Perfil psicolgico de mujeres vctimas de violencia domstica participantes en una experiencia teraputica de Training Group.

( Psychological profile of women victims of domestic violence who have participated in a therapeutic experience of Training Group.)
Autor-es: Igual, R.; Quiles,I.; Valero, S.; Creixell, J.. Departamento de Psiquiatra Hospital Vall d'Hebron de Barcelona. E-mail: rileuqar@hotmail.com Palabras claves: Violencia domstica, Perfil psicolgico, Trastorno de personalidad, Trastorno por estrs postraumtico, Aislamiento social, Tratamiento. Keywords: Domestic violence, Sociological profile, Psychiatric symptomatology, Post-traumatic stress disorder.) Puntuacin: 6,0/10 (3 votos) votar - ledo 4061 veces - ver comentarios (2) comentar

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Resumen
Objetivo: Describir el perfil psicolgico de seis mujeres vctimas de violencia domstica, analizando: - El perfil sociodemogrfico de la vctima. Factores dependientes a la situacin de violencia. La sintomatologa psiquitrica pre y postratamiento: trastorno por estrs postraumtico, depresin y ansiedad. - Comprovar la eficacia de la experiencia teraputica de training group observando la disminucin de la sintomatologa clnica. Metodologa: Siguiendo el protocolo de Echeburua (1998) se diseo una bateria de tests, la cual se administr al inicio de una experiencia teraputica de training-group para mujeres vctimas de violencia domstica y despus de 6 meses de seguimiento. Anlisis descriptivo de los resultados. Resultados: Se confirman los presupuestos iniciales de Trastorno por Estrs Postraumtico y la sintomatologa de ansiedad y depresin. En el re-test se observa una mejora del estado emocional y una cambio importante en la capacidad de socializacin. La situacin de violencia disminuyo con un abordaje integral de la vctima. No obstante, existen factores independientes al tratamiento que facilitan la cronicidad de la sintomatologa psiquitrica.

Introduccin

En el mbito de la psiquiatra infanto-juvenil es relativamente habitual hallar indicios tempranos, y posteriores confirmaciones, de malos tratos fsicos y/o psquicos en madres de pacientes. El motivo de consulta por el que se acude suele ser, generalmente, la inhibicin relacional y escolar y el trastorno del comportamiento en el mbito familiar y/o social del nio. Suelen ser las terceras personas acompaantes o el paciente mismo, cuando ya ha establecido una situacin de confianza con el clnico, los que comunican la situacin soterrada de maltrato en la madre. Es difcil determinar la incidencia del maltrato domstico debido a que la especificidad de esta problemtica conlleva la ocultacin y el silencio. Segn estudios realizados en EEUU entre un 12% y un 29% de mujeres que acuden a atencin primaria son vctimas de violencia domstica y que ms de un 10% de las mujeres embarazadas se han peleado fsicamente o han sido golpeadas por sus parejas. Se considera que hasta un 37% de las mujeres tratadas en un servicio de urgencias a consecuencia de una lesin por violencia han sido agredidas por su pareja (1). El maltrato domstico va unido al fenmeno de la hiperfrecuentacin a los servicios sanitarios. En EEUU el maltrato domstico es el ms potente predictor de coste en las consultas por visitas al mdico (2). Se ha observado que las mujeres vctimas de malos tratos utilizan los servicios de salud con una frecuencia mucho mayor que las no vctimas (3) y segn diferentes autores estas no slo utilizan los servicios de urgencias sino que tambin son asiduas usuarias de los servicios de ginecologa, gastroenterologa y reumatologa (4, 5). Desde el punto de vista clnico, la violencia domstica se refiere a las agresiones fsicas, psquicas, sexuales o de otra ndole, llevadas a cabo reiteradamente por parte de un familiar (habitualmente el marido), que causan dao fsico y/o psquico y vulneran la libertad de otra persona (habitualmente la esposa) (6). Diversos autores han definido la situacin circular y en escalada progresiva de la violencia como: insultos y coacciones > amenazas y crisis de violencia arrepentimiento del agresor y perdn de la vctima. (7). Paralelamente se describe otra escalada de deterioro emocional de la vctima: a la mayor frecuencia del abuso le sucede una ms temprana instauracin de la depresin en la vctima y una devaluacin mayor de su autoestima siendo ste uno de los factores que permiten el mantenimiento del maltrato (8). A pesar de que hay estudios que concluyen que no existe un perfil tpico de personalidad o sociodemogrfico ni del sujeto maltratador ni de la vctima, ni factores de riesgo determinantes (1,9), existen otras propuestas tericas que sealan que las situaciones de violencia domstica pueden ocurrir con ms facilidad cuando se produce la combinacin de diferentes factores. Entre stos se observan aquellas que dependen del autor del maltrato (psicopatologa, rigidez, baja autoestima) y de la vctima (dependencia emocional, baja autoestima). Los primeros estudios sobre la vctima observaron que uno de los principales factores de riesgo eran los antecedentes de abuso sexual durante la infancia y las consecuencias reflejadas como alteraciones de conductas derivadas de los mismos (7). La experiencia de exposicin a la violencia en la infancia se ha identificado como una variable relacionada con las conductas agresivas en el hogar (10). Entre esta multiplicidad de factores tambin se encuentran aquellos relacionados con el mbito de la relacin de pareja, tales como la organizacin jerrquica, el tipo de interaccin, el aislamiento social, el estrs, la duracin de la relacin y el nmero de hijos. As como tambin factores de ndole social y cultural (valores y actitudes patriarcales, violencia estructural, deficiencias de control del sistema social y legal, etc.)(11). Algunas investigaciones han presentado datos que apuntan la posibilidad de que el maltrato se produzca con mayor frecuencia en familias con menor nivel de ingresos, menos nivel educativo, problemas de empleo del autor del maltrato, ms tiempo de relacin de pareja, abuso de alcohol y drogas por parte del maltratador, caractersticas de los sujetos implicados y del tipo de interaccin de la pareja, elevado nmero de hijos y problemas de hacinamiento en el domicilio (12).

