LE VIH - SIDA

Dr Hugues-Elie ELAME NGWA

I.

DEFINITION

Le SIDA : Syndrome dimmunodficience acquise, est un ensemble de symptmes conscutifs la destruction de plusieurs cellules du systme immunitaire par un rtrovirus, le VIH (Virus de lImmunodficience Humaine). Cest le dernier stade de linfection par le VIH, il finit par la mort de lorganisme infect, des suites de maladies opportunistes. II. EPIDEMIOLOGIE

Linfection VIH atteint aujourdhui des degrs variables lensemble des pays du monde. La transmission sexuelle est le mode le plus frquent de dissmination du virus. La prvention sappuie sur les modifications de comportement individuel. III. VIRUS ET MODE DE TRANSMISSION

Le VIH appartient la famille des rtrovirus. Il existe 03 sous groupes de rtrovirus : les Oncovirus qui sont prsents chez lhomme, les Spumavirus prsents chez les animaux, les Lentivirus, responsables dinfections lentes. Les VIH appartiennent ce sous groupe. Deux srotypes de VIH sont actuellement connus : le VIH1 : le plus rpandu (en Europe, Amrique, Asie, Afrique Centrale et Orientale), le VIH2 : prsent surtout en Afrique de lOuest. 03 principaux modes de transmission : Par voie sexuelle : mode de contamination le plus frquent lors des rapports sexuels non protgs. Par voie sanguine : concerne particulirement les utilisateurs de drogues injectables, les transfuss, les professionnels de sant (piqre accidentelle).

 Par voie materno-ftale : de la mre lenfant. Elle peut survenir in utro dans les dernires semaines de la grossesse, au moment de laccouchement et lors de lallaitement. IV. HISTOIRE NATURELLE DE LINFECTION A VIH

Au cours de son volution, linfection VIH va prsenter plusieurs stades : IV.1. Phase aigu de primo-infection La sroconversion (cest la transformation de lARN viral en ADN pro-viral grce la transcriptase inverse permettant ainsi lintgration du gnome viral dans la cellule infecte) survient dans 90% des cas dans les 15 jours 03 mois suivant la contamination. Cette phase est habituellement silencieuse, et ralise dans 20 40% des cas un syndrome mononuclosique associant : des adnopathies dissmines, une fivre, des courbatures, des douleurs musculaires, des arthralgies, des ruptions cutanes de type morbilliforme ou plus rarement un urticaire, une dysphagie douloureuse, des candidoses muqueuses aigus et ulcrations buccales, exceptionnellement des manifestations neurologiques type de mningite aigu lymphocytaire, paralysie faciale, encphalite, neuropathie priphrique. Ces manifestations vont disparaitre spontanment en quelques semaines un mois. A la biologie on note une leucopnie avec mononuclose, et une augmentation des transaminases. La primo-infection est suivie de lapparition progressive des anticorps spcifiques. IV.2. Phase dinfection chronique asymptomatique Fait suite la phase de primo-infection. Elle est latente sur le plan clinique, mais la biologie, il existe une rplication virale dans les organes lymphodes avec une perte moyenne de 50 cellules par an de lymphocytes CD4/mm3. La phase symptomatique chez ladulte peut survenir aprs un dlai de 2 10 ans, mais dans 30 60% des cas, le passage de la forme latente la forme symptomatique grave ou au stade de SIDA survient aprs 10 ans dinfection. IV.3. Syndrome de lymphadnopathie gnralise persistante Caractris par lexistence dadnopathies mesurant au moins 1 cm de diamtre, et sigeant au moins dans 2 aires extra inguinales non contiges, voluant depuis plus de 03 mois. Les rgions axillaires, cervicales, sous maxillaires et occipitales sont les siges frquemment rencontrs. IV.4. Formes mineures de linfection chronique VIH Elles traduisent latteinte plus ou moins importante du systme immunitaire :

 Les infections cutanes ou muqueuses non spcifiques dorigine fongique ou virale : dermite sborrhique, candidose gnitale ou priphrique, prurigo, folliculite, zona, verrues, condylome, molluscum contagiosum, candidose buccale, leucoplasie chevelue. Les manifestations dysimmunitaires : parotidite, syndrome de Raynaud, manifestations articulaires inflammatoires et douloureuses, myosite, nodules cotonneux au fond de lil, thrombopnies. Les symptmes constitutionnels : tmoignent de la progression de linfection virale et surviennent habituellement chez des sujets ayant un taux de CD4 < 200 /mm3. Il sagit dune altration de ltat gnral ; dune fivre > 38c, prolonge de plus dun mois ; de sueurs nocturnes abondantes ; dune perte de poids suprieure 10% du poids initial ; dune diarrhe chronique se prolongeant au-del dun mois sans aucune cause identifiable. IV.5. Stade de SIDA Cest la phase volue de linfection VIH, se dfinie par la survenue de manifestations opportunistes infectieuses ou tumorales lies la dpltion profonde de limmunit cellulaire. Il existe des classifications permettant de situer le stade dinfection au VIH-SIDA : IV.5.1. Classification en stades cliniques de lOMS Stade clinique 1 : Patient asymptomatique Adnopathies persistantes gnralises Stade clinique 2 : Perte de poids < 10% du poids corporel Manifestations cutano-muqueuses mineures (cf phase 4) Zona au cours des 5 dernires annes Infection rcidivante des voies ariennes suprieures Stade clinique 3 : Perte de poids > 10% du poids corporel Diarrhe chronique inexplique pendant plus dun mois Fivre prolonge pendant plus dun mois Candidose buccale Leucoplasie chevelue Tuberculose pulmonaire dans lanne prcdente Infections bactriennes svres

Stade clinique 4 :

Pneumocystose Toxoplasmose crbrale Maladie de Kaposi Lymphome Mycobactriose atypique Toute affection grave apparaissant chez un patient infect par le VIH et ayant une baisse importante de son immunit (tx de CD4< 200/mm3).

