Diagnstico de Enfermagem

Intervenes | Prioridades | Fundamentos

ff Instrumento de avaliao mdico-cirrgica de adultos
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ffInformaes gerais

Nome:________________________________________________________________
Idade:______________ DN:____________ Sexo:_ __________Raa:_______________
Internao: Data:___________ Hora:_____________ Proveniente de:________________
Fonte de Informao: ____________________________________________________
Confiabilidade (1 a 4, sendo 4 = muito confivel):______________________________
ffAtividade/repouso

Subjetivos (relatados)
Ocupao:_______________________Atividades habituais:_____________________
Atividades realizadas nas horas de lazer/passatempos prediletos:__________________
Limitaes impostas pela condio:_________________________________________
Sono: Horas:_____________________ Indutores do sono:_______________________
Insnia:__________________________ Relacionada com:_ __________________
Descansado ao acordar: _______________________________________________
Prostrao:_ ________________________________________________________
Sentimentos de tdio/insatisfao:__________________________________________

Objetivos (detectados)
Resposta observada atividade: Cardiovascular:_______________________________
Respiratria:___________________________________________________________
Estado mental (i. e., letrgico):_____________________________________________
Avaliao neuromuscular:_________________________________________________
Massa/tnus muscular:________________________________________________
Postura:__________________________ Tremores:__________________________
Amplitude de movimentos: __________ Fora:__________Deformidade:_ _______
ffCirculao

Subjetivos (relatados)
Histria de:
Hipertenso:____________________Problemas cardacos:_ __________________
Febre reumtica:_________________Edema de membros inferiores:____________
Flebite:_ _______________________Cicatrizao lenta:_ ____________________
Claudicao:________________________________________________________
Disreflexia:_________________________________________________________
Episdios de hemorragia:______________________________________________
Palpitaes:________________________ Sncope:__________________________
Extremidades: Paresia:__________________ Parestesia:_________________________
Tosse/hemoptise:________________________________________________________
Alterao da freqncia/volume urinrios:____________________________________

Objetivos (detectados)
PA: D e E: deitado/sentado/em p:__________________________________________
Presso do pulso:_ __________________ Intervalo da ausculta:________________

Diagnstico de Enfermagem
Intervenes | Prioridades | Fundamentos
Pulsos (palpao): Carotdeo:_____________________ Temporal:_________________
Jugular:_________________ Radial:________________Femoral:_ _____________
Popltea:_ _______________ Tibial posterior:_________Dorsal do p:___________
Corao (palpao): Frmito:_________________ Elevaes:_____________________
Bulhas cardacas: Freqncia:____________ Ritmo:__________ Qualidade:_ ________
Atrito pericrdico:______________________ Sopro:_________________________
Frmito vascular:__________________ Distenso das veias jugulares: _____________
Rudos respiratrios:_____________________________________________________
Extremidades: Temperatura:_____________________ Cor:______________________
Tempo de enchimento capilar:__________________________________________
Sinal de Homans:___________________Dilataes varicosas:_________________
Anormalidades ungueais:___________________ Edema:_____________________
Distribuio/quantidade dos plos:_______________________________________
Alteraes trficas da pele:_____________________________________________
Cor: Geral:_ ___________________________________________________________
Mucosas:____________________________ Lbios:_ ________________________
Leitos ungueais:______________ Conjuntiva:___________Esclera:____________
Sudorese:______________________________________________________________
ffIntegridade do ego

Subjetivos (relatados)
Fatores de estresse:______________________________________________________
Modos de enfrentar o estresse:_____________________________________________
Preocupaes financeiras:_________________________________________________
Estado civil:___________________________________________________________
Fatores culturais/vnculos tnicos:__________________________________________
Religio:___________________________ Prtica religiosa:______________________
Estilo de vida:______________________Mudanas recentes:_____________________
Sensao de harmonia consigo prprio:______________________________________
Sentimentos de: Desamparo:________________ Desesperana:___________________
Impotncia:_________________________________________________________

Objetivos (detectados)
Estado emocional (assinalar os que se aplicam):
Calmo:_ __________________ Ansioso:______________ Agitado:_____________
Retrado:________________ Amedrontado:_ __________ Irritvel:_____________
Inquieto:__________________________ Eufrico:__________________________
Respostas fisiolgicas observadas:__________________________________________
Alteraes do campo energtico:
Temperatura:______________ Cor:________________ Distribuio:_ ___________
Movimento:________________________________________________________
Sons:______________________________________________________________
ffEliminao

