Tema 43.

Paramyxovirus
Caso clnico
Nio de 9 aos que es llevado a su pediatra por un cuadro de 4 das de fiebre, tos y lagrimeo constante. Su madre not una erupcin que se inici detrs de las orejas y en la cara y hoy se extendi al tronco y las extremidades. Su madre refiere que no fue vacunado de la triple vrica. La exploracin revela un exantema macular eritematoso (Figura 1) y las manchas de Koplick en la mucosa bucal. Se envan muestras para estudio serolgico. Al confirmarse el diagnstico, se informa a las autoridades sanitarias.

Figura 1. Rash macular en tronco y extremidades

La familia de los paramyxovirus comprende 4 patgenos humanos importantes: Virus del sarampin que causa el sarampin Virus de la parotiditis que causa parotiditis (paperas) Virus parainfluenza Virus respiratorio sincitial

Estructura
Estn constituidos por RNA monocateriano no segmentado, RNA polimerasa y las protenas de la cpside se disponen con simetra helicoidal formando la nucleocpside. Presenta tambin una envoltura externa lipoprotica que se conecta con la nucleocpside por la protena M. En la superficie externa de la membrana de envoltura se fijan las glucoprotenas de fusin (F) en una espcula y de adherencia con actividad hemaglutinina y/o neuraminidasa (HN) en otra.

Figura 2. Morfologa y estructura antignica del virus Parainfluenza

Replicacin
1. La primera fase es la adherencia a receptores especficos mediante las HN, a la que sigue la fusin con la membrana celular mediada por las F activadas. Posteriormente la nucleocpside penetra en la clula. 2. Transcripcin, traduccin y replicacin. El ARN viral de polaridad negativa se transcribe a RNAm mediante la RNA polimerasa del virin. Posteriormente, el ARNm se traduce en protenas vricas por medio de los ribosomas de la clula husped.

Patogenia
Se une al epitelio respiratorio por medio de las espculas. Algunos producen infecciones localizadas en la puerta de entrada como sucede con el virus parainfluenza y el virus respiratorio sincitial. Otros invaden el torrente sanguneo, hay una fase de viremia, y llegan a rganos y sistemas, dando infecciones generalizadas, que dejan una respuesta inmune slida y de larga duracin que permite disponer de vacunas de gran eficacia, estos son el virus del sarampin y el de la parotiditis.

Virus del Sarampin

Estructura
El genoma y la cpside son los de un paramyxovirus tpico. En su envoltura estn la protena M, y las espculas hemaglutinina (H) y de fusin (F) .La glucoprotena H permite la adherencia a los

receptores celulares. La F causa la fusin virus-clula y determina hemlisis. En las lesiones se pueden observar clulas gigantes multinucleadas (sincitios).Presenta un nico serotipo.

Patogenia
El virus del sarampin (VS) llega a la mucosa de las vas respiratorias altas a travs de aerosoles. Se adhiere a los receptores especficos y penetra en las clulas con la participacin de las glucoproteinas H y F. Tras su multiplicacin se diseminan en el tejido linftico, donde vuelven a multiplicarse antes de producir viremia y llegar a otros rganos, piel, SNC y pulmn. El exantema (foto) est causado principalmente por clulas T citotxicas que atacan a las clulas del endotelio vascular infectadas por el virus. La infeccin provoca altos ttulos circulantes de IgM, IgG e IgA. La infeccin persistente por el VS se considera determinante de la panencefalitis esclerosante subaguda (PEES), proceso degenerativo letal, que se presenta 5-10 aos despus de sufrir el sarampin.

Cuadro clnico
Tras un periodo de incubacin de 8-13 das aparecen los sntomas prodrmicos: fiebre, coriza, conjuntivitis y manchas de Koplick en la mucosa bucal. Del tercer al sptimo da aparece el tpico exantema maculopapular , el cual dura de 4 a 6 das. Las complicaciones incluyen cuadros de bronquitis, crup y neumona.

Epidemiologa
El sarampin es una enfermedad comn en la infancia. Muy contagiosa desde los prdromos hasta 4 das despus de aparecer el exantema. El 90% de la poblacin se infecta en los dos primeros decenios de la vida. El reservorio es humano y el modo de transmisin es por aerosoles o a travs del contacto directo con secreciones nasales, farngeas o con orina. En los pases desarrollados est controlada mediante vacunacin. Est incluido en el programa de erradicacin de la OMS.

Diagnstico de laboratorio
La mayora de los diagnsticos se realizaban en el medio clnico. Hoy reviste especial importancia por el programa de eliminacin del sarampin en nuestro pas. 1. Examen directo. En muestras farngeas y de sangre perifrica se puede observar al microscopio electrnico la presencia de sincitios y e inclusiones eosinofilas. 2. Deteccin rpida de antgenos y ARN virales. Se hace por IF en clulas de exudado nasofarngeo, sangre perifrica y sedimento de orina. Tambin se aplican el IE, radioinmunoanlisis y amplificacin genmica. 3. Aislamiento en cultivo celular. Se practica a partir de exudados nasofarngeos, de sangre y de orina. La identificacin se confirma con anticuerpos especficos. 4. Diagnstico serolgico. Se detecta mediante seroconversin con tcnicas de IH, IE, Fc.

Tratamiento
No hay antivirales tiles para el tratamiento del sarampin.

Profilaxis. Vacuna
1. Se utilizan vacunas vivas atenuadas. Protege a ms del 90% de los vacunados. Se administra asociada a la antiparotiditis y antirrubela, constituyendo la triple vrica. 2. La inmunoprofilaxis pasiva en el sarampin es eficaz si los anticuerpos se administran en los seis primeros das de la exposicin a la fuente de contagio.

