INTRODUCCIN AL MONITOREO CARDIACO ACADEMIA DE TCNICOS EN EMERGENCIAS MDICAS

ARRITMIAS CARDIACAS
1. Que encontramos en el trazo del monitor cardiaco normal. a. Registro grafico de la actividad elctrica cardiaca b. No nos indica el funcionamiento de bomba c. Los electrodos colocados sobre la piel detectan los impulsos elctricos. d. Las maquinas registran impulsos positivos (hacia arriba) o negativos (hacia abajo) e. La lnea isoelctrica es la lnea vasal.

2. DERIVACIONES DEL MONITOR CARDIACO. a. En el rea prehospitalaria se usan 3 derivaciones, pero tambin se pueden usar las de 12 derivaciones. b. Las derivaciones 1, 2,3, reciben el nombre de bipolares c. Su forma de colorar forma un triangulo llamado triangulo de Einthoven. d. Derivacin 2: Electrodo positivo lado izquierdo, electrodo negativo lado derecho.

3. INFORMACION QUE SE OBTINE DEL MONITOREO CARDIACO a. Por lo general se utiliza la derivacin D2 b. Frecuencia cardiaca c. Regularidad d. Tiempo de conduccin elctrica 4. INFORMACION QUE NO SE OBTIENE DEL MONITOREO CARDIACO a. Presencia y localizacin de un infarto b. Eje cardiaco c. Funcin de la bomba cardiaca 5. EL PAPEL DEL MONTIOR CARDIACO a. Es un papel estandarizado b. Se mueve a una velocidad de 25 mm/segundo c. Se calibra a un mili voltio d. La lnea horizontal representa el tiempo e. Los cuadritos miden 0.0.4 segundos f. Los cuadros grandes miden 0.2 segundos o 5 pequeos cuadros g. Sobre la vertical se mide el voltaje h. Dos cuadros grandes representan un MV

6. EVENTOS ELECTRICOS REGISTRADOS a. Onda P- deflexin positiva que representa la despolarizacin auricular, la cual precede al complejo QRS b. Onda Q- Primera deflexin negativa despus de la onda P d. Onda R- primera deflexin positiva despus de la onda P e. Onda S- primera deflexin negativa luego de la onda R f. Complejos QRS- representan la despolarizacin ventricular g. No siempre estn las tres ondas (QRS) y su forma puede cambiar h. Onda T- deflexin positiva luego del complejo QRS, la cual representa la repolarizacion ventricular. i. onda U- se observa ocasionalmente en un trazo de monitoreo, es una deflexin positiva luego de la onda T, puede indicar anomalas en los electrolitos. 7. INTERVALOS DE LOS COMPLEJOS a. Intervalo PR- es la distancia medida desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS, representa el tiempo necesario para que los impulsos alcancen los ventrculos el tiempo normal dura de 0.12. a 0.20 segundos. b. Intervalo de la duracin del complejo QRS- medido de la primera deflexin a la unin del complejo QRS, representa el tiempo de despolarizacin ventricular, normalmente mide 0.04 a 0.12 segundos.

c. Segmento ST- distancia medida del inicio de la onda S al inicio de la Onda T esta debe ser isoelctrica, tiene la caracterstica de que puede elevarse o deprimirse durante la isquemia cardiaca. 8. Artefactos que alteran el monitoreo cardiaco. a. contracciones musculares b. Escalofros c. Movimientos del Paciente d. Electrodos sueltos e. Interferencias de 60 HERTZ f. Defectos de la maquina

INTERPRETACIN DE ARRITMIAS CARDIACAS

PRINCIPIOS BASICOS Sea consistente y sistemtico Memorice las reglas para cada disrritmia Compare su anlisis con las reglas Identifique la disrritmia basndose en las reglas

PASOS BASICOS Paso 1- Frecuencia cardiaca a. Frecuencia auricular y ventricular (pueden ser diferentes) b. La frecuencia normal se encuentra entre 60 y 100 por minuto c. Taquicardia: mayor de 100 por minuto d. Bradicardia: menor de 60 por minuto Mtodos para sacar la frecuencia cardiaca. a. Mtodo de los 6 segundos, cuente el nmero de complejos de QRS en 6 segundos y multiplquelos por 10.

b. Mtodo multiplicador- localice la onda R que se encuentra

c. ms prxima al inicio de un cuadro grande, asigne 300/150/100/75/60/50, en ese orden a la onda R localizada en la derecha.

