ARTIGOS

Encaminhamentos e disperso. Questes para a psicanlise no hospital

Directions and dispersion. Questions for the psychoanalysis in the hospital

Sonia Alberti I; Hilana Erlich II; Paula Mocarzel Daniela Prata V; Luis Eduardo G. Reis VI
I

III

; Priscilla Monteiro

IV

Professora Adjunta do Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro II Mestranda no Programa de Ps-graduao em Psicanlise da Universidade do Estado do Rio de Janeiro III Mestre pelo Programa de Ps-graduao em Psicanlise da Universidade do Estado do Rio de Janeiro IV Especialista pelo Programa de Ps-graduao em Psicanlise da Universidade do Estado do Rio de Janeiro V Psicloga pelo Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro VI Psiclogo pelo Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Endereo para correspondncia

RESUMO Na relao entre psicanlise e medicina nos hospitais gerais e nos institutos de psiquiatria se verifica a importncia da fala no s para a escuta do paciente como tambm no intercmbio institucional entre os diversos profissionais. Quando no h a circulao da palavra, enormes idiossincrasias podem ocorrer na clnica, como exemplifica o caso Jovelina. Quando, ao contrrio ela comparece, possvel sustentar mutuamente o trabalho, independente dos saberes e prticas implicados. S ento leva-se em conta o sujeito e a clnica se d na plena extenso do conceito.

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O caso Lia, uma adolescente, o demonstra claramente. Por outro lado, h inmeros casos em que a psicanlise pode aprender algo da medicina e vice-versa. Visa-se com este trabalho sustentar a hiptese de que medicina e psicanlise so dois saberes que tm diferentes recortes da realidade e que no respeito por essa diferena que o encontro das duas prticas pode ser o mais frutfero. Procuramos sustentar esta hiptese atravs de quatro exemplos clnicos. Palavras-chave: Psicanlise e medicina, Casos clnicos, Psicanlise e hospital, Teoria e prtica clnica.

ABSTRACT The relation of psychoanalysis and medicine in general hospitals as well as in psychiatric institutes testifies the importance of speech not only during clinical acts with patients but also in the exchange of ideas, diagnosis and treatment proposals between those who receive patients in these institutions. When no word is exchanged between professionnals, enourmous idiosyncrasies may occur, as shown by the exemple of the case Jovelina. When, on the contrary, people talk, then a mutual support of the work with patients is possible, whatever discipline and practices are involved. Only then the subject is implicated and real clinic can be done. The case Lia, an adolescent, shows this clearly! On the other hand, there are lots of cases through which psychoanalysis can learn from medicine and vice-versa. The hypothesis we sustain is that medicine and psychoanalysis are two fields of knowledge which are different and do cut into reality through their different perspectives, but only with the respect of these differences fructuous developpments can be achieved. We try to sustain this hypothesis through four clinical exemples. Keywords: Psychoanalysis and medecine, Clinical cases, Psychoanalysis and hospital, Theory and clinical practice.

ENCAMINHAMENTOS E DISPERSO Numa conferncia na Aliana israelita, intitulada Les problmes des rgulations, Georges Canguillem faz a seguinte observao que escolhemos para a colocao de nossa questo: Quando voc percebe um problema no fgado, possvel discutir a questo diagnstica e a questo teraputica do ponto de vista das intervenes mdicas, mas ningum discute, nem hesita, quanto ao que se espera da soluo do problema, ou seja, espera-se que o fgado volte a secretar bile normalmente. Em suma, na ordem do organismo, vemos que todos discutem, se assim posso dizer, a natureza do mal, e ningum discute o ideal do bem (CANGUILHEM, [ 1955 ], 2002, p.107), ningum questiona o que se espera da teraputica. No contexto do estudo das relaes entre psicanlise e hospital, a questo dos encaminhamentos dos casos , sem dvida, uma das que melhor testemunham a existncia ou no do que pode a psicanlise na promoo da sade mental (ALBERTI; FIGUEIREDO, 2006). Nossa hiptese, no presente texto, a seguinte: no momento em que no se sabe a

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natureza do mal, porque no se sabe em que lugar do organismo h um problema, a ordem mdica pode lanar mo de outros discursos que no o da medicina ou, pode decidir que o problema deve se adaptar a ela. na tenso dessas duas posturas que surgem as questes de encaminhamentos e de disperso. Os exemplos, a seguir, nos traro subsdios para investig-las. Os casos que nos servem aqui para debater a questo foram todos atendidos em diferentes hospitais da rede pblica do Rio de Janeiro, h menos de dez anos. importante observar que se comeamos com um caso que denuncia bem os problemas que podemos encontrar, podendo mesmo chocar pela gravidade da denncia, nem sempre ocorrem idiossincrasias da mesma ordem e, como veremos, por exemplo, com o caso Lia, mais adiante, possvel trabalhar em equipes multidisciplinares de grande sustentao mtua. Isso, no entanto, no deixa de tornar ainda mais chocante a verificao das idiossincrasias que ainda podemos encontrar...

