AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA Quines pueden Reclamo presentar un reclamo?

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA Todos los beneficiarios/y afiliados titulares de los Agentes del Seguro de Salud, de las Empresas de Medicina Prepaga, Cooperativas, Mutuales, Asociaciones Civiles y Fundaciones del Sistema de Salud; el apoderado legal del usuario/beneficiario. Ante un caso de urgencia, puede presentarlo un gestor que actue de oficio, y deber ser ratificado dentro de los 30( treinta) das siguientes por el afiliado titular. NORMATIVA Decreto 2710/2012; Res. 075/98 S. S. Salud;Res. 1319/11 S. S. Salud.

18/07/2013

Formularios

Anexo A, Anexo B, Anexo C.

Reclamo

Quines son los beneficiarios y usuarios del sistema de salud?

Son todos aquellos ciudadanos comprendidos en el Sistema Nacional del Seguro de Salud a travs de sus Ley 23.660, art. 8 y 9 - Ley 26.682, (dec.1991/12agentes: obras sociales, mutuales inscriptas y otras entidades adheridas al sistema. Existen beneficiarios 1991/13). titulares: obligatorios y voluntarios.Entre los obligatorios se encuentran los beneficiarios en relacin de dependencia (con su aporte personal y las contribuciones del empleador, exigidas por ley), y los jubilados y pensionados nacionales( con su aporte personal y el de los trabajadores en actividad).Tambin se incluyen como obligatorios: los beneficiarios del personal domstico; los pasantes; y los monotributistas, monotributistas independientes promovidos, monotributistas sociales, monotributistas sociales del Programa Ingreso Social con Trabajo y monotributistas sociales para la Agricultura Familiar. Por otro lado se encuentran los usuarios voluntarios, que comprende a los sujetos inscriptos en las entidades de empresa de medicina prepaga, planes superadores que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud y toda otra entidad que a travs de la modalidad de asociacin voluntaria, brinde prestaciones de salUd. Para presentar un reclamo, solicite y complete el Formulario A de la Res. 75/98 SSSALUD en la sede de su Res. 075/98 S. S. Salud;Res. Obra Social o en la Empresa de Medicina Prepaga. En caso que la respuesta a su reclamo no sea 1319/11 S. S. Salud. favorable, puede entregar el Formulario B en la Superintendencia de Servicios de SalUd. Ambos los puede descargar en nuestro sitio: www.sssalud.gov.ar- solapa Beneficiarios- pgina Reclamos ( o descargarlo en http://www.sssalud.gov.ar/index/index.php?cat=beneficiarios&opc=reclamos). El reclamo puede presentarlo personalmente en la sede central del organismo en Avda. Pte. Roque Senz Pea 530 CABA, C1035AAN, de lunes a viernes de 10 a16 hs ; en las sedes de las delegaciones del interior del pas- cuyas direcciones figuran en nuestra web - solapa delegaciones( en http://www.sssalud.gov.ar/index/index.php?cat=delegaciones&opc=delegaciones_interior); o va correo postal. La documentacin no puede enviarse a travs del CAV (Centro de Atencin Virtual). Respecto de los datos personales es necesario detallar: Nombres y apellido del titular y de la persona por la que presenta el reclamo cnyuge, concubina/o, hijos, etc. Tipo de Afiliacin: O. S./ Prepagas/ o Plan superador de una O.S; Tipo de beneficiario:Activo , pasivo, Obligados, monotributistas, servicio domstico, pasantes, adherentes, desempleados. Domicilio, tlfono (uno de lnea y un celular de ser posible).(En caso de vivir en el interior recordarnos la caracterstica de la provincia); DNI del titular / del cnyuge, del concubino, hijos, segn corresponda. Hijos propios o del concubino: certificado de nacimiento. Certificado de matrimonio. DNI. CUIL o CUIT; ltimo recibo de sueldo o ltimo pago de monotributo y/o servicio domstico. ltimo pago de cuota de la medicina prepaga y/o plan superador. Carnet de la Obra Social (en caso de corresponder) o credencial de la Empresa de Medicina Prepaga. Diagnstico mdico, original y copia. Prescripcin actualizada del mdico tratante de la obra social. En caso de cobertura de discapacidad, deber presentar el certificado correspondiente. Tambin podr solcitrsele otra documentacin que ratifique y valide su derecho. Debe entregarse la copia de la documentacin y exhibirse el original.
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Reclamo

Dnde puedo presentar un reclamo?

Anexo A, Anexo B, Anexo C.

Reclamo

Qu documentacin debo presentar para realizar un reclamo formal?

Res. 075/98 S. S. Salud;Res. 1319/11 S. S. Salud.

AFILIACIONES

PREGUNTAS FRECUENTES

18/07/2013

CATEGORIA PREGUNTA RESPUESTA Reclamo Puedo mandar por e-mail No puede hacerlo. El reclamo puede presentarlo en la sede de la Obra Social/ Empresa de Medicina la documentacin para Prepaga o en la sede central del organismo en Avda. Pte. Roque Senz Pea 530 CABA, C1035AAN; en presentar un reclamo ? las delegaciones del interior del pas- cuyas direcciones figuran en nuestro sitio institucional: www.sssalUd.gov.ar/solapa Delegaciones (a puede acceder en http://www.sssalUd.gov.ar/index/index.php?cat=delegaciones&opc=delegaciones_interior) Reclamo Hay reclamos urgentes? Tengo alguna va para realizar un reclamo de forma urgente?

NORMATIVA Res. 075/98 S. S. Salud;Res. 1319/11 S. S. Salud.

Formularios

Res. 075/98 S. S. Salud;Res. S. Algunos reclamos se catalogan como URGENCIA MDICA, cuando pudiera existir peligro la vida y/o la salud del reclamante. Tambin hay casos donde el plazo de resolucin es menor en situaciones de: S.I.D.A. - 1319/11 S. S. Salud. H.I.V., embarazo, atencin del recin nacido y hasta el primer ao de vida, atencin oncolgica, internaciones, drogadiccin.

Reclamos

Cmo presentar los Res. 075/98 S. S. Salud;Res. Aclarar en forma breve y clara el motivo del Reclamo, el diagnstico que padece, o lo manifestado por el motivos o causas referidas mdico tratante .-Explicar cmo se produce la falta de atencin o negacin de la cobertura. Adjuntar copia 1319/11 S. S. Salud. al Reclamo? de Prescripciones mdicas ( recetas, rdenes de prcticas o cirugas a realizarse). Historia Clnica completa o Epicrisis al alta. Facturas de compras de prtesis, marcapasos, stents, etc. y de todo elemento tcnico mdico comprado. Facturas de pago a profesionales por consultas, practicas o cirugas. (Estos dos ltimos ejemplos en el caso de reintegros). En estos casos, deben ser autorizados por la Auditoria Mdica de la Obra Social / EMP. El medicamento/ o la prctica no se encuentra en la cartilla Cmo puedo reclamar la cobertura? El mdico que indica la Hay algunos profesionales y Centros que figuran en Cartilla pero no para la prctica o ciruga requrida. En prctica/o el medicamento stos casos, deben ser autorizados, por la Auditora mdica de la obra social o de la EMP. no pertenece a la OOSS/EMPCmo puedo proceder para efectivizar el reclamo? Reintegro por una prestacin Verificar: a) si fue a un profesional fuera de cartilla? b) Se intern en un Centro fuera de cartilla? c) el profesional era de cartilla, pero no para esa ciruga o prctica? Se deneg la prestacin o se demor la autorizacin. (Aspectos que debern ser tenidos en cuenta para la presentacin del reclamo). La deuda a prestadores no es un motivo de reclamo, salvo que el beneficiario acredite corte de servicios o proximidad del mismo. Solamente con el corte de servicio o con fecha prxima de suspensin puede presentar un reclamo, incluyendo un detalle de la deuda emitido por el prestador donde conste la fecha de suspensin del servicio y toda la documentacin correspondiente.
Verificar: Se deneg la prestacin o se demor la autorizacin Se compr en una urgencia? Hubo demora o denegacin de la O. S. o M. Prepaga?

Reclamos

Res. 075/98 S. S. Salud;Res. 1319/11 S. S. Salud.

Reclamos

Res. 075/98 S. S. Salud;Res. 1319/11 S. S. Salud.

Reclamos

Reclamos

Reclamo por deuda a prestadores

Reclamos

Reintegro por la compra de una prtesis

Era un material importado : prtesis de cadera, stent con droga? (Aspectos que debern ser tenidos en cuenta para la presentacin del reclamo).
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AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA ReclamosReclamo por Discapacidad acompaante terapetico , asistente domiciliario , apoyo a la integracin escolar y trastorno cognitivo conductual.

PREGUNTAS FRECUENTES

18/07/2013

ReclamosDiscapacidad

RESPUESTA NORMATIVA En todos los casos se debe presentar el certificado de discapacidad y la prescripcin del mdico tratante de Ley 26480 - ARTICULO 1 la obra social. En el caso de acompaante teraputico : la orden mdica realizada por un mdico psiquiatra, deben constar la carga horaria y funciones; Ante la solicitud de asistente domiciliario : la orden mdica deben constar la carga horaria y funciones; para el trastorno cognitivo conductual, se debe detallar las especialidades y la cantidad de sesiones de cada una de ellas. En caso de requerirse la prestacin de un equipo de apoyo a la integracin escolar( equipo o maestra psicopedagoga o integradora), debe estar explicitado en la referida orden: la orden del mdico tratante tiene que constar los das y la carga horaria. Se aclara que es facultad y responsabilidad del Equipo Interdisciplinario y de la Auditora Mdica de la obra social o entidad e medicina prepaga, la designacin de la persona responsable de la misma, al no estar an normatizada la certificacin y/o habilitacin profesional para tal prestacin. Centro Educativo CET no es compatible con la escolaridad comn en primaria. Solamente se cubre ambas escolaridades Teraputico + escolaridad durante un periodo adaptativo. comn en primaria

Formularios

ReclamosDiscapacidad

Reclamo por transporte /traslado

ReclamosDiscapacidad Reclamo reiteracin

El traslado solo se contempla desde el domicilio hasta el establecimiento educativo o de rehabilitacin cuando la persona se encuentre por diversas circunstancias imposibilitada de usufructuar el transporte pblico. Se informa que el traslado no es exclusivo para discapacidad y debe justificarse adecuadamente. En caso de haber comprado un auto franquiciado, no corresponde la solicitud de traslado. En la orden mdica de transporte debe constar lugar de origen y destino , adjunto a la debida justificacin de la imposibilidad del uso del transporte pblico de pasajeros. Discapacidad: texto La prescripcin mdica debe ser actualizada, realizada por un especialista prestador de la obra social, general justificar la indicacin, y detallar las especificaciones tcnicas, sin incluir marca ni proveedor. Pasaron ms de 15 das La obra social tiene 15 das corridos desde que llega el reclamo para responder. Si en ese lapso no tiene Res. 075/98 S. S. Salud;Res. 1319/11 S. S. Salud. desde que present el una respuesta o la misma no es favorable, presente una nota dirigida a la Superintendencia para la reclamo. La continuidad del reclamo, por alguna de las siguientes vas: correo electrnico, fax o personalmente. En Superintendencia me caso de enviar un fax comunquese al 4344-2948/ 2863- Si enva la solicitud por correo electrnico-(email) notific que la Obra Social lo puede direccionar al Centro de Atencin Virtual(www.sssalUd.gov.ar-margen superior derecho del sitiodeba darme la cobertura y ATENCION VIRTUAL-Servicios on line al beneficiario-). Indique el nmero del Reclamo y los datos del cuilno me la otorga.Cmo Nombre y apellido del reclamantecontinua el procedimiento? Decreto 2710/2012; Res. De acuerdo a lo ordenado en la Resolucin , la Defensora del Beneficiario de la Superintendencia de Servicios de Salud continua con el procedimiento.En este caso, presente una nota en la Mesa de Entradas 075/98 S. S. Salud;Res. de la Superintendencia dirigida al Defensor del Usuario, para solicitar la intervencin y continuidad del 1319/11 S. S. Salud. trmite ( el operador debe verificar que el reclamo est finalizado con acto Resolutivo). Indique en la solicitud: el nmero del Reclamo; nombre y apellido del reclamante y los datos del cuil-- y N de Resolucin.

Reclamo reiteracin

Reclamo por aportesRgimen General

Recib la notificacin de la Resolucin favorable del Reclamo. La Obra Social/Entidad de Medicina Prepaga no cumple con lo ordenado en la misma- Cmo puedo hacer efectivo su cumplimiento? Me descuentan y no estoy conforme con la cobertura. Cmo hago para que no me descuenten ms?

