BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang Osteoarthritis (OA) adalah jenis arthritis yang umum dan paling sering terjadi di antara penyakit arthritis lainnya. Penyakit ini memiliki prevalensi yang cukup tinggi, terutama pada orang tua. Selain itu, osteoarthritis juga merupakan penyebab kecacatan paling banyak pada orang tua. Faktor resiko utama penyakit ini adalah obesitas. Oleh sebab itu, semakin tinggi prevalensi obesitas pada suatu populasi akan meningkatkan angka kejadian penyakit osteoarthritis. Di Amerika Serikat, prevalensi osteoartritis diperkirakan akan meningkat sebesar 66 100 % pada tahun 2020. 1 Osteoarthritis menyerang sendi-sendi tertentu. Sendi yang sering terkena meliputi tulang belakang pada bagian servikal dan lumbosakral, pinggul, lutut, dan sendi phalangeal metatarsal. Di tangan, OA juga sering terjadi pada sendi interphalangeal distal dan proksimal dan pangkal ibu jari. Terjadinya OA pada sendi-sendi yang telah disebutkan di atas dimungkinkan karena sendi-sendi tersebut mendapat beban yang cukup berat dari aktivitas sehari-hari seperti memegang atau menggenggam benda yang cukup berat (memungkinkan OA terjadi di dasar ibu jari), berjalan (memungkinkan OA di lutut dan pinggul), dan lain sebagainya.1 Osteoarthritis dapat didiagnosis berdasarkan kelainan struktur anatomis dan atau gejala yang ditimbulkan oleh penyakit ini. Menurut studi kadaver pada tahun-tahun terdahulu, perubahan struktural OA hampir universal, antara lain hilangnya tulang rawan (dilihat sebagai berkurangnya atau menyempitnya ruang sendi pada pemeriksaan radiologis sinar-X) dan osteofit.1 Dampak fungsional OA terhadap kualitas hidup penderitanya, khususnya yang berusia lanjut, seringkali tidak dipedulikan.2,3 Oleh karena alasan tersebut, maka mengetahui cara mendiagnosa osteoartritis adalah penting agar penderita dapat memperoleh penatalaksanaan yang tepat dan sesuai.

1.2. Batasan Masalah Pembuatan referat ini dibatasi pada anatomi dan fisiologi tulang, definisi, epidemiologi, etiologi, klasifikasi, patogenesis, patologi, gejala klinis, diagnosis, pemeriksaan radiologis, diagnosis banding, penatalaksaan, serta prognosis dari osteoartritis.
1

1.3. Tujuan Penulisan Penulisan referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan pembaca mengenai osteoartritis dan sebagai salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik di bagian Radiologi RSUP. Dr. M. Djamil, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang.

1.4. Metode Penulisan Referat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk ke berbagai literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Tulang Anatomi Tulang Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses osteogenesis menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut osteoblast. Tulang terdiri dari sel-sel dan matriks ekstraselular. Sel-sel tersebut adalah osteosit, osteoblas dan osteoklas. Matriks tulang tersusun dari serat-serat kolagen organik yang tertanam pada substansi dasar dan garam-garam anorganik tulang seperti fosfor dan kalsium.6 Dalam tubuh manusia terdapat 206 tulang kelompok berdasarkan bentuknya, antara lain : a) Tulang panjang Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna, humerus. Terdiri dari batang tebal panjang yang disebut diafisis dan dua ujung yang disebut epifisis. Di sebelah proksimal dari epifisis terdapat metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang.6 b) Tulang pendek (carpals) Dengan bentuk yang tidak teratur, dan inti dari cancellous (spongy) dengan suatu lapisan luar dari tulang yang padat.6 c) Tulang pendek datar (tengkorak) Terdiri atas dua lapisan tulang padat dengan tulang concellous sebagai lapisan luarnya. d) Tulang yang tidak beraturan (vertebra) e) Tulang sesamoid Merupakan tulang kecil yang terletak di sekitar tulang yang berdekatan dengan persendian dan didukung oleh tendon dan jaringan fasial, misalnya patella.6 yang dapat diklasifikasikan dalam lima

Tulang diselimuti oleh membran fibrous padat yang dinamakan periosteum. Periosteum memberi nutrisi ke tulang dan memungkinkannya tumbuh, selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah, dan limfatik. Endosteum adalah membran vaskuler tipis yang menutupi rongga sumsum tulang panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus.

Fisiologi Tulang Fungsi tulang adalah sebagai berikut : Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh Melindungi organ tubuh (misalnya jantung, otak dan paru-paru) dan jaringan lunak Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan pergerakan) Membentuk sel-sel darah merah di dalam sum-sum tulang belakang (hematopoiesis) Menyimpan garam mineral, mislanya kalsium, fosfor. Struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah periode pertumbuhan tulang berakhir. Setelah fase ini perubahan tulang lebih banyak terjadi dalam bentuk perubahan mikroskopik akibat aktifitas fisiologi tulang sebagai suatu organ biokimia utama tulang.6 Komposisi tulang terdiri atas : substansi organik 35 %, substansi inorganik 45 % dan air 20 %. Substansi organik terdiri atas sel-sel tulang serta substansi organik intraseluler atau matriks kolagen dan merupakan bagian terbesar dari matriks (90%), sedangkan sisanya asam hialuronat dan kondroitin asam sulfur. Substansi inorganik terutama terdiri atas kalsium dan fosfor dan sisanya oleh magnesium, sodium, hidroksil, karbonat dan fluorida. Enzim tulang adalah alkali fosfatase yang diproduksi oleh osteoblas yang kemungkinan besar mempunyai peranan yang penting dalam produksi organik matriks sbelum terjadi kalsifikasi.6