O caso Jovelina1
Jovelina uma menina de cinco anos, que foi encaminhada ao Setor de Psiquiatria de um grande hospital da rede pblica do Rio de Janeiro que tambm atende crianas e adolescentes, por uma neuropediatra do Setor de Pediatria do mesmo hospital. A queixa, como tantas outras que chegam at esse Setor da Psiquiatria em que trabalhvamos, por intermdio da Neurologia, era de hiperatividade e agressividade. A histria de Jovelina no hospital comeara quando ela chegara ao Setor de Pediatria, com aproximadamente dois anos e seis meses, apresentando quadro de diarria crnica, cujo incio no ficara bem definido. Como si acontecer, foi consultada por vrios mdicos, provavelmente Residentes em Medicina, e nem sempre as informaes obtidas por um foram bem transmitidas ao outro. Um dos mdicos escreveu no Pronturio que o incio do quadro ocorrera aos dezoito meses, enquanto outro referiu o mesmo incio aos seis meses de idade, informaes, portanto, contraditrias que levantam no mnimo a questo sobre se houve consulta aprofundada ao Pronturio entre uma consulta e outra. Sem a preocupao de se construir sua histria clnica, no se estabeleceu um intercmbio entre os mdicos nos diferentes momentos do atendimento da pequena paciente. Poderamos levantar a hiptese de que isso, afinal das contas, no interferiu demasiadamente no atendimento da criana j que ambas as notaes no Pronturio apontam para uma diarria crnica o que poderia tornar a data irrelevante. Mas, no que tange nossa preocupao, talvez tivesse sido interessante parar e se perguntar sobre o por qu da discrepncia... s vezes se dar conta de uma informao paradoxal sem grande importncia aparente pode levar o clnico a questes que acabam por desvelar paradoxos bem maiores. No caso, talvez j a uma acuidade clnica poderia levar a questionar o relato da me de Jovelina. Como se ver mais tarde, o problema no atendimento de Jovelina se deu tambm porque nunca se parou verdadeiramente para escutar sua me. Mas o aspecto que ns julgamos mais importante nestas primeiras anotaes encontradas no Pronturio, diz respeito a uma das hipteses diagnsticas levantadas por um dos mdicos que atendeu Jovelina no Setor de Pediatria, quando ela tinha dois anos de idade: distrbio de comportamento. No consta do Pronturio qualquer outra informao da qual se origine tal observao diagnstica para alm

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da queixa de diarria... Mas foi em razo dessa observao que este pediatra ou residente em pediatria fez um encaminhamento Neurologia, para avaliao de distrbio de comportamento e de aprendizagem, provavelmente por acreditar que o neurologista estaria mais habilitado para tratar tais alteraes comportamentais. Disso impe-se a questo sobre o lugar da neurologia nas demandas clnicas hoje, tratada por vrios autores (por exemplo, em ALBERTI; FULCO, 2005). Ento Jovelina, com dois anos e onze meses, aterrissa na Neurologia. As observaes no Pronturio agora so bem mais numerosas: segundo a mdica, a me relatava quanto filha: dificuldade para dormir, comportamento irascvel, impulsividade e agressividade desde os dois anos de idade, sem qualquer anormalidade anterior. A mdica ainda observava um comportamento agitado da menina durante o exame, razo da impresso diagnstica de distrbio de comportamento secundrio/ADHA (sic). Em funo desta ltima observao, receitou: Dogmatil um neurolptico. Os neurolpticos so frmacos recomendados para psicoses e distrbios severos de comportamento, que prejudicam a capacidade cognitiva e de aprendizagem. Ser ento que neste Setor de Neurologia se sups uma psicose no caso Jovelina? Ou ser que a Neurologia se fiou exclusivamente no distrbio de comportamento relatado pela me, sem maiores questionamentos sobre sua origem? Aps essa primeira consulta na Neurologia, Jovelina retornava regularmente e, com trs anos e cinco meses, ou seja, seis meses mais tarde, permaneciam as queixas de distrbios do comportamento e do sono (queixas da me sobre a dificuldade de dormir de sua filha). Ao exame, Jovelina apresentara-se agitada, impaciente e agressiva. Na ficha de atendimento, preenchida pela Neurologia nesta ocasio, ali onde o mdico deve escrever suas impresses, l-se: TDAH, Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade, e problemtica social secundria ao comportamento da menina. O que podemos entender por isto? Que o contexto social no qual a criana est inserida est sendo influenciado por seu comportamento? Ou que este mesmo contexto social um fator secundrio, e, portanto menos importante, na condio de Jovelina? Malgrado essas questes irrespondveis na leitura do pronturio, a neurologista faz uma outra tentativa, troca de remdio. Agora a Ritalina o melhor remdio para o caso, apesar da pouca idade da paciente. Conforme as indicaes laboratoriais que pudemos pesquisar, a Ritalina, ou cloridato de metilfenidato, indicada para Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade, embora no haja estudos suficientes acerca dos efeitos da administrao em crianas menores de seis anos. Mas a prpria mdica justifica sua indicao pela gravidade da hiperatividade, malgrado no termos podido encontrar qualquer referncia sobre a natureza dessa hiperatividade, muito menos de sua gravidade... Com quatro anos e dois meses, a me refere melhora no quadro, principalmente nas alteraes do sono, mas relata tremores de brao e perna esquerdos de durao aproximada de trs minutos. Em funo disso, a Ritalina mantida e Jovelina faz um eletroencefalograma, exame destinado a avaliar as ondas cerebrais. O resultado do exame indica anormalidades indicativas de epilepsia focal, que acomete pontos isolados do crebro, sem generalizaes. administrada a Carbamazepina e o Tegretol, para controlar as crises.

