F45.

4 Trastorno por dolor

El trastorno por dolor consiste en la presencia de dolor como objeto predominante de atencin clnica. Adems, se considera que los factores psicolgicos desempean un papel importante en su inicio, gravedad, exacerbacin o persistencia. Los siguientes subtipos se anotan sobre la base de los factores presentes en la etiologa y persistencia del dolor: Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos [307.80]. En este subtipo se considera que los factores psicolgicos son de gran importancia en el inicio, la gravedad, la exacerbacin y la persistencia del dolor. Los trastornos fsicos tienen un papel escaso o nulo en el inicio o en la persistencia del dolor. Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica [307.89].En este subtipo tanto los factores psicolgicos como las enfermedades mdicas desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. Trastorno por dolor asociado a enfermedad mdica. Se incluye en este apartado con el fin de facilitar el diagnstico diferencial. El dolor est producido por una enfermedad mdica y los factores psicolgicos tienen un papel escaso o nulo en el inicio o la persistencia del dolor. Para indicar la duracin del dolor en el trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos o el asociado a factores psicolgicos y enfermedad mdica, se utilizan las especificaciones siguientes: Agudo. Si la duracin del dolor es inferior a 6 meses. Crnico. Si la duracin del dolor es igual o superior a 6 meses.

Criterios para el diagnstico de F45.4 Trastorno por dolor

A. El sntoma principal del cuadro clnico es el dolor localizado en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica. B. El dolor provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor.

D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulacin y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico y no cumple los criterios de dispareunia. Codificar el tipo: Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos [307.80]: se cree que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad mdica, sta no desempea un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen tambin los criterios para trastorno de somatizacin. Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica [307.89]: tanto los factores psicolgicos como la enfermedad mdica desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. La enfermedad mdica asociada y la localizacin anatmica (v. despus) se codifican en el Eje III. Especificar (para ambos tipos) si: Agudo: duracin menor a 6 meses Crnico: duracin igual o superior a 6 meses

Prevalencia
El dolor que produce malestar significativo o deterioro en la actividad se halla muy extendido. Por ejemplo, se ha observado que, en el transcurso de 1 ao, un 10-15 % de los adultos de Estados Unidos padecen algn tipo de discapacidad laboral debido nicamente a dolor lumbar. (Solo algunos de los cuales padecen trastorno por dolor).

Etiologa
Entre grupos tnicos y culturales distintos pueden existir diferencias en la respuesta a los estmulos dolorosos y en la manera de reaccionar ante el dolor. Sin embargo, debido a la amplia variabilidad individual, estos factores son de

utilidad limitada en la evaluacin y el tratamiento de los individuos con trastorno por dolor. Este trastorno puede aparecer a cualquier edad. Las mujeres parecen experimentar ciertos tipos de dolor crnico, como cefaleas y dolor musculo esqueltico, con ms frecuencia que los varones.

Tratamiento
Los analgsicos que necesitan o no receta con frecuencia no funcionan muy bien. Estos medicamentos tambin pueden tener efectos secundarios y pueden conllevar el riesgo de adiccin. Los sndromes de dolor crnico de todos los tipos con frecuencia se pueden tratar con antidepresivos y psicoterapia. La terapia conductual cognitiva (TCC), un tipo de psicoterapia, le puede ayudar a manejar el dolor. Durante la terapia, usted aprender:

A reconocer lo que parece empeorar el dolor. A desarrollar maneras de afrontar las sensaciones corporales dolorosas. A mantenerse ms activo, incluso si todava tiene dolor.

