Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.

ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,

Doutora em Educao, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em

revistas seqenciais.

Contedo dos mdulos:

1 Introduo Terapia Cognitiva 2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva 3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise Terapia Cognitiva e Depresso Terapia Cognitiva e Suicdio 4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno ObssessivoCompulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizaes 6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar 8 Resistncia em Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva com pacientes difceis A aliana teraputica em Terapia Cognitiva Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva

casais e famlias crianas e adolescentes prevena da depresso

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TERAPIA COGNITIVA COM CASAIS

Frank M. Dattilio, PhD, ABPP, Harvard Medical School (Traduo por Carla Andrea Serra, Reviso por Ana Maria Serra, PhD)
Algumas excelentes intervenes foram desenvolvidas para o tratamento de casais. medida que a taxa de divrcio continuou aumentando ao redor do mundo, as sociedades voltaram a empreender esforos no sentido do fortalecimento dos casamentos deteriorados. Assim, o aconselhamento conjugal tornou-se uma alternativa cada vez mais popular na tentativa de remediar os relacionamentos perturbados. Entre os estilos de intervenes conjugais, um que conquistou reconhecimento crescente, tanto entre o pblico como entre os profissionais da sade mental, foi a Terapia Cognitiva (TC). Distrbios psicolgicos derivam de erros especficos de pensamento, que foram denominados distores cognitivas. Esses erros podem ser habituais e envolver julgamentos e decises baseados em interpretaes das aes de uma outra pessoa, que podem envolver uma inferncia arbitrria. Outros erros comuns do sistema de raciocnio so abstrao seletiva, supergeneralizao, maximizao ou minimizao, pensamento dicotmico e personalizao. O conceito de distores cognitivas aplica-se a casais, cujas expectativas recprocas so violadas. Casais desenvolvem crenas bsicas sobre relacionamentos em geral e sobre a natureza das relaes entre casais muito cedo em suas vidas. Essas crenas podem ser derivadas de fontes primrias, tais como os pais e a mdia, ou refletir expectativas desenvolvidas a partir de namoros precoces ou de uma idealizao sobre o que deveriam ser casamentos e relacionamentos (Dattilio & Padesky, 1995).

Maria, que demonstraram um dos mais comuns desentendimentos entre casais, envolvendo a noo de que uma vez apaixonados, os casais continuam dessa maneira para sempre, sem terem de trabalhar para o desenvolvimento de seu relacionamento. Conseqentemente, depois de vrios anos de casamento, quando Rafael e Maria comeam a notar que parte do brilho no estava mais presente entre eles, entraram em pnico e desenvolveram pensamentos automticos, tais como talvez no tenhamos sido feitos um para o outro desde o incio e nosso amor deveria ser espontneo e no algo que requer muito trabalho. Como resultado desses pensamentos automticos e crenas, Rafael e Maria impuseram presso um ao outro para demonstrar expresses mais espontneas de amor. Essas demandas no-realistas, infelizmente, colocaram presso exagerada no relacionamento, inibindo-os ainda mais, e aumentando a ponto de se isolarem um do outro e chegarem beira da separao.

Interveno em Terapia Cognitiva

A terapia cognitiva com casais focaliza os estilos gerais de pensamentos e percepes dos casais, as crenas bsicas sobre relacionamentos, e a natureza das interaes entre os parceiros. As cognies so vistas como sendo diretamente responsveis pela insatisfao subjetiva de cada cnjuge com o relacionamento e so abordadas especificamente durante o tratamento. Inicialmente, o terapeuta cognitivo conduz uma conceituao do caso, reunindo informaes sobre os antecedentes de ambos os parceiros e sobre seu relacionamento, e focalizando as expectativas que cada um mantm sobre a natureza da intimidade em seu relacionamento. Isso pode ser feito tanto de modo no estruturado (o estilo prprio do terapeuta), como atravs do uso de instrumentos estruturados. Habitualmente inclui a histria completa do relacionamento do casal, juntamente com detalhes sobre suas vidas como solteiros ou casados anteriores ao perodo de seu relacionamento. Inventrios e questionrios sobre relacionamentos tambm so utilizados, em uma tentativa de obter informaes adicionais sobre a maneira pela qual os parceiros vem um ao outro e o problema presente no relacionamento. Como um mtodo auxiliar a fim de melhor entenderem o modelo cognitivo de terapia com casais, pode-se recomendar bibliografia aos casais durante a fase de avaliao, tais como Para alm do amor (Beck, 1995) ou Fighting for Your Marriage (Markman, Stanly & Blumberg, 1994). Uma vez que essas informaes tenham sido reunidas, os cnjuges so atendidos em sesses individuais em dias diferentes. Durante as sesses particulares, as metas do terapeuta so explorar mais as percepes pessoais