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 mister notar que os resultados de exames eletroencefalogrficos exibem alteraes menores em quase todas as crianas a eles submetidos, de maneira que tal resultado nem sempre determinante para a possvel localizao de um foco. Ainda em um relato de consulta ulterior, sem data, provavelmente por volta dos cinco anos, uma neuropediatra descreve a ocorrncia de novas crises que, como j dito, no ficaram especificadas no Pronturio , alm da continuao da hiperatividade. ento solicitada uma Tomografia Computadorizada de Crnio, sem justificativa especificada. Nessa mesma ocasio, em algumas linhas, lista-se as medicaes administradas no intervalo de tempo durante o qual no foram feitas anotaes no Pronturio: a Ritalina considerada desnecessria por no surtir efeito e, aps apresentar reaes adversas Carbamazepina alterao de marcha e de fala e ao Tegretol, esses so substitudos pelo Depakene, ou cido valprico, cuja administrao em crianas, diga-se de passagem, deve ser cuidadosa, conforme advertncia do prprio laboratrio. A menina tambm tinha feito uso de Anafranil, um antidepressivo tampouco indicado para crianas menores de seis anos. Esse remdio tambm fora suspenso, sem qualquer indicao no Pronturio nem para seu uso, nem para sua suspenso. A avaliao desta ltima visita ao neurologista termina com uma recomendao mdica: aps controle das crises tratar comportamento. No fica clara a natureza das crises aqui denotadas. em funo dessa observao que se d o encaminhamento para a Psiquiatria Infantil, quando Jovelina tem cinco anos, ou seja, dois anos e meio aps sua entrada no hospital; com os seguintes dizeres da neuropediatra: solicita-se acompanhamento com psicologia e psicomotricista/psicopedagogia para auxiliar em sua atividade escolar. interessante notar que o encaminhamento realizado pela Neuropediatria para a Psiquiatria Infantil se d pelos mesmos motivos que nortearam originalmente o encaminhamento para a Neurologia! Inicialmente eram distrbios de comportamento secundrios e agora se observa: aps controle das crises tratar comportamento. Resumindo: durante dois anos, a Neurologia fizera inmeras experincias medicamentosas por causa do comportamento, ento surgiu a queixa dos tremores dos membros (superior e inferior) esquerdo, a partir disso se fez um eletroencefalograma e a Neurologia passou a tratar o caso como de uma epilepsia focal, as crises epileptiformes no melhoraram e se indicou uma tomografia do crebro e um encaminhamento para a Psiquiatria, no qual, no podemos deixar de observar, a Neurologia jogou a toalha para o que tange o comportamento. Jovelina, hiperativa, chega para ser tratada na Neurologia, mas depois encaminhada para atendimento psicolgico pelo mesmo sintoma, e isso na Psiquiatria Infantil. Foi ento atendida neste Setor, e iniciou entrevistas preliminares para um atendimento psicanaltico. Nosso diagnstico de histeria, os tremores dos membros so provavelmente secundrios medicao e/ou sintomas conversivos, e no foi possvel observar qualquer hiperatividade. O destino do caso Jovelina no hospital , para ns, muito significativo, pois demonstra claramente a falta de comunicao e de conhecimento existente entre as equipes hospitalares, no que diz respeito s atuaes das especialidades envolvidas no atendimento dos pacientes. Quando procuramos entrar em contato com a Neurologia e durante mais de seis meses fizemos reiteradas tentativas , no foi possvel uma nica entrevista com algum mdico que atendera Jovelina. Mais ainda, a partir do caso, percebe-se o quanto os limites das reas de atuao de disciplinas Psicanlise, Psiquiatria e Neurologia encontram-se indistintos. Esta

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confuso reflete-se diretamente na qualidade das relaes entre os profissionais de sade mental, neste caso dentro de um hospital geral. Jovelina, com seus cinco anos de idade, pde nos contar muitas histrias e sua me, que finalmente encontrou algum com quem falar algum que assinalava as idiossincrasias em seu discurso, no que tange, por exemplo, informao paradoxal sobre o incio da diarria crnica da filha pde, finalmente, tecer observaes sobre as difceis condies de vida em que ambas se encontravam e que certamente dizem muito mais respeito a um problema a ser levado ao Servio Social do que Neurologia. Antes, jamais se procurou escutar esta senhora, ao contrrio, se solicitou uma tomografia do crebro quando ela no teria nunca condies para faz-la. Em entrevista, ela diz: A neuropediatra pediu essa tomografia mas eu no tenho como faz-la e fiquei com medo de dizer isso para ela, pois ela muito rgida. Refm de uma me alcoolista e violenta, na casa de quem essa senhora cria seus filhos, a me de Jovelina diz no ter a coragem necessria para mudar de vida e ir embora, apesar de sua me aterrorizar os netos com crises agressivas que deixam Jovelina apavorada. Estas cenas violentas ocorrem muito frequentemente noite, razo de Jovelina apresentar distrbios do sono. Por que to difcil parar um pouco e se dedicar a tentar escutar a histria de um paciente?

Anita, fenmenos no corpo2

Dentro deste contexto, tambm se inscreve a histria de Anita. Este caso se associa ao anterior para denunciar uma das maiores dificuldades de nossa poca, ou seja, a questo dos especialismos, das fragmentaes e, finalmente, dos problemas nos encaminhamentos dentro de um hospital geral. Anita veio encaminhada para a Psicologia, por um psiquiatra em outro grande hospital do Rio de Janeiro. Fora levada ao psiquiatra por sua irm devido a uma crise, que, segundo o que se l no Pronturio, descrita como sendo de choro e agressividade, por causa de uma vizinha que h cinco anos incomodava a paciente. Com o objetivo de verificar a histria clnica, entrou-se em contato com o psiquiatra que a encaminhou para a Psicologia, porm essa tentativa foi frustrada, pois o psiquiatra no trabalhava mais na instituio o que denuncia um outro problema: o tempo que s vezes leva um encaminhamento. Apesar da impossibilidade de encontrar o psiquiatra, o que foi possvel descobrir foi que no havia um diagnstico mdico fechado da paciente. Na busca de maiores dados sobre o caso, o exame do Pronturio da paciente deixa entender que Anita j tinha passado alguns anos atrs pela clnica mdica queixando-se de dores de cabea muito fortes e dores de estmago. Assim, sua histria no hospital bem mais longa do que originalmente relatada no pedido de parecer. Na poca da primeira passagem pela clnica mdica, com as queixas de dores de cabea e de estmago, alguns exames haviam sido feitos para investigar um possvel aneurisma ou uma lcera, como alis Anita bem descreveria no atendimento psicolgico: eu vou ter um problema de cabea, um aneurisma ou uma lcera

