PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de las epistaxis

F.J. Olarieta Soto
Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La epistaxis es la hemorragia exteriorizada por las fosas nasales o la orofaringe con origen en las fosas nasales. Es un motivo de consulta frecuente en las urgencias, y en la mayora de los casos la evolucin es favorable, pero es un proceso que puede poner potencialmente en peligro la vida del paciente (10% de casos). La vascularizacin de las fosas nasales se realiza a partir de los sistemas de la cartida externa e interna. De la cartida externa se derivan la arteria facial y la arteria maxilar que tiene como rama terminal la arteria esfenopalatina, origen de epistaxis posteriores. Del sistema de la cartida interna se originan las arterias etmoidales que irrigan el techo de la fosa nasal. El rea de Kiesselbach es la zona de confluencia de ambos sistemas en la parte ntero-inferior del tabique nasal. Esta rea es la zona de origen ms frecuente de las epistaxis anteriores y de las epistaxis en general (85-90% de los casos), zona por tanto muy accesible al diagnstico y tratamiento. Distinguiremos entre la actuacin en medio extrahospitalario (fig. 1) (consultorio o urgencia de Atencin Primaria) y la atencin hospitalaria (fig. 2) teniendo en cuenta los criterios de derivacin al hospital.

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Atencin extrahospitalaria
En el mbito extrahospitalario se resolver la mayor parte de los episodios. Al recibir al paciente se debe hacer una historia clnica concisa, breve y muy orientada. Se atender al momento de inicio y si es espontnea, la existencia de hipertensin arterial conocida, la existencia de anticoagulacin o antiagregacin o de cualquier enfermedad de base que pueda tener como sntoma el sangrado. En la prctica la historia y la exploracin deben ser prcticamente simultneas. En la exploracin fsica se valorar el estado del paciente, atendiendo a la inspeccin general, coloracin de piel y mucosas y las constantes bsicas: presin arterial y frecuencia cardaca. La otra parte fundamental de la exploracin fsica es la comprobacin de la existencia de sangrado. Para ello basta con la realizacin de una rinoscopia anterior y la visualizacin de la orofaringe. A partir de este momento estamos en condiciones de adoptar una actitud teraputica. Si el paciente se encuentra estable y sin sangrado activo se le puede enviar a su domicilio con una serie de recomendaciones: reposo relativo (no coger peso), dieta blanda y fra y cabecera de la cama elevada. Si existe sangrado hay que conservar la calma, mantener la cabeza erguida y realizar una compresin digital de la fosa o taponar con un algodn y comprimir; si no cede y no es el primer episodio el paciente deber acudir al hospital.
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En el caso de que el paciente presente un sangrado activo anterior se tratar de localizar el punto sangrante realizando una cauterizacin con nitrato de plata. En estos casos se puede cubrir la zona con una esponja de gelatina hemosttica absorbente Espongostn o similar. Hay que sealar que este procedimiento slo se debe realizar en un rea pequea, que no es conveniente llevarlo a cabo en nios y que nicamente se puede realizar en epistaxis anteriores en las que se localiza el punto de sangrado. Cuando no se aprecie el origen del sangrado se realizar un taponamiento anterior. Los mtodos ms habituales son las esponjas autoexpandibles (Merocel) y la tira de gasa o gasas en capas impregnadas de pomada anestsica que deben llenar la fosa nasal del suelo al techo. Una medida prctica es poner algodn en mechas, previamente impregnado en anestsico tpico y vasoconstrictor, mientras se prepara el taponamiento, ya que adems de tener un efecto hemosttico reduce el dolor del procedimiento que en ocasiones deriva en sncopes vasovagales. Si con estas maniobras cede el sangrado el paciente ser enviado a su domicilio con las instrucciones mencionadas previamente. El taponamiento se retirar a las 48 horas, si se mantiene ms tiempo ser necesario prescribir un antibitico. Si el sangrado no ha cedido con estas medidas se derivar al paciente al medio hospitalario. Si en la exploracin se aprecia que el sangrado es posterior (la mayor parte del sangrado va a la orofaringe) se realizar un taponamiento anterior y se derivar al paciente al hospital. Los pacientes que presenten un

