INTRODUO / HISTRIA CLNICA

Profa. Profa . Edelweiss F. Tavares

RELAO MDICOMDICOPACIENTE

RELAO MDICOMDICO-PACIENTE

RELAO MDICOMDICO-PACIENTE

- CONCEITO

- INCIO - IMPORTNCIA

Vnculo que se estabelece entre o mdico e a pessoa que o procura, estando doente ou no

- RELAO MDICO MDICO-PACIENTEPACIENTEFAMLIA

EMPATIA (en=dentro/ pathos=sentimento)

EM OUTRAS PALAVRAS...

Percepo e compreenso intelectual e emocional dos pensamentos, sentimentos e comportamentos de outra pessoa, mesmo aqueles que so angustiantes e perturbadores

Atitude de se colocar no lugar da outra pessoa, de imaginar como se sentiria se estivesse na situao do paciente

ALGUMAS ATITUDES QUE O MDICO DEVE ADOTAR

Imagem de seriedade = credibilidade confiana (No cara feia)

Estar vestido de forma apropriada para um atendimento mdico

Imagem de higiene, de cuidado pessoal

LevantarLevantar-se para cumprimentar o paciente aperto de mo

Boa dia, boa tarde, boa noite, por favor, at logo, at o retorno, etc.

Chamar o paciente pelo nome (Sr. Sra.)

ApresentarApresentar-se para o paciente, quando o mesmo ainda no o conhece

Falar o nome do paciente algumas vezes durante a consulta

Evitar falar com idosos dessa forma: V (), Vozinho (a), Tio (a) No gritar Usar um tom de voz adequado ao ambiente e ao paciente

Ser simptico e bem educado durante todo o encontro com o paciente Tratar o paciente com respeito Olhar para o paciente enquanto ele fala

 Ouvir o paciente com ateno exige um tempo adequado de consulta e pacincia

Respeitar as limitaes do paciente de entendimento e comunicao quando necessrio, solicitar auxlio do familiar ou acompanhante

Respeitar o choro ou silncio do paciente

Manter SIGILO sobre tudo o que for dito e visto durante a consulta

Respeitar o pudor do paciente para responder determinadas perguntas e na hora do exame fsico

Obter o consentimento do paciente

Informar ao paciente sobre a sua doena e procedimentos a serem realizados para diagnstico e/ou tratamento

Esclarecer as dvidas do paciente relacionadas sade, mesmo aquelas que, do ponto de vista mdico, possam parecer bvias

Utilizar uma linguagem accessvel ao paciente

Respeitar as diferenas culturais, polticas e religiosas

No julgar atitudes e comportamentos do paciente (uso de drogas, comportamento sexual, etc.)

Evitar que sentimentos do mdico em relao ao paciente possam interferir na sua relao com o mesmo (raiva, compaixo, achar o paciente chato, repulsivo, etc.)

 Estar atento para sua expresso facial (ex: evitar fazer cara de repulsa frente a um odor desagradvel, cara de apreenso frente a um diagnstico grave, etc.)

Entender que tratamos pessoas com doenas e no apenas doenas

Manter um comportamento digno e elegante, mesmo frente a possveis respostas grosseiras de pacientes

No abandonar pacientes, mesmo os casos terminais. So atos mdicos: diminuir o sofrimento, melhorar a qualidade de vida e no apenas prolongar a vida.

Agir conforme o Cdigo de tica Mdica

CONCEITOS

Sintomas Agir com bom senso O que o paciente sente ou percebe e conta ao mdico espontaneamente ou respondendo a perguntas. Ex Ex: : cefalia, nuseas, dor, tontura, palpitao, etc. etc.

Estudar e atualizar os conhecimentos sempre

Sndrome Sinais Conjunto de sinais, sintomas e, muitas vezes, de alteraes genticas, fisiolgicas e patolgicas, que pode ser secundrio a vrias etiologias. etiologias . Ex Ex: : Sndrome intracraniana. intracraniana . de hipertenso

Alteraes percebidas pelo mdico durante o exame do paciente paciente. . Ex Ex: : edema, cianose, ictercia, etc etc. .

ANAMNESE

HISTRIA CLNICA (ANAMNESE)

(an= trazer de volta, recordar / mnese= memria)

ANAMNESE Requer tcnica e conhecimentos mdicos Contribui para a relao mdicomdicopaciente Recurso mais importante para o estabelecimento de diagnsticos

ANAMNESE Identifica fatores de risco e hbitos inadequados preveno de doenas Conhecimento abrangente do paciente

ANAMNESE Pode ser parte do tratamento Deve ser registrada por escrito com LETRA LEGVEL um DOCUMENTO

TCNICA - ANAMNESE

1- Ouvir 2- Observar 3- Perguntar (Intervir) 4- Organizar a histria 5- Redigir

2- Observar 1- Ouvir - Estado emocional do paciente - Com ateno e interesse - Evitar interrupes inoportunas (ex: celular) - No demonstrar pressa ou impacincia
- Psiquismo - Nvel cultural - Inteligncia - Memria - Alteraes na fala e compreenso - Outros

Perguntas gerais 3- Perguntar (Intervir) Permitem respostas amplas

Intervenes bem dosadas Perguntas gerais Perguntas especficas

- O que trouxe o senhor consulta? - Por qu o Sr. procurou o hospital? - Qual o motivo que levou o senhor a procurar um mdico?