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perfurada, quando fico nervosa tenho dor de estomago e minha cabea di. Fico com medo de acontecer alguma coisa, s vezes melhor morrer logo. Discurso no mnimo hipocondraco, com provvel perturbao de linguagem, que se verifica no emprego gramatical do tempo dos verbos, alm do nihilismo patente no final da frase. Malgrado isso, foram realizados exames investigatrios, tanto neurolgicos, quanto gastrointestinais. Nenhuma anomalia identificada nos resultados desses exames, o clnico geral simplesmente a mandou para casa. Quando retornou, j veio direto para o psiquiatra, com a crise provocada pela relao com a vizinha. Este, sem fazer um diagnstico, a encaminha ento para a Psicologia, onde chega tanto tempo depois que o prprio psiquiatra j no se encontra mais na instituio. Um mal encaminhamento necessariamente se conjuga disperso dentro do hospital e a prtica fica governada por um especialismo, conduzindo o tratamento a uma fragmentao. Como se escuta e como se responde a esta escuta uma questo muito importante para se perceber como se d essa fragmentao. Como j se observou diversas vezes (por exemplo, CLAVREUL, 1983), o registro do mdico se d atravs do olhar, o olhar do mdico recorta um fragmento do corpo, tomado como organismo. A tentativa desse aprisionamento do organismo, no registro do olhar, reduz, no entanto, a dimenso do corpo simblico. O corpo do sujeito, como sabemos, para alm do que vemos e percebemos dele, um corpo que pertence a um sujeito singular. Isso implica, entre outras coisas, que o sujeito pode acreditar ter um corpo que o mdico no v. A nica forma de termos acesso a esse corpo que o sujeito acredita ter, atravs da fala do prprio sujeito. O psicanalista, por privilegiar a fala do sujeito, empresta o seu ouvido escuta das manifestaes do inconsciente. Mas isso no precisa ser uma prtica s do psicanalista. Toda clnica, enquanto tal, poderia se dedicar a escutar o que diz o sujeito do mal de que se queixa... alis, a origem da clnica mdica essa! Observa-se hoje que a medicina est um pouco esquecida dessa sua origem e que so os servios de sade mental nos hospitais os que muitas vezes vm melhor retomando a importncia da escuta e da relao mdico-paciente, a partir da teoria psicanaltica da transferncia. Por essa razo Lacan (], 1993) pode dizer que a psicanlise a ltima flor da medicina: aquela que pode chamar a ateno da clnica mdica sobre o que se encontra no mago e nos fundamentos do saber da clnica (ALBERTI, 2002). No contexto institucional em que Anita foi atendida, onde se encontram diversos paradigmas, como o registro mdico o olhar , e o registro psicanaltico a fala , sendo seus objetivos diferentes, onde um se coloca no lugar do mestre e o outro no lugar do agente como causa do desejo, falta uma interseco discursiva. Em funo disso, levanta-se a hiptese de que o sujeito foi subordinado a um cientismo, que o divide e o fragmenta a partir das diversas especialidades, sem que estas se articulem num trabalho interdisciplinar, no qual a cooperao entre os profissionais partiria da singularidade da interveno de cada um. Por alguma razo a ser ainda identificada e verificada, no lugar de uma interdisciplinaridade entre os saberes sobre a clnica, uma interao em torno das diferentes abordagens clnicas, a tendncia o especialista se estagnar em sua posio, reforando cada vez mais a disperso do tratamento, como numa esquizofrenia da instituio, que, no caso em questo, recobre a prpria esquizofrenia do sujeito Anita.

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Ao no obter nenhum resultado positivo dos exames laboratoriais solicitados pela clnica mdica por causa das mesmas queixas que anos depois ela repetiria em entrevistas preliminares na Psicologia, no lugar de buscar outras possveis causas para os sintomas, a clnica mdica mandou a paciente para casa sem nenhum atendimento nem tampouco qualquer encaminhamento para estudo mais aprofundado. A esquizofrenia no prprio atendimento de Anita, diante de entradas e encaminhamentos diferentes no prprio hospital e sem permitir buscar referncias de quem a atendeu inicialmente, denuncia o problema dos tcnicos que trabalham no hospital que no conseguem receber informaes consistentes sobre um caso, como tambm ocorreu no caso de Jovelina, pois h um atendimento descontnuo, uma fragmentao dos atendimentos que impede um feedback aos prprios mdicos sobre as diferentes clnicas que se fazem dentro do hospital. A partir dos dois casos apresentados, podemos ento ressaltar a problemtica dos mltiplos encaminhamentos e de como isto pode influenciar na teraputica do paciente, fazendo com que seu atendimento fique disperso, consistindo, a bem da verdade, em uma sucesso de quebras e cortes, sem a existncia de uma continuidade e nem de efetiva comunicao entre os profissionais que tratam do caso. Podemos nos perguntar tambm se no assim mesmo que deve ocorrer um tratamento com vrios encaminhamentos, pois j que os diferentes saberes sustentam diferentes discursos, a conseqncia seria uma diferena nas suas prticas. Entretanto, acreditamos que apesar de possurem discursos diferentes, Medicina e Psicanlise podem superar as dificuldades inerentes ao dilogo entre diferentes saberes e estabelecer, entre si, um canal de dilogos e de trocas. Ao mesmo tempo em que auxilia na delimitao do campo de atuao de cada saber, este dilogo poder proporcionar avanos e progressos para todos envolvidos na questo, principalmente para usurios dos servios de sade. Apostamos no fato de que as dificuldades inerentes caminham lado a lado com os benefcios. Por que encaminhar para um profissional e no para outro? O que faz com que tal profissional esteja apto a cuidar do caso e o outro no? Quais qualidades so necessrias ao profissional de sade para que ele tenha xito em seu trabalho? Para se responder a essas questes, a prtica ensina que no se deve partir do intuito de valorizar um discurso em detrimento de outro, j que cada um tem sua singularidade e especificidade, funcionando bem em um determinado momento e podendo falhar em outro. Acreditamos que a comunicao entre saberes fica prejudicada em funo de um desconhecimento prvio tanto dos limites de cada cincia quanto dos campos de interseo com outra. Devemos lembrar que as diferenas existentes entre os discursos, influenciam de maneira decisiva a postura e a forma de atuar dos profissionais de um determinado campo. Isto por si s no ruim e nem bom, apenas delimita o campo e a maneira de atuao de cada um. A questo antes de competncia dos discursos, por exemplo, de qual discurso pode, naquele momento, melhor responder questo da emergncia.

