ARTCULOS DE REVISIN

Anestesia en Ciruga Laparoscpica: implicancias

Anesthesia in Laparoscopic Surgery: Implications
Jorge Enciso Nano RESUMEN: El desarrollo tecnolgico alcanzado permite realizar por mnimo acceso, cirugas que con anterioridad requeran grandes incisiones, con su elevada morbilidad y trauma para el enfermo. Junto a la evolucin de los medios tcnicos e instrumental para este tipo de ciruga, tambin la Anestesiologa ha tenido que enfrentar nuevos retos. La monitorizacin, drogas y el manejo anestsico del paciente han sufrido modifcaciones, pues a pesar de la nueva incidencia de complicaciones desde el punto de vista de la ciruga, se producen cambios importantes en los parmetros hemodinmicos y respiratorios, debidos a la insufacin de la cavidad peritoneal con CO2, el aumento de la presin intraabdominal y los cambios de posicin durante el procedimiento. (Rev Horiz Med 2012; 12(3): 45-51) Palabras clave: morbilidad, parmetros hemodinmicos, insufacin de cavidad peritoneal.

ABSTRACT: The technological development achieved allows for minimum access surgeries that previously required large incisions with high morbidity and trauma for the patient. Along with the development of technical means and instruments for this type of surgery, anesthesiology also had to face new challenges. Monitoring, drug and anesthetic management of patient unchanged, because although the new incidence of complications from the standpoint of surgery, material changes in hemodynamic respiratory parameters, due to insuffation of the peritoneal cavity with CO2 increased intra-abdominal pressure and changes of position during the procedure. (Rev Horiz Med 2012; 12(3): 45-51) Key Words: morbidity, hemodynamic parameters, peritoneal cavity insuffation

 Mdico Anestesilogo, Docente de la Facultad de Medicina Humana de la USMP Rev Horiz Med Volumen 12(3), Julio - Setiembre 2012

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INTRODUCCION

arterial media. Estos cambios son debidos, probablemente, a la accin depresora de los frmacos inductores como por la La Ciruga Laparoscpica ha producido una revolucin disminucin del retorno venoso por la posicin del paciente. quirrgica, muy signifcativa en la Medicina Moderna. El Al comenzar la insufacin del peritoneo con CO , se va a 2 espectro de la Ciruga Laparoscpica se ha extendido desde la producir un aumento de la presin arterial, tanto sistmica como simple Ciruga Abdominal, hasta la Ciruga Torcica compleja. pulmonar, lo cual provoca una disminucin del ndice cardiaco, La Ciruga Video Laparoscpica se ha vuelto rutina para estos manteniendo igual la presin arterial media. La distensin tipos de ciruga. De esta manera, la Ciruga Laparoscpica, del peritoneo provoca la liberacin de catecolaminas, que se ha convertido en una especialidad desafante para la desencadenan una respuesta vasoconstrictora. Hay elevacin Anestesiologa. de presiones de llenado sanguneo durante el neumoperitoneo, Paralelamente a esta revolucin quirrgica, la Anestesiologa ha tenido que actualizarse, estudiando la FISIOPATOLOGIA QUE PRODUCE el Neumoperitoneo inducido por el CO2, y cmo ste va a trastocar la homeostasis normal del paciente (en los diferentes aparatos y sistemas del organismo). Es responsabilidad del Anestesilogo cuando administra Anestesia para una Ciruga Laparoscpica, hacer el diagnstico oportuno de los cambios fsiolgicos que producen el Carboperitoneo, para darle el tratamiento oportuno pertinente; y, as, evitar los efectos deletreos del CO2 en el paciente: Sobre todo, los efectos que produce este CO 2 en la fsiologa normal respiratoria, para evitar los trastornos metablicos irreversibles en el paciente. Todas estas alteraciones de los sistemas homeostticos que produce el CO2, dependen de la duracin del acto quirrgico, y de las posiciones que se le d al paciente: Tredelemburg o Tredelemburg invertido. El Anestesilogo se ha esforzado constantemente por aportar anestesia segura a estas cirugas de Acceso mnimo, donde existe Invasin Mxima de la homeostasis normal. CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE LA ANESTESIA Durante la anestesia en ciruga laparoscpica, vamos a encontrar una serie de cambios fsiopatolgicos que dependern de la insufacin de CO 2 dentro de la cavidad abdominal, producindose alteraciones hemodinmicas, respiratorias, metablicas y en otros sistemas, los que debemos tener en cuenta para su manejo.
PRECARGA PRESIN ARTERIAL SISTMICA PRESIN PULMONAR

