a) b) c) d) e) f)

g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) r) s) t) u) v) w) x) y) z) aa)

Hemorragia gastrointestinal Epidemiologa La hemorragia digestiva es una de las urgencias mdicas mas frecuentes, por ejemplo, en Espaa el numero es de entre 65 y 83 episodios por cada 100,000 habitantes, y en EE.UU. La cifra alcanza los 140 ingresos por 100,000 habitantes. La mortalidad oscila entre 5 y 20%, la cual no ha variado aun con los avances mdicos a causa del incremento de la vida media de los pacientes internados por esta complicacin. Formas de presentacin Hematemesis. Es el vmito de sangre o cogulos; el vmito puede ser de sangre fresca, de color rojo rutilante o rojo oscuro, o en forma de restos hemticos oscuros, en poso de caf. Melena. Es la emisin por el ano de heces pastosas de color negro brillante y mal olientes. Es el resultado de la degradacin de la sangre en el tracto gastrointestinal, y no debe confundirse con el oscurecimiento de las heces provocado por la administracin de hierro o bismuto. Hematoquecia o enterorragia. Son heces de color negro rojizo. Rectorragia. Es la emisin de sangre roja por va rectal, aislada o mezclada con la deposicin. Prdida oculta. No produce cambios en la coloracin de las heces y se detecta slo analizando las heces con un reactivo qumico. Sntomas de prdida hemtica. Algunos pacientes pueden presentar hipotensin ortosttica, disnea, angina o incluso shock, sin evidencias de exteriorizacin de la prdida hemtica. Evaluacin del paciente con hemorragia La evaluacin inicial del paciente con hemorragia debe incluir: La confirmacin de su existencia La valoracin de su cuanta y de su repercusin hemodinmica La anamnesis de los antecedentes que puedan involucrarse en su etiologa o influir en su pronstico, Pruebas bsicas de laboratorio. La anamnesis debe recoger tanto datos relativos al propio episodio hemorrgico, como a los antecedentes del paciente. Respecto a la propia historia de la hemorragia, es importante precisar cmo se ha exteriorizado la sangre, el tiempo transcurrido desde su primera manifestacin, los sntomas acompaantes o presentes los das previos, como dolor abdominal, pirosis, disfagia, vmitos, cambio del ritmo deposicional, prdida de peso o anorexia, y la ingesta previa de frmacos potencialmente ulcerognicos como antiinflamatorios no esteroideos o glucocorticoides. La anamnesis en relacin con otras enfermedades del paciente con hemorragia constituye uno de los factores ms importantes para establecer el riesgo de mortalidad del paciente Factores de riesgo en los pacientes con hemorragia digestiva Riesgo escaso Ausencia de enfermedad orgnica asociada Buen estado general antes de la hemorragia Riesgo moderado Presencia de alguno de los siguientes factores: Diabetes compensada Cardiopata compensada Bronconeumona sin repercusin en la gasometra ni en el equilibrio cido-bsico Hepatopata Tratamiento prolongado con glucocorticoides Tratamiento prolongado con hipotensores Riesgo elevado Presencia de dos o ms de los factores citados o alguno de los siguientes: Diabetes descompensada Insuficiencia respiratoria con hipoxemia y/o hipercapnia Insuficiencia cardaca Infarto de miocardio reciente (3 meses) Insuficiencia renal grave Hepatopata descompensada