Los medicamentos antidepresivos con frecuencia tambin ayudan tanto con el dolor como con la preocupacin entorno a dicho dolor. Es posible que algunos pacientes no crean que su dolor est conectado a factores emocionales y pueden rechazar estos tratamientos. Las medidas de apoyo que tambin pueden servir abarcan:

Tcnicas de distraccin Compresas fras y calientes Hipnosis Masaje Fisioterapia Ejercicios de reduccin del estrs

Casos clnicos F45. 4 Trastorno por dolor Una controladora de parqumetros de 36 aos de Londres fue enviada para un examen psiquitrico por su abogado. Seis meses antes, momentos despus de poner una multa y dejarla en el parabrisas de un coche mal aparcado, un hombre sali de una barbera, corriendo hacia ella, insultndola y sacudindola por el cuello, y la golpeo en la mandbula con la fuerza suficiente para derribarla. Un colega de la paciente fue en su ayuda y solicito la actuacin de la polica, que detuvo y arresto al hombre a unas pocas manzanas de distancia. La paciente fue conducida al hospital, donde se le diagnostic una fractura de la mandbula mediante rayos x. el tipo de fractura no requera inmovilizacin, aunque de todas formas se le administro una dieta blanda durante 4 semanas. Varios mdicos, entre ellos el de cabecera, la encontraron fsicamente restablecida concluyendo que en 1 mes ya poda volver al trabajo. La paciente, sin embargo, se quejaba de intenso dolor y de tensin muscular en el cuello y las cervicales, que la tenan virtualmente inmovilizada. Dedicaba la mayor parte del da a estar sentada en una silla o echada en la cama. Solicito los servicios de un abogado ya que la Comisin de Indemnizaciones Laborales haba dejado de pagarle las cantidades establecidas y su jefe la haba amenazado de despido si no volva al trabajo. La paciente entro lenta y laboriosamente al despacho del psiquiatra sentndose con gran cuidado. Iba vestida de forma atractiva, bien maquillada y llevaba un collarete. Contaba su historia con todo lujo de detalles. Refiriendo un considerable resentimiento hacia el hombre que la haba agredido (al cual denominaba continuamente como extranjero asqueroso), hacia su jefe y ala Comisin de Indemnizaciones. Daba la sensacin de que el incidente haba tenido lugar el da anterior. Respecto a su capacidad para trabajar, la paciente expresaba su deseo de volver al trabajo, aadiendo que estaba a punto de quedarse sin blanca, pero argumentaba que no estaba capacitada fsicamente ni para el ms sosegado trabajo de oficina. Negaba cualquier problema psicolgico previo, y en un primer momento describa su infancia y su vida familiar como un cuento de hadas. Sin embargo, en las entrevistas posteriores, reconoca que, cuando era una nia, su padre, alcohlico, le pegaba con frecuencia, llegndole a romper un brazo en una ocasin. Adems la encerraban a menudo en el lavabo como castigo por su mal comportamiento.