Esquemas cognitivos
medida que essas crenas ou idias se desenvolvem, elas se tornam sedimentadas ou constituem o que os terapeutas cognitivos chamam de esquemas. o esquema, ou crena bsica, que gera certos pensamentos automticos sobre o relacionamento, particularmente quando expectativas so violadas. Quase sempre, esses pensamentos tendem a ser negativos e se baseiam em informaes infundadas. A partir desses pensamentos, expectativas so formadas e impostas ao cnjuge. Quando essas expectativas so baseadas em informaes errneas ou falsas, elas conduzem a novas expectativas no-realistas, que podem resultar na eroso da satisfao conjugal e contribuir para interaes disfuncionais. Um exemplo o caso de Rafael e

sobre o relacionamento, focalizar especificamente pensamentos e crenas sobre mudana, e obter informao mais detalhada sobre como cada parceiro v o outro e o relacionamento em si. Alm disso, posto um foco especfico na explorao dos pensamentos automticos e emoes de cada parceiro, a fim de descobrir crenas bsicas. Por exemplo, durante a sesso individual com Rafael, diversos itens de um dos questionrios foram revisados com ele, a fim de clarificar sua percepo sobre o seu relacionamento com Maria. Um dos itens ao qual Rafael havia atribudo grande importncia era a frase Eu no conseguiria fazer nada para melhorar o nosso relacionamento mesmo que eu tentasse. A partir dessa frase, o terapeuta pode comear solicitando a Rafael que elabore sobre seus pensamentos automticos, utilizando uma tcnica denominada de flecha descendente. Essa tcnica utilizada para explorar a seqncia de pensamentos do indivduo e relacionar suas emoes aos pensamentos automticos. Nesse caso, o terapeuta identifica o pensamento automtico do indivduo atravs do questionamento Socrtico, e continua a explorar, perguntando se isso for verdadeiro, o que significa para voc? Por exemplo, a tcnica da flecha descendente seria aplicada afirmao de Rafael deste modo: Pensamentos automticos: Eu no conseguiria fazer nada para melhorar o nosso relacionamento mesmo que eu tentasse > a culpa toda dela > Ento, a situao no tem soluo. > Ns estamos condenados > Divrcio a nica sada. Reaes emocionais: Frustrao > raiva > depresso > desespero > apatia. Pensamentos automticos desempenham um papel essencial na angstia que acomete casais com problemas. Atravs de tcnicas, tais como a flecha descendente e outras, pode-se identificar o pensamento automtico de um indivduo e vincul-lo s respostas emocionais correspondentes. O prximo passo ajudar indivduos a avaliar as evidncias a favor de seus pensamentos automticos. Fazendo isso, o terapeuta capaz de ajudar os cnjuges a identificar pensamentos distorcidos e rotul-los conforme as classes de distores apresentadas acima. Por exemplo, o terapeuta pode pedir a Rafael que se pergunte: qual a evidncia a favor de minha afirmao eu no posso fazer nada para melhorar o relacionamento? Qual a evidncia contrria a minha afirmao? Poderia haver uma explicao alternativa? tambm importante ao terapeuta ajudar Rafael a equilibrar algumas de suas respostas emocionais atravs do exame de suas afirmaes sobre o relacionamento. Suponhamos que a evidncia a favor das afirmaes de Rafael que ele j tentou fazer o mximo que podia