Algunos datos de la exploracin pueden orientar hacia enfermedades Concretas. El examen anal y el tacto rectal detectan con facilidad hemorroides o masas rectales responsables de hemorragia. Estos datos de la anamnesis y la exploracin, aunque orientadores, no son suficientemente especficos para basar en ellos el diagnstico de la lesin sangrante, que debe objetivarse siempre que sea posible mediante endoscopia. Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir: hemograma completo, pruebas de coagulacin y anlisis bioqumicos urgentes sistemticos. El hematcrito disminuye 3-4% por cada 500 mL de sangre perdida. Si en el momento de la evaluacin del paciente han transcurrido ms de 24 h desde que se produjo el episodio hemorrgico, el hematcrito probablemente reflejar de forma aproximada la cantidad de sangre perdida, pero si la hemorragia ha ocurrido ms recientemente y ha sido de carcter agudo, el hematcrito puede incluso ser normal. Medidas teraputicas inicales La hemorragia digestiva es una complicacin grave de una lesin digestiva que requiere tratamiento en un centro hospitalario. Los pacientes que sufren una hemorragia cuantiosa o hemodinmicamente inestables deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos. Las medidas teraputicas iniciales dependen de la gravedad de la hemorragia y deben incluir: -Permeabilidad de las vas areas -Colocacin de vas de perfusin -Reposicin de volemia -Colocacin de una sonda nasogstrica Hemorragia digestiva alta o hemorragia digestiva baja La forma de presentacin de la hemorragia est determinada en gran medida por el nivel del tracto gastrointestinalen el que se produce la prdida hemtica. Caractersticas diferenciales de la hemorragia digestiva alta y baja Alta Baja Forma de presentacin Hematemesis Hematoquecia y/o melena o rectorragia Aspirado nasogstrico Hemtico Claro BUN Elevado Normal Ruidos intestinales Aumentados Normales Hemorragia digestiva alta La hemorragia digestiva alta es la que se produce por una lesin situada por encima del ngulo de Treitz. La mortalidad global de esta complicacin es del 10% y est influida por los siguientes factores: Edad, Intensidad de la hemorragia inicial Tipo de lesin sangrante Persistencia o recidiva de la hemorragia Riesgo del paciente. Definicin de los tipos de hemorragia Hemorragia masiva es la que se asocia a un descenso significativo de la presin arterial (90 mmHg) o requiere la transfusin de 300 mL/h por espacio de 6 h o ms para mantener el estado hemodinmico. Hemorragia persistente es la que permanece activa (aspirados gstricos hemticos, descenso del hematcrito), sin llegar a cumplir los criterios de hemorragia masiva. Hemorragia recidivante es la reaparicin de nuevos signos de prdida hemtica aguda durante el ingreso tras el cese inicial de la hemorragia. Diagnstico etiolgico de la hemorragia Una vez estabilizada la situacin hemodinmica del paciente puede procederse a la prctica de maniobras diagnsticas del origen de la hemorragia. En algunos casos, como en el paciente con una enfermedad terminal que sufre una hemorragia de escasa cuanta, resulta innecesario efectuar exploraciones complementarias. Endoscopa Es la tcnica de eleccin ya que permite obtener el diagnstico en el 95% de los casos.

