Protocolos del GVR (P-GVR-10)

Faringoamigdalitis aguda
Normas de Calidad para el diagnstico y tratamiento de la Faringoamigdalitis aguda en Pediatra de Atencin Primaria
Autor:
Grupo de Vas Respiratorias de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria.

Redactores:
Alberto Bercedo Sanz Olga Corts Rico Cesar Garca Vera (miembro del Grupo Pediatra Basada en la Evidencia) Jose Luis Montn lvarez Revisin por pares: Manuel Praena Crespo (Andaluca), Jose Luis Montn Alvarez (Madrid), Alfredo Cano Garcinuo (Castilla-Len), Isabel Mora Gandarillas (Asturias), Maite Callen Blecua (Pas Vasco), M Isabel beda Sansano (Valencia), Alberto Bercedo Sanz (Cantabria), Carmen Rosa Rodrguez Fernndez Oliva (Canarias), Olga Corts Rico(Madrid), Arantxa Garmendia Iglesias (Pas Vasco), Maite Asensi Monz (Valencia) Fecha de publicacin: 18 de junio de 2011

Cmo citar este protocolo:

Bercedo Sanz A, Corts Rico O, Garca Vera C, Montn lvarez JL. Normas de Calidad para el diagnstico y tratamiento de la Faringoamigdalitis aguda en Pediatra de Atencin Primaria. Protocolos del GVR (publicacin P-GVR-10) [consultado dia/mes/ao]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

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NOTA Los conocimientos cientficos en que se basa el ejercicio de la medicina son constantemente modificados y ampliados por la investigacin. Los textos mdicos con frecuencia se ven pronto superados por el desarrollo cientfico. Los autores y editores de este documento han procurado en todo momento que lo que aqu se publica est de acuerdo con los ms exigentes principios aceptados hoy da para la prctica mdica. Sin embargo, siempre cabe la posibilidad de que se hayan producido errores humanos al presentar la informacin. Adems, avances en los conocimientos cientficos pueden hacer que esa informacin se vuelva incorrecta algn tiempo despus. Por estos motivos, ni los autores, editores, u otras personas o colectivos implicados en la edicin del presente documento pueden garantizar la exactitud de todo el contenido de la obra, ni son responsables de los errores o los resultados que se deriven del uso que otras personas hagan de lo que aqu se publica. Los editores recomiendan vivamente que esta informacin sea contrastada con otras fuentes consideradas fiables. Especialmente en lo relativo a la dosificacin e indicaciones de los frmacos, se aconseja a los lectores que lean la ficha tcnica de los medicamentos que usen, para asegurar que la informacin que se proporciona en este documento es correcta. Este documento est dirigido a profesionales sanitarios y no a pblico general.

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ndice Introduccin.. Etiologa......... Clnica y Evolucin......... Criterios clnicos de infeccin por EHGA... Diagnstico microbiolgico de infeccin por EHGA.. Recomendaciones sobre el tratamiento de la faringoamigdalitis. Eleccin de antibitico... Conclusiones.. Tablas y figuras: Algoritmo. Manejo de faringoamigdalitis en Atencin Primaria ... Bibliografa....