Paso 2- Anlisis del ritmo a. b. c. d. Mida la regularidad del intervalo RR Busque irregularidades ocasionales (latidos ectpicos) Busque irregularidad regular (bigeminismo trigeminismo) Busque irregularidad irregular ( fibrilacin auricular)

Paso 3- Busque la onda P a. b. c. d. e. Existe onda P Son regulares Cada onda P precede a un complejo QRS Son las onda P positivas o negativas Son iguales todas las ondas P

Paso 4- Analice el intervalo PR a. Valor normal 0.12 a 0.20 segundos b. Prolongado (bloqueo AV) c. Costo (impulso auricular o de la unin) Paso 5- Analice el complejo QRS a. Son iguales todos los complejos b. Duracin normal 0.04 a 0.12 segundos

ANLISIS DEL RITMO SINOSAL (normal) 1. 2. 3. 4. 5. Frecuencia/ entre 60 y 100 por minuto Ritmo/ regular Onda P/ positivas, antes del complejo QRS Intervalo PR/ entre 0.12 y 0.20 segundos constante Complejos QRS/ iguales y miden menos de 0.12 segundos

DISRRITMIAS ORIGINADAS EN EL NODO SA GRUPOS BASICOS 1. Bradicardia sinusal 2. Taquicardia sinusal 3. Disrritmia sinusal 4. Paro sinusal Caractersticas comunes en estos ritmos 1. 2. 3. 4. Onda p positivas en derivacin D2 Ondas P de formas similares Intervalo PR normal Duracin del complejo QRS normal DISRRITMIAS 1. BRADICARDIA SINUSAL- secundaria a disminucin de los impulsos del nodo SA a. Causas Tono parasimptico aumentado Enfermedad del nodo SA Efecto de drogas ( digoxina, propanolol, quinidina) b. Reglas de interpretacin/ derivacin D2 Frecuencia/ menor de 60 latidos por minuto Ritmo/ regular Marcapaso/ Nodo SA Onda P/ positiva y normal

 Intervalo PR/ normal Complejo QRS/ normal c. Significado clnico Puede producir disminucin del gasto cardiaco, hipotensin, y angina de pecho Busque la presencia de latidos ectpicos d. Manejo Sintomtico Atropina 0.5mg IV en bolus, se puede repetir cada 3 a 5 minutos a un mximo de 0.04 mg/kg Considere el uso de marcapaso externo

2. TAQUICARDIA SINUSAL- es el resultado de descarga aumentada en el nodo SA a. Causas Ejercicio, ansiedad, fiebre, anemia, fallo de la bomba, signos de choque, hipovolemia, tono simptico aumentado. b. Regla de interpretacin/ derivacin D2 Frecuencia/ mayor de 100 por minuto Ritmo/ regular Marcapasos/ Nodo SA Onda P/ positiva y normal

 Intervalo PR /normal Complejo QRS /normal c. Significado clnico Mecanismo compensador en casos de choque Si la frecuencia es mayor de 150, puede disminuir el gasto cardiaco Puede precipitar infarto cardiaco Sugiere la presencia de choque cardiogenico ante la presencia de un IAM d. Manejo Sintomtico Trate la causa de fondo.