Las caractersticas endoscpicas de una lesin sangrante, en especial cuando se trata de una lcera gastroduodenal, ofrecen una importante informacin pronstica. El sangrado de carcter arterial (pulstil) o la observacin de un vaso visible en el fondo de una lcera se asocia a una probabilidad de recidiva de la hemorragia del 50-80%. En las lceras con hemorragia activa no arterial, o con un cogulo fresco adherido al fondo de las mismas, la incidencia de recidiva de la hemorragia es del 30%. Cuando se observa una lesin limpia, que no tiene signos de hemorragia ni hemostasia en el momento de la exploracin, la probabilidad de recidiva de la hemorragia es casi nula. Radiologa con contraste baritado Tiene un escaso rendimiento en el diagnstico de la hemorragia digestiva alta. No resulta til en el paciente con hemorragia activa. En la actualidad, la nica aplicacin de esta exploracin radica en los casos en los que existe una contraindicacin absoluta para la prctica de la endoscopia. Arteriografa La arteriografa selectiva del tronco celaco permite observar extravasaciones de contraste que localizan el punto sangrante cuando la hemorragia est activa en el momento de la exploracin y tiene un dbito superior a 0,5 mL/min. Su principal indicacin la constituyen los casos en los que la endoscopia no ha podido establecer el diagnstico, cuando se sospecha una lesin vascular como causa de la hemorragia o cuando se plantea esta tcnica con un fin diagnstico y teraputico. Radioistopos La inyeccin intravenosa de hemates marcados con 99mTc, o bien de 99mTc coloidal, seguido del examen de barrido abdominal del istopo extravasado desde la circulacin a la luz intestinal, permite localizar lesiones que sangran con dbitos muy pequeos (0,2-0,4 mL/min). La lesin debe estar sangrando activamente en el momento de la inyeccin para poder ser localizada. Laparotoma En ocasiones las tcnicas citadas no permiten establecer el origen de la hemorragia. Si en estas circunstancias la hemorragia se hace persistente o masiva, debe recurrirse a la exploracin quirrgica. En algunos casos la endoscopia intraoperatoria, alta, baja o a travs de una enterotoma, puede ayudar a establecer el diagnstico. Causas de hemorragia digestiva alta lcera pptica 35-50% Varices esofagogstricas 25-35% Lesiones difusas de la mucosa gstrica 10-15% Sndrome de Mallory-Weiss 5-10% Esofagitis 3-5% Tumores 1-2% Otras causas 5-8% Otras causas de hemorragia, como esofagitis, lcera esofgica, tumores benignos y malignos, malformaciones vasculares, fstula aortoentrica, hemobilia y ditesis hemorrgica en pacientes con trastornos de la coagulacin, son mucho menos frecuentes. Hemorragia por lcera pptica La teraputica de eleccin en la hemorragia digestiva por lcera pptica es el tratamiento endoscpico, y las modalidades mas ampliamente utilizadas y evaluadas son la fotocoagulacin con lser, la electrocoagulacin y la inyeccin de sustancias esclerosantes y/o vasoconstrictoras. La tcnica que resulta probablemente de ms fcil aplicacin y ha tenido resultados ms homogneos es la inyeccin de adrenalina y polidocanol con lo que se logra el control definitivo de la hemorragia en el 95% de los pacientes que sangran por una lcera con vaso visible, los cuales, si reciben slo tratamiento farmacolgico presentan una recidiva de la hemorragia en el 50-80% de los casos. A lo largo de los ltimos aos se han evaluado diversos tratamientos farmacolgicos con el fin de lograr la hemostasia y prevenir la recidiva de la hemorragia, sin que se haya encontrado ninguno con una eficacia ampliamente demostrada.