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INTRODUCCION La faringoamigdalitis aguda o faringitis (FA) es un proceso inflamatorio de la mucosa y estructuras del rea faringoamigdalar, con presencia de eritema, edema, exudado, lceras o vesculas. La faringitis aguda por Streptococcus pyogenes (FAS) es uno de los diagnsticos ms frecuentes en la consulta de pediatra de Atencin Primaria (AP) solo superada por la infeccin vrica de vas respiratorias altas y la otitis media. En Espaa, la FA representa el 20% del total de las consultas peditricas y el 55% del total de prescripciones antibiticas en este grupo de edad1, por lo que su correcta identificacin puede ayudar al uso racional de los antibiticos en la edad peditrica2,3,4,5. ETIOLOGA La FA en los nios y adolescentes est causada por una gran variedad de agentes patgenos, con una frecuencia que vara segn la edad, estacin y rea geogrfica. La mayora de las FA son vricas y la faringitis aguda por Streptococcus pyogenes solo supone un 10% del total de las FA en los adultos y alrededor del 30% en los nios1, Etiolgicamente podemos realizar una clasificacin en dos grandes grupos6,7: Faringoamigdalitis vrica: o Aproximadamente el 70-80% de las FA son vricas (ms frecuente cuanto ms pequeo sea el nio, especialmente en los menores de 3 aos). o Entre los virus que pueden causar una faringitis estn los siguientes: Adenovirus, Rhinovirus, Coronavirus, Coxsackie, Parainfluenza, Influenza A y B, Herpes simple 1 y 2, Epstein Barr y Citomegalovirus (CMV). Faringoamigdalitis bacteriana o El estreptococo -hemoltico del grupo A (EHGA) o Streptococcus pyogenes, es el agente bacteriano ms frecuente, predomina en pases de clima templado con picos de incidencia en invierno y primavera (en hemisferio Norte) y se considera el responsable de hasta el 37% de las

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faringitis en nios y adolescentes menores de 18 aos, y de un 24% en menores de 5 aos8, 9. o El Streptococcus pyogenes es un colonizador habitual de la faringe sin provocar enfermedad, establecindose una prevalencia de portadores de un 4% en menores de 5 aos9 y del 11,25% en nios de nuestro pas recogida sobre una muestra de 1.082 nios escolares sanos de Bilbao10. o Aunque la incidencia de FA por SHGA es muy baja en menores de 2 aos (3-12,6%) y rara en menores de 18 meses, hay que pensar en ella en nios pequeos que asisten a la guardera o tienen hermanos mayores. La mayora de las FA a esta edad pudieran corresponder a portadores de SHGA que padecen una infeccin vrica del tracto respiratorio superior11,12. Otras bacterias menos frecuentes que tambin pueden causar FA son: o Streptococcus -hemolticuss grupo C y G (aunque no est claro su papel patgeno en la faringoamigdalitis) o Neisseria gonorrhoeae o Corynebacterium haemolyticus o Corynebacterium diphtheriae. o Otros microorganismos: Mycoplasma pneumoniae, Arcanobacterium

haemolyticum, y Chlamydia pneumoniae, tambin pueden causar faringitis pero son de escaso inters en pediatra. o Fusobacterium necrophorum13: responsable de un 10% de las FA en adolescentes y jvenes y del Sndrome de Lemierre. CLNICA Y EVOLUCIN Los datos epidemiolgicos, la edad y la poca del ao, junto con los aspectos clnicos (Tabla I), pueden orientar hacia una etiologa vrica o bacteriana (estreptoccica) 14,15. Si bien en la gran mayora de ocasiones la FAS en nios sanos evolucionara como una infeccin autolimitada en el tiempo, se pueden dar dos tipos de complicaciones:
a)

Complicaciones supurativas (1-2%):

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otitis media, sinusitis aguda, absceso periamigdalino, mastoiditis. Excepcionalmente: absceso retrofarngeo, adenitis cervical supurada, neumona estreptoccica, infeccin metastsica (absceso cerebral, endocarditis, meningitis, osteomielitis o absceso heptico), sndrome de shock txico estreptoccico y enfermedad de Lemierre.

b)

Complicaciones no supurativas: son raras en pases desarrollados, pero representan un problema de salud relevante en pases en vas de desarrollo, donde la frecuencia de la Fiebre Reumtica (FR) aparece como complicacin de las FAS (0,3-3%).

FR: menos de 10 casos/100.000 personas en Amrica y Europa occidental). Glomerulonefritis postestreptoccica. Artritis reactiva.