2.2. Definisi Osteoarthritis (OA) berasal dari bahasa Yunani, terdiri dari arthron yang berarti sendi dan itis yang berarti inflamasi atau peradangan.4 Osteoartritis (OA) merupakan penyakit degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Sendi penyangga berat badan seperti : vertebra, panggul, lutut dan pergelangan kaki merupakan sendi yang paling sering terkena OA. 5 Osteoartritis (OA) adalah gangguan sendi yang bersifat kronis disertai kerusakan tulang rawan sendi berupa disintegrasi dan perlunakan progresif, diikuti pertambahan pertumbuhan pada tepi tulang dan tulang rawan sendi yang disebut osteofit, diikuti dengan fibrosis pada kapsul sendi. Kelainan ini timbul akibat mekanisme abnormal pada proses penuaan, trauma, atau akibat kelainan lain yang menyebabka kerusakan tulang rawan sendi. Keadaan ini tidak berkaitan dengan faktor sistemik ataupun infeksi. 6

Gambar 2.1. Gambar skematis kelainan yang dapat menimbulkan osteoartritis 6 Sumber : Rasjad, Chairuddin. Kelainan Degeneratif Tulang dan Sendi. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi edisi 3. Jakarta : Penerbit Yarsif Watampone (Anggota IKAPI). 2007 : 196-204.

Keterangan : A. Bila terjadi kerusakan pada tulang sub-artikuler (1), meningkatnya tekanan pada titik tertentu pada tulang rawan (2), sehingga beban yang diterima pada daerah tersebut berlebihan atau kerusakan tulang rawan sendi oleh karena suatu hal (3) dapat menyebabkan osteoartritis B. Gambar skematis tekanan yang diterima akibat beban tubuh pada sendi yang normal.

2.3. Epidemiologi Prevalensi OA lutut radiologis di Indonesia cukup tinggi, yaitu mencapai 15,5 % pada pria dan 12,7 % pada wanita. Pasien OA biasanya mengeluh nyeri pada waktu melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan pada sendi yang terkena. Pada derajat yang lebih berat dapat dirasakan terus-menerus sehingga sangat mengganggu mobilitas pasien. Karena prevalensi yang cukup tinggi dan sifatnya yang kronik progresif, OA mempunyai dampak sosio-ekonomi yang besar, baik di negara maju maupun di negara berkembang. Diperkirakan 1 sampai 2 juta orang lanjut usia di Indonesia menderita cacat karena OA. Pada Abad mendatang tantangan terhadap dampak OA akan lebih besar karena semakin banyaknya populasi yang berumur tua.5 Osteoartritis merupakan penyakit sendi pada orang dewasa yang paling umum di dunia. Felson (2008) melaporkan bahwa satu dari tiga orang dewasa memiliki tanda-tanda radiologis terhadap OA. OA pada lutut merupakan tipe OA yang paling umum dijumpai pada orang dewasa. Penelitian epidemiologi dari Joern et al (2010) menemukan bahwa orang dewasa dengan kelompok umur 60-64 tahun sebanyak 22% . Pada pria dengan kelompok umur yang sama, dijumpai 23% menderita OA pada lutut kanan, sementara 16,3% sisanya didapati menderita OA pada lutut kiri. Berbeda halnya pada wanita yang terdistribusi merata, dengan insiden OA pada lutut kanan sebanyak 24,2% dan pada lutut kiri sebanyak 24,7% . Di Amerika, OA menyerang 40 juta warga Amerika dan 30-60% berusia 65 tahun.8 Pada suatu survei radiografi pada wanita di bawah 40 tahun hanya 2% mempunyai OA; akan tetapi pada usia 45-60 tahun angka kejadiannya 30% sementara pada orang-orang di atas 61 tahun angka kejadiannya lebih dari 65%. Pada laki-laki nilai ini sedikit lebih rendah. OA jarang sekali dijumpai pada anak-anak. Pria cenderung akan memperlihatkan gejala OA lebih dini daripada wanita.5,7 Di bawah usia 55 tahun, distribusi sendi OA pada laki-laki dan perempuan sama. Pada yang berusia lebih tua, OA panggul lebih sering pada laki-laki, sedangkan OA sendi antarfalang dan pangkal jempol lebih sering pada perempuan. Demikian juga bukti radiografik OA lutut, terutama OA lutut simptomatik, tampaknya lebih sering pada perempuan daripada laki-laki.2 Prevalensi OA lumbal adalah sekitar 3-6% pada populasi Kaukasia dan tidak berubah dalam 4 dekade terakhir ini. Sebaliknya, penelitian pada populasi Asia, kulit hitam, dan Indian Timur memiliki prevalensi yang sangat rendah terkena OA lumbal.8
6

2.4. Etiologi dan Faktor Risiko Etiologi penyakit ini tidak diketahui dengan pasti. Untuk penyakit dengan penyebab yang tidak jelas, istilah faktor resiko (faktor yang meningkatkan resiko penyakit) adalah lebih tepat. Secara garis besar, faktor resiko untuk timbulnya OA (primer) adalah seperti di bawah ini. Harus diingat bahwa masing-masing sendi mempunyai biomekanik, cedera, dan persentase gangguan yang berbeda, sehingga peran faktor-faktor resiko tersebut untuk masing-masing OA tertentu berbeda.5 Faktor risiko osteoartritis : Umur Dari semua faktor risiko untuk timbulnya OA, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur. OA hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada umur di bawah 40 tahun dan sering pada umur di atas 60 tahun. 5 Jenis Kelamin Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan laki-laki lebih sering terkena OA paha, pergelangan tangan dan leher. Secara keseluruhan, di bawah 45 tahun frekuensi OA kurang lebih sama pada laki-laki dan wanita, tetapi di atas 50 tahun (setelah menopause) frekuensi OA lebih banyak pada wanita daripada pria. Hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenisis OA.5 Suku Bangsa Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada OA nampaknya terdapat perbedaan di antara masing-masing suku bangsa. Misalnya OA paha lebih jarang di antara orangorang kulit hitam dan Asia daripada Kaukasia. OA lebih sering dijumpai pada orangorang Amerika asli (Indian) daripada orang-orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan.5 Genetik Faktor herediter juga berperan pada timbulnya OA, misalnya, pada ibu dari seorang wanita dengan OA pada sendi-sendi interfalang distal (nodus Heberden) terdapat 2 kali
7