- La refrigeracin gstrica con perfusin de agua o suero salino fros Administracin de alcalinos o de inhibidores H2 de la histamina -Administracin de omeprazol - La somatostatina en el tratamiento de la hemorragia por lcera gastroduodenal El tratamiento quirrgico slo debe emplearse, por regla general, cuando ha fallado el tratamiento endoscpico, ya que est gravado con una elevada mortalidad (10-25%) cuando se practica de urgencias, en especial en pacientes de edad avanzada. -Vagotoma troncular con piloroplastia y sutura del punto sangrante. -Intervencin resectiva - Anastomosis gastroyeyunal tipo Billroth I o II En lesiones ppticas con hemorragia activa, el tratamiento angiogrfico mediante la perfusin intrarterial de vasoconstrictores consigue un elevado porcentaje de xitos en la consecucin de la hemostasia, cuando se cateteriza selectivamente la arteria que irriga la lesin. Esofagitis La inflamacin de la mucosa esofgica, en general como consecuencia de reflujo gastroesofgico cido o alcalino, puede provocar hemorragia en esta localizacin, por sangrado difuso del epitelio esofgico o como consecuencia de ulceraciones localizadas, profundas, de la mucosa. Es ms frecuente que se manifieste por hemorragia crnica con prdida de sangre oculta en heces y anemia crnica que por hemorragia digestiva alta aguda. Las medidas teraputicas aconsejables son el tratamiento postural para combatir el reflujo gastroesofgico, la administracin de una ortopramida o cisaprida para acelerar el vaciado gstrico y aumentar el tono del esfnter esofgico inferior y la administracin de omeprazol, para inhibir la acidez gstrica y lograr una rpida curacin de la esofagitis. Aunque sea en escasa frecuencia, puede haber una hemorragia masiva por una lcera esofgica y tiene una elevada mortalidad, para lo que se le hace un taponamiento esofgico con baln de Sengstaken-Blakemore o el tratamiento hemosttico transendoscpico. Si fallan las medidas conservadoras, slo la toracotoma urgente con sutura del vaso sangrante puede salvar al paciente. Hernia hiatal En las hernias de hiato de tamao considerable pueden producirse lesiones erosivas traumticas de la mucosa del estmago herniado que pueden sangrar, aunque generalmente lo hacen de forma crnica. La hemorragia aguda por una ulceracin nica en el cuello de la hernia es menos frecuente. En este caso, las medidas teraputicas descritas para la hemorragia por esofagitis son tambin las ms tiles. Sndrome de Mallory-Weis Se denomina as a una lesin nica o mltiple de disposicin longitudinal en la mucosa cardial o en el interior de una hernia de hiato, que aparece como consecuencia de nuseas o vmitos repetidos. En general se manifiesta en forma de hematemesis y suele ser ms frecuente tras el abuso de alcohol. Cuando las hemorragias persisten o recidivan, se puede aplicar una inyeccin de adrenalina y polidocanol en la base de la lesin. Si ello resulta ineficaz, debe recurrirse a la sutura quirrgica de la lesin. Lesiones difusas de la mucosa gstrica La hemorragia debida a erosiones de la mucosa gstrica con el antecedente de ingesta de frmacos como antiinflamatorios no esteroideos o corticoides suele autolimitarse y su mortalidad es prcticamente nula. Una situacin ms grave es la gastritis hemorrgica difusa en pacientes ingresados con enfermedades graves, como sepsis, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, politraumatismo o quemaduras extensas. Su tratamiento es difcil y se basa en perfusin intravenosa de somatostatina (250 m/h) o vasopresina (0,4-0,8 U/min). Cuando a causa de la hemorragia incontrolada debe recurrirse al tratamiento quirrgico, la mortalidad es muy elevada, tanto si se practica una gastrectoma amplia como si se realiza una vagotoma troncular y piloroplastia.

En lo que s existen pruebas de un beneficio real es en la administracin de alcalinos, antagonistas H2 u omeprazol en la prevencin de la aparicin de gastritis hemorrgica en pacientes crticos. Malformaciones vasculares Est asociado a enfermedades genticas en su mayor porporcin tales como del tipo Rendu-OslerWeber o a enfermedades no hereditarias. Algunas enfermedades autoinmunes se asocian a dilataciones vasculares en extensas reas del antro. Estas lesiones suelen presentarse en pacientes con enfermedades asociadas, como estenosis artica o insuficiencia renal. En la hemorragia aguda por lesiones vasculares debe aplicarse inicialmente tratamiento endoscpico. Se han mostrado eficaces las tcnicas de fotocoagulacin, electrocoagulacin y de inyeccin. En ocasiones hay que recurrir a la ciruga. Fstula arterioentrica