CRITERIOS CLNICOS DE INFECCIN POR EHGA Para identificar clnicamente a los pacientes con sospecha de FA por EHGA y por tanto susceptibles de iniciar tratamiento antibitico, se han propuesto diversas escalas de prediccin clnica, aunque para la edad infantil solo estn validadas dos: la clsica de Centor y la modificada con la edad por McIsaac16, 17 (Tabla II) que considera los siguientes signos: Tabla II: Criterios de Centor modificados por McIsaac Criterios Temperatura >38C Exudado amigdalar Ausencia de tos Adenopatas laterocervicales dolorosas Edad: 3-14 aos 15-44 aos > 45 aos Puntos 1 1 1 1 1 0 -1

En funcin de la puntuacin se estableci una probabilidad de riesgo de infeccin estreptoccica17: < 0 puntos: 1-2,5%; 1 punto: 5-10%; 2 puntos: 11-17%; 3 puntos: 2835%; 4 puntos: 51-53%. Sin embargo, a pesar de que la probabilidad de FA por EHGA

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aumenta con la mayor puntuacin de los criterios de Centor, la incidencia de infeccin estreptoccica es inferior al 40-50%, por lo que el uso de estos criterios clnicos para el diagnstico de FA por EHGA no es til, aunque puede ayudar a seleccionar los candidatos a realizar las pruebas de diagnstico microbiolgico, fundamentalmente en aquellos pacientes con 3 o 4 criterios18, 19. De todos los criterios Centor descritos, la presencia de adenopatas laterocervicales dolorosas y la ausencia de tos son los ms sugerentes de etiologa estreptoccica20. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE INFECCIN POR E HGA Recientes revisiones sistemticas sugieren que el diagnstico microbiolgico en los nios con FA se realice inicialmente a travs de:

Cultivo farngeo o Test rpido de deteccin antignica (TRDA) de estreptococo en aquellos nios y adolescentes con alta sospecha clnica de FA estreptoccica (pacientes con 3 o ms criterios de Centor modificados).

Se preferir el TRDA cuando sea elevada la posibilidad de que el cultivo sea positivo o cuando no sea posible disponer del resultado del cultivo en un plazo de 48 horas7.

Hay que tener en cuenta que ninguna de ellas distingue la infeccin aguda del estado de portador21. La infeccin estreptoccica tambin puede confirmarse por el nivel de anticuerpos antiestreptoccicos (antiestreptolisina O [ASLO], antioxiribonucleasa B, hialuronidasa, estreptoquinasa o deshidrogenasa del cido nicotnico). Sin embargo, como la respuesta de anticuerpos no se produce hasta dos o tres semanas despus de la infeccin, no es til en el diagnstico de la FA. Adems, el tratamiento antibitico precoz aborta frecuentemente la respuesta inmunolgica. Cultivo del frotis farngeo Es la prueba diagnstica de referencia. La realizacin de la toma de cultivo se hace de la siguiente manera:

Se recoge exudado farngeo con un hisopo de la superficie de ambas amgdalas y de los pilares posteriores de la faringe. Evitar tocar otras zonas de la orofaringe o boca ya que el inculo de grmenes se diluye.
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El resultado del mismo se obtiene a las 24-48 horas.

La muestra recogida puede

mantenerse a temperatura ambiente y debe ser sembrada en la placa de agar-sangre preferentemente antes de 12 horas. En condiciones ideales la sensibilidad del cultivo es de 90-95% y la especificidad cercana al 99%. Test rpido de deteccin antignica (TRDA): Se encuentran disponibles diversos mtodos de deteccin rpida que permiten obtener el resultado en 3-10 minutos. nicamente detectan la presencia de SHGA, por lo que un resultado negativo no permite descartar una etiologa bacteriana menos frecuente. En general, la especificidad de estos test oscila entre el 95% y el 98%, por lo que su valor predictivo positivo (posibilidad de padecer una infeccin estreptoccica cuando el test es positivo) es tambin muy alto (Tabla III). Por tanto, un test rpido positivo no requiere confirmar el resultado con cultivo, sin embargo, un test rpido negativo no excluye la infeccin, siendo recomendable realizar un cultivo posterior de confirmacin en aquellos nios con alta sospecha de faringitis estreptoccica, habitualmente los mayores de 3 aos. Indicaciones del estudio microbiolgico (cultivo farngeo y/o TRDA)8, 15,21:

Nios mayores de 3 aos con sntomas clnicos sugerentes de FA estreptoccica y ausencia de sintomatologa de infeccin respiratoria viral de vas altas ( 3 criterios Centor modificados).

Nios con sntomas clnicos sugerentes de FA estreptoccicas y contacto con otra persona de la familia o colegio con FA SHGA o existencia de casos de enfermedad invasiva por esta bacteria en la comunidad.

Nios menores de 2-3 aos muy sintomticos. Aunque la faringitis es rara en los nios menores de 2-3 aos, stos pueden desarrollar infeccin por EHGA (habitualmente presentan rinorrea persistente, adenopata cervical anterior y fiebre poco elevada), particularmente si estn expuestos a contactos con infeccin por SHGA (hermanos mayores, contactos en la guardera o aula infantil).

Las recomendaciones sobre el diagnostico microbiolgico de las Guas de Prctica Clnica (GPC) seleccionadas y revisadas (NICE3, SIGN22, ICSI23, AHA9, Alberta24, British Columbia25, Nueva Zelanda26, Finlandia27, Michigan28) no son uniformes. La mayora recomiendan la realizacin de cultivo, asumiendo el retraso en 48 horas para saber el

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resultado. Sin embargo, NICE y SIGN, consideran que no es necesario realizar un diagnostico microbiolgico de confirmacin basndose en que la presencia de estreptococo en la faringe no se asocia necesariamente a evidencia serolgica de infeccin29, la cifra de portadores asintomticos puede alcanzar cifras de hasta un 40%30, la flora de la superficie de la amgdala puede ser diferente con la que se encuentra en las criptas, y que la sensibilidad y especificidad de los test rpidos de deteccin de antgeno (TRDA) no hacen recomendable su utilizacin31. La Tabla IV resume las recomendaciones sobre el diagnstico de las guas seleccionadas.. McIsaac valor diferentes estrategias y concluy que en nios, el cultivo farngeo o cultivo tras test rpido negativo son las ms sensibles y especficas. RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA FA Existe un amplio debate sobre si es preciso tratar con antibiticos la FAS y en qu casos, puesto que se trata de una infeccin que en la gran mayora de los casos en las sociedades desarrolladas es autolimitada y no deja secuelas, aunque tambin puede evolucionar a las complicaciones supurativas y no supurativas comentadas anteriormente. Se ha demostrado que el uso del tratamiento antibitico en la faringoamigdalitis32:

Reduce la contagiosidad, a las 24 horas del inicio de la terapia antibitica desaparece el riesgo de contagio y sin tratamiento antibitico puede contagiar hasta un mnimo de 7 das tras el inicio del cuadro clnico.

Disminuy el dolor y la fiebre, siendo mxima la diferencia al tercer da (RR 0,58; IC 95% 0,48 a 0,71 en los casos con cultivo positivo).

El nmero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de odinofagia al tercer da fue de 6, mientras que al 7 da fue de 21.

Reduccin de los sntomas: 16 horas en la primera semana. Complicaciones no supurativas33,34: o Respecto a la FR, reduciran su incidencia en casi tres de cada cuatro casos: RR 0,29; IC 95% 0,18 a 0,44 (la mayora de ensayos revisados son de los aos 1950-60, cuando la incidencia de FR era mayor a la actual). o Glomerulonefritis: RR 0,22; IC 95%:0,02 a 2,08.