lebih sering OA pada sendi-sendi tersebut, dan anak-anaknya perempuan cenderung mempunyai 3 kali lebih sering, daripada ibu dan anak perempuan-perempuan dari wanita tanpa OA. Adanya mutasi dalam gen prokolagen II atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat atau proteoglikan dikatakan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada OA tertentu (terutama OA banyak sendi).5 Kegemukan dan Penyakit Metabolik Berat badan yang berlebihan nyata berkaitan dengan meningkatnya risiko untuk timbulnya OA baik pada wanita maupun pada pria. Kegemukan ternyata tak hanya berkaitan dengan OA pada sendi yang menanggung beban, tapi juga dengan OA sendi lain. Oleh karena itu di samping faktor mekanis yang berperan (karena meningkatnya beban), diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut. Peran faktor metabolik dan hormonal pada kaitan antara OA dan kegemukan juga disokong oleh adanya kaitan antara OA dengan penyakit jantung koroner, diabetes melitus, dan hipertensi. Pasien-pasien osteoartritis ternyata mempunyai risiko penyakit jantung koroner dan hipertensi yang lebih tinggi daripada orang-orang tanpa osteoartritis.5 Cedera Sendi, Pekerjaan dan Olah Raga Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendi yang terus-menerus (misalnya tukang pahat, pemetik kapas) berkaitan dengan peningkatan risiko OA tertentu. Demikian juga cedera sendi dan olah raga yang sering menimbulkan cedera sendi berkaitan dengan risiko OA yang lebih tinggi.5 Peran beban benturan yang berulang pada timbulnya OA masih menjadi pertentangan. Aktivitas-aktivitas tertentu dapat menjadi predisposisi OA seperti cedera traumatik (misalnya robeknya menicus, ketidakstabilan ligamen) yang dapat mengenai sendi. Akan tetapi selain cedera yang nyata, hasil-hasil penelitian tidak menyokong pemakaian yang berlebihan sebagai suatu faktor untuk timbulnya OA. Meskipun demikian, beban benturan yang berulang dapat menjadi suatu faktor penentu lokasi pada orang-orang yang mempunyai predisposisi OA dan dapat berkaitan dengan perkembangan dan beratnya OA.5

 Kelainan Pertumbuhan Kelainan kongenital dan pertumbuhan paha (misalnya penyakit Perthes dan dislokasi kongenital paha) telah dikaitkan dengan timbulnya OA paha pada usia muda. Mekanisme ini juga diduga berperan pada lebih banyaknya OA paha pada laki-laki dan ras tertentu.5 Faktor-faktor lain Tingginya kepadatan tulang dikaitkan dapat meningkatkan OA. Hal ini mungkin timbul karena tulang yang lebih padat (keras) tidak membantu mengurangi benturan beban yang diterima oleh tulang rawan sendi. Akibatnya tulang rawan sendi menjadi lebih mudah robek. Faktor ini diduga berperan pada lebih tingginya OA pada orang gemuk dan pelari (yang umumnya mempunyai tulang yang lebih padat) dan kaitan negatif antara osteoporosis dan OA.5

2.5. Klasifikasi Berdasarkan patogenesisnya OA dibedakan menjadi dua yaitu 6 Osteoartritis Primer Osteoartritis primer disebut juga OA idiopatik yaitu OA yang tidak diketahui dengan jelas penyebabnya dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses perubahan lokal pada sendi. Osteoartritis primer ini mengenai satu atau beberapa sendi dan terutama ditemukan pada wanita kulit putih, usia pertengahan dan umumnya bersifat poli-artikuler dengan nyeri yang akut disertai rasa panas pada bagian distal interfangal yang selanjutnya terjadi pembengkakan tulang yang disebut nodus Heberden. 6 Osteoartritis Sekunder Osteoartritis sekunder disebabkan oleh trauma kronik atau tiba-tiba pada sendi dan dapat juga disebabkan oleh penyakit yang menyebabkan kerusakan pada sinovia sehingga menimbulkan osteoartritis sekunder.6 Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan oateoartritis sekunder : Trauma atau instabilitas OA sekunder terutama terjadi akibat fraktur pada daerah sendi, setelah menisektomi tungkai bawah yang tidak sama panjang, adanya
9

hipermobilitas dan instabilitas sendi, ketidaksejajaran dan ketidakserasian permukaan sendi.6 Faktor genetik atau perkembangan Adanya kelainan genetik dan kelainan perkembangan tubuh seperti displasia epifisial, displasia asetabuler, penyakit Legg-Calve-Perthes, dislokasi sendi panggul bawaan dan tergelincirnya epifisis (slipped epiphysis).6 Penyakit metabolik atau endokrin Osteoartritis sekunder dapat pula disebabkan oleh penyakit metabolik atau endokrin seperti penyakit okronosis, akromegali, mukopolisakaridosis, deposisi kristal atau setelah suatu inflamasi pada sendi, misalnya artritis reumatoid atau artropati oleh inflamasi.6 Osteonekrosis Osteoartritis dapat berkembang akibat osteonekrosis kaput femoris oleh bermacam-macam sebab, misalnya penyakit Caisson, penyakit sickle cell.6 Osteoartritis primer lebih sering ditemukan dibanding OA sekunder. 5