para melhorar seu relacionamento com Maria. Pede-se a ele que se pergunte: h coisas que talvez eu tenha deixado passar?, e que avalie suas idias sobre como melhorar o relacionamento por outro ngulo. Avaliando as evidncias e desenvolvendo afirmaes racionais e respostas alternativas, Rafael capaz de ver que seu pensamento automtico original era distorcido e que a classe de distoro a abstrao seletiva. Ele tambm pode ver a conexo entre reestruturar seus pensamentos e mudar sua emoo. Neste caso, a emoo de Rafael muda de frustrao para sentir-se mais esperanoso, mas ainda com alguma cautela. Essa tcnica usada com ambos os cnjuges e pode ser feita na sesso conjunta. Pode tambm ser recomendada regularmente como tarefa entre as sesses. As tarefas entre as sesses constituem tambm um aspecto importante em TC, pois servem para consolidar o que aprendido durante as sesses teraputicas. Infelizmente, muitos casos no aderem facilmente a esse tipo de pensamento re-estruturado, e outras tcnicas necessitam ser empregadas. Quando um terapeuta pergunta ao casal sobre incidentes, argumentos, ou pensamentos automticos anteriores, eles muitas vezes no so capazes de recordar todos os detalhes. O uso de imagens e tcnicas de re-encenao mental pode ser til para que o casal recorde seu dilogo, ou seja, onde estavam e o que faziam no momento do incidente, bem como as emoes que estavam sentindo naquele momento. Uma vez que conseguem capturar a imagem, pede-se que encenem a situao exatamente como ela ocorreu. Isso inclui a visualizao por eles de seus pensamentos automticos naquele momento e a anotao de pensamentos especficos, juntamente com respostas alternativas. Esse exerccio permite que o terapeuta veja onde o casal est errando, mas, o mais importante, encoraja o casal a monitorar seus pensamentos automticos e a considerar respostas alternativas que possam aplicar a situaes futuras.

Re-enquadramento de percepes distorcidas

interessante que, quando os casais em terapia so questionados sobre as qualidades que os fizeram sentir-se atrados por seu parceiro, algumas vezes eles respondem dando uma lista de adjetivos que so contrrios aos adjetivos utilizados atualmente para descrever o parceiro. Por exemplo, quando perguntei o que inicialmente atraiu Maria a Rafael, ela enumerou as seguintes qualidades esperto, sensvel, cuidadoso, e com um grande senso de humor. Depois, quando solicitada a enumerar as reas de descontentamento, ela disse que Rafael era barato, ignorante, manipulativo, bobo e ridculo. Quando essas

caractersticas foram alinhadas com as demais, Maria pde ver que a sua viso atual das qualidades de Rafael era contrria viso original sobre ele. Ou seja, sua percepo do que um dia eram qualidades desejveis, agora era visto com desdenho. Isso conduz seguinte questo: foi Rafael quem mudou ou foi a percepo que Maria tinha sobre ele que mudou ou talvez os dois!? O terapeuta deve ajudar o cnjuge a entender que o sentimento uma vez presente ainda existe, mas num parmetro diferente, e que reestruturar esse parmetro, vendo o lado positivo dessas caractersticas, pode ajudar a perceber o relacionamento de uma forma diferente.

Frank M. Dattilio Ph. D., ABPP. Professor de Psiquiatria na Harvard Medical School e Psiclogo Clnico. Um dos pioneiros em TC com casais e famlias; j se apresentou em mais de 40 pases, publicou 13 livros e mais de 200 artigos e captulos em obras especializadas, traduzidos em 22 idiomas e utilizados em treinamento em todo o mundo.