F45.4 Trastorno por dolor Clara, una secretaria de 33 aos de edad, es enviada por su gineclogo a una clnica especializada en problemas sexuales. La razn inmediata de consulta es la imposibilidad de practicarle una exploracin ginecolgica debido a contracciones intensas de la musculatura paravaginal. Durante l primera visita, clara se muestra visiblemente incomoda cuando habla de sus problemas sexuales. Desde el nacimiento de su hijo , hace 2 aos, ha sido incapaz de realizar el coito debido a espasmos vaginales de tal intensidad que ni su marido ni su propio meique pueden penetrar la vagina. Nunca persigue tener relaciones sexuales con su marido y desalienta activamente los acercamientos que este hace. Recientemente, su marido ha empezado a presionarla para concebir otro hijo. A ella le gustara quedarse embarazada tanto para satisfacerle a l como as misma. El inicio de los espasmos de la musculatura paravaginal se remonta a mucho tiempo. Virgen en el momento de casarse, hace 8 aos, clara no permiti a su marido que la penetrara por va vaginal durante el primer ao de matrimonio. Despus de este ao de (matrimonio no consumado), ella y su marido visitaron a un consejero matrimonial, quien les ayudo de forma considerable hasta el extremo que fue capaz de realizar el coito, al menos episdicamente durante 5 aos. Clara siempre ha sentido ansiedad acerca de la penetracin vaginal y de hecho nunca le ha apetecido, si bien podra llegar al orgasmo, cierto es que en pocas ocasiones, con la estimulacin sexual adecuada. Clara fue incapaz de quedarse embarazada durante los primeros 5 aos de su matrimonio, debido aparentemente a una endometriosis crnica. Cuando finalmente dio a luz, l bebe era prematuro: pesaba solo 1,3 kg y naci 11semanas antes de lo esperado. Clara se sinti culpable del parto prematuro, ya que lo atribua el hecho de haber tomado estrgenos para la endometriosis. Desde el nacimiento, empez a tener un miedo intenso a quedarse de nuevo embarazada y a la posibilidad de dar a luz a otro bebe prematuro. Clara recordaba las dificultades que tuvo su madre para hablarle de la menstruacin y del sexo. La educacin religiosa de Clara impeda incluso hablar de relaciones sexuales prematrimoniales, planificacin familiar y aborto, temas considerados en su totalidad pecaminosos. Desconoca completamente el uso del preservativo como tcnica anticonceptiva. Reconoca ignorar donde se encontraba el cltoris y era incapaz de identificarlo en un modelo. Nunca se haba masturbado y de hecho se haba enterado en qu consista la masturbacin hacia poco. Expresaba una versin hacia las partes del cuerpo de su marido susceptibles de lamer o chupar, describiendo estas prcticas como (asquerosas). Describa un temor de toda la vida a que el agua de la baera se introdujera en su vagina y la (infectara). Recordaba haber tenido sueos donde objetos enormes y espantosos penetraban su cuerpo.

F45.4 Trastorno por dolor A un joven estudiante, durante el examen de especializacin en psiquiatra, se le presento el caso de una paciente neurolgica casada, de 29 aos de edad. Cuatro meses antes tuvo un accidente en el coche que conduca su marido. Gracias al cinturn de seguridad evito colisionar con el cristal delantero del automvil. Tres das despus empez a quejarse de rigidez de nuca y de fuertes dolores, que irradiaban a ambos brazos, a la columna vertebral y a ambas piernas. Dado que un traumatlogo no consigui aclarar la causa del dolor, fue enviada a una clnica neurolgica. La enferma era una persona atractiva que estaba muy angustiada; describa la lesin y los sntomas con mucho detalle y sealo con sus manos que el dolor se extenda hasta ambos brazos y piernas. Sonrea frecuentemente al psiquiatra y a los dos examinadores que le observaban. Realizo todas las pruebas neurolgicas con gran precisin y correccin. La exploracin neurolgica no revelo ninguna patologa. F45.4 Trastorno por dolor Paciente mujer, 32 aos, natural de Lima, procedente de Chancay, soltera, bachiller de contabilidad, actualmente labora como ayudante de ganadera, religin catlica. El tiempo de enfermedad es 11 aos y el episodio actual de 7 meses. A los 21 aos luego de nota desaprobatoria en un examen en la universidad empieza a sentir "olores como a desage" sin encontrar la fuente del olor por lo que deduce que provena de ella misma; "senta el olor en todo lugar y eso me haca suponer que era yo quien emanaba ese olor". Luego de 1 mes refiere molestias "rectales", "como si tuviera un bulto o un tronco", por esta molestia se mantena "aguantando la deposicin" por la sensacin de "recto ocupado" y "para evitar que saliera el olor". Acude a 2 hospitales donde se realiza 2 endoscopias digestivas altas y 2 proctoscopias sin hallarse alteraciones. Contino con la conviccin que "ola mal" por lo que adopta conductas evitativas en la universidad, se sentaba en ltimo asiento de la clase y dej de participar en reuniones y actividades acadmicas, asimismo acuda 5 a 6 veces al da al bao para intentar pujar y defecar, se aseaba constantemente y utilizaba lociones para "disimular el olor". Cuando comenz su vida laboral, escoga trabajos donde trabajara sola o no hubiera mucha gente por temor a "que se den cuenta de que ola". En algunas circunstancias se planteaba que "estaba loca", "si ya me hice los exmenes, qu puede ser?". El episodio actual comienza hace 7 meses cuando luego de tomar doxiciclina por una lesiones tipo roscea comienza a presentar dolor abdominal tipo clico en epigastrio, pensaba: "ya me dio gastritis, y ahora qu