Causas locales Traumatismos Tumores Irritantes Infeccin y atrofia Causas generales Hipertensin arterial Epistaxis esencial Anticoagulacin Antiagregacin Enfermedades hemorrgicas Enfermedades vasculares Alteraciones plaquetarias

Epistaxis

Historia clnica Rinoscopia anterior Orofaringe Piel y mucosas Presin arterial Frecuencia cardaca

Exploracin fsica

Estable no sangra

Estable sangrado activo anterior

Estable sangrado posterior

Inestable sangrado activo

Inestable o patologa de base no sangra

Taponamiento anterior y/o cauterizacin Cede

Taponamiento anterior No cede

Domicilio indicaciones prcticas

Atencin hospitalaria Episodios repetidos

Reposo relativo Dieta blanda y fra Cabecera elevada Compresin si sangra

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Fig. 1.

Algoritmo de manejo extrahospitalario de las epistaxis.

puede prolongar hasta 12 horas. Cuando hay una hemorragia activa se realizar un nuevo taponamiento anterior bilateral retirando el previo y explorando las fosas nasales. Si de esta manera cede, el paciente se mantendr en observacin unas horas hasta el alta. Si persiste la hemorragia y sta es leve y sin repercusin en el hemograma se mantendr al paciente en observacin hasta que ceda. Si por el contrario el sangrado persiste, se aprecia repercusin en el hemograma (disminucin de la hemoglobina y el hematocrito) y el sangrado es posterior nos enfrentamos con una situacin en la que habr que aplicar nuevas medidas teraputicas aparte del taponamiento anterior. En esta situacin el paciente deber tener una dieta absoluta y se pedirn pruebas cruzadas. El taponamiento posterior consiste en realizar una compresin en la parte posterior de la fosa nasal a travs de la rinofaringe. Se acompaa de un taponamiento anterior bilateral y es aconsejable realizarlo bajo anestesia general, porque es un procedimiento doloroso y requiere la colaboracin del paciente. El taponamiento posterior se puede realizar con
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mal estado general, signos de repercusin hemodinmica, anticoagulacin, presin arterial elevada, coagulopatas o enfermedad de base sern derivados al hospital previo taponamiento anterior si adems tienen sangrado activo.

Atencin hospitalaria
Cuando se recibe al paciente ya en el medio hospitalario hay que poner en orden toda la secuencia de hechos previos (episodios de sangrado, taponamientos). Es recomendable coger una va perifrica y estabilizar al paciente controlando los posibles factores identificables como el origen del sangrado. Adems se realizar un hemograma con coagulacin. Todas estas actuaciones deben ser coordinadas y prcticamente simultneas, sobre todo si existe sangrado activo. Al paciente sin sangrado se le mantiene 4 horas en observacin y si no sangra puede ser enviado a su domicilio. Si los sangrados son leves y sin repercusin en el hemograma, la observacin se

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Epistaxis

Sangrado a pesar de taponamiento y/o cauterizacin Ms de 1 episodio de sangrado Paciente con sangrado posterior evidente Paciente inestable con sangrado activo Paciente sin sangrado activo pero inestable o con patologa de base

Historia clnica y exploracin fsica Estabilizacin clnica y tratamiento de la patologa de base Hemograma y coagulacin

Sin sangrado activo

Sangrado activo

Taponamiento anterior bilateral, revisin de taponamiento previo, cauterizacin

Observacin 4 horas

Sin sangrado activo

Sangrado activo

Leve, intermitente, no repercute en hemograma

Continuo con repercusin en hemograma, posterior

Domicilio

Observacin al menos 12 horas

Taponamiento posterior

Ligadura endoscpica Arteria esfenopalatina

Embolizacin

Ligadura arterial externa

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Fig. 2.