Un aneurisma artico o de las ramas del tronco celaco puede dar lugar a la formacin de una fstula con el tracto gastrointestinal. Los aneurismas de la aorta afectan habitualmente el duodeno, mientras que los aneurismas de las ramas del tronco celaco (como la arteria esplnica), afectan el estmago, el duodeno o el hgado. En la mayora de los casos la hemorragia digestiva por esta causa suele ser masiva, aunque no es infrecuente que est precedida de hemorragias previas de dbito alto pero de escasa duracin y autolimitadas, que suelen cursar con hipotensin o shock. La reparacin quirrgica es el nico tratamiento efectivo, pero est gravado con una elevada mortalidad. Una circunstancia ms frecuente es la fstula entre un injerto artico y el intestino (fundamentalmente, el duodeno). Por lo comn implica la anastomosis proximal de la prtesis artica y con frecuencia presenta falsos aneurismas; la infeccin localizada puede tambin desempear un papel en el establecimiento de la fstula en algunos pacientes. En cualquier paciente con una prtesis artica que presenta hemorragia digestiva alta (o baja) debe considerarse que sangra por una fstula aortoentrica mientras no se demuestre lo contrario. La endoscopia debe realizarse tan pronto como sea posible. Una arteriografa positiva slo confirma la decisin clnica de operar, mientras que una arteriografa negativa no permite descartar el diagnstico. Hemobilia Las causas de fstulas vasculobiliares incluyen los traumatismos, la biopsia heptica, los tumores, el aneurisma de la arteria heptica y la litiasis biliar. La presentacin clsica de la hemobilia es en forma de hemorragia digestiva alta asociada a clico biliar e ictericia. El diagnstico se establece mediante endoscopia, al observar la salida de sangre a travs de la ampolla de Vater, y/o mediante la arteriografa heptica. El tratamiento de eleccin es la embolizacin selectiva de la arteria heptica mediante arteriografa. Si este procedimiento fracasa debe procederse a la ligadura quirrgica de la arteria heptica. Tumores Los tumores benignos y malignos de la zona gastroduodenal son responsables de una pequea proporcin (1-2%) de los episodios de hemorragia digestiva alta aguda; es ms frecuente su presentacin como prdidas crnicas. El tratamiento vara en relacin con la localizacin y el tipo de tumoracin, pero en general debe practicarse un tratamiento quirrgico. En algunos pacientes concretos, con hemorragia masiva o no aptos para la ciruga, puede intentarse lograr la hemostasia mediante tratamiento endoscpico (inyeccin, electrocoagulacin o fotocoagulacin). Hemorragia digestiva baja La hemorragia digestiva baja es la que se produce a partir de lesiones situadas en cualquier localizacin del intestino por debajo del ligamento de Treitz. Aunque las caractersticas de la sangre expulsada por el ano suelen ser las de la rectorragia o la hematoquecia, la hemorragia digestiva baja puede presentarse tambin en forma de melenas, en funcin del lugar de la hemorragia y de la velocidad del trnsito por el intestino distal.

El planteamiento diagnstico ante esta situacin clnica debe realizarse en funcin de las caractersticas de la sangre exteriorizada, que orientarn hacia un origen ms alto o ms bajo de la lesin sangrante, y del tipo de hemorragia (autolimitada, recidivante, persistente o masiva). Procedimientos diagnsticos -Historia clnica -Tacto rectal La fibrosigmoidoscopia con aparatos flexibles de 60 cm de longitud permite observar con facilidad el segmento colnico donde con mayor frecuencia se encuentran lesiones tanto neoplsicas como inflamatorias. -La colonoscopia es una exploracin mediante la cual un endoscopista experto consigue visualizar hasta el ciego en el 90% de los casos. -En la hemorragia de dbito superior a 0,5 mL/min, la arteriografa mesentrica suele localizar el punto sangrante mediante la observacin de contraste extravasado. Radiologa con contraste. La utilizacin del enema opaco en el diagnstico de la hemorragia digestiva baja ha sido desplazada por las tcnicas endoscpicas y arteriogrficas. -Radioistopos. La gammagrafa