Aunque la violencia domstica es una causa significativa de morbilidad y mortalidad femenina, es un problema poco reconocido por los sectores de salud y desarrollo e insuficientemente valorado como problema de salud pblica (13). Estimaciones del Banco Mundial indican que la violencia provoca que la mujer pierda uno de cada cinco das de vida saludables en su edad reproductiva (14). Creemos que si se conoce mejor el perfil de la vctima los servicios sociales implicados podrn disponer de ms herramientas para abordar la violencia domstica.

Metodologa
La muestra consta de seis mujeres participantes en un training-group de vctimas de la violencia domstica. Se utiliz y administr el protocolo de evaluacin en vctimas de maltrato domstico diseado por E. Echebura y colaboradores (15). Entre los diferentes instrumentos de evaluacin del maltrato primero se aplic la entrevista Semiestructurada para Vctimas de Maltrato Domstico (15), la cual permite evaluar las caractersticas demogrficas y la historia de victimizacin y circunstancias del maltrato domstico. La Escala de Gravedad de Sntomas del Trastorno de Estrs Postraumtico (15) se administro para evaluar los sntomas y la intensidad del trastorno por estrs postraumtico segn los criterios diagnsticos del DSM-IV. Esta escala consta de 17 tems: 5 se refieren a los sntomas de reexperimentacin, 7 a los de evitacin y 5 a los de hiperactivacin. Entre los instrumentos de evaluacin de la sintomatologa asociada al maltrato, siguiendo la secuencia del protocolo de Echebura, se utilizo la Escala de Inadaptacin (15). Esta escala indicara en qu medida la situacin de maltrato afecta a las diferentes reas de la vida cotidiana. El Inventario de Ansiedad estado-Rasgo (STAI) (16) se administr para evaluar la ansiedad estado y la ansiedad rasgo. El Inventario de Depresin de Beck (BDI) (17) permiti medir la intensidad de los sntomas depresivos. Con la Escala de Autoestima (18) se evalu el sentimiento de satisfaccin que una persona tiene consigo misma.

