Trabajo de Anestesio

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
CURSO
ANESTESIOLOGIA Y CIRUGIA MENOR
DOCENTE : DR. LUIS ARMANDO LINAREZ GARCA
ALUMNA : IDROGO CAYOTOPA KARY ALEIDA
AO
CUARTO
CICLO
: VII
Cajamarca, Julio del 2013
PLACENTA PREVIA
DEFINICION: Se conoce como placenta previa a una condicin en la que la insercin de la placenta ocurre de forma anormal. Esta anomala se da en el segmento inferior del tero, cerca del orificio cervical interno, que es la zona donde ocurre el borramiento y dilatacin durante el trabajo de parto, y en ocasiones cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno. CUADRO CLINICO: Las mujeres con placenta previa a menudo se presentan sin dolor, sangrado vaginal sbito de color rojo rutilante. El sangrado a menudo se inicia levemente y puede aumentar progresivamente a medida que la zona de separacin placentaria aumenta. Se debe sospechar una placenta previa si hay sangrado despus de las 24 semanas de gestacin. El examen abdominal por lo general se encuentra con un tero no doloroso y relajado. Las maniobras de Leopold pueden revelar al feto en una situacin oblicua, transversa presentacin de nalgas como consecuencia de la posicin anormal de la placenta. Se da una metrorragia que se caracteriza por:
Sangrado Vaginal de color rojo rutilante. Dolor ausente Inicio insidioso No hay compromiso fetal Sin contracciones. Presencia de partes fetales Tendencia a los cogulos, a la hemostasia espontnea. En el tercer trimestre de embarazo toda metrorragia es una placenta previa mientras no se
demuestre lo contrario.
ETIOLOGIA: Las causas reales de esta anomala an se desconocen. Se mencionan varios eventos relacionados, como la implantacin tarda del huevo, disminucin de la capacidad del endometrio, as como otras alteraciones endometriales (capa funcional del tero) que son causadas por anormalidades en la vasculatura endometrial y decidual, provocadas por tumores, cicatrices y trastornos circulatorios. Cuando previamente existe un antecedente de cesrea o placenta previa, el riesgo es cuatro veces mayor. Adems, es un factor que puede provocar una patologa en la placenta denominada placenta acreta hasta en 24%, el cual se va incrementando con el nmero de cesreas previas.
Durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el tero se estira y crece. A comienzos de embarazo, es muy comn que la placenta est en la parte baja en el tero, pero a medida que el embarazo contina, la placenta se desplaza hacia la parte superior de ste. Hacia el tercer trimestre, la placenta debe estar cerca de la parte superior del tero, de manera que el cuello uterino est despejado para el parto. Algunas veces, la placenta cubre parcial o totalmente el cuello uterino, lo cual se denomina placenta previa. La placenta previa ocurre en 1 de cada 200 embarazos y es ms comn en mujeres que tienen:

Un tero anormalmente formado Muchos embarazos previos Embarazos mltiples (gemelos, trillizos, etc.) Cicatrizacin del revestimiento del tero debido a antecedentes de embarazo anterior, cesrea, ciruga o aborto
Las mujeres que fuman o tienen nios a una edad avanzada tambin pueden tener un mayor riesgo.
FACTORES DE RIESGO:
Existen diversos factores que pueden influir en la aparicin de una placenta previa, como son: Mujeres multparas Edad materna elevada Frecuencia de gestaciones normales interrumpidas por abortos Frecuencia de cesreas en el rea geogrfica Malformaciones uterinas y/o placentarias Embarazos gemelares Placentas macrosmicas Previas lesiones uterinas El tabaquismo y consumidoras de cocana.
Hallazgos en un estudio muestran que el grupo predominante de pacientes con placenta previa tenan una edad de 27 a 32 aos, mientras que otros autores coinciden en que el mayor nmero de casos se presenta en mujeres mayores de 35 aos.
CLASIFICACION: Existen varias clasificaciones. A continuacin, mencionamos las ms comunes y funcionales: Insercin baja. Es cuando el borde inferior de la placenta se encuentra en el segmento uterino inferior, pero a ms de 7cm de distancia del orificio cervical interno. Previa marginal. Cuando el borde placentario inferior se encuentra en el segmento uterino inferior, a menos de 7cm del orificio cervical interno. Previa parcial. Cuando la placenta cubre el orificio cervical interno y el cuello se encuentra cerrado, pero cuando existe dilatacin igual o mayor a 3cm, slo la cubre parcialmente. Previa total. La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno an con dilatacin avanzada. Durante la primera fase del trabajo de parto, una placenta de insercin baja puede volverse marginal y una marginal convertirse en parcial.
COMPLICACIONES:
Maternas como
Hemorragia Sx. de Seehan (disfuncin global de la glndula hipfisis secundaria a hemorragia) Atona uterina Acretismo placentario Riesgo de infeccin Trombo embolismo
Complicaciones fetales
Distocias (parto difcil) Prematurez Hemorragia fetal Sufrimiento fetal Trauma obsttrico
Un control prenatal adecuado con seguimiento ultrasonogrfico y con base en los signos clnicos es fundamental para identificar esta condicin que complica hasta un 5% de los embarazos. La informacin detallada de las condiciones de la insercin de la placenta, la presencia de hemorragia y el estado de salud de la paciente son elementos clave para el xito en el manejo de esta condicin.
MANEJO Y TRATAMIENTO: El manejo de la placenta previa se puede dar de dos maneras, segn el tipo y estado de la paciente: Expectante Hemorragia leve Sin complicaciones Transfusin sangunea Tocolticos Inductores de madurez fetal Cerclaje (no ha demostrado utilidad) Intervencionista Hemorragia abundante Crvix distendido Embarazo de trmino El trabajo de parto sea incontrolable Resolucin por va vaginal Insercin baja de placenta Presentacin ceflica Sangrado leve En este caso, vigilar la hipoxia fetal (disminucin de la oxigenacin del feto). Resolucin mediante cesrea Previa marginal, total o parcial Hemorragia grave Distocias de presentacin y situacin El tipo de incisin indicada en el tero depender de la situacin. El pronstico para ambos (madre e hijo) Materno: El pronstico es bueno, siempre y cuando exista atencin oportuna. Fetal: Encontramos diversas causas de muerte como prematurez, hemorragia y accidentes del cordn. Estas anomalas se asocian con anomalas congnitas graves.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DEFINICION: El desprendimiento prematuro de placenta es la separacin parcial o total de la placenta de su insercin decidual en el fondo uterino, previa al nacimiento del feto. Es la segunda causa de metrorragia en el tercer trimestre de gestacin tras la placenta previa. CUADRO CLINICO: Se da una metrorragia que se caracteriza por:
Sangrado Vaginal de color rojo oscuro. Dolor presente Inicio brusco Curso progresivo Hay compromiso fetal Con contracciones. No se palpan partes fetales
ETIOLOGIA: Las causas que producen el desprendimiento prematuro de placenta son desconocidas, pero existen varios factores asociados, tales como: Los estados hipertensivos del embarazo (incluyendo toxemia del embarazo e hipertensin arterial crnica). La edad materna avanzada Multiparidad El consumo de cocana o tabaco Factores mecnicos (traumatismo directo, cordn umbilical corto, prdida de lquido amnitico), causas de tero sobredistendido (incluyendo gestacin mltiple, polihidramnios), choque materno, nutricin inadecuada e infecciones. Cocana La cocana inhibe la recaptacin de neurotransmisores como la noradrenalina y adrenalina a nivel de las uniones de los nervios con otros nervios o msculos. En la madre produce euforia y otros fuertes efectos estimuladores sobre el sistema nervioso simptico, entre ellos vasoconstriccin e hipertensin. La cocana atraviesa la placenta y se cree que causa estos mismos efectos simptico sobre el feto. El abuso de cocana durante el embarazo se asocia a una tasa mayor de abortos espontneos, de muerte fetal y de desprendimiento prematuro de la
placenta, que puede provocar la muerte intrauterina del feto o una lesin neurolgica del lactante, si sobrevive. FACTORES DE RIESGO: En realidad en pases con buena atencin mdica, la frecuencia debe descender marcadamente. Con atencin de calidad, buena educacin obsttrica y dominio de las tcnicas, pueden evitarse muchas roturas uterinas. Ginecolgicos

Multiparidad. Embarazo mltiple. Anomalas y tumores del tero. Legrados uterinos. Cicatrices uterinas.
Relaciones con la atencin obsttrica

Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente en pelvis
estrechas.

Macrosoma fetal subvalorada. Instrumentaciones no adecuadas. Uso inadecuado de oxitocina. Maniobra de Kristeller, entre otros.
CLASIFICACION: El DPP suele ser clasificada de acuerdo con la severidad de la sintomatologa de la siguiente manera:
Grado 0: pacientes asintomticas y diagnosticadas slo despus del parto a travs del examen de la placenta. Grado 1: La madre puede tener sangrado vaginal leve malestar o hipertona uterina, pero sin peligro para la madre o el feto Grado 2: La madre est sintomtica, pero no en estado de choque. Hay alguna evidencia de sufrimiento fetal evidenciada por frecuencia cardaca fetal.
Grado 3: Las hemorragias graves, que pueden ser ocultas, conducen al choque materno y muerte fetal. Puede haber coagulacin intravascular diseminada materna.
COMPLICACIONES: Maternas
Choque hipovolmico Coagulacin intravascular diseminada. Insuficiencia renal aguda Apopleja uteroplacentaria (tero de Couvelaire). Necrosis hipofisaria postparto (Sndrome de Sheehan).
Fetales

