DTOP-DIS-255 GOBIERNO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIN Y OBRAS PBLICAS DIRECTORA DE SERVICIOS AL CONDUCTOR

SOLICITUD PARA CERTIFICADO DE LICENCIA PARA CONDUCIR VEHCULOS DE MOTOR

PARA CATEGORA DE APRENDIZAJE

INFORMACIN PERSONAL
Nombre Seguro Social Pasaporte
Nmero

Segundo Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno
Establecer Presencia Legal

Ciudadano U.S.A.

Residente Permanente

Extranjero

GNERO

Masculino

Femenino

Deseo ser Donante de rganos Peso

Libras

Si

No

Tipo de Sangre Nmero de Telfono

Fecha de Nacimiento
Da

Estatura
Pies

Mes

Ao

Pulgadas

Nombre y Apellidos del Padre

TEZ PELO OJOS Amarilla Amarillo Amarillo Blanca Blanco Azul Negro Gris Gris Marrn Marrn Negro Negro

Nombre y Apellidos de la Madre

Rojo Verde

Calvo Hazel

DIRECCIN RESIDENCIAL (requerida)

Urbanizacin, Barrio, Condominio

Nmero, Calle, Nmero de Apartamento

Pueblo, Pas

Cdigo Postal

DIRECCIN POSTAL (slo si es diferente a la residencial)

Apartado, Barrio

Pueblo, Pas

Cdigo Postal

Posee alguna licencia de conducir?

No

De donde procede? S No Revocacin del Secretario S Fecha Fecha De contestar s, presente Certificacin de ASUME De contestar s, presente Certificacin de ACAA No Ley de ASUME

Ha sido suspendida o cancelada su licencia en Puerto Rico? Judicial Sistema de Puntos Incapacidad

Ha sido recluido en alguna institucin por haber sufrido algn desorden mental? Ha sido convicto por uso de bebidas embriagantes? Ha sido convicto por la ley de narcticos? Indique si tiene obligacin alimentara ASUME Indique si tiene deuda por servicios mdicos con ACAA S S S S No No No No

Certifico que he ledo o he sido instruido, sobre el contenido de la Ley Nmero 22 del 7 de enero de 2000, segn enmendada, conocida como Ley de Vehculos y Trnsito de Puerto Rico, y conozco sus disposiciones, principalmente las relacionadas con el trnsito, s eales y seguridad y que puedo someterme al examen terico, prctico o ambos segn exige la Ley. Certifico bajo las penalidades de perjurio que la informacin contenida en esta solicitud es correcta, cierta a mi mejor entender y as me consta de propio conocimiento

Fecha

Firma

Rev. 28/marzo/2011

www.dtop.gov.pr

CERTIFICADO DE PATRIA POTESTAD

Yo __________________________________________ en mi carcter de _____________________ certifico que poseo la Patria Potestad de ____________________________________________, y autorizo al Departamento de Transportacin y Obras Pblicas a que le expida el Certificado de Licencia de Conducir. Que reconozco que he ledo o he sido instruido que ser responsable de todas las multas que le Que fui identificado(a) mediante impusieran a dicho menor por cualquier infraccin a la Ley Nmero 22 del 7 de enero de 2000, segn enmendada, conocida como Ley de Vehculos y Trnsito de Puerto Rico y al pago de los daos y perjuicios que dicho menor causare. _________________________ nmero __________________. Presto esta declaracin para hacer constar de buena fe que los argumentos y documentos expuestos son verdaderos y autnticos, segn mi propio y personal conocimiento y me comprometo en certificar esta afirmacin so pena de incurrir en el delito de perjurio.

Firma del Padre, Madre o Tutor Legal

Firma del Notario o Funcionario Autorizado

REQUISITOS CATEGORA DE APRENDIZAJE

1. Si es mayor de 16 aos, pero menor de 18 aos a. El padre o madre deber presentar Certificado de Nacimiento del menor y cumplimentar el Certificado de Patria Potestad frente a un Notario Pblico o Funcionario Autorizado. b. El tutor legal deber presentar un documento donde certifique la tutora legal del menor y cumplimentar el Certificado de Patria Potestad frente a un Notario Pblico o Funcionario Autorizado. 2. Formulario DTOP-DIS-260 Certificacin Mdica para Certificado de Licencia de Conducir, la cual debe ser cumplimentada por un doctor en medicina autorizado a ejercer la prctica en Puerto Rico. Todo certificado deber tener no ms de seis (6) meses de expedido al momento de someter la solicitud. 3. Nmero de Seguro Social, presentando el original de uno o ms de los siguientes documentos: a. Tarjeta de Seguro Social, Forma W-2, Wage and Tax Statement, Forma SSA-1099, Social Security Benefit Statement, Talonario de Pago donde aparezca el nombre del solicitante y el nmero de seguro social verificable conforme a los procedimientos establecidos para ello en la Ley Federal de Identificacin Real de 2005, US Military Identification Card, Copia ponchada de la Planilla Estatal o Federal. 4. Presencia legal y fecha de nacimiento, presentando el original de uno o ms de los siguientes documentos: a. Pasaporte de los Estados Unidos vigente, Certificado de Nacimiento, para documentos alternos refirase al Formulario DTOP-DIS-259 Documentos para Certificar Presencia Legal y Fecha de Nacimiento. b. Si es nacido en Puerto Rico, no tendr que presentar el Certificado de Nacimiento 5. Presentar un documento acreditativo de identidad con fotografa, de ser necesario favor de referirse al Formulario DTOPDIS-261 Documentos acreditativos para establecer la identidad con fotografa. 6. Sello de Rentas Internas por el valor de diez (10) dlares. a. De fracasar, deber incluir por cada nuevo examen, Sello de Rentas Internas por valor de diez (10) dlares. 7. Sello de Rentas Internas por el valor de un (1) dlar para cumplir con la Ley Nmero 296 de 25 de diciembre de 2002, Ley de Donaciones Anatmicas de Puerto Rico. 8. Un documento que no deber tener ms de dos (2) meses de emitido que nos evidencie su direccin residencial permanente (Ejemplo: recibo de agua, luz, telfono, celular, banco, etc.) de ser necesario favor de referirse al Formulario DTOP-DIS-262 Documentos para probar la Direccin Residencial Permanente. a. Si el documento no est a su nombre la persona a cuyo nombre este el documento, deber autorizarlo mediante Formulario DTOP-DIS-156 Certificacin de Residencia Principal e incl uir copia de una identificacin fehaciente de la persona. b. De no conseguir a la persona a cuyo nombre est el documento, el solicitante deber hacer una declaracin jurada ante un Notario Pblico o Funcionario Autorizado Formulario DTOP-DIS-263 Afirmacin so pena de perjurio Certificando la Residencia Principal, en la cual certifique su direccin residencial permanente.