hago?". Se le realiz una endoscopia digestiva alta y exmenes auxiliares sin alteraciones. Refiere: "senta que se me haba inflamado todo el sistema digestivo", "hasta para defecar me arda". Comenz a asociar sus molestias con un probable cncer cuando escuchaba acerca de alguien que haba fallecido con esta enfermedad. Hace 6 meses comienza a presentar problemas para conciliar el sueo, disminucin de apetito, disminucin de peso, descuid el alio personal y se traslad a trabajar en su terreno agrcola en Chancay segn ella porque all poda caminar y distraerse en otras cosas. Hace 5 meses acude al Servicio de Psiquiatra donde se le prescribe mirtazapina 15 mg/da y luego 30 mg/da, risperidona 1 mg/da y luego 2 mg/da, y clonazepam 2-3 mg/da. Con la terapia farmacolgica presenta mejora de la anhedonia, pero present mayor intranquilidad: "no poda estar quieta; caminaba ms; senta que me iba a morir".

F45.2 Hipocondra [300.7]

La caracterstica esencial de la hipocondra es la preocupacin y el miedo a padecer, o la conviccin de tener, una enfermedad grave, a partir de la interpretacin personal de uno o ms signos o sntomas somticos

Criterios para el diagnstico de F45.2 Hipocondra [300.7] A. Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos. B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas. C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somtico) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto fsico (a diferencia del trastorno dismrfico corporal). D. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. E. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses. F. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somatomorfo. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupacin por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada. Prevalencia La prevalencia de la hipocondra en la poblacin general es de entre el 1 y el 5%. Entre los pacientes ambulatorios de asistencia primaria, las estimaciones de la prevalencia actual oscilan entre el 2 y el 7 %.

Etiologa Aunque no sea lgica la preocupacin por la enfermedad a pesar de las exploraciones mdicas y de las explicaciones apropiadas, tal preocupacin debe valorarse siempre en relacin con el nivel cultural del enfermo. El

diagnstico de hipocondra debe hacerse con mucho cuidado si las ideas del paciente sobre la enfermedad se ven reforzadas por curanderos que no estn de acuerdo con las explicaciones y las exploraciones mdicas. Los hallazgos respecto a las diferencias que determinan edad y sexo en la prevalencia no son consistentes, pero el trastorno aparece a lo largo de toda la vida tanto en hombres como en mujeres. Tratamiento El tratamiento bsico consiste en perder el miedo a estar enfermo, cuando se est sintiendo la sensacin que se teme. A veces es el propio pensamiento de estar enfermo que genera un miedo y una angustia muy grandes, es quien genera la sensacin que se teme y se interpreta como enfermedad. Esa angustia es una sensacin desagradable e inexplicable que genera ms miedo. En la terapia se trata de que el pensamiento de estar enfermo no dispare un miedo terrible. Para ello se emplean una las tcnicas descritas en el libro "Curso Teraputico de Aceptacin I y II". Por ejemplo con la tcnica de exposicin a las sensaciones corporales, que consigue que el paciente pierda el miedo a los sntomas que interpreta como enfermedad. Aprende que si no huye de ellos, si no lucha contra ellos y los acepta, se pueden convertir en sensaciones admisibles que nos permiten seguir con nuestras actividades diarias sin mucho sufrimiento. Esta parte del tratamiento se realiza junto con un entrenamiento en tcnicas de manejo de ansiedad que facilitan la exposicin. Tambin hay que enfrentar el miedo a la enfermedad y a la muerte. Para ello se comienza un trabajo de desensibilizacin ante la enfermedad y la muerte de forma que se site el miedo que causan al paciente en trminos razonables. Se emplea la desensibilizacin en la imaginacin a situaciones temidas y evitadas, para que finalmente el paciente pueda acercarse a ellas sin angustia y sin miedo. Finalmente se trabaja para que el paciente pueda enfrentar con xito otros problemas que aparecen en su vida cotidiana: toma de decisiones difciles, como cambio de trabajo, separaciones, problemas de relacin, etc. de forma que se pueda evitar que en el futuro se le desencadenen situaciones de

