Transformar el futuro

Metas cumplidas y desafos renovados en el Sistema Nacional Integrado de Salud

ndice
Presentacin Prlogo Captulo 1. El Sistema Nacional Integrado de Salud en las polticas sociales del Uruguay
Introduccin Seccin 1. Las polticas sociales a partir de 2005 Seccin 2. El nuevo contexto institucional producto de las reformas introducidas en el Estado en su conjunto Seccin 3. Los contenidos de las nuevas polticas sociales. Estructura institucional y apertura programtica Seccin 4. La salud en el nuevo cuadro de actuacin Seccin 5. Algunos desafos en la continuidad y desarrollo del SNIS, en el contexto del nuevo Estado de Bienestar Bibliografa 12 12 6 7

Captulo 5. La Junta Nacional de Salud. Una pieza clave en la construccin de la capacidad de rectora sectorial
Introduccin Seccin 1. Reforma de Salud: Recuperar el Rol Rector del Estado Seccin 2. Propuestas programticas Seccin 3. El proceso de diseo de la nueva institucionalidad 48 48 56 57 62 70 71 Seccin 4. La nueva Junta Nacional de Salud Seccin 5. Fortalecer la Rectora del Seguro Nacional de Salud Bibliografa 100 100 104 104 107 114 117

Captulo 7. La construccin del pilar normativo del Sistema Nacional Integrado de Salud : su proceso poltico
Seccin 1. Introduccin Seccin 2. Miradas a los procesos de la decisin poltica Seccin 3. El escenario y sus protagonistas Seccin 4. El proceso poltico de la creacin normativa Seccin 5. Consideraciones finales Bibliografa 140 141 143 146 163 165

Captulo 3. El pago de los servicios de salud por parte del Seguro Nacional de Salud
Seccin 1. Introduccin Seccin 2. Antecedentes tericos y aplicacin internacional Seccin 3. Las formas de pago del Seguro de Salud del BPS hasta 2007 Seccin 4. La aplicacin del sistema de pago ajustado por riesgo en Uruguay Seccin 5. La aplicacin del sistema de pago por desempeo en Uruguay Bibliografa

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Captulo 6. La participacin social en el Sistema Nacional Integrado de Salud: opciones y debates

Seccin 1. Introduccin Seccin 2. La concepcin de la salud y el rol de los ciudadanos Seccin 3. Tipos de participacin social Seccin 4. Uruguay: panorama histrico de la participacin social en salud Seccin 5. Creacin del SNIS: nuevas oportunidades para la gestin democrtica Seccin 6. Concrecin nacional de las nuevas oportunidades: la institucionalidad pendiente Seccin 7. La mirada desde los usuarios Seccin 8. Aportes esperados de la participacin Seccin 9. Reflexiones finales Bibliografa 118 119 120 123 125 130 131 135 136 138

La reforma de la salud: una sntesis final Glosario de siglas utilizadas

166 173

18 20

Anexo al captulo 3

22 27

Captulo 4. ASSE en la Reforma de la Salud

Seccin 1. Punto de partida Seccin 2. Marco terico Seccin 3. ASSE en el Sistema Nacional Integrado de Salud Seccin 4. Los cambios al interior de ASSE Seccin 5. Conclusiones 72 79 83 88 97 98

Captulo 2. Financiamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud

Introduccin Seccin 1. Funciones del financiamiento en salud Seccin 2. La estructura institucional Seccin 3. Uruguay: Financiamiento en la reforma del sistema de salud Seccin 4. Conclusiones y desafos Bibliografa
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28 28 33 36 46 47

Bibliografa

Presentacin
Dra. Mara Julia Muoz Ministra de Salud Pblica Con la llegada al gobierno de la Republica Oriental del Uruguay de la Presidencia del Dr. Tabar Vzquez, el 1 de marzo de 2005, se asume por parte de todo el gobierno el firme compromiso de realizar una reforma de la Salud, que comenzara en Uruguay el proceso de consagrar la salud como derecho humano esencial por ley. Esto significa consolidar la equidad en las prestaciones de salud y en los modelos de cuidados para todos los uruguayos y uruguayas, desterrando del pas una salud para pobres y otra para los sectores de medios y altos ingresos. El comienzo de este proceso no estuvo exento de conflictividad y tensiones, que hubo que resolver de la mejor manera posible, de acuerdo a la coyuntura sociopoltica y teniendo presente el beneficio de las mayoras populares. Se parti de un Programa de Gobierno elaborado por una fuerza poltica que demor 23 aos en llegar a gobernar y en cuya elaboracin participaron destacados especialistas en Salud Pblica con experiencia internacional, mdicos, trabajadores de la salud sindicalizados (tanto del sector pblico como del privado) y usuarios de los servicios de salud. Este punto de partida, junto al estudio y conocimiento de experiencias internacionales, permiti llegar a un modelo uruguayo que respeta las preferencias de opciones institucionales por parte de los ciudadanos, dndoles cada vez ms elementos para elegir entre prestadores pblicos o privados, y en particular del sector privado-social, integrado por mutualistas y cooperativas mdicas. Apostando a una fuerte regulacin y rectora del MSP en los aspectos de calidad de atencin, teniendo en cuenta la epidemiologa del pas y abriendo cada vez ms espacios de participacin ciudadana. La capacitacin de los recursos humanos y su relacin en el primer nivel de atencin han sido priorizados, a los efectos de estimular el cambio del modelo de atencin mediante metas asistenciales por cuyo cumplimiento se premia a las instituciones, lo que significa una motivacin constante y dinmica para mejorar cada vez ms los servicios de atencin, promocin, prevencin y rehabilitacin. En un pas como Uruguay, que complet la transicin demogrfica, incorporar la rehabilitacin y los cuidados paliativos al primer nivel de atencin es un importante desafo que se debe encarar en profundidad. Preparar recursos humanos para los nuevos desafos es un imperativo para las instituciones formadoras y para las empleadoras, en dilogo constante. Realizar los anlisis econmicos del sistema para que sea ticamente sustentable es un deber del pas, por lo cual la

formacin en microgestin es tan o ms importante que la macrogestin, por los desafos que los avances cientficotecnolgicos nos plantean. Este libro plantea un abordaje plural y desde diferentes dimensiones a un fenmeno de gran actualidad, a un proceso que no se detendr nunca, pues es la esencia de la vida misma. Mis sinceras felicitaciones a todos los autores que realizaron el esfuerzo, desde sus diversas perspectivas, de ayudarnos a pensar con ms profundidad esta temtica de relevante inters.

Prlogo
Dr. Jorge Basso Garrido Director General de la Salud del MSP

promoviendo verdaderos equipos de salud resolutivos, interinstitucionales y adecuadamente referenciados con otros niveles de atencin, que aseguren lo integral de las prestaciones de cara a mejorar indicadores sanitarios. Este componente de la reforma no es un tema para nada menor, teniendo en cuenta la realidad epidemiolgica vinculada al peso que tienen en nuestro pas las enfermedades crnicas no transmisibles. Estas, relacionadas con hbitos y formas de vida, slo pueden intentar modificarse, a partir de actividades programadas a lo largo del tiempo y en funcin de equipos de salud responsables. Slo promoviendo el cambio en el modelo de atencin que se sealaba, pueden comenzar a revertirse indicadores sanitarios que han resultado de la aplicacin de un modelo asistencialista, orientado casi exclusivamente a atender eventos agudos y episodios de descompensacin de enfermedades crnicas. Resulta clave tambin, promover una gerencia eficiente de las instituciones privadas y pblicas, a lo que en el lenguaje de la reforma se le ha llamado cambio en el modelo de gestin. El mismo comprende la administracin de los recursos promoviendo la contraposicin de intereses, contando con la participacin de todos los actores (como corresponde a una administracin moderna), con compromisos de gestin y evaluacin de performance. A esos efectos se han promovido mbitos nuevos de participacin social, comunitaria y del conjunto de representantes de funcionarios y trabajadores de la salud, denominados Consejos Consultivos y Asesores (Decreto 133/2005). Resulta un verdadero desafo promover un fuerte impulso para mejorar la capacidad gerencial de las instituciones de salud, sobre la base de una administracin moderna, ya que implica comprometerse con un conjunto de polticas entre las que sealamos la vinculada a los recursos humanos, estimulando su capacitacin continua, la mejor relacin con los usuarios, el compromiso en trminos de calidad y buenas prcticas, que involucra tambin el cuidado de los recursos materiales y econmicos. Es enorme el desafo institucional que supone construir un verdadero Ministerio de Salud como autoridad sanitaria, en el marco de un proceso de reforma. Se trata de definir un marco regulador en consonancia con el desarrollo armnico de las funciones esenciales del MSP y la determinacin de objetivos sanitarios plasmados en metas asistenciales. Establecer polticas explcitas que sustituyan a las implcitas y definir prestaciones obligatorias para todo el SNIS, tal cual lo estable el marco legal. El tema de las metas asistenciales, que se desarrollar posteriormente, pretende motivar el esfuerzo institucional para trabajar con programas y no exclusivamente a demanda, con estmulos y desestmulos en funcin de los resultados. Adems, es necesario construir una nueva organizacin, con prcticas y cultura remozadas, capaces de responder a los enormes retos de la reforma. En ese sentido, la presencia de cargos gerenciales en la DIGESE, la reestructura y nuevo organigrama de la DIGESA, apuntan a desarrollar un fuerte componente tcnico, que genere credibilidad ciudadana en el desempeo ministerial de las funciones esencia7

Un cambio necesario
EEn este perodo de gobierno del Dr. Tabar Vzquez se han procesado importantsimos avances en la reforma sanitaria. Siendo una de las reformas ms importantes que se vienen procesando en el Uruguay, la creacin del Sistema Nacional Integrado de Salud, financiado por un Seguro Nacional de Salud y conducido por el Ministerio de Salud Pblica como autoridad sanitaria, responde a la concepcin de la salud como derecho ciudadano a ser garantizado por el Estado. A tal efecto, la reforma depende de un proceso de acumulacin permanente, que abarca lo poltico, poltico-sanitario, institucional, social y comunitario, gremial y comunicacional, entre otros desafos. Ese proceso de acumulacin, imprescindible para realizar una reforma con objetivos tan ambiciosos como los que se propone, implica desarrollar un conjunto de polticas explcitas, en el marco de definiciones programticas, sumado a una estrategia que involucre a usuarios, trabajadores tcnicos y no tcnicos, y a las instituciones de salud pblica y privada involucradas. Procesar cambios de tal magnitud, viabilizarlos, sostenerlos y profundizarlos, es una tarea colectiva, nunca exenta de contradicciones en materia de tiempos que tienen lgicas diferentes, donde lo gradual entra en conflicto con las necesidades concretas, surgidas del compromiso de resolver histricas inequidades en sectores tradicionalmente postergados de la sociedad. La salud, en tanto derecho, requiere marcos reguladores que establezcan lmites desde donde acorralar la mercantilizacin sanitaria y sus mltiples consecuencias. Esto implica mejorar y profundizar los aspectos que garantizan la calidad, la accesibilidad y la equidad de la atencin integral de toda la poblacin, as como los controles necesarios para asegurar el cumplimiento del mismo. Las competencias del Estado, en sus distintas estructuras, definen los espacios para el desarrollo de la actividad privada, que son muchos y de singular importancia. Lo anterior resulta clave en la medida que se propone un sistema mixto, con instituciones pblicas y privadas de carcter integral a las cuales se suman otros servicios parciales de atencin, mayoritariamente privados y coordinados con los primeros. Se plantea que el sistema sea integrado en el sentido de coordinar y complementar, avanzando en la concrecin de convenios a todos los niveles posibles, que tengan dimensin nacional y no sean solamente urbanos o regionales. El cambio del modelo de atencin que se propone supone trabajar en un primer nivel de atencin de base territorial,

les. Se trata de mejorar el anlisis de la enorme cantidad de informacin que genera el ministerio, jerarquizar la gestin tcnica y revisar los procesos y su estructura organizacional, obteniendo adems el necesario crdito de la ciudadana para liderar la reforma, revirtiendo histricas omisiones y debilidades. A un ao y once meses de la implementacin del Sistema Nacional Integrado de Salud, son mltiples los balances e informes disponibles que atestiguan los resultados obtenidos acorde a los objetivos y fines planteados . La naturaleza fundacional e incluyente del sistema amerita un esfuerzo constante de cambio, con necesidades siempre crecientes de la poblacin. Una poblacin que comienza a conocer sus derechos, que se reconoce como usuaria ms all de su condicin de consumidora, y por tanto se organiza (an con dificultades) y apuesta a exigir que se cumplan con los compromisos de la reforma. Como expresin de un mercado imperfecto, en la medida que aumenta la oferta de servicios, en particular los servicios pblicos de salud, se verifica un incremento de la demanda de la poblacin que resulta fundamental resolver en trminos de sistema, con complementacin e integracin asistencial y no con profundizacin de la fragmentacin de servicios y prestadores, donde cada uno de ellos funcione como si el resto no existiera.

El modelo hegemnico del mercado de la salud, con sus reglas economicstas, presupone la competencia como nica expresin de los mltiples prestadores, generando costos por despilfarros, resultado de la descoordinacin de dichos efectores. Trabajar para crear un sistema genera tambin un escenario de convenios entre los prestadores pblicos y privados, privados y privados, pblicos y pblicos. Los ms de 90 convenios firmados en esta etapa han estado vinculados, por ejemplo, a: -- Utilizacin de infraestructura y recursos materiales, como compartir locales de atencin ambulatoria, maternidades, equipos y tecnologa. -- Coordinacin de recursos humanos y especialidades, en particular en algunas zonas del pas donde se constatan carencias de cobertura. -- Complementacin en el desarrollo de actividades programadas, vinculadas al primer nivel de atencin, en el marco de la creacin de nodos territoriales. -- Articulacin de actividades de capacitacin, como resultado de actividades de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina y de las metas asistenciales. Estos convenios de complementacin en el marco de la actual etapa de la reforma sanitaria, se diferencian de los antecedentes existentes en que existe una expresa voluntad de promoverlos, a tal punto que se generan estmulos

desde la autoridad sanitaria en esa direccin. Concretamente, esto supone que establecer que, como paso previo al desarrollo de nuevos emprendimientos institucionales, se encomienda a los prestadores avanzar en la integracin y complementacin asistencial, elemento sustantivo en el proceso de construccin del SNIS. Sin duda que el tema de los recursos humanos es el que plantea los mayores desafos en trminos de complementacin y esfuerzos de integracin, por ser el escenario en que ha sido histrica la competencia entre los distintos prestadores por contar con el mayor compromiso institucional de los equipos tcnicos. Con ese panorama de fondo, los nuevos tiempos de la reforma suponen revisar todo aquello que facilite contar con equipos de salud suficientes en calidad y cantidad en todo el territorio nacional.

y tecnologa en todo el pas, supuso construir un mapa de recursos en salud a partir del recorrido de todo el territorio y solicitarle a los prestadores el conjunto de recursos instalados existentes. La verificacin de esa informacin in situ permiti identificar que tan slo el 50% de las instalaciones haban sido inspeccionadas por los servicios de inspeccin del MSP. Los servicios pblicos tampoco contaban con habilitacin del MSP. La construccin de verdaderos compromisos para cumplir con un programa de mejoras del marco regulador existente es lo que ha permitido avanzar en los procesos de habilitacin de las instalaciones existentes.

El 80% de la tecnologa instalada no estaba habilitada,

de lo que surge que la autoridad sanitaria desconoca su existencia. Esto haca imposible generar una poltica de tecnologa basada en las necesidades de la poblacin, en la medida que no estaban debidamente evaluadas ni se conoca el parque tecnolgico existente.

La construccin del SNIS: desafos y experiencias

En la construccin del Sistema Nacional Integrado de Salud podemos sealar algunos hitos sustantivos:

La modificacin de buena parte del marco regulador,

En materia de recursos humanos las carencias eran

que en general se poda catalogar como inexistente o anticuado, con superposicin de normas y reglamentaciones que haca difcil identificar la normativa vigente.

El proceso de habilitacin de estructuras asistenciales

an mayores, por lo que se debi realizar un censo a los efectos de identificar su nmero, su localizacin territorial e institucional, y calificarlos por categora, especializacin y por sus antecedentes de capacitacin realizados en los ltimos aos, una de las variables ms importantes.

Informacin disponible en la pgina web del MSP (www.msp.gub.uy) y en las distintas publicaciones realizadas por el Ministerio. 9

 En ese mismo sentido puede sealarse el actual Plan

Integral de Atencin a la Salud (PIAS), que consiste en el listado de las prestaciones obligatorias que deben brindar los prestadores. En este momento existe un nuevo diseo de las mismas, diferenciadas por niveles de atencin, con el objetivo de priorizar la capacidad de resolucin del primer nivel de atencin. El PIAS incluye tambin el Formulario Teraputico de Medicamentos nico para todo el SNIS, que super la existencia de dos Vademcum, uno para el sector privado y otro para el pblico. mximos que todas las instituciones deben respetar. Adems, en trminos de inversin pblica, se ha privilegiado la mejora de la capacidad de respuesta asistencial de las policlnicas del primer nivel en zonas perifricas y alejadas.

organizacin de servicios ambulatorios, vinculadas en mayor o menor medida a nuevas formas de remuneracin de la prctica asistencial (por ejemplo, sistemas de capitacin o pago por resultados), las mismas no han sido incorporadas a los convenios acordados en nuestro pas. Se trata de aprovechar lo existente tanto a nivel nacional como internacional, para promover mejores resultados en trminos sanitarios y econmico financieros.

Otro de los grandes desafos, sobre el cual hemos

Se establecieron por primera vez tiempos de espera

Se ha decretado la gratuidad de exmenes preventi-

avanzado, son los sistemas de informacin, en particular los instrumentos de registro de la prctica clnica, as como la gestin asistencial y econmico financiera. En este sentido hay un antes y un despus de esta administracin, que jerarquiz la existencia de auditorias de historias clnicas, un trabajo del MSP que fue reconocido con el Premio Salud Pblica 2009, otorgado por la Academia Nacional de Medicina. ceso de ruptura con hbitos y costumbres instituidas en el sistema heredado, tanto en lo previo como en lo posterior a la aprobacin de la Ley del SNIS. Entre estos procesos renovadores vale la pena sealar la participacin de usuarios y trabajadores en organismos decisorios como el Directorio de ASSE, la JUNASA o los Consejos Consultivos Asesores. As, la conformacin de movimientos de usuarios en todo el pas y su representacin en los organismos ya sealados, permite y fomenta el control social y democrtico de la gestin.

En la misma lnea se ha potenciando el sistema de vigilancia sanitaria, dando respuestas rpidas a los problemas de la gente, tanto a nivel departamental como regional, en todo el territorio nacional. La interaccin de las actividades de promocin de salud, trabajando desde los determinantes del proceso salud-enfermedad, se conjuga con las acciones a nivel comunitario y poblacional en el marco de los programas de inclusin comunitaria (Proyecto Uruguay Saludable). Se trata de acciones de prevencin de enfermedades, cuidado de la salud, ambientes libres de humo de tabaco, promocin de una alimentacin saludable y actividad fsica de acuerdo a la edad y posibilidades. A esto se suma el enorme esfuerzo realizado en el marco del desarrollo de los Programas Prioritarios de Salud a nivel nacional, a los que se han agregado servicios de prestacin obligatoria a los usuarios como la atencin de la salud bucal (con la vigorosa participacin del programa de Presidencia a nivel escolar) y la atencin a la salud mental, incorporando el tratamiento de adicciones. Hoy ya nadie discute que el derecho a la salud debe garantizarse desde un Estado moderno, eficiente, que no se desentiende de los problemas de salud de la poblacin sin valorar su situacin econmica ni su localizacin territorial. Hasta el momento hemos afrontado ese desafo, apostando a la generalizacin de la reforma democrtica del Estado, que es lo que permitir darle continuidad a este rico proceso de la reforma sanitaria.

vos de importancia sanitaria (en determinados tramos etarios) como son el PAP y la Mamografa, los controles del embarazo y del nio sano. Se ha establecido la accesibilidad a la medicacin de las enfermedades crnicas de mayor incidencia como la diabetes y la hipertensin. Asimismo, se lograron canastas de tiques y rdenes gratuitas para los jubilados que tengan cobertura a travs del FONASA. construccin de guas de atencin vinculadas a las patologas con mayor prevalencia en la poblacin, lo que significa trabajar basado en evidencia cientfica para la atencin integral de las enfermedades crnicas no transmisibles, responsables del 60% de la carga de morbimortalidad del pas y del 70% de los costos en salud.

La construccin del SNIS conlleva un complejo pro-

Se avanz en la promocin de la protocolizacin y la

Luego de realizada la Encuesta Nacional Step de la

OMS, se lleg al diagnstico de situacin sobre los factores de riesgo en la realidad sanitaria de los adultos en Uruguay. Desde el MSP se definieron metas asistenciales a ser cumplidas por los prestadores, y sujetas a estmulos econmicos segn resultado: la construccin y posterior capacitacin en protocolos para la atencin integral de la hipertensin, diabetes, adiccin al tabaco y violencia domstica. el consenso de los equipos asistenciales que luego debern aplicarlas, y en que las horas de capacitacin obligatorias (para recibir los estmulos econmicos) estuvieran sujetas a la correcta aplicacin de dichos protocolos. Posteriormente est planteada la evaluacin y autoevaluacin en la aplicacin de los protocolos, como componente sustantivo de la evaluacin de los procesos de atencin. Se trata del paso previo a evaluar el impacto de estos cambios en la gestin clnica, conociendo que la evaluacin de resultados es multifactorial y lleva tiempo.

El diseo de la reforma supone contar con el control del financiamiento como herramienta para avanzar en la construccin del SNIS. La creacin de la JUNASA como administrador del Seguro Nacional de Salud y como una Unidad Ejecutora del MSP, le permite contar con dichos recursos para hacer cumplir su rol de autoridad sanitaria y promover los cambios en el modelo de atencin anteriormente sealado. El financiamiento del SNIS, tema incluido en sta publicacin, da cuenta del convencimiento de que sin contar con el control de los recursos econmicos es imposible resolver los temas del sector. Asimismo, y con la misma lgica, diramos que el control del financiamiento en el sector es tan necesario como insuficiente, se requieren sin lugar a dudas polticas explcitas y mucha gestin. La reforma sanitaria ha debido acompaarse, como se mencion anteriormente, de una reforma de la propia estructura y organizacin del MSP. En ese sentido, separar las funciones normativas, fiscalizadoras y de habilitacin, como forma de modernizar la separacin de funciones dentro de la estructura ministerial, se ha ido logrando junto al debut de los compromisos de gestin. A su vez, la democratizacin de la informacin da cuenta que la informacin est siempre disponible en la pgina web del MSP y a travs de oportunos comunicados a la poblacin.

Se hizo hincapi en que las guas se construyeran con

Sin perjuicio de que existen varias experiencias en la

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Captulo 1. El Sistema Nacional Integrado de Salud en las polticas sociales del Uruguay
lvaro J. Portillo

Introduccin
En el presente captulo se propone analizar la reforma de la salud en el contexto de las nuevas polticas sociales que comenzaron a aplicarse a partir de marzo de 2005. Las polticas en salud son algo concreto del resto de las polticas aplicadas o se trata de la expresin de un conjunto de conceptos comunes que encuentran su especificacin en el mbito de la salud? Intentando responder esta interrogante se hace un repaso del panorama encontrado a inicios de la actual administracin, buscando en especial cules eran los criterios y los supuestos conceptuales en el abordaje de los problemas sociales. Desde este punto de partida se ubican las nuevas propuestas conceptuales y polticas, advirtiendo una comunidad de enfoques a nivel latinoamericano. Enfrentando problemas similares, los nuevos gobiernos progresistas de la regin redefinieron los contenidos y la forma de las polticas sociales, en cuyo contexto se inscribe la gestin del gobierno uruguayo. Sealando sucintamente la nueva estructura institucional y la apertura programtica desarrollada, se sealan un conjunto de cambios ms generales que hacen a toda la gestin gubernamental y que tendrn particular influencia en la implementacin de las nuevas polticas sociales. Ejes de actuacin que permiten reconstruir lo que se denomina un Estado de Bienestar de nuevo tipo. Complementariamente se identifican los aspectos centrales de la reforma de la salud, en tanto expresin de esos cambios ms generales, constatando el importante grado de coherencia entre lo ocurrido en el mbito de la salud y en

otros campos de actuacin. Finalmente se entiende que lo que est en ciernes es un proceso altamente dinmico, que apenas se puede decir que ha dado nacimiento a otro modelo de atencin en salud, pero con mucho por delante en el plano de la consolidacin y el desarrollo. A efectos de ilustrar esa dinmica se sealan un conjunto de desafos a los que el SNIS tendr que ir enfrentndose. Desafos que, de acuerdo a cmo se los encare, contribuirn al desarrollo de lo nuevo o podrn operar negativamente. Es decir, un anlisis que sea capaz de superar la visin instantnea de lo ocurrido puede aportar ms elementos.

13% de la poblacin econmicamente activa, y de los empleados un 47% tena un empleo con limitaciones por precariedad, inestabilidad o carencia de cobertura social e informalidad. Una capacidad de compra de los salarios que haba sufrido un cada del 22% en el perodo 2001-2004, pobreza que ascenda al 31% de la poblacin, acentundose entre los menores de 6 aos a 56%. Tambin se impona un panorama fiscal muy complejo por endeudamiento (por un monto equivalente al 100% del PBI), una deuda que en su mayora impona muy fuertes condicionamientos. Y se puede agregar otros tpicos que venan arrastrndose de mucho tiempo atrs como la bajsima inversin pblica y privada, y en general una dinmica de estancamiento productivo instalada. La tnica de los gobiernos anteriores haba sido la de un abordaje parcial e insuficiente de las necesidades bsicas de la poblacin. Desde la perspectiva de una subsidiaridad en la la intervencin estatal, complementada con abordajes localizados, todo el amplio espectro de requerimientos que usualmente se atienden desde las polticas sociales se mostraba insuficiente e ineficiente. Salud, educacin, vivienda, seguridad social, infancia, obedecan a estructuras institucionales perimidas y en franca decadencia, dndose la paradoja de que en ocasiones, si bien la masa de recursos afectada no era tan baja, el mal funcionamiento impeda mayor eficacia. El conjunto de las intervenciones estatales estaban caracterizadas por la falta de planificacin y coordinacin, con lo que se fragmentaban las intervenciones o en ocasiones se superponan. Esto

tuvo una expresin muy clara en la salud. Es importante tener presente una serie de supuestos tericos que caracterizaron el abordaje de lo social en los perodos anteriores. Dada la preeminencia casi absoluta en la consideracin del mercado como el factor ordenador del conjunto de la economa y la vida social, se asume la presencia del Estado como subsidiaria, pero a su vez en retroceso con respecto a lo que histricamente haba sido en otras pocas en Uruguay. Se trataba de operar de manera enfocada a situaciones extremas pero sin desarrollar una visin universal sobre la igualdad de oportunidades. Esa era tarea del mercado, que de una forma u otra garantizara la insercin de todos. Estos supuestos que tienen su plena formulacin a partir de los aos noventa (con anterioridad la perspectiva neoliberal haba estado centrada esencialmente en el abordaje de la economa), tuvieron un proceso de concrecin contradictorio y complejo. La ola neoliberal se expanda por toda Amrica Latina pero con efectos diferentes, segn las particularidades de cada sociedad . Un ejemplo extremo de aplicacin de esa visin fue Chile, mientras que pases como Brasil y Uruguay fueron ms cautelosos en el desmantelamiento del Estado Benefactor heredado. En el caso de Uruguay no solamente sucedi por el elevado grado de desarrollo que en el pasado tuvieron las instituciones del bienestar, sino por la propia resistencia activa de los sectores populares, que mantuvieron un fuerte rechazo a la ofensiva neoliberal, sin xito en lo poltico pero con importantes bloqueos .

Seccin 1. Las polticas sociales a partir de 2005

El gobierno que da inicio en marzo de 2005 traa como uno de sus compromisos programticos ms relevantes el de dar inicio a un tratamiento radicalmente diferente de los temas sociales con respecto a las anteriores administraciones gubernamentales. Un escenario social sumamente complicado, producto en lo inmediato de lo que an eran las consecuencias de la crisis del ao 2002, pero en lo fundamental con una serie de procesos involutivos en cuanto a desarrollo humano que era consecuencia de un modelo de abordaje de los problemas sociales originario de varias dcadas atrs. Vale la pena recordar alguno de los indicadores de tan negativa situacin (MIDES, 2008): desempleo en ms del

CEPAL. El contexto econmico social y poltico de los programas de transferencias condicionadas de ingresos. Serie Polticas Sociales, Nm. 134. 13

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Por ello es que en el 2004 se asiste no solamente a un complicado escenario social y econmico -producto de fallas estructurales y efectos de la crisis- sino tambin a una institucionalidad muchas veces hbrida entre el antiguo Estado de Bienestar de origen batllista y los elementos de las polticas neo liberales. La salud, la seguridad social, la enseanza o la vivienda son claros ejemplos de ese hbrido que desde una perspectiva institucional contribua a agudizar el problema. En la salud, la crisis de las IAMC (Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva), producto de la ausencia total de controles y de polticas ordenadoras. En la salud pblica, ofrecida directamente por el Estado, se observaba notoria insuficiencia de recursos, incremento de poblacin a atender y falta de orientaciones. Y paralelamente, el surgimiento de opciones de medicina privada en diversas modalidades, indirectamente alentadas y que adems de superponer esfuerzos estaban claramente dirigidas a una demanda solvente socialmente minoritaria. En la seguridad social, la coexistencia del rgimen de solidaridad intergeneracional con el de las aseguradoras, quitndole fortaleza al primero en detrimento de lo nuevo, pero a su vez haciendo inviable la seguridad social para importantes mayoras. Este complejo panorama institucional se repite en los dems componentes de las polticas sociales, completando el cuadro de ineficiencia en la gestin de los recursos con ineficacia en el cumplimiento de los propsitos de cubrir necesidades sociales. Es en este escenario tan adverso que da comienzo una poltica que se asume como radicalmente diferente. Se trata de dar respuestas inmediatas, pero en simultnea comenzar a construir otro esquema de actuacin basado en diferentes valores y objetivos estratgicos. Desde la perspectiva de una estrategia de cambios profundos para la sociedad uruguaya (manifiestos en ese otro proyecto de pas expresado en parte en el programa de gobierno) se plantea la necesidad de echar a andar un amplio abanico de polticas en todos los mbitos de la vida del pas, que en lo inmediato alivien las consecuencias ms dainas del modelo anterior, pero en simultneo inicien otra forma de encarar el desarrollo. Se define a las polticas sociales como un componente de suma importancia, mucho ms all de un mero correctivo a necesidades bsicas insatisfechas. En este mbito de actuacin estatal se apuesta a la contribucin para la construccin de prcticas sociales que supongan una mejor calidad de vida. En lo fundamental, es necesario no dejar de tener presente que lo ocurrido no es solamente un cambio de poltica en cuanto al bienestar social. La ola neoliberal que aplic sus recetas en Amrica Latina fue la expresin de la necesidad
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histrica de intereses en un relanzamiento del patrn de acumulacin capitalista. Es decir, ms all de la ideologa y el discurso de los gobernantes neoliberales, existieron un conjunto de condicionantes estructurales que empujaron a hacer lo que se hizo. Las consecuencias fueron muy negativas para las mayoras sociales latinoamericanas, pero muy exitosas para las elites criollas e internacionales que se beneficiaron con un ajuste tan profundo. Exclusin, pobreza, desempleo, desindustrializacin, prdida de calidad de vida, entre otras cosas, fueron necesarias para el beneficio de otros. Esto conduce al abordaje de otro problema, que es el de la democracia. La salida de las dictaduras en Amrica Latina trajo consigo la instalacin de procesos democrticos en los pases de la regin. Pero la continuidad de las estructuras generadas no solamente no se alter sino que en los aos noventa se profundiz. Esto es lo que ha puesto en entredicho el valor de una democracia que no atiende debidamente a los intereses sociales mayoritarios. Las nuevas polticas sociales que comienzan a implementarse con los gobiernos progresistas en Amrica Latina son una primera gran respuesta a esta insatisfaccin con la democracia, intentando desde la perspectiva del bienestar social comenzar a atacar el sistema de desigualdades instalado. Como se deca, el problema es ms complejo que un mero esfuerzo de redistribucin, ya que tiene fuertes implicancias estructurales. Es as que da comienzo a una redefinicin del desarrollo nacional en su conjunto, en cuyo interior las nuevas polticas sociales se insertan como piezas de cambios ms profundos. A efectos de la implementacin de esta nueva perspectiva se comenzar desde el inicio mismo de la gestin con una transformacin institucional acompaada de acciones y programas para atender el corto plazo y para comenzar a construir una nueva poltica.

tivo previamente definido. La tarea programtica consisti en identificar los problemas y las necesidades, y en tomar compromisos con las respuestas concretas a poner en prctica. Por tanto, al comienzo de este proceso no haba un modelo de referencia al que remitirse. Se comenzaron a implementar las distintas medidas y con ello un proceso de transformacin institucional. Al cabo del tiempo transcurrido, es posible constatar un nuevo tipo de forma estatal que, sin generar profundas rupturas con la institucionalidad heredada, ha ido dibujando un nuevo esquema que bien puede ser considerado como un Estado de Bienestar de nuevo tipo. Este nuevo curso se fue aplicando en los diversos mbitos estatales, con diferencias por segn las particularidades sectoriales. Algunos de los principales componentes de este nuevo curso institucional pueden definirse en los siguientes ejes: a) Coordinacin interestatal. La institucionalidad heredada, adems de padecer las ineficiencias anotadas, se caracterizaba por una dificultad crnica en desarrollar una actuacin ensamblada entre sus diferentes componentes. Razones polticas, vinculadas con los espacios de poder asignados en los diversos gobiernos, hacan que se actuara ms para la eficacia de las partes individualmente consideradas que para el xito del todo como conjunto. Esto, por cierto, como consecuencia de la bsqueda de lucimiento personal del jerarca de turno, que no ayudaba a la adecuada articulacin entre todo el aparato estatal. Tambin, razones ideolgicas abrevaron en este sentido: el descreimiento del Estado como factor de desarrollo nacional contribuy para no preocuparse demasiado por su rendimiento y s por cmo disminuir su volumen de actuacin y su presupuesto. Ante esta situacin el nuevo gobierno inaugur una enftica preocupacin por la coordinacin y la complementariedad a todo nivel: la formulacin de las polticas, la definicin del presupuesto y la puesta en prctica de las acciones y los programas. Para ello se efectan diversas lneas de trabajo, entre las que se destacan una muy fuerte revalorizacin de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto, as como la formacin de los gabinetes interministeriales. A travs de estos ltimos se busca involucrar operativamente a los distintos componentes de la Administracin Central, de acuerdo a grandes reas de funcionamiento. Gabinete Productivo, Gabinete de la Investigacin y la Innovacin y Gabinete Social son algunas de esas nuevas instancias que se promueven. Habiendo revalorado la funcin rectora del Estado, se trata de que los distintos ministerios acten coordinadamente en funcin de objetivos comunes en el mbito de sus respectivas competencias. Para ello no solamente es necesaria la coordinacin al ms alto nivel gubernamental, que es el Consejo de Ministros, sino tambin la actuacin en un mbito ms especializado como son estos gabinetes por reas de actuacin.

Fuera del mbito de la Administracin Central el denominado sector pblico para-estatal, constituido fundamentalmente por la empresas pblicas, tambin da comienzo a una coordinacin peridica a efectos de complementarse operativamente tanto para el mejor cumplimiento de sus objetivos especficos, como en lo relativo a mayor eficiencia de gestin y coordinacin de aspectos comunes como la poltica de compras, la publicidad, la relacin con los gobiernos departamentales o la articulacin con la sociedad. Un tercer elemento de coordinacin estuvo constituido por una nueva forma de relacin entre el Gobierno Central y los gobiernos departamentales. La reunin peridica del Congreso de Intendentes, la definicin y gestin de los fondos comunes y la coordinacin ms estrecha con las instancias centrales, fueron algunas de las nuevas formas desarrolladas. b) Descentralizacin. Otro eje estratgico impulsado en el proceso de reestructuracin del Estado tuvo que ver con la descentralizacin. Un exceso de centralizacin promovido por lo que fuera el Estado de Bienestar de origen batllista, vigente durante buena parte del siglo XX, termin convirtindose en anacrnico por sus ineficiencias, dispendios y distancia con los problemas concretos. En su momento esta construccin centralizada tuvo su razn de ser al servicio del proyecto nacional que se erigi a inicios del siglo XX, pero el curso del tiempo y las nuevas realidades lo transformaron en algo muy disfuncional a cualquier intento de desarrollo. La descentralizacin emprendida ha tenido tambin un doble propsito: profundizar la democracia involucrando a los gobiernos locales y a las expresiones concretas de la sociedad civil en la gestin gubernamental, y potenciar la eficiencia de gestin y eficacia social de esa gestin. Es decir, un objetivo poltico y doctrinario que hace a la concepcin de cmo gobernar y un objetivo esencialmente prctico sobre cmo mejorar la gestin. Esta descentralizacin tiene su expresin esencialmente en el territorio. La bsqueda de comprender y adecuar la oferta estatal a las peculiaridades de la poblacin en su distribucin geogrfica. Pero conjuntamente con la descentralizacin territorial sealada se apel a la denominada descentralizacin funcional. Por tal se entiende la redistribucin de competencias a nivel propiamente sectorial, separando los aspectos estrictamente operativos de lo referido a la conduccin poltica, la regulacin, el control y seguimiento. A estos efectos fueron creados una serie de nuevas instancias de gestin a las que en su mayora se le dio formato de agencias o servicios descentralizados. Es el caso de la Agencia de la Innovacin y la Investigacin, la Agencia Nacional de la Vivienda, la Agencia para el Gobierno Digital y la Sociedad de la Informacin, la creacin de la Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE), la Agencia para el Desarrollo en proceso de gestacin, la Corporacin Vial, la Corporacin Ferroviaria, el fortalecimiento de la Ad-

Seccin 2. El nuevo contexto institucional producto de las reformas introducidas en el Estado en su conjunto
Los cambios que se operan en las polticas sociales no son exclusivos de ese sector de actuacin. Una nueva concepcin de la gestin estatal va a estar operando en todo el Estado, dndole coherencia al conjunto a pesar de las particularidades sectoriales. El perodo se inicia con una serie de medidas puntuales pero de amplio impacto entre las que pueden mencionarse el Plan de Emergencia y el inicio mismo de los pasos para la conformacin del nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud. Las polticas sociales que se inauguran con el gobierno del FA no estaban inscriptas en un modelo de Estado alterna-

Midaglia, C; Mirza, C; Portillo, A. La izquierda en el gobierno. Polticas sociales progresistas: Argentina, Brasil, Chile, Venezuela y Uruguay. Transnational Institute. msterdam. Indito. 14

Gordon, Sara. Desarrollo social y derechos de ciudadana. In: Sojo, Carlos (ed.). Desarrollo Social en Amrica Latina. FLACSO-Banco Mundial, San Jos de Costa Rica.
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ministracin Nacional de Puertos, entre otros. La concepcin de un Estado gestor de un proyecto nacional de desarrollo en el cual su participacin es protagnica, requera de manera ineludible nuevas instancias operativas que permitieran una accin concreta y en expansin. En todos estos casos de descentralizacin funcional se han manejado estatutos jurdicos diferentes: servicios pblicos descentralizados, personas pblicas no estatales en rgimen de derecho privado, sociedades annimas con capital estatal mayoritario, entre otras. Es decir, diferentes formas de organizacin adecuadas a la realidad de los contenidos concretos, mediante las cuales se pueda cumplir esa nueva actuacin estatal expansiva y eficiente. c) Nueva relacin pblico-privado en la operativa de las polticas. Un proyecto de desarrollo de pas debe ser inexorablemente un esfuerzo compartido entre el aporte del Estado y el resto de la sociedad. En las concepciones anteriores se parta de un Estado que tendra que ir retirndose progresivamente hasta llegar a su mnima expresin, dado que lo central del desarrollo se asuma en la sociedad, promovido y estructurado por el mercado. Por el contrario, en la concepcin inaugurada en 2005 al Estado le corresponde una responsabilidad central en la definicin e implementacin del proyecto de desarrollo. Esto no quiere decir que el mbito privado no tenga ningn lugar all, sino que, por el contrario, ser un papel preciso y debidamente regulado. Es as que surgen dos grandes modalidades de relacin vinculante con los privados: la que hace a la relacin con las empresas y la referida al denominado privado social. En el mbito empresarial, cuya caracterstica central es la bsqueda de una ganancia a partir del emprendimiento asumido, la participacin estatal ha tenido diversos nfasis. En primer trmino, con la mejora en la legislacin reguladora de toda forma de contratacin por parte del Estado. En segundo, por el cumplimiento preciso y riguroso de la normativa de adjudicaciones, dndole la transparencia necesaria a los procedimientos y de esa forma garantizando los derechos de cualquier empresa postulante. Asimismo se ha iniciado un proceso de incorporacin de ciertas condiciones en los llamados a precios y en las licitaciones, mediante los cuales se pretende efectivizar otro tipo de objetivos. Por ejemplo, privilegiar en ocasiones a empresas nacionales, favorecer la generacin de empleo preferentemente para jvenes, desarrollar tecnologa, entre otros. Este es un camino que recin comienza a transitarse y que es muy dependiente del tipo de bien o servicio a adquirir de los privados, as como de la entidad estatal que interviene. Lo central es que se asume que el Estado es un muy importantes comprador de bienes y servicios y por lo tanto esta actividad puede y debe hacerla cumpliendo otros propsitos adems de la adquisicin en s. Adicionalmente, el Estado cuenta con actores del denomi16

nado sector privado social. Por tal se entiende al conjunto de emprendimientos sin fines de lucro que ofrecen bienes y servicios de forma mercantil, es decir, vendindolos pero con el exclusivo propsito de cubrir los costos de su produccin. Hay aqu, fundamentalmente, cooperativas y asociaciones civiles que son la expresin ms destacable de la denominada economa social. La nueva poltica iniciada en 2005 ha definido la necesidad de apoyar y promover a este importante sector de la economa, que posee en la sociedad uruguaya una larga tradicin, aunque en los ltimos tiempos padeci una suerte de postergacin y dbil reconocimiento. Usualmente se recurra a este sector para encarar tareas o funciones no asumidas por el sector privado empresarial y como mano de obra de bajo costo. La nueva orientacin al respecto no solamente reconoce al privado social, sino que lo valora y promueve. Esto ha tenido expresiones en varios sectores de la economa, pero muy especialmente en los programas sociales. Este actor privado social se ha demostrado en muchos casos como una alternativa eficiente por su elevado sentido vocacional en el emprendimiento y sus costos ms adecuados. Pinsese en los institutos de asistencia tcnica del cooperativismo de vivienda, en las asociaciones civiles que administran los programas CAIF (que involucran a casi 50 mil nios en todo el pas), en la gran cantidad de programas de apoyo a la infancia convenidos con el INAU o en las organizaciones no gubernamentales que implementan distintos programas sociales a nivel local. Conceptualmente hay aqu una defensa y bsqueda de desarrollo de una diferente concepcin de la esfera pblica . El aliento a actividades que -jurdicamente fuera del Estadose proyectan como una diferente forma de actuacin en la que no existe la presencia directa del Estado ni la bsqueda de ganancias en el emprendimiento. Una alternativa laboral que acta en trminos de mercado pero esencialmente al servicio del xito del emprendimiento definido. La diferencia del nuevo encare no solamente ha sido un mayor reconocimiento y apoyo. Se entiende que es muy importante acompaar ese apoyo con asistencia y controles que permitan garantizar el cumplimiento de los fines acordados. d) Fortalecimiento del papel rector del Estado en la formulacin y seguimiento de las polticas en todas sus expresiones. Esta es una concepcin que reubica el rol del Estado en la centralidad del cambio. Evidentemente implica asumir plenamente la formulacin de la poltica en todas sus dimensiones. Para ello es determinante que los vrtices del poder decisorio que en el Estado uruguayo se concentran en la Administracin Central (la que se expresa por los diferentes ministerios en nombre de la Presidencia de la Repblica) formulen elocuentemente sus polticas. En el pasado la tradicin era otra. En la medida que en lo general se transitaba por una continuidad de proyecto de

pas, el papel de la Administracin Central fue esencialmente el de una inercia con cambios poco sustanciales. El paso del tiempo condujo a la profundizacin de los problemas que esa inercia conservadora implicaba: ineficiencia, corrupcin, carcter ajeno a los problemas y en definitiva un comportamiento autodestructivo que alentaba la crtica al Estado como tal (ilustrados en frases como el problema es el Estado). La nueva forma de gobernar ubica en primer lugar al programa de gobierno como el factor estructurante del todo. Se trata de un programa validado por la ciudadana, que merece y debe ser aplicado lo ms rigurosamente posible. Desde el punto de vista operativo estas definiciones tuvieron como consecuencia una nueva forma de gobernar. La cspide del Poder Ejecutivo, que es la reunin del presidente con sus ministros en el Consejo de Ministros (por primera vez en varias dcadas, no obstante estar indicado constitucionalmente) acta como un colectivo. Reunin semanal y en ocasiones con mayor frecuencia, analizando la marcha cotidiana de la gestin gubernamental y definiendo las grandes lneas de actuacin. Como se anotaba anteriormente, los cambios introducidos en la estructura institucional estuvieron orientados a separar relativamente la funcin rectora de la funcin operativa. Con ello se permite ejercer ambas funciones con mayor eficacia y sin interferencias. e) Participacin ciudadana. Este eje estructurante de las transformaciones implementadas tiene que ver con un designio determinante: la reafirmacin de la vigencia de los derechos humanos en todas sus expresiones y la profundizacin de la democracia. Ambos son conceptos entraables en la identidad de la fuerza poltica y por lo tanto van a ser factores medulares en los cambios. Una de las expresiones ms importantes son las distintas modalidades de participacin ciudadana que se han comenzado a poner en prctica. En trminos generales es posible advertir diversos niveles que encuentran su expresin en los mbitos territoriales y sectoriales. Como ya puede advertirse, en esta concepcin del Estado la participacin es el correlato de la descentralizacin institucional. A modo de ejemplo, y en un proceso muy dinmico en el que seguramente se sigan produciendo cambios y modificaciones, es posible sealar las siguientes modalidades: -- Consejos Sociales promovidos por el MIDES (Ministerio de Desarrollo Social) en el mbito departamental. -- Consejo Superior Tripartito promovido por el MTSS (Ministerio de Trabajo y Seguridad Social) para la definicin de los Consejos de Salarios. -- Comisin Bipartita para la fijacin de las remuneraciones de los funcionarios pblicos. -- Consejo Superior Tripartito Rural promovido por el MTSS para las condiciones de trabajo en el mbito rural. -- Consejo Consultivo para la implementacin del Siste-

-- Junta Nacional de Salud. -- Representacin obligatoria de usuarios y trabajadores -- Participacin con carcter obligatorio establecida por
en las entidades pblicas o privadas de salud. la Ley de Ordenamiento del Territorio y Desarrollo Sustentable, para la elaboracin y aprobacin de los planes. Consejos Consultivos de uruguayos residentes en el exterior, creados por la Ley de Migraciones.

ma Nacional Integrado de Salud.

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Asimismo, debe sumarse a este empuje de participacin, la apertura de los mbitos de decisin a los trabajadores responsables de la funcin en cuestin. Hay casos en que esta modalidad de participacin se institucionaliz, como es la participacin en el Directorio del BPS o en la Direccin de ASSE. En otros casos la participacin fue producto de una decisin de las autoridades, que convocaron a los trabajadores a incorporarse a los mbitos de direccin, como ha ocurrido en algunas empresas pblicas. En este caso la participacin tiene como su principal sentido el incorporar la visin de los trabajadores en la gestin cotidiana de la entidad en cuestin. Ha sido tambin una prctica frecuente la convocatoria a grandes instancias nacionales para el abordaje de problemas concretos. Ocurri en el tema de defensa nacional, reforma educativa, cultura, seguridad social, entre otros. Fueron instancias de consulta para la elaboracin de los planes y la definicin de orientaciones de corto y mediano plazo. Los siguientes son algunos ejemplos:

-- Plan Nacional de Igualdad de Derechos y Oportunida----des. Dilogo Nacional de la Seguridad Social. Debate Educativo. Estrategia Nacional para la Infancia y la Adolescencia. Reforma de la Salud.

f) Sustentabilidad. Los nuevos objetivos de gobierno implicaron una importante expansin del Estado. Indefectiblemente, esto supuso una fuerte alteracin presupuestal al alza, por lo que existan (y existen) riesgos de un incremento del dficit fiscal y las posibles consecuencias inflacionarias. Para hacer posible una adecuacin presupuestal sin mayores inconvenientes fue que se comprometi una poltica econmica de rigor fiscal y marcado compromiso con la preservacin de los equilibrios. A diferencia de experiencias de gobiernos pasados, no se quiso transitar por la irresponsable actitud de emisin de moneda descontrolada o la ignorancia de la marcha del dficit fiscal. Por tanto se busc disponer de recursos genuinos que permitieran cumplir con los nuevos fines sin poner en riesgo el funcionamiento del todo. Esto trajo aparejado un gran debate poltico, dado que los gobiernos inmediatamente anteriores haban hecho de los equilibrios fiscales y la disciplina un factor absoluto al que todo deba supedi-

Born, A. Socialismo siglo XXI Hay vida despus del neo liberalismo? Editorial Monte vila. Caracas, Venezuela 2009.

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tarse. El camino emprendido trat de salir de esa lgica, considerando la marcha de la macro economa con el cumplimiento de los dems compromisos programticos. Entre otras cosas fue posible por el nuevo funcionamiento institucional que se detallaba con anterioridad y por un conjunto de nuevas acciones emprendidas que permitieron ampliar la base presupuestal: la mejora en la eficiencia recaudatoria, un manejo favorable de la deuda pblica, un seguimiento preciso de la gestin, y en especial un presupuesto programado en trminos quinquenales y con claras metas y objetivos . Paradjicamente ste era un mandato constitucional desde el ao 1967, cuando se sancion la actual Constitucin, y hasta ahora no haba logrado aplicarse cabalmente. Todo esto es la expresin de un concepto ms esencial que hace a la necesaria sustentabilidad que debe tener toda gestin gubernamental. Una forma de considerarla que no solamente hace a lo financiero, pero que de ninguna manera lo deja de lado. Desde esta perspectiva todas las polticas fueron sometidas al rigor de su viabilidad econmica y por tanto a su sustentabilidad. Inclusive el Plan de Emergencia (que como su nombre lo indica, obedeci a una emergencia nacional producto de la hecatombe social heredada) fue objeto de evaluacin previa y posterior en cuanto a sus costos y posibilidades (MIDES, 2009).

-- Se invierte en capital humano. -- La descentralizacin y la participacin cobran un nuevo signo. Se trataba de un escenario sumamente complejo en el que coexistan graves problemas sociales, con una orientacin del papel del Estado y de las polticas sociales que urga un fuerte cambio de rumbo si se quera obtener resultados con cierta celeridad. En el caso uruguayo el nuevo compromiso programtico asumido en 2005 refleja estas mismas intencionalidades, que en algunos tpicos se correspondan con antiguas demandas, mientras que otros haban sido objeto de experimentacin en la importante experiencia de gestin de la Intendencia Municipal de Montevideo, que gobernaba desde 1990. Los lineamientos del gobierno que da inicio en 2005 parten de la idea de que el conjunto de los ciudadanos, ms all de su condicin socioeconmica, de gnero, de edad o tnica, deben tener igualdad de oportunidades, que permita una vida plena a travs del ejercicio de sus derechos ciudadanos. A estos efectos el Plan de Emergencia primero y luego el Plan de Equidad (que manifiesta una estrategia de superacin de la pobreza y la desigualdad social) estuvieron dirigidos a proporcionar respuestas a las diversas situaciones de riesgo planteadas. Los criterios estructurantes de esta planificacin fueron:

digencia.

Cuadro 1. La nueva institucionalidad de las polticas sociales Gabinete Social

Programas de educacin dirigidos a adolescentes y jvenes:

Reduccin de la desercin en ciclo bsico y revincula Revinculacin al sistema educativo de adolescentes y

jvenes que no han bsica cin con la enseanza media completado la educacin media

Ministro de Economa y Finanzas Ministro de Educacin y Cultura Ministro de Trabajo y Seguridad Social Ministro de Salud Pblica Ministro de Turismo y Deporte Ministro de Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente Oficina de Planeamiento y Presupuesto Presidente del Congreso de Intendentes (invitado permanente)

Programas de educacin dirigidos a personas jvenes y adultas:

Aprender siempre
Polticas laborales y de seguridad social:

Consejo Nacional de Coordinacin de Polticas Sociales

Director General de Polticas Sociales (MIDES) Ministerio de Educacin y Cultura Ministerio de Trabajo y Seguridad Social Ministerio de Salud Pblica Ministerio de Turismo y Deporte Ministerio de Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente Oficina de Planeamiento y Presupuesto

Poltica salarial y negociacin colectiva Fuero sindical Polticas activas de empleo. Incentivos a la contrata
cin. Uruguay Trabaja Cooperativas sociales Seguro de desempleo Mejor acceso a la jubilacin Fomento a la formalizacin

Seccin 3. Los contenidos de las nuevas polticas sociales. Estructura institucional y apertura programtica
Las nuevas polticas sociales que se comienzan a aplicar en Amrica Latina por parte de los denominados gobiernos de izquierda y progresistas, tienen una serie de puntos en comn. Un estudio recientemente realizado detecta las siguientes caractersticas comunes de las polticas sociales progresistas:

Organismos e instituciones invitadas: Administracin Nacional de Educacin Pblica Banco de Previsin Social Instituto del Nio y el Adolescente del Uruguay Instituto Nacional de Estadstica

Polticas de vivienda:

-- Construir un sistema de seguridad social capaz de pro-

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-- Nueva jerarqua de las polticas sociales. -- El mercado no resuelve per se la provisin de bienes y -- El Estado interviene en una mayor proporcin en la ----servicios sociales. provisin de bienestar. Se procura la articulacin de la red de asistencia y proteccin con las polticas sectoriales. Se integran modalidades de promocin con asistencia social. Las polticas sociales no se subordinan a las polticas econmicas. Los gobiernos asumen y se hacen cargo de la deuda social acumulada y manifestada por la pobreza y la in-

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teger a los ciudadanos y a los hogares incorporados al mercado de trabajo formal, financiado por trabajadores, empresarios y el Estado. Regular la provisin privada y pblica de bienes sociales a travs de las agencias estatales correspondientes, que aseguren la calidad de los servicios de forma que ello no quede librado a la manipulacin de los grupos corporativos y econmicos. Construir una red de asistencia social con el objetivo de amparar a los sectores sociales ms vulnerables, articulada con el sistema de seguridad social y el conjunto de las polticas universales bsicas (MIDES, 2009).

El nuevo enfoque de las polticas sociales se va a expresar en una muy vasta apertura programtica (cuadro 2) que ser la expresin del nuevo nfasis poltico y en especial del nuevo caudal de recursos afectados al bienestar. El crecimiento del denominado Gasto Pblico Social se tradujo en una gama muy amplia de lneas programticas buscando comprender a la mayora de los principales problemas sociales existentes. Cuadro 2. Apertura programtica

Compra de vivienda nueva Compra de vivienda usada Fondo de Garanta de Alquileres Refaccin y Mejora de la Vivienda Atencin Primaria Habitacional Cooperativas de vivienda Programas de MEVIR Programa de Integracin de Asentamientos Irregulares (PIAI)

Proteccin social y polticas de transferencias:

A efectos de poner en prctica los nuevos objetivos se establecen una serie de modificaciones institucionales sin pretender modificar demasiado el organigrama heredado. Las dificultades fiscales y financieras provenientes del gobierno anterior no hacan aconsejables grandes cambios que pudieran implicar importantes costos burocrticos. Es por ello que lo estrictamente nuevo se redujo al mnimo y el mayor esfuerzo se centr en el cambio de la forma de gestin.

Polticas de educacin:

Programas de inclusin educativa dirigidos a primera Programas dirigidos a educacin inicial Programas de educacin dirigidos a nios y nias de Maestros comunitarios Recreacin y deporte Plan Ceibal
edad escolar infancia e infancia

Asignaciones Familiares Poltica Nutricional Programas de Inclusin Social Programa Uruguay Integra Programa de Alfabetizacin Programa de Atencin a los Sin Techo Programa de Mejoramiento del Hbitat Programa Nacional de Discapacidad Situaciones de calle Programa de prevencin y atencin a adicciones Trabajo infantil y adolescente Programa de medidas socio educativas de base comunitaria para la atencin de jvenes con infracciones a la ley penal Programa de Participacin Infantil y Adolescente

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Olesker, D. Crecimiento e inclusin. Logros del gobierno frenteamplista. Editorial Trilce. Montevideo, Uruguay, 2009. La izquierda en el gobierno. Polticas sociales progresistas: Argentina, Brasil, Chile, Venezuela y Uruguay. Op. cit. 19

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Polticas de salud. Programas prioritarios de atencin en salud:

Seccin 4. La salud en el nuevo cuadro de actuacin

En el contexto de las denominadas polticas sociales progresistas que se han empezado a aplicar en Amrica Latina, la reforma de la salud iniciada en Uruguay es una de las que ms avanza de cara a una atencin justa e igualitaria, para hacer efectivo el derecho a la salud de toda la poblacin. En el cuadro 3 se puede observar de manera comparativa las distintas intervenciones en materia de salud en el continente y desde esa perspectiva evaluar la trascendencia de la uruguaya. Si bien en los diversos pases de la regin existan antecedentes muy dismiles, hubo en todos ellos una voluntad poltica de mejorar la cobertura y la calidad de la atencin en salud. En el caso de Brasil, la iniciativa se remonta a la nueva constitucin de 1988 y a un largo debate desatado al respecto, que va a terminar imponiendo el Sistema nico de Salud, que durante el gobierno del presidente Lula Da Silva ser mejorado fundamentalmente en lo referido a la atencin del primer nivel y a la expansin de la cobertura. Chile iniciar transformaciones en el gobierno del presidente Ricardo Lagos, orientadas fundamentalmente a fortalecer la atencin pblica. No obstante esos esfuerzos, estudios recientes sealan la permanencia de fuertes asimetras entre la atencin en el sector privado empresarial con respecto al resto del sistema. En Argentina habr un fuerte incremento de los recursos para volver a fortalecer al sector pblico estatal y mejorar la gestin de las denominadas obras sociales. No obstante, aqu tambin las diferencias con el sector privado empresarial siguen siendo significativas. Venezuela, a travs de la Misin Barrio Adentro -con importante apoyo econmico y solidario de miles de mdicos y paramdicos cubanos- da un paso muy importante al poder llegar a vastos sectores populares histricamente excluidos de todo tipo de atencin en salud. De todas formas, pareciera que an sigue siendo un problema la calidad de la atencin y una mejor coordinacin con el resto de los efectores en salud. Cuadro 3. Las reformas en salud de algunos de los gobiernos progresistas de Amrica Latina Pases Argentina Brasil Chile Reformas en salud Reformas parciales. Mayor rectora del Estado. Aumento de la inversin pblica. Sistema nico de Salud descentralizado. Reformas estructurales reforzando el sistema pblico. Plan Auge. Atencin asegurada a 56 enfermedades. Sistema Nacional Integrado de Salud. Acceso universal. Efectores mixtos.

Programas Nacional de Nutricin Programa Nacional de Mujer y Gnero Programa Nacional de Salud Bucal Programa ITS-SIDA Programa Nacional de Discapacidad Programa Nacional de Salud Mental Programa Nacional de la Niez Programa de Control de Tabaco Programa de Atencin a Usuarios Problemticos de Drogas Programa Nacional de Adolescencia Programa Nacional del Adulto Mayor

En el cuadro 3 lo realizado en Uruguay no ofrece grandes novedades, pero tal vez en la comparacin pareciera que es uno de los abordajes ms coherentes en cuanto a la construccin efectiva de un sistema de salud nuevo y diferente. Lejos de tratarse de un universo cerrado, se ha buscado un adecuado ensamble con el resto de las polticas sociales y con la poltica en general, coherente con la decisin de avanzar en la construccin de un Estado con eficacia social y al servicio del inters general. A efectos de comprender mejor la reforma de la salud en Uruguay, puede ser til repasar cmo se expresan los nuevos ejes de transformaciones iniciados en la reforma de la salud, que se mencionaban anteriormente:

modelo de atencin que implica profundas transformaciones en la forma de operar de las instituciones mismas. Desde una nueva formacin de los recursos involucrados para pasar de un modelo de atencin curativo a otro prioritariamente preventivo, hasta cambios y articulaciones al interior de las instituciones comprendidas en el SNIS, como en los mbitos en los que se forman los recursos tcnicos responsables. Ello no solamente requiere otra formacin tcnica sino otra actitud frente al usuario, de cara a un enfoque particularizado de la funcin.

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Fuente: MIDES. De la emergencia a la equidad social. Uruguay Social. Consejo Nacional de Polticas Sociales.

-- La reforma de la salud expresada en el SNIS implica

una nueva estrategia en la bsqueda de efectivizar el derecho a la salud a travs de una accin universal y con plena responsabilidad estatal. chamente ligada a definiciones en materia de poltica econmica, atendiendo a la contribucin diferencial de los usuarios de acuerdo a sus ingresos y sus necesidades, en estrecha relacin con los criterios de la reforma tributaria y considerando una importancia estratgica del Gasto Pblico Social en el conjunto del presupuesto nacional. afirma su funcin rectora, definiendo las polticas y desempeando un papel activo en el control de todos los agentes involucrados en su puesta en prctica. Es decir, adems del efectivo cumplimiento del rol de polica sanitaria, evala y controla la operativa de todos quienes tienen responsabilidades en la materia. mida, se busca fortalecer la participacin directa del Estado como prestador de salud, para lo cual se refuerzan significativamente los recursos de la entidad correspondiente (ASSE) pero a su vez se la modifica en su naturaleza, incrementando su descentralizacin funcional a efectos de diferenciar el papel de operador del sistema y el de rector del mismo. Todo esto sin perjuicio de las mayores ventajas operativas que supone la descentralizacin. La nueva naturaleza de ASSE la transforma en una de las principales entidades del sector para-estatal. Esto, adems de redefinir su papel como prestador de servicios en el nuevo modelo, tambin le asigna una funcin relevante a nivel general. Su poltica de adquisicin de bienes y servicios (medicamentos en especial), sus posibles definiciones de produccin propia, el apoyo al desarrollo tecnolgico, entre otros, convierten a ASSE en un jugador altamente influyente ms all de sus objetivos especficos de prestador de servicios de salud. Los cambios asumidos, adems de constituir una estructura institucional diferente, suponen un nuevo

Esta compleja apertura programtica -sintticamente reseada- supone abordajes integrales de los distintos problemas sociales. Se busca que la divisin sectorial, necesaria operativamente, no constituya un impedimento en la complementariedad de los distintos actores que intervienen. Se puede destacar tambin el gran salto en materia presupuestal que implicaron las nuevas polticas sociales. En esta decisin presupuestal puede comprobarse la coherencia entre un programa que fija determinados compromisos sociales y su efectivo cumplimiento. En este esquema, las polticas de salud han tenido una importancia relevante por distintos motivos. En primer lugar, porque tuvo uno de los mayores flujos de recursos presupuestales asignados. En segundo lugar, porque la estrategia de reforma de la salud expresada en el SNIS es una de las iniciativas ms innovadoras de toda la gestin gubernamental. Y tercero, porque existe una intensa interrelacin entre todas las polticas de salud y el resto de las polticas sociales. En este ltimo aspecto, cabe destacar la fuerte interrelacin entre los programas de salud con los siguientes otros componentes de las polticas sociales:

-- La estrategia sectorial en materia de salud est estre-

Al igual que en el resto de las polticas sociales la descentralizacin ha sido un criterio rector en la reforma de la salud. Descentralizacin funcional, como se sealaba en el nuevo rol de ASSE, pero tambin descentralizacin a nivel de las unidades de atencin, fortaleciendo la autonoma y la capacidad operativa de los distintos centros. Pero tambin descentralizacin en el territorio, actuando coordinadamente a nivel departamental a efectos de incorporar las problemticas locales, as como el aporte de los distintos actores en ese nivel. un sistema en el que concurren actores pblico-estatales, privados, y privados-sociales. Estos ltimos adquieren en la reforma una gran relevancia, al igual que en otras expresiones de las polticas sociales. Se trata de incorporar a actores competentes y comprometidos que aporten su trabajo remunerado pero sin fines de lucro. Esta relacin, que ya exista en el pasado, se ha intentado mejorar por la va de nuevos marcos normativos que garanticen el cumplimiento adecuado de los fines, sin por ello dejar de respetar los derechos laborales de los protagonistas. Los contratos de prestacin de servicios son un muy buen ejemplo de esta nueva perspectiva que persigue ser una alternativa a la estatizacin o a la privatizacin convencional. El SNIS queda constituido as por un actor estatal, un privado-social y otro privado empresarial. Ms del 95% de la cobertura va a operar con los dos primeros actores mencionados, por lo que se asiste a un sistema ampliamente mayoritario fuera de la estricta lgica mercantil. El mercado permanece como ordenador de la actividad de actores esencialmente no mercantiles. Precisamente, en la esencia de las nuevas polticas sociales, y de la reforma de la salud en particular, existe una conviccin sobre las nefastas consecuencias de un bienestar social sustentando en el mercado, con actores en funcin del lucro. que mejora el rendimiento de los recursos afectados. Hay un cambio sustancial en el encare mismo de la salud, que se expresa en un nuevo modelo de atencin. Se redefini la nocin social de salud, actuando para prevenir la enfermedad y alentando una forma de vida sana que se traduzca, en definitiva, en una calidad de vida superior para toda la sociedad. El Estado no acta subsidiariamente cuando sobreviene el dao sino ade21

-- Se la concibe a la reforma de la salud en trminos de

-- El Estado a travs del Ministerio de Salud Pblica re-

-- Como consecuencia de la mayor responsabilidad asu-

--

Polticas de proteccin social y de transferencias

en las que se establecen claras contraprestaciones vinculadas al nuevo modelo de salud. Polticas hacia la infancia y la adolescencia en las que el componente salud es uno de los principales. Polticas educativas a travs de las cuales se educa en salud. Plan Ceibal mediante, se llega a los nios y sus familias con informacin y promocin en salud.

-- El SNIS no es solamente una reestructura institucional

Uruguay

Venezuela Desarrollo de la Misin Barrio Adentro. Estrategia APS.

-Fuente: MIDES. De la emergencia a la equidad social. Uruguay Social. Consejo Nacional de Polticas Sociales. 20

lantndose, en un esfuerzo educativo sobre cmo vivir de forma ms saludable.

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El carcter universal en la defensa y garanta del derecho a la salud no soslaya las diferencias y desigualdades heredadas de una sociedad en la que histricamente se fueron generando inequidades. Al igual que en las otras polticas sociales, junto con las garantas para el conjunto de la sociedad, se acta de manera enftica hacia ciertos grupos que objetivamente estn en posicin de mayor debilidad. Es el caso de las mujeres, la infancia y adolescencia, los adultos mayores o las personas discapacitadas, entre otros, para los que se ofrecen lneas programticas especiales que contemplen sus particulares dificultades. El SNIS ha significado un importante aumento presupuestal en todas sus modalidades. Esto fue producto del cumplimiento de un compromiso programtico, que una vez en el gobierno fue objeto de importante deliberacin en el contexto del presupuesto general nacional. En todo momento se ha asumido la necesidad de definir planes y programas con sus costos operativos, y por ende con lmites infranqueables. Esto permite que el sistema, al igual que las dems polticas sociales, tenga sustentabilidad y no se transforme en una fuente de sorpresas que ponga en peligro total o parcialmente su continuidad.

Seccin 5. Algunos desafos en la continuidad y desarrollo del SNIS, en el contexto del nuevo Estado de Biene
La reforma de la salud, con toda la complejidad que la caracteriza, es ante todo un proceso. Se han echado apenas las bases de un nuevo modelo que necesariamente ir evolucionando. Es posible conjeturar que, ms all del signo poltico de los futuros gobiernos, difcilmente algunos de los cambios introducidos puedan sufrir variantes. De todas formas no queda la menor duda que la evolucin de esta reforma tiene mltiples caminos posibles. En el presente surgen algunos aspectos, muy vinculados al resto de las polticas sociales, que aparecen como desafos o encrucijadas para un futuro prximo. Tal vez sea til enumerar alguno de ellos, tanto para reflexionar sobre los futuros posibles como para comprender mejor el camino recorrido.

No obstante es interesante advertir una serie de intervenciones que claramente tienen impacto y consecuencias en la poltica de poblacin. Pinsese en las polticas de combate a la mortalidad infantil, la mejora en la atencin en salud para toda la poblacin, el incremento de las asignaciones familiares en tanto transferencias monetarias directas que apoyan a las familias con hijos, la ayuda alimenticia a los hogares de menores ingresos con hijos a su cargo, la habilitacin de los estudios de fertilidad en el paquete de prestaciones en salud, la poltica de vinculacin con los uruguayos emigrados y el aliento al retorno de estos y sus hijos, las nuevas normas migratorias, las normas de adopcin que habilitan a parejas del mismo sexo, entre otras. Queda pendiente un conjunto de definiciones que encuadren estas polticas. As como en el siglo XIX y comienzos del siglo XX el pas defini una poltica de poblacin con un modelo de familia articulado en el Cdigo Civil (conjuntamente con otra serie de normas que en su momento eran de vanguardia como el reconocimiento de los derechos de la mujer, la Ley de divorcio, el Cdigo del Nio, etc.) hoy la sociedad uruguaya necesita debatir para acordar un determinado patrn de reproduccin biolgica y social. El Uruguay es un pas pequeo que necesita ms poblacin? Hay que interrumpir el envejecimiento poblacional con polticas activas de crecimiento demogrfico? Hay que incentivar el retorno de los que se fueron y eventualmente alentar la llegada de extranjeros? stas y otras preguntas hacen al futuro inmediato del pas. Es de capital importancia asumirlas para actuar en consecuencia, de lo contrario la poltica de poblacin ser la sumatoria de un conjunto de medidas desarticuladas que no siempre sern coherentes entre s. Las polticas sociales son uno de los componentes cruciales de esta perspectiva estratgica.
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La relacin pblico-privado
Las polticas sociales en general y la reforma de la salud en particular, establecen un conjunto de estrategias cuya puesta en prctica es responsabilidad compartida de distintos tipos de actores: pblico-estatal, privado, y privadosocial. Como ya fue sealado, cada una de estas instancias est enmarcada en un determinado rgimen, en el que el Estado deber controlar su cumplimiento. En el caso de la reforma de la salud es de destacar la importancia del sector privado-social, que se nutre de las instituciones de asistencia cooperativas o con la modalidad de sociedad mutual. Ello es producto de la importante relevancia histrica de estos actores en la evolucin del sector de la salud uruguayo, que la reforma va a respetar incorporndolo al nuevo SNIS. De esta forma queda conformado un sistema en el que la gestin sin fines de lucro (Estado y privado-social) tiene la mayor significacin. Esta circunstancia plantea a futuro un escenario relativamente nuevo en el que existir un mercado regulador en el que se desempean mayoritariamente actores no lucrativos. A esto debe agregarse algo que hasta el momento ha tenido poco desarrollo: la regulacin de la poltica de adquisicin de bienes y servicios por parte del conjunto del SNIS, a partir de objetivos cuyo criterio rector no ser solamente la rentabilidad financiera expresada en el precio ms conveniente. Una poltica de adquisiciones que considere la naturaleza de las empresas proveedoras, cmo generan empleo en su desempeo, el grado de I+D que despliegan, y otros

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Hacia una poltica de poblacin

El nuevo gobierno del Frente Amplio en Uruguay ha venido desarrollando un conjunto de acciones e intervenciones con muy fuertes implicancias en el modelo de poblacin. El gran problema es que no ha existido ni un debate ni definiciones globales acerca de una poltica de poblacin para la sociedad uruguaya. No existi en el programa de gobierno y no lleg a discutirse -y menos definirse- desde la propia gestin de gobierno.