debido a que el aumento de la presin intrabdominal provocar una redistribucin del contenido sanguneo de las vsceras abdominales hacia el sistema venoso, favoreciendo un aumento de las presiones de llenado. Tambin se ha observado una disminucin del fujo venoso femoral, cuando aumenta la presin intrabdominal por hiperinsufacin; como consecuencia, hay disminucin del retorno venoso y la cada de la precarga cardiaca. En resumen, durante el inicio del neumoperitoneo existe un aumento de las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares. Otros estudios han demostrado que, durante la insufacin del neumoperitoneo, habr un aumento del trabajo cardaco y consumo miocrdico de oxgeno.

ALTERACIONES HEMODINMICAS
INDUCCIN ANESTSICA

Presiones dellenado: V. izq.

PAM (Normal)

INDICE CARDACO

NEUMOPERITONEO: CO2
PRESIN INTRABDOMINAL

PRESIONES DE LLENADO SANGUINEO

FLUJO VENOSO

RETORNO NDICE CARDACO VENOSO

El gas que se usa para inducir el neumoperitoneo es el CO2, por su alta solubilidad, gran capacidad de difusin y ser fsiolgica y farmacolgicamente inerte. 1. Alteraciones hemodinmicas Estn determinados por los cambios de posicin a que estn sometidos los pacientes, y por el efecto mecnico que ejerce la

2. Alteraciones respiratorias La insufacin de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de la presin intrabdominal, provocada por el neumoperitoneo, son factores que infuyen de manera particular en la funcin

comprensin del CO dentro de la cavidad peritoneal.

2

Durante la induccin anestsica, las presiones de llenado del ventrculo izquierdo disminuyen, provocando a su vez una disminucin del ndice cardiaco, manteniendo igual la presin 48
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pulmonar. Se ha demostrado que durante la laparoscopia se produce una disminucin de la compliance pulmonar, del volumen de reserva respiratorio y de la capacidad residual funcional, con el aumento de la presin de pico inspiratoria. Como consecuencia, se produce una redistribucin de fujo

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a zonas pobremente pre fundidas durante la ventilacin mecnica, con el aumento del shunt intra pulmonar y del espacio muerto. Tambin se ha observado un aumento en el gradiente de presin arterial de CO 2 (PaCO2), presin espirada de CO 2 (PETCO2), con disminucin del pH, esta alteracin se puede corregir aumentando el volumen minuto entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5 cm de H 2O. Existe, tambin, un aumento de la presin pico y la presin meseta, que luego se estabilizarn. Cuando se utiliza la posicin de Trendelemburg en pacientes con ciruga ginecolgica en ventilacin espontnea, la presin abdominal, as como el desplazamiento de las vsceras en sentido ceflico, ejercen presin sobre el diafragma, difcultando la respiracin, dando como resultado taquipnea e hipercarbia. Referente a la absorcin del CO2 por el peritoneo, al parecer sta se estabiliza despus de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presin intrabdominal. Se dice que la presin que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales acta como un mecanismo protector, impidiendo la absorcin de CO2 a travs de ste. Al fnal del procedimiento, cuando disminuye la presin intrabdominal por la salida del CO 2, vamos a encontrar una mayor frecuencia de absorcin de CO2, que puede ser registrada mediante la capnografa.
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
NEUMO PERITONEO

laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la funcin renal. El aumento de la presin intrabdominal no afecta la funcin de los tbulos de intercambio inico, aclaracin y absorcin de agua libre.