Subjetivos (relatados)
Padro habitual de evacuao:_ ____________________________________________
Uso de laxantes:_ _______________________________________________________
Caractersticas das fezes:_ ________________ ltima evacuao:_ ________________

Diagnstico de Enfermagem
Intervenes | Prioridades | Fundamentos
Diarria:_ __________________________Constipao intestinal:_ ________________
Histria de sangramento:_ ________________ Hemorridas:_____________________
Padro habitual de mico:________________________________________________
Incontinncia/quando:_ __________________ Urgncia:_____________________
Freqncia:________________________ Reteno:_________________________
Caractersticas da urina:__________________________________________________
Algria/ardncia/disria:__________________________________________________
Histria de doena renal:_ ________________________________________________
Uso de diurtico:________________________________________________________

Objetivos (detectados)
Abdome: Sensvel:_ __________________ Normotenso/distendido:________________
Massa palpvel:__________________ Tamanho/circunferncia:_______________
Rudos peristlticos: Localizao:_ ___________________ Tipo:_______________
Hemorridas:_________________________ Teste do guiaco fecal:_ ______________
Bexiga palpvel:_________________________ Poliria:________________________
Hipersensibilidade no ACV:_______________________________________________
ffAlimentos/lquidos

Subjetivos (relatados)
Dieta habitual (tipo):_____________________________________________________
Restries religiosas:_ ___________________________________________________
Ingestes de carboidratos/protenas/gorduras: g/dia:____________________________
Uso de suplementos alimentares/vitamnicos:_ ________________________________
Preferncias alimentares:_ ____________________Proibies:_ __________________
No de refeies dirias:___________________________________________________
Padro/composio da dieta: D:_______________A:_______________J:____________
ltima refeio/ingesto:_ ________________________________________________
Perda do apetite:_____________________ Nuseas/vmitos:_____________________
Azia/indigesto:_ _______________________________________________________
Relacionada com:_______________________________________________________
Aliviada por:_______________ Alergia/intolerncia alimentar:_ _______________
Problemas de mastigao/deglutio:________________________________________
Prteses dentrias:_ __________________________________________________
Peso habitual:_ ____________________ Alteraes do peso:_ ____________________
Uso de diurticos:_______________________________________________________

Objetivos (detectados)
Peso atual:______________ Estatura:______________ Massa corporal:_ ____________
Turgor cutneo:______________ Umidade/ressecamento das mucosas:_ ____________
Sons respiratrios: Estertores:___________________ Sibilos:_____________________
Edema: Generalizado:_____________________ Localizado:_ ____________________
Periorbitrio:________________________ Ascite:_ _________________________
Distenso das veias jugulares:_____________________________________________
Aumento da tireide:_____________________________________________________
Condies dos dentes/gengivas:____________________________________________
Aspecto da lngua:_ __________________________________________________
Mucosas:___________________________Halitose:_________________________

Diagnstico de Enfermagem
Intervenes | Prioridades | Fundamentos
Rudos peristlticos:_____________________________________________________
Hrnia/massas:_ ________________________________________________________
Acidez urinria ou proteinria:_____________________________________________
Glicose plasmtica/glicose srica:_ _________________________________________
ffHigiene

Subjetivos (relatados)
Atividades da vida diria: Independente/dependente (nvel):
Mobilidade:____________________________ Alimentao:___________________
Higiene:_ ___________ Vestir-se/arrumar-se:_ _________Higiene ntima:________
Hora preferida para cuidados pessoais/banho:_________________________________
Equipamentos/dispositivos vesicais/urinrios:_________________________________
Ajuda necessria:_ ______________________________________________________
Prestada por:________________________________________________________

Objetivos (detectados)
Aspecto geral:__________________________________________________________
Maneira de vestir-se:_____________________ Hbitos pessoais:__________________
Odor corporal:_________________ Condio do couro cabeludo:_ _____________
Presena de vermes:__________________________________________________
ffNeurossensorial