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Tentar lanar luz sobre o campo de interconexes de saberes tarefa de todos, de maneira que se torne possvel melhor delimitar competncias. Poderemos, ento, realizar encaminhamentos fundamentados de acordo com tais campos de atuao. H inmeros exemplos de trabalhos institucionais em que isso funciona.

Encaminhamentos precisos e o favorecimento da interveno precoce

J em 1890, Freud salienta que alguns mdicos, com formao cientfica, haviam comeado a valorizar o tratamento psquico em contraposio queles que, em funo do progresso em algumas reas de conhecimento relacionado propriamente com o lado fsico do homem, restringiram seu interesse, contentando-se com o interesse pelo lado fsico das coisas, deixando o campo psquico para os filsofos (FREUD, ], 1975, p. 17-18). Os efeitos do psquico sobre o corpo no eram vistos com bons olhos por esta classe mdica, que parecia recear atribuir vida psquica qualquer independncia, temendo que isso implicasse o abandono da base cientfica em que se apoiavam. Quase duas dcadas depois, Freud ([ 1919 ], 1975) levantou questes sobre a formao mdica. Essa formao, segundo ele, dava ao estudante de medicina uma informao unilateral nos campos da anatomia, da fsica e qumica, omitindo o esclarecimento do significado dos fatores psquicos nas diferentes funes vitais, lesando, assim, possveis habilidades para melhor cuidarem da relao mdicopaciente. Finalmente, em A Questo da Anlise Leiga, Freud ([ 1926 ], 1975) retoma a questo da formao do mdico mostrando uma resistncia por parte dos mdicos ento formalizada psicanlise. Relembra que, enquanto a medicina comeava a se impor como cincia, segundo o propsito de tornar consciente, realidades de maneira objetiva e racional, a psicanlise passava a ser considerada mais como um retrocesso s especulaes filosficas e muitos no atribuam o menor crdito a esse novo saber do sculo XX. Diz ele que o mdico recebe uma formao que privilegia "[...] mais ou menos o oposto do que ele necessitaria para uma preparao em psicanlise. Sua ateno dirigida para fatos anatmicos, fsicos e qumicos [...]. O interesse no despertado para o lado psquico dos fenmenos vitais, o estudo das atividades psquicas mais elevadas no diz respeito medicina, o campo de uma outra faculdade (FREUD, [ 1926 ], 1975, p.321). Nem mesmo a psiquiatria deixa de visar exclusivamente s determinaes corporais das perturbaes psquicas, tratando estas ltimas da mesma forma como se tratava as outras doenas, ou seja, tratava as perturbaes psquicas como dependentes exclusivamente dos fatores anatmicos, fsicos e qumicos, estudados j nas outras doenas. Alm disso, em 1926 as doenas neurticas (entendidas como eventos psquicos) j no faziam parte nem da formao, nem do interesse mdico em geral. Estava longe o tempo em que um renomado clnico geral de Viena com o nome de Dr. Breuer, poderia se interessar pelas idias inovadoras de um jovem neurologista, recm chegado de um estgio com Charcot... Segundo o texto de 1926, Freud supe o seguinte receio aos mdicos: se eles dessem mais importncia aos fatores psquicos, eles perderiam a corrida pela cientificidade, eles correriam o risco de a medicina

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perder o seu carter de cientificidade que conquistava, aos poucos, a duras penas! Por algum motivo, nas duas primeiras dcadas do sculo XX, um ideal de cientificidade contaminou a medicina inteira, de forma que os paradigmas para se avaliar um bom mdico j no eram sua prtica e experincia, mas seu compromisso com a cincia. A medicina deixava de ser um saber milenar sobre a clnica e comeava a existir como mercado da cincia, ou melhor, de um tipo de cincia que j pode ser associado com o discurso do capitalismo (ALBERTI, 2000). Freud conclui em seu texto de 1926, que o estudo das doenas neurticas se torna inacessvel em funo da prpria direo da medicina, e enquanto esta no puder assumir que h uma estreita ligao entre as coisas que distinguimos como fsicas e psquicas. Nenhum lugar mais privilegiado hoje para verificarmos se j houve ou no modificao neste status quo, cem anos depois da criao da psicanlise, do que a prtica hospitalar que alguns psicanalistas vm tendo a oportunidade de freqentar. Se nos guiamos pelos exemplos apresentados acima, teramos que concordar com Freud ainda3. No entanto, seria esta a nica experincia que temos hoje? Felizmente a literatura nos apresenta tambm outros exemplos e uma forma de verificarmos alguma mudana nesse mbito, seria poder encontrar encaminhamentos feitos pelo prprio mdico para os servios de sade mental, abrindo espaos para que outras direes de tratamento se dem no cotidiano de sua clnica. O encaminhamento depende da disponibilidade do profissional que recebe o paciente. Disponibilidade esta marcada pela possibilidade de uma escuta do que est para alm dos fatos anatmicos, fsicos e qumicos da doena, como dizia Freud em 1926. Quando se trata da psicanlise, o que faz a diferena escutar o paciente na sua diferena, coisa exclusivamente possvel no momento em que se leva em conta sua subjetividade. O hospital geral recebe pacientes que sofrem na sua maioria do corpo e apostam suas esperanas no saber-poder do mdico. Localizar a dor no corpo um meio que encontram de expressar o que muitas vezes fica complicado dizer. A dor com sede no corpo traz o paciente ao hospital, pois o corpo aparece para falar e revelar algo que no dito. Cabe aos profissionais escutar a queixa do paciente que pode ultrapassar o mbito do rgo ou do membro. Isto no significa excluir a doena do discurso mdico, mas incluir e fazer valer uma outra escuta, mais apurada, que, alis, prpria da atividade clnica, desde seus primrdios, com Hipcrates. Concluiremos esse texto com dois casos que demonstram que possvel trabalhar muito bem com os mdicos desde que ns possamos lhes dizer o que ns fazemos, e dialogar com eles. Ao mesmo tempo, isso abre a possibilidade, ao alcance da mo do mdico, de ele facilitar o nosso trabalho, a sustentar uma atividade clnica que nem sempre se direciona para l onde a medicina desejaria a priori. Fundamental nisso tudo observar que no existe a menor possibilidade de a medicina levar em conta as contribuies que nossa prtica pode dar ao trabalho cotidiano no hospital, se ns no lhe explicarmos, esclarecendo cada mdico, a partir de cada caso para ns encaminhado, o que fazemos, como fazemos e por que fazemos. Os dois casos clnicos a seguir demonstram uma preocupao com a subjetividade, da parte dos mdicos, o que marcou uma diferena na interveno com relao aos dois primeiros casos apresentados.