Los aportes y contribuciones para las Obras Sociales son obligatorios por ley y estn conformados por: Ley 23660, art 16 a) Una contribucin a cargo del empleador equivalente al seis por ciento (6%) de la remuneracin de los trabajadores que presten servicios en relacin de dependencia. b) Un aporte a cargo de los trabajadores que presten servicio en relacin de dependencia equivalente al tres por ciento (3%) de su remuneracin. Se recuerda que tanto el aporte como la contribucin son obligatorias por ley.
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AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA Reclamo por La obra social no me da aportes cobertura porque el empleador no paga aportes y contribuciones Reclamo OS Soy una afiliado/a de fuera de OSBA- Obra Social del sistema Gobierno de la Ciudad a travs de la que tengo una OS del sistema y quiero presentar un reclamo cul es el procedimiento? Reclamo OS fuera de sistema Reclamo OS fuera de sistema Tengo IOMA; APROSS, etc.

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA La obra social debe brindarle la cobertura aunque el empleador no se encuentre al da con los aportes y contribuciones. NORMATIVA Res. 890/ 1992 MTSS

18/07/2013

Formularios

Slo se aceptan reclamos de las OS y EMP del sistema nacional de salud. Verificar en primera instancia cul es la Obra Social/ o Entidad a la cual se dirigen sus aportes. En caso de corroborar que es una Obra Social o Entidad que est regulada por la Superintendencia, puede iniciar el trmite de Reclamo.

Res. 075/98 S. S. Salud;Res. 1319/11 S. S. Salud.

No podemos ayudarlo, porque la obra social que Ud. menciona no est dentro del Sistema de Obras Sociales / o Entidades que controla esta Superintendencia.

No podemos ayudarlo, porque la obra social que Ud. menciona no est adherida a la reglamentacin del Soy una afiliado/a de Sistema de Obras Sociales / o Entidades pautados en la legislacin vigente ObSBA- Obra Social del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y quiero optar por una Obra Social. Con cules Obras Sociales o Empresas de Medicina Prepagas puedo hacerlo ? INCLUIR SALUD es un programa del Ministerio de Salud de la Nacin que financia la cobertura mdicoasistencial para los beneficiarios de Pensiones no Contributivas. Puede contactarse en: Calle Rivadavia 879 PB. CABA. CP c1002 AAS Mails: dnpm.incluirsalud@gmail.com o dnpm@msal.gov.ar Telfonos de atencin al beneficiario: (011) 4342-4810 int. 101, de lunes a viernes de 9 a 15 hs. 0800-333-7763 (opcin 1-Incluir Salud), de lunes a domingos de 9 a 18 hs. Mi hijo/cnyuge/ Slo se puede acceder a una cobertura prestacional. En caso de preferir la cobertura de la Obra Social, el concubino/a tiene beneficiario deber tramitar la baja de la cobertura INCLUIR SALUD, sin que ello signifique que deja de cobertura prestacional por percibir la Pensin No Contributiva. En este caso, tiene que solicitar una constancia en el Programa el programa INCLUIR (INCLUIR SALUD) que acredite que renuncia a la cobertura prestacional y solicitar la afiliacin a una de las SALUD-ex Profe y a su entidadas reguladas por la Superintendencia. vez recibe la prestacin de la Obra Social de la que soy titular. Puede recibir ambas coberturas? Me descuentan de mi recibo de sueldo un porcentaje para la Obra Social, cmo puedo acceder a las prestaciones? Ud. tiene que afiliarse en la sede de la Obra Social que le corresponde por rama de la actividad, la cual ser informado por su empleador. All completar el trmite de afiliacin. Para acceder a la cobertura, debe presentarse con DNI, recibo de sueldo o certificacin laboral ( si an no posee el recibo). La cobertura mdica prestacional debe cubrirlo desde el comienzo de la actividad laboral y se extiende a su grupo familiar.
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art. 1 inc g) de la Ley 23.660 y la Ley 26.682, con sus decretos reglamentarios. art. 1 inc g) de la Ley 23.660 y la Ley 26.682, con sus decretos reglamentarios.

INCLUIR SALUD-ex PROFE-

Pueden informarme qu es INCLUIR SALUD (Ex Profe) ?

INCLUIR SALUD-ex PROFE

Afiliacin

AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA Afiliacin Concurr a la Obra Social /Entidad de Medicina Prepaga y no me brindan cobertura Afiliacin Soy titular de la Obra Social xxPuedo incluir a mi familia? Tengo que abonar una suma extra por mi grupo familiar?

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA Para iniciar cualquier tipo de reclamo por cobertura, tiene que afiliarse. Concurri a la entidad que le corresponde por rama de actividad e hizo el trmite de afiliacin? NORMATIVA

18/07/2013

Formularios

Ley 23.660, art. 9 inc. a) y b) La cobertura de la obra social se extiende tambin al grupo familiar primario, integrado por el cnyuge del afiliado titular; los hijos solteros hasta los veintin aos, no emancipados por habilitacin de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral; los hijos solteros mayores de veintin aos y hasta los veinticinco inclusive, que estn a exclusivo cargo del afiliado titular y que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente; los hijos incapacitados a cargo del afiliado titular mayores de veintin aos; los hijos del cnyuge y los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa. Tambin incluye la cobertura a las personas que convivan con el afiliado titular y reciban del mismo ostensible trato familiar, y que se acreditar de acuerdo al vnculo que corresponda. Si est en relacin de dependencia, no debe realizar ningn pago extra para la cobertura del grupo familiar primario (En caso de la pregunta referirse al Sistema de Monotributo- consultar el subtema correspondiente) Para incorporar al cnyuge tiene que acreditar: - Certificado de matrimonio. - DNI del titular y del cnyuge. - Recibo de sueldo del titular. - Carnet de obra social del titular. Para la incorporacin del concubino/a tiene que acreditar:: - DNI del titular y del concubino/a. - Informacin sumaria que acredite el vnculo - Recibo de sueldo del titular. - Carnet de obra social del titular.

Afiliacin

Qu documentacin debo acompaar para la incorporacin de mi esposo/a o concubino/a en la Obra Social?

Afiliacin

Qu documentacin debo acompaar para la incorporacin de mi hijo?

Para la incorporacin de su hijo tiene que acompaar: - Documentacin que acredite la identidad del menor. - Certificado de nacimiento. - Carnet de obra social del titular. - Recibo de sueldo del titular. Para la incorporacin del hijo/a de su concubino/a tiene que acompaar: Documentacin que acredite la identidad del menor. - Certificado de nacimiento. - Informacin sumaria, que explicite que tiene el menor a su cargo - Carnet de obra social del titular. - Recibo de sueldo del titular. - Certificacin de CODEM negativo del padre o madre, expedida por la Administracin Nacional de la Seguridad Social -ANSES-. La convivencia en unin de hecho debe acreditarse conforme la documentacin o informacin sumaria pertinente expedida por la autoridad judicial segn jurisdiccin. Ley 26.682, (dec.1991/121991/13) art. 14

Afiliacin

Qu documentacin debo acompaar para la incorporacin del hijo de mi concubino/a?

Afiliacin

Cmo acredito la relacin/ o unin de hecho?

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AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA Afiliacin Corresponde la cobertura de la Obra Social de un nieto/a del afiliado titular, en caso que la madre sea menor de edad y est a cargo del titular?

PREGUNTAS FRECUENTES

18/07/2013

RESPUESTA NORMATIVA Si el nieto/a tiene el apellido de la madre la Obra Social lo tiene que poner a cargo con el descuento del Res. 81/95 INOS, leyes 23660 1.5% y adjuntar la partida de nacimiento de la madre y de la hijo/a y acompaar el DNI del afiliado titular. y 23661 artculos - En el caso que el padre reconozca a su hijo/a y sea menor de edad debern presentar adems una informacin sumaria diciendo a cargo de quin va a estar el nieto/a (ya sean abuelos paternos o maternos).En ambas situaciones se adjuntar la Certificacin de Administracin Nacional de la Seguridad Social (ANSES) que acredite la ausencia de cobertura de salud (CODEM) del padre. - En el caso de ser el padre mayor de edad y no tener trabajo, podr estar a cargo de los abuelos (maternos o paternos). -En el caso de ser el padre mayor de edad y tener trabajo, deber tenerlo a cargo l mismo.

Formularios

Afiliacin

Que prestacin debe La Obra Social debe brindar como mnimo las prestaciones del Programa Mdico Obligatorio (PMO) y otras Decreto 504/98 P.E.N brindarme la Obra Social? coberturas especiales, sin carencias, preexistencias o exmenes de admisin, debe tenerse en cuenta que en el rgimen de monotributo existe progresividad en la cobertura mdica. El afiliado puede elegir abonar un plan superador al PMO. La correspondiente cuota adicional queda a cargo del beneficiario.

Afiliacin

Corresponde la afiliacin para los hijos mayores de 21 aos? Tengo que presentar alguna documentacin en la Obra Social?

Afiliacin

Adoptamos un beb puedo incorporarlo a mi grupo familiar primario? Puedo incluir a a mi madre/ padre en el grupo familiar? Cmo proceder en caso de que el titular fallece?

Slo tienen cobertura los hijos solteros mayores de veintin aos si son discapacitados. Tambin pueden seguir perteneciendo a la Obra Social hasta los veinticinco aos inclusive, si estan a cargo del afiliado titular y cursan estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente. Documentacin requerida: - Si son discapacitados, continan con la prestacin (presentar certificacin correspondiente de discapacidad). - Si cursan estudios terciarios deben presentar certificacin de estudios regulares en establecimientos reconocidos oficialmente. - DNI del titular. - Recibo de sueldo del titular. - La afiliacin se otorga hasta los 25 (veinticinco) aos inclusive. En este caso la ley establece que tambin podrn incorporarse como integrantes del grupo familiar primario a cargo del titular los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativo. Incluso cuando haya guarda judicial,la entidad est obligada a afiliarlo como integrante del grupo familiar primario

Ley 23660, art. 9 inc. a)

Ley 26.682, (dec.1991/121991/13) art. 14

Afiliacin

Afiliacin

Resolucin 81/1995-INOS Para incluir a la madre o al padre del titular (ascendientes), debern ser mayores de 60 aos, no tener empleo ni otra cobertura a travs del Seguro de Salud, ni obras sociales nacionales, provinciales ni municipales y se incrementar en un uno y medio por ciento (1,5%) el descuento que se practica del sueldo del titular. En caso de muerte del trabajador, los integrantes de su grupo familiar primario Ley 23660, art. 10, inc h. mantendrn el carcter de beneficiarios, por el plazo de tres meses. Una vez vencido el plazo podrn optar por continuar en ese carcter, cumpliendo con los aportes y contribuciones que hubieren correspondido al beneficiario titular. Este derecho cesar a partir del momento en que por cualquier circunstancia adquieran la calidad de beneficiarios titulares.
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AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA Afiliacin Estoy con licencia por maternidad y tengo un plan superador, Qu debo abonar? Afiliacin Me tom ms de tres meses de licencia por maternidad, (Caso de excedencia). Como hago para recibir la cobertura? Afiliacin Necesito saber por cunto tiempo la Obra Social est obligada a seguir con la prestacin en el caso que un empleado ingrese a Reserva de Puesto por un ao, y si el empleador tiene la obligacin de mantener el aporte a la Obra Social por el tiempo que corresponda a la Reserva de Puesto.

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA Durante la licencia no hay aporte ni contribucin por parte del empleador. Si tiene plan superador le llegar una factura donde UD se haga cargo de la diferencia del Plan.

18/07/2013

NORMATIVA Ley de contrato de trabajo 20744 y Res. 201/2002 Msal.

Formularios

En esta situacin, la beneficiaria debe abonar aporte y contribucin. Si desea plan superador tambin debe abonar el mismo. Si no realiza aporte y contribucin no tiene prestaciones.

Ley 23660, art. 10, inc. g.

Mientra dure la reserva de puesto goza de los servicios de la obra social. En caso de interrupcin de trabajo por accidente o enfermedad inculpable, el trabajador mantiene su calidad de beneficiario durante el plazo de conservacin del empleo sin percepcin de remuneracin, sin obligacin de efectuar aportes. En caso de suspensin del trabajador sin goce de remuneracin, mantiene su carcter de beneficiario durante un perodo de 3 (tres) meses, sin efectuar aportes. Si la suspensin se prolongase ms all de dicho plazo, puede optar por continuar manteniendo su condicin de beneficiario, cumpliendo con las obligaciones del aporte a su cargo y el de la contribucin a cargo del empleador. Si obtiene licencia sin goce de remuneraciones por razones particulares, el trabajador mantiene la calidad de beneficiario cumpliendo con las obligaciones del aporte a su cargo y contribucin a cargo del empleador.