TERAPIA COGNITIVA COM CRIANAS E ADOLESCENTES

Ana Maria Serra, PhD, Terapeuta Cognitiva, Especialista em Psicologia Clnica. ITC - Instituto de Terapia Cognitiva
O modelo da Terapia Cognitiva (TC), aplicado a crianas e adolescentes, envolve aspectos qualitativamente diferentes do modelo aplicado a adultos, contendo particularidades adequadas a essa populao. A literatura especializada, embora de volume ainda um pouco limitado, aponta a eficcia da TC tambm nessa rea, que se reveste de especial relevncia em vista de dados empricos que apontam um aumento preocupante, nas ltimas dcadas, na incidncia de transtornos emocionais em crianas e adolescentes, aliado a uma reduo na idade de ocorrncia do primeiro episdio.

Estrutura do processo clnico

De modo geral, as sesses de TC com casais so de curto prazo, mas algumas situaes podem necessitar de mais sesses. A freqncia das sesses depende da natureza e severidade dos conflitos do casal, bem como do quanto abertos eles esto a resolver esses conflitos. As sesses teraputicas so tipicamente conduzidas pelo menos uma vez por semana e, mais adiante, podem ser mais espaadas a fim de possibilitar mais tempo para a concluso de tarefas. Os casais habitualmente recebem tarefas de casa e devero dispor de tempo suficiente para cumpri-las e praticar os exerccios recomendados. Tais tarefas podem envolver o monitoramento dos pensamentos automticos e a avaliao de evidncias. As tarefas em conjunto podem envolver exerccios estruturados de comunicao e a tomada conjunta de decises. medida que o casal comea a progredir, as sesses so agendadas a cada duas semanas ou, s vezes, at com menos freqncia, dependendo da avaliao do relacionamento pelo terapeuta. As sesses eventualmente so reduzidas a visitas mensais, por aproximadamente trs meses, com sesses de reforo agendadas quando necessrio. As sesses de reforo envolvem a reviso dos princpios bsicos de terapia de casal e o reforo pelo casal das tcnicas aprendidas. Podem tambm envolver a abordagem de situaes de crise especficas e o processamento dessas situaes de acordo com o modelo. importante que o casal observe as mudanas individuais que devem ser feitas, a fim de desenvolver um relacionamento bem-sucedido.

Questes relevantes aplicao de TC em crianas e adolescentes

Uma importante questo refere-se forma como crianas e adolescentes buscam tratamento. Com raras excees, elas so levadas por pais ou cuidadores, ou encaminhadas por educadores ou por outros profissionais. Da decorrem dificuldades, como, por exemplo, a ausncia de motivao prpria da criana ou adolescente para o tratamento, o que representa uma rea inicial de dificuldade. Outra possvel, e importante, dificuldade refere-se ao grande nmero de crianas e adolescentes que necessitam e se beneficiariam de tratamento, e que, no entanto, jamais chegam ao contato com os profissionais especializados. Como o divrcio afeta crianas e adolescentes? Reduz ou aumenta o estresse familiar? Teria efeito diferencial sobre diferentes fases de desenvolvimento de crianas e adolescentes? Uma avaliao abrangente e um monitoramento prximo auxilia as decises clnicas dos profissionais envolvidos. A questo mais crtica: pais, cuidadores e profissionais podem prever e evitar o suicdio da criana e do adolescente? Com relao ao suicdio, h diferenciais especificamente relativos criana e ao adolescente que os diferenciam dos adultos, como um dado particularmente relevante e grave apontado por estudos: a criana e o adolescente se suicidam

Sugestes de Leitura:
Beck, A. T. (1995) Para Alm do Amor, Rio de Janeiro: Ed. Record. Dattilio, F. M. (2004). Casais e famlias in P. Knapp (Ed.). Terapia cognitiva comportamental na prtica psiquitrica (377-401). Porto Alegre: Artmed.

impulsivamente. Este dado evidencia a importncia de ateno a fatores de predisposio para o suicdio e a necessidade de tratamento adequado em caso de suspeita de ideao ou comportamento suicida em crianas e adolescentes. Como o desenvolvimento intelectual afeta o ajustamento de crianas e adolescentes? Em muitos casos, identifica-se a dificuldade de se diferenciar entre dficits por exemplo, de ordem cognitiva e desajustes psicolgicos. Este aspecto tratado com mais detalhe a seguir.

