HERNIA UMBILICAL Primeramente debemos hablar de las caractersticas del ombligo tanto en vida intrautero, niez y en el adulto.

El obligo durante la vida intrauterina En el periodo embrionario, la pared abdominal se halla ampliamente abierta ms o menos desde la 6ta a dcima semana, por ah pasan el pedculo de la vescula umbilical, vasos onfalomesentricos y parte de las vsceras abdominales. Sin embargo ya en a la duodcima semana hay desarrollo de pared abdominal hacia la lnea media el orificio se hace ms pequeo, las vsceras ingresan a la cavidad. Por el cordn umbilical pasan los vasos umbilicales, cubiertos por la gelatina de warton y el amnios. El ombligo del recin nacido Una vez ligado el cordn se produce la atrofia de los vasos y la caida del cordn. Los vasos intraabdominales al esclerosarse se retraen.

Ombligo del adulto En el adulto es una depresin cupuliforme, donde cuenta con 4 partes las cuales son: rodete umbilical, surco umbilical, mameln y cicatriz; las cuales se ven claramente en la figura siguiente:

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Constitucin anatmica dispuesta por planos a) Plano superficial: aqu estn la piel y el tejido celular subcutneo que tiene la caracterstica de ser gradualmente menos gruesa de la periferia al centro. En el anillo umbilical la piel se une directamente al plano aponeurtico. b) Plano aponeurtico: corresponde a la disposicin del ombligo sobre la lnea blanca, donde se ve de forma cuadriltera con un dimetro de +/- 8 a 10 mm. Algo que se debe recalcar es que los 2/3 inferiores es una zona resistente por estar los ncleos fibrosos de los vasos umbilicales y el uraco cicatrizados. El 1/3 superior queda libre el nico refuerzo es la fascia umbilicalis que separa la grasa subcutnea del preperitoneal. c) Planos retroaponeuroticos: tenemos a la capa preperitoneal en ella discurren los restos fibrosos del cordn, el uraco que se dirige hacia la vejiga, la vena umbilical hacia el hgado y los restos de las arterias umbilicales hacia las paredes de la pelvis. La fascia umbilicalis que son fibras transversales insertadas en la parte posterior de la vaina de los rectos, es un refuerzo del segmento dbil del anillo. Hernia umbilical Protrusin o salida de una vscera o tejido a travs del anillo umbilical. Ocurre con una frecuencia de 2 -18%. Esto se debe generalmente a la contante traccin muscular divergente sobre la parte media, lo cual aumenta la presin hacia la pared abdominal, adems las vsceras empujan constantemente a la pared lo cual contribuye mas a la carga q debe soportar esta regin.

Se la diferencia de acuerdo a la etapa de la vida en la que se presenta a) Congnita Etiologa: dado por una alteracin del desarrollo de la pared abdominal; es relevante tomar en cuenta el momento en el que se presenta por lo general si se presentan en etapas tempranas hay grandes alteraciones y son incompatibles con la vida, a menos q se presenten al final de la vida embrionaria o en la etapa fetal. Corresponde al onfalocele.

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Diagnstico: en la inspeccin se observara la hernia cubierta por el amnios y por una membrana fina y transparente que se contina con el peritoneo, Este tipo de hernias se acompaa con otras anomalas del desarrollo. Evolucin: Debido a la delgadez del saco, hay posibilidad de una peritonitis fatal. Adems depende del tamao de la lesin y del momento del tratamiento. Debemos cubrir la herniacin con compresas hmedas o una bolsa viaflex hasta el momento del tratamiento quirrgico. Es importante diferenciarlo de la gastrosquisis para ello el siguiente recuadro es muy til:

Tratamiento: es quirrgico temprano, algunos autores como Ottolenghi menciona que debe hacerse a las 4 -16 horas, mientras que en el libro de ciruga de Michans menciona que la reparacin debe ser a los 30min; pero ambos coinciden que la ciruga debe ser antes de las primeras 48 hrs; debido a que si tarda ms all de ese tiempo alcanza un ndice de hasta el 60 %. b) Nio: se manifiesta en las primeras semanas tras el nacimiento o primer ao de vida. Etiologa: Despus de la cada del cordn, hay un proceso de cicatrizacin y obliteracin de ciertos elementos ya mencionados anteriormente; este proceso de cicatrizacin umbilical tarda entre 2 y 4 meses; de manera que aun tiene una debilidad que puede acentuarse interferir con el proceso de obliteracin y producir la hernia al aumentar la presin intraabdominal con la tos, llanto, fimosis. Solo despus de los 2 aos se considera a la zona umbilical desarrollada y consolidada como para evitar la salida de una hernia. Diagnstico: la mayora de las hernias son redondas pequeas y fciles de reducir por que no suele presentar adherencias con el saco debido a la brevedad del epipln. Pronostico. Es bueno; cura de forma espontnea antes del tercer ao; si se comienza al mes de edad, la curacin se obtendr a los 2 meses, pero si tiene de 3 a 6 meses, deber continuar el tratamiento por 6 a 9 meses). Tratamiento: 1) Mecnico: la tcnica de Finochieto consiste en mantener la hernia invaginada por un grueso pliegue cutneo vertical sostenido por dos tiras cruzadas, completando con un vendaje circular del abdomen.

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2) Quirrgico: si no se hizo ningn tratamiento con la hernia oportunamente o no logro curarse antes de los 3 aos 3) Otros: aplicacin de sustancias que coadyuven a la cicatrizacin mas rpida. c) Adulto: se presenta ms a los 20 aos con mayor frecuencia en la mujer. Etiologa: Factores desencadenantes son el aumento de la presin abdominal, principalmente la obesidad (por aumento del panculo adiposo, que favorece la debilitacin de la pared), el embarazo (dado por el crecimiento uterino que conlleva a distencin de la pared), ejercicio excesivo. Clasificacin: En relacin con la fascia umbilical de Richer, se dividen en: a) Directa: como consecuencia de falta de cobertura fascial del anillo umbilical, la hernia se abre paso directamente.

b) lndirecta superior: sumamente rara, es aquella hernia que se produce cuando queda libre el borde superior de la fascia. Pasan por el canal de ritcher, tienen un trayecto y dos orificios uno interno y otro externo.

c)

Indirecta inferior: mucho ms frecuente; aqu el borde superior est firmemente adherido al anillo y queda libre su borde inferior. Pasan por el canal de ritcher, tienen un trayecto y dos orificios uno interno y otro externo.

Diagnstico: En las hernias reductibles se podr palpar fcilmente el anillo umbilical agrandado. En las irreductibles las clasificamos como encarceladas y estranguladas pueden presentarse nauseas,

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vmitos, dolor, fiebre, sepsis, obstruccin intestinal, por la traccin que ejerce el epipln sobre las vsceras; estas mltiples adherencias del epipln crean distintos compartimientos en el saco que le dan a la formacin redondeada de la tumoracin herniaria una superficie irregular. Tratamiento: debe hacerse un tratamiento quirrgico temprano debido a la gran probabilidad que tiene este tipo de hernia de complicarse. Algunos autores toman en cuenta la subdivisin en 2 categoras: -de pequeo volumen: donde la ciruga es simple y pequea. Tiene un mejor pronstico, y una menor recidiva. -de mayor volumen: se hace una gran incisin una losangica que nos permita exponer las capas aponeurticas y realizar el procedimiento quirrgico sin problemas. Incluso puede hacerse una dermolipectomia parcial, reseccin del epipln, y reseccin del ombligo. Utilizaremos sobretodo la tcnica de mayo

1. se hace una incisin que puede ser lateral, subumbilical o transumbilical en estudios realizados por diferentes revistas se prefiere la transumbilical. 2. Incisin transversal elptica, hasta llegar aponeurosis 3. Diseca de la periferia a la masa herniaria: es muy importante realizar la hemostasia 4. Uso pinzas llevamos los planos hacia la lnea media, Se identifica el cuello corte saco herniario 5. Al terminar seccin, el gran colgajo cutneo y el saco herniario quedan extirpados 6. Identificamos el orificio herniario, hacemos un corte en la aponeurosis del recto anterior de +/- 3 a 4 cm; que deja 2 colgajos uno superior y uno inferior. 7. Puntos pasados (U), superponemos los colgajos y depende si llevamos el colgajo aponeurtico superior sobre el inferior (t.de Mayo) o lo hacemos a la inversa (Zeno) 8. cierre dela piel.

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Pronstico: Es bueno en las hernias simples, con una recidiva del 5% utilizando la tcnica de Mayo; ocurre lo contrario con las hernias estranguladas, en que la mortalidad alcanza hasta un 25%. Pero ha disminuido mucho por el uso de mallas.