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Lia e seu nariz4

Lia, uma menina de quinze anos, chega Clnica Geral solicitando uma cirurgia plstica do nariz. Mais tarde, no contato com a mdica que realizou sua triagem, ficamos sabendo que Lia detestava seu nariz, achava-o grande e feio e por conta disso, toda imagem que fazia de si ficava tremendamente comprometida; Lia j deixara de sair de casa por causa do nariz, todos a achariam horrorosa. Com grande lucidez, a mdica encaminha a paciente tanto para o setor de Sade Mental para ser avaliada por uma psicloga, quanto para o setor de Cirurgia Plstica. Algo foi observado nessa demanda de cirurgia da parte de Lia. Em primeiro lugar, segundo a mdica, o nariz nem era to grande, nem to feio assim como a paciente dizia. Em suas palavras, era como se, em torno do nariz, se aglomerassem questes que o extrapolavam, em suma, Lia exagerava ao falar de seu nariz (sic). A mdica nos disse ainda que o encaminhamento Cirurgia Plstica fora somente um recurso que teria tido no momento para sustentar a demanda de tratamento e o encaminhamento para a Sade Mental, malgrado acreditar na importncia da avaliao daquele servio para o caso. Aqui se pode dizer que, se por um lado a mdica respondeu demanda de Lia encaminhando-a Cirurgia Plstica, por outro fez um ato clnico, solicitando concomitantemente um atendimento psicolgico. Este ltimo ato foi justificado pela mdica da seguinte maneira: Lia est obcecada, com idia fixa de fazer uma plstica no nariz. Acho que ela deposita seus problemas no nariz e quer tanto modific-lo por acreditar que todo o resto se transformar com isso. A indicao para a Sade Mental se deu porque a mdica pde identificar, alm do pedido de Lia, algo que no ia bem com ela. Coisa que a mdica tambm observara durante o atendimento, pois a paciente brigara o tempo todo com a me e a av que a acompanhavam, e estas diziam que a menina estava insuportvel, muita agressiva. mister notar que, tal a mdica que a atendeu na Clnica Geral, tambm na Cirurgia Plstica Lia encontrou de imediato alguns entraves para realizar sua cirurgia. Freqentemente se queixava nas entrevistas conosco de que a Cirurgia Plstica demorava muito para se decidir pela cirurgia, que l lhe diziam que as inscries para novas cirurgias estavam fechadas no momento, diziam que ela tinha que ficar um pouco mais velha para fazer a cirurgia, pois em sua fase de crescimento o nariz ainda poderia mudar etc. Ou seja, tampouco a Cirurgia Plstica respondeu demanda incondicional de Lia, sabia-se tambm l que o melhor para Lia naquele momento era o atendimento no setor de Sade Mental e que o atendimento que poderiam dar teria como visada sustentar o da Sade Mental. Lia iniciou tratamento com a psicloga, apesar de muitas vezes no comeo s falar com esta profissional por achar que isso seria condio para fazer sua plstica. Dizia: quanto tempo vou precisar ficar aqui? Quando terminar, vou poder fazer a cirurgia? No levou muito tempo para surgir a verdadeira questo de Lia: ela odiava o nariz por ser igual ao do pai, com quem no falava h alguns anos. Para ela, o rosto o carto de visitas e sente seu nariz como uma cicatriz no meio deste. A paciente se apresentava como um nariz, era como se ela fosse este nariz grande e feio a cara do pai.

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Sete meses depois do incio do tratamento, Lia j no mais falava em cirurgia plstica. Interrogava-se sobre algumas de suas questes, at ento tamponadas pelo nariz e seu rosto, o carto de visitas como o designava, no mais portava uma cicatriz. Sua cicatriz pode ser investigada em outro lugar, em sua histria que, aos poucos, passou a tecer durante suas sesses. Lia j saa e pode marcar seu primeiro encontro com um rapaz coisa impensvel at esse momento pois o pai lhe comprara um vestido novo, pagara uma escova para seus cabelos! Lia e o pai se reconciliam e, em conseqncia, ela se reconcilia com sua imagem na medida em que pode sustent-la e exibi-la a partir da identificao com o pai j no insuportvel. No fossem as sensibilidades clnicas dos mdicos que ela teve a sorte de encontrar em sua demanda de atendimento, mesmo que tivesse feito uma plstica em seu nariz, a cicatriz passaria para outro ponto do eu, talvez j bem mais complexo e dificilmente diagnosticvel. O caso Lia um exemplo de um encaminhamento que deu super certo! Observamos ainda que para dar certo foi necessrio que a medicina sustentasse esse tratamento na Sade Mental, o que foi feito para bem alm do simples encaminhamento: Lia continuava com as consultas na Clnica Geral e na Cirurgia Plstica que eram marcadas com regularidade, com o principal intuito, na realidade, de dar sustentao da parte da prpria medicina a suas entrevistas na Sade Mental. No incio, Lia passou pelo menos quatro meses buscando marcar a cirurgia de qualquer jeito, e foi necessrio que tanto a Clnica Mdica quanto a Cirurgia Plstica sempre derivassem suas demandas a seu tratamento psicolgico. Isso pode ser to bem feito que Lia sustentou o atendimento na Sade Mental, apesar de o sintoma muitas vezes ter se agudizado ainda mais, sobretudo nos momentos em que o resgate de sua histria exigia grande perseverana na aposta do tratamento. O trabalho clnico ensina, a quem queira realmente ouvir, que um encaminhamento precisa muitas vezes ser sustentado repetidas vezes. Mas isso s possvel quando aquele que faz o encaminhamento tem certeza dele, ou seja, s possvel quando no h vacilao. Amide isso no ocorre porque o prprio profissional que faz o encaminhamento no tem dados suficientes para assumir uma convico. E isso, no poucas vezes, conseqncia da dificuldade dos setores de sade mental de saberem dizer o que fazem.