Questes especiais
H importantes diferenas entre o modelo da TC aplicado a adultos e o modelo da TC aplicado a crianas e adolescentes. Fatores relevantes devem ser considerados, especficos dessa faixa etria, com destaque para questes de desenvolvimento, questes de identidade, a contribuio da famlia etiologia, instalao e manuteno do transtorno, bem como a relevncia do envolvimento da famlia no tratamento; questes relativas sexualidade e desenvolvimento de atividades sexuais; e questes relativas socializao, que, junto com a definio da identidade, tm uma relevncia destacada especialmente entre adolescentes. H contextos que denotam a necessidade de consideraes especiais, como o caso da criana ou adolescente vtimas de violncia fsica e sexual; a criana ou adolescente envolvido com abuso ou dependncia de substncia psicoativa; a criana ou adolescente suicida; a criana ou adolescente hospitalizados, especialmente aqueles com histria de hospitalizaes longas, durante ou aps a hospitalizao. Finalmente, enfatizamos a questo do uso de psicofrmacos em crianas e adolescentes, particularmente tendo em vista a imprevisibilidade, no estgio atual de desenvolvimento dos psicofrmacos, dos efeitos a mdio e longo prazo do uso de medicamentos sobre o desenvolvimento estrutural e funcional da criana, e, em conseqncia, em seu desenvolvimento psicossocial.

envolve identificao de pensamentos automticos e crenas bsicas e disfuncionais, bem como a interveno funcional, centrada sobre as cognies, e tentativas de re-estruturao cognitiva, centrada sobre as crenas. A identificao de reas de problemas e definio de metas e estratgias para a sua realizao empreendida em paralelo, objetivando o desenvolvimento de habilidades de resoluo de problemas. Outro aspecto que requer ateno referese percepo da variabilidade emocional do jovem, a fim de identificar e controlar os fatores precipitadores de alterao emocional. Alm das tcnicas cognitivas, tcnicas de interveno comportamental, especialmente os experimentos comportamentais, so largamente utilizadas. Na fase final, priorizamos o reforo das habilidades cognitivas e comportamentais adquiridas, ao mesmo tempo em que promovemos a internalizao das habilidades cognitivas. Atravs de vrias tcnicas, promovemos ainda a generalizao das habilidades e ganhos teraputicos, visando a preveno de recadas. Desafiamos os pensamentos automticos da criana e adolescente com relao terminao e aumentamos o intervalo entre as sesses. Nas fases, promovemos, de vrias formas, o envolvimento da famlia, inclusive convidando os pais a participarem das sesses, com o objetivo de modelar para os mesmos comportamentos e habilidades de comunicao funcionais, sensibilizlos e obter sua colaborao com relao aos esforos para o desenvolvimento de habilidades de resoluo de problemas no paciente, resolver conflitos envolvendo a criana e demais familiares, entre outros. A identificao do papel da criana ou adolescente na famlia de fundamental importncia para a conceituao cognitiva do caso e a conduo da interveno. A estrutura familiar, incluindo trs geraes, deve ser estudada, recordando que o sistema familiar reflete um organismo vivo e em mudana e acomodao. Agendas encobertas do paciente e dos familiares devem ser exploradas e abordadas, a fim de evitar que estas impeam o progresso teraputico. Problemas de natureza social e policial, dos pacientes e familiares, que sugerem condutas desviantes, tambm necessitaro ser abordados. Alguns fatores podem interferir com a terminao, como a falta de recursos de apoio no sentido da manuteno dos ganhos teraputicos; a opo dos pais por uma terapia prolongada, em que possam continuar dividindo a responsabilidade pelo desenvolvimento da criana ou adolescente, ou a idia dos familiares de que a mudana linear e progressiva, portanto, quanto mais terapia, melhor; ou o terapeuta pode representar um obstculo terminao, devido a sua insegurana,