2.6. Patogenesis dan Patologi OA Patogenesis Kerusakan dari rawan sendi pada OA dibagi atas 4 tahap : 1. Awal - Terjadi penurunan kadar proteoglikan, kolagen masih normal - Chondrosit MMP kerusakan matrik - Rawan sendi rusak celah sendi 2. Celah makin dalam (mendekati subchondral) 3. - Celah mecapai subchondral pecah - Rawan sendi tidak rata 4. - Serpihan sendi masuk sinovial - Aktivasi sinoviosit inflamasi - Chondropsit mati matrik tidak terbentuk

10

Patologi Perubahan yang paling mencolok pada OA biasanya dijumpai di daerah tulang rawan sendi yang mendapat beban. Pada stadium awal, tulang rawan lebih tebal daripada normal, tetapi seiring dengan perkembangan OA permukaan sendi menipis, tulang rawan melunak, integritas permukaan terputus, dan terbentuk celah vertikal (fibrilasi). Dapat terbentuk ulkus kartilago dalam yang meluas ke tulang. Dapat timbul daerah perbaikan fibrokartilaginosa, tetapi mutu jaringan perbaikan ini lebih rendah daripada kartilago sendi hialin asli, dalam kemampuannya menahan stress mekanis. Semua kartilago secara metabolis aktif, dan kondrosit melakukan replikasi, membentuk kelompok (klon). Namun, kemudian kartilago menjadi hiposeluler. 2

Sel Normal

OA : Hiposeluler

Gambar 2.2 Perubahan Sel pada Osteoartritis Sumber : Brandt, Kenneth. 2005. Osteoarthritis. Dalam Harrisons Principles of Internal Medicine 15th edition volume 2. USA : The McGraw Hill Companies.

Kelainan yang dapat ditemukan pada osteoartritis adalah : Tulang rawan sendi Kelainan osteoartritis berawal dari berkurangnya atau tidak terbentuknya substansi tulang rawan sendi (kondroitin sulfat). Terjadi perlunakan dan iregularitas pada tulang rawan sendi, permukaan sendi menjadi kasar.6 Mikroskopik : terjadi penurunan substansi penyusun tulang rawan (kondroitin sulfat) pada lapisan superfisial dan peningkatan sel.6

11

 Tulang Terjadi peningkatan vaskularisasi serta pembentukan osteofit pada ujung persendian terutama pada sendi interfalangeal distal. Pembentukan tulang baru ini berupa eburnasi dan pembentukan kista-kista. Kista ini dapat berhubungan dengan sendi dan berisi cairan sinovial, melalui defek pada tulang subkondral.6 Membran sinovial Membran sinovial mengalami hipertrofi vilus. Pada mikroskopik elektron terlihat retikulum endoplasma yang bertambah, dilatasi sisterna, serta berkurangnya apartus Golgi dan penambahan lisosom. 6 Kapsul Sendi Terjadi fibrosis dan kontraktur pada kapsul sendi.6 Badan Lepas (loose bodies) Tulang rawan yang nekrosis dapat mengalami aberasi, terlepas ke dalam ruang sendi dan berupa benda-benda lepas yang dapat menimbulkan reaksi pada membran sinovia sehingga timbul efusi dalam sendi.6 Efusi Efusi dapat terjadi pada stadium awal atau pada stadium eksaserbasi inflamasi akut. Cairan bersifat jernih, mempunyai viskositas tinggi dengan kadar protein yang rendah (2 g/100 ml). Juga dapat terjadi efusi hemoragik, terutama pada orang tua.6 Nodus Heberden dan Bouchard Nodus ini terjadi oleh karena degenerasi membran kapsul dan jaringan lunak sendi yang membentuk kista yang mengadung asam hialuronat, kemudian terjadi metaplasia tulang dan tulang rawan.6 2.7. Gejala Klinis Osteoartritis biasanya mengenai satu atau beberapa sendi. Gejala-gejala klinis yang ditemukan berhubungan dengan fase inflamasi sinovial, penggunaan sendi serta inflamasi dan degenerasi yang terjadi sekitar sendi. Pada umumnya pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhannya sudah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan-lahan.

12

 Nyeri Keluhan ini merupakan keluhan utama yang seringkali membawa pasien ke dokter (meskipun mungkin sebelumnya sendi sudah kaku dan berubah bentuknya). Nyeri sendi pada OA sering dikeluhkan sebagai nyeri dalam, terlokalisasi di sendi yang terkena, biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri yang lebih dibanding gerakan yang lain. 2 Nyeri malam hari, yang mengganggu tidur, sering timbul pada OA panggul lanjut dan mungkin melemahkan pasien.2 Nyeri pada OA juga dapat berupa penjalaran atau akibat radikulopati, misalnya pada OA servikal dan lumbal. OA lumbal yang menimbulkan stenosis spinal mungkin menimbulkan keluhan nyeri di betis, yang biasa disebut dengan claudicatio intermitten.9 Tanda shrug yang positif (nyeri bila patella ditekan secara manual ke arah femur waktu kontraksi kuadriseps) mungkin merupakan tanda OA di sendi patellofemoralis.2 Nyeri terutama pada sendi-sendi yang menanggung beban tubuh seperti pada sendi panggul dan lutut. Nyeri ini terutama terjadi bila sendi digerakkan dan pada waktu berjalan.5 Nyeri dapat terjadi berhubungan dengan : Inflamasi yang luas Kontraktur kapsul sendi Peningkatan tekanan intra-artikuler akibat kongesti vaskuler Nyeri berkurang setelah dilakukan aspirasi yang mengurangi tekanan intraartikuler Tidak ada hubungan antara beratnya nyeri yang terjadi dengan luasnya kerusakan pada pemeriksaan radiologis.5 Kekakuan Kekakuan terutama terjadi oleh karena adanya lapisan yang terbentuk dari bahan elastik akibat pergeseran sendi atau oleh adanya cairan yang viskosa. Keluhan yang dikemukakan berupa kesukaran untuk bergerak setelah duduk. Kekakuan pada sendi besar atau pada jari tangan menyebabkan gangguan pada aktivitas sehari-hari penderita.5
13