Hipoxia Anemia Restriccin del crecimiento intrauterino Prematuridad Malformaciones congnitas
MANEJO Y TRATAMIENTO: El tratamiento puede incluir administracin de lquidos a travs de una vena (va intravenosa) y transfusiones de sangre. Igualmente, se har un control cuidadoso de la madre en bsqueda de sntomas de shock. Se vigilar al feto en busca de signos de sufrimiento fetal, que incluye frecuencia cardaca anormal. Se puede necesitar una cesrea de emergencia. Si el beb est muy inmaduro y hay slo un pequeo desprendimiento de placenta, la madre puede ser hospitalizada para observacin minuciosa y se le puede dar de alta a los pocos das si su estado no empeora y cualquier sangrado se detiene. Si el feto est lo suficientemente desarrollado, se puede practicar un parto vaginal si es seguro para la madre y el nio; de lo contrario, se puede hacer una cesrea.
Expectativas (pronstico)
La madre generalmente no muere a raz de esta afeccin. Sin embargo, cualquiera de los siguientes factores aumenta el riesgo de muerte tanto de la madre como del beb:

Cuello uterino cerrado. Retraso en el diagnstico y tratamiento del desprendimiento prematuro de la placenta. Prdida excesiva de sangre que causa choque o shock. Sangrado uterino oculto en el embarazo. Ausencia del trabajo de parto. El sufrimiento fetal ocurre temprano en este trastorno en aproximadamente la mitad de todos los casos. Los bebs que sobreviven tienen un 40 a 50% de probabilidades de presentar complicaciones que van de leves a graves.
PREECLAMPSIA Es una afeccin del embarazo en la cual se presentan hipertensin arterial y protena en la orina despus de la semana 20 (finales del segundo trimestre o tercer trimestre) de gestacin. 1. Quines estn en riesgo de contraer la preeclampsia? La preeclampsia es ms comn en el primer embarazo de una mujer y en las mujeres con hermanas o madres que han tenido preeclampsia. El riesgo de sufrir preeclampsia es ms alto si la madre est cargando a 2 o ms bebes, si la madre es adolecente y si tiene ms de 40 aos. Otras mujeres en riesgo son las que ya tienen la presin alta o sufren alguna enfermedad de los riones antes de que ellas salgan embarazadas. La causa de la preeclampsia no se conoce. 2. CLASIFICACIN DE LA PREECLAMPSIA: La dividen en las siguientes categoras: 2.1. PREECLAMPSIA LEVE:
Tensin arterial (TA) 140/90 - 159/109 mmHg + proteinuria menor de 5 g/24h. 2.2. PREECLAMPSIA SEVERA:
TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o igual a 5 g/24h. 2.3. LA PREECLAMPSIA GRAVE:
Se define si se superan en dos ocasiones, separadas al menos de 6 horas una de otra, cifras de presin Arterial de 160/110 mm Hg, o cuando se asocia a una de estas situaciones: Proteinuria mayor 3 g/d. Oligoanuria menor 400 cc/d). Dolor epigstrico. Edema pulmonar. Alteraciones visuales o neurolgicas.
3. PRUEBAS Y EXMENES El mdico llevar a cabo un examen fsico y solicitar pruebas de laboratorio. Los signos de preeclampsia abarcan: Hipertensin arterial, por lo regular superior a 140/90 mm/Hg Protena en la orina (proteinuria)
El examen fsico tambin puede revelar: Hinchazn en manos y cara y aumento de peso Se harn exmenes de sangre y orina. Los resultados anormales abarcan: Enzimas hepticas ms altas de lo normal y conteo de plaquetas inferior a 100,000 (trombocitopenia)
4. PRONSTICO Por lo regular, la hipertensin arterial, la protena en la orina y otros efectos de la preeclampsia desaparecen por completo al cabo de 6 semanas despus del parto. Sin embargo, algunas veces, la hipertensin arterial empeorar en los primeros das posteriores al parto. Una mujer con antecedentes de preeclampsia est en riesgo de padecer la afeccin de nuevo en embarazos futuros. Con frecuencia, no es tan grave en embarazos posteriores. Las mujeres que tienen problemas de hipertensin arterial durante ms de un embarazo tienen un mayor riesgo de padecerla cuando envejezcan. La muerte de la madre causada por preeclampsia es rara en los Estados Unidos. El riesgo de muerte del beb depende de la gravedad de la preeclampsia y de qu tan prematuro nace el beb.
I.
TRATAMIENTO
Durante la gestacin no se le administro ningn medicamento para la hipertensin solo las dosis de sulfato ferroso y cido flico. Como se diagnostic preeclampsia leve, y al ver que despus del parto continuaba los signos de hipertensin, se deriv a medicina, donde se le administro metil dopamina de 250 mmHg va oral c/8 horas - TRATAMIENTO QUE SE LE DEBIO ADMINISTRAR: 1. Preeclampsia leve: Reposo relativo, preferible de decbito lateral izquierdo. Frmacos por va oral 1: - Alfametil dopa de 250 y 500 mg, en dosis inicial de 250mg/8h. - Hidralazina de 25 y 50 mg, en dosis inicial de 25mg/8h. - Labetalol de 100 y 200mg, en dosis inicial de 50mg/8h; mxima dosis de 800mg/da. - Nifedipino cpsulas de 10mg en dosis de 10mg/8h.
PREECLAMPSIA Introduccin: La revisin frecuente de las enfermedades hipertensivas del embarazo especialmente, de la preeclampsia es de suma importancia en el mundo, por las consecuencias maternas y perinatales que ocasionan. La preeclampsia, en el Per, es la segunda causa de muerte materna, representando 17 a 21% de muertes ; el 17 a 25% de las muertes perinatales y es causa principal de restriccin del crecimiento fetal intrauterino (RCIU). Definicin: Es un desorden multisistemico en el que la hipertensin diagnosticada despus de las 20ss del embarazo, se acompaa de proteinuria. Clasificacin Segn schwarcz
Preeclampsia leve: Presin arterial mayor o igual a 140/90mmmhg. Proteinuria mayor o igual a 300mg en orina de 24 horas.
Preeclampsia severa : Presin arterial mayor o igual a 160/100mmmhg. Proteinuria mayor o igual a 2 gr en orina de 24 horas.
Segn la gua del Ministerio de Salud
Preeclampsia leve: Presin arterial mayor o igual a 140/90mmmhg. Proteinuria menor de 5g en orina de 24 horas.
Preeclampsia severa : Presin arterial mayor o igual a 160/110mmmhg. Proteinuria mayor a 5 g en orina de 24 horas.
Factores de riesgo de la preeclampsia:

Nuliparidad Edad Embarazo mltiple Obesidad Historia familiar de preeclampsia-eclampsia Preeclampsia en embarazos anteriores Diabetes mellitus pregestacional Presencia de trombofilias Enfermedad renal crnica
Epidemiologa: La preeclampsia es una complicacin del embarazo que afecta 5 a 7% de los embarazos normales y 25 % de los embarazos de alto riesgo. La pre-eclampsia, es el desorden hipertensivo ms frecuente del embarazo, variando un incidencia entre 2% y 25% en diferentes partes del mundo. En Estados Unidos de Norteamrica la frecuencia est entre 6% y 7%, mientras que en Puerto Rico se calcula en 30%. De acuerdo con estadsticas internacionales, la incidencia de preeclampsia a nivel mundial oscila entre el 3 y el 14% , con el ndice ms bajo en Canad, Inglaterra y Estados Unidos, en tanto que la cifra ms alta se registra en pases del Caribe, Amrica Latina y Asia. La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos, usualmente en el segundo y tercer trimestre y despus de la semana 32. Aunque infrecuente, algunas mujeres pueden presentar signos de preeclampsia desde la semana 20. Es mucho ms comn en mujeres con su primer embarazo, hasta el 85% de los casos ocurren en primigrvidas y frecuentemente la incidencia disminuye considerablemente en el segundo embarazo. El riesgo es cuatro veces mayor para mujeres en cuyas familias ha habido casos de preeclampsia. El riesgo ms significativo en la aparicin de preeclampsia es el haber tenido preeclampsia en un embarazo previo. Es posible desarrollar preeclampsia despus del parto, hasta un perodo de 6 a 8 semanas despus del alumbramiento. Por ello, se debe prestar atencin las 24-48 horas seguidas del parto con el fin de detectar posibles sntomas y signos de preeclampsia.
Prevalencia de preeclampsia, eclampsia y sndrome Hellp, en algunos hospitales del Per. Preeclampsia
Hospital Arzobispo Loayza 14,2% Hospital Vctor Lazarte Echegaray, de Trujillo 13,8% Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud 12% Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud 12% Hospital Materno Infantil San Bartolom 11% Instituto Materno Perinatal 10% Hospital Cayetano Heredia, de Lima 10% Eclampsia Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud Hospital Vctor Lazarte Echegaray, de Trujillo Hospital Cayetano Heredia, de Lima Hospital Cayetano Heredia, de Piura Hospital Mara Auxiliadora Sndrome Hellp Hospital Cayetano Heredia, de Lima Instituto Materno Perinatal Hospital Materno Infantil San Bartolom Hospital Vctor Lazarte Echegaray, de Trujillo
0,4%o 3%o 4,1%o 6,1%o 8%o
4,1%o 1,6%o 0,9%o 4,9
Bibliografa Wallenberg HCS. El sndrome hipertensivo del embarazo. Orgyn 1995; VI (1): 31-35. Cabero i Roura LL, Santamarina R. Estados hipertensivos del embarazo. En: Perinatologa. Barcelona, Ed. Salvat Vol. I,1989: 229-286.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO I CODIGO:

O10: Hipertensin preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio. O11: Trastornos hipertensivos preexistentes con proteinuria agregada. O12: Edema y proteinuria gestacionales (inducidos por el embarazo) con proteinuria significativa O13: Hipertensin gestacional (inducida por el embarazo) sin proteinuria significativa O14: Hipertensin gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa O15: Eclampsia O16: Hipertensin materna, no especificada.
II DEFINICION:
Conjunto heterogneo de entidades patolgicas, cuyo comn denominador es un incremento de la presin arterial durante el embarazo, parto puerperio. Para determinar que existe hipertensin arterial debe se debe cumplir: PA mayor o igual a 140/90 en dos tomas con 6 horas de diferencia PA sistlica mayor de 30 mm Hg. sobre la basal . PA diastlica mayor de 15 mm Hg. sobre la basal . PA media (PAM) mayor o igual a 106 PAM = PA Sistlica + 2(PA diastlica)/3
PA diastlica igual mayor de 110 en una toma aislada
PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE PRESIN ARTERIAL:

A. Condiciones. Lugar tranquilo, reposo previo de 10 minutos, paciente semisentada con brazo apoyado a la altura del corazn. B. Instrumental. Mango de tamao adecuado para el grosor del brazo de la paciente, preferentemente un manmetro de mercurio. C. Mtodo. Para la toma de la presin arterial diastlica se registrar el sonido correspondiente al quinto ruido de Korotkoff (desaparicin del sonido). En aquellas mujeres en las que el ruido no desaparece se debe usar el cuarto ruido de Korotkoff (atenuacin del sonido). En la primera visita se tomar la presin en ambos brazos. En visitas sucesivas solo en el brazo dominante.
III CLASIFICACION:
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO Hipertensin Gestacional: Hipertensin arterial sin proteinuria. (Antes hipertensin transitoria) Pre-eclampsia: hipertensin arterial, proteinuria y edema presentes despus de las 20 semanas de gestacin. Leve: PA 140/90 o PAM 106 hasta 126 mm Hg. Severa: PA 160/110 o PAM mayor de 126. Eclampsia: hipertensin inducida por el embarazo ms convulsiones y/o coma. Sndrome HELLP: hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetopenia.
HIPERTENSION CRONICA
Hipertensin arterial detectada antes del embarazo, antes de las 20 semanas del mismo. Puede ser: Primaria (esencial) Secundaria (renal, suprarrenal, etc.) HIPERTENSION CRONICA CON HIE SOBREAADIDA Hipertensin crnica que, en la segunda mitad de embarazo se complica con proteinuria y edema.
IV PREECLAMPSIA - ETAPAS EVOLUTIVAS:

Etapa I: Asintomtica. Solo detectable con marcadores: Biofsicos: Presencia de notch en la onda de flujo de la arteria uterina a las 20 semanas y que persiste a las 24 semanas. Bioqumicos: Fibronectina, microalbuminuria, relacin calcio/creatinina y niveles de cido rico. Etapa II: Hipertensin sin proteinuria. Su duracin es habitualmente de unos pocos das a semanas. Etapa III: Hipertensin con proteinuria. Eclosin clnica de la enfermedad. Etapa IV: Etapa de las complicaciones: convulsiones (eclampsia), sndrome HELLP, rotura heptica, edema pulmonar, etc. Toda paciente con EHE debe tener en el carnet perinatal consignado "CLAVE AZUL"
HIPERTENSION GESTACIONAL
CRITERIOS DIAGNOSTICOS Presencia de PA 140/90 a ms, despus de las 20 semanas de embarazo. Ausencia de proteinuria. Puede desarrollar otros signos como cefalea, dolor epigstrico, trombocitopenia, RCIU, etc. Remite antes de las 12 semanas post parto. CLASIFICACION Hipertensin Gestacional Leve: Elevacin de la PA 140/90 en gestante mayor de 20 semanas PAM > 106 y < 126 elevacin de 30 mm Hg 15 mm Hg sobre los registros basales de presiones sistlica y diastlica respectivamente, en gestante mayor de 20 semanas. Hipertensin Gestacional Severa: PA mayor de 160/110 en gestante mayor de 20 semanas PAM > 126 PAD > = 110 mm Hg. Incremento en 60 30 mm Hg la PA sistlica diastlica respectivamente en gestante mayor de 20 semanas.
MANEJO Y TRATAMIENTO Tanto las medidas generales como el tratamiento especfico, son iguales a las de la preeclampsia leve o severa, segn corresponda. La morbilidad materna y perinatal de las pacientes con hipertensin gestacional severa (sin proteinuria), es mayor que en las gestantes con preeclampsia leve. PREECLAMPSIA LEVE CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Elevacin de la PA 140/90 en gestante mayor de 20 semanas. PAM > 106 y < 126, elevacin de 30 mm Hg 15 mm Hg sobre los registros basales de presiones sistlica y diastlica respectivamente. Proteinuria > 300 mg y < 5 g/l en orina de 24 horas Albmina cualitativa 1+ en orina Edemas persistentes de extremidades o cara despus de 12 horas de reposo en cama, acompaada de aumento de peso de 2 Kg ms por mes, 500 gr ms por semana. MANEJO Y TRATAMIENTO: MANEJO AMBULATORIO: Si se cumplen estrictamente todos los siguientes requisitos: Edad gestacional menor de 37 semanas. Presin arterial 140-150 mm Hg sistlica y 90-100 mm Hg de diastlica o menos. Proteinuria estable, menor a 1 gramo en 24 horas, o igual o menos de 2 (+) en cintilla Pruebas de funcin heptica y renal normales y estables. Ausencia de sntomas de compromiso de rgano blanco Crecimiento fetal adecuado y lquido amnitico normal, observado con ecografa. Pruebas de bienestar fetal normales Paciente confiable en quien se espera guarde las recomendaciones sobre restriccin de actividad fsica y vigilancia de sntomas de compromiso de rgano blanco. Paciente cuenta con medio de trasporte adecuado que garantice acceso fcil y rpido al centro asistencial. Indicaciones para el manejo ambulatorio: Reposo en decbito lateral izquierdo semisentada con piernas ligeramente elevadas. Dieta hiperproteica y normo sdica Control de movimientos fetales diario. Control de presin arterial diario. Control peso diario en ayunas de ser posible. Ensear los signos de alarma correspondientes. (Cefalea, nuseas y vmitos, escotomas, tinnitus, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, contracciones uterinas frecuentes, sangrado vaginal, disminucin de movimientos fetales, incremento la presin arterial, aumento del edema, aumento de peso, disminucin del volumen urinario) Explicarle a la paciente y a algn otro familiar sobre el caso y sus posibles complicaciones. Reevaluar dentro de las 72 horas siguientes.
Solicitar: 1. Ecografa: Perfil Biofsico Ecogrfico 2. Flujometra Doppler 3. NST 4. Exmenes de laboratorio: a. Hematocrito b. Perfil de coagulacin - Plaquetas c. Perfil renal (Urea, creatinina y cido rico) d. Protenas en orina de 24 horas tira reactiva e. Perfil heptico (Bilirrubinas total y fraccionada,TGO, TGP, DHL, protenas totales y fracionadas) f. Examen completo de orina. Su frecuencia en el tiempo depender de la clnica y los resultados iniciales. Si la paciente permanece estacionaria o empeora entonces hospitalizar: 1. Abrir va endovenosa (catter N 18) con NaCl 9%0 2. Fludoterapia con ClNa 9%0 250 cc en 1 hora y continuar de acuerdo a diuresis 3. Dieta hiperproteica, hipercalrica, normo sdica. Lquidos a libre demanda. 4. Balance hdrico. 5. Abrir hoja de monitoreo de presin arterial, peso, diuresis, edemas, signos premonitorios, balance hdrico. 6. Reposo relativo en decbito lateral izquierdo. Reducir actividad fsica durante gran parte del da. 7. No dar sedantes, ni tranquilizantes 8. No dar tratamiento antihipertensivo 9. Interconsulta a cardiologa, oftalmologa, nefrologa u otra especialidad de ser necesario 10. Solicitar anlisis. (Ver manejo ambulatorio) TRATAMIENTO ESPECFICO 1. En menores de 37 semanas si hay mejora, continuar el embarazo. Si permanece estacionaria o empeora el cuadro, hospitalizar para estudio y revaluacin: - Si se estabiliza el cuadro dar de alta y control ambulatorio. - Si empeora proceder como preeclampsia severa. 2. En mayores de 37 semanas se indica terminar la gestacin. Si las condiciones obsttricas son adecuadas con bishop mayor de 6 se inducir el parto, si el bishop es menor de 6 utilizar misoprostol. La va del parto de eleccin es la vaginal, espontneo inducido, salvo las contraindicaciones obsttricas habituales. HIE PRE ECLAMPSIA SEVERA CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1. PA igual mayor de 160/110, en gestantes mayores de 20 semanas PAM > 126 PAD > = 110 mm Hg o Incremento en 60 30 mm Hg la PA sistlica diastlica respectivamente. 2. Proteinuria mayor de 5 gr/litro en orina de 24 horas, o albmina 3 + en un ex. aislado de orina.