Fernndez Galeano, M. y Olesker, D. Rectora del Estado y justicia social. In: Gozos y sombras del gobierno progresista. Aportes al balance. Editorial Dedos. Montevideo Uruguay, 2009. 22 23

criterios que persigan objetivos de desarrollo ms all de la inmediata conveniencia dada por el precio y la calidad. Se ha dicho que en este tipo de escenarios se est ante la importante expansin de una esfera pblica que es ms que el Estado, cuyo funcionamiento e impactos habr que ir evaluando. Una incorporacin a la economa de mercado con fuertes y diferentes matices en los procesos de generacin de valor.

acciones establecidas (vacunacin, controles mdicos, cumplimiento de obligaciones educativas, etc.). Para que esto ocurra la descentralizacin y la participacin son componentes claves, y ambas se vern ampliamente beneficiadas con las nuevas tecnologas de comunicacin. Hay que advertir que la reforma de la salud en el contexto de las nuevas polticas sociales es portadora de una propuesta cultural diferente. Pero esto no se expande y consolida en la sociedad por un mero acto de voluntad, requiere de un persistente esfuerzo de convencimiento que permita ir ganando al conjunto de la poblacin. Por eso se requiere una estrategia de comunicacin mucho ms potente que lo realizado en los inicios de esta reforma. La gente debe de estar enterada de las alternativas y adems debe comprenderlas y asumirlas. Tomemos como ejemplo la reciente decisin de incorporar los estudios de fertilidad al paquete de oferta en salud por parte de los prestadores de servicios. Adems de ser un hecho absolutamente excepcional en trminos internacionales, requiere que el comn de la gente conozca de qu se trata y pueda usarlo para la resolucin del dramtico problema de la infertilidad en las parejas. Lo mismo podra sealarse sobre la alimentacin sana, sobre las distintas alternativas para combatir la vida sedentaria, la lucha contra la cultura de la ingesta descontrolada de medicamentos instalada en nuestra sociedad, entre tantas otras situaciones a abordar. Por tanto una estrategia de comunicacin es fundamental e inevitable para el debido cumplimiento de la estrategia comprometida. Es un importante esfuerzo que en buena medida implica educacin para la salud, para con ello comenzar a alterar las determinantes de la divisin social del trabajo, en lo referido a quienes manejan el conocimiento y quienes solamente deben obedecer sus indicaciones.

impidan la decadencia del sistema en su conjunto por el afloje de los controles. Es importante tener presente que las instituciones de salud de corte mutual o cooperativas que fueron desarrollndose a lo largo del siglo XX tuvieron un comienzo muy positivo en cuanto al tipo de servicio ofrecido y a la mstica solidaria, caracterstica de estas instituciones. Pero el contexto de crisis general del pas y la total ausencia de controles fueron creando un panorama que las termin desvirtuando. El contexto mercantil comenz a horadar el espritu originario instalando mltiples desviaciones e inclusive corruptelas. Elevados salarios votados por los encargados de las decisiones, polticas de compras sin transparencia y sirviendo intereses personales, e irresponsabilidad con los usuarios, fueron algunos de los males que desfiguraron a estas instituciones. Algo similar ocurri en la Argentina con las obras sociales surgidas en el mbito de los sindicatos de trabajadores. Por eso es que el seguimiento intenso de la gestin de estas instituciones es clave para evitar volver a la degradacin del sistema, lo que pareciera que ocurre indefectiblemente si no se controla. Este es un problema que no solamente atae a la reforma de la salud, ya que los mismos controles deben estar (mejorados y desarrollados) en la custodia del medio ambiente, en la inspeccin laboral que permita que la nueva legislacin que ampara el derecho de los ms dbiles se cumpla, en el seguimiento de las propuestas educativas para asegurar la necesaria mejora que requieren, y del mismo modo en otros variados mbitos de la vida nacional.

Articulacin del nuevo modelo de salud con el resto de los programas sociales
La coordinacin institucional y la concepcin integral de las polticas ponen en la agenda de prioridades el tema de la coordinacin entre los diferentes actores institucionales. En el caso de la salud, esta coordinacin es particularmente necesaria y determinante para el xito en el logro de los objetivos. El modelo de salud requiere una fuerte presencia en el sistema educativo. Hay que apostar a la formacin de las nuevas generaciones para la transferencia de conocimientos e informacin, as como para la promocin de nuevos y mejores hbitos de vida. La nueva conectividad que est interiorizando la sociedad uruguaya a travs del Plan Ceibal y luego con el Plan Cardales, habilita una impresionante capacidad comunicativa, excepcional inclusive en comparacin con otras sociedades. Conectividad que no solamente hace posible la recepcin de mensajes sino que tambin habilita nuevos y novedosos mecanismos de intervencin, librando la capacidad creativa y de uso de la gente, conforme se siga avanzando en la apropiacin social de las telecomunicaciones. Varios programas sociales, en especial los que implican transferencias (de dinero y alimentos) estn condicionados al cumplimiento de objetivos de otra naturaleza en el campo de la educacin y la prevencin en salud. Es el caso de las denominadas Asignaciones Familiares -otorgadas por el Banco de Previsin Social- dirigidas a los hijos o menores a cargo de los trabajadores con un tope de ingresos. Los nios son los beneficiarios de estas asignaciones con la condicin de que reciban educacin primaria estatal o privada hasta los 14 aos. Los adolescentes tambin son beneficiarios, con una cuota superior, tambin condicionada a que cursen estudios secundarios hasta cumplir los 18 aos. Asimismo, tienen derecho a la asignacin de por vida quienes padecen de alguna discapacidad o se encuentren en algunas otras situaciones de particular vulnerabilidad. Esto plantea el reto a las autoridades del SNIS de saber conjugar un adecuado control del cumplimiento de estos condicionamientos (en lo que refiere a la salud), para lo cual habr que saber conjugar las acciones coercitivas (interrupcin de los beneficios) con las acciones de tipo persuasivo, que sepan llegar a quienes las incumplen para conocer sus razones y convencerlos da asumir las

A estos efectos vale la pena tener presente algunos conceptos determinantes en la gestin de las polticas sociales. La capacidad estatal de llevar adelante los cambios que se definan, particularmente cuando estos son de envergadura, requiere sumar dos tipos de capacidades: la administrativa y la poltica . El Estado es mucho ms que un aparato burocrtico, se trata de una compleja entidad que refracta las correlaciones de fuerzas sociales y polticas existentes en toda la sociedad, con lo que se quiere destacar los conflictos y las contradicciones a las que permanentemente han de someterse los procesos de gestin. Se ha dicho que la implementacin constituye la esencia de la poltica pblica, en tanto la misma es la que efectivamente determina el sentido de la intervencin estatal, ya que del modo en que sta se implemente depender su impacto en la sociedad. Teniendo presente la gran importancia del curso concreto de la gestin, la capacidad administrativa remite fundamentalmente a la formacin tcnico-profesional requerida. Est prcticamente fuera de discusin que en la actual sociedad buena parte de las tareas que desarrolla el Estado en el campo de las polticas sociales requiere funcionarios poseedores de las destrezas y conocimientos disciplinares correspondientes. Durante la hegemona del pensamiento neoliberal, se crey que este requisito era el nico y determinante, a tal grado que se redefinieron las jefaturas en trminos de gerencias para, entre otras cosas, referirlas a operadores con calificaciones especficas como requisito nico. La historia reciente demuestra la insuficiencia de este requisito. La capacidad administrativa necesariamente debe de estar acompaada de capacidad poltica, que se entiende como la capacidad de los gobernantes para problematizar las demandas de los grupos mayoritarios de la poblacin, tomando decisiones que representen los intereses e ideologas de los mismos10.

Sobre la capacidad de consolidar los cambios

La reforma de la salud en Uruguay ha sido uno de los aspectos ms transformadores de la realidad. Aunque se trataba de una vieja aspiracin de diversos actores sociales y polticos, su implementacin tuvo que enfrentar diversos obstculos. El sector salud en este pas tuvo un importante desarrollo que se expres en instituciones, prcticas y en especial en un conjunto de intereses conformados a partir de esa historia. Por tanto, no era posible concebir la profunda reestructura iniciada sin oposiciones ni bloqueos. La fase transitada hasta el presente implica haber logrado darle nacimiento a lo nuevo, pero an estamos lejos de considerarlo claramente consolidado. Un largo proceso ha dado inicio y ser en los prximos aos cuando se podr ir apreciando el grado de consolidacin obtenido. Por ello es que la forma y el contenido del proceso de cambio a encarar en el futuro es determinante para prefigurar el logro de los objetivos.

La funcin de inspeccin y regulacin del MSP y el resto del Estado

Al interior de la institucin se plantea el reto de completar un cuerpo de inspeccin que sea capaz de cumplir con sus funciones. Hay que asumir que con anterioridad a este gobierno la funcin de inspeccin estaba totalmente degradada. En el presente no solamente se trata de recuperarla sino tambin de adecuarla a todas las nuevas atribuciones que implica la reforma de la salud. Esta funcin hace a la clsica polica sanitaria, que corresponde actualizar y desarrollar, pero tambin tiene mucho que ver con el seguimiento y control de los diversos prestadores de servicios tanto pblicos como privados. Las normas definidas son precisas y marcan con claridad las caractersticas que los distintos servicios habrn de cumplir. El sistema de premios y castigos establecido es un dispositivo adecuado para el seguimiento. Pero ello requiere de una constancia y rectitud de procedimientos que

Repetto, F. La implementacin de las polticas sociales: una mirada a su dimensin poltica. Revista Medio Ambiente y Urbanizacin. Nm. 70. Abril de 2009. Argentina. 9 Martnez Nogueira, R. Las administraciones pblicas paralelas y la construccin de capacidades institucionales: la gestin por proyectos y las unidades ejecutoras. In: Reforma y Democracia, Nm. 24. Caracas, Venezuela. 10 La implementacin de las polticas sociales: una mirada a su dimensin poltica. Op. cit.
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La capacidad administrativa (con todo lo valiosa y necesaria que es), sin la mirada poltica, ineludiblemente deriva en una gestin socialmente hbrida en la que, en trminos weberianos, se termina instalando en la gestin el ritualismo burocrtico y con ello la distancia y el desinters por el sentido mismo de las polticas y los programas. Dicho de otra forma, es crucial tener permanentemente presente cmo se hacen las cosas y para qu. De lo contrario se corre el riesgo de que sofisticadas formulaciones que expresan el cambio deseado queden progresivamente en letra muerta, siendo sustituidos por una prctica hbrida seguramente ms parecida el pasado que al futuro deseado. Todo ello adquiere particular impacto en el mbito de las polticas sociales. En l la indiferencia y la indolencia burocrtica generan efectos negativos inmediatos, contribuyendo al desarme de las estrategias de cambio. Es importante tener presente ejemplos nacionales y de la regin de caminos ensayados y sus resultados obtenidos. A nivel nacional, cabe destacar la experiencia del MIDES. Frente a un ambicioso compromiso programtico en el campo del bienestar social -expresado en lo inmediato en la puesta en prctica de un Plan de Emergencia Social y luego el Plan de Equidad- se crea un nuevo ministerio que se nutre de funcionarios contratados al efecto, pero tambin, y en lo fundamental, por funcionarios pblicos de otras dependencias que voluntariamente asumen la decisin de incorporarse al nuevo ministerio. El resultado, expresado en varias evaluaciones realizadas, fue una elevada efectividad en el cumplimiento de los objetivos establecidos. Se aventaron todos los pronsticos negativos y se puso en prctica un nuevo sistema de polticas sociales que ya goza de una relativa consolidacin. Buena parte del secreto de este xito radica en la modalidad de implementacin, ya que todo indica que se logr un adecuado balance entre capacidad administrativa y capacidad poltica. Otro ejemplo que puede resultar til a colacin es la experiencia de las misiones en el Gobierno Bolivariano de Venezuela . En este caso, un programa de cambios muy ambicioso encontr bloqueos y limitaciones en una estructura burocrtica heredada. La respuesta fue construir en paralelo a la estructuras estatal existente, con funcionarios enteramente reclutados al efecto, entre los que se cuentan los miles de mdicos y paramdicos cubanos incorporados a la tarea.

Los resultados de esta modalidad de gestin expresados en indicadores cuantitativos son altamente positivos. En un plazo de muy pocos aos la sociedad venezolana comenz a superar importantes atrasos que padeca en casi todos los campos del bienestar social. Surge entonces la pregunta: Es replicable el camino de las misiones venezolanas? Ms all de las muy variadas diferencias entre los procesos polticos y sociales, en buena medida los logros de las misiones encuentran su explicacin en la abundante disponibilidad de recursos gracias a la renta petrolera, que permiti edificar una estructura estatal al costado de la existente. Definitivamente, esto no solamente no se puede extrapolar cuando los recursos son mucho ms limitados, sino que adems surgen las interrogantes de la evolucin de esa dualidad de estructuras estatales en el mediano plazo. Todo lo expresado reafirma las complejidades de una gestin que debe estar permanentemente sometida al cernidor del anlisis poltico, en la plena conciencia que la herramienta con la que se cuenta est imbuida de hbitos y costumbres muchos de ellos diametralmente opuestos a los asumidos en el presente. Hay una tarea de deconstruccin de lo viejo que debe hacerse sin detener la marcha cotidiana e incorporando todas las innovaciones que plantea lo nuevo . La denominada capacidad poltica que se defina con anterioridad, implica una gran capacidad de negociacin con los operadores de la reforma y los beneficiarios de la misma. Una negociacin que permanentemente debe hacerse en el contexto de las coordenadas previstas en la estrategia de reforma de la salud. Una de las mayores dificultades registradas para avanzar ha sido la defensa de intereses particulares, que de manera pertinaz en ocasiones han intentado bloquear la continuidad de los avances. En definitiva, la continuidad y el xito del cambio estarn directamente asociados a la capacidad de involucrarse y a la aceptacin de las mayoras sociales, que son las directamente beneficiarias de estos cambios y por tanto las que deben terminar por apropirselos.

Bibliografa
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La izquierda en el gobierno. Polticas sociales progresistas: Argentina, Brasil, Chile, Venezuela y Uruguay. Op. cit. Portillo, A. Otro Estado es posible. Algunos aspectos de la nueva realidad. Editorial Icaria. Barcelona, Espaa, 2002.

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Captulo 2. Financiamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud

Marcelo Brgolo Daniel Olesker Ida Oreggioni Gabriela Pradere

Introduccin
La principal funcin de un sistema sanitario es la provisin de servicios de salud a la poblacin. No obstante, el financiamiento del sistema resulta de vital importancia para que la provisin se realice adecuadamente, y especialmente para que todas las personas tengan acceso a estos servicios independientemente de los medios econmicos de que dispongan. En este sentido, el objetivo del financiamiento en un sistema de salud es obtener fondos y administrarlos eficazmente con el propsito de que la poblacin reciba de forma apropiada atencin sanitaria pblica y/o privada sin que su condicin econmica sea una restriccin para ello o que su bienestar se reduzca como consecuencia del pago de estos servicios. El financiamiento de salud involucra bsicamente tres funciones: recaudacin de ingresos, unificacin de los recursos y compra de servicios de salud (WHO, 2000). La interaccin entre estas funciones debe ser tal que permita un vnculo adecuado entre proveedores y usuarios, protegiendo financieramente a estos ltimos y estableciendo incentivos que motiven a los primeros a mejorar su capacidad de respuesta y, en general, el estado de salud de la poblacin. La forma en que se organiza el sistema de financiamiento juega un rol relevante y, como lo veremos ms adelante, estas funciones parten de diferentes arreglos institucionales y formas de organizacin. Tambin se debe considerar que su desempeo tiene implicancias sobre distintas dimensiones de la equidad y la eficiencia, tanto en el financiamiento como en el sistema en su conjunto. Este captulo se organiza en dos secciones. En la seccin

1 se analizan, en primer lugar, las formas alternativas de recaudacin. Luego las alternativas de unificacin de recursos y los aspectos ms relevantes de la funcin de compra. Finalmente se consideran los arreglos institucionales organizativos alternativos para el financiamiento. El modelo de financiamiento adoptado por la reforma de salud uruguaya se analiza en la seccin 2.

Seccin 1. Funciones del financiamiento en salud

1.1 Recaudacin
La recaudacin es el proceso a travs del cual el sistema de salud recibe dinero de distintos agentes (familias, organizaciones, empresas y donantes) que participan o no en la economa, para financiarse. Los sistemas presentan distintos esquemas para recaudar ingresos, entre los cuales encontramos (WHO 2000):

El origen de la recaudacin suele clasificarse por la literatura en fuentes de financiamiento de carcter pblico o privado. La delimitacin de estos conceptos no es clara, aunque en general se entiende por financiamiento pblico aquel que proviene de tributos, como impuestos generales, tasas y contribuciones, y en algunos casos como el uruguayo tambin de precios que surgen en las empresas pblicas. En tanto, por defecto, todo aquello que no es considerado como fuente pblica puede ser asignado a la categora de financiamiento privado (MSP, 2006). Desde la literatura no se desprende que la discusin relevante sea una posible dicotoma entre el financiamiento pblico-privado, ya que en general se ha centrado en dar respuesta a cules son los mecanismos ms adecuados para financiar un sistema de salud. Un primer criterio utilizado para el abordaje de este tema es el de la capacidad y eficacia en la recaudacin. Esto es, considerar la capacidad institucional y organizativa del pas para recaudar, as como su estructura econmica, resultan ser claves en la eleccin. En este sentido, pases de nivel de desarrollo econmico medio y alto con organismos de recaudacin slidos, tienen mejores posibilidades de financiarse por medio de fuentes pblicas, especialmente a travs de tributos directos (impuestos directos o contribuciones a la seguridad social). En tanto, pases de menor desarrollo econmico, en los que el sector informal representa una parte importante de la economa y la capacidad institucional no es slida, ven limitadas las posibilidades de recaudacin por medio de tributos (especialmente directos), siendo relevante la fuente de financiamiento privado (Tanzi y Zee, 2000. Gottret y Schieber, 2006. Musgrove,

1996). Un segundo criterio muchas veces seguido es enmarcar este anlisis en la dimensin de la justicia del financiamiento. Si el objetivo es proteger a los usuarios contra el riesgo financiero en el que incurren, el problema central es buscar las alternativas que permitan el nivel ms alto de separacin entre contribucin y utilizacin de servicios de salud. La principal herramienta para lograr esto es incrementar la participacin en la recaudacin del mecanismo de pago anticipado en relacin al pago de bolsillo. La diferencia ms importante entre ambas formas de pago es que, al contrario del primero, el de bolsillo implica pagar el costo de los servicios en el momento de buscar el tratamiento, lo cual evidentemente limita el acceso de aquellos con menos dinero para afrontarlo. Ahora bien, el nivel de pago anticipado, y por lo tanto la capacidad de separar contribucin y utilizacin, est estrechamente ligado al mecanismo de recaudacin de ingresos que principalmente es utilizado para financiar el sistema. Considerando este criterio el esquema de financiamiento a travs de impuestos generales (tributos o contribuciones a la seguridad social) resulta ser la mejor estrategia para lograr la mxima separacin entre contribucin y utilizacin. Sin embargo, aunque sea recomendable el mximo nivel de pago anticipado, la literatura seala -retomando el criterio de capacidad y eficacia- que la tributacin general como fuente principal de financiamiento del sistema exige una importante capacidad recaudadora, as como instituciones slidas para llevarlo a cabo. Por lo cual, en escenarios de menor desarrollo econmico se recomienda esquemas de financiamiento que privilegien el pago anticipado y que al
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Impuestos generales Contribuciones obligatorias a seguros de salud de ca

rcter social (a travs de la seguridad social) Contribuciones voluntarias a seguros de salud privados Pagos de bolsillo del usuario Donaciones

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mismo tiempo sean fciles de recaudar, como contribuciones a travs de la seguridad social o el aumento de la proporcin de financiamiento pblico, enfocados especialmente en los pobres (WHO, 2006). Si bien existe un relativo consenso en la importancia que debe tener en los esquemas de financiamiento el pago anticipado en relacin al de bolsillo, un punto controversial suele ser la contribucin de los co-pagos. Este mecanismo tiene por objetivo racionar la utilizacin de una determinada intervencin, especialmente cuando su bajo costo no justifica el gasto administrativo del pago anticipado. Muchas veces la utilizacin de este instrumento se fundamenta en la hiptesis de que servicios o bienes gratuitos (como los medicamentos) se traducen mecnicamente en una sobreutilizacin injustificada por parte de los usuarios. Este argumento, implica asumir un conjunto de supuestos sobre las preferencias de los consumidores y condiciones de la demanda (como su elasticidad), que no parecen ser los que caractericen un mercado tan particular como el de la salud. Tambin se desconoce la existencia de costos asociados a los servicios para el usuario, especialmente para los pobres, como los derivados del transporte o prdidas de horas de trabajo (Gottret y Schieber, 2006). Considerando estos aspectos la WHO (2000) plantea que los co-pagos deberan de utilizarse para controlar la sobreutilizacin de un bien o servicio de salud concreto, cuando esta sea evidente (previo anlisis de la demanda) y no se debera recurrir a este instrumento como un mecanismo de financiamiento.

promedio de atencin y edad. Claramente, tanto a la derecha del punto A como a la izquierda del punto B, existe una brecha (negativa) entre las necesidades de atencin (y por lo tanto costos asociados) y las capacidades de financiarlas. Esta brecha implica que individuos u hogares enfrentados ante estas situaciones necesitan ser subsidiados para poder acceder a la atencin sanitaria sin incurrir en gastos excesivos. Es evidente que muchos hogares con recursos suficientes nunca se encontrarn en una posicin que implique la necesidad de subsidio, as como habr otros cuyos perfiles de ingresos nunca les permitirn financiar adecuadamente el acceso a servicios de salud y necesitarn ser subsidiados por la sociedad a lo largo de sus vidas (Gottret y Schieber, 2006).

Figura 1 - Costo de los servicios de salud, capacidad de pago y necesidad de subsidios durante la vida de un individuo tpico cost of health service package for the average person income subsidy required A B capacity to contribute for average person

de la necesidades de utilizacin y por lo tanto del riesgo financiero en el que incurren. Ahora, si bien la posibilidad de subsidios entre bajo y alto riesgo es una propiedad deseable de este tipo de mecanismos, tambin lo es que estos no sean regresivos. Esto implica que los esquemas de proteccin financiera deben asegurar que no se darn mecanismos de subsidio de aquellos individuos con bajo riesgo y bajos ingresos hacia aquellos con alto riesgo y altos ingresos. En este sentido, los sistemas de salud no slo deben administrar riesgos (subsidiar riesgos) sino tambin asegurar un financiamiento equitativo de los servicios de salud a travs de subsidios de individuos de altos ingresos hacia aquellos de bajos ingresos (subsidio de ingresos). Por ello un esquema como el que venimos desarrollando, en el que las definiciones implican prepago de los servicios, separacin entre contribucin y uso de los servicios y unificacin de los recursos en un fondo comn, debe acompaarse tambin del hecho de que dicha contribucin sea proporcional a los ingresos de las familias que son las usuarias del sistema de salud. En la figura 2 se intenta mostrar la dinmica entre distribucin de riesgos y mayores niveles de justicia en el financiamiento. Figura 2- Unificacin para distribuir el riesgo y subsidio cruzado para lograr mayor equidad (la flecha indica la corriente de los fondos) Contribucin Mancomunacin (a igualdad de ingresos) Bajo Riesgo

ya que la variacin de los costos individuales pueden ser tales que hagan que un fondo demasiado pequeo no pueda afrontar un evento catastrfico, mientras que aquellos ms grandes podrn amortiguar las variaciones en los gastos sanitarios de sus miembros, reduciendo as el costo esperado de cada intervencin y liberando mayores recursos. En este sentido, la presencia de un sistema de financiamiento fragmentado, en el que la funcin de unificacin est dividida en varios fondos comunes, puede traer consecuencias en la sustentabilidad y adecuacin en la prestacin de servicios del sistema, especialmente si los fondos son pequeos. El problema en estos casos es la baja capacidad administrativa y de reservas financieras para alcanzar una adecuada viabilidad financiera de las organizaciones (Gottret y Schieber, 2006). Esto ltimo nos lleva a otro plano de la discusin que refiere a la necesidad de generar o no las condiciones para la competencia de fondos comunes. Aquellos que defienden esta posicin plantean que la competencia mejora la capacidad de respuesta de las organizaciones, incentiva la bsqueda de mejores condiciones para los participantes, as como la reduccin de costos. Por otro lado, estn quienes fundamentan que la competencia entre fondos comunes profundiza los problemas de informacin de los mercados de salud: especficamente, aquellos asociados a los problemas de selectividad de los agentes, ya que por un lado los fondos intentarn escoger a los usuarios de riesgo ms bajo (seleccin de riesgo), que realizarn

Transferencia neta

Utilizacin

1.2. Unificacin de recursos

La funcin de unificacin de recursos (o de aseguramiento, como tambin se la conoce), refiere a la acumulacin y administracin de los recursos en un fondo comn, a partir del cual el riesgo de tener que pagar una intervencin sanitaria la comparten todos los miembros del fondo y no cada contribuyente de manera individual (WHO, 2000). El objetivo de este mecanismo es entonces compartir el riesgo financiero de eventos sanitarios inciertos entre los participantes de un mismo fondo. En ese sentido, si bien como se seal antes la idea de prepago y por ende de separacin entre contribucin y utilizacin son elementos centrales en el esquema de financiamiento, por s solos no aseguran un financiamiento justo si se hace de forma individual. Esto es as dado que no hay nada que asegure que la capacidad de destinar recursos al sistema por parte de un individuo sea la misma a lo largo de toda su vida y converja con sus necesidades de utilizacin, por lo que podra verse limitada en algn momento su posibilidad de accesos a los servicios de salud. A efectos de ejemplificar esta situacin, en la figura 1 se presenta la relacin entre el costo promedio de financiamiento de una canasta de servicios de salud y la capacidad de pago de un individuo a lo largo de su vida. La lnea continua representa la relacin entre la capacidad de pago de servicios por parte de un individuo y su edad, mientras que la lnea punteada lo hace entre costos

Source: ILO/STEO 2002. Fuente: Gottret y Schieber, 2006. En este sentido, personas con alto riesgo de tener que solicitar atencin, como enfermos, recin nacidos o ancianos, no podrn acceder a servicios de salud si no tienen los suficientes ingresos, mientras que los individuos de bajo riesgo, como los jvenes y sanos, podrn realizar pagos anticipados por largo tiempo sin necesidad de utilizarlos. Este ejemplo nos permite observar que por s solo el pago anticipado, s se realiza de forma individual, no nos cubre del riesgo financiero a lo largo de la vida y por tanto vamos a necesitar un mecanismo que permita subsidiarnos en momentos donde no podamos afrontar el costo de demandar servicios. Es ms, estos mecanismos deberan permitir subsidios cruzados, desde los individuos con menor riesgo hacia aquellos donde la probabilidad esperada de un evento que requiera atencin es ms importante, ya que beneficia a estos ltimos y no perjudica a los primeros. Por lo tanto, la unificacin permite nivelar la capacidad de aporte de los individuos, al hacerlas independientes

age

Alto

Subsidio (a igualdad de riesgo) Bajo Ingreso Alto

Fuente: WHO, 2000. Otras dimensiones discutidas sobre la unificacin de recursos en la literatura refieren a su grado de fragmentacin y al tamao de los fondos comunes. En general, se ha sealado que fondos comunes grandes son mejores ya que permiten asignar una mayor parte de los recursos exclusivamente a los servicios de salud. Tambin el aprovechamiento de las economas de escala en la administracin de riesgos permite reducir el costo esperado de la atencin. Esto es as, contribuciones pero utilizarn muy poco los servicios, y por otro, los consumidores de ms alto riesgo buscarn cobertura ms activamente en relacin al resto (seleccin adversa). Los problemas de seleccin en un sistema de salud pueden traer importantes perjuicios para los usuarios, ya que aquellos de mayor riesgo esperado pueden encontrar problemas para asegurarse (descreme), mientras que si las organizaciones realizan una desequilibrada seleccin de riesgo tendrn problemas de sustentabilidad financiera

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(Arrow, 1963). Con respecto a este tema, literatura especializada (WHO, 2000) ha sealado que si existen incentivos y arreglos institucionales adecuados, los fondos nicos nacionales son ms eficientes que la competencia entre fondos para organizar la unificacin, especialmente porque evitan los efectos negativos de la fragmentacin. En sntesis, la unificacin reduce la incertidumbre tanto de los usuarios del sistema como de los proveedores de servicios de salud. Esto es as dado que aumenta la probabilidad de que los primeros tengan la capacidad de pagar la atencin demandada y al mismo tiempo estabiliza la corriente de recursos financieros que recibe el proveedor. En cuanto al tamao del fondo comn, cuanto mayor sea este, ms importante ser la posibilidad de administrar riesgo debido a que aumenta la exactitud en la prediccin del costo total y medio esperado. Fondos comunes grandes y contribuciones de acuerdo a la capacidad de pago facilitan el subsidio cruzado (alto riesgo-bajo riesgo, y bajo ingresoalto ingreso), e incrementan la proteccin financiera de sus participantes.

hace uso de diferentes mecanismos reguladores, contractuales, financieros y de monitoreo, para asegurar que los prestadores que actuarn como agentes ofrezcan a la poblacin usuaria servicios oportunos y de calidad adecuada a un precio acordado. En una tercera relacin de agencia el comprador acta como agente del estado o gobierno, que como principal procura el logro de los objetivos prioritarios del sistema de salud desde su funcin de rectora (OBS Europeo 2005). El comprador en su rol estratgico puede compensar las asimetras de informacin de la poblacin pero tambin se presentan asimetras de informacin entre el comprador y los proveedores

mecanismos de monitoreo que permitirn asegurar que los beneficiarios recibirn las prestaciones de salud en forma oportuna y con la calidad adecuada. Luego de establecido el conjunto de prestaciones a comprar se debe definir cul ser el grado de desagregacin en la que se har efectiva la compra de esta unidad (plan de prestaciones), y por lo tanto cules sern los proveedores que se contratar. El nivel de desagregacin de la compra puede abarcar desde la compra de intervenciones individuales (incluso nicamente los insumos necesarios para la atencin) hasta toda la atencin sanitaria para individuos o grupos de poblacin. En general, existe un acuerdo en que la compra de unidades demasiado pequeas tiene una serie de inconvenientes, especialmente relacionadas con la capacidad de controlar la eficacia en la prestacin de servicios, as como dificulta la posibilidad de negociacin de mecanismos de pago basados en la participacin del riesgo y contencin de costos (WHO, 2000). Las responsabilidades en la produccin de los servicios de salud pueden recaer en el sector pblico o en el sector privado con o sin fines de lucro. Es necesario entonces identificar las ventajas comparativas de cada uno de estos sectores. El diseo de los contratos de compra deber tener en cuenta estas caractersticas de forma de superar las limitaciones de cada tipo de proveedor. Los proveedores contratados debern ser capaces de brindar las prestaciones especificadas y en las condiciones establecidas en los contratos. Finalmente, se debe sealar la importancia de la negociacin de contratos entre organizaciones compradoras y proveedores en relacin a los servicios que se van a prestar. Entre las caractersticas que deben tener estos contratos es que deben ser lo mas explcitos posibles en cuanto a los servicios a proveer. Deben contar con clusulas de desempeo y de evaluacin del mismo, as como premios y castigos ante logros y desvos de las metas fijadas. En este sentido, el contrato debe ser una herramienta ms a ser utilizada para generar los incentivos adecuados hacia los proveedores, en cuanto a la gestin de recursos y provisin de servicios. En la negociacin, sin duda, el tamao de la organizacin compradora juega un papel importante, ya que cuanto ms grande sea se encontrar en posicin de acordar mejores trminos. Esto es de especial importancia, dado que en los mercados de salud es frecuente la necesidad de negociar con agentes que tienen poder de mercado. Tambin la capacidad organizativa e institucional del sistema es relevante en la negociacin de contratos debido a la posibilidad de que estos contengan componentes relacionados con los lineamientos de poltica sanitaria llevados adelante por el organismo rector del sistema de salud. Dentro de las condiciones que se establecen en los contratos se incluye la forma de pago y los mecanismos de eva-

luacin. El organismo comprador y los proveedores deben acordar las prestaciones que se brindarn a cambio de un pago predeterminado compartiendo el riesgo entre ambas partes. En qu medida cada una de las partes asume el riesgo, eso depender del mecanismo de pago acordado1. Numerosas experiencias demuestran que los mecanismos de contratacin pueden contribuir a mejorar el desempeo de los prestadores. Varios pases pertenecientes a la OCDE, como Holanda, Alemania, Austria e Israel, han introducido formas selectivas de compra de acuerdo a criterios de desempeo. Los acuerdos de compra pueden lograr ganancias de eficiencia tanto tcnica como de asignacin, con lo cual ayudan a un mejor uso de los recursos del sistema. El diseo de los contratos debe considerar los incentivos adecuados para lograr cuatro objetivos: Prevenir problemas de salud de los miembros de la organizacin mancomunada, prestar servicios y resolver problemas de salud de esos miembros, responder a las expectativas genuinas de los usuarios y contener los costos (WHO, 2000).

Figura 3 - Visin esquemtica del proceso de compra

Establecimiento de necesidades

1.3. La funcin de compra

En su informe del ao 2000 la OMS plantea que la compra desempea una funcin fundamental para alcanzar la coherencia de los objetivos externos para los proveedores mediante los mecanismos de contratacin, elaboracin del presupuesto y pago. La funcin de compra suele asociarse a la asignacin de recursos, entendindose como el mecanismo mediante el cual aquellos que disponen de recursos financieros los destinan o asignan a aquellos que producen servicios de salud. Sin embargo una definicin ms amplia como la utilizada por la OMS considera a la compra como fundamental para mejorar el desempeo de los sistemas, y en este sentido la compra estratgica consiste en una bsqueda constante de la forma de lograr el mximo rendimiento del sistema de salud decidiendo qu comprar, a quin y cmo. El modelo de compra debe entonces evolucionar desde un rol de comprador pasivo (que se produce de acuerdo a un presupuesto predeterminado o se reembolsa retrospectivamente) hacia la compra estratgica. Desde la perspectiva terica de principal-agente, el modelo tradicional de provisin de servicios de salud confiaba en la relacin agente-principal entre los usuarios y los prestadores, ignorando la asimetra de informacin existente entre ambos y confiando en que los proveedores responderan a las demandas de salud de la poblacin. En este contexto el rol pasivo del comprador se refleja en una simple intermediacin financiera. La mayor justificacin de la compra estratgica es entonces la falla existente en esta relacin de agencia. En el marco de una relacin de triple agencia, los organismos compradores actan como agente de los consumidores para obtener las prestaciones de salud que stos necesitan. A su vez, el comprador actuando como principal Monitoreo de resultados Especificacin de prestaciones

Seccin 2. La estructura institucional

Los sistemas de salud en el mundo han ensayado diversos arreglos institucionales y organizativos para alcanzar una adecuada distribucin del riesgo y la justicia en el financiamiento. Es evidente que los elementos que hemos venido desarrollando como objetivos del sistema de salud se hacen incompatibles con la estructuracin en base a Seguros Privados Voluntarios (SPV). Los Seguros Privados proveen servicios de salud con las siguientes caractersticas:

Compra de cuidados / servicios de salud Fuente: Adaptado de McKee y Brand.

La definicin sobre cules son las intervenciones a comprar se encuentran bsicamente en dos planos distintos. El primero est vinculado a las metas y lineamientos de poltica sanitaria que generalmente vienen dados por el organismo rector del sistema y que establecen cules son las intervenciones mnimas a las cuales el usuario debe acceder (que por lo tanto son un dato para el comprador). El organismo rector del sistema, Ministerio de Salud Pblica, tiene la responsabilidad de conocer las necesidades de salud de la poblacin y, en particular, identificar tanto aquellas que difcilmente sean demandadas por la poblacin como aquellas necesidades cuya atencin no es la adecuada. El segundo plano compete al comprador y est asociado a su capacidad de negociar la calidad, cantidad y costos de las prestaciones a suministrar a los usuarios. La decisin de compra debe basarse entonces en la eleccin de aquellas intervenciones de salud o prestaciones que mejor aporten al logro de los objetivos del sistema. El conjunto de prestaciones que se comprarn a los proveedores debe ser lo ms amplio posible dadas las restricciones de financiamiento, contemplando criterios de equidad y de eficiencia. Tambin deben establecerse claramente los

Son provistos por organizaciones privadas con fines Su financiamiento est asociado al riesgo del indivi Muchas veces no tienen una integracin vertical de las
duo. distintas funciones sino que slo cumplen la funcin de administradora de riesgos (aseguradora) y contrata a distintas organizaciones (pblicas o privadas) para que provean los servicios de salud a sus afiliados. Se da el carcter voluntario del financiamiento a cambio de una canasta de servicios que en algunos casos puede ser igual para todos y en otros depende del nivel de aporte y riesgo del individuo. de lucro.

Un anlisis ms detallado de este aspecto se desarrollar en el captulo destinado a los mecanismos de pago del Seguro Nacional de Salud. 33

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Estos sistemas son incompatibles con los objetivos definidos anteriormente porque presentan: A. Barreras financieras al acceso de los servicios. En muchos casos no existe separacin entre contribucin y utilizacin, por lo cual aquellos individuos cuya capacidad de pago es ms importante son quienes logran acceder a estos servicios de salud, mientras que quienes menos ingresos tienen acceden a servicios parciales o directamente no pueden asegurarse bajo estos esquemas. B. Gorduras de la competencia. Varios estudios han sealado que de una mayor competencia entre proveedores no necesariamente resultan menores costos, especialmente si los sistemas estn muy fragmentados. Incluso en algunos pases desarrollados (EEUU, por ejemplo) el gasto total en salud se ha incrementado bajo estos esquemas y no se han verificado importantes innovaciones o mejoras en la calidad derivadas de la competencia (OCDE, 2004). C. Descreme del sistema. Uno de los principales problemas de los modelos de seguros voluntarios son los riesgos relacionados con la seleccin adversa que muchas veces conducen a situaciones de descreme del sistema. El problema de seleccin adversa surge como una situacin de asimetra de informacin, que tiene como principal consecuencia que aquellos individuos con mayores riesgos sean quienes son asegurados (o tengan incentivos a asegurarse), generando potenciales problemas de sustentabilidad a las instituciones (mala seleccin de riesgos y descalce). El principal peligro de esta conducta en sistemas de Seguros Privados Voluntarios es que genera un incentivo a que gran parte de los consumidores (los mas riesgosos) queden fuera del sistema de cobertura. Esto ocurre debido que los SPV intentarn evitar aquellos individuos mas riesgosos (mala seleccin) y asegurar nicamente a quienes representen menores riesgos. Por ello se requiere un sistema de financiamiento basado en los principios desarrollados anteriormente, que se estructuran en dos alternativas posibles que desarrollaremos a continuacin.

2.1. Servicio Nacional de Salud

Los sistemas del tipo Servicios Nacional de Salud (SNS) que han comenzado a desarrollarse en Gran Bretaa (modelo Beveridge) constituyen los mecanismos de financiamiento ms extendidos en el mundo, especialmente en aquellos pases que tienen mayor capacidad institucional para recaudar impuestos y proveer eficientemente servicios. Los SNS, en cuanto a la funcin de financiamiento, constituyen un fondo administrador de riesgos para toda la poblacin financiado por el presupuesto del Estado. Las principales caractersticas de este tipo de sistemas son:

Las principales debilidades de este esquema son: A. Inestabilidad de los recursos. Debido a que la corriente de recursos proviene de las Rentas Generales, el monto disponible para financiar el sistema est relacionado al ciclo del producto, as como a las decisiones de poltica en cuanto a la distribucin del presupuesto. La capacidad de asignar una cantidad de recursos adecuados al sistema de salud tambin se ve disminuida en pases de menor desarrollo, donde la base imponible es ms reducida. A. Potencial ineficiencia en la provisin de servicios. Muchas veces se suele alegar que la rigidez en la estructura de este tipo de sistemas impide la capacidad de ajuste de las organizaciones proveedoras. Tambin se ha fundamentado que los problemas de ineficiencia derivan de la falta de competencia que genere incentivos para una adecuada gestin de los recursos. En algunos pases como Holanda o Gran Bretaa se han introducido reformas en este sentido, buscando descentralizar y generar espacios donde se permita la competencia entre agentes privados (ver Enthoven, 1988). A. Acceso desigual a los servicios. Si bien estos esquemas aseguran igualdad en el acceso a los servicios de salud, varios estudios han mostrado resultados donde se observa una mayor utilizacin de los estratos ms altos en relacin a los ms bajos. Se han ensayado varias explicaciones al respecto: mayor costo de transaccin (cercana a los centros de atencin) y de oportunidad (prdidas de horas de trabajo) de los estratos ms bajos, mayores recursos pblicos destinados a centros donde se concentra geogrficamente la poblacin ms rica, mayor (y mejor) infraestructura y recursos concentrados en reas urbanas en relacin a las rurales.

temente del riesgo, lo que les da derecho a los trabajadores a recibir como contrapartida un conjunto de prestaciones de salud. Como en general este mecanismo de financiamiento es insuficiente, el Estado debe realizar contribuciones de su presupuesto general para equilibrar el fondo. La provisin de las prestaciones en algunos casos es realizada directamente por el SSS, mientras que en otros ste contrata a proveedores pblicos o privados y los usuarios eligen en cul de ellos atenderse.

Carcter universal Provisin de servicios de forma gratuita Financiamiento a travs de impuestos generales
Los impactos de estos esquemas en trminos de justicia, simplicidad y sustentabilidad dependen en gran medida de las fuentes de recaudacin utilizadas por los gobiernos para financiar el sistema. Un pas con una estructura tributaria en la cual los impuestos a las rentas tienen poca incidencia y los impuestos al consumo son mayoritarios (como en general ocurre en los pases de menor desarrollo) no aseguran a travs del financiamiento por impuestos un grado relevante de justicia social en el servicio de salud. Al mismo tiempo (y por esa misma razn de dificultades de financiamiento) en muchos pases este esquema de manejo de riesgos convive con otro tipo de arreglos. Es frecuente que en pases de desarrollo medio y bajo los Ministerios de Salud acten como SNS para cubrir a segmentos de la poblacin especficos como las franjas ms pobres. Las principales fortalezas de este esquema son: A. Cobertura universal de la poblacin. La naturaleza no contributiva de este esquema facilita la inclusin de toda la poblacin, incluso aquella vinculada a los sectores menos estructurados de la economa. El carcter comprensivo de su cobertura no genera incentivos a la seleccin de riesgos o seleccin adversa, y hace de este sistema quizs el ms justo en trminos de acceso. La inclusin de toda la poblacin en un fondo comn nico permite una mejor administracin de riesgos y aprovechamiento de las economas de escala. Tambin provee mayor viabilidad financiera en comparacin con sistemas fragmentados. A. Amplitud en las fuentes de financiamiento. Debido a que los recursos del sistema provienen de Rentas Generales, las fuentes de financiamiento pueden ser mltiples, haciendo potencialmente posible que toda la poblacin contribuya. Su impacto en trminos de justicia, como ya fue sealado, depende del sistema impositivo vigente en el pas. En este sentido, si la estructura tributaria es progresiva el esquema de financiamiento es fuertemente equitativo, al no estar asociado al riesgo (sanitario). Ahora, si el sistema tributario est basado principalmente en impuestos regresivos, aunque se conserva la equidad en la distribucin de riesgos, se pierde esta caracterstica en cuanto al financiamiento.

Los SSS suelen tener cierto grado de autonoma del gobierno, ya que si bien este define sus principales caractersticas (condiciones de afiliacin, contribuciones, paquete de prestaciones), su administracin muchas veces es compartida con otros actores del sistema. En los esquemas de SSS el principio de solidaridad resulta un valor que en la prctica implica un importante nivel de subsidios cruzados en trminos de riesgos e ingresos en el sistema. En las ltimas dcadas se han observado algunas tendencias en los esquemas de SSS:

Por un lado, la evolucin hacia una menor cantidad de

fondos participando en el sistema, buscando principalmente una mejora en la administracin de riesgos y el aprovechamiento de las economas de escala. los fondos hacia otros grupos de poblacin, como los jubilados y la familia del trabajador.

Por otro, la extensin en el criterio de participacin de

Las principales fortalezas de los SSS son: A. Mecanismo de recaudacin. La sencillez y efectividad del sistema de aportes y recaudacin del SSS lo constituye en una alternativa deseable para incrementar el flujo de recursos destinado al sistema de salud y la posibilidad de extender el sistema hacia otros grupos de poblacin, vinculados al contribuyente y su familia. Tambin se suele destacar como un aspecto positivo el vnculo directo entre aporte y beneficio, que le da a quien aporta al fondo una perspectiva ms clara de hacia dnde va dirigida su contribucin. A. Menor dependencia en la negociacin del financiamiento. A diferencia de los SNS, cuyos recursos provienen de Rentas Generales, aqu la necesidad de negociacin con el gobierno por recursos se ve disminuida. Sin embargo, como ya lo mencionamos, muchas veces existe una brecha importante entre la capacidad de aporte de los contribuyentes y la necesidad de financiamiento, por lo cual es necesario recurrir a subsidios por parte del Estado. A. Justicia en el financiamiento. Los esquemas de SSS suelen tener un importante componente de redistribucin. Esto es as dado que el mecanismo de recaudacin (no asociado al riesgo) y de unificacin, permiten subsidios cruzados entre individuos u
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2.2. Seguros Sociales de Salud

Los esquemas de financiamiento basados en el Seguro Social de Salud (SSS) se han establecido en varios pases, comenzando por Alemania (modelo Bismarck, en el siglo XIX) y extendindose a varios pases en desarrollo, especialmente en Amrica Latina. No existe consenso en la literatura acerca de una definicin pura de lo que se debe entender por esquemas del tipo SSS . Sin embargo, desde un enfoque ms pragmtico podemos sealar algunas de sus principales caractersticas:

La participacin en el fondo es obligatoria para un de En general estos esquemas se han construido a partir
terminado grupo de la poblacin. de la participacin de grupos especficos de trabajadores o del conjunto de trabajadores asociados al sector formal de la economa. Estos, junto a los empleadores, realizan una contribucin obligatoria (en relacin a la nmina) independien-

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hogares de bajos y altos ingresos, entre aquellos de bajo y alto riesgo, desde los ms jvenes a los ms viejos. A efectos de analizar la justicia, y como este sistema se complementa con recursos fiscales, la estructura tributaria debe considerarse en el anlisis lo progresivo del sistema. A. Confianza de usuarios y proveedores. En los pases con tradicin de SSS donde la cobertura y prestaciones de salud han sido importantes, se observa un alto grado de confianza de parte de los usuarios y proveedores. Los primeros comparten los valores de solidaridad en que se sustenta esta organizacin, mientras que a los proveedores de servicios de salud les trasmite un horizonte de relativa estabilidad, en particular en trminos financieros. Las principales debilidades de los SSS son: A. Limitaciones en la universalizacin de la cobertura. Debido a que la mayora de los sistemas de SSS estn basados en el vnculo con el mercado de trabajo y en particular con el sector formal, esto representa una potencial limitacin para cumplir con el objetivo de universalizacin de la cobertura. El problema es ms relevante en pases donde el sector informal y la poblacin excluida del mercado de trabajo representan una parte importante de la economa. Si extender la cobertura es un objetivo poltico se deben buscar arreglos institucionales lo suficientemente flexibles como para que esta poblacin pueda integrarse al sistema. A. Inestabilidad de los recursos. El flujo de recursos de un sistema basado en las contribuciones de los trabajadores es claramente determinado por los niveles de empleo y salario, asociados a su vez al ciclo econmico. Las bajas del mercado laboral formal implican menor gasto pero tambin menor proteccin en salud para la poblacin. El problema es an mayor cuando la familia del contribuyente tambin es amparada por el seguro. A su vez, el nivel de ingresos de los contribuyentes determina el nivel de recaudacin por concepto de contribuciones a la seguridad social, lo que puede condicionar el nivel de prestaciones que es posible financiar o las necesidades de financiamiento a travs de impuestos generales. B. Efectos negativos del mecanismo de aporte sobre la economa. Desde la literatura muchas veces se suele sealar (aunque no hay evidencias muy claras sobre el punto) que la contribucin que hace el empleador a la seguridad social incrementa de forma desmedida los costos laborales. En la medida en que ste no pueda trasladar el incremento de costos a precios o salarios, potencialmente puede traducirse en un problema de competitividad. En ese sentido, se plantea que este mecanismo genera incentivos a la informalidad o incluso puede producir desempleo.

Seccin 3. Uruguay: Financiamiento en la reforma del sistema de salud

La reforma del sistema de salud iniciada en Uruguay en el ao 2005 tuvo como uno de sus principales objetivos cambiar el modelo de financiamiento de la atencin en salud. Las tres funciones del financiamiento mencionadas al inicio del captulo fueron entonces afectadas en forma muy importante por la reforma.

3.1. La situacin previa a la reforma

Segn las estimaciones de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS), para el ao 2004 la mitad del financiamiento era de origen pblico (impuestos, contribuciones a la seguridad social y precios de las empresas pblicas) mientras que el financiamiento privado provena de los hogares a travs de cuotas de prepago y gasto de bolsillo. Las fuentes de financiamiento del sistema de salud antes de la reforma presentaban la siguiente estructura: Grfico 1 - Fuentes de financiamiento del gasto en salud. Ao 2004 0.8% 21.9%

optar por el amparo del Seguro de Enfermedad. La familia de los trabajadores y jubilados beneficiarios no estaba amparada por el seguro. Los trabajadores pblicos tampoco estaban amparados por este seguro, presentndose situaciones de gran inequidad: a los trabajadores de mayores ingresos pertenecientes a las empresas pblicas y entes autnomos se les brindaba cobertura en salud en Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC), con seguros privados para ellos y sus familias, mientras que los trabajadores de menores ingresos que desarrollaban sus tareas fundamentalmente en la administracin central carecan de esa proteccin financiada por el Estado. Un 40% del financiamiento privado, proveniente de los hogares, se destinaba a cuotas de prepago a los principales prestadores privados, las IAMC, prestadores integrales sin fines de lucro (asimilables a un seguro social privado, altamente regulados en precios)4. El 36% del gasto en salud de los hogares (18% del gasto en salud del pas) constituye gasto de bolsillo en medicamentos, consultas privadas, clnicas, entre otros. El 24% restante corresponde a prepagos en prestadores parciales. El gasto de bolsillo de los hogares se estim (en las CNS de 2004) en base a la actualizacin de la informacin correspondiente a la ltima Encuesta Nacional de Gasto e Ingresos de los Hogares, disponible en ese momento en el pas para los aos 1994 y 1995. Estimaciones realizadas en base a la ltima Encuesta Nacional de Gasto e Ingresos de los Hogares (ENGIH) aplicada por el Instituto Nacional de Estadstica (INE) entre octubre de 2005 y setiembre de 2006, indicaban que el gasto de bolsillo ascenda al 29% del gasto en salud de los hogares. La cobertura en salud de la poblacin uruguaya por los principales prestadores del sistema puede observarse en el siguiente cuadro de 20064. Cuadro 1. Cobertura en salud de la poblacin. Ao 2006

para los trabajadores del Ministerio del Interior y el Ministerio de Defensa (y sus familias) tambin se consideran integrales. Las IAMC fueron hasta el ao 2007 las nicas prestadoras que podan ser contratados por el BPS para la cobertura en salud de los beneficiarios del Seguro de Enfermedad. En el siguiente cuadro puede apreciarse la estructura de afiliados de estas instituciones en diciembre de 2006. Casi la mitad de los mismos son financiados a travs de la seguridad social. Los afiliados individuales y colectivos pagan mensualmente una cuota de prepago regulada por el Poder Ejecutivo. En caso de requerir atencin deben pagarse tasas moderadoras, que haban llegado a constituirse en fuertes barreras al acceso previo a la reforma, fundamentalmente para aquellos beneficiarios del Seguro de Enfermedad de menores ingresos. Cuadro 2. Afiliados del sub-sector IAMC segn tipo de cobertura. Diciembre de 2006 Regin Individual Colectivo BPS Parcial TOTAL Montevideo 29% 25% 45% 1% 886.417 Interior 22% 20% 54% 4% 564.450 TOTAL 26% 23% 48% 2% 1.450.867
Fuente: Divisin Economa de la Salud, MSP. En base a datos del SINADI.

49.6%

25.4% 2.3% Fuente: CNS, 2004. A travs del financiamiento proveniente de Rentas Generales se financiaba al principal prestador pblico, la Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE) que brindaba cobertura a aproximadamente el 40% de la poblacin del pas. Tambin la principal fuente de financiamiento de los Servicios de Sanidad Militar y de Sanidad Policial provena de transferencias de Rentas Generales que se complementaban con aportes de los trabajadores y los jubilados, brindando cobertura tambin a sus familias. El Seguro de Enfermedad administrado por el Banco de Previsin Social financiaba el 18% de su gasto tambin a travs de transferencias del estado. El resto a travs de contribuciones de un 3% sobre los ingresos de los trabajadores privados, 5% de sus empleadores y 1% solidario del total de los jubilados, para brindar cobertura a los jubilados de menores ingresos, que aportando 2% adicional podan

Prestadores ASSE Sanidad Polica/ Militar Pblicos parciales IAMC Otros No se atiende

% 39,1 7,2 3,2 44,5 3,1 2,8

A partir del ao 2000, y como producto de la crisis econmica que comienza a transitar el pas, las IAMC perdern 200 mil afiliados en 3 aos, comenzando en el ao 2004 una lenta recuperacin que en 2006 no haba permitido an recuperar los niveles anteriores a la crisis. La contrapartida de esta menor cobertura en las IAMC es un importante aumento de la poblacin que obtena cobertura en ASSE en forma gratuita o con pagos muy reducidos. ASSE debi entonces dar cobertura a un mayor nmero de usuarios con una asignacin presupuestal que haba venido disminuyendo en los ltimos aos. De esta manera se profundizan las inequidades en el gasto entre los subsistemas pblico y privado, llegando a triplicar el gasto por usuario en las IAMC con respecto al gasto promedio de los usuarios del sector pblico5. Los beneficiarios del Seguro de Enfermedad del BPS disminuyen tambin como producto de la crisis. Entre el ao 2000 y el ao 2002, ms de 90.000 trabajadores pierden su cobertura en salud a travs de la seguridad social. En enero de 2005 se haban recuperado los valores previos a la crisis y en agosto de 2007 los beneficiarios del seguro eran aproximadamente 700 mil personas, el 21% de la poblacin uruguaya.

Fuente: Divisin Economa de la Salud, MSP. En base a la Encuesta Nacional de Hogares Ampliada de 2006. Los dos principales prestadores integrales de salud del pas, la Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y el subsector de las IAMC, ofrecan cobertura en salud a aproximadamente el 84% de la poblacin en el ao 2006. Los servicios de salud ofrecidos

3.2. Los cambios impulsados por la reforma

El programa de gobierno del Frente Amplio opt por privilegiar el financiamiento pblico del sistema. Un fondo nico y obligatorio centralizara la recaudacin destinada a

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Las IAMC eran un total de 40 en el ao 2006, 28 de ellas instaladas en el interior del pas y 12 en Montevideo. Poblacin en el ao 2006: 3.314.466 habitantes. INE.

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la cobertura en salud de la poblacin. La propuesta inicial consideraba que el aporte al fondo

Figura 5. Seguro Nacional de Salud: Imagen objetivo Fondo nico, Pblico y Obligatorio de Salud Aporte del Estado Aporte de los Hogares Aporte de las Empresas

pas para avanzar en el proceso gradual hacia la cobertura universal del SNS. A partir del 1 de enero de 2008 ingresan al SNS los menores de 18 aos a cargo de los trabajadores ya amparados por el mismo, y tambin a partir de ese momento todos los trabajadores amparados por el SNS que se jubilen conservan la cobertura en salud7. El ingreso al SNS de la mayora de los trabajadores pblicos que ya tenan cobertura en una IAMC o seguro privado financiado por el Estado, comienza en marzo de 2008 y consta de diversas etapas. La definicin del cronograma de incorporacin de estos colectivos de trabajadores y sus hijos estuvo condicionada por diversos factores, todos ellos vinculados a la segmentacin preexistente en la cobertura en salud8. Podemos diferenciar, a grandes rasgos, cuatro situaciones diferentes: aquellos organismos pblicos que financiaban la cobertura en salud de sus trabajadores, jubilados y familias; aquellos que financiaban slo la cobertura del trabajador; dos organismos, el Banco Hipotecario del Uruguay (BHU) y la Administracin Nacional de Combustibles Alcohol y Prtland (ANCAP) que tienen infraestructura propia para brindar servicios de salud al trabajador y su familia; y por ltimo la enseanza pblica en sus tres niveles, que independientemente de brindar cobertura presentaban dificultades administrativas que dificultaban el envo de la informacin necesaria para la administracin del FONASA. La situacin de cada organismo requiri de extensas negociaciones desde el inicio del perodo de gobierno. En marzo de 2008 se incorporaron todos los trabajadores pblicos, con la excepcin de la enseanza pblica que se incorpora en julio de 2008, sumada al BHU y ANCAP9. Estos ltimos organismos, que posean infraestructura propia para brindar servicios de salud, ingresan tambin al SNS en el correr del ao 2008 pero en condiciones especiales de transicin, ya que el prestador integral contratado por el SNS subcontrata a su vez los servicios de primer nivel del propio organismo. El ingreso de los cnyuges de los trabajadores est previsto en la Ley 18.211 entre los aos 2010 y 2013. Este proceso diferido estuvo ligado a la existencia de recursos fiscales que permitan financiar a los hijos de manera inmediata (US$ 76 millones estimados) y a los cnyuges de manera diferida (US$ 192 millones estimados). Los trabajadores amparados por Cajas de Auxilio o Seguros Convencionales segn lo establecido en la Ley 14.407 de 1975 (que creaba la Administracin de Seguros de Salud del Estado, que luego pasara a ser DISSE, Direccin de Seguros de Salud del Estado) eran aproximadamente 55.000 en el ao 2005. Mediante este rgimen se permiti que determinados colectivos de trabajadores, en general pertenecientes a una misma empresa o rama de actividad

econmica, conformaran sus propios fondos de salud, quedando exonerados de aportar al fondo centralizado por el BPS. Estos seguros recaudan los mismos porcentajes de aportes tanto del empleado como del empleador (3% y 5% respectivamente) y deben ofrecer como mnimo el mismo nivel de cobertura que el rgimen centralizado de DISSE, administrado por el BPS. Los colectivos de trabajadores que optaron por conformar sus propias Cajas de Auxilio tienen ingresos muy superiores a los del promedio de trabajadores amparados por el Seguro de Enfermedad del BPS, por lo que la recaudacin de estos fondos supera ampliamente el gasto en prepago de cuotas en las IAMC y les permite entonces brindar cobertura a sus familias u obtener beneficios adicionales en salud. Situaciones similares existen a nivel del sector pblico y el paraestatal, con regmenes amparados por otras leyes especficas, tales como el seguro de salud de los trabajadores de OSE, CHASSFOSE, la cobertura en salud de la Caja Notarial y diversas Cajas de Auxilio de trabajadores amparados por la Caja Bancaria. En la medida en que el mantenimiento de estas excepciones atenta contra el espritu solidario de un fondo comn, profundizando la segmentacin, la Ley 18.211 prev la incorporacin de estos trabajadores al SNS antes del ao 2011. Lo diferido del ingreso de estos colectivos al fondo comn es resultado de diversas negociaciones con los sindicatos de trabajadores, que debieron considerar, entre otras cosas, la prdida de beneficios resultante as como la necesaria disolucin de estructuras de administracin preexistentes. La ley faculta tambin al Poder Ejecutivo para la inclusin en el SNS de los trabajadores de los Gobiernos Departamentales, sin especificar plazos. Pero hasta el momento no han sido incluidos. En el cuadro 3, a continuacin, se aprecian los principales cambios de la cobertura en salud de la poblacin segn prestadores del sistema, resultantes del proceso descrito anteriormente.

3.2. Los cambios impulsados por la reforma

El programa de gobierno del Frente Amplio opt por privilegiar el financiamiento pblico del sistema. Un fondo nico y obligatorio centralizara la recaudacin destinada a la cobertura en salud de la poblacin. La propuesta inicial consideraba que el aporte al fondo se realizara a travs de una alcuota del Impuesto a la Renta de las Personas Fsicas (IRPF), a crearse con la reforma tributaria. Pero diversos factores determinaron que esta alternativa fuera sustituida por la estrategia de Seguro Social. En primer lugar el diseo inicial de la reforma tributaria, y en particular del IRPF, no incluy una alcuota para el seguro de salud, dado que al tratarse de un impuesto de transicin requera una estructura simple y un impacto recaudatorio adecuado. En segundo lugar, la articulacin del seguro de salud y el IRPF presentaba dificultades vinculadas fundamentalmente con los mnimos no imponibles y las diferentes tasas de aporte segn la estructura familiar6 Y en tercer lugar, tomando en cuenta la necesidad de una eficiencia recaudatoria que asegure el financiamiento del sistema de salud, el nuevo IRPF presentaba ciertas incertidumbres sobre el monto a recaudar y sobre la eficacia de su propia recaudacin. La estrategia de Seguro Social presentaba en cambio diversas fortalezas. El Seguro de Enfermedad administrado por el BPS (autoridad nacional en materia de seguridad social) contaba con una larga historia en el pas, brindando cobertura a los trabajadores privados y en tiempos ms recientes a los jubilados de menores ingresos. La capacidad y eficacia en la recaudacin y administracin de los fondos realizada por el BPS, no slo de los aportes al Seguro de Enfermedad sino tambin de los aportes provisionales y la administracin de otros fondos de asistencia social, es reconocida por todos los actores del sistema, brindando certezas para la construccin del Seguro Nacional de Salud.

Pago po Capita r: , Edad ,S Metas Presta exo y cional es

eso ngr r or I o p milia P ag b. Fa o yC

INSTITUCIONES Integrado al Sistema Nacional de Salud Pblico y Privado

USUARIOS LIBRE ELECCION BRINDAN ATENCION INTEGRAL

3.2.1. Cobertura
La cobertura del Seguro Nacional de Salud (SNS) que se creara estaba condicionada por las restricciones de financiamiento tanto en lo referente a las posibilidades de contribucin de los hogares como a las restricciones fiscales que limitaban las contribuciones del Estado al SNS. La imagen objetivo inclua a todos los uruguayos en el SNS. Sin embargo fue necesario optar por un proceso gradual. La primera etapa se inici en agosto de 2007, cuando a partir de la Ley 18.131 se incorpora al Seguro de Enfermedad administrado por el BPS a los trabajadores pblicos de la Administracin Central y a los pertenecientes a organismos del artculo 220 de la Constitucin de la Repblica. Se trata de aquellos trabajadores pblicos que hasta el momento no obtenan proteccin en salud a travs del Estado, tal como fue sealado anteriormente. A partir de esta Ley se crea el Fondo Nacional de Salud (FONASA), que centraliza y separa los fondos que hasta el momento el BPS destinaba al Seguro de Enfermedad y que contina siendo administrado por al autoridad en seguridad social. La Ley 18.211 vigente a partir del 1 de enero de 2008 crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y el Seguro Nacional de Salud. El Seguro de Enfermedad administrado por el BPS ser entonces el pilar fundamental sobre el que se construir el SNS, y el FONASA lo financiar. Esta Ley fundacional del SNIS y el SNS establece las siguientes eta-

El papel de ASSE en el proceso de reforma es desarrollado en detalle en el captulo 4 del presente libro. El mnimo no imponible del IRPF era muy superior al que se planteaba para el seguro de salud (5 BPC y 3 BPC respectivamente) lo que obligaba a la existencia dos mnimos, con las dificultades administrativas correspondientes.
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Tambin tienen derecho a cobertura en salud los hijos discapacitados de los trabajadores y jubilados beneficiarios del SNS, sin importar la edad. Se entiende por segmentacin a la coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliacin y provisin, especializadas de acuerdo a los diferentes segmentos de la poblacin, determinados por su nivel de ingresos y posicin econmica. OPS 2007, Sistemas Integrados de Servicios de Salud. 9 Dentro de la enseanza pblica se consideran la Administracin Nacional de Educacin Pblica (ANEP) y la Universidad de la Repblica (UDELAR
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Cuadro 3. Cobertura en salud de la poblacin. Aos 2006 y 2008 Prestadores ASSE Sanidad Polica y Militar Pblicos parciales IAMC Otros No se atiende 2006 7,2% 3,2% 3,1% 2,8% 2008 7,1% 2,3% 4,8% 2,0%

Cuadro 4. Estructura de afiliados a las IAMC Afiliados IAMC Individuales Seguridad Social Parciales 2004 55% 42,6% 2,3% 2009 28,2% 71,1% 0,7%

Grfico 2. Evolucin de la cobertura del Seguro Nacional de Salud 1.600.000 1.400.000 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000

Grfico 3. Cuotas de salud pagas por el SNS segn categora de beneficiarios. Julio de 2009

39,1% 31,3%

1.377.743 927.470 689.945

1.411.318 458.892 35%

44,5% 52,5%

Fuente: DES, SINADI, MSP.

Fuente: Divisin Economa de la Salud, MSP. En base a ENHA 2006 y ECH 2008.

La Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE) pasa a ofrecer cobertura a poco ms del 30% de la poblacin mientras que las IAMC superan el 50% en el ao 2008. Estos cambios son consecuencia casi nicamente de la reforma de salud implementada y en particular de la creacin del SNS. Los beneficiarios del SNS pueden elegir obtener cobertura en una IAMC, en ASSE o en un seguro privado. A partir del 1 de enero de 2008 el ingreso al SNS de los menores de 18 aos a cargo de los trabajadores, optando por una IAMC, es la principal causa del cambio observado. En el perodo de diciembre de 2007 a diciembre de 2008 el crecimiento de afiliados FONASA en las IAMC fue del 67,2%. En tanto, los menores que ahora atienden su salud en el sistema mutual son 256.797 ms que en 2007.
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Por su parte ASSE, el principal prestador pblico, haba actuado histricamente como un Servicio Nacional de Salud para cubrir las necesidades sanitarias de la poblacin de menores recursos financindose a travs de Rentas Generales. Como ya fue sealado, el Seguro de Enfermedad del BPS no contrataba a ASSE y es recin a partir de agosto de 2007 que los beneficiarios del SNS pueden elegirlo como prestador integral. Sin embargo, en los aos previos a la reforma ASSE haba enfrentado una importante disminucin de recursos sumado a un gran incremento de la poblacin, por lo que se vio afectada su capacidad de respuesta y por tanto su calidad de atencin. Una parte de sus usuarios regresa al sector de las IAMC a partir del ao 2004 y otra parte ingresa al SNS a partir de la ampliacin de la cobertura a nuevos colectivos, eligiendo una IAMC como prestador. En el perodo de agosto de 2007 a julio de 2009 la cobertura del Seguro Nacional de Salud es superior a la duplicacin.

Ago-07

Ene-08

Dic-08

Jul-09

78.580 5%

906.352 63%

Fuente: elaboracin propia en base a informacin del FONASA.

Los trabajadores amparados por el SNS se duplican en el perodo, producto de la ampliacin de la cobertura a un importante nmero de trabajadores pblicos y tambin por un incremento de los trabajadores privados, producto del incremento del empleo y la disminucin de la informalidad.

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3.2.2 Recaudacin
Respecto al financiamiento del SNS, el mismo se realiza a travs de aportes de los trabajadores, las empresas y el Estado. En el caso de los trabajadores el Proyecto de Ley enviado al parlamento en marzo de 2007 prevea una tasa nica del 6% sobre los ingresos, que implicaba adicionar al 3% preexistente en el Seguro de Enfermedad del BPS, otro 3% que se destinara a la cobertura en salud de los menores de 18 aos a cargo de los trabajadores. El fundamento pragmtico de esta definicin era que las familias ms numerosas se encontraban en los deciles inferiores de la distribucin del ingreso y por ende una tasa nica generaba redistribucin desde los hogares de mayores ingresos (y menor tamao familiar) a los de menores recursos (y mayor tamao familiar). El proceso de discusin parlamentaria deriv en la inclusin de dos tasas de aportes: 4,5% para quienes no tienen hijos y 6% para quienes s los tienen. De esta forma se elev igualmente en 1,5% el aporte de los trabajadores sin hijos, manteniendo en parte la intencin de un aporte adicional solidario (y redistributivo) entre las familias. La tasa de aporte patronal se mantiene en el 5% al igual que en el Seguro de Enfermedad del BPS. Y la ley prev un aumento del 2% en la tasa de aporte del trabajador a partir del momento en que los cnyuges ingresen al SNS. Cuadro 5. Tasas de aporte al Seguro Nacional de Salud APORTES Aporte patronal Complemento patronal TASAS DE APORTES 5% OBSERVACIONES

La mayor justicia del nuevo modelo de financiamiento es producto fundamentalmente del ingreso de los hijos menores al SNS, muchos de los cuales obtenan cobertura en salud a travs de una cuota de prepago en una IAMC. Disminuye entonces el peso de los prepagos privados en las IAMC, que es sustituido por el prepago que realiza el SNS, financiado pblicamente a travs de contribuciones segn el nivel de ingresos. Aumenta entonces la proteccin financiera de la poblacin. La reforma de la salud tiene gran impacto en los hogares pobres, contribuyendo a la reduccin de los niveles de pobreza y de desigualdad del pas. Los logros son ms que significativos en la incidencia de la pobreza para las poblaciones de menores de 18 aos. En particular, el Instituto Nacional de Estadstica planteaba en su informe de setiembre de 2008: El descenso de la pobreza entre el primer semestre de 2006 y el mismo perodo de 2008 es de 6.7 puntos porcentuales, pero se sita en 4,3 puntos si no se considera la aplicacin del FONASA a los menores de 18 aos a partir del 1 de enero de 2008, lo que da una pauta del significado del acceso a la atencin de la salud de los menores en los hogares ms pobres. En el ltimo ao la disminucin alcanza a 4,7 puntos en tanto llega al 2,3 si no se incluye la reforma de la salud. La estimacin de los cambios en el gasto de bolsillo y de prepago de los hogares observados en el ao 2008, como consecuencia de los cambios en el financiamiento y la ampliacin de la cobertura, requiere la realizacin de simulaciones en base a la ENGIH. La Divisin Economa de la Salud del MSP realiz estas estimaciones identificando en cada hogar a los individuos que cumplan con las condiciones para ingresar al SNS (trabajadores pblicos, hijos de activos del FONASA) y quienes tenan cobertura de salud antes de su ingreso, para de esta manera restar el gasto de prepago del gasto total del hogar. De esta manera se estima que el gasto en prepago de los hogares disminuy en un 17% en el ao 2008 respecto al perodo 2005-2006, mientras que las transferencias a los hogares provenientes del FONASA aumentan un 34%, reducindose el gasto total en salud de los hogares en un 12%. El gasto total en salud de los hogares pasara entonces de un 12,2% en 2005-2006, a 10% en 2008. A su vez, las disminuciones de mayor magnitud se producen en los hogares de la primera mitad de la distribucin del ingreso. Sin embargo, la simulacin realizada subestima la disminucin del gasto de los hogares ya que no tiene en cuenta el incremento del empleo formal que se observ en el perodo posterior a la ENGIH, y tampoco es posible estimar una probable disminucin del gasto de bolsillo en la medida en que no existen nuevos datos respecto al patrn de consumo de los hogares.