Pada beberapa pasien, nyeri atau kaku sendi timbul setelah imobilitas atau periode inaktivitas, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama atau bahkan setelah bangun tidur mungkin menonjol tetapi biasanya menetap kurang dari 20 menit. 2 Pembengkakan Pembengkakan terutama ditemukan pada lutut dan siku. Pembengkakan dapat disebabkan oleh cairan dalam sendi pada stadium akut atau oleh karena pembengkakan pada tulang yang disebut osteofit. Juga dapat terjadi oleh karena adanya pembengkakan dan penebalan pada sinovia yang berupa kista.5 Gangguan Pergerakan Gangguan pergerakan pada sendi disebabkan oleh adanya fibrosis pada kapsul, osteofit atau iregularitas permukaan sendi. Pada pergerakan sendi dapat ditemukan atau didengar adanya krepitasi.5 Deformitas Deformitas sendi yang ditemukan akibat kontraktur kapsul serta instabilitas sendi karena kerusakan pada tulang dan tulang rawan.5 Nodus Heberden dan Bouchard Nodus Heberden ditemukan pada bagian dorsal sendi interfalangeal distal, sedangkan nodus Bouchard pada bagian proksimal sendi interfalangeal terutama pada wanita dengan osteoartritis primer. Nodus Heberden kadang-kadang tanpa disertai rasa nyeri tapi sering ditemukan parestesia dan kekakuan sendi jari-jari tangan pada stadium lanjut disertai dengan deviasi jari ke lateral.5

2.8. Diagnosis 2.8.1. Pemeriksaan Fisik a) Hambatan Gerak Perubahan ini seringkali sudah ada meskipun pada OA yang masih dini (secara radiologis). Biasanya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit, sampai sendi hanya bisa digoyangkan dan menjadi kontraktur. Hambatan gerak dapat konsentris (seluruh arah gerakan) maupun eksentris (salah satu arah gerakan saja).5

14

b) Krepitasi Gejala ini lebih berarti untuk pemeriksaan klinis OA lutut. Pada awalnya hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang memeriksa. Dengan bertambah beratnya penyakit, krepitasi dapat terdengar sampai jarak tertentu. Gejala ini mungkin timbul karena gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif dimanipulasi.5 c) Pembengkakan Sendi yang Seringkali Asimetris Pembengkakan sendi pada OA dapat timbul karena efusi pada sendi yang biasanya tak banyak (<100 cc). Sebab lain ialah karena osteofit, yang dapat mengubah permukaan sendi.5 d) Tanda-tanda Peradangan Tanda-tanda adanya peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warna kemerahan) mungkin dijumpai pada OA karena adanya sinovitis. Biasanya tanda-tanda ini tak menonjol dan timbul belakangan, seringkali dijumpai di lutut, pergelangan kaki dan sendi-sendi kecil tangan dan kaki.5 e) Perubahan Bentuk (Deformitas) Sendi yang Permanen Perubahan ini dapat timbul karena kontraktur sendi yang lama, perubahan permukaan sendi, berbagai kecacatan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan permukaan sendi.5 f) Perubahan Gaya Berjalan Keadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha dan OA tulang belakang dengan stenosis spinal. Pada sendi-sendi lain, seperti tangan bahu, siku dan pergelangan tangan, osteoartritis juga menimbulkan gangguan fungsi.5

2.8.2. Pemeriksaan Radiologi Diagnosis OA biasanya didasarkan pada gambaran klinis dan radiografis. Beberapa Pemeriksaan Radiologi dan Penunjang yang dapat dilakukan pada OA :

15

1. Foto Rontgen Radiografi sendi yang terkena Pada sebagian besar kasus, radiografi pada sendi yang terkena OA sudah cukup memberikan gambaran diagnostik. Jarang sekali dibutuhkan peralatan diagnostik yang lebih canggih. 5 Gambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA ialah :5 a) Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung beban) oleh karena destruksi rawan sendi b) Osteofit pada pinggir sendi c) Peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral. d) Kista tulang e) Perubahan struktur anatomi sendi Berdasarkan perubahan-perubahan radiografi di atas, secara radiografi OA dapat digradasi menjadi ringan sampai berat (kriteria Kellgren dan Lawrence). Harus diingat bahwa pada awal penyakit, radiografi sendi seringkali masih normal.5 Tabel 2.1. Gambaran Radiologis Pada OA Menurut Kellgren & Lawrence Grade of Osteoarthritis 0 1 2 3 4

Description No radiographic findings of osteoarthritis Minute osteophytes of doubtful clinical significance Definite osteophytes with unimpaired joint space Definite osteophytes with moderate joint space narrowing Definite osteophytes with severe joint space narrowing and subchondral sclerosis
Sumber : American Journal of Roentgenology, 29 Juni 2006

16

Gambar 2.3 Foto Rontgen Lateral Sendi Lutut Normal Sumber : Atlas Anatomi Sobotta Edisi 22 Jilid 2

17

Gambar 2.4. Foto Rontgen Sendi Lutut Normal Posisi AP Sumber : Atlas Anatomi Sobotta Edisi 22 Jilid 2

18

Gambaran Radiologi Pada OA

Gambar 2.5 Pencitraan radiologis sinar-x pada osteoarthritis lutut. Sumber : LS, Daniel, Deborah Hellinger. 2001. Radiographic Assessment of Osteoarthritis. American Family Physician. 64 (2) : 279-286