Resultados y discusin
Las pacientes participantes en el grupo tenan edades comprendidas entre los 26 y los 53 aos, siendo la media de edad de 35 aos. La mayora permanecan en la situacin de violencia desde hacia ms de 5 aos, en todos los casos comenz en el inicio de la relacin con algn insulto y humillacin y continu despus del matrimonio. La mayora de las pacientes estaban casadas y convivan con su marido en el domicilio conyugal. Dos de las vctimas estaban separadas. Tenan una media de 175 hijos / as. El nivel socio-econmico de las pacientes era medio. Tenan estudios primarios o de formacin profesional. La mayora haba trabajado en el sector de los servicios, pero al inicio de la terapia grupal su situacin laboral era inactiva y no reciban la prestacin de subsidio. Tan solo una de las pacientes reciba una pequea retribucin econmica debido a una baja laboral por fibromialgia. Respecto a las variables relacionadas con el maltrato domstico, el primer abuso experimentado fue de tipo psquico, siendo este el ms comn durante la situacin de violencia. Si bien el incidente ms grave al que se refieren las pacientes es de carcter fsico. La frecuencia del abuso en el ltimo ao fue diaria. El hecho de que la violencia psiquica sea la ms comn parece ser confirmado segn una encuesta llevada a cabo por el Instituto de la Mujer (19). El analisis de los datos indica que la mayora de las situaciones de maltrato son de ndole psicolgica en sus diversas manifestaciones, y que nicamente en algo menos de la mitad del total se trata de situaciones

que

implican

agresiones

fsicas,

como

empujones

(39%)

bofetadas

(32,9%).

En el grupo, entre los actos cometidos en el abuso, todas las vctimas coinciden en destacar los insultos, las amenazas, la humillacin y desvalorizacin, as como las bofetadas y empujones. La mitad tambin seala que fueron objeto de puetazos, patadas, estrangulamientos y retencin en el hogar. Las mujeres observaron que sus esposos rompan objetos de la casa y como medio coactivo lanzaban los objetos. Todas coincidan en que debido a la situacin de violencia haban abandonado el hogar un mnimo de 2 veces, varias indicaban que muchas. Haban acudido al domicilio de algn familiar y el tiempo de estancia haba sido de, como mximo, una semana. nicamente dos participantes del grupo haba denunciado una agresin, y una de ellas la haba retirado. La paciente que continuaba con la denuncia en curso fue a la vez la nica que haba adquirido un certificado mdico en Urgencias. La mitad de las mujeres expresaba tener experiencias de maltrato en su familia de origen. Tan solo una paciente haba recibido tratamiento psicolgico anteriormente por depresin y ms de la mitad del grupo haba tenido algn intento o pensamientos persistentes de suicidio. Hay que destacar que diferentes estudios (20) revelan que la incidencia de conductas suicidas, consumadas o en grado de tentativa, entre mujeres maltratadas es ocho veces superior a la poblacin aleatoria. Segn algunos autores, detrs de uno de cada cuatro intentos de suicidio en mujeres subyace una situacin de malos tratos, siendo ms frecuentes los intentos que las ideas de suicidio (21). Debido a la situacin de violencia, las pacientes afirmaron que en alguna ocasin haban sentido que su vida estaba en peligro. Cumpliendo de esta forma una de los criterios diagnsticos del trastorno por estrs postraumtico segn el DSM-IV (22). En la primera evaluacin todas las pacientes presentaban los criterios del trastorno, aunque la mitad de las participantes no hacia referencia a la situacin de violencia al narrar el acontecimiento traumatizante. En el retest, despus de 6 meses de tratamiento, todas describieron un suceso extremadamente traumatizante relacionado con su experiencia de violencia domestica. Los resultados de la Escala de Gravedad de Sntomas del Trastorno por Estrs Postraumtico indican una alta intensidad global de los sntomas y se distribuye de forma homognea en cada grupo de sntomas. En el restest, la evitacin de estimulos asociados al trauma ha disminuido significativamente en todos los casos. No obstante, los sntomas relacionados con la reexperimentacin no disminuyeron significativamente, as como tampoco la hiperactivacin. Por ello, las pacientes siguen presentando los criterios del trastorno, aunque con mucha menos intensidad. Estos datos confirmarian algunos estudios que indican que los efectos psicolgicos de la violencia domstica pueden tener un carcter permanente o casi permanente, pues se ha observado que las mujeres vctimas de violencia presentan ciertos sntomas como mnimo durante los 5 aos posteriores al cese de la situacin de violencia y quejas psicosomticas hasta 15 aos despus de una experiencia violenta. Adems, en el trastorno por estrs postraumtico se ha comprobado una relacin dosis-respuesta: a mayor duracin e intensidad de la violencia, mayor gravedad de los sntomas (23,24). De la misma manera, tambin se ha comprobado una relacin de temporalidad en la depresin ya que la gravedad de la sintomatologa disminuye al cesar la situacin de violencia (25). Este hecho se confirma en nuestro estudio. Al inicio de la terapia todas las mujeres presentaban una alta sintomatologia depresiva, tres de ellas con depresin moderada. En el re-test los sntomas depresivos haban disminuido significativamente, y dos de las pacientes anteriores ya no presentaban puntuacin de depresin clnica. Hay que destacar los resultados del Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI). En la evaluacin pretratamiento todas las mujeres del grupo presentaban una muy elevada