3. DISRRITMIA SINUSAL-resultado de variacin fascica del intervalo R-R. a. Causas Relacionada al ciclo respiratorio, hallazgos benignos. Puede ser producido por tono vagal aumentado b. Regla de interpretacin/ derivacin D2 Frecuencia/ 60-100 por minuto Ritmo/ Iregular Marcapaso/ Noso SA Onda P/ positivas y normales Complejos QRS / normlaes

c. Significado clnico- ninguno d. Tratamiento sintomtico- ninguno 4. PARO SINUSAL-producto de la incapacidad del nodo SA. para disparar. a. Causas Isquemia del nodo SA Toxicidad por digital Tono vagal aumentado Enfermedad fibrotica degenerativa b. Regla de interpretacin/ derivacin D2 Frecuencia/ normal o lenta Ritmo/ irregular Marcapaso/ Nodo SA Onda P/positiva y normal Complejos QRS / normales c. Significado Clnico Puede producir sincope Puede producir paro cardiaco transitorio d. Manejo sintomtico Atropina 0.5 mg IV bolus, cada 3 a 5 minutos, dosis mxima 0.04 mg/kg Considere marcapaso externo.

CAUSAS DE ARRITMIAS CARDIACAS A. Causas 1. Isquemia o necrosis cardiaca 2. Disfuncin autonmica del Sistema Nervioso 3. Dao al Sistema Nervioso Central 4. Distencin de la cmara cardiaca 5. Anomalas en los gases arteriales 6. Problemas de electrolitos 7. Trauma cardiaco 8. Electrocucin 9. Drogas o txicos. 10. Hipotermia 11. Problemas idiopticos (se desconoce la causa) 12. Eventos normales B. Impulsos cardiaco normal 1. El impulso normal se trasmite a travs de un sistema de conduccin y del miocardio; la conduccin normal se llama tambin Anterrograda. 2. La conduccin contraria se llama Retrograda 3. Focos ectpicos a. Otras clulas que no son el marcapaso se despolarizan causando contraccin b. Se producen contracciones auriculares prematuras (CAP), contracciones ventriculares prematuras (CVP),contracciones prematuras de la unin (CPU)

ARRITMIAS ORIGINADAS EN LAS AURICULAS 1. 2. 3. 4. 5. Marcapaso Vagabundo Contracciones ventriculares prematuras Taquicardia supraventricular paroxstica Fibrilacin auricular Flutter auricular

CARACTERISTICAS 1. Ondas P: diferentes a las ondas P sinusales 2. Intervalo P-R: pueden ser corto, prolongado o normal 3. Intervalo QRS: Normal ARRITMIAS 1. MARCAPASO VAGABUNDO : Resulta de la transferencia pasiva del marcapaso del nodo SA a otro marcapaso latentes en la auricula o en la unin AV CAUSAS Variante de disrritmia sinusal Enfermedad cardiaca isqumica Dilatacin auricular Evento normal

REGLA DE INTERPRETACION/ DERIVACION II Frecuencia: 60 a 100 por minuto Ritmo: Ligeramente irregular Lugar del marcapasos: Varia entre el nodo SA, aurculas y nodo AV Onda P: variable o ausente Itervalo PR: Variable Complejo QRS: Menor a 0.12 segundos SIGNIFICADO CLINICO Puede precipitar arritmias auriculares TRATAMIENTO Ninguno

2. CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURAS (CAP) Son el resultado de impulsos ectpicos que se originan en las aurculas CAUSAS Cafena, tabaco o alcohol Drogas simpatomimeticas Hipoxia Toxicidad por digital Sin causa aparente

REGLA DE INTERPRETACION/ DERIVACION II Frecuencia: depende del ritmo de fondo Ritmo: Irregular Marcapaso: Nodo SA Ondas P: Diferentes a ondas P sinusales Intervalo PR: Variable Complejos QRS: menores de 0.12 segundos

SIGNIFICADO CLINICO Aisladas carecen de significado Frecuentes sugieren de enfermdedad cardiaca TRATAMIENTO sintomtico- Ninguno