Ley 23660, art. 10 inc. b, c y d

Afiliacin

Cobertura para trabajadores de temporada

Los trabajadores de temporada podrn optar por mantener el carcter de beneficiario durante el perodo de Ley 23660, art. 10 inc. e. inactividad y mientras subsista el contrato de trabajo cumpliendo durante ese perodo con las obligaciones del aporte a su cargo y de la contribucin a cargo del empleador que establece la presente ley. Este derecho cesar a partir del momento en que, en razn de otro contrato de trabajo, pasen a ser beneficiarios titulares. Sin recibo de sueldo, el trabajador de temporada no puede realizar una opcin de cambio, es decir slo puede optar cuando est en actividad. Ley 23660, art. 18 y decreto 488/2011

Afiliacin

Afiliacin

En caso de jornada reducida, el empleador debe completar el aporte y contribucin calculada para los casos de jornadas reducidas de trabajo, sobre una base mnima igual a ocho horas diarias de labor calculadas conforme a la categora laboral del beneficiario titular y en base al convenio colectivo de trabajo de la actividad de que se trate, aplicndose sobre veintids (22) das mensuales de dicha jornada mnima, para el personal jornalizado. Para el personal mensualizado, los aportes y contribuciones mnimos sern calculados sobre las remuneraciones establecidas en los convenios colectivos de trabajo para la actividad y de acuerdo a la categora laboral del trabajador, en base a la cantidad de (200) doscientas horas mensuales. En la empresa, por error al Con respecto a su consulta, el empleador deber realizar una rectificativa de aportes ante Afip colocando bien el cdigo de obra social y luego presentarse en la Obra Social confeccionar la DDJJ correspondiente con la copia de la rectificativa. ante la AFIP colocaron mal el cdigo de la Obra Social y ninguna me quiere otorgar la cobertura.

Cmo accede a la cobertura el trabajador que cumple una jornada reducida ?

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AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA Afiliacin Me dieron la baja de la obra social de mi esposo/a por que empec a trabajar, pero en la obra social que me corresponde no me dan cobertura porque no llego al mnimo Afiliacin Tengo saldo favorable en los aportes de planes superadores o EMP, qu destino se le da al dinero acumulado?

PREGUNTAS FRECUENTES

18/07/2013

RESPUESTA NORMATIVA Res. 327/2012, Res. 362/09 Si Ud. se encuentra en relacin de dependencia,debe ganar al menos 4 bases mnimas para acceder a la cobertura. Actualmente cada base mnima es de $653,81. - Si no llega a esa suma puede solicitar que le descuenten un porcentaje mayor hasta completar el monto mnimo.- Si en cambio, desea estar en la Obra Social de su esposo, debe unificar los aportes sin que le descuenten ningn porcentaje extra. Para la unificacin, presente una nota dirigida a la Superintendencia firmada por ambos cnyuges, adjuntando copia de DNI, recibo de sueldos de ambos y/o certificacin laboral de ambos (cualquiera de los dos deben tener la denominacin de la Obra Social) y acreditacin del vnculo. La misma puede presentarse personalmente o por correo postal en Avda. Pte. Roque Senz Pea 530, CABA. Con respecto al fondo que queda en la prepaga o en la obra social, resulta oportuno resear que el Sistema art. 22 Ley 23.660 Nacional de Agentes del Seguro de Salud, se rige por el principio de la solidaridad que se da entre los beneficiarios de una misma Obra Social, donde los que ms aportan complementan a los que menos aportan, y la otra forma es la horizontal a travs del Fondo Solidario de Redistribucin (FSR), tal como ocurre con los beneficiarios obligatorios incluidos en la Ley N 23.660. Tambin se remarca que los aportes y contribuciones son obligatorios por ley, por lo cual deviene improcedente el reintegro a los beneficiarios, pues una vez ingresados al sistema forman parte del financiamiento de las prestaciones de salud que las obras sociales debern destinar a su poblacin. Al no ser posible tener dos Obras Sociales, se la da de baja del grupo familiar cuando UD es titular de otra. Si Ud. ya no est trabajando ms, puede solicitar incorporarse nuevamente en el grupo familiar de sus esposo llevando una negativa de aporte de la ANSES o constancia de despido .

Formularios

Afiliacin

Afiliacin

Tena Obra Social por los aportes de mi cnyuge, hace cinco meses comenc a trabajar y ahora ya no trabajo, pero la Superintendencia me dio de baja de la de mi esposo y ahora no tengo ninguna obra social. Negativa de afiliacin con plan superador

Res. 195/98 SSSALUD; Res. Las Obras Sociales y las entidades de medicina prepaga no pueden utilizar criterios de seleccin para 076/1998 SSSalud; art.11 del otorgar o negar el acceso a los Planes Superadores ofrecidos. Es obligacin de los Agentes del Seguro de Decreto N 1993/2011 Salud incorporar en sus cartillas la informacin de los contenidos y alcances de la cobertura de cada plan superador, notificando el valor suplementario a cargo del beneficiario para acceder al plan elegido. Es decisin y derecho del Beneficiario/Usuario acceder a los mismos. En caso de negativa, puede presentar un Reclamo segn se explica en nuestro sitio : www.sssalUd.gov.ar- solapa Beneficiarios-pgina Reclamos (o ingresar en http://www.sssalUd.gov.ar/index/index.php?cat=beneficiarios&opc=reclamos)

Afiliacin

Puedo ser empleada/o de Si hay sociedad conyugal, no puede haber relacin de trabajo entre ellos , por ley de contrato de trabajo. mi cnyuge? Soy Jubilado/a, puedo tener la misma Obra Social que tena cuando estaba en actividad?

Jubilados

Art. 1218 Cdigo civil, Ley de contrato de trabajo, art. 21 y 22 Cualquier jubilado/a puede continuar con los servicios mdicos que contaba en actividad en su condicin de Decreto 492/1995,art.12 jubilado de origen siempre y cuando la Obra Social se encuentra inscripta en el Registro de Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud para la atencin de Mdica de Jubilados y Pensionados. Ud. puede consultar el sitio institucional de la Superintendencia, el listado de las ObrasSociales que reciben jubilados y pensionados de su propia actividad y/ o de cualquier actividad.Consultar en nuestro sitio:solapa BeneficiariosObras Sociales inscriptas- (o en http://www.sssalud.gov.ar/index/index.php?cat=agsis&opc=listRnosc&tipo=5).
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AFILIACIONES

PREGUNTAS FRECUENTES NORMATIVA art. 11 Res. Conj. N151/95 MSAS y N364/95 MTSS

18/07/2013

CATEGORIA PREGUNTA RESPUESTA Se entiende como jubilado y pensionado a aquellos que al momento de obtener el beneficio previsional Jubilados Soy jubilado/a y quisiera optaron por continuar con el mismo Agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud en que se hallaban que me explicase qu entienden por jubilado de afiliados en su condicin de trabajadores activos. origen, en caso de querer hacer la opcin? Pasantes Quin es pasante?

Formularios

Son aquellos beneficiarios que se encuentran en el sistema de Pasantas Educativas, en el marco del Ley 26.427; Resolucin N sistema educativo nacional. Los empleadores sern los encargados de canalizar una contribucin de la 1225/2009 SSSalud. asignacin estmulo percibida por el pasante a la obra social, con el objetivo de financiar las prestaciones de salUd. Se considera como obra social de origen aquella que corresponda a la actividad principal declarada por los empleadores. Se debe otorgar al pasante una cobertura de salud cuyas prestaciones sern las previstas en la ley de Obras Sociales. Las prestaciones mdico asistenciales se brindarn desde el momento de inscripcin del beneficiario en la pasanta, pudiendo incluir al grupo familiar primario. Los monotributistas son beneficiarios en base a la cotizacin personal fija destinada al seguro de salud. El componente del pago para la OS no es obligatorio ya que estn eximidos de hacerlo los trabajadores en relacin de dependencia, los jubilados o pensionados nacionales, y todos los que tengan otra cobertura de OS . Para recibir prestaciones deber tener abonados 3 meses de los ltimos cinco. Monotributistas sociales: para el caso del Programa Ingreso Social con Trabajo el 100% del componente Obra Social es aportado por el Ministerio de Desarrollo Social; el Monotributista Social para la Agricultura Familiar el Ministerio de Desarrollo Social aporta el 50% del componente Obra Social y el Ministerio de Agricultura, Ganadera y Pesca abona el 50% restante. Debe concurrir a la obra social con original y copia del ltimo comprobante de pago y DNI, formulario 184 F de AFIP completo. En caso de ser monotributista social, presentar el 152 completo y cartula de efector social y completar la afiliacin. En caso de monotributista social para la agricultura familiar y en el Programa Ingreso Social con Trabajo, no se debe requerir el comprobante de pago. La incorporacin de los integrantes del grupo familiar primario es voluntaria. Pueden incorporarse en cualquier momento y acceden en forma progresiva a la cobertura del Programa Mdico Obligatorio. Slo se puede incorporar al grupo familiar primario (cnyuge o concubino/a e hijos hasta los 21 aos o hasta un da antes de cumplir los 26 aos, con certificacin de estudios regulares y/o certificacin de hijos discapacitados).Las prestaciones correspondientes del Sistema nico de la Seguridad Social correspondientes a los pequeos contribuyentes son entre otras las previstas por las Leyes 23.660 y 23661 entre otras la incorporacin del grupo familiar. Por cada uno de ellos debe abonarse el importe correspondiente a travs del Formulario correspondiente. Una vez incorporados, el pago es obligatorio. No pueden incorporarse los nietos y los padres, (descendientes y ascendientes). Para incorporar a los integrantes del grupo familiar, tiene que declararlos en el momento de su inscripcin en Desarrollo Social. Recuerde que con el comprobante que le entregan y su DNI tiene que concurrir a la Obra Social elegida y afiliarse- No tiene que abonar ningn pago extra por su grupo familiar primario que declar, y debe acreditar los vnculos del grupo familiar ante la Obra Social- (ver categora afiliacin, ratificar documentacin a acreditar segn vnculo en rgimen general). inc. C) del art. 42 de la Ley 26.565 inc. c) del art. 42 de la Ley 26.565; . Ley 26.565,Decreto 1/2010; Resolucin 2746/2010 AFIP;

Monotributo

Quin es un monotributista?

Monotributo

Afiliacin de monotributistas

Monotributo

Soy monotributista, puedo incorporar a mi familia a la Obra Social?

Monotributo

Afiliacin del grupo familiar en monotributistas sociales del Programa Ingreso Social con Trabajo Afiliacin del grupo familiar en Monotributista Social para la Agricultura Familiar

Monotributo

Para incorporar a los integrantes del grupo familiar, tiene que declararlos en el momento de su inscripcin inc. C) del art. 42 de la Ley en el Registro. Recuerde que con el comprobante que le entregan y su DNI tiene que concurrir a la Obra 26.565 Social elegida y afiliarse- No tiene que abonar ningn pago extra por su grupo familiar primario que declar, y acreditar los vnculos del grupo familiar ante la Obra Social- (ver categora afiliacin, ratificar 9/25 documentacin a acreditar segn vnculo en rgimen general).

AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA Monotributo Afiliacin del grupo familiar primario a los monotributistas Plan Argentina Trabaja con grupo familiar Monotributo Soy monotributista y la Obra Social no me quiere afiliar porque dice que no hay cupo.