puntuacin en las escalas de ansiedad-rasgo y ansiedad-estado. Tras la terapia de grupo, tan solo disminuy un poco la sintomatologia de la ansiedad-estado. La escala de ansiedad-rasgo seala una relativamente estable propensin ansiosa por la que difieren los sujetos en su tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras y a elevar, consecuentemente, su ansiedad-estado. Campbell indica que serian disposiciones comportamentales adquiridas, residuos de experiencias pasadas (16). Asi pues, la puntuacin de la ansiedad coincidira con los resultados obtenidos en la Escala de Gravedad de Sntomas del Trastorno por Estrs Postraumtico, concretamente con la hiperactivacin. En el trastorno por estrs Post-traumatico se encuentran sntomas intensos de ansiedad o de arousal elevado, tales como alteraciones del sueo, irritabilidad, hipervigilancia, inquietud motora o respuesta de alerta exagerada. Se ha demostrado repetidamente que la prevalencia de determinados sntomas somticos, como disfuncin sexual, insomnio, hipersudacin, apata, astenia o irritabilidad, es ms alta entre las vctimas que en la poblacin general. Por otro lado tambin se ha demostrado que, a largo plazo, cuadros de dolor crnico, sndrome premenstrual o problemas funcionales gastrointestinales son ms frecuentes entre las mujeres con experiencias de violencia (5, 24). En diferentes estudios, se ha apreciado una disminucin de la autoestima (26). Este hecho, que parece independiente del tipo de maltrato al que hayan sido sometidas, puede persistir aos despus del cese de la victimizacin (4,27). En nuestro estudio, la puntuacin inicial de la Escala de Autoestima indicaba una baja apreciacin y satisfaccin de las mismas participantes. Al finalizar el tratamiento, las mujeres mejoraron significativamente en las medidas de autoestima. El grupo trabaj la asertividad y las habilidades de comunicacin facilitando el establecimiento de nuevos puntos de apoyo y la adquisicin de la confianza en ellas mismas. De hecho, tras el tratamiento, las pacientes disminuyeron notablemente el deterioro social y ocupacional. Todas las pacientes, menos la que se encontraba en baja laboral, adquirieron un puesto de trabajo o iniciaron cursos de estudios ocupacionales, cumpliendo uno de los objetivos del tratamiento. La diferencia entre los resultados de la escala de inadaptacin del pre y postratamiento es muy significativa, siendo muy baja en los ltimos. En resumen, y a la vista de lo hasta aqu expuesto, podemos afirmar que en todos los casos la escalada de violencia desapareci y se fren el proceso de exclusin social, excepto en uno en el cual augment y la paciente tuvo que abandonar el grupo en el seguimiento. Aun as hay que destacar que, a pesar de que la sintomatologia de las pacientes disminuyo considerablemente gracias al tratamiento, no podemos obviar que existe una persistencia considerable de la sintomatologia psiquiatrica que considerabamos dependiente de la situacin actual de maltrato. Si bien no podemos avanzar afirmaciones tajantes al respecto s podemos hacernos eco de algunos de los factores de referencia citados por otros autores que consideramos de inters para su discusin como posibles mecanismos explicativos: a) la persistente sensacin de vulnerabilidad, indefensin, traicin y ambivalencia hacia el perpetrador y hacia una sociedad que parece aceptar tanto al abuso como a quien lo comete; b) el recuerdo y la reutilizacin de experiencias previas violentas, y c) los posibles recrudecimientos peridicos e, incluso, la reexposicin a nuevas situaciones de malos tratos