Virus de la Parotiditis
Estructura
El genoma y la cpside son los de un paramyxovirus tpico. Sus espculas son de dos tipos, unas con actividad hemaglutinina-neuraminidasa (NH) y las otras de fusin (F).

Patogenia.
Los virus de la parotiditis infectan el tracto respiratorio superior y se disemina por la sangre, replicndose en los ganglios linfticos. Hay una 2 fase de viremia alcanzando rganos como glndulas salivales, gnadas, SNC y pncreas.

Cuadro clnico
Tras un periodo de incubacin de 12-26 das surge una fase prodrmica con fiebre y malestar. Posteriormente aparece inflamacin de las glndulas partidas como manifestacin principal. Existen dos complicaciones significativas, la orquiepididimitis en hombres jvenes, que si es bilateral puede dar lugar a esterilidad, y la meningitis, incluso sin parotiditis, que es autolimitada y sin secuelas.

Epidemiologa
La parotiditis es una infeccin endmica con brotes epidmicos cada 2 a 5 aos. Predomina en los nios. El reservorio es el hombre y se transmite por contacto directo por la saliva. El virus se asla en la saliva 6 das antes de la afectacin glandular y hasta 9 das despus. Por la orina se elimina virus durantes las primeras semanas de la enfermedad. En los pases desarrollados est controlada mediante vacunacin.

Diagnstico
Se suele realizar clnicamente. Hay disponibles pruebas en el laboratorio de microbiologa: 1. Deteccin de virus, antgenos virales y cidos nucleicos. Puede realizarse mediante IE, IF o amplificacin genmica. 2. Aislamiento mediante cultivo celular de la saliva, el LCR y la orina. La identidad se confirma mediante IF, FC, IH, etc. 3. Diagnstico serolgico. Por seroconversin. La reaccin de Fijacin de Complemento detecta anticuerpos frente al antgeno Soluble (de aparicin precoz y desaparicin en la convalecencia), y frente al Vrico (el antgeno viral ms tardo y de duracin prolongada).

Tratamiento
No existe ningn antiviral efectivo. El tratamiento es sintomtico.

Profilaxis. Vacunas.
Se utiliza la vacuna viva atenuada (mutante Jeryl-Linn), la cual es muy eficaz alcanzando una proteccin superior al 95% de los inmunizados. Combinada en la triple vrica.

Virus Parainfluenza
Estructura
El genoma y la cpside son los de un paramyxovirus tpico. Los VPI presentan espculas HN, que intervienen en la fijacin a los receptores y poseen actividad neuraminidasa, y espculas F que participan en la fusin virus-membrana celular. Existen 4 tipos diferentes que afectan al hombre.

Accin patgena
La replicacin de los viriones queda limitada al epitelio de las vas areas . No hay viremia. En adultos la infeccin se localiza en mucosa nasal y farngea, y, en nios puede extenderse al resto del rbol respiratorio. Localmente estimula la formacin de IgA.

Cuadro clnico
Los VPI son una causa frecuente de resfriado comn de evolucin benigna. Tambin pueden producir un proceso febril agudo con fiebre, escalofros y sntomas de localizacin en vas respiratorias, faringitis, laringitis y bronquitis. Los VPI tipo 1 y 2 son los principales causantes de cuadros de laringotraqueitis (crup) en nios menores de 5 aos.

Epidemiologa
Los VPI son muy infecciosos, el 90% de los nios de 7 aos ha tenido infecciones por los tipos 1 y 2. El VPI 3 produce brotes en instituciones.

Diagnstico de laboratorio
Suele ser clnico. 1. Identificacin directa de los virus y antgenos nucleicos virales en exudados nasofarngeos. 2. Aislamiento del virus en cultivo celular. De crecimiento lento entre 7 y 14 das. 3. Pruebas serolgicas. Requieren seroconversin.

Tratamiento
La rivabirina ha sido eficaz en el tratamiento de infecciones por VPI 1.

Profilaxis. Vacunas
En estudio. La vacuna viva atenuada ofrece buenas perspectivas para la profilaxis de la infeccin por el VPI3.

Virus Respiratorio Sincitial

Estructura
El genoma y la cpside son los de un paramyxovirus tpico. El VSR carece de hemaglutinina y neuraminidasa, presenta la espcula G y tambin presenta las espculas F que participan en la fusin virus-membrana celular, que permite la entrada de la nucleocpside y la infeccin de la clula; adems participa en la fusin intracelular formando clulas gigantes multinucleadas (sincitios). Se clasifican en serotipos segn la glucoprotena G, designados subgrupo A y B.

Patogenia
Los VSR se fija a los receptores mediante la glucoprotena G y produce la fusin virus-clula con la glucoprotena F y se multiplica en la nasofaringe; en los lactantes puede lesionar la traquea, bronquios, bronquiolos y alvolos. Infecciones localizadas en vas respiratorias.

Cuadro clnico
Varan desde catarro hasta la afectacin de vas respiratorias bajas (ms en lactantes). En los lactantes causa el 50% de las bronquiolitis y el 25 % de las neumonas. En las salas peditricas la infeccin por estos virus se difunde fcilmente.

Epidemiologa
El hombre es el reservorio del virus. Se transmite por contacto directo, aerosoles y fomites.

Diagnstico
1. Deteccin de virus o antgenos virales. Se emplean la IF o IE en muestras nasofarngeas. 2. Aislamiento en cultivo celular. En clulas epiteliales humanas el efecto citoptico aparece a los 3-7 das. 3. Pruebas serolgicas. Debe comprobarse la seroconversin

Tratamiento
Se utiliza la ribavirina en aerosoles con buenos resultados.

Profilaxis. Vacunas
No hay ninguna eficaz en el momento.

Figura 1 tomada de www.hospitalalassia.com Figura 2 Tomado de www.microbios.com.ar