IV.5.2. Classification CDC (Center for Diseases Control) modifie en 1993 Catgorie A : Sropositivit aux Ac du VIH en labsence de symptmes Lymphadnopathie gnralise persistante Primo-infection asymptomatique Catgorie B : Manifestations cliniques chez un patient infect par le VIH, ne faisant pas partie de la catgorie C et qui rpondent au moins lune des conditions suivantes : elles sont lies au VIH ou indicatives dun dficit immunitaire ; elles ont une volution chronique ou une prise en charge thrapeutique complique par linfection au VIH.

NB : La catgorie B correspond aux stades cliniques 2 et 3 de lOMS. Catgorie C : correspond la dfinition du SIDA chez ladulte. Lorsquun sujet a prsent une des pathologies de cette liste, il est class dfinitivement dans la catgorie C : candidose bronchique, trachale ou pulmonaire ; candidose de lsophage ; cancer invasif du colon ; coccidiodomycose dissmine ou extrapulmonaire ; cryptococcose extrapulmonaire ; cryptosporidiose intestinale voluant depuis plus dun mois ; infection cytomgalovirus ; rtinite cytomgalovirus ; encphalopathie VIH ; infection herptique ; ulcre chronique > 1 mois ; histoplasmose dissmine ou extrapulmonaire ; isosporidiose intestinale chronique > 1 mois ; sarcome de Kaposi ; lymphome de Burkitt ; lymphome immunoblastique ; lymphome crbral primaire ; infection mycobactrium tuberculosis quelque soit le site ; infection mycobactries identifie ou non, dissmine ou extrapulmonaire ; pneumonie Pneumocystis carinii ; pneumopathie bactrienne rcurrente ; leuco-encphalopathie multifocale progressive ; septicmie salmonelle non typhi rcurrente ; toxoplasmose crbrale ; syndrome cachectique du au VIH.

IV.5.3. Affections opportunistes au cours du SIDA

Localisations pulmonaires : pneumonie pneumocystis carinii, cytomgalovirus, mycobactrie (domine par la tuberculose) ; plus rarement, pneumonie toxoplasmose, cryptococcose ; aspergillose ; histoplasmose ; candidose bronchique ; pneumonie interstitielle lymphode chronique ; sarcome de Kaposi localisation pulmonaire. Localisations neurologiques : toxoplasmose crbrale (la plus frquente) ; cryptococcose mninge ; encphalite cytomgalovirus, HIV ; leucoencphalite multifocale progressive ; lymphome crbral ; atteintes mdullaires ou neuropathie priphrique. Atteintes oculaires : rtinite cytomgalovirus ; toxoplasmose oculaire ; nodules cotonneux. Atteintes digestives : candidose oropharynge ; ulcrations sophagienne ; diarrhe chronique (cryptosporidiose, isosporidiose) ; colites localises ou diffuses ; infections salmonelles, mycobactries atypiques. Atteintes cutanes ou muqueuses : trichopathie soyeuse ; maladie de Kaposi ; herps ; rash cutan ; angiomatose bacillaire. Cancers et hmopathies malignes : lymphomes non Hodgkiniens ; lymphome de Burkitt ; lymphome immunoblastique ; cancer du col chez la femme ; cancer anorectal chez lhomme. Purpura thrombopnique auto immun. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

V.

Repose : Sur la sroconversion : recherche des Ac anti VIH. Ils apparaissent au bout de 6 8 semaines. Doit tre rpte 06 mois aprs. Les tests diagnostiques : mthode ELISA utilise en premire intension. Ce sont des ractifs qui interagissent avec les Ag viraux. Recherche de lAg virale, ou mise en vidence du virus par culture de lymphocytes. VI. TRAITEMENT

Comporte 02 volets : Le traitement antirtroviral Prvention et traitement des infections opportunistes TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

Son but est de diminuer la survenue des complications infectieuses, daugmenter le taux de CD4 et de baisser la rplication virale. 02 types dantirtroviraux sont utiliss : Les inhibiteurs de la transcriptase inverse (ITI) : Exemple : lAZT ou Zidovudine (Retrovir*) la posologie de 500 600 mg/jr. La dideoxyionosine ou DDC (Hivid*) : 0,75mg 3 par jour. Les inhibiteurs de la protase (IP) : Exemple : Indinavir (Crixivan*) 800mg toutes les 8 heures. Lopinavir (Kaletra*) 5ml 2/jr. Indications du traitement antirtroviral : Dbut chez tout patient symptomatique, chez tout patient asymptomatique ayant un taux de CD4 < 200/mm3, chez tout patient asymptomatique ayant un taux de CD4 < 500/mm3 et ayant une infection volutive entrainant une baisse rgulire des CD4. On administre actuellement 3 antirtroviraux (trithrapie rtrovirale) : 2 ITI + 1 IP. PREVENTION ET TRAITEMENT DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

La prophylaxie repose sur : Ladministration de cotrimoxazole (Bactrim*) : 80/400 mg/jr ou 160/800 mg/jr. Le traitement spcifique des infections opportunistes. La prvention repose sur : Le dpistage Prvention de la transmission sexuelle par lusage de prservatifs, la fidlit, labstinence. Modification du mode de vie sexuelle. Prvention de la transmission sanguine par le dpistage systmatique des dons de sang et dorganes. La promotion du matriel usage unique ou une strilisation adapte. Mesures de prvention des accidents avec exposition au sang (AES). Prvention de la transmission materno-ftale (cf protocole OMS).