ALTERACIONES DE LA FUNCIN RENAL

NEUMO PERITONEO
PRESIN INTRAABDOMINAL PRESIN VENOSA CENTRAL PRESIN CAPILAR INTRA GLOMERULAR

PRESIN DE PERFUSIN RENAL

DIURESIS

OLIGURIA

4. Refujo gstrico El incremento de la presin intraabdominal que se produce con el neumoperitoneo, puede ser sufciente para elevar el riesgo de refujo pasivo del contenido gstrico. Los pacientes que tienen antecedentes de diabetes, complicada con gastroparesia, hernia hiatal, obesidad o algn tipo de obstruccin de la salida gstrica, son los ms propensos al aspirado de contenido gstrico.
VR Esp

PRESIN INTRAABDOMINAL

ELEVACIN DIAFRAGMTICA

COMPLACENCIA PULMONAR

CAF

PRESIN DE LA VIA AREA

REFLUJO GSTRICO
ATELECTASIA PULMONAR

NEUMO PERITONEO
ALTERACIN DE LA RELACIN: VENTILACIN - PERFUSION

HIPOXIA HIPERCARBIA (CO )2 ACIDOSIS RESPIRATORIA

PRESIN INTRAABDOMINAL

RIESGO DE REFLUJO PASIVO DEL CONTENIDO GSTRICO

3. Alteraciones de la funcin renal 5. Efectos del carboperitoneo en la fsiologa del SNC El aumento de la presin intrabdominal produce una elevacin

de la presin venosa renal, la cual genera un aumento de la El Neuroperitoneo va a producir elevacin de la presin presin capilar intraglomerular. En consecuencia, disminuye la intrabdominal y elevacin diafragmtica; esto conlleva presin de perfusin renal. Se ha detectado una disminucin a la hipoxia, hipercarbia. La hipercarbia va a producir del Flujo Plasmtico Renal (FPR), y de la tasa de fltracin vasodilatacin cerebral, aumentando el fujo sanguneo glomerular. En los casos de insufciencia renal, y ante cerebral y, por ende, aumento de la presin intracraneal.
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EFECTOS DEL CARBIOPERITONEO EN LA FISIOLOGA DEL SNC

NEUMO PERITONEO
PRESIN INTRAABDOMINAL ELEVACIN DIAFRAGMTICA ALTERACIONES RESPIRATORIAS HIPOXIA HIPERCARBIA (CO ) VASODILATACIN

operacin, que permitan evaluar el riesgo de hipercarbia y acidosis respiratoria y/o hipoxemia severa; descrito en estos pacientes. Se debe tambin investigar patologas gastrointestinales susceptibles de aumentar el residuo gstrico o el riesgo de refujo, lo cual hara necesaria la administracin de medicamentos que aumenten el tono del esfnter esofgico. Una consideracin especial debe tenerse en el 2do y 3er trimestre del embarazo, donde las repercusiones hemodinmicas de la hiperinfacin abdominal seran de mayor consecuencia en estas etapas de gestacin, por lo cual no se recomienda este tipo de procedimiento.

PRESIN INTRACRANEAL

6. Efectos del carboperitoneo en el higado El neumoperitoneo provocado va a producir una reduccin del fujo venoso portal, trayendo como consecuencia una hipoperfusin heptica, que puede producir lesin aguda del hepatocito, si el tiempo que dura el acto operatorio es muy prolongado. MANEJO ANESTSICO DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA

2. Medicacin Pre Anestsica: Teniendo en cuenta que la Ciruga laparoscpica es un procedimiento que se viene empleando por su abordaje mnimamente invasivo, favoreciendo una pronta recuperacin y el reintegro a las actividades diarias del paciente, debemos, entonces, utilizar la medicacin pre anestesia adecuada, que no prolongue la recuperacin

del paciente. Por lo tanto, drogas que puedan prolongar la estada del paciente en recuperacin estn relativamente contraindicadas, como por ejemplos opiceos de larga 1. Evaluacin Pre Anestsica: duracin como el fentanyl, ya que adems de prolongar el efecto anestsico, puede producir prurito y nuseas Permite evaluar el estado fsico clnico anestesiolgico del al postoperatorio. Sin embargo, queda a criterio del paciente (ASA). Se debe advertir de la incidencia elevada anestesilogo su utilizacin. Para la ansi lisis, es ms de la morbilidad post-operatoria (Dolor, nusea, vmito) recomendable utilizar benzodiacepinas, en especial el La evaluacin pre-anestsica permitir poner en evidencia Midazolam, por su rpido metabolismo y efectos amnsicos. las patologas cardiorrespiratorias que constituyen una Referente a las nuseas y vmitos postoperatorios, se ha contraindicacin absoluta o relativa, segn el grado de revisado una cantidad sufciente de literatura en donde se insufciencia. propone el uso de diferentes drogas para su prevencin. El Droperidol sigue siendo un potente antiemtico, teniendo Los estados de shock sptico o hipovolmico son en cuenta que dosis muy altas producen efectos indeseables considerados como contraindicaciones absolutas. como el extrapiramidalismo. El Ondancetron, que es un antagonista especfco de los receptores serotoninrgicos La obesidad no es contraindicacin absoluta, pero tipo III, ha demostrado su efcacia antiemtica en ciruga anestesiologa recomienda hacerles a estos pacientes una laparoscpica. Recientemente, se ha demostrado que el evaluacin cardiovascular y respiratoria, previo al acto empleo de un glucocorticoide dexametasona tiene accin anestsico. antiemtica y se esta empleando en algunos hospitales y clnicas. Los antecedentes quirrgicos abdominales que limiten la realizacin del acto, deben ser apreciados por el cirujano. 3. Monitoreo: Las contraindicaciones de la posicin de Trendelemburg, El monitoreo durante la ciruga laparoscpica debe ser lo principalmente los estados de hipertensin endocraneana e sufcientemente efectivo para detectar los cambios, tanto intervenciones o traumas craneanos recientes y el glaucoma hemodinmicos como respiratorios. As como tambin alertar

agudo, deben ser respetados.

sobre posibles complicaciones. El monitoreo debe incluir Cardioscopio para la frecuencia y ritmo cardiaco, Presin La presencia de enfermedad pulmonar pre existente arterial con esfgmomanmetro electrnico, con ciclos de sugiere la necesidad de una evaluacin especializada tiempo ajustables. En lo referente al monitoreo respiratorio, que incluya AGA y test de funcin pulmonar, previa a la es indispensable la observacin de las presiones dentro de
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las vas respiratorias, que por lo general pueden verse en

adems del dolor refejo que se produce por distensin frnica.

laparoscpica, es mandatorio y correcto administrar anestesia general inhalatoria con el paciente intubado y administrndole ventilacin controlada, utilizando un ventilador mecnico. La anestesia general, con intubacin y ventilacin controlada, previenen el riesgo de hipoventilacion y. regurgitacin ligada a la presin intradominal incrementada y a la postura. La ventilacin controlada limita las perturbaciones cardiorrespiratorias ligadas a la laparoscopia. Un Estimulador de nervio perifrico: Nos permite evaluar FiO2 de 0.3 - 0.5 permite la prevencin de hipoxia. el grado de relajacin muscular para mantenerla en niveles Una hiperventilacin moderada (volmenes tidales adecuados durante el procedimiento, y as poder ventilar mayores y/o aumento de la frecuencia respiratoria mejor al paciente y permitir un mejor campo quirrgico. en 50% superior a las necesidades bsicas) previene la hipercapnea. Los anestsicos con accin bsico
Manmet ro de presin de va area: Es importante monitorizar la presin de la va area para detectar aumentos exagerados, lo que apuntara a una probable complicacin pulmonar. En general, el cambio de presin pre y post insufacin no debe ir ms all de 5 a 10 centmetros de agua S o n d a s o r o g s t r i c a o n a s o g s t r i c a : Una vez garantizada la permeabilidad de las vas respiratorias mediante la intubacin orotraqueal, se coloca una sonda orogstrica para descomprimir el estmago al extraer su contenido, con lo que se reducir el riesgo de puncin visceral durante el neumoperitoneo, mejorar la visualizacin laparoscpica y se volver mnimo el riesgo de aspiracin. Presin arterial no invasiva y Control de temperatura .