abdominal con hemates marcados con sulfuro de 99Tc coloidal es til para detectar puntos sangrantes en el intestino, incluso con dbitos tan bajos como 0,1 mL/min. Esquema diagnstico en la hemorragia digestiva baja de tipo agudo Descartar el origen alto de la hemorragia Aspiracin contenido gstrico Fibrogastroscopia si hay dudas Rectosigmoidoscopia Si la rectosigmoidoscopia no es diagnstica: Colonoscopia Si la colonoscopia no es diagnstica: Arteriografa selectiva y/o estudio isotpico Si no se ha detectado la causa, y la hemorragia permanece activa: Laparotoma Si la hemorragia ha cesado, la secuencia de exploracin puede ser diferente y empezarse por: Rectosigmoidoscopia Enema opaco Causas de hemorragia digestiva baja Diverticulosis clica Slo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis clica presentan una hemorragia digestiva baja por esta causa; no obstante, la elevada frecuencia de esta entidad en los pases occidentales, en especial en pacientes mayores de 60 aos, determina que sea la causa ms frecuente de hemorragia de origen intestinal. El diagnstico de hemorragia por divertculos es difcil de establecer y a menudo debe realizarse por exclusin de otras lesiones potencialmente sangrantes. En alrededor del 70% de los casos en que la arteriografa demuestra extravasacin del contraste, la causa de la hemorragia la constituyen los divertculos, y en este caso la localizacin ms frecuente es el colon derecho. La perfusin de vasopresina por va arterial consigue detener la hemorragia de origen diverticular en el 90% de los casos. El tratamiento quirrgico debe reservarse para los pacientes con hemorragia persistente o con una alta tasa de recidivas en los que ha fallado el tratamiento angiogrfico. Angiodisplasia Se trata de ectasias vasculares de la mucosa y la submucosa de la pared intestinal, que pueden producirse en todo el tubo digestivo. Sus localizaciones ms frecuentes como causa de hemorragia son el ciego, el colon ascendente y el leon distal. Es frecuente la asociacin de estas lesiones a ciertas enfermedades, en especial estenosis artica, cirrosis heptica e insuficiencia renal crnica. Los hallazgos angiogrficos caractersticos consisten en la presencia de acumulaciones sanguneas en fase capilar o venosa, vasos tortuosos y visualizacin precoz de una vena de retorno de gran calibre que se mantiene opacificada en fases tardas, traduciendo un enlentecimiento del drenaje venoso de la zona.

con una exploracin endoscpica cuidadosa realizada con un alto ndice de sospecha se visualizan como manchas rojizas de pequeo tamao, planas o poco sobreelevadas, mostrando con frecuencia el entramado vascular. Las lesiones pueden ser difusas o, por el contrario, muy localizadas. La hemorragia por angiodisplasia suele ser intermitente y, debido a la frecuencia de lesiones difusas, puede producirse en distintas localizaciones del tubo digestivo. Tras una hemicolectoma derecha indicada por hemorragia debida a angiodisplasia de ciego o colon derecho, puede aparecer recidiva hemorrgica por idnticas lesiones en otros puntos del tubo digestivo. Ello condiciona la actitud quirrgica y hace aconsejable la reseccin de un segmento intestinal slo en pacientes con hemorragias incoercibles o con una elevada tasa de recidivas tras haber fallado las medidas conservadoras. stas son la fotocoagulacin o la electrocoagulacin transendoscpicas, cuando las lesiones se han podido identificar por endoscopia, o la embolizacin arterial cuando se ha utilizado la angiografa para el diagnstico. Tumores Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan hemorragias agudas graves. Son mucho ms frecuentes las prdidas hemticas crnicas o pequeas hemorragias intermitentes. El diagnstico de un tumor sangrante del colon puede efectuarse fcilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia, mientras que la identificacin de una masa sangrante en el intestino delgado suele ser ms difcil. En este ltimo caso, cuando la radiologa con bario (trnsito intestinal o enteroclisis) no descubre la lesin, es probable que sta pueda detectarse