Algoritmo de manejo hospitalario de las epistaxis.

que estara indicado como medida inicial en una epistaxis posterior masiva. Por otra parte, presenta ms complicaciones, como las necrosis de las distintas estructuras por la presin que ejercen. El taponamiento posterior se mantiene durante 5 das y requiere un tratamiento antibitico y analgesia intensa con ingreso hospitalario. La cauterizacin o ligadura endoscpica de la arteria esfenopalatina consiste en la diseccin endoscpica del orificio esfenopalatino para la ligadura con clips hemostticos o la

gasas. Se construye con gasas superpuestas suturadas que conforman un taponamiento esfrico u ovoideo que se hace progresar por la faringe hasta adaptarlo en la rinofaringe. El taponamiento posterior tambin se puede hacer con una sonda de Foley del nmero 16 o 18, adaptando al cavum el baln de la sonda lleno de suero dependiendo del tamao de la rinofaringe. Cualquiera de los dos mtodos es efectivo, si bien presentan algunas diferencias: el taponamiento con sonda se coloca ms rpido y necesita menos elaboracin, por lo
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LAS EPISTAXIS

coagulacin bipolar o monopolar de la arteria esfenopalatina. Las ligaduras arteriales suponen otra alternativa en el tratamiento de las epistaxis graves. La ms utilizada es la ligadura de la arteria maxilar interna, que requiere una amplia exposicin quirrgica del seno maxilar. Tambin se ha descrito, aunque con una indicacin muy excepcional, la ligadura de la cartida externa. Por ltimo, la embolizacin selectiva o supraselectiva por radiologa intervencionista consiste en la introduccin bajo control radiolgico de sustancias embolizantes en el sistema de la cartida externa. El 90% de las epistaxis son autolimitadas o ceden con un taponamiento anterior, independientemente del tipo de taponamiento o tcnica utilizada, y es en ese 10% restante de epistaxis graves en las que tienen lugar los ltimos tratamientos descritos: el taponamiento posterior, la ligadura endoscpica de la arteria esfenopalatina, la embolizacin y la ligadura externa de la arteria maxilar interna y/o cartida externa. El taponamiento posterior es una tcnica sencilla que no requiere grandes medios tcnicos ni alta complejidad, por lo que puede estar indicada como primera opcin frente a tcnicas ms invasivas y complejas1. Otros estudios2 abogan por la utilizacin de la ciruga (ligaduras arteriales), tanto endoscpicas como abiertas, como medida inicial en la epistaxis refractaria, ya que tienen una tasa similar de complicaciones pero menores costes. El auge de la ciruga endoscpica nasosinusal ha permitido que la ligadura endoscpica de la arteria esfenopalatina se haya convertido en una tcnica cada vez ms extendida para el tratamiento de las epistaxis posteriores refractarias3. Este tipo de tratamiento se ha mostrado ms efectivo y con menos complicaciones que la ligadura de la arteria maxilar interna4 y comparado con el taponamiento posterior supone una significativa reduccin de

los costes, mejor tolerancia y hospitalizacin ms corta5. A pesar de esta evidencia hemos considerado en la misma lnea de tratamiento el taponamiento y la ligadura endoscpica, porque esta ltima requiere cierta cualificacin y medios tcnicos no siempre disponibles. La embolizacin selectiva y supraselectiva es una tcnica compleja y no exenta de complicaciones, indicada cuando fracasan las anteriores. Por ltimo, las tcnicas de ligaduras arteriales por va externa son las medidas ms invasivas reservadas para situaciones en las que han fracasado todas las medidas anteriormente expuestas. En la prctica, la ms utilizada ha sido la ligadura de la arteria maxilar interna, que ha disminuido con la aparicin de la ciruga endoscpica nasosinusal.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
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