los manmetros de presin de las mquinas de anestesia. De todos los monitores para la ciruga laparoscpica, quizs el ms importante sea el Capngrafo , pues medir la presin espiratoria de CO 2 del paciente; el estado metablico, nos sirve como monitoreo de desconexin y, lo ms importante, nos alertar sobre la absorcin inadvertida de CO2. No se justifca el no monitorizar el CO 2 durante la ciruga laparoscpica, debido a que al estar insufando CO2 al paciente a travs de una mquina, el riesgo de embolismo por CO2 y absorcin del mismo estar siempre latente, y la nica forma de detectarlo es mediante el Capngrafo. Otros monitores que podemos emplear sern: la oximetra de pulso, monitor de relajacin muscular y de gases expirados.

Otras indicaciones de anestesia regional, seran en el rea ginecolgica, como esterilizacin, bridas, endometriosis, etc. En estos procedimientos, el neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilacin y la hemodinamia del paciente. Actualmente, se considera que en que en ciruga

4. Tcnica Anestsica: Depender de la experiencia del Anestesilogo , el tipo de intervencin y siempre tomando en cuenta los cambios fsiopatolgicos, que se producen durante la introduccin de CO2 para realizacin del neumoperitoneo. Para la Colecistectoma laparoscpica, por ejemplo, la mayora de los anestesilogos preferen la anestesia general inhalatoria con ventilacin controlada, de manera tal que si aumenta la presin de CO2 respiratoria, se pueda hiperventilar al paciente para barrer el CO 2. Sin embargo, algunos autores tienen experiencia con la mscara larngea y la ventilacin espontnea; en estos casos, se sopesar el riesgo de bronco aspiracin y retencin de CO2. Otros autores preconizan el uso de bloqueos regionales a niveles altos para este tipo de cirugas, sin embargo, las complicaciones de este procedimiento, utilizando MQUINA DE ANESTESIA CON VENTILADOR INCORPORADO sedacin, son mayores debido al riesgo de hipo ventilacin, QUE SE DEBE USAR EN CIRUGA LAPAROSCOPICA
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dilatadora pueden ser utilizados para minimizar los efectos hemodinamicos, as como tambin evitar los agentes depresores miocardicos.