mediante la arteriografa. El tratamiento es habitualmente quirrgico, si bien muchos adenomas colnicos sangrantes pueden resecarse mediante asa de diatermia en la colonoscopia. Divertculo de Meckel La radiologa convencional con contraste baritado o la gammagrafa con 99Tc pertecnetato suelen localizar esta lesin. Puede considerarse que la hemorragia se debe al divertculo de Meckel cuando el punto sangrante localizado por la arteriografa o la gammagrafa con hemates marcados coincide con el divertculo observado en la radiologa, o cuando ste es la nica lesin potencialmente sangrante hallada despus del estudio exhaustivo de todo el tubo digestivo. El tratamiento consiste en la reseccin quirrgica. Otras lesiones Las hemorroides son la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja, el diagnstico diferencial con otras lesiones es relativamente fcil. Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe practicarse tratamiento quirrgico. Las colitis inflamatorias o isqumicas suelen causar rectorragia, en general asociada a deposiciones de consistencia alterada. La hemorragia masiva, excepcional, puede requerir una colectoma de urgencia. Las lceras solitarias del recto o del ciego pueden ser causa de hemorragia. En su etiologa se involucran la lesin por decbito de fecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo por cnulas de enemas administrados con intento de vaciar el recto. Las enterocolitis infecciosas pueden causar rectorragia en asociacin con un cuadro disentrico. Perdida crnica de sangre por el tubo digestivo El paciente con prdidas ocultas de sangre en heces suele consultar al mdico por sntomas derivados de la anemia ferropnica secundaria a la prdida crnica de sangre. La cifra de prdida de sangre por heces a partir de la cual puede aparecer anemia es de 2-3 mL/da. Deteccin de hemorragia gastrointestinal oculta El mtodo ms sencillo e inocuo es la prueba del guayaco en heces. Los falsos positivos pueden proceder de la ingesta de alimentos con actividad peroxidasa, como ciertos vegetales (tomate, rbano, zanahoria), y medicamentos que contienen hierro, o de la microhemorragia digestiva producida por la ingesta continua de cido acetilsaliclico. Los falsos negativos se explican por el hecho de que la hemorragia digestiva crnica suele ser intermitente y, por lo tanto, puede no estar activa en el momento de realizar la prueba.

Ante el diagnstico de sospecha de prdida sangunea oculta en heces, la prueba diagnstica ms fiable es la radioisotpica con hemates autlogos marcados con 51Cr, que son reinyectados y cuya radiactividad aparece y puede medirse en las heces emitidas los das siguientes. Cuando el paciente se encuentra asintomtico parece aconsejable empezar el estudio con una rectosigmoidoscopia y un enema opaco. Si ambas pruebas son negativas, el trnsito esofagogastroduodenal con sulfato de bario es la siguiente prueba que se ha de realizar. Si con sta tampoco se identifica una lesin potencialmente sangrante, debe procederse a la realizacin consecutiva de las siguientes tcnicas diagnsticas: fibrogastroscopia alta, colonoscopia, tcnicas radioisotpicas y angiografa. Causas de hemorragia digestiva oculta En pacientes adultos, alrededor del 8% de las prdidas sanguneas ocultas por el tubo digestivo pueden atribuirse a la ingesta de salicilatos o antiinflamatorios no esteroideos. Entre las lesiones digestivas benignas, las hemorroides, la esofagitis, las erosiones de la mucosa de una hernia hiatal y la lcera pptica son las causas ms frecuentes de microsangrado digestivo. Las neoplasias son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho ms elevado si slo se consideran los pacientes mayores de 60 aos. Otras causas menos frecuentes son los adenomas colnicos, la diverticulosis, la angiodisplasia, las lesiones difusas de la mucosa digestiva en pacientes con insuficiencia renal o hepatopata crnica y las lesiones vasculares asociadas a enfermedades hereditarias, como el sndrome de RenduOsler-Weber, la enfermedad de Von Willebrand, el seudoxantoma elstico y los hemangiomas difusos.