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA NORMATIVA Para incorporar a los integrantes del grupo familiar a los efectos de su adhesin, tiene que declararlos en el inc. C) del art. 42 de la Ley 26.565 momento de su inscripcin en Desarrollo Social. Recuerde que con el comprobante que le entregan y su DNI tiene que concurrir a la obra social elegida y afiliarse- No tiene que abonar ningn pago extra por su grupo familiar primario que declar, y debe acreditar los vnculos del grupo familiar ante la Obra Social- (ver categora afiliacin, ratificar documentacin a acreditar segn vnculo en rgimen general). En caso de negativa de afiliacin, puede presentar un reclamo segn se explica en nuestro sitio: www.sssalUd.gov.ar-solapa Beneficiarios-pgina Reclamos (o en http://www.sssalUd.gov.ar/index/index.php?cat=beneficiarios&opc=reclamos). Los formularios puede descargarlos desde el sitio. En el siguiente link, encontrar el listado de Obras Sociales que deben brindar la atencin a monotributistas, no pueden alegar razones de cupo para negar la afiliacin: http://www.sssalUd.gov.ar/index/index.php?opc=listRnosc&tipo=3-; o ingresar al sitio.-solapa Beneficiariosobras sociales inscriptas-para recibir monotributistas. Si UD desea puede abonar un plan superador. Si no desea abonar, Osde debe garantizarle la cobertura del Programa Mdico Obligatorio y generalmente la brinda a travs de OSDEPYM

18/07/2013

Formularios

Dto. 01/2010-PEN art. 74 inc. a)-

Monotributo

Monotributo social

Tengo Osde como monotributista y me quieren cobrar XXX para afiliarme La obra social no me otorga la cobertura porque Desarrollo Social no regulariza el pago// Monotributista efector social

El monotributista social-una vez inscripto ante el Registro de Efectores de Desarrollo Local y Economa inc. b) art. 39 de la Ley 26.565 Social que funciona en el mbito del Ministerio de Desarrollo Social (Decreto 189/PEN), aporta slo el 50% de la cotizacin del inc. b) art.39 de la Ley 26.565 (componente salud), el resto es ingresado por el Ministerio de Desarrollo social ( art.1 Res.conj.249/06 y 853/06 SPSyDH). El supuesto atraso por parte del Ministerio no resulta imputable para acceder a la cobertura. Ud. puede formalizar un reclamo acorde a lo pautado en link: http://www.sssalUd.gov.ar/index/index.php?cat=beneficiarios&opc=reclamos-o ingresar al sitio en la solapa Beneficiarios- reclamos. Recuerde que la Obra Social debe otorgarle cobertura, si Ud. se encuentra al da en el pago de las cotizaciones a su cargo, a pesar que el Estado no se encuentre al da con el subsidio. Los beneficiarios del personal del servicio domstico son los ciudadanos/as que prestan servicios dentro de la vida domstica y que no importen lucro o beneficio econmico para el dador de trabajo; los dadores de trabajo deben ingresar mensualmente, por cada uno de estos, los importes establecidos de acuerdo a la normativa vigente de la Administracin Federal de Ingresos Pblicos AFIP-; y la incorporacin de los integrantes del grupo familiar primario es voluntaria (por cada uno de ellos debe abonarse el importe correspondiente y una vez incorporados, el pago es obligatorio para obtener la prestacin). El listado se encuentra en nuestra pgina web,: solapa Beneficiarios-Obras Sociales inscriptas-para la atencin del Personal del Servicio Domstico- o en http://www.sssalUd.gov.ar/index/index.php?cat=agsis&opc=listRnosc&tipo=1 All encontrar direcciones y telfonos para solicitar la informacin que necesite.Informamos que los beneficiarios del servicio domstico podrn ejercer la opcin de cambio hacia todas las obras sociales sindicales. Ley 26.063;Resolucin 2055/06 AFIP y sus modificatorias( Res. 3035/2011-Afip).

Servicio domstico

Quines son beneficiarios del Servicio domstico?

Servicio domstico

Solicito me enven el listado de Obras Sociales para Personal domstico.

Ley 26.063, art. 17 - Decreto que la reglamenta N 233/06, y Resolucin 287/06 SSSalud

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AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA Servicio Cmo me afilio si soy domstico personal del servicio domstico?

PREGUNTAS FRECUENTES

18/07/2013

RESPUESTA NORMATIVA Los beneficiarios del Rgimen de Empleados del Servicio Domstico, por nica vez podrn ejercer la opcin Ley 26.063, el Decreto que la de cambio de obra social hacia las obras sociales sindicales ( a), b), c), d) y h) del artculo 1 de ley 23.660), reglamenta N 233/06, y rigiendo a su respecto el alta inmediata en el Agente de Salud elegido, la que se har efectiva el primer da Resolucin 287/06 SSSalud del mes siguiente al de la eleccin.Las obras sociales brindarn la cobertura integral del Programa Mdico Obligatorio(PMO), desde el momento de adhesin al rgimen. Para afiliarse tiene que presentarse en la Obra Social elegida con documento (DNI), copia del CUIL, constancia de pago de la cotizacin y el formulario 102-AFIP firmado por el dador de trabajo. El beneficiario deber permanecer como mnimo una ao antes de realizar una nueva opcin de cambio de Obra social.

Formularios

Servicio domstico

Servicio domstico

Desempleo

Ley 26.063;Resolucin 2055/06 AFIP y sus modificatorias( Res. 3035/2011-Afip). La obra social me pide que Para acceder a la cobertura de la obra social, desde el mes de mayo debe consignarse un pago de $135 por Ley 26.063;Resolucin gane ms de $ 3015 mes. En caso de que por las horas trabajadas no sume ese importe, el beneficiario puede abonar la 2055/06 AFIP y sus (aprox.) diferencia. La obra social puede requerir el recibo de sueldo pero no es condicin ganar ms de $3015 para modificatorias( Res. 3035/2011-Afip); inc)b y c) acceder a la coberturaart.40 del Anexo Ley 24.977y sus modificatorias. S. Los trabajadores que se desempearon en forma continua durante ms de tres meses mantienen su Ley 23.660 art. 10 inc. a) Me encuentro desempleado, tengo calidad de beneficiarios de la Obra Social por tres meses contados desde la finalizacin de la relacin derecho a la Obra social? laboral, sin obligacin de efectuar aportes. Dnde gestiono el seguro El Seguro de Desempleo se gestiona en la ANSES. Entre otros beneficios mantendr, la calidad de afiliado de Desempleo ? a la Obra Social durante el lapso que perciba dicho seguro. No puede realizar opcin de cambio Qu Obra Social me corresponde si estoy desempleado? Qu es el Subsidio por Desempleo? Ley 24.013, art. 119, inc.a)

Afiliacin del grupo familiar En caso de querer incorporar al grupo familiar tiene que presentar en la Obra Social el formulario 572 primario en el personal del AFIP, constancia de pago por cada integrante del grupo familiar primario, la fotocopia de DNI/CUIL de los servicio domstico mismos y la acreditacin de los vnculos.

Desempleo

Desempleo

La obra social que se asigna es la que el trabajador tuvo a la fecha de finalizacin de la relacin laboral y es Ley 23.660 art. 10 inc. a) la que consta en la ltima declaracin jurada del empleador para el titular. Es una prestacin que se abona a toda persona que se encuentra sin empleo a travs de cuotas mensuales. Ley 24.013, art. 115. Segn la antigedad que haya tenido en el empleo, la cantidad de cuotas vara de 2 a 12. La solicitud por desempleo se tramita ante el Anses, dentro de los noventa (90) das del cese de la relacin laboral. El perodo que cobra la prestacin se computa a los efectos previsionales. La persona desempleada con justa causa tiene derecho a continuar con la obra social tanto para el titular como su grupo familiar, y el pago de las Asignaciones Familiares. Ley 24.013, art. 119

Desempleo

Desempleo

Desempleo

Qu cobertura me da la Prestacin por Desempleo? Si tramito el Seguro de Desempleo. En todos los casos, puedo continuar con mi Obra Social?

S. En el nico caso que usted no continuar con su Obra Social, es si su cnyuge /conviviente se encuentra Res. 1203/03 art. 3 inc.c) Ley baja relacin de dependencia o posee un beneficio previsional, debiendo entonces afiliarse como miembro 24.013, ttulo 4, art.113 del grupo familiar en la Obra Social de la misma. La cobertura se brinda para el grupo familiar primario que estaba afiliado al momento del cese laboral. No se brindar cobertura a los ascendientes y descendientes.

Desempleo

Fui al hospital estoy an Puede ir a la Obra social a solicitar que le entreguen una constancia que no est recibiendo cobertura o en el padrn como afiliado tambin puede presentar la copia del despido adjuntando el detalle de aportes de la ANSES, en el que figurar que no hay aportes actuales. a la Obra Social y no cobro el seguro de desempleo.
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Correccin de padrn

AFILIACIONES

PREGUNTAS FRECUENTES NORMATIVA Ley 26.682, (dec.1991/121991/13) art.15

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CATEGORIA PREGUNTA RESPUESTA Si est afiliado a una entidad de Medicina Prepaga a travs de una contratacin grupal/corporativa, Distrato laboral Estoy adherido por contratacin corporativa a mantiene el Plan hasta el vencimiento de (60) das, desde el cese de la relacin laboral. Este derecho una Empresa de Medicina abarca al grupo familiar que Ud.tenga inscripto. Prepaga y ces mi vnculo laboral.Qu derecho tengo de continuar adherido a la entidad? Opcin de Cambio Opcin de cambio rgimen El trmite se realiza en forma personal e individual por el titular afiliado. Puede realizarse una vez al ao. general El nico lugar autorizado para realizar la opcin de cambio es la sede o delegacin de la Obra Social elegida. No debe ejercerse en oficinas de medicina privadas ni en el lugar de trabajo, es irretractable y gratuito. El beneficiario debe completar el formulario de opcin sin tachaduras ni enmiendas y presentar la siguiente documentacin: - ltimo recibo de sueldos o en su defecto certificacin laboral.; - constancias de pago del monotributo o servicio domstico; - Documento Nacional de Identidad (D.N.I.) El formulario de opcin deber contar con su firma debidamente certificada por autoridad competente: escribano, autoridad policial, bancaria o judicial. Se efectiviza el 1er. da del 3er. mes desde la presentacin de la solicitud. En ese perodo la Obra Social de origen debe otorgar al afiliado la cobertura mdica Qu me deben entregar Al momento de efectuar la opcin, la Obra Social debe entregar al beneficiario: cuando firmo la opcin? La copia amarilla del formulario de opcin de cambio. Rgimen general, La cartilla mdica con la nmina completa de sus prestadores. monotributo y servicio Credencial con el nombre de la Obra Social. domstico:

Formularios

Decreto 504/98 P.E.N; Res. SSSALUD: 037/98;076/98; 433/03; 950/98; 1240/09

Opcin de Cambio

Res. SSSALUD: 037/98;076/98; 433/03.

Correccin de padrn Opcin de Cambio Qu debiera tener en cuenta para hacer una opcin? Opcin de cambio OS de direccin y empresas Si la Obra Social elegida tiene cobertura en su zona de residencia La cartilla de prestaciones que ofrece (clnicas, sanatorios, consultorios, farmacias, etc) Los servicios que brinda: lnea telefnica gratuita de consulta, oficinas de atencin personalizada, e-mail, etc. El trmite se realiza en forma individual ante la ANSES y en forma colectiva ante la obra social elegida. La opcin de cambio puede realizarse una vez al ao. La misma se efectiviza el primer da del mes posterior a la presentacin de la solicitud. Durante ese perodo la obra social de origen debe otorgar al afiliado la prestacin mdica correspondiente. Res. 076/98SSSALUD

Opcin de Cambio

Decreto 638/1997

Opcin de Cambio

Cundo no puedo realizar una opcin de cambio?

Los beneficiarios que hayan extinguido su relacin laboral, los pasantes y los trabajadores cuya retribucin Resolucin 135/2009 Ansess; mensual sea inferior a cuatro bases mnimas jubilatorias previstas por el artculo 7 de la Resolucin N Decreto 330/2010-Decreto 135/09 de la ANSES o la que la reemplace en el futuro. Los beneficiarios que no hubieren completado un 488/2011 ao desde su opcin anterior.

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AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA Opcin de Tengo una opcin activa y cambio mi empleador cambia de razn social y actividad con cambio de fecha de ingreso del empleado.

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA NORMATIVA Res. 059/04 SSSALUD Si desea tener la nueva Obra Social que le brinda el empleador, debe realizar el trmite de correccin de padrn en la Superintendencia de Servicios de Salud- EP- Opcin de Cambio en el horario de 10hs a 16hs. Ud. tiene que completar la solicitud de correccin de padrn, y presentar: - Copia del DNI - Copia de la certificacin laboral en donde conste el nombre, apellido, CUIL, fecha de ingreso y denominacin de la obra social que corresponde. Ambos trmites se realizan en la Superintendencia de Servicios de Salud en forma personal e individual por el titular afiliado o a travs de un familiar autorizado por nota y son de ndole gratuita. Los beneficiarios de las obras sociales sindicales son los nicos que pueden realizar estos trmites. Puede informarse en nuestro sitio institucional- solapa Beneficiarios-Trmites Correccin de la Obra social( o http://www.sssalUd.gov.ar/index/index.php?cat=beneficiarios&opc=benef_correccin). Si Ud. ha iniciado una nueva relacin laboral , tiene una opcin activa y desea mantener la obra social elegida, la Obra Social continuar brindando la cobertura mdico- asistencial establecida por la normativa vigente, sin mediar trmite alguno por ante la Superintendencia de Servicios de Salud . Res. 537/2012

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Formularios

Opcin de cambio

Opcin de cambio Opcin de cambio

Tengo una opcin activa, cambio de empleo y quiero continuar con obra social de la Opcin opcin activa + cambio de Sistema ( ej. Gobierno de la ciudad) opcin activa + cambio de empleo y quiero OOSS de la actividad