Perguntas especficas So mais dirigidas

Fazer uma pergunta de cada vez e esperar a resposta do paciente

Ao invs de -O senhor bebe ou fuma ou usa drogas? Preferir -O senhor faz uso de bebida alcolica? -O senhor fuma?...

- Quando comeou a dor? - Qual a intensidade da dor?

 Evitar sugestionar o paciente ou induzir a respostas

Ao invs de - A sua urina estava vermelha? Preferir - Como estava a sua urina? - Qual a cor da sua urina?

s vezes necessrio dar opes de resposta ao paciente, quando o mesmo no consegue caracterizar bem os seus sintomas

4- Organizar a histria 5- Redigir

ESTRUTURA DA HISTRIA CLNICA

Registrar a data Registrar o nome de quem realizou o atendimento ao paciente (assinatura e carimbo)

ESTRUTURA DA HISTRIA CLNICA 1- Identificao do paciente 2- Fonte da histria e confiabilidade das informaes 3- Queixa principal e durao (QP) 4- Histria da molstia atual (HMA)

ESTRUTURA DA HISTRIA CLNICA 5- Antecedentes pessoais (AP) 6- Hbitos e vcios 7- Antecedentes familiares (AF) 8- Histria pessoal, familiar e social 9- Interrogatrio sobre os diversos aparelhos (ISDA) ou Reviso de sistemas

1- Identificao do paciente Nome completo Sexo Idade / data de nascimento Raa / cor Estado civil Local de nascimento (nacionalidade e naturalidade), em quais cidades morou e por quanto tempo, onde reside atualmente Profisso atual e ocupaes anteriores e tipo de trabalho exercido e por quanto tempo OBS: aposentado?? Religio

2- Fonte da histria e confiabilidade das informaes

Paciente drogado Paciente alcoolizado

Caso o informante no seja o prprio paciente e/ou o mdico tenha dvidas se as informaes obtidas so confiveis Crianas pequenas - pais Paciente com demncia familiar/ acompanhante

Paciente levado ao hospital por desconhecido

3- Queixa principal e durao (QP)

Registrar nos termos relatados pelo prprio paciente Se houver mais de uma queixa, ela deve ser registrada Tosse h uma semana Dor de cabea e febre h um dia

Motivo da consulta Problema que fez o paciente procurar o mdico Registrar quando o problema iniciou

 Evitar o registro de rtulos diagnsticos como presso alta, hemorridas e outros. Devemos pedir ao paciente que descreva em linguagem corriqueira o que sente.

O item Queixa principal e durao deve ser breve, no ultrapassando uma linha.

Ao invs de Hemorridas h uma semana Preferir Sangramento junto com as fezes h uma semana

O motivo de uma consulta deve ser sempre registrado, mesmo quando no uma queixa. queixa. Solicitao de atestado freqentar piscina mdico para

Avaliao pr-operatria de amigdalectomia

Descrio detalhada dos sintomas principais

4- Histria da molstia atual (HMA)

Incio Localizao Irradiao Qualidade - Carter Quantidade Intensidade Durao Freqncia Fatores desencadeantes Fatores de melhora e de piora Sintomas associados

Relato claro, objetivo, sinttico, porm completo, em ordem cronolgica dos problemas que levaram o paciente a procurar o mdico. Deve ser ordenado de forma que as relaes causaefeito fiquem claras.

EXEMPLOS Como comearam Como se desenvolveram Outros sintomas que surgiram Tratamentos realizados DOR Onde di? (o paciente deve responder e apontar) Quando comeou? Como comeou? (sbito ou progressivo) Como evoluiu? (como estava antes e como est agora) Qual o tipo da dor? (queimao, pontada, pulstil, constritiva... constritiva...) )

Quando terminar de perguntar tudo o que necessrio, pergunte ao paciente: paciente: Algo mais?

Qual a durao da crise? (se a dor for cclica) uma dor que se espalha ou no? (localizada ou com irradiao) Qual a intensidade da dor? (forte, fraca ou usar escala de 1 a 10) 10) A dor impede a realizao de alguma tarefa?