HERNIA INCISIONAL En principio debo hacer referencia a las capas musculares, pues considero desde mi punto de vista es muy importante ya que la cavidad abdominal no se halla protegida por un sistema seo, como la cavidad torcica o la pelvica; de manera que el entrecruzamiento de fibras musculares y aponeurticas es el nico protector de esta cavidad. La cavidad abdominal est conformada de 8 capas las cuales desde la mas superficial a la mas profunda son: 1. Piel 2. Tejido celular subcutneo 3. Msculo oblicuo externo (disposicin de las fibras de arriba hacia abajo en forma oblicua) 4. Msculo oblicuo interno (disposicin de fibras de abajo a arribahacia abajo en forma oblicua) 5. Msculo transverso (disposicin de fibras de atrs para adelante en forma horizontal) 6. Fascia tranversalis 7. Grasa preperitoneal 8. Peritoneo parietal El entrecruzamiento de los tres msculos mencionados le otorga gran estabilidad y proteccin a la cavidad sin embargo hay puntos o zonas anatmicamente debilitados y otros que por ciertas circunstancias adquiridas han ocasionado debilidad en la pared. Una vez hablado de los msculos principales considero til volver a recordar en primer lugar que es una hernia.

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Hernia Protrusin o salida de una vscera o tejido a travs de un orificio o defecto de la pared abdominal, o punto debilitado, cubiertos de un peritoneo.

Partes de una hernia

1. Saco 2. Cuello del saco 3. Anillo herniario 4. Contenido

Hernia incisional Protrusin, salida de una vscera o tejido a travs de un defecto adquirido de la pared abdominal, por lo general una laparotoma previa. Ocurren con una frecuencia del 4.7 al 13 %. Tambin se puede definirla como la protrusin anormal del peritoneo a travs de la cicatriz patolgica de una herida quirrgica o traumtica, que interesa los planos msculo-fascio-aponeurticos y que puede contener o no una vscera abdominal y/o tejidos.

Diferenciarla de evisceracin La evisceracin se dara en el posoperatorio inmediato; adems importante mencionar que no existe cubierta peritoneal, por lo que si hay vsceras expuestas, como por ejemplo las asas intestinales no estn contenidas en un saco peritoneal, y se encuentran solamente cubiertas por el tejido celular subcutneo y la piel, que se corresponden con la herida quirrgica. Puede haber tres grados de evisceracin: I las asas contenidas permanecen en el fondo del defecto de la pared. II el asa progresa, su borde antimesentrico se encuentra a nivel de la piel. III el asa ya est en el exterior.

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Causas de hernia incisional Pueden clasificarse en: 1) dependientes del paciente: tienen mayor riesgo de eventracin los pacientes obesos, ancianos, ascitis, anmicos, ictricos, neoplsicos, tos, meteorismo,EPOC, desnutridos, diabetes mellitus, tratados con corticosteroides en forma prolongada e insuficientes respiratorios. Todos estos conllevan a un aumento de la presin intraabdominal y una cicatrizacin inadecuada. 2) dependientes del tipo de ciruga: Las operaciones de urgencia, carcinomatosis con ascitis, si durante el postoperatorio hay ileo, tos, vmitos y otros factores que aumentan la presin intraabdominal o infeccin; hay mayor probabilidad de una eventracin. 3) dependientes de la tcnica quirrgica: cierto tipo de incisiones sobre todo las en T, las pararrectales externas (por seccin de los filetes de inervacin de los msculos rectos), las incisiones oblicuas y las medianas. Adems est directamente relacionado con el tamao de la incisin. Es importante una buena sutura con afrontamiento de sus bordes sin tensin, adems una correcta hemostasia para evitar hematomas, asepsia, colocado correctamente los puntos de sutura. Si debemos colocar tubos de drenaje a travs de la herida no debemos olvidar que puede ocasionar debilitamiento de la pared especialmente si su permanencia es prolongada. Se debe tomar en cuenta estos aspectos para evitar el peligro de infeccin. Clasificacin Las hernias incisionales pueden clasificarse de diferentes maneras, de acuerdo a: - Etiologa: esta puede ser postraumatica o post incisional como se ven las figuras A y B respectivamente.