Ud. Tiene que realizar el trmite de correccin de padrn en la Superintendencia de Servicios de Salud- EP- Res. 1436/12 SSSALUD Opcin de Cambio en el horario de 10hs a 16hs. Ver requisitos para la correccin de padrn. Si tiene una opcin activa y cambia de empleo y desea tener la Obra Social que le corresponde por rama de Res. 059/04 SSSALUD la actividad de la nueva relacin laboral, tiene que realizar el trmite de correccin de padrn, mediante el formulario "correccin de padrn", con la documentacin que all se menciona. El trmite se puede enviar por correo postal con la documentacin requerida en el formulario, o puede presentarlo personalmente en la Superintendencia de 10:00 a 16:00 EP.Para acceder al formulario, ingrese al sitio institucional- solapa Beneficiarios-Trmites Correccin de la Obra social- ( o http://www.sssalUd.gov.ar/index/index.php?cat=beneficiarios&opc=benef_correccin). Con la constancia de correccin, puede ir a la obra social a solicitar la cobertura y tambin se la presenta al empleador para que derive correctamente los aportes. Ley 26.063;Resolucin 2055/06 AFIP y sus modificatorias( Res. 3035/2011-Afip).Formulario 102-AFIP

Opcin de Cambio

Opcin de cambio servicio El beneficiario puede en forma inmediata ejercer el derecho a la opcin de cambio, eligiendo una obra social domstico del Listado de Obras Sociales para la atencin del servicio domstico. Debe presentar DNI, formulario de inscripcin ante AFIP, y ltimo pago. Se informa que desde el mes de mayo el importe de pago mnimo destinado a la obra social es de $100 para acceder a la cobertura. En caso de que por las horas trabajadas no sume ese importe, la obra social no le tomar la opcin. El beneficiario puede abonar la diferencia. Solicitud de alta inmediata Presentar una nota solicitando el alta inmediata de la obra social elegida. Adjuntar la copia del formulario de opcin legible y justificar el pedido de la solicitud con el diagnstico o resumen de historia clnica de la obra social anterior, y/o solicitud de las prestaciones; copia de D.N.I.; recibo de sueldo o ltimos pagos de monotributo F:184/f. 152 o Servicio Domstico F.152/f:575 y si es Monotributista Social presentar cartula de efector social F. 152 etc. Se aclara que el hecho de solicitar el alta no es seguridad de que se obtenga. Opcin de cambio monotributista Debe presentar DNI, formulario de inscripcin ante AFIP, y ltimo pago.

Opcin de Cambio

Opcin de Cambio

Ley 24.977 y sus modificatorias, Ley 26.565, Resolucin 576/2004 SSSALUD

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AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA Opcin de Acceso progresivo Cambio de monotributistas

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA NORMATIVA Anexo Decreto 1/2010 a) Cobertura inmediata: PMO excepto lo detallado a continuacin. b) Cobertura a los TRES (3) meses: Se agrega toda la prevista en el "nivel internacin", y la que se detalla a continuacin: I) NIVEL INTERNACION 1. Se asegura el CIEN POR CIENTO (100%) de cobertura en cualquiera de sus modalidades. Todas las prcticas y coberturas del Anexo II del Programa Mdico Obligatorio de Emergencia (PMOE) o el que lo reemplace, se encuentran incluidas dentro de la cobertura. La cobertura se extiende sin lmite de tiempo. 2. Salud Mental: Hasta TREINTA (30) das por ao calendario, en patologas agudas, en la modalidad institucional u hospital de da. 3. Medicamentos. La cobertura ser de un CIEN POR CIENTO (100%) en internados. 4. Los traslados que correspondan a pacientes internados. 5. Prtesis e implantes de colocacin interna del CIEN POR CIENTO (100%) de cobertura, con las especificaciones previstas en el Programa Mdico Obligatorio de Emergencia (PMOE) o el que lo reemplace. 6. Medicamentos oncolgicos segn protocolos nacionales aprobados del CIEN POR CIENTO (100%). Los medicamentos no oncolgicos tendrn la cobertura del CUARENTA POR CIENTO (40%) a excepcin del ondasetrn en el tratamiento de vmitos agudos inducidos por drogas altamente emetizantes. 7. Los cuidados paliativos, con cobertura del CIEN POR CIENTO (100%). 8. Hemodilisis y dilisis peritoneal continua ambulatoria. Cobertura del CIEN POR CIENTO (100%). 9. Eritropoyetina del CIEN POR CIENTO (100%) en el tratamiento de la insuficiencia renal crnica. 10. Plan Materno Infantil (prestaciones en internacin). 11. Cobertura de otoamplfonos del CIEN POR CIENTO (100%) en nios hasta los 15 aos. 12. Cober tura del CINCUENTA POR CIENTO (50%) en prtesis y rtesis de colocacin externa, no reconocindose las prtesis denominadas miognicas o bioelctricas. c) Cobertura a los SEIS (6) meses: Se incorporan las prestaciones subsidiadas por la ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES, conforme sus Resoluciones Nros. 500 del 27 de enero de 2004, 2048 del 30 de abril de 2003, 1276 del 16 de agosto de 2002, 6080 del 17 de septiembre de 2003, 475 del 27 de mayo de 2002 y 5600 del 29 de agosto de 2003, y las que las sustituyeran o complementaren, de cobertura obligatoria por parte de los agentes del seguro, y por las que stos puedan gestionar el cobro a travs del Fondo Solidario de Redistribucin. Los jubilados y pensionados pueden ejercer su opcin de cambio una vez por ao, en cualquier fecha. El trmite se realiza en ANSES o en la UDAI ms cercana al domicilio, con el ltimo recibo de cobro y DNI. La opcin se hace efectiva a los 90 (noventa) das de realizado el trmite. Decreto 292/1995

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Formularios

Opcin de Opcin de cambio cambio jubilado jubilados

Solicitud de unificacin

Opcin de Me jubilo, que obra social PAMI. Quienes finalizan su trmite jubilatorio pueden elegir de inmediato una obra social del Listado de cambio jubilado me van a dar? Obras Sociales para la Atencin de Jubilados y Pensionados si no desean permanecer en PAMI. Los beneficiarios titulares de beneficios previsionales reciben con su grupo familiar primario las prestaciones mdicas de la obra social en la que se encontraban, durante 90 (noventa) das. Finalizado este perodo y de no haber obtenido su jubilacin, puede solicitar una credencial provisoria para recibir prestaciones por PAMI con el nmero de expediente otorgado por ANSES. Solicitud de unificacin Opcin de Quiero pasar a PAMI Para la opcin debe dirigirse a la Anses, para conocer los prestadores debe acercarse a la sede de PAMI y cambio jubilado porque tiene ms averiguar los beneficios y los prestadores que puede usar. beneficios y atenderme en el prestador XX. Como hago? 14/25

Solicitud de unificacin

AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA Doble Doble cobertura hijos cobertura

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA Con respecto a los beneficiarios no titulares (grupo familiar primario) que figuraren a cargo de ms de un titular, debern unificar la cobertura en una Obra Social, si no lo hicieran la Superintendencia deber asignarlos a la Obra Social que perciba de ellos, la mayor cotizacin en concepto de aportes y contribuciones.// Si no lo hicieran, la obra social que recibe la menor cotizacin lo dar de baja de manera automtica. Podr unificar los aportes en una sola obra social. Para ello tiene que presentar una nota dirigida a cada empleador, adjuntando fotocopia de DNI, recibos de sueldos, de ambos empleadores, y carnet de obra social, y solicitar que le realicen los aportes a una de las dos obras sociales que tiene por uno de los trabajos, con lo cual, uno de sus empleadores va a seguir depositando a la vieja obra social y el otro va a estar notificado de la nueva obra social que desea. Los matrimonios en los que ambos cnyuges sean beneficiarios titulares podrn afiliarse a una nica Obra Social, acumulando sus aportes y contribuciones. Para unificar los aportes entre obra social de direccin y sindical, debe solicitar la unificacin presentando nota dirigida a la SSS firmada por ambos cnyuges, adjuntando copia de DNI, recibo de sueldos de ambos y/o certificacin laboral de ambos (cualquiera de los dos deben tener la denominacin de la obra social) y acreditacin del vnculo. Luego de unificar, puede desunificar, sea porque no est ms con esa Obra Social o porque se separaron los convivientes o se divorciaron los casados. Podr volver a la de su actividad o hacer una opcin al resto de las obras sociales sindicales. Se informa que en la unificacin, ambos siguen siendo titulares. Debe presentar la misma documentacin que en el trmite de unificacin. NORMATIVA

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Formularios

Solicitud de unificacin Decreto 292/95, art. 9, Res. 4072/95-AFIP Solicitud de unificacin Decreto 292/95, art. 8, Decreto 1608/04, Res. 362/09 SSSALUD Solicitud de unificacin

Unificacin Pluriempleo doble cobertura

Unificacin

Unificacin cnyuges Sindical+ direccin

Unificacin

Desunificacin/ agregar a unificacin

Solicitud de unificacin

Unificacin

Unificacin

Unificacin entre Los beneficiarios monotributistas podrn unificar sus aportes en una OS del sistema concurriendo a la sede Decreto 1608/04, Res. 362/09 cnyugues monotributistas o delegacin de la entidad a la cual desean derivar sus aportes. SSSALUD La unificacin se hace efectiva a partir del primer da del mes subsiguiente de haberse producido, no siendo aplicable el rgimen de acceso progresivo a la cobertura y pudiendo optar sobre la totalidad de los Agentes del Sistema.La Obra Social deber asentar la manifestacin del beneficiario en el libro rubricado de opcin Solicitud de de cambio y comunicar la novedad a la Superintendencia en el plazo previsto por el Dec. 504/98. unificacin Mono a sindical Presentar nota en la Superintendencia de Servicios de Salud, solicitando unificacin con certificado de Decreto 1608/04, Res. 362/09 matrimonio o convivencia, copia de DNI de ambos y copia de los carnet de obra social si es que los tiene. SSSALUD Certificacin laboral del cnyuge o conviviente y ltimo pago del monotributo. F.184. Si es monotributo social, cartula de efector social, F 152. //Para unificar debe presentar una una nota en este Organismo, explicando la situacin, solicitando la unificacin de aportes, adjuntando fotocopia de DNI de ambos, certificacin laboral del cnyuge o conviviente y ltimo pago del monotributo, carnets de obra social si es que los posee, constancia de matrimonio o de convivencia (se debe acreditar el vnculo), personalmente en el horario de 10:00 hs a 16:00 hs o por correo postal. Mono + S. Domstico Presentar nota solicitando unificacin con certificado de matrimonio o convivencia, copia de DNI de ambos.ltimo pago del servicio domstico y del monotributo. F.184. Si es monotributo social, cartula de efector social, F 152. Presentar nota solicitando unificacin con certificado de matrimonio o convivencia, copia de DNI de ambos.ltimo pago del servicio domstico y del monotributo. F.184. Si es monotributo social, cartula de efector social, F 152. Presentar nota solicitando unificacin firmada por ambos titulares, con certificado de matrimonio o convivencia, copia de DNI de ambos. Certificacin laboral de ambos cnyuges o convivientes o recibo de sueldo.
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Unificacin

Solicitud de unificacin Solicitud de unificacin Solicitud de unificacin

Unificacin

Mono+ direccion

Unificacin

Direccin +direccin

AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA Unificacin Direccin +sindical

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA Presentar nota solicitando unificacin firmada por ambos titulares, con certificado de matrimonio o convivencia, copia de DNI de ambos. Certificacin laboral de ambos cnyuges o convivientes o recibo de sueldo. Presentar nota solicitando unificacin firmada por ambos titulares, con certificado de matrimonio o convivencia, copia de DNI de ambos. Certificacin laboral o recibo de sueldo de uno de ellos y pago del servicio domstico Presentar nota solicitando unificacin firmada por ambos titulares, con certificado de matrimonio o convivencia( emitido por autoridad judicial competente), copia de DNI de ambos. Certificacin laboral de ambos cnyuges o convivientes o recibo de sueldo. NORMATIVA

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Unificacin

S. Domstico +sindical

Unificacin

Sindical + sindical

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Unifiqu con la OOSS de Deben otorgarle el plan que tiene otorgado el esposo. mi esposo. l tiene un plan superador y no me quieren dar el mismo plan que l tiene Jubilado o pensionado + Presentar nota solicitando unificacin firmada por ambos titulares, con certificado de matrimonio o Sindical convivencia, copia de DNI de ambos. Certificacin laboral del cnyuge o conviviente en actividad o recibo de sueldo y recibo de haberes del cnyuge jubilado o pensionado. Jubilado o pensionado + Direccin Jubilado o pensionado + Monotributo Pensin + (relacin de dependencia o monotributo o servicio domstico) Unifiqu aportes con mi cnyuge y ahora uno de los dos cambia de empleo, debo realizar algn trmite? Pasantes Soy titular de una prepaga y para afiliar a mi hijo/a recin nacida me piden estudios y DNI. Solo tengo la partida que incluye el N de DNI y no tengo donde hacerle los estudios. Presentar en ANSES nota solicitando unificacin firmada por ambos titulares, con certificado de matrimonio o convivencia, copia de DNI de ambos. Certificacin laboral del cnyuge o conviviente en actividad o recibo de sueldo y recibo de haberes del cnyuge jubilado o pensionado. Presentar nota solicitando unificacin firmada por ambos titulares, con certificado de matrimonio o convivencia, copia de DNI de ambos. Certificacin laboral de un cnyuge o conviviente o recibo de sueldo y ltimo pago del monotributo F- 184. Si es monotributo social, cartula de efector social F.152 Habiendo una pensin derivada (en general viuda /o) puede tener doble cobertura: PAMI y relacin de dependencia o monotributo o servicio domstico.