3. Taquicardia Supraventricular paroxstica (TSVP)- producto de la despolarizacin rpida que sobrepasa al nodo SA Causas Re-entrada Stress, ejercicio extremo, cafena y nicotina Algunas veces puede ser la manifestacin de un sndrome de Wolf-Parkinson-White REGLA DE INTERPRETACION/ DERIVACION II Frecuencia: Auricular de 150 a 250 por minuto Ritmo: Regular Marcapaso: Auriculas Onda P: Pueden estar presentes o ausentes Intervalo PR: 0.12 a 0.20 segundos Complejo QRS: Menor de 0.12 segundos

SIGNIFICADO CLINICO El paciente puede referir palpitaciones Puede producir disminucin del gasto cardiaco Puede disminuir la perfucion en las arterias coronarias Puede precipitar angina, hipotensin o ICC

TRATAMIENTO Maniobras Vagales ( Valsalva,masaje al seno carotideo) Adenosina 6 mg IV en bolus, repetir doble dosis Amiodarona 150 mg IV bolus

 Cardioversin sincronisada con 100 joules, repetir si es necesario. (sedar con midasolam o otra droga antes de la cardioversin)

4. FLUTTER AURICULAR- Producto de un circuito de re-entrada a nivel de la auricula y un nodo AV que no puede conducir todos los impulsos a los ventrculos CAUSAS Asociada a fallo cardiaco y dilatacin auricular (Pasientes ancianos) REGLA DE INTERPRETACION / DERIVACION II Frecuencia: Auricular 250 a 350 por minuto Ritmo: Regular o irregular Marcapaso: Foco auriculares Onda P: Con forma de dientes de sierra Intervalo PR: constante, pero puede variar Complejos QRS: menor o iguales a 0.12 segundos

SIGNIFICADO CLINICO Si la frecuencia cardiaca es rpida puede disminuir el gasto cardiaco TRATAMIENTO Cardioversin de 100 joules para el paciente inestable Verapamilo, Digoxina, beta-bloqueadores para paciente estable.

5. FIBRILACION AURICULAR- Resultado de multiples focos de reentrada dentro de la auricula CAUSAS Enfermedad cardiaca reumtica Dilatacin auricular Intoxicacin con digital Enfermedad cardiaca aterosclerotica Insuficiencia Cardiaca Congestiva ( ICC )

REGLA DE INTERPRETACION/ DERIVACION II Frecuencia: Auricular de 350 a 750 por minuto Ritmo: Irregularmente Irregular Marcapaso: Tejido auricular Onda P: Ninguna Intervalo PR: No existe Complejo QRS: Menor de 0.12 segundos SIGNIFICADO CLINICO El gasto cardiaco puede disminuir hasta un 25 % Problemas con la deteccin del pulso

TRATAMIENTO Cardioversion para el paciene inestable Verapamilo, digoxina o beta-bloqueadores para el paciente estable.

DISRRITMIAS 1.CONTRACCIONES PREMATURAS DE LA UNION Contracciones prematuras de la unin- Contracciones tempranas que nace en el nodo AV a) Causas 1. Cafeina, tabaco, alcohol 2. Intoxicacin por digita 3. Drogas sinpatico miemticos 4. Enfermedad cardica isqumica 5. Hipoxia 6. Sin causa aparente B. Reglas de interpretacin / derivacin II 1. Frecuencia: Depende del ritmo de fondo 2. Ritmo: Irregular 3. Marcapaso: Nodo AV 4. Onda P: Invertidas, antes o despus del QRS 5. Intervalo P-R: menor de 0.12 segundos 6. Complejo QRS: menor de 0.12 segundos C. Significado clnico 1. Aisladas no tiene ninguna significado 2. Frecuentes indican enfermedad cardiaca D. Tratamiento: Ninguno

2, Ritmo de la unin- se produce cuando el marcapaso AV se vuelve domnate. A. Causas 1. Tono Vagal aumentado 2. Bloqueo Cardiaco B. Regla de interpretacin/ derivacin II 1. Frecuencia Cardica: 40 a 60 por minuto 2. Ritmo: Regular 3. Marcapaso: Nodo AV 4. Onda P: Invertidas, antes o despus del QRS 5. Intervalo P-R: Menor de 0.12 segundos C. Significado clnico 1. Puede disminuir el gasto cardiaco (por la frecuencia cardiaca muy baja) D. Tratamiento 1. Atropina 0.5 mg IV bolus,repetir la dosis cada 3 a 5 minutos hasta un mximo de 0.04mg/Kg 2. Considere marcapaso subcutneo