Grfico 4. Relevancia del gasto en salud en el gasto total, segn nivel de ingresos para los hogares FONASA. Aos 2005 y 2008

Grfico 5. Fuentes de financiamiento del gasto en Salud. Ao 2008

20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% 1 2 3 4 2005 5 decil 6 2008

Fuente: elaboracin propia en base a estimaciones de la Divisin Economa de la Salud, MSP.

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Fuente: Divisin Economa de la Salud, MSP. En base a la ENGIH.

El gasto de bolsillo podra haber disminuido bsicamente por dos vas. En primer lugar por la disminucin del gasto privado directo en servicios de salud para aquellos hogares que anteriormente no estaban asegurados. En segundo lugar, por la poltica de reduccin del precio de las tasas moderadoras de las IAMC, impulsada por el Ministerio de Salud Pblica. En particular, el precio de ticket de medicamentos experiment una reduccin del 50% en trminos reales en el perodo 2005-2008. En ese mismo perodo se decret la gratuidad de ticket de medicamentos para diabticos, exmenes para control del embarazo, rdenes de consulta en los controles obligatorios de nios y adolescentes, as como importantes rebajas en las rdenes que pagan los jubilados, amparados por el SNS. Las rdenes y ticket cobrados por las IAMC presentaron un proceso de disminucin de su peso relativo en los ingresos de las instituciones: cuando en 2004 implicaban el 2,6% y 9,5% respectivamente, en 2008 representaron el 2,4% y 7%. Por lo tanto, el peso de los co-pagos o tasas moderadoras en el ingreso de estas instituciones se redujo del 12,2% en 2004 al 9,4% en 2008. Las estimaciones preliminares de las Cuentas Nacionales de 2008 muestran la nueva estructura de las fuentes de financiamiento del sistema de salud uruguayo, producto de la reforma del modelo de financiamiento.

Las fuentes de financiamiento pblicas, que en el ao 2004 representaban el 50% del total del gasto en salud del pas, son ahora las dos terceras parte del mismo (66%). El aumento de la participacin de este tipo de fuentes se produce tanto por el incremento de los recursos que se canalizan a travs de la seguridad social y en particular del FONASA, como de los provenientes de impuestos a travs de Rentas Generales. La seguridad social pasa entonces de representar un 25% del gasto a un 38%. Los recursos destinados al Seguro de Enfermedad obligatorio, ex DISSE y actual SNS, aumentan un 130% en trminos reales, pasando a representar el 27% del total del gasto en salud del pas. El gasto de bolsillo de los hogares se estima en un 13% del gasto nacional en salud.

Variable

En caso de que el 5% patronal mas el 3% personal no alcance a financiar la cuota promedio. Con o sin hijos a cargo Sin hijos a cargo. 3% personal + 1,5% adicional solidario Con hijos a cargo. 3% personal + 3% adicional Jubilados de menores ingresos Jubilados a partir de 2008 sin menores a cargo Jubilados a partir de 2008 con menores a cargo

3.2.3. Unificacin: El FONASA financia al SNS

El Fondo Nacional de Salud creado en agosto de 2007 da inicio al proceso de constitucin de un fondo nico, pblico y obligatorio para toda la poblacin uruguaya. El objetivo de este fondo nico de financiamiento es el de articular los aportes que financian la cobertura sanitaria de la poblacin con el pago a los prestadores de asistencia que integran el sistema. Un pool de riesgos ms amplio permite distribuir riesgos en forma ms equitativa entre la poblacin beneficiaria del SNS. En forma gradual se van incorporando nuevos colectivos al SNS, y el FONASA centraliza entonces diversos fondos que con anterioridad se destinaban a la cobertura en salud de la poblacin, aumentando de esta forma la solidaridad intergeneracional y de ingresos al compartir los riesgos financieros, as como eliminando las inequidades preexistentes, producto de la segmentacin del sistema. Se producen entonces subsidios cruzados desde la poblacin de mayores ingresos a la de menores recursos, y entre sanos y enfermos. Las contribuciones se realizan entonces a un fondo nico, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) en funcin de los

Aporte de trabajadores pblicos y 3% privados con ingresos > 2,5 BPC 4,5% Aporte de trabajadores pblicos y privados con ingresos < 2,5 BPC 6% 3% 4,5%

Aporte de jubilados

6%

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ingresos y la estructura familiar. El BPS recauda los aportes y administra el FONASA. La Junta Nacional de Salud (JUNASA), organismo desconcentrado del Ministerio de Salud Pblica, es quien administra el Seguro Nacional de Salud financiado por el FONASA, contratando prestadores integrales pblicos y privados. El BPS por orden de la JUNASA paga mensualmente a los prestadores una cuota salud por cada beneficiario del SNS, asociada a la edad y sexo del mismo y al cumplimiento de metas asistenciales establecidas en los contratos de gestin. La separacin entre la contribucin y la utilizacin de los servicios es mxima: todos los beneficiarios del SNS tienen derecho al Plan Integral de Atencin a la Salud (PIAS).

tico de medicamentos (FTM) obligatorio. La eleccin de las prestaciones obligatorias fue producto de un largo proceso. El punto de partida fueron las prestaciones que ya eran ofrecidas de forma obligatoria por las IAMC y ASSE. A partir de all se realizaron consultas con especialistas analizando la pertinencia de incorporar diferentes procedimientos al PIAS y se efectan estudios con expertos, incluyendo anlisis de costo-efectividad que brinden evidencia cientfica a las decisiones. Otro punto relevante en la definicin de las prestaciones obligatorias tiene que ver con su financiamiento. Por un lado el SNS pagara a los prestadores contratados por ese conjunto de prestaciones, lo cual implica definir un prepago que permita financiarlas, y por otro, en el caso de las IAMC, el precio del prepago privado por el mismo programa integral es un precio regulado, por lo que tambin se vera afectado. La Junta Nacional de Salud como administradora del SNS es quien contrata a los prestadores integrales que brindarn el PIAS a sus beneficiarios. La definicin de prestadores integrales se encuentra en la Ley Presupuestal del ao 2005. Se incluye en la misma a todos aquellos que brindaban prestaciones integrales a esa fecha: IAMC, seguros privados y ASSE. En el ao 2008 la JUNASA contrat a ASSE, a 40 IAMC de todo el pas y a ocho seguros privados integrales radicados en Montevideo. Las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva reciben el 86% del total del pago de cuotas-salud por el SNS. Por su parte, ASSE capta slo el 5% de esos fondos, producto de una baja captacin de poblacin beneficiaria del SNS. Los seguros privados integrales, instituciones con fines de lucro y bajo rgimen de libre mercado, sin regulaciones en materia de precios de las primas, presentan una participacin de slo un 1%. Esto se explica por el rgimen especial de pago de cuotas-salud a estos prestadores previsto en la Ley 18.211, por el cual no existen subsidios cruzados entre aquellos asegurados que elijan a estos prestadores, y el SNS paga el mnimo entre el valor de las cuotas-salud y los aportes del asegurado.

Figura 10. Gasto del Seguro Nacional de Salud segn tipo de proveedor Prestamos contratos por el SNS 2008

8% 1% 5%

El cumplimiento de estos objetivos da lugar al pago del componente meta de la cuota- salud. En este conjunto de artculos se establecen obligaciones de desarrollo de actividades de prevencin secundaria relacionadas con problemas de salud que prevalecen tales como la hipertensin, la diabetes y un conjunto de enfermedades oncolgicas, as como tambin acciones para la deteccin precoz y la prevencin de enfermedades. Se fomenta adems la elaboracin de guas de prctica clnica, la capacitacin de los recursos humanos y la complementacin asistencial entre prestadores tanto pblicos como privados. Las condiciones de acceso a las prestaciones se establecen en un nuevo apartado, haciendo referencia a los tiempos de espera mximos, los horarios de atencin del primer nivel, las facilidades que se deben ofrecer para la coordinacin de consultas, y la gratuidad de los controles obligatorios establecidos en los Programas Nacionales de Salud de la Niez y Salud de la Adolescencia para todos los menores de 18 aos usuarios del SNIS. Otro conjunto de artculos hace referencia a los sistemas de informacin y define los mecanismos de control. Se establece tambin la obligacin para el prestador de brindar informacin a los Consejos Consultivos y Asesores que deben existir en cada prestador (conformados con usuarios y trabajadores), as como informar a la JUNASA del funcionamiento e integracin de los mismos. El penltimo apartado considera las obligaciones referentes a la informacin y atencin a los usuarios, estableciendo los medios de comunicacin, informacin obligatoria sobre derechos y deberes, precios, lista de profesionales, as como la obligacin de realizar encuestas de satisfaccin. Finalmente, en el mismo decreto se establecen las sanciones de las que sern pasibles los contratados en caso de no cumplimiento, pudiendo disponer la JUNASA la suspensin total o parcial, temporal o definitiva, del pago de las cuotas salud. Las sanciones tienen en cuenta la gravedad de los incumplimientos y la frecuencia con que se verifican. Las faltas pueden ser entonces menores, en el caso que pueden solucionarse en el corto plazo, y no tienen un impacto sanitario significativo. En segundo lugar se consideran faltas mayores aquellas con gran impacto en la calidad de la atencin, que dificulten el cambio de modelo asistencial o impidan el acceso a la informacin necesaria para el ejercicio de contralor. Por ltimo, sern graves las faltas que afectan los derechos de los usuarios en cuanto al acceso y la atencin integral.

86%

Cuadro 6. Estructura de financiamiento del Seguro Nacional de Salud. Ao 2008. (En millones de pesos y porcentaje) Fuente Empleador Empleado Jubilados Rentas Generales Total 2008 6.532 6.115 486 1.002 14.134 2008 46,2% 43,3% 3,4% 7,1% 100%

Cuota Salud IAMC Cuotas Salud ASSE Cuotas Salud Seguros integrales Cuotas Fondo Nacional de Recursos
Fuente: elaboracin propia en base informacin del FONASA.

Los Contratos de Gestin

El mecanismo de compra del Plan Integral de Atencin en Salud se define en un Decreto del Poder Ejecutivo del 2 de octubre de 2008, ayudando a fortalecer la funcin de compra. A travs de los Contratos de Gestin que firma la Junta Nacional de Salud con los prestadores integrales, se busca establecer los incentivos adecuados para que los mismos ofrezcan servicios de salud de calidad y en forma oportuna. En los contratos se establecen las obligaciones de las partes en materia asistencial, de gestin y de financiamiento. En trminos generales los contratos hacen referencia a todos los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud y no slo del Seguro Nacional de Salud, a excepcin de algunos artculos que as lo indican expresamente. En primer lugar, se establece el alcance de las prestaciones que deben brindarse a los usuarios del SNIS, ya sea a travs de servicios propios o contratados a terceros. En segundo lugar, se asegura la continuidad de las prestaciones y se establece la prohibicin de rechazar a los usuarios del SNS. En un tercer apartado se define la forma de pago y los precios del SNS, as como la forma en que estos ltimos sern actualizados. El apartado siguiente comprende los artculos relacionados con el cambio de modelo asistencial y la calidad de la atencin, incluyendo, para el prestador integral, la obligacin de formar equipos de salud del primer nivel, as como definiendo las metas asistenciales que deber cumplir en el marco de la evaluacin de los Programas Nacionales de Atencin a la Niez y de Salud de la Mujer y Gnero.

Fuente: Rendicin de Cuentas 2008 del SNS.

La centralizacin de los recursos permite lograr eficiencias administrativas y el poder de compra del organismo administrador del seguro, la JUNASA, se concreta a travs de los Contratos de Gestin.

3.2.4. La funcin de compra: la Junta Nacional de Salud contrata prestadores integrales

La Ley 18.211 establece que todos los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud tendrn derecho al Plan Integral de Atencin en Salud (PIAS). Este plan est articulado en torno a 11 programas prioritarios de atencin a la salud definidos por el MSP, y busca la atencin integral de la poblacin, evitando la fragmentacin preexistente. A travs de un decreto del Poder Ejecutivo se establecen las prestaciones obligatorias que todas las instituciones integrales deben ofrecer a sus usuarios. Las mismas se definen taxativamente, de forma de ordenar la confusin preexistente, respecto a la obligatoriedad o no de lo que deben ofrecer los prestadores integrales, e incluye un formulario terapu44

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Seccin 4. Conclusiones y desafos

En la medida en que la opcin adoptada incorpor a los trabajadores y sus hijos en el financiamiento, y defini etapas futuras para otros contribuyentes (profesionales, cajas de auxilio, cnyuges), el objetivo de cobertura universal planteaba la interrogante sobre la proteccin en salud de los sectores no contributivos, bsicamente informales y desocupados. La opcin en este caso fue aportar fiscalmente los recursos para estos sectores en un pilar no contributivo, postergando el financiamiento de esta poblacin a partir del fondo nico. En este perodo de transicin esta solucin implic aumentar los recursos que Rentas Generales aportaba a los prestadores pblicos, donde se atendan los sectores no contributivos de menores ingresos. La poltica de construccin del Seguro Nacional de Salud y el aporte fiscal para su sustentabilidad se complementaron entonces con un importante aumento de los recursos fiscales destinados al principal prestador pblico, ASSE. Las inequidades en el gasto entre los subsectores pblico y privado con anterioridad a la reforma, requeran esta medida como forma de avanzar hacia un acceso equitativo y una cobertura universal. El objetivo final de este crecimiento de recursos es igualar el presupuesto de ASSE con el que le correspondera si recibiera por sus usuarios el pago capitado que hoy paga el SNS a los prestadores contratados. Una vez que se igualen los recursos fiscales de ASSE con los capitados, se estar en condiciones de ingresar al FONASA a los usuarios de ASSE, y pasarn a ser integrantes del SNS, aportando el fisco por ellos a travs de un pilar no contributivo. La construccin de un modelo de financiamiento universal y equitativo realiz los siguientes pasos hasta el momento:

Aporte fiscal a ASSE. Para ir nivelando las cpitas de

contributivos y no contributivos. El proceso histrico de deterioro e inadecuacin presupuestal del principal prestador pblico -que atiende a la mitad de la poblacin del pas y a la totalidad de la poblacin de menores recursos- requiere de un proceso de reconstruccin en el marco del cual se produce la descentralizacin de ASSE. de Gestin de la JUNASA con los prestadores integrales. El poder de compra del organismo pblico, contratando prestaciones integrales para ms del 40% de la poblacin del pas, es utilizado estratgicamente como forma de lograr mejoras en la calidad, el acceso y el cambio del modelo asistencial. por el cumplimiento de metas asistenciales. La combinacin de estas dos formas de pago a los prestadores buscan, por un lado, alinear los gastos de los prestadores con sus costos esperados de acuerdo a la estructura de riesgo de su poblacin, y por otro, brindar incentivos para el logro de objetivos sanitarios nacionales tendientes al cambio del modelo asistencial y a la atencin prioritaria de poblaciones especialmente vulnerables. Se desincentiva la seleccin de riesgos por parte de los prestadores, con lo cual mejora el acceso de la poblacin.

Bibliografa
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Compra estratgica a travs de la firma de Contratos

Prepago de cpitas ajustadas por edad y sexo, y pago

El sistema de financiamiento que comenz a crearse busca generar los recursos necesarios para brindar atencin integral en salud al conjunto de la poblacin y asignar esos recursos de forma ms eficiente, tratando de generar los incentivos adecuados en los prestadores contratados, a la vez que se asegura el acceso a travs de un financiamiento ms equitativo y solidario. El impacto de las reformas realizadas deber ser evaluado a la luz de estos objetivos.

Construccin del SNS financiado por el FONASA. Un

fondo nico, pblico y obligatorio. El mismo nace a partir de la ampliacin del Seguro de Enfermedad del BPS, incluyendo a todos los trabajadores asalariados y cuentapropistas, a sus hijos y a un conjunto creciente de jubilados. vos. La ley que crea el SNIS prev las fechas de las futuras incorporaciones de nuevos colectivos.

Definicin de plazos para el ingreso de otros colecti-

Tasas de aportes segn ingresos y diferenciadas segn se tengan o no menores de 18 aos a cargo. Tanto el empleado como el empleador aportan al FONASA, as como tambin lo hacen los jubilados.

Aporte fiscal complementario al aporte obrero-patronal, y de los jubilados a la seguridad social. De esta forma se asegura el financiamiento del PIAS para los beneficiarios del SNS.

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Captulo 3. El pago de los servicios de salud por parte del SNS

Marisa Buglioli Andrs Dean Fernando Esponda Elizabeth Raffaele

Seccin 1. Introduccin
La compra de servicios de salud se entiende como el proceso por el cual se retribuye a los proveedores con recursos financieros mancomunados para que presten un conjunto especificado o no de prestaciones de salud (WHO, 2000). Esta funcin no es importante nicamente por ser proveedora de recursos que financien las intervenciones de salud, sino porque los mecanismos que se establezcan para el pago de servicios deberan generar los incentivos adecuados para que las organizaciones lo hagan eficazmente. Adems debe considerarse que la compra tambin juega un importante rol en la bsqueda de eficiencia del sistema, ya que se debe procurar que las distintas modalidades de pago incentiven la contencin de costos. En este sentido, generalmente se sugiere un rol activo o estratgico de compra de servicios en un sistema sanitario, el cual debe tomar en cuenta al menos tres aspectos: qu intervenciones se deben comprar, la forma de comprarlas y cul es el mejor mecanismo de pago y arreglo contractual. Un elemento clave en la interaccin entre proveedores y compradores es el precio que este ltimo deber pagar por la canasta o unidad de prestaciones. Esto es as dado que el precio es uno de los principales instrumentos del sistema para brindar seales adecuadas hacia los proveedores. Estas seales deben generar incentivos para que las organizaciones tomen decisiones de gestin que consideren tanto el objetivo de una prestacin de servicios de alta calidad, como el adecuado manejo de recursos y control

de costos. En este sentido, el diseo de los mecanismos de pago constituye una parte fundamental de los arreglos institucionales para que estos incentivos sean trasmitidos adecuadamente a los agentes del sistema de salud. La reforma de la salud, a travs de la Ley 18.131, introdujo dos formas nuevas de pago a los prestadores en Uruguay: el pago ajustado por riesgo, y el pago por desempeo. Al anlisis de estas dos formas de pago en particular estar dedicado el presente captulo. Este captulo se estructura de la siguiente manera. En la seccin 2 se presentan brevemente los antecedentes de elaboracin terica sobre dichas formas de pago y sobre la aplicacin a nivel internacional de estos mecanismos. En la seccin 3 se realiza una breve descripcin de las formas de pago del Seguro de Salud del BPS hasta 2007. Finalmente, en las secciones 4 y 5, se describe la metodologa para la puesta en prctica de los sistemas de pago ajustado por riesgo y por desempeo en Uruguay.

transferir los recursos del agente financiero a los proveedores del servicio de salud. El sistema de pago a prestadores es uno de los componentes ms importantes de las relaciones contractuales entre los distintos agentes de un sistema sanitario. Distintos mecanismos de pago generan distintos incentivos para la eficiencia y la calidad, constituyendo criterios relevantes para la valoracin de un sistema de salud. Por una parte, son especialmente importantes para la eficiencia del sistema, fundamentalmente porque las decisiones sobre gasto y nivel de produccin dependen de las frmulas de pago. Por otra parte, la calidad del sistema se ver beneficiada al promover la eficiencia y mejorar el acceso de todos los usuarios del sistema, evitando la seleccin de riesgos que pueden provocar determinados mecanismos de pago (lvarez et al, 2000). Los sistemas de pago pueden describirse segn tres dimensiones: 1. La unidad de pago (cules son los servicios que se incluyen en el sistema de pago) 2. La dimensin temporal (si el pago es prospectivo o retrospectivo). 3. La distribucin de riesgos financieros entre el proveedor y el financiador.

Existen diferentes mecanismos de pago utilizados, entre ellos se destacan:

Pago por servicio. Pago por egreso hospitalario. Pago por presupuesto. Pago por capitacin.

Cada uno de ello tienen ventajas y desventajas, por lo cual cada sistema de salud debe aplicar mecanismos de pago adaptados a cada realidad, sabiendo que cada uno tiene implcito un conjunto de incentivos y riesgos financieros que afectarn en cierta medida el desempeo del sistema. En el cuadro siguiente (1) se resumen dichos mecanismos y sus principales caractersticas.

Seccin 2. Antecedentes tericos y aplicacin internacional

2.1. Mecanismos de pago
Los mecanismos o sistemas de pago a prestadores se pueden definir como las distintas formas que existen para

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Cuadro 1. Descripcin de los principales mecanismos de pago Mecanismo de Pago Descripcin Pago por servicio Distribucin de riesgos Principales efectos previsibles Puede incentivar la sobre-utilizacin de servicios. Disminuye incentivo para desarrollar programas preventivos. Aumenta incentivo al uso de alta tecnologa. Puede existir una induccin de la demanda. Puede incentivar el aumento de ingresos hospitalarios y la disminucin del promedio de estada. Fomentara la actividad hospitalaria en detrimento de lo ambulatorio Pocos incentivos para mejorar la productividad. Ventajas en el control de costos y prevencin. Fomentara la integracin de servicios y la continuidad de atencin. Sin ajuste, riesgo de seleccin. Acciones de contralor Mecanismos de control sobre el gasto. Auditorias mdicas. Fijacin de tarifas mximas.

Se paga el servicio El riesgo financiero prestado, constituyen- recae sobre el finando la unidad de pago ciador. menos global o ms desagregada. Se realiza un pago retrospectivo.

Si la opcin es el pago per cpita por una atencin integral, se pueden identificar ventajas desde una vertiente econmica y de salud pblica. Por un lado, se logra una mayor eficiencia al reducirse las prestaciones innecesarias y promover una utilizacin adecuada de recursos. Por otra parte, desde el punto de vista sanitario, brinda mayor coordinacin de las distintas instancias necesarias para proveer atencin a los pacientes segn sus necesidades en salud (continuidad asistencial), debido a que se identifica a un responsable de brindar la atencin integral al paciente. Se puede decir entonces que este mecanismo de pago fomenta la articulacin entre las distintas modalidades asistenciales (atencin ambulatoria ya sea en el mbito institucional o domiciliario y hospitalizacin en sus distintos niveles de complejidad), impidiendo de esta manera la fragmentacin del proceso asistencial. Esta integracin entre niveles, entendida como una red coordinada de servicios que proporcionan la asistencia longitudinal a una poblacin determinada (interaccin del paciente con el prestador de salud a lo largo del tiempo) y cuyos consumos sanitarios implican un riesgo financiero, presenta por lo tanto ms ventajas sanitarias y econmicas que inconvenientes (Ortn, 2002). Sin embargo, si bien una financiacin capitativa por prestaciones integrales presentara las ventajas relativas sealadas, si el pago per cpita no guarda relacin con las caractersticas de los afiliados, entonces el riesgo sera soportado por el proveedor de servicios. Un sistema de este tipo se denomina per cpita puro o sin ajustes, y con l apareceran problemas tales como la seleccin de riesgos. En tal sentido, los mercados de servicios de salud presentan diversos problemas de incentivos conocidos debido a la presencia de distintas fallas de mercado, entre las que se destacan:

de salud y percepcin sobre el estado de salud futuro, por lo cual se puede producir un proceso de seleccin adversa, es decir, se van del mercado los grupos de menor riesgos y quedan los de mayor riesgo, conformando entonces un mercado incompleto (salen del sistema aquellos que estiman que la prima a pagar es mayor al uso esperado). La solucin frente a este fallo sera la conformacin de un seguro obligatorio para toda la poblacin.

Problemas de agencia, que se presentan cuando las

asimetras de informacin se combinan con altos costos se supervisin. En estos casos puede ser el prestador (agente) quin no tenga incentivos a contener los gastos perjudicando al asegurador (principal). Para lograr que el Agente sea eficiente se plantean diversas soluciones destacando la importancia de la gestin clnica y el diseo de modos de pago a los prestadores que incentiven la eficiencia tales como el pago por desempeo.

Pago por egreso hospitalario

Se paga al prestador por cada paciente egresado.

Si no se ajusta el pago, el prestador soporta el riego. Si se ajustan las tarifas segn los costos esperables, el riesgo recae sobre el financiador.

Control sobre la tasa de reingresos. Ajuste de las tarifas.

Seleccin de riesgos por parte de los prestadores de

Pago por presupuesto

Se paga al prestador a partir de la actividad esperada en un plazo de tiempo. Pago de un monto fijo o variable al proveedor por cada usuario al cual le presta servicio.

El riesgo financiero suele recaer sobre el prestador. Sin ajuste, el riesgo recae sobre el prestador. Con ajuste, el riesgo se comparte con el agente financiero.

Control sobre racionamiento de los servicios. Control de calidad y fomento de la competencia.

Pago per cpita

Riesgo moral, que implica que al contar con cobertura

Fuente: Elaboracin propia en base a lvarez et al (2000). Por sus ventajas en cuanto al control de costos y prevencin, la capitacin se ha introducido como el principal mecanismo de pago en muchos sistemas de todo el mundo (WHO, 2000). En este captulo nos centraremos en el sistema de pago per cpita, por ser incorporado en nuestro pas como el principal mecanismo de pago a los prestadores integrales del Sistema Nacional Integrado de Salud.

2.2. Pago capitativo

Por pago capitativo se entiende el monto que se asigna a una persona con determinadas caractersticas por concepto de servicios sanitarios, con conocimiento a priori de qu servicios incluye y el tiempo considerado (Buglioli y Ortn, 2000). Si un sistema de salud opta por un pago capitativo a los prestadores puede incluir solamente determinados servicios, como por ejemplo los ambulatorios, o puede ser a cambio de un paquete integral de prestaciones. Si se elige la primera alternativa, es decir, pagar por servicios sanitarios a proveedores no integrados, se tiende a favorecer la competencia entre niveles, la duplicacin de servicios, el uso inadecuado de tecnologa y la diferenciacin de servicios. En definitiva se estara favoreciendo la fragmentacin del proceso de atencin.

de salud los usuarios pueden consumir mayor cantidad de servicios que los que necesitan y tener menos incentivos a cuidar su salud. La respuesta frente a este fallo podra ser el establecimiento de co-pagos al momento de utilizar el servicio, pero un problema de este mecanismo es que si se utiliza sin tomar en cuenta las necesidades de salud puede constituirse en una barrera econmica al acceso, generando inequidades. desde tres perspectivas diferentes:

servicios, quienes pueden tener incentivos a atraer a los usuarios con riesgos asociados ms bajos. La seleccin de riesgos o descreme (cream skimming) opera fundamentalmente a travs de dos mecanismos: el primero consiste en brindar servicios de diferente calidad para usuarios con distintos riesgos, brindando peores servicios cuanto mayor sea el riesgo asociado a los usuarios (siendo la situacin extrema la no aceptacin de la persona como beneficiario del servicio). El segundo consiste en brindar la misma calidad en cada servicio sin importar el riesgo de cada usuario, pero ofreciendo servicios de peor calidad cuando sean mayoritariamente demandados por pacientes de mayor riesgo (mayor demora en atencin, por ejemplo). El proceso de seleccin de riesgos afecta la calidad de los servicios del sistema, ya que los prestadores podran evitar incrementar la calidad de los servicios demandados por los usuarios costosos para no atraerlos. Asimismo amenaza la eficiencia de los servicios, ya que puede resultar ms rentable destinar recursos a atraer usuarios poco costosos que a brindar servicios eficientes (Garca Goi, 2005). tratar de resolver algunos de los problemas sealados. El pago per capita ajustado por riesgo es un mecanismo que intenta eliminar los incentivos a la seleccin de riesgos, manteniendo los incentivos a la eficiencia y en el que el pago per cpita vara en funcin de las caractersticas de los afiliados y/o de los costes esperados de la asistencia. Con este sistema el riesgo pasa a ser soportado por el agente financiero (OPS, 1998). Ver cuadro 1. Asimismo, los problemas de los sistemas de pago capitativo varan segn exista una base territorial (como es el caso del sistema espaol e ingls) o se trate de sistemas sin base territorial. En estos ltimos es fundamental evitar la seleccin de riesgos. En los prime51

En definitiva, los diferentes sistemas de pago pueden

Asimetras de informacin, que se pueden presentar -- El mdico tiene ms informacin que el paciente, por lo cual el mdico puede actuar como inductor de la demanda. el mdico y la institucin prestadora de servicios y puede llevar al uso ineficiente de recursos. cin que el proveedor en cuanto a sus hbitos

-- La asimetra de informacin se da tambin entre

-- El consumidor (paciente) tiene mayor informa-

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ros, se trata de efectuar un ajuste de riesgos tal que permita igual financiacin para igual necesidad (Ortn et al, 2000). Con relacin al riesgo financiero, cabe destacar que prestadores con un amplio nmero de individuos adscriptos son probablemente menos vulnerables a las fluctuaciones aleatorias en la demanda de servicios que aquellos que poseen colectivos ms reducidos. De ah la importancia de asegurar un mnimo de poblacin que permita consolidar determinados niveles de riesgo. La cuestin fundamental es cuan amplio tiene que ser el sector poblacional cubierto por un proveedor de servicios para que pueda gestionar por s mismo el riesgo. En el Reino Unido, las distintas experiencias van desde el umbral de 250 mil personas hasta un mnimo de tres mil (Ortn et al, 2000).

delos de ajuste predominante en varios pases -sobre todo de Latinoamrica- se basan fundamentalmente en variables demogrficas, debido en primera instancia a la mayor disponibilidad de informacin. En estos casos lo usual es estimar un modelo de regresin lineal que explique el gasto esperado en funcin de variables como sexo, edad, ingreso, localizacin geogrfica, insercin laboral, etc. Evidentemente, la edad y el sexo son importantes factores determinantes de las variaciones de los gastos, pero la experiencia internacional muestra que el ajuste de riesgo usando variables demogrficas suele ser insuficiente para predecir los gastos en salud. Existen muchas otras posibilidades de ajuste de riesgo, pero la incorporacin de otras variables muchas veces se ve restringida por la disponibilidad de datos (Rice y Smith, 2001). Dentro de los modelos que incorporan variables relacionadas con categoras de diagnstico, existen distintas maneras para hacer operacional el estado de salud. Los sistemas de clasificacin ms conocidos son el Ambulatory Care Group (ACG, Weiner 1998) y la familia de modelos Diagnostic Cost Groups (DCG, Ash et al. 2000). En estos casos las variables de clasificacin de diagnsticos se agregan a las demogrficas. Si bien estos modelos tienen como ventaja que aumentan en gran medida la capacidad de prediccin de los gastos, plantean como dificultad que requieren sistemas de informacin acordes, muchas veces no disponibles y de mayor costo. Por ltimo se han desarrollado modelos basados en categoras clnicas, tales como el Clinical Risk Groups (CRG). En estos casos se estima el gasto esperado por grupos de riesgo de categoras clnicas, basados en el historial clnico de los usuarios. Por otro lado, el mtodo de estimacin del pago ajustado por riesgo puede ser prospectivo o retrospectivo. En el primero se considera el gasto estimado en el futuro, siendo ms adecuado para resolver problemas de eficiencia, mientras en el segundo se considera el gasto pasado de los prestadores, siendo ms adecuado para resolver problemas de seleccin de riesgos. Sin embargo, en la medida que el mtodo retrospectivo tiende a convalidar el gasto pasado de los usuarios, genera incentivos negativos sobre la eficiencia de los prestadores. Por otro lado, el pago prospectivo seguir teniendo problemas de seleccin de riesgos cuando el pago no se ajusta exactamente al gasto esperado por usuario. Es esperable que exista esa deferencia dadas las asimetras de informacin entre el asegurador y el prestador. Se denomina capitacin perfecta a aquella que iguala los gastos esperados por usuarios. Sin embargo, incluso si se pagara una capitacin perfecta a los prestadores, no desapareceran los incentivos a la seleccin de riesgos ante la presencia de conductas adversas al riesgo por parte del prestador (Garca Goi, 2005).

A pesar de lo dicho anteriormente existe consenso en que cuanto mejor sea el ajuste de riesgos, menor ser el incentivo a la seleccin de riesgo, potencindose la solucin si existe una importante regulacin del sistema, como se menciona ms adelante. La experiencia internacional muestra que estos distintos mtodos se han aplicado en una gran diversidad de formas. Mientras en Israel se ha utilizado un modelo prospectivo que considera nicamente la edad, en Blgica y Holanda se han aadido otras variables como localizacin, discapacidad, ingreso, empleo y mortalidad. Pero ambos pases han incorporado el gasto pasado como variable explicativa. Esto ltimo tambin ha sido aplicado en Alemania pero en base al mtodo retrospectivo y, a su vez, Alemania y Holanda han incorporado variables diagnsticas en sus modelos, con el objetivo de acercarse a modelos tericos ptimos de ajuste de riesgo (Vargas et al, 2005). En Chile, debido a la poca exactitud respecto a la varianza de los costos que pueden predecir las variables demogrficas se propuso utilizar, como ajustadores de riesgo en el Fondo de Compensacin Solidario entre ISAPRES (Instituciones de Salud Previsional), un sistema de medida de la morbilidad poblacional para el conjunto de la poblacin chilena, junto a los costes asociados a la misma. Desde la mirada de la salud pblica, lo ms adecuado a la hora de seleccionar variables de ajuste seran aquellas que reflejen necesidades de la poblacin. Pero en la prctica existen problemas tales como el escaso desarrollo de investigacin o dificultades para poder separar los factores de necesidad de los de utilizacin u oferta. La alternativa es incorporar alguna variable de utilizacin previa, que presenta como desventaja ms importante la posibilidad de convertirse en un estmulo a ofrecer ms servicios de los necesarios por parte del prestador, promoviendo por tanto la ineficiencia (Buglioli y Ortn, 2000). En suma, el ajuste de riesgo es utilizado en varios pases. Si bien los ajustadores ms utilizados son los mencionados anteriormente, con predominancia del sexo y edad, se describen en la literatura modelos que utilizan otras variables como discapacidad, mortalidad, nivel de urbanizacin y variables socioeconmicas como escolaridad, desempleo, indigencia, vivienda, clase social, ingreso y estructura de la familia (Vargas et al, 2005). En la medida que el pago ajustado por riesgo debe reflejar los cambios en la estructura de gastos asociada a la cobertura de las necesidades sanitarias de la poblacin, ms all de eventos coyunturales, este instrumento suele ser actualizado con una frecuencia de entre 5 y 10 aos. Por ejemplo, en el caso de Israel la actualizacin se realiza cada 6 o 7 aos. Por otra parte, la eficacia de los mecanismos de ajuste de riesgo puede ser medida a travs de la proporcin de la varianza del gasto esperado que logra explicar el modelo (el estadstico ms utilizado es el R2). Algunos autores establecen que el mejor modelo de ajuste de riesgo a lo sumo podra explicar un 20% a 25 % de la varianza de gasto.

Por otra parte, se establece que si se incorporan solamente variables demogrficas no se logra explicar ms del 2% de la varianza (R2= 0.02). Si a ellas se agregan los gastos pasados, se podra llegar a explicar un 10% de la variacin del gasto. Si se incorporan variables epidemiolgicas y diagnsticas se llegara tambin a explicar alrededor del 10%. Con los modelos basados en categoras clnicas se podra llegar a explicar el 12%. Estas cifras, adems de indicar que no se alcanzaran niveles de explicacin de la varianza muy elevados, inducen a concluir que, en la medida que el porcentaje mximo de la variacin que puede explicarse es de 25%, los prestadores tendran margen para realizar seleccin de riesgos, utilizando an el ms preciso sistema de ajuste de riesgo disponible, basado en los CRG. Pero si se utilizan otros instrumentos para la cobertura de aquellos eventos catastrficos, es decir de alto costo y baja frecuencia, entonces dichos mecanismos de ajuste adquiriran mayor precisin (Baeza y Cabezas, 1999). Este sera el caso de Uruguay con la implementacin del Fondo Nacional de Recursos (FNR) como fondo reasegurador de aquellas prestaciones catastrficas. De no existir esta estructura institucional, dichas prestaciones causaran una mayor seleccin de riesgos por parte de los prestadores integrales. La existencia de un fondo para la cobertura de eventos catastrficos no garantiza que igualmente el prestador no pueda enfrentar eventos de este tipo, es decir de alto costo y baja frecuencia, que no estn cubiertos por dicho fondo. En estos casos el rol de la regulacin resulta fundamental para asegurar que los prestadores tengan una escala mnima adecuada (una cantidad mnima de afiliados) a la hora de autorizar su funcionamiento. De este modo se debera garantizar que cada prestador tenga un pool de riesgos compatible con su sustentabilidad econmica. Por ltimo, queda claro que para implementar cualquier mecanismo de pago ajustado por riesgo es relevante contar con sistemas de informacin confiables y adaptados a los requerimientos del sistema, lo que implica elevados costos institucionales, que muchas veces son difciles de asumir en pases de medianos y bajos ingresos.

2.3. Pago capitativo ajustado por riesgo

El gasto en salud vara segn las necesidades de los individuos, dependiendo de sus caractersticas personales como edad, sexo, morbilidad, circunstancias sociales, etc. (Rice y Smith, 2001). Como se mencion anteriormente, si no existen ajustes que permitan aproximar el valor de la prima que se paga al proveedor al costo esperado por cada individuo, la tendencia natural es la seleccin de aquellos individuos con menores riesgos, llevando a graves problemas de inequidad en el sistema, a la hora de brindar respuesta a un problema de salud segn la necesidad de cada individuo. Por lo tanto, cada pas debera dar respuestas o soluciones a este fallo del mercado sanitario en el diseo de su sistema de salud. Se conoce como ajuste de riesgos al proceso por el cual se trata de adecuar el pago capitativo a las caractersticas de cada individuo. El ajuste de riesgos pretende estimar cul sera el gasto sanitario esperado de un individuo durante un perodo de tiempo determinado (Ortn et al, 2000). De esta manera, los sistemas capitativos con ajuste explcito de riesgo, configuran la accin paliativa al problema de la seleccin de riesgos, buscando por un lado promover la eficiencia, al aproximar el pago de la cpita a los gastos justificados, y por otro mejorar la accesibilidad de los individuos de mayor riesgo, evitando la seleccin de pacientes que puede ocurrir en sistemas capitativos sin ajuste (Buglioli y Ortn, 2000). Si bien cabe sealar que no existe un predictor ideal de riesgo, entre los ajustadores de riesgo ms utilizados (definidos como aquellas variables o caractersticas de los individuos que permiten calcular el gasto esperado individual en salud) se describen:

Variables demogrficas como edad y sexo. Utilizacin previa de los servicios. Variables epidemiolgicas y diagnsticas.
Se puede considerar entonces que un primer grupo de mo52

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2.4. Relevancia de la regulacin

Los mecanismos de ajuste deben ser complementados con un marco regulador fuerte, que apoye su funcionamiento y potencie la viabilidad tcnica del ajuste de riesgo. Entre las medidas de regulacin y contralor aplicables sobre distintos determinantes se destacan (Baeza y Cabezas, 1999):

2.5. El pago por desempeo

Contexto en que surge el pago por desempeo
Los contratos que incluyen metas por desempeo pueden ubicarse como una potencial solucin a los problemas que surgen en las diferentes relaciones de agencia dentro del sistema de salud. Se busca que a travs de un contrato se establezcan los incentivos necesarios para inducir al agente a un comportamiento deseado por el principal (hacer participar al agente del costo de transferirle el riesgo derivado de la oscilacin de resultados, medidos de distintas formas segn establezca el contrato). En el SNIS se puede identificar a la JUNASA como principal y a los prestadores integrales (IAMC, ASSE y Seguros Privados Integrales) como agentes, siendo los contratos de gestin el instrumento que formaliza y explicita el vnculo o relacin de agencia que existe entre ambos. Asimismo, en la bibliografa consultada se identifica en general un nfasis excesivo por parte de los sistemas de salud sobre los incentivos explcitos para resolver los problemas de agencia. Del mismo modo se plantea como necesidad considerar los denominados incentivos implcitos derivados del contexto legal, social, profesional y laboral, as como el papel del Estado y del mercado. El tipo de organizacin, el grado de competencia y/o cooperacin entre cada institucin, entre otros factores, determinan el impacto de los incentivos (fuerza y adecuacin de los mismos). Tambin surge de la evidencia disponible -como un componente ineludible de las reformas sanitarias- la necesidad de incorporar cambios en la gestin, fortaleciendo el papel del equipo de salud del primer nivel de atencin, con un rol activo en las decisiones clnico administrativas. Tal como se menciona sobre el papel de los mdicos generales en el Sistema Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra: compradores ms imaginativos, exigentes y efectivos que los propios distritos (Gervs, 1997). Si bien no sern considerados estos aspectos en el presente captulo, cabe al menos mencionarlos para no omitir la valoracin de su relevancia en los sistemas de salud en general, y en el SNIS en particular. Desde el punto de vista del objeto de pago a los proveedores, lo ms frecuente en los sistemas de salud ha sido comprar actividad asistencial. La actividad puede definirse como producto intermedio, es decir, no se compra la salud de la poblacin afiliada a un prestador en forma directa sino un conjunto de prestaciones o servicios: consultas, estudios, das cama, atenciones domiciliarias, medicamentos, etc. Esta ltima caracterstica se suma a otra dificultad muy conocida: no es sencillo establecer cunto influye la intervencin de los servicios provistos en los resultados en salud obtenidos y cunto se debe a otras variables o determinantes de salud (estilo de vida, factores socio-econmicos, ambientales, etc.).

Regulacin del reporte de informacin hacia el ajus Establecimiento del tamao mnimo del pool de riesgo.
tador. Debido a la ley de los grandes nmeros, si se incrementa el tamao las diferencias de varianza sern menos significativas y la seleccin de riesgos ser ms dificultosa. Definicin de un paquete de prestaciones obligatorias y control del acceso a las mismas en forma oportuna y con la calidad adecuada. Establecimiento de tiempos de duracin de contratos con los prestadores. Promocin de perfiles de compensacin intergeneracionales. Prohibicin de toda discriminacin respecto a las poblaciones aseguradas. Implementacin de un fondo reasegurador para grandes riesgos (en ese sentido se destaca la importancia de la existencia del FNR en nuestro pas).

En el SNIS se define por Decreto el Plan Integral de Atencin a la Salud (PIAS), que reglamenta uno de los objetivos establecidos en la Ley 18.211: implementar un modelo de atencin integral, a partir de acciones de promocin, proteccin, diagnstico precoz, tratamiento oportuno, recuperacin, rehabilitacin, incluyendo cuidados paliativos, respetando los principios de biotica y calidad de atencin por los que los usuarios pasan a ser el centro del sistema. Se cambia el listado de exclusiones (que era lo vigente previo a la reforma de la salud) por un listado exhaustivo y detallado integrado a dos anexos del Decreto: uno contiene todos los Programas de Salud y el otro el Catlogo de Prestaciones. Este ltimo incluye las modalidades de atencin mdica, los profesionales y tcnicos de la salud, los procedimientos diagnsticos, teraputicos y de rehabilitacin, las prestaciones de salud bucal, medicamentos y vacunas, y por ltimo el transporte sanitario. El alcance de las prestaciones es integral, universal y obligatorio para todos los prestadores de salud integrales que integren el SNIS.

es tambin el control de los pacientes diabticos: all la calidad no se mide por tener equipos sofisticados ni por hacer (consultas, ingresos) sino por evitar complicaciones. El indicador considerado como parmetro de resultado/calidad del control de la enfermedad es la hemoglobina glicosilada.

-- Al medir y pagar por desempeo podemos contribuir

a disminuir la calidad clnica, en el caso que el mdico centre su atencin en lo que se mide o evala, algo que puede ser diferente a lo que el paciente necesita. Este efecto es ms grave si se seleccionan reas e indicadores no relacionados con los problemas principales de la poblacin, y por tanto se alcanza escaso impacto en la salud de las personas. transparencia y objetividad de la informacin tcnicoadministrativa, necesaria para la construccin de los indicadores que garantizan el incentivo econmico. clnico se centre en su cumplimiento, que se rechacen pacientes en cuyo seguimiento el cumplimiento de los indicadores sea ms difcil, o que se incrementen indicaciones diagnsticas y teraputicas innecesarias.

-- Evitar la ingeniera documental que no contribuya a la

-- Pueden generarse problemas ticos: que el trabajo

Antecedentes y comparacin internacional del pago por desempeo

Se inici en Australia en 1994 y se desarroll posteriormente en Estados Unidos, Canad, Reino Unido y Nueva Zelanda. El objetivo fue generar incentivos a la calidad, pagando a cambio de que determinadas actividades se hicieran como se espera que se hagan, de acuerdo a ciertas normas preestablecidas. Puede decirse que el pay for performance (P4P) mezcla cantidad y calidad en la forma de brindar las prestaciones seleccionadas, a partir de la medicin del rendimiento o desempeo real del servicio o equipo de salud, en comparacin con el esperado. Si se dispone de una serie de metas claramente definidas, teniendo bien determinada la manera de medirlas y evaluarlas, podemos comparar el nivel de consecucin de las metas en diferentes sistemas de salud. Sin embargo, el concepto de desempeo es ms complejo que el simple registro del grado de logro de las metas. Para determinar el desempeo de un sistema de salud hay que relacionar los resultados logrados y los resultados que podran haberse obtenido. En otras palabras, el desempeo es un concepto relativo. La medicin del desempeo relaciona el grado de logro de las metas con los recursos disponibles en el sistema de salud (OMS, 2000). De la revisin realizada por Gervs y Prez Fernndez (2008) se pueden extraer algunas conclusiones y recomendaciones de inters:

Tambin hay recomendaciones muy especficas sobre cmo seleccionar los indicadores y disear los incentivos:

Si no existe integracin entre el ajuste de riesgo y la regulacin, el efecto para evitar la seleccin ser reducido. Si por el contrario se produce una verdadera complementariedad entre el ajuste y el marco regulador existente, entonces se potenciar el efecto perseguido. Como ya fue sealado, desde la mirada de la salud pblica lo ms adecuado a la hora de seleccionar variables de ajuste seran aquellas que reflejen necesidades de salud de la poblacin. Este aspecto resulta particularmente relevante a la hora de evaluar el rol del pago ajustado por riesgo, inserto en un proceso de cambio de los modelos de atencin y gestin. En este sentido la estructura de gastos pasada reflejar los gastos correspondientes al modelo de atencin vigente. Por lo tanto, la utilizacin del pago ajustado por riesgo con estimacin retrospectiva deber ser complementada con otros instrumentos que constituyan una mejor sealizacin de las prcticas asistenciales deseadas por las autoridades sanitarias. Un ejemplo de las situaciones a corregir del modelo de atencin hegemnico lo constituye la baja utilizacin de servicios y el gasto actual de la poblacin trabajadora del sexo masculino. En tal sentido, el pago por desempeo puede jugar un rol complementario al ajuste de cpitas.

-- Incluir problemas de salud frecuentes. -- Tener bien demostrada su relacin con el cambio en la ---------

salud de las personas. Incluir problemas generales y no tan especficos. Monitorear potenciales efectos adversos. Promover coordinacin entre niveles de atencin. Que su implementacin signifique una intensidad de uso de recursos adecuada al contexto pas. Trabajo en equipo y seguimiento integral del paciente. nfasis en los aspectos de relacin interpersonal y de la equidad. Que el cumplimiento de las metas fijadas dependa principalmente de quien recibe el incentivo. Que sea de auditoria factible.

En otras publicaciones se demanda mayor precaucin o

-- El pago por desempeo puede ser bien intencionado,

pero precisa demostrar sus beneficios en la salud de los pacientes y de la poblacin. Existe evidencia, por ejemplo, en el caso del consejo contra el tabaquismo y el abandono del mismo. Un ejemplo muy grfico

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cautela antes de introducir incentivos varios -entre ellos los del pago por rendimiento- identificando algunos requisitos complementarios a los ya mencionados (Ortn, 2007. Peir y Garca, 2008):

travs del BPS se pagaba el 95% o el 100% de dicha cuota promedio segn la categora de jubilado. A su vez, por cada jubilado afiliado a una IAMC a travs del Seguro de Salud del BPS, ste ltimo realizaba un pago fijo (denominado sustitutivo de tiques) al prestador, dando as derecho a estos jubilados a dos medios tiques de medicamentos y dos rdenes a consultorio gratuitas. El mecanismo, que fue implementado a partir de 1992 con el beneplcito de los propios prestadores, no incorporaba ninguna forma de pago ajustado por riesgo o por desempeo. De esta manera se pagaban 41 cuotas diferentes (una por prestador) sin que dichas deferencias obedecieran a ningn criterio de persecucin de objetivos sanitarios o de eficiencia. Al mismo tiempo, con este mtodo se estableca un mecanismo de pago manipulable por parte del prestador: dado que la cuota a pagar por parte del BPS dependa de la informacin brindada por la IAMC, la institucin poda incrementar el pago recibido modificando la informacin entregada. En la medida que la cuota pagada a cada prestador se fijaba a partir de la declaracin que los mismos realizaban al Ministerio de Economa y Finanzas, bastaba con que la institucin declarara un mayor nmero de usuarios con cuotas bajas (o un menor nmero de usuarios con cuotas altas) en la categora de afiliados colectivos, declarndolos en la categora de afiliados individuales, para que la cuota promedio calculada aumentara y el BPS pagara una cuota mayor al prestador. De este modo, en la medida que la variabilidad del pago recibido por los prestadores no se asociaba a los costos enfrentados por cada uno, se generaban importantes inequidades entre las IAMC. Algunas instituciones con poblaciones aseguradas ms costosas (o de mayor costo) reciban pagos considerablemente ms bajos que otras que atendan a sectores de la poblacin asociados a gastos esperados menores. Adicionalmente, entre 1992 y 1999 la regulacin oficial no estableca ningn requisito para que un socio fuese afiliado en la categora convenio colectivo. De este modo muchos usuarios jvenes fueron afiliados en dicha categora sin que mediara realmente un convenio entre el prestador y otra organizacin. A partir de 1999 la regulacin estableci que slo podan ser afiliados en la categora convenio colectivo aquellas personas que estuviesen afiliadas a una organizacin con personera jurdica que tuviese un convenio firmado con las IAMC. Dicha reglamentacin, que trat de paliar este problema, result ser claramente insuficiente, por no existir mayores exigencias sobre las caractersticas de las organizaciones en convenios. La normativa poda ser fcilmente burlada en la medida que los propios prestadores podan ser quienes crearan una asociacin con personera jurdica y luego firmaran un convenio con ella. Posteriormente alcanzaba con afiliar a dicha asociacin a los usuarios menos costosos de las IAMC.

Seccin 4. La aplicacin del sistema de pago ajustado por riesgo en Uruguay

En la presente seccin se relata el procedimiento para la estimacin del pago ajustado por riesgo de los servicios de atencin mdica en Uruguay.

El gasto promedio por usuarios segn sexo y edad se estim de la siguiente manera:

Necesidad de cambio en el comportamiento de

distintos actores. Apoyo informtico a las decisiones clnicas. Publicacin y transparencia de los resultados. Incentivos dirigidos tambin a los usuarios. Evitar la seleccin de pacientes o de los denominadores. Cuidar la prdida de autoestima y autonoma profesional. Que sean estables al menos unos aos, para permitir comparaciones a lo largo del tiempo. Ser capaces de orientar a la organizacin hacia la mejora.

La innovacin y avance en las medidas de resultado en la atencin en salud debera contribuir, por un lado, a reducir la brecha entre eficacia y efectividad, entre el resultado ideal de acuerdo a la evidencia cientfica y el real que obtenemos con los usuarios del SNIS. Y por otro, obtener una base para la evaluacin del comportamiento de los prestadores para incentivar la calidad de los servicios y fomentar la eleccin informada de los usuarios. Las diferentes experiencias muestran que cada sistema de salud ha escogido y seleccionado la modalidad de incentivos y objetivos de calidad que crean ms adecuada para la organizacin y el contexto concreto donde se aplicaba.

En el caso uruguayo las restricciones en cuanto a la informacin disponible impidieron que se utilizaran algunos de los mtodos ms sofisticados descritos anteriormente en este captulo. No se dispuso de estudios sobre el costo eficiente de los servicios que estn obligadas a prestar las IAMC, ni se cont con informacin sobre el gasto de los usuarios pertenecientes a diferentes grupos relacionados a diagnsticos. En la prctica se opt por estimar el gasto esperado de los usuarios mediante un anlisis retrospectivo del gasto asociado a las variables demogrficas sexo y edad. Para ello se consider el gasto anual promedio de las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC) para dar cobertura al Plan Integral de Asistencia en Salud (PIAS). No se incluyeron en la estimacin de la cpita los gastos correspondientes a la cobertura de otro tipo de prestaciones que no son brindadas por las IAMC. La aclaracin resulta particularmente pertinente, ya que de esta manera se excluye el gasto destinado a la cobertura de eventos catastrficos, es decir de alto costo y baja frecuencia, que estn cubiertos por el FNR. Dicha estimacin se ha realizado todos los aos desde 2005. El clculo se realiz, en principio, hallando la participacin de cada tramo de sexo y edad en el total de consultas (como indicador de la demanda de servicios ambulatorios) y de das cama ocupados (como indicador de la demanda de servicios de internacin). Si bien originalmente se consideraron nicamente estos dos grupos de productos asistenciales, en los aos subsiguientes se fueron incorporando nuevos tems. En la estimacin del gasto esperado por sexo y edad para 2008 se consideran los siguientes productos asistenciales:

Las referencias a los elementos considerados son las siguientes: GP = Gasto realizado por cada institucin para la produccin del servicio asistencial P. QPij = Cantidad demandada del producto asistencial P por los usuarios del tramo de edad i y el sexo j. Bij = Nmero de usuarios registrados en la institucin del tramo de edad i y el sexo j. Cpitaij = Gasto esperado de los usuarios registrados en cada institucin del tramo de edad i y el sexo j. Una de las limitaciones de esta forma de estimacin de las cpitas reside en que supone un costo igual por unidad de produccin. En otras palabras, se supone que una consulta o DCO tiene el mismo costo independientemente de que sea utilizada por un nio o un anciano, un hombre o una mujer. El efecto negativo de dicha limitacin sobre la estimacin se reduce considerablemente al aumentar la cantidad de productos asistenciales considerados, ya que el patrn de utilizacin de cada producto por cada grupo poblacional es bien distinto. Es por ello que se ha pasando de considerar dos productos en la estimacin con datos de 2005 a 11 productos en la estimacin con datos de 2008.

Seccin 3. Las formas de pago del Seguro de Salud del BPS hasta 2007
Hasta julio de 2007 el Seguro de Salud del BPS pag a las IAMC (los nicos prestadores de salud habilitados hasta ese momento) una cuota por usuario diferente a cada prestador. Para el clculo de la cuota a pagar a cada IAMC se clasificaba a los usuarios del prestador segn estuvieran afiliados a travs de la seguridad social o no. En el segundo caso, cuando los usuarios pagaban la cuota de su bolsillo, se los clasificaba segn estuviesen afiliados en el marco de un convenio colectivo o no. Este ltimo grupo, los afiliados individuales que pagaban la cuota de su bolsillo, era el que se consideraba para calcular la cuota a pagar por parte del BPS. Para hacerlo se calculaba la cuota promedio pagada por este tipo de afiliados en cada institucin. Una vez establecida la cuota promedio de cada IAMC, el BPS proceda a pagar el 88,6% de la misma por cada trabajador activo afiliado a travs de la seguridad social. En el caso de los jubilados usuarios de una IAMC afiliados a

Atencin en Policlnica Atencin de Emergencia / Urgencia Centralizada Atencin en Domicilio No Urgente Atencin en Domicilio Urgente Servicio de Internacin de Corta Estada Servicio de Internacin Domiciliaria Servicio de Internacin en Cuidados Bsicos Servicio de Internacin en Cuidados Moderados Servicio de Internacin en CTI y CI de Adultos Servicio de Internacin en CTI y CI Peditrico Servicios de Block Quirrgico

56

57

Las referencias a los elementos considerados son las siguientes: GP = Gasto realizado por cada institucin para la produccin del servicio asistencial P. QPij = Cantidad demandada del producto asistencial P por los usuarios del tramo de edad i y el sexo j. Bij = Nmero de usuarios registrados en la institucin del tramo de edad i y el sexo j. Cpitaij = Gasto esperado de los usuarios registrados en cada institucin del tramo de edad i y el sexo j. Una de las limitaciones de esta forma de estimacin de las cpitas reside en que supone un costo igual por unidad de produccin. En otras palabras, se supone que una consulta o DCO tiene el mismo costo independientemente de que sea utilizada por un nio o un anciano, un hombre o una mujer. El efecto negativo de dicha limitacin sobre la estimacin se reduce considerablemente al aumentar la cantidad de productos asistenciales considerados, ya que el patrn de utilizacin de cada producto por cada grupo poblacional es bien distinto. Es por ello que se ha pasando de considerar dos productos en la estimacin con datos de 2005 a 11 productos en la estimacin con datos de 2008.

para estimar las cpitas, en funcin de los filtros sobre la calidad de la informacin que se impusieron.

Las cpitas estimadas

Las cpitas estimadas en 2006, que son las que hoy utiliza el FONASA, fueron las expresadas en el siguiente cuadro (2) y grfico (1):

Correccin por sub-utilizacin

Uno de los problemas detectados en el sistema IAMC es la sub-utilizacin que realizan los socios FONASA (ex DISSE) de los servicios de salud a los que tienen derecho. La misma se verifica por un comportamiento discriminatorio por parte de las instituciones, que fijan precios de co-pagos mayores para este tipo de usuarios, aprovechando la inamovilidad a la que estn sujetos la mayora de ellos. La sub-utilizacin calculada, a partir de la consideracin de diferentes tipos de consultas, se estim por la Divisin de Economa de la Salud en un promedio de 38,88%. En otras palabras, la demanda de servicios asistenciales de los usuarios ex DISSE fue un 38,88% inferior a la de los dems usuarios de su mismo tramo de edad y sexo. Para considerar este fenmeno se corrigi el nivel de gasto de los usuarios FONASA ajustando su participacin en el gasto total, asumiendo que tuviesen un nivel de demanda similar a los dems usuarios de su mismo tramo de edad y sexo.

Cuadro 2. Cpitas relativas

<1 6.52 <1 5.57

Hombres 1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64 1.90 1.11 1.08 1.00 2.07 Mujeres 1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64 1.79 1.00 1.43 2.12 2.53

65 a 74 3.99 65 a 74 3.47

>74 5.26 >74 4.34

Grfico 1. Cpitas relativas estimadas por sexo y edad 7 6

Problemas con los datos

Seguidamente se sealan algunos de los inconvenientes que pueden presentar los datos utilizados para estimar las cpitas por sexo y edad: En cada medicin hubo siempre algunas IAMC que no entregaron la informacin solicitada o bien la misma estaba incompleta. En los casos en que la informacin faltante correspondiera a algunos meses especficos, las estimaciones pueden subestimar la estacionalidad de la produccin asistencial. En algunos casos las IAMC podran haber incorporado las consultas y DCO correspondientes a convenios o actividades de venta de servicios, pudindose estar subestimando el costo unitario de dicha produccin. Hubo casos en que la informacin asistencial entregada por las instituciones, si bien estaba completa, no era consistente con la informacin econmica, apareciendo costos unitarios excesivamente altos o bajos. Para realizar un control de la calidad de informacin se consideraron las tasas de utilizacin promedio para cada tramo etario por sexo, para los productos considerados en cada institucin. De este modo se desecharon las instituciones que presentaron valores anmalos en sus niveles de utilizacin promedio para algn tramo de edad y sexo. Estas limitaciones llevaron a que no se considerara a todas las IAMC

Seleccin de instituciones
Adems de los requisitos en cuanto a la calidad de la informacin, para seleccionar las instituciones que seran tomadas en cuenta para la estimacin de las cpitas se consider el nivel de eficiencia de las mismas. Para ello se tom en cuenta el trabajo realizado por la Divisin de Economa de la Salud, que clasific a las IAMC segn sus niveles de eficiencia tcnica. Por eficiencia tcnica se consider la cantidad de recursos materiales y humanos que utiliz el prestador para generar una unidad de producto asistencial (por ejemplo, una consulta). El concepto de eficiencia tcnica no incorpora la eficiencia asignativa. En otras palabras, no se consider si esa unidad de producto asistencial se gener con la combinacin menos costosa de recursos o no, sino simplemente si pudieron ser utilizados menos recursos. A partir de estos elementos se desech -para realizar el clculo- al conjunto de instituciones que se encontraban en el tercio inferior de niveles de eficiencia tcnica.

5 4 3 2 1 0 <1 1a4 5 a 14 Hombre Mujeres 15 a 19 20 a 44 45 a 64 65a 74 74<

Estimacin del nivel absoluto de las cpitas en 2006

Para la estimacin del nivel absoluto de las cpitas se tom como restriccin el gasto del BPS en 2007 en cuotas pagadas a las IAMC. Para ajustar las cpitas a la mencionada restriccin se distribuy entre los 691.350 usuarios ex DISSE registrados en el BPS, los $ 541.559.339 que gast el BPS en setiembre de 2007, pero asumiendo que la relacin entre el gasto esperado por usuario segn su sexo y edad era la estimada en las cpitas anteriores, obteniendo el siguiente resultado (cuadro 3).

58

59

Cuadro 3. Cpitas absolutas estimadas (a pesos de setiembre de 2007)

Los resultados no varan sustancialmente aunque se observa un gasto ligeramente mayor para los ltimos dos tramos, y en el segundo y tercer tramo en 2004. Por otro lado se muestran a continuacin (grfico 3 y 4) los resultados con estimaciones realizadas en nuestro pas en el pasado (Grau et al, 2000). 65 a 74 1624 65 a 74 1410 >74 2140 >74 1765 6 5 4 3 2 1 0.00 0a5 6 a 14 15 a 18 19 a 44 45 a 64 65 a 74 >74 Grfico 3. Cpitas relativas estimadas por edad para el sexo masculino. Ao 2000 Uruguay Hombres 2000

<1 2654 <1 2265

Hombres 1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64 773 451 441 407 844 Mujeres 1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 64 730 406 582 862 1028

Esta sera la cpita que pagara el BPS a las IAMC si gastara el mismo monto que en setiembre de 2007, pero ajustando su pago al gasto relativo esperado por sexo y edad. Sin embargo, las cpitas estimadas fueron superiores a los costos que enfrenta el grupo de instituciones seleccionadas para dar cobertura de salud a la poblacin en consideracin, en un 6%. La diferencia en este gasto fue la utilizada para establecer el pago por cumplimiento de metas a los prestadores del FONASA. De modo que las primeras cpitas pagadas por el FONASA fueron las mostradas en el siguiente cuadro (4), adicionndose un pago por cumplimiento de metas de $ 45 por usuario.

Cuadro 4. Cpitas absolutas pagas por el FONASA (a pesos de setiembre de 2007) <1 2732 2334 1a4 796 750 5 a 14 465 419 15 a 19 20 a 44 45 a 64 65 a 74 453 419 867 1672 599 888 1060 1454 >74 220 1818

Uruguay 2005 Uruguay 2000

Hombre Mujeres

Grfico 4. Cpitas relativas estimadas por edad para el sexo femenino. Ao 2000

Comparaciones con otras estimaciones

Resulta de inters saber cunto se acercan las estimaciones realizadas a otras hechas en el pasado tanto en Uruguay como en otros pases. Para realizar dicha comparacin se muestra, en primer lugar, el resultado de las estimaciones de la Divisin de Economa de la Salud con datos el ao 2004.

Uruguay mujeres 2000 7 6 5 4 3 2 1 0 0a5 6 a 14 15 a 18 19 a 44 45 a 64 65 a 74 >74

Grfico 2. Cpitas relativas estimadas por sexo y edad. Ao 2004 Cpitas 2004 9.00 8.00 7.00 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 <1 1 a 4 5 a 14 15 a 19 20 a 4445 a 64 65a 74 74< Hombre Mujeres

Uruguay 2005 Uruguay 2000 Ambas estimaciones muestran grandes similitudes salvo en los tramos correspondientes a las personas de mayor edad en ambos sexos. Para dichos tramos aparece un gasto relativo mayor en las estimaciones realizadas por la Divisin de Economa de la Salud del MSP. En el anexo al presente captulo se muestran tambin los resultados comparativos con estimaciones realizadas para Canad, Chile y Brasil. Cabe aclarar que dichas estimaciones fueron realizadas bajo metodologas diferentes. Si bien no es propsito de este trabajo revisar las metodologas utilizadas, corresponde sealar que las mismas refieren a diferentes paquetes de prestaciones de salud. Por ejemplo, suelen incluir la cobertura ante gastos catastrficos, a diferencia de lo que sucede para las estimaciones correspondientes a Uruguay (en nuestro pas esas prestaciones estn cubiertas por el FNR y no por las IAMC). Esto puede explicar las diferencias observadas en los resultados, en particular el mayor gasto observado entre los mayores de 65 aos.
1

R. Fischer et. al. Financiamiento de la salud en la tercera edad. Cuadernos de Economa, N 134, 1998. 61

60

Seccin 5. La aplicacin del sistema de pago por desempeo en Uruguay

5.1. Implantacin de la estrategia de metas en Uruguay 5.1.1. Introduccin
Al conjunto de metas aplicado actualmente en Uruguay se lo puede dividir en tres grandes grupos: Meta 1: Salud del Nio y la Embarazada Meta 2: Recursos Humanos Meta 3: Adulto Mayor El primer grupo de metas consiste en 12 indicadores referidos a la salud del recin nacido, del nio en su primer ao de vida y de la embarazada. El segundo consisti, en el primer ao, en que las instituciones tuvieran una estructura de personal adecuada para atender a su poblacin afiliada. Posteriormente esta meta se transform en dos metas diferentes: la meta de capacitacin, que busca que las instituciones capaciten a su personal en temas prioritarios como hipertensin, diabetes, tabaquismo y violencia domstica. La segunda es la meta de mdico de referencia, que apuesta a que cada afiliado tenga un mdico de referencia asociado. El tercer grupo contiene a la meta del Adulto Mayor. Esta busca que todos los adultos mayores posean el Carn del Adulto Mayor. En octubre de 2008 comenzaron a aplicarse la meta 1 y 2 en su primera etapa. En julio de 2009 se cambi el indicador de estructura de personal adecuada de la meta 2 por la meta de mdico de referencia y la de capacitacin, as como tambin comenz la meta 3. Por tal motivo esta seccin se centrar fundamentalmente en el proceso recorrido por la meta 1, de la cual tenemos ms informacin en relacin a su desarrollo y desempeo

5.1.2. Definicin de las metas en la primera etapa y comparacin con marco terico
Como se coment anteriormente, las metas asistenciales constituyen una de las formas de pago del FONASA a las instituciones y son quizs las herramientas ms potentes para contribuir, desde el financiamiento, al cambio del modelo de atencin. Las metas aplicadas en Uruguay en su comienzo son la 1 y la 2. Las mismas se detallan en el cuadro 6 a continuacin.

Veamos a continuacin si estos indicadores siguen las recomendaciones planteadas en la bibliografa internacional sobre el tema. Para empezar, incluyen problemas de salud frecuentes y generales, ya que se basan, por un lado, en la prevencin y los controles mdicos, y por otro, en algunas enfermedades de importancia o de fcil tratamiento de ser detectadas de forma temprana, como el HIV, la sfilis congnita y las enfermedades de cadera en los menores de un ao. Tambin tienen una relacin demostrada con la salud de las personas, tanto la cantidad de controles como la vacunacin, la lactancia materna, la captacin temprana y el control odontolgico. El nfasis en los controles permite monitorear potenciales efectos adversos en la salud de las personas. La existencia de metas sobre controles y no sobre determinados valores mdicos asociados a una u otra enfermedad permite la deteccin de una amplia variedad de patologas. Promueven la coordinacin entre niveles, ya que se enfocan principalmente en el primer nivel de atencin para la deteccin de problemas que podrn ser tratados inmediatamente o ser derivados a otros niveles. La intensidad de uso de recursos adecuada est contemplada en la meta de recursos humanos, que busca que las instituciones tengan determinadas proporciones de recursos humanos que permitan una correcta atencin en salud. La meta planteada premia a quien tiene una cantidad de mdicos suficientes, siempre y cuando la cantidad sea acorde a la poblacin, para evitar el despilfarro de recursos en el sistema. Por otro lado, como las metas del nio y la embarazada se establecen bsicamente sobre controles necesarios, no aparece el riesgo de un uso excesivo de los recursos o una sobre-medicacin, como en otros tipos posibles de metas. Por ltimo, la equidad est contemplada, desde el momento en que las metas son sobre el nio y la embarazada, importante definicin en un pas en el cual los hogares con ms nios son los ms pobres y con mayor propensin a tener problemas de salud, un pas con una historia reciente muy fuerte en torno a la infantilizacin de la pobreza. El inicio de las metas asistenciales con estas poblaciones forma parte de una estrategia ms amplia a nivel gubernamental, que toma en consideracin la inequidad desde este punto de vista. Realizada la comparacin entre el planteo de las metas y su marco terico, pasamos ahora a las puntualizaciones relacionadas con la operativa de la estrategia de metas asistenciales.

5.1.3. Operativa de metas de salud infantil y materna

Cmo se marcan las metas
El primer trimestre cuyo desempeo incidi en el pago a las instituciones fue el perodo octubre_dicimbre 2008. Durante los meses anteriores el MSP solicit a todas las instituciones prestadoras de salud que presentaran informacin sobre cada uno de los indicadores, con la finalidad de construir una lnea de base de cada una de las metas, es decir, el estado inicial de cada una de las instituciones. Luego de recibir la lnea de base, el MSP les solicit que marcaran a qu nivel de metas se comprometan llegar al cabo de un ao, marcando metas intermedias por cada trimestre (octubre - diciembre 2008, enero - marzo 2009, abril - junio 2009, julio - setiembre 2009). Se decidi en esta primera instancia no plantear metas mnimas a nivel nacional sino que cada institucin marcara su propio nivel de metas. El objetivo de esta libertad fue permitir la viabilidad poltica de una estrategia de metas asistenciales que recin empezaba. Esta libertad, sin embargo, no tuvo como resultado que todas las instituciones cumplieran con sus metas. Podra decirse que, mientras algunas instituciones marcaron metas bastante accesibles -incluso se permiti que algunas instituciones marcaran metas por debajo de su lnea de base-, otras se marcaron metas un poco ms ambiciosas, llegando al no cumplimiento de las mismas. Algunas instituciones, por ejemplo, llegaron a plantear que queran bajar la meta que se haban marcado en un inicio, porque haban tenido un error de perspectiva o porque por determinados factores no iban a poder cumplirlas. En julio de 2009 la JUNASA resolvi aceptarlo siempre y cuando la meta planteada inicialmente fuera del 100% y el nuevo valor planteado no fuera menor al promedio de las otras instituciones.