Keterangan : Gambar atas kiri : pandangan anteroposterior menunjukkan menyempitnya celah sendi (tanda panah) Gambar bawah kiri : pandangan lateral menunjukkan sklerosis yang ditandai

terbentuknya osteofit (tanda panah) Gambar atas kanan : menyempitnya celah sendi (tanda panah putih) menyebabkan destruksi pada kartilago dan sunchondral (tanda panah terbuka) Gambar bawah kanan : ditemukan kista subchondral (tanda panah)

19

Gambar 2.6 Pencitraan radiologis sinar-x pada osteoarthritis panggul. Sumber : LS, Daniel, Deborah Hellinger. 2001. Radiographic Assessment of Osteoarthritis. American Family Physician. 64 (2) : 279-286

Keterangan : Gambar atas : gambar pertama menunjukkan penyempitan celah sendi pada panggul (tanda panah putih), sklerosis subchondral (kepala panah putih), dan terbentuknya kista (kepala panah transparan). Gambar bawah : gambar kedua diambil 2 tahun setelah gambar pertama yang menunjukkan semakin menyempitnya celah sendi (tanda panah putih) dan sklerosis (kepala panah putih).

20

Gambar 2.7 Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada jari tangan Sumber : Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis : Degenerative Joint Disease and Variation. Radiology. 248(3) : 737-747.

Keterangan : Gambaran radiologis posteroanterior menunjukkan penyempitan ruang sendi interphalangeal, sklerosis subchondral, dan pembentukan osteofit (panah)

Gambar 2.8 Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada jari kaki. Sumber : Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis : Degenerative Joint Disease and Variation. Radiology. 248(3) : 737-747.

21

Gambar 2.9 Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada lutut. Sumber : Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis : Degenerative Joint Disease and Variation. Radiology. 248(3) : 737-747.

Keterangan : Gambaran radiologis anteroposterior lutut menunjukkan penyempitan ruang sendi, sklerosis, dan pembentukan osteofit (panah).

Gambar 2.10. Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada pinggul. Sumber : Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis : Degenerative Joint Disease and Variation. Radiology. 248(3) : 737-747.

Keterangan : Kedua gambar di atas menunjukkan penyempitan ruang superolateral sendi, sklerosis, kista subkondral, dan pembentukan osteofit (panah).
22

Gambar 2.11. Pencitraan radiologis sinar-x osteoarthritis pada panggul. Sumber : Jacobson, JA, et al. 2008. Radiographic Evaluation of Arthritis : Degenerative Joint Disease and Variation. Radiology. 248(3) : 737-747.

Keterangan : Rheumatoid arthritis dengan osteoartritis sekunder. Gambaran radiologis panggul anteroposterior menunjukkan penyempitan ruang sendi setiap sendi panggul. Perhatikan erosi (anak panah) dan osteofit (panah).

Gambar - a

Gambar - b

23

Gambar c

Gambar d

Gambar e

Gambar f

Gambar 2.12. Gambaran Radiologi Pada Osteoartritis Keterangan gambar : Gambar a Gambar b Gambar c Gambar d Gambar e Gambar f : Gambaran sendi tungkai normal : Adanya pembentukan osteofit dan penyempitan celah sendi pada sendi tungkai : Gambaran sendi panggul normal : Adanya pembentukan osteofit pada sendi panggul : Osteofit pada sendi jari tangan (DIP 1) : Pembentukan sklerosis subkondral

24

2.

CT SCAN Pemeriksaan CT (computed tomography) sangat baik untuk menunjukkan derajat atau tingkat pembentukan osteofit. Selain itu, pemeriksaan CT juga berguna dalam memberikan arahan untuk prosedur terapi dan diagnostik.

3.

MRI (Magnetic Resonance Imaging) Magnetic resonance imaging dapat memberikan gambar-gambar seperti jaringan dalam tubuh dengan resolusi yang tinggi. MRI lebih sensitif dibandingkan radiografi dan CT untuk menilai tingkat keparahan dan perubahan yang terjadi pada osteoartritis dan MRI sering menunjukkan adanya penyakit tricompartmental pada pasien sedangkan radiografi dan CT hanya menampilkan keterlibatan bicompartmental. MRI menarik untuk mengevaluasi penyakit meniscal dan ligamen yang terkait dengan osteoartritis. Pemeriksaan MRI juga diperlukan pada pasien dengan OA tulang belakang untuk menetapkan sebab-sebab gejala dan keluhan-keluhan kompresi radikular atau medulla spinalis. 5, 12

Gambar 2.13 Gambaran MRI Sendi Lutut yang Normal Sumber : Atlas Anatomi Sobotta Edisi 22 Jilid 2 25

Gambar 2.14 Gambaran Ruang Sendi pada OA

A. Radiografi Konvensional pada lutut : menunjukkan terjadinya penyempitan celah sendi pada kompartemen lateral (panah merah). B. MRI : menunjukkan focal grade 3 cartilage defect pada kompartemen lateral (panah).

Gambar 2.15. Gambaran Kista Pada OA

26

A. Radiografi Konvensional : (sunrise pateilar projection) dari lutut tidak menunjukkan terjadinya penyempitan ruang sendi di kompartemen patellofemoral. B. Axial CT Scan : menunjukkan bahwa ketebalan dari tulang rawan sulit untuk dievaluasi pada CT Scan. Terdapat kista kecil di bagian apex patela (panah). C. MRI : T1 weighted Terdapat kista kecil di bagian apex patella, ini terlihat sebagai area intensitas rendah di T1 weighted (panah di C). D. MRI : T2 weighted Pada T2 weighted : terjadi cartilage denudation dan terjadi kehilangan tulang rawan pada bagian apex patella (panah). Perubahan yang terjadi ini tidak dapat dideteksi dengan radiografi dan CT Scan.