3. Ritmos acelerado de la unin- Resultado de la automaticidad aumentada del nodo AV A. Causas 1. Isquemias del nodo AV B. Regla de interpretacin/ derivacin II 1. Frecuencia cardiaca: 60 a 100 por minuto 2. Ritmo: Regular 3. Marcapasos: Nodo AV 4. Onda P: Invertidas, antes o despus del complejo QRS 5. Intervalo P-R: menor de 0.12 segundos 6. Complejo QRS: Menor de 0.12 segundos C. Significado clnico 1. Monitorice por la posibilidad de otras arritmias D. Tratamiento: Ninguna

4. Taquicardia Paroxistica de la unin- Resultado de la despolarizacin rpida del nodo AV que sobrepasa al nodo SA; tambin se le conoce como taquicardia supraventricular paroxstica (TAP) a. Causas 1. Cafeina, tabaco, alcohol 2. Sobre ejercicio 3. Enfermedad cardiaca de fondo b. Regla de interpretacin/ derivacin II 1. Frecuencia: 100 a 180 por minuto

2. Ritmo: Regular 3. Marcapasos: Nodo AV 4. Ondas P: Invertidas, antes o despus del QRS, pueden estar ausentes 5. Intevalos P-R: Menor de 0.12 segundos 6. Complejos QRS: Menor de 0.12 segundos C. Significado clnico 1. El paciente puede referir palpitaciones 2. Puede precipitar angina de pecho B. Tratamiento: 1. Maniobras Vagales (valsalva, masaje seno carotideo) 2. Adenosina: 6 mg IV bolus 3. si no resulta 12 mg IV bolus 4. si no resulta 18 mg IV bolus 5. Cardioversin sincronizada con 100 julios, repita las veces que sea necesario con aumento de la energa.

MARCAPASO ARTIFICIAL Regla de interpretacin/ DII 1. Frecuencia : Varia segn como este establecido en el marcapaso 2. Ritmo: Regular, si el marcapaso es fijo; irregular si el marcapaso es de demanda 3. Marcapaso: varia con la colocacin del electrodo 4. Onda P: espiga del Marcapaso 5. Intervalo P-R: variable 6. Complejo QRS: Mayor de 0.12 segundos Significado clnico 1. Puede haber fallo de batera 2. Mal funcionamiento 3. Perdida de la captura Tratamiento 1. Mantenga los signos vitales 2. Desfibrile si es necesario 3. Utilice marcapaso externo si se necesita

A. Grupo Ventricular Caractersticas comunes 1- Complejos QRS mayores de 0.12 segundos 2- Ausencia de ondas P 1. Ritmo Ventricular de escape (ritmo idioventricular)-Resulta de focos ectpicos en el ventrculo que actan como marcapasos antes de que ocurra la asistolia. Causas: 1. Perdida del marcapaso auricular 2. Bloqueo Av de alto grado Regla de interpretacin: D II 1. 2. 3. 4. 5. Frecuencia : 15 a 40 por minuto Ritmo: regular Marcapaso: ventrculo Onda P: no hay Intervalo PR: no hay

6. Complejos QRS: Mayores de 0.12 segundos

Significado clnico: 1. Disminucion del gasto cardiaco Tratamiento: 1. Atropina a.5 mg IV bolus, se puede repetir la dosis cada 3 a 5 minutos, mximo a.a4mg/Kg 2. Cosidere el uso de Marcapaso Trasnscutaneo 3. Si el paciente no tiene pulso 3.1. RCP 3.2. Epinefrina 1mg IV bolus cada 3 a 5 minutos 3.3. Liquidos IV