Cuadro 6. Metas en Uruguay Meta 1 Salud infantil 1) Derivacin del recin nacido (que tenga el alta con cita programada a control peditrico para antes de los 10 das de nacido). 2) Captacin del recin nacido (que efectivamente tenga su primer control mdico antes de los 10 das de nacido). 3) Controles en el primer ao de vida (dos controles en el primer mes, uno mensual hasta los 6 meses de vida y uno bimensual en el segundo semestre de vida). 4) Certificado de vacunacin vigente. 5) Promocin de la lactancia materna. 6) Ecografa de cadera antes de los 4 meses de vida. Salud materna 1) Control adecuado del embarazo (al menos seis controles prenatales). 2) Captacin de la embarazada antes del primer trimestre de embarazo. 3) Control de VIH y VDRL en el primer y tercer trimestre de embarazo. 4) Historia Clnica Perinatal Bsica (hoja SIP completa). 5) Control odontolgico de la purpera. 6) Embarazada con derivacin odontolgica.

Entrega de las metas

Las instituciones deban entregar la informacin sobre el desempeo de las mismas en el trimestre, antes de los 35 das posteriores a la finalizacin del trimestre. La informacin de las metas se entrega con una desagregacin mensual, con el objetivo de facilitar la auditoria.

Cuadro 5. Cronograma de implementacin de Metas Meta 1: Enco de informacin para establecer lnea de base Meta1: Nio y embaraza

Pago de las metas

El cumplimiento de todas las metas con respecto a la salud infantil y la salud materna otorgaba el derecho, en el primer trimestre, al cobro de $ 50 por afiliado FONASA, ajustado semestralmente por IPC. Para dar una idea de la importancia de este pago se puede ilustrar que para una institucin media uruguaya, con 30.000 afiliados FONASA, el cumplimiento de las metas durante todo el ao (o sea, en los cuatro trimestres) implicara un ingreso anual para la institucin de aproximadamente $ 18 millones (unos US$

Meta 2 (estructura RRHH)

Meta 2: Mdico de referencia y Capacitacion meta3: Adulto mayor

Meta 2 Recursos Humanos 1) Nmero de mdicos generales, pediatras y gineclogos cada 1.000 habitantes.

Octubre 2008
62

Julio 2009

63

750 000 mil con el tipo de cambio a 24 pesos por dlar). Destaquemos que los $ 50 se dividen en 12 metas, haciendo un promedio de $ 4,16 por cada meta. Se consideraron situaciones como que en alguna de las metas las instituciones no llegaban al guarismo marcado, pero s haban avanzado en el desempeo de la misma. En este caso, el pago de la meta puntual resulta proporcional al grado de avance de la institucin, de acuerdo a su avance entre la meta pactada en el trimestre anterior y la meta para el trimestre en consideracin, siguiendo la siguiente ecuacin: desempeo del trimestre actual - meta anterior meta del trimestre actual - meta anterior

Pago propor- = cial de la meta

X Pago por meta cumplida

Durante el primer ao se otorgaron una serie de flexibilidades para que las instituciones tuvieran mayor facilidad para el alcance de las metas. Primero, cuando el cumplimiento de la meta implicaba un nmero no natural de personas, se tomaba como correcto si llegaba al nmero redondeado. Por ejemplo, si el 75% de los nios con derivacin implicara 5,25 nios derivados, se tomaba como correcto si la institucin derivaba a 5 nios, aunque esto implicara cumplir el 71% de la meta. Segundo, en aquellos casos en que la institucin no llegase a la meta planteada en el trimestre pero s lo hiciera en el ltimo mes, se consideraba como meta cumplida. Por ltimo, antes de finalizar el ao se habilit el cambio de la meta propuesta por la institucin, pero slo en el caso en que sta se hubiera marcado un 100% de cumplimiento y los nuevos valores fueran mayores que el promedio de las instituciones en esa meta.

Se pagaba $ 18 por mes a las instituciones cuyo indicador fuera mayor que 1 y menor que 3. Se escogi un valor mnimo y mximo fundamentado en la necesidad de contar con recursos humanos mnimos para hacer frente al incremento de usuarios del sistema, al tiempo que se quera evitar el estmulo a la ineficiencia en el uso de recursos. El control de la meta fue semestral, mediante los datos proporcionados por el sistema SCARH (Sistema de Control y Anlisis de Recursos Humanos).

Sin embargo, algunos aspectos pueden ser evaluados al da de hoy, sobre todo los referidos al desarrollo de la propia poltica y de los procesos generados, ms all de sus impactos concretos en trminos de resultados. Cabe aclarar que durante esta seccin nos referiremos a datos referentes al desempeo del sector privado, compuesto por 47 instituciones, y que nos centraremos fundamentalmente en la evolucin de la meta 1.

5.1.5. Segunda etapa de metas

Como ya se mencion, en julio de 2008 se procesaron algunos cambios en las metas. La meta 2 se divide en dos nuevas metas. La primera es la meta capacitacin, que busca que los trabajadores de las instituciones se capaciten fundamentalmente en temas prioritarios como hipertensin, diabetes, tabaquismo y violencia domstica, siempre con nfasis en el primer nivel de atencin. Lo propuesto era que en el primer semestre no menos del 20% de los trabajadores vinculados al rea asistencial y administrativa que atendiera pblico, deban participar en las actividades de capacitacin. Asimismo, del total de trabajadores que participaban, no menos del 50% deba cumplir funciones en las reas de policlnica y radio. El segundo cambio es la aparicin de la meta mdico de referencia, que busca que los afiliados de las instituciones cuenten con un mdico de referencia. Se prioriz para el comienzo de la implementacin a dos grupos poblacionales: los menores de 15 y los mayores de 44 aos. Las instituciones deben llegar, al cabo de un ao, a que el 35% de dicha poblacin tenga un mdico de referencia asociado. Para que la meta no sea meramente administrativa se exige que el afiliado acepte a su mdico de referencia a travs de la firma de un comprobante de aceptacin. Por ltimo, se agrega una nueva: la meta del adulto mayor. Esta meta consiste en que cada uno de los adultos mayores (edad superior a 65 aos) cuenten con el Carn del Adulto Mayor, un carn generado por el Programa Nacional del Adulto Mayor.

5.2.1. Peso en el financiamiento de las instituciones

Como ya se mencion, la meta de la salud infantil y materna implica $ 50 por afiliado FONASA. A su vez, la meta de RRHH involucra un total de $ 18 por afiliado FONASA. Y la meta del adulto mayor es un componente variable por institucin, pero el promedio es de $ 15. Montos monetarios de las metas Metas Meta 1 Meta 2 Meta 3 Monto aproximado $ 50 por afiliado FONASA. $ 18 por afiliado FONASA. Variable segn cantidad de adultos mayores.

As, por ejemplo, si la institucin tena que llegar a un 70% de embarazadas con derivacin odontolgica, tena planteado llegar a un 50% en el trimestre anterior y efectivamente llegaba a un 60%, entonces reciba un pago por la meta de derivacin odontolgica de la embarazada, aunque no hubiera llegado a su objetivo. Siguiendo la siguiente ecuacin:

5.1.4. Operativa de metas de Recursos Humanos (RRHH)

La meta sobre RRHH buscaba que las instituciones contaran con un nmero apropiado de mdicos en el primer nivel de atencin para cubrir las necesidades de su poblacin afiliada. Para controlar esto se construy un indicador que consista en tres mediciones:

Horas contratadas de pediatra sobre cantidad de afiPago propor- = cial de la meta 60 - 50 70 - 50 X Pago por meta cumplida

Pago proporcial de la meta = 0.5 X Pago por meta cumplida La institucin cobrara la mitad de lo correspondiente a la meta cumplida, porque su avance entre la meta anterior y la del trimestre actual fue, precisamente, de la mitad del recorrido.

liados menores de 14 aos. Horas contratadas de mdico general sobre cantidad de afiliados mayores de 14 aos. Horas contratadas de ginecologa sobre cantidad de afiliadas mayores de 14 aos.

En la medida que las cargas horarias de los mdicos diferan entre instituciones y dentro de las mismas, se trabaj con cargos equivalentes de 26 horas mensuales. La construccin del indicador se realiz ponderando las horas contratadas de pediatra por 60%, las de medicina general por 30% y las de ginecologa por 10%. Como se percibe, se da una mayor importancia a las horas de pediatra, en la lnea de priorizar a los nios y porque se constataba que era en pediatra donde surgan las mayores necesidades adicionales de recursos, dado el ingreso masivo de menores al Seguro de Salud. El indicador planteado era:

Si suponemos que la institucin cumple la totalidad de las metas, cobrara por este componente $ 83 por afiliado FONASA al mes, lo que representa aproximadamente el 9% del total de recursos que reciben las instituciones por parte del FONASA.

5.2.2. Cumplimiento de las metas

Auditoria de las metas

Luego de la entrega por parte de las instituciones de sus resultados de los diferentes indicadores, el ministerio iniciaba un perodo de auditoria. Toda la informacin presentada sobre las metas de salud infantil y salud materna deba estar contenida debidamente en las historias clnicas, documentos que seran auditados. Para la auditoria no se seleccionan todas las historias clnicas, sino slo las de uno de los meses, para ver si la informacin corresponde a los resultados presentados para ese mes. La auditoria se realizaba luego del pago por parte del ministerio. En caso de encontrarse alguna falla o error en la informacin declarada por la meta y la informacin contenida en las historias clnicas, el ministerio tena la potestad de sancionar a la institucin y hacer las deducciones correspondientes.

100% 80% 60% 40%

I=

hs_cont_pol_ped nios0 - 14

26 *0.6+
pediatra

hs_cont_pol_mg

26 adultos_ms_14

medicina general

5.2. Evaluacin
Actualmente, hacer una evaluacin certera del impacto de la estrategia de metas asistenciales sera un poco apresurado. Al momento de escribir este captulo todava no ha cumplido un ao la poltica de metas asistenciales. Evidentemente, con tan poco tiempo es imposible medir el impacto de las metas en trminos puramente asistenciales.

20% 0% OctDic 08 EneMar 09 EneJul 09

*0.3+

hs_cont_pol_mg

26 mujeres_ms_14

*0.1

ginecologa

No cumplieron todas las metas Cumplieron todas las metas En el trimestre octubre - diciembre de 2008, de las 564
65

64

metas (son 12 metas por 47 instituciones) se alcanzaron aproximadamente 9 de cada 10 metas planteadas. Si miramos por institucin, vemos que de las 47 instituciones, 25 (el 53%) lograron cumplir el objetivo en todas sus metas, mientras que 11 fallaron en una de ellas y 11 fallaron en ms de una meta . En el trimestre enero - marzo de 2009 la cantidad de instituciones que cumplieron el 100% de las metas ascendi a 36. Mientras que en el trimestre abril - julio de 2009 tambin fueron 36 las instituciones que cumplieron todas las metas marcadas.

5.2.4. Avance asistencial

Con respecto al avance asistencial, en los tres primeros trimestres se percibe una mejora en todos los indicadores, como se muestra en los siguientes grficos (7 al 18). Cabe aclarar que lo que se muestra son los promedios simples de las instituciones y no los promedios ponderados segn las distintas poblaciones, pero sirve para ver el avance del sistema en su conjunto.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% LB 1 trim 2 trim Vacunacin 3 trim

Cuadros 7 y 8. Crecimiento de metas entre la lnea de base (LB) y el tercer trimestre

Metas salud infantil LB

Derivacin 83%

Cap- Contro- Vacutacin les del nacin nio 86% 58% 76% 97% 11% 80% 21% 94% 18%

Lactan- Ecogracia fa de cadera 45% 65% 47% 2% 89% 24%

Tercer 99% trimestre Crecimiento 16%

Grficos 7 al 18. Avance de indicadores en los tres primeros trimestres

5.2.3. Resultado de que las instituciones se marcaran sus propias metas

El hecho de permitir que las instituciones se marcaran sus propias metas gener, como ya se dijo, situaciones diferentes: algunas marcaron metas ambiciosas y algunas metas muy bajas. A continuacin presentamos dos grficos (5 y 6) a modo de ejemplo. El primero se refiere a la derivacin de los recin nacidos. Como se observa, las instituciones se marcaron, en general, metas cercanas al 100%. El segundo se refiere a la meta lactancia. Como se aprecia, las metas marcadas son mucho ms heterogneas, con instituciones que se marcaron valores cercanos al 100% e instituciones con valores cercanos al 0%. Grfico 5 y 6. Dispersin de metas planteadas: derivacin del recin nacido y lactancia 120 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 N1 (der) 40 50

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% LB 1 trim 2 trim 3 trim Derivacin 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% LB 1 trim 2 trim Lactancia 3 trim Metas salud materna LB Tercer trimestre Crecimiento Controles de embarazada 86% 95% Hoja SIP HIV y Capta- DeriVDRL cin vacin odontolgica 71% 88% 69% 81% 50% 82% Control odontolgico 49% 92%

51% 87%

9%

35%

17%

12%

33%

42%

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% LB 1 trim 2 trim 3 trim Captacin 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% LB 1 trim 2 trim 3 trim Ecografa de Cadera 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% LB 1 trim 2 trim 3 trim Controles del nio A su vez, en los cuadros siguientes (7 y 8) se muestra el promedio de las instituciones privadas en el inicio (su lnea de base) y el desempeo en el tercer trimestre. En cuanto a las metas de salud infantil se percibe que los mayores crecimientos se obtuvieron en los controles del nio y en la realizacin de la ecografa de cadera. Por otro lado, en relacin a las metas de salud materna, los crecimientos ms importantes son los relacionados a la salud bucal de la embarazada y el correcto llenado de la Historia Clnica Perinatal Bsica (Hoja SIP).

5.2.5. Cambios organizacionales

Uno de los aspectos ms importantes de las metas asistenciales ha sido el impacto en la organizacin de las instituciones. Para adecuarse a este nuevo enfoque y poder cumplir las metas planteadas, cada una de las instituciones se vio obligada a iniciar un camino de reingeniera organizacional, en la lnea de un cambio de atencin de lo curativo a lo preventivo.

120 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 N5 (lac) 40 50

Coordinacin interinstitucional
El cambio de modelo plantea una mayor coordinacin interinstitucional, y algunas metas refuerzan esta idea. Por ejemplo, la meta de captacin del recin nacido plantea que la institucin en donde el nio naci debe asegurarse que ste sea captado (sin importar que sea afiliado de la misma o no). Esto ha provocado una mayor interaccin entre las instituciones, ya que aquella que ofrece servicios de maternidad debe estar en permanente contacto con la institucin donde el nio es afiliado, para asegurarse que ste efectivamente sea captado.

A dos instituciones se le dieron como vlidas algunas metas no cumplidas en rigor, ya fuera por redondeo hacia abajo o porque llegaban a la meta en algunos de los meses. Tomado esto en cuenta, la cantidad de las instituciones que llegaron al 100% de las metas asciende a 27.
2

66

67

Por otra parte, para el cumplimiento de la meta de capacitacin de RRHH las instituciones han realizado diferentes estrategias. FEMI, por ejemplo, ha planteado como conjunto un curso nico para todas las instituciones del interior del pas, realizado mediante teleconferencias y talleres locales. Este es un caso de coordinacin interinstitucional que permite homogeneizar criterios y a la vez disminuir costos.

5.3.1. Cambios luego del primer ao

Cambios organizativos dentro del MSP Uno de los cambios sobre el final del primer ao fue el diseo de una pgina web especfica para el ingreso de la informacin de las metas asistenciales (antes se entregaban planillas por mail). Dentro del Ministerio, la poltica de las metas asistenciales tiene diversas etapas: formulacin, recepcin de informacin, respuesta de consultas, clculo del pago, auditoria. Varias divisiones trabajan en coordinacin, dependiendo de la etapa. La coordinacin de estas etapas fue conduciendo a la creacin de un Equipo de Metas Asistenciales, con individuos de las diferentes reas del Ministerio. Cambios en las metas de salud infantil y salud materna La meta de lactancia es un claro ejemplo de una meta que meda directamente un resultado ms que un proceso, lo que llevaba a injusticias (que la madre d lactancia exclusiva va mucho ms all del alcance real de la institucin, pasando por factores educativos, econmicos y laborales), as como tambin problemas de veracidad de la informacin (ya sea porque el mdico marque simplemente que la madre tiene lactancia exclusiva como porque la propia madre diga que lo hace cuando en realidad no) y a incentivos que podran no ir en la direccin de mejorar la salud de la poblacin (porque hay situaciones en las que es mejor que la madre no d lactancia exclusiva). El bajo crecimiento de esta meta, as como la heterogeneidad de las metas marcadas y los desempeos, son consecuencias de estos atributos. Esta meta cambi de exigir un porcentaje de recin nacidos con lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses de vida a que la institucin logre en un ao la acreditacin de buenas prcticas alimenticias.

Sin embargo, esta preocupacin puede verse disminuida porque las presentes metas se focalizan en la generacin de procesos y de cultura organizativa. En la medida en que la institucin comienza a funcionar de una determinada manera y se acostumbra a este funcionamiento, no es tan fcil que vuelva a su estado anterior. Esa es la bsqueda esencial de las metas: servir como un apoyo inicial para que las instituciones hagan lo correspondiente para brindar una buena atencin a sus afiliados. b) Profundizacin cualitativa. Bajo el mismo concepto algunas metas pueden tener una evolucin cualitativa. Un ejemplo de esta posibilidad puede ser pasar de requerir un 100% de las Historias Clnicas Perinatales completas a un 100% de Historias Clnicas cargadas en el Sistema Informtico Perinatal. c) Territorializacin de las metas. Un aspecto a destacar es la posibilidad, en un futuro cercano, de generar metas territoriales, en las que todas las instituciones de un territorio (por ejemplo, de un departamento) tengan que conseguir determinados objetivos y el pago de cada una de esas metas dependa del desempeo global del territorio. Este planteo busca generar mayores incentivos a la complementacin y colaboracin entre las instituciones, sobre todo entre el sector pblico y el privado.

Otras metas
En este momento, con la entrega de informacin de las metas se entrega informacin relacionada con porcentajes de mujeres con Papanicolau y mamografa. El establecimiento de una lnea de base a partir de esta informacin puede brindar soporte para marcar metas en este sentido. Otro insumo para el futuro de esta estrategia es el programa Previniendo, que estar implantndose en los prximos meses en el departamento de Treinta y Tres y que tiene como objetivo la reduccin de la carga de enfermedad determinada por cuatro enfermedades crnicas no transmisibles: hipertensin, diabetes, obesidad/sobrepeso y cncer de colon. Para tal fin el programa promover: Estmulo de hbitos de vida saludables para reducir los factores de riesgo de las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT). Captacin precoz mediante tamizaje (screening). Adecuado seguimiento y control de la poblacin con ECNT detectadas, en el primer nivel de atencin.

Cambios en los sistemas de informacin

El seguimiento de las metas ha implicado tambin cambios en los sistemas de informacin de las instituciones, que han debido acomodarse para poder alcanzar sus objetivos. Estos implican un seguimiento ms personalizado del afiliado. A modo de ejemplo podemos tomar la meta de la Historia Clnica Perinatal Bsica completa (hoja SIP), que implica directamente el buen llenado de la Historia Clnica. En la medida en que esta meta est enlazada con el Sistema Informtico Perinatal, estar impactando directamente en un registro sistemtico de la situacin de la embarazada y el recin nacido. Como otro ejemplo se encuentra la meta del mdico de referencia, que tiene como objetivo que toda la poblacin cuente con un mdico al que referirse. Para cumplir este objetivo las instituciones deben tener una actitud proactiva hacia el socio, para poder asignarle a ste un mdico de referencia que le satisfaga. Unido a esta meta se encuentra, sin lugar a dudas, el cumplimiento del Art. 21 de los Contratos de Gestin, que determina que las instituciones deben tener actualizados los datos bsicos (nombre, edad, sexo) y de contacto (telfono, direccin) del afiliado, y que tambin implica la bsqueda de un conocimiento cabal de parte de las instituciones hacia cada uno de sus afiliados. Todos estos cambios implican una readecuacin organizativa de las instituciones.

Luego de observar y evaluar dicha experiencia, puede incorporarse este programa a la estrategia de metas asistenciales en todo el pas.

Meta 2
Con respecto a la meta de capacitacin, las lneas a recorrer pueden pasar por una rotacin de los diferentes temas a encarar en los cursos, siempre con nfasis en la promocin y la prevencin de la salud. Tambin consta en la resolucin de la JUNASA referente a esta meta, incorporar requisitos mnimos para personal mdico y no mdico. En relacin a la meta mdico de referencia, el futuro pasa por: a) Aumentar los porcentajes de poblacin con mdico de referencia. b) Ampliar la poblacin objetivo, pasando de los menores de 15 y mayores de 44 aos a toda la poblacin. c) Pasar del esquema del mdico de referencia a un equipo de referencia, con profesionales de diferentes disciplinas.

5.3.2 Perspectivas a futuro

Meta 1
Habr que lograr la profundizacin de las metas actuales, de la siguiente manera: a) Profundizacin cuantitativa. Las metas podran seguir avanzando, imponiendo cada vez porcentajes mayores. Sin embargo, algunas metas empezarn a mostrar signos de agotamiento como objetivos, en el momento en que todas las instituciones empiecen a tener desempeos en esas reas muy cercanos al 100% o a porcentajes en los que sea muy difcil seguir avanzando. En estos casos se deber pensar una estrategia para generar nuevas metas, que impliquen un esfuerzo a la institucin y sigan conducindola hacia un nuevo modelo de atencin y gestin, pero cuidando que no caiga el desempeo en aquellas reas donde antes haba un incentivo monetario y ahora no. Habr que tener cuidado con el efecto lupa, propio de este tipo de estrategias.

5.3. Futuro
La estrategia de metas asistenciales en Uruguay recin est comenzando. Como toda nueva poltica, est en continuo cambio y revisin. Sin embargo, es aconsejable que esta estrategia tenga una dinmica importante, que no se estanque. En esta ltima seccin se comentarn algunos de los cambios realizados finalizando el primer ao de la implantacin de metas, as como tambin algunas posibles lneas a desarrollar. Lneas que buscarn siempre contribuir al cambio del modelo de atencin y al cambio en el modelo de gestin desde el sistema de financiamiento.

Meta 3
Actualmente el pago es a cambio de la entrega del Carn del Adulto Mayor, pero sin metas cuantitativas. En los prximos meses se debern fijar porcentajes de alcances cuantitativos para medir la evolucin real de esta meta.

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Bibliografa
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Anexo al captulo 3 Comparacin cpitas de Uruguay en relacin a Canad, Chile y Brasil

Canad Hombres 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 6 5 4 3 2 1 0

Brasil 1996

<1

1 a 4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 a 74 >74 Canad Uruguay 2005

0 a 12

13 a 21 22 a 44 45 a 59 60 a 70 Brasil 1996 Uruguay 2005

>70

Canad Mujeres 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00

<1

1a4

5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 a 74 >74 Canad Uruguay 2005

Chile 1998 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

0a1

2 a 17

18 a 44

45 a 59 Uruguay 2005

>60

Chile 1998

70

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Captulo 4. ASSE en la Reforma de la Salud

Wilson Benia Fernando Isabella Noem Katzkowicz Mijail Yapor

Seccin 1. Punto de partida

Introduccin
En el momento en que se inicia el actual proceso de transformaciones del sistema de salud, en el ao 2005, la Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE) era el principal prestador de salud del pas. Su poblacin usuaria de entonces slo se puede obtener por aproximaciones y se estima en alrededor de 1.500.000 personas, es decir, poco menos del 50% de la poblacin del pas. Respecto a la capacidad asistencial de ASSE, en un trabajo realizado en 2006 se afirma: se estima que ASSE cuenta con ms de 400 unidades asistenciales dispersas en todo el pas () De stas, 60 son hospitales que se ubican en las localidades ms importantes del interior del pas (centros auxiliares), capitales departamentales (centros departamentales y regionales) y Montevideo (hospitales de referencia nacional e institutos especializados). Los mismos varan por lo tanto en cuanto a su nivel de complejidad . A continuacin se presenta, a grandes rasgos, la distribucin geogrfica de estas unidades

Cuadro 1.1 - Distribucin geogrfica de unidades asistenciales. Ao 2006

Tipo Centro auxiliar s/ ciruga (C. Aux.) Centro auxiliar c/ ciruga (C. Aux.) Centro departamental Centro regional Hospital de crnicos Hospital de referencia nacional TOTAL

Nmero TOTAL Interior 16 15 14 4 3 8 60 16 14 14 4 2 0 50 Montevideo 0 1 0 0 1 8 10

Adems de los hospitales, la red de ASSE contaba con las siguientes categoras de unidades asistenciales de menor complejidad, orientadas exclusivamente al primer nivel de atencin: policlnica barrial, policlnica rural, consultorio mdico, centro de salud. Por tanto, si se considera el total del pas, las unidades asistenciales de ASSE superaban las 400. ASSE funcionaba, al inicio del proceso de Reforma de la Salud, como un servicio desconcentrado dependiente del Ministerio de Salud Pblica, creado en 1987 en el marco de la Rendicin de Cuentas. Anteriormente, la funcin de prestacin directa de servicios de salud estaba en manos del Ministerio de Salud Pblica. La ley de creacin estableci asimismo sus competencias: Compete a la Administracin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), la administracin de los establecimientos de atencin mdica del Ministerio de Salud Pblica3.

caso de enfermedad. El Estado proporcionar gratuitamente los medios de prevencin y de asistencia tan slo a los indigentes o carentes de recursos suficientes. Esta formulacin establece, ms que el derecho a la salud, la obligacin de los habitantes de cuidar su salud, por motivos de salud pblica. Asimismo, establece el deber del Estado de legislar en cuestiones de salud pblica y su deber de financiar los costos de la prevencin y la asistencia slo en caso de que la persona sea indigente o carente de recursos suficientes. Por tanto, el Estado se obliga nicamente a un papel subsidiario en cuanto al financiamiento directo de la atencin de salud de la poblacin, consistente nicamente en asistir a los pobres. Desde esta perspectiva, puede visualizarse a ASSE como la herramienta del Estado para cumplir ese papel de subsidiariedad, a travs de la atencin directa de aquellas personas que no puedan hacer frente a los gastos de atencin de su salud. As, el papel de ASSE en el sistema de salud responda a esta formulacin. Se trataba claramente de un prestador de salud para pobres. Por otra parte, eventualmente, ASSE estaba habilitada para vender servicios a todo aquel que estuviera dispuesto a pagar por ellos en un rgimen de pago de bolsillo. El decreto 179/002 por el cual se definen los diferentes carn de asistencia, establece la poblacin usuaria de ASSE. El artculo 1 establece: Carn Gratuito de Asistencia: Estarn comprendidos dentro de esta categora las personas

Fuente: tomado de Magnfico, Gloria y Misa, Adriana. 2006. Nota: en el caso de Montevideo, se clasific al Hospital Saint Bois como centro auxiliar con ciruga (en el marco de la clasificacin vigente). Se consider el Programa de Ciruga General Ambulatoria que se encuentra desarrollando dicho hospital.

El papel de ASSE en el sistema

Si bien es comn afirmar que en Uruguay la salud es un derecho constitucional, lo cierto es que el Art. 44 de la Constitucin establece: El Estado legislar en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene pblicas, procurando el perfeccionamiento fsico, moral y social de todos los habitantes del pas. () Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, as como el de asistirse en
1

Una de las caractersticas del funcionamiento de ASSE al comienzo del proceso, como se ver ms adelante, es la crtica situacin en cuanto a registros y sistemas de informacin. 2 Magnfico, Gloria, y Misa, Adriana. Estudio de la situacin de la demanda y la oferta asistencial actual de ASSE. 2006. 72 73

con radicacin efectiva en el pas cuyo ingreso mensual no supere las 25 UR () A dichos usuarios no se les cobrarn los servicios prestados y el carn respectivo les ser otorgado sin costo. Luego se definen dos tipos de Carn Arancelados que permiten la venta de servicios con diferentes niveles de descuento en virtud de los ingresos de los interesados. Quienes presenten un ingreso superior al tope mximo establecido en los Carn Arancelados deberan pagar por los servicios el valor total de los aranceles fijados. De esta forma quedaba definida en primera instancia la poblacin usuaria de ASSE. Se trataba de los pobres, es decir, todos aquellos que presentaran ingresos inferiores al tope establecido . Asimismo, quienes presentaran ingresos superiores a dicho tope deberan pagar (total o parcialmente) aranceles prefijados por prestacin recibida. Este hecho no es menor, ya que implicaba que la nica forma de hacer uso de los servicios de ASSE para los no pobres era pagando por cada prestacin. Esta forma de pago concentra todo el riesgo financiero derivado de necesidades imprevistas de atencin a la salud del usuario, por lo que es desaconsejable como estrategia permanente de cobertura de salud. Resulta claro entonces que no se buscaba captar para ASSE usuarios por fuera de la poblacin cuyos costos de atencin fueron encargados al Estado por parte de la constitucin, y slo se pens en la posibilidad de venta eventual de servicios en situaciones concretas. Por tanto, ASSE nunca implic ningn tipo de competencia para el subsector privado de salud, en la medida que slo se haca cargo de aquellas personas que, por motivos de ingresos, no pudieran acceder a otro tipo de coberturas. En efecto, el procedimiento para obtener un carn de usuario consista, adems de en una declaracin jurada sobre el nivel de ingresos y la composicin del ncleo familiar, en un contraste con el sistema RUCAF (Registro nico de Cobertura de Asistencia Formal) que consiste en un registro donde la mayora de los efectores de salud (totales y parciales) vuelcan los datos de sus usuarios. En este contraste se buscaba que el aspirante a usuario no contara con otra cobertura integral, en cuyo caso, se rechazaba su solicitud. En el mismo sentido, el sistema de cobertura por medio de la Seguridad Social, el seguro social de salud para trabajadores dependientes formales, conocido como DISSE, slo habilitaba al beneficiario a escoger, para la prestacin de los servicios de salud, entre las IAMC (Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva) privadas, no existiendo por tanto la posibilidad de elegir ASSE. As se completa la ubicacin de ASSE en su rol subsidiario, atendiendo bsicamente a las personas sin otro tipo de cobertura ni ingresos suficientes como para contratar otro efector/asegurador.

Cuadro 1.2 - Usuarios de ASSE segn decil de ingresos. Ao 2007 Decil Usuarios ASSE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 278.857 255.278 218.840 190.344 150.814 113.100 81.596 49.550 23.370 7.342 % 20,37 18,65 15,98 13,9 11,02 8,26 5,96 3,62 1,71 0,54 % acumulado 20,37 39,02 55,00 68,90 79,92 88,18 94,14 97,76 99,47 100,00

Grfico 1.1 - Distribucin por edad de usuarios de ASSE y poblacin total. Ao 2005

rencias marcadas por grupo etario. Ms de la mitad de los menores de edad no tiene cobertura privada, mientras que, entre los mayores de 64 aos, slo el 22% no cuenta con algn tipo de cobertura proveniente del sector privado8. A su vez, a partir de las mismas fuentes de datos podemos afirmar que el 55% de la poblacin de ASSE es de sexo femenino, mientras que a nivel nacional ese valor disminuye a 52%. Resulta de inters sealar a su vez que, en el ao 2004, el 43.1% del total nios nacidos en nuestro pas lo hicieron en dependencias de ASSE.

40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% <1 1a4 5 a 14 15 a 19 20 a 44 45 a 65 65 a 74 Tramos de edad >74

Financiamiento
Dado que el financiamiento de ASSE estaba casi totalmente basado en aportes de Rentas Generales, a partir del presupuesto votado en el Parlamento Nacional con el Presupuesto Quinquenal y las correcciones aplicadas por las sucesivas leyes de Rendicin de Cuentas, el monto de recursos volcado a esta institucin dependa de la prioridad poltica dada al tema y de la disponibilidad presupuestal del Estado. No estaba referida ni a niveles de produccin ni a poblacin cubierta. Adems, dejaba a este prestador absolutamente vulnerable a las polticas de ajuste implementadas en momentos de crisis econmicas, justamente aquellos momentos en que la poblacin usuaria creca por los efectos de esa misma crisis. A continuacin se exponen los valores de gasto de ASSE y su relacin con los usuarios (cpitas) en los ltimos quinquenios, previos al inicio de la actual administracin.

Fuente: elaboracin propia en base a datos de la ECH 2007.

Pobl. Total ASSE

Fuente: elaboracin propia en base a datos del Sistema de Registro de Usuarios de ASSE e INE.

Como puede observarse, el 80% de las personas que afirmaban asistirse en ASSE correspondan al 50% ms pobre de la poblacin . Al respecto se seala que casi tres cuartas partes de las personas pobres tienen como nica cobertura la brindada por el sector pblico, mientras este guarismo se ubica por debajo del 25% entre los ciudadanos no pobres . Asimismo, la existencia de DISSE tambin tiene efectos en las caractersticas demogrficas de los usuarios de ASSE. En efecto, la mayor participacin masculina en la Poblacin Econmicamente Activa y, en particular, en el empleo formal, trae aparejada una clara feminizacin e infantilizacin de los usuarios de ASSE. Es decir, se destaca el peso relativo de los sectores no cubiertos por DISSE. En el siguiente grfico se presenta la participacin relativa de los diferentes tramos de edad de los usuarios de ASSE y la poblacin total del pas para el 2005.

Se observa que los grupos de hasta 19 aos estn sobrerepresentados en la poblacin de ASSE, mientras que los grupos de mayor edad se encuentran sub-representados. Esto sucede a pesar de existir un grave problema de subregistro de los nios en ASSE. A su vez, se observan dife-

Cuadro 1.3 - Presupuesto por rubros e indicadores de gasto por usuario Ao 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Inversiones 161.417.639 269.405.960 185.087.855 220.266.589 130.069.212 150.651.498 152.088.342 154.717.604 57.323.279 95.084.615 67.803.111 Remuneracin 1.424.575.395 2.050.512.726 2.224.818.814 2.527.019.187 2.875.261.832 3.200.881.236 3.078.472.549 1.931.265.981 2.559.183.122 2.824.966.704 2.737.809.018 Otros 2.012.871.263 1.925.925.898 2.280.207.269 2.557.005.907 3.370.318.886 3.179.178.028 2.839.222.826 2.924.423.583 2.670.879.090 2.699.868.985 2.731.881.598 Total 3.598.864.296 4.245.844.585 4.690.113.938 5.304.291.683 6.375.649.931 6.530.710.762 6.069.783.717 5.010.407.169 5.287.385.491 5.619.920.304 5.537.493.726 Usuarios 1.385.237 1.401.530 1.398.249 1.412.156 1.195.856 1.478.894 1.534.648 1.632.790 1.649.956 1.554.488 1.510.718 Cpitas Inv./ mens. usuario 217 252 280 313 444 368 330 256 267 301 305 117 192 132 156 109 102 99 95 35 61 45

Fuente: elaboracin propia en base a datos de Sistema de Registro de Usuarios de ASSE y la Direccin de Recursos Econmicos y Financieros de ASSE. Los datos estn expresados a precios del 2007. Art. 269 de la Ley 15.903. El valor de 25 UR de ingreso mensual establecido como tope mximo para el acceso a Carn Gratuito de Asistencia equivale, en valores de junio de 2009, a US$ 445 aproximadamente. 5 Este registro se crea a partir de un decreto del ao 1997 y es administrado por el MSP.
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Los valores totales de usuarios no coinciden exactamente con los aportados anteriormente, ya que se obtienen a travs de diferentes fuentes y para diferentes aos. Como se observa, las diferencias son pequeas. 7 Banco Interamericano de Desarrollo. Pobreza, red de proteccin social y situacin de la infancia en Uruguay. Diciembre 2004. Informe preparado bajo la coordinacin de Mnica Rubio, por un equipo conformado por Vernica Amarante, Rodrigo Arim y Andrea Vigorito. 8 Pobreza, red de proteccin social y situacin de la infancia en Uruguay. Op. cit.
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Como se observa, si bien el presupuesto total y las cpitas de ASSE fueron crecientes durante la segunda mitad de la dcada de los 90, el presupuesto comenz a declinar al iniciarse el siglo actual, lo que junto al fuerte incremento en la cantidad de usuarios refleja una abrupta cada en la cpita por usuario (cae un 40% en trminos reales entre 1999 y 2002). Este perodo coincide con una gran crisis econmica y social que atraves el pas, que no slo deterior los ingresos fiscales sino que, al afectar especialmente el mercado de trabajo, gener una fuerte cada en la cobertura de la Seguridad Social y un gran deterioro en los ingresos de los hogares. Esto se reflej en una fuerte prdida de usuarios de las IAMC, que por defecto se convertiran en usuarios de ASSE. As, el presupuesto por usuario de ASSE est totalmente ligado al ciclo econmico del pas. Se destaca ms fuertemente an la enorme cada en los niveles de inversin, los cuales caen un 80% en trminos reales en sus montos, comparando el ao ms bajo de la serie (2005) contra el ms alto (1996), ms an considerando la inversin por usuario. El grfico a continuacin muestra la evolucin de las inversiones totales a precios constantes. Grfico 1.2 - Inversiones totales de ASSE. Aos 19952005 300: 250: 200: 150: 100: 50: 0: 19951996 1997 1998 1999 2000 20012002 2003 2004 2005

Grfico 1.3 - Evolucin de la cpita relativa IAMC-ASSE. Aos 1995-2005. 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 19951996 1997 1998 1999 2000 20012002 2003 2004 2005

enfoque biolgico y curativo, y una concepcin hospitalaria y mdico-hegemnica de la organizacin sanitaria, desconectado de la realidad demo-epidemiolgica del pas. Publicaciones oficiales de ASSE del ao 2002 sealaban la brecha existente entre la capacidad resolutiva de los servicios ambulatorios respecto a los de internacin, evidenciando que los servicios del Primer Nivel de Atencin representados por mdicos de familia, policlnica, centros de salud, se centran en general en la atencin mdica, con escasa disponibilidad de tecnologa adecuada para resolver la demanda esperada, y se caracterizan por su escasa coordinacin y complementacin entre s y con los dems efectores. A efectos ilustrativos, desagregando el gasto de ASSE en 2004 por Unidades Ejecutoras (UE) y asociando a stas el nivel de atencin al que estn principalmente abocadas, se destaca que el 81.2% del gasto fue realizado en UE asociadas al segundo y tercer nivel de atencin, mientras que slo un 18.8% se realiz en UE principalmente abocadas al primer nivel de atencin13.

Ubicacin jurdica de ASSE

Como fue previamente mencionado, ASSE funcionaba como un organismo desconcentrado dependiente del MSP. Si bien ms adelante profundizaremos en los conceptos de centralizacin y descentralizacin administrativa y el lugar en que se ubica un organismo desconcentrado, a los efectos de la presente caracterizacin resulta necesario aclarar que la desconcentracin es () una forma administrativa que consiste en el traspaso de la titularidad y el ejercicio de una competencia que las normas le atribuyen como propia a un rgano administrativo en otro rgano de la misma administracin pblica jerrquicamente dependiente () Se distingue la descentralizacin de la desconcentracin, ya que sta consiste en atribuir facultades de decisin a algunos rganos de la administracin que, a pesar de recibir tales facultades, siguen sometidos a los poderes jerrquicos superiores . De esta forma se aprecia que la desconcentracin es slo una variante dentro de la modalidad organizativa centralizada. As, las decisiones tomadas por las autoridades de ASSE eran directamente revocables por el rgano del que era jerrquicamente dependiente, no dispona de patrimonio propio ni poda realizar una gestin autnoma de la administracin central. Vale recalcar adems que el rgano del cual era dependiente ASSE (el MSP) era, a su vez, el encargado de la funcin de contralor de todas las instituciones prestadoras de servicios de salud en su rol de Polica Sanitaria, as como de la regulacin del sistema, lo que le generaba una situacin de juez y parte, ya que en el marco de sus funciones debera proceder a controlarse a s mismo. Esta situacin y sus inconvenientes resultan evidentes cuando se advierte que, al inicio de este proceso, eran excepcionales los centros asistenciales de ASSE que estuvieran habilitados por el MSP, muchos de los cuales tampoco disponan de habilitacin de bomberos e incluso en algunos casos no existan planos . Por otra parte, ASSE no volcaba regularmente informacin de ningn tipo al MSP. Las IAMC en particular, estaban obligadas a entregar un conjunto de informacin peridica al Sistema Nacional de Informacin (SINADI) del MSP, mientras que ASSE no entregaba ni produca para consumo propio esa informacin, de manera que no poda ser controlada, en los hechos, de la misma forma que los efectores privados. A su vez, no se contaba con un registro nico de usuarios sino con uno por cada departamento. Una vez conciliados todos estos registros el resultado fue un nmero de usua-

Fuente: Elaboracin propia en base a la Direccin de Recursos Econmicos y Financieros de ASSE y SINADI. Como se observa en el grfico, las IAMC han presentado un

gasto entre 2,5 y 3,5 veces superior al de ASSE por usuario a lo largo de todo el perodo. Estos datos, adems de sugerir dficit en la calidad del servicio brindado en ASSE (al menos en relacin al sector privado), tambin marcan graves problemas de equidad en el acceso a servicios de salud en Uruguay. Al respecto se ha sealado que por otra parte, la comparacin del nivel de gasto por cpita entre los diferentes proveedores no tiene en cuenta las diferentes necesidades de salud de los beneficiarios segn estructura etaria, perfil epidemiolgico, condiciones de vida, entre otros. Sin embargo puede presumirse que los diferenciales observados no se justifican desde ninguno de los determinantes sealados. En particular podra esperarse que las necesidades de salud de la poblacin usuaria de los servicios de ASSE sean mayores que para los usuarios de servicios privados de salud, en la medida en que se trata de poblacin con menores niveles de ingreso y condiciones de vida, lo que est asociado a peores condiciones de salud11. De esta manera, las inequidades seran an ms serias que las que muestran las cifras anteriores.

Cuadro 1.4 Presupuesto segn nivel de atencin. ASSE, 2004 Presupuesto Primer nivel Seg. y tercer nivel Total 2004 698.382.225 3.006.809.443 3.705.191.668 18,8% 81,2% 100%

Fuente: elaboracin propia en base a la Direccin de Recursos Econmicos y Financieros de ASSE. Datos a precios corrientes.

Fuente: elaboracin propia en base a la Direccin de Recursos Econmicos y Financieros de ASSE. En millones de pesos constantes de diciembre de 2007.

Modelo de atencin
Los sucesivos gobiernos posteriores a la recuperacin democrtica han mantenido un discurso teido por las definiciones polticamente correctas, fundamentadas en la Declaracin de Alma Ata de 1979: una concepcin integral de salud, con un modelo de atencin inspirado en la Atencin Primaria de Salud (APS) que fortalezca el primer nivel y jerarquice las acciones de prevencin y promocin de la salud. Ms all de lo discursivo, el modelo de atencin dominante ha estado centrado en la enfermedad, con un

Esta evolucin refleja el fuerte deterioro que present la capacidad asistencial instalada de ASSE en la dcada previa al inicio del presente perodo de reformas. Es relevante comparar la cpita de ASSE con la de las IAMC, para observar la diferencia en la disposicin de recursos a lo largo de toda la dcada10.

Investigaciones realizadas en el ao 2003 sealaban que el modelo de atencin estaba marcado por un enfoque materno infantil , orientado a la asistencia de los nios y mujeres madres, lo que desde una perspectiva de gnero evidencia carencias en lo integral de la oferta de servicios y la exclusin del varn. Desde el punto de vista sanitario pone de manifiesto una estructuracin de servicios que si bien responde al perfil demogrfico predominante de sus usuarios, evidencia un desfase respecto a otros grandes desafos de la situacin demo-epidemiolgica, marcada por un fuerte envejecimiento poblacional (ms del 13% de la poblacin superior a 65 aos) y una morbimortalidad determinada por las enfermedades crnico degenerativas.

La cantidad de usuarios aqu fue calculado por defecto, es decir, partiendo de la poblacin total del pas y descontando los usuarios de los dems prestadores integrales de salud. Esto se debe a los graves problemas que presentan los sistemas de informacin de ASSE en este perodo, sobre los que se profundizar ms adelante. 10 Una comparacin ms exacta entre los recursos disponibles por los usuarios de los subsectores pblicos y privados debera incluir tambin el gasto del Hospital de Clnicas (universitario), ya que su poblacin usuaria se superpone con la de ASSE. De todas formas, en ese caso, los resultados no varan sustancialmente. 11 DES. Inequidades en el Sistema de Salud Uruguayo. 2006. Pg. 20. 12 Magnfico G., Noceti C., Rodrguez N. Planificacin de la Red Asistencial de ASSE. MSP-ASSE, 2002. Pg. 44.
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DES. Inequidades en el Sistema de Salud Uruguayo. 2006. Pg. 20. Magnfico G., Noceti C., Rodrguez N. Planificacin de la Red Asistencial de ASSE. MSP-ASSE, 2002. Pg. 44. 13 Se consideran unidades ejecutoras enfocadas al primer nivel de atencin a los centros auxiliares y la RAP (Red de Atencin Primaria), mientras que los centros departamentales, los especializados y los de referencia nacional se consideran abocados al segundo y tercer nivel. Esta aproximacin es limitada en cuanto a que algunos centros auxiliares disponen de servicios quirrgicos y de internacin (algo ms propio del segundo nivel) y los centros departamentales e incluso los de referencia nacional realizan tambin, por ejemplo, atencin ambulatoria en especialidades bsicas (propias del primer nivel de atencin). 14 Lpez A., Benia W., Contera M. y Gida C. Del enfoque materno infantil al enfoque de la salud reproductiva. Tensiones, obstculos y perspectivas. Ctedra Libre en Salud Reproductiva, Sexualidad y Gnero. Facultad de Psicologa, UDELAR - UNFPA. Montevideo, 2003. 15 Cerruti, R., Gonzlez, D. y Voelker, R. La Descentralizacin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). 2006. Pg. 8. 16 Informacin proporcionada por el Arq. Carlos Baldoira, quien tiene a su cargo el proceso de habilitaciones de centros de atencin de ASSE.
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rios superior a 4 millones , donde se registraban casos de usuarios con ms de 90 registros. Por otra parte, no existan mecanismos de depuracin del padrn, como, por ejemplo, por la baja de los fallecidos. Tampoco exista un procedimiento estndar de recoleccin de la informacin, por lo que las diferentes unidades asistenciales aplicaban definiciones y procedimientos distintos18. Adems, la ubicacin jurdica de ASSE determinaba la imposibilidad de desarrollar una gestin autnoma y, al ser parte de la administracin central, comparta su rgido marco normativo: Existe una extendida conviccin de que el peso y la excesiva rigidez administrativa de la administracin central constituyen un serio obstculo para la gestin eficiente de un servicio de una institucin de produccin. Por este motivo ya no queda en nuestro pas ninguna rea de produccin de bienes o servicios dentro de la estructura de la administracin central19. En definitiva, resulta evidente que la ubicacin jurdica de ASSE era funcional al papel subsidiario que ocupaba, por el que su accionar era percibido como una funcin de caridad hacia poblacin necesitada. Esta perspectiva eximira de toda obligacin de calidad y cumplimento de normas a ASSE ya que se trata de una ayuda del Estado a los pobres. stos a su vez quedaban ubicados en una situacin en la que resulta muy difcil reclamar derechos y exigir calidad en las prestaciones que reciben, ya que no son simples usuarios de servicios de salud, sino personas que reciben la asistencia del Estado. La asimetra frente al resto de los usuarios del sistema (quienes se atienden en instituciones efectivamente controladas y reguladas por el MSP) era evidente.

Como se puede observar en el cuadro, la distribucin de funcionarios entre aquellos que se vinculan de forma ms directa a la atencin en salud y los que realizan tareas mayormente administrativas era de 60% y 40% respectivamente. En trminos absolutos, los 19.642 funcionarios que trabajaban en 2005 dan una dimensin de la magnitud de esta institucin, la ms importante en materia sanitaria de nuestro pas. Ahora bien, la cantidad de RRHH necesarios para un buen desempeo de las actividades est relacionado con la cantidad de usuarios a los que se presta servicio. A continuacin reproducimos un cuadro donde se compara la disponibilidad de RRHH en relacin a los usuarios entre el sector pblico y el privado, para el ao 2005.

Como se puede observar, la situacin salarial de los recursos humanos de ASSE es desventajosa en comparacin con el sector privado. En enfermera el salario promedio de ASSE es un 69% del de las IAMC, mientras que para los mdicos esta situacin es mucho ms grave, ya que el salario promedio de los mdicos de ASSE representa bastante menos de la mitad del salario promedio en las IAMC. La contraparte de las bajas remuneraciones ha sido el ausentismo y el incumplimiento horario, con niveles de control dispares para trabajadores mdicos y no mdicos, siempre ms riguroso para los segundos. En algunas unidades ejecutoras se formalizaron acuerdos exigiendo a los mdicos el cumplimiento presencial de una proporcin muy baja de su carga horaria contratada. A modo de ejemplo, en contratos por 24 horas semanales slo se exiga a mdicos especialistas un cumplimiento presencial de 12 horas por semana, a efectos de lograr un pago diferencial del costo hora que permitiera retener a los especialistas en los servicios pblicos. En algunas unidades ejecutoras del interior la proporcin del tiempo presencial ha sido an menor. Asimismo, tambin en los funcionarios no mdicos existan altos niveles de ausentismo incentivados por las bajas remuneraciones y exigencias establecidas. A modo de ilustracin, en el Hospital Maciel -centro de referencia nacional en agudos y uno de los principales hospitales de ASSE- el ausentismo diario promedio en personal de enfermera en el ao 2005 se estableca en 35%22. El sistema de calificaciones de los funcionarios, por su parte, se ha desarrollado en base a un modelo nico aplicable a todos los puestos de trabajo, sin considerar requerimientos especficos por niveles de profesionalizacin, responsabilidades especficas, etc. Ello devino en que las calificaciones no significan estimulo alguno para el buen desempeo funcional o para el compromiso con las metas institucionales.

Intentando dar una visin ms global de estas deficiencias, resulta conveniente considerar las opiniones de los usuarios. En este sentido, el 11% de los usuarios del subsistema pblico considera que sus necesidades de salud estn mal cubiertas o muy mal cubiertas, mientras que en las IAMC slo el 5% tiene esa opinin. El 53% de los usuarios pblicos y el 72% de los privados consideran bien o muy bien cubiertas sus necesidades sanitarias. Ante la ausencia de otras medidas de necesidad en salud de la poblacin, estas cifras slo nos permiten suponer una importante demanda insatisfecha, en la cual inciden factores de cantidad y calidad23.

Seccin 2. Marco terico

El presente apartado tiene como objetivo el desarrollo de un marco conceptual que d sustento tanto al proceso de reestructuracin organizativa como al cambio en el modelo de atencin realizados por ASSE durante los ltimos aos. En primer lugar se realiza una breve descripcin sobre la articulacin entre los procesos de reforma y el modelo de atencin en salud impulsado. En segundo lugar se profundiza sobre el rol del sector pblico en la atencin en salud y su articulacin con las instituciones privadas. Por ltimo, se analiza el rol de las polticas pblicas en los sistemas sanitarios.

Cuadro 1.6 - Relacin entre recursos humanos y usuarios. Ao 2005. IAMC Mdicos cada mil usuarios Enfermeros cada mil usuarios No mdicos cada mil usuarios 6,06 5,25 10,61 ASSE 3,02 3,77 6,08 Total 4,49 4,49 8,27

Fuente: Informe Recursos Humanos y Equidad. DES, 2005.

Recursos Humanos
Los recursos humanos (RRHH) son el recurso bsico en cualquier efector de salud, por lo que los niveles de calidad asistencial estn muy relacionados con stos. Para caracterizar la situacin inicial en trminos de estructura de recursos humanos en ASSE, se presenta a continuacin un cuadro que diferencia esta estructura segn diferentes profesiones para el ao 2005. Cuadro 1.5 Nmero y distribucin de funcionarios segn profesin. Ao 2005 2005 4.439 4.911 544 2.450 7.096 202 19.642 Distribucin 23% 25% 3% 12% 36% 1% 100%

Las diferencias observables son elocuentes: el sector privado dispone del doble de mdicos por mil usuarios que ASSE y cerca de un 50% ms de enfermeros y tcnicos no mdicos. Si bien estos datos deberan ser corregidos por carga horaria, sealan diferencias notorias. As se afirma: En sntesis, vemos que si bien Uruguay es un pas que cuenta con una amplia dotacin potencial de recursos humanos calificados en el rea de la salud, la poblacin no tiene acceso a los mismos por igual, estando condicionado esto por el sub-sector al que pertenezca () Si bien el sub-sector pblico y el privado tienen un nmero similar de usuarios, en esta primera aproximacin al concepto de equidad en trminos de recursos humanos se puede afirmar que existen importantes brechas en este sentido, ya sea en trminos de personal mdico como de enfermera . Otro aspecto relevante en cuanto a los RRHH refiere a su remuneracin. La situacin de partida de ASSE en este sentido es muy clara. Cuadro 1.7 Salario promedio ASSE IAMC. Ao 2005 Tipo de profesin Enfermera Mdicos * IAMC $ 10.524 $ 24.623 ASSE $ 7.263 $ 10.267 ASSE/IAMC 69% 42%

Acerca de los procesos de reforma y la atencin primaria de salud

Los procesos de reforma del sector salud en Amrica Latina a partir de la dcada de los 80 han estado atravesados por enfoques diversos. Un primer enfoque responde a una corriente impulsada en 1978 desde la Conferencia de Alma Ata (URSS), en que la OMS valid la denominada Estrategia de Atencin Primaria de Salud (APS). Esta estrategia signific en Amrica la definicin de algunas metas mnimas en salud (vinculadas a la esperanza de vida al nacer, el descenso de la mortalidad infantil, las inmunizaciones, el acceso al agua potable y la cobertura de servicios de salud para el 100% de la poblacin, entre otros), un fuerte impulso de los componentes de prevencin y educacin para la salud, la apertura de espacios de participacin comunitaria y el fortalecimiento del primer nivel de atencin. Todas esta metas tenan el objetivo de asegurar la accesibilidad y el desarrollo de los denominados ocho elementos bsicos de la APS, que integraban desde mejoras en la alimentacin hasta el suministro de medicamentos esenciales, pasando por el control de las enfermedades endmicas y el fortalecimiento de servicios de curacin, prevencin y rehabilitacin. En varios pases la APS devino en APS selectiva, con un conjunto especfico de actividades de los servicios de salud dirigidas a los pobres, con nfasis en pocas intervenciones de gran repercusin (control de crecimiento, vacunacin,

Conclusin
A partir de las diferentes dimensiones analizadas, surgen indicios claros de una profunda inequidad en la prestacin de servicios en el sector pblico en relacin al privado, as como problemas de calidad de los servicios. La ubicacin de ASSE en el sistema como servicio para pobres, los recursos econmicos escasos y tendientes a la baja (dependientes a su vez del ciclo poltico y econmico), la vertical cada de las inversiones, los RRHH escasos y mal remunerados (con bajas exigencias de cumplimiento de horas, tareas, y sin exclusividad), que ASSE formara parte de la Administracin Central con los problemas de control y de gestin que ello implica, y un modelo asistencial inadecuado a las necesidades de la poblacin, fungen como argumentos suficientes para poder afirmar tanto la inequidad entre el sector pblico y privado como la baja calidad de los servicios prestados por ASSE.
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Mdicos Aux. de enfermera Nurse Tcnicos no mdicos Otros Sin dato Total

* Excluye a anestsico quirrgicos. Fuente: elaboracin propia en base a datos de DES. En pesos corrientes.

Fuente: elaboracin propia sobre datos de la base Lotus Notes de ASSE. La poblacin total del pas es poco ms de 3 millones. Datos obtenidos a partir de entrevistas realizadas a Ingrid Bercovich, directora del Departamento de Gestin de la Informacin de ASSE, y a Federico Ramos, integrante de dicho departamento. 19 La Descentralizacin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Op. cit. Pg. 9.
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Inequidades en el Sistema de Salud uruguayo. DES, 2006. Pgs. 15 y 16. Si bien pueden existir diferentes cargas horarias efectivas que distorsionen la comparacin, las cargas horarias tericas a que corresponden estos datos son similares. Como complemento se agrega que en la RAP el salario promedio de un mdico de emergencia por 24 horas semanales era en 2004 de $ 5.651, valor similar al salario de un Licenciado en Enfermera. 22 Dato aportado por el Dr. Daniel Parada, director del Hospital Maciel.

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rehidratacin oral, lactancia materna). En pocos pases latinoamericanos (Cuba, Costa Rica) se desarroll como una estrategia integral, dirigida a toda la poblacin y de alcance nacional. En los pases europeos, particularmente en los que tenan sistemas nacionales de salud estructurados, la atencin primaria fue entendida como sinnimo de primer nivel de atencin, con nfasis en su calidad y accesibilidad como puerta de entrada al sistema y tendiente a asegurar la continuidad en la atencin.24,25 El segundo enfoque deviene del empuje de polticas neoliberales que tuvieron en el sector salud su propuesta ms elaborada en el documento Invertir en Salud, propuesto en 1993 por el Banco Mundial. All se proponen un conjunto de medidas que, en algunos pases como Chile y Mxico, han influido de forma importante la estructura sanitaria. Segn los crticos de las reformas neoliberales latinoamericanas, con esta iniciativa se han perseguido los objetivos bsicos de compatibilizar las polticas de salud con la doctrina neoliberal, ubicando la atencin de la salud en el mbito de lo privado. A su vez, estas iniciativas buscaron adecuar la poltica de salud a las prioridades del ajuste fiscal, en orden a disminuir y reestructurar el gasto social pblico y delinear polticas para amortiguar los costos sociales y polticos del ajuste, debido a una creciente preocupacin por los efectos indeseados del proyecto neoliberal expresados en el deterioro social y la conflictividad poltica. Desde esta perspectiva, la APS y los servicios pblicos son visualizados en razn del alivio de la pobreza, reorientando el gasto pblico en salud hacia programas de salud pblica con grandes externalidades y servicios clnicos esenciales, dando a las ONG un rol preeminente en la atencin de los pobres, trasladando a las unidades familiares gran responsabilidad para mejorar su nivel de salud (con acciones explcitas como programas de mejora de la educacin de las nias), impulsando la mercantilizacin de los servicios asistenciales al trasladarlos al sector privado con fines de lucro, particularmente a las aseguradoras. Esto se ha llevado adelante mediante una facilitacin de mayor diversidad y competencia en el financiamiento y la prestacin de los servicios de salud, sobre los supuestos bsicos de la ineficiencia y la escasez de recursos del sector pblico y la nocin de que el cuidado de la salud pertenece al mbito de lo privado26,27,28. Estos procesos de reforma han sido generadores de grandes inequidades, en la medida que las personas y las familias adquieren paquetes de prestaciones en funcin de su capacidad de pago, con especial impacto de inequidad de gnero, sobre la salud las mujeres, consideradas ms siniestrosas por las aseguradoras debido a las vicisitudes particulares del ciclo reproductivo. Recientemente la OPS, luego de una ronda de consultas regionales iniciada en 2003 al cumplirse los 25 aos de Alma Ata, propuso la Renovacin de la Atencin Primaria de Salud de las Amricas a travs de la construccin de los Siste23 24

mas de Salud basados en APS, sustentados en un conjunto consensuado de valores, principios y elementos29. Entre los valores centrales destaca el derecho de los ciudadanos al mayor nivel de salud posible, reafirmando el carcter pblico de este derecho, independientemente de que se ejerza o goce individualmente, ya que tiene el estatuto de un valor tico compartido y priorizado socialmente. Las propuestas ms recientes de OPS contribuyen a redefinir la nocin de lo pblico, aproximndose a la concepcin de que el carcter pblico de un bien o una accin se determina a partir de que la sociedad lo considera valioso y socialmente prioritario, y decide asumirlo y financiarlo colectivamente. En el mismo sentido parecen orientarse algunos procesos de fortalecimiento de la atencin primaria de salud en los pases europeos, an en el marco de una tesitura que asimilan la atencin primaria al primer nivel de atencin, pero acentuando la relevancia de su articulacin con los otros niveles asistenciales y las garantas de continuidad de la atencin y su carcter integral. Partiendo de algunos ejemplos mencionamos los avances del Sistema Nacional Espaol, que se ha propuesto en sus documentos oficiales recientes aumentar los recursos y la capacidad de resolucin de la atencin primaria, reconociendo su funcin de agencia para contribuir a la eficiencia del sistema, dotndola del soporte diagnstico apropiado y de los recursos profesionales y tecnolgicos necesarios. Tambin incorpora el rol relevante de la medicina familiar y la gestin clnica, las prestaciones a travs de equipos de salud y en base a programas con fuerte carcter preventivo y promocional, con mbitos de participacin ciudadana (ms all de los derechos del paciente a decidir sobre lo que respecta a su salud), con alcance comunitario y proyeccin en las decisiones del conjunto del Sistema y sus organizaciones . El Plan Estratgico de Cuidados de Salud Primarios 20072009 del Ministerio de Salud de Portugal, plantea entre sus ejes el liderazgo y autonoma de gestin de los Centros de Salud, la mejora de la accesibilidad a travs de la presencia de equipos multidisciplinarios en las comunidades, la mejora continua de la calidad a travs de la gestin clnica y la sistematizacin de la mejores prcticas. As tambin, propone la ampliacin de la cartera de servicios en el primer nivel y el desarrollo de prcticas activas de promocin de la autonoma de los ciudadanos en el cuidado de su salud y el combate a la exclusin social . Entre las lneas de accin prioritarias se sealan en los documentos oficiales portugueses el desarrollo de unidades mviles de atencin domiciliaria a poblaciones especficas por su vulnerabilidad y el desarrollo de un sistema nico de informacin, que permita manejar indicadores de evaluacin. Se observa en estas propuestas, as como en otras desarrolladas en los pases europeos, una tendencia hacia la cesin de poder y presupuesto al primer nivel para el soporte de atencin especializada, la conformacin de equipos multidisciplinarios que -incluyendo la medicina familiar- den ca-

bida a otras especialidades mdicas y otros profesionales de la salud, as como una cartera de servicios muy amplia vinculada a la atencin primaria, que incluya la incorporacin tecnolgica adecuada para aumentar su efectividad y capacidad de contencin. Se tiende asimismo a que los servicios del primer nivel tengan dispositivos de vinculacin con los ciudadanos, que constituyan mbitos de democratizacin e inclusin social22.

Se ubica aqu entonces un cruce de caminos central en cuanto a la estrategia del prestador pblico: debe priorizar los acuerdos de complementacin con el objetivo de mejorar la atencin de todos los usuarios del SNIS, buscando la racionalizacin de recursos en el sistema an cuando esto le implique resignar una ventaja competitiva? O debe priorizar su rol de competidor, cuidar y potenciar sus ventajas competitivas, a pesar de tener que reservarse para s y sus usuarios determinados recursos, corriendo el riesgo de profundizar de esa manera la duplicacin y la ineficiencia en el sistema como un todo? En trminos ms generales, el prestador pblico puede asumir un funcionamiento meramente empresarial y, por tanto, ser un competidor ms en el mercado. O puede asumir un papel de ente testigo, buscando elevar los parmetros de calidad, accesibilidad y eficiencia del sistema, brindando directamente servicios a todos los usuarios del SNIS o apostando a que, va competencia, vayan siendo posteriormente asumidos por los dems efectores. En este ltimo caso el prestador pblico no se comporta con una lgica empresarial, sino que, de alguna manera, es un brazo ejecutor de lineamientos sanitarios impulsados por las autoridades competentes. As, algunas de las iniciativas tomadas pueden no ser lgicas desde una perspectiva empresarial, por ejemplo, por no ser econmicamente rentables. La primera opcin implica una mayor confianza en que, el funcionamiento competitivo del sistema (con una adecuada regulacin de las autoridades), redundar en los mejores resultados socio-sanitarios posibles, mientras que la segunda implica una intervencin mucho ms directa. Sin embargo ambas estrategias no son mutuamente excluyentes. El prestador pblico puede adoptar una o la otra dependiendo el contexto en el cual deba desempearse. En el caso de reas no rentables, que no sean cubiertas por el simple funcionamiento del mercado, el prestador pblico puede ejercer un rol relevante, adoptando una poltica de cobertura a la poblacin que all reside. Por otro lado, en reas urbanas donde el acceso a la atencin en salud es mayor, el prestador pblico puede entrar en competencia con los efectores privados o de lo contrario, va acuerdos de complementacin, distribuir los servicios sanitarios de forma de optimizar los recursos disponibles34. En estos casos, surge la necesidad de que el prestador pblico cuente con recursos presupuestales, adems de lo que cobre al FONASA por venta de servicios ya que, de lo contrario, se encontrara en situacin desventajosa frente al resto de los prestadores, al hacerse cargo de actividades ms costosas con los mismos ingresos. Es el caso, por ejemplo, de la prestacin de servicios en reas rura-

Acerca de la articulacin pblico-privada y las modalidades de financiacin

El SNIS uruguayo se caracteriza por el hecho de que, en su imagen objetivo, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) sera el nico comprador de servicios de atencin integral para la poblacin, y entre los prestadores existen instituciones pblicas y privadas (sistema mixto), entre las cuales el usuario elige el donde quiere asistirse y, por tanto, define el prestador al que FONASA compra los servicios de salud. En el caso uruguayo la opcin por la conformacin de un sistema mixto fue dada por la prctica. En efecto, existe una larga historia de desarrollo de instituciones mutuales (IAMC) que al inicio del proceso presentaban una importantsima acumulacin en trminos de usuarios, algunos resultados sanitarios y apoyo social que hacan que la viabilidad poltica y sanitaria de cualquier reforma del sistema estuviera vinculada a su inclusin activa en el mismo. As, el papel a asumir por el prestador pblico debe compatibilizar con esa realidad. En este marco podra pensarse que el prestador pblico debe funcionar, al menos en trminos presupuestales, como un prestador ms, y que sus recursos dependen, al igual que para los dems prestadores, de los usuarios que lo seleccionen. As, ya no tiene sentido un prestador para pobres porque en esta imagen objetivo no habra poblacin sin cobertura que requiera la accin subsidiaria del estado para brindarle atencin. En este contexto se establece, necesariamente, una situacin de competencia entre los diversos prestadores, ya que sus ingresos dependern de los usuarios que los seleccionen. La supervivencia y el desarrollo de las instituciones dependern de la capacidad de competir por stos con las otras instituciones del sistema. Por otra parte, uno de los objetivos expresos del sistema se centra en la complementacin de recursos que permita una racionalizacin de los diversos recursos involucrados .

Encuesta de Equipos Mori a solicitud del MSP, citada en Inequidades en el Sistema de Salud Uruguayo. Op. cit. Kroeger A. y Luna R. Atencin Primaria de Salud, principios y mtodos. Serie Paltex para ejecutores de programas de salud N 10. OPS. Mxico. 1992. p 5-19. 25 La renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. OPS - OMS. Washington D. C., 2007. 80

26Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial. Invertir en salud. 2003. 27 Asa Cristina Lawrell. Nuevas tendencias y alternativas en el sector salud. Universidad Autnoma Metropolitana Unidad Xochimilco. Fundacin Friedrich Ebert. Mxico, 1995. Pgs. 9-31. 28 Petchesky R. Globalizacin, reforma del sector salud, gnero y salud reproductiva: Consecuencias para la justicia econmica. Fundacin Ford. Santiago de Chile, 2002. Pgs. 60 y 61. 29 Organizacin Panamericana de la Salud. La renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. OPS - OMS. Washington D.C. 2007. 30 Marco estratgico para la para la mejora de la Atencin Primaria en Espaa. 2007-2012. Proyecto AP21. Disponible en: http://www.msc.es/profesionales/proyectosActividades/docs/AP21MarcoEstrategico2007_2012.pdf. Consultado el 23 junio de 2009. 31 Missao para os cuidados de saude primarios. Reforma dos Cuidados de Sade Primarios. Plano Estratgico. 2007-2009. Lisboa, 2007.

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les alejadas de centros urbanos, o en ncleos urbanos en situacin de extrema exclusin social que exigen dispositivos sanitarios especficos. Esto implica problematizar la imagen objetivo planteada, en la medida en que an con toda la poblacin dentro del FONASA, el cumplimiento del objetivo de equidad exige la existencia de partidas presupuestales complementarias para el prestador pblico, actuando como ente testigo. Asimismo, la funcin en el SNIS como ente testigo al servicio de la mejora de la calidad y el cumplimiento de metas sanitarias, admite un apoyo presupuestal complementario por parte del gobierno central, ms all de las cpitas que le correspondan segn su nmero de usuarios. Desde una perspectiva terica, no es esa la nica opcin para impulsar cambios asistenciales acordes con los lineamientos polticos nacionales o, en trminos ms generales, para cubrir las reas no rentables del sistema. En efecto, otra opcin sera que el FONASA pagara por encima de las cpitas normales a todos aquellos prestadores que otorgaran el servicio o impulsaran ese cambio. En efecto, en el sistema adoptado en Uruguay se incluye el pago por metas, asociadas a objetivos de prestacin. Por lo tanto, la opcin de que sea el prestador pblico quien impulse esos procesos deseables, puede responder a problemas de informacin que hagan difcil el control del cumplimiento de los mismos en el resto de las instituciones. Cabe plantearse la perspectiva de pagar cpitas diferenciales por usuarios en situacin de riesgo social (colectivos en situacin de pobreza estructural o inercial, diferentes categoras de exclusin social, etc.), instalndose la dificultad de disear un sistema de indicadores que mida objetivamente el riesgo social. De todas formas, sea cual sea el esquema en el que el prestador pblico acte, la autoridad sanitaria debe presentar distancia del prestador pblico. En particular, la importancia de la descentralizacin del prestador pblico y la consecuente autonoma en la toma de decisiones se vuelve mucho ms relevante en el caso en que se adopte un modelo principalmente competitivo.

los ciudadanos. Estos fenmenos han sido acompaados de fuertes componentes de inequidad de gnero y dotan de gran fragilidad a la capacidad de los estados para reaccionar ante contingencias locales o regionales, as como para cumplir con sus funciones esenciales de Salud Pblica . La nueva generacin de reformas en la regin (que algunos estudiosos del sector prefieren no denominarlas como tal para discriminarlas de las impulsadas por el empuje neoliberal de fines del siglo XX) redefinen el rol del Estado, vinculndolo como un actor relevante en la construccin de polticas pblicas. Estas reformas en particular integran al sector salud en la agenda de intervenciones contra la pobreza. Incluso las instituciones multilaterales (Banco Mundial, FMI) han modificado el perfil de sus planteos, impulsando polticas sociales clsicas en el campo de la reduccin de la pobreza y la proteccin social . A su vez, organizaciones de la sociedad civil, grupos de consumidores, sindicatos, etc., han desarrollado estrategias de advocacy para ser habilitados como interlocutores vlidos para definir necesidades y prioridades, as como controlar la asignacin y ejecucin de recursos38. Se impone as una nocin del Estado como articulador de polticas pblicas, que se entienden como un conjunto de decisiones del Estado frente a asuntos o problemas de la sociedad de inters general o pblico y que inciden en los procesos de desarrollo. Este conjunto de decisiones actan como criterios orientadores, de carcter integral, permiten respuestas articuladas y oportunas, con coherencia y eficacia, frente a diferentes problemticas de la sociedad. El carcter de pblicas est dado por abordar asuntos de inters general definidos y priorizados por el gobierno en conjunto con los actores sociales. Los aspectos vinculados a la atencin en salud y la organizacin sanitaria se presentan como un tpico ejemplo en el que gobierno y sociedad enfrentan problemas colectivos. El carcter pblico se reafirma adems por la participacin social e incorpora la toma de decisiones de los distintos actores. Las polticas pblicas en salud no son producto del trabajo iluminado de un grupo de especialistas; involucran a la sociedad, las organizaciones sociales, el sector privado y la administracin pblica, ministerios y organismos gubernamentales. Sin embargo las polticas pblicas se apoyan en el conocimiento tcnico y cientfico, y en el conocimiento interdisciplinario sobre la atencin a la salud y sus determinantes . Desde esta perspectiva, ASSE y otros componentes del sector pblico pueden considerarse un eje articulador y ejecutor de polticas pblicas en Salud. Es un mbito del Estado que opera como escenario de negociaciones y acuerdos entre diversos actores, que permite avanzar en un proceso

de reforma centrado en la equidad, la humanizacin de los servicios, la calidad de la atencin y las intervenciones en salud como estrategias de inclusin social.