Subjetivos (relatados)
Episdios de tontura/desmaio:_ ____________________________________________
Cefalias: Localizao:_______________________ Freqncia:___________________
Parestesia/paresia/fraqueza (localizao):____________________________________
AVC/traumatismo craniano (efeitos residuais):_ _______________________________
Convulses: Tipo:_______________________________________________________
Freqncia:_________________ Estado clnico ps-concluso:________________
Como controla:______________________________________________________
Olhos: Perda da viso:_ _________________ ltimo exame:_____________________
Glaucoma:_________________________ Catarata:__________________________
Orelhas: Perda da audio:__________________ltimo exame:_ _________________
Nariz: Perda do olfato:_ ____________________ltimo exame:_ _________________
Epistaxe:______________________________________________________________

Objetivos (detectados)
Estado mental (anotar a durao da alterao):
Orientado/desorientado: Tempo:_ _______________ Espao:__________________
Individualidade:_ ______________________ Situao: ______________________
Assinalar todos os que se aplicam:
Alerta:_________________ Sonolento:______________ Letrgico:_ ___________
Torporoso:_________________________ Comatoso:_ _______________________
Colaborativo:_ ____________________Agressivo:__________________________
Alucinaes:________________________________________________________
Afeto (descrever):____________________________________________________
Memria: Recente:______________________ Remota:______________________
culos:_ ____________Lentes de contato:___________Aparelhos auditivos:_________

Diagnstico de Enfermagem
Intervenes | Prioridades | Fundamentos
Pupila: Formato:___________________ Dimetro/reao: D/E:___________________
Ptose palpebral:_____________________ Deglutio:___________________________
Preenso palmar/liberao, D/E:____________________________________________
Postura:_______________________________________________________________
Reflexos tendinosos profundos:_ ________________ Paralisia:___________________
ffDor/desconforto

Subjetivos (relatados)
Foco principal:_ _______________________ Localizao:_ _____________________
Intensidade (0 a 10, sendo 10 = mais grave):_______________________________
Freqncia:_________________________Tipo:____________________________
Durao:__________________________ Irradiao:_________________________
Fatores desencadeantes/agravantes:_ ________________________________________
Como aliviada:_____________________________________________________
Sintomas associados:_ ___________________________________________________
Correlaes:_ _______________________________________________________
Outros focos:___________________________________________________________

Objetivos (detectados)
Expresses faciais de dor:_______________Defesa da rea afetada:________________
Postura:_________________________ Comportamentos:_ ______________________
Resposta emocional:__________________ Foco estreitado:_ _____________________
Alterao da PA:_______________________ Pulso:_ ___________________________
ffRespirao

Subjetivos (relatados)
Dispnia/relacionada com:________________________________________________
Tosse/escarro:__________________________________________________________
Histria de: Bronquite:______________________ Asma:________________________
Tuberculose:_________________________ Enfisema:_______________________
Pneumonia de repetio:_______________________________________________
Exposio a fumaas txicas:___________________________________________
Fumante:______________ Maos/dia:_ ___________ No de maos/ms:_____________
Uso de aparelhos respiratrios:________________ Oxignio:_____________________

Objetivos (detectados)
Respirao: Freqncia:___________ Profundidade:__________ Simetria:___________
Utilizao dos msculos acessrios:____________ Batimento das narinas:___________
Frmito:_______________________________________________________________
Murmrio vesicular:____________________ Egofonia:_________________________
Cianose:_______________________ Baqueteamento dos dedos:___________________
Caractersticas do escarro:_ _______________________________________________
Estado mental/agitao:_ _________________________________________________
ffSegurana

Subjetivos (relatados)
Alergias/sensibilidade: _____________________ Reao:_ ______________________
Exposio a doenas infecciosas:___________________________________________

Diagnstico de Enfermagem
Intervenes | Prioridades | Fundamentos
Histrico vacinal:_ ______________________________________________________
Alterao pregressa do sistema imunolgico:__________________________________
Causa:_____________________________________________________________
Histria de doena sexualmente transmissvel (data/tipo):________________________
Exames:_ ____________________ Comportamentos de risco:_________________
Transfuso de sangue/nmero:___________________ Quando:___________________
Reao:____________________________Descrever:________________________
reas geogrficas em que viveu/visitou:_ ____________________________________
Uso de cinto de segurana/capacete:_________________________________________
Segurana/aspectos de sade no local de trabalho:______________________________
Histria de leses acidentais:_ _____________________________________________
Fraturas/luxaes:____________________________________________________
Artrite/articulaes:______________________________________________________
Problemas lombares:_____________________________________________________
Alteraes dos sinais cutneos:____________ Linfonodos aumentados:_ ____________
Cicatrizao lenta:_______________________________________________________
Limitaes cognitivas:_ __________________________________________________
Viso/audio comprometida:_ _________________________________________
Prteses:_ ______________Dispositivos para facilitar a deambulao:______________