Waldemar e a gastroenterologia5
O outro caso o de Waldemar que tem trs anos quando encaminhado a um gastroenterologista a fim de se fazer uma endoscopia. Ao longo de seus trs aninhos de idade, j passou por vinte e seis especialistas diferentes, tendo feito vrios exames invasivos, cada um queria descobrir porque recusava alimento. Foi alimentado at a idade de um ano e oito meses com conta gotas, por j "no gostar de comer" na poca. Aos trs anos, tem apenas seis quilos e a preocupao de sua me de ele "pegar uma pneumonia e no sobreviver, por tamanha fraqueza".

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Na consulta mdica, algo chamou a ateno do gastroenterologista, para alm dos dados orgnicos bastante preocupantes: estranhou o fato de Waldemar estar no colo de sua me, na "posio canguru", chupar chupetas e ainda usar fraldas com trs anos de idade. Resolveu adiar qualquer possibilidade de interveno endoscpica mtodo com muitos riscos em crianas to pequenas. Encaminhou para tratamento psicolgico. Ao apresentar o caso analista no momento do encaminhamento, afirmou: "se ele tem algo no estmago secundrio, primrio sua relao com sua me". Durante a primeira entrevista com a analista, a me de Waldemar lhe confia ter achado "esquisito" o fato de o mdico no ter feito nenhum procedimento mdico propriamente dito, dando-lhe apenas um remdio para alcalinizar o meio gstrico, uma vez que Waldemar "no comia nada". O que ela achou mais esquisito (sic), no entanto, foi o encaminhamento para um tratamento com uma psicloga concomitante a um acompanhamento clnico. Para verificarmos o acertado desse encaminhamento, vejamos a entrevista na ntegra: No primeiro encontro, Waldemar estava em "posio canguru", fato sobre o qual o gastroenterologista j havia chamado a ateno. Alm disso, usava fralda e chupeta. Sua me logo perguntou como seria a entrevista uma vez que "ele no se separa [de mim]". J no momento da entrada no consultrio, foi explicado a Waldemar que no armrio havia brinquedos, colocando-os sua disposio. No exato momento que a me repetiu "t vendo como ele no se separa de mim", Waldemar se dirigiu ao armrio, pegando um carrinho. Enquanto Waldemar brincava com o carrinho, fazendo do corpo da me o trajeto, pedimos me que nos contasse o que a fez procurar atendimento. Relatou ento o encaminhamento do mdico como fator principal, dizendo-se um pouco surpresa com o fato. Waldemar j havia passado por vinte e seis mdicos, j tinha sido submetido a exames bastante invasivos, como por exemplo uma colonoscopia. A me teria procurado esse gastroenterologista por ter ouvido falar que ele um dos poucos no Estado a fazer endoscopia em criana. A me ento contou um pouco da histria de Waldemar: desde que nasceu recusava alimento. No mamou no seio, no aceitou mamadeira, sendo ento alimentado at um ano e oito meses com conta gotas. Continuava se alimentando muito mal, era muito fraco e magro; ela temia agora que seu filho pudesse ter alguma coisa caso pegasse uma gripe. Se comia uma banana hoje comeria novamente apenas amanh noite, o mesmo acontecia com uma verdura. No sabia como agir diante do fato, pois ficava desesperada. No sabia se a toda hora deveria oferecer comida ou se deixar ele ficar com fome. O fato que quando no oferecia, ele ficava um dia sem comer e no pedia. Se oferecia a todo tempo, ele s recusava. Existia tambm a outra questo, ou seja, Waldemar no se separava dela para nada, e isso a preocupava em relao ao atendimento psicolgico, pois no saberia como ficaria o atendimento. Percebendo a dificuldade de ambos na separao (alis, nesse momento ele j brincava com o carrinho), o convite para os retornos s entrevistas seguintes foi feito para ambos. Para fazer este convite, no entanto, a analista se dirigiu diretamente para Waldemar, explicando que a partir da semana seguinte o aguardaria para brincarem juntos. Ele imediatamente perguntou pela me e lhe foi respondido que sua me poderia ficar na porta da sala, mas que o espao seria dele