abdominales, luego del neumoperitoneo, puede producir una estimulacin vagal que desencadenar los refejos de nauseas, diaforesis y bradicardia. Es por este motivo que debemos Referente a las drogas inductoras no existe alguna preferencia, tener en cuenta la medicacin con Ondancetron, Droperidol y ya que se puede utilizar el Tiopental Sdico, como el Propofol, Bloqueantes H2, previo a la ciruga. siempre y cuando no exista contraindicacin para alguno de ellos. Se pueden utilizar relajantes musculares de accin 2. Dolor intermedia y corta, como el Bromuro de Vecuronio, Besilato de Atracurio o Bromuro de Rocuronio; sin embargo, hay que tener cuidado con el Atracurio, por desencadenar liberacin de histamina. Si se desea usar opiceos, deben emplearse opiceos de accin corta, como el Alfentanyl. Para el mantenimiento de la anestesia, se puede usar los Halogenados recomendables para la Ciruga ambulatoria, como el Isofurano, Sevofurano o Desfurano. Hay que tener en cuenta que, una vez se intube al paciente, colocar una sonda naso gstrica para descomprimir el estmago, pues muchas veces la distensin gstrica difculta el visualizar las vsceras abdominales. En relacin al Oxido Nitroso N2O, su uso en laparoscopa sigue siendo muy controversial, aunque an no esta contraindicado. Se dice que como es ms difusible tender a aumentar la presin abdominal, otros lo relacionan con la persistencia del dolor en el postoperatorio. En la medida de lo posible se tender a realizar el mantenimiento Pde la anestesia con oxgeno y aire para evitar complicaciones. 5. Finalidad de la Laparoscopa Aunque una de las ventajas de la ciruga laparoscpica es la disminucin del dolor, esta complicacin suele presentarse luego de este tipo de procedimiento. Posterior a la ciruga, el CO2 tiende a acumularse en los espacios subdiafragmticos, irritando el nervio frnico, ste, por metmeras, provocar un dolor a nivel de los hombros y la espalda, del cual se quejan los pacientes. Este dolor suele calmar espontneamente, luego de varias horas, mientras se absorbe el CO2; sin embargo, para aliviar la queja del paciente, se han empleado analgsicos no esteroideos como el Ketoprofeno, el Ketorolaco, entre otros. Una tcnica preconizada por algunos anestesilogos es la de dar oxgeno 100% media hora despus de haberse retirado el neumoperitoneo, para as estar seguros que no quede gas carbnico en la cavidad peritoneal. Algunos autores recomiendan hacer instilaciones subdiafragmticas de bupivacaina 0.25%. Un buen esquema teraputico para el dolor puede ser; aplicar 75 mg de Diclofenaco IM o EV, despus de la induccin anestsica; posteriormente, Diclofenaco cada 12 horas IM, tambin 50 mg de Tramadol.

A la exsufacin del neumoperitoneo debe ser lenta, un afujo 3. Traumatismos: brutal de sangre rica en metabolitos hacia la circulacin central, realiza una verdadera embolia cida. El retorno a la posicin Los traumatismos a los cuales nos referimos dependen de la horizontal debe ser progresivo, para asegurar reperfusin tcnica del cirujano: Traumatismos Viscerales, Hemorragias, homognea y prevenir hipotensin. punciones de vasos o vsceras slidas, etc. Enfsema subcutneo, 6. Repercusin Se debe buscar el retorno progresivo a una situacin hemodinmica y ventilacin anteriores. La prevencin y tratamiento de morbilidad post operatoria (dolor, nuseas, vmitos), deben ser tenidos en cuenta Se recomienda: Metoclorpropamida (Primperan) 10 20 mg EV Diclofenaco 75 mg. IM Poco antes del fn de Laparoscopia. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA Neumoretroperitoneo, neumotrax, neumomediastino y neumopericardio. 4. Embolismo Gaseoso:

El CO generalmente es absorbido a travs de la superfcie 2 peritoneal y disuelto en la sangre venosa. Ocasionalmente, el gas puede ser introducido en una arteria o vena mediante una puncin accidental de un vaso sanguneo. De esta manera, se produce un embolismo gaseoso cuya incidencia es de 0,002 a 0,016%. El gas embolizado rpidamente llega a la vena cava y a la aurcula

derecha, obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo el gasto Las complicaciones relacionadas a la anestesia, ocurren entre cardiaco y la presin arterial sistmica. El embolismo de CO2 0,016 a un 0,075% en los pacientes y con muy poca frecuencia produce cambios bifsicos en la capnografa: Inicialmente, hay son fatales. Las complicaciones pueden dividirse debido a la un aumento de CO porque se esta excretando el disuelto en la 2 tcnica anestsica, debido a la insufacin de CO2 o a error en sangre. Posteriormente, se observa una disminucin del mismo

las tcnicas e instrumental quirrgico. 1. Nuseas y Vmitos

debido a un aumento del espacio muerto, como consecuencia de la obstruccin de las arteriolas por las burbujas de aire. Los signos clnicos del embolismo areo, durante la laparoscopa, incluyen una repentina y profunda hipotensin, cianosis, taquicardia,

La manipulacin del peritoneo parietal y de las vsceras 52

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arritmias y alteraciones de los ruidos cardiacos, los cuales se hacen tipo fonticos, adems de conseguirse el signo de Rueda de Molino a la auscultacin mediante estetoscopio esofgico 5. Enfsema subcutneo

es la arritmia ms frecuente en relacin al inicio del neumoperitoneo, y se explica por la reaccin vagal ocasional por la distensin del peritoneo. Las otras arritmias se explican por la produccin de hipercarbia.