Gambar 2.16. Gambaran Sclerosis Subchondral A. Radiografi Konvensional : tampak adanya sclerosis subchondral, penyempitan ruang sendi, dan osteofit B. MRI : tampak adanya sclerosis subchondral sebagai daerah intensitas rendah (panah) pada bagian kompartemen medial

27

Gambar 2.17. Gambar Osteofit Pada OA A. Radiografi Konvensional : pembentukan osteofit (panah) pada kompartemen medial dan lateral. B. CT Scan : tampak adanya osteophytosis pada kompartemen medial dan lateral. Osteophytosis terutama di daerah posterior kondilus femoralis. C. MRI : osteophytosis terlihat lebih jelas dan nyata di daerah medial dan lateral kondilus femoralis dan di daerah tibial plateau (panah tebal). Terdapat intercondylar osteophyte (panah tipis) pada kondilus femoralis medial. Dimana gambaran ini tidak bisa dideteksi dengan radiografi.

Gambar 2.18. Gambaran Kista Subchondral A. Radiografi Konvensional : tidak tampak adanya tanda-tanda pembentukan kista subchondral. B. CT Scan : tampak kista subchondral yang kecil (panah) di kondilus femoralis medial, yang dikelilingi oleh thin sclerotic halo.

28

C. MRI : terlihat adanya kista subchondral (panah) yang memiliki intensitas tinggi. Kista dapat dengan mudah dibedakan dengan daerah normal sekitarnya yang memiliki intensitas yang rendah.

2.8.3. Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tidak banyak berguna. Darah tepi (hemoglobin, leukosit dan laju endap darah) dalam batas-batas normal, kecuali OA generalisata yang harus dibedakan dengan artritis peradangan. Pemeriksaan imunologi (ANA, faktor reumatoid dan komplemen) juga normal. Pada OA yang disertai peradangan, mungkin didapatkan penurunan viskositas, pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel peradangan (<8000/m) dan peningkatan protein.

2.8.4. Petanda (marker) Oleh karena perubahan radiografi pada OA merupakan manifestasi yang relatif lanjut, beberapa penelitian biokimiawi telah dilakukan untuk dapat mendeteksi perubahanperubahan awal OA. Petanda-petanda biokimiawi tersebut termasuk kadar keratin sulfat dalam darah, fragmen kolagen II, fibronektin, antibodi untuk kolagen tipe I dan II, cairan sinovial, kadar interleukin 1 dan 2 dan ekskresi piridinolin urin. Penggunaan klinis pemeriksaan-pemeriksaan tersebut masih diteliti. 5

2.9. Diagnosis Banding Beberapa kelainan yang menyerupai osteoartritis, antara lain : 1. Artritis Reumatoid Pada stadium awal osteoartritis poli-artikuler sering sulit dibedakan dengan artritis reumatoid karena pada stadium ini ditemukan pula nyeri dan inflamasi pada jari tangan. Pada stadium lanjut kelainan lebih mudah dibedakan. Pada artritis reumatoid kelainan terutama pada bagian distal interfalangeal dan metakarpofalangeal.6 2. Artritis Gout Pada artritis gout biasanya bersifat poli-artritis kronik disertai dengan benjolan berupa tofus dan pada pemeriksaan radiologis terlihat adanya destruksi tulang peri-artikuler.6
29

Tabel 2.2. Perbadingan OA dengan RA dan Gout Gambaran Radiologi Osteoartritis Sendi penyangga Daerah Predileksi berat badan seperti coxae, genu, vertebre Artritis Reumatoid Mengenai sendisendi kecil PIP, MCP, pergelangan siku, pergelangan kaki, dll Celah sendi Menyempit Tidak ada Menyempit Erosif sekitar sendi Baik hingga menyempit Erosi pada pinggir tulang over hanging Erosi lip Punched out dengan garis sklerotik Simetri Kista Tidak simetris Ada Simetris dan bilateral Ada (pseudocyst) Asimetris Tidak Ada Gout Paling sering pada MTP 1

Osteofit

Ada pada pinggir sendi

Tidak ada

Tidak ada

Perbedaan OA dengan RA dari segi pemeriksaan radiologi (X-Ray) Osteoartritis - Osteofit pada pinggir sendi - Penyempitan celah sendi - Kista tulang - Peningkatan densitas (sklerosis) tulang subchondral - monoartikuler Rhematoid Artritis - Erosi sekitar sendi - Penyempitan celah sendi yang simetris - Deformitas
30

- Pseudocyst - Luksasi - Bilateral Gout - Pada awal serangan jarang ditemukan kelainan - Pembengkakan jaringan lunak sekitar sendi yang terlibat - Erosi pada pinggir tulang over hanging lip - Punched out dengan garis sklerotik

Gambar 2.19 Gambar Rheumatoid Arthritis Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi 5

31

Gambar 2.20 Erosif yang mengenai tulang karpal dan sendi Metakarpofalangs pada RA Sumber : Brant WE and Helms CA, editors. Fundamentals of Diagnostic Radiology 2nd

ed. New York: Lippicott Williams & Wilkins; 2007.p.1135

RA

OA

Gambar 2.21 Perbedaan Gambaran Radiologi RA dan OA Sumber : The WHO Manual of Diagnostic Imaging

32

Gambar 2.22 Perbedaan Gambaran Deformitas yang terjadi pada RA dan OA

Gambar 2.23 Gambaran Radiologi Gout

33

Gambar 2.24 Pembengkakan dan erosi pada sendi PIP-5 Sumber : Berquist, Thomash H. Musculoskeletal Imaging Companion 2nd ed. New York: Lippicott Williams & Wilkins; 2007.p.803-6