3. Edema en zonas no declives, generalizado anasarca 4. Oliguria: igual o menor de 500 ml en 24 horas 5. Creatinina aumentada (1.2 mg/dl ms) 6. Sntomas que pueden indicar inminencia de convulsiones: a. Cefalea frontal u occipital intensa y persistente b. Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho abdominal c. Visin borrosa, escotomas, prdida parcial total de la visin d. Acfenos e. Hiperreflexia osteotendinosa f. Nuseas y vmitos g. Estado de estupor sin llegar a la inconciencia MANEJO Y TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES 1. Hospitalizacin en un servicio que permita la observacin y monitorizacin contina. 2. Abrir va EV (catter N 16 18) con Cl Na 9/oo. 3. Evaluacin clnica inmediata del estado materno y fetal. 4. Colocar sonda Foley con bolsa colectora 5. Interconsulta UCI, UVI, Neonatologa, y otros servicios de acuerdo a necesidad. 6. Balance Hidroelectroltico. 7. Perfil biofsico ecogrfico 8. NST y CST 9. Flujometria Doppler 10. Fondo de ojo 11. Ecografa heptica 12. Rayos X trax 13. EKG 14. Exmenes de laboratorio: a. Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo, factor Rh, b. Perfil de coagulacin - Plaquetas c. Perfil heptico (TGO TGP BT BD BI DHL) d. Glucosa e. Perfil renal (Urea, creatinina, cido rico) f. Examen de orina: sedimento y protenas en tira reactiva g. Protenas en orina 24 horas 15. Realizar prueba de coagulacin junto a la cama. TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Sulfato de Magnesio (20 % 10 ml): 4 gr EV diluido en Volutrol 100 cc: pasar en 10 20 minutos. Luego 1 a 2 gr cada hora, ajustando la dosis en funcin de los controles, mantenerlo hasta 24 horas post parto. Dosis mxima: 30 gr. en 24 horas. 2. Fluidoterapia: 250cc en una hora y continuar de acuerdo a diuresis, hidratacin PVC. 3. Nifedipino 10 mg: SLO USAR NIFEDIPINO VA ORAL. 10-20mg como dosis inicial, repetir si es necesario en 30 minutos y luego cada 4 a 6 horas segn respuesta hasta un mximo 120 mg/da. 4. Furosemida: 20 a 40 mg EV: solo en casos excepcionales como edema pulmonar agudo, insuficiencia cardiaca, oligoanuria. 5. Si a pesar del tratamiento: No se controla la hipertensin arterial (mayor o igual de 160/110). Persisten prdromos de eclampsia o eclampsia.
Plaquetas < 100,000. Transminasas elevadas el doble del basal asociado a dolor de hipocondrio derecho o epigastralgia. Edema pulmonar. Compromiso de la funcin renal / oliguria no responde a reposicin de volmenes. Desprendimiento prematuro de placenta. Alteraciones del monitoreo fetal electrnico. Perfil biofsico fetal igual o menor de 6. Oligoamnios. Retardo de crecimiento intrauterino. Flujometra Doppler alterada. Existen signos de SFA.Debe finalizarse la gestacin inmediatamente independientemente de la edad gestacional.
6. Si se logra controlar la presin arterial y no ocurren las consideraciones previas, entonces la conducta depende de la edad gestacional. a. Gestante de 34 semanas ms: Debe finalizar la gestacin b. Gestante menor de 34 semanas: Administrar Betametasona 12 mg IM cada 24 horas (2 dosis). Como 2da opcin Dexametasona 6 mg IM cada 6 horas (4 dosis). SE INICIAR USO DE ANTIHIPERTENSIVOS SI DESPUS DE 30' DE TRATAMIENTO CON SULFATO DE MAGNESIO PERSISTE PAS >160 y/o PAD >110. (El objetivo de dar antihipertisivos es mantener la PA sistlica entre 140 y 155 mmHg y la PA diastlica entre 90 y 105 mmHg para mantener una adecuada perfusin feto placentaria) Manejo agresivo Parto a las 48 horas de iniciada la maduracin pulmonar, salvo urgencia materna o fetal. Manejo expectante Prolongar el embarazo hasta llegar a las 34 semanas salvo urgencia materna o fetal. La decisin del manejo agresivo o expectante depender de la capacidad resolutiva del servicio de obstetricia y neonatologa, adems de la capacidad de referencia oportuna en caso necesario. 7. La va del parto de eleccin es la vaginal, espontneo inducido, salvo las contraindicaciones habituales, y debe acortarse el periodo expulsivo mediante parto instrumentado. 8. La analgesia del parto y la anestesia en caso de cesrea, ser la peridural. La anestesia general ser utilizada a criterio del anestesilogo, por indicacin obsttrica especfica (ej. DPP, SFA, plaquetopenia, etc).
TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO La toxicidad por sulfato de magnesio, es dependiente de la dosis. La dosis mxima de sulfato de magnesio es de 30 gr. / 24 horas (mayor toxicidad ante dao renal, por ser la va de excrecin). Los signos de alarma de toxicidad por Sulfato de Magnesio son: Disminucin o abolicin del reflejo osteotendinoso, Frecuencia respiratoria menor a 12 por minuto y/o paro cardiorrespiratorio. Se debe mantener la diuresis por encima de 30 ml (0.5 cc /kg/h) por hora para evitar su acumulacin en sangre.
De acuerdo a la magnesemia podemos encontrar los siguientes sntomas: Dosis teraputica entre 4 a 8 mEq/L causa hipotensin leve, calor, rubor. Dosis mayores de 8 a 10 mEq/L causa hipotona, hiporreflexia, paro respiratorio. Dosis altas de 15 a 20 mEq/L produce inhibicin de la conduccin cardiaca, paro. Efecto en el feto: hipotona, somnolencia, depresin al nacer. ANTIDOTO: Gluconato de Calcio 10 % 10 ml = 1gr. EV en 2 minutos. Puede repetirse cada hora, dosis mxima 16 gr/24 horas.