TC com crianas e adolescentes

Na fase inicial, priorizamos a avaliao e conceituao do caso, bem como o planejamento da interveno. Coletamos dados, junto ao jovem paciente e aos familiares, sobre histria familiar, possveis correlatos biolgicos, incidncia de transtornos afetivos ou distrbios de aprendizagem na criana ou adolescente e nos familiares, podendo ainda necessitar requisitar avaliaes mdicas e avaliaes neuropsicolgicas e cognitivas. A possibilidade de co-morbidades tambm requer explorao. Com base nesses dados, definimos a estratgia de interveno clnica. Na fase intermediria, a conduo da interveno

especialmente com relao manuteno de ganhos e preveno de recadas. A aliana teraputica, cuja qualidade de essencial relevncia para o progresso clnico, requerer especial ateno, especialmente com relao a possveis fontes de dificuldades devido, por exemplo, a fatores especficos do paciente, de seus familiares ou do terapeuta, fatores referentes ao transtorno, ou fatores inerentes fase de desenvolvimento em que se encontra o jovem paciente.

adolescentes. Nesse contexto, tornam-se relevantes os modelos de preveno e tratamento da depresso infantil e da adolescncia, destacando-se entre esses o modelo cognitivo. Aqui, no focalizaremos o tratamento de transtornos depressivos j instalados. Ao contrrio, utilizando o modelo cognitivo de personalidade e de instalao e manuteno de depresso, em associao com a teoria dos estilos de atribuio, focalizaremos um programa de preveno de depresso em crianas e adolescentes.

Concluso
Algumas recomendaes so teis na aplicao da TC a crianas e adolescentes: enfatizar a aliana teraputica, com o paciente alvo e membros de seu sistema familiar e social, incluindo esses membros no processo teraputico; reconhecer o narcisismo de crianas e adolescentes, bem como a importncia de questes como identidade e sexualidade; adotar uma postura objetiva, enfatizando o empirismo colaborativo e questionamento socrtico, favorecendo perguntas ao invs de afirmaes; estar alerta ao afeto das crianas e adolescentes, desafiando cognies de culpa; operacionalizar o abstrato, enfatizando a resoluo de problemas; evitar a postura binria, especialmente com relao a questes morais; elaborar e reformular sempre a conceituao cognitiva, do paciente e familiares; atualizar as metas teraputicas; estar alerta para flutuaes de humor e sinais comportamentais sutis. Acima de tudo, recordar sempre que voc, terapeuta, atua como modelo, devendo portanto continuamente enfatizar em sua atuao as habilidades que deseja desenvolver em seu paciente.

Sintomas de Depresso em Crianas e Adolescentes

Como em adultos, a depresso infantil e na adolescncia est marcada por alteraes a estas dimenses: pensamento, humor, comportamento e orgnicas. Os sintomas mais comuns so, primeiro, a tristeza, a marca central da depresso, associada ou no a flutuaes de humor. A criana e o adolescente deprimidos avaliam-se negativamente, e, em conseqncia de seu autoconceito negativo, tm baixa auto-estima, ou seja, gostam-se menos. Outros sintomas: tendncia ao isolamento social e solido; queixas generalizadas, como de rejeio; baixa energia, inclusive para atividades fsicas e de lazer, as quais atraem crianas e adolescentes; falta de disposio para iniciar tarefas, tendendo a retard-las, como no caso das tarefas escolares; queixas de cansao injustificado; queixas freqentes de distrbios orgnicos, como dores de cabea ou de barriga; distrbios de ateno e de concentrao; maior irritabilidade e agressividade; quadros de medo inexplicado e de terror noturno; transtornos alimentares, com aumento ou reduo de apetite; transtornos de sono, incluindo dormir mais ou menos do que o habitual, ou ainda despertar durante a noite; tiques; distrbios de eliminao, como enurese noturna; e, finalmente, os sintomas mais graves de ideao ou comportamento suicidas. Os sintomas de depresso infantil se confundem com transtornos de comportamento ou de carter, podendo ser alvo de crticas de pais e educadores, que no percebem estarem diante de um quadro de depresso.

Sugestes de Leitura
Kendall, P.C. Childhood Disorders, Inglaterra: Ed. Psychology Press, Cornwall, 2000. Reinecke, M.A., Dattilio, F.M., Freeman, A., Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes, Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas, 1999.