Seccin 3. ASSE en el Sistema Nacional Integrado de Salud

La descentralizacin de ASSE
La ley 18.161, del 29 de julio de 2007, consagra la descentralizacin de ASSE. Como fuera ya expuesto en el punto de partida, la situacin previa de ASSE era la de un servicio desconcentrado, sujeto jerrquicamente al MSP. En este sentido se puede entender la descentralizacin como la atenuacin de la jerarqua administrativa, de tal modo que el poder central solo conserva limitadas facultades de vigilancia y control. La autonoma de los rganos descentralizados presupone no estar sujetos a la administracin central, esto es, no estar sujetos a las decisiones jerrquicas de sta. Dotar de personera jurdica y patrimonio propios a los entes descentralizados es una forma de asegurar en parte esa autonoma40. Esta ley va en el sentido de cambiar la ubicacin y el papel de ASSE en el sistema, pasando de ser un prestador para pobres a cumplir el papel de un prestador ms, al menos en trminos formales, dentro del sistema. De esta manera, adems de favorecer la capacidad de gestin eficiente de ASSE en cuanto se diluye su vnculo con el estricto marco normativo de la Administracin Central, lo obliga a incluirse en el SNIS41, donde no se hacen diferencias entre prestadores pblicos y privados, a la vez que se establece claramente el conjunto de derechos y obligaciones de los usuarios42 ,quienes en el nuevo marco se transforman en sujetos de derechos y no ms en depositarios de la caridad pblica. En efecto, la mencionada Ley en su artculo 1 adjudica la personera jurdica a ASSE y, en su artculo 2 establece sus autoridades, aspecto que es complementado en el captulo III. Finalmente el captulo V de esta Ley establece el patrimonio y los recursos con los que contar el nuevo servicio descentralizado. En cuanto a los cometidos del nuevo organismo, explicitados en el captulo II, comparten el sentido planteado en cuanto son suficientemente generales como para ser compatibles con la autonoma propia de un organismo descentralizado. En el literal A del artculo 4 se establece como cometido: Organizar y gestionar los servicios destinados al cuidado de la salud en su modalidad preventiva y el tratamiento de los enfermos. El literal C establece el cometido de formar parte del Sistema Nacional Integrado de Salud () al que contribuir en su implementacin. Finalmente, el literal F determina que cumplir sus cometidos mediante

una organizacin que cubra y coordine adecuadamente el nivel nacional y los niveles departamentales y locales, y que abarque las diversas etapas de la atencin integral en materia de salud. As queda habilitado el organismo -a travs de sus autoridades designadas- a disear los mecanismos de gestin ms adecuados para el cabal cumplimiento de esas responsabilidades. Esto se explicita claramente en el literal B del artculo 5: Disponer () la descentralizacin interna o las delegaciones que estime convenientes que permitan asignar a sus unidades asistenciales () responsabilidades para el logro de objetivos, metas y resultados. Como integrante del SNIS, ASSE pasar a ser controlada por el MSP al igual que todos los prestadores pertenecientes al sistema. Anteriormente, como ya fue mencionado, ASSE no brindaba ningn tipo de informacin al SINADI. En su nueva ubicacin debe proporcionar informacin peridica al MSP. De esta forma se puede fiscalizar al igual que al resto de los prestadores del Sistema y se puede controlar el cumplimiento de las polticas sanitarias que el MSP proponga. Bajo esta nueva normativa, entonces, ASSE queda obligado a cumplir con las normas y los estndares de calidad que se establezcan por las autoridades nacionales sanitarias. Es importante sealar que el literal E del captulo II agrega como cometido: Desarrollar el cumplimiento de los derechos en materia de salud que tienen los habitantes de la Repblica, de conformidad con el artculo 44 de la Constitucin de la Repblica. Dicho artculo, como fue sealado en el punto de partida, establece el papel subsidiario que corresponde al Estado en cuanto al financiamiento de la cobertura de salud para las personas carentes de recursos. As, queda establecido que ASSE mantendr su papel de brazo ejecutor del Estado en cuanto a este rol, al menos mientras siga habiendo personas sin cobertura de salud y sin recursos para financiarla. Este aspecto tendr importantes consecuencias en el financiamiento de ASSE y su inclusin en el SNIS. Un aspecto relevante que establece esta Ley y que comienza a saldar la disyuntiva planteada en el marco terico respecto a las opciones que se abren al prestador pblico, se lee en el literal G del artculo 5, referente a los poderes del Directorio: Suscribir con otros servicios de salud, pblicos o privados, compromisos de gestin concertada, evitando siempre la superposicin innecesaria de servicios y la insuficiente utilizacin de recursos humanos y materiales. En este sentido, se habilita a ASSE a hacer convenios con otros prestadores, siempre que abonen en el sentido planteado en la ley del SNIS respecto a la racionalizacin de recursos y capacidades asistenciales. De alguna manera esto limita la capacidad de ASSE de actuar como un prestador ms y le impone la prosecucin de fines propios del sistema como un todo, dejndolo entrever como ente testigo, en los trminos planteados en el marco terico.

Acerca del sector pblico y las polticas pblicas

En Amrica Latina existe experiencia acumulada y estudios realizados sobre los efectos debilitadores y desarticuladores que han tenido las visiones reduccionistas de la APS y las polticas de ajuste en base a un lgica de mercado, sobre los sistemas sanitarios, comprometiendo gravemente la situacin de salud de las poblaciones, vulnerando el ejercicio de derechos en el campo de la salud por parte de

Rico A. y Saltman R. Un mayor protagonismo para la atencin primaria? Reformas organizativas de la atencin primaria de salud en Europa. Observatorio Europeo de Sistemas Sanitarios. Revista de Administracin Sanitaria 2002; 4:39-67. 33 El Art. 4, literal E de la Ley 18.211 de creacin del SNIS afirma que es objetivo del SNIS Lograr el aprovechamiento racional de los recursos humanos, materiales, financieros y de la capacidad sanitaria instalada y a instalarse. Asimismo, el artculo 6 establece: () Toda nueva incorporacin de tecnologa deber ser aprobada por el Ministerio de Salud Pblica teniendo en cuenta la informacin cientfica disponible, la necesidad de su utilizacin y la racionalidad de su ubicacin y funcionamiento.
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Una justificacin de este tipo de polticas, as como propuestas de instrumentacin de las mismas en un modelo de atencin a la salud puede verse en Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en Amrica Latina, de Juan-Luis Londoo y Julio Frenk. Banco Interamericano de Desarrollo, Oficina del Economista Jefe. Documento de Trabajo 353. Ao 1997. 35 Petchesky R. Globalizacin, reforma del sector salud, gnero y salud reproductiva: Consecuencias para la justicia econmica. Fundacin Ford. Santiago de Chile, 2002. Pg. 60 y 61. 36 Matamala M. Modelos de salud en el contexto de la globalizacin. Revista Mujer y Salud. Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe. RSMLAC 4, 2000.
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En otro orden de cosas, la citada Ley establece, en el artculo 2, que cuando el Poder Ejecutivo elabore la propuesta de Directores tendr especialmente en cuenta, como condiciones personales de dos de los cinco miembros, que sean representativos de los usuarios y de los trabajadores de ASSE. Si bien los aspectos relativos a la participacin social en el proceso de reforma de la salud se abordan en otro captulo del presente libro, slo queremos sealar que al momento de escribir este trabajo ya se han integrado al Directorio los representantes sociales aqu mencionados, ambos con amplia aceptacin de sus respectivos movimientos sociales.

En ese colectivo, se incluye gran cantidad de trabajadores informales, desempleados o inactivos que, si no se han incluido en la Seguridad Social a travs del acceso a un empleo formal, an no han sido incluidos (ni ellos ni sus hijos menores) en el FONASA. Entonces, la mayor parte de los usuarios de ASSE no han sido incluidos en el FONASA al momento de escribir este trabajo, y su cobertura es financiada va recursos presupuestales de ASSE, procedentes de Rentas Generales, conformando la situacin de transicin en la que ASSE se encuentra actualmente en relacin a su inclusin en el sistema. De todas maneras, como fue explicitado en el apartado sobre la descentralizacin de ASSE, su propia ley de creacin mantiene el cometido de hacerse cargo de la atencin de estas personas, por lo que, si bien desde la perspectiva del SNIS puede visualizarse como una situacin transitoria, desde la perspectiva de ASSE esta situacin debe entenderse como normal. As, a marzo de 2009, ASSE presenta 87.443 socios FONASA en un total aproximado de 1.200.000 usuarios46. Comparando este valor con los datos del punto de partida surge que cerca de 300.000 usuarios ASSE quedaron incluidos en el FONASA y optaron por otra institucin, ya sea porque pertenecan a los colectivos a los que primeramente se ampli la cobertura, o porque se insertaron en el mercado formal de trabajo y por esa va quedaron incluidos (a los que se sumaron sus hijos menores a partir del ao 2008)47. Adems, de los 87.443 socios FONASA, un porcentaje relevante eran previamente usuarios de ASSE financiados por Rentas Generales. Si bien existen casos de personas que previamente eran usuarios de otras instituciones del sistema y que optaron por ASSE una vez abierta la posibilidad a travs del FONASA, podemos considerar bastante menor esta cantidad , por lo que, en suma, cerca de 400.000 personas usuarias de ASSE en el punto departida, quedaron incluidas en el FONASA. A continuacin se presenta la evolucin en la cantidad de usuarios de los diferentes efectores. El total final es una aproximacin a la poblacin total del pas.

Cuadro 3.1 Usuarios segn efector de salud. Aos 2005 - 2009 IAMC BPS/ FONASA
2005 2006 2007 2008 Marzo 09 645.968 701.667 800.141 1.280.406 1.285.130

ASSE Otros
769.482 749.200 727.808 526.344 523.833

OTROS Otros
18.467 96.402 87.443 1.282.880 1.114.190 1.114.190

TOTAL
3.210.491 3.225.325 3.135.005 3.319.499 3.313.526

TOTAL
1.415.450 1.450.867 1.491.874 1.806.750 1.808.963

BPS/ FONASA

TOTAL
1.510.718 1.484.543 1.301.347 1.210.592 1.201.633 323.396 323.396 332.387 315.678 315.678

El FONASA, los impactos financieros y el presupuesto de ASSE

La imagen objetivo del proceso de reforma de la salud en curso implicara que el presupuesto per cpita de ASSE (ajustado por riesgo) se igualara al del resto de los efectores incluidos en el sistema. Sin embargo, el costo que hubiera implicado la inclusin de toda la poblacin en el FONASA al inicio del proceso hizo fiscalmente inviable esta opcin43. As, se opt por un proceso gradual, a partir del cual se han ido incluyendo progresivamente en el FONASA diferentes colectivos, de manera de acompasar el proceso a las posibilidades fiscales. A partir de lo anterior, y debido a las opciones realizadas en cuanto a los colectivos priorizados, ASSE se introdujo en el sistema en una situacin de transicin. En efecto, la ampliacin de la cobertura comenz por los trabajadores de la Administracin Central, luego los hijos menores de 18 aos de los trabajadores formales (pblicos y privados) y los jubilados no dependientes de bajos ingresos. Los pasos siguientes establecidos en la ley del SNIS establecieron el ingreso de los cnyuges de los trabajadores formales y los propietarios de empresas unipersonales que presten servicios nicamente fuera de la relacin de dependencia . De esta forma un porcentaje relevante de los usuarios de ASSE previos a la reforma de la salud quedaron incluidos, particularmente en el colectivo de hijos menores de trabajadores formales, cuyo ingreso al FONASA se produjo el 1 de enero de 2008. A su vez, de la mano del avance en el empleo formal, tambin muchos usuarios de ASSE, al darse de alta en la Seguridad Social, quedaron incluidos en el FONASA, tanto ellos como sus hijos menores. Sin embargo, tambin existe un importante porcentaje de usuarios ASSE originales que no quedaron incluidos. Como fue comentado en el punto de partida, los usuarios ASSE eran fundamentalmente los pobres no incluidos en la cobertura a travs de la Seguridad Social y sus hijos.

Fuente: elaboracin propia en base a datos del SINADI y el Sistema de Registro de Usuarios de ASSE.

Se observa en el Cuadro 3.1 que entre 2005 y 2007 la poblacin de ASSE cae en 200.000 personas, mayormente por efecto del crecimiento del empleo formal. Entre 2007 y marzo de 2009 hay una nueva cada en los usuarios de ASSE de aproximadamente 100.000 usuarios, debido principalmente a la extensin del FONASA y a la eleccin por otros prestadores. Paralelamente, surgen cerca de 90.000 usuarios de ASSE por FONASA, que se suman a los anteriores, aunque en este caso hicieron la opcin por ASSE. De lo anterior surge que el verdadero efecto financiero del FONASA en ASSE debe observarse a travs de la cpita, es decir, la relacin entre ingresos y usuarios. Esto se debe, en realidad, a una de las excepciones o huecos del sistema. Este consiste en que aquellos usuarios de ASSE que al comienzo del proceso que fueron incluidos en el FONASA (de manera directa o a travs de un familiar) y que optaron por otro prestador, no implicaron para ASSE prdida de recursos. Es decir, no se llevaron la cpita que disponan en ASSE, ya que esos recursos no eran capitados sino presupuestales. Un caso de esos implica para ASSE un usuario menos (con sus consecuencias en baja de gastos de funcionamiento y en necesidades de inversin) pero no implica cambios en los recursos asignados. Entonces, el efecto de la prdida de usuarios por esta va es un incremento en la relacin entre ingresos y usuarios. Esta modalidad de aplicacin del sistema fue adoptada expresamente a los efectos de mejorar la situacin presupuestal de ASSE que, como ya fue tratado, presentaba una cantidad de recursos por usuario muy baja en relacin a las IAMC. Asimismo -de manera coherente con la anterior justificacin, aunque generando una asimetra en el funcionamiento del sistema- los usuarios de ASSE a travs de FONASA s aportaran (va FONASA) su cpita a ASSE. Debe tenerse presente que esta situacin podra llevar a que los recursos por usuario de ASSE crecieran por encima de los del resto de los prestadores, en caso de que muchos usuarios ASSE quedaran incluidos en FONASA y optaran por otro prestador.
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Sin embargo, a los efectos de limitar el excesivo efecto fiscal expansivo que esa situacin generara, la redaccin de la ley del SNIS estableci que por los socios ASSE FONASA, el segundo pagara al primero la diferencia entre la cpita correspondiente y la cpita promedio de ASSE, entendiendo por tal el cociente entre el presupuesto y los usuarios del prestador49. Tal como entendemos este artculo, la situacin que queda configurada es bastante contraproducente en relacin al marco del SNIS, ya que existe el riesgo de que ante la captacin de nuevos usuarios FONASA, ASSE vea reducidos sus recursos per cpita. Esto puede configurarse, a partir de la clusula recin comentada, toda vez que ASSE capte un usuario cuya cpita (ajustada a su riesgo) sea inferior al doble de la cpita promedio de ASSE. Incluso, dado que las cpitas estn ajustadas al riesgo de los usuarios, actualmente ya no sera conveniente para ASSE captar nuevos usuarios, desde que los recursos netos que va a recibir por ste seran inferiores al valor esperado de los costos que su atencin implicara (su cpita)50. Ms all de estos riesgos a futuro, la evolucin del presupuesto de ASSE ha sido muy favorable, tanto por los efectos del SNIS en el mismo, como por la evolucin del presupuesto votado por el parlamento. Mostramos a continuacin la evolucin de la asignacin presupuestal a ASSE, incluyendo una estimacin del monto que ASSE cobrara del FONASA en 2009. La deduccin a aplicar previamente comentada fue descontada del presupuesto, mientras que el monto a cobrar por FONASA figura sin esa deduccin.

Evers, B. y Juarez, M. Globalizacin y reforma del sector salud: una perspectiva de gnero. In: Globalizacin, reforma del sector salud, gnero y salud reproductiva. Fundacin Ford. Santiago de Chile, 2002. 38 Standing, Hilary. Actual estado de las polticas y la implementacin. Revista Mujer y Salud. Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe. RSMLAC 4, 2000. 39 Londoo, A. Polticas pblicas en salud para la equidad de gnero. Taller: Reformas de la region: respuestas urgentes para la salud sexual y reproductiva de las mujeres. RSMLAC. Lima, Per. Octubre 2003. 40 La Descentralizacin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Op. cit. Pg. 7. 41 Literal C, Art. 4, Ley 18.161. 42 Artculo 51, Ley 18.211.
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El costo extra de incorporar a toda la poblacin uruguaya al FONASA en 2005 hubiera sido de $ 15.745 millones, equivalentes al 2,79% del PBI de dicho ao, segn se menciona en el Informe preliminar sobre el costo de incorporar nuevos colectivos al FONASA elaborado por la DES. 44 Las condiciones para ingresar al Seguro Nacional de Salud y el cronograma de ingresos de los diferentes colectivos puede consultarse en los artculos 66 a 71 de la Ley 18.211.

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Cuadro 3.2 - Presupuesto de Rentas Generales y cobros por FONASA. ASSE, 2004-2009 2004 Ingresos por FONASA Presupuesto total ASSE Usuarios ASSE Cpita 2005 2006 2007 2008 2009

Grfico 3.2 Inversiones de ASSE. Aos 2005 - 2008 900: 800: 700: 600: 500: 400: 300: 200: 100: 0:

Presupuesto ASSE 6.185.041.671 6.094.326.538 7.115.161.933 8.088.934.101 9.575.327.869 9.798.486.6433 867.277.8388

6.185.041.671 6.094.326.538 7.115.161.933 8.088.934.101 9.575.327.869 10.665.764.4811 1.554.488 332 1.510.718 336 1.484.543 399 1.301.347 518 1.210.592 659 1.201.6333 7400
enero de 2009.

Como se observa, todos los rubros considerados crecieron en el gasto a precios constantes, excepto el gasto en medicamentos. Dicho rubro tuvo una cada de 7% fundamentalmente en el ao 2008. Si bien se podra investigar ms en profundidad, no debe llamar la atencin esta evolucin por varios motivos. El primero de ellos es que el gasto en medicamentos es un costo totalmente variable, es decir, directamente asociado a los niveles de produccin y por tanto, a la cantidad de usuarios. Ante la ya comentada cada de usuarios que ha atravesado ASSE, lo esperable es tambin una cada en los rubros variables. Por otra parte, los datos del gasto han sido deflactados por la variacin del IPC general, que presenta un crecimiento promedio del 6,6% anual en el perodo de enero de 2005 a diciembre de 2007. Sin embargo, el rubro productos medicinales y farmacuticos presenta en variacin nula en el perodo considerado. Es decir, los medicamentos han tenido un abaratamiento relativo de sus precios, lo que tambin explica la cada del gasto en ese rubro. Finalmente, se pueden sealar algunas mejoras en los sistemas de control que a priori tambin habran impactado a la baja en el gasto de este rubro. Por otra parte, se observa que cerca del 65% del incremento presupuestal se destin al rubro remuneraciones. Debe tenerse presente que lo que se compara en este rubro es masa salarial y no nivel de salarios. As, el crecimiento observado se debe tanto a mejoras salariales como a incremento de la dotacin de RRHH. Como se seal en el punto de partida, en ambos aspectos ASSE presentaba preocupantes rezagos frente a la actividad privada y en ambos hubo mejoras, como se detalla en este captulo. En segundo lugar, el rubro inversiones es el que ms recursos adicionales se lleva: $ 782 millones, el 21% del incremento presupuestal. Sin embargo, si observamos a continuacin (grfico 3.4) la evolucin porcentual del gasto en los diferentes rubros, la historia es bien diferente. Grfico 3.4 - Evolucin porcentual del gasto por rubros. ndice 2005=100 210 180
1.175 179 144 133 100 108

Fuente: elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Recursos Econmicos y Financieros de ASSE . Precios constantes de

2005

2006

2007

2008

Actualmente, adems de los ingresos mencionados que ASSE percibe, se est implementando una cuota social, es decir, un sistema de prepago para que ASSE pueda ser elegible por aquellas person as que se encuentran por fuera del FONASA y que cuentan con ingresos por encima de los necesarios para acceder a atencin gratuita52. Esto, adems de profundizar su autonoma presupuestal, fortalece el nuevo posicionamiento de ASSE en el sistema, dejando atrs el papel de prestador para pobres. Como resultado de estos efectos financieros, en el ltimo quinquenio y con mayor intensidad a partir de 2005, ha existido un importante aumento presupuestal, lo que genera una disminucin de la brecha entre la cpita ASSE y la de las IAMC. Esto implica, en la medida en que se usen adecuadamente de los recursos disponibles, un aumento de la calidad y una mejora en la atencin de salud pblica, a la vez que una cada de la inequidad sealada en el punto de partida. El grfico 3.1 muestra dicha disminucin en los ltimos cinco aos para dos casos diferentes. Uno en que se consideran los ingresos totales de ASSE y las IAMC. Otro en que slo se utiliza, para el clculo de las cpitas de las IAMC, los ingresos y usuarios DISSE-FONASA. La baja en la relacin, considerando ambos indicadores, permite concluir que el gasto por usuario en ASSE tiende a equipararse al de las IAMC, lo que implica un mejor posicionamiento en el sistema. Sin embargo la reduccin es diferente segn el indicador: la cada es ms notoria para el caso en que se utilizan slo los ingresos DISSE-FONASA, llegando la relacin casi a uno en 2008.

Grfico 3.1 Evolucin cpita relativa IAMC-ASSE. Aos 2005 - 2008

Fuente: elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Recursos Econmicos y Financieros de ASSE. Millones de pesos a precios constantes de diciembre 2008.

Como se observa en el grfico, existi una clara trayectoria creciente de las inversiones a partir de 2005, la que se diferencia en gran manera de las grandes oscilaciones presentadas en el perodo 1995-200553. Una observacin ms detenida del destino de los incrementos presupuestales nos permite observar el uso que se le ha dado a los mismos. Para ello desagregamos el incremento observado comparando, punta a punta, el ao 2008 (ltimo para el que tenemos desagregacin por rubros de gasto) con el ao 2005, ltimo ao en que estuvo en vigor el presupuesto quinquenal anterior. Expresado a valores constantes de 2008, el incremento punta a punta fue de $ 3.691.486.003. La desagregacin de dicho monto por rubros se muestra en el grfico 3.3, a continuacin.

3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 2004 2005 2006 2007 2008
Fuente: elaboracin propia en base a datos de SINADI y el Sistema de Registro de Usuarios de ASSE.

Grfico 3.3 - Aumento presupuestal por rubros. Aos 2005-2008 3.000

s/ingresos totales

s/ingresos seduridad social

2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 -500

2.388

1.200 900 600 300 0

Adems se ha procesado un gran incremento, en el perodo considerado, de las inversiones en ASSE (aspecto que haba sido sealado como problemtico en el punto de partida), pasando a representar casi un 9% del gasto total. El grfico que sigue muestra la evolucin de las inversiones en estos aos. El mismo est expresado a precios constantes del ao 2008.

782 383 156 77 37 -131 Inversiones Materiales y suministros Gastos funcionamiento Extraordinarios

150 120 90 2005 2006 2007

Remuneraciones S.S Contratos Medicamentos

Para el ao 2008, y como excepcin, dado los refuerzos de financiamento por encima de lo presupuestado que ASSE obtuvo de Rentas Generales en 2007, el Ministerio de Economa y Finanzas retuvo los pagos del FONASA a ASSE. As, en 2009 se proceder por primera vez a efectuar estos pagos, estando an en discusin la modalidad de implementacin. 46 El dato definitivo del mes de marzo no est pronto al momento de escribir este trabajo. 47 Podra haber casos de personas que sin estar cubiertas por la Seguridad Social hayan mejorado sus ingresos (como trabajadores informales o por cuenta propia) y hayan salido de la poblacin pobre objetivo de ASSE, por lo que hayan migrado a una IAMC. De todas formas se considera que estos casos sern mnimos porque que no existe en ASSE una poltica de seguimiento a sus usuarios con carn de asistencia para verificar cambios en sus ingresos. 48 Entre otras cosas porque en el momento al que refieren los datos, la posibilidad de optar por ASSE para los usuarios integrados al FONASA estaba muy limitada. Esta situacin cambi a partir de julio de 2009.
45

2008

Remuneraciones S.Salud Contr. Materiales y sum.

Materiales y sum. Remuneraciones

Fuente: elaboracin propia en base a datos de Direccin de Recursos Econmicos y Financieros de ASSE

Fuente: Elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Recursos Econmicos y Financieros de ASSE.

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Artculo 59 de la Ley 18.211 de creacin del SNIS. Al momento de redactar este documento no se ha efectivizado el pago del FONASA a ASSE, por lo que an desconocemos la forma concreta en que se har. 51 Presupuesto 2009 estimado. 52 Decreto del Poder Ejecutivo N 068-729/ 2009. 53 Ver grfico 1.2 del punto de partida.
49 50

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El grfico anterior presenta esta evolucin, partiendo de un valor del ndice igual a 100 para el ao 2005 para todos los rubros. Se quit el rubro medicamentos (cuya evolucin ya fue comentada) para evitar que impida observar adecuadamente el resto . El ndice del rubro inversiones toma, para 2008, un valor de 1.175 (o sea que el gasto en trminos reales se ha multiplicado casi por 11) con una evolucin constante para todos los aos considerados. En segundo lugar, el rubro remuneraciones presenta un gasto casi 80% superior al de 2005, seguido por gastos de funcionamiento que crecen en un 44%.

de referencia para diversas zonas de salud de la ciudad. Por otra parte existieron importantes inversiones en servicios completamente nuevos en el perodo considerado. Las ms destacadas fueron la creacin del Hospital de Ojos y del Portal Amarillo, que lograron comenzar a dar respuesta a una importante demanda insatisfecha a nivel nacional, como son la salud ocular y el consumo problemtico de sustancias psicoactivas. El Hospital de Ojos inaugurado en el ao 2007 se ha constituido en el primer centro oftalmolgico pblico de referencia nacional, brindando atencin oftalmolgica a la poblacin con cobertura de ASSE proveniente de todo el pas. Esto se tradujo en 120.000 atenciones realizadas a pacientes con alteraciones visuales y 8.500 intervenciones quirrgicas, principalmente de cataratas, llevadas a cabo con una dinmica de 60 cirugas diarias. Las operaciones de cataratas se realizan en base a la mejor evidencia cientfica disponible, con la tcnica Blumenthal (tcnica convencional modificada), que simplifica la intervencin y acorta los tiempos quirrgicos, asegurando calidad, bienestar y el menor riesgo para el paciente. Ha contado con el apoyo del gobierno de Cuba que, adems del equipamiento, aport una brigada de especialistas para comenzar el proceso y capacitar a los tcnicos locales. Se trata de una prestacin que si bien est incluida como obligatoria en el PIAS56, no lo est con la ventajosa tcnica descripta. De esta forma, ASSE incorpora un servicio diferencial, que se ubica claramente por encima de lo exigido y brindado por el resto de los prestadores, y es ofrecido en forma totalmente gratuita a sus usuarios. Adems, se ha podido dar respuesta tambin -mediante una poltica de convenios- a usuarios de otras instituciones del SNIS como el Hospital Policial y a todos los jubilados del pas con ingresos bajos y medios, a travs de un convenio con el Banco de Previsin Social57. A su vez, se cre el Portal Amarillo, un centro nacional de atencin a los consumidores de drogas en el que se lleva a cabo atencin ambulatoria con diversas estrategias teraputicas y que, a su vez, cuenta con un sector para internacin. En el mismo existe un equipo interdisciplinario integrado por mdicos, psiquiatras, psiclogos, toxiclogos, internistas, enfermeros, asistentes sociales, educadores sociales y recreadores. A partir de 2008 se puso en funcionamiento en el departamento de Maldonado el Centro Jagel, con similares caractersticas, y se prepara la implementacin del Centro Casabierta en Artigas, aumentando los dispositivos de contencin para las situaciones de consumo problemtico de sustancias. Este es otro caso de prestacin diferencial que supera lo brindado por el resto de los prestadores del sistema. Se destaca la inauguracin de ms de 37 espacios para adolescentes en todo el pas, en el marco del Programa

INFAMILIA, ejecutado entre ASSE y el Ministerio de Desarrollo Social. As, se puso en marcha del Programa de la Adolescencia en ASSE, para la atencin integral en salud de una poblacin que histricamente ha tenido poco contacto con los servicios de salud. Mencin aparte merecen tambin los desarrollos novedosos como el Servicio de Internacin Domiciliaria implementado por el Hospital Maciel, as como el llevado adelante en el Hospital Peditrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell, un servicio nico en el pas especializado en la deteccin precoz y la atencin oportuna de alteraciones auditivas en recin nacidos y lactantes, que permite que los nios desarrollen la capacidad auditiva y desplieguen su comunicacin verbal. En el interior del pas se destacan las inversiones en el Centro Oncolgico e Imagenolgico de Tacuaremb, la remodelacin y ampliacin del Hospital de Artigas y de Bella Unin, las nuevas emergencias en mltiples centros auxiliares, entre otras obras en diferentes servicios de segundo y tercer nivel. Estas nuevas acciones y obras llevan a ASSE a marcar la lnea en ciertos aspectos fundamentales, ya que desarrolla servicios hasta el momento escasos, logrando atender problemas de gran importancia sanitaria y alto costo de mercado. La poblacin presentaba, hasta el momento, grandes dificultades para acceder a estos servicios, constatndose por tanto una importante demanda insatisfecha, ante lo cual ASSE ha empezado a delinear un rol de ente testigo en el abordaje integral de la salud. As, implementa nuevos servicios diferenciales, sostiene y profundiza otros que ya se venan desarrollando (como los de anticoncepcin y complementacin nutricional) y los brinda gratuitamente a sus usuarios, generando una presin competitiva que lleva al resto de los prestadores a evaluar la incorporacin de servicios similares. Asimismo, el hecho de que esos servicios en ocasiones se brinden mediante convenios a otras poblaciones no usuarias, como es el caso del Hospital de Ojos y el convenio con Sanidad Policial y BPS, casi sin contrapartidas econmicas, abona en el mismo sentido. Como se afirm en el marco terico, nos encontramos en una situacin en la que ASSE no se comporta como un prestador ms, sino que toma decisiones persiguiendo objetivos ms amplios que los del simple desarrollo del prestador, incorporando valoraciones que hacen al sistema como un todo. Reafirmamos as la conclusin primaria, ya surgida en ocasin del estudio de la ley de Descentralizacin de ASSE, que apunta a identificar indicios de comportamiento como ente testigo en el caso de ASSE en el SNIS: indicar un polo de referencia en accesibilidad, calidad e integracin, marcando los estndares y la definicin de buenas prcticas, que interpelen a todos los prestadores del sistema.
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El fortalecimiento del primer nivel y el cambio de modelo de atencin

Existe otro conjunto de polticas llevadas adelante por la presente administracin que resulta relevante destacar, no slo porque implican un proceso de cambio profundo a la interna de la institucin, sino porque acompaan las lneas generales de transformacin de la salud en nuestro pas. En lneas generales puede afirmarse que el primer nivel de ASSE ha potenciado un diferencial que le es propio al SNIS y se vincula con sus altos niveles de accesibilidad tanto geogrfica (por la amplia distribucin de su capacidad en todo el territorio nacional, incluyendo zonas suburbanas y rurales) como por la ausencia de barreras econmicas para acceder a los servicios, as como algunas facilidades como el costeo de traslados por parte de la institucin en casos de pacientes crnicos postrados, derivaciones del interior a Montevideo, entre otras. Respecto al primer nivel de ASSE, el mismo reviste caractersticas diferentes en Montevideo y en el interior del pas, lo que ha determinado algunas variantes en los lineamientos estratgicos para su fortalecimiento y para avanzar en un cambio de modelo que se sustente en la estrategia de APS. En la capital, el primer nivel est organizado a travs de la Red de Atencin del Primer Nivel (RAP-ASSE), que funcionando como unidad ejecutora con autonoma de gestin y presupuesto propio para gastos de funcionamiento y recursos humanos, integra en el departamento de Montevideo 114 puntos de contacto con la poblacin de efectores territoriales de salud (12 centros de salud, 32 policlnicas, 70 consultorios de rea) y un sistema de unidades mviles para emergencia, urgencia y traslados. Esta red de servicios de primer nivel se ha visto fortalecida por el Plan de Accin Conjunto firmado en 2005 entre el Ministerio de Salud Pblica y la Intendencia Municipal de Montevideo, que permite una articulacin profunda entre la RAP-ASSE y las policlnicas municipales (21 efectores coordinados por el Servicio de Atencin a la Salud de la IMM) para llevar adelante los ejes estratgicos del cambio de modelo y aumentar la amplitud y la potencia resolutiva de los efectores de salud en el territorio.

Seccin 4. Los cambios al interior de ASSE

Los cambios que se han procesado en ASSE en el actual proceso de Reforma de la Salud, han sido ms amplios que los directamente relacionados con la inclusin de ASSE en el nuevo SNIS. Asimismo, nuestra opinin es que el nuevo marco genera oportunidades de transformacin y desarrollo an ms amplias de las efectivamente operadas. As, en este captulo pretendemos reflejar los cambios en curso, as como aquello que marca una agenda futura de transformaciones a impulsar.

Nuevas inversiones
Como fue expuesto en la seccin anterior, los ingresos totales de ASSE han tenido un fuerte aumento, fruto de su inclusin en el SNIS y de la mayor disponibilidad de recursos procedentes de Rentas Generales aprobados en el presupuesto nacional. Una de las consecuencias de esto se observa en el fuertsimo incremento de las inversiones, las que, adems, crecen a una tasa muy superior a la del crecimiento de los recursos totales, es decir, que se han priorizado las inversiones sobre el gasto corriente. As, adems de pasar de unos de $ 70 millones en 2005 a $ 852 millones en 2008 (expresado a precios constantes de 2008), tambin pas de representar poco ms del 1% del gasto a casi un 9%55. Esto, a su vez, se refleja en las mejoras a los servicios existentes as como en la creacin de nuevos servicios. En la Red de Atencin del Primer Nivel (RAP-ASSE) de Montevideo se realizaron obras de ampliacin y remodelacin en 10 de los 12 centros de salud, con un monto de inversiones en planta fsica que asciende a los 60 millones de pesos, incluyendo la puesta en funcionamiento de nuevas policlnicas barriales en diversas reas de salud. La incorporacin a ASSE del Hospital Espaol, luego de su rescate del desmantelamiento del que haba sido objeto como servicio privado en pocas anteriores, ha fortalecido la red asistencial de ASSE en la capital, aumentando la dotacin de camas de patologa aguda y de terapia intensiva, un nuevo servicio de emergencia y un centro cardiolgico

Como se observa, el grfico tiene doble eje. En el de la derecha se lee solamente la evolucin del rubro inversiones, mientras todos los dems se leen en el de la izquierda. Esto se hizo para evitar qua la explosiva evolucin de aquel rubro impida observar el de los dems.
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Ver grfico 3.2 de la seccin 3: ASSE en el Sistema Nacional Integrado de Salud. PIAS: Plan Integral de Atencin a la Salud, que establece taxativamente todas las prestaciones que los efectores integrantes del SNIS estn obligados a prestar a sus usuarios. 57 El Banco de Previsin Social es el instituto encargado de la seguridad social que, entre otras cosas, paga las jubilaciones y pensiones. 58 En este caso, los servicios se brindan a cambio de mnimas contraprestaciones, como estudios diagnsticos tradicionales. El valor de mercado de estos se ubican sensiblemente por debajo del valor de mercado de las intervenciones de cataratas brindadas por ASSE.

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Los ejes estratgicos definidos para viabilizar este proceso de cambio han sido:

Nutricin, Salud Mental y Atencin a Consumidores de Drogas.

Reorganizacin de la base territorial. Se han definido

tres regiones, 18 zonas de salud y 71 reas de salud, implantando efectores en aquellas reas que no contaban en el 2005 con ninguno. As se concretaron las policlnicas y consultorios de rea de El Monarca, Villa Sarand, Servando Gmez, Capurro, Fraternidad y la Liga de la Buena Voluntad, por citar algunos ejemplos. pacidad de resolucin y contencin. Se ampliaron y remodelaron los centros de salud, se aument la accesibilidad a los medicamentos mediante convenios con farmacias comunitarias del Centro de Farmacuticos del Uruguay, se triplic el nmero de efectores donde se recogen muestras para estudios de laboratorio. A travs del Prstamo Italiano se incorpor equipamiento y tecnologa: ecgrafos porttiles aptos para amplia gama de estudios, aparatos de rayos X, sillones odontolgicos, cardiodesfibriladores, electrocardigrafos, soporte informtico, etc. Adems, acuerdos institucionales y gastos de inversiones permitieron dotar de equipamiento bsico a los efectores en reas de salud: camillas, balanzas de adultos y peditricas, tallmetros, etc. han sido los programas interinstitucionales diseados y ejecutados en el primer nivel: Niez, Adolescencia, Mujer y Gnero (con nfasis en Salud Sexual y Reproductiva), Poblacin Adulta, Adulto Mayor, Salud Bucal,

Poltica de recursos humanos. Se regulariz la situa-

Fortalecimiento de primer nivel. En cuanto a su ca-

cin de 230 suplentes fijos que fueron presupuestados. Entre 2005 y 2009 se incorporaron alrededor de 300 funcionarios de diferentes disciplinas (mdicos, enfermeros, tcnicos en registros mdicos, odontlogos, higienistas dentales, asistentes sociales) y se capacit a los recursos humanos ya existentes a efectos de: a. Instalar progresivamente equipos de rea permitiendo la implantacin de efectores. Debe destacarse la incorporacin a la RAP en 2005 de 66 mdicos de familia que hasta ese momento se desempeaban en forma independiente a la unidad ejecutora de primer nivel, bajo la modalidad de contratos unipersonales, coordinados desde un organismo diferenciado y exclusivo para medicina familiar. Desde el 2005 los mdicos de familia pasan a integrar la red de efectores de primer nivel de la RAP. b. Sostener las incorporaciones de equipamiento y tecnologas mencionadas, vinculadas a la ejecucin de los programas con mejora en los niveles de calidad y resolucin. c. Dar cuenta de requerimientos especficos de los diversos programas como la atencin a situaciones de violencia domstica, referentes en drogas e infecciones de transmisin sexual, cuidados paliativos, nefroprevencin, grupos de obesos, diabticos e hipertensos, policlnicas de cesacin de tabaquismo, transversalizacin de gnero, etc.

Una poltica de recursos humanos acorde al cambio de modelo de atencin ha requerido generar una Unidad de Capacitacin, interdisciplinaria y con representacin gremial, a efectos de definir la agenda anual de capacitacin de los equipos de salud que pas de 42 actividades en 2005 a 92 en 2008. Por otro lado se han generado dispositivos y actores capacitados para facilitar los mbitos de trabajo grupal, que permitan la reflexin sobre las prcticas y las realidades laborales e interpersonales, sosteniendo procesos de humanizacin del espacio laboral.

Participacin de la comunidad organizada. Se im-

pulsaron las Asambleas Representativas de Usuarios en las diferentes zonas de salud de montevideo y se propusieron e implantaron a lo largo de dos aos las Comisiones de Participacin en los 12 centros de salud (mbitos tripartitos que incluyen a los equipos de gestin, representantes de los trabajadores y de los usuarios organizados) a efectos de monitorear el desarrollo de los programas as como las debilidades y fortalezas del proceso de cambio de modelo de atencin.

Coordinacin intersectorial e interinstitucional.

Diseo y ejecucin de programas priorizados. Nueve

Multiplicidad de acuerdos y convenios han permitido sumar esfuerzos con organismos del estado (IMM, MIDES, ANEP, Plan CAIF, INAU, BSE, FNR, BPS, OPP, ONSC, UDELAR) a efectos de potenciar polticas pblicas. Con organizaciones no gubernamentales (organizaciones vecinales, Legin de la Buena Voluntad, Asociacin de Diabticos del Uruguay, Mujer y Salud en Uruguay, iniciativas sanitarias contra el aborto en condiciones de riesgo) a efectos de desarrollar o profundizar componentes programticos especficos o implantar servicios en territorio. Cooperacin nacional (empresas como ANCAP, Visin Echage o laboratorios de la industria farmacutica en el marco de la responsabilidad social de las empresas) e internacional (Embajada de Japn, Embajada de Italia, PNUD, UNFPA) a efectos de obtener recursos para obras y sostener iniciativas como el Programa de Buenas Prcticas de Alimentacin del Recin Nacido y el Lactante y el programa Para Ver un Pas Mejor orientado a las alteraciones visuales en escolares, o la realizacin de las Primeras Jornadas de APS de la RAP.

Estos ejes estratgicos a su vez se complementan y potencian. A modo de ejemplo: la puesta en funcionamiento de policlnicas de cesacin de tabaquismo en los 12 centros de salud de Montevideo ha sido posible por el impulso del desarrollo del Programa de la Poblacin Adulta, el acuerdo interinstitucional con el FNR para facilitar el acceso a la medicacin (bupropion) y la capacitacin de equipos interdisciplinarios entre los funcionarios motivados para esta actividad. Lo mismo ha sucedido con el Programa de Nefroprevencin, que con intervenciones oportunas ha disminuido en los ltimos aos la cantidad de pacientes que requieren dilisis. En el interior del pas el proceso de fortalecimiento del primer nivel tuvo como protagonistas a los coordinadores regionales de ASSE. Mientras que en Montevideo desde sus inicios los coordinadores regionales se integraron al equipo de gestin central de la RAP, actuando en la decisin de todos los aspectos de la gestin del primer nivel, en el interior del pas no estuvieron insertos formalmente en las estructuras de las unidades ejecutoras. Estos construyeron su rol y la base de sustentacin de su accionar a

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travs de la coordinacin de recursos preexistentes en las unidades ejecutoras vinculados al primer nivel (policlnicas barriales, rurales, centros auxiliares) y la construccin de un entramado de acuerdos que les permitiera avanzar en el fortalecimiento del primer nivel. All los convenios con las intendencias municipales fueron una lnea de accin fundamental, as como gran cantidad de acuerdos de complementacin publico-privados entre ASSE y las IAMC, que permitieron instalar servicios en localidades donde no los haba y evitar duplicaciones ineficientes, punto sobre el que se profundizar ms adelante. La extensin a todo el pas del Programa Aduana (captacin y seguimiento de recin nacidos y nios hasta los 2 aos de vida) ha significado un avance notorio, con el consiguiente soporte informtico en base el Sistema de Gestin en Salud (SGS). Tanto el Programa Aduana como el SGS pasaron de ser herramientas utilizadas slo en la capital para estar articulados en todo el territorio nacional. Asimismo, se constataron avances en reas programticas como la salud bucal, la implantacin de anticoncepcin gratuita, etc. Se lleg a avanzar en la conceptualizacin del primer nivel del interior del pas como Red de Atencin del Primer Nivel del Interior (RAPI) con base en una nueva regionalizacin descentralizada, sin lograr an concretarlo estructural y normativamente. Debe destacarse que el fortalecimiento del primer nivel en Montevideo y el interior del pas no ha sido a costa de las inversiones en planta fsica y equipamiento del segundo y tercer nivel, poniendo a ASSE a resguardo de las visiones reduccionistas antes mencionadas (tanto de la APS como atencin barata para pobres, as como una APS que se fortalece desarticulada y en detrimento de otros niveles asistenciales, comprometiendo la atencin continua del paciente). En trminos presupuestales, el siguiente cuadro muestra el peso relativo de los diferentes niveles de atencin sobre el presupuesto, aplicando la metodologa ya previamente expuesta. Como se puede observar, ha existido un progresivo aumento del peso relativo del presupuesto destinado al primer nivel de atencin. Cuadro 4.1 Presupuesto segn nivel de atencin Presupuesto Primer nivel Segundo y tercer nivel Total 2004 2005 2006 2007 2008

El cuadro 4.2 presenta indicadores que muestran algunos resultados del progresivo nfasis puesto en el desarrollo del primer nivel de atencin como parte de la estrategia de APS implementada. Como puede observarse, destaca en primer lugar el constante crecimiento de la cantidad promedio de consultas por usuario, lo que es un indicador de mejoras en la accesibilidad a los servicios de salud, en particular al primer nivel de atencin. Asimismo, la cada en la relacin entre consultas urgentes y consultas programadas sugiere una mejor estructuracin de los servicios adems de mayor accesibilidad a las consultas programadas de seguimiento, con sus implicaciones en la calidad de la atencin. Por otra parte, el crecimiento en la cantidad de Das Cama Ocupados (DCO) por usuario y el mencionado aumento del presupuesto del primer nivel de atencin permiten afirmar que, por un lado, se ha logrado un uso ms eficiente de los recursos y, por otro, que las mejoras en los indicadores del primer nivel no fueron a costa de los niveles ms complejos. As, la mejora en la accesibilidad a los servicios parece constatarse para todos los niveles. Finalmente, la proporcin de nacimientos en ASSE en relacin al total slo muestra los efectos de la extensin del FONASA, ya comentados en la seccin anterior.

En otro sentido, si desagregamos los usuarios ASSE y FONASA por tipo de UE a la que corresponden surgen conclusiones interesantes. Actualmente el 8% de los usuarios de ASSE son afiliados FONASA, lo que representa el 7% del total de usuarios FONASA. Aquellos centros que han captado mayor cantidad de afiliados, situndose por encima del promedio, son centros auxiliares que tienen la peculiaridad de especializarse principalmente en lo referente al primer nivel de atencin. Dado que, como se seal anteriormente, uno de los nfasis de cambios fundamentales en ASSE ha sido el cambio de modelo atencin, el presupuesto de estos centros present un incremento absoluto y relativo. Este factor, sumado al hecho de la adecuada utilizacin de los recursos disponibles, permiti mejorar la calidad de los servicios -cosa que los usuarios del sistema percibieronllevndolos a optar por el sector pblico en las localidades donde se ubican los centros respectivos. Adems, la no existencia de tasas moderadoras en ASSE implica una mejora en la accesibilidad en el SNIS, que presiona a los efectores privados a rever sus polticas al respecto. Esta captacin de usuarios contribuye al mejoramiento gradual de ASSE en lo que respecta a su nuevo rol como prestador integral elegible por la Seguridad Social. El cuadro que sigue muestro los centros que han captado ms afiliados FONASA.

Descentralizacin interna y regionalizacin en ASSE

El trmino descentralizacin puede ser considerado desde el punto de vista tcnico, jurdico y administrativo () o como un concepto poltico dndole otro alcance a dicho trmino. Desde esta perspectiva poltica, se hace referencia bsicamente a una forma y una estrategia de gestin de un sistema o de un subsistema. Tiene ntima relacin con el diseo organizacional que permitir o no lograr una efectiva descentralizacin hacia el interior de la organizacin con el propsito de lograr mayor eficiencia y eficacia institucional. () De modo que la separacin institucional es una condicin necesaria, pero no suficiente para alcanzar los objetivos planteados al principio. Esta debe acompaarse de descentralizacin de la estructura. Hablamos de descentralizacin de la estructura si hablamos de transferencia de competencias y poder de decisin central a los dems niveles de la organizacin; as como de los recursos necesarios para poder ejercer esas potestades delegadas59. En ASSE se ha procesado a lo largo de este perodo una inconclusa discusin respecto a la regionalizacin a llevar adelante, entendindola como parte fundamental de un proceso de descentralizacin interna, en el cual se transfieren competencias y recursos a niveles intermedios de la organizacin definidos en base a un criterio territorial: las regiones. As se afirmaba en el ao 2007: La aplicacin de la descentralizacin a la organizacin () conduce a la regionalizacin, como mtodo de estructuracin de los servicios de salud para una poblacin georeferenciada. La estructuracin regionalizada constituye una tctica operativa para aplicar la estrategia de APS, optimizar la distribucin de los recursos, contribuir a la descentralizacin administrativa y ejecutiva, potenciar acciones intersectoriales e interinstitucionales y promover la participacin activa de las comunidades. As el sistema se hace ms efectivo, eficiente y equitativo60. Ms adelante se profundizaba: Se define a la regin como una unidad organizativa que dispone de recursos para resolver ampliamente los problemas de salud a travs de una red asistencial que ofrezca atencin sanitaria accesible a la poblacin61. En este sentido, se planteaba la estructuracin por regiones amplias territorialmente definidas, que tuvieran a su cargo la atencin de salud de la poblacin de referencia, y para lo cual tuvieran autonoma de gestin sobre la red de centros asistenciales de agudos ubicados en el territorio correspondiente y de su presupuesto, atado a las caractersticas de la poblacin de referencia (cantidad y riesgo). Esto implicaba la creacin de direcciones regionales, es decir, mbitos jerrquicos intermedios de toma de decisiones en cada regin, en consonancia con las polticas nacionales emanadas del Directorio de ASSE.

Cuadro 4.2 Indicadores asistenciales de ASSE Cuadro 4.3. Centros con mayor captacin FONASA 2004 Consultas / Usua- 4,09 rios * Consultas urgentes / Consultas programadas DCO / Usuarios * Nacimientos ASSE / Total de nacimientos 0,43 2005 4,16 0,38 2006 4,10 0,35 2007 4,71 0,34 2008 4,98 0,32 Unidad Ejecutora Cen. aux. Young Cen. aux. Sarand Grande Cen. aux. Carmelo Cen. dep. Colonia Cen. aux. Libertad Cen. aux. Guichn Cen. aux. Bella Unin Cen. dep. Salto Total 12.131 4.248 7.667 14.752 6.365 5.815 15.038 57.159 Carnet FONASA 9.915 3.527 6.585 12.968 5.744 5.224 13.685 52.063 2.045 644 978 1.583 617 559 1.267 4.574 % de FONASA 16,9% 15,2% 12,8% 10,7% 9,7% 9,6% 8,4% 8,0%

0,709 0,731 0,431 0,425

0,673 0,416

0,755 0,836 0,384 0,378

Fuente: elaboracin propia en base a datos del Departamento de Gestin de la Informacin de ASSE. * DCO: Das Cama Ocupados. Se excluyen unidades ejecutoras de crnicos.

18,8% 20,0% 20,8% 21,3% 22,1% 81,2% 80,0% 79,2% 78,7% 77,9% 100% 100% 100% 100% 100%

Fuente: elaboracin propia en base a datos del Departamento de Gestin de la Informacin de ASSE.

Fuente: elaboracin propia en base a datos de la Direccin de Recursos Econmicos y Financieros de ASSE

La Descentralizacin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Op. cit. Pg. 7 y 8. Propuesta de Plan Estratgico de ASSE, emanado del ciclo de discusiones participativas conocido internamente como Proceso Pliegues. Ao 2007. Pgina 5. 61 Propuesta de Plan Estratgico de ASSE. Op. cit. Pg. 9.
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Propuesta de Plan Estratgico de ASSE. Op. cit. Pg. 9. Es decir, que en caso de derivar a un usuario a otra unidad asistencial de la red nacional, la responsabilidad por los costos ocasionados dejan de corresponder a su unidad de origen, lo que incentiva la derivacin excesiva as como el rechazo de pacientes que lleguen de otras unidades. 64 Bsicamente replican la divisin poltica del pas, correspondiendo una regin a cada departamento, a excepcin de Montevideo (dividido en tres regiones) y Canelones (dividido en dos).
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As, a la definicin territorial de las regiones se asocia un conjunto de potestades en cuanto a toma de decisiones de gestin de la red asistencial, una poblacin de referencia cuya atencin en salud es responsabilidad de la regin y un presupuesto atado a las caractersticas de esa poblacin. A su vez, cada regin es parte de la red nacional que es ASSE, que centraliza algunas decisiones consideradas estratgicas en cuanto a una poltica nacional, as como algunos recursos asistenciales que presenten alta especializacin y fuertes economas de escala.

trae implcita la reestructura de los organismos de conduccin de la institucin, con la consiguiente modificacin de la dinmica del poder de decisin y las responsabilidades, ya que se prev la integracin de los directores regionales a un rgano de conduccin nacional, entendido como rgano colectivo de conduccin participativa a los efectos de la toma de decisiones. La estructura actual de ASSE, sin embargo, es altamente centralizada; est organizada en las unidades ejecutoras (bsicamente unidades asistenciales, no redes de unidades como seran las regiones) como nicos mbitos de toma de decisiones a nivel inferior a la estructura central, a las que est asignada la poblacin de referencia, pero sin vincular la asignacin presupuestal a las caractersticas de sta y sin establecer la responsabilidad sobre las necesidades de atencin de esa poblacin63. Existen nominalmente 22 regiones64 slo referidas al premier nivel de atencin y sin correlato con la financiacin ni con un nivel intermedio de toma de decisiones, que adems no cumplen con los criterios antes expuestos. Como consecuencia, como se demuestra en un trabajo del ao 2008 , la distribucin presupuestal en las actuales regiones de ASSE no responde ni a caractersticas de la poblacin asignada ni a produccin efectiva, sino simplemente a un criterio histrico de distribucin de recursos, lo que genera mltiples inequidades y no incentiva un uso eficiente de los mismos. Por todo esto, entendemos que este es un aspecto en el cual es posible y necesario continuar avanzando, por lo que nos interesa incorporarlo a una agenda prxima de ASSE.

En trminos absolutos se observa un incremento en el nmero de funcionarios en todas las profesiones, mientras que en trminos de distribucin las relaciones se mantienen prcticamente sin cambios. El cuadro que sigue refleja las variaciones de los recursos humanos distribuido por funciones. Cuadro 4.5 Variacin de los recursos humanos. Aos 2005-2008

Se desprende del cuadro 4.6 que se ha incrementado en ms de un 20% el nmero de mdicos cada 1.000 usuarios, considerando los aos 2005 y 2008. Por su parte, el personal no mdico ha experimentado un muy leve incremento, mientras que el indicador referente al personal de enfermera ha experimentado un incremento de casi un 10%. A priori, este aumento de la relacin genera una mejora en la equidad respecto a la dotacin de recursos humanos y un avance en las condiciones para mejorar la calidad de las prestaciones. En el punto de partida nos hemos referido a otro aspecto fundamental en lo que respecta a los recursos humanos: su remuneracin. En el perodo considerado, las mejoras salariales han consumido una parte sustancial de los incrementos presupuestales que se han expuesto en ASSE. Esto se refleja no slo en un sustancial incremento salarial en trminos reales (para el caso de los mdicos el salario real promedio aument un 81,5% entre 2005 y 2009), sino tambin en una fuerte cada en la brecha salarial constatada respecto al sector privado. De hecho, el objetivo del acuerdo mdico firmado en el ao 200866 es tender a la equiparacin con el sector privado. El cuadro que sigue (4.7) muestra estos datos y, adems de establecer la relacin entre los salarios en los diferentes efectores considerados, replica esa relacin establecida en el punto de partida. Cuadro 4.7 Salario promedio ASSE IAMC. Ao 2009 Tipo de profesional Enfermera Mdicos* IAMC ASSE ASSE/ ASSE/IAMC IAMC 2005 100% 72% 69% 41%

De esta forma se apunta a la creacin de un nivel intermedio de gestin, territorialmente definido pero que cuestiona la tradicional estructuracin regional de cualquier organizacin nacional en el pas: la divisin poltica en departamentos. Esto ltimo se desprende de los criterios propuestos en su momento para la definicin de regiones que a continuacin transcribimos : 1. Autosustentabilidad asistencial, con carcter resolutivo del 90% de las necesidades de atencin de su poblacin. 2. Consideracin de las diversas vas de comunicacin () que permitan una accesibilidad y movilidad adecuada de lo beneficiarios. 3. Identidad cultural () Idiosincrasia e influencia poblacional de fronteras. 4. Dotacin actual de servicios instalados en lo edilicio y tecnolgico. 5. Consideracin de los RRHH de la regin. 6. Tendencias marcadas de movimientos demogrficos de orgenes culturales y de desarrollo agroindustrial (dinmica poblacional). 7. Pool de riesgos adecuado basado en una cantidad mnima de usuarios afectados a cada regin. De esta manera se podra habilitar un proceso de toma de decisiones ms cercano a las necesidades locales de los usuarios, dotar a la organizacin de mayor velocidad de respuesta a las demandas y otorgarle flexibilidad para adaptarse a las necesidades locales (siempre sujeto a lineamientos centrales emanados del Directorio). Adems se avanzara en la equidad interna al atar el presupuesto a las caractersticas de la poblacin de referencia, superando histricas inequidades en este sentido, y se incentivara el uso eficiente de los recursos, al desconectar el presupuesto de patrones histricos y de financiacin a demanda. Finalmente se facilitaran procesos de facturacin interna por uso de servicios de una regin por parte de usuarios de otra (o de uso de servicios centralizados nacionalmente). Esta propuesta abarca entonces no slo una nueva estructuracin de la organizacin, sino que implica una reingeniera de la estrategia asistencial del prestador y un cambio sustancial en la modalidad de financiamiento interno de los diferentes servicios y unidades asistenciales. Por otro lado,

Variacin 2005-2008 Mdicos Aux. de enfermera Nurse Tcnicos no mdicos Otros Sin dato Total
Fuente: elaboracin propia en base a datos de ASSE.

17,80% 16,19% 37,13% 18,61% 1,75% 14,06%

Recursos Humanos
Como fuera mencionado en el primer captulo, ASSE representa la institucin prestadora de servicios de salud ms grande de nuestro pas, lo cual se refleja en un gran nmero de funcionarios. A continuacin se presenta el mismo cuadro del punto de partida pero para el ao 2008. Cuadro 4.4. Nmero y distribucin de funcionarios segn profesin. Ao 2008 2008 Mdicos Aux. de enfermera Nurse Tcnicos no mdicos Otros Sin dato Total 5.229 5.706 746 2.906 7.220 596 22.404 % 23% 25% 3% 13% 32% 3% 100%

Se puede observar que el incremento total fue de un 14%. El mayor aumento lo presentaron las nurse (37%). El resto del incremento se distribuy de manera homognea entre las diversas funciones. Esto, en el marco de una reduccin importante del nmero de usuarios, debera reflejar una mejora en los indicadores que refieren a la calidad de la atencin. En este sentido, si se considera la relacin de recursos mdicos y no mdicos cada 1.000 usuarios (indicador fundamental para evaluar la calidad dentro de los sistemas sanitarios) esta ha mejorado de forma sustancial si comparamos el ao 2008 con el 2005 en el siguiente cuadro (4.6). Cuadro 4.6 Indicadores de recursos humanos 2005 Mdicos cada 1.000 usuarios No mdicos cada 1.000 usuarios Enfermeros cada 1.000 usuarios 3.88 8.52 4.77 2008 4.7 8.54 5.20

$ 14.978 $ 15.000 $ 32.652 $ 23.476

* Mdicos en las IAMC incluye a anestsico-quirrgicos. Salario convertido al equivalente a 24 horas semanales. En ASSE se trata del promedio simple de lo establecido en el acuerdo mdico para mdicos generales y especialistas. Fuente: elaboracin propia en base a datos de DES, la Divisin Recursos Humanos de ASSE y el Acuerdo Mdico

Como se observa, en el caso de la enfermera se ha logrado una completa equiparacin salarial al comparar con las IMAC como un todo. En el caso de los mdicos, si bien an no se ha producido la completa equiparacin, se observa que la brecha se ha reducido fuertemente67. Cabe remarcar a su vez que el acuerdo contiene otros aspectos importantes. En particular -dado que el valor hora aumenta ms que proporcionalmente para las mayores dedicaciones horarias- se incentiva la mayor dedicacin a ASSE, transformndolo en competencia real en el sistema en cuanto a contratacin de recursos humanos. De forma complementaria, el acuerdo establece el compromiso de cumplir con el horario acordado, por lo que apunta a la reduccin del ausentismo y del pluriempleo. En este sentido se han tomado otras medidas administrativas tendientes a la reduccin del ausentismo tanto en mdicos como en no

Fuente: elaboracin propia en base a datos de ASSE

Fuente: elaboracin propia en base a datos del Departamento de Gestin de la Informacin de ASSE.
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El cuadro precedente nos muestra la relacin del personal de ASSE con respecto a la cantidad de usuarios existentes. Como se mencion anteriormente, existe un problema sobre las horas reales trabajadas por el personal mdico para realizar la relacin RRHH/usuarios. Igualmente podemos utilizarla como una primera aproximacin sobre este indicador para el prestador pblico.
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Estudio de distribucin y ejecucin presupuestal en ASSE. Direccin de Planificacin Estratgica, 2008.

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Convenio laboral firmado entre el Sindicato Mdico del Uruguay y ASSE, por el cual se acuerda un fuerte reajuste salarial. Para el 2009 el dato de las IAMC incluye tanto a los mdicos anestsico-quirrgicos como al resto, lo que tiende a elevar ese valor en relacin a lo presentado para 2005, que exclua a aquellos. As, la reduccin de la brecha sera an mayor si se pudieran desagregar esos datos. 68 Datos aportados por el Dr. Daniel Parada, director del Hospital Maciel.
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mdicos. A modo de ejemplo y retomando el dato aportado en el punto de partida, en el Hospital Maciel, donde el ausentismo en enfermera ascenda al 35% promedio en 2005, el mismo se redujo a 8,3% en 2006, 7% en 2007 y 5,4% en 200868.

la calidad asistencial, vinculado a la creacin de barreras al acceso) y las consecuentes molestias a los usuarios. En concreto el acuerdo consiste en la utilizacin, por parte de los usuarios de ambos prestadores, de la maternidad del centro auxiliar de ASSE (reconocida y premiada, lo que certifica su nivel de calidad) a cambio de la realizacin en CAMY de las intervenciones quirrgicas traumatolgicas, as como el acceso por parte de todos los usuarios a consultas con especialistas de CAMY, y la realizacin en esta institucin de algunos estudios diagnsticos de cierta complejidad. Cabe aclarar que el acceso a mdicos especialistas, principalmente en el rea de traumatologa, es un problema en casi todo el interior para ASSE, ms an el acceso cirugas traumatolgicas, que hoy en da estn casi totalmente centralizadas en el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatologa, situado en Montevideo y en situacin de permanente saturacin. De esta forma, CAMY evita hacer una costosa inversin en una nueva maternidad, que sera redundante dada la poblacin de la localidad, y se utiliza a niveles ptimos la de ASSE. A su vez los usuarios de ASSE acceden en la localidad a servicios de cierta especializacin, por los que tendran que movilizarse hasta la capital de no existir este acuerdo. El acuerdo ha sido positivamente evaluado por todas las partes en base al cumplimiento de los objetivos planteados, lo que se traduce en la sucesiva renovacin del mismo hasta el presente, cuando su duracin inicial era de seis meses. Un acuerdo similar aunque a menor escala existe en Colonia Nicolich, donde tanto ASSE como el prestador privado Crculo Catlico (CCOU) tienen centros de atencin. All se ha establecido un sistema de complementacin de las especialidades mdicas que dispone cada efector, proporcionando a los usuarios del otro parte de sus servicios, conformando conjuntamente una oferta amplia de servicios a todos los usuarios. En el mismo sentido pero con variantes, en la localidad de Atlntida se ha firmado un convenio con la misma institucin CCOU, que tiende a que los servicios de la sede secundaria que ste tiene all instalada sean accesible tambin para los usuarios de ASSE de la localidad (donde ASSE no tiene centro de atencin) a cambio del aporte por parte de ASSE de cierta dotacin de recursos humanos que trabajarn es esa sede y atendern indistintamente a usuarios de ambos efectores. Por otra parte, en la localidad de Carmelo existe un convenio con la institucin CAMEC que tiende a centralizar en sta las cirugas traumatolgicas, fijando un arancel que ASSE abona por cada una. Sin embargo, como se desprende de la evaluacin efectuada por el director del correspondiente centro auxiliar, esto implica un claro ahorro para ASSE, que deba derivar a un saturado centro de referencia nacional donde el promedio de internacin es sustancialmente mayor al constatado en el convenio (11 das contra 2,5), sin considerar las ventajas para los usuarios y sus fa-

milias de no tener que trasladarse hasta la capital en estos casos. Por otra parte se estn negociando mltiples acuerdos tendientes a la conformacin de puertas de emergencia nicas abiertas las 24 horas para todos los usuarios del SNIS, tanto en plantas fsicas de ASSE (Guichn) como del prestador privado (Nueva Palmira). Asimismo, existen mltiples acuerdos consistentes en el uso de las unidades asistenciales rurales y perifricas de ASSE por toda la poblacin de la zona (se dispone por lejos de la ms amplia red de centros de primer nivel de atencin del pas) a cambio del aporte, por parte de los efectores privados, de recursos humanos especializados, que, como se dijo, constituyen un problema para ASSE en el interior del pas. De esta forma se utiliza plenamente la red de ASSE y se mejora su nivel asistencial, con beneficios para todos los usuarios mediante el fortalecimiento de su plantilla de recursos humanos. Finalmente, y en el mismo sentido de lograr la plena utilizacin de la capacidad instalada logrando a la vez mejoras asistenciales para la poblacin, cabe mencionar el proyecto de acuerdo, an en negociacin, entre ASSE y la Intendencia Municipal de Montevideo (IMM)72, tendiente a reforzar el impacto del Programa Aduana73. A travs de l se formaliza la integracin ya existente entre la red de policlnicas de la IMM, los efectores de la RAP-ASSE y las maternidades del Centro Hospitalario Pereira Rossell y el Hospital de Clnicas, para la captacin y seguimiento de la poblacin objetivo (recin nacidos y lactantes con cobertura de ASSE), mediante la fijacin de objetivos sanitarios cuyo cumplimiento implica el pago por parte de ASSE de ciertos montos en efectivo, con el compromiso por parte de la IMM de reinvertirlos en el fortalecimiento del mismo programa. Es notoria la diferente estrategia para la concrecin de acuerdos entre Montevideo e interior: en este ltimo se ha optado principalmente por convenios con las IAMC, mientras que en la capital la mayora de los convenios son con organizaciones comunitarias. De todas maneras, la centralizacin de la estructura y el mantenimiento de criterios histricos para la distribucin presupuestal generan claros desincentivos a la mejora en la gestin y al avance de los acuerdos de complementacin tendientes a la mejora en las resoluciones locales. A modo de ejemplo, una UE que acuerda con otro efector la realizacin local de procedimientos que antes deban derivarse a centros de referencia nacional con importantes niveles de saturacin, a cambio del aporte de servicios con importante capacidad ociosa, slo percibe en su presupuesto el incremento en los costos variables asociados a los servicios brindados, mientras que el ahorro resultante de la no derivacin al nivel central, especialmente importante cuando se trata de reas con niveles de saturacin, es retenido por la estructura central. As, acuerdos que pueden ser claramente convenientes desde la perspectiva global de ASSE, pueden ser rechazados por UE con presupuestos demasiado acotados, cuyos incentivos no estn alineados a los de ASSE como un todo.
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Seccin 5. Conclusiones
Como se ha sealado a lo largo del captulo, ASSE ha transitado profundos cambios tanto en su interna como en su posicin en el esquema de salud de nuestro pas: modificaciones institucionales que se reflejan directamente en la estructura jurdica y poltica, cambios en el conjunto de usuarios a los que van dirigidos sus servicios, as como transformaciones en el modelo de atencin y en la calidad de los servicios. Respecto al desempeo propio de ASSE, diversos indicadores muestran una clara mejora en la calidad de la atencin, que se apuntala con un fuerte incremento presupuestal que sita a la institucin en 2008 con un gasto por usuario levemente inferior al de las instituciones privadas. Otro aspecto a destacar es la transformacin de la ubicacin jurdica de ASSE, su descentralizacin es un potente instrumento para modificar su anterior posicionamiento en el sistema as como para mejorar su gestin. Los nuevos servicios, el fortalecimiento del primer nivel de atencin, la mejora en la remuneracin y condiciones de trabajo de los funcionarios mdicos y no mdico, as como el papel de ente testigo en ciertas reas, generan impactos positivos adicionales en la calidad de la atencin de los usuarios del sistema. La actual administracin ha concretado avances en el fortalecimiento de la capacidad instalada de los servicios de ASSE en todos los niveles de atencin, con nfasis en el primer nivel. Se sita as en condiciones para aportar a la construccin de un sistema de salud basado en APS, en el marco del SNIS. ASSE ha apostado a un enfoque de la APS que tiene puntos de contacto con el modelo europeo y algunas experiencias latinoamericanas, propendiendo un primer nivel con alta accesibilidad y capacidad de resolucin, que alberga en su interior distintos niveles de complejidad, incorporando en sus equipos diversas disciplinas y especialidades mdicas, con tecnologa apropiada y equipamiento adecuado, para tener capacidad de contencin en el territorio de las problemticas de salud de los individuos, las familias y las comunidades. La reorganizacin de la base territorial, la autonoma de gestin como unidad ejecutora del primer nivel en Montevideo y la capacidad de articular convenios de complementacin pblico-privado en el interior, han contribuido fuertemente para estos avances. En este sentido, los centros auxiliares se posicionan como pilares estructurantes para la construccin de una red de primer nivel del interior. La retencin en muchos de ellos de una elevada proporcin de usuarios FONASA son sugestivas en ese sentido y vinculables a la calidad de las prestaciones y la aceptacin por parte de la poblacin. Asimismo la consolidacin de estructuras de segundo y tercer nivel con adecuados estndares de calidad y capacidad de respuesta a las necesidades de derivacin desde el primer nivel, junto al poder resolutivo para pacientes complejos, aseguran la continuidad en la atencin de los usuarios.