depresin o angustia continuada que le pueden hacer recaer en sus problemas hipocondracos. En algunos casos los psicofrmacos pueden ser una ayuda, sobre todo al principio del tratamiento. En esos casos se requiere la intervencin de un psiquiatra; pero hay muchos otros en los que el paciente se puede manejar sin ellos. Los estudios controlados que existen sobre este tratamiento, aunque no son definitivos, son muy esperanzadores, mi experiencia clnica con l es que da muy buenos resultados.

F45.2 Trastorno dismrfico corporal [300.7]

La caracterstica esencial de este trastorno (conocido histricamente como dismorfofobia) es la preocupacin por algn defecto en el aspecto fsico

Criterios para el diagnstico de F45.2 Trastorno dismrfico corporal [300.7]

A. Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico. Cuando hay leves anomalas fsicas, la preocupacin del individuo es excesiva. B. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., insatisfaccin con el tamao y la silueta corporales en la anorexia nerviosa).

Prevalencia
La prevalencia del trastorno dismorfico corporal en la poblacin general se desconoce. En los centros de salud mental, los porcentajes comunicados de trastorno dismorfico corporal en individuos con trastornos de ansiedad o trastornos depresivos oscilan entre un 5 y un 40%. En los centros dermatolgicos y de ciruga cosmtica, los porcentajes de trastorno dismorfico corporal oscilan entre un 6 y un 15%.

Tratamiento
Terapia cognitiva de comportamiento El compromiso y la ayuda a los pacientes para desarrollar una buena comprensin psicolgica de los factores que mantienen el TDC deben ser esenciales en ella. Esto luego lleva a experiencias de comportamiento o tareas graduales de exposicin o actividades sin los comportamientos seguros. Puede requerir la redescripcin de las imgenes de los traumas pasados y reestructuracin cognitiva para la obtencin de valores idealizados acerca de la importancia de su propia apariencia.

Asimismo como es comn con los trastornos crnicos los pacientes encuentran mucha ayuda al concurrir a grupos de apoyo. Farmacoterapia La neurobiologa y el papel de la serotonina en el TDC son especulativos, y existen informes de casos de empeoramiento del trastorno con inhibidores de la recaptacin de serotonina. Sin embargo, otros plantean que, como en el TOC, los tratamientos farmacolgicos ms eficaces para el TDC son dosis altas de inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS). El tema de la medicacin puede enfocarse afirmando "Esta medicina le ayudar a superar el estrs y desmoralizacin que le produce su aspecto".

F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado [300.81]

En esta categora se incluyen los trastornos con sntomas somatomorfo que no cumplen los criterios para un trastorno somatomorfo especfico. Los ejemplos incluyen: 1. Seudociesis: creencia errnea de estar embarazada, con signos objetivos de embarazo como agrandamiento de la cavidad abdominal (sin protrusin umbilical), flujo menstrual reducido, amenorrea, sensacin subjetiva de movimientos fetales, nuseas, secreciones y congestin mamaria y dolores apropiados el da esperado del parto. Puede haber cambios de tipo endocrino, pero el sndrome no puede explicarse por la presencia de una enfermedad mdica causante de alteraciones endocrinas (p. ej., tumor secretor de hormonas). 2. Un trastorno que implique sntomas hipocondracos no psicticos de menos de 6 meses de duracin. 3. Un trastorno con sntomas fsicos no explicados (p. ej., cansancio o debilidad muscular) de menos de 6 meses de duracin que no sea debido a otro trastorno mental.