UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Pr-Reitoria de Recursos Humanos

PROCESSO N:

SIASS SUBSISTEMA INTEGRADO DE ATENO SADE DO TRABALHADOR

INSPEO COM VISTAS A CPNCESSO DE ADICIONAL DE INSALUBRIDADE, DE PERICULOSIDADE, DE GRATIFICAO DE RAIOS-X OU DE IRRADIAO IONIZANTE.

DADOS DO(A) SERVIDOR(A) Nome: CPF: Inscrio UFMG: Matrcula SIAPE:

Trabalha em escala de revezamento? No Sim. Especificar: Cargo: Exerce funo de chefia ou de direo? Sim No 01 Relacionar atividades e produtos de risco quimico devido as atividade(s) do servidor.

Horrio de trabalho:

Horas semanais:

02 - Relacionar atividades e produtos de risco biolgico devido as atividade(s) do servidor.

Horas semanais:

03 - Relacionar atividades e produtos de risco fisico devido as atividade(s) do servidor.

Horas semanais:

Rubrica do servidor:

04 Descrio de atividades que envolvem algum tipo de risco identificado anteriormente.

5 QUADRO RESUMO DAS INFORMAES. Resumo do quantitativo de horas trabalhadas por semana em cada uma das atividades abaixo relacionadas. a) _____ tempo dedicado s atividades docentes sem exposio aos riscos (situaes tipicas: preparar e ministrar aulas
ou provas tericas, correo de provas, reunies administrativas diversas inclusive com discentes, estudo para banca, inclusive envolvendo o de computador etc.). b) c)

_____ tempo dedicado s atividades do cargo ou funo de chefia (relacionadas aos colegiados
unidade ou outros rgos de representao de interesse da UFMG).

departamento,

_____ tempo dedicado s atividades administrativas tpicas sem exposio aos riscos (secretariar, atender ao
publico, reunies, atividades administrativas diversas, inclusive envolvendo o uso de computador etc.).

d) _____ tempo dedicado s atividades prticas em pesquisa (envovendo processos e tecnicas laboratoriais como
manipulao ou manuseio de produtos quimicos, separao e coleta e segregao de produtos quimicos de laboratrio).

e) _____ tempo dedicado s atividades prticas de pesquisa ou suporte ao pesquisador (envovendo processos e
tcnicas laboratoriais como manipulao ou manuseio de material biolgico em laboratrio).

f) _____ tempo dedicado s atividades prtica de pesquisa (manejo e suporte de vida aos animais em laboratrio ou em
criatrios). g)

_____ tempo dedicado s atividades em ambientes de cuidados com a saude humana ou animal (hospital,
enfermaria, clinicas, ambulatrios de doenas infecto-contagiosas).

h) _____ tempo dedicado s atividades manuteno ou reparo de mquinas, equipamentos ou instalaes

(manuteno eletrica, hidraulica ou mecanica).

i) _____ Outras atividades: _________________________________________________________________ _____ Total de horas da jornada semanal de trabalho (deve coincidir com o total de horas da jornada semanal do contrato
de trabalho do servidor).

6 DECLARAO. Declaro serem verdadeiras as informaes prestadas neste documento, sobre as quais assumo todas as responsabilidades, sob pena de incorrer nas sanes previstas no art. 299 do Cdigo Penal Brasileiro.

Data: ____/_____/______

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Servidor entrevistado

Data: ____/_____/______

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Engenheiro responsvel