- Tamao: haremos referencia a 3 artculos revisados, que son los siguientes: a)Revista Chilena: pequeas menores de 5 cm, medianas de 5-10cm, grandes mayores de 10 cm pero menores de 20cm. b)Revista Cubana: coincide con la revista anterior sin embrago aumenta a su clasificacin gigantes mayores a 20cm y las monstruosas que son mayores a 20cm. c)Sabinston: solo la clasifica en 2 tipos, mayores de 4 cm (tienen una recidiva alta de 10 -50%; las cuales pueden reducir considerablemente si se usa material protsico mallas), o si son menores de 4 cm que tienen mejor pronstico debido a que el tejido circundante es viable. Localizacin: estos pueden ser en la parte anterior del abdomen (figura A), o en la parte posterior (figura B).

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nmero de loculaciones: pueden ser nicos (figura A) o mltiples (figura B); en la revista Chilena del Servicio de Ciruga del hospital Clnico regional de Valdivia. Maneja otra clasificacin la difusa (figura 1), localizada (figura 2) y cribiforme (figura 3).

Reductibilidad: generalmente las hernias en un principio son pequeas y constituyen a las irreducibles cuando es fcil reintroducirla a la cavidad, y en irreducibles que son de mayor tamao y que tienden a complicarse con facilidad como se ve en la figura en el inferior.

Signosintomatologa Puede ser asintomtica que solo puede hacerse evidente con la utilizacin de maniobras de valsalva. En otros pacientes puede presentarse con dolor de caractersticas diferentes que pueden ir desde un dolor continuo, intermitente o incluso presentarse como clicos. Sin embargo como toda hernia llega a complicarse produciendo una encarcelacin manifestndose con dolor, molestias, debido a que hay alteracin de la rigidez de la pared abdominal produciendo una contraccin continua ocasionado una debilidad de la pared; o bien puede estrangularse causar sufrimiento vascular donde la forma de

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presentacin es ms severa hay dolor por la necrosis que conlleva a la apertura de la incisin tambin puede acompaarse de de obstruccin intestinal, retencin de orina, alteraciones de la mecnica respiratoria, entre otros. Identificacin de la hernia incisional Antecedente de una laparotoma, dolor, y masa en herida quirrgica. Tratamiento En todos los casos el tratamiento es quirrgico, tratando a cada paciente individualmente; pues no hay enfermedades sino enfermos. Las contraindicaciones son las mismas que para todas las cirugas como alteraciones cardiovasculares, respiratorias, renales, o presencia de neoplasias. Considerar riesgo beneficio en cada paciente. Hay cuatro tipos vemoslas cada una entonces: a) Sutura aponeurtica simple 1. Tenemos muchas tcnicas como la tcnica de Mayo con superposicin de los bordes aponeurticos. 2. Cierre con tcnica de Keel, en la cual el saco herniario se reduce sin abrirlo y se realiza una sutura invirtiendo los bordes aponeurticos y aproximando los msculos rectos a la lnea media 3. Incisiones de relajacin en el borde lateral de la vaina de los rectos. 4. Clnica Shouldice, en la cual se utilizaba una sutura cubierta de una capa de acero. Las tres primeras tcnicas si bien en su poca fueron utilizadas tena un alto ndice de recurrencia de hasta un 49% y la ltima tcnica de la clnica shouldice, era solo de un 2%. Sin embargo ste era un material rgido y difcil de manipular, por lo que se abandon. b) Reparacin con malla mediante tcnica abierta Una de las cosas ms importantes es que el material protsico debiera reunir las siguientes caractersticas: - No debiera ser alterado por los fluidos corporales - Qumicamente inerte - No producir reaccin de cuerpo extrao - No ser alergnico ni cancergeno - Ser capaz de resistir la tensin mecnica - Barato.