Objetivos (detectados)
Temperatura:__________________________ Sudorese:_ ________________________
Integridade da pele (assinalar a localizao no diagrama):_______________________
Cicatrizes: _ _____________Erupes:______________Laceraes:_____________
lceras:_______________ Equimoses:_ _____________Bolhas:_ ______________
Queimaduras (grau/percentual):_________________________________________
Secreo:___________________________________________________________
Trofismo:__________________________ Tnus muscular:______________________
Marcha:____________________ Amplitude de movimentos:__________________
Parestesia/paralisia:__________________________________________________
Resultados das culturas:____________Exames do sistema imunolgico:____________
Teste para tuberculose:___________________________________________________

Diagnstico de Enfermagem
Intervenes | Prioridades | Fundamentos
ffSexualidade (componente da integridade do ego e das interaes sociais)

Subjetivos (relatados)
Sexualmente ativo:_ _______________ Utilizao de preservativos:________________
Mtodo anticoncepcional:_________________________________________________
Problemas/dificuldades sexuais:____________________________________________
Alterao recente da freqncia/interesse:____________________________________

Objetivos (detectados)
Nvel de conforto com a questo subjetiva:_ __________________________________

Mulheres: subjetivos (relatados)

Idade na 1a menstruao:_________________ Durao do ciclo:__________________
Durao:__________________ No de absorventes utilizados/dia:_______________
ltimo perodo menstrual:_______________Est grvida agora:_______________
Sangramento entre os perodos menstruais:___________________________________
Menopausa:_______________________ Lubrificao vaginal:_ ___________________
Secreo vaginal:_ ______________________________________________________
Cirurgias:______________________________________________________________
Uso de terapia hormonal/clcio:____________________________________________
Prticas de auto-exame das mamas:_________________________________________
ltima mamografia:_ ______________ Esfregao de Papanicolaou:________________

Objetivos (detectados)
Exame das mamas:______________________________________________________
Verrugas/leses genitais:___________________ Secreo:_______________________

Homens: subjetivos (relatados)

Secreo peniana:_____________________ Distrbio da prstata:_________________
Circuncidado:________________________ Vasectomia:_ _______________________
Prtica de auto-exame: Mamilos:_________________ Testculos:_ ________________
ltima proctoscopia/exame da prstata:______________________________________

Objetivos (detectados)
Mamilos:________________ Pnis:________________ Testculos:________________
Verrugas/leses genitais:____________________ Secreo:_ _____________________
ffInteraes sociais

Subjetivos (relatados)
Estado civil:_______________________ Anos de relao:_______________________
Impresso sobre a relao:_ _______________________________________________
Vivendo com:_______________________________________________________
Preocupaes/estresses:_ ______________________________________________
Familiares:_____________________________________________________________
Outras pessoas significativas:___________________________________________
Papel dentro da estrutura familiar:_ _________________________________________
Percepo das relaes com os familiares:____________________________________
Sentimentos de: Desconfiana:____________________ Rejeio:__________________
Infelicidade:_ _______________________________________________________
Solido/isolamento:_ _________________________________________________

Diagnstico de Enfermagem
Intervenes | Prioridades | Fundamentos
Problemas relacionados com a doena/condio:_______________________________
Problemas de comunicao:_______________________________________________
Genograma (diagrama):_ _________________________________________________

Objetivos (detectados)
Fala: Clara:___________________________ Arrastada:_________________________
Ininteligvel:________________________ Afsico:_ ________________________
Padro incomum/limitao da fala:_ _____________________________________
Utilizao de aparelhos de comunicao/fala:______________________________
Laringectomia presente:_______________________________________________
Comunicao verbal/no-verbal com familiares/PS: ____________________________
Padro de interao familiar (comportamental):_ ___________________________
ffEnsino/aprendizagem