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Si el que cambia es el titular de la obra en la que estaban puede: - realizar una nueva unificacin a la nueva obra social (en el Departamento de Opcin de la GASUSS) - desunificar quedando cada uno en la obra social de la actividad - realizar una opcin a la obra deseada. Cubre al titular y su grupo familiar. No pueden optar. No se les puede exigir las 4 bases mnimas, solamente Res. 1225/2009 con el aporte que tengan es suficiente. La afiliacin puede realizarse con el certificado de nacimiento hasta que se obtenga el DNI. y por lo tanto se art. 10 de la ley y del decreto debe proceder a la inclusin de su hijo/a. En caso de que tenga una preexistencia de carcter temporaria, 1993 crnica o de alto impacto y baja incidencia, slo puede ser requerida a travs de una declaracin jurada y se establecer una cuota diferencial, que no puede ser mayor a tres aos consecutivos, al cabo de los cuales la cuota ser del valor normal del plan acordado.

Pasantes Prepagas

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AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA Prepagas Soy mayor de 65 aos y no me quieren aceptar o me quieren cobrar aumento de cuota Prepagas Quiero afiliar solo a mi hijo de 14 aos a una EMP y no me permiten Quiero afiliar a mi hijo que tiene una discapacidad como titular y no me dejan Carencias, declaracin jurada, preexistencias y cuota diferencial.

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA NORMATIVA Ley 2668 art. 11 y decreto Las Empresas de Medicina Prepaga no pueden alegar razones de edad para negar la afiliacin. Para las personas mayores de 65 aos que tengan una antigedad mayor a 10 (diez) aos, no se les puede aplicar el 1993- Res. 419/2012SSSALUD aumento en razn de su edad. La entidad deber informarle la cuota segn rango etario y enfermedades preexistentes si las hubiera y tiene que ser aprobada por la Superintendencia. Debe presentar una nota personalmente o por correo ante esta Superintendencia explicando la situacin y el pedido. Si el hijo es mayor de edad, deben afiliarlo y al tener una enfermedad crnica o de baja incidencia y alto costo, se regular una cuota especial que deber ser aprobada por esta Superintendencia. En caso de que sea menor de edad, debe presentar una nota personalmente o por correo ante esta Superintendencia explicando la situacin y el pedido. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaracin jurada del usuario Ley 2668 y decreto 1993 y no pueden ser criterio del rechazo de admisin de los usuarios. El acceso progresivo solo puede establecerse para las prestaciones superadores o complementarias del Programa Mdico Obligatorio. (PMO). En ningn caso el acceso progresivo podr superar los 12 meses corridos desde el comienzo de la relacin contractual. Las preexistencias podrn ser de carcter temporario, crnico o de alto costo y baja incidencia. Los valores diferenciales para las prestaciones de carcter temporario no podrn ser mayor a tres aos consecutivos al cabo de los cuales la cuota ser del valor normal del plan acordado. El nico requisito pautado es la declaracin jurada.Si rechazan su solicitud, puede formalizar el reclamo segn en los centros habilitados por la Superintendencia. Ley 2668 y Decreto 1993

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Para afiliarme adems de la declaracin jurada me piden que me haga una serie de estudios. Es correcto? Estoy embarazada y en el plan XX y me quiero pasar a uno superior para tener determinado prestador y la prepaga no me permite hacerlo Cmo debo proceder? Puede una Empresa de Medicina Prepaga, negarme el ingreso como afiliado Edad y/o enfermedades preexistentes "Soy mayor de 65 aos y me aumentaron la cuota, es correcto?" Qu ocurre si tengo ms de sesenta y cinco aos (65) y no tengo ms de diez aos de antigedad en la empresa, y me aumentan la cuota?

En caso de preexistencia declarada, se regular una cuota diferencial que deber ser aprobada por la S.S.SalUd. En este caso caso , puede presentar el reclamo en los centros habilitados por la Superintendencia.

Ley 2668 y decreto 1993

No. Las entidades de medicina prepaga no pueden negar el ingreso de un ciudadano que desee contar con la cobertura mdico asistencial. Adems de la edad, no pueden discriminar por motivos ideolgicos como: religin, sexo, condicin social o caracteres fsicos. En caso de preexistencias y/o edad, se regular una cuota diferencial que deber ser aprobada por la S.S.SalUd. En caso de negativa, puede formalizar el reclamo en los centros habilitados por la Superintendencia. A los usuarios que tengan ms de sesenta y cinco aos (65) y que tengan una antigedad mayor de diez aos en la entidad , no se les puede aplicar el aumento en razn de la edad. Aunque se recuerda que pueden aplicarse los aumentos autorizados para todas las entidades. En este caso presente una nota firmada por el titular, dirigida a la Superintendencia de Servicios de Salud, denunciando la suma requerida por la empresa: adjuntar copia de DNI, CUIL o CUIT, y de los recibos de pagos desde el mes de junio de 2012. Es preciso y recomendable ser claro respecto del porcentaje de aumento exigido. Si el aumento est autorizado por la Superintendencia, corresponde efectuarlo. El clculo del mismo se realizar en proporcin a los aos que le falten para cumplir con los 10 aos de antigedad.
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Ley 26.682, (dec.1991/121991/13) art.10 art. 11.

Ley 23.592, art. 1ro.

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Ley 26.682 art. 12-

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Ley 26.682, art. 12 Res. 1526/2012 MS y 1982-MS

AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA Prepagas Estoy obligado a declarar una enfermedad al realizar el ingreso a una Entidad de Medicina Prepaga?

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA Las enfermedades preexistentes ya no son motivo de restriccin para obtener el alta como afiliado a una Entidad de Medicina Prepaga. Los interesados en adherirse deben informar a sta su estado de salud, mediante declaracin jurada y podrn asociarse mediante el pago de un valor diferencial. El clculo de este valor debe ser informado y aprobado previamente por la S.S.SALUd. Solamente en el caso de comprobar el falseamiento de la declaracin y /o la mala fe, la entidad podr rescindir el contrato. En este sentido deber acreditarse que el usuario no obr de buena fe en los trminos del artculo 1198 del Cdigo Civil, extremo que a criterio de la Superintendencia slo puede ser materia de comprobacin en juicio ordinario ante la justicia. S, en este caso la Ley entiende por grupo familiar primario el integrado por el cnyuge del afiliado titular; los hijos solteros hasta los veintiun (21) aos y hasta los veinticinco (25) inclusive, que estn a cargo del afiliado y que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente; los hijos incapacitados con certificado de discapacidad vigente y a cargo del afiliado titular; los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial; las personas que convivan con el afiliado titular en unin de hecho; los hijos del cnyuge o del conviviente. Tambin podrn incorporarse como integrantes del grupo familiar titular, mayores de dieciocho (18) aos, cuya curatela haya sido acordada por autoridad judicial NORMATIVA Ley 26.682, (dec.1991/121991/13) art.10

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Puedo en calidad de afiliado titular de una Empresa de Medicina prepaga afiliar a mi grupo familiar primario?

Ley 26.682, (dec.1991/121991/13) art. 14

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Soy familiar de un titular de un entidad de Medicina Prepaga que falleci. Qu derechos tengo? Estoy embarazada y me quiero afiliar a una entidad de Medicina Prepaga pueden rechazar mi solicitud?

En caso de muerte del titular, las entidades deben garantizar a los integrantes del grupo familiar primario la Ley 26.682, (Dec.1991/11) cobertura del Programa Mdico Obligatorio (PMO) durante dos (2) meses, contados desde su fallecimiento, Decreto 1993/2011 sin obligacin de efectuar pago alguno. Una vez vencido el plazo mencionado, el cnyuge , el descendiente de mayor de edad o su representante legal o cualquier miembro del grupo familiar a cargo, podrn optar por la continuidad, titular del plan. Las caracterstica de preexistencia de embarazo slo puede establecerse a partir de la declaracin jurada del usuario y no pueden ser criterio de rechazo de admisin. La Superintendencia de Servicios de Salud establecer las situaciones de preexistencia que podrn ser de carcter temporario, crnico o de alto costo que regirn para todo los tipos de contrato entre las partes y autorizar los valores diferenciales para los distintos tipos de prestaciones Ley 26.682, (dec.1991/121991/13) art.10

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Puede la empresa de En el caso de falta de pago de (3) cuotas ntegra y consecutivas, es obligacin de la entidad notificar de Ley 26.682, (dec.1991/121991/13) art.9 medicina prepaga rescindir inmediato la constitucin de la mora intimando al usuario a regularizar el pago ntegro de las sumas el contrato? adeudadas en un plazo de (10) diez das hbiles, y vencido este ltimo, resolver el vnculo contractual. Tambin puede rescindir el contrato si acredita que el afiliado no obr de buena fe. . En este sentido deber acreditarse que el usuario no obr de buena fe en los trminos del artculo 1198 del Cdigo Civil. Aumento mayo 2013 Las entidades de medicina prepaga, estn autorizadas a incrementar en un 8% el valor de las cuotas a partir del 2 de mayo de 2013, acumulativo al autorizado en diciembre (Res. 1982/12 MSAL). Si la entidad ha aumentado un valor superior al establecido, deber reintegrarlo con la primer facturacin mensual segn lo dispone la Res. 534/2013 Msal. Es un Programa de Salud referido al Conjunto de Prestaciones esenciales que deben garantizar los Agentes del Seguro y las Empresas de Medicina Prepaga a sus beneficiarios. Es de carcter obligatorio para los mismos, quienes no solamente financian al sistema, sino, y por sobre todo, son responsables de la cobertura de salud de la poblacin beneficiaria. Res 1982/12 MSAL - Res 534/13 MSAL

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P.M.O

Qu significa la sigla P.M.O.?

Res. 201/2002 MSAL-Ley Nacional 24.754

PMO

Estn incluidas todas las En el caso que la prestacin no se halle incluida en el P.M.O, queda a criterio de la Auditoria Mdica la prestaciones? cobertura a brindar. Para lo cual es esencial un buen fundamento del profesional actuante, mediante un breve pero explcito resumen de la H.CL .(historia clnica) del paciente, donde se exprese con criterio mdico la necesidad y utilidad de la misma.

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PREGUNTAS FRECUENTES

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CATEGORIA PREGUNTA RESPUESTA PMI Qu es el P.M.I? Qu Es la sigla que se utiliza para nombrar el Plan Materno Infantil. Incluye la cobertura durante el embarazo y el parto hasta el primer ao de vida. Comprende: consultas, estudios de diagnstico exclusivamente incluye la cobertura? relacionados con el embarazo, el parto partir del momento del diagnstico de embarazo y puerperio, (ya que otro tipo de estudios tendr la cobertura que rige al resto del PMO). Cubre psicoprofilaxis obsttrica, medicamentos exclusivamente relacionados con el embarazo y el parto. Comprende la atencin del recin nacido hasta cumplir un ao de edad. Todo con cobertura al 100% tanto en internacin como en tratamiento ambulatorio y est exceptuado del pago de todo tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones especficas. Qu estudios obligatorios Es obligatoria la realizacin perinatolgica de los estudios para deteccin de la fenilcetonuria, del PMI deben realizarse en el hipotiroidismo congnito y enfermedad fibroqustica en el recin nacido. Deben cubrirse las consultas de recin nacido? seguimiento y control, inmunizaciones del perodo, cobertura del 100% de la medicacin requerida para el primer ao de vida siempre que sta figure en el listado de medicamentos esenciales. PMI Plan Materno Infantil (P.M.I.) Qu estudios estn incluidos en la atencin del recin nacido?

NORMATIVA Res. 201/2002 MSAL, Anexo I P.M.O;Ley 25.929-

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Ley 23.413; Ley 23874;Decreto 1316/1994; Ley 24438;Res. Res. 508/1996 Msal; Res. 1613/2010 Msal A todo nio/a al nacer se le deben practicar las determinaciones para la deteccin y posterior tratamiento de Res. 201/2002 Msal-Ley fenilcetonuria, del hipotiroidismo neonatal, fibrosis qustica, galactocemia, hiperplasia suprarenal congnita, 26.279 deficiencia de biotinidasa, retinopata del prematuro, chagas y sfilis; siendo obligatoria su realizacin y seguimiento en todos los establecimientos pblicos de gestin estatal o de la seguridad social y privados de la Repblica en los que se atiendan partos y/o a recin nacidos/as. Tambin se incluyen abordajes teraputicos a base de drogas, frmulas y suplementos especiales, alimentos y suplementos dietarios de acuerdo a cada patologa, y teniendo en cuenta las nuevas alternativas de tratamiento aprobados cientficamente, superadoras de las actuales. Equipamiento completo y kits de tratamiento.