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Actualmente existe una clasificacin de materiales protsicos descrita por Amid en 1997 basada en las caractersticas de los materiales: -Tipo I. Prtesis con macroporos (poros mayores de 75 m): como marlex,prolene,atrium. -Tipo II. Prtesis con microporos (poros menores de 10 m): gorotex PTFE. -Tipo III. Prtesis mixtas (con macro y microporos): tefln, mersilene, surgipro, micromesh. La malla de polipropileno debe instalarse supraaponeurtica o subaponeurtica, es decir bajo los msculos rectos abdominales o en el preperitoneo; para que no quede en contacto con las asas intestinales por riesgo de inflamacin de la pared intestinal que termine en una fstula enterocutnea o una obstruccin intestinal, con una frecuencia de 0.3 a 23% en las diferentes series. Estas complicaciones se reducen por el uso de GorotexR y el VicrylR, debido a la menor reaccin inflamatoria tipo cuerpo extrao que producen. Otro hecho de mxima relevancia es que la malla debe ser instalada libre de tensin, debido a que sta se fija con el paciente anestesiado y con relajacin muscular. Cuando ste recupera su tono muscular la malla sufre traccin lo que se traduce en un aumento de la fuerza tensil a nivel de la sutura. Adems, es importante mencionar que la malla debe sobrepasar los bordes en 3-4 cm, para permitir una adecuada incorporacin del material protsico y su correcta fijacin. El uso de antibiticos profilcticos. En la actualidad las tasas de recurrencia con esta tcnica varan entre 0-10%. c) Reparacin con malla mediante tcnica laparoscpica La reparacin de hernias incisionales con malla mediante tcnica laparoscpica fue introducida a principios de los 90, todos colocando la malla en posicin intraperitoneal y utilizando gorotex en la mayora de los casos. Las tasas de recurrencia observadas variaron entre 0 y 9%. Pero hubo diferencias significativas en el nmero de das de hospitalizacin y el promedio de prdida de das laborales que fue menor. d) Tcnica de la separacin de las partes Su uso es mas en las hernias grandes de la lnea media. Se hace incisiones de relajacin 1 cm lateral a las lneas semilunares desde el reborde costal hasta el borde superior de las crestas iliacas; realizando luego una diseccin roma hacia lateral entre el oblicuo mayor y menor, separndolas partes y posteriormente resecando

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tejido cicatricial del defecto herniario se procede a suturar los bordes mediales de la vaina de los rectos. El objetivo de esta tcnica es producir una debilidad de las paredes laterales del abdomen para disminuir la presin intraabdominal y as disminuir la cantidad de tensin ejercida en la lnea media. Diagnsticos diferenciales

Hay mltiples diagnsticos diferenciales pero debemos de tomar en cuenta las caractersticas de una hernia, adems del antecedente de laparotoma, es decir una buena anamnesis y un examen fsico adecuado generalmente son suficientes para llegar al diagnostico. Sin embargo mencionamos algunas patologas de las cuales debemos diferenciarlo: -Quistes cebceos -Seromas -Lipomas -Tumores musculares

Complicaciones Pueden ser mltiples las comunes son; infeccin de la herida o puede conllevar a una sepsis, alteraciones cardiacas, hematomas, fstulas, hipertensin intraabdominal, atelectasias, etc como lo mencionan algunos libros. Segn la revista Chilena de ciruga las complicaciones mas frecuentes son las que se observa en el cuadro que sigue.

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Bibliografa

TECNICA QUIRRGICA: Juan Manuel Raffo, Carlos E. Ottolenghi, Gunter Von Grolman, Federico E. Christman, CIRUGA DE MICHANS: Pedro Ferraina, Alejandro Oria TRATADO DE CIRUGA DE SABINSTON EMBRIOLOGA CLINICA: Keith L. Moore, T.V.N. Persaud ; 8 va edicin ANATOMA CON ORIENTACION CLINICA: Keith Moore, Arthur F. Dalley II; 5ta edicin http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Documents/068GRR.pdf HERNIAS DE LA LNEA MEDIA (LNEA ALbA) DE LA pARED AbDOMINAL.HERNIA UMbILICAL y EpIGSTRICA. http://www.sacd.org.ar/utreintaycinco.pdf Revista Cubana de Ciruga versin ISSN 0034-7493Rev Cubana Cir vol.51 no.4 Ciudad de la Habana oct.-dic. 2012http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-74932012000400002&script=sci_arttext HERNIA INCISIONAL ARTICULO DE ACTUALIZACION REVISTA SCIELO http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S0718-28642003000100016&script=sci_arttext ARTCULO ORIGINAL Cirujano General Vol. 29 Nm. 3 - 2007Hospital General de Tlalnepantla Valle CeylnHernia umbilical con abordaje transumbilical: Una alternativa en la resolucin quirrgicahttp://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2007/cg073d.pdf Revista Cubana de Cirugaversin ISSN 0034-7493Hernia incisional: definicin, diferencia con la evisceracin, clasificacin, diagnstico positivo y diferencial, profilaxis y tratamiento ARTCULO DE ACTUALIZACIN Hernia incisional Marco Schulz S, Fernando Uherek P, Paula Mejas G.Revista ChilenaDOI:10.4206/cuad.cir.2003.v17n1-1

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