Subjetivos (relatados)
Idioma principal (especificar):_ ______________Idioma secundrio:_______________
Grau de instruo:____________________Nvel educacional:_ ________________
Dificuldades de aprendizagem (especificar):_______________________________
Limitaes cognitivas:_ _______________________________________________
Onde nasceu:____________________ Se for imigrante, h quanto
est no pas?________________________________________________________
Sade e crenas/prticas/costumes relacionados com doenas:____________________
Qual membro da famlia toma decises relativas sade ou _
o responsvel?_ ____________________________________________________
Existncia de instrues antecipadas:________________________________________
Procurao mdica permanente:_________________________________________
Questes especiais relativas sade (p. ex., impacto das prticas _
religiosas/culturais):__________________________________________________
Metas de sade:_________________________________________________________
Fatores de risco familiares (indicar o grau de parentesco):
Diabetes:_________________ Doena da tireide (especificar):________________
Tuberculose:_____________________ Doena cardaca:_____________________
AVC:_______________________ Hipertenso arterial:_ _____________________
Epilepsia:_ ____________________ Doena renal:__________________________
Cncer:__________________________ Doena mental:_ ____________________
Outras:_ ___________________________________________________________
Frmacos prescritos:
Frmaco:___________________________________________________________
Dosagem:_ ________________ Horrios (circular a ltima dose):_______________
Utilizado regularmente:_ _________________ Finalidade:____________________
Efeitos colaterais/adversos:_ ___________________________________________
Frmacos utilizados sem prescrio:________________________________________
Drogas ilcitas:_______________________Tabaco:_ ________________________
Tabaco em p:_______________________________________________________
lcool (quantidade/freqncia):_________________________________________
Utilizao de suplementos fitoterpicos (especificar):___________________________
Diagnstico admisso firmado por profissional de sade:_______________________
Razo relatada pelo cliente:_ ______________________________________________

Diagnstico de Enfermagem
Intervenes | Prioridades | Fundamentos
Histria da queixa atual:__________________________________________________
Expectativas do cliente relacionadas com esta internao hospitalar:_ ______________
Doenas e/ou internaes/cirurgias no passado:________________________________
Indcios de impossibilidade de melhora:______________________________________
ltimo exame fsico completo:_____________________________________________
ffConsideraes para o planejamento da alta

DRG durao mdia projetada de permanncia:_____________________________

Data das informaes obtidas:_ ____________________________________________
Data esperada para a alta:_________________________________________________
Recursos disponveis: Pessoas:_____________________________________________
Financeiros:_ _____________________Comunitrios:_______________________
Grupos de apoio:_____________________________________________________
Socializao:________________________________________________________
reas que exigem alterao/assistncia:
Preparao dos alimentos:_ __________________ Compras:__________________
Transporte:_ _______________________Deambulao:______________________
Medicao/terapia IV:___________________Tratamentos:____________________
Cuidados com as feridas:_________________Suprimentos:___________________
Autocuidado (especificar):_____________________________________________
Empregada domstica/manuteno do lar (especificar):_ _____________________
Esboo da distribuio fsica da casa (especificar):__________________________
Alteraes esperadas na situao de vida depois da alta:_________________________
Outra condio de moradia alm do lar (especificar):________________________
Encaminhamentos (data, origem, servios):___________________________________
Servio social:____________________Servios de reabilitao:________________
Diettica:_____________________ Cuidados domiciliares:_ __________________
Respirador/O2:_ ____________________ Equipamentos:_ ____________________
Suprimentos:___________________________________________________________
Outros:________________________________________________________________

Diagnstico de Enfermagem
Intervenes | Prioridades | Fundamentos
ff Resumo do instrumento de avaliao psiquitrica
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ffIntegridade do ego

Subjetivos (relatados)
Que tipo de pessoa voc (positiva/negativa etc.)?_ ____________________________
O que voc acha do seu corpo?_____________________________________________
Como voc classificaria sua auto-estima _
(1 a 10, sendo 10 = a mais alta)?_ _______________________________________
Quais so os seus problemas de humor: Deprimido:_ ___________________________
Culpado:____________________________ Triste:__________________________
Exaltado:___________________________ Aptico:_ ________________________
Desinteressado:______________________________________________________
Separado do mundo:__________________________________________________
Voc uma pessoa nervosa?_______________________________________________
Voc se magoa facilmente?________________________________________________
Descreva os fatores de estresse:_ ___________________________________________
Padres anteriores de enfrentamento do estresse:_______________________________
Preocupaes financeiras:_________________________________________________
Estado civil:___________________________________________________________
Histria profissional/servio militar:_________________________________________
Fatores culturais:________________________________________________________
Religio:_________________________ Prticas religiosas:______________________
Estilo de vida:_____________________ Mudanas recentes:_ ____________________
Perdas/alteraes significativas (especificar datas):_____________________________
Estgios do pesar/manifestaes de perda:____________________________________
Sentimentos de: Desamparo:_______________________________________________
Desesperana:______________________ Impotncia:________________________