Acuerdos de complementacin
Como se cit en la seccin anterior, la Ley de Descentralizacin de ASSE establece en el literal G del artculo 5, referente a los poderes del Directorio: Suscribir con otros servicios de salud, pblicos o privados, compromisos de gestin concertada, evitando siempre la superposicin innecesaria de servicios y la insuficiente utilizacin de recursos humanos y materiales. Dando cumplimiento a esta potestad que, como tambin fue comentado, est sujeta al logro de objetivos ms propios del sistema como un todo que del prestador en s mismo, ASSE ha suscrito innumerables convenios de complementacin con los ms variados objetivos, referentes a todo el pas y con infinidad de organizaciones69. Nos proponemos en este apartado destacar algunas de las caractersticas que entendemos ms relevantes de los convenios. En efecto, una lnea central en cuanto a objetivos de los convenios refiere a la complementacin de capacidades en determinadas zonas geogrficas, procurando la utilizacin por parte de los usuarios de todos los prestadores presentes en la zona, evitando as la necesidad de nuevas inversiones redundantes desde el punto de vista del sistema de salud y permitiendo un uso ms intensivo y ms eficiente de las capacidades existentes. Estas capacidades pueden consistir en recursos tecnolgicos, recursos humanos capacitados y disponibles, plantas fsicas aptas para la atencin de salud y, frecuentemente, capacidades ms complejas, como todos los recursos necesarios para la prestacin de un determinado procedimiento, que requiere todo lo anterior pero tambin un aprendizaje institucional que haga que todo funcione aceitadamente para el logro de los objetivos. Resulta ilustrativo de lo antedicho el acuerdo referente a la localidad de Young70 suscrito entre ASSE y CAMY. Dicho acuerdo, firmado en setiembre de 2006, establece como objeto la contraprestacin de servicios asistenciales entre el centro auxiliar de Salud Pblica de Young y la mutualista CAMY, con el objetivo de no duplicar servicios y aumentar la capacidad de resolutividad local para los usuarios de ambas instituciones71. En efecto, este ltimo objetivo es tambin muy relevante para la mejora en la calidad de asistencia a los usuarios de ASSE, ya que desde que su estructuracin como red nacional implica la centralizacin nacional o regional de ciertas capacidades, algo que, aunque comprensible desde la perspectiva del prestador, implica la necesidad de traslados (con su posible efecto negativo en

Slo en Montevideo se registran 13 convenios con organizaciones comunitarias para la creacin de nuevos centros de atencin: 5 con organismos del Estado y 17 con empresas y ONG. 70 Young es una localidad del departamento de Ro Negro, de aproximadamente 15.000 habitantes, ubicada a 60 Km de la ciudad de Paysand, donde los nicos prestadores integrales son ASSE (a travs del centro auxiliar de Young, que integra la red) y CAMY (cooperativa mdica integrada al SNIS). 71 Convenio de contraprestacin de servicios asistenciales. ASSE-CAMY. Pg. 1.
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La IMM dispone de una amplia red de policlnicas de primer nivel de atencin cuya poblacin objetivo se superpone a la de ASSE en del departamento. Programa de salud dirigido a recin nacidos y lactantes hasta el segundo ao de vida.

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Desde la perspectiva de la APS y su componente de participacin social, histricamente tan evocada en el discurso y tan poco concretada institucionalmente, se han mostrado desde el ao 2005 avances notables en diferentes niveles de la organizacin, desde las comisiones de participacin en los centros de salud hasta la integracin de representantes de los trabajadores y de los usuarios en el Directorio de ASSE. ASSE ha evidenciado adems ser un potente instrumento para el impulso y concrecin de polticas pblicas en el campo de la salud y la inclusin social. Est llamada a profundizar su protagonismo en el cumplimiento de los programas priorizados por el organismo rector en salud con nfasis en la prevencin y promocin de salud, contribuyendo a modificar los determinantes de las condiciones de salud de toda la poblacin. Los componentes integrales del modelo de atencin impulsan la articulacin intersectorial para la mejora continua de las condiciones de vida de los ciudadanos con cobertura del efector pblico, movilizando a la vez componentes del sector privado. Finalmente quedan abiertos an importantes temas en los que avanzar en el nuevo marco jurdico, poltico y presupuestal, fundamentalmente en aspectos referentes a su funcionamiento interno y a la mejora en su gestin. En particular, la actual centralizacin de la estructura y el mantenimiento de criterios histricos para la distribucin presupuestal generan claras desmotivaciones hacia la mejora en la gestin y al avance en acuerdos de complementacin tendientes a la mejora en la capacidad de resolucin local.

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Captulo 5. La Junta Nacional de Salud (JUNASA). Una pieza clave en la construccin de la capacidad de rectora sectorial
Cristina Becoa Giselle Jorcin Marcelo Setaro

Introduccin
El objetivo de este artculo es el de analizar uno de los aspectos fundamentales de la nueva institucionalidad del SNIS. Esto es, la Junta Nacional de Salud como organismo responsable de la administracin del Seguro Nacional de Salud. La JUNASA es un nuevo dispositivo institucional, que forma parte de la autoridad sanitaria y que desempea un rol fundamental en la asignacin de recursos dentro del sistema de servicios de salud. La Junta es la responsable de implementar las definiciones de polticas de salud que establece la autoridad sanitaria, a travs de la asignacin de los recursos del Seguro Nacional de Salud. Importa conocer en detalle ese proceso, por que esas decisiones de asignacin de recursos impactan de forma directa en la organizacin del modelo de atencin en salud. Para ello analizaremos los antecedentes, las alternativas que se manejaron durante la fase de discusin tcnico-poltica, su procesamiento poltico y la concrecin final en la Ley 18.211. El captulo se cierra con los principales desafos que enfrenta el proceso de fortalecimiento de la rectora de los procesos de financiamiento en el sector salud.

Seccin 1. Reforma de Salud: Recuperar el Rol Rector del Estado

La reforma de salud es un tema que ha sido largamente debatido por parte del sistema poltico uruguayo. La conciencia de enfrentar una situacin de decadencia, progresiva e irremediable, ha estado presente en los diversos diagnsticos que se han realizado sobre el sistema de salud. A pesar de la existencia de un diagnstico compartido, durante los 20 aos que transcurren desde la reapertura democrtica no se logr implementar ninguna transformacin significativa del sistema. En un reciente informe publicado por el MSP (2009: 28-47) se incluye una sntesis apretada de los principales problemas que presentaba el sector salud, previos a la asuncin de la administracin del presidente Tabar Vzquez. En lo que hace a la atencin en salud se resalta el estancamiento y prdida de dinamismo en la evolucin de los indicadores de salud, que acompaa a la emergencia de una nueva estructura epidemiolgica de riesgos. El predominio de un modelo de atencin basado en un enfoque curativo y asistencialista, en combinacin con una situacin generalizada de pluriempleo del personal de la salud, que conspira claramente contra la calidad de la atencin. Por otra parte, a pesar del alto gasto en salud, se destacaba la deficiente organizacin del sistema de financiamiento y una distribucin inequitativa de los recursos de salud dis-

ponibles (MSP, 2005 y 2006). El principal efector pblico presentaba un dficit crnico de inversin, insuficiente dotacin de recursos humanos e infraestructura, adems de enfrentar una demanda creciente de servicios1. A esto se una la crisis sostenida del sistema mutual, en el plano asistencial y financiero, que alcanza su punto crtico en los primeros aos del nuevo siglo. En trminos globales, se constataba una dificultad persistente para acceder y utilizar la cobertura de atencin formal, que redundaba en una atencin episdica y despersonalizada. Uno de los problemas fundamentales se localizaba en el plano de la rectora del sistema. El sistema de salud careca de la capacidad para establecer un rumbo estratgico del sistema de salud. Histricamente, el MSP se ha limitado a un papel de rbitro distante e ineficaz, en el marco de relaciones crecientemente mercantilizadas. En un informe del ao 2002, la OPS indicaba las reas de peor desempeo de la rectora ministerial, entre las que se contaban: acceso equitativo a servicios de salud, garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios (OPS, 2002). En el plano institucional del financiamiento y la prestacin de servicios, el sistema presentaba problemas muy severos. El viejo sistema de asignacin de recursos no estableca incentivos asistenciales adecuados, limitndose al pago a los proveedores de servicios, sin fijar orientacin estratgica a la prestacin de servicios. El sistema careca de una orientacin programtico-sanitaria explcita, que se vinculara efectivamente con el sistema de asignacin de recursos .
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Todos estos aspectos derivaron en una crisis de confianza de los usuarios respecto al sistema de salud. El deterioro de la relacin mdico-paciente, las crecientes denuncias por mal praxis mdica, son apenas indicadores de una situacin de malestar generalizada. No podemos olvidar que la salud es una condicin necesaria para el ejercicio efectivo de otros derechos fundamentales de la ciudadana. Por tanto, no resulta extrao que las demandas ciudadanas hacia el Estado se multipliquen, en tanto Rector del sistema y garante del elemental derecho a la vida.

Aspectos conceptuales: la importancia de la Rectora en Salud

Para autores como Saltman et al. (2000, citado por OMS, 2000: 137), la Rectora en salud consiste en la funcin de un gobierno responsable del bienestar de la poblacin, al que le preocupan la confianza y la legitimidad con que la ciudadana considera sus actividades. Esta funcin es la que permite el logro de las metas de todo sistema de salud, es decir, mayores niveles de salud y de equidad en la distribucin de los resultados. En esta tarea es fundamental el papel de los Ministerios de Salud, porque son quienes generan inteligencia, influencia y orientacin estratgica para todo el sistema de salud.

La explosin en la demanda de servicios que experimentaba ASSE se relacionaba directamente con la crisis econmica, que impactaba en el mercado de trabajo y en los niveles de ingreso de la poblacin en general.
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Como se muestra en otros captulos de este libro, el viejo sistema que administraba el BPS pagaba cuotas planas, indiferenciadas segn riesgo, a los prestadores privados que contrataba. Este sistema no alienta a los prestadores a tener una postura activa en el manejo asistencial de sus usuarios, con una racionalidad que enfatice la prevencin y promocin en salud.

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La OPS ampla esa definicin, indicando que la Rectora consiste en el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la poltica pblica en salud, en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno. Es una funcin de competencia caracterstica del gobierno, ejercida mediante la Autoridad Sanitaria Nacional. Su propsito es implementar decisiones y acciones pblicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado, las necesidades y legtimas aspiraciones en salud de los conjuntos de los actores sociales (OPS, 2007: 6). Por lo tanto, la Autoridad Sanitaria es responsable de asumir el rol rector. Esto es compatible con la existencia de instituciones pblicas diversas y complementarias, en las cuales prima el concepto de especializacin de funciones. Se plantea que se entiende el concepto de Autoridad Sanitaria como el conjunto de organizaciones () del Estado, responsable de velar por el bien pblico en materia de salud. La creacin de agencias especializadas permite el ejercicio de la funcin rectora por organizaciones ms estratgicas y giles con mayor poder de conduccin, autonoma y capacidad para delegar funciones operativas (OPS, 2007: 9). En cuanto al ejercicio de la funcin de rectora, es conocida la apertura en seis dimensiones propuesta por OPS y ratificadas en el XL Consejo Directivo de la OPS/ OMS (1997): 1. Conduccin sectorial. Comprende la capacidad de orientar a las instituciones del sector y movilizar instituciones y grupos sociales en apoyo de la Poltica Nacional de Salud. 2. Regulacin. Dimensin que abarca el diseo del marco normativo sanitario que protege y promueve la salud, al igual que la garanta de su cumplimiento. 3. Modulacin del financiamiento. Incluye las competencias de garantizar, vigilar y modular la complementariedad de los recursos de diversas fuentes para asegurar el acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud. 4. Garanta del aseguramiento. Enfoca su quehacer en garantizar el acceso a un conjunto de prestaciones de cobertura de servicios de salud para todos los habitantes, o planes especficos para grupos especiales de la poblacin. 5. Armonizacin de la provisin. Constituida por la capacidad para promover la complementariedad de los diversos proveedores y grupos de usuarios para extender la cobertura de atenciones de salud equitativa y eficientemente. 6. Ejecucin de las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP). Son competencia indelegable de la Autoridad Sanitaria.

De las dimensiones indicadas, resultan de particular inters la modulacin del financiamiento, la garanta del aseguramiento y la armonizacin de la provisin. En este campo se reconoce que los Rectores de los sistemas de salud no han tenido un desempeo destacado, especialmente en los pases latinoamericanos. Las transformaciones demogrficas, epidemiolgicas y socioeconmicas exigen cada vez ms un rol activo de los Estados, buscando potenciar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud a los nuevos retos sanitarios. En ese sentido, la rectora del financiamiento resulta fundamental, porque implica considerar aspectos sustantivos, relativos a la equidad y sustentabilidad del gasto en salud.

con la provisin de servicios de salud, mediante el proceso de asignacin estratgica de los recursos del sistema. Entonces, en sistemas de salud complejos, donde coexisten mltiples actores que participan del proceso de produccin de salud, es fundamental contar con una fuerte capacidad de Rectora. Slo el Estado, en nombre de la sociedad toda, puede asumir el rol de orientador de los recursos de salud hacia el logro de los objetivos sanitarios.

Agencias especializadas de regulacin

Durante la dcada de los 90 Amrica Latina experiment una ola de reformas promercados muy importante. Esto se acompa por la emergencia de nuevas instituciones regulatorias del sector salud, las llamadas Superintendencias. Estas nuevas instituciones se fundamentan en un creciente cuerpo de teora econmica, que ha realizado aportes significativos al campo de la regulacin en el sector salud. Conceptos tales como asimetra de informacin, relacin Principal-Agente, seleccin adversa y seleccin de riesgo, describen fenmenos que marcan la necesidad de la existencia de regulaciones especficas por parte del Estado. La literatura especializada marca adems algunas reas prioritarias en la regulacin de mercados de seguros de salud. A modo de ejemplo, es necesaria una presencia fuerte del Estado en las funciones de: a) regulacin de los planes de salud, en particular con miras a establecer condiciones en la oferta de los planes que garanticen una cobertura mnima; b) regular los contratos de adhesin; c) permitir la compensacin de riesgos; d) controlar la calidad de los prestadores; e) facilitar e incentivar las polticas preventivas en salud; y f) educar al usuario en cuanto a sus derechos y el modo en que debe ejercerlos (Ferreiro, A. et al., 2004). Si bien la funcin de regulacin tiene su base institucional en los Ministerios de Salud, se entiende que las funciones de contralor pueden estar delegadas en organismos como las Superintendencias. Esto forma parte del concepto de especializacin de funciones, y de los beneficios que otorga la concentracin de capacidad tcnica en un organismo con tareas especficas. En este escenario, pasa a ser un elemento fundamental la discusin de los mecanismos ms adecuados de coordinacin y de vinculacin entre los organismos de conduccin poltica (el Principal) y los de ejecucin tcnica (el Agente). La experiencia latinoamericana de los 90 muestra una variedad de experiencias en materia de agencias especializadas en la regulacin econmica del sector salud. Se puede apreciar una importante heterogeneidad institucional en cuanto a su estructura y funciones, as como en las formas de relacionamiento con los Ministerios de Salud. A pesar de esta variedad, todas muestran un cierto ncleo duro de funciones: ingreso y permanencia de prestadores, auditora econmico-financiera y control de los planes asistenciales, entre otras.

El cumplimiento de estas funciones requiere de equipos de alta especializacin tcnica. La experiencia comparativa muestra que estas agencias cuentan con un liderazgo tcnico fuerte, sobre el cual construyen sus bases de legitimidad y credibilidad, que son elementos fundamentales para un ejercicio regulatorio eficaz. Las modalidades de coordinacin poltica sobre estas agencias son variables, existiendo diversos grados de autonoma. En casi todos los casos el liderazgo de estas agencias est confiado a individuos que combinan un alto perfil tcnico, con la confianza poltica de los responsables de la conduccin de la poltica de salud (MSP-DES, 2006). Finalmente, importa destacar que estas agencias latinoamericanas han tenido como propsito fundamental la regulacin de los mercados de seguros de salud. Es una regulacin que apunta a fomentar la competencia entre prestadores y a establecer las salvaguardas mnimas a los clientes de los seguros. Sin embargo, comienza a surgir un nuevo consenso, que supera la confianza ciega en los mecanismos de mercado caractersticos de las reformas de los aos 90. Los pases comienzan a cuestionarse respecto a las combinaciones ideales de eficiencia econmica, eficacia sanitaria y equidad social. La experiencia uruguaya de reforma, por su propia novedad, se nutre de esos cuestionamientos. La nueva institucionalidad del SNIS supone un Ministerio de Salud fortalecido en su papel Rector. Pero adems, crea una Junta Nacional de Salud, que funciona como una instancia especializada del Ministerio, con competencia en el proceso de asignacin de recursos en el seguro. Esta nueva agencia combina funciones regulatorias, al estilo Superintendencia, con una vocacin muy explcita de vincular regulacin econmica con objetivos sanitarios y de equidad social, mediante la introduccin de una lgica de vinculacin contractual entre el Fondo de Salud y los Prestadores del sistema4. En los captulos siguientes trataremos de explicar las caractersticas de este nuevo organismo poltico que es la JUNASA. Procuraremos demostrar que es un organismo de regulacin econmica de nuevo tipo, porque busca anudar la administracin del Seguro de Salud con las orientaciones estratgicas de poltica de salud que define la Autoridad Sanitaria. La Junta entonces, es una pieza fundamental para el ejercicio de la Rectora ministerial sobre el sistema de salud. Este producto institucional novedoso es resultado de la orientacin poltico-ideolgica de la reforma, basada en derechos, pero tambin del complejo proceso poltico de la reforma de salud.

Capacidad de respuesta a los nuevos retos sanitarios

En los ltimos aos la agenda de reformas de los sistemas de salud ha estado concentrada en los crecientes problemas de financiamiento de los servicios de salud y en la bsqueda de formas ms eficaces y eficientes de proveer atencin en salud. Como ya ha sido indicado en otros captulos de este libro, el propsito de la reforma del financiamiento es el de contar con fondos, as como establecer incentivos financieros adecuados para los proveedores, con miras a lograr que todo el mundo tenga acceso a servicios eficaces de salud pblica y de atencin sanitaria personal (OMS, 2000: 109). Por ello es que los gobiernos tratan de vincular los objetivos de poltica con la asignacin de los recursos para la provisin eficaz y eficiente de servicios de salud. El financiamiento comprende tres tareas interrelacionadas: la recaudacin de ingresos, el aseguramiento de recursos y la compra de intervenciones sanitarias. Las primeras dos funciones refieren a los mecanismos de constitucin de fondos de salud y distribucin de riesgos entre la poblacin, y estn ampliamente consolidadas . Por el contrario, la tercera funcin, la de asignacin o compra estratgica de recursos, muestra un potencial para la innovacin institucional muy grande. Debe tenerse en cuenta que los responsables de asignar recursos tratan de maximizar cuatro objetivos simultneos: prevenir problemas de salud, prestar servicios y resolver problemas de salud, responder a las expectativas de las personas y contener los costos, de acuerdo a prioridades establecidas. Por ello es que en los ltimos tiempos la funcin de asignacin, o de compra estratgica, ha cobrado una gran presencia en los procesos de reforma. Histricamente, esta funcin se realizaba de forma pasiva, limitndose a pagar a los prestadores segn las actividades que realizaban (OMS, 2000: 110-111). Para la OMS, los sistemas de salud deberan avanzar hacia formas de compra estratgica, eligiendo las intervenciones que suponen un mayor beneficio sanitario para los individuos, por medio de contratacin selectiva y planes de incentivos. Esto significa articular los objetivos sanitarios

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Por supuesto, los pases latinoamericanos presentan grados diversos de desarrollo de estas funciones. Esto marca la complejidad de las reformas institucionales en muchos pases americanos, que todava deben enfrentar los problemas de equidad social, eficacia sanitaria y eficiencia econmica. 4 Como se muestra ms adelante, as como en otras partes del libro, los Contratos de Gestin que la Junta firma con prestadores de salud, estn orientados a promover el acceso, la calidad asistencial y la eficiencia econmica.
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Seccin 2. Propuestas programticas

En el momento de asumir el nuevo gobierno se podan reconocer dos ideas fuerzas respecto a la reforma de salud: se creara un Seguro y un Sistema Nacional Integrado de Salud. Es decir, se ampliara la base de financiamiento a la atencin en salud, con un esquema de provisin de servicios mixto, con participacin pblico-privada. Las referencias respecto a cmo se gobernara este sistema y sobre qu institucionalidad se asentara, eran relativamente modestas. Los documentos programticos del gobierno mostraban mayor desarrollo respecto a temas tales como los de cambio de modelo de atencin y de financiamiento. Se aprecian adems algunas lneas muy generales, como la necesidad de contar con participacin social en los organismos de conduccin del sistema. El programa de gobierno se limitaba a expresar que se avanzara sustantivamente en la construccin de un Sistema Nacional de Salud con un Seguro Nacional de Salud con amplia participacin de trabajadores y usuarios en la conduccin (FA, 2003). En un documento de la Unidad Temtica de Salud del Frente Amplio se aprecian lineamientos de mayor profundidad. Aparece claramente identificado el SNIS, gobernado por una Junta Nacional de Salud que se integrara por el Ministro de Salud, Director General de Salud y el Superintendente. Tambin contaba con la participacin de representantes de trabajadores y usuarios. Los prestadores de salud formaran parte de una Comisin de carcter consultivo (FA, 2004). Por otra parte est el Seguro Nacional de Salud, que formara parte del MSP como un organismo descentralizado. Sera administrado por un Consejo Directivo de tres miembros designados por el Poder Ejecutivo, uno de los cuales presidira como Superintendente de Salud. Se parta entonces de dos organismos, responsables de la administracin de dos reas diferenciadas: la gestin asistencial del SNIS y la econmico-financiera del SNS. Por otra parte, existan algunos documentos de los grupos sindicales que ms han reflexionado en torno a la reforma del sector: el SMU (Sindicato Mdico del Uruguay) y la FUS (Federacin Uruguaya de la Salud). Sin embargo, sus documentos estn referidos principalmente a los aspectos de regulacin sanitaria y condiciones de trabajo. Es poca la reflexin sobre los aspectos institucionales, aunque s se hace alguna mencin a los organismos: Junta, Fondo, Seguro, Superintendencia. En particular, en referencia al Seguro, se especifica que debe tener autonoma, con participacin interinstitucional e inclusin de los representantes sociales5. En el mes de Abril de 2005 el presidente Tabar Vzquez es invitado por la Universidad de Montevideo a realizar una disertacin sobre su plan de reforma de salud. En esa presentacin explicaba cmo funcionara el Seguro Nacional

de Salud (su forma de aportes, de pago, etc.) y culminaba diciendo: El Seguro Nacional de Salud ser administrado por una Superintendencia de Salud (Presidencia, 2005). Sobre estas ideas bsicas el equipo asesor del Ministerio trabaj en la elaboracin de propuestas de organizacin institucional del sistema. De esta forma, para fines de 2005 se comenz a pensar en una persona pblica no estatal para dar forma a la Superintendencia, como un formato que permita la participacin mltiple y que inclua a los empresarios (Documento Lineamientos de la Reforma de la Salud, diciembre 2005). Para principios de 2006, los equipos tcnico asesores elaboraban un documento de discusin para las autoridades ministeriales, en el cual se planteaban algunos escenarios para la construccin de la institucionalidad del Seguro. El documento se fundamentaba en los objetivos de poltica planteados por el gobierno y se nutra, adems, de la experiencia comparativa, en el anlisis de Superintendencias de Salud en Amrica Latina. Las autoridades definieron el diseo institucional general de la administracin del Seguro y su relacionamiento con el Ministerio. Se creara una agencia que administrara un nuevo esquema de incentivos, con una lgica de premios y castigos, pago por cumplimiento de metas asistenciales y supervisin de la gestin asistencial y econmico-financiera de los prestadores. Adems, durante la discusin poltico-tcnica se definieron las funciones de regulacin orientadas al cambio del modelo de atencin, que deberan ser desempeadas por esta nueva agencia. Comienza a emerger entonces, fruto de la discusin poltica y tcnica, una agencia reguladora sui generis, que combina funciones clsicas de Superintendencia en salud, pero que aade un novedoso esquema contractual orientado al logro de objetivos sanitarios.

blecera sus recomendaciones respecto a la propuesta de reforma del gobierno. Cada mesa de trabajo cont con la participacin de entre 11 y 19 organizaciones, participando en total 57 organizaciones diversas. La mesa de Seguro de Salud lograra aportes concretos respecto a la institucionalidad del futuro sistema. Las conclusiones del documento indican que a partir de las definiciones bsicas del gobierno, esta comisin entiende adecuados dos principios que estructuran el SNS, en lo que hace al financiamiento y los mecanismos de asignacin de recursos: compuesto por aportes pblicos, empresariales y de los hogares con un porcentaje de sus ingresos; el reembolso por cpitas ajustado por riesgo y en funcin de las metas de la estrategia asistencial. El informe final tambin seala que es necesario seguir estudiando la posibilidad de avanzar en: -- Profundizar en el anlisis de los distintos mecanismos que permitiran incorporar a los efectores de salud en el funcionamiento del Fondo. Esta comisin entiende que las instituciones de salud poseen una importante experiencia en materia de gestin asistencial, que podra ser de gran utilidad para el eficaz funcionamiento del Fondo. -- En el anlisis de la transicin financiera hacia el Seguro Nacional. Respecto a este punto, algunos actores de esta comisin (lo que se ve en los anexos presentados por los participantes) sugieren al Consultivo estudiar la factibilidad de expandir los mecanismos existentes de la Seguridad Social, como etapa de transicin hacia el Fondo nico y en consonancia con los avances de la coordinacin con las normas tributarias. -- Profundizar en los mecanismos de eleccin y movilidad de los usuarios en el marco del SNS y el SNIS. -- Incorporar los aportes provenientes de la Comisin sobre Cambio de Modelo para la definicin de las Prestaciones Integrales del Sistema. Se entiende que este es un aporte fundamental, para la estimacin de las cpitas del Seguro Nacional de Salud. b) La discusin tcnica sobre la estructura institucional Una de las primeras movidas importantes del nuevo gobierno fue la de crear en el Ministerio de Salud una unidad especializada en temas econmicos: la Divisin de Economa de la Salud. Dentro de las tareas encomendadas por el gabinete ministerial, una de ellas fue la de generar opciones en materia de arreglos institucionales, que se adaptaran a las definiciones de poltica que el nuevo gobierno traa consigo. Uno de los primeros productos consisti en el anlisis exhaustivo de la bibliografa terica y de la experiencia comparativa en materia de agencias de regulacin en salud. Los Consejos Consultivos tambin aportaron importantes insumos, volcados por los principales actores del sistema de salud. A partir de estos trabajos, se comienzan a definir escenarios posibles para la creacin de la nueva institucionalidad regulatoria que exigira la reforma de la salud en nuestro pas.
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Se visualiza a la Superintendencia como un organismo pblico, que podra ser estatal o no estatal, que participa en la definicin de las polticas de financiamiento del seguro de salud. Esta agencia estara bajo el contralor del MSP, que sera el responsable de orientar y controlar el accionar de la Superintendencia. Tendra cinco miembros designados por el Poder Ejecutivo, representantes de instancias estatales (tres: MSP, BPS y MEF). Contara con un presidente que podra ser el Ministro de Salud o su alterno. La Superintendencia debera contar con algn espacio para la participacin y el contralor social. Este organismo de participacin social podra estar ubicado en la Junta Nacional de Salud, tal cual estaba planteada originalmente. Alternativamente, tal vez la Superintendencia podra tener alguna instancia consultiva, de participacin social. Adems, la Superintendencia debera contar con un apoyo tcnico muy fuerte. Un equipo conformado por especialistas en el anlisis de informacin econmico-asistencial del Seguro. Al frente de esta reparticin estara un Director Tcnico, con un perfil asociado a las funciones econmicas y asistenciales de la Superintendencia.

Estructura bsica y relaciones del sistema

La estructura institucional bsica del Seguro estara compuesta por los siguientes actores: la Autoridad Sanitaria, la Superintendencia y la Junta Nacional de Salud. Sobre este tringulo se debera asentar la rectora del sistema. La Autoridad Sanitaria estara integrada por el MSP, como rgano rector del sistema. El MSP sera el responsable de coordinar y dar direccin a las nuevas agencias que se crearan, como sus brazos auxiliares para la conduccin del nuevo sistema. El sistema se completara con la presencia de una Junta Nacional de Salud, como un organismo de integracin interinstitucional y de representacin social. Esa Junta tendra funciones relevantes de consulta y contralor del sistema, adems de participar en el proceso de formulacin de las polticas de salud. Por otro lado, tendramos a la Superintendencia, la responsable de administrar los recursos provenientes del BPS y Rentas Generales. Esta agencia tendra una orientacin predominantemente econmica. El tipo de relaciones que se estableceran entre los distintos componentes institucionales del Seguro, seran los siguientes: 1. La Autoridad Sanitaria sera contralor de la Superintendencia, responsable de impulsar la produccin legislativa necesaria (leyes y decretos relativos a cpitas, tasas financiamiento, etc.) para el funcionamiento del Seguro. La Superintendencia sera un organismo Colegiado, integrado por representantes de organismos

Seccin 3. El proceso de diseo de la nueva institucionalidad

El diseo de la reforma de salud fue un complicado proceso poltico-tcnico. Las definiciones poltico-programticas iniciales fueron enriquecidas por la discusin poltica, social y tcnica. En tal sentido, este apartado describe sintticamente el proceso de discusin en cada uno de esos mbitos. a) Los aportes del Consejo Consultivo En el mes de Abril de 2005 la Ministra de Salud convoca la conformacin del Consejo Consultivo para la implementacin del SNIS, dando participacin a los principales actores del sistema de salud. Durante ese ao se organizaron siete mesas de trabajo , encargadas de elaborar los informes primarios, en base a los cuales el Consejo Consultivo esta-

Por ejemplo, en el 11 Congreso de la FUS en 2003, o en el Sols II del SMU de 2002.

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Los temas de las mesas fueron: Seguro de Salud, Modelo de Atencin, Estatuto del Trabajador, Tecnologa, Emergencias Mviles, Seguros Privados, Medicamentos. 7 Informe Final de la Comisin de Seguro Nacional de Salud, presentado a la Ministra de Salud en el mes de Junio de 2005.

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estatales, con mayora del MSP. 2. La Superintendencia sera responsable de administrar un fondo conformado por los recursos del BPS y los diversos aportes del Ministerio de Economa y Finanzas - Rentas Generales. Recibira informacin relativa al estado financiero de estas dos cajas con recursos destinados a salud. Adems, sera responsable de enviar las rdenes de pago a los Prestadores Integrales del Sistema. 3. Las dos cajas se encargaran de pagar a los distintos Prestadores Integrales del Sistema. Esto se hara contra estricta orden de pago de la Superintendencia. 4. Los Prestadores Integrales se relacionaran con la Superintendencia mediante un doble flujo de informacin. Por un lado recibiran de la Superintendencia orientaciones, que se estableceran en contratos o compromisos de gestin asistencial (asociadas al pago de cpitas en su parte fija y variable), que establecen los incentivos adecuados para la transformacin del modelo de atencin y, por otro lado, envan todas las informaciones econmico-financieras y asistenciales solicitadas por la Superintendencia. 5. 5) Los usuarios del SNIS recibiran el Plan Integral de Prestaciones de parte de sus Prestadores Integrales. 6. Los usuarios financiaran el Seguro de Salud, mediante sus aportes a la seguridad social y las distintas cargas impositivas nacionales. El diagrama siguiente (cuadro 2) presenta algunas opciones analizadas para conformar la Superintendencia. Dentro de las diferentes alternativas, se sopesan las ventajas y desventajas de cada una de las opciones. El objetivo era generar un nuevo organismo, que pudiera tener un razonable grado de autonoma y especializacin tcnica. Las propuestas, adems, deban contar con razonable factibilidad jurdica y poltica. Cuadro 2. Opciones para la creacin de la Superintendencia 1. Crear una nueva reparticin en el MSP a. Direccin, Divisin, Departamento. b. Un servicio desconcentrado (Ejemplo: ASSE, CEP, UTU-CETP) 2. Crear un servicio descentralizado (Ejemplo: el Proyecto del Ministro Purriel) 3. Crear un Ente Autnomo (constitucionalmente no es posible hacer esto con funciones del MSP) 4. Crear un Organismo Pblico No Estatal (Ejemplo: FNR, Fondo Solidaridad, CH-Salud Cardiovascular, CHL-Cncer).
Fuente: DES, 2006.

Un servicio desconcentrado no implicaba grandes reformas jurdicas ni administrativas (lo cual se vea como una ventaja) y dejaba clara la responsabilidad poltica por el funcionamiento del Sistema en el MSP. En contrapartida a esto, se perciba el riesgo de perpetuar y/o aumentar las deficiencias de la estructura del MSP. La opcin por un servicio descentralizado, pareca combinar mejor las opciones de lograr una estructura tcnica especializada, con el adecuado contralor poltico del Poder Ejecutivo. La experiencia comparativa muestra que las Superintendencias de Salud son organismos tcnicos, especializados en la interpretacin y aplicacin de normas referidas a la interaccin (competencia) de prestadores de servicios del sector. Si bien tienen un enfoque dirigido principalmente a los temas financiero-contables, estas agencias asumen tambin -como desarrollos ms recientes- funciones de contralor de las estructuras y prcticas asistenciales, as como defensa de los derechos de los usuarios. Para esta ltima tarea la presencia territorial es muy importante, permitiendo supervisin ms directa y un conocimiento ms detallado de las actividades de las organizaciones reguladas. La integracin de las direcciones de estas unidades sigue criterios estrictamente tcnicos. Pueden ser rganos de tipo colegiado (como en Brasil o Argentina) o de tipo unipersonal. Pero en todos los casos el cargo de Superintendente, o quien haga sus veces, tiene una gravitacin muy importante en el funcionamiento de la agencia. El peso de la figura del Superintendente se destaca en el hecho de que en la mayor parte de los casos es una figura designada directamente por el presidente del pas, muchas veces con participacin del Ministro de Salud. Las funciones propiamente normativas se mantienen concentradas en los rganos polticos de nivel superior. Las agencias reguladoras son una expresin tcnica de la aplicacin de normativas emanadas por rganos polticos. Pero adems, el alto grado de concentracin tcnica, de experticia, hacen de estas agencias las instancias ms indicadas para la produccin de informaciones relevantes sobre el funcionamiento del sistema. Guardan un grado de dependencia muy claro con un superior poltico, responsable de fijar las reglas generales de funcionamiento. Y se diferencian con mucha claridad las tareas de las unidades de regulacin de las funciones que corresponden a los mbitos de fijacin de polticas. Estas Superintendencias no fijan los fines o los medios sustantivos para alcanzarlos. Su rol en el proceso de formulacin de polticas de salud se limita a la asesora tcnica, la investigacin, la generacin de informaciones consistentes y la aplicacin de regulaciones. Son las autoridades polticas (Ministerios u rganos colegiados como los Consejos Nacionales) quienes fijan las definiciones sustantivas en materia de poltica de salud (precios, financiamiento, etc.).

c. El tratamiento poltico de la propuesta Luego de lograr los acuerdos bsicos en el Consejo Consultivo, el MSP se propuso implementar su proyecto de reforma. Un primer paso fue la ley de presupuesto nacional, en la cual el MSP propuso anticipar sus primeros lineamientos sobre la reforma de salud. Posteriormente, el gobierno nacional defini que en el 2006 la prioridad poltica estara en el tratamiento de la ley de reforma impositiva. De manera simultnea se define que el proceso de reforma de la salud deba ser canalizado por el camino de la seguridad social. Esto es, la reforma impositiva, en esta primera etapa, no sera el camino para financiar la reforma de salud. Esto tiene una consecuencia directa en la modalidad de organizacin institucional del nuevo sistema. El ente de la seguridad social, el BPS, pasa a ser un actor institucional fundamental, que debe ser considerado en el nuevo diseo. En los primeros meses de 2006 el MSP define la estrategia de expansin gradual del Seguro de Salud del BPS. En esos primeros meses de 2006 el gabinete ministerial tambin define un cambio sustantivo sobre la propuesta elaborada por la Unidad Programtica del Frente Amplio. Adems de un Seguro Social de Salud, la reforma creara un nuevo organismo de conduccin del sistema, que concentrara las funciones de Superintendencia y Junta Nacional de Salud. El nuevo organismo se denominara Junta Nacional de Salud y combinara funciones de las dos agencias. Combinara aspectos de regulacin econmica, participacin social y de participacin en la implementacin de orientaciones en materia de cambio de modelo de atencin y de gestin del sistema. La nueva Junta sera un nuevo brazo del MSP, con gran potencialidad para contribuir a la transformacin del sistema de salud.

mas que establezca el Ministerio de Salud Pblica). De todas maneras, en el resto del articulado la Junta conservara ese rol de conduccin del SNIS. Otro aspecto a mencionar es la incorporacin de los Seguros Integrales lucrativos, mediante el artculo 22 de la Ley 18.211. El proyecto original prohiba expresamente el lucro en el nuevo sistema. Sin embargo, la forma de incorporacin de estos prestadores supone una regulacin especial por parte del organismo regulador. Otra novedad en el proyecto es la incorporacin de Consejos Asesores Honorarios Departamentales y Locales de la Junta Nacional de Salud, lo cual puede ser percibido como un fortalecimiento institucional de la Junta. El proyecto enviado por el Poder Ejecutivo al Parlamento era muy explcito en la definicin de competencias de la Junta. Este sealaba que se deba conformar una estructura de trabajo concreta, para cumplir con los cometidos que le encomendaba la ley. Si bien los cometidos y funciones se mantienen en el resto del articulado, la conformacin de la estructura de la Junta quedara librada entonces a la iniciativa que tuviera el Poder Ejecutivo. Tambin se introduce un nuevo artculo que define con mayor claridad el papel del BPS en la administracin del FONASA (Art. 57). Finalmente, el 10 de octubre de 2007 el proyecto ingresa a la Cmara de Diputados, donde experimenta algunos cambios menores. Ms tarde el proyecto reingresa al Senado (el 14 de noviembre) para ser aprobado el 21 de Noviembre de 2007. La ley entra en vigencia el 1 de Enero de 2008. A partir de ese momento comienza el intenso proceso de instrumentacin de la ley, contndose hasta el momento ms de 12 decretos reglamentarios.

El proceso parlamentario de reforma

El 5 de marzo de 2007 el proyecto de reforma de salud ingresa a la Cmara de Senadores, donde sera tratado por parte de las Comisiones Integradas de Hacienda y Salud. Durante ese perodo el proyecto es parte de una intensa discusin paralela en la bancada parlamentaria del gobierno. Finalmente, el proyecto es aprobado el 9 de octubre por el Senado. El mismo sufrira varios cambios en lo que respecta a la configuracin institucional del sistema. Por ejemplo, la transformacin de la Junta, que pasara de ser organismo descentralizado a organismo desconcentrado del MSP. Tambin se le quita referencias expresas al papel de la Junta en la conduccin y planificacin de todo el SNIS (se elimina el viejo artculo 23.a. que deca: Planificar, organizar, dirigir y controlar el funcionamiento del Sistema Nacional Integrado de Salud, de conformidad con las polticas y nor-

Seccin 4. La nueva Junta Nacional de Salud

Como explicamos en secciones anteriores, el MSP propuso la creacin de un nuevo organismo, que combinara aspectos de Superintendencia y Junta, tal cual estaban expresados en el programa de gobierno. As es que la Ley 18.211 crea la Junta Nacional de Salud como un organismo desconcentrado, dependiente del Ministerio de Salud Pblica. Con la creacin de la JUNASA el Ministerio gana en especializacin para cumplir diversas funciones de orientacin y regulacin de los servicios de salud. La integracin de la Junta contempla a los actores estatales que tienen competencias en materia de regulacin sectorial y a los actores sociales directamente involucrados (siete integrantes en total). El MSP cuenta con dos representantes, uno de los cuales preside la Junta. A estos se suma un representante del Ministerio de Economa y Finanzas, en funcin de su importante incidencia en la fijacin de precios sectoriales y en la definicin de los lineamientos de financiamiento del presu-

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puesto pblico nacional. La representacin del Estado se completa con el BPS, como responsable de la recaudacin del FONASA y de realizar los pagos -definidos por la Juntaa los prestadores. La Junta tambin posee representacin social. Entre los actores sociales se incluyen representantes de usuarios, trabajadores y prestadores de salud. Esta integracin social se corresponde con los lineamientos definidos para todos los niveles del SNIS, reuniendo mltiples beneficios. Todos los representantes tienen carcter honorario, son designados por el poder ejecutivo y en el caso de los sociales se garantizan los mecanismos previos de seleccin democrtica de los mismos. La Junta podr contar adems con Consejos Asesores Honorarios Departamentales y Locales, en los cuales debern estar debidamente representados trabajadores y usuarios. Esos consejos tendrn funciones de asesoramiento y proposicin de medidas pero sin carcter vinculante. Los cometidos principales de la JUNASA son: administrar el Seguro Nacional de Salud y velar por la observancia de los principios rectores y objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud. Estos son los dos ejes principales a los que debemos remitirnos para comprender el funcionamiento de la Junta. Sin embargo, es de orden considerar previamente a los artculos 11 y 14 de la Ley 18.211. Ellos establecen que pueden integrar el SNIS los servicios de salud a cargo de personas jurdicas pblicas, estatales o no estatales y las entidades a las que refiere el Art. 265 de la Ley 17.930.
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Estos prestadores deben contar con la autorizacin de la Junta para integrar el SNIS. Para ello, la Junta tendr en cuenta el caudal de usuarios, los recursos humanos, la planta fsica, el equipamiento, los programas de atencin en salud, la tecnologa, el funcionamiento organizacional y el estado econmico-financiero del prestador. Tambin es un requisito previo para el ingreso al SNIS encontrarse habilitado por el MSP, contar con rganos asesores y consultivos de trabajadores y usuarios y designar un Director Tcnico como autoridad tcnica responsable. Como parte de la administracin del Seguro, la Junta debe fiscalizar la efectiva integracin de los aportes al Fondo Nacional de Salud (FONASA), aplicando los mecanismos de financiamiento de la atencin integral que corresponda a los usuarios del SNIS. La Junta dispone tambin el pago de cuotas a los prestadores que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud, de acuerdo a sus padrones de usuarios y previa verificacin del cumplimiento de las obligaciones a su cargo. Podr disponer la suspensin temporal o definitiva, total o parcial, del pago de esas cuotas en caso de incumplimiento de las obligaciones a cargo de los prestadores, determinado por acto administrativo firme. Como parte del cometido de aplicar los principios rectores y objetivos del SNIS, la Junta debe guiarse por los programas asistenciales definidos por el MSP. De estos programas se deducen adems las metas asistenciales que deben ser logradas por los efectores y que son acordadas con ellos. De esta forma la Junta aplica mecanismos de estmu-

lo econmico, mediante el pago de metas asistenciales, las cuales se van ajustando y definiendo a lo largo del tiempo, de acuerdo a los objetivos sanitarios y de acceso a los servicios que establece la autoridad sanitaria. La Junta tambin debe velar por la calidad y la oportunidad de la atencin. Por ejemplo, vigilando el cumplimiento de los tiempos de espera para las diferentes consultas, establecidos por el MSP. Tambin asegurando la eleccin informada, brindando informacin a los usuarios sobre los prestadores, como los precios de tasas moderadoras, cumplimiento de exigencias contractuales, etc. La ley establece que la Junta debe fomentar el establecimiento de redes de atencin en salud, para brindar una adecuada asistencia y racionalizar el uso de los recursos. En este sentido, la Junta debe asesorar al MSP frente a la solicitud de los prestadores de creacin de servicios mdicos, as como nuevas inversiones en equipamiento o en planta fsica, que deben ser autorizadas por el MSP. Adems, establece los mecanismos de referencia y contra referencia entre los distintos niveles de atencin. La ley establece que el SNIS debe organizarse en redes por niveles de atencin, segn las necesidades de los usuarios y la complejidad de las prestaciones. El SNIS tendr como estrategia la atencin primaria en salud y priorizar el primer nivel de atencin. En este sentido, la Junta oficia como el rgano responsable de autorizar los contratos que realicen los diferentes prestadores, en el marco de la poltica de complementacin asistencial que defina el MSP. As como tambin realiza el control del cumplimiento por parte de los Seguros Integrales lucrativos que se incorporen al se-

guro, de la entrega de informacin asistencial y econmica financiera que les sea requerida, a efectos de controlar sus obligaciones respecto a los usuarios del SNIS. Todos estos derechos y obligaciones quedan formalmente establecidos en los Contratos de Gestin. El Art. 15 de la Ley 18.221 establece con precisin que la Junta suscribir Contratos de Gestin con cada uno de los prestadores que integran el SNIS con el objetivo de facilitar el contralor del cumplimiento de las obligaciones que impone a stos la presente ley. Los Contratos son una herramienta para introducir la gestin por resultados en el SNIS. Mediante ellos la JUNASA pueda asegurar el cumplimiento y facilitar el control de los programas de atencin en salud, de las prestaciones que estn incluidas en el PIAS (Plan Integral de Atencin a la Salud) y el desarrollo de una poltica activa de promocin de la salud. Su diseo se bas en un anlisis crtico realizado sobre la experiencia de los contratos firmados en aos anteriores entre el BPS y los prestadores, adems de la evidencia emprica disponible a nivel internacional sobre el tema. Segn la literatura, los Contratos pueden ser caracterizados como una relacin de Principal-Agente. El Estado (como Principal), a travs de la Junta Nacional de Salud, acta como comprador de servicios de Salud para la poblacin beneficiaria del Seguro Nacional de Salud (SNS). Su rol es asegurar una asignacin y un uso eficiente y equitativo de los recursos, alineado con los objetivos sanitarios nacionales, que a su vez aseguren la sostenibilidad de los prestadores. Por otra parte, los Prestadores Integrales (en tanto Agentes) contratados por la JUNASA deben mostrar un desem109

peo adecuado en la atencin de las necesidades de salud de la poblacin y en el uso de los recursos, de acuerdo a las directivas de la autoridad sanitaria. Es de esperar que exista asimetra de objetivos y de informacin, entre el principal y el agente, entre la JUNASA y los Prestadores integrales. Es por esta razn que un contrato debe explicitar las expectativas de ambas partes y ofrecer soluciones a eventuales dificultades. En este sentido, los contratos de gestin son una herramienta para: 1. Alinear el actuar de las agencias con los objetivos del Principal. 2. Crear una instancia de participacin para las agencias. 3. Fortalecer las tareas de fiscalizacin del Principal. 4. Reconocer el mejoramiento de la gestin de la agencia mediante incentivos. El contrato debe explicitar qu se compra (incluyendo cantidad, calidad y disponibilidad de las intervenciones), a quin se compra y cmo se paga. Otro aspecto a considerar a la hora de su redaccin es su diseo, aspecto que no debe ser considerado secundario, ya que del mismo dependen buena parte de los resultados. Sealamos algunas de las caractersticas ms importantes:

renegociados de mutuo acuerdo, la aplicacin discrecional los debilita como mecanismo de acuerdo, los vuelve poco crebles y tiende a llevarlos al fracaso. A la luz de esta descripcin de los cometidos de la Junta y el contenido de los Contratos de Gestin tratemos de ver la real dimensin de la JUNASA, comparndola con las clsicas Superintendencia relevadas y presentadas en este mismo captulo.

Funciones de las Superintendencias de salud en Amrica Latina vs Funciones de la JUNASA Superintendencias de Amrica Latina Junta Nacional de Salud (JUNASA)

1. Aplicar y fiscalizar el cumplimiento de las reglas de La JUNASA autoriza el ingreso de los prestadores al SNIS ingreso y permanencia de los prestadores de servicios en evaluando diferentes indicadores asistenciales y econmiel sistema. co- financieros. 2. Participar en los procesos de certificacin y acreditacin de prestadores de servicios del sistema, dentro de procesos de aseguramiento. 3. Auditoria econmico financiera de las instituciones participantes en el sistema (aseguradoras y prestadoras). Observancia de las reglamentaciones de solvencia financiera. La JUNASA obliga a los prestadores a entregar en forma mensual informacin de calidad sobre su situacin econmica financiera. Se obliga a los prestadores a tener sistemas de informacin ajustados a las disposiciones legales y proporcionar a la Junta toda la documentacin que le solicite. La JUNASA est autorizada por ley a crear un sistema de recepcin de quejas y denuncias, as como mecanismos de solucin de diferendos entre los usuarios y los prestadores. Los contratos de gestin regulan en varios de sus artculos los mecanismos de afiliacin de los usuarios a los servicios, con especial aseguramiento de la libertad de eleccin y trabas a la intermediacin lucrativa. Tambin incluyen entre sus cometidos controlar las relaciones entre prestadores y entre estos y terceros. Los contratos firmados entre prestadores debern ser sometidos a la autorizacin de la Junta. La JUNASA puede disponer la suspensin temporal o definitiva, total o parcial del pago de las cuotas salud, como sanciones a la violacin de las obligaciones establecidas en el contrato. Ver decreto.

4. Arbitraje y resolucin de conflictos entre prestadores de servicios, y entre los usuarios y los prestadores de servicios. En algunos casos se observa la presencia de tribunales especializados dentro de las Superintendencias. 5. Supervisin de los mecanismos de contratacin entre usuarios y prestadores de servicios, as como la subcontratacin entre prestadores de servicios (en estos casos las Superintendencias actan como el registro obligatorio de los distintos contratos que se realizan en el sector). Aseguramiento del flujo de pagos entre los distintos actores, por contraprestacin de servicios. 6. Aplicacin de sanciones a los infractores de las normativas de funcionamiento del sector. La mayora de las veces en forma de multas y/ o suspensiones. En casos extremos con potestades de cierre y liquidacin de empresas, por insolvencia financiera o deterioro asistencial. Tambin participan en los procesos de reestructuracin y/o fusin de instituciones. 7. Vigilancia del cumplimiento de los Planes de Salud establecidos en los contratos. 8. Vigilar el efectivo respeto de los derechos de los usuarios (aplicacin de cartillas de derechos de usuarios). Funcionar como receptor de quejas y denuncias. 9. Generacin de estadsticas e informaciones relativas al funcionamiento del sistema.

Simple y directo. Es aconsejable que en un primer

momento se describan objetivos alcanzables y medibles. Los compromisos deben negociarse sobre bases realistas, de acuerdo a la informacin disponible. Recordemos que los contratos son un instrumento de la gestin por resultados. facilitan la transparencia y credibilidad.

Responsabilidades y procedimientos claros. Ambos Pocos objetivos, metas e indicadores. Se hace difcil

medir el resultado si hay demasiados objetivos o estos se cambian constantemente. te. Los sistemas de informacin juegan un papel central en este aspecto, tanto para negociar compromisos sobre bases realistas como para verificar lo acordado. grar incidir en el comportamiento de los agentes. Los incentivos deben ser fuertes para lograr cambiar la conducta de los agentes y las sanciones, si existen, deben aplicarse.

dem del punto 4.

Sistema de monitoreo fuerte, consistente y constan-

Premios y castigos poderosos y explcitos. Para lo-

Tanto en este punto como en el 7, la JUNASA cuenta con las reas Divisin Economa de la Salud y Fiscalizaciones (DIGESA) para el cumplimiento de estos cometidos.

10. Asesorar a los rganos polticos superiores en los La JUNASA no cumple esta funcin. procesos de innovacin, ajuste y adaptacin normativa a las circunstancias sectoriales (investigacin en polticas de salud). Fuente: Divisin Economa de la Salud, 2006.

Asegurar un mecanismo imparcial de resolucin de

controversias. Para que los contratos sean un proceso justo es necesario que las diferencias de criterio en las evaluaciones puedan resolverse con una funcin de conciliacin entre ambos.

A esto se suma la necesidad de un compromiso fuerte y claro de aplicar el contrato, de atenerse a sus trminos y evitar la discrecionalidad. Si bien los contratos pueden ser
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Del anlisis previo surge que estamos frente a un organismo que rene en su diseo, cometidos claramente asignados tradicionalmente a las superintendencias, con una modalidad de integracin que oficia como espacio para la participacin y el control social del tipo de una junta. Este

organismo denominado Junta Nacional de Salud, se apoya en equipos conformados previamente en el ministerio, con especialistas en el anlisis de informacin econmica y asistencial.

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El funcionamiento de la JUNASA
La creacin de este rgano de conduccin del Seguro de Salud fue resultado de un largo y trabajoso camino de reflexin y negociacin. Tambin debe considerarse que apenas ha transcurrido un ao desde su puesta en funcionamiento. Es claro que varios de los cometidos que la ley le atribuye a la Junta todava estn en proceso de desarrollo, mientras que otros tantos todava no se han iniciado. Es que la puesta en marcha de un diseo tan particular de reforma de salud exigi gran flexibilidad poltica, imaginacin y desarrollo de variadas dimensiones. Desde la concrecin de aspectos bsicos de infraestructura, hasta la puesta en marcha de aspectos que hacen a la esencia de su existencia. Desde la creacin de una nueva y compleja normativa reglamentaria, hasta la toma de decisiones para situaciones concretas de funcionamiento propio y de los prestadores de salud. Aqu veremos el funcionamiento de la Junta en dos planos: Integracin, y herramientas e infraestructura, con el fin de detectar las oportunidades de mejora correspondientes y como instrumento para el anlisis del futuro de la JUNASA.

robusta. Especialmente en lo que respecta a las empresas, que lograron ganar este espacio adicional para plantear sus puntos de vista al gobierno. La incorporacin de estos actores dentro de la Junta amplia la base de consenso y legitimidad de las decisiones colectivas. El problema ms importante est en la participacin propiamente ciudadana, de los usuarios del SNIS. El Uruguay no cuenta con una tradicin importante de movimientos de usuarios8. Esta participacin todava est en proceso de desarrollo en el sentido de su consistencia, su capacidad de comunicar, de anlisis y propuesta. Sin dudas que los movimientos de usuarios, como se ver en otras partes de este libro, requiere de algn tipo de apoyo por parte del Estado9.

La primera ha realizado en el ltimo tiempo una profunda reestructura, que apunta al desarrollo y especializacin del rea de fiscalizacin. El nuevo cuerpo de fiscales viene a cubrir una debilidad muy importante del Ministerio. Por otra parte, la DES, creada durante esta administracin, tiene una estructura ms funcional a la Junta o a un modelo de Superintendencia clsico. Debe recordarse que los Contratos se respaldan en una normativa que establece importantes sanciones por incumplimientos de los prestadores. La normativa clasifica los incumplimientos en menores, mayores y graves, al tiempo que considera la reiteracin de la falta como un agravante de incumplimiento. Las sanciones que se prevn son temporales o definitivas, parciales o totales, segn surge de la combinacin de los dos elementos mencionados anteriormente (gravedad del incumplimiento y reiteracin del mismo). Por tanto, la funcin fiscalizadora es fundamental, por que aporta una mirada experta que evala el desempeo de los prestadores. Pero tambin importa el anlisis de la importante cantidad de informacin econmico-asistencial que produce el Ministerio. Para ejercer un rol eficaz de vigilancia y supervisin en el terreno, sta se debe acompaar de una mirada global y comprensiva, que permita orientar el anlisis sobre focos concretos de funcionamiento. Hasta el momento la vigilancia efectiva de la totalidad de los Contratos de Gestin se realiza con ciertas dificultades, pero podemos sealar varias fortalezas en la conformacin de una estructura de monitoreo. Se cuenta con un plan de monitoreo, se realizan informes regulares a la Junta y se registra en un programa informtico, desarrollado con recursos propios y diseado para estos contratos. Este registro no slo permite tener la historia de cada prestador en materia de cumplimiento de contratos, sino tambin conocer su relacin con el MSP en su conjunto.

ra el desempeo y los resultados efectivos con los planes. Pero adems, en esta etapa el monitoreo nos permitira asegurar los derechos de las personas, en cantidad, calidad y oportunidad, a travs del cumplimiento de las obligaciones de los prestadores. Adems, los procesos de monitoreo y evaluacin son complementarios, ya que el monitoreo sin evaluacin slo nos permite juzgar la ejecucin de una iniciativa, sin poder concluir nada con respecto a los beneficios de la misma y la necesidad de continuarla o suspenderla. Fortalecer todas las estructuras de monitoreo y de evaluacin es una tarea que debe ser atendida con premura. Otro desafo a considerar es el fomento del establecimiento de redes de atencin en salud, tal cual establece la Ley 18.211. El establecimiento de metas colectivas con base territorial puede ser un importante estmulo para el cumplimiento de esta recomendacin. Se debe premiar la complementacin entre prestadores pblicos y privados, alentando el aprovechamiento colectivo de recursos ociosos, para lograr el mejor cumplimiento de los programas integrales. Tambin es fundamental avanzar en la evaluacin de la situacin econmica-financiera, asistencial, y en el grado de cumplimiento de todos los requisitos impuestos por la JUNASA para avalar la permanencia de cada uno de los prestadores en el SNIS. Este es un campo en el que el MSP ha desarrollado, en estos primeros tiempos, un enfoque regulatorio relativamente flexible sobre los prestadores. Sera deseable que los prestadores perciban que las regulaciones existen para ser cumplidas, que su aplicacin ser justa y generalizada, y que de su cumplimiento resultar un mejor funcionamiento del sistema de salud. Adicionalmente, es muy importante desarrollar en todo su potencial el conocimiento de los contratos que los prestadores realizan entre s o con terceros, para adquirir servicios que no poseen. Los estudios de la DES nos permitieron realizar un primer mapa de la situacin de contratacin y subcontratacin de servicios en el sector, y esto debe permitirnos priorizar algunos aspectos que seguramente ser necesario regular, como precios, control de efectividad de los servicios, evitar contratacin a demanda, etc. Finalmente, los desafos antes sealados nos obligan a preguntarnos si es posible su cumplimiento a partir del grado de desarrollo actual de la JUNASA. La estructura que la Junta ha desarrollado hasta ahora es la de un espacio de coordinacin interinstitucional -con participacin socialque es sostenido tcnicamente por servicios dependientes del Ministerio de Salud. Esto ha permitido dar un cierto funcionamiento a la Junta, pero existen cuestionamientos respecto a su potencialidad para acometer la importante agenda de temas regulatorios pendientes. Algunos analistas podran decir que la Junta requiere de mayor tiempo para su aprendizaje y consolidacin institucional. Esta es una postura atendible y con cierto grado de validez, pero desde nuestra perspectiva, si el MSP aspira
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Herramientas e infraestructura
Los Contratos de Gestin son la principal herramienta con que cuenta la JUNASA para cumplir sus objetivos. En esta herramienta se incluyen cuestiones centrales del cambio de modelo asistencial, se articulan las decisiones de asignacin de recursos econmicos con las orientaciones de polticas que establece la autoridad sanitaria. Este juego de articulacin -entre objetivos de poltica y decisiones de asignacin- se expresa en acciones operativas de los prestadores de salud, en servicios concretos de atencin a la poblacin. Podemos considerar cuatro grandes grupos de artculos: los que exigen el envo de informacin econmica o asistencial (Ejemplo: Art. 42, 43, 45, 46, 47 y 49); los relativos a derechos de los usuarios (Ej.: Art. 7, 10, 27 al 35); los que incluyen derechos de los usuarios no asistenciales (Ej.: Art. 36, 37, 51 al 56); y por ltimo los relativos a precios y forma de pago (Ej.: Art. 23 al 26). La historia de los contratos que histricamente se firmaban con el BPS indicaba que esa situacin no marcaba mayor conflicto o negociacin con los actores. Esos contratos no pasaban de ser un mero trmite burocrtico, ritualista y sin sentido. No eran una herramienta para la orientacin por objetivos de la provisin de servicios. Esta situacin cambiara fuertemente con la creacin de la Junta. Evaluados en su conjunto, los Contratos de Gestin son una herramienta muy poderosa, con fuerte sustento tcnico y que significaron un salto cualitativo con respecto a lo existente hasta el momento. Ahora bien, orientar a los prestadores del sistema de acuerdo a objetivos de salud slo es posible en la medida en que se acompae con una estructura de contralor adecuada y eficiente. Para cumplir con esto la Junta cuenta hoy con dos grandes soportes: el rea de Fiscalizaciones y la Divisin Economa de la Salud (DES).

Integracin
Pensado originalmente como un mbito que combina la especializacin tcnica y la concertacin social, la Junta debe fundamentar tcnicamente y legitimar socialmente complejos procesos de toma de decisiones. Por ello es que su integracin previ la presencia de empresarios, trabajadores y usuarios. Adems, el cmulo de funciones que la ley le encomend supone disponer de un grado importante de especializacin tcnica. La representacin del MSP en el directorio se ha plasmado como una tarea extra para los Directores de Salud y de Secretara. Lo mismo podra decirse de los directores que representan al BPS y al MEF. Estamos hablando de perfiles tecno-polticos de gran valor, pero que gestionan complejas agendas en sus lugares de origen. Por tanto, la representacin del Estado en este organismo no es exclusiva o especfica, lo cual tiene consecuencias concretas en el funcionamiento de la Junta. Desde el punto de vista de la representacin social, el MSP ha promovido los espacios de participacin con el convencimiento de los mltiples efectos positivos que la misma tiene sobre el Sistema. Permite a los involucrados canalizar sus necesidades o demandas hacia un espacio institucional en el cual participan y resuelven. Por su parte, el Estado se ve sometido al contralor social, con lo cual se fortalece la necesaria rendicin de cuentas a la sociedad. En lo que respecta a la presencia empresaria y de los trabajadores, se puede decir que la misma es relativamente
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Funciones en proceso de desarrollo

Existen algunas tareas que todava no han sido desarrolladas plenamente por la Junta. Una futura administracin de la Junta debera consolidar los avances que se han concretado, pero adems desarrollar algunas de las funciones que aparecen como relativamente postergadas. Uno de los temas tiene que ver con la evaluacin y seguimiento de los contratos. Las buenas prcticas en manejo de contratos hablan de la necesidad de un monitoreo consistente y constante de su cumplimiento. El monitoreo de los contratos contribuye a la meta de alinear la conducta de los prestadores a los objetivos de la autoridad sanitaria, en nuestro caso, al cambio de modelo de atencin. El monitoreo debera orientar la ejecucin del proyecto hacia su finalidad, detectando cualquier problema que haga probable que el proyecto no logre los resultados previstos. Esto supone un seguimiento peridico en que se compa-

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La excepcin es el movimiento mutual, de larga historia en nuestro pas, pero que ha llegado a un punto de agotamiento total, por la prdida de las bases sociales que le daban sustento (migracin, organizaciones religiosas, etc.). 9 En caso contrario, el riesgo es que esta presencia se mantenga en trminos testimoniales, encapsulada en pequeos grupos marginales o de intereses especficos (asociaciones de enfermos, por ejemplo). En ese escenario el riesgo de captura de este sector por parte de intereses organizados (como la industria) no es despreciable.

a que la JUNASA se convierta en su agencia especializada para la conduccin del proceso de asignacin de recursos del Seguro de Salud, debe fortalecer su infraestructura actual, su integracin y funcionamiento. Slo de esta forma podremos desarrollar un esquema en el cual el Ministerio se pueda dedicar a fijar las prioridades nacionales de Poltica de Servicios de Salud, y la JUNASA se dedique a buscar las aplicaciones tcnicas ms apropiadas. En resumen, como ya ha sido dicho, el futuro del SNIS se juega en la implementacin del cambio de modelo de atencin y de gestin. La conduccin del proceso de asignacin de recursos en el Seguro persigue esa finalidad. Para ellos necesitamos de instituciones de salud de alto desempeo asistencial y eso implica una reconfiguracin profunda de los actuales procesos asistenciales. Eso es una tarea titnica, que requiere de capacidades de conduccin ministerial muy refinadas y de una Junta a la altura de las orientaciones ministeriales. En la seccin siguiente proponemos algunas lneas de trabajo para fortalecer la conduccin del Seguro Nacional de Salud.

Por tanto, esta agencia es un espacio de concertacin para las necesarias e impostergables polticas para el cambio de modelo de atencin10. El proceso de diseo e implementacin de los contratos de gestin (con todo lo que implic definir lneas de base y metas a lograr11) fue una instancia que puso a prueba a este nuevo organismo. Sin dudas, esa experiencia podra marcarnos algunos lmites al mtodo de coordinacin abierta que el Ministerio viene implementando, porque exige gran experticia y una cuota muy importante de credibilidad a los tcnicos responsables de conducir el proceso de fijacin de metas12. Dentro de una clara lnea de poltica democrtica, el Ministerio es el responsable ante la ciudadana de definir los lineamientos de la poltica de salud. Pero tambin es responsable de que esos lineamientos se apliquen y se cumplan. Resulta evidente que para que se cumpla lo segundo el Ministerio tambin debe poseer la capacidad tcnica necesaria para realizar la supervisin y control del rgano en el cual delega competencias tcnicas especficas. En buen romance esto quiere decir que el desarrollo de competencias tcnicas en el organismo en que se delega, debe ir necesariamente acompaado por el desarrollo de competencias en el organismo delegante. Si no existe una centralizacin previa de las funciones de conduccin y de visin integral del sistema de salud, la descentralizacin puede conducir a aumentar la fragmentacin. El escenario actual de funcionamiento de la Junta Nacional de Salud, su actividad regulatoria y el esquema de relacionamiento respecto al Poder Ejecutivo, han sido descritos, a groso modo, en el captulo anterior. Frente a ello se nos presentan dos opciones muy claras. Por un lado, mantener a la Junta como un espacio de articulacin de diversos servicios ministeriales. Por otro, plantear a la Junta como un espacio de concertacin y de mayor autonoma, con capacidad de conducir de manera eficaz los procesos de asesoramiento a la formulacin y diseo de opciones de regulacin que se implementan desde la Junta (por ejemplo, los contratos). Los dos escenarios de desarrollo planteados requieren acciones concretas de fortalecimiento, que marcaremos a continuacin.

Puesto en esos trminos, el escenario de articulacin de servicios plantea al menos dos problemas. En primer lugar, la actual dispersin de las unidades tcnicas que generan informacin y anlisis para la Junta no facilitan el proceso de toma de decisiones. Es preciso lograr una mejor coordinacin del trabajo de las unidades que brindan servicios a la Junta, como forma de tener productos tcnicos de elevada factura. Este punto es crtico, porque cuestiona la capacidad ministerial de conducir el desarrollo del sistema. En segundo trmino, la Junta no ha logrado todava desarrollar una identidad propia como espacio de toma de decisiones. La representacin ministerial en la Junta debe tratar de combinar su agenda de trabajos especficos, con la ms concreta y compleja de la administracin del Seguro. En la medida que la Junta no sea un actor que agregue valor al proceso de toma de decisiones, se corre el severo riesgo de que se erosione y pierda su carcter de potencial espacio concertador de polticas. Los actores sociales pueden razonar que los procesos de toma de decisin se localizan en otros espacios y desarrollar sus estrategias en consecuencia. En funcin de estos problemas se plantean algunas opciones. En primer lugar, reforzar la representacin ministerial en la JUNASA, con directores designados por el ministro de salud, con dedicacin especfica a este trabajo. Este director debera tener condiciones tecno-polticas adecuadas para cumplir el doble rol de la conduccin poltica y tcnica de este organismo. Por otra parte, se debera crear un equipo tcnico bsico en la Junta, con capacidad de desarrollar las orientaciones polticas en salud. Este equipo debe encargarse de coordinar los insumos tcnicos que generan diversos espacios del Ministerio, adems de articular tcnicamente las demandas de informacin que genera la Junta . Claro que este punto habra que acompaarlo de una poltica adecuada de recursos humanos, que permita reclutar, incentivar y retener a los equipos de trabajo, principal activo logrado en esta administracin14. Sin duda que estos aspectos constituyen una apuesta mnima para mejorar el funcionamiento de la Junta. Avanzan en las conformaciones polticas y organizacionales mnimas que permiten dar el sustento bsico a un organismo con responsabilidades tan importantes en la asignacin de recursos econmicos del Seguro de Salud. Sin embargo, a pesar de los avances, persiste la inquietud respecto a cmo continuar fortaleciendo, globalmente, el papel del MSP como rector del sistema. Importa recordar que la Junta es apenas una pieza ms (aunque muy importante) en el andamiaje de la rectora sectorial.

La rectora, como fuera explicado al inicio de este captulo, implica el desempeo de funciones esenciales, que slo pueden ser ejercidas por parte de la autoridad ministerial. El desafo es el de abordar el fortalecimiento de la Junta como parte del proceso crtico de construccin de capacidades de rectora sobre todo el sistema de salud15. En tal sentido, resulta fundamental la articulacin entre Ministerio de Salud (en tanto responsable directo de velar por los derechos de la ciudadana) y la Junta de Salud.

La Junta como pieza clave en la construccin de la rectora

Parece razonable realizar un camino acompasado de construccin de capacidades institucionales, tanto en el MSP como en la JUNASA, para asegurar que las orientaciones de la autoridad sanitaria se conviertan en decisiones de asignacin de recursos en el sector salud. Esto implica un proyecto de desarrollo institucional, que debe considerar las diferentes funciones de rectora con una perspectiva ms amplia. Como ya dijimos, la Junta abarca apenas algunos aspectos de las funciones de rectora, pero que presentan un alto grado de visibilidad pblica y de posible conflictividad poltica. En primer lugar, resulta vital fortalecer el proceso polticotcnico de definicin de prioridades en materia de salud colectiva. Para ello importan las capacidades ministeriales de generar inteligencia en materia de salud colectiva. Es necesario contar con capacidades muy fuertes en la generacin de inteligencia aplicada, articulando informacin y conocimiento en salud en el diseo e implementacin de polticas de salud. Esto implica avanzar ms all de la disponibilidad de conocimiento respecto a las prcticas y tecnologas de probado costo-efectividad. Debe existir un marco que permita compatibilizar las innovaciones tcnicas con el marco valorativo de la sociedad uruguaya y sus recursos institucionales. Un punto asociado al anterior es el de vincular las orientaciones de poltica sanitaria con las decisiones de asignacin. Es preciso contar con un marco de poltica explcito, que establezca prioridades y metas indicativas. Por ejemplo, desarrollando planes nacionales o regionales de salud. Esto requiere, adems de inteligencia sanitaria, marcos de participacin social y de elaboracin de consensos, que permitan legitimar propuestas y comprometer a todos los actores en el logro de las metas. A partir de un esquema de este tipo, el accionar de organismos como el de la Junta Nacional de Salud se ve potenciado. Con un esquema claro de poltica de salud, con metas explcitas de lo que la autoridad sanitaria aspira a lograr, se

Seccin 5. Fortalecer la Rectora del Seguro Nacional de Salud

Como sealamos al inicio, uno de los objetivos principales de la reforma de salud consiste en desarrollar y fortalecer la capacidad estatal de conduccin de la poltica de salud. Para eso, uno de los focos fundamentales consisti en fortalecer los procesos de asignacin de recursos en el SNIS. Por ello, en este captulo hemos profundizado en el nuevo esquema institucional, que apunta a la rectora del proceso de financiamiento de los servicios de salud que operan bajo el Seguro Nacional de Salud. Cabe recordar que la apuesta del gobierno consisti en desarrollar un organismo con alta especificidad tcnica, concentrado en la aplicacin de procesos concretos que le fueran encomendados por el Ministerio de Salud y por la ley. Esta agencia contempla la participacin de otros organismos del Estado, que complementan la visin sanitaria con una perspectiva de proteccin social (BPS) y de prudente administracin de los recursos pblicos (MEF). A esto se aade la visin de los actores involucrados en el sector salud que, en conjunto con los representantes polticos, pueden contribuir a generar un espacio de neutralidad tcnica. Esta neutralidad tiene por fin contrarrestar visiones puramente partidistas o gremialistas, que puedan obstaculizar el adecuado funcionamiento de la nueva agencia.
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La Junta como espacio de articulacin

La Junta ejerce hoy la funcin, para nada menor, de coordinacin, dilogo, comunicacin y concertacin entre actores sociales e institucionales. Esa lgica de funcionamiento exige vnculos activos de relacionamiento interinstitucional y un marco de toma de decisiones interrelacionado y orgnico. Pero tambin exige una mejor coordinacin del trabajo de las variadas unidades tcnicas que brindan servicios a la Junta.