PMI

Pueden ejemplificar algunos estudios especficos que estn contemplados en el PMI? Existen estudios que no cubre el P.M.I.? Se cubren las leches maternizadas? Existe la obligatoriedad de realizar estudios especficos referidos a la hipoacusia del recin nacido ? Precio de referencia

Estn cubiertos, por ejemplo: Aerocmara para bronquiolitis, Arnes de Pawlik por displacia de cadera, Res. 201/2002 Msal-Ley Diabetes gestacional, Ecodopler fetal, Ecocagrafa obsttrica, Estimulacin temprana, Otoemisiones 25.929 acsticas para el recin nacido, Internacin domiciliaria del recin nacido, cuna ortopdica, grupo electrgeno, etc.) , Toxoplasmosis IGM, Toxoplasmosis IGG. Podemos citar a manera de ejemplo algunos estudios que no se cubren: ecografa por scan fetal (excepto indicacin precisa por mal formaciones y antecedentes familiares), estudio gentico (biopsia corinica). A fin de estimular la lactancia materna no se cubren las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa Res. 201/2002 MSAL, Anexo I indicacin mdica, con evaluacin de la auditora (algunos ejemplos: madre con HIV, cncer de mama, P.M.O;Ley 25.929epilepsia, madre bajo tratamiento psiquitrico, etc.). S, es obligatoria la realizacin de los estudios para la deteccin temprana de la hipoacusia del recin Ley 25.415;Decreto 469/2001; nacido. El diagnstico temprano se deber realizar entre los 3 y los 6 meses de vida. Se incluye adems la Res. 1209/2010 Msal; Decreto realizacin de estudios diagnsticos tempranos contra la rubola y otras enfermedades inmunoprevenibles. 1093/2011. El tratamiento implica equipamiento con audfonos , o implante coclear. Prev el implante. El precio de venta al pblico vara segn la marca comercial. Res. 201/2002 Msal Si el precio de venta al pblico es: - Mayor al precio de referencia, el monto fijo a cargo de la obra social es del 70% del precio de referencia. - igual o menor el precio de referencia, el monto fijo a cargo de la obra social es del 70% del precio de venta al pblico del productor de menor valor entre aquellos con el mismo principio activo, forma farmacutica, concentracin y presentacin. El monto a cargo del afiliado vara segn elija la marca ms cara o ms econmica, dentro de las presentaciones incluidas en el formulario teraputico del PMO. Los medicamentos deben prescribirse por nombre genrico, no pueden especificarse marcas.
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PMI

PMI

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PMO

AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA PMO Prtesis, plantillas, lentes

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA NORMATIVA La cobertura ser del 100% en prtesis e implantes de colocacin interna permanente y del 50% en rtesis y Res. 201/2002 Msal prtesis externas, no reconocindose las prtesis denominadas miognicas o bioelctricas. El monto mximo a erogar por la obra social/EMP ser el de la menor cotizacin en plaza. Las indicaciones mdicas se efectuarn por nombre genrico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones tcnicas que orienten la prescripcin encubierta de determinado producto. El Agente del Seguro/EMP deber proveer las prtesis nacionales segn indicacin. Slo se admitirn prtesis importadas cuando no exista similar nacional. La responsabilidad del Agente del Seguro/EMP se extingue al momento de la provisin de la prtesis nacional. Ej.de prtesis externas: Frula de juanetes, muletas, plantillas. Ej de prtesis internas: sling (prolapso urinario), stent segn recomendaciones, marcapasos, sustitutos seos, clavos, prtesis de cadera, de rodillas. Resonancia: se cubren slo las explicitadas en el PMO (consultar resolucin). Res. 201/2002 Msal Res. 1991/05 Colocacin de stent con droga, bajo las indicaciones siguientes: 070802 Angioplastia coronaria con utilizacin de stents liberadores de frmacos (Rapamicina Paclitaxel). Indicaciones: a. Pacientes con lesin de novo, larga (mayor de 20 mm) o en vaso coronario mayor (no ramas) o de menos de 3 mm de dimetro. b. Pacientes diabticos. c. Re-estenosis intra-stent proliferativa y/o oclusin total. d. Pacientes con al menos dos criterios de los anteriores y siempre que el paciente se encuentre sintomtico o con tests evocadores de isquemia positivos. La condicin angiogrfica per se, no es razn suficiente. e. Pacientes no fumadores. O que no se encuentren bajo terapia antitabquica. Todo otro tipo de stents, como el de dexametasona, y otros nuevos en el mercado, se encuentran contraindicados, dado que no se puede asegurar su eficacia, efectividad y seguridad. Bajo ningn concepto el prestador podr optar por una u otra marca comercial, habida cuenta que no se han hallado diferencias clnicamente significativas entre estos dos grupos de stents. El prestador deber estar certificado por el Colegio Argentino de Cardilogos Intervencionistas o entidad acadmica equivalente en la especialidad. Se debe cubrir el tratamiento de la talasemia. Res. 201/2002 Msal

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PMO PMO

Resonancia Stent con droga

PMO PMO

Talasemia Traslados

Los traslados son parte de la prestacin brindada. Deben ser cubiertos al 100%: el pasaje, la estada (en Res. 201/2002 Msal caso de un menor, tambin la cobertura de un acompaante) y por supuesto todas las prestaciones mdicas indicadas por el mdico tratante. Lo que no est cubierto es la comida. Las vacunas del calendario nacional estn cubiertas al 100% (tambin las de campaa). Si concurre a un centro oficial (municipal o nacional) se las darn en forma gratuita. Si lo hace por obra social debe concurrir a los vacunatorios que la misma tenga destinados a tal fin. Si lo hace en forma particular en lugares privados, la obra social no est obligada a reintegrarle lo erogado. Est contemplada la cobertura, debiendo ser cubierta por agentes del seguro y EMP si es prescripta por un especialista (psiquiatra o neurlogo), prestador de las mismas, quien deber fundamentar la indicacin, detallando circunstancias y funciones del acompaamiento y carga horaria. No estando an normatizada la habilitacin profesional correspondiente, es facultad y obligacin de la entidad, asignar la persona responsable de desempear las funciones que detalle el mdico tratante. Remitir al calendario nacional de vacunacin

PMO

Vacunacin

PMOCobertura especial

Acompaante teraputico

Res. 201/2002 Msal

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AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA PMOBulimia y anorexia Cobertura (Adicciones) especial

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA La bulimia y la anorexia estn consideradas adicciones, por lo tanto deben ser cubiertas por la obra social y la empresa de medicina prepaga en su totalidad.

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NORMATIVA Ley 26396, Ley 26.657, Res. Con. 362/97 y 154/97, MSAL y Accin Social y Sec. de Programacin para la Prevencin de la Drogadiccin y la Lucha contra el Narcotrfico Ley 26.396 y Res. 742/2009 MSAL

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PMOCobertura especial PMOCobertura especial PMOCobertura especial

Obesidad- cinturn gstrico SIDA

Estn incluidas e incorporadas al PMO la cobertura del tratamiento integral de los trastornos alimentarios. La cobertura de la ciruga baritrica y tratamientos de obesidad, se otorgan de acuerdo a los requisitos estipulados en la Res. 742/2009 MSAL.

Las programas de prevencin y cobertura de HIV/SIDA deben ser cumplimentados por todas las Obras Ley 24455, Res.625/1997 Sociales y Empresas de Medicina Prepaga al 100% del tratamiento que indique el profesional. La cobertura es integral. Ej. Cobertura de antivirales, anticuerpos anti HIV, HIV carga viral, HIV Westerne Blot. Actividades de promocin de la salud Res. 201/2002 Msal y Ley Actividades preventivas 26657 Prestaciones de 30 visitas por ao calendario, no pudiendo exceder la cantidad de 4 consultas mensuales. Esto incluye las modalidades de entrevista psiquitrica, psicolgica, psicopedagoga, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de familia y de pareja, psicodiagnstico. Coseguros: hasta $ 4 por consulta. Internacin: se cubrirn patologas agudas en las modalidades institucional u hospital de da. Hasta 30 das por ao calendario. Cobertura al 100%. La ley 26657 promueve un abordaje interdisciplinario e intersectorial, a cargo de un equipo interdisciplinario. La internacin debe ser lo ms breve posible y en hospitales generales. Cobertura al 100% del transplante y tambin de todos los estudios pretransplante tanto del paciente como de Ley 25404 los familiares posibles donantes. El acceso progresivo se aplica para la embarazada y tambin luego cuando nace el beb. Caso contrario no Res. 201/2002 Msal se accede al PMI. Si corresponde, se debe sacar certificado y presentarlo en la obra social o entidad de medicina prepaga. Si se encuentra vencido y se presenta la constancia del turno, se debe mantener la cobertura. Los audfonos en el PMO se cubren al 100% en menores de 15 aos. Queda a criterio de la auditora mdica de la obra social la autorizacin en mayores de 15 aos. En caso de tener certificado de discapacidad por discapacidad auditiva, la cobertura es del 100%. El recambio del aparato debe realizarse cuando el mdico tratante lo indique. Se informa que la prescripcin debe realizarla el mdico otorrinolaringlogo de la obra social o prepaga, detallando minuciosamente las caractersticas tcnicas y no incluir marca comercial. El mantenimiento del audfono (pilas o bateras, pastillas deshumidificadoras, calibraciones periodicas) tambin est cubierto. Res. 201/2002 Msal, Ley 24901, ley 25415

Salud Mental: externacin y cantidad de consultas

PMOCobertura especial PMOMonotributo PMO Discapacidad PMO Discapacidad

Trasplantes

Monotributo + PMI Acceso cobertura y vigencia del certificado Cobertura de Audfonos

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AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA PMO Equinoterapia Discapacidad

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA NORMATIVA Esta prctica no est reconocida por los sistemas de salud como tal ya que no dispone de evidencia Ley 24901 conformada sobre la efectividad del procedimiento en la resolucin de problemas de salud (a pesar de que lleva muchos aos en uso). Es decir; no podra inferirse obligacin de cobertura, mas all que pueda considerarse el caso por va de excepcin en el Agente del Sistema de Salud o Entidad de Medicina prepaga. Por lo tanto se entiende que los Agentes del Sistema de Salud o Entidades no estn obligados a cubrir estas prcticas siempre y cuando efectivamente se estuviesen brindando alternativas probadas de rehabilitacin. Asimismo, no se dispone de prestadores que estuvieran inscriptos como prestantes de Equinoterapia en el registro de prestadores de Discapacidad ni en el de prestadores del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Ley 24901 La prescripcin mdica debe ser actualizada, realizada por un especialista prestador de la obra social Los medicamentos relacionados con el cuadro de base, sus secuelas y patologas asociadas, deben ser cubiertos al 100%. Los medicamentos que no cumplen con tal condicin, cuentan con la cobertura que establece el PMO, a excepcin de los que no estn incluidos en tal normativa, que no son de cobertura obligatoria. En caso de que la Auditoria Mdica de la Obra Social o Entidad de Medicina Prepaga, y el Equipo Interdisciplinario consideren que la prescripcin no es pertinente, deben fundamentar las razones mdicas y consensuar el plan farmacolgico con el mdico tratante. El equipo Interdisciplinario de la Obra Social deber evaluar la patologa y consensuar la prescripcin con el mdico tratante, determinando si el tratamiento resultar en una mejora funcional significativa en un tiempo razonable y predecible. El tratamiento debe estar dirigido a restaurar o compensar una funcin que se ha perdido o reducido a consecuencia de una lesin o enfermedad. No corresponde hidroterapia si la misma es realizada repetitivamente para mantener un nivel de funcionamiento. Los efectores sern aqullos categorizados en el Servicio Nacional de Rehabilitacin como prestadores de Rehabilitacin, inscriptos en la Superintendencia de Servicios de Salud y que dispongan de las instalaciones adecuadas. Los Agentes y Entidadesa deben brindar la cobertura dentro de los prestadores que figuran en cartilla o de los efectores pblicos. En caso de que no los tuviera, se sugiere presentar presupuestos a consideracin de la auditora mdica de la obra social. Lo que no puede es dejarlo sin cobertura. El Equipo Interdisciplinario que la Obra Social debe evaluar el caso a fin de consensuar con el mdico tratante, la indicacin ms adecuada a las particularidades: edad, situacin emocional, actividad escolar, insercin social, etc. La silla provista deber responder estrictamente a las especificaciones tcnicas detalladas en la prescripcin. El Equipo Interdisciplinario de la Obra Social, debe evaluar el caso a fin de consensuar con el mdico tratante, la indicacin ms adecuada a las particularidades: edad, situacin emocional, actividad escolar, insercin social, etc. La prescripcin mdica debe ser actualizada, realizada por especialista prestador de la obra social, justificar la indicacin, y detallar las especificaciones tcnicas, sin incluir marca ni proveedor. El equipo provisto deber responder estrictamente a las especificaciones tcnicas detalladas en la prescripcin Est cubierta al 100%. Se otorgan medicamentos y dems elementos de diagnstico y tratamiento para cubrir las necesidades de los pacientes incluidos en el sistema de la seguridad social y, los de otros sistemas de medicina privada. Cobertura al 70%, si tiene certificado de discapacidad la cobertura es al 100%. Se asegura un acompaante en Internacin en menores de 15 aos, a fin de asegurar una adecuada contencin por parte de un familiar durante un momento crtico como es la internacin. 22/25 Ley 24901

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DiscapacidadPMO

Medicamentos

PMO Discapacidad

Hidroterapia

PMO Discapacidad PMO Discapacidad

Prestadores fuera de cartilla Silla de rueda motorizada

Res. 201/2002 Msal

Ley 24.901 Art. 35.