Objetivos (detectados)
Estado emocional (assinalar os que se aplicam):
Calmo:_ _________ Amigvel:_________ Colaborativo:_______ Evasivo:________
Ansioso:_ ________________ Hostil:________________Retrado:______________
Amedrontado:_______ Irritvel:________ Inquieto:_________ Passivo:_ _________
Dependente:_ __________ Eufrico:___________ Outros (especificar):__________
Mecanismos de defesa:
Projeo:_______________ Negao:_______________Anulao:______________
Racionalizao:_______________________Represso:_______________________
Passividade/agressividade:________________Sublimao:____________________
Intelectualizao:_ ___________________ Somatizao:_____________________
Regresso:_________________________ Identificao:______________________
Introjeo:_______________________ Formao reativa:_____________________
Isolamento:____________ Transferncia:__________ Substituio:____________
Consistncia do comportamento: ___________________________________________
Verbal:___________________________ No-verbal:_ _______________________
Caractersticas da fala:_ __________________________________________________
Lenta/rpida:_________________________ Pressionada:_____________________
Limitaes:___________________________ Afasia:________________________

Diagnstico de Enfermagem
Intervenes | Prioridades | Fundamentos
Atividade/comportamentos motores:_ _______________ Postura:_ ________________
Inquietude:_ ___________________ Pouco/muito colaborativo:___________________
Estereotipados:_______________________ Tiques/tremores:_ ___________________
Padres de marcha:_______________ Estratgias de enfrentamento:_ ______________
Resposta(s) fisiolgica(s) observada(s):______________________________________
ffNeurossensorial

Subjetivos (relatados)
Estados onricos (sonhos vvidos):________________ Sonambulismo:_ ____________
_____________________________________________________________________
Escrita automtica:______________________________________________________
Crena/sensao de que outra pessoa:______________________________________
Impresso de ser diferente dos outros:_______________________________________
Capacidade de seguir instrues:_ __________________________________________
Realizar clculos:____________________________________________________
Desempenhar as AVD:________________________________________________
Episdios de desmaio/tontura:_ ____________________________________________
Convulses:____________________________________________________________

Objetivos (detectados)
Estado mental (anotar a durao da alterao):_ _______________________________
Orientado/desorientado: Tempo:____________________________________________
Lugar:__________________________ Individualidade:_________________________
Assinalar todos os que se aplicam: Alerta:____________Sonolento:________________
Letrgico:_______________________ Torporoso:__________________________
Comatoso: ___________ Colaborativo:_____________Agressivo:______________
Iluses:_____________ Alucinaes:____________ Afeto (descrever):__________
Memria: Imediata:_____________ Recente:_ ____________ Remota:______________
Compreenso:__________________________________________________________
Processos de pensamento (avaliados pelo discurso): Padres de fala (p. ex., espontnea/
silncios repentinos):_ ________________________________________________
Contedo:_____________________ Mudana de assunto:_ ___________________
Iluses:__________ Alucinaes:___________ Distrbios dos sentidos:_ ________
Velocidade ou fluncia:________________________________________________
Progresso clara e lgica:______________________________________________
Expresso:__________________________________________________________
Fuga de idias: ______________________________________________________
Capacidade de concentrao:______________ Nvel de ateno:_______________
Humor: _______________________________________________________________
Afeto:_ _____________Convenincia:_____________ Intensidade:______________
Variao:___________________________________________________________
Discernimento: ___________________ Percepes errneas:_____________________
Ateno/habilidades de clculo: Raciocnio:_ _________________________________
Capacidade de seguir instrues:________________________________________
Soluo de problemas:________________________________________________
Controle dos impulsos: Agresso:_________ Hostilidade:________ Afeio:_________
Estmulos sexuais:_______________________________________________________

Diagnstico de Enfermagem
Intervenes | Prioridades | Fundamentos
ff Resumo do instrumento de avaliao pr-natal
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ff Segurana