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En este punto deberamos evitar ser ingenuos en dos sentidos: confianza excesiva en los incentivos econmicos y confianza excesiva en la buena voluntad de los actores. La transformacin del modelo de atencin requiere una combinacin adecuada de incentivos econmicos, pero tambin de incentivos sociales: acuerdos entre pares, mecanismos de control y participacin social. Para lograr esto es necesario contar con un mbito institucional calificado y jerarquizado, pero que sea capaz de fundamentar tcnicamente las polticas. 11 Estas actividades, entre las cuales podramos tambin mencionar el PIAS (Plan Integral de Atencin a la Salud) y las cpitas, son demasiado relevantes para la estrategia del MSP de construccin del SNIS. Si esos procesos tcnicos fueran cuestionados por contaminacin poltica, buena parte del edificio regulatorio que el MSP viene construyendo trabajosamente se caera como un castillo de naipes. 12 El proceso de fijacin de Metas Asistenciales realizado por MSP es similar al Mtodo Abierto de Coordinacin que utiliza la Unin Europea para fijar metas colectivas en materia de poltica social comunitaria. Este mtodo tiene la ventaja comprobada de alentar el compromiso de los actores con el cumplimiento de las metas, impulsando a los actores de peor desempeo relativo hacia cotas ms altas de desempeo, ya que existen mnimos tolerables que son fijados por la autoridad.

Los insumos de informacin econmico-asistenciales que produce la Divisin Economa de la Salud, o los de morbi-mortalidad que produce la DIGESA, son fundamentales. Se han dado pasos importantes, pero todava hay que dar pasos firmes en la mejora de las capacidades tecnolgicas y humanas de produccin de informacin y anlisis aplicado a polticas de salud. 14 El brain drain no slo se produce hacia el mundo desarrollado, sino tambin desde el sector pblico hacia el privado. Por ejemplo, recientemente ASSE -fruto del xito de la reforma- se ha incorporado como un competidor aguerrido en la captacin de recursos humanos calificados. 15 La Junta puede desarrollar una tarea tan importante como la de asignacin de recursos o compra estratgica. Pero tambin importa, y mucho, la formacin de los recursos humanos, la regulacin de la industria mdica, el desarrollo de polticas de salud pblica, por mencionar algunos puntos fundamentales. En este campo tan complejo de polticas e intervenciones pblicas, el papel de la autoridad sanitaria es fundamental para el desenvolvimiento armnico de todo el sistema de salud.
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pueden definir con mayor claridad las responsabilidades. El MSP pasa a preocuparse porque la JUNASA logre soluciones tcnicas adecuadas a los objetivos de poltica y que su implementacin sea consensuada con los actores participantes de la propia Junta. En este esquema, el MSP fija los objetivos estratgicos y la Junta establece medios tcnicos consensuados. Esto exige, como ya ha sido mencionado, fortalecer la capacidad tcnica de la Junta Nacional de Salud para convertir las orientaciones de poltica en regulaciones adecuadas, en arreglos contractuales que expresen operacionalmente dichas orientaciones. Para ello la Junta debe contar con muy buenos sistemas de informacin, que permitan monitorear el cumplimiento de los contratos de gestin, pero tambin contar con referentes polticos y tcnicos de alta dedicacin a la Junta. Otro punto a considerar en el fortalecimiento del esquema de regulacin y asignacin de recursos, es el de continuar ampliando la participacin ciudadana. Esto apunta a que el proceso de asignacin de recursos y las regulaciones sean sensibles a las preferencias de las personas. Los Consejos Consultivos de las instituciones juegan un papel clave, pero tambin el desarrollo de otros mecanismos adicionales de consulta y participacin como pueden ser las encuestas, los foros y la aplicacin de las nuevas tecnologas de gobierno electrnico. Tambin se debe atender a las formas de vinculacin que la autoridad sanitaria viene estableciendo con otras reas de poltica social, en su esfuerzo de generar un abordaje integral de la atencin en salud. Por ejemplo, es preciso pensar en la enorme red de servicios sociales que coordina el MIDES y su potencialidad para brindar servicios para el SNIS. Existen reas de participacin muy directas, como pueden ser la captacin y seguimiento de embarazadas u otras en los servicios de salud mental. Las posibilidades son infinitas y es preciso tener una estructura en la Junta que le permita monitorear estos desarrollos. Por ltimo, en este proceso de fortalecimiento institucional se debe tener una perspectiva estratgica sobre el proceso de ampliacin del Seguro Nacional de Salud, que supondr una gran ampliacin del radio de accin de la Junta. En un futuro no muy distante, con la universalizacin del Seguro, la Junta se convertir en la herramienta de asignacin de recursos de todo el sistema de servicios de salud. Mientras se procesa esta expansin del Seguro Nacional sera bueno ir ensayando nuevas formas de financiamiento para los nuevos efectores, que ser necesario ir incorporando para aumentar la capacidad asistencial del SNIS. Ms concretamente, es preciso plantearse nuevas formas de asignacin de recursos con otros prestadores pblicos que se van a ir sumando (Universidad, Intendencias, otros Ministerios). En conclusin, en un camino hacia la universalizacin del Seguro Nacional de Salud, la capacidad de conduccin, la rectora sectorial, es cada vez ms necesaria. En un horizonte de mediano plazo, sin dudas deberemos discutir otras medidas para fortalecer la conduccin de los procesos de asignacin de recursos. Tal vez con esquemas de
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mayor autonoma para la JUNASA, convirtindola en un organismo descentralizado del MSP o un organismo pblico no estatal, que permita generar un mbito tcnico especializado ms fuerte, con una poltica de recursos humanos ms selectiva. Pero para ello todava hay que recorrer un camino previo en la construccin de un Ministerio de Salud fuerte, que sea capaz de liderar el sistema de salud, de fijar sus objetivos y de supervisar de manera eficaz el accionar de la Junta Nacional de Salud.

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Captulo 6. La participacin social en el Sistema Nacional Integrado de Salud: opciones y debates

Elena Clavell Martn Rodrguez Arajo

Seccin 1. Introduccin
La promocin de la participacin de la sociedad en diferentes mbitos de la gestin pblica es una prctica retrica extendida. A lo largo de las ltimas dcadas se encuentran variadas expresiones en ese sentido, tanto desde diferentes organismos internacionales como desde dismiles orientaciones ideolgicas. La nueva matriz de proteccin social que se comenz a construir en Uruguay en el ao 2005 abri nuevas oportunidades para la gestin compartida entre los ciudadanos y los gestores pblicos y privados. La creacin del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y sus nuevas herramientas institucionales son procesos en los que se manifiestan con mayor nitidez estas nuevas oportunidades para la gestin democrtica. La reforma sanitaria est orientada al cambio de los modelos de atencin, financiamiento y gestin. En la interdependencia entre esos tres pilares se pueden identificar variados espacios para la participacin de la sociedad, ahora, con nuevas oportunidades y responsabilidades. Entre los principales cambios se destaca el rol que ocupan los usuarios del sistema de salud en los nuevos espacios de gestin, como representantes de toda la ciudadana. Esta indita oportunidad para la participacin de los usuarios en espacios donde se toman decisiones se refuerza con el tipo de convocatoria que se hace desde el Estado. Esta novedad es la razn por la que el presente trabajo prestar especial atencin a la situacin de los usuarios:
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los ciudadanos son convocados en cuanto tales (sin la mediacin de otros sistemas de intereses) para que aporten, desde su experiencia, insumos para la toma de variadas decisiones sectoriales, de igual manera que los gestores pblicos u otros grupos sociales con mayor trayectoria de asociacin y representacin. Claramente, trabajadores y empresarios tambin encuentran en esta reforma nuevas entidades que formalizan espacios de representacin, pero a diferencia de los usuarios afrontan este desafo apoyados en una larga historia de asociacin para la defensa de sus intereses y de mltiples experiencias de negociacin, tanto entre ellos como con el Estado1. Este trabajo presenta una discusin inicial sobre la concepcin de la salud, sus implicancias en el rol que se reconoce a los ciudadanos y, en particular, lo que implica la participacin de la sociedad en la esfera sanitaria. A partir de all se propone una clasificacin de seis niveles para la participacin social en salud, presentando un recorrido panormico de la experiencia uruguaya en este terreno. En los apartados siguientes se relevan las nuevas oportunidades para la gestin democrtica que se generan a partir de la creacin del SNIS. Posteriormente, se encuentra una caracterizacin de los movimientos de usuarios ms importantes del pas y una descripcin de sus principales puntos de vista. En el penltimo apartado se hace una sntesis de los beneficios esperados de la participacin social en la gestin, para, al final, aportar a la reflexin y la identificacin de algunos elementos que permitan fortalecer este proceso de ampliacin de los derechos ciudadanos.

Seccin 2. La concepcin de la salud y el rol de los ciudadanos

La bsqueda y promocin de nuevos espacios para el involucramiento de la ciudadana estn, en buena medida, condicionados por la concepcin que se tenga sobre sus derechos. En el caso uruguayo, el andamiaje legal vigente permite identificar las distintas posiciones que los sustentan. Por un lado, el texto de la Constitucin de la Repblica uruguaya establece que son los habitantes del pas quienes tienen el deber de cuidar su salud y asistirse en caso de enfermedad. Se le otorga al Estado el rol de proveedor de asistencia pero slo para aquellas personas que no pueden sustentar por sus propios medios el acceso a los servicios sanitarios. Por otro lado, la sancin de la Ley Constitutiva del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) , evidencia un cambio en la concepcin de la salud, los factores que intervienen en sus logros y el rol que debe jugar la sociedad para mejorarlos. Sus primeros artculos contienen expresiones como derecho a la proteccin de la salud que tienen todos, orden pblico e inters social y aseguramiento del acceso a servicios integrales de salud a todos los habitantes residentes en el pas. En cuanto al reconocimiento de la influencia de los factores externos a la red de atencin, entre los principios rectores del sistema se fijan la promocin de la salud con nfasis en los factores determinantes del entorno y los estilos de vida de la poblacin y la intersectorialidad de polticas.

El rol de los ciudadanos tambin est redimensionado, ya que, entre otros elementos que se promueven como rectores del nuevo sistema, se ubica la participacin social de trabajadores y usuarios (Art. 3). Esto tuvo como consecuencia que, en el plano de las responsabilidades del Estado sobre este tem, se fij entre los objetivos del SNIS el fomentar la participacin activa de trabajadores y usuarios. Como materializacin institucional de este objetivo se establecieron diversos espacios donde tendrn representacin estos actores sociales y, en particular, el artculo 53 de la Ley expresa que los usuarios tendrn el derecho a participar en los rganos consultivos previstos para los prestadores integrantes del sistema. Por lo tanto, se observa que la participacin queda establecida como un derecho de los usuarios del sistema de salud, favoreciendo la construccin de un nuevo rol de los ciudadanos en el mismo. De la nocin del paciente original, pasivo receptor de polticas y tratamientos, se pasa a la de usuario que adquiere el derecho a elegir y utilizar bienes y servicios de salud, para llegar a la de sujeto de derechos, que se informa, controla y decide. Un sujeto de derecho es una persona que conoce sus derechos, las instituciones responsables de hacerlo efectivo y su funcionamiento, pero adems propone, cuestiona y participa en los mbitos que corresponden para defenderlos, mejorando su situacin personal, la de sus pares y la del sistema.

En el captulo 7 de este libro se analiza el proceso poltico de instrumentacin legal del SNIS. En l se presenta el vnculo que los distintos actores sociales han tenido con el proceso de reformas y se puede ver cmo a partir de experiencias, tradiciones y recursos distintos, los diferentes actores sociales han influido en su desarrollo. 118

Ley 18.211, del 5 de diciembre de 2007. 119

Estas transformaciones son congruentes con una nocin del derecho a la salud como asunto de tica social. As, los derechos humanos en general y el derecho a la salud en particular, son los que motivan y dan origen a las leyes, y no slo un resultado de las mismas (Sen, 2008). Este enfoque tambin reconoce la dificultad de pensar en el derecho a la salud como un derecho ms amplio que el de la atencin a la salud, dado que los tomadores de decisin sectoriales slo controlan los servicios de salud, y se reconoce que hay una serie de elementos extra sectoriales que influyen de manera determinante. El nivel socioeconmico y educativo de las personas, las condiciones de exclusin social y discriminacin a las que se est expuesto, el tipo de vnculo con el mundo del trabajo, las caractersticas de la comunidad en la que vive y el acceso a servicios son, sumados a cuestiones culturales individuales y de la sociedad, algunos de los elementos que influyen en el estado de salud de la poblacin. Una visin sistmica de la salud, en interaccin con todos estos espacios, permitira identificar mejores acciones de tipo poltico, social, econmico, cientfico y cultural a desarrollar para avanzar en el objetivo de buena salud para los integrantes de la sociedad. De esta forma, la participacin social puede considerarse un insumo tanto para los sistemas ms pequeos como para los supra-sistemas, este enfoque le proporciona un espacio a la participacin social en salud como parte de la dinmica a que est sujeta la participacin social en general (Sanabria, 2004: 3). Como se ver ms adelante, apoyada en esta concepcin de la salud la reforma sanitaria en curso ha generado (y tiene previsto habilitar ms) oportunidades para la participacin de la sociedad, tanto a nivel nacional como departamental y local. Estos nuevos espacios significan nuevas oportunidades y desafos para la participacin, en tanto tienen vnculos con el cambio del modelo de gestin, pero tambin con el de financiamiento y atencin. De estos espacios y de los tipos de participacin social vinculados a la gestin se ocuparn los siguientes apartados.

cin y terapia), hasta los niveles ms elevados (poder por delegacin y control ciudadano) en los que los ciudadanos comunes ocupan la mayor parte de los puestos de toma de decisiones o tienen todo el poder para autogestionarse. Con esta escala como base Brager y Specht (1973) presentan un continuum que abarca seis niveles, llevando tambin el anlisis del rol participante desde la no participacin hasta el control ejercido por la comunidad. Estas concepciones de la participacin como un continuo en el que los diferentes escalones van involucrando el aseguramiento de distintos conjuntos de derechos, permiten identificar el sentido de las comunicaciones entre los ciudadanos y el sistema. En los primeros escalones se aseguran los derechos individuales (garanta asistencial, confidencialidad, acceso a informacin y transparencia en la gestin), con un sentido comunicativo unidireccional, en el que la ciudadana ocupa el status de objeto. El segundo nivel involucra los derechos de consulta, opinin y aportes especficos de las asociaciones de ciudadanos. En este nivel se asegura la participacin directa de los ciudadanos, concebidos ahora como sujetos. La participacin es, entonces, un instrumento que transforma en bidireccional el vnculo ciudadano-institucin. El desarrollo del nivel ms alto de la participacin, el del ciudadano reconocido como sujeto de derechos, involucra el ejercicio del derecho a la participacin en la elaboracin de polticas y en el desarrollo de las mismas. El diagrama 1 sintetiza las distintas escalas de participacin presentadas hasta el momento.

Diagrama 1: Sntesis escalas de particin Niveles de participacin sntesis de las escaleras Bidereccional Planificacin conjunta Elaboracin e implantacin Complemento Partenariado Opinin Consultar informar Manipulacin Terapia
Fuente: Valle Rodrguez et al, 2007:5.

Control Evaluacin Nivel ptimo Derechos de 3 a generacin Nivel satisfactorio Derechos de 3 a generacin Nivel bsico Derechos de 1 a generacin Objeto Sujeto

Unidireccional

Nivel de coartada

La participacin de la sociedad en el sector salud

Llevando esta discusin al terreno especfico de la participacin social en el sector salud puede decirse que la experiencia es antigua y variada. Sin embargo, recin en la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria en Salud (APS) de 1978, realizada en Alma Ata se instala la nocin de APS que promova la autonoma y la participacin individual y comunitaria mximas en la planificacin, en la organizacin, en la operacin y en el control (De Vos et al. 2009: 127). De esta forma la participacin comunitaria y social se constituy en uno de los caminos principales para alcanzar el propsito de salud para todos en el ao 2000, con la conviccin que la misma es clave para hacer llegar los servicios de salud a toda la poblacin, y en particular a los grupos de mayor riesgo y menores recursos. La Organizacin Panamericana de la Salud entiende la participacin social en la cogestin de la salud como la accin de actores sociales con capacidad, habilidad y oportunidad para identificar problemas, necesidades, definir prioridades y formular y negociar sus propuestas en la perspectiva del desarrollo de la salud, de una manera deliberada, democrtica y concertada4. A partir de estas definiciones de la participacin social en el proceso sanitario, y de las diferentes clasificaciones de la participacin social en general y en salud en particular , proponemos una tipologa de la participacin en salud que diferencie entre aquellos formatos que apelan a un vnculo individual del ciudadano con el sistema y aquellos que implican formas colectivas de participacin.
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1. El paciente. Este es el vnculo con el sistema sanitario ms alejado de la participacin, representa la forma ms rudimentaria del vnculo entre este beneficiario y los actores del sistema. Se comporta como un depositario pasivo de planes y tratamientos, encarnando la concepcin del objeto de polticas, que desconoce sus derechos y ms an los mecanismos para hacerlos respetar. La tradicin y la formacin de los actores involucrados provoca que se mantenga esta relacin en la base del sistema jerrquico de interacciones. Su opinin no es expresada por ningn canal y contribuye acrticamente a la legitimacin del sistema. 2. El usuario. Es la otra forma de vincularse individualmente con el sistema, pero en este caso el usuario asume un rol activo. Como consumidor de servicios de salud se inquieta por conocer los derechos que posee y trata de utilizar los mecanismos previstos para reclamar por una atencin de salud que lo satisfaga. Acta en representacin de s mismo o ante situaciones personalmente cercanas, mediante distintos mecanismos de consulta (encuestas de satisfaccin, grupos focales) o de recepcin de quejas y sugerencias. 3. Usuario como promotor de salud. En este nivel comienza a materializarse el paso del rol de usuario al de sujeto, aprovechando los aportes que la participacin hace al empoderamiento . Se verifican acciones individuales y colectivas, obteniendo y operando los recursos necesarios (informacin, materiales, mano de obra, etc.) hacia la promocin voluntaria de programas o polticas. En consecuencia, se fijan objetivos

Seccin 3. Tipos de participacin social

El apoyo retrico que las asociaciones internacionales, los organismos multilaterales y los gobiernos de diferentes orientaciones ideolgicas manifiestan hacia la participacin social desde hace dcadas ha generado acciones concretas variadas. En qu niveles y con qu competencias se deben involucrar los ciudadanos en la toma de decisiones de los diferentes sectores de la poltica pblica, es una cuestin mltiplemente discutida y arroja diferentes resultados. A partir de observar las formas participativas en los programas federales de los Estados Unidos para la lucha contra la pobreza y la renovacin urbana durante la dcada de 1960, Arnstein (1969) gener una escala con ocho pasos. La misma recorre desde la no participacin (manipula120

El captulo 4 de esta publicacin, que hace foco en el desempeo de la Administracin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), presenta un buen seguimiento de la evolucin de estos postulados

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sanitarios desde la interseccin de los sectores de la poltica pblica que intervienen, haciendo que las particularidades del entorno comunitario (geogrficas, econmicas, culturales, de servicios) sean tenidas en cuenta. El accionar puede estar vinculado a un centro de salud especfico o al aterrizaje en el barrio, el pueblo o la ciudad de un programa de salud de mayor alcance territorial. 4. Movilizador de recursos. A partir de este nivel el vnculo entre los ciudadanos y el sistema de salud est mediado siempre por acciones colectivas de los primeros. En esta categora de la clasificacin la finalidad de su asociacin es la de proveerse servicios o insumos de salud. Ejemplo de ello son: a) las comisiones de apoyo de los servicios pblicos de salud, b) las experiencias de trabajadores organizados para obtener mejores condiciones en su vnculo con los prestadores del sistema (convenios) o para proveerse de la asistencia (cajas de auxilio), c) el mutualismo, en que los ciudadanos que compartieron alguna caracterstica (en general la nacionalidad o la religin) se asociaron para proveerse de los servicios, y d) las experiencias de las policlnicas comunitarias, en las que ante las carencias del sistema como proveedor o las dificultades de acceso, un conjunto de ciudadanos se asocian para proveerse de los servicios bsicos de salud. 5. Control ciudadano. En los espacios generados para la participacin social de este nivel, la comunidad organizada ejerce el control sobre el funcionamiento de todo o parte del sistema, contribuyendo al mejoramiento de la calidad de atencin, la gestin o la distribucin de los recursos. A su vez, tiene oportunidades institucionales legtimas para demandar la rendicin de cuentas de los otros actores del sistema, en particular, los gestores pblicos y privados. 6. Poder ciudadano. En los espacios que prevn un intercambio de este nivel, el sujeto social colectivo incide directamente en la toma de las decisiones estratgicas del sistema de salud. Supera el nivel de la rendicin de cuentas, para, a partir de su saber especfico, tomar las decisiones que entiende pertinentes para el sector sobre el que ejerce influencia. Esta clasificacin propuesta de seis puntos slo puede ser validada como una herramienta funcional al anlisis de la participacin social en salud. Se debe reconocer que en la prctica ciudadana se desdibujan los lmites entre las categoras propuestas, todos los casos presentados como ejemplos presentan matices en ese sentido. De hecho, la

participacin de un mismo individuo puede recorrer distintas categoras y, de la misma forma, es posible que los movimientos de usuarios inicien sus actividades vinculados a los niveles bajos e intermedios de la escala, complejizando progresivamente su accionar. Un ejemplo vlido es el que proveen las asociaciones por enfermedad. Estas son un caso claro del desdibujo de los lmites existentes entre los diferentes niveles de la clasificacin propuesta y, a su vez, de los existentes entre formas de participacin individual y colectivas. En ellos se evidencia la lgica de reclamo de mejores condiciones y el respeto de sus derechos en todos los niveles del sistema, y la de movilizacin de recursos, promoviendo la organizacin, el acceso a informacin y hasta la provisin de algunos servicios o insumos a la vez que, segn los casos, aportan en el diseo de programas de salud vinculados. Cerrando al anlisis de la clasificacin, puede decirse que los niveles 1, 2, 3 y 4 involucran algn vnculo directo de la accin de los participantes con los centros de salud (alcance micro y meso). Los niveles 5 y 6, si bien pueden encontrar espacio para la participacin vinculada concretamente a los centros de salud, los supera, teniendo oportunidad de participar en los rganos de control y direccin del sistema en su conjunto, tanto a nivel nacional como departamental (nivel macro). La convocatoria que se hace desde los dos ltimos niveles es de tipo ciudadano, dado que se busca su opinin sobre temas generales, de inters colectivo, y se parte de la base de que su inters individual se subordina ante el de la comunidad que representa. El compromiso con sus representados y con los valores del sistema democrtico es una condicin sine qua non para su participacin y para el desarrollo de la herramienta institucional que circunstancialmente emplea. El apartado siguiente presenta el recorrido histrico por las diferentes formas de participacin que tuvieron lugar en el sector salud de Uruguay, tratando de identificar y describir ejemplos vlidos para las diferentes categoras. Reconociendo que la innovacin fundamental en materia de espacios para la participacin de la sociedad organizada se da a partir de los niveles 5 y 6, su descripcin se presenta por separado.

Seccin 4. Uruguay: panorama histrico de la participacin social en salud

Si se parte de la tipologa presentada en el apartado anterior, se encuentra que el primer nivel, el del paciente, es justamente el de la no participacin. Ya que no hay experiencias participativas a refrendar, resultar interesante rastrear algunas caractersticas del marco institucional y de la prctica sectorial que pudieran haber reforzado este tipo de vnculo de los ciudadanos con el sistema de salud. Es ineludible, entonces, hacer una nueva referencia a la Constitucin de la Repblica y su artculo 44: El Estado legislar en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene pblicas, procurando el perfeccionamiento fsico, moral y social de todos los habitantes del pas. Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, as como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionar gratuitamente los medios de prevencin y de asistencia tan slo a los indigentes o carentes de recursos suficientes. Consagra la obligacin del ciudadano de cuidar su salud y tambin de asistir su enfermedad, y slo la obligacin del Estado en el caso de la prevencin y de la asistencia pblica para los indigentes. Por otra parte, se consolida la relacin vertical que ubica al Estado, sin intercambio con la comunidad, como responsable de todas las cuestiones relacionadas con la salud. En otro nivel de las relaciones jerrquicas del sector salud, esta vez el del mdico y sus pacientes, influyen mltiples elementos. Sostiene Barrn (1993): En toda sociedad existe un entramado, a veces confuso, siempre complejo, de poderes. El poder mdico fue uno de los primeros poderes que en el Novecientos, emano del saber, de la ciencia, es decir, de la forma cultural que asumi la verdad. Su sutileza, la dificultad para aprehenderlo, no le priv de ser terrible por cuanto aluda a la conservacin de la vida y permita eludir cuidadosamente el dolor y la muerte, en correspondencia con las aspiraciones y negaciones de aquella sociedad. Porque el medico fue el nico al que el saber y la razn novecentista autorizaron para violar los cuerpos, escuchar la intimidad de las almas, y, en los hechos, dirigir, como antao el cura, las conciencias. Buscando una actualizacin de esta relacin, Gabbiani et al (2007) plantean que el mdico, en tanto detenta los conocimientos y por ende el poder, est imbuido de valores en los que prima la resolucin de la situacin de necesidad del paciente, a la que privilegia como valor fundamental. De esta manera, el paciente se somete al juicio autorizado, a la opinin cientfica. Sostiene que el poder mdico est repartido, hoy en da, entre los laboratorios, las grandes industrias de medicamentos, los centros de alta complejidad tanto en diagnsticos como en tratamientos, y en la institucin mdica en si misma. Por lo tanto, se observa cmo los diferenciales en la posesin de recursos (econmicos, de informacin, de vnculo
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poltico), se refuerzan histricamente con elementos simblicos y culturales, provocando que siga siendo apreciable el nmero actual de ciudadanos que se comportan como pacientes en el sistema de salud, con las implicaciones que esto tiene para su calidad de vida y la del sistema sanitario. Si se hace el mismo ejercicio para tratar de identificar los elementos del sistema que remiten a la figura del usuario, se identifica recin en el ao 1992 el primer decreto llamado de derechos del paciente (258/992). Del mismo, adems de la referencia nominal al paciente, se infiere una concepcin en la que ste contina siendo objeto. Los matices aparecen cuando se le reconocen algunos derechos, entre los que se cuentan el derecho a la confidencialidad, respeto, informacin y a negarse a participar en una investigacin. Se destaca que de los 52 artculos slo 16 se refieren a este tema, estando los dems destinados a legislar sobre la conducta del mdico. Segn Hirschman (1970)7, en un sistema de proveedores mltiples el usuario puede participar mediante acciones llamadas de abandono y voz. Para que pueda expresar su voz, su descontento, necesita que existan mecanismos de quejas y reclamaciones u organismos de representacin de los usuarios. Adicionalmente deber tener la posibilidad de elegir entre proveedores, como incentivo para que las instituciones prestadoras tengan que competir para responder a las demandas. Vinculado a estos dos puntos planteados, durante la dcada de 1990 se dieron distintas experiencias. Por un lado, surgen las primeras acciones de la Asociacin de Usuarios de Servicios de Salud (ADUSS) como un movimiento que promova la transicin del paciente al usuario, informado y atento a la oportunidad y calidad de la atencin recibida. Esta es una accin que va en el sentido de lo planteado por Hirschman. Sin embargo, en un sentido contrapuesto, a principios de los aos 2000 y en un contexto de crisis sectorial, se gener la limitacin para que los usuarios de la salud a travs de la seguridad social pudieran cambiarse de prestador de salud (recordar que en ese entonces slo se permita optar por prestadores del subsistema privadosocial o mutualistas). El corralito mutual, mutil la posibilidad de la accin de abandono presentada por este autor. Cabra preguntarse qu efecto pudo haber tenido este recorte en la libertad de elegir de los usuarios, en las polticas desarrolladas por los prestadores privados durante esos aos, en particular, en trminos de calidad y acceso a la atencin (montos de los co-pagos, disponibilidad de servicios, etc.). El surgimiento de las primeras organizaciones de usuarios puede verse como un proceso de difcil instalacin y mantenimiento, en la medida que la defensa de los derechos mediante la participacin, tanto individual como colectiva, conlleva a mltiples costos que no todos los individuos estn dispuestos a asumir (tiempo, dinero, resistencias del entorno). El individuo slo participar en acciones colectivas si percibe que tiene capacidad de influir en los resultados, que va a lograr una satisfaccin a sus demandas, o

Sanabria, 2004: 1. Ver : Celedn y No (2000); Larrain (2001); Sanabria (2004); Wallerstein (2006); De Vos et al (2009). 6 Distintos autores (Sanabria, 2004; Wallerstein, 2006) consideran que el concepto de empowerment (o empoderamiento) refiere a la capacidad de las personas de llevar a cabo acciones de forma individual o colectiva. Implica el acceso a los recursos necesarios y al control sobre ellos. A nivel individual tiene consecuencias positivas sobre el participante en la medida en que favorece una mayor autoestima y el control de las etapas de un plan para alcanzar los objetivos planteados. En el mbito comunitario el empoderamiento se funde con la participacin social cuando se reconoce la necesidad de generar intercambios entre personas y organizaciones sociales, para, a partir de all, construir alianzas que mejoren las posibilidades de influir en el rumbo de las polticas. El glosario de trminos publicado por OMS (1998) define el empoderamiento en salud como un proceso social, cultural, psicolgico o poltico mediante el cual los individuos y los grupos sociales son capaces de expresar sus necesidades, plantear sus preocupaciones, disear estrategias de participacin en la toma de decisiones y llevar a cabo diferentes acciones polticas, sociales y culturales para hacer frente a las necesidades identificadas. Sanabria, 2004: 7.
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Tomado de: Vzquez M. L. et al (2002). 123

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que su participacin es imprescindible. Por ello, ser ms probable que el individuo participe en salud si ya existen grupos o asociaciones que ofrecen una va para ello, dado que los costos de instalacin y acumulacin se reducen. An as, siempre existir el camino individual (Vzquez, M. L. et al, 2002). Como se dijo antes, el tipo de participacin conformada por las asociaciones por enfermedad, donde los usuarios o, como en muchas ocasiones sucede, sus familiares, se organizan en funcin de similares patologas y problemticas, est parado en los lmites de distintas categoras de anlisis. La funcin que persiguen es la de informarse e informar, a la vez que demandan mejoras en la prestacin sanitaria o en otros aspectos relacionados con su calidad de vida, llegando incluso a la provisin o facilitacin de algunos servicios. De esta forma, en los trminos de Vzquez, se minimiza el costo de oportunidad de la participacin, ya que la demanda individual se incorpora a la trayectoria de una demanda agregada8. En la categora analtica del ciudadano como movilizador de recursos se presenta como caso paradigmtico de la asociacin para la provisin de servicios, el mutualismo. Histricamente, las instituciones de asistencia mdica colectiva en nuestro pas tienen orgenes vinculados a colectividades migratorias que luego ampliaron su atencin a otros sectores de la sociedad. La importancia y la magnitud de estas asociaciones entre usuarios con fines sociales es un hecho peculiar en nuestro pas, dado que la tradicin de la estructuras del Estado de Bienestar uruguayo estuvieron desde sus inicios fuertemente pautadas por la presencia del Estado como proveedor. Sin embargo, en el sector salud es la sociedad civil quien propone una institucionalidad de asistencia colectiva y solidaria. Sus primeras expresiones se gestaron hace ms de 150 aos. Al moderarse el flujo inmigratorio, el impulso de la sociedad civil en la salud se retom con la creacin de otras instituciones, entre las que se destaca la del Centro Asistencial del Sindicato Medico del Uruguay (CASMU) en 1935 (Setaro, 2004). Tales instituciones se vieron favorecidas en su consolidacin por el rgimen de seguridad social que aseguraba la atencin de salud de los trabajadores (vinculados por sector o rama de actividad laboral), sobre todo en el periodo 1960-1985. Como otra experiencia de asociacin para la provisin, esta vez entre trabajadores, en los aos 50 y 60 se puede encontrar el origen de las Cajas de Auxilio. En ese perodo los sindicatos obreros se movilizaban intensamente por la aprobacin de leyes que ampararan sus necesidades de atencin en salud. El primer seguro de enfermedad que se aprob fue el de la construccin, luego se dieron los de otras ramas de actividad, como textiles, madera, metalrgicos, aguja, etc. Estos seguros tenan una estructura similar: siendo gestionados en forma tripartita, eran dirigidos por comisiones honorarias con representantes de los obreros, patrones y el Estado. Los servicios cubran slo al trabajador y se financiaban con los aportes de obreros y patrones. Las Comisiones Honorarias eran las responsa8

bles de licitar y contratar entre las mutuales los servicios para sus agremiados y controlaban que los servicios fueran satisfactorios. Instalada la dictadura cvico-militar a partir de la dcada de 1970, uno de los focos centrales de la represin fueron los sindicatos, y entre muchas consecuencias de distinta magnitud se ubica el desmontaje de los mecanismos de gestin tripartita de los seguros de salud, que fueron intervenidos. Se verific entonces un proceso de unificacin bajo la gida de la Direccin General de la Seguridad Social (DGSS), controlada directamente por el rgimen autoritario. Esta direccin funcionara como organismo recaudador de los aportes obrero-patronales, pagando una cuota plana a los prestadores privados habilitados, sin ninguna incidencia en la evaluacin de la calidad de los servicios brindados al trabajador. En el nuevo contexto, el trabajador es responsable de elegir individualmente su afiliacin en una institucin privada habilitada (MSP, 2009). Sin embargo algunos de esos seguros lograron quedar fuera, mantenindose hasta hoy bajo el nombre de Cajas de Auxilio o Seguros Convencionales. Con el sistema de aporte y administracin bipartito (obrero y patronal) aseguran la atencin de salud de sus beneficiarios, con algunos pocos servicios propios y contratando la mayora a las instituciones privadas. En muchos casos, fruto de las negociaciones sindicales en etapas democrticas, se fueron agregando otros beneficios, como por ejemplo la ampliacin de la cobertura a familiares o el acceso a servicios complementarios no provistos por el prestador privado de salud a quien contratan. En el proceso actual de reforma del sistema de salud se prev su incorporacin gradual al FONASA. Un lugar particular tienen las tradicionales Comisiones de Apoyo de las Unidades Ejecutoras del MSP (bajo la rbita de ASSE a partir de la reforma actual). Son definidas como personas jurdicas que, teniendo por objeto colaborar con la gestin de la respectiva UE, actan bajo la supervisin del director de la misma. Estn formadas por personas designadas a propuesta de la direccin de cada UE, como miembros honorarios, y segn el decreto 185/2004 tendrn, entre otros, los siguientes fines: a) colaborar con la gestin de la Direccin de la UE en las reas de recursos humanos y recursos materiales, b) procurar la obtencin de recursos para la UE, y c) establecer y ejecutar programas para la difusin de normas sanitarias entre la poblacin. Aparece aqu el cometido de realizar actividades de difusin y prevencin, aunque en la prctica las Comisiones de Apoyo han sido comisiones pro-fomento, procurando la obtencin de fondos para completar los insuficientes presupuestos de las UE, con poca o nula incidencia en la gestin de los mismos. El mayor o menor desarrollo de las comisiones est directamente vinculado a la voluntad y a la capacidad de ejercer liderazgo de los funcionarios responsables de la gestin de las UE y a la capacidad de identificar

actores de la comunidad con verdadero inters en el tema. Tambin dentro de esta categora del ciudadano movilizando los recursos de la sociedad se ubican los emprendimientos comunitarios, policlnicas, asociaciones barriales, etc., que tienen por cometido cubrir la brecha asistencial entre el modelo fuertemente hospitalo-cntrico y las necesidades de la poblacin de una atencin ms cercana tanto en lo geogrfico como en lo humano. Hoy en da los roles y responsabilidades sanitarias de las policlnicas comunitarias estn siendo evaluados de cara a su articulacin con el SNIS. Esto significara, en algunos casos, potenciar el desarrollo de dichas policlnicas, y en otros, integrar su actividad ms profundamente con la de otro efector pblico de salud con mayor capacidad resolutiva. De esta forma se busca generar equidad en el acceso mediante la proximidad de los servicios, la calidad de atencin y el acceso a niveles de complejidad creciente dentro del primer nivel de atencin. Los nuevos convenios de trabajo acordados entre el MSP y la Intendencia Municipal de Montevideo establecen el compromiso de desarrollar el conjunto de los programas de salud y lineamientos estratgicos.

recibe. Posteriormente, el decreto 464/008 de los Contratos de Gestin, en su clusula nmero 55, establece las obligaciones de cumplir con la normativa en cuanto a la disposicin de estas oficinas, sus horarios, rgimen de funcionamiento, etc. Complementariamente, tambin la actual autoridad sectorial implant el servicio telefnico 0800 4444, entendido como universal, gratuito y nacional, que funciona en el MSP. La lnea brinda informacin general de los Servicios de Salud y del SNIS, orientacin en salud y recepcin de quejas y/o sugerencias. Siguiendo en el campo del vnculo individual de los usuarios con los servicios de salud, los Contratos de Gestin establecen la obligacin de los prestadores de realizar Encuestas de Satisfaccin del Usuario9.

El promotor de salud
En consonancia con la bsqueda del cambio de modelo de atencin sanitaria, dejando el enfoque curativo y hospitalocntrico para favorecer la prevencin y promocin a la salud con una estrategia de APS, se fueron generando nuevas oportunidades para el usuario comprometido con este rol. Un escenario destacable es el generado por la IMM mediante las polticas de descentralizacin y la formacin de comisiones de salud en los consejos vecinales zonales. En su desarrollo, se da el cambio cualitativo de usuario-objeto a usuario-sujeto, de consumidor individual a agente comunitario. En el ao 2005, cuando la IMM convoc a los vecinos a los cursos de capacitacin como Agente Comunitario de Salud (ACS), lo haca con el propsito de que los usuarios fueran tomando conciencia de los cambios que se vislumbraban en la reforma que se preparaba a nivel del gobierno nacional. Los principios rectores de esas convocatorias eran la promocin de la APS y la concepcin del derecho a la salud como derecho humano. Esto ltimo supone el ejercicio activo de ese derecho por parte de la comunidad. Se parti de reconocer que, en salud, la creacin de redes entre las mltiples formas de participacin y la construccin de un movimiento de usuarios en base a la realidad de cada zona son pasos decisivos para el nuevo SNIS. En este contexto se inscribe el curso de capacitacin de ACS. stos son entendidos como ciudadanos conscientes de sus derechos y deberes, comprometidos con su comunidad, apuntando a consolidar el ejercicio de la ciudadana en un proceso en el cual el compromiso y la voluntad de actuar, intervenir y decidir son preponderantes10. Es un ejemplo del Estado asumiendo un rol activo en la gestacin de mbitos de encuentro, de capacitacin de usuarios y de formacin para la participacin.

Seccin 5. Creacin del SNIS: nuevas oportunidades para la gestin democrtica

Herramientas para el usuario
Entre el marco de las posibilidades generadas por este proceso reformista para la accin individual, se ubican las Oficinas de Atencin al Usuario. Si bien desde el ao 2002 el decreto 395/2002 estableci la obligacin de conformarlas en los Servicios de Salud y aprob el procedimiento para la tramitacin de peticiones, reclamos o consultas de los usuarios de los Servicios de Salud, fue el decreto 15/2006 el que le dio nuevamente impulso a estos espacios. Pero adems, marc una diferencia sustancial: la obligacin de las instituciones prestadoras de informar mensualmente al MSP de los procedimientos iniciados por los usuarios. Adicionalmente fue creada el rea de Atencin al Usuario del MSP, con el fin de canalizar esos procedimientos y esencialmente brindar al usuario informacin adecuada y oportuna. Dentro de este marco se implement un programa informtico para facilitar la transmisin de informacin entre las oficinas de atencin al usuario de los prestadores y el MSP, de modo que ste ltimo pudiera conocer la percepcin del usuario sobre la calidad de la asistencia que
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Con fines ilustrativos, de entre las mltiples asociaciones de este tipo se puede mencionar la Asociacin de Celacos del Uruguay (ACELU), que a partir de 1986 vincul el esfuerzo de padres de nios con esta patologa y profesionales mdicos del Hospital de Clnicas, generando una asociacin civil sin fines de lucro que se financia mediante un aporte mensual de sus miembros. Entre otros logros de ACELU destaca la obtencin del pago de Asignaciones Familiares para los nios celacos, la Ley 16.096 que reglamenta el etiquetado de alimentos, la generacin de una canasta de alimentos especfica para celacos por parte del Instituto Nacional de Alimentacin y la realizacin de anticuerpos antigliadina para centros pblicos y privados, entre otros.

A los efectos de medir el nivel de satisfaccin del usuario con los servicios, el prestador realizar a su cargo al menos una encuesta por ao, que lo indague en base a los siguientes indicadores, como mnimo: respeto en el trato, facilidades de acceso, cumplimiento de los tiempos de espera, puntualidad de profesionales y tcnicos, calidad de la atencin, alcance y veracidad de la informacin a disposicin. Extractado de los Contratos de Gestin, clusula 58. 10 Del documento del curso de capacitacin de los ACS (2005) se extrae la concepcin del trabajo del ACS como una herramienta fundamental en la creacin de una conciencia crtica, de una nueva concepcin social en salud, que conlleva un cambio de paradigma de toda la sociedad. Es una apuesta a la participacin y promocin de la salud y al camino del desarrollo personal y colectivo. La capacitacin de agentes comunitarios pasa por la formacin en temas que tienen que ver con estilos de vida saludables, desarrollo humano, salud, solidaridad y esperanza. Con interaccin permanente con la realidad y posibilidad de resolver los conflictos para poder crecer como personas y sociedad. Esta capacitacin debe apuntar adems al proceso de organizacin de usuarios, a su fortalecimiento.

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Siguiendo en el nivel de promocin de salud se destaca el proyecto Uruguay Saludable11, de promocin de la salud y prevencin de enfermedades crnicas no trasmisibles (ECNT). Este tiene como propsito contribuir a la mejora de la calidad de vida y el nivel de salud de la poblacin, reduciendo las inequidades en salud y promoviendo una ciudadana activa y responsable para el cuidado de la salud individual y colectiva en el contexto de la actual reforma sanitaria. Contribuye a los cambios en los modelos de atencin y de gestin, a la territorializacin de la promocin de la salud y al fortalecimiento del primer nivel de atencin. El proyecto se estructura en dos componentes: uno de formacin y capacitacin, y otro de comunicacin, educacin y trabajo en red. En la implementacin territorial se aplica la estrategia de entornos y estilos de vida saludables, en particular la de comunidades productivas y saludables. Los campos de actuacin que privilegia este proyecto son los equipos de salud del primer nivel de atencin -tanto pblicos como privados-, las redes y organizaciones sociales locales y los equipos facilitadores del MSP. El eje principal de la estrategia de Comunidades Productivas y Saludables lo constituye el enlace entre dos dimensiones: la saludable y la productiva. El desarrollo de comunidades saludables opera en un contexto con condiciones de desarrollo productivo, y recprocamente el desarrollo slo puede producirse en el marco de buenas condiciones de salud de la poblacin. Ms que actuar sobre cada persona individualmente, se trata que la comunidad tome conciencia de los factores condicionantes y acte participativamente para cambiarlos en pro de un beneficio colectivo.

El principal cometido de estas comisiones es el desarrollo de los programas de salud y su adaptacin local, o sea, la activa participacin en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades, tanto desde el desarrollo de habilidades personales como la modificacin del entorno global y la reorientacin de los servicios de salud. En tanto se procuran cambios en los determinantes de la salud, se generan redes de accin con numerosos actores sociales o estatales, buscando mejorar las condiciones de vida, reduciendo las inequidades y favoreciendo la inclusin social. Se cumple as con la concepcin que tiene la OPS sobre los sistemas locales de salud, ya que este mbito delimita una regin geogrfica especfica, coordina recursos propios del sector con recursos externos, trata de identificar los problemas de salud de la zona y disea y prueba soluciones. En sntesis, la comunidad organizada participa en la toma de decisiones y en el control de la gestin de las mismas12.

mas de Atencin Integral a la Salud aprobados por el MSP; velar por la calidad de los servicios de salud que brinde el prestador; participar en el anlisis y evaluacin de las reclamaciones de los usuarios del prestador, pudindose contactar y coordinar acciones con las Oficinas de Atencin al Usuario y otros rganos con funciones similares. A su vez, pueden promover acciones encaminadas a fortalecer el compromiso de los usuarios y trabajadores con la gestin del prestador, o, por ejemplo, tomar conocimiento de los balances y memorias de la entidad a la que pertenece (Decreto 269/008). Posteriormente, el decreto 464/008 reglament que estaran exoneradas de la obligacin de conformar sus CCA aquellas instituciones que tuviesen representacin de usuarios y trabajadores en niveles ms altos de la organizacin. Este es el caso del prestador pblico ASSE y algunas instituciones de las denominadas mutuales (Crculo Catlico, Casa de Galicia y la Asociacin Espaola). De manera similar a lo sucedido en otros aspectos de este proceso de reforma, los Seguros Privados Integrales quedaron bajo un rgimen diferente, en tanto el decreto 464/008 los exonera de conformar los CCA. Si bien los representantes de los trabajadores en la JUNASA trataron de modificar esa situacin, slo lograron la obligacin de dichas empresas de proporcionar a los trabajadores la misma informacin que se entregara en un CCA, siempre y cuando, la misma no rivalice con su estructura particular de funcionamiento. Cabe consignar que los representantes de los usuarios en la JUNASA no manifestaron inters en la conformacin de los CCA, contrariamente de lo sucedido en otras situaciones, como las exoneraciones de las mutuales y ASSE, donde s manifestaron repetidamente la necesidad de modificar la reglamentacin14. La consecuencia de estas reglamentaciones diferenciales es que casi la mitad de los usuarios del SNIS tienen representacin en los CCA, dado que son usuarios de las IAMC no mutuales. Sin ninguna representacin en las empresas estn los usuarios de los Seguros Privados Integrales, que son aproximadamente el 2% del total. Por otro lado, los usuarios representados en la direccin de las mutuales son aproximadamente el 10%. Y, finalmente, el usuario en el Directorio de ASSE representa aproximadamente a 4 de cada 10 usuarios del SNIS. Si bien los CCA no tienen incidencia en la toma de decisiones de los prestadores (sus resoluciones no tienen efecto vinculante para la empresa), no es menor la posibilidad acceder a informacin, emitir opinin y, en consecuencia, controlar importantes aspectos del rumbo y la calidad de los servicios. Hasta la fecha se han realizado desde el MSP dos talleres nacionales con los integrantes de los CCA. El primero, cuando se dio la asuncin formal de los representantes,

trat de dar las herramientas y los conocimientos sobre el rol y las competencias antes descritas. El segundo taller, casi al ao de la instalacin, trat sobre el cambio de modelo de atencin y las metas asistenciales que deben cumplir las instituciones prestadoras, considerando que los CCA tienen un rol importante a cumplir en la informacin y toma de conciencia del usuario.

Participacin social en espacios de gestin y toma de decisiones del SNIS

La Junta Nacional de Salud (JUNASA). A grandes rasgos, la JUNASA es el organismo de administracin del Seguro Nacional de Salud (SNS), integrada por representantes del Poder Ejecutivo (ministerios de Salud, Economa y Finanzas, y el Banco de Previsin Social). Los espacios para la participacin de representantes de la sociedad incluyen representantes de los usuarios del sistema de salud, sus trabajadores y las empresas prestadoras. Lo novedoso, incluso si se compara con otras experiencias internacionales, es el salto cualitativo en la trascendencia que tiene la participacin en la JUNASA. Se coloca a la sociedad civil en el lugar de decisin y control de los fondos de salud, as como tambin se le otorga la posibilidad de ejercer directa y colectivamente el control de la calidad del SNIS, a travs de los Contratos de Gestin15. En particular para el caso de los usuarios, implica el acceso a espacios de gestin nunca antes ocupados. Los otros representantes de la sociedad civil en la JUNASA han tenido a lo largo de la historia nacional mltiples oportunidades de interaccin entre ellos o con el Estado, para diferentes actividades de la realidad nacional. Sin embargo, los usuarios son convocados en cuanto tales, sin la mediacin de otros sistemas de intereses (esto no sucede ni con los trabajadores, ni con los empresarios) con la expectativa de que logren aportar su visin, opinin y decisin sobre los mismos temas que los gestores pblicos de alto nivel con que comparten cargos, o los representantes nacionales de trabajadores y empresarios. Como dato interesante a destacar vale decir que a partir de su integracin a la JUNASA los usuarios han participado tambin de comisiones asesoras, que trabajaron y trabajan en temas tan trascendentes como la intermediacin lucrativa, la reglamentacin de la Ley de Derechos y Deberes de los Usuarios, la reformulacin de la nueva Cartilla de Derechos y Deberes de los Usuarios, la reglamentacin de la eleccin de los representantes sociales en los Consejos Consultivos y Asesores de los Prestadores. El directorio de ASSE. Un lugar destacado en la nueva institucionalidad creada por esta reforma es el asignado a la Administracin de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) a partir de la Ley 18.161. En ella el prestador p-

Los Consejos Consultivos y Asesores (CCA) de los prestadores privados

Para integrar el SNIS, la nueva legislacin establece que las entidades pblicas y privadas cuenten con rganos asesores y consultivos representativos de sus trabajadores y usuarios (Ley 18.211, Art. 12). El cumplimiento de dicha reglamentacin fue controlado por la JUNASA a la hora de firmar los Contratos de Gestin con los prestadores. Estn integrados por seis miembros honorarios (cada uno con su alterno): dos por el prestador, dos por los usuarios y dos por los trabajadores. Para jerarquizar el mbito se estableci que al menos uno de los representantes del prestador deber ser integrante de su rgano de gobierno u ocupar una posicin de alta jerarqua. Ocupan sus cargos por dos aos y pueden ser reelegidos una sola vez. Entre las responsabilidades del prestador respecto a los CCA est la de proveerles informaciones tales como: estados de resultado, ingresos y egresos de caja, estado patrimonial y composicin de pasivos, nmero y estructura de afiliados, y la estructura de los recursos humanos. Se renen mensualmente o de forma extraordinaria en caso de necesidad. Pueden, adems, crear grupos de trabajo que incluyan a los alternos y asesores. En trminos formales, las propuestas de los CCA son no vinculantes para el prestador, pero las Instituciones estn obligadas a atender estas recomendaciones y darles una respuesta. Los CCA pueden presentar sus informes o notas de disconformidad a la JUNASA. Tienen como competencia apoyar campaas de promocin y prevencin de la salud; emitir opinin y formular propuestas sobre estrategias, polticas, planes, programas y acciones que hagan a la gestin del prestador; expedirse sobre los asuntos que someta a su consideracin el prestador; evaluar el desarrollo en su institucin de los Progra-

Herramientas de control ciudadano

En el plano de la participacin colectiva de los ciudadanos en el sistema sanitario es donde se pueden verificar las principales innovaciones institucionales del actual proceso de reformas. Haciendo un paralelismo con la clasificacin propuesta en apartados anteriores, las experiencias presentadas aqu constituyen ejemplos de los niveles ms altos previstos para la participacin de la comunidad: control ciudadano y poder ciudadano. En ASSE, la Red de Atencin del Primer Nivel (RAP) de Montevideo se propuso desde el inicio de este periodo fortalecer la participacin de los usuarios y los funcionarios de la salud, considerada como uno de los ejes estratgicos del cambio de modelo. As se inicio el proceso de formacin de las Comisiones de Participacin, concebidas como el mbito institucional donde se produce el dilogo de los actores sociales, usuarios y trabajadores, con los equipos de gestin en cada centro de salud de la RAP. Para ello se hizo un proceso de eleccin de los representantes, tanto de los usuarios como de los trabajadores, garantizado por sus organizaciones a nivel local.

Es administrado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y ejecutado a nivel nacional por el MSP y su Direccin General de la Salud (DIGESA). En setiembre de 2007 dio comienzo la primera etapa del programa de formacin para equipos de salud del primer nivel -pblicos y privados-, referentes comunitarios e institucionales en nueve departamentos del pas: Rivera, Cerro Largo, Salto, Paysand, San Jos, Maldonado, Treinta y Tres, Florida y Rocha. Tomado de: Uruguay Saludable e Inclusivo. MSP, 2009.
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Es destacable que en el proceso de capacitacin (herramientas de comunicacin, trabajo grupal, etc.) se involucr a la Oficina Nacional de Servicio Civil. Si bien inicialmente estaba previsto que fueran formados los facilitadores para los talleres y las comisiones de participacin, finalmente tambin fueron incluidos en la capacitacin los usuarios. 13 Los espacios creados para la participacin social en ASSE se describen ms adelante. 14 Sera interesante indagar sobre los motivos de esta conducta diferencial de los representantes usuarios en la JUNASA. Tal vez la caracterstica socioeconmica del usuario medio de los seguros privados integrales, de alto poder adquisitivo, influya en la mirada que desde los otros sectores de usuarios se construye sobre ellos. Una posible explicacin puede buscarse en la concepcin de la participacin como herramienta para mitigar inequidades, fundamentalmente vinculada a las poblaciones ms vulnerables.
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blico asume, adems, el rol de coordinador de todos los servicios pblicos del Estado. Se constituy un Directorio de cinco miembros, donde tres son representantes del Poder Ejecutivo y dos representan a la sociedad. Uno de esos cargos es ocupado por un representante usuario y el otro por un representante trabajador del prestador pblico. Un breve recorrido histrico nos permitir dimensionar mejor la naturaleza de estos cambios. Como se plante anteriormente, la provisin de servicios de salud en Uruguay se haba organizado a partir del mandato constitucional de proveer servicios para los indigentes. El primer Hospital de Caridad se cre en 1788, como un albergue para indigentes, marinos, mujeres sin hogar, dementes, nufragos, esclavos, nios abandonados. A partir de 1911 pasa a denominarse Hospital Maciel, asumiendo un perfil de hospital general pero tambin de manicomio, asilo para nios, hospital militar y lugar de internacin de meretrices. En 1934 se sanciona la Ley Orgnica de Salud Pblica, creando el Ministerio de Salud, con la responsabilidad de cumplir, entre otras, funciones asistenciales. Este recorrido ha marcado muy fuertemente la cultura organizacional de los servicios de salud pblica (hoy ASSE) y su relacin con el usuario-paciente. An en la actualidad tiene trascendencia la visin del paciente-beneficiario desde ambos lados del mostrador asistencial. Desde el lado del paciente, hay una proporcin importante de ellos que no se siente sujeto de derechos porque hace uso de asistencia gratuita (aun se denomina popularmente carn de pobre al sistema de registro de usuarios). Otra conducta vinculable con ese estigma de la salud para pobres podra identificarse en la ilusin de ascenso social presente en la
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decisin de los nuevos asegurados por el Fondo Nacional de Salud, que muestran una fuerte tendencia a elegir su prestador en el subsistema privado. Tambin dentro del panorama de usuarios de ASSE se encuentra la visin del usuario-comunitario, aquel que se integra a las comisiones de apoyo o participa en las actividades de su barrio o comunidad desde la perspectiva de colaborar con el sistema en la mejora de los servicios (comisin de fomento) o en las acciones de educacin y prevencin. La participacin de usuarios en el propio Directorio de ASSE se magnifica si se tiene en cuenta esta trayectoria. Claramente es la imagen ms clara del pasaje del usuario, con perfil de paciente (usuario-consumidor o partenaire) al rol del gestor con capacidad de controlar e incidir en las decisiones estratgicas para la salud de casi la mitad de la poblacin y para el SNIS general. En trminos objetivos, ASSE es la mayor empresa pblica del pas y el prestador de salud de mayor tamao. Adems, por la magnitud de las consecuencias de sus acciones, est destinado a marcar el rumbo de la reforma, del cambio de modelo de atencin. Transformaciones en su calidad de atencin o su gestin, por su tamao e importancia, implican cambios en el sistema todo, tanto en las polticas propias de los privados como en los vnculos entre privados y el Estado16.

La participacin de los usuarios en el proceso de formulacin de polticas de salud

El Consejo Consultivo para la Implementacin del SNIS. Este fue el mbito elegido por las autoridades sectoriales para el intercambio de opiniones sobre las estrategias a seguir durante el proceso de transformaciones iniciado en el sector salud a partir de 2005. La presidencia del Consejo le corresponde a la Ministra de Salud y fueron convocados delegados de mltiples actores polticos, sociales, profesionales y empresariales. Entre los sectores participantes, figuran los trabajadores de la salud pblica y privada y las asociaciones de usuarios de los servicios de salud17. Durante los dos primeros aos de funcionamiento el Consejo gener mltiples comisiones de trabajo en torno a distintos temas, en las que se discutieron las propuestas del gobierno y se recogieron los aportes de los participantes. Es posible identificar cmo desde el inicio de este proceso de reformas y an antes, desde la gestacin de sus lineamientos principales, fueron convocadas las organizaciones de usuarios para la discusin. Si su participacin no fue ms destacada durante las primeras reuniones fue por debilidades organizativas propias y que estaban procesando sus estrategias de desarrollo como movimiento. El captulo de esta publicacin que da cuenta del proceso poltico de la reforma arriba a la conclusin de que la gestacin de la misma sigui una lgica de bsqueda de acuerdos y de contemplacin de las posiciones en pugna. La debilidad de los movimientos de usuarios hizo que no pudieran aprovechar a cabalidad la oportunidad generada
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por esta convocatoria. Sin embargo, el incentivo que pudo haber representado para acelerar su proceso de organizacin, no debe ser calificado como menor. La comisin de biotica. Al inicio de la gestin de las actuales autoridades del MSP, una de las primeras acciones emprendidas fue la integracin de la Comisin de Biotica y Calidad Integral de la Atencin de la Salud (decreto 610/005), como una comisin asesora de la Direccin General de Salud (DIGESA). Se hizo con el objetivo de contribuir al mejoramiento de la calidad de atencin de los usuarios, integrando los aspectos ticos al concepto de calidad -en especial los deontolgicos- as como el contenido humano. Con una integracin multidisciplinaria, los usuarios tienen un lugar en ella. Por otra parte, podr constituir una red de comisiones departamentales, regionales y locales en los diferentes efectores pblicos o privados bajo su control. Si bien no tiene la visibilidad pblica de otros espacios reseados, corresponde identificar el lugar destacado que ocupa esta Comisin y, en ella, los representantes de los usuarios del sistema. Sin dudas, se ubica en el nivel ms alto en la escala de participacin, en particular por la incidencia que tienen en la toma de decisiones estratgicas que hacen a la calidad de la atencin. Los Programas. Los Programas de Salud desarrollados por la DIGESA del MSP son mbitos para la elaboracin de pautas y normativas de aplicacin nacional, articulacin

En este sentido se debe destacar que si bien la JUNASA administra el Seguro, los Contratos establecen obligaciones para todos los usuarios del SNIS y para todos los prestadores, tanto pblicos como privados. 128

Un abordaje ms completo sobre sus posibilidades puede encontrarse en el captulo 4 de esta publicacin, que hace foco en la experiencia de ASSE. El Decreto del Poder Ejecutivo 133/005 es el que formaliza la creacin del Consejo y las organizaciones convocadas. 129

entre diferentes actores, promocin de polticas pblicas saludables desarrollando sus componentes de comunicacin y educacin y, tambin, monitorear y evaluar el cumplimiento de las normativas vigentes y la calidad de las prestaciones definidas. Por lo tanto, la participacin de usuarios en las comisiones de programa implica involucrarse en experiencias participativas en los niveles ms altos de la escala. Si bien no es posible corroborar experiencias que abarquen globalmente a todos los programas18, se presentarn dos que son buenos ejemplos de esta experiencia: Programa Nacional de Salud Mental. Si bien desde 1986 existe en el Programa Nacional de Salud Mental (PNSM) una Comisin Asesora Tcnica Permanente (CATP) integrada por las instituciones que redactaron el Programa, que prevea la incorporacin de otros organismos de salud y de la comunidad, no fue sino hasta la presente administracin que se integraron los movimientos de usuarios a la misma. En esta comisin se desarrollan diversas polticas y normativas en el rea de la salud mental, mediante el trabajo en grupos de temas tales como: legislacin y derechos humanos en salud, reformulacin del plan de salud mental en lnea con las nuevas polticas sanitarias, incorporacin al sistema de salud de psicoterapia y tcnicas psico-sociales (acreditacin, normas de ejercicio), prestaciones sanitarias para el caso de uso indebido de drogas, normativa para habilitacin de hospitales, clnicas, residencias, etc., medicin de calidad, instauracin de un sistema de indicadores para la medicin de la calidad y la evolucin de los resultados de las polticas aplicadas19. Programa Prioritario de Infecciones de Transmisin Sexual y SIDA. Este establece en su Plan Estratgico Nacional 2006-2010: la participacin de la sociedad civil organizada y de las personas con VIH, la articulacin intersectorial e interministerial en el diseo y ejecucin de las actividades. A su vez, la Comisin Nacional de Lucha Contra el SIDA, creada en el ao 1993, vio modificada su composicin en el ao 2008 para dar ingreso formalmente a cuatro representantes de organizaciones de la sociedad civil vinculadas a la temtica VIH/SIDA y de los grupos de personas con VIH. Son competencias de esta comisin, entre otras, la presentacin de propuestas en polticas pblicas respecto al VIH/SIDA, as como proponer y colaborar en actividades de educacin, promocin y difusin20.

En la rbita de la Junta Nacional de Salud

La eleccin de los representantes sociales de la JUNASA se encuentra an sin reglamentar. Si bien siempre son designados por el Poder Ejecutivo, el artculo 26 de la Ley 18.211 establece que la reglamentacin garantizar mecanismos de seleccin democrtica de los mismos. Por otro lado, el artculo 27 de la misma Ley establece que la JUNASA contar con Consejos Asesores Honorarios a nivel departamental y local. La nmina completa de sus integrantes y la forma de eleccin es parte de la reglamentacin, pero seguro deben tener presencia de usuarios, trabajadores y prestadores. Dichos Consejos tendrn funciones de asesoramiento, proposicin y evaluacin en sus respectivas jurisdicciones, pero sus informes y propuestas no tendrn carcter vinculante. Otro espacio donde la eleccin de los representantes sociales sigue pendiente de reglamentacin son los CCA de los prestadores privados del SNIS. Como ya fue mencionado, existi en la JUNASA una comisin asesora integrada por usuarios, trabajadores, prestadores y el Poder Ejecutivo (MSP y BPS). La misma elev a la JUNASA un proyecto de reglamentacin de ese proceso electoral. Actualmente dicho proyecto se encuentra en el mbito del Poder Ejecutivo, para que ste le d forma definitiva. La importancia de encarar estos pendientes radica en la posibilidad de dotar de una legitimidad mayor al proceso de toma de decisiones desarrollado en los distintos mbitos, con un innegable refuerzo de los procesos de rendicin de cuentas y transparencia en la gestin. En esta primera experiencia, de designacin de representantes sin proceso electoral asociado, se han realizado mltiples cuestionamientos a la conformacin de los CCA de los prestadores, as como de la propia JUNASA. Por otra parte, la expansin de los espacios consultivos plurales en el territorio nacional contribuira a involucrar a los actores locales en las transformaciones que se desarrollan en el sistema de salud. Como una consecuencia positiva adicional estara la consolidacin nacional de los movimientos de usuarios, que como se ver en el apartado siguiente es muy incipiente y est relacionada a la accin en la capital del pas.

de dicha ley (julio de 2007), el PE reglamentar la forma en que los usuarios y los trabajadores formularn sus respectivas propuestas de candidatos para el Directorio. Sin embargo, hasta la fecha no se ha dictado la reglamentacin que establece la mecnica mediante la cual los usuarios y trabajadores harn sus propuestas. La misma Ley establece que habr un Consejo Asesor Honorario Nacional y Consejos Asesores Honorarios Departamentales o Locales, que se integrarn en la forma que establezca el reglamento general de ASSE, que garantizar la participacin de sus usuarios y trabajadores. Estos Consejos Honorarios tendrn actividades de asesoramiento, proposicin y evaluacin en sus respectivas jurisdicciones. Todos sus informes sern presentados al Directorio de ASSE, aunque tampoco tendrn carcter vinculante. En cuanto al reglamento general de ASSE (competencia del Directorio) que establecera la integracin y el funcionamiento de los Consejos, se contaba con el mismo plazo de 180 das. Hasta el momento no se ha realizado y tampoco se han verificado expresiones de los distintos actores involucrados en el proceso, que permitan posicionar el tema en la agenda de la administracin de los servicios sanitarios estatales.

variantes, desde el rol como promotores de salud comunitarios o como organizaciones de usuarios de distintas caractersticas y con distintos fines (como la Asociacin de Usuarios del Sistema de Salud, ADUSS, y el Movimiento de Usuarios de la Salud y Asistencia Social, MUSAS)21, o a travs de usuarios agrupados en torno a los problemas generados por enfermedades especificas, usuarios vinculados a las policlnicas de ASSE o de las intendencias, o las comisiones de salud de los consejos vecinales, entre otras modalidades. Algunas de estas modalidades encontraron apoyo en la poltica de descentralizacin y la concepcin del vnculo con la ciudadana con las que el Frente Amplio arrib a la IMM en el ao 1990. A partir de 2005 el cambio de autoridades a nivel nacional permiti la expansin de esa concepcin a los organismos nacionales vinculados a la salud. De esta manera, se consolid un vnculo entre la IMM y la RAP-ASSE, propiciando espacios para el intercambio de propuestas, negociacin con los usuarios y entre ellos. En apartados anteriores de este trabajo se pudo conocer la experiencia del Agente Comunitario en Salud y los esfuerzos de la RAP en ese sentido. En general el rol convocante lo asumieron las comisiones de salud de los consejos vecinales, impulsados por la IMM y la RAP-ASSE. Se realizaron asambleas con previa difusin, recoleccin de expectativas y sugerencias, lo que les asegur una numerosa participacin. Un hecho importante para potenciarlas fue la participacin directa de las autoridades, tanto de la IMM como de ASSE y el propio MSP. En ese marco se destac la asamblea realizada el 30 de abril de 2005 en el Centro Comunal Zonal (CCZ) nmero 17, del oeste de la ciudad de Montevideo, cuyo tema era Hacia una organizacin de usuarios de los servicios de salud. La convocatoria apareci en la prensa y de all surgieron comisiones de trabajo y asambleas por sub-zonas. A partir de ese momento el proceso se aceler con la constitucin de comisiones que trabajaron temas como la consolidacin legal, los estatutos, etc. En ese marco asistieron a una entrevista con la Ministra de Salud Pblica, Mara Julia Muoz, que los reconoci como movimiento y los invit a participar formalmente en el Consejo Consultivo para el Cambio. El 6 de abril de 2006 se eligieron los representantes para ello. Como en ese momento haba al menos dos organizaciones perfiladas de manera diferente, el Movimiento Nacional de Usuarios de la Salud Pblica y Privada (MNUSPP) y el Espacio Participativo del Movimiento de Usuarios de Salud, se elige un representante de cada uno. En ese marco se gener en los usuarios la necesidad de estudiar y discutir la Ley de Descentralizacin de ASSE, los programas prioritarios de salud, etc. Por otra parte surge tambin, con la integracin de la Comisin de Biotica, la necesidad de estudiar y discutir el Proyecto de Ley sobre los derechos de los pacientes22.

Seccin 7. La mirada desde los usuarios

Considerando que la participacin en salud es un proceso joven, cambiante, dinmico y diverso, es difcil pretender abarcarlo en su totalidad. La opcin tomada en este apartado es la de resear con mayor profundidad solamente algunas experiencias en construccin, reconociendo que estn quedando fuera otros ejemplos interesantes. La eleccin se basa en los movimientos que tienen representantes en lugares de destaque, algunos institucionalizados por este proceso de reformas, otros an no. Por las caractersticas antes descriptas y por la poca produccin documental de observadores externos a estos movimientos, la estrategia para construir un perfil de los mismos implic recurrir a diferentes fuentes de informacin. Fueron buenos insumos los documentos generados por las organizaciones pblicas ms vinculadas a este proceso (IMM, RAP-ASSE), los documentos elaborados por los propios movimientos de usuarios seleccionados y las entrevistas personales realizadas por los autores a los principales referentes de cada movimiento. En ellas se pretendi explorar la concepcin que tienen los usuarios sobre los orgenes de los movimientos, su organizacin y desarrollo, sus fortalezas y debilidades. A la vez, la intencin fue identificar cmo visualizan el rol del Estado con respecto a ellos, a qu actores observan como aliados estratgicos y, finalmente, cul es su rol como representantes.

Seccin 6. Concrecin nacional de las nuevas oportunidades: la institucionalidad pendiente

Si bien es notable la evolucin en trminos de nuevos espacios institucionalizados para la participacin de los representantes sociales en las decisiones del sistema de salud, no es menos cierto que las normas prevn un desarrollo mayor, que todava no se ha concretado. El propsito de este apartado es identificar los temas pendientes y a quin correspondera su implementacin.
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En la rbita de ASSE
La constitucin del Directorio de ASSE necesariamente debe incluir representantes sociales. La designacin de sus integrantes se har de acuerdo con lo dispuesto por el inciso primero del artculo 187 de la Constitucin de la Repblica. Cuando el Poder Ejecutivo elabore la propuesta de directores tendr especialmente en cuenta, como condiciones personales de dos de los cinco miembros, que sean representativos de los usuarios y de los trabajadores de ASSE (Art. 2, Ley 18.161). Este artculo establece que dentro de un plazo de seis meses contados desde la promulgacin

La gestacin de los movimientos de usuarios

En apartados anteriores se pudo ver que los procesos participativos en salud de nuestro pas han tenido variados desarrollos. Un recorrido incompleto obliga a observar sus
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La participacin de usuarios en estos mbitos est vinculada a las caractersticas organizativas del propio programa y de la poblacin que involucra por un lado y, por otro, a la voluntad poltica de los equipos responsables de los mismos. 19 Tomado de: Programa Nacional de Salud Mental. Informe 2005-2008.