PMO Discapacidad

Sistema FM- audicin

Ley 24.901 Art. 35

PMO Discapacidad PMO Discapacidad PMO

Hipoacusia Epilepsia

ley 25415 , Ley 24.901 ley 25404 , Decreto 53/2009, Ley 24.901 Res. 201/2002 Msal

Acompaamiento en internacin

AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA PMO Anticoncepcin de emergencia PMO PMO PMO PMO Artroscopa Bolsas Cama

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA Anticoncepcin Hormonal de Emergencia (AHE), como mtodo anticonceptivo hormonal. (Incorporado por art. 1 de la Resolucin N 232/2007 del Ministerio de Salud B.O. 9/3/2007) Estn cubiertan: artroscopia de hombro, artroscopia de rodilla, artroscopia de rodilla con reparacin de ligamento cruzado. No est cubierta la de tobillo y la de cadera. Bolsas de colostoma, iliostoma, y nefrostoma al 100% NORMATIVA 232/2007 MSAL Res. 201/2002 Msal Res. 201/2002 Msal

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Cama ortopdica y colchn de aire: Si al 100%, el mdico tiene que aclarar que es una internacin Res. 201/2002 Msal domiciliaria.Cncer de mama y cuello Cubre -diagnstico y tratamiento de todas las afecciones malignas; - medicaciones que figuren en los Res. 201/2002 Msal, anexo I uterino protocolos del Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica; mamografa anual; examen P.M.O; de Papanicolau anual. No cubre tratamientos y/o protocolos de carcter experimental o en fase de prueba. Cncer de mama Estn cubiertas la mastoplasta, la cirugia plstica reparadora, biopsia, puncin de mama bajo ecografa. Queda a criterio de la auditora mdica de la obra social incluir las prtesis. S est cubierto el expansor. Las consultas se abonan como mximo $4.-, las prcticas $5 y odontologa $7 . No abonan coseguro: la mujer embarazada desde el momento del diagnstico hasta 30 das despus del parto, en todas las prestaciones inherentes al estado del embarazo, parto y puerperio de acuerdo a normativa. Las complicaciones y enfermedades derivadas del embarazo parto y puerperio hasta su resolucin. El nio hasta cumplido el ao de edad de acuerdo a normativa. Los pacientes oncolgicos de acuerdo a normativa. Los programas preventivos. Endoscopas: se cubren todas. Si el mdico indica con anestesia, tambin debe ser cubierta. Los estudios genticos no estn contemplados en el PMO, por lo tanto no son de cobertura obligatoria por parte de la obra social o prepaga. El Programa Mdico Obligatorio establece el 100% de cobertura en internacin, tanto institucional como domiciliaria. Por lo tanto deben cubrirse la totalidad de las prestaciones (mdicas, farmacolgicas, de rehabilitacin, etc). La rehabilitacin en kinesiologa est contemplada en el PMO, 25 sesiones al ao. No hace mencin a la magnetoterapia. La RPG no tiene cobertura. Res. 201/2002 Msal

PMO

PMO

Coseguros

Res. 201/2002 Msal

PMO PMO PMO

Endoscopa Estudios genticos Internacin

Res. 201/2002 Msal Res. 201/2002 Msal Res. 201/2002 Msal

PMO PMO

Kinesiologa/ magnetoterapia RPG

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La OS me dice que no me El PMO no establece cantidad de prestaciones. da ms turnos porque me exced en la cantidad de prestaciones. Lentes Se asegura la cobertura de anteojos con lentes estndar, en un 100% a nios de hasta 15 aos. Con certificado de discapacidad referido a la visin, la cobertura es al 100%.

PMO

Res. 201/2002 Msal

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AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA PMO Medicamentos y prestaciones fuera de PMO

PREGUNTAS FRECUENTES

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PMO PMO

Odontologa- Prevencin Odontologa

RESPUESTA NORMATIVA El PMO establece un piso de prestaciones. Por encima de ellas queda a criterio de la auditora mdica de la obra social o empresa de medicina prepaga. Debe presentar la prescripcin mdica suscripta por el mdico, justificando el pedido para su evaluacin. El PMO refiere que las prcticas consideradas de alto costo, necesarias para el diagnstico y tratamiento de patologas de baja incidencia y alto impacto econmico y social, se normatizarn para asegurar el correcto uso de la tecnologa y establecer los alcances de su cobertura evitando la inadecuada utilizacin de dichas prcticas". La revisin de los casos de excepcin, aqullos en los cuales al beneficiario se le han indicado alternativas teraputicas no incluidas explcitamente, se estableci por el Art. 2 de la Resolucin de la SSSalud N 331/04, donde se dispone que: Los Agent es del Seguro de Salud no estn obligados a cubrir otros medicamentos que los indicados en el Programa Mdico Obligatorio, excepto que su Auditora Mdica evale cientficamente y autorice otras coberturas, en casos particulares y con las causales fundadas para ello. El mecanismo de cobertura por va de excepcin se encuentra contemplado en el PMO, al establecer que: "El Agente del Seguro de Salud podr ampliar los lmites de cobertura de acuerdo a necesidades individuales de sus beneficiarios". Cobertura en los campos de prevencin, fluoracin y campaas de educacin para la salud bucal. Res. 201/2002 Msal,Anexo I Incluye :consulta.;diagnstico; fichado y plan de tratamiento.Obturacin de amalgama. Cavidad simple. Obturacin de amalgama. Cavidad compuesta o compleja. Obturacin con tornillo en conducto. Res. 201/2002 Msal,Anexo I

Formularios

PMO

Odontologa-Urgencias

Se considera consulta de urgencia a toda consulta sin turno previo, que resuelva la demanda espontnea. El Res. 201/2002 Msal,Anexo I beneficiario, una vez resuelta la urgencia, podr consultar a su odontlogo general para iniciar el tratamiento definitivo de la patologa que lo afecte. No se contempla dentro de esa consulta la realizacin de prcticas no cubiertas, a excepcin del cementado de puentes y coronas que no requieran de restauracin prottica.

PMO PMO

PMOCobertura Especial PMOCobertura especial

Ortodoncia- Aparatos fijos No tienen cobertura. o removibles Oncolgicos Los tratamientos oncolgicos deben cubrirse en su totalidad siempre y cuando no estn en su fase de experimentacin y estn aprobados por el ANMAT. Se cubre al 100 % el Ondansetron (tratamiento para el vmito). Requerimiento de Toxina Se otorga por va de excepcin en casos de ptosis palpedra l-Indicado en PMO- (cada de prpados que Botulmica impide visin). DIABETES Pacientes Insulinodependientes / Utilizan insulina- (Diabetes Tipo 1): Cobertura total en atencin mdica clnica y estudios diagnsticos. Medicamentos al 100%: -Insulinas de cualquier tipo. Insumos al 100% ( dacin mnima) -Jeringas descartables (24 x ao) -Agujas (100 x ao) -Tiras reactivas para glucosa (400 x ao) -Tiras reactivas para acetona en orina (100) x ao) -Tiras reactivas para glucosa en orina (100 x ao) Antidiabticos orales al 70% Pacientes insulinodependientes lbiles que participan en programas especficos de prevencin secundaria. Se duplica la provisin anual de tiras reactivas para medicin de glucemia (autocontrol).

Res. 201/2002 Msal,Anexo I

Cobertura total en atencin mdica clnica y estudios diagnsticosLey 23753 y Decreto 1271 Res. 201/2002 y Res. 301/99, MSAL

PMOCobertura especial

DIABETES

Res. 201/2002 y Res. 301/99, MSAL

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AFILIACIONES CATEGORIA PREGUNTA PMODIABETES Cobertura especial

PREGUNTAS FRECUENTES RESPUESTA Pacientes No Insulnicos dependientes -( Diabetes Tipo 2): Medicamentos al 70%: -Hipoglucemiantes orales Insumos al 70%: -Digitopunsor automtico (1 cada 3 aos) -Bomba de Infusin continua para Insulina, se otorga segn Auditora mdica -Tiras reactivas para glucosa en sangre (50 x ao) -Tiras reactivas para glucosa en orina (100 x ao) La cantidad de insumos es un mnimo que puede ser mayor si es necesario, segn Auditora mdica. Pacientes con Diabetes Gestacional: Contempla reflectmetro para lectura de tiras reactivas, se otorga a mujeres embarazadas o personas con alteraciones visuales de colores, segn Auditora mdica

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NORMATIVA Res. 201/2002 y Res. 301/99, MSAL

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PMOCobertura especial PMOCobertura especial Cobertura Especial

DIABETES

Res. 201/2002 y Res. 301/99, MSAL

Adicciones

La normativa que se refiere al abordaje de tratamiento es la Res. Conjunta 362/97 MS y AS y 154/97 Res. Conjunta 362/97 y SEDRONAR. Define mdulos, plazos, poblacin, procesos diagnsticos y de admisin, es decir, normatiza la 157/97 Sedronar, ley 26657 obligacin de cobertura. Prcticas para el Diagnstico: pesquisa a travs del marcador srico IgA Anticuerpos anti transglutaminasa tisular humana (a-tTG-IgA) para la deteccin de la enfermedad celaca y la biopsia del duodeno proximal para el diagnstico de la enfermedad celaca. Tambin se debe brindar a cada paciente celaco cobertura en concepto de harinas y premezclas libre de gluten por un monto mensual de $ 240.Resolucin 102/2011, Res. 2109/2012, Ley 26.588 y decreto 528/2011

Celacos

Programa de Cobertura de salud Sexual y anticonceptivos Procreacin Responsable Qu incluye el Programa Programa de salud Sexual y de salud Sexual y Procreacin Procreacin Responsable? Responsable

Ley 25673, res. 310/2004 Los anticonceptivos estn cubiertos al 100% por la Ley de Salud Sexual y Procreacin Responsable. Pero no todas las marcas estn contempladas en la normativa: acceder al buscador por nombre genrico y comercial. Sin embargo, si el mdico de la obra social sita a la beneficiaria bajo programa, la cobertura es al 100% para lo que indique, independientemente de la resolucin mencionada. Se incluyen preservativos, DIU (nacionales y prescriptos sin marca comercial),preservativos, diafragma. Este programa: - Pauta controles de salud para la deteccin temprana de enfermedades de transmisin sexual, VIH/Sida y cncer genital mamario. Suministra elementos y mtodos anticonceptivos: Anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre, cobertura al 100% Anticoncepcin Hormonal de Emergencia (AHE), como mtodo anticonceptivo hormonal. 100% medicamentos de uso anticonceptivo incluidos en los Anexos III y IV PMO, explcitamente comprendidos en la norma de aplicacin emergente de la Ley 25.673. Condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas, cobertura al 100%. Incluye las prcticas de ligadura de trompas de Falopio y ligadura de conductos deferentes o vasectoma.No se abonan coseguros. Las Obras Sociales y las Entidades de Medicina prepaga deben reconocer en su cobertura los tests diagnsticos; tratamiento de la enfermedad; programas preventivos;estudios diagnsticos de laboratorio parasitolgico directo y prevencin de lesiones en rganos. Medicamentos, controles y anlisis de laboratorio. Res. 201/2002 -Anexo I P.M.O. Ley 25.673,Res.N 232/2007 Msal ,Res. N 310/2004 Msal,Ley N 26.130 ,Res.N 755/2006 SSSALUD

Cobertura Especial

Chagas

Ley 26.281; 1200/2012 SSSALUD

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