Em que hora do dia ela mais forte? Existe alguma coisa que o senhor faa e que a dor melhore? E que piore? A dor acompanhada de algum sintoma?

FEBRE Quando comeou? Como percebeu que estava com febre? Qual a intensidade? (aferida ou no) Quanto tempo durou? (continua at agora ou no) Como tempo? evoluiu? Voltou depois de quanto

Fez algo para melhorar (compressa, medicamento)

febre?

Teve algum sintoma associado? (calafrio, sudorese, tosse, etc)

Podemos iniciar o relato de vrias formas diferentes -H cerca de 2 dias iniciou abdominal... abdominal ...Refere Refere ainda ainda... ... -O paciente meses... meses ... relata que h com de dor 2

No devemos ficar repetindo a todo o momento: momento : o paciente informa, o paciente refere, o paciente relata A palavra latina SIC significa ASSIM e escrita entre parnteses aps uma citao para indicar que o que foi escrito pelo mdico corresponde exatamente s informaes fornecidas pelo paciente ou acompanhante. acompanhante. No devemos usar freqentemente entemente. .

cerca

-O paciente informa que que... ... -O paciente afirma que que... ... -O paciente refere que ... -Queixa Queixa-se de ...

10

5- Antecedentes pessoais (AP)

Doenas comuns da infncia sarampo, rubola, varicela, etc... etc... Outras doenas que o paciente j teve ou apresenta. apresenta . No esquecer de perguntar sobre diabetes e hipertenso arterial arterial. . Diagnsticos prvios de ansiedade, depresso ou outros distrbios psiquitricos tricos. .

Traumatismos anteriores, cirurgias e hospitalizaes prvias (registrar datas, diagnsticos e complicaes) es). . Medicamentos que j usou e principalmente que est usando atualmente (motivo, nome, dose, h quanto tempo) tempo). . Alergias e/ou intolerncia a medicamentos medicamentos. . Alergias em geral, intolerncia a alimentos alimentos. .

6- Hbitos e vcios
Imunizaes Mulheres histria obsttrica (gestaes, partos, abortos), uso de anticoncepcionais orais ou outros mtodos contraceptivos, se faz adequadamente exames de preveno para cncer de colo uterino e de mama mama. . Tabagismo

- Paciente nunca fumou - Ex Ex-fumante (tipo de cigarro, quanto fumou, por quanto tempo e h quanto tempo parou de fumar) - fumante (h quanto tempo fuma e quantos cigarros fuma por dia, que tipo de cigarro) - Fumante passivo (h quantos anos?)

OBS OBS: : Pediatria

Uso de lcool Atividade fsica regular - Tipo de bebida - Quantidade diria - H quanto tempo bebe - H quanto tempo est sem beber - Sedentrio - Pratica atividade fsica (tipo, durao, freqncia semanal e h quanto tempo)

11

 Alimentao

Uso de drogas ilcitas

- Tipo - Distribuio no dia - Quantidade - Qualidade (gordura e acares)

- Tipo - Quantidade - Via de administrao - H quanto tempo usa ? - Parou de usar quando? - Usou por quanto tempo? - Qual droga? - Qual via de administrao?

Uso de preservativos durante relaes sexuais

7- Antecedentes familiares (AF)

Pesquisar as doenas dos familiares consangneos

Estado de sade ou causa de morte dos pais e avs e a idade que tinham quando morreram

8- Histria pessoal, familiar e social

Doenas em irmos e filhos

Perguntar sobre doenas cardiovasculares (angina, infarto, AVC), hipertenso, diabetes, dislipidemia, cncer, tuberculose devido elevada prevalncia

Perguntar sobre problemas pessoais, familiares, no trabalho

12

9- Interrogatrio sobre os diversos aparelhos (ISDA)

Deve ser individualizado individualizado. . Em alguns casos, mais curto, e em outros, mais extenso

Perguntas sobre sintomas especficos ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regies do corpo.

So feitas as perguntas que o mdico considerar necessrias para determinado paciente ATENO PARA AS PERGUNTAS QUE SEMPRE DEVEM SER FEITAS Hbito intestinal, urina, sono, ciclo menstrual, ganho ou perda de peso Tb importante: febre

ISDA Cada sintoma revelado no ISDA deve ser explorado, caracterizado (incio, durao, intensidade, etc etc) ) - Sintomas gerais e constitucionais - Pele - Cabea - Olhos - Ouvidos - Nariz e seios paranasais - Garganta e boca - Pescoo

- Mamas - AR - ACV -S. Digestrio -Aparelho Urinrio -A. Reprodutor -Vascular -Osteoarticular -S. Nervoso

- Endcrino - Hemato - Psiquitrico

Finalizar o interrogatrio com a pergunta: pergunta:

O Sr. Sr. (Sra (Sra. .) tem mais alguma coisa a falar?

13