2. Contraccion ventricular prematura (CVP) Generalidades: 1. Impulsos que nacen de focos estopicos localizados en los ventrculos 2. Puede o no despolarizar el nodo SA

3. Puede localizarse entre dos contracciones normales 4. Puede ser unifocal o multifoca 5. Patrones : 5.1. Bigeminismo 5.2. Trigeminismo 5.3. Cuadrigeminismo 5.4. Fenmeno de R sobre T Causas: 1. 2. 3. 4. Isquemia cardiaca Hipoxia Anomalas de electrolitos Toxicidad por digoxina

Regla de interpretacin: D II 1. 2. 3. 4. 5. Frecuencia cardiaca: Depende del ritmo de fondo Ritmo: Irregular Marcapaso: Ventriculos Onda P: no hay Complejos QRS: Mayores a 0.12 segundos

Significado clnico: 1. Indica irritabilidad ventricular en presencia de isquemia cardiaca. 2. Puede clasificarse como benigna o maligna, las malignas tiene una de las siguientes caractersticas:

2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

6 o mas por minuto Fenmeno de R sobre T Dupletas, Tripletas o carrera de taquicardia Ventricular Multifocales Asociadas a dolor precordial

Trataminiento: 1. Lidocaina 1-1.5mg/kgbolus; repetir dosis de 0.5-0.75 mg/ Kg Iv Bolus cada 5 minutos hasta un mximo de 3 mg/ Kg 2. Amiodarona 300 mg IV bolus. Puede repetirse 150 mg Iv cada 3 a 5 minutos mximo 2,200 mg/24 horas

3.Taquicardia Ventricular: 3 o mas complejos ventriculares que tomen el marcapaso

Causas: 1. Las mismas que para las CVPS Regla de interpretacin: Derivacion 2 (D II) 1. 2. 3. 4. Frecuencia cardiaca: 100 a 250 por minuto Ritmo: Regular Marcapasos: Ventriculo Onda P: no hay

5. Complejos QRS: Mayores de o.12 segundos Significado clnico 1. Disminucin del gasto cardiaco 2. Puede deteriorarse a fibrilacin ventricular Tratamineto: 1. Amiodarona : 150 mg Iv en bolus, repita segn sea necesario 2. Cardioversion sincronizada 3. Si el paciente esta en Paro Trate como Fibrilacion ventricular

4. Fibrilacion Ventricular Descarga ventricular caotica como resultado de multiples circuitos de re-entrada. Causas: 1. Enfermedad arterial coronaria avanzada Regla de interpretacin: DII 1. 2. 3. 4. Frecuencia cardiaca: No se puede medir Ritmo: No se puede establecer Marcapaso: ventrculos Ondas P: No hay

5. Complejos QRS: No hay

Significado clnico 1. Arritmia Mortal 2. No Produce Gasto Cardiaco Tratamiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Inicie RCP Desfibrilacion 360 Julios (juls) Via area Line intravenosa Epinefrina 1mg IV bolus cada 3 a 5 minutos durante todo el paro Vasoprecina 1 dosis 40 unidades IV, en lugar de la primera dosis de Epinefrina Atropina 1mg IV bolus Amiodarona 300 mg IV Lidocaina 1-1.5 mg/Kg IV cada 3 a 5 minutos mximo de 3 mg/kg 10, sulfato de Magnecio 1-2 gramos IV 11- La desfibrilacin se deber realizar entre cada droga que se administre

5, ASISTOLIA Ausencia de actividad Cardiaca. 1. Infarto cardiaco masivo 2. Isquemia cardiaca Regla de interpretacin DII 1. 2. 3. 4. 5. Frecuencia : Ninguna Ritmo: ninguno Marcapaso: Ninguno Onda P: Ninguna Complejo QRS: Ninguno

Significado clnico 1. Mal pronostico Tratamiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. Inicie RCP Establesca una via Aerea y via IV Epinefrina 1mg cada 3 a 5 minutos Vasopresina 40 U nica dosis Atropina 1mg IV bolus Busque la causa