Fuente: Programa Prioritario de Infecciones de Transmisin Sexual y SIDA, y Decreto 255/008. Actualmente est integrado a la red del Espacio Participativo. 131

Movimiento Nacional de Usuarios de Salud Pblica y Privada (MNUSPP)23

Desde el ao 2005 el MNUSPP desarrolla acciones en diversos mbitos, tanto territoriales como institucionales. En el plano territorial realiza asambleas en los diversos barrios y localidades con los vecinos, gestando diagnsticos participativos para priorizar cules son las urgencias en materia de salud de cada lugar. As, cada localidad elabora su propuesta, su plan de trabajo, y lleva adelante el seguimiento del mismo hasta su concrecin. Este movimiento tiene la visin de que no todos los programas son aplicables en todo el territorio ni las necesidades son las mismas en todos lados. En el plano institucional participa en la planificacin de los programas, ejerce el contralor de su funcionamiento y evala el trato que ah recibe el usuario. Entre los objetivos del MNUSPP figuran: Fomentar la participacin y el involucramiento responsable de todos los ciudadanos en las polticas de salud, hacindonos cargo de nuestros destinos. No esperar ms que otros decidan por nosotros. Discutir los proyectos de ley que conducen a dicha reforma y ver si se adecuan a nuestras necesidades. Preguntarnos qu salud queremos, qu sistema de salud necesitamos, y elaborar nuestras propuestas y hacer llegar nuestras miradas sobre los distintos temas. Sobre la organizacin, los documentos de este movimiento sostienen que de cada asamblea y de cada centro de salud van surgiendo delegados que van a representar a cada ncleo (tanto de vecinos de un barrio como de una localidad del interior o de una institucin de salud). La lgica de acumulacin implica, en primer lugar, desarrollar los mbitos zonales, luego los departamentales y regionales, para culminar con la eleccin de sus voceros a nivel nacional. stos son los responsables de interactuar con las autoridades del Ministerio en los diferentes espacios generados (Consejo Consultivo, JUNASA). Actualmente una representante de este movimiento ocupa la representacin titular de los usuarios en la JUNASA. La gestacin de este movimiento se da a partir de la llegada al gobierno del FA y de la convocatoria a todas las comisiones de salud de la IMM. Se promueve la mirada sobre que debe existir un solo movimiento, que implique a los usuarios de salud pblica y privada, para fortalecer las acciones de todos los usuarios, sin importar la institucin a la que se encuentren afiliados. El movimiento fue tomando estructura cuando todas las comisiones de salud de los Centros Vecinales Zonales eligieron un delegado, con lo que se conform una Comisin Departamental. Posteriormente se eligieron los delegados para el Consejo Consultivo para el Cambio y para la Comisin de Biotica, as como se integraron delegados de diferentes departamentos del interior. Para su actuacin en la JUNASA se cuenta con un equipo tcnico asesor (socilogos, abogados, mdicos, etc.) integrado de manera ho-

noraria por miembros del propio movimiento y con los que se hacen reuniones segn los temas a discutir. Se tiene la visin de los trabajadores de la salud como representantes sociales pero ms preocupados por sus intereses, dado que en muchas oportunidades las reivindicaciones que hacen o las acciones que toman no tienen en cuenta al usuario. Por el contrario, como en el caso del conflicto actual del Hospital de Ojos, lo perjudican. Tambin encuentran dificultades en el relacionamiento con los que ocupan cargos de relevancia en el sistema, como los directores de hospital, ya que no todos abren espacio a la participacin de los usuarios. Desde el MNUSPP se considera que no existen otros movimientos de usuarios similares, de alcance nacional, con su nivel de organizacin y respaldados por una personera jurdica. Sin embargo, se reconoce que los aliados estratgicos son todos los usuarios, con la forma de organizacin que se den, en la medida en que son la principal fuerza con la que cuentan. Luego de un inicio en que el movimiento tuvo una estrategia de convocatoria directa hacia el usuario, sin ser mediado por otro tipo de organizacin, ahora se estn vinculando con asociaciones por patologas, para trabajar en conjunto. Anteriormente su estrategia de acumulacin implicaba el abandono de otras agrupaciones para unirse al movimiento, sin embargo, ahora se interpreta que el sentido de pertenencia de cada uno a su organizacin es muy fuerte y que hay otras formas de trabajar en conjunto. Desde su propia perspectiva se ubica la principal debilidad del movimiento en la sustentabilidad econmica, ya que no tiene fuentes de financiamiento para sus actividades. Para salvar esas dificultades valoran decididamente el apoyo de la DIGESA del MSP, que les aporta soporte logstico: local de reuniones, pasajes y otros insumos. Por otra parte, a partir de este ao cuentan tambin con una partida especial ($ 125.000 anuales) otorgada a travs del Poder Legislativo. En la bsqueda de fondos actualmente preparan algunos proyectos para acceder a los Fondos Concursables de Comunidades Productivas y Saludables, y se estn presentando ante organizaciones internacionales con el mismo objetivo. Se considera que el Estado debera financiar la participacin social en el sector salud (mediante fondos, mbitos de capacitacin) pero sin incidir en los movimientos sociales, sin tratar de dirigirlos. En cuanto al rol de sus representantes, se considera que aportan el sentir de la gente comn y corriente, la mirada de la sociedad no tcnica, ni mdico ni economista, aunque se deben defender las posiciones del movimiento por encima de las personales. Sobre este tem recae su mayor preocupacin actual: qu caractersticas deben tener los prximos representantes, tanto a nivel nacional como en los CCA. Se promueve la idea de que deberan ser militantes sociales con trabajo probado en la comunidad e insercin social, electos por mecanismos que garanticen

transparencia. En cuanto a la generacin de nuevos mbitos como las Juntas Honorarias Locales u otros espacios para la participacin, an no estn en agenda.

Espacio Participativo de Usuarios de la Salud24

Es una organizacin social autnoma, de ciudadanos unidos voluntariamente para satisfacer las necesidades y aspiraciones en materia de salud como un derecho, y todos sus determinantes. Se basa en los principios de la persona como sujeto de derecho, con compromiso con la comunidad, partiendo de lo territorial hacia lo departamental, regional y nacional. Trabaja por polticas eficaces que apunten a la prevencin de enfermedades y atencin de la salud, respetando la dignidad en tanto personas. Sus objetivos son: reivindicar la salud como un derecho humano esencial; incidir en las decisiones sobre polticas de salud planteando las necesidades y demandas de cada zona; trabajar desde la salud, promoviendo conductas preventivas; lograr un sistema equitativo de prestaciones; interactuar con los efectores de salud para resolver los problemas de la provisin de servicios; informar y concientizar a los usuarios sobre sus derechos, sobre la importancia de la prevencin y las conductas saludables y sobre el impacto de los otros determinantes de salud. En trminos de su organizacin, los usuarios participan de manera individual o formando parte de otras organizaciones. Es as que all se encuentran integradas ms de 30 organizaciones que trabajan temticas de mujeres, siendo tal vez la ms representativa Mujer y Salud en Uruguay (MYSU). Tambin se integran a la organizacin distintas comisiones de salud de jubilados o de diferentes gremios del PIT-CNT. No tienen direcciones intermedias de ningn tipo. No tienen personera jurdica propia y su funcionamiento se basa en asambleas con convocatorias previamente difundidas, en las que todos participan por igual. Se forman comisiones de trabajo y se han elegido representantes para diversas instancias como el Consejo Consultivo para el Cambio y el Directorio de ASSE (ocupando actualmente la titularidad del cargo). De las conversaciones con sus representantes se infiere la gestacin del movimiento de usuarios de salud en el nivel barrial, vinculado a carencias de los efectores de salud de la zona y previo a la llegada del FA al gobierno nacional. Sin embargo, podra preverse un proceso de ampliacin democrtica, con nuevos espacios de participacin. En el proceso hubo un acercamiento a otras organizaciones sociales, que con el paso de los aos fue conformando un amplio movimiento de usuarios. El Espacio Participativo surge por diferencias de concepciones organizativas y metodolgicas con el MNUSPP. Hoy en da reconocen la existencia de muchas organizaciones a
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lo largo y ancho del pas y se proponen llegar a una coordinacin de todos los espacios. Est integrado por organizaciones de jubilados, de gnero, de minoras sexuales, y tambin por ciudadanos a titulo individual. Desde el Espacio Participativo se remarca la necesidad de que cada uno mantenga su perfil propio. La organizacin es horizontal, sin estructuras de ningn tipo, ni ejercicio de representacin (presidente, secretarios, etc.), slo circulan informacin y se renen en asambleas locales y generales. En el directorio de ASSE se encuentran procurando contribuir en el control, en la propuesta, tratando de romper las rutinas institucionales que padece el usuario. Sin embargo, todava se identifican diferencias entre las posibilidades de los representantes sociales y los polticos. En ese sentido, el planteo es que hay que procesar cambios culturales que permitan orientar mejor a los trabajadores de la administracin, que les permita ser visualizados por la organizacin como un director igual a los otros. Entre otros problemas relacionados a esta situacin, los directores sociales tienen dificultades para acceder a la informacin. Hoy en da no cuentan con un equipo asesor del Movimiento, ni tampoco equipo propio como parte de la estructura al servicio de la direccin que ocupan. Se deben canalizar sus consultas a los departamentos tcnicos de ASSE, por lo que consideran que no est garantizada la autonoma necesaria a su gestin. Este movimiento no tiene financiacin propia. En parte se financia por la remuneracin que obtiene su representante como Director. Practican la venta de bonos colaboracin y tratan de apelar slo en ocasiones indispensables a la DIGESA del MSP, que, segn sostienen, siempre los apoya. Procuran utilizar algunas de las herramientas provistas por ASSE al servicio del movimiento de usuarios, por ejemplo, los medios de transporte. Al igual que el MNUSPP, estn buscando mecanismos de financiacin en organizaciones internacionales. Sobre su vinculacin con todo el sistema, identifican dificultades de representacin en el subsistema privado. Son incipientes los contactos con usuarios de ese sistema y, en adicin, los propios sistemas privados no tienen muchos mbitos para que participen los usuarios. Plantean como un beneficio para el movimiento en general el hecho de que el MNUSPP tenga ms arraigo en ese sector, ya que es una buena forma de complementarse. En referencia a la posibilidad de integrar los rganos departamentales y locales a los que se hizo referencia en la seccin 6 de este captulo, se estimula permanente la participacin en mbitos locales, informando y apoyando a los usuarios en todo el pas, preparando el terreno para cuando se reglamenten las juntas locales o consejos honorarios locales de ASSE. Sostienen que deben contribuir e ir aceptando lo que se nos presente como oportunidades de participar. Entre las principales debilidades que identifican en su movimiento est la falta de motivacin por la participacin en general, no slo en salud. A la hora de identificar las forta-

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Fue valioso para reconstruir este proceso el informe sobre la participacin comunitaria en salud, elaborado por la RAP-ASSE (setiembre de 2006). Parte de la informacin para estos prrafos fue tomada del documento Historia del Movimiento Nacional de Usuarios. Sin datos de edicin. 24 Fuente: Espacio Participativo de Usuarios de Salud. Declaracin de Identidad. Sin datos de edicin.
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Fuente: Estatutos de ADUSS. Durante el ao 2008 el movimiento atendi 780 casos de reclamos que fueron formalizados por escrito. De ellos, slo 28 llegaron al MSP para ser investigados, los dems se solucionaron antes.

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lezas, plantean que las ven en su integracin plural, en la medida en que no trabajan basados en las diferencias sino en la diversidad respecto a los otros movimientos. Consideran que el rol del Estado debe ser el que est cumpliendo actualmente, no usurpar espacios, respetar autonomas, apoyar en la capacitacin y logstica a los movimientos. Sera bueno avanzar hacia la concrecin de espacios permanentes de formacin, ya que los talleres realizados hasta el momento son insuficientes. A partir de estas carencias surge la preocupacin por la posibilidad de renovacin en la participacin, que haya gente motivada para participar y asumir liderazgos. Los aliados estratgicos son los trabajadores organizados. Si bien se deben respetar los roles de cada uno, ven ah una alianza natural, no slo con los gremios de la salud sino con el propio PIT-CNT, en la medida que cada gremio tiene su comisin de salud. No obstante esta situacin, desde el Espacio Participativo se visualiza el temor en los trabajadores, funcionarios, en la academia cada uno busca mantener sus espacios hay trabas culturales.

juicios. La funcin de la organizacin es informar, ayudar, mediar y, en todo caso, llegar hasta iniciar trmites de denuncia e investigacin en el MSP, pero no patrocinar juicios26. Desde su perspectiva, nadie en el sistema les reconoce ese rol. Actualmente, la organizacin tiene un directorio de siete miembros y cuenta con representantes en todo el pas. Tambin tiene asesores mdicos, abogados y psiclogos, todos honorarios. Integran las Comisiones de Biotica del Hospital de Clnicas, la Universidad de Montevideo y el Hospital Pereira Rossell. Desde ADUSS se considera que no existen los movimientos de usuarios como tales, que el MNUSPP es un movimiento poltico y que a ADUSS lo dejaron afuera de los espacios de representacin. Hay que recordar que el MSP no invit a ADUSS al Consejo Consultivo, aunque s tuvieron oportunidad de concurrir al Parlamento durante la discusin de las leyes del sistema.

de los dos movimientos principales: ambos parecen ser tomadores de espacios, ocupan los espacios que se les genera por parte de las autoridades polticas. En el plano de las lgicas de funcionamiento y el vnculo con los otros actores colectivos de usuarios parece encontrarse la principal diferencia. Los representantes del MNUSPP no reconocen la existencia de otros grupos similares a ellos y, en un principio, hacan incluso una convocatoria directa a los usuarios, pretendiendo que se desliguen de las asociaciones intermedias de las que formaban parte antes de integrarse al MNUSPP. Esta concepcin ha comenzado a cambiar. Desde ADUSS, por otro lado, se considera que los otros movimientos de usuarios responden a otros sistemas de intereses (poltico-partidarios, por ejemplo) y no se plantean la interaccin con ellos. En contrapartida, los representantes del Espacio Participativo s reconocen a los dems movimientos, valorando su existencia a partir de identidades diferentes y tratando de acumular de manera organizativa y desde una lgica de redes, sumando las estructuras preexistentes27.

incumplimientos o ineficiencias del sistema. Para hacer ms compleja esta situacin se debe tener en cuenta que los servicios de salud son bienes de confianza, es decir, su naturaleza hace que los usuarios no puedan evaluar con sencillez la calidad de los servicios y los efectos a priori, y muchas veces ni siquiera despus de utilizarlos29. Se sostiene que la participacin pblica habilita, dado que los ciudadanos se informan, toman posicin y discuten opciones con otros, en particular, con aquellas personas y grupos organizados con los que no acostumbran a interactuar en otros espacios de su vida, como por ejemplo los profesionales y tcnicos, los trabajadores de la salud o, simplemente, grupos de usuarios de caractersticas diferentes a las propias. As, los espacios de participacin facilitan el dilogo y la tolerancia, y, dependiendo del mbito, se discute sobre los trade-offs entre las diferentes opciones, se modifican (o confirman, pero esta vez por la va de los hechos) los estereotipos y los prejuicios sobre otras personas o grupos diferentes. En definitiva, se crea capital social a la vez que se aumenta el conocimiento sobre el sistema y la confianza entre los distintos grupos de ciudadanos y los profesionales implicados o las instituciones sanitarias, con las que se est necesariamente vinculado. Sintetizando esta discusin, Lindstrm Karlson (2006: 9) sostiene que si se tiene en cuenta el nmero creciente de pruebas que van surgiendo sobre los beneficios de la participacin de los ciudadanos en la toma de decisiones de los temas que los afectan, varias asociaciones y organismos recomiendan institucionalizar la participacin, creando estructuras a tal fin que permitan a los ciudadanos participar en el proceso poltico, no slo puntualmente, sino de forma regular en todos los niveles (macro, meso y micro). En apartados anteriores de este captulo se describieron los espacios formalizados para la participacin ciudadana en la toma de decisiones de los distintos niveles del sistema sanitario uruguayo. Entre los beneficios de la participacin social para las instituciones sanitarias y el sistema de salud, se sostiene que hay evidencia de que puede mejorar la calidad de las decisiones, especialmente ante situaciones complejas con implicaciones ticas. Si se compromete el estudio y la aprobacin de distintos actores involucrados, permitiendo evaluar consecuencias variadas y llegando a la toma de decisiones de consenso, stas contarn con mayores niveles de legitimidad. Por otro lado, la construccin de espacios de intercambio ms amplios permite integrar a los procesos de toma de decisin distintos elementos de la vida social, que no siempre encuentran espacio claro de expresin a lo largo del proceso de salud. Entre ellos se cuentan elementos que afectan el impacto de los tratamientos mdicos pero que, a la vez, son afectados por los mismos, como por ejemplo las situaciones familiares, personales y de tipo socioeconmi-

La Asociacin de Usuarios del Sistema de Salud (ADUSS)

Entre los aos 1992 y 1994 hubo varios acontecimientos que contribuyeron a la gestacin de este movimiento. Entre ellos, el primer Decreto de Derechos de los Pacientes (del Dr. Carlos Dellpiazzo), el largo conflicto mdico que les dio visibilidad a travs de los medios de comunicacin en defensa de los derechos de los usuarios y, finalmente, la invitacin del Ministro de Salud de la poca (Alfredo Solari) a instalar una oficina en el propio edificio del MSP para recibir quejas, denuncias, etc. En ese contexto se comenz a delinear el lugar que ocupara este movimiento en el sistema, interesados en promover la transformacin del paciente en usuario, mediante la informacin y la defensa de sus derechos. En el ao 1994 se constituy como una asociacin civil sin fines de lucro, sin embargo recin en el ao 2002, con la salida del edificio ministerial (aunque manteniendo el apoyo logstico), ADUSS empieza a tener identidad propia como movimiento. Sus objetivos son: a) lograr u obtener en forma constructiva propuestas concretas que colaboren en la solucin de los problemas que afectan a los usuarios de los sistemas de salud; b) Aunar esfuerzos para lograr un mejoramiento en el trato, atencin, respeto y consideracin de los usuarios por parte de los prestatarios de los servicios de salud; c) en general, defender los derechos de los usuarios de dichas instituciones, consagrados en la Constitucin y en las leyes y enumerados en el Decreto del Poder Ejecutivo de 10 de Junio de 1992, protegiendo sus ejercicios y reconocimientos por parte de cualquiera de sus asociados25. Desde su perspectiva, el rol del movimiento debe ser el de la mediacin entre usuarios y prestadores, evitando en la medida de lo posible la resolucin de conflictos mediante
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Similitudes y diferencias
Si se analizan en conjunto, podra hacerse un corte claro entre el MNUSPP y el Espacio Participativo por un lado, y ADUSS por otro. Esto responde fundamentalmente a los objetivos que se fija cada movimiento y a los procedimientos que entienden idneos para alcanzarlos. Mientras los dos primeros comparten el enfoque sanitario integral de la actual reforma y la importancia de construir organizaciones sociales que lo enriquezcan, ADUSS se ubica en un rol ms limitado, centrado en la informacin y la defensa de los derechos de los usuarios ante los prestadores de salud. Mientras los primeros fomentan la asociacin para interactuar con el sistema, reclamando y sirvindose de las herramientas de formacin y financiamiento que provee el Estado, ADUSS articula acciones individuales, movilizando los recursos propios y los pblicos para cumplir esa tarea. En sntesis, podra decirse que ADUSS promueve una mirada parcial de la participacin de los usuarios en salud, asumiendo lo que Tobar (2008) identifica con la tarea del Ombudsman de salud, o sea, recoger las denuncias de los ciudadanos y articular las soluciones con las autoridades sectoriales. Continuando con las similitudes entre los dos movimientos ms nuevos que ocupan los principales espacios de representacin de los usuarios, en general comparten su visin del rol del Estado, dado que le reclaman recursos diversos (econmicos, de formacin, logsticos) y a la vez que no intervenga como tutor de los movimientos de usuarios. Sobre el punto del financiamiento, tambin aparece como similitud el hecho de que estn buscando recursos en el exterior que les permitan mantenerse con autonoma de los cambios en la orientacin de la autoridad sectorial. Se da otro punto de encuentro en las dinmicas de acumulacin

Seccin 8. Aportes esperados de la participacin

Diferentes observadores ven en la participacin de los usuarios de los sistemas de salud beneficios de distinto tipo28. Los mismos pueden agruparse en tres niveles: el personal (ya sea como ciudadano o como usuario), un nivel intermedio de impactos en la gestin de los prestadores y del sistema que componen, y un nivel macro donde se presentan los efectos que puede tener la participacin para el sistema democrtico en general. En este marco se entiende que la participacin social cumple con una doble condicin: es un producto en s mismo como herramienta de empoderamiento ciudadano y, a la vez, genera impacto en la calidad, equidad y efectividad de los programas de salud. Entre los beneficios esperados de la participacin para el participante y su entorno social, puede contarse el hecho de que, bsicamente, se convierten en sujetos ms informados, con mayor capacidad de hacer valer sus derechos ante el sistema. Uno de los problemas que se pretende resolver con la participacin de los ciudadanos es el de la asimetra de informacin entre los expertos y los no expertos. Es decir, entre la comunidad cientfica, las empresas prestadoras de servicios, desarrolladoras y proveedoras de tecnologa para el diagnstico y tratamiento mdico, los representantes polticos, los gestores de los recursos pblicos y privados, los profesionales involucrados a lo largo del proceso y, por otro lado, los ciudadanos que no tienen ni la formacin mdica ni la informacin que necesitan para tomar decisiones sobre tratamientos, asignacin de recursos y reclamos que deben realizar ante lo que consideran
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La referencia al plano poltico-partidario es interesante, ya que los principales referentes de los distintos movimientos tienen o han tenido una dilatada trayectoria de militancia en la poltica partidaria, lo que podra estar dando cuenta de una acumulacin personal diferencial, que les permiti posicionarse en lugares relevantes en sus organizaciones respectivas. 28 Ver, por ejemplo: Celedn y No, 2000; Coelho, 2003; Larran, 2001; Sanabria, 2004; Lindstrm Karlson, 2006; Wallerstein, 2006. 134

Un creciente nmero de organizaciones de salud ha desarrollado mecanismos denominados de Asistencia para la Toma de Decisiones (Decision Aids), como por ejemplo el Center for Shares Decision Making en Estados Unidos. En un mismo sentido la OMS Europa public en 2005 el informe del Health Evidence Network sobre Patient Decision Aids titulado: Should patient decision aids be introducen in the health care sistem? (Lindstrm Karlson, 2006). 30 Por lo que se refiere al dficit democrtico, en muchos pases la participacin en las elecciones y en los partidos polticos disminuye ao a ao, especialmente entre los jvenes y ciertos grupos sociales. Para otros, el problema es la corrupcin, y tambin hay pases que son o se perciben como excesivamente centralizados. (Lindstrm Karlson, 2006: 4).

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cas, o las vinculadas al mundo del trabajo de los usuarios. Asociado a esto est el tema de la comunicacin entre las instituciones y los distintos destinatarios de esa informacin, generando espacio para los ajustes que permitan llegar ms efectivamente a los diferentes actores involucrados. En resumen, se espera que procesos democrticos e inclusivos aporten a la mejora de la comunicacin entre los actores involucrados. Por otro lado, la rendicin de cuentas horizontal entre distintos actores sociales, coparticipando de las decisiones, favorece la posibilidad de una gestin transparente de las instituciones de salud. Esta situacin tiene efectos en la legitimidad del sistema de salud en su conjunto, en la medida en que gestiones plurales y transparentes facilitan la rendicin de cuentas vertical entre niveles del sistema y entre el poder pblico y gestores privados. Otro conjunto de resultados esperables de la participacin (Coelho, 2003) hace referencia a los impactos redistributivos que la misma tiene y a la mejora de la calidad de los servicios de salud. Quienes los identifican encuentran su causa en la eliminacin de distorsiones del sistema de salud, en la posibilidad de obtener informacin veraz, clara y oportuna, en la utilizacin de los mecanismos para la defensa de los intereses de todos los sectores involucrados y no slo de aquellos que cuentan a priori con diferenciales en informacin u otros recursos. Complementariamente, la participacin de los ciudadanos parece crucial para asegurar la sensibilidad cultural y local de los programas de salud, mejorando as su productividad, efectividad y eficiencia (Wallerstein: 2006). En sntesis, la participacin ciudadana reduce las brechas en la informacin, la comunicacin y el acceso a los servicios, a la vez que mejora su calidad y disminuye las inequidades que tienen origen en esos factores. Los observadores identifican, como resultado de la participacin ciudadana en los dos niveles anteriores, uno en el que se verifican impactos positivos en el desempeo del sistema democrtico. Estos autores hacen referencia a que la participacin de los ciudadanos contribuira a disminuir el dficit democrtico identificable en muchos pases30. Se trata de la identificacin de la participacin como un fin en s mismo, que a la vez que es un buen medio para ofrecer mejores soluciones de salud, es un indicador de democracia y desarrollo. As, la participacin efectiva es funcional a una concepcin multidimensional de la democracia (Altman y Prez Lin, 1999), que supera la mera estabilidad del rgimen electoral para concebirla como un sistema que consolida un Estado eficaz en el logro de los derechos inherentes a una ciudadana plena, con representacin de la pluralidad de intereses y visiones de la sociedad, encausando el conflicto dinmico de los mismos sin compromiso de la estabilidad del sistema en su conjunto. En este marco, cuanto mayor sea el grado de confrontacin de visiones, intereses y realidades que una democracia pueda administrar con estabilidad en sus distintos niveles de toma de decisiones, mayor ser su calidad. Al respecto, ODonnell (2004: 47) sostiene que habr influencias
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recprocas importantes entre la calidad de una democracia y las caractersticas de su contexto social. En particular, si los/as ciudadanos/as utilizan ampliamente sus derechos polticos y civiles, el contexto social tender a ser diverso y congenial a la democracia; por otro lado, dicho contexto tender a promover tales actitudes y prcticas por parte de sus ciudadanos/as. Por ende, se pueden vincular los efectos que tiene la participacin de los ciudadanos en el sistema de salud en tanto parte compleja del sistema democrtico. La generacin de nuevos espacios para el ejercicio de la democracia en el sistema de salud, implica la incorporacin de los principios generales de la misma a un espacio novedoso, pautado por otras tradiciones. La democracia es, desde su concepcin ms bsica, igualdad. Se supone que la gente comn, los usuarios en este caso, estn calificados para establecer los criterios segn los cuales quieren vivir, en el marco de la estructura de oportunidades que se le presenta.

que se ha procurado la consolidacin legal de los mbitos generados, pretendiendo otorgarles mayor respaldo y sustentabilidad. Haciendo ms complejo el anlisis, la autora citada establece que lo determinante del xito de la experiencia participativa es el inters y capacidad de promover innovaciones institucionales que garanticen reglas claras de representacin poltica, as como tambin procesos de difusin y toma de decisiones que lleven a una participacin efectiva de los representantes con menos recursos argumentativos y conocimientos tcnicos. Este enfoque, posicionado desde la mirada de un gestor pblico, permite identificar los desafos a los que se enfrenta este proceso. En cuanto a la capacidad de la autoridad pblica de promover innovaciones institucionales, a lo largo de este captulo se han refrendado elementos que permiten calificar el proceso como altamente exitoso. Sin embargo, los dems elementos identificados como indicadores del xito de la participacin (reglas claras para la eleccin de los representantes de la ciudadana, su habilitacin para la incidencia en los resultados del proceso de toma de decisiones y procesos apropiados de difusin), permiten identificar los principales desafos y factores pendientes de resolucin. En cuanto a las reglas claras para la eleccin de los representantes de la ciudadana, el apartado correspondiente de este captulo hace una descripcin de los elementos pendientes. All se describe el estado actual de la reglamentacin de los procesos de eleccin. Su concrecin y desarrollo bajo condiciones apropiadas contribuirn a legitimar los representantes, los cargos que stos ocupan y, por consiguiente, las nuevas herramientas organizativas generadas. Relacionado al punto anterior, la generacin de los recursos necesarios para que los representantes de la ciudadana ejerzan efectivamente su nueva funcin de tomadores de decisiones, tiene varias implicancias. La ms importante es que los gestores sociales se enfrentan a todas las resistencias asociadas a la prdida de poder. En ese sentido, abrir espacios para el ejercicio del poder de nuevos actores implica establecer un nuevo equilibrio en las relaciones con los otros actores involucrados. De esta forma, los representantes polticos, los burcratas, los tcnicos, los empresarios y los trabajadores del sector deben modificar, cada uno desde su funcin, su concepcin del proceso de toma de decisiones involucrando a los nuevos representantes. Un elemento que dificulta este proceso es el hecho de que los distintos actores involucrados participan haciendo uso de distintas lgicas. As, los representantes del Estado tienen una concepcin jerrquica y vertical de la toma de decisiones, los representantes de los trabajadores parten de una matriz negociadora, y los empresarios de su lgica de mercado, tratando siempre de maximizar sus beneficios. Se debe tener en cuenta que partiendo de un dilogo entre grupos con marcadas asimetras (argumentativas, de informacin y conocimientos), se pretenden construir mbitos (JUNASA, Directorio de ASSE) donde rige el principio de

igualdad en la discusin entre los participantes, donde los representantes de los usuarios tienen un saber especfico que aportar. El ltimo punto que marca Coelho, el de la estrategia de comunicacin adecuada, es de responsabilidad compartida por todos los actores. Por un lado, involucra la difusin y promocin de los derechos de los usuarios y de los mbitos de participacin para el ejercicio de los mismos. En este terreno, si bien se han emprendido desde la autoridad sanitaria algunas actividades (folletos, talleres de formacin) el mayor peso ha recado en los propios movimientos de usuarios (asambleas, apariciones en la prensa, etc.). Desde la autoridad pblica, los mecanismos de participacin divulgados en los medios masivos de comunicacin suelen ser los de niveles ms bajos en la escala de participacin, aquellos que son de acceso individual y que remiten al nivel del usuario del sistema. Un cambio en este terreno sera necesario si lo que se pretende es dar verdadera visibilidad y legitimidad pblica a los espacios ocupados por los ciudadanos. Pasando a los desafos que se le plantean a las organizaciones de usuarios, se pueden identificar con nitidez las dificultades de organizacin, la capacitacin y la sustentabilidad econmica. En cuanto a la organizacin, este trabajo permite detectar la tensin entre las estrategias de acumulacin de los diferentes movimientos de usuarios. Podra identificarse el principal desafo en el esfuerzo de construir una red de asociaciones, que respetando las diferencias y sin perder la relacin horizontal, permita generar un intercambio efectivo entre los representantes usuarios, que facilite su fortalecimiento ante los dems actores, tanto a nivel nacional como departamental y local. Algunos representantes usuarios han identificado dificultades para promover la participacin y el involucramiento de sus pares. Otros observadores (Rudolf et al, 2007: 25-30) identifican algunos elementos que culturalmente dificultan la participacin en salud: el modelo asistencialista y curativo tradicional, que desvaloriza la accin de promocin y prevencin a la vez que consolida la idea de la salud como responsabilidad individual y no como una construccin social (por lo que no se apela a la accin colectiva) y, tambin, el hecho de que mejoras en el sistema (en el acceso, la calidad, etc.) puedan reducir las motivaciones para la participacin (hay muchas experiencias de accin colectiva donde el sistema no es eficiente). Otro elemento que llama la atencin es la composicin social mayoritaria de estos movimientos, que est pautada por una sobre representacin de las mujeres y, dentro de ellas, las de mediana edad. Podra conjeturarse que esta situacin desbalanceada obedece al hecho de ser el segmento poblacional ms cercano a los servicios de salud y, adems, ser el responsable de las mayores cargas asociadas a los cuidados. Se debera pensar en estrategias que vuelvan atractiva y posible la participacin en estos espacios, incluyendo aquellos sectores de la sociedad que hasta

Seccin 9. Reflexiones finales

En un contexto de reformas sectoriales profundas, uno de los ejes en los que se han corroborado ms transformaciones es el de la participacin de la ciudadana. Los nuevos espacios generados se inscriben en un cambio de la concepcin de la salud y el rol que en su promocin tiene. Este avance no se da aisladamente, ya que en el Uruguay se estn procesando algunos cambios que parecen ir en el mismo sentido31. A pesar del poco tiempo transcurrido desde la implementacin de esas transformaciones hasta el momento en que se realiza este trabajo, resulta interesante evaluar los logros y desafos que se generaron por este proceso. En su trabajo Participacin como derecho de ciudadana, Coelho (2003) resume de manera interesante los distintos indicadores de xito de un proceso participativo como el que se est dando en el Uruguay. Los mismos son: a) la generacin de ciudadanos ms informados y tolerantes, b) un proceso de toma de decisiones ms transparente, c) si el proceso participativo genera un impacto redistributivo, y d) si la participacin logra mejorar la calidad de los servicios. En la revisin de trabajos realizada por esta autora se encuentra que los determinantes del xito de la experiencia participativa son identificados en dos niveles: el del grado de movilizacin de la sociedad civil y el del compromiso de los actores de gobierno. En el caso uruguayo, ambas situaciones han mostrado evidentes avances. Desde el lado de la sociedad civil se puede observar el desarrollo que en muy poco tiempo han tenido las organizaciones de usuarios, lo que les ha permitido no slo comenzar a participar de los espacios generados desde el Estado, sino tambin avanzar paulatinamente en la constitucin de movimientos de alcance nacional y para todos los niveles del sistema. Desde el lado de la autoridad poltica se puede ver un claro apoyo y promocin de los procesos participativos, a la vez

Como ejemplos se encuentran el incipiente proceso de reforma democrtica del Estado y los Consejos Sociales del Ministerio de Desarrollo Social. 137

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ahora se han mantenido mayoritariamente al margen (los jvenes, por ejemplo). Entre los otros desafos que identificaron los movimientos mayoritarios de usuarios surgen claramente dos elementos. Por un lado, el del financiamiento de las actividades de sus movimientos. En este campo, visualizan como un riesgo doble la asistencia del Estado: un cambio de autoridades pblicas podra recortar la asistencia econmica o, a su vez, esa misma autoridad podra pretender ejercer la tutela de la organizacin. El otro elemento sobre el cual ya estn trabajando y hay experiencias es el de la capacitacin de los usuarios. No se demanda una formacin tcnica, sino que se pretende generar insumos para una participacin efectiva e informada, por ejemplo, en temas de derechos y obligaciones, en adquisicin de dinmicas de funcionamiento grupal y modelos organizativos, formacin en prcticas saludables de la poblacin, manejo de herramientas de comunicacin, etc. Es interesante plantear que todos los niveles de participacin reseados a lo largo de este captulo evidencian avances. La bibliografa sobre el tema reconoce la falta de indicadores y la dificultad adicional que plantea la necesidad de aterrizar las metodologas de evaluacin a la comunidad con la que se trabaje. En todos los niveles de la escala de participacin se han registrado transformaciones importantes durante este proceso de reformas, en particular, con innovaciones institucionales fuertes en el nivel en que el ciudadano se involucra en el control y la toma de decisiones de aspectos importantes del sistema. La medicin de su impacto es un desafo para el proceso reformista, ms si se tiene en cuenta su caracterstica de proceso complejo e intermitente, que puede cambiar, crecer o disminuir basado en el despliegue de las relaciones de poder y el contexto histrico-social del proyecto. Sus resultados no son controlables o predecibles y pasa con o sin profesionales (Rifkin, 2003). Sin embargo, las particularidades de la experiencia uruguaya (dimensiones, nivel de los cambios, juventud del proceso) parecen ser propicias para profundizar la evaluacin de los resultados en trminos de calidad de los servicios, disminucin de las inequidades, cambio de conductas de la poblacin, etc. En sntesis, de cara al futuro podra decirse que los avances plasmados en los niveles ms altos de la escala de participacin generan mayores desafos a las organizaciones que ocupan por primera vez esos nuevos espacios. Particularmente en estas primeras etapas, se generan necesidades de formacin, apoyo econmico, tcnico y respaldo en la difusin, que permitan fortalecer sus organizaciones y los procesos democrticos que su accionar demanda. La concrecin de espacios locales y departamentales (como los previstos en las normas del sistema) donde ejercer estas responsabilidades, podra dinamizar estos movimientos nuevos y fortalecer sus estructuras. Sin embargo, una visin romntica de la participacin en estos niveles no debera provocar el debilitamiento de los dems espacios generados, en los que tambin hay acumulacin de mayor trayectoria.
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En consecuencia, parece lgico hacer un esfuerzo por potenciar todas las herramientas disponibles para la participacin individual o colectiva de los usuarios, en la oportunidad y de la forma ms pertinente, respetando la diversidad de intereses y de motivaciones presentes en la sociedad.

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Captulo 7. La construccin del pilar normativo del SNIS: su proceso poltico

Martn Rodrguez Arajo Alejandra Toledo Viera*

Seccin 1. Introduccin
Los sistemas sanitarios constituyen una de las arenas de polticas pblicas ms complejas. Son el mbito para la expresin de mltiples y variados intereses sociales, econmicos y polticos, con diferentes espacios para la interaccin formal e informal entre los actores y, por lo tanto, estn compuestos por protagonistas de muy dismiles objetivos, capacidades de organizacin, recursos tcnicos y econmicos, tradiciones, etc. De su interaccin constante y dinmica, de su construccin de acuerdos y coaliciones, y de las distintas correlaciones de fuerza, surgen variadas configuraciones en la relacin Estado-sociedad-mercado, y por ende distintas improntas en la constitucin de los sistemas de salud. Una reforma sanitaria como la planteada en el programa de la fuerza poltica gobernante desde 2005, inevitablemente afecta mltiples combinaciones de intereses. En el nuevo escenario es esperable que los distintos actores involucrados movilicen sus recursos tratando de promover, vetar, o, al menos, modificar en un sentido deseable las iniciativas propuestas por el partido de gobierno. A partir de esta constatacin, el objetivo general de este trabajo es describir el proceso poltico que produjo los pilares institucionales y legales de la reforma del sector salud, iniciada en el Uruguay a partir del ao 2005. En particular, se pretende presentar los posicionamientos iniciales de la fuerza de gobierno para diferentes reas del sector, para luego hacer foco en la influencia que en el resultado final

de la Ley 18.211 pudieron haber tenido diferentes actores sociales. Se intentar identificar en torno a qu reas tuvieron mayor incidencia y cules fueron las transformaciones que lograron plasmar. Sobre esta base, ser interesante tratar de evaluar las eventuales ganancias y prdidas de los distintos actores durante esta fase inicial del proceso reformista. Para ello, se realizar un anlisis documental de fuentes secundarias, siendo la materia prima los discursos pblicos de los actores de inters. Ante el dinamismo y constante cambio de escenarios, la seleccin de cotas temporales es un imperativo en un anlisis como el propuesto. Por lo tanto, el marco temporal dentro del cual se circunscribe el mismo es definido a partir de la eleccin de determinados hitos documentales: el punto de partida corresponde al Programa de Salud de diciembre del ao 2003, en tanto posicionamiento y aspiracin del Frente Amplio, previo a la eleccin de octubre de 2004. El periodo estudiado finaliza con la sancin legislativa de la norma fundamental del Sistema Nacional Integrado de Salud, la Ley 18.211 de diciembre de 2007, en tanto consecuencia y resultado de la interaccin de los distintos actores involucrados. All donde el anlisis lo exija, se recurrir a documentos que representen distintos momentos en el camino hacia la construccin normativa del sistema y a otros que faciliten la comprensin del posicionamiento de los actores, incluso por fuera de los lmites temporales que enmarcan el estudio. En el segundo apartado se presentan las referencias te-

ricas y conceptuales que guiarn el anlisis a lo largo de trabajo. A partir de los enfoques clsicos de interpretacin de resultados de los procesos de decisin poltica, se opta por un modelo de anlisis que reconoce las influencias recprocas entre el Estado y la sociedad. En un sentido complementario, el rol asumido por las nuevas autoridades sectoriales impone la referencia a un enfoque terico que reconozca las posibilidades de accin del gestor pblico. Seguido de ello, luego de una breve caracterizacin de los principales actores involucrados, se desarrollar el anlisis del proceso poltico de construccin normativa del SNIS, que ser organizado a partir de la identificacin de las cuatro funciones bsicas de todo sistema de salud. El apartado final sintetiza los resultados del proceso poltico desarrollado durante la construccin del hito normativo de la reforma, esbozando el balance posible para los actores ms relevantes.

La preocupacin por identificar las causas de las transformaciones polticas est presente en todos los anlisis de los procesos de interaccin pblica. Una clasificacin tradicional de las teoras que tienen este objetivo es la que las agrupa segn hagan foco en las relaciones entre actores en la sociedad (sociocntricas) o las que se dan en el seno del propio Estado (estadocntricas). El presente trabajo se sirve de algunos aportes analticos que hacen estos dos conjuntos de interpretaciones, lo que permite acercarse al proceso de mejor forma, en particular a partir del cambio de rol de la autoridad sectorial de salud en el ao 2005. Anteriormente, otros observadores de los procesos de transformacin y continuidad del sector salud uruguayo durante el perodo 1985-2000, pudieron concluir que entre las principales dificultades que enfrentaron los intentos de reforma sectorial se encontraba un Estado dbil y precario en su papel de regulador del sistema (Moreira y Setaro, 2002). El conjunto de transformaciones que se estn desarrollando en el sistema de salud y, en particular, el desarrollo de las herramientas para el cumplimiento de las funciones de rectora de la autoridad pblica sectorial, da cuenta de un cambio del papel del Estado en este terreno, que no permite mantener ese diagnstico (MSP, 2009). En consecuencia, por un lado, es imperioso utilizar un marco analtico que tenga como protagonista al Estado, en la medida que durante la presente administracin guberna-

Seccin 2. Miradas a los procesos de la decisin poltica

Este apartado no pretende agotar la discusin terica ni hacer una exposicin exhaustiva del estado del arte del debate sobre los procesos de la toma de decisiones polticas y el intercambio entre actores, sino ms bien esbozar una presentacin articulada de los grandes bloques conceptuales que guiarn el presente anlisis1.

*Los autores de este captulo quieren agradecer especialmente la colaboracin de Mariana Fry, sin cuya contribucin el mismo no hubiera sido posible. 140

Los trabajos que s relevan este debate y son base para este apartado son: Saiegh y Tommasi (1998), Mendaz (2004), Grindle y Thomas (1991). 2 Aunque se detallar su integracin en este captulo, se pueden recordar las ms importantes: el Consejo Consultivo para el Cambio del sistema de salud, la Junta Nacional de Salud, el Directorio de ASSE, los Consejos Consultivos y Asesores de los prestadores privados de salud.
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mental ste se transform en el principal referente para el diseo institucional, la proposicin de transformaciones sectoriales y subsectoriales, y la conformacin de redes de intercambio entre los distintos actores pblicos y privados involucrados en cada una de ellas . Por otro lado, es necesario analizar los cambios y bloqueos que sufrieron los impulsos reformistas del principal actor, a la luz de las mltiples presiones (conglomerados de empresarios, partidos polticos de oposicin y de gobierno, sindicatos, etc.). Por lo tanto, es buen insumo como marco de referencia terica el neoinstitucionalismo, que tiene en cuenta la interdependencia entre el Estado y la sociedad, integrando los entramados institucionales y las oportunidades o limitaciones que proveen, con los intereses, preferencias y recursos de los actores que confluyen en las distintas etapas del proceso. Complementariamente, por su perspectiva centrada en el decisor pblico, sern particularmente productivos los desarrollos presentados por Grindle y Thomas (1991), quienes desde una perspectiva optimista respecto a sus posibilidades de accin, plantean que los gestores pblicos y los polticos no son simplemente forzados por la realidad a tomar determinadas decisiones, sino que tienen una gama significativa de opciones en el manejo de los problemas pblicos. S es cierto que esas opciones se ven restringidas por las presiones y manejos de los grupos de inters, los contextos polticos internacionales, las trayectorias institucionales, la realidad de la economa domstica e internacional y la capacidad y complicidad de las burocracias. Sin embargo, su ideologa, valores, capacidad tcnica y de liderazgo, sumado a un adecuado manejo de la agenda poltica (la identificacin del momento adecuado y la movilizacin de los recursos polticos disponibles para promover exitosamente los componentes de un proceso de reformas), configuran un espacio poltico que se ampla o reduce en funcin de la combinacin de estos rasgos identitarios con el buen uso de sus recursos tcnicos, econmicos, polticos y burocrticos. Por lo tanto, entre un abanico ms o menos importante de posibilidades, los valores, la ideologa y los recursos de los hacedores de poltica son determinantes del sentido y las caractersticas de las transformaciones generadas.

tivos sociales involucrados. Por ejemplo, los grupos de presin que se movilizan ante un cambio en la poltica de produccin de medicamentos no necesariamente participarn de la discusin sobre las competencias de los espacios para la participacin social. Ante la imposibilidad de presentar la descripcin de la totalidad de cambios propuestos inicialmente por la fuerza de gobierno, con los actores respectivamente involucrados en su procesamiento y el efecto que su accin pudo haber tenido en la configuracin legal del SNIS, en este trabajo se hace una obligada seleccin de temas y actores. Comprender cmo es posible que los cambios se hagan efectivos implica, en buena medida, conocer cules son y qu roles desempean los integrantes del elenco de cada escenario concreto. Cada sistema poltico, y en particular cada sector de polticas pblicas, tiene una configuracin diferenciada de actores con capacidad de vetar o promover iniciativas, y de su intercambio depende el resultado concreto del proceso poltico. En la concepcin de Tsebelis (1998), un actor de veto es aquel cuyo acuerdo se necesita para tomar una decisin poltica. stos pueden ser: a) institucionales, cuando se valen de las potestades constitucionales para ejercer su veto (el cargo de presidente de la Repblica es el ejemplo paradigmtico en Uruguay), b) partidarios, cuando sus votos son imprescindibles para alcanzar las mayoras parlamentarias necesarias (en el caso del Frente Amplio, la mayora parlamentaria propia ambient un giro en las necesidades de la negociacin, desde el vnculo interpartidario hacia el interior de la propia bancada de gobierno), y c) en funcin de los temas que se traten pueden aparecer otros actores de veto, tal es el caso de importantes grupos de inters como pueden ser los empresarios del sector mutual o de los seguros privados integrales, o la central de trabajadores, entre otros. Desde este enfoque, la estabilidad de las polticas aumenta a medida que se incrementa el nmero de actores con capacidad de vetar un cambio, a medida que aumenta la distancia en las posiciones que los mismos defienden, y a medida que aumenta su cohesin (entendida como la similitud de las posiciones polticas de las unidades que componen cada actor de veto colectivo). Esta ltima concepcin es particularmente relevante porque jerarquiza las consecuencias que para el curso general de transformaciones puede tener un cambio en las relaciones de poder internas de un actor colectivo complejo (como ejemplo, el Sindicato Mdico del Uruguay es posiblemente el actor colectivo ms complejo, a partir de la multiplicidad de lgicas de accin que se manifiestan en su interior: empresariales, gremiales, poltico-partidarias). Por lo tanto, la seleccin de los actores se har segn el subsector de polticas de que se trate y en funcin de los recursos con que los mismos cuenten para prolongar inercias o modificar el rumbo de las polticas sanitarias.

Seccin 3. El protagonistas

escenario

sus

La votacin de las elecciones en octubre de 2004 determin que el Frente Amplio obtuviera ms de la mitad de las bancas en el Parlamento . Y las modificaciones normativas necesarias para la implementacin de la reforma del sistema sanitario no requeran mayoras parlamentarias especiales. Por estas dos razones, en la medida en que el oficialismo procesara sus decisiones de una forma que asegurara el apoyo de sus legisladores en el Parlamento, no sera forzoso sumar el de ningn otro partido. Al desaparecer la posibilidad de veto de los partidos de la oposicin, la consecuencia esperable era que el foco de la negociacin de las distintas reformas se orientara a los vnculos entre los sectores del propio FA. Si bien esto podra parecer un escenario ideal, la evolucin de la dinmica partidaria demostrara que los acuerdos no fueron logrados de forma tan sencilla. Es necesario hacer ms complejo el anlisis teniendo en cuenta que el repertorio de reformas impulsadas simultneamente desde el Poder Ejecutivo era bien variado y profundo , y adicionalmente, que cada sector de reformas era predominantemente liderado por un ministerio y la mayora de stos, a su vez, por una fraccin del FA. La consecuencia esperable era que la correlacin de fuerzas internas fuera un factor determinante para el timing de las reformas. El circuito de toma de decisiones de la reforma de la salud vincula actores del partido de gobierno a distintos niveles. Hay que tener en cuenta los intercambios entre el PE sectorial (MSP), con otros actores como el Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) y el Banco de Previsin Social (BPS) en todo lo que hace a la disponibilidad y administracin de los recursos del sistema. Saliendo de las relaciones horizontales aparece el vnculo con Presidencia, constituida en lo que Tsebelis denomina actor de veto institucional (a posteriori de la sancin normativa). En el mismo nivel se encuentra la relacin con el Consejo de Ministros, pero esta vez como un actor con capacidades polticas de incidir en el proceso de elaboracin reformista (esta es una caracterstica que tambin tiene Presidencia actuando por s sola). El otro conjunto de intercambios se da con el Poder Legislativo, tanto con los partidos de la oposicin (por tamao decreciente: Nacional, Colorado e Independiente), como con el propio partido de gobierno. La correlacin de fuerzas determin, como se dijo, que el esfuerzo negociador se centrara en la interna del FA. La discusin formal en el Parlamento se proces en los plenarios y las comisiones de ambas cmaras. Sin embargo, la dinmica sustancial de negociacin y modificacin del proyecto de la ley grande

se concentr en las reuniones de la bancada del propio partido de gobierno. Por lo tanto, la movilizacin de los recursos y las alianzas polticas, sumados al buen manejo de las agendas sectoriales superpuestas, fueron cruciales para el impulso de las transformaciones promovidas desde cada sector de la poltica pblica. En el caso de la reforma que nos ocupa, con este escenario caba esperar que la influencia proveniente desde fuera del partido se origine en los grupos de inters de tipo empresarial o de los distintos actores sociales involucrados, quienes buscaran los mejores canales para la consideracin de sus reclamos (que por la complejidad del circuito de toma de decisiones, eran mltiples). El Frente Amplio tambin prevea la constitucin de alianzas sociales a favor o en contra del proyecto reformista. El documento de la Unidad Temtica de Salud del FA, publicado en el Diario Mdico de noviembre de 2004, estableca que la gravedad y el carcter estructural de la crisis que se padece en la salud ha llevado a las distintas fuerzas sociales a combinar sus reivindicaciones y reclamos inmediatos con propuesta de cambios profundos en un sentido programtico. Entre esas fuerzas sociales promotoras de una reforma como la deseada, se ubicaba la Federacin Uruguaya de la Salud, la Unin de Trabajadores del Hospital de Clnicas, la Federacin de Funcionarios de Salud Pblica y los funcionarios de la salud del BPS y el Banco de Seguros del Estado, quienes confluyeron en un conjunto de propuestas programticas aprobadas por el 7 Congreso del PIT-CNT, que el documento del FA identificaba como coincidentes con la propuesta propia. Entre otros aliados ubicaba al Sindicato Mdico del Uruguay y a la Federacin Mdica del Interior como promotores de propuestas con similar direccin. Sin embargo, en ese documento de la Unidad Temtica no se haca una suma inocente de todas esas adhesiones, por el contrario, se reconoca que no se trata de un conglomerado exento de contradicciones y pueden generarse dinmicas negativas de disgregacin y choques que debiliten los soportes del cambio progresista del sector. Al hacer un anlisis de los grupos que se opondran a la reforma propuesta, el documento seala la necesidad de valorar el poder que tienen sectores interesados en sostener el actual status quo, entre los que identifica a las grandes multinacionales del medicamento, sectores empresarios vinculados con un conjunto heterogneo de servicios parciales de salud (como los sistemas privados de seguros y algunas emergencias mviles), un conjunto de instituciones vinculadas a determinadas tecnologas y algunos grupos corporativos con ingresos desmesurados y descontextualizados5.

Criterios para la seleccin de los actores relevantes

Los lmites de ese espacio poltico tambin diferirn segn el rea temtica, dado que la complejidad y el volumen del sector salud determinan que distintos temas impongan costos y beneficios diferenciales para los distintos colec3 4

En esa oportunidad lleg al 50,45% del total de votantes. Una lista incompleta de esas reformas trascendentes impulsadas con simultaneidad, incluye: la del sistema tributario y la Direccin General Impositiva, las transformaciones del andamiaje de las relaciones laborales (nuevas leyes, convocatoria a la negociacin colectiva, etc.), la creacin del Ministerio de Desarrollo Social y la implementacin del Plan Nacional de Atencin a la Emergencia Social, la reforma de la salud con sus correspondientes modificaciones institucionales, la discusin en torno a la Ley de Educacin, la reforma democrtica del Estado, etc. 142

Si bien el documento no lo explicita, posiblemente la referencia a algunos grupos corporativos con ingresos desmesurados y descontextualizados se oriente hacia los mdicos de las Sociedades Anestsico Quirrgicas (SAQ). Si bien en los ltimos aos esta brecha se ha ido reduciendo, en el primer semestre del ao 2009 sus ingresos representaron el 13,9% del total de la masa salarial del mutualismo (mientras que slo ocupan el 8,3% del total de cargos, tcnicos y no tcnicos). Fuente: DES, MSP.
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Como se dijo anteriormente, no todos los actores sociales tienen la misma incidencia en las mismas reas. Reconociendo esto, los flancos por lo que avanz la poltica sectorial de reformas permitieron evadir la resistencia que hubiesen generado algunos de los grupos sociales que el FA identificaba dentro de la coalicin opositora. Para entender mejor las acciones que se detallarn a lo largo de este trabajo, ser interesante esbozar una breve caracterizacin de algunos jugadores involucrados. El actor social que involucra ms personas es el que conforman los usuarios del sistema de salud. Su participacin no es nueva, aunque desde el inicio del actual proceso reformista se ha innovado en los tipos de participacin y los espacios en los que se desarrolla. Ms all de los vnculos individuales de los usuarios con los diferentes niveles del sistema, su participacin colectiva y organizada se daba tradicionalmente bajo la forma de asociaciones para la promocin de prcticas saludables o programas de salud y, tambin, para la provisin de distintos servicios o insumos sanitarios (el mutualismo o las policlnicas comunitarias son buenos ejemplos). A partir de la creacin del SNIS se generaron espacios para la participacin de la sociedad en niveles que involucran el control y la toma de decisiones sobre distintos aspectos de gestin, tanto de prestadores como del sistema en general . Los usuarios como actor social no han sido un grupo de presin determinante en el rumbo de la reforma. Sin embargo, desde el inicio del proceso han avanzado considerablemente en la construccin de su capacidad organizativa y sus representantes en los distintos rganos se han comenzado a constituir en canal de expresin de los intereses ciudadanos. Por otra parte, los trabajadores, concentrados en la central sindical PIT-CNT, componen el actor clave a la hora de canalizar demandas sociales en Uruguay, articulando tanto en torno a factores de tipo corporativo (salario, condiciones de trabajo) como en muchos otros temas de la agenda social nacional (derechos humanos, poltica internacional, etc.). La crisis que se consolid en el sistema de salud en las ltimas dcadas motiv la generacin de diagnsticos y propuestas de cambio desde todos los actores polticos y sociales vinculados al tema. En su 7 Congreso, realizado en 2001, el movimiento sindical denunciaba la situacin crtica, a la vez que reconoca como soluciones la necesidad de fortalecer el rol regulador del Estado y la de crear un Sistema Nacional de Salud, a travs de la articulacin de los servicios pblicos y privados existentes. Asimismo, en dicho congreso se trabaj en torno a las siguientes propuestas: Regionalizacin y descentralizacin, organizacin del sistema por niveles de complejidad y la ms amplia participacin social. Creacin de un Fondo Nacional de Salud que centralice los aportes. Ampliacin de la cobertura de salud a travs del sistema de Seguridad Social. El Frente Amplio tambin recoge estas lneas, lo que pauta las fuertes coincidencias que durante el perodo se dan entre las propuestas
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de reforma del gobierno y las del movimiento sindical. Las discrepancias se dieron en cuanto al manejo de la agenda, dado que los sindicatos de trabajadores del sector reclamaban la necesidad de acelerar los procesos de cambios. Los grupos principales de trabajadores de la salud se organizan en la Federacin de Funcionarios de la Salud Pblica (FFSP), que nuclea a los trabajadores no mdicos del sub-sector pblico, y la Federacin Uruguaya de la Salud (FUS), que agrupa a los trabajadores no mdicos del mbito privado. Otros observadores, al analizar los vnculos entre los diferentes sindicatos sectoriales y la reforma de la salud, constataron que la FUS ha planteado un apoyo acrrimo a la reforma en curso, no slo colabor en la propuesta que defiende el PIT-CNT, sino que () constituyen los insumos que dan cuerpo a la propuesta presentada en el Programa de Gobierno del Frente Amplio, hoy en curso (Prez, 2009: 46). En el caso de la FFSP, su propuesta planteaba la necesidad de construir un Sistema nico y Estatal de Salud . En este sentido, el apoyo a la reforma en curso se fundamenta en la lectura de que constituye un paso intermedio, que permite aproximarse a su propuesta. A diferencia de lo que ocurre con la FUS, este sindicato ha mostrado coincidencias y distancias con las propuestas del gobierno; la relacin entre el gobierno y la FFSP durante el perodo no ha sido carente de conflictos. Sin embargo, es posible afirmar que el gobierno cuenta con un aliado en la FFSP, ya que a la vez que se visualiza la reforma como un sub-ptimo deseable desde el punto de vista estratgico, los trabajadores del sector han venido obteniendo mejoras muy importantes en sus condiciones de trabajo (que era un reclamo desde hace tiempo, como base para otras transformaciones). Otro actor clave del sector salud lo constituyen las organizaciones mdicas gremiales, que son fundamentalmente tres: el SMU, la FEMI y las SAQ. Como primera organizacin de mdicos de carcter gremial de nuestro pas (fundada en 1920), el SMU tuvo una impronta capitalina en su conformacin. Pese a la realizacin de actividades de difusin de la actividad sindical y de la constitucin de distintos sindicatos a nivel departamental, la unidad mdica nacional a nivel gremial fue un objetivo no alcanzado. En 1934 se organiz un centro asistencial dependiente del SMU: el CASMU. Esta particularidad hace del SMU un actor de carcter por lo menos dual, ya que siendo quien aglutina las expresiones y demandas gremiales del contingente mdico, tambin reivindica intereses empresariales (por su calidad de prestador de servicios de salud integrado al SNS)8. Como ya se dijo, en la propuesta de la Unidad Temtica de Salud del Frente Amplio se identificaba al SMU como un aliado en el proceso de reforma del sector. En este sentido, se destacaban las declaraciones finales del Encuentro de Sols II y de la VIII Convencin Mdica, como posiciones que se encontraban en sintona con las propuestas del

Frente Amplio. Esta sintona coincida con una correlacin de fuerzas interna del SMU que le era favorable: en 2005 la coalicin mayoritaria estaba compuesta por dos sectores identificados con el FA: Fosalba y Convocatoria. No obstante, con la eleccin gremial del ao 2006, la correlacin de fuerzas interna cambi y por primera vez la Unin Gremial Mdica (afn a los partidos tradicionales) fue el sector mayoritario. Esto supuso una reorientacin del posicionamiento gremial ante el proceso de reforma, haciendo evidentes las discordancias (lo que se potenci por la capacidad que tuvo el SMU de introducir temas en la agenda pblica del sector). El perfil capitalino del SMU se equilibra desde el punto de vista gremial con la FEMI. Creada en 1966, inicialmente agrupaba a los mdicos radicados en el interior del pas en asociaciones departamentales y regionales. En la actualidad, FEMI est integrada por 22 instituciones gremiales pertenecientes a los 18 departamentos del interior del pas y 23 instituciones de asistencia mdica, que brindan cobertura a 680.000 personas. Al igual que sucede con el SMU y el CASMU, la conformacin dual de la FEMI dificulta la identificacin de las lgicas que dan sentido a las distintas acciones colectivas. La FEMI es otro de los actores que el Frente Amplio identific dentro del bloque de apoyos sociales que daran sustento a los cambios planteados en su propuesta programtica. Segn lo expresado en el documento de la FEMI La salud que queremos para los uruguayos, del ao 2004, en trminos generales, se comparten los objetivos y los valores que sustentan la reforma impulsada desde el gobierno. No obstante ello, a lo largo del trabajo sern presentados varios puntos en los cuales FEMI mostr posturas discrepantes. El cuadro gremial de los mdicos lo cierran las Sociedades Anestsico Quirrgicas (SAQ). Originada en 1992 como una escisin del SMU, agrupa sociedades definidas por especialidad: traumatologa, ginecologa, cirugas, anestesiologa, oftalmologa, urologa y otorrinolaringologa. Desde el inicio de su trayectoria, las SAQ se han involucrado en varios conflictos, en su mayora centrados en reivindicaciones asociadas a los tipos y montos de las remuneraciones que perciben los especialistas asociados o a las condiciones que permiten mantener los beneficios alcanzados en ese sentido9. Si bien es una asociacin numricamente menor, la funcin de sus asociados en el sistema y el hecho de que dispone de una importante batera de recursos la constituyen en un actor con indudable poder de veto. Otro actor central para el anlisis de este proceso es el que conforman los prestadores privados de salud. Se pueden identificar prestadores sin fines y con fines de lucro, brindando servicios integrales o parciales. El segmento de prestadores integrales sin fines de lucro est consti-

tuido por las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC). En sus orgenes, estas se conformaron basadas en los principios del mutualismo, integradas a partir de diversos orgenes asociativos (nacionales, religiosos, etc.). Actualmente hay 41 IAMC que son responsables de la atencin en salud del 52,8% de la poblacin total del pas (ECH, 2008). De ellas, 12 se encuentran ubicadas en Montevideo y las restantes 29 en el interior del pas. Como se indicara anteriormente, 23 de estas ltimas se agrupan en la FEMI, mientras que las seis restantes lo hacen en la Federacin de Cooperativas Mdicas del Interior (FECOMI). En Montevideo existen dos cmaras que agrupan a la mayora de las IAMC: por un lado, el Plenario Mutual es una cmara integrada por instituciones de mediano porte, y por otro, est la Unin de la Mutualidad del Uruguay (UMU), integrada por los prestadores jurdicamente mutuales (propiedad de todos sus asociados). Tambin hay prestadores no incluidos en ninguna cmara, algunos de ellos de gran porte (CASMU y MUCAM estn en esta condicin y en cuanto a nmero de afiliados representan, respectivamente, al primer y segundo prestador privado del sistema). La Cmara de Seguros Privados nuclea a las restantes 6 instituciones privadas integrales del sistema de salud. Las mismas son instituciones con fines de lucro que no necesariamente cuentan con infraestructura asistencial propia. Atienden solamente al 1,8% de la poblacin del pas (ECH 2008), que es en general, la de mayor nivel de ingresos. Si bien su accionar poltico no tiene gran visibilidad pblica, manejan mltiples recursos que los constituyen en un actor con importante capacidad de influir en el rumbo de las decisiones que lo ataen. Los prestadores parciales de salud cubren una amplia gama de servicios, con arreglos institucionales diferenciales (pblico o privado), contratando a su vez junto a otros servicios de salud o a usuarios particulares. Dentro de esta variedad, los principales servicios son los de las Emergencias Mdico Mviles, las Cajas de Auxilio, los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) y las clnicas que diagnstico y/o tratamiento. La peculiaridad de estos dos ltimos actores es que incorporan tecnologas de alto costo para realizar sus procedimientos. Por sus dimensiones , uno de los representantes ms activos de este sub-sector lo constituye la Cmara de Emergencias y Asistencia Extrahospitalaria del Uruguay. sta se encuentra integrada por tres de las principales empresas de emergencia mvil de Montevideo (SUAT, SEMM y UCM) y por otros 37 servicios de emergencia del interior del pas. Las Cajas de Auxilio o seguros convencionales son otro actor de relevancia, en tanto dan cobertura a un importante nmero de usuarios. Se trata de un sistema de aporte y administracin bipartitos, entre obreros y patrones, que ase-

El captulo 6 de esta publicacin se ocupa especficamente de la participacin social en salud. All se puede profundizar conceptualmente sobre los niveles de la participacin en el SNIS y los procesos de gestacin y desarrollo de los movimientos de usuarios en Uruguay. 144

Con fines ilustrativos, se referencia una entrevista realizada al actual representante de los trabajadores de la salud pblica en el Directorio de ASSE, Alfredo Silva, en la que sostuvo que: Esta Federacin (por la FFSP) va a defender el Sistema nico Nacional Pblico y Estatal, ms all de que tengamos algn compaero con mala memoria. Nosotros discrepamos con el sistema integrado, entendemos que no garantiza la equidad sanitaria para todos los uruguayos () Debemos corregir inequidades de todo tipo: del punto de vista salarial, de las condiciones de trabajo () para comenzar a transitar el camino hacia el Sistema Nacional de Salud con esa condicin, de que sea Pblico y Estatal, sin ninguna palabrita integrado. Tomado de Solidaridad: Peridico Obrero Popular. Nm. 2. Disponible en: http://www.nodo50.org/fau/revista/solidaridad_2/6.htm 8 Al da de hoy, el CASMU es la institucin mutual que tiene ms afiliados. A pesar de ello, desarrolla una crnica crisis econmico-financiera, abriendo otro frente de confrontacin con la reforma sectorial.
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gura la atencin a la salud de sus asociados. En la mayora de los casos contratan servicios a instituciones privadas y suelen agregar servicios a la cobertura regular. La normativa vigente prev su incorporacin al FONASA. Por otro lado, en la Asociacin de IMAE se agrupan los servicios pblicos o privados que, mediante contratos con el Fondo Nacional de Recursos (FNR) , brindan cobertura a prestaciones de diagnstico y tratamiento de enfermedades que por su complejidad y alto costo implican un tratamiento especializado. Mayoritariamente, son propiedad de mdicos especialistas asociados a la utilizacin de esas tcnicas. A lo largo de la parcial revisin de actores realizada en este apartado se puede ver que el escenario es complejo y las lgicas que recorren el accionar de los actores colectivos son mltiples y, en algunos casos, contrapuestas. Sin duda, se puede afirmar que el actor paradigmtico en ese sentido son los mdicos. Su insercin en todos los niveles del sistema, con distintas responsabilidades, hace que sus intereses recorran transversalmente partidos polticos, instituciones prestadoras, gremios, empresas proveedoras de tecnologa, etc. Esto puede llegar a darse con rotacin de las mismas personas en cargos de responsabilidad en las distintas esferas o tambin, directamente, con la superposicin de los distintos roles en una misma persona. Por lo tanto, el discernimiento difcil del sentido de las acciones de estos actores colectivos complejos, debera encontrar una explicacin en las correlaciones de fuerza variables entre sus variados componentes y lgicas de funcionamiento.

en Salud del Frente Amplio, aprobado en el Congreso Hctor Rodrguez de diciembre de 2003. El mismo se complementa con las propuestas del Plan de Gobierno de la Unidad Temtica de Salud del Frente Amplio (culminado en el mes de mayo de 2004 y no sometido a una instancia de validacin de la orgnica del FA)12. Con esto se pretende documentar la visin ingenua de la fuerza de gobierno. O sea, presenta la mirada que no tena en cuenta las situaciones que slo se conocen en profundidad a partir del acceso efectivo al ejercicio de gobierno (ms aun en este caso, cuando el FA llega al gobierno nacional por primera vez). De las ms generales, podran destacarse situaciones como la disponibilidad o carencia de los recursos econmicos necesarios, los vnculos con otras dependencias del Estado o las filtraciones que pudieran generarse en los distintos niveles del sistema de toma de decisiones del gobierno. En lo estrictamente sectorial, figura la disponibilidad de recursos humanos nuevos y perfiles de los presentes en las dependencias a ocupar, las lgicas de funcionamiento institucional, las trayectorias de los responsables de ejecutar las diferentes medidas, la existencia de las bases de informacin adecuadas, entre muchas otras dificultades difciles de valorar a priori. Un segundo momento que presenta el estado intermedio del proceso lo constituye el proyecto de la ley grande de creacin del SNIS enviado por el Poder Ejecutivo a la Cmara de Senadores en marzo de 2007. El mismo sintetiza el proceso de dilogo y negociacin con los actores del sistema de salud ocurrido durante los primeros aos de gobierno. Finalmente, se procesa la Ley 18.211 aprobada el 5 de diciembre de 2007, que crea el nuevo sistema y condensa el conjunto fundamental de transformaciones que los actores del sector salud han logrado plasmar. Complementariamente, se consideran los documentos elaborados en el marco del Consejo Consultivo para el Cambio convocado por el MSP al iniciar la gestin (Decreto 133/005), cuya primera etapa abarc los meses de mayo, junio y julio de 2005. Estos constituyeron un espacio de intercambio y negociacin con los actores involucrados, que funcionaron a partir de reuniones plenarias de todos los representantes y de la convocatoria a mesas temticas sectoriales (que abordaron la discusin de temas especficos: complementacin asistencial, emergencias mviles, tecnologa, etc.). El anlisis de estos documentos permiti identificar las caractersticas del proceso desarrollado entre el momento inicial (previo a la asuncin del gobierno por parte del FA) y el Proyecto de Ley presentado por el PE. Asimismo, el estudio del proceso de negociacin y de las propuestas y reclamos de los actores se complementa con el anlisis del debate parlamentario de la Ley. El insumo disponible son las actas que recogen la discusin procesada en las comisiones vinculadas de ambas cmaras13. Este estadio de la discusin involucr la participacin de los actores extraparlamentarios vinculados a los diferentes temas, de manera que el procesamiento de estos docu-

mentos permite analizar los diferentes posicionamientos. Por ltimo, en cada uno de los apartados se complementa el estudio con documentos pertinentes, como decretos reglamentarios, propuestas de los participantes del Consejo Consultivo, sntesis documentales de las mesas temticas, distintos documentos del PE, referencias en prensa, etc.

La Junta Nacional de Salud

En el Programa en Salud de diciembre de 2003 y en el documento de la Unidad Temtica, se plantea que el SNIS debe ser un organismo pblico descentralizado, en la rbita del MSP, dirigido por una Junta Nacional de Salud. Se prevea que la JUNASA estara integrada de la siguiente manera: el Ministro de Salud Pblica (que la presidira), el Superintendente de Salud, el Director General de Salud, un representante electo por los usuarios y un representante electo por los trabajadores. La Junta contara con una Comisin Consultiva, integrada por un representante del mutualismo, uno del cooperativismo mdico, uno odontolgico y uno de la Universidad. En el Proyecto de Ley ingresado al Parlamento en marzo de 2007, el Art. 22 creaba la JUNASA como un servicio descentralizado. En consonancia, el inciso i) del Art. 25 estableca las competencias del directorio y, entre ellas, la de proyectar el presupuesto del organismo de acuerdo al artculo 220 de la Constitucin de la Repblica. En cuanto a la integracin, estaba previsto que la direccin estuviera a cargo de un Directorio integrado por siete miembros: cuatro de ellos designados por el Poder Ejecutivo de la forma prevista en el artculo 187 de la Constitucin (dos a propuesta del Ministerio de Salud Pblica, uno de los cuales lo presidir), uno a propuesta del Ministerio de Economa y Finanzas y otro a propuesta del Banco de Previsin Social. Los restantes miembros, que representarn a los prestadores de servicios de salud que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud, a sus trabajadores y a sus usuarios, a razn de uno por cada sector, sern elegidos por el procedimiento que asegure una seleccin democrtica, segn lo determine la reglamentacin. En el texto definitivo de la Ley, la naturaleza jurdica del nuevo organismo creado vari. El artculo 23 crea la JUNASA como un organismo desconcentrado, dependiente del MSP. El artculo 25 plasma algunas modificaciones al establecer que la JUNASA tendr carcter honorario y, en cuanto al procedimiento de integracin, se establece que los miembros sern designados directamente por el PE15. La cantidad y distribucin de los cargos es la misma que la prevista en el Proyecto de Ley.

4.1. La concepcin institucional del gobierno