Subjetivos (relatados)
Alergias/sensibilidade:_ __________________________________________________
Reao:____________________________________________________________
Alterao prvia do sistema imunolgico:____________________________________
Causa:_____________________________________________________________
Histrico de doenas sexualmente _
transmissveis (data/tipo):____________________ Exames:___________________
Fatores de risco:_ _______________________________________________________
Transfuso de sangue/nmero:___________________ Quando:_ __________________
Reao:__________________________ Descrever:_________________________
Doenas na infncia:_____________________________________________________
Histrico vacinal:____________________________________________________
Exposio recente rubola:_ _____________________________________________
Outras infeces virais:_ _______________Raios X/radiao:_________________
Animais domsticos:__________________________________________________
Problemas ginecolgicos/obsttricos pregressos: _ _____________________________
Hipertenso induzida pela gravidez:_____________ Problemas renais:___________
Hemorragia:_ ______________________ Doena cardaca:___________________
Diabetes:_________________________ Infeco/ITU:_______________________
Sensibilizao ABO/Rh:_________________Cirurgia uterina:_________________
Anemia:_ __________________________________________________________
Tempo decorrido desde a ltima gravidez:____________________________________
Tipo de parto no passado:______________________________________________
Estado de sade dos filhos ao nascer:________________________________________
Histrico de leses acidentais:_ ____________________________________________
Fraturas/luxaes:____________________________________________________
Artrite/articulaes instveis:______________________________________________
Problemas lombares:__________________________________________________
Alteraes cutneas congnitas:____________ Linfonodos aumentados:____________
Viso prejudicada:_______________________ Audio:_________________________
Prteses:_ ______________ Dispositivos auxiliares da deambulao:_______________

Objetivos (detectados)
Temperatura:________________________Sudorese:____________________________
Integridade da pele:__________________Cicatrizes:________________________
Erupes:_ _____________lceras:______________ Equimoses:_______________
Verrugas/leses vaginais:______________________________________________
Fora geral:_______________________Tnus muscular:_ _______________________
Marcha:________ Amplitude de movimentos: ______ Parestesia/paralisia:________
Feto: Freqncia cardaca:_ __________________ Localizao:___________________
Mtodo de ausculta:________________ Exame de colo de tero:_______________
Idade gestacional estimada:_ ___________________________________________
Movimentos:_________________________ Rechao:________________________

Diagnstico de Enfermagem
Intervenes | Prioridades | Fundamentos
Resultados dos exames fetais: Data: _ _______ Exame:________ Resultado:_________
Resultados das culturas cervicais/retais:______ Exames do sistema imunolgico:______
Tipo sanguneo: Materno:____________________ Paterno:______________________
Exames de triagem: Sorologia:________ Sfilis:_________Anemia falciforme:________
Rubola:__________ Hepatite:_ _________ HIV:____________ AFP:___________
ffSexualidade (componente da integridade do ego e das interaes sociais)

Subjetivos (relatados)
Problemas sexuais:______________________________________________________
Menarca:____________________________ Durao do ciclo:____________________
Durao:___________________________________________________________
Primeiro dia do ltimo perodo menstrual:____________________________________
Volume:____________________________________________________________
Sangramento/clica desde o UPM:_______________________________________
Secreo vaginal:_ ___________________________________________________
Impresso da cliente quanto data da concepo:______________________________
Data estimada do parto:_ _________________________________________________
Prticas de auto-exame das mamas (S/N):____________________________________
ltimo esfregao de Papanicolaou:_________________ Resultados:________________
Mtodo anticoncepcional recente:_ _________________________________________
Histria obsttrica: Gesta:______________________ Para:_______________________
A termo:________________ Prematuro:______________ Abortos:_____________
Vivos:_ _________________________Gestaes mltiplas:___________________
Histria do parto: Ano:___________________ Local do parto:____________________
Durao da gestao:_ ___________ Durao do trabalho de parto:_____________
Tipo de parto:_______________________________________________________
Condio do beb (vivo ou morto):_ _____________________________________
Peso:_________________________ ndices de Apgar:_______________________
Complicaes (maternas/fetais):____________________________________________