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e da analista. Para mostrar como seria, a analista posicionou uma cadeira na porta da sala, mostrando onde sua me ficaria. Respondeu ento afirmativamente ao convite para o tratamento. Ainda nessa primeira entrevista, quando perguntado se o carrinho era seu brinquedo preferido, respondeu que seu brinquedo sua me. Logo sua me quis ento explicar: o que ele quer dizer que no se separa dela. Durante os seis primeiros meses de tratamento, a me ficava na porta da sala que ficava aberta e no poucas vezes se imiscua no tratamento. Mas pouco a pouco Waldemar foi fechando a porta, desligando-se do que acontecia do lado de fora, dirigindo-se cada vez menos me. Isso possibilitou abrir espao para brincadeiras e os efeitos de seu tratamento tiveram visibilidade. A tnica do caso que queremos aqui ressaltar que, somente no momento em que o grave problema clnico de Waldemar passou a ser considerado como um sintoma do sujeito Waldemar, somente quando um mdico pode perceber que se Waldemar no tivesse um espao em que efetivamente passasse a praticar uma posio subjetiva em detrimento de sua ligao com a me, nenhum outro tratamento poderia trazer qualquer resultado. Foi nesse momento que as coisas puderam mudar para ele. Em particular, Waldemar pode construir uma histria que ele passou a contar a cada vez. A separao da me j no era mais insuportvel, ao contrrio, comeou a comer arroz e feijo e a s querer saber de brincar, como dizia a me agora. Com efeito, em sesso, a brincadeira inicial com o carrinho e o corpo da me logo foi desdobrada, de maneira que j no havia somente o carrinho e o corpo da me, mas havia um acidente com o carrinho. Em funo desse acidente, o pai era chamado, salvando a todos com sua presena. Com a introduo do pai na brincadeira, aos poucos o carro ia para o posto abastecer e voltar para casa cheio de comida. Aps inmeras repeties desse desdobramento, do acidente e da compra da comida por vrias sesses, um dia Waldemar resolveu que j estava na hora de fazer comida para alimentar a analista. Com a colherzinha fingia colocar em sua boca frutas, dando-lhes os nomes. Entretanto, no meio de vrias frutas, comidas e doces, aparecia uma barata. "Come, uma barata!". A analista fez de conta de estar cuspindo aquele alimento, dizendo no gostar de baratas e que no queria comer barata. Waldemar ria muito e repetia infinitamente o gesto com a colher cheia de baratas. Foi justo aps essa sesso que Waldemar comeou a se alimentar bem e apresentar grande mudana em seu comportamento, ou seja, justo quando se passou a dar ouvidos a suas questes que puderam aparecer as baratas, impossveis de engolir, e que certamente se encontravam nessa estria por alguma razo. A me de Waldemar ficou evidentemente bastante aliviada e surpresa com o fato das coisas estarem se encaminhando, a endoscopia ficou desnecessria e Waldemar seguiu apenas com o atendimento psicolgico e o acompanhamento clnico com o gastroenterologista, para verificao do ganho de peso. O que faz com que alguns mdicos reconheam a existncia do inconsciente? Seria a influncia da prpria psicanlise e, a partir da uma aposta no sujeito? Teria este mdico uma experincia analtica pessoal? Ao tomar o psiquismo como fator relevante no processo de doena, o mdico em questo passou a ter condies de poder precisar um outro encaminhamento ao caso, possibilitando uma interveno ainda a tempo, capaz de quebrar o ciclo de disperso favorecido pelo cada vez maior especialismo mdico que levara este menino de trs anos a mais de vinte especialistas!

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 preciso observar que nem no caso Lia, nem no caso Waldemar, a eficcia teraputica se baseou numa adaptao dos sintomas e doenas do sujeito medicina e suas mais novas conquistas via avanos da cincia. Ao contrrio, o que permitiu um sucesso teraputico de ambos esses casos foi a possibilidade dos mdicos que atenderam esses sujeitos de fazerem valer a percepo clnica de que a questo implicava um para alm das: anatomia, fsica e qumica. Sem relegar o problema aos filsofos, esses mdicos puderam acompanhar e sustentar o atendimento na Sade Mental de maneira a permitir um outro tipo de tratamento que faz valer o sujeito e suas prprias questes numa Outra cena que j no diz respeito s imagens de exames com aparelhos os mais sofisticados, nem aos medicamentos de ponta, sados do que h de mais novo no campo das pesquisas disso que se conhece como a cincia mdica atual. O que norteou os ltimos dois encaminhamentos, ao contrrio dos dois primeiros, foi a percepo dos clnicos que os fizeram independente de suas especialidades. Para tanto, no estavam preocupados com os ideais do bem orgnico, suportando uma indefinio do que poderia vir a ser a visada do atendimento. Nos dois primeiros casos, ao contrrio, por no ter havido espao para um no saber sobre a visada dos atendimentos, tanto Jovelina quanto Anita se perderam anos nos corredores dos hospitais que os recebiam. Evidentemente, quando h uma resistncia do hospital, ela pode encontrar-se com, e fertilizar, a prpria resistncia do doente, de sua famlia, da comunidade. O caso Jovelina testemunho disso, apesar do esforo que finalmente pudemos fazer para atend-la. Mas o mal j estava feito e Jovelina, uma menina histrica de cinco anos, com graves problemas em casa, no mais nos foi trazida para uma continuao do trabalho, ela literalmente desapareceu, no tivemos mais qualquer acesso pois a me no voltou nem mesmo a seu trabalho. Depois de tanto tempo sem falar, certamente no seria simples para a me de Jovelina comear a contar sua histria, a resistncia venceu e foi procurar ecos em outros atendimentos em que se manteria calada. Eis o que acaba tantas vezes reforando uma prtica hospitalar que perde a noo da importncia da ateno no sujeito.

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Endereo para correspondncia Snia Alberti E-mail: sonia.alberti@wb.com.br Recebido em: 10 de janeiro de 2007 Aceito para publicao em : 11 de outubro de 2007 Acompanhamento do processo editorial: Deise Mancebo

NOTAS
Caso originalmente apresentado na 11a. Semana de Iniciao Cientfica da UERJ, em outubro de 2002. Preferimos deixar incgnito aqui o nome do hospital, sobretudo por entendermos no se tratar de caso isolado na rede pblica. 2 Caso originalmente apresentado durante o I Congresso Brasileiro de Psicologia: Cincia e Profisso. So Paulo, setembro de 2002. 3 mister observar que festejamos este ano os oitenta anos de A psicanlise leiga! 4 Caso tambm originalmente apresentado no I Brasileiro de Psicologia: Cincia e Profisso, em So Paulo. Setembro de 2002. 5 Caso originalmente apresentado no curso: A emergncia na sade mental do 40o. Congresso Cientfico do Hospital Universitrio Pedro Ernesto (UERJ), em agosto de 2002.
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