9. Cambios de temperatura: Hipotermia Esto se observar en el abdomen, trax, cuello y cara y hacia abajo, a la regin inguinal y aun genitales. Se debe a fltracin El descenso de la temperatura corporal se debe a la Anestesia de CO2 a travs de las punciones, lo que diseca y difunde General y a la insufacin del gas (CO ). El CO se vuelve 2 2 hacia territorios ms laxos. Al existir enfsema subcutneo, ms fro cuando es liberado en la cavidad abdominal. La habitualmente se produce un aumento de los niveles sanguneos expansin sbita del CO2 baja la temperatura corporal, por de CO2 (hipercarbia) que es conveniente corregir. Por lo esta razn, el Monitoreo de la temperatura es recomendado en general, el enfsema desaparece en corto tiempo, por la alta los procedimientos laparoscpicos de larga duracin. difusibilidad del CO2. 6. Neumotrax

Se debe sospechar los pacientes portadores de enfsema pulmonar o con bulas enfsematosas y en aquellos con defectos congnitos diafragmticos, como el hiatus pleuroperito-neal, hiatus esofgico y otros que permitieron el paso del dixido de carbono a la pleura. En el cuadro clnico, se puede encontrar cada de la presin arterial, cianosis, taquicardia o bradicardia, enfsema subcutneo, difcultad en la ventilacin, hiper resonancia a la percusin del trax y ruidos respiratorios aumentados o disminuidos a la auscultacin. Para prevenir el neumotrax, se recomienda que la presin intrabdominal no sobrepase los 20 mmHg, y utilizar como gas a difundir el CO2 ya que es altamente difusible. 7. Colapso cardiovascular

Correspondencia: Jorge Enciso Nano Direccin: Av. Del Corregidor 1531 La Molina, Lima-Per Telfono: (511) 365 2300 Correo electrnico: jencison@usmp.pe

Se evidencia por hipoxemia, cianosis, bradicardia, hipotensin severa seguida de paro cardaco. En general, se podra explicar por hemorragias estimulacin del vago por traccin del peritoneo, al realizar el neumoperitoneo, o por embolias de CO2, que ingresaron por canales venosos abiertos. A pesar de lo anteriormente descrito, la mortalidad debido a la laparoscopa es baja, y contina disminuyendo hasta cifras de 1/100,000 Entonces, cuando el anestesilogo informa que el paciente presenta un colapso cardiovascular o respiratorio, es recomendable evacuar inmediatamente el neumoperitoneo, hasta que se pueda estabilizar el estado hemodinmico del paciente, y luego continuar con la ciruga laparoscpica o proceder a la conversin del procedimiento en laparotoma abierta. 8. Arritmias

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. OMalley C, Cunningham A. Cambios Fisiolgicos durante la Laparoscopia. Clnicas Anestesiolgicas de Norteamrica 2011; 1:1-18. Smith I. Anestesia para Laparoscopa con nfasis en el procedimiento en pacientes externos. Clnicas Anestesilogicas de Norteamrica. 2011; 1:19-37. Senturk M. New Concepts of management of one lung ventilation. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19:1-4. Fredman B. Phsysiologic changes during thorascopy. Clin N An 2008; 141-146.

2.

3. 4.

Existen reportes que indican que el 17% de las laparoscopas presentan arritmias cardacas, cuando se usa CO 2 para el neumoperitoneo. Estos pueden ser bradicardia, taquicardia, extrasstole supraventriculares y ventriculares. La bradicardia

Recibido: 20 de Marzo 2012 Aceptado: 09 de Mayo 2012

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