PREVENO DE DEPRESSO EM CRIANAS E ADOLESCENTES Programa de re-treinamento em estilos de atribuio

Ana Maria Serra, PhD
Dados empricos apontam um aumento preocupante na incidncia de transtornos emocionais em crianas e adolescentes nas ltimas dcadas, em associao a uma reduo na idade de ocorrncia do primeiro episdio depressivo. Estudos indicam uma incidncia mdia de 9% de depresso severa entre crianas e

Estilos explicativos ou de atribuio

Apresentamos anteriormente a teoria dos estilos de atribuio no artigo sobre TC nas organizaes. Aqui, abordaremos a mesma teoria, mas aplicada a crianas e adolescentes. proposto que o estilo de atribuio de uma pessoa representa um dos mecanismos responsveis pelo desenvolvimento de seu sistema de esquemas cognitivos. A atuao sobre o estilo de atribuio de uma criana teria reflexos sobre a formulao e re-formulao de seus esquemas cognitivos, que refletem suas impresses sobre as regularidades do real.

Propomos que, diante de um evento, uma criana pergunta por qu?, a que fatores se deve o evento? Sua resposta a essa pergunta reflete suas idias sobre regularidades do real interno e externo e ser incorporada aos seus esquemas cognitivos, em uma relao circular entre esses e o real. Seligman prope que, caso a pergunta da criana ou adolescente seja quem?, a quem se deve tal evento?, sua resposta influenciar sua autoestima. Caso sua pergunta seja por quanto tempo os fatores determinantes desse evento atuaro ou se aplicaro? ou como os fatores determinantes desse evento se aplicam a outros campos de atuao?, ento suas respostas a essas perguntas influenciaro o que essa criana ou adolescente far em situaes semelhantes no futuro. Tais perguntas, e suas respectivas respostas, podem ser classificadas em trs dimenses correspondentes: personalizao (a quem se deve?), permanncia (por quanto tempo?) e abrangncia (como afeta outros campos?). Detalhando, cada uma dessas dimenses remete a duas possibilidades principais, como veremos no quadro abaixo:

DIMENSO

EVENTO POSITIVO Aprovao no Vestibular

EVENTO NEGATIVO Reprovao no Vestibular

Personalizao Atribuio Interna Atribuio Externa Permanncia Atribuio Os fatores que Permanente que causaram minha aprovao permanecero (O) Atribuio Temporria Os fatores que causaram mi-nha aprovao so temporrios (P) Os fatores que causaram minha reprovao permanecero(P) Os fatores que causaram minha reprovao so temporrios (O) Porque sou bom (O) O Vestibular foi fcil (P) Porque no sou bom (P) O Vestibular foi difcil (O)

Abrangncia Atribuio Global Os fatores que causaram minha aprovao afetam outras reas de minha atuao (O) Os fatores que causaram minha aprovao so especficos a essa rea de atuao (intelectual) (P) Os fatores que causaram minha reprovao afetam outras reas de minha atuao (P) Os fatores que causaram minha reprovao so especficos a essa rea de atuao (intelectual) (O)

DIMENSO Personalizao Atribuio interna Atribuio externa Permanncia Atribuio permanente Atribuio temporria Abrangncia Atribuio global Atribuio especfica

PENSAMENTOS TPICOS eu vs. outros eu sou a causa a causa se deve a outras pessoas ou circunstncias algumas vezes vs. sempre a causa algo que persistir a causa algo transiente. muitas situaes vs. algumas a causa afetar muitas situaes a causa afetar apenas algumas situaes

Atribuio Especfica

O = Otimista; P = Pessimista

Adaptado de M.Seligman, 1995

Os eventos podem ser divididos em positivos e negativos, como, por exemplo, ser aprovado ou reprovado no Vestibular para um adolescente de 18 anos. Teramos as seguintes possibilidades de explicao para cada um dos resultados, que seriam determinadas pelo estilo de atribuio do adolescente em questo:

Note que as formas como a criana ou o adolescente explica um evento positivo ou negativo determinaro o que far em uma prxima oportunidade na mesma rea de atuao. Se explicar um evento positivo de forma interna, permanente e global, ou um evento negativo de forma externa, temporria e especfica, ele se sentir seguro e motivado em uma prxima oportunidade; se, no entanto, explicar um evento positivo de forma externa, temporria e especfica, ou um negativo, de forma interna, permanente e global, sua tendncia ser esquivar-se ou sentir-se inseguro em uma prxima ocorrncia. Nesse sentido, os estilos de atribuio podem ser classificados como otimistas (O) e pessimistas (P).

Otimismo e Pessimismo
Definimos o otimista como aquele que acredita na possibilidade de sucesso, mesmo na ausncia de provas concretas. O pessimista, por outro lado, aquele que no acredita na possibilidade de sucesso mesmo na presena de provas concretas. Os estilos otimista e pessimista mostram-se associados a estados disposicionais distintos, como motivao e satisfao, no primeiro caso, e ansiedade e depresso, no segundo. Cabe destacar que os ingredientes para o sucesso, em qualquer rea de atividade, so: competncia, adquirida atravs de exposio, aprendizado e experimentao; motivao, ou seja, o impulso em direo a um desafio ou tarefa; e autoconfiana ou otimismo, a crena de que poder ter sucesso em um determinado empreendimento ou desafio se tentar. A criana ou o adolescente com um estilo de atribuio otimista para eventos positivos e negativos, e sentindo-se, portanto, motivada e segura, tender a materializar na prtica toda a sua competncia. Ao contrrio, a criana ou o adolescente com um estilo de atribuio pessimista, ter sua motivao e autoconfiana negativamente afetados, o que se interpor como um obstculo expresso de sua competncia. inevitvel nos questionarmos sobre o aspecto realista ou no realista dessas formas de atribuio, quando otimistas e pessimistas explicam os mesmos eventos de formas diametralmente opostas. Quem est correto? Onde se situa o realismo e a objetividade? Estudos na rea de psicologia cognitiva apontam que pessimistas so mais realistas do que otimistas. Entretanto, estudos na rea clnica indicam que o pessimismo um ingrediente invariavelmente presente em quadros de depresso e ansiedade. como se sugerssemos que uma dose de distoro a seu favor necessria para um indivduo no cair em depresso ou ansiedade. O que se poderia concluir que, satisfeitos os critrios de competncia e motivao, o estilo de atribuio desejvel equivaleria ao que poderamos denominar de otimismo realista, ou seja, o estilo daquele que, alm de satisfazer os critrios da competncia e da motivao, ainda acredita na possibilidade de sucesso mesmo na

ausncia de provas concretas. Este sugerimos ser o estilo de atribuio funcional, que desejaramos instilar em nossas crianas e adolescentes, sempre enfatizando, no entanto, a observncia da atribuio com preciso. Segundo esse raciocnio, o otimismo no realista, ao contrrio, estaria associado tendncia ao transtorno emocional.

Concluso
Que ns, adultos, possamos compreender o impacto que tudo o que dizemos e fazemos tem sobre nossas crianas. E que possamos usar esse impacto para desenvolver nelas esquemas de capacidade, adequao e estima, para que se tornem adultos otimistas e capazes de enfrentar as dificuldades da vida.

Sugestes de Leitura:
Seligman, M.E.P. (2005) Aprenda a ser otimista. (2. Ed.) Rio de Janeiro: Nova Era. Seligman, M.E.P. (1995) The Optimistic Child. New York: Harper.

Ana Maria Serra

PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva pelo Institute of Psychiatry da Universidade de Londres, Inglaterra. Presidente Honorria da ABPC Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC Instituto de Terapia Cognitiva, que atua nas reas de clnica, pesquisa, consultoria e treinamento de profissionais, oferecendo regularmente Cursos e Palestras, dentre os quais um Curso de Especializao em Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP Conselho Federal de Psicologia. E-mail: itc@itc.web.com Site: www.itc.web.com

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.