REINTEGROS REQUISITOS Y COBERTURAS PARA SU SOLICITUD

OPTICA -Cristales Comunes

Indicacin mdica con diagnostico y graduaciones, especificando si se trata de lentes de cerca o lejos Factura oficial original de lentes discriminando valor de cristales MONTO HASTA $ _________ 1 par cada 2 aos

TRASLADOS EN AMBULANCIA

-Cristales Bifocales

BAJO AUDITORIA MDICA Casos especficos autorizados Indicacin del traslado en ambulancia con HC que lo justifique. Autorizado por Auditoria Medica. Factura oficial original. MONTO HASTA $ _____

Indicacin mdica. Factura de lentes discriminando valor de cristales MONTO HASTA $ _________ 1 par cada 2 aos

MATERIALES DESCARTABLES / DE CONTRASTE

Copia de documentacin clnica: internaciones autorizadas. Detalle de la medicacin abonada. Troqueles factura oficial. MONTO HASTA $ _____

prcticas

-Lentes de Contacto

Indicacin mdica con diagnostico y graduacin. Historia Clnica justificando el uso de los mismos. Factura oficial original. MONTO HASTA $ _________ 1 par cada 2 aos

PASAJES POR ESPECIALIZADOS

DERIVACIN

CENTRO

FONOAUDIOLOGIA

Indicacin mdica con diagnostico autorizada. Informe o Historia Clnica de profesional actuante. Factura oficial original indicando cant. de sesiones realizadas MONTO HASTA $ _________ 25 (Veinticinco) sesiones anuales reintegrables, ao calendario

Solicitud de derivacin por medico tratante autorizada . Planilla de derivacin a centro especializado. Comprobante de atencin en dicho centro. Pasajes originales y/o ticket / factura oficial original de combustible. MONTO HASTA $ _____

ALOJAMIENTO DEL ACOMPAANTE

PSICOLOGIA

Indicacin por medico clnico con diagnostico. Autorizada por Auditoria Medica. Informe o Historia Clnica de profesional actuante. (inicial y evolutivo). Factura oficial original indicando cant. de sesiones realizadas. MONTO HASTA $ _________ 30 (Treinta) sesiones anuales reintegrables, ao calendario

Con autorizacin expresa de auditora mdica Central Factura original Autorizacin acompaante del paciente derivado MONTO HASTA $ _____

PLANTILLAS / REFORMAS AL CALZADO

Indicacin mdica con diagnostico. Plantigrafia. Factura oficial original MONTO HASTA $ _____ / _______

KINESIOTERAPIA / TERAPIA OCUPACIONAL

MEDICAMENTOS

Indicacin del mdico con diagnostico. Autorizada por Auditoria Medica. Bono y pago del coseguro Planilla de asistencia (Cartn entregado con el bono) Factura oficial original indicando cant. de sesiones realizadas. MONTO HASTA $ ____ para sesiones de Kinesio MONTO HASTA $ _____ para sesiones de terapia. 30 (Treinta) sesiones anuales reintegrables, ao calendario

Solo autorizados por OSFATLYF, Factura oficial original Fotocopia de la indicacin mdica del medicamento. Fotocopia de Comprobante autorizacin OSFATLYF. Troqueles originales, si los hubiera. MONTO HASTA $ _____