ECLAMPSIA CRITERIOS DIAGNOSTICOS Convulsiones tnico clnicas en una paciente con Hipertensin Inducida por el Embarazo.Las convulsiones no se relacionan directamente con el nivel de hipertensin.La eclampsia puede ocurrir anteparto, intraparto y postparto. Coma MANEJO Y TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES 1. Similar al de pre eclampsia severa. 2. Paciente convulsionando inconsciente. Manejo con UCI 3. Nunca dejar sola a la paciente. 4. Durante la convulsin, colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo, para reducir el riesgo de aspiracin de secreciones, vmito y sangre. 5. ABC: A. Va area permeable Esperar que termine convulsin Levantamiento del mentn Desplazamiento de la mandbula hacia adelante Extraccin de cuerpos extraos Aspiracin de secreciones Colocar tubo de Mayo de ser necesario. B. Verificar ventilacin adecuada Administrar oxgeno a razn de 4 a 5 litros por minuto
C. Circulacin Colocar va con cloruro de sodio 9 %0 pasar 250 cc en una hora y continuar segn estado de hidratacin y diuresis. TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Sulfato de Mg 20%: 6 gr(3amp)/70 cc cloruro de sodio 9 %0 en 20 min. EV. Mantenimiento 2 a 3 gr/hora EV. 2. Evaluacin de la respuesta en 5 minutos: si convulsiona administrar 2 gramos en 5 a 10 minutos, hasta por 2 veces consecutivas
3. Continuar con 2 gramos por hora por hasta un mximo de 30 gramos en 24 horas. 4. Reevaluar cada 4 horas, aumentando o disminuyendo la dosis segn evolucin. 5. Continuar con sulfato de Mg hasta por 24 horas despus del parto 6. El parto es el tratamiento definitivo dentro de las primeras 12 horas de hecho el diagnstico; siendo la va vaginal la electiva, ya sea espontneo o inducido, a menos que existan contraindicaciones obsttricas. Recordar que a mayor demora hasta el parto peor ser el resultado. Si se opta por cesrea se puede administrar anestesia peridural general. Trate a todas las gestantes con convulsiones como si tuvieran eclampsia hasta que no se confirme otro diagnstico, independientemente de la presencia de signos premonitorios e hipertensin. EN CASO DE STATUS CONVULSIVO: 1. Fenitoina 10-15 mg/kg EV (Dosis mxima inicial 600 mg) como anticonvulsivante profilctico alternativo y 100 mg cada 8 horas. Se administra en infusin EV diluida en 100 cc de Solucin salina normal, y la velocidad no debe exceder de 50 mg por minuto. 2. Fenobarbital 200 mg EV 3. Diazepam 10 a 20 mg EV lento. Puede producir apnea y facilitar la aspiracin en la gestante; adems pasa al feto produciendo depresin respiratoria. SNDROME HELLP CRITERIOS DIAGNOSTICOS Es una forma atpica de la preeclampsia severa. 1. Hemlisis: Frots en sangre perifrica anormal: Esquistocitosis y Esferocitosis. 2. Enzimas hepticas elevadas: TGO, TGP, DHL 3. Plaquetopenia: Valores menores de 150,000 / cc Este sndrome puede presentarse en forma completa incompleta. Se clasifica en tres clases: Clase I: plaquetas menores de 50,000 Clase II: plaquetas mayores de 50,000 y menos de 100,000 Clase III: plaquetas mayores de 100,000 y menos de 150,000 MANEJO Y TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Manejo con UCI Valoracin materno fetal similar a pre eclampsia severa Tratamiento inicial similar a pre eclampsia severa TRATAMIENTO ESPECFICO Plaquetas menos de 100,000: Dexametasona 12 mg EV cada 12 horas y continuar post parto por dos dosis, luego 6 mg EV cada 12 horas por dos dosis para evitar efecto de rebote. Concentrado de plaquetas: transfundir en caso de recuento inferior a 40,000. Elevar por encima de 50,000. Recordar que un paquete de concentrado eleva aproximadamente 10,000 plaquetas, y que se debe transfundir 1 paquete por cada diez kilos de peso de la paciente. Si hematocrito baja a niveles inferiores a 24 %, debe transfundirse paquete de glbulos rojos.
Fluidoterapia segn valores de PVC para mantener diuresis adecuada. Si esta en trabajo de parto puede culminar por va vaginal Cesrea con anestesia general independientemente del tiempo de gestacin y del estado fetal. Peridural solo si plaquetas mayor de 100,000 Cesrea con incisin mediana Si hay sangrado en capa no peritonizar tero Dejar drenes en cavidad peritoneal y subaponeurtico de ser necesario HIPERTENSION CRONICA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS Presin arterial mayor de 140/90 antes de las 20 semanas de gestacin. Persiste hasta despus de las 12 semanas post parto. MANEJO Si la mujer reciba tratamiento antes del embarazo y la enfermedad est bien controlada, contine la misma medicacin si esta es aceptable en el embarazo. Si la presin arterial es igual o mayor a 160/110, trate con medicamentos antihipertensivos. Metildopa 250 a 500 mg por va oral cada 8 horas (dosis diaria mxima 2 gramos). La dosis no debe ser modificada a intervalos inferiores a 24 horas. Si hay proteinuria o estn presentes otros signos y sntomas considere una preeclampsia asociada y manjela segn corresponda leve o severa. Monitorear crecimiento y estado fetal. Control prenatal con enfoque de riesgo.

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DOCENTE : DR. LUIS ARMANDO LINAREZ GARCA

ALUMNA : IDROGO CAYOTOPA KARY ALEIDA

Cajamarca, Julio del 2013

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