Tambin disminuyeron las complicaciones supurativas:

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o o o

OMA: RR 0,30; IC 95%: 0,15 a 0,58. Sinusitis: RR 0,48; IC 95%: 0,08 a 2,76. Absceso periamigdalino: RR 0,15; IC 95% 0,05 a 0,47, siendo el NNT en este caso de 42 (IC 95%: 28 a 82).

En definitiva, el tratamiento antibitico reduce la duracin de la enfermedad 16 horas y en mayor medida el periodo de contagiosidad, lo que permitira el retorno a las actividades escolares de forma anticipada. De forma habitual, despus de un tratamiento con penicilina durante 24 horas el 80% de los cultivos farngeos se negativizan mientras que en los pacientes no tratados el SHGA es eliminado del trato respiratorio superior por el sistema inmunolgico en un 50% de los casos al mes de la infeccin aguda35. En pases en vas de desarrollo donde todava es relativamente prevalente la FR la pauta ha de ser necesariamente tratar toda FAS. En los brotes de FR en pases desarrollados pueden ser necesario hacer extensivo el tratamiento antibitico a todos los procesos sospechosos de FAS y los confirmados microbiolgicamente28. No hay evidencia de que el tratamiento antibitico sea eficaz en la prevencin de la glomerulonefritis y sndrome PANDAS7,8,9,14, estando cuestionada en la actualidad la posible relacin de este ltimo cuadro con el estreptococo36. Propuestas teraputicas de las 9 GPC seleccionadas: Las GPC de Alberta24, British Columbia25 y Nueva Zelanda26 recomiendan tratar en todos los casos cuando el resultado del TRDA es positivo. Cuando es negativo aconsejan hacer un cultivo farngeo. Solamente las guas de NICE3 y SIGN22 recomiendan tratamiento sintomtico. Todas recomiendan como antibitico de eleccin para el tratamiento la Penicilina V (va oral), y existe unanimidad (salvo el ICSI que no lo menciona) en que la duracin del tratamiento debe ser de 10 das para erradicar el estreptococo, aunque pautas ms cortas son suficientes para evitar la FR y conseguir una mejor resolucin clnica37. Como alternativa (en 5 guas) aconsejan administrar amoxicilina, tambin durante 10 das. En alrgicos a penicilina se proponen macrlidos, clindamicina y cefalosporinas. Algunas guas (sobre todo americanas) recomiendan en caso de alergia a penicilina sin anafilaxia, probar con una cefalosporinas de 1 generacin (cefadroxilo p.ej.) y si no hay efectos

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adversos mantenerla 10 das21. Solamente en dos guas (Nueva Zelanda, Michigan) se menciona como alternativa la penicilina benzatina en dosis nica intramuscular. La gua de NICE realiza un anlisis de evaluacin econmica basado en el estudio de Little38 que investiga tres estrategias de abordaje en la faringitis en nios mayores de 4 aos y adultos. La opcin ms econmica resultaba la de tratar de forma diferida (14), seguida de la no prescripcin (16) y de la prescripcin inmediata (45,5). Otros estudios valorando coste-efectividad39 y los riesgos y beneficios del tratamiento40, 41 concluyen que la mejor eleccin en nios que acuden a la consulta en las primeras 48 horas de la enfermedad sera realizar un TRDA ya que la sensibilidad de estos nuevos test contina mejorando y cada vez se aproximan ms a la del cultivo y en funcin del resultado iniciar tratamiento. En pases con elevadas tasas de FR se podra plantear una estrategia diferente. En la Tabla V se recogen las recomendaciones principales de las GPC seleccionadas sobre el tratamiento en la FA.