2.10. Tatalaksana Pengelolaan OA berdasarkan atas distribusinya (sendi mana yang terkena) dan berat ringannya sendi yang terkena. Pengelolaannya terdiri dari 3 hal, yaitu : 1. Terapi Non Farmakologis Edukasi atau penerangan Terapi fisik dan rehabilitasi Penurunan Berat Badan 2. Terapi Farmakologis Analgesik oral non-opiat Analgesik topikal OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid) Chondroprotective Steroid intra artikuler
34

3. Terapi Bedah Malaligment, deformitas lutut Valgus-Varus ds Arthroscopic debridement dan joint lavage Osteotomi Artroplasti sendi total 2.11. Prognosis Osteoartritis biasanya berjalan lambat. Masalah utama yang sering dijumpai adalah nyeri apabila sendi tersebut dipakai dan meningkatnya ketidakstabilan bila harus menanggung beban, terutama pada lutut. Masalah ini berarti bahwa orang tersebut harus membiasakan diri dengan cara hidup yang baru. Cara hidup yang baru ini sering kali meliputi perubahan pola makan yang sudah terbentuk seumur hidup dan olah raga, manipulasi obatobat yang diberikan dan pemakaian alat-alat pembantu. Prognosis OA umumnya baik. Dengan obat-obat konservatif, sebagian besar nyeri pasien dapat teratasi. Hanya kasus-kasus yang berat memerlukan operasi. Akan tetapi harus diingat pasien-pasien OA dilaporkan mempunyai resiko hipertensi dan penyakit jantung yang lebih tinggi. 4,5

35

BAB III KESIMPULAN Osteoartritis (OA) ialah suatu penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat yang tidak diketahui penyebabnya, meskipun terdapat beberapa faktor resiko yang berperan. Dari semua faktor resiko untuk timbulnya OA, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Di samping itu, diduga terdapat peran hormonal pada patogenesis OA, sehingga wanita lebih banyak mengalami OA daripada laki-laki. Namun, berdasarkan hasil penelitian, adanya predominasi wanita terhadap pria tersebut juga dipicu oleh pemakaian sepatu ber-hak tinggi dalam jangka waktu lama, sehingga terjadi peningkatan tekanan terhadap sendi pallatofemoral dan kompartemen medial lutut. Predileksi OA pada sendi-sendi tertentu, terutama sendi-sendi besar dan sendi penyangga beban tubuh. Oleh sebab itu, obesitas merupakan faktor resiko timbulnya OA dan perlu untuk mendapatkan penatalaksanaan. Nyeri sendi merupakan keluhan utama yang seringkali membawa pasien ke dokter dan pada pemeriksaan fisik, yang khas adalah adanya krepitasi. Diagnosis OA ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan radiologi. Penilaian radiologi berdasarkan kriteria Kellgren & Lawrence masih digunakan hingga saat ini. Penatalaksanaan OA secara umum terbagi atas farmakologi dan non farmakologi. Saat ini sudah mulai dikembangkan terapi-terapi baru untuk OA, terutama terapi untuk mencegah perkembangan lebih lanjut dari OA. Terapi alternatif pun mulai berkembang, misalnya akupunktur. Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang dapat dicegah. Mengatur berat badan ideal merupakan faktor utama untuk mencegah OA pada sendi-sendi yang menahan tubuh. Sedangkan prognosis untuk OA umumnya baik dengan penatalaksanaan yang tepat dan adekuat.

36

DAFTAR PUSTAKA 1. Fauci, Anthony S, et al. 2012. Osteoarthritis. Dalam : Harrison s Principles Of Internal Medicine Eighteenth Edition. USA : The McGraw-HillCompanies. 2. Brandt, Kenneth. 2005. Osteoarthritis. Dalam Harrisons Principles of Internal Medicine 15th edition volume 2. USA : The McGraw Hill Companies. 3. Brunerr and Suddarth. Osteoartritis. Dalam Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah edisi 8 volume 3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2002 : 1807-9 4. Osteoartritis. Dalam Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1996 : 1317 5. Sudoyo W, Aru dkk. Osteoartritis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V volume III. Jakarta : Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam. 2009 : 2538-49. 6. Rasjad, Chairuddin. Kelainan Degeneratif Tulang dan Sendi. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi edisi 3. Jakarta : Penerbit Yarsif Watampone (Anggota IKAPI). 2007 : 196-204. 7. Tierney, L., et al. Degenerative Joint Disease (Osteoarthritis). Dalam Current Medical Diagnosis and Teratment 2002 41st edition. USA : McGraw Hill. 2002 : 834-6 8. Hoaglund, Franklin. Primary Osteoarthritis of the Hip : Etiology and Epidemiology. Dalam Journal of the American of Orthopaedic Surgeons Volume 9, Nomor 5, September/October 2001. 320-327 9. Green, Gopa., et al. Osteoarthritis. Dalam The Washington Manual of Medical Theurapeutics 31st edition. Washington : Lippincott Williams and Wilkins.2004 : 522-523 10. Moll, J. Osteoarthritis. Dalam Rheumatology in Clinical Practice. London : Blackwell Scientific Publications. 331-45 11. Osteoarthritis : A Review For the Primary Physician - The Diagnosis of Osteoarthritis. Dalam www.arthritis.co.za. Maret 2003 12. Chan, Wing.P, Osteoarthritis of the Knee : Comparison of Radiography, CT, and MR Imaging to Assess Extent and Severity. San Fransisko : American Journal of Radiologi.1991. 13. Davies, Mark. Arthritis. Dalam The WHO Manual of Diagnostic Imaging. Malta : WHO.2002. 14. Brant WE and Helms CA, editors. Fundamentals of Diagnostic Radiology 2nd ed. New York: Lippicott Williams & Wilkins; 2007.p.1135
37

15. Berquist, Thomash H. Musculoskeletal Imaging Companion 2nd ed. New York: Lippicott Williams & Wilkins; 2007.p.803-6

38