido, se encuentran dentro del grupo de enfermedades a las que se les presenta poca atencin, siendo su diagnstico en muchas ocasiones meramente accidental. La Chlamydia, el herpes genital y el papiloma humano son ahora ms frecuentes que la gonorrea y la sfilis. Se han generalizado las cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a la penicilina y a la tetraciclina, adems se ha modificado la resistencia de la Trichomonas vaginalis al metronidazol. En la infeccin por VPH, un gran nmero de pacientes cursa de forma asintomtica; sin embargo, el sntoma ms comn es la aparicin de condiloma acuminado, caracterizado por una protuberancia crnica no dolorosa, de color gris o rosa, pedunculada y que puede presentarse en racimos, siendo las zonas ms afectadas la vulva, la pared vaginal y el perin. Se han observado diferentes variaciones microbiolgicas en las mujeres con vaginosis bacteriana, por lo que se pueden explicar las limitaciones en cuanto a la efectividad del tratamiento con metronidazol. Tomando en consideracin la gran variedad de patologas infecciosas del canal cervicovaginal, entre ellas la vaginosis bacteriana antes llamada "Vaginitis inespecfica" es definida como la infeccin de los tejidos vaginales diferenciada de la vaginitis por transmitirse 66
por contacto sexual y ser la causa ms comn de sta ltima definida como la inflamacin de los tejidos vaginales; y se caracteriza microbiolgicamente por la sustitucin de la flora normal de Lactobacillus acidophylus, con una gran variedad de bacterias, como son Mobiluncus spp, Bacteroides spp, Prevotella spp, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium, Veillonella, Mycoplasma hominis, Peptococcus spp, Ureaplasma urealyticum y Streptococcus viridans, adems de Gardnerella vaginalis, que es una bacteria la cual por su frecuencia ha llegado a convertirse en un problema de salud pblica, por lo que es importante realizar su descripcin, conocer el cuadro clnico que genera, saber cmo deducir su diagnstico y as poder brindar un tratamiento oportuno para evitar posibles complicaciones. El microorganismo ms prevalente en mujeres con infeccin vaginal fue el cocobacilo gram variable tipo Gardnerella, seguido por la candidiasis. La Gardnerella Vaginalis es una bacteria que est siempre en el cuerpo de la mujer, es un habitante normal del cuerpo, que durante toda la vida es inofensivo y ayuda a mantener el nivel bacteriano adecuado. No obstante, la presencia de esta bacteria en cantidades anormales junto con la sintomatologa que presenta, puede ser indicador de la existencia de una ETS. En la vaginosis Gardnerella vaginalis produce el succinato necesario para la proliferacin de anaerobios, los cuales producen aminopeptidasas que liberan aminocidos que a su vez son descarboxilados para producir diaminas. Las diaminas ms comunes son la putresina, la cadaverina, la trimetilamina y las poliamidas. Se ha sugerido que la trimetilamina es la principal responsable del olor a pescado. Se realiz una evaluacin farmacoeconmica de los diferentes esquemas de tratamientos para las infecciones vaginales, segn teraputicas fundamentadas en metodologas establecidas por los organismos internacionales que permita obtener una utilizacin racional de los medicamentos, con mayor efectividad y menos costos en la estrategia de tratamiento de la infeccin genital, aspecto que tiene una alta prioridad para el Sistema Nacional de Salud: Seleccionar como primera opcin de tratamiento para la candidiasis al clotrimazol por tener una mayor eficiencia del tratamiento por caso curado en comparacin con la otra alternativa analizada y por su efectividad comprobada contra la trichomoniasis (segunda opcin de tratamiento). Para la trichomoniasis, el esquema de primera eleccin con una relacin costoefectividad ms favorable es el metronidazol. Este medicamento supera al clotrimazol (segunda opcin) por su eficiencia, y por una disminucin significativa del tiempo de tratamiento (1da), aspecto este que influye en el cumplimiento de su prescripcin. Para la vaginosis bacteriana, el esquema de tratamiento de mayor eficiencia es el metronidazol, por lo que constituir la primera eleccin en relacin con los otros medicamentos analizados, excepto los casos de I trimestre de embarazo que debern ser tratados con clindamicina. La azitromicina de produccin nacional (perspectiva), ser la primera alternativa para tratamiento de la clamidia, por su mayor eficiencia farmacoteraputica para combatir esta enfermedad, y su adherencia al tratamiento(dosis nica), en comparacin con los otros frmacos indicados para la curacin de esta infeccin vaginal. El tratamiento tradicional de penincilina inyectable con probenecid tabletas es menos eficiente que la ciprofloxacina y la ceftriaxona inyectable, por tener una menor efectividad teraputica, as como tambin presentar un mayor costo del tratamiento. Por estar asociados en ms del 50 % de los casos de clamidia junto a la gonorrea, 67
la alternativa farmacoteraputica ms eficiente es el tratamiento combinado de ciprofloxacina ms tetraciclina (variante actual), y para un futuro cercano, la utilizacin de azitromicina ms ciprofloxacina (variante perspectiva). Se debe alternar su utilizacin con eritromicina y ceftriaxona en caso de embarazadas, segn se plantea en el estudio realizado. Conclusiones Como en toda patologa es muy importante la prevencin, ya que evitando factores de riego representar una baja en la incidencia ya que se estima que el 75 por ciento de las mujeres tendr al menos un episodio de infeccin vaginal durante su vida y hasta un 50 por ciento de ellas presentar inclusive dos episodios o ms, por lo que es de suma importancia tener el conocimiento para realizar un diagnstico oportuno y tratamiento especfico con el fin de evitar complicaciones. Hacer una educacin correcta del paciente sobre cambios higinicos, sexuales con el fin de prevenir. Como siempre se dice es mas barato prevenir que curar y mucho mas si se trata de enfermedades infecciosas. Al igual la importancia del medico para su correcto diagnostico clnico y su tratamiento farmacolgico, con el fin de evitar tratamiento diagnstico errneos que en muchas ocasiones solo causara eliminar flora normal o farmacoresistensia.
CATETERISMO VESICAL
El cateterismo vesical o uretral es la introduccin de una sonda, a travs de la uretra al interior de la vejiga urinaria con fines diagnsticos y teraputicos. Considerando que el cateterismo vesical es una maniobra invasiva y potencialmente traumtica a la estructura de las vas urinarias estriles, excepto en la parte final de la uretra que se considera no estril; en el procedimiento del cateterismo vesical se estima que existe un alto riesgo de infeccin del tracto urinario, por la introduccin de microorganismos al interior de la vejiga. Por lo tanto, se debe valorar cuidadosamente la necesidad de la realizacin del procedimiento en forma correcta, adems de realizarlo con la tcnica estrictamente estril. Indicaciones La indicacin para el cateterismo vesical puede ser transitoria, intermitente y permanente; la prescripcin transitoria requiere de un tiempo menor a 5 minutos de permanencia de la sonda, habitualmente se realiza con fines diagnsticos, el intermitente se utiliza por lo general en pacientes con vejiga neuroptica, y en cuanto a la permanente, suele mantenerse por das o meses, por lo que a continuacin mencionaremos algunos casos: 1. Vaciar completamente la vejiga antes de la ciruga o del parto. 2. Para mantener la descompresin de la vejiga durante ciertos procedimientos quirrgicos. 3. En el post-operatorio o en el post-parto para prevenir la distensin vesical cuando el paciente no es capaz de orinar espontneamente (paciente que se le aplic 68
anestesia raqudea). 4. Para vaciar el contenido de la vejiga y aliviar la distensin vesical por una importante retencin de orina. 5. Para determinar la cantidad de orina residual en la vejiga despus de la miccin. 6. Controlar la hemodinamia del paciente en estado crtico (control de diuresis en pacientes con choque, deshidratacin, estado de coma, valoracin del estado hidroelectroltico del paciente). 7. Para mantener el drenaje constante de la orina. 8. Para irrigar al paciente o introducir ciertos medicamentos. 9. Para tomar muestras de orina estril en algunos pacientes incontinentes en que la orina expulsada estar inevitablemente contaminada. Anteriormente se utilizaba el sondeo temporal para obtener una muestra de orina estril, esto ya no se recomienda excepto en casos muy especiales debido al riesgo que implica la infeccin asociada al sondeo. El mtodo que se recomienda es utilizar una tcnica limpia. 10. Estudios urodinmicos como cistomanometra o examen cistoscpico ureterografa, cistografa. Contraindicaciones
En los procesos de uretritis, cistitis y prostatitis aguda, debido a la posibilidad de desencadenar una bacteremia, se recomienda, si fuera preciso, el drenaje vesical por cateterismo suprapbico. En casos de balanitis xertica, abscesos escrotales, traumatismo uretral. En el caso de estenosis o rigidez uretral la contraindicacin es parcial, ya que se pueden realizar dilataciones de la uretra. La instalacin de la sonda debe realizarse con sumo cuidado, ya que el ocasionar un traumatismo significara agravar el problema.
Consideraciones especiales En riesgo de infeccin se puede reducir teniendo en cuenta ciertos factores, que coadyuvan a propiciar la infeccin del tracto urinario como: 1. Realizar una tcnica incorrecta de la asepsia del meato urinario, en la cual se introducen grmenes patgenos al tracto urinario y renal por va ascendente. 2. Provocar un traumatismo a la mucosa de la uretra, cuando la introduccin de la sonda se realiza en forma forzada, sin lubricacin estril adecuada, o bien, por introducir una sonda de calibre mayor al requerido por el paciente. Se puede producir ruptura de la uretra y establecer una falsa va y provocar uretrorragia y posiblemente un absceso periuretral. En el caso de un paciente varn cuando la sonda se introduce en un ngulo incorrecto o cuando el paciente presenta estenosis y se introduce forzadamente la sonda, puede ocasionar traumatismo. 69
3. Insistir al paciente para promover la miccin voluntaria utilizando todos los medios posibles a nuestro alcance para evitar el cateterismo (cuando se trata de aliviar la retencin urinaria). 4. En pacientes adultos que experimentan retencin urinaria, se recomendaba no extraer ms de 700 a 1,000 ml en una misma vez, sino estar extrayendo de 200 ml pinzando la sonda, y as evitar una descompensacin. Sin embargo, debido al riesgo de infeccin por la orina retenida que podra convertirse en reservorio, se lleg a la conclusin, por investigaciones recientes, que no es necesario y que adems es ms cmodo para el paciente la extraccin completa. 5. Observar si existe estenosis uretral, investigar antecedentes venreos, cirugas urolgicas y edad del paciente para determinar el calibre de la sonda. 6. Permanencia prolongada de la sonda vesical, la cual contribuye a elevar los ndices de infeccin del tracto urinario, por lo que se debe evaluar el retirar la sonda tan pronto como sea mdicamente indicado. La conveniencia del personal mdico y paramdico nunca debe ser una consideracin para el uso de sondas uretrales. Complicaciones Entre las complicaciones que se pueden presentar podemos mencionar: Falsa va, estenosis uretral, hematuria ex-vacuo, infeccin transuretral, arrancamiento accidental de la sonda o si el globo del catter no se infla. Falsa va Se presenta rotura de la uretra y la creacin de una nueva va, distinta a la anatmica que termina en el extremo del ciego. Frecuentemente se La sonda de Foley se presenta en la uretra bulbar y la utiliza para la cateterizacin regin cervicoprosttico, localizndose habitualmente permanente. en la cara posterior uretral. Se manifiesta por imposibilidad de realizar el cateterismo, llegando el extremo del catter a un alto (tope), provocando dolor considerable con uretrorragia dando como consecuencia hemorragia e infeccin. Infeccin transuretral La ms frecuente es la cistouretritis, entre las menos frecuentes estn la prostatitis aguda y la pielonefritis, e incluso sepsis, las cuales se pueden prevenir realizando el cateterismo con una tcnica lo ms asptica posible y profilaxis antibitica. Arrancamiento accidental de la sonda En los catteres con baln inflado se puede ocasionar una dislaseracin en el cuello cervical y ocasionar lesiones uretrales por sobredistensin. La manifestacin clnica es la hemorragia. Puede ocasionar a largo plazo una esclerosis cervical o una estenosis uretral. Una de las soluciones que se utilizan con mayor frecuencia es la recolocacin de una sonda de capacidad para inflar el globo con 20 a 30 ml de agua inyectable, de tal manera que el globo comprime y produce hemostasia, y puede adems, ayudar al tratamiento para instalar una irrigacin vesical continua. El globo de la sonda no se infla Sucede con frecuencia por mal funcionamiento de la vlvula, o porque el canal del inflado se encuentra colapsado o por incrustaciones litisicas en el extremo distal del catter. 70
Nunca se debe intentar retirar por la fuerza la sonda con el globo sin desinflar, ms bien intentar las siguientes medidas:

Cortar la vlvula de la sonda. Cortar el catter a nivel de la obstruccin de la vlvula (si la obstruccin es posterior al nivel del corte se soluciona el problema). Se debe dejar un extremo del catter de 5 a 10 cm de salida del meato para facilitar maniobras posteriores. Pasar una gua metlica por el canal del inflado para intentar quitar la obstruccin. Si an no se logra solucionar el problema, el urlogo realizar las siguientes maniobras: inyectar por el sistema de inflado aceite mineral o ter etlico, ste se debe administrar cuidadosamente, pues puede ocasionar una cistitis qumica e incluso una perforacin vesical y posteriormente irrigaciones vesicales. Puncionar el globo por va suprapbica, transrectal o transvaginal utilizando control ecogrfico. Lograr sobredistender el globo inyectando solucin inyectable para hacerlo estallar adentro de la vejiga. Se debe asegurar que no existan fragmentos del globo en la vejiga, ya que puede ocasionar la presencia de litiasis.
En caso de incrustacin litisica en el extremo del catter, se recomienda realizar litotricia extracorprea y en el ltimo de los casos practicar una cistostoma (este caso puede asociarse a infecciones transuretral por Corynebacterium o grmenes urelticos). Material y equipo Sondas Robinson o rgidas: Es utilizado para cateterizacin temporal, el cual consta de una luz, est diseado de
polivinil o goma.
Foley o de retencin: Es utilizada para cateterizacin permanente, cuenta con dos vas: Una que permite el
drenaje de la orina y otra que cuenta con un baln inflable situado cerca de la punta de insercin, el cual una vez instalada la sonda, se infla y permite mantenerla fija en el interior de la vejiga.
Foley-Alcock: Cuenta con 3 vas: Una para el drenaje de orina, otro para administrar irrigacin vesical al
paciente y una tercera para inflar el globo.
El tamao de las sondas se grada de acuerdo a la escala de French, a mayor nmero de la sonda ms grande es la luz teniendo calibres del # 8 al 30. Para nios se utilizan del # 8 y 10, en pacientes adultos se usan del #14, 16 y 18. En cuanto al diseo de la punta, puede ser roma, cnica, acodada (Tiemann Couvelaire), filiforme o en oliva y perforada (Council). La sonda Foley posee una punta firme suave que permite una insercin con la menor molestia para el paciente, y est revestida de silicn que facilita la insercin sin producir irritacin, el tamao de la luz del drenaje permite el fluido constante. Sistema de drenaje Existen dos sistemas de drenaje: El sistema abierto, en el cual la sonda se puede desconectar del tubo de la bolsa de drenaje, que funciona en base a la fuerza de gravedad; el sistema de drenaje cerrado es el ms recomendable, ya que gracias a este sistema se han disminuido notablemente las infecciones urinarias relacionadas al sondeo vesical, debido a que existe la ventaja de ser un sistema sellado, disminuye el riesgo de entrada de microorganismos al sistema urinario. Adems, consta de 71
una vlvula antirreflujo, que evita el regreso de la orina ya drenada a la bolsa recolectora hacia el sistema urinario, siendo otra medida ms para evitar el riesgo de infeccin. Sondeo permanente en pacientes femeninas Equipo

Sonda Foley N 14 16. Bolsa recolectora de orina. Guantes estriles. Solucin para irrigacin. Compresas de Gasa (5 x 7.5). Solucin antisptica. Jeringa de 10 ml. mpula de agua bidestilada de 5 10 ml. Jalea lubricante estril. Gorro y cubrebocas. Pinza Forester (anillos).
Procedimiento 1. Verificar en el expediente clnico la indicacin de sondeo vesical de la paciente y al mismo tiempo rectificar los datos de identificacin de la paciente, as como llamarle por su nombre. 2. Explicar a la paciente sobre el procedimiento que se le va a realizar. 3. Asegurar la privacidad de la paciente. 4. Percutir y palpar la vejiga para valorar la distensin vesical. 5. Proporcionar apoyo psicolgico a la paciente, mencionarle que el relajar los esfnteres urinarios favorece la introduccin de la sonda, siendo sta menos dolorosa. 6. Colocar a la paciente en posicin litotmica o ginecolgica, con una almohadilla debajo de los glteos (permite mayor visibilidad y menor riesgo de contaminacin de la sonda al insertarla). Se deben cubrir las piernas de la paciente dejando descubierto nicamente la regin perineal (con la misma sbana del paciente). Para evitar que pueda mojarse la ropa de cama, se har un reacomodo del hule clnico y de la sbana clnica o bien colocar un protector de cama. 7. Realizar la asepsia de las manos con un desinfectante especial a base de Triclosn 1 g el cual posee un amplio espectro antimicrobiano, de accin rpida y prolongada, adems de ser hipoalergnico. 8. Colocarse el cubrebocas y gorro (en algunos hospitales tambin se usa bata para proteccin). 9. Disponer el equipo respetando las reglas bsicas de asepsia y calzarse los guantes estriles, y colocar campos estriles (el campo cerrado se coloca para disponer el material y as facilitar su manejo durante la tcnica y el campo hendido se coloca en la regin perineal).Disponer la solucin antisptica y la jalea lubricante, gasas y solucin para irrigacin. Preparar la jeringa con la solucin inyectable de 5 ml (con esto se comprueba que el baln est en condiciones de uso), si existe fuga de solucin inyectable, cambiar la sonda por una nueva y utilizar un dispositivo para embonar la jeringa a la sonda. En caso de que se requiera una muestra de orina disponer el frasco estril. 72
10. Realizar la asepsia perineal: a) Con la mano no dominante, separar los labios mayores y menores (al realizar la asepsia del meato urinario) utilizando el dedo pulgar y anular. b) Con la mano dominante, tomar la pinza estril para aseo y montar en ella una esponja de gasa empapada de solucin antisptica e iniciar la asepsia teniendo en cuenta las reglas bsicas, utilizando una sola gasa en cada movimiento; de arriba hacia abajo y el centro a la periferia de lo distal a lo proximal. c) Repetir la operacin 3 veces. d) Limpiar el antisptico con solucin para irrigacin. 11. La mano no dominante se considera no estril, por lo tanto, con la mano dominante inspeccionar las condiciones del meato, observar si existe inflamacin, algn flujo, etc. 12. Preferentemente utilizar otro par de guantes estriles para introducir la sonda, o en su defecto mantener la mano diestra con el guante estril. 13. Localizar el orificio uretral e introducir la punta de la sonda previamente lubricada, en forma suave y lenta (recordar que la uretra femenina es ms corta) hasta que fluya la orina. Si existe resistencia en la penetracin de la sonda, no se debe forzar la introduccin. 14. Para inflar el baln, se debe insertar la jeringa ya preparada con los 5 ml de solucin inyectable en la va de la sonda correspondiente. Antes de inflar el baln, ser necesario introducir de 2.5 a 5 cm despus del punto donde inici el flujo de la orina. Esta medida evita que el globo se infle dentro de la uretra, donde podra ocasionar lesiones. 15. Una vez que el baln est inflado, se debe tirar suavemente de la sonda hasta notar resistencia, con el propsito de comprobar que el baln est bien inflado y la sonda est anclada a la vejiga. Se recomienda desinflar ligeramente el baln para evitar que ejerza una presin excesiva sobre el cuello de la vejiga. 16. Iniciar el drenaje, conectando la salida de la sonda al tubo de entrada del equipo. Como la orina fluye por gravedad, es necesario colocar el equipo por debajo del nivel de la vejiga del paciente, pero no debe colocarse sobre el piso, para evitar que el dispositivo para el vaciado se contamine. 17. En pacientes femeninas, es necesario fijar la sonda con cinta adhesiva (antialrgica) en la cara interna del muslo. En pacientes masculinos, colocarla en la cara anterior del muslo o sobre el abdomen. 18. clnico la hora, fecha de la realizacin del procedimiento y volumen de solucin inyectable utilizada para inflar el baln. Anotar la cantidad de orina drenada y las caractersticas, si es que se envi muestra al laboratorio clnico. Consideraciones especiales

Realizar la asepsia diariamente del meato urinario y de la sonda, as como su fijacin, son medidas fundamentales para evitar complicaciones. La utilizacin del sistema cerrado para drenaje, disminuye la posibilidad de infecciones urinarias. Realizar la tcnica con las precauciones anteriormente citadas para evitar traumatismos y, sobre todo, con tcnica estril (respetando las reglas bsicas de asepsia). Diversos estudios han demostrado que no es preciso programar el cambio de la sonda vesical, sin embargo recomiendan slo en caso 73
necesario, es decir, cuando exista la sospecha clnica de infeccin uretral, o bien cuando existen roturas u obstrucciones. Sondeo permanente en pacientes masculinos El cateterismo vesical en el paciente masculino se realiza de manera similar al de la mujer, por lo que mencionaremos las diferencias de los mismos a continuacin: Asepsia Despus de realizar los pasos anteriores a la asepsia, se debe proceder de la siguiente manera: a) Sujetar el pene del paciente en posicin vertical con la mano no dominante enguantada (la cual a partir de este momento se considera contaminada). Sujetar por los lados para evitar cerrar la uretra (presionando firmemente el pene, se evita la estimulacin de erecciones). b) Con la mano dominante, utilizar las pinzas en las cuales se montar una compresa de gasa impregnada de solucin antisptica (dilucin especial para mucosas). c) Realizar la asepsia del meato urinario con movimientos rotatorios en la parte superior y hacia abajo en la parte del cuerpo del pene, utilizando una esponja para cada movimiento. d) Repetir 3 veces la asepsia. e) Quitar los restos del antisptico con solucin para irrigacin. f) Quitar la pinza y depositar las gasas en la bolsa para desechos de acuerdo a lo establecido a la NOM 087-ECOL-1995. Insercin de la sonda a) Con la mano no dominante, continuar sosteniendo el pene para poder insertar la sonda. b) Con la mano dominante enguantada (no contaminada), enrollar la sonda alrededor de la mano con la punta de la sonda previamente lubricada. c) Introducir la sonda con suavidad (se puede utilizar la pinza si sta no se ha contaminado, o bien sujetar la sonda con los dedos ndice y pulgar para realizar la introduccin), desplazando la sonda alrededor de 20 cm o hasta que fluya la orina. Para superar la resistencia al llegar al esfnter externo, girar ligeramente la sonda o esperar a que el esfnter se relaje (pedirle al paciente que realice una inspiracin profunda ,podra ayudar a que ste se relaje). Ejercer una presin fuerte contra una resistencia importante puede ocasionar traumatismo de la uretra. d) Dejar de sujetar el pene para que la orina fluya. Drenaje, sujecin, conexin y fijacin de la sonda a) Los pasos para inflar el baln, la fijacin y conexin al sistema de drenaje, se realizan igual que el procedimiento ya descrito en el sondeo vesical de la paciente femenina. b) Fijar la sonda con cinta adhesiva (antialrgica), en el paciente masculino en la cara anterior del muslo o sobre el abdomen. Vigilar al paciente para detectar posibles complicaciones (mencionadas con anterioridad). Registrar en el expediente clnico la hora, fecha de la realizacin del procedimiento y volumen de solucin inyectable utilizada para inflar el baln. Anotar la cantidad de orina drenada y las caractersticas, si es que se envi muestra al laboratorio clnico.
CISTOCLISIS
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Lavado vesical DEFINICIN -El lavado vesical es un procedimiento estril que se utiliza para limpiar la vejiga o aplicar soluciones antispticas en la mucosa vesical. Puede realizarse de forma manual o por cistoclisis. Objetivo: Se aplica en pacientes con hematuria, para evitar la formacin de cogulos, el aclaramiento de la orina por otras causas y para eliminar los dolores. Precauciones: Mantener el embudo de la pera de asepto o la jeringuilla bajo, para evitar la presin indebida sobre la vejiga. Materiales: Todos los orientados para el cateterismo vesical. Aadir cuando el procedimiento sea manual: Pera de asepto o jeringuilla. Solucin a instalar, segn indicacin mdica. Si es por cistoclisis, aadir: Equipo de infusin. Frasco de 500 1 000 mL de solucin salina. Bolsa recolectora de orina. Antibitico segn indicacin mdica. Procedimientos: Brindar apoyo emocional: se le explicar al paciente en qu consiste el proceder. Realizar tcnica de cateterismo vesical. Cuando el procedimiento sea manual, se realizar de la forma siguiente: Tomar en el embudo de la pera de asepto la cantidad de solucin indicada por el mdico; se sugiere que no debe introducir ms de una vez de 50 a 100 mL. Administrar la solucin con suavidad, para evitar lastimar la mucosa vesical; se dejar que el lquido escurra lentamente. Antes de que el embudo o la jeringuilla estn vacos, se deber pinzar la sonda para evitar la entrada de aire. Retirar la jeringuilla del extremo de la sonda y dejar que el lquido salga. 75
Estos procederes se repiten hasta que se haya utilizado toda la solucin indicada. Anotar las caractersticas del lquido extrado de la vejiga. En algunos pacientes, por el criterio mdico, se aplica cistoclisis, para lo que se requiere la utilizacin de sonda de Foley de 3 ramas en el cateterismo vesical y se proceder de la forma siguiente: Colocar bajante con bolsa recolectora de orina en la lnea de salida de la sonda. Conectar el tramo de la venoclisis (que contiene la solucin a pasar) a la lnea de entrada de la sonda. En ocasiones se emplean antibiticos, segn indicaciones mdicas. Abrir la cistoclisis y regular el goteo segn indicaciones mdicas, para evitar la entrada de aire. Vaciar las bolsas las veces que sea necesario. Las cistoclisis pueden durar entre 12 y 24 h. Funcin de la enfermera: En estos procederes debe aplicar estrictamente las normas de asepsia y antisepsia. Observar la permeabilidad de la sonda. De obstruirse sta, le avisar de inmediato al mdico. Cambiar la ropa del paciente y de la cama (si es necesario). Observar las caractersticas de la orina y registrar en la historia clnica.
DILISIS PERITONEAL
La dilisis peritoneal (DP) utiliza una membrana natural -el peritoneo- como filtro. El fluido de dilisis se introduce en la cavidad peritoneal a travs de un pequeo tubo flexible que previamente se implant en el abdomen de forma permanente, en una intervencin quirrgica menor. Parte de este tubo, o catter, permanece fuera del abdomen. De esta forma puede conectarse a las bolsas de solucin de dilisis. El catter queda oculto bajo la ropa. El catter instalado 76
se conoce como catter de dilisis pero su nombre es catter de Tenckhoff en honor del mdico que describi este tipo sistema de dilisis. Mientras el lquido est en la cavidad peritoneal, se produce la dilisis: el exceso de lquidos y los productos de desecho pasan desde la sangre, a travs de la membrana peritoneal, al fluido de dilisis. La solucin se cambia peridicamente y a este proceso se le llama "intercambio". Existen dos modalidades de dilisis peritoneal (Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria y Dilisis Peritoneal Automatizada). Al realizar la dilisis peritoneal, en cualquiera de sus modalidades, es importante hacer los intercambios en un rea limpia y libre de corriente de aire, ya que existe un riesgo de infeccin. La peritonitis es la complicacin seria ms comn. Las infecciones del sitio de salida del catter o el "tnel" (trayectoria del peritoneo al sitio de salida) son menos serias pero ms frecuentes. Tipos de dilisis peritoneal Hay tres tipos de dilisis peritoneal.
La dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA), despus de finalizado el intercambio el sistema de bolsas es desechado. La mayora de los pacientes en esta modalidad necesitan realizar 3 4 intercambios diarios. El drenaje del lquido requiere entre 10 y 20 minutos y la infusin de la nueva solucin entre 5 y 10 minutos. El aprendizaje requiere entre una y dos semanas y no necesita agujas. El tratamiento se realiza sin salir de casa, es flexible y puede ajustarse a distintas necesidades y horarios. Se necesita espacio en casa para almacenar necesario y es posible elegir el momento para realizar los intercambios. La dilisis peritoneal automatizada (DPA) se realiza en casa, por la noche, mientras se duerme. Una mquina controla el tiempo para efectuar los intercambios necesarios, drena la solucin utilizada e introduce la nueva solucin de dilisis en la cavidad peritoneal. Cuando llega el momento de acostarse, slo hay que encender la mquina y conectar el catter al equipo de lneas. La mquina efectuar los intercambios durante 8 9 horas, mientras se est durmiendo. Por la maana , el paciente slo tendr que desconectarse de la mquina. Las mquinas de Dilisis Peritoneal Automatizada son seguras, se manejan fcilmente y pueden utilizarse en cualquier lugar donde haya electricidad. Es una opcin de tratamiento ideal para personas activas laboralmente, para nios en edad escolar y para aquellas personas que necesiten ayuda para dializarse. La dilisis peritoneal intermitente (DPI) este tipo de dialisis se realiza en rea hospitalaria, en pacientes de recin diagnstico y que requieren una dialisis de urgencia, de primer instancia se coloca un cateter rgido y se realizan 30 baos, dejndolos en cavidad por 30 minutos cada uno. Tambin se les realiza a los pacientes que no tienen las condiciones adecuadas para realizarse la DPCA. 77
Todos estos tipo de dilisis peritoneal utilizan el catter de Tenckhoff.
Tipos de concentracin de la bolsa de dialisis en Mxico se utilizan 3 tipos de concentraciones de lquido de dialisis al 1.5% (contiene 1.5 g de glucosa por cada 100 ml), al 2.5% (contiene 2.5 g de glucosa por 100 ml) y al 4.25% (contiene 4.25 g de glucosa por 100 ml) la que las diferencia una de otra es la cantidad de glucosa que cada una tiene, y la funcin de esta es ultrafiltrar ms, entre mayor cantidad de glucosa, se extrae ms lquido del paciente, por ser soluciones hipertnicas y disminuir el edema que se puede presentar en estos pacientes.
Ventajas y desventajas de la dilisis peritoneal Ventajas Puede hacerse en casa. Requiere de higiene extrema para evitar contaminacin del catter. Relativamente fcil de aprender. Fcil para viajar, las bolsas de solucin son fciles de llevar en vacaciones. El balance de fluido es normalmente ms fcil que en hemodilisis. Por ser continua o efectuarse al menos durante muchas ms horas que la Hemodilisis, no requiere tantas limitaciones dietticas como la hemodilisis, en la que hay que mantener restricciones hasta la siguiente Sesin (dos o tres das despus). Tericamente mejor para comenzar con dilisis, debido a que la salida nativa de la orina se mantiene por ms tiempo que en hemodilisis. Es ms barata que la Hemodilisis, no slo por su propio precio, sino porque adems no requiere desplazamientos al Hospital, la anemia se controla mejor con menores dosis de Eritropoyetina, y el paciente puede trabajar con menores limitaciones que estando sometido a Hemodilisis. Desventajas Requiere un grado de motivacin y de atencin a la limpieza extema mientras se realizan los intercambios. Hay complicaciones (ver abajo). Efectos secundarios y complicaciones La dilisis peritoneal requiere el acceso al peritoneo. Debido a que este acceso rompe las barreras normales de la piel, y puesto que la gente con falla renal generalmente tiene un sistema inmune levemente deprimido, las infecciones son relativamente comunes. El lquido de DP contiene glucosa, por lo que si no se cuida la limpieza de la tcnica, puede favorecer el crecimiento de grmenes. La frecuencia de infecin de lquido peritoneal en las Unidades de DP que cuentan con experiencia es de una infeccin por paciente cada dos o tres aos. Las infecciones pueden ser localizadas, como en el sitio de salida del catter o en la zona del tnel bajo la piel, donde la infeccin est limitada a la piel o al tejido fino suave alrededor del catter; o pueden ser potencialmente ms severas, si la infeccin alcanza el peritoneo. En este caso es llamada peritonitis PD, que puede requerir antibiticos y cuidado de soporte (generalmente no requiere ingreso en el Hospital) o, si la peritonitis es severa, retiro o sustitucin del catter y un cambio de la modalidad de la terapia de reemplazo renal a 78
hemodilisis. Muy excepcionalmente, la peritonitis severa puede ser una amenaza para la vida. La dilisis peritoneal a largo plazo puede provocar cambios en la membrana peritoneal, causando que no acte ms como membrana de dilisis tan bien como antes. Esta prdida de funcin puede manifestarse como una prdida de capacidad para la dilisis, o un intercambio de fluido ms pobre (tambin conocido como falla de ultrafiltracin). La prdida de funcin de la membrana peritoneal puede aconsejar cambios de tcnica como paso de CAPD (manual) a tcnicas automatizadas como CCPD (ver arriba Tipos de DP), o incluso paso a Hemodilisis. Otras complicaciones que pueden ocurrir son escapes de fluidos en el tejido suave circundante, a menudo el escroto en varones. Las hernias son otro problema que puede ocurrir debido a la carga del lquido abdominal. stos a menudo requieren reparacin antes de que sea recomendada la dilisis peritoneal. Descripcin paso a paso de la dilisis peritoneal (un intercambio CAPD) 1. Las fuentes y los materiales necesarios para un intercambio se recolectan en un lugar limpio. Entre stos, es notable la bolsa de lquido (tambin llamada solucin de dilisis), una solucin que consta de una cantidad conocida de glucosa disuelta en agua. La fuerza de esta solucin determina el gradiente osmtico, y por lo tanto la cantidad de agua que ser retirada de la circulacin sangunea. Las concentraciones comunes de glucosa son 0,5%, 1,5%, 2,5% y 4,25%. La de 1,5% es aproximadamente un lquido neutral; ni agrega ni quita lquido al cuerpo y es usada para los pacientes interesados sobre todo en a la eliminacin de desechos ms que en la regulacin de fluidos. Concentraciones ms altas conducen a mayor retiro de agua. Una concentracin ms alta de dextrosa mueve ms lquido y ms desechos en la cavidad abdominal, aumentando tanto el intercambio temprano como la eficacia del intercambio. Eventualmente, sin embargo, el cuerpo absorbe la dextrosa de la solucin. A medida que la concentracin de dextrosa en el cuerpo se hace ms cercana a la de la solucin, la dilisis llega a ser menos efectiva, y el lquido es absorbido lentamente desde la cavidad abdominal. Los electrolitos tambin estn presentes en el lquido para mantener los niveles apropiados del cuerpo. Los pacientes se pesan, y miden la temperatura y la presin arterial diariamente para determinar si el cuerpo est reteniendo lquido y as saber qu fuerza de lquido usar. El lquido de dilisis tpicamente viene premezclado en un aparato de bolso y tubo desechable; no se necesita equipo adicional. El aparato consiste en dos bolsos, uno vaco y uno con el lquido, conectados va un tubo flexible con un empalme en forma de Y. El bolso se calienta a la temperatura del cuerpo, para evitar causar calambres. Se utiliza calor seco. Los mtodos comunes incluyen calentarlas a travs de un termostato que suministra el laboratorio y que tiene una temperatura entre 35 y 40 grados continuamente o una almohadilla elctrica. 2. El paciente, quien realiza el procedimiento entero por s mismo, se pone una mscara quirrgica desechable, se lava las manos con jabn antibacteriano, e introduce una toalla limpia en el cinturn de sus pantalones para proteger su ropa. El bolso del lquido de dilisis se saca del empaquetado protector, y se cuelga de un soporte intravenoso o de 79
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otro lugar elevado. Se desenrolla el tubo unido al bolso del lquido, y el segundo bolso (vaco) se coloca en el suelo. El conector en forma de Y se une a la extremidad del catter; una tapa protectora se debe quitar de ambos lados antes de hacer la conexin, y no se permite que las dos porciones del conector toquen nada para evitar una posible contaminacin. Una vez conectado con el sistema, el paciente afianza con una abrazadera el tubo conectado al bolso lleno de lquido de dilisis y despus abre la vlvula situada en la extremidad de su catter; esto permite que el lquido fluya hacia adentro o hacia afuera de la cavidad peritoneal. Debido a que el bolso lleno de lquido tiene la abrazadera y el bolso vaco no, el efluente, (usualmente lquido de dilisis), fluye desde dentro del peritoneo y puede drenar por el catter al bolso ms bajo de desperdicios. Vaciar el abdomen de lquido toma aproximadamente quince minutos, y el paciente puede realizar tareas como leer, ver la televisin y navegar por Internet. Cuando el abdomen ha sido drenado, la bolsa inferior se cierra con la abrazadera. Tambin se cierra la vlvula del catter. Entonces se quita la abrazadera del tubo superior, permitiendo que el lquido de dilisis drene. La abrazadera del bolso de drenado se abre brevemente y se drena un poco de lquido directamente del bolso superior al bolso de abajo. Esto despeja la lnea de aire y otras impurezas. Entonces la lnea de drenaje se afianza con la abrazadera y se abre la vlvula en el extremo del catter. Esto permite que el lquido entre en el peritoneo. Llenar el abdomen de lquido fresco toma cerca de quince minutos, y el paciente goza de las mismas libertades que cuando estaba drenando. Una vez que el contenido de la bolsa de lquido (una cantidad que vara basado sobre todo en el tamao de cuerpo, de entre 1,5 a 3 L) se ha introducido en el abdomen, entonces el paciente se limpia sus manos otra vez (tpicamente con un limpiador antisptico a base de alcohol) y se pone la mscara quirrgica. El conector en Y es separado del extremo del catter y una tapa protectora se coloca al final del catter. El efluente es examinado despus de completar un intercambio de dilisis; un efluente nublado indica una probable infeccin peritoneal. El efluente se drena en un bao, y los distintos materiales de dilisis se tiran a la basura normal.
Cuidados del Catter El catter para Dilisis Peritoneal es un pequeo tubo de silicn que se introduce en la cavidad peritoneal por medio de una ciruga, el lugar por donde sale el catter se llama sitio de salida. Es normal que al poco tiempo de haberse instalado, exista un ligero sangrado o lquido transparente en el sitio de salida, alrededor del catter, este lquido debe desaparecer entre una y dos semanas, conforme cicatriza el sitio de salida. para que no existan complicaciones infecciosas a largo plazo, se requiere del cuidado postoperatorio temprano, que tiene como finalidad, evitar el crecimiento de bacterias en la herida quirrgica y en el sitio de salida. Estos cuidados incluyen:

Bao diario, sin mojar el sitio de salida, ni la herida quirurgica. Inmovilizar el catter, para evitar jalar o torcer; pues esto favorece que se lastime el sitio de salida y se infecte posteriormente. 80
Mantener seco el sitio de salida y herida quirrgica, no se deben mojar por lo menos 10 das despus de la colocacin. Cambiar apsitos diariamente, esto debe realizarse por parte del personal especializado o familiar capacitado, utilizando guantes, cubrebocas y tcnica estril. Nunca levante o retire las costras que llegaran a formarse en el sitio de salida. No utilizar sustancias qumicas para la limpieza del catter o del sitio de salida, tales como alcohol, sustancias cloradas, isodine, o pomadas ya que podran daar el catter y sufrir una infeccin en el peritoneo. No debe baarse en tina, ni utilizar jacuzzis, hay demasiados grmenes que pueden ocasionar infecciones. No debe colocar el cinturn sobre el sitio de salida. Nunca use tijeras en ninguna parte cercana al catter.
HEMODIALISIS
Qu es la hemodilisis? Los riones tienen la funcin de limpiar la sangre de las sustancias txicas y de los lquidos que le sobran, que se eliminan en forma de orina, adems de producir hormonas necesarias para el organismo. Cuando en un paciente, por un problema de insuficiencia renal aguda o crnica, los riones dejan de funcionar, la dilisis permite realizar mediante equipos mdicos, las funciones de los riones. Existen dos tipos diferentes de dilisis: hemodilisis y dilisis peritoneal. La hemodilisis consiste en filtrar el exceso de lquidos y las sustancias txicas del organismo mediante el paso de la sangre del paciente por un filtro peridicamente.
Cundo es necesaria la dilisis? Es necesario recurrir a la dilisis cuando los riones ya no son capaces de eliminar los desechos y el exceso de lquido de la sangre en cantidades suficientes como para mantener sano al paciente. Generalmente, esto ocurre cuando los riones funcionan al 5-15 % de lo normal.
Cmo funciona la dilisis? En el proceso de hemodilisis, la sangre del paciente se conduce entubada desde el organismo hasta una mquina llamada rin artificial en la que pasa a travs de un filtro de limpieza (dializador), en el que se produce el intercambio entre el lquido del dializador y la sangre, recogiendo las sustancias txicas de la sangre y aportando otras beneficiosas, y retorna de nuevo al cuerpo. A semejanza de los riones sanos, la dilisis permite: Eliminar las sustancias txicas, la sal y el agua en exceso del organismo; Mantener el nivel adecuado de ciertas sustancias qumicas en la sangre. Contribuye a controlar la presin sangunea. Para poder llevar la sangre al dializador, es necesario establecer un acceso
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vascular o entrada a los vasos sanguneos, para lo cual es necesaria una intervencin local de ciruga menor, generalmente en el antebrazo, por su mayor accesibilidad y facilidad de manipulacin en la dilisis. Existen tres posibilidades: La ms habitual es la realizacin de una fstula , uniendo una vena y una arteria del antebrazo. Es el mtodo ms seguro, que dura ms tiempo y tiene menos complicaciones. Cuando no es posible realizar la fstula con los vasos del propio paciente, se implanta un injerto, un vaso artificial que une la arteria y vena del paciente. La tercera posibilidad, temporal, es la utilizacin de catteres externos, pero presentan mayor riesgo de complicaciones (trombosis, infecciones), por lo que tienen carcter transitorio, cuando la dilisis se debe a un cuadro de insuficiencia renal aguda que se prev pasajero, o mientras se forma la fstula. Dnde se lleva a cabo la hemodilisis? La hemodilisis puede llevarse a cabo en un centro sanitario, un centro de dilisis o en el propio domicilio, de acuerdo a las caractersticas del paciente, edad, lugar de residencia, actividad laboral o de estudios.
Cunto tiempo dura cada tratamiento de hemodilisis? En general, los tratamientos de hemodilisis duran unas cuatro horas, y se realizan tres veces por semana. El tiempo necesario para cada sesin de dilisis depende de: El grado de funcionamiento de los riones del paciente. De la cantidad de lquido retenido entre una sesin y otra. El peso, estado fsico y situacin de salud del paciente. El tipo de rin artificial que se utiliza. Qu molestias puede provocar la dilisis? Cuando empiece a dializarse, es posible que le resulten molestas las agujas que se introducen en la fstula o injerto. La mayora de los pacientes se acostumbran a ello con el tiempo.
La aparicin de sntomas como calambres, dolores de cabeza, nuseas o mareos, pueden indicar la necesidad de ajustar la velocidad de la dilisis (enlentecerla), ajustar la concentracin de sodio o la temperatura en el lquido del dializador, adecuar las dosis de los tratamientos hipotensores o adaptar las recomendaciones de la ingesta calrica. Qu cuidados o medidas debe de adoptar antes y despus de la dilisis? Uno de los aspectos ms importantes, como en todo tipo de tratamientos que exigen ir a un centro sanitario con frecuencia, para someterse a sesiones de tratamiento, es planificar y organizar las tareas diarias y el trabajo de acuerdo al calendario de sesiones. Esta recomendacin tiene especial importancia si, por necesidades laborales o personales, debe de viajar. 82
La preparacin anticipada de las citas de las sesiones, la puntualidad al acudir a las mismas, la realizacin de las tareas cotidianas con tiempo, la dedicacin necesaria al cuidado personal y a la alimentacin, le harn ms tolerable los inconvenientes de las sesiones de dilisis. Acuda al centro en medio de locomocin pblico, no se debe de conducir ni antes ni despus. Lleve ropa cmoda y segn las recomendaciones de su centro de dilisis. Tras la dilisis, se recomienda estar un tiempo en reposo, ya que es habitual la sensacin de cansancio durante unas horas. Recomendaciones nutricionales Uno de los aspectos a controlar, necesariamente, en un paciente con insuficiencia renal, es la ingesta de lquidos diaria, para evitar su retencin excesiva y la formacin de edemas al no poder eliminarlos en forma de orina. En general, la ingesta diaria de lquidos recomendada en un paciente en hemodilisis es de unos 800 ml, 500 ml adems de la cantidad de diuresis residual que mantenga (es decir que si orina 500 ml puede ingerir hasta 1000 ml). Controlando la ingesta de lquidos, se garantiza una ganancia de peso entre sesiones de dilisis de 1,5 a 2 kg. Si la ganancia es mayor, se debe forzar la dilisis aumentando las molestias de la hemodilisis y la dificultad de mantener el equilibrio mineral en el organismo. La dieta debe ser pobre en potasio y en sodio. Los alimentos ms ricos en potasio son las frutas, las legumbres, las verduras, el cacao y los frutos secos. Por ello, se recomienda limitar el consumo de frutas a dos piezas al da, preferiblemente manzana o pera. Las legumbres deben de ponerse a remojo el da anterior. A las verduras, se les aplicar doble coccin, retirando el agua utilizada en cada coccin. As se elimina parte del potasio y los minerales de las legumbres y verduras. Se reducirn en la dieta los frutos secos, el tomate y el cacao. Para evitar el aporte de sodio, los alimentos deben de cocinarse sin sal. La dificultad de eliminar el sodio del organismo por el fallo renal, conlleva la retencin de lquidos, y la formacin de edemas, aumentando la carga de trabajo cardiaco, y pudiendo provocar insuficiencia cardaca. Para mejorar el sabor de los alimentos, se pueden utilizar condimentos como las plantas aromticas (tomillo, albahaca, romero), las especias (pimienta, nuez moscada) o aceite y vinagre. Debe de eliminarse el alcohol de la dieta, reduciendo la ingesta de grasas animales y grasas saturadas (aceite de coco o de palma, por ejemplo). La mejor alternativa es el aceite de oliva.
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Cmo se debe de cuidar el acceso vascular? La necesidad de mantener en funcionamiento la fstula o la prtesis para las sucesivas sesiones de dilisis, obliga a tener un gran cuidado de la misma mediante: El control (mediante palpacin o audicin) del funcionamiento de la fstula, notndose una sensacin de vibracin o calambre al palparla con los dedos, y escuchndose un soplido al acercar el odo que son producidos por el paso de la sangre siguiendo el ritmo del corazn. Protegiendo el brazo de golpes y rozaduras. Debe evitarse coger peso con el brazo de la fstula, o comprimirlo con bolsos, relojes o pulseras. Se realizar una buena higiene del brazo con la ducha o bao diario, hidratando la piel si es necesario. No extraer sangre o tomar la tensin arterial en el brazo donde est la fstula o prtesis. Realizar los ejercicios con la mano y el brazo que le indique su mdico, para mejorar la circulacin en la fstula. Debe de acudir al mdico si se presenta alguno de los siguientes sntomas: Dolor, enrojecimiento, calor y/o inflamacin en la zona de la fstula; Sensacin de cordn en la fstula; Desaparece el soplo o la vibracin al palpar o escuchar la fstula; Sangrado incontrolado; Aparicin de moradura (hematoma) en la zona de la fstula; Dolor y/o sensacin de frialdad en la mano correspondiente al brazo donde est la fstula o prtesis. Otras recomendaciones en el paciente en hemodilisis Es muy importante para mantener el mejor estado de salud posible el llevar un rgimen de vida regular, cumpliendo cuidadosamente con las recomendaciones dietticas y de ingesta de lquidos.
Es recomendable realizar ejercicio fsico moderado, como paseos y marchas. Si se va a realizar un viaje, es importante planificarlo con tiempo, reservando las sesiones de dilisis en los centros hospitalarios o de dilisis en las ciudades de destino. Todo paciente en hemodilisis debe estar inmunizado frente a la hepatitis B, controlando anualmente que se mantiene el nivel protector de anticuerpos. Existen vacunas de la hepatitis B especficas para pacientes en hemodilisis que contienen menor cantidad de aluminio y factores estimulantes de la respuesta inmune. Otras vacunas de enorme importancia son la vacuna antigripal que debe aplicarse todos los aos y la antineumoccica, adems de la vacuna antitetnica. Una buena estrategia vacunal puede ser aprovechar todos los aos el momento de la campaa de vacunacin antigripal para realizar el control de anticuerpos frente a la Hepatitis B y aplicar la vacuna de la gripe y, si lo requiere, la dosis de la Hepatitis B. Cumplir cuidadosamente con los tratamientos prescritos (dosis y horarios) y 84
no realizar ningn cambio sin consultar previamente a su mdico. La dilisis cura la insuficiencia renal? Existen algunas situaciones de insuficiencia renal aguda que exigen dilisis que son temporales (infecciones graves, accidentes), en cuyo caso, una vez superada la crisis de insuficiencia renal, puede que no vuelva a ser necesaria la dilisis. Sin embargo, la situacin ms frecuente que requiere dilisis renal es la de enfermos renales crnicos. Estos pacientes necesitarn dilisis por el resto de su vida, hasta que puedan entrar en un programa de trasplante renal. Espaa tiene los ndices ms altos de donacin de rganos del mundo y una larga e intensa experiencia en trasplantes, siendo los ms frecuentes los de rin. Las organizaciones de trasplantes de los servicios de salud de las Comunidades Autnomas y las asociaciones de pacientes trasplantados, ofrecen informacin acerca de cmo hacerse donante, as como de los servicios y cuidados en los pacientes trasplantados.
EJERCISIOS VESICAL -KEGEL

Los ejercicios de Kegel o ejercicios de contraccin del msculo pubocoxgeo, son unos ejercicios destinados a fortalecer los msculos plvicos.1 Tambin estn recomendados para evitar alteraciones comunes como la incontinencia urinaria o tambin para facilitar el parto. En el campo sexual son los ejercicios que hay que practicar para obtener buenos resultados a la hora de conseguir mayor placer sexual. Reciben este nombre por el Doctor Arnold Kegel, quien desarroll estos ejercicios para sus pacientes en la dcada de 1940 como mtodo para control de la incontinencia urinaria. Su artculo fue publicado en 1948. Incontinencia urinaria Los ejercicios de Kegel se idearon para controlar la incontinencia urinaria de la mujer tras el parto. El propsito de los ejercicios es fortalecer los msculos de la zona plvica y mejorar la funcin del esfnter uretral o rectal. El xito de los ejercicios de Kegel dependen de la prctica apropiada de la tcnica y un disciplinario cumplimiento del programa de ejercicios. Hoy da se recomiendan a la mujer que sufre incontinencia urinaria por estrs, al hombre que padece incontinencia urinaria despus de ciruga de prstata y personas que sufren de incontinencia fecal. Algunas personas no localizan con facilidad los msculos plvicos y deben practicar con frecuencia para aprender a contraer los msculos adecuados. 85
Uno de los mtodos consiste en sentarse en el sanitario y al orinar intentar retener el flujo de orina, contrayendo los msculos del piso plvico. Practicando varias veces la persona puede llegar a conocer el grupo correcto de msculos que hace la contraccin. No deben contraerse los msculos del abdomen, caderas o nalgas mientras hace este ejercicio. Sin embargo, esta prctica solo debe utilizarse para localizar los msculos y no como ejercicios, ya que altera el reflejo normal de la miccin y podra inducir a una alteracin de este mecanismo o a dejar residuo de orina en la vejiga a finalizar la miccin. Otro mtodo para identificar los msculos consiste en introducir un dedo en el recto. Es posible fortalecer los msculos del piso plvico usando un cono vaginal (dispositivo con peso que se inserta en la vagina). Una vez dentro deben tratar de mantener el dispositivo contrayendo los msculos. Si se aprende a realizar los ejercicios antes de dilatar la vagina, se puede observar que la dilatacin resulta ms fcil. Esto ocurre porque se sabe cundo estn los msculos plvicos tensos y cuando relajados. Antes de insertar un dedo o cualquier objeto en la vagina, se debe tensar-relajar los msculos. Es ms fcil mover el dedo con los msculos relajados. Una vez que se pueda introducir la punta del dedo en la vagina ya se puede practicar a apretarlo con los msculos. Un porcentaje importante (ms del 40%) de los pacientes no logra localizar correctamente los msculos del piso plvico y en lugar de contraer muchas veces pujan, lo que puede incluso agravar un problema de incontinencia o prolapso. Es posible usar biorretroalimentacin (un mtodo de reforzamiento positivo) y estimulacin elctrica para identificar el grupo de msculos a trabajar. Se sitan electrodos en el abdomen y a lo largo de la zona anal. Algunos expertos ponen un sensor en el ano (para los hombres) o en la vagina para monitorizar la contraccin de los msculos. En el monitor se puede observar por un grfico cules son los msculos que se contraen y los que estn en reposo. El especialista puede ayudar a identificar los msculos para la ejecucin correcta de los ejercicios de Kegel. La estimulacin elctrica se realiza usando corriente elctrica de bajo voltaje que estimula el grupo correcto de msculos. La corriente se aplica utilizando una sonda anal o vaginal. Esta terapia puede hacerse en el centro especializado o en la propia casa. Son sesiones de 20 minutos de duracin y se realizan cada 1 4 das. Segn los estudios realizados, han resultado prometedores para el tratamiento de incontinencia. Las tcnicas conductuales o control de habitos de ingesta lquida y miccin, orientacin en deporte apropiados para no agravar los problemas tambin son parte importante del tratamiento. Este conjunto de tnicas se conocen como reeducacin pelviperineal o del piso plvico y deben ser aplicados por un kinesilogo o fisioterapeuta especializado. Pasos para la ejecucin correcta de los ejercicios del suelo plvic Los ejercicios pueden realizarse en cualquier momento y lugar. Mucha gente prefiere hacerlos acostado o sentado en una silla. Tras un plazo de 4 a 6 semanas se debe advertir una mejora, pero en algn caso pueden transcurrir hasta 3 meses para notar cambios. Cuanto ms se practique ms eficaces son los ejercicios en los msculos. 86
Durante la ejecucin de los ejercicios no deben sentir molestias ni en el abdomen ni en la espalda: si esto sucede es que se estn realizando de forma incorrecta. Hay quien contiene la respiracin o aprieta el trax mientras contrae los msculos del piso plvico; esto no es recomendable, lo correcto es que se relaje y se concentre en en los msculos del piso plvico. Principiantes 1. Vaciar la vejiga. 2. Contraer los msculos de la vagina durante tres segundos y relajar. Repetir 10 veces. 3. Contraer y relajar lo ms rpido que se pueda. Repetir 25 veces. 4. Imaginar que se sujeta algo con la vagina, mantener esta posicin durante 3 segundos y relajar. Repetir 10 veces. 5. Imaginar que se lanza un objeto con la vagina, mantener la posicin durante 3 segundos y relajar. Repetir 10 veces. 6. Imaginar que se acaricia un objeto con la vagina como una madre a un nio, mantener la posicin durante 3 segundos y relajar. Repetir 10 veces. Estos ejercicios hay que realizarlos tres veces al da. Iniciadas 1. Tumbarse en el suelo con las rodillas dobladas y las plantas de los pies cara a cara. 2. Mantener los msculos del estmago y de la vagina en posicin relajada. 3. Imaginar las paredes interiores de la vagina e intentar acercarlas contrayendo los msculos (no se deben flexionar los msculos del estmago ni presionar los glteos. Seguir dos veces ms. 4. Contraer lentamente contando hasta diez. 5. Mantener los msculos contrados con la vagina cerrada contando hasta veinte. 6. Relajar contando hasta diez y volver a empezar. El ejercicio debe hacerse durante diez minutos. Para saber si estn realizndose bien los ejercicios, despus de unos cuantos das hacindolos, se coloca un dedo o dos entre los msculos de la vagina y al contraer se debe notar que la vagina comienza a estrecharse.
CUIDADOS PERIOPERATORIOS
Se dirige tanto a la persona saludable, como tambin a la que est enferma, a la que est en sufrimiento y a aquella que est atravesando por el proceso de muerte. Va dirigida al adulto sano y a aquel que presente variaciones en el estado de salud, en los tres niveles de atencin; promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, diagnstico oportuno, tratamiento y rehabilitacin.
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INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PERIODO PREOPERATORIO MEDIATO recepcin del paciente y autorizacin para su intervencin quirrgica. participacin en el examen clnico participacin en la preparacin fsica del paciente vigilar frecuencia y caractersticas de la eliminacin aseo personal. administracin de medicamentos. apoyo emocional y espiritual. medidas especficas. ACCIONES EN ENFERMERIA EN PERIODO PREOPERATORIO INMEDIATO control y registro de signos vitales. preparacin fsica al paciente. administracin de medicamentos pre anestsicos 30 o 45 min antes de la intervencin quirrgica. realizar las medidas especificas de acuerdo con el tipo de intervencin quirrgica. traslado del paciente en el carro camilla a la unidad quirrgica o sala de operaciones correspondiente, previa identificacin con el mtodo especifico de cada institucin. llevar al paciente al personal de enfermera circulante con el expediente clnico completo. control y registro de signos vitales. preparacin fsica al paciente. administracin de medicamentos pre anestsicos 30 o 45 min antes de la intervencin quirrgica. realizar las medidas especificas de acuerdo con el tipo de intervencin quirrgica. traslado del paciente en el carro camilla a la unidad quirrgica o sala de operaciones correspondiente, previa identificacin con el mtodo especifico de cada institucin. 88
llevar al paciente al personal de enfermera circulante con el expediente clnico completo. ESTAS SON MAS ACTIVIDADES QUE SE REALIZAN EN EL PREOPERATORIO En el periodo pre-operatorio se realizan las siguientes actividades preparar al paciente para la ciruga ya programada y recolectar datos para identificar factores de riesgo y planificar cuidados para mantener la salud del paciente Los datos que se deben tomar en cuenta son: -Determinar el estado psicolgico y emocional para reforzar las estrategias de superacin y conseguir las condiciones ptimas para afrontar la intervencin y prevenir las posibles complicaciones postoperatorias. -Determinar los factores fisiolgicos relacionados y no relacionados con el procedimiento quirrgico que pueden aumentar el riesgo operatorio. -Identificar las medicaciones prescritas, los frmacos sin receta mdica y los productos naturistas que el paciente toma y que pueden alterar el resultado de la ciruga o la anestesia. -Establecer los datos basales para comparar durante el periodo preoperatorio y postoperatorio. -Identificar los factores culturales o tnicos, que pueden afectar a la experiencia quirrgica. -Determinar si el paciente ha recibido la informacin quirrgica adecuada del cirujano para toma una decisin informada acerca de la ciruga. PROCEDIMIENTO DE PREPARACIN PREQUIRRGICA: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente y familia acerca de la fecha, hora y lugar programado de la ciruga. - Conocer el nivel de conocimientos previo del paciente relacionado con la ciruga. - Evaluar la ansiedad del paciente y familia relacionada con la ciruga. - Permitir al paciente que exprese sus dudas. - Proporcionar informacin acerca de lo que sentir durante el procedimiento. - Instruir al paciente sobre la tcnica para levantarse de la cama. - Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo. - Confirmar la explicacin recibida. - Asegurarse de que el paciente est en ayunas, si precisa. - Verificar que se ha firmado el consentimiento informado. - Verificar que se han realizado las pruebas de laboratorio necesarias. - Verificar que se ha realizado ECG, si precisa. - Comunicar al personal de quirfano las necesidades de cuidados especiales. - Comprobar que el paciente lleva la pulsera de identificacin, y de alergias si procede. - Verificar la necesidad de rasurado para la ciruga. - Retirar anillos, pulseras, y extraer dentadura postiza, gafas, lentillas u otras prtesis, si precisa. - Quitar el esmalte de uas y maquillaje, si precisa. - Administrar enemas, si precisa. 89
- Administrar medicacin previa a la ciruga si procede. - Comprobar que el paciente se ha realizado la higiene previa a la ciruga o ayudar en la misma si no es autnomo. - Comprobar que el paciente haya hecho el enjuague bucal con la solucin antisptica bucal. - Comprobar que el paciente se ha colocado las prendas de vestir segn protocolo. - Proporcionar informacin a la familia sobre las zonas de espera. - Preparar la habitacin para el retorno del paciente. - Registrar en la documentacin de enfermera: procedimientos realizados, fecha y hora de la ciruga, incidencias y respuesta del paciente. PERIODO INTRAOPERATORIO Es el tiempo que trascurre desde que un paciente es recibi en la sala de operaciones y es llevado a la sala de recuperacin. ste periodo constituye el acto quirrgico en s, y en el intervienen diversos miembros del equipo quirrgico (cirujano, ayudante de cirujano, anestesilogo, enfermera instrumentista y enfermera circulante), cada uno de ellos con funciones especficas pero unidas en un objetivo comn: proporcionar la mxima seguridad y eficacia del paciente. OBJETIVOS Garantizar la informacin y la introduccin preoperatoria Identificar al paciente La localizacin de la intervencin Verificar el consentimiento informado, as como los estudios preoperatorios Colocar el paciente segn procedimiento Comprobar el funcionamiento del equipo y surtir el material adecuado Proveer las medidas de comodidad y seguridad del paciente Monitorizar la seguridad ambiental Monitorizacin psicolgica y fisiolgica del paciente Comunicar la informacin intraoperatoria a otros miembros del equipo CIRUGIA SEGURA El equipo quirrgico debe estar plenamente seguro de: o Intervenir al paciente correcto y el sitio correcto de la ciruga. o Utilizar en forma correcta y adecuada las acciones tendientes a la recuperacin anestsica y de dolor. o Verificacin y atencin de los sistemas de alarma de los equipos de la sala de operaciones. o Conocer y saber aplicar las medidas para el restablecimiento de la va area. o Reconocer en forma eficiente y oportuna la necesidad de reposicin sangunea y los pasos a seguir en su caso. o Prevenir los riesgos de reacciones alrgicas e interaccin de medicamentos. 90
o Aplicar los procedimientos de control para evitar olvidar material quirrgico en cavidades de sitios quirrgicos. o Identificar y etiquetar correctamente todos los especmenes provenientes de un acto quirrgico. o Mantener una comunicacin estrecha con todo el equipo quirrgico con el fin de realizar un procedimiento seguro. o Establecer comunicacin con el paciente y/o familiares sobre la evolucin del caso. o Vigilar que la capacidad del hospital es adecuada para el procedimiento quirrgico que se trata.
ASPECTOS QUE SE DEBEN TOMAR EN CUENTA PARA UNA CIRUGIA SEGURA EL PACIENTE HA CONFIRMADO SU IDENTIDAD, EL SITIO QUIRRGICO, EL PROCEDIMIENTO Y SU CONSENTIMIENTO DEMARCACIN DEL SITIO/NO PROCEDE SE HA COMPLETADO EL CONTROL DE LA SEGURIDAD DE LA ANESTESIA PULSIOXMETRO COLOCADO Y EN FUNCIONAMIENTO TIENE EL PACIENTE ALERGIAS CONOCIDAS? TIENE EL PACIENTE VA AREA DIFCIL/RIESGO DE ASPIRACIN? TIENE EL PACIENTE RIESGO DE HEMORRAGIA > 500 ML (7 ML/KG EN LOS NIOS)? EN ESTE PUNTO SE HA COMPLETADO LA FASE DE ENTRADA Y PUEDE PROCEDERSE A LA INDUCCIN DE LA ANESTESI CONFIRMAR QUE TODOS LOS MIEMBROS DEL EQUIPO SE HAYAN PRESENTADO POR SU NOMBRE Y FUNCIN PERIODO POSTOPERATORIO Es el periodo que trascurre entre el final de una operacin y la completa recuperacin del paciente, o la recuperacin parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la teraputica finalizar con la muerte. El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operacin, en: Inmediato Mediato Alejado 91
INMEDIATO En el que se controlan los signos vitales, tensin arterial, pulso, respiracin, esto implica valorar la permeabilidad de las vas areas para descartar cualquier tipo de obstruccin. Tambin en este perodo se prestar atencin a la aparicin de hemorragia tanto interna como externa (que se evidencia en un aumento del sangrado a travs de los drenajes o de la herida operatoria, o como hematemesis, enterorragia, hematuria) que repercutir en la frecuencia de pulso y en los valores tensinales. MEDIATO Se prestar atencin al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre, alteraciones hidroelectrolticas, comienzo de la funcin intestinal. ALEJADO En este perodo se prioriza el control de la evolucin de la cicatrizacin, as como la evolucin de la enfermedad tratada. La duracin est determinada por la clase de operacin y por las complicaciones. La respuesta metablica a un traumatismo quirrgico de moderada magnitud (ciruga mayor abdominal, torcica, etc.) no complicado, presenta variaciones individuales importantes. ACTUACIONES GENERALES DE ENFERMERIA POSTOPEARATORIA Este periodo se inicia cuando el paciente una vez recuperado de la anestesia y estabilizado su estado posquirrgico es trasladado a la unidad de hospitalizacin. Tan pronto como se haya colocado en la cama de la unidad el profesional de enfermera realizar una rpida valoracin de la situacin del paciente en cuanto a: Registrar las constantes vitales cada media hora durante las primeras horas. Valor la permeabilidad de las vas respiratorias y la necesidad de aspiracin. Valorar el estado respiratorio general: profundidad, ritmo y caractersticas. Observar el estado de la piel en cuanto a temperatura y color. Valorar el apsito quirrgico, y los drenajes si los hay. Valorar perdidas hemticas si las hay. Realizar una valoracin neurolgica cada 15 minutos, para comprobar las respuestas sensoriales y motoras y el nivel de consciencia. 92
Controlar todos los catteres, apsitos y vendajes. Controlar las prdidas de lquidos por cualquiera de las vas de salida, apsitos, drenajes y sondas. Controlar la diuresis, al menos cada media hora. Valorar la necesidad de sondar al paciente si la vejiga est distendida y sino orina de las 6-8 horas de la ciruga. Valorar y paliar la presencia de dolor, nauseas y vomito. Controlar los efectos de la medicacin administrada. Colocar al paciente en una posicin cmoda que facilite la ventilacin. Mantener informada a la familia. Valoracin de las directrices posoperatorias del cirujano y el anestesista. Despus de llevar a cabo la valoracin inicial completa del paciente y satisfacer las necesidades ms inmediatas, el profesional de enfermera autorizar la visita de los familiares para explicarles: Como se encuentra el enfermo, si los signos vitales son estables, objetivos y observacin de los diferentes drenajes, vas intravenosas de los sueros, adormecimiento del paciente y ante cualquier cambio inmediatamente al profesional de enfermera. PROBLEMAS Y MOLESTIAS POSTOPERATORIAS QUE REQUIEREN CUIDADOS DE ENFERMERIA El paciente presenta una seria de molestias y problemas de diversa entidad, que pueden ser aliviados por el tratamiento mdico y los cuidados de enfermera adecuados. Estos pueden ser causa de complicaciones sino tratados en su momento. DOLOR, HIPOTERMIA, HIPERTERMIA, NUSEAS Y VMITOS, RETENCIN URINARIA, HIPO COMPLICACIONES POSOPERATORIAS Y CUIDADOS DE ENFERMERA COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y CUIDADOS DE ENFERMERA 1) SISTEMA RESPIRATORIO 2) SISTEMA CIRCULATORIO CLASIFICACION DE CIRUGIA Los procedimientos quirrgicos se realizan en las diferentes salas de operaciones, pueden ser: ambulatorios, cuando se hace uso de los avances 93
tecnolgicos y novedosos se tornan ms complejos como en las: microcirugas, en el uso de lser, transplantes de rganos, la reconstruccin de partes de rganos, as como el empleo de equipos, mquinas estracorprea, etc. CIRUGIA DE URGENCIA Es la que trata los accidentes o enfermedades quirrgicas de gravedad vital que deben operarse inmediatamente o en breve plazo. De atencin impostergable, ya que el trastorno puede causar la muerte, por ejemplo: En 24 a 30 h, para quemaduras extensas, infeccin de vescula, clculos renales y otra. CIRUGIA DE EMERGENCIA Es voz equvocadamente utilizada en lugar de ciruga de urgencia. Estrictamente hablando, la ciruga de emergencia sera aquella que se realiza por un accidente operatorio dentro de otro tratamiento, por ejemplo, ligar un vaso a distancia por una hemorragia severa o profunda, obstruccin intestinal y otras. CIRUGIA SELECTIVA (OPCIONAL) Es una operacin que el paciente elige tener, la cual no necesariamente, es esencial para continuar su vida en ptimas condiciones. Se utiliza para solucionar problemas de naturaleza esttica y, aunque no es necesaria para la salud fsica de la persona, s es importante para su autoestima; ejemplo: ciruga plstica, reseccion de lipomas en algunos casos; la decisin depende del paciente. CIRUGIA INVASIVA MINIMA Es cualquier tcnica involucrada en ciruga que no requiere una incisin amplia. (como sera una laparoscopa, artroscopias como la de rodilla, la colecistectomia, la cistoscopia) CIRUGIA PARA PACIENTE AMBULATORIO Es la ciruga que permite que el paciente regrese a casa el mismo da de la intervencin. Por ejemplo: las cataras, los pterigios, hemorragias umbilicales, inguinales, vasectomias. CIRUGIA PARA PACIENTES INTERNADOS Es la ciruga que requiere que el paciente sea admitido y que permanezca en el hospital. Por ejemplo: las angioplastias coronaria resultado de un cateterismo 94
cardaco, amputacin de alguna extremidad por diagnostico de pie diabetico, la colangiopancreatografia para clculos biliares. CIRUGIA PROGRAMADA operacin que es necesaria practicar para continuar la calidad de vida. La ciruga programada no necesita practicarse inmediatamente como la ciruga de urgencia. Por ejemplo: histerectomias, prostatectomia, varicectomia, extirpacin de ua encarnada. CUIDADOS GERONTEOLGICOS EN EL PRE-POSTOPERATORIO PREOPERATORIO En general, en la fase preoperatoria se ha de valorar el llamado riesgo quirrgico, que se evala teniendo en cuenta factores como: Valoracin fsica: control de las enfermedades crnicas preexistentes y valoracin de pruebas complementarias bsicas como analticas, radiografas pulmonares y electrocardiogramas, u otras ms especificas, como pruebas de funcin respiratoria, etc. Valoracin funcional: saber cmo realiza el paciente sus actividades bsicas e instrumentales previamente a la ciruga va a dar mucha informacin sobre cmo se va a soportar la ciruga y a fijar objetivos realistas de recuperacin. Valoracin psicolgica: no slo conocer la carga emocional inherente a la ciruga, sino el estado cognitivo previo y prever un sndrome confusional. Valoracin social: tambin es importante conocer el entorno al que ha de volver el paciente mayor tras la intervencin quirrgica. Tipo de ciruga: es evidente que hay tipos de ciruga con mayor riesgo que otros, no es lo mismo una intervencin de cataratas que una de colon. Se ha tener en cuenta la regin afectada, la tcnica utilizada y el tiempo quirrgico. Tipo y tiempo de anestesia: los ancianos son ms sensibles a los efectos anestsicos por los cambios en el metabolismo de los frmacos que los adultos ms jvenes, retrasando el tiempo de recuperacin anestsica. Es importante entrar en la ciruga en el mejor estado general posible, con adecuada ventilacin y oxigenacin, sin desequilibrios hidroelectrolticos, con un volumen intravascular adecuado y constantes vitales (temperatura, frecuencia cardiaca y tensin arterial) normalizadas. Asimismo, es importante adecuar los frmacos que tome la persona mayor al estrs quirrgico y a las interacciones que puedan surgir con los anestsicos. 95
Parte tambin importante es asegurar una adecuada nutricin previa, ya que la malnutricin retrasa la cicatrizacin, favorece la infeccin postoperatoria y aumenta la mortalidad. POSTOPERATORIO Respecto a los cuidados posoperatorios inmediatos, en los pacientes mayores se ha de tener especial cuidado con: Nivel de conciencia: del 15 al 30% (dependiendo del tipo de intervencin) de los pacientes ancianos que se someten a una ciruga mayor desarrollan un sndrome confusional, por causas como los efectos de los anestsicos, el dolor, las alteraciones en la oxigenacin y los electrolitos, entre otras. La prevencin de este sndrome confusional es muy importante, ya la mortalidad en estos pacientes es de hasta el 30%. Funcin respiratoria: en la ciruga mayor hay una disminucin en la movilidad de la caja torcica, cosa que conlleva microcolapsos en la base de los pulmones y disminucin en la movilizacin de la mucosidad bronquial, empeorando la oxigenacin. Asimismo, el reflejo larngeo puede estar disminuido en las personas mayores, contribuyendo al riesgo de aspiracin bronquial. Funcin hemodinmica: en los pacientes mayores la disminucin de la capacidad de recuperacin cardiovascular hace que en estos pacientes sea ms fcil la descompensacin por sobreesfuerzo tras la ciruga y exista tambin un mayor riesgo de hipotermia posquirrgica. Control del dolor: Un mal manejo del dolor contribuye a alargar el proceso de recuperacin; aunque es cierto que los analgsicos pueden interaccionar con otros frmacos concomitantes o enfermedades asociadas, negar su uso tambin tiene sus consecuencias graves. Prevencin y deteccin de complicaciones: tales como tromboembolismo, neumona, sndrome confusional, arritmia, insuficiencia cardiaca, ulceras por presin, infeccin urinaria. Por ello es importante la movilizacin precoz y la retirada de soportes ventilatorios, catteres y sondajes. CUIDADOS DE ENFERMERIA AL ALTA HOPITALARIA El alta suele producirse durante el 3-5 da dependiendo de: Tipo de intervencin quirrgica. Condiciones de salud fsica y psquica. Condiciones socio-familiares. Los profesional de enfermera planificar sus actuaciones para el alta en cuanto: a un programa de educacin que contenga: educarlo para que realice sus autocuidado y con ello su independencia. Hay aspectos comunes sobre los que habr que proporcionar informacin y enseanza: 96
- Cuidados de la herida quirrgica - Actividad y ejercicio que el paciente debe realizar. - Dieta y restricciones dietticas. - Eliminacin urinaria y fecal. POSIBLES COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR A LARGO PLAZO La enseanza se realizar verbal y prctica, pero deber se reforzada con documentacin escrita que se le facilitar antes del alta.
Trastornos de la funcin endocrina Las patologas que afectan a este sistema se producen, principalmente, porque las glndulas comienzan a alterar su funcionamiento, provocando problemas en el envo de las hormonas a la sangre. El sistema endocrino es el encargado de mantener el equilibrio qumico del organismo, pero algunas veces se ve alterado, provocando algunos trastornos y enfermedades. Estas alteraciones pueden afectar ya sea alguna glndula endocrina o a la clula efectora o bien, a los mecanismos de regulacin de las hormonas. Trastornos de la hipfisis Los principales trastornos de la hipfisis tienen que ver con la suspensin total o parcial de la funcin hormonal que produce una determinada glndula, y entre ellos se encuentran: Hipopituitarismo Es la ausencia de una o ms hormonas hipofisiarias. La falta de una de estas conlleva a una prdida de la funcin de esta glndula o del rgano al cual controla. Por ejemplo: la prdida de la hormona estimulante de la tiroides ocasiona una disminucin de la funcin de la glndula tiroides. Esto se produce por lesiones vasculares que provocan un infarto hipofisiario (muerte de las clulas hipofisiarias), infecciones, inflamaciones, tumores de rganos vecinos o de la propia hipfisis. En algunas ocasiones, tambin el hipopituitarismo es causado por un traumatismo craneal o por una ciruga o radioterapia. Adenomas hipofisiarios Son tumores, generalmente, benignos, que pueden alcanzar un gran tamao y se clasifican en funcionantes y no funcionantes. Los primeros son los que producen un exceso de algn tipo de hormona hipofisiaria y los segundos no son por causa hormonal, sino que sus sntomas se deben a la compresin de estructuras vecinas o por destruccin de la glndula. Acromegalia 97
Es ocasionada por el exceso de hormona del crecimiento (GH), despus del desarrollo normal de un individuo. Este fenmeno ocasiona un agrandamiento gradual de los tejidos corporales, incluyendo los huesos de la cara, la mandbula, las manos, los pies y el crneo. La causa del aumento es, generalmente, un tumor benigno de la hipfisis. Enanismo hipofisiario Es consecuencia de la falta de la hormona del crecimiento durante los primeros aos de vida. Gigantismo Es una enfermedad hormonal, causada por la excesiva secrecin de la hormona del crecimiento, durante la poca de desarrollo. Patologas tiroideas - Tiroiditis crnica (o enfermedad de Hashimoto): Es una inflamacin de la glndula tiroides, ocasionada por una reaccin del sistema inmunitario contra ella. El inicio de la enfermedad es lento y pueden pasar meses o inclusive aos para que pueda ser detectada. - Hipertiroidismo o tirotoxicosis: Se produce por la liberacin excesiva de hormonas T4 y T3, en un perodo corto (hipertiroidismo agudo) o largo (hipertiroidismo crnico). Sus principales sntomas son insomnio, palpitaciones, cansancio, sudoracin, poca tolerancia al calor, temblor de manos, prdida de peso y diarreas. - Hipotiroidismo: Es una afeccin en la cual la glndula tiroides no logra producir suficiente cantidad de hormonas T4 y T3. Las causas ms comunes son la tiroiditis, defectos congnitos, extirpacin quirrgica de la glndula tiroides, irradiacin a la glndula o trastornos inflamatorios. - Bocio: es el agrandamiento del tamao de la glndula tiroides y sus causas ms comunes son la falta de yodo en la dieta, anomalas congnitas de la tiroides, tumores benignos y malignos y tiroiditis. - Cncer de tiroides: Es un tumor maligno que se desarrolla en la glndula tiroides. La causa ms comn para que se desarrolle esta enfermedad se encuentra en que el paciente haya recibido radioterapia. Otros factores de riesgo son antecedentes familiares con este cncer y con bocio crnico. Existen cuatro tipos de cncer de tiroides: 1. Carcinoma papilar: es el ms comn y el menos maligno. Generalmente, afecta a mujeres en edad reproductiva. 2. Carcinoma folicular: generalmente, produce metstasis (diseminacin del cncer a otros rganos del cuerpo). 3. Carcinoma medular: es un cncer que comienza en un tipo de clulas, 98
conocida como clulas C, que libera la hormona calcitonina. Aunque su causa es desconocida, se cree que est relacionada con la radioterapia. Existen dos formas de este carcinoma: el espordico (no es hereditario) y el hereditario. 4. Carcinoma anaplsico: es la forma ms maligna de este tipo de cncer y ataca ms frecuentemente a personas mayores de 60 aos. No responde a la terapia con yodo radiactivo y hace metstasis rpidamente e invade rganos vecinos como, por ejemplo, la trquea, causando dificultad respiratoria. Trastornos suprarrenales Las patologas que afectan a las glndulas suprarrenales son: Sndrome de Cushing Es una enfermedad ocasionada por el incremento de la produccin de la hormona cortisol. La causa ms comn est en la aparicin de un tumor en la glndula pituitaria o en la glndula suprarrenal o en otro lugar. Tambin puede provocarse por el uso prolongado de corticoides (medicamentos antiinflamatorios e inmunosupresores). Sndrome de Conn o hiperaldosteronismo Existen dos tipos; el primario, que se caracteriza por el aumento en la secrecin de la hormona aldosterona que es causada por la falla de la glndula suprarrenal, y el secundario, que tambin se debe al aumento en la produccin de aldosterona, pero que es provocado por algo externo a la glndula suprarrenal.
Feocromocitoma Es un tumor, normalmente benigno, que se desarrolla en la mdula de la glndula suprarrenal, debido al exceso de produccin de adrenalina y noradrenalina. Los sntomas ms comunes son dolores de cabeza, palpitaciones y transpiracin excesiva. En algunas ocasiones, tambin puede provocar temblores, palidez, nuseas, dolores abdominales o en el pecho y prdida de peso. Enfermedades de las paratiroides Tetania Es una enfermedad producida por la insuficiencia en la secrecin de la hormona paratiroidea, que es secretada por las glndulas del mismo nombre. Se caracteriza por provocar contracciones dolorosas de los msculos de las extremidades y por la disminucin del calcio en la sangre.
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Hiperparatiroidismo Es la produccin excesiva de la hormona paratiroidea. Existen dos tipos: el primario, que es provocado por el aumento de una o ms de estas glndulas, y el secundario, que se presenta cuando el cuerpo produce hormona paratiroidea adicional, debido a que los niveles de calcio estn demasiado bajos. Hipoparatiroidismo Es causado por la poca produccin de la hormona paratiroidea. La causa ms comn es la lesin de las glndulas durante una ciruga de cabeza y cuello. Cncer de paratiroides Esta enfermedad es poco comn y es causada por la aparicin de un tumor maligno en una o ms de estas glndulas. Su causa se desconoce, pero las personas que padecen neoplasia endocrina mltiple I (trastorno hereditario, en el que una o ms de las glndulas endocrinas forman un tumor) presentan un riesgo mayor de contraer esta patologa. Diabetes En el pncreas endocrino se produce la enfermedad ms comn del sistema endocrino: la diabetes o diabetes mellitus. Esta es una enfermedad donde un individuo presenta altos niveles de glucosa o azcar en la sangre o debido a que el pncreas no produce suficiente insulina o a que el cuerpo (msculos, tejido graso y clulas hepticas) no la asimila en forma normal o ambos casos. Existen dos tipos de diabetes: Diabetes tipo I: generalmente, se diagnostica en la infancia o pubertad. Como no se produce o se fabrica poca insulina, se necesitan inyecciones diarias de esta hormona para sobrevivir. Diabetes tipo II: se presenta en la edad adulta y es causada porque el pncreas no produce suficiente insulina, por lo tanto, el azcar no pasa de la sangre a los rganos y el funcionamiento corporal se debilita. Cabe sealar que existe otro tipo de diabetes conocida como diabetes inspida o diabetes de agua, y que tiene relacin con la hormona antidiurtica o vasopresina. Esta ocasiona la liberacin de grandes cantidades de orina, lo que provoca un aumento de la sensacin de sed (polidipsia).
HIPERTIROIDISMO
Es una afeccin en la cual la glndula tiroides produce demasiada hormona tiroidea. La afeccin a menudo se denomina "tiroides hiperactiva". Causas La glndula tiroides es un rgano importante del sistema endocrino y se localiza en la parte frontal del cuello, justo por debajo de la laringe. La glndula produce las hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), las cuales controlan la forma en que cada clula del cuerpo usa la energa. Este proceso se denomina metabolismo. 100
El hipertiroidismo ocurre cuando la tiroides libera demasiada cantidad de hormonas en un perodo de tiempo corto (aguda) o largo (crnica). Este problema puede ser ocasionado por muchas enfermedades y afecciones, como:

Recibir demasiado yodo Enfermedad de Graves (representa la mayora de los casos de hipertiroidismo) Inflamacin (tiroiditis) de la tiroides debido a infecciones virales u otras causas Tumores no cancerosos de la glndula tiroidea o de la hipfisis Tumores de los testculos o de los ovarios Tomar grandes cantidades de hormona tiroidea
Temas relacionados:

Hipertiroidismo provocado Hipotiroidismo Tiroiditis indolora (silenciosa)
Sntomas Dificultad para concentrarse Fatiga Deposiciones frecuentes Bocio (tiroides visiblemente agrandada) o ndulos tiroideos Intolerancia al calor Aumento del apetito Aumento de la sudoracin Irregularidades en la menstruacin en las mujeres Nerviosismo Inquietud Prdida de peso (rara vez, aumento de peso) Otros sntomas que pueden presentarse con esta enfermedad son:

Desarrollo de mamas en los hombres Piel pegajosa Diarrea Prdida del cabello Temblor en las manos Hipertensin arterial Prurito generalizado Ausencia de menstruacin en las mujeres Nuseas y vmitos Pulso saltn, rpido e irregular Ojos saltones (exoftalmos) Latidos cardacos irregulares, fuertes o rpidos (palpitaciones) Piel caliente o enrojecida Dificultad para dormir Debilidad
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Pruebas y exmenes El examen fsico puede revelar:

Presin arterial sistlica (el primer nmero en una lectura de la presin arterial) alta Reflejos hiperactivos Aumento de la frecuencia cardaca Agrandamiento de la tiroides Temblor
El hipertiroidismo subclnico es una forma leve de hipertiroidismo que se diagnostica por medio de niveles sanguneos anormales de hormonas tiroideas, a menudo sin ningn sntoma. Tambin se hacen exmenes de sangre para medir los niveles de hormonas tiroideas.

Nivel de TSH (hormona estimulante de la tiroides) que usualmente est bajo Niveles de T3 y T4 libre que generalmente son altos
Esta enfermedad tambin puede afectar los resultados de los siguientes exmenes:

Examen de colesterol Examen de glucosa Captacin de yodo radiactivo
Tratamiento El tratamiento depende de la causa y de la gravedad de los sntomas. El hipertiroidismo generalmente se trata con uno o ms de lo siguiente:

Medicamentos antitiroideos Yodo radiactivo (que destruye la tiroides y detiene la produccin excesiva de hormonas) Ciruga para extirpar la tiroides
En caso de que se tenga que extirpar la tiroides con ciruga o destruirla con radiacin, uno tiene que tomar pastillas sustitutivas de hormona tiroidea por el resto de la vida. Los betabloqueadores, como el propranolol, se utilizan para tratar algunos de los sntomas, como frecuencia cardaca rpida, sudoracin y ansiedad, hasta que se pueda controlar el hipertiroidismo. Pronstico El hipertiroidismo por lo general es curable y slo rara vez es potencialmente mortal. Algunas de sus causas pueden desaparecer sin tratamiento. 102
El hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves generalmente empeora con el tiempo. Tiene muchas complicaciones, algunas de las cuales son graves y afectan la calidad de vida. Posibles complicaciones La crisis tiroidea, tambin llamada tirotoxicosis, es un empeoramiento sbito de los sntomas del hipertiroidismo que puede suceder con infeccin o estrs. Se puede presentar fiebre, disminucin de la lucidez mental y dolor abdominal, lo cual requiere hospitalizacin inmediata. Otras complicaciones del hipertiroidismo abarcan:
Complicaciones relacionadas con el corazn, como: o frecuencia cardaca rpida o insuficiencia cardaca congestiva o fibrilacin auricular Aumenta del riesgo de osteoporosis si el hipertiroidismo se presenta por mucho tiempo. Complicaciones relacionadas con la ciruga, como: o cicatrizacin del cuello o ronquera debido al dao a un nervio de la laringe o nivel bajo de calcio debido a dao en las glndulas paratiroides (localizadas cerca de la glndula tiroides) Los tratamientos para el hipotiroidismo, como yodo radiactivo, ciruga y medicamentos para reponer las hormonas tiroideas, pueden tener efectos secundarios.
Cundo contactar a un profesional mdico Consulte con el mdico si presenta sntomas que podran ser causados por la produccin excesiva de la hormona tiroidea. Acuda a la sala de urgencias o llame al nmero local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) si presenta:

Cambio en el estado de conciencia Mareo Latidos cardacos rpidos e irregulares
Igualmente, consulte con el mdico si est recibiendo tratamiento para el hipertiroidismo y presenta sntomas de insuficiencia tiroidea, como:

Depresin Lentitud fsica y mental Aumento de peso
Hipotiroidismo
Es una afeccin en la cual la glndula tiroides no produce suficiente hormona tiroidea.
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Causas La glndula tiroidea, ubicada en la parte anterior del cuello justo debajo de la laringe, secreta hormonas que controlan el metabolismo . El hipotiroidismo, o la tiroides hipoactiva, es ms comn en las mujeres y personas mayores de 50 aos. La causa ms comn de hipotiroidismo es la tiroiditis. La hinchazn y la inflamacin daan las clulas de la glndula tiroides. Las causas de este problema abarcan:

Un ataque a la glndula tiroides por parte del sistema inmunitario Resfriado u otra infeccin respiratoria Embarazo (a menudo llamado "tiroiditis posparto")
Otras causas de hipotiroidismo abarcan:

Determinados medicamentos, como litio o amiodarona Anomalas congnitas (al nacer) Terapias de radiacin al cuello o al cerebro para tratar cnceres diferentes Yodo radiactivo usado para tratar una tiroides hiperactiva Extirpacin quirrgica de parte o de toda la glndula tiroidea Sndrome de Sheehan, una afeccin que puede ocurrir en una mujer que sangra profusamente durante el embarazo o el parto y causa destruccin de la hipfisis
Sntomas Sntomas iniciales:

Heces duras o estreimiento Aumento de la sensibilidad al fro Fatiga o sentirse lento Perodos menstruales abundantes Dolor muscular o articular Palidez o piel reseca Tristeza o depresin Cabello o uas quebradizas y dbiles Debilidad Aumento de peso (involuntario)
Sntomas tardos, si se deja sin tratamiento:

Disminucin del sentido del gusto y el olfato Ronquera Hinchazn de la cara, las manos y los pies Discurso lento Engrosamiento de la piel Adelgazamiento de las cejas 104
Pruebas y exmenes Un examen fsico puede revelar la presencia de una glndula tiroidea ms pequea de lo normal, aunque, algunas veces, la glndula es de tamao normal o incluso agrandada (bocio). El examen tambin puede revelar:

Uas quebradizas Rasgos faciales toscos Piel plida o reseca que puede ser fra al tacto Hinchazn en brazos y piernas Cabello delgado y quebradizo
Algunos de los exmenes de laboratorio para determinar la funcin tiroidea son:

Examen de hormona estimulante de la tiroides (TSH) Examen de T4
Otros exmenes que se pueden hacer:

Niveles de colesterol Hemograma o conteo sanguneo completo (CSC) Enzimas hepticas Prolactina Sodio
Tratamiento El propsito del tratamiento es reponer la hormona tiroidea que est faltando. La levotiroxina es el medicamento que se emplea con mayor frecuencia.
Los mdicos prescribirn la dosis ms baja posible que alivie los sntomas y que lleve los niveles hormonales en la sangre de nuevo a la normalidad. Si usted tiene cardiopata o es mayor, el mdico puede hacer que comience el tratamiento con una dosis muy pequea. La mayora de las personas con una tiroides hipoactiva necesitarn terapia de por vida.
Cuando comienza a tomar la medicacin, el mdico puede chequear los niveles hormonales cada 2 o 3 meses. Despus de eso, los niveles de la hormona tiroidea se deben vigilar al menos anualmente. Las cosas importantes para recordar cuando usted est tomando hormona tiroidea son:

No deje de tomar el medicamento cuando se sienta mejor. Contine tomndolo exactamente como el mdico le indic. Si cambia la marca del medicamento tiroideo, hgaselo saber al mdico. Posiblemente necesite hacerse un control de los niveles.
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Lo que come puede cambiar la manera en que el cuerpo absorbe el medicamento para la tiroides. Hable con el mdico si est consumiendo muchos productos de soja (soya) o una dieta rica en fibra. El medicamento para la tiroides funciona mejor con el estmago vaco y cuando se toma una hora antes de cualquier otro medicamento. No tome hormona tiroidea con suplementos de fibra, calcio, hierro, multivitaminas, anticidos de hidrxido de aluminio, colestipol o medicamentos que se unen a los cidos biliares.
Mientras est tomando la terapia sustitutiva para la tiroides, comntele al mdico si tiene cualquier sntoma que sugiera que su dosis est demasiado alta, como:

Palpitaciones Prdida de peso rpida Inquietud o temblores Sudoracin
El coma mixedematoso es una emergencia mdica que se presenta cuando el nivel de la hormona tiroidea en el cuerpo se vuelve extremadamente bajo, y se trata con terapia sustitutiva de hormona tiroidea por va intravenosa y medicamentos esteroides. Algunos pacientes pueden necesitar tratamiento complementario (oxgeno, respiracin artificial, reposicin de lquidos) y atencin en cuidados intensivos. Pronstico En la mayora de los casos, los niveles tiroideos retornan a la normalidad con el tratamiento apropiado. Sin embargo, se debe tomar terapia sustitutiva con hormona tiroidea por el resto de la vida. El coma mixedematoso puede producir la muerte. Posibles complicaciones El coma mixedematoso, la forma ms severa de hipotiroidismo, es poco frecuente y puede ser causado por infeccin, enfermedad, exposicin al fro o ciertos medicamentos en personas que no han recibido tratamiento para el hipotiroidismo. Los sntomas y signos del coma mixedematoso son, entre otros:

Temperatura por debajo de lo normal Disminucin de la respiracin Presin arterial baja Glucemia baja Falta de reaccin o respuesta
Otras complicaciones son:

Cardiopata Aumento del riesgo de infeccin 106
Infertilidad Aborto espontneo
Las personas con hipotiroidismo sin tratamiento estn en mayor riesgo de:

Dar a luz a un beb con defectos congnitos Cardiopata debido a niveles ms altos de colesterol LDL ("malo") Insuficiencia cardaca
Las personas tratadas con demasiada hormona tiroidea estn en riesgo de presentar angina o ataque cardaco, al igual que osteoporosis (adelgazamiento de los huesos). Cundo contactar a un profesional mdico Consulte con el mdico si tiene sntomas de hipotiroidismo (o mixedema). Si est recibiendo tratamiento para el hipotiroidismo, llame al mdico si:

Presenta dolor torcico o latidos cardacos acelerados Tiene una infeccin Los sntomas empeoran o no mejoran con el tratamiento Desarrolla sntomas nuevos
DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metablicos, que afecta a diferentes rganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. La causan varios trastornos, siendo el principal la baja produccin de la hormona insulina, secretada por las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas endocrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, 4 5 que repercutir en el metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas. La diabetes mellitus y su comorbilidad constituyen actualmente la principal causa de preocupacin en salud pblica. Los sntomas principales de la diabetes mellitus son emisin excesiva de orina (poliuria), aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), incremento de la sed (polidipsia), y prdida de peso sin razn aparente. En ocasiones se toma como referencia estos tres sntomas (poliuria, polifagia y polidipsia o regla de las 3 P) para poder sospechar diabetes tipo 2 ya que en su mayora son los ms comunes en la poblacin. La Organizacin Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo),5 cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. Para el ao 2000, se estim que alrededor de 171 millones de personas eran diabticas en el mundo y que llegarn a 370 millones en 2030. 7 Este padecimiento causa diversas complicaciones, daando frecuentemente a ojos, riones, nervios y vasos sanguneos. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetsico) son consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones 107
crnicas (cardiovasculares, nefropatas, retinopatas, neuropatas y daos microvasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad. El Da Mundial de la Diabetes se conmemora el 14 de noviembre. Etimologa Proviene del latn diabtes, y ste del griego , (diabtes, 'correr a travs' con o 'dia-', 'a travs', y o 'betes', 'correr', de (diabanein, atravesar). Como trmino para referirse a la enfermedad caracterizada por la eliminacin de grandes cantidades de orina (poliuria), empieza a usarse en el siglo I en el sentido etimolgico de paso, aludiendo al paso de orina de la poliuria. Fue acuado por el filsofo griego Areteo de Capadocia. Sindrome caracterizado por una hiperglucemia que se debe a un deterioro absoluto o relativo de la secrecin y/o la accin de la insulina La palabra Mellitus (griego mel, "miel") se agreg en 1675 por Thomas Willis cuando not que la orina de un paciente diabtico tena sabor dulce (debido a que la glucosa se elimina por la orina). Fisiopatologa Las clulas metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energa til; por ello el organismo necesita recibir glucosa (a travs de los alimentos), absorberla (durante la digestin) para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre vaya al interior de las clulas para que pueda ser utilizada. Esto ltimo slo ocurre bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por el pncreas. Tambin es necesario considerar los efectos del glucagn, otra hormona pancretica que eleva los niveles de glucosa en sangre. En la DM (diabetes mellitus) el pncreas no produce o produce muy poca insulina (DM Tipo I) o las clulas del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce (DM Tipo II). Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la clula, aumentando sus niveles en la sangre (hiperglucemia). La hiperglucemia crnica que se produce en la diabetes mellitus tiene un efecto txico que deteriora los diferentes rganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte. La diabetes mellitus puede ocasionar complicaciones microvasculares (enfermedad de los vasos sanguneos finos del cuerpo, incluyendo vasos capilares) y cardiovasculares (relativo al corazn y los vasos sanguneos) que incrementan sustancialmente los daos en otros rganos (riones, ojos, corazn, nervios perifricos) reduce la calidad de vida de las personas e incrementa la mortalidad asociada con la enfermedad La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metablico crnico, que afecta la funcin de todos los rganos y sistemas del cuerpo, el proceso mediante el cual se dispone del alimento como fuente energtica para el organismo (metabolismo), los vasos sanguneos (arterias, venas y capilares) y la circulacin de la sangre, el corazn, los riones, y el sistema nervioso (cerebro, retina, sensibilidad cutnea y profunda, etc.). 108
Clasificacin Clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus2 NombreCaractersticas Diabetes Dficit absoluto de tipo 1 insulina. - Diabetes tipo 1 autoinmune: destruccin autoinmune de clulas beta - Diabetes tipo 1 idioptica: destruccin de clulas beta por razones desconocidas Diabetes Dficit de insulina con tipo 2 resistencia a la misma Otros tipos de - Diabetes MODY diabetes - Defectos genticos de la insulina (leprechaunismo, sndrome de RabsonMendenhall, diabetes lipoatrfica) - Enfermedades del pncreas: pancreatitis, pancreatectoma, neoplasia, fibrosis qustica - Endocrinopatas: acromegalia, sndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma y otros tumores endocrinos - Inducida por frmacos, incluyendo vacor, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides, tiazidas, fenitona, etc. - Infecciones: rubola, citomegalovirus, Coxsackievirus Diabetes Resistencia temporal a la gestacio insulina durante el nal embarazo Actualmente existen dos clasificaciones principales. La primera, correspondiente a la OMS, en la que slo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional) y la segunda, propuesta por la Asociacin Americana de 109
Diabetes (ADA) en 1997. Segn el Comit de expertos de la ADA, los diferentes tipos de DM se clasifican en 4 grupos: a) tipo 1. b) tipo 2 c) gestacional d) Otros tipos Diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) Artculo principal: Diabetes mellitus tipo 1. Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se presenta en jvenes y en adultos tambin pero con menos frecuencia, no se observa produccin de insulina debida a la destruccin autoinmune de las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas esto regulado por clulas T.8 y que predispone a una descompensacin grave del metabolismo llamada cetoacidosis. Es ms tpica en personas jvenes (por debajo de los 30 aos), y afecta a cerca de 4,9 millones de personas en todo el mundo, una alta prevalencia se reporta en Amrica del Norte. Los factores ambientales afectan a la presentacin de la diabetes mellitus tipo 1. Esta clase de factores pueden ser virus(Rubeola congenita, parotiditis y coxsackieB),que pueden provocar el desarrollo de una destruccin autoinmunitaria de celulas B.Otro de los factores podria ser la exposicin a la leche de vaca en lugar de la leche materna en la lactancia (una secuencia especifica de la albmina procedente de la leche de vaca, puede presenter reaccin cruzada con proteinas de los islotes) Diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) Artculo principal: Diabetes mellitus tipo 2. Es un mecanismo complejo fisiolgico, aqu el cuerpo s produce insulina, pero, o bien, no produce suficiente, o no puede aprovechar la que produce y la glucosa no esta bien distribuida en el organismo (resistencia a la insulina), esto quiere decir que el receptor de insulina de las clulas que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia clula estn daados. Esta forma es ms comn en personas mayores de 40 aos aunque cada vez es ms frecuente que aparezca en sujetos ms jvenes, y se relaciona con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad. Puede estar presente con muy pocos sntomas durante mucho tiempo. Esta diabetes se relaciona con corticoides, por hemocromatosis. Diabetes mellitus tipo 1.5 o LADA Artculo principal: Diabetes autoinmune latente del adulto. Recientemente se ha descubierto un nuevo tipo de diabetes mixta, conocida como 1.5 (ya que contiene sntomas de los tipos 1 y 2) o LADA (latent autoimmune diabetes of adulthood). Diabetes mellitus gestacional Artculo principal: Diabetes mellitus gestacional.
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Aparece en el periodo de gestacin en una de cada 10 embarazadas. Se presenta muy pocas veces despus del parto y se relaciona a trastornos en la madre y fallecimiento del feto o macrosoma, producto con tamao anormal grande causado por incremento de glucosa, puede sufrir daos al momento del parto. El embarazo es un cambio en el metabolismo del organismo, puesto que el feto utiliza la energa de la madre para alimentarse, oxgeno entre otros. Lo que conlleva a tener disminuida la insulina, provocando esta enfermedad.9 Otros tipos de diabetes mellitus[editar] Otros tipos de diabetes mellitus menores (< 6% de todos los casos diagnosticados): Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo Etiologa En un principio se pensaba que el factor que predispona para la enfermedad era un consumo alto de hidratos de carbono de rpida absorcin. Pero despus se vio que no haba un aumento de las probabilidades de contraer diabetes mellitus respecto al consumo de hidratos de carbono de asimilacin lenta. Estudios no comprobados advierten que la diabetes tipo 1 puede ser causa de una malformacin gentica, la cul podemos llevar en nuestra vida sin darnos cuenta. A travs de un factor externo (papera, gripe, rubeola, varicela entre otros) puede causar la aparicin de la enfermedad. Actualmente se piensa que los factores ms importantes en la aparicin de una diabetes tipo 2 son, adems de una posible resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, el exceso de peso y la falta de ejercicio. De hecho, la obesidad abdominal se asocia con elevados niveles de cidos grasos libres, los que podran participar en la insulinorresistencia y en el dao a la clula betapancretica. Para la diabetes tipo 1 priman, fundamentalmente, alguna patologa que influya en el funcionamiento del pncreas (diabetes tipo 1 fulminante). La actividad fsica mejora la administracin de las reservas de azcares del cuerpo y acta de reguladora de las glucemias. Las reservas de Glucgeno aumentan y se dosifican mejor cuando el cuerpo est en forma, ya que las grasas se queman con ms facilidad, reservando ms los hidratos de carbono para esfuerzo intensos o en caso de que la actividad sea muy larga que las reservas aguanten ms tiempo. 3A 3B 3C 3D 3E 3F
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Causas genticas del tipo 1 Este tipo de diabetes es causada principalmente por factores externos al organismo que la padece, (por ejemplo ciertas infecciones virales) que pueden afectar de forma directa o de forma indirecta mediante la generacin de una reaccin autoinmunitaria. No obstante, existe susceptibilidad gentica para padecer esta enfermedad ya que est influenciada en especial por determinados alelos de los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) dentro del grupo de HLA, la clase I. En el grupo de los HLA de clase II, afectan sobre todo varios alelos de los loci DR3 y DR4 en los que los heterocigotos DR3/DR4 son especialmente susceptibles de padecer esta enfermedad. Adems del CMH, se sigue estudiando ms de una docena de loci que incrementaran la susceptibilidad para esta enfermedad, pero hasta ahora solo existe confirmacin de ello en tres de estos loci que son el gen PTPN22, que codifica una protena fosfatasa, polimorfismos de un nico nucletido en el gen regulador de la inmunidad CTLA4 y un polimorfismo de repeticin en tndem en el promotor del propio gen de la insulina. Pero igualmente existen algunos alelos de DR2 que confieren una resistencia relativa a esta enfermedad como pueden ser los haplotipos protectores DQA1*0102 y DQB1*0602. Riesgo emprico para el consejo gentico de la diabetes mellitus tipo 1 Parentesco con el individuo afectado Riesgo de desarrollar la enfermedad (%)
Gemelos monocigticos 40 Hermanos 7
Hermanos sin haplotipo 1 DR en comn Hermanos con un 5 haplotipo DR en comn Hermanos con 2 17 haplotipos DR en comn Hijos 4
Hijos de madre afectada 3 Hijos de padre afectado 5
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Causas genticas del tipo 2 Las bases genticas y moleculares de la diabetes mellitus tipo 2 siguen estando poco definidas, pero se sabe que esta enfermedad se debe en su base a factores genticos (concordancia en gemelos monocigticos del 69-90% frente al 33-50% en la diabetes mellitus tipo I y en gemelos dicigticos de 2440% frente al 1-14% en la diabetes mellitus tipo 1) aunque estos estn estrechamente relacionados en cuanto a su grado de expresividad con los factores ambientales ligados al estilo de vida como pueden ser el sobrepeso, la ingesta exagerada de alimentos, la relacin de polisacridos de absorcin rpida o de absorcin lenta consumidos, la actividad fsica realizada o la edad. Algunos de los muchos loci que aumentan la susceptibilidad para esta enfermedad son: 2q24.1, 2q32, 5q34-q35.2, 6p12, 6q22-q23, 11p12-p11.2, 12q24.2, 13q12.1, 13q34, 17cen-q21.3, 17q25, 19p13.2, 19q13.1-q13.2 o 20q12-13.1 Cuadro clnico En humanos En el caso de que todava no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o que no est bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o continua): Signos y sntomas ms frecuentes:

Poliuria, polidipsia y polifagia. Prdida de peso a pesar de la polifagia. Se debe a que la glucosa no puede almacenarse en los tejidos debido a que stos no reciben la seal de la insulina. Fatiga o cansancio. Cambios en la agudeza visual.
Signos y sntomas menos frecuentes:

Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres. Aparicin de glucosa en la orina u orina con sabor dulce. Ausencia de la menstruacin en mujeres. Aparicin de impotencia en los hombres. Dolor abdominal. Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, lceras o heridas que cicatrizan lentamente. Debilidad. Irritabilidad. Cambios de nimo. Nuseas y vmitos. Mal aliento
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En animales[editar] En animales algunos sntomas son similares a los humanos pero se diferencian en algunos aspectos. Signos y sntomas frecuentes:

Poliuria, polidipsia y polifagia. Adelgazamiento y cansancio.
Signos y sntomas menos frecuentes y en casos graves:

Debilidad Cetonuria. Cataratas. Muy frecuente en perros, poco frecuente en gatos. Neuropata diabtica. Ms frecuente en el gato que en el perro. Deshidratacin Taquipnea Vmitos Olor a acetona Hipotermia Coma
Diagnstico Se basa en la medicin nica o continua (hasta 2 veces) de la concentracin de glucosa en plasma (glucemia). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci los siguientes criterios en 1999 para establecer con precisin el diagnstico:2
Sntomas clsicos de la enfermedad (poliuria, polidipsia, polifagia y Prdida de peso) ms una toma sangunea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200mg/dl (11,1 mmol/L) Medicin de glucosa en plasma (glucemia) en ayunas mayor o igual a 126mg/dl (7,0 mmol/L). "Ayuno" se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas. La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa). La medicin en plasma se hace dos horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 375 ml de agua; la prueba es positiva con cifras mayores o iguales a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Seguimiento Adems de un estudio mdico adecuado, existen exmenes de laboratorio para monitorizar los rganos afectados en la diabetes mellitus (mediante control del nivel de glucosa, funcin renal, dislipidemia, etc.:
Pruebas de laboratorio de rutina de seguimiento y para monitorizar complicaciones en rganos blanco: 114
- Determinacin de microalbuminuria en orina de 24 horas - Hemoglobina glucosilada. - Determinacion de colesterol y trigliceridos en sangre. - Creatininemia, uremia, electrolitos plasmticos. Revisiones por especialistas que tambin ayudan a evitar complicaciones:
- Revisin anual por oftalmologa, preferentemente revisin de fondo de ojo con pupila dilatada. - Revisin del plan de alimentacin por experto en nutricin. - Revisin por podologa por onicomicosis, tia, uas encarnadas (onicocriptosis) Hemoglobina glucosilada Este examen ofrece un resultado muy valioso en cuanto al control del paciente con diabetes. Su principio bsico es el siguiente: la hemoglobina es una protena que se encuentra dentro de los glbulos rojos de la sangre y de lo que se ocupa es del transporte de oxgeno, el cual lo toma a nivel pulmonar, y por esta va la lleva al resto del cuerpo pulmones hacia todas las clulas del organismo. Pero esta afinidad no es precisamente nada ms con el oxgeno. La glucosa se une tambin a ella sin la accin de insulina. La misma fisiopatologa de la diabetes nos indica que la glucosa se encontrar en niveles muy elevados en sangre, por la deficiencia de insulina o por la incapacidad de esta para poderla llevar a las clulas (resistencia a la insulina). Esa glucosa en exceso entra a los glbulos rojos y se une con molculas de hemoglobina, glucosilndola. En sentido de proporcin, a mayor glucosa, mayor hemoglobina glucosilada o glicosilada. Aunque la hemoglobina glucosilada tiene varias fracciones (HbA1a, HbA1b, y HbA1c) la ms estable, la que tiene una unin con la glucosa ms especfica es la fraccin HbA1c. El tiempo de vida de los glbulos rojos es aproximadamente de 120 das. Esta medicin expresa el nivel de azcar en promedio de 2 a 3 meses atrs, por lo que es un parmetro aceptable para seguir el control de un paciente. Por este motivo se recomienda solicitar dicho examen tres o cuatro veces al ao. Esto es sumamente til en el control de los pacientes, debido a que usualmente estos mejoran su dieta en los das previos al control de la glicemia, falseando los resultados. El valor de la hemoglobina glucosilada es una herramienta eficaz para ver el control metablico en los ltimos meses. HbA1 mg mm c (%) /dl ol/l 6 7 8 9 12 7,5 6 15 9,5 4 18 11,5 3 21 13,5 115
2 10 11 12 24 15,5 0 26 17,5 8 29 19,5 8
Conversin de las unidades de glucemia Las unidades de los resultados de exmenes de glucosa en la sangre pueden presentarse en mmol/l o en mg/dl, dependiendo del laboratorio donde se ejecuten. Las frmulas para la conversin de las unidades de glucemia son:

de mmol/l a mg/dl: Y (en mg/dl) = 17,5*X (en mmol/l) + 3,75 de mg/dl a mmol/l: X (en mmol/l) = [ Y (en mg/dl) 3,75] / 17,5
Tratamiento Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, como en la gestacional, el objetivo del tratamiento es restaurar los niveles glucmicos normales. En la diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional se aplica un tratamiento sustitutivo de insulina o anlogos de la insulina. En la diabetes tipo 2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o anlogos, o bien, un tratamiento con antidiabticos orales. Para determinar si el tratamiento est dando resultados adecuados se realiza una prueba llamada hemoglobina glucosilada (HbA1c A1c). Una persona Nodiabtica tiene una HbA1c < 6 %. El tratamiento debera acercar los resultados de la A1c lo mximo posible a estos valores en la DM-1. Un amplio estudio denominado DDCT demostr que buenos resultados en la A1c durante aos reducen o incluso eliminan la aparicin de complicaciones tradicionalmente asociadas a la diabetes: insuficiencia renal crnica, retinopata diabtica, neuropata perifrica, etc. Para conseguir un buen control de la Diabetes Mellitus, en todos sus tipos, es imprescindible la educacin teraputica en diabetes que impartida por profesionales sanitarios (mdicos, nutricionistas o enfermeras) persigue el adiestramiento de la persona con Diabetes y de las personas cercanas a ella, para conseguir un buen control de su enfermedad, modificando los hbitos que fuesen necesarios, para el buen seguimiento del tratamiento (dieta + ejercicio fsico + tratamiento medicamentoso -si precisa-).
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Intervenciones en el estilo de vida Los principales factores ambientales que incrementan el riesgo de diabetes tipo 2 son la ingesta excesiva de alimentos y una forma de vida sedentaria, con el consiguiente sobrepeso y obesidad. Una prdida de peso mnima, incluso de 4 kg, con frecuencia mejora la hiperglucemia. En la prevencin de la enfermedad, una prdida similar reduce hasta en un 60% el riesgo. Un tratamiento completo de la diabetes debe incluir no solo una dieta especial para el tratamiento de la patologa y ejercicio fsico moderado y habitual, sino tambin un control mdico constante. Asimismo conviene eliminar otros factores de riesgo cuando aparecen al mismo tiempo, como la hipercolesterolemia. Dieta Mantener una dieta especial es una de las mejores maneras que se puede tratar la diabetes. Ya que no hay ningn tratamiento que cure la diabetes, en cuanto la persona es diagnosticada de diabtica debe empezar a mantener una dieta adecuada. Se debe cuidar la cantidad de gramos de carbohidratos que come durante el da, adaptndola a las necesidades de su organismo y evitando los alimentos con ndice glucmico alto. Lo que significa es que el diabtico no debe hacer muchas comidas con contenido de harina blanca. Elegir panes y pastas hechas de harina integral es no solo mucho ms saludable sino que tambin va a ayudar a la persona controlar mejor la insulina que el cuerpo produce. En el mercado hay productos hechos para los diabticos, denominados sin azcar. Estos productos tienen contenidos de azcar artificial que no tiene caloras pero le da el sabor dulce a la comida. Se debe, no obstante, tener mucho cuidado con estos productos, ya que "sin azcar" (o sin carbohidratos con ndice glucmico alto), no es lo mismo que "sin carbohidratos". Unas galletas en las que figure "sin azcar", contendrn muy pocos hidratos de carbono con ndice glucmico alto, pero contendrn no obstante muchos hidratos de carbono procedentes del cereal de las galletas que es necesario controlar. Adems, este tipo de alimentacin "para diabticos" suele ser mucho ms cara que la normal; por lo que, en general, se desaconseja su consumo. Una alimentacin equilibrada consiste de 50 a 60% de carbohidratos, 10 a 15% de protenas y 20 a 30% de grasas. Esto es vlido para todas las personas, y es tambin la composicin alimenticia recomendable para los diabticos del tipo 2. Una "dieta reductiva comn" consiste de la alimentacin con una menor cantidad de caloras. La cantidad de caloras debe establecerse para cada individuo. Ha dado buenos resultados que se fijen consumos calricos totales semanales y no se esclavice a lmites calricos diarios. Tambin ha dado buenos resultados la conduccin de un registro diario de alimentacin para mantener el control. 117
La "nutricin balanceada" es un elemento indispensable para el tratamiento de la diabetes mellitus. Un buen rgimen alimentario se caracteriza por ser individual. Para ello se debe tener en cuenta la edad, el sexo, el peso, la estatura, el grado de actividad fsica, clima en que habita, el momento biolgico que se vive (por ejemplo una mujer en embarazo, un recin nacido, un nio en crecimiento, un adulto o un anciano), as como tambin la presencia de alteraciones en el nivel de colesterol, triglicridos o hipertensin arterial. Alimentos muy convenientes Son los que contienen mucha agua y pueden comerse libremente. Se encuentran en la acelga, apio, alcachofa, berenjena, berros, brcoli, calabaza, calabacn, cebolla cabezona, pepino cohombro, coliflor, esprragos, espinacas, habichuela, lechuga, pepinos, pimentn, rbanos, repollo, palmitos y tomate. Alimentos convenientes Son los alimentos que pueden ser consumidos por la persona diabtica sin exceder la cantidad ordenada por el nutricionista. En estos se encuentran las harinas: Arroz, pastas, papa, yuca (mandioca), mazorca, pltano, avena, cebada, frjol, lenteja, garbanzo, soya, arvejas, habas, panes integrales y galletas integrales o de soja. En las frutas son convenientes las curubas, fresas, guayabas, mandarina, papaya, patilla, meln, pia, pitaya, pera, manzana, granadilla, mango, maracuy, moras, naranja, durazno, zapote, uchuvas, uvas, banano, tomate de rbol, mamey y chirimoya. En cuanto a los lcteos son convenientes la leche descremada, cuajada, kumis y yogur diettico. Tambin son saludables las grasas de origen vegetal como el aceite de canola, de maz, la soya, el aceite de girasol, ajonjol y de oliva. Las verduras como zanahoria, auyama, etc. Alimentos inconvenientes Carbohidratos simples como el azcar, la panela, miel, melazas, chocolates, postres endulzados con azcar, helados, bocadillos, mermeladas, dulces en general y gaseosas corrientes. Tambin son inconvenientes las grasas de origen animal como las carnes grasas, embutidos, mantequilla, crema de leche, mayonesas, manteca, tocino de piel de pollo y quesos doble crema. Distribucin horaria de las comidas Hay que comer cada 3 a 4 horas (alimentacin fraccionada) ya que de esta manera se evita una hipoglucemia o baja en nivel de glucosa en la sangre. El alimento se ajusta a la accin de los medicamentos para el tratamiento de la diabetes, sean estos hipoglicemiantes orales como son las tabletas o la accin de la insulina inyectada. Ejercicio fsico El ejercicio es otro factor muy importante en el tratamiento de la diabetes, ya que la persona debe bajar de peso y la actividad fsica es necesaria en este procedimiento. El ejercicio tambin afecta los niveles de insulina que produce el cuerpo y sensibiliza los tejidos a la insulina. 118
Medicamentos Biguanidas. Como la metformina. Aumentan la sensibilidad de los tejidos perifricos a la insulina, actuando como normoglicemiante Sulfonilureas. Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glucemia intensificando la secrecin de insulina. En ocasiones se utilizan en combinacin con Metformina. Meglitinidas. Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secrecin de insulina. Inhibidores de -glucosidasa. Como la acarbosa. Reducen el ndice de digestin de los polisacridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial. Tiazolidinediona. Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad del msculo, la grasa y el hgado a la insulina. Insulina. Es el medicamento ms efectivo para reducir la glucemia aunque presenta hipoglucemia como complicacin frecuente. Agonistas del pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1). Como la exenatida. El GLP-1 es un pptido de origen natural producido por las clulas L del intestino delgado, potencia la secrecin de insulina estimulada por la glucosa. Agonistas de amilina. Como la pramlintida. Retarda el vaciamiento gstrico, inhibe la produccin de glucagon de una manera dependiente de la glucosa. Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV. Como la sitagliptina. Intensifican los efectos de GLP-1. Complicaciones Independiente del tipo de diabetes mellitus, un mal nivel de glucemia (azcar en la sangre) conduce a sufrir enfermedades agudas y enfermedades crnicas: Complicaciones agudas Estados hiperosmolares: llamados de manera coloquial "coma diabtico", comprenden dos entidades clnicas definidas: la cetoacidosis diabtica (CAD) y el coma hiperosmolar no cetsico (CHNS). Ambos tiene en comn como su nombre lo dice, la elevacin patolgica de la osmolaridad srica. Esto es resultado de niveles de glucosa sangunea por encima de 250 mg/dL, llegando a registrarse, en casos extremos ms de 1 000 mg/dL. La elevada osmolaridad sangunea provoca diuresis osmtica y deshidratacin, la cual pone en peligro la vida del paciente. La cetoacidosis suele evolucionar rpidamente, se presenta en pacientes con DM tipo 1 y presenta acidosis metablica; en cambio el coma hiperosmolar evoluciona en cuestin de das, se presenta en ancianos con DM tipo 2 y no presenta cetosis. Tienen en comn su gravedad, la presencia de deshidratacin severa y alteraciones electrolticas, el riesgo de coma, convulsiones, insuficiencia renal aguda, choque hipovolmico, falla orgnica mltiple y muerte. Los factores que los desencadenan suelen ser: errores, omisiones o ausencia de tratamiento, infecciones agregadas -urinarias, respiratorias, 119
gastrointestinales-, cambios en hbitos alimenticios o de actividad fsica, cirugas o traumatismos, entre otros.
Hipoglucemia: Disminucin del nivel de glucosa en sangre por debajo de los 50 mg/dL. Puede ser consecuencia de ejercicio fsico no habitual o sobreesfuerzo, sobredosis de insulina, cambio en el lugar habitual de inyeccin, ingesta insuficiente de hidratos de carbono, diarreas o vmitos, etc.
Complicaciones crnicas Dao de los pequeos vasos sanguneos (microangiopata) Dao de los nervios perifricos (polineuropata) Pie diabtico: heridas difcilmente curables y la mala irrigacin sangunea de los pies, puede conducir a laceraciones y eventualmente a la amputacin de las extremidades inferiores. Dao de la retina (retinopata diabtica) Dao renal Desde la nefropata incipiente hasta la Insuficiencia renal crnica terminal Hgado graso o Hepatitis de Hgado graso (Esteatosis heptica) Dao de los vasos sanguneos grandes (macroangiopata): trastorno de las grandes Arterias. Esta enfermedad conduce a infartos, apoplejas y trastornos de la circulacin sangunea en las piernas. En presencia simultnea de polineuropata y a pesar de la circulacin sangunea crtica pueden no sentirse dolores. Dao cerebrovascular: causados por una inflamacion en la sangre lo que provoca un coagulo sanguineo, esto obstruye una arteria y puede provocar necrosis en la zona afectada del cerebro. Cardiopata: Debido a que el elevado nivel de glucosa ataca el corazn ocasionando daos y enfermedades coronarias. Coma diabtico: Sus primeras causas son la Diabetes avanzada, Hiperglucemia y el sobrepeso. Dermopata diabtica: o Daos a la piel. Hipertensin arterial: Debido a la cardiopata y problemas coronarios, consta que la hipertensin arterial y la diabetes son enfermedades "hermanadas".
Enfermedad periodontal. Uno de los mecanismos para explicar la relacin entre diabetes mellitus y periodontitis sugiere que la presencia de enfermedad periodontal puede perpetuar un estado de inflamacin crnica a nivel sistmico, que se hace patente por el incremento de protena C reactiva, IL-6, y altos niveles de fibringeno. La infeccin periodontal puede elevar el estado de inflamacin sistmica y exacerbar la resistencia a la insulina. El nivel elevado de IL-6 y TNF- es similar a la obesidad cuando induce o exacerba resistencia a la insulina. La lesin periodontal es capaz de producir alteraciones en la sealizacin de insulina y sensibilidad a la insulina, probablemente debido a la elevacin de TNF- en la concentracin plasmtica.
La retinopata diabtica es una complicacin ocular de la diabetes, causada por el deterioro de los vasos sanguneos que irrigan la retina del fondo del ojo. El dao de los vasos sanguneos de la retina puede tener como resultado que estos sufran una fuga de fluido o sangre. Cuando la sangre o lquido que sale 120
de los vasos lesiona o forma tejidos fibrosos en la retina, la imagen enviada al cerebro se hace borrosa. La neuropata diabtica es consecuencia de la lesin microvascular diabtica que involucra los vasos sanguneos menores que suministra los nervios de los vasos. Los estados relativamente comunes que se pueden asociar a neuropata diabtica incluyen tercera parlisis del nervio; mononeuropata; mononeuropata mltiple; amilotrofa diabtica; polineuropata dolor; nueropata autonmica; y neuropata toracoabdominal La angiopata diabtica es una enfermedad de los vasos sanguneos relacionada con el curso crnico de la diabetes mellitus, la principal causa de insuficiencia renal a nivel mundial. La angiopata diabtica se caracteriza por una proliferacin del endotelio, acmulo de glicoprotenas en la capa ntima y espesor de la membrana basal de los capilares y pequeos vasos sanguneos. Ese espesamiento causa tal reduccin de flujo sanguneo, especialmente a las extremidades del individuo, que aparece gangrena que requiere amputacin, por lo general de los dedos del pie o el pie mismo. Ocasionalmente se requiere la amputacin del miembro entero. La angiopata diabtica es la principal causa de ceguera entre adultos no ancianos en los Estados Unidos. En Cuba, la tasa de angiopatas perifricas en la poblacin diabtica alcanzan los 19,5 por cada 100 mil habitantes El pie diabtico tiene una "base etiopatognica neuroptica", porque la causa primaria est en el dao progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se conoce como "Neuropata". Los nervios estn encargados de informar sobre los diferentes estmulos (nervios sensitivos) y de controlar a los msculos (nervios efectores). En los dabticos, la afectacin de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad dolorosa y trmica, y que los msculos se atrofien, favoreciendo la aparicin de deformidades en el pie, ya que los msculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan estabilidad a la estructura sea. El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que si se produce una herida, un roce excesivo, una hiperpresin de un punto determinado o una exposicin excesiva a fuentes de calor o fro no se sientan. El dolor es un mecanismo defensivo del organismo que incita a tomar medidas que protejan de factores agresivos. Los diabticos pueden sufrir heridas y no darse cuenta. Adems, la prdida de control muscular favorece la aparicin de deformidades y stas pueden, al mismo tiempo, favorecer roces, cambios en la distribucin de los apoyos del pie durante la marcha y, en definitiva, predisponer a determinados puntos del pie a agresiones que, de no ser atajadas a tiempo, pueden originar gangrena y por tanto ser necesario la amputacin.
TRASTORNOS HORMONALES
Trastornos de la hipfisis
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La hipfisis o glndula pituitaria tiene forma de pera y est situada en una estructura sea denominada silla turca, localizada debajo del cerebro. La silla turca la protege pero, en contrapartida, deja muy poco espacio para su expansin. Si la hipfisis aumenta de tamao tiende a comprimir las estructuras que se encuentran en su parte superior, a menudo presionando las zonas del cerebro que llevan las seales desde los ojos, provocando, posiblemente, dolores de cabeza o problemas visuales. La hipfisis controla, en gran parte, el funcionamiento de las dems glndulas endocrinas y es a su vez controlada por el hipotlamo, una regin del cerebro que se encuentra por encima de la hipfisis. La hipfisis consta de dos lbulos, el anterior (adenohipfisis) y el posterior (neurohipfisis). El hipotlamo ejerce el control de las actividades del lbulo anterior mediante la emisin de sustancias semejantes a las hormonas que se abocan en los vasos sanguneos que conectan directamente las dos zonas.
A vez, controla el lbulo posterior mediante impulsos nerviosos.
su
El lbulo anterior produce (secreta) hormonas que, en ltima instancia, regulan el funcionamiento de la glndula tiroides, las glndulas suprarrenales, los rganos reproductores (ovarios y testculos), la produccin de la leche (lactancia) en las mamas y el crecimiento corporal. Tambin produce las hormonas que causan la pigmentacin 122
oscura de la piel y que inhiben la sensacin de dolor. El lbulo posterior secreta las hormonas que regulan el equilibrio del agua, estimulan la bajada de leche en las mamas de mujeres con nios lactantes y estimulan las contracciones del tero. Mediante la deteccin de los valores hormonales producidos por las glndulas que estn bajo el control de la pituitaria (glndulas diana), el hipotlamo o la hipfisis determinan cunta estimulacin o disminucin de la secrecin puede necesitar la hipfisis para reajustar la actividad de las glndulas que controla. Las hormonas producidas por la hipfisis (y el hipotlamo) no se secretan, todas ellas, de una forma continua. La mayora se liberar de golpe en periodos de una a tres horas, alternando perodos de actividad e inactividad. Algunas de estas hormonas, como la adrenocorticotropina (que controla las glndulas suprarrenales), la hormona del crecimiento (que controla el crecimiento) y la prolactina (que controla la produccin de leche), siguen Hipfisis: la glndula principal un ritmo circadiano. Es decir, sus concentraciones suben y bajan de La hipfisis, una glndula del tamao de un gui-sante que est manera predecible durante el da, alcanzando su nivel ms alto justo debajo del cerebro, produce una gran cantidad de hormonas, cada antes del momento de despertarse y llegando a sus valores ms bajos justo una de las cuales afecta a una antes de dormirse. Las concentraciones parte especfica del cuerpo (el de otras hormonas varan segn otros rgano al cual est dirigida la factores. hormona). Debido a que la hipfisis controla el funcionamiento de la mayora de las dems glndulas endocrinas, con frecuencia recibe el nombre de glndula principal.
Por ejemplo, en las mujeres, la cantidad de hormona luteinizante y la de hormona foliculoestimulante, las cuales controlan las funciones 123
reproductoras, varan durante el ciclo menstrual. En cualquier caso, la secrecin excesiva o insuficiente de una o ms hormonas hipofisarias, provocan una amplia variedad de sntomas. Funcionamiento de la hipfisis anterior El lbulo anterior de la hipfisis corresponde al 80 por ciento del peso total de la glndula; libera hormonas que regulan un crecimiento y desarrollo fsico normales o estimulan la actividad de las glndulas suprarrenales, la glndula tiroides y los ovarios o los testculos. Cuando el lbulo anterior secreta hormonas en cantidades excesivas o insuficientes, las otras glndulas endocrinas tambin aumentan o disminuyen su produccin de hormonas. Una de las hormonas secretadas por el lbulo anterior es la adrenocorticotropina (la hormona adrenocorticotropa o ACTH), cuya funcin es estimular las glndulas suprarrenales a secretar cortisol, una hormona fisiolgica semejante a la cortisona, y varios esteroides andrognicos, semejantes a la testosterona. Sin la adrenocorticotropina, las glndulas suprarrenales disminuyen de tamao (se atrofian) y dejan de secretar cortisol, es decir, aparece una insuficiencia de la funcin de las glndulas suprarrenales. Aparte de la adrenocorticotropina, tambin se producen simultneamente otras hormonas, como la hormona estimulante de los melanocitos beta, que regula la pigmentacin de la piel, las encefalinas y las endorfinas, que controlan la percepcin del dolor, el estado de nimo y la atencin. La hormona estimulante del tiroides, tambin producida por el lbulo anterior, estimula la produccin de las hormonas tiroideas. Muy raramente, un exceso de esta hormona provoca una secrecin hormonal excesiva por parte del tiroides y, en consecuencia, hipertiroidismo; la estimulacin deficiente, en cambio, hace que la glndula tiroidea no produzca la cantidad suficiente, dando como resultado un hipotiroidismo. Las otras dos hormonas que produce el lbulo anterior (la hormona luteinizante y la foliculoestimulante (ambas gonadotropinas), actan sobre los ovarios y los testculos (gnadas). En las mujeres, estimulan la produccin de estrgenos y de progesterona y la liberacin mensual de un vulo desde los ovarios (ovulacin). En los varones, la hormona luteinizante estimula la produccin de la testosterona en los testculos, y la hormona foliculoestimulante, por su parte, los estimula para que produzcan esperma. Una de las hormonas ms importantes secretadas por el lbulo anterior es la hormona del crecimiento, que favorece el crecimiento de los msculos y los huesos y contribuye a regular el metabolismo. Esta hormona puede aumentar bruscamente la entrada de azcar a los msculos y al tejido graso, estimular la produccin de protenas por el hgado y los msculos, y retardar la produccin de tejido adiposo (grasa). Los efectos ms prolongados de la hormona del crecimiento, bloqueando la captacin y el uso de azcares (lo que aumenta su concentracin en la sangre) e incrementando la produccin de grasas (y por lo tanto, aumentando la concentracin de lpidos en la sangre), parecen contrarrestar sus efectos inmediatos. Estas dos acciones de la hormona del crecimiento son importantes porque el cuerpo debe adaptarse a la falta de alimentos durante el periodo de ayuno. Junto con 124
el cortisol, la hormona del crecimiento contribuye al mantenimiento de las concentraciones de azcar en la sangre destinado al cerebro y moviliza las grasas de forma que estn disponibles para otras clulas del organismo, conformando as una fuente alternativa de energa. En muchos casos, acta por medio de la activacin de un determinado nmero de factores de crecimiento, de los cuales el ms importante es el factor I, similar a la insulina (IGF-I). Funcionamiento de la hipfisis posterior El lbulo posterior de la hipfisis slo secreta dos hormonas: la hormona antidiurtica y la oxitocina. En realidad, son producidas por clulas nerviosas del hipotlamo, que presentan proyecciones (axones) que se extienden hacia la hipfisis posterior, donde son liberadas las hormonas. A diferencia de la mayora de las hormonas hipofisarias, la hormona antidiurtica y la oxitocina no estimulan otras glndulas endocrinas. Sus variaciones de concentracin afectan directamente a los rganos que regulan. La hormona antidiurtica o vasopresina Hipfisis promueve la acumulacin de lquidos por Secrecin hormonal de la parte de los riones y contribuye a retener la glndula y su relacin con cantidad adecuada de agua. Cuando un otros rganos. paciente est deshidratado, existen unos receptores especiales en el corazn, los pulmones, el cerebro y la aorta que indican a la hipfisis la necesidad de producir ms cantidad de hormona antidiurtica. Las concentraciones en la sangre de los electrlitos, tales como el sodio, el cloro y el potasio, deben ser mantenidas dentro de un margen estrecho para que las clulas puedan funcionar normalmente. Las concentraciones elevadas de estos elementos, los cuales son percibidos por el cerebro, estimulan la liberacin de esta hormona. El dolor, el nerviosismo, el ejercicio fsico, las concentraciones bajas de azcar en la sangre, la angiotensina, las prostaglandinas y ciertos frmacos, como la clorpropamida, los frmacos colinrgicos y otros que se emplean para tratar el asma y el enfisema, tambin estimulan la liberacin de la hormona antidiurtica. El alcohol, ciertos esteroides y unas pocas sustancias ms, disminuyen la produccin de la hormona antidiurtica. La carencia de esta hormona causa la diabetes inspida, un trastorno en el que los riones excretan demasiada agua. Por otra parte, en ocasiones se produce una cantidad excesiva de la hormona antidiurtica. Es lo que se denomina sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica, en el que la concentracin de esta hormona es demasiado alta, y en consecuencia se retiene agua y desciende la concentracin en sangre de algunos electrlitos, como puede ser el sodio. Este sndrome se manifiesta en personas con insuficiencia cardaca y, en casos excepcionales, en las que padecen determinadas enfermedades del hipotlamo. La hormona antidiurtica se puede producir fuera de la hipfisis, sobre todo en algunas formas de cncer pulmonar. Por ello, cuando se descubren 125
concentraciones elevadas de hormona antidiurtica, no slo se estudia el funcionamiento de la hipfisis sino que tambin se investiga la posibilidad de que exista un cncer. La oxitocina contrae el tero durante el parto e inmediatamente despus del mismo para prevenir la hemorragia excesiva. As mismo, estimula la contraccin de ciertas clulas de las mamas que rodean las glndulas mamarias. El proceso se inicia con la succin del pezn, que estimula la hipfisis para que libere oxitocina. Las clulas de las mamas se contraen y conducen la leche desde su lugar de produccin hacia el pezn. Sndrome de la silla turca vaca En el sndrome de la silla turca vaca, la silla turca (una estructura sea debajo del cerebro), caractersticamente dilatada, aloja la hipfisis, de tamao normal o ms pequea. El sndrome de la silla turca vaca tiene ms incidencia en las mujeres con sobrepeso o con una presin arterial elevada. Alrededor del 10 por ciento de los pacientes que padecen este sndrome tienen un aumento de presin del lquido del interior del crneo, y aproximadamente el 10 por ciento presenta, de manera crnica, una salida de lquido por la nariz. En algunos casos, el paciente tiene un tumor hipofisario pequeo, casi siempre benigno, que secreta hormona del crecimiento, prolactina o adrenocorticotropina. Una radiografa simple del crneo, una tomografa computadorizada (TC) o las imgenes generadas por resonancia magntica (RM) pueden revelar la dilatacin de la silla turca. Por lo general, no es necesario un tratamiento para este sndrome. Sin embargo, una silla turca dilatada tambin puede indicar un ensanchamiento de la hipfisis. Una TC o una RM pueden ser tiles para distinguir el sndrome de la silla turca vaca de otras causas de dilatacin de la misma. Por ejemplo, un tumor maligno o benigno (adenoma) puede agrandar la hipfisis, afectando a dicha glndula o el hipotlamo. El aumento de tamao de la hipfisis puede producir sntomas, como dolores de cabeza, y en vista de que la glndula presiona sobre el nervio ptico se puede producir tambin una prdida de la visin. Inicialmente slo se afecta la parte externa de los campos visuales de ambos ojos. Hipofuncin hipofisaria La hipofuncin hipofisaria (una hipfisis menos eficaz) se define como una prdida parcial o completa de las funciones del lbulo anterior. Dado que la hipofuncin hipofisaria afecta al funcionamiento de las glndulas endocrinas estimuladas por las hormonas de la hipfisis anterior, los sntomas varan segn cules sean las hormonas deficientes. Aunque en casos excepcionales los sntomas comienzan de forma repentina y de modo dramtico, por lo general se inician gradualmente y pasan inadvertidos durante un largo perodo de tiempo. 126
La deficiencia incluye a una, a varias o a todas las hormonas producidas por la hipfisis anterior. Las concentraciones de gonadotropinas (hormona luteinizante y hormona foliculoestimulante) inferiores a las normales en las mujeres premenopusicas, causan la interrupcin de los perodos menstruales (amenorrea), infertilidad, sequedad vaginal y prdida de algunas caractersticas sexuales femeninas. En los varones, las deficiencias de gonadotropinas provocan impotencia, disminucin de tamao (atrofia) de los testculos, disminucin de la produccin de esperma, con la consecuente infertilidad y la prdida de algunas caractersticas sexuales masculinas, como el crecimiento del vello facial y corporal. Las deficiencias de gonadotropinas tambin se presentan en los pacientes con el sndrome de Kallmann, en los que se observan tambin labio leporino o fisura del paladar, daltonismo e incapacidad de discernir olores. La deficiencia de hormona del crecimiento generalmente produce pocos o ningn sntoma en los adultos. En los nios, reduce la velocidad del crecimiento y algunas veces causa enanismo. La deficiencia de la hormona estimulante del tiroides produce hipotiroidismo o una disminucin de la actividad de la glndula tiroides, lo cual se manifiesta en sntomas como confusin, intolerancia al fro, aumento de peso, estreimiento y sequedad de la piel. La deficiencia aislada de adrenocorticotropina es poco frecuente, y provoca una menor actividad de las glndulas suprarrenales. El resultado es agotamiento, presin arterial baja, concentracin de azcar en la sangre disminuida y escasa tolerancia al estrs (por ejemplo a un traumatismo grave, ciruga o infeccin). Una deficiencia aislada de prolactina es una situacin rara, pero explica por qu algunas mujeres no son capaces de producir leche despus de un parto. El sndrome de Sheehan, tambin infrecuente, es el resultado de una prdida excesiva de sangre y del shock durante el parto, que puede destruir parcialmente la hipfisis. Se caracteriza por agotamiento, prdida del vello pbico y de las axilas e incapacidad para producir leche. Diagnstico Dado que la hipfisis estimula otras glndulas, una deficiencia de las hormonas hipofisarias reduce la cantidad de hormonas producidas por estas otras glndulas. Por esta razn, se debe considerar la posibilidad de una alteracin fisiolgica hipofisaria cuando se investiga una deficiencia en otra glndula, como el tiroides o las glndulas suprarrenales. Cuando los sntomas sugieren un funcionamiento incorrecto de varias glndulas, el mdico sospecha que se trata de un caso de hipofuncin hipofisaria o de un sndrome de deficiencia poliglandular. La hipfisis se examina mediante una tomografa computadorizada (TC) o con las imgenes generadas por resonancia magntica (RM), que servirn para identificar anomalas estructurales; los anlisis de sangre se utilizan para medir las concentraciones hormonales en sangre. Los registros de alta resolucin de TC o RM ponen de manifiesto determinadas zonas (localizadas) de crecimiento de tejido anmalo, as como la dilatacin o la disminucin de la hipfisis. Los vasos sanguneos que alimentan la hipfisis se examinan mediante una angiografa. En el 127
futuro, la tomografa por emisin de positrones suministrar una informacin an ms completa sobre el funcionamiento de la hipfisis. La produccin de la hormona del crecimiento es Tumor en la hipfisis difcil de evaluar. Las pruebas no aportan anterior mediciones fiables porque el organismo secreta la hormona del crecimiento de forma intermitente durante el da y, sobre todo, durante el sueo. Por lo tanto, el valor sanguneo en un momento dado no indica si la produccin es normal o no. A menudo es til medir en la sangre los valores del factor de crecimiento I similar a la insulina (IGF-I), porque cambian lentamente en proporcin a la cantidad total de hormona de crecimiento que secreta la hipfisis. De todas maneras, la deficiencia parcial de la hormona del crecimiento es particularmente difcil de evaluar. Adems, los valores de esta hormona son bajos cuando disminuyen las funciones del tiroides o de las glndulas suprarrenales. Dado que los valores de la hormona luteinizante y de la foliculoestimulante fluctan con el ciclo menstrual, su medicin en las mujeres es difcil de interpretar. Sin embargo, en las mujeres que estn en el periodo posterior a la menopausia y que no siguen un tratamiento con estrgenos, los valores de la concentracin de estas hormonas son normalmente altos. En los varones, dichos valores no acusan demasiadas fluctuaciones. Algunos trastornos pueden inhibir temporalmente la hipfisis y por lo tanto semejar una hipofuncin hipofisaria. La inanicin prolongada, por ejemplo, como ocurre en la anorexia nerviosa, es una de las causas del funcionamiento deficiente de la hipfisis. Los pacientes que muestran sntomas de cirrosis heptica despus de haber abusado del alcohol durante aos, desarrollan sntomas semejantes a los de la hipofuncin hipofisaria, como aumento del tamao de las mamas, atrofia de los testculos, alteraciones de la piel y aumento de peso. Un tumor hipofisario que secreta prolactina es una causa frecuente de reduccin de la secrecin de las hormonas luteinizante y foliculoestimulante. A medida que el tumor crece, puede destruir la hipfisis por la presin que ejerce y, en consecuencia, disminuir la produccin de la hormona del crecimiento, la hormona estimulante del tiroides y la adrenocorticotropina. Tratamiento El objetivo del tratamiento es la sustitucin de las hormonas diana deficientes (que dependen de la hipfisis), ms que la sustitucin de la hormona hipofisaria deficiente. Por ejemplo, a los pacientes con deficiencia de la hormona estimulante del tiroides se les proporciona hormona tiroidea, a los afectados de deficiencia de adrenocorticotropina se les administran hormonas adrenocorticales y a los que padecen deficiencia en las hormonas luteinizante y foliculoestimulante se les suministran estrgenos, progesterona o testosterona. La hormona del crecimiento puede administrarse a los nios, pero los adultos, en general, no necesitan suplir su carencia. 128
Cualquier tumor hipofisario que sea responsable de la hipofuncin hipofisaria debe recibir un tratamiento adecuado. Si el tumor es pequeo y no secreta prolactina, la extirpacin quirrgica a travs de la nariz es el tratamiento de eleccin en la mayora de los casos. Los tumores que producen prolactina se tratan administrando bromocriptina. Para destruirlos tambin se utiliza la irradiacin de la hipfisis con supervoltaje o con haces de protones. Algunos tumores grandes y los que se extienden ms all de la silla turca son imposibles de eliminar con la ciruga solamente; por ello, los mdicos usan irradiacin con supervoltaje despus de la ciruga para eliminar las clulas restantes del tumor. La irradiacin de la hipfisis suele reducir lentamente su funcionamiento, ya sea de forma parcial o completa. Por lo tanto, en general, se efectuar una evaluacin de las glndulas controladas por la hipfisis cada 3 a 6 meses durante el primer ao y despus, anualmente. Acromegalia La acromegalia se define como un crecimiento desmesurado causado por un exceso de secrecin de la hormona del crecimiento. La hipersecrecin de la hormona del crecimiento, casi siempre causada por un tumor benigno hipofisario (adenoma), produce alteraciones en muchos tejidos y rganos. Por ejemplo, muchos rganos internos se ensanchan, incluyendo el corazn, el hgado, los riones, el bazo, el tiroides, las paratiroides y el pncreas. Ciertos tumores poco frecuentes del pncreas y de los pulmones tambin causan una produccin excesiva de sustancias similares a la hormona del crecimiento, con consecuencias semejantes. Sntomas En la mayora de los casos, la secrecin excesiva de la hormona del crecimiento comienza a una edad que oscila entre los 30 y los 50 aos, es decir, cuando las superficies de crecimiento (cartlagos de crecimiento) de los huesos ya se han cerrado hace mucho tiempo. Por lo tanto, los huesos se deforman en vez de alargarse. Los rasgos faciales de la persona se vuelven toscos y las manos y los pies se hinchan y, por consiguiente, necesitarn anillos, guantes, zapatos y sombreros ms grandes. Dado que estas alteraciones aparecen lentamente, pasan inadvertidas durante aos. El vello corporal de tipo spero aumenta, la piel se hace ms gruesa y con frecuencia se oscurece. Las glndulas sebceas y sudorparas de la piel se agrandan, produciendo una transpiracin excesiva y a menudo el olor corporal se torna desagradable. Por otra parte, el crecimiento del hueso maxilar provoca que la mandbula se vuelva protuberante (prognatismo). El cartlago del aparato fnico (laringe) aumenta de tamao y en consecuencia, la voz ser ms profunda y ronca. La lengua puede tambin agrandarse y volverse muy arrugada. Las costillas se vuelven ms gruesas y dan al pecho una apariencia de barril. El dolor articular es un sntoma frecuente; al cabo de muchos aos puede producir una artrosis invalidante. El corazn se dilata y su funcin puede verse afectada e incluso manifestarse una insuficiencia 129
cardaca. Algunas veces el paciente se siente extrao y con debilidad en los brazos y las piernas, dado que los tejidos engrosados comprimen los nervios. Los nervios portadores de mensajes desde los ojos al cerebro tambin se comprimen, lo que causar prdida de la visin, sobre todo en los campos visuales externos. Por ltimo, el tumor hipofisario puede causar tambin dolores de cabeza agudos Casi todas las mujeres que padecen de acromegalia tienen ciclos menstruales irregulares; algunas mujeres producen leche aun cuando no estn amamantando (galactorrea), debido a la excesiva cantidad de hormona del crecimiento o a un aumento simultneo de la prolactina. Es de resaltar que alrededor de un tercio de los varones que padecen de acromegalia sufren de impotencia. En casos muy raros, la hipersecrecin de la hormona del crecimiento comienza en la infancia, antes de que los cartlagos de crecimiento de los huesos largos se hayan cerrado. Dado que los huesos continan su crecimiento hasta que sus cartlagos de crecimiento (que se encuentran en los extremos de los huesos largos) se cierran, esta situacin conduce a un crecimiento seo exagerado y a una altura anormal (gigantismo hipofisario). Si bien estos nios tienen un crecimiento acelerado, sus huesos no se deforman. Sin embargo, los tejidos blandos alrededor del hueso se hinchan y algunos nervios se dilatan. Puede existir tambin un retraso en la aparicin de la pubertad y un desarrollo incompleto de los genitales. Diagnstico Como las alteraciones inducidas por los valores elevados de la hormona del crecimiento se producen lentamente, es habitual que la acromegalia se diagnostique muchos aos despus de la manifestacin de los primeros sntomas. Las fotografas en serie (tomadas durante un largo periodo de tiempo) facilitan el diagnstico. Una radiografa del crneo puede mostrar el engrosamiento de los huesos, la dilatacin de los senos nasales y el ensanchamiento o la erosin de la silla turca (estructura sea que circunda la hipfisis). As mismo, las radiografas de las manos revelan el engrosamiento de los huesos debajo de las yemas y la hinchazn de los tejidos alrededor de estos huesos. Los anlisis de sangre tambin pueden ser tiles, dado que en muchas personas que padecen acromegalia se observan concentraciones elevadas de azcar en la sangre. La presencia de estos sntomas sugiere el diagnstico de acromegalia, y un valor elevado de la hormona del crecimiento o del factor de crecimiento I similar a la insulina (GH-I) en un anlisis de sangre confirmar el diagnstico preliminar. Si el resultado del anlisis de sangre no es concluyente, se administrar al individuo afectado una gran cantidad de azcar para comprobar si se reduce la concentracin de hormona del crecimiento, lo que debera suceder si el paciente no padece de acromegalia. Ambos valores, el del azcar y el de la hormona del crecimiento, permanecen altos en los pacientes con acromegalia. Tratamiento Para interrumpir o reducir la secrecin excesiva de hormona del crecimiento, se extirpa o se destruye el tumor mediante ciruga o 130
radioterapia. Esta ltima implica el uso de irradiacin con supervoltaje, que es mucho menos traumtica que la ciruga y generalmente no afecta a la produccin de otras hormonas de la hipfisis. Sin embargo, este tratamiento puede retrasar durante varios aos el retorno de los valores de la hormona del crecimiento a niveles normales. Se estn experimentando otras formas de radioterapia en un intento de acelerar los resultados. La reduccin de los valores de la hormona del crecimiento no es fcil, incluso con el uso combinado de ambos mtodos, es decir, ciruga y radioterapia. El tratamiento farmacolgico mediante la administracin de octretido o bromocriptina puede tambin resultar de utilidad. Galactorrea La galactorrea se define como la produccin de leche por las mamas en las mujeres que no estn en periodo de lactancia, o en los hombres. En ambos sexos, la causa ms frecuente de galactorrea es un tumor en la hipfisis que produce prolactina (prolactinoma). Por lo general, los prolactinomas son muy pequeos cuando se diagnostican por primera vez. Por otra parte, tienden a aumentar de tamao ms en los varones que en las mujeres. Los frmacos, tales como las fenotiacinas, algunos de los suministrados para tratar la hipertensin (sobre todo la metildopa) y los narcticos, incrementan la produccin de prolactina y, en consecuencia, causan galactorrea. El hipotiroidismo (disminucin de la funcin del tiroides) tambin puede provocar este trastorno. Sntomas Si bien la produccin de leche por las glndulas mamarias puede ser el nico sntoma de un prolactinoma, muchas mujeres dejan de menstruar o empiezan a tener perodos menstruales anmalos. Las mujeres con prolactinomas empiezan a sufrir oleadas de calor y sequedad vaginal, lo cual causa molestias durante una relacin sexual. Los varones tpicamente padecen dolores de cabeza o pierden la visin perifrica. Alrededor de dos tercios de los varones pierden el inters por el sexo y se vuelven impotentes. Diagnstico Para determinar la causa de una produccin anmala de leche, se utiliza una combinacin de anlisis de sangre y tomografa computadorizada (TC) o resonancia magntica (RM). Los signos de la deficiencia de estrgenos son obvios en un examen fsico, mientras que los valores de la prolactina y otras hormonas, como la luteinizante y la foliculoestimulante, requieren un anlisis de sangre. Las exploraciones con TC o RM pueden revelar pequeos prolactinomas y, si el tumor es grande, el oftalmlogo efecta exploraciones de los campos visuales para detectar defectos de la visin. Tratamiento Los prolactinomas son tratados mediante tcnicas diversas. Cuando la concentracin de prolactina en la sangre de un paciente es muy alta y la exploracin con TC o RM detectan nicamente un pequeo tumor 131
hipofisario o nada en absoluto, el mdico puede prescribir la administracin de bromocriptina o incluso no recomendar ningn tratamiento. En las mujeres, la bromocriptina tiene la ventaja de que incrementa los valores de estrgenos (a menudo bajos en las que presentan valores elevados de prolactina), lo que las protege de desarrollar una posible osteoporosis. La bromocriptina debe recomendarse a las pacientes con prolactinomas que deseen quedar embarazadas, adems de que tambin contribuye a interrumpir el flujo de leche. Se prescribirn estrgenos o anticonceptivos orales que contengan estrgenos a las mujeres con pequeos prolactinomas, ya que no existen evidencias de que los estrgenos provoquen una aceleracin anormal del crecimiento de los tumores pequeos. La mayora de los expertos recomienda una exploracin anual con TC o RM, como mnimo durante 2 aos, para asegurarse de que el tumor no crezca demasiado. Los mdicos tratan generalmente a los pacientes que presentan tumores grandes (macroadenomas) con bromocriptina o ciruga, despus de haber efectuado un estudio del sistema endocrino. El tratamiento se coordina con un endocrinlogo, un neurocirujano y un radioterapeuta. Si la bromocriptina disminuye la concentracin de prolactina y los sntomas desaparecen, la ciruga es, con frecuencia, innecesaria. No obstante, cuando se requiere la ciruga, la administracin de bromocriptina puede reducir el tumor antes de la operacin. A pesar de que la intervencin quirrgica inicialmente normaliza la concentracin en sangre de prolactina, la mayora de los prolactinomas reaparece. La radioterapia slo se utiliza cuando los sntomas se agravan y el tumor crece a pesar del tratamiento con bromocriptina. Las concentraciones de otras hormonas de la hipfisis pueden disminuir durante varios aos despus de aplicar la radioterapia. Diabetes inspida La diabetes inspida es un trastorno en el que los valores insuficientes de hormona antidiurtica causan una sed excesiva (polidipsia) y una produccin exagerada de orina muy diluida (poliuria). La diabetes inspida es el resultado de un dficit de la hormona antidiurtica (vasopresina), que es la encargada de limitar la produccin excesiva de orina. Lo singular de esta hormona es que el hipotlamo la produce y luego es almacenada hasta ser liberada en el flujo sanguneo por la hipfisis posterior. El trastorno puede tambin aparecer cuando una concentracin de hormona antidiurtica normal est combinada con una respuesta anormal de los riones a la hormona, una afeccin denominada diabetes inspida nefrgena. Causas La diabetes inspida puede ser consecuencia de un mal funcionamiento del hipotlamo que da como resultado una escasa produccin de hormona antidiurtica. Otras posibilidades son que la hipfisis sea incapaz de liberar la hormona en el flujo sanguneo, lesiones producidas durante una intervencin quirrgica del hipotlamo o de la hipfisis, una lesin cerebral (particularmente una fractura de la base del crneo), un 132
tumor, la sarcoidosis o la tuberculosis, un aneurisma o una obstruccin de las arterias que van al cerebro, ciertas formas de encefalitis o meningitis, y una rara enfermedad denominada histiocitosis X (enfermedad de Hand-Schller-Christian). En algunos casos excepcionales, un paciente tiene sntomas psicolgicos de sed exagerada, con lo que consume un gran volumen de lquidos y presenta una emisin excesiva de orina. Estos sntomas se asemejan a los de la diabetes inspida, con la excepcin de que el sujeto, por lo general, no se despierta durante la noche para orinar. A medida que pasa el tiempo, el consumo exagerado de lquidos disminuye la sensibilidad a la hormona antidiurtica. Sntomas La diabetes inspida puede comenzar de forma gradual o brusca a cualquier edad. Habitualmente, los nicos sntomas son la sed exagerada y la excesiva produccin de orina. Un paciente puede beber enormes cantidades de lquido (de 4 a 40 litros al da) para compensar las prdidas que se producen en la orina. Cuando esta compensacin no es posible, puede producirse rpidamente deshidratacin y, en consecuencia, disminucin de la presin arterial y shock. La persona afectada contina orinando en grandes cantidades y con frecuencia durante la noche. Diagnstico Los mdicos sospechan la existencia de diabetes inspida en los pacientes que producen grandes cantidades de orina. En primer lugar, controlan la cantidad de azcar en la orina para descartar que se trate de un caso de diabetes mellitus. Un anlisis de sangre mostrar concentraciones anmalas de muchos electrlitos. La prueba de restriccin de agua es la ms simple y la ms fiable para determinar la existencia de diabetes inspida. Dado que no le est permitido al paciente beber lquidos durante la prueba y que podra producirse una deshidratacin grave, la prueba debe efectuarse bajo vigilancia mdica. La produccin de orina, las concentraciones electrolticas (sodio) en la sangre y el peso se miden regularmente durante varias horas. Tan pronto como la presin arterial se reduce, o la frecuencia cardaca aumenta, o se pierde ms del 5 por ciento del peso corporal, se interrumpe la prueba y se suministra una inyeccin de hormona antidiurtica. El diagnstico de diabetes inspida se confirma si, en respuesta a la hormona antidiurtica, la miccin se detiene, la presin arterial aumenta y el corazn late de forma ms normal. Tratamiento Siempre que sea posible, debe ser tratada la causa subyacente de la diabetes inspida. Se suministrar vasopresina o acetato desmopresina, formas modificadas de la hormona antidiurtica, con un vaporizador nasal varias veces al da, para mantener una produccin normal de orina. Sin embargo, la administracin excesiva de estos frmacos provoca retencin de lquidos, hinchazn y otros trastornos. A los pacientes con diabetes inspida que estn siendo sometidos a una 133
intervencin quirrgica o que estn inconscientes, generalmente se les inyecta hormona antidiurtica. A veces, la diabetes inspida se puede controlar con frmacos que estimulen la produccin de hormona antidiurtica, tales como la clorpropamida, la carbamazepina, el clofibrato y varios diurticos (tiacidas). Estos frmacos no son adecuados para aliviar completamente los sntomas en pacientes con diabetes inspida grave.
Sndrome de Cushing
El sndrome de Cushing, tambin conocido como hipercortisolismo, es una enfermedad provocada por el aumento de la hormona cortisol. Este exceso de cortisol puede estar provocado por diversas causas. La ms comn, que afecta a un 60-70% de los pacientes, es un adenoma en la hipfisis; esta forma del sndrome es conocida concretamente como enfermedad de Cushing. Otras causas del sndrome de Cushing son los tumores o anomalas en las glndulas suprarrenales, el uso crnico de glucocorticoides o la produccin de ACTH por parte de tumores que normalmente no la producen (secrecin ectpica de ACTH). La ACTH es la hormona, producida por la hipfisis, que estimula las glndulas suprarrenales para que produzcan cortisol. Este trastorno fue descrito por el mdico neurocirujano norteamericano Harvey Cushing (18691939), quien lo report en el ao 1932. Epidemiologa El sndrome de Cushing es una enfermedad con una prevalencia muy baja: se dan menos de 35-40 casos por milln de habitantes. El rea de la medicina especializada en el estudio y tratamiento de esta disfuncin es la Endocrinologa. Cuadro clnico Este sndrome presenta un cuadro clnico resultante del exceso crnico de cortisol circulante. Los pacientes pueden presentar uno o varios de estos sntomas:

Obesidad central con abdomen protuberante y extremidades delgadas Cara de luna llena (redonda y roja) Hipertensin arterial (entre los mecanismos causantes de la hipertensin en estos pacientes est la retencin de sodio que producen los corticoides) Dolores de espalda y de cabeza Acn Hirsutismo (exceso de vello) Impotencia Amenorrea (ausencia de la menstruacin) Sed Aumento de la miccin (orina) Joroba/Giba de bfalo (una acumulacin de grasa entre los hombros) Aumento de peso involuntario 134
Debilidad muscular (especialmente en la cintura pelviana, que dificulta el poder levantarse de una silla sin ayuda) Estras rojo-vinosas Hematomas frecuentes por fragilidad capilar Diabetes Fatigabilidad fcil Falta de libido Irritabilidad Baja autoestima Depresin Ansiedad Psicosis
La clnica del sndrome de Cushing puede ser mnima en casos de secrecin ectpica de ACTH o CRH, cuando predomina la prdida de peso, gran fatigabilidad y debilidad muscular e hiperpigmentacin de piel y mucosas. En un 50% de los pacientes con el sndrome de Cushing aparecen trastornos mentales. Las manifestaciones ms frecuentes son la depresin y el insomnio. La gravedad de los sntomas depresivos no se relaciona de una forma directa con las concentraciones plasmticas de cortisol. Los factores ms decisivos en la aparicin de dicho trastorno depresivo seran la personalidad premrbida y los acontecimientos vitales estresantes.1 Otras manifestaciones mentales son las alucinaciones, los sntomas paranoides (sobre todo en casos de enfermedad fsica grave), la fatiga, la irritabilidad, el descenso de la libido, la prdida de memoria, la disminucin de la capacidad de concentracin, ansiedad y labilidad emocional.1 Clasificacin ACTH-dependiente: - Adenoma hipofisario (llamado enfermedad de Cushing) - Tumor no hipofisario (ectpico) secretor de ACTH (en el pulmn, pncreas, ovario, etc). ACTH-Independiente: - Tumor suprarrenal (adenoma o carcinoma) - Hiperplasia nodular suprarrenal - Iatrognica: por administracin de dosis suprafisiolgicas de glucocorticoides. Diagnstico Se mide la concentracin en sangre, en orina de 24 horas o en saliva de cortisol para confirmar su hipersecrecin. Adems, hay que demostrar que el cortisol no frena tras administrar pequeas dosis de dexametasona (un corticoide sinttico que inhibe, en condiciones normales, la secrecin CRHACTH). El nivel de ACTH permite distinguir si la causa es dependiente o no de ACTH:2
ACTH normal o elevada (en comparacin con los valores de referencia normales de cada laboratorio): sndrome de Cushing ACTH-dependiente. 135
ACTH baja (en comparacin con los valores de referencia normales de cada laboratorio): sndrome de Cushing ACTH-independiente.
Diferentes pruebas radiofisiolgicas (RMN de la hipfisis, TAC o RMN de suprarenales y, a veces, de trax) permiten identificar adenomas u otros tumores. Tratamiento El tratamiento depende de la causa del sndrome. Si es debido a la toma de corticoides, se recomendar su supresin si la causa que los indic como tratamiento lo permite. Si es debido a un adenoma de hipfisis, el tratamiento consistir en su extirpacin neuroquirrgica por un equipo experimentado. Si la causa es un tumor suprarrenal, ste se extirpar, bien por laparoscopia o por lumbotoma. En todos los casos es conveniente normalizar el cortisol antes de la ciruga mediante tratamiento mdico (por ejemplo, con metopirona, ketokonazol (antifngico), inhibidores reversibles de la sntesis adrenal de cortisol). Tras la ciruga suele estar frenada la propia produccin de cortisol, por lo que debe hacerse tratamiento sustitutivo con pequeas dosis de cortisona hasta que se recupere la produccin de cortisol. En el carcinoma suprarrenal se puede utilizar el mitotano, que destruye las clulas suprarrenales. La duracin de los sntomas de sndrome de Cushing exgeno (por toma de corticoides) ser de 2 a 18 meses, segn la cantidad de corticoides que hayan sido ingeridos. Pronstico El pronstico de la enfermedad es bueno si se normaliza el cortisol, aunque es frecuente que los pacientes presenten cierta obesidad y ms osteoporosis y tendencia a la depresin que la poblacin normal. Hay que tener en cuenta que a veces la recuperacin es lenta y los sntomas pueden ser molestos, pudiendo quedar la calidad de vida afectada principalmente en las primeras fases de la enfermedad. En caso de carcinoma suprarrenal, si est en una fase inicial la ciruga puede ser curativa, aunque si el tumor est avanzado el pronstico es negativo.
ENFERMEDAD DE ADDISON
La enfermedad de Addison es una deficiencia hormonal causada por dao a la glndula adrenal lo que ocasiona una hipofuncin o insuficiencia corticosuprarrenal primaria. La descripcin original por Addison 2 de esta enfermedad es: languidez y debilidad general, actividad hipocintica del corazn, irritabilidad gstrica y un cambio peculiar de la coloracin de la piel. Epidemiologa La enfermedad de Addison es muy rara, apareciendo a cualquier edad y afectando ms a mujeres que a hombres en relacin de 3 a 1. La insuficiencia suprarrenal secundaria es mucho ms frecuente debido al uso de corticoides y a su supresin brusca. Tiene una incidencia de <1 por cada 100.000 habitantes, con una prevalencia de 4-6 por cada 100.000 personas.4 136
Etiologa y patogenia Destruccin anatmica de la glndula suprarrenal: para que aparezca la Enfermedad de Addison debe destruirse ms del 50% de las glndulas suprarrenales de forma bilateral. Entre las causas de destruccin de las suprarrenales destaca: 1. Infecciones: suelen ser infecciones granulomatosas crnicas tuberculosa, mictica o viral.5 1. Tuberculosis: en las primeras series de pacientes que relataban la insuficiencia suprarrenal, la tuberculosis era la causa del 70 al 90% de los casos.6 A partir de la dcada de 1980, la tuberculosis con afectacin suprarrenal ocurre principalmente en pacientes con sida. 2. SIDA: siempre hay que sospechar una insuficiencia suprarrenal. El citomegalovirus afecta habitualmente a las suprarrenales, produciedo la adrenalitis necrotizante por citomegalovirus. Tambin hay afectacin suprarrenal por el Mycobacterium aviumintracellulare, Cryptococcus, Sarcoma de Kaposi, histoplasmosis, coccidiodomicosis. 3. Sndrome de Waterhouse-Friderichsen: se describe como un shock fulminante debido a la destruccin aguda de las glndulas suprarrenales.7 Ocurre sobre todo en nios pequeos afectos de meningitis meningoccica. En realidad la Enfermedad de Addison es una insuficiencia suprarrenal crnica. 2. Atrofia Idioptica: son de causa desconocida y a partir de la dcada de 1970 es la causa ms frecuente, siendo un mecanismo probablemente autoinmunitario. 1. Mecanismo autoinmunitario: la mitad de los pacientes tienen anticuerpos circulantes contra las glndulas suprarrenales, concretamente contra la P450. Entre las causas autoinmunitarias encontramos al Sndrome autoinmunitario poliglandular de tipo II: caracterizado por presentar dos o ms manifestaciones endocrinas autoinmunitarias en una misma persona como: tiroiditis linfocitaria crnica, insuficiencia ovrica prematura, diabetes mellitus tipo I, hipotiroidismo o hipertiroidismo, anemia perniciosa, vitligo, alopecia, esprue no tropical, y miastenia gravis por produccin de autoanticuerpos. Dentro de las familias se observan muchas generaciones que estn afectadas por una o ms de las enfermedades citadas. Se debe a un gen mutante situado en el cromosoma 6, y se asocia a los alelos B8 y DR3 del HLA. Suele manifestarse en la edad adulta. El Sndrome autoinmunitario poliglandular de tipo I se caracteriza por la combinacin de insuficiencia paratiroidea y suprarrenal y moniliasis mucocutnea crnica. Tambin puede aparecer anemia perniciosa, hepatitis crnica activa, alopecia, hipotiroidismo primario e insuficiecia gonadal prematura. Este sndrome se hereda de forma autosmica recesiva, y no est asociado al HLA. Al contrario que el sndrome tipo II, este sndrome aparece en la niez. Se desconoce los mecanismos por los que interacta la predisposicin gentica y la autoinmunidad en estos procesos. Aunque la mayora de los autoanticuerpos suprarrenales producen destruccin de las glndulas, algunos ocasionan insuficiencia suprarrenal al provocar 137
3.
4. 5. 6.
bloqueo de la unin de la ACTH a sus receptores por autoanticuerpos. Otro proceso es la insuficiencia suprarrenal familiar autosmico recesivo que produce una falta de reactividad a la ACTH secundaria a mutaciones del receptor de la ACTH. 2. Adrenoleucodistrofia: produce una desmielinizacin intensa y la muerte prematura en nios, y la adrenomieloneuropata se asocia a una neuropata mixta, motora y sensorial, con parapleja espstica en los adultos. Ambos procesos cursan con niveles circulantes elevados de cidos grasos de cadenas muy largas que provocan insuficiencia suprarrenal. Hemorragias bilaterales de las suprarrenales: ocurren sobre todo en pacientes tratados con anticoagulantes, en los que tienen anticoagulantes circulantes y en los estados de hipercoagulabilidad, como ocurre en el sndrome antifosfolpido. Invasin de las suprarrenales: ocurre en las metstasis tumoral, sobre todo en el cncer de pulmn, en la amiloidosis y sarcoidosis. Extirpacin quirrgica Fallo metablico de la produccin hormonal 1. Hiperplasia suprarrenal congnita 2. Inhibidores enzimticos: la metirapona, ketoconazol, aminoglutetimida, rifampicina, fenitona y opiceos, pueden causar o potenciar una insuficiencia suprarrenal. 3. Agentes citotxicos: mitotano.
Sintomatologa y signos clnicos La insuficiencia corticosuprarrenal por destruccin lenta de las glndulas suprarrenales tiene un comienzo insidioso, donde la identidad de la enfermedad en las primeras fases es muy difcil, siendo fcil de diagnsticar en los casos avanzados. Se caracteriza por:
Astenia o debilidad: aparece casi constantemente en la Enfermedad de Addison en el 99% de los casos. Al principio puede ser espordica y ms frecuente en momentos de estrs, pero a medida que la funcin suprarrenal se deteriora, el paciente est continuamente fatigado y necesita reposo en cama. Hiperpigmentacin cutnea y de mucosas: ocurre en el 98% de los casos. Normalmente aparece como un oscurecimiento difuso de color moreno, pardo o bronceado en ciertas regiones como los codos o los surcos de las manos, y en las zonas que estn normalmente pigmentadas como las aureolas mamarias. En las mucosas pueden aparecer placas de color negro azulado en el 82% de los casos. Algunos pacientes presentan eflides oscuras y a veces paradjicamente reas irregulares de vitligo (9% de los casos). Esta hiperpigmentacin persiste tras la exposicin solar. Se debe a que en el proceso de sntesis de la ACTH se debe sintetizar previamente proopiomelanocortina (POMC). Pptido que, adems de dar lugar a la ACTH, tambin dar -MSH, hormona estimulante de la sntesis de melanina. Prdida de peso o adelgazamiento: ocurre en el 97% de los casos, debido a la anorexia y alteracin de la funcin gastrointestinal. Alteracin de la funcin gastrointestinal: la anorexia, las nuseas y los vmitos aparecen en el 90% de los casos y a veces es la primera 138
manifestacin de la enfermedad. En ocasiones (34% de los casos) puede aparecer un dolor abdominal impreciso, tan intenso que puede confundirse con un abdomen agudo. La diarrea ocurre en el 20% de los casos y el estreimiento en el 19%. Hipotensin arterial: descrita como menor de 110/70, ocurre en el 87% de los casos y se acenta la postura hasta ser menor de 80/50 o menos. El sncope puede ocurrir en el 16% de los casos. Trastornos perceptivos: existe refuerzo de las percepciones sensoriales gustativas, olfatorias y auditivas reversibles con el tratamiento. Tambin puede aparecer cambios en la personalidad como inquietud e irritabilidad excesiva. Prdida de vello: en la mujer puede haber prdida de vello axilar y pubiano por ausencia de andrgenos suprarrenales. Hipertermia: la glndula del hipotlamo no controla la homeostasis del cuerpo por ausencia de secrecin de corticoides
En algunos casos la enfermedad de Addison comienza con sntomas psiquitricos, pero esta presentacin no es tan frecuente como en los cuadros tiroideos y el sndrome de Cushing. En la mayora de los casos las alteraciones mentales suelen aparecer en forma de cambios de conducta y de personalidad.8 Por este motivo es fcil el diagnstico errneo de trastorno de la personalidad y trastorno somatomorfo de caractersticas hipocondracas. Los sntomas psicolgicos de aislamiento, apata, fatiga, trastorno del estado de nimo, afectacin de la memoria y pobreza global del pensamiento tambin suelen ser de inicio precoz, por lo que se puede confundir la enfermedad de Addison con una demencia o con una depresin. En la crisis suprarrenal aguda puede desarrollarse un sndrome cerebral con psicosis (alucinaciones) y delirium.8 Diagnstico Datos necesarios de laboratorio 1. Hiponatremia: los niveles sricos bajos de sodio se debe a su prdida por la orina por dficit de aldosterona y al desplazamiento del sodio hacia el compartimento intracelular. Esta prdida de sodio extravascular reduce el volumen plasmtico y acenta la hipotensin. 2. Hiperkalemia: aumento de los niveles sricos de potasio. Se debe a los efectos combinados del dficit de aldosterona, la reduccin del filtrado glomerular y la acidosis. 3. Hipocortisolemia: los niveles de cortisol y aldosterona son bajos y no aumentan con la administracin de ACTH. 4. Hipercalcemia: aumento de los niveles sricos de calcio. Ocurre en un 10-20% de los pacientes de causa desconocida. 5. Cambios electrocardiogrficos: suelen ser inespecficos, aunque con lentificacin generalizada del trazado. 6. Hemograma: puede haber anemia normoctica, linfocitosis relativa y eosinofilia moderada. 7. Prueba de estimulacin de ACTH: prueba principal que confirma el diagnstico de insuficiencia suprarrenal, al evaluar la capacidad de las suprarrenales para producir esteroides, que suelen estar ausentes o disminuidos tanto en sangre como en orina tras la estimulacin de ACTH. 139
8. Determinacin de la ACTH: en la insuficiencia suprarrenal primaria o Enfermedad de Addison, la ACTH y sus pptidos afines, estn elevados en plasma ante la prdida del mecanismo de retroalimentacin del eje hipotlamo-hipfisario-suprarrenal. 9. hipertermia: la hormona del hipotlamo no controla la homeostasis Tratamiento El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal es el tratamiento hormonal sustitutivo basado en el cortisol o hidrocortisona (glucocorticoide) y fludrocortisona (mineralcorticoide).

Dosis de hidrocortisona: la dosis en los adultos es entre 20 a 30 mg al da. Dosis de fludrocortisona: De 0,05 a 0,1 mg por va oral a da, junto con un aumento de la ingesta de sal diaria de 3 a 4 g Forma de administracin: el corticoide se debe administrar en las comidas, tomando dos tercios de la dosis por la maana y un tercio al finalizar la tarde. Monitorizacin del efecto de la medicacin: se debe conocer los niveles de sodio, potasio, urea y creatinina en sangre, junto con la toma de presin arterial que no se debe modificar en el cambio postural, adems de la brando mejora de todos los sntomas y control del peso corporal. Consideraciones especiales: todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal crnica deben llevar una tarjeta identificativa que alerte al personal mdico ante un ingreso hospitalario o atencin mdica urgente, debido a que en situaciones de estrs, como ejercicio, fiebre, intervencin quirrgica, debe duplicarse o triplicarse la dosis de corticoides, y si no es posible administrarla por va oral, debera ser por va intravenosa a una dosis de 10 mg/h 250-300 mg/da, para ir disminuyendo de un 20-30% de la dosis diariamente, cuando la situacin estresante ceda. A partir de 100 mg/da de hidrocortisona, no es preciso administrar fludrocortisona. Efectos secundarios: el principal es la gastritis por exceso de acidez gstrica y trastornos de la mucosa del estmago, que se soluciona con anticidos. Si apareciera insomnio, irritabilidad o excitacin mental al comienzo del tratamiento habra que disminuir la dosis.
VALORACION DEL ESTADO DEL HIDRATACION

El suero oral es efectivo para corregir el desequilibrio hidroelectroltico secundario a diarrea aguda, incluidos los trastornos del sodio y del potasio, utilizando una va natural y mecanismos relativamente nuevos para la correccin y el mantenimiento de la homeostasis orgnica. Es por ello que, con los procedimientos actuales, ya no se hace necesaria la clasificacin del grado o del tipo de deshidratacin. Esta era vital cuando la reposicin de las prdidas se haca directamente por va intravenosa, ya que en esos casos no hay ningn mecanismo homeosttico, con excepcin del rin, para impedir la sobrehidratacin. 140
En ms del 90% de los casos, tampoco es necesario hacer clculos complicados de requerimientos hdricos, de sodio, de potasio o de bicarbonato. En la evaluacin se consideran slo tres posibilidades: 1. Paciente bien hidratado; 2. Paciente deshidratado, y 3. Paciente con choque hipovolmico por deshidratacin, con la presencia de dos o ms signos caractersticos de cada situacin (cuadro 1).1, 9 El resultado, decidir el plan de tratamiento a seguir. SIGNOS DE DESHIDRATACIN Los signos para diagnosticar el estado de hidratacin incluyen: la presencia e intensidad de la sed, el estado general (irritabilidad o inconsciencia), el aspecto de los ojos y de la mucosa oral, la frecuencia y profundidad de las respiraciones, la frecuencia e intensidad del pulso, el tiempo de llenado capilar, la tensin de la fontanela anterior (en lactantes) y la turgencia de la piel. Cuando se pellizca con suavidad la piel, se forma un pliegue cutneo que se deshace con lentitud (ms de dos segundos) en pacientes deshidratados. Este signo debe buscarse en la piel del abdomen, en la del dorso de la mano o en la regin deltoidea. El signo del llenado capilar se explora presionando con un dedo la palma de la mano o la planta del pie, durante 2 -3 segundos. Si la piel recupera su rubor normal, en ms de cinco segundos, es seal de hipoperfusin capilar e indica la presencia de choque hipovolmico. El pulso radial dbil o ausente y la presin arterial baja, indican estado de choque; se exploran mejor en adultos y en nios mayores de cinco aos. El aspecto y la cantidad de la orina, son tiles para valorar la evolucin de los pacientes deshidratados, pero no para su evaluacin inicial, ya que la madre casi siempre confunde las evacuaciones lquidas con orina.56 El peso es muy til para el seguimiento del paciente, pero pocas veces ayuda para el diagnstico inicial del estado de hidratacin, ya que casi nunca se cuenta con peso previo reciente. Otros procedimientos ms sofisticados, como el monitoreo de la bioimpedancia,57 tambin pueden ser tiles para el seguimiento pero no para la evaluacin inicial del estado de hidratacin. Para determinar el estado de hidratacin: a) En el cuadro 1, mire la ltima columna de la dere cha: si se hallan presentes dos o ms de los signos enunciados en ella, llegue a la conclusin que el paciente tiene choque hipovolmico por deshidratacin. b) Si no se hallan presentes dos o ms signos de la ltima columna, mire en la columna previa. Si se encuentran presentes dos o ms de los signos de esa columna, llegue a la conclusin que el paciente est deshidratado. c) Si el paciente no tiene signos de la columna B, mire la columna A. Si presenta signos de esta columna, el paciente est bien hidratado. 141

Tarea de Quirurgica Jeny

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TRASTORNOS HEMATOLGICOS

Anemia Anemia ferropnica en nios

Janelly Gonzlez Flores

Es posible que el cuerpo no absorba suficiente hierro de la dieta debido a:

Es posible que usted no obtenga suficiente hierro en la dieta si:

Es un vegetariano estricto. Es un adulto mayor y no consume una alimentacin completa.

A medida que la anemia empeora, los sntomas pueden abarcar:

Los sntomas de las afecciones que causan la anemia ferropnica abarcan:

Hematocrito y hemoglobina (mediciones de glbulos rojos) ndices de glbulos rojos

Los exmenes para verificar los niveles de hierro en la sangre abarcan:

Examen de mdula sea (raro) 4

Janelly Gonzlez Flores

Colonoscopia Examen de sangre oculta en heces Endoscopia de vas digestivas altas

Otras fuentes abarcan:

Tiene sntomas de este trastorno Nota sangre en las heces

Janelly Gonzlez Flores

Exposicin a ciertos qumicos, frmacos y toxinas Infecciones

Otras causas son:

Si la anemia empeora, los sntomas pueden abarcar:

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Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son:

Tratamiento El tratamiento depende de lo siguiente:

Aguda (evoluciona rpidamente). Crnica (evoluciona ms lentamente).

Leucemia Leucemia Leucemia Leucemia Leucemia

ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO

los riones los urteres la vejiga la uretra 33

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Lesin Sensibilidad a qumicos utilizados en espermicidas o jaleas, cremas o espumas anticonceptivas 35

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Los factores de riesgo que predisponen a la uretritis abarcan:

Sntomas En los hombres:

Secrecin de la uretra Sensibilidad de la parte baja del abdomen Sensibilidad de la uretra

Se pueden realizar los siguientes exmenes:

Tratamiento Los objetivos de la terapia son:

Eliminar la causa de la infeccin Mejorar los sntomas Prevenir la diseminacin de la infeccin

Si usted tiene una infeccin, le darn antibiticos.

cistitis cistitis cistitis cistitis cistitis cistitis cistitis

intersticial qustica hemorrgica aguda recurrente glandular de luna de miel

Tambin puede ocurrir con trastornos renales, como: 41

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal Glomerulonefritis Glomerulonefritis mesangiocapilar

Otros sntomas abarcan:

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Electroforesis de protenas urinarias (EPU)

Nivel de vitamina D Hierro srico Cilindros urinarios

Cundo contactar a un profesional mdico Consulte con su mdico si:

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LA PALMA ENANA AMERICANA

Tambin llame al mdico si:

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

BUN Depuracin de la creatinina Creatinina en suero Potasio en suero Anlisis de orina

Su estado mental cambia, si deja de orinar. Presenta pericarditis. 50

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Depuracin de creatinina Niveles de creatinina BUN

Las causas de la enfermedad renal crnica se pueden observar en:

Eritropoyetina PTH Examen de la densidad sea Vitamina D

Tratamiento El control de la presin arterial retrasar un mayor dao al rin.

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Vacuna Vacuna Vacuna Vacuna Vacuna

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Todos estos tipo de dilisis peritoneal utilizan el catter de Tenckhoff.

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