ELECCIN DE ANTIBITICO Un gran nmero de antibiticos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la faringitis por EHGA (penicilina, amoxicilina, cefalosporinas, macrlidos y clindamicina). La penicilina se considera el tratamiento de eleccin, debido a su probada eficacia y seguridad, su bajo coste y su espectro reducido, que generar menos resistencias en otros patgenos. De hecho, no se han descrito nunca resistencias a este frmaco por parte de S. Pyogenes. La pauta recomendada de penicilina V oral (fenoximetilpenicilina potsica o benzatina) es de 25-50 mg/kd/da, cada 8-12 horas (sin que exista unanimidad cientfica en cuanto al nmero de dosis diarias de penicilina, ver tabla V). De forma habitual se administra una dosis de penicilina de 250 mg cada 12 horas durante 10 das en menores de 12 aos y peso menor de 27 Kg y una dosis de penicilina de 500 mg cada 12 horas en los mayores de 12 aos o peso mayor o igual a 27 Kg7, 8,9.

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En caso de vmitos o intolerancia oral, falta de cumplimiento, en pases en desarrollo o con alta prevalencia de fiebre reumtica, se recomienda Penicilina G Benzatina intramuscular profunda, en dosis nica: 600.000 U en los menores de 12 aos y < 27 kg. 1.200.000 U en los mayores de 12 aos 27 Kg8,15. La mayor variedad de presentaciones farmacuticas, su mejor sabor y tolerancia y la evidencia de que es posible administrar amoxicilina no slo cada 8 horas sino cada 12 horas, la convierte en una alternativa aceptada en la actualidad. La pauta de 10 das a 50 mg/kg/da, es equivalente en cuanto a eficacia clnica y bacteriolgica e incluso superior en la prevencin de recadas a penicilina42. Tambin se ha utilizado una dosis de 750 mg/da en mayores de 4 aos43. En Espaa, la amoxicilina es el antibitico ms usado en la FA por SHGA. Dado que el Streptococcus Pyogenes no es productor de -lactamasas, la asociacin de cido clavulnico a la amoxicilina no aade eficacia y aumenta el riesgo de hepatotoxicidad44. En caso de alergia a la penicilina, se recomienda principalmente el uso de macrlidos, con mayor efecto postantibitico que las penicilinas. Existen algunos trabajos en nuestro medio que sealan que los macrlidos de cadena de 16 tomos (josamicina y midecamicina) tienen menores resistencias a S. Pyogenes que eritromicina, azitromicina y claritromicina45,46, estos dos ltimos con menores efectos adversos gastrointestinales y mayores cumplimientos teraputico. Las dosis recomendadas de los macrlidos son: Josamicina: 30-50 mg/kg/da, en 2 dosis, 10 das Midecamicina: 25-50 mg/kg/da, en 3 dosis, 10 das Eritromicina: 30-40 mg/kg/da, en 3 dosis, 10 das Azitromicina: 10 mg/kg/da, en una dosis, 5 das Claritromicina: 15 mg/Kg/da, dos dosis, 10 das En Espaa y otros pases se ha documentado un porcentaje elevado de cepas resistentes de SHGA a eritromicina y otros macrlidos (36% de media en nios espaoles)47. Se han descrito pautas ms cortas (3 a 6 das) y con menos dosis diarias para el tratamiento de las FA por SHGA con algunas cefalosporinas (cefadroxilo, cefuroxima, cefixima, cefaclor, ceftibuteno y cefpodoxima) y varios macrlidos (claritromicina y azitromicina),
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que han presentado una eficacia bacteriolgica similar a 10 das de penicilina, lo que podra implicar una mejora del cumplimiento, pero el hecho de que su espectro antibacteriano sea ms amplio que el de la penicilina, junto a la tolerabilidad de alguno de ellos y su elevado coste, son argumentos suficientes para que no se consideren de primera eleccin46,48. Otros aspectos revisados a tener en cuenta son: El riesgo de recurrencia bacteriolgica tarda fue mayor en el tratamiento de corta duracin: OR 1,31; IC 95% 1,16 a 1,48. En los pases con tasas bajas de FR parece seguro tratar a los nios con FAS con pautas de corta duracin. Un metanlisis encuentra tasas superiores de erradicacin bacteriana con cefalosporinas en pautas de 4-5 das frente a penicilina oral 10 das49. La pauta corta con penicilina durante 5 das tienen ms fracasos en la erradicacin frente a la de 10 das de tratamiento50. El tratamiento diferido es una opcin a tener en cuenta ante dudas diagnsticas o imposibilidad de realizar el estudio microbiolgico. Consiste en facilitar el antibitico al paciente y explicarle los criterios que haran necesaria su administracin en las siguientes horas o das, segn la evolucin51. Se ha observado que reduce el uso de antibiticos, no es diferente en cuanto a control de sntomas, satisfaccin de los pacientes y complicaciones que la estrategia de no prescribirlos. CONCLUSIONES La FAS contina siendo la infeccin bacteriana ms frecuente en nios y adolescentes, si bien sus complicaciones en pases desarrollados son ahora excepcionales. El tratamiento antibitico de la FAS disminuye las complicaciones supurativas y no supurativas (como la FR), y mejora antes la sintomatologa en comparacin con el tratamiento sintomtico. El tratamiento antibitico de las FAS requiere su diagnstico mediante la realizacin de un cultivo, aunque una demora de su resultado superior a las 48 horas compromete su utilidad clnica. Un resultado positivo de un TDRA es suficientemente vlido, mientras que uno negativo debera ser confirmado
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mediante cultivo, salvo en pacientes de bajo riesgo de FAS, en los que la probabilidad postprueba sera muy baja. Si no se puede realizar un diagnstico etiolgico, puede considerarse la informacin clnica en la toma de decisiones, aunque slo las puntuaciones extremas de los criterios de Centor modificados parecen tener utilidad clnica. As, en los casos de bajo riesgo (menores de 3 aos, pacientes con puntuaciones muy bajas en las reglas de prediccin clnica o con rinorrea, tos o disfona acompaantes) excepcionalmente se beneficiarn de tratamiento antibitico. Cuando no se realice diagnostico microbiolgico, la pauta de tratamiento diferido a la espera de la evolucin clnica parece tambin efectiva. La mayora de GPC de calidad recomiendan seguir tratando la FAS con antibitico (penicilina V o amoxicilina), aun en pases desarrollados. Debido a su alta sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo elevados, junto a la rapidez, facilidad de uso y el ahorro econmico en antibiticos, el uso de los TRDA se debera de generalizar en las consultas de AP puesto que adems de precisar el diagnstico permite una rpida instauracin del tratamiento y una pronta vuelta de los nios a la actividad escolar. En la actualidad parece estar justificado el tratamiento antibitico en las FA por SHGA porque se consigue una mejora clnica algo ms rpida, con reduccin del tiempo y severidad de la sintomatologa en comparacin con los nios no tratados, previene las complicaciones supurativas locales, se reduce el tiempo de contagio evitando la transmisin del SHGA en la familia, escuela y comunidad y previene la fiebre reumtica5, 8,15.

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TABLAS

Tabla I. Hallazgos clnicos y epidemiolgicos que orientan al diagnstico de FAS

Causa viral Cualquier edad, menor de 3 aos Comienzo gradual Tos Febrcula1 Rinorrea, Afona / Ronquera Conjuntivitis Enantema vrico (herpangina) Exantema especfico (viriasis) Adenopatas submandibulares pequeas2 Exudado faringoamigdalar en membranas o punteado Diarrea Causa estreptoccica Edad de 3 a 15 aos Comienzo brusco Cefalea Fiebre elevada Inicio brusco de odinofagia Dolor con la deglucin Enantema faringoamigdalar Exantema escarlatiniforme Adenopata submandibular grande y dolorosa Exudado faringoamigdalar en placas vula edematosa y enrojecida Dolor abdominal

Invierno o inicio primavera (pases templados) Historia de exposicin: ambiente epidmico 1. En nios menores de 3 aos, las FA vricas suelen cursar con fiebre alta. 2. Salvo virus de Epstein-Barr y CMV.

Tabla III. Diferentes test rpidos de deteccin de antgeno del SHG (TRDA):
TRDA Coaglutinacin/ltex ELISA Inmunoanlisis ptico Sensibilidad 75-93% 75-96% 84-99% Especificidad 90-99% 97-99% 95-99% VP Positivo 65-95% 86-96% 80-96% VP Negativo 93-98% 94-99% 96-99%

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Tabla IV. Recomendaciones de las guas de prctica clnica en diagnstico de la faringoamigdalitis Criterios Expl. clnica Centor McIsaac TRDA Cultivo N.Z. 2006 + + + + Br.Col. Finland. 2007 2007 + + + + + ICSI 2008 + + + AHA 2008 + + + NICE 2008 + + Alber. 2008 + + Michg. 2009 + + + SIGN 2010 + + -

Guas: NZ: Nueva Zelanda; Br.Col: British Columbia; Finland: Finlandesa; ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement; AHA: Hearth Association Rheumatic Fever; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence; Alber: Alberta; Michg: Michigan; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Tabla V. Recomendaciones de las guas de prctica clnica seleccionadas relativas al tratamiento de la faringoamigdalitis Criterios Tratamiento diferido SBGA + PCNV oral eleccin Amoxicilina aceptable Dosis/dia PCN V Das PCN Dosis/dia Amoxicilina Dias Amoxicilina N.Z. 2006 + + + 2-3 10 1 10 Br.Col. Finland. 2007 2007 + + + 2 10 3 10 + + 1-4 10 ICSI 2008 + + + 6 AHA 2008 + + + 2-3 10 1 10 NICE 2008 + + 2 10 Alber. 2008 + + 2 10 Michg. 2009 + + + 2-3 10 1-3 10 SIGN 2010 + 4 10 -

Guas: NZ: Nueva Zelanda; Br.Col: British Columbia; Finland: Finlandesa; ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement; AHA: Hearth Association Rheumatic Fever; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence; Alber: Alberta; Michg: Michigan; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

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Algoritmo. Manejo de la Faringoamigdalitis en Atencin Primaria

FARINGOAMIGDALITIS

< 3 AOS

3 AOS

Clnica compatible con FA viral Comienzo gradual Odinofagia leve Febrcula o fiebre alta Tos, ronquera, rinorrea, aftas, conjuntivitis, Adenopatas pequeas Exudado puntiforme Exantema variado

Criterios de Centor modificados Fiebre > 38 C 1 pto Ausencia de tos 1 pto Adenopatias laterocervicales dolorosas 1 pto Exudado amigdalar 1 pto Edad 3-14 aos 1 pto 15-44 aos 0 ptos 45 aos -1 pto

Clnica compatible con FA SHGA Comienzo brusco Odinofagia intensa Fiebre > 38C Ausencia de tos Adenopatias laterocervicales dolorosas Exudado amigdalar 3 ptos-Criterios Centor modificados

SI

NO*

NO

SI**

Tratamiento Sintomtico y valorar evolucin

TRDA CULTIVO FARINGEO EVOLUCIN TRDA CULTIVO FARINGEO

Tratamiento. Sintomtico y valorar evolucin

TTO. ELECCION Tratamiento Sintomtico y valorar evolucin Penicilina V (25-50 mg/Kg/da cada 8 12 horas) 10 das Amoxicilina (50 mg/kg/da cada 8 12 horas) 10 das TRDA: Test Rpido de Deteccin Antignica de estreptococo. *En nios menores de 3 aos con clnica compatible con FA por SBHGA y 3 ptos-Criterios Centor modificados. ** Si no disponibilidad de TRDA o resultado del cultivo farngeo en 48 horas puede iniciarse el tratamiento antibitico.

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