Objetivos (detectados)
Pelve: Vulva:__________________________ Perneo:__________________________
Vagina:_ __________________________ Crvice:_ _________________________
tero:_ ___________________________ Anexos:___________________________
Conjugado diagonal:__________________________________________________
Dimetro transversal:____________________ Sada (cm):____________________
Formato do sacro:_________________________ Arco:_______________________
Cccix:___________________________ Incisura SS:_ ______________________
Espinhas isquiticas:__________________________________________________
Adequao da passagem:______________________________________________
Segmento intermedirio:_____________________ Sada:_____________________
Prognstico quanto ao parto:_ _____________________________________________
Exame das mamas:________________________ Mamilos:_ _____________________
Teste de gravidez:____________________ Teste sorolgico (data):_ _______________
Data/resultados do esfregao de Papanicolaou:_ _______________________________

Diagnstico de Enfermagem
Intervenes | Prioridades | Fundamentos
ff Resumo do instrumento de avaliao intraparto
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ff Dor/desconforto

Subjetivos (relatados)
Quando comearam as contraes uterinas:___________________________________
Quando ficaram regulares:_________________ Caractersticas:_ ______________
Freqncia:_________________________Durao:_________________________
Localizao da dor da contrao:
Na frente:_ ______________________ Na regio sacra:_ _____________________
Grau de desconforto: Brando:_________________Moderado:__________________
Grave:_____________________________________________________________
Como a dor aliviada: respirao/tcnicas de relaxamento:_ _____________________
Posicionamento:____________________ Massagens sacrais:__________________
Effleurage:__________________________________________________________

Objetivos (detectados)
Expresso facial:_____________________ Foco estreitado:______________________
Movimentos corporais:________________________________________________
Alterao da presso arterial:_____________________Pulso:____________________
ffSegurana

Subjetivos (relatados)
Alergias/sensibilidade:_ __________________________________________________
Reao (especificar):__________________________________________________
Histria de DST (data/tipo):_______________________________________________
Ms da primeira consulta de pr-natal:_______________________________________
Problemas/tratamentos obsttricos pregressos/atuais:
Hipertenso induzida pela gravidez:______ Doena renal:_____ Hemorragia:______
Doena cardaca:______________________ Diabetes:_ ______________________
Infeco/ITU:___________________Sensibilizao ABO/Rh:_________________
Cirurgia uterina:______________________ Anemia:________________________
Tempo decorrido desde a ltima gravidez:____________________________________
Tipo de parto no passado:_________________________________________________
Estado de sade dos filhos ao nascer:________________________________________
Transfuso de sangue:_______________________ Quando:______________________
Reao (descrever):__________________________________________________
Estatura/conformao materna:_ ___________________________________________
Fraturas/luxaes:_______________________________________________________
Pelve:_________________________________________________________________
Artrite/articulaes:______________________________________________________
Problemas/deformidade da coluna vertebral: Cifose:____________________________
Escoliose:________________________ Traumatismo:_______________________
Cirurgia:___________________________________________________________
Prteses/dispositivos de auxlio deambulao:_ ______________________________

Diagnstico de Enfermagem
Intervenes | Prioridades | Fundamentos
Objetivos (detectados)
Temperatura:___________________________________________________________
Integridade da pele:________________________Erupes:_ _____________________
lceras:_________________ Equimoses:______________Cicatrizes:____________
Parestesia/paralisia:______________________________________________________
Estado do feto: Freqncia cardaca:_ ______________ Localizao:_ _____________
Mtodo de ausculta:__________________________________________________
Exame de colo de tero:_____________ Idade gestacional estimada:____________
Atividade/movimentos:________________________________________________
Exames para avaliao do feto (S/N):_____________________________________
Data:________________ Exame:_______________ Resultados:_______________
Evoluo do parto: Dilatao cervical:__________________ Apgar:________________
Descida fetal:_ _______________________ Encaixe:________________________
Apresentao:________________________ Situao:_______________________
Posio:____________________________________________________________
Membranas: ntegras:_____________________ Rompidas/hora:__________________
Teste da nitrazina:_____________________Volume drenado:__________________
Caractersticas do lquido:_ ____________________________________________
Tipo sanguneo/Rh: Materno:___________________ Paterno:____________________
Exames de triagem: Anemia falciforme:_________________ Rubola:______________
Hepatite:_______________ HIV:_______________ Tuberculose:_______________
Sorologia: Sfilis: Pos._________________________Neg.________________________
Cultura cervical/retal: Pos. ______________________Neg._______________________
Verrugas/leses vaginais:_ ________________________________________________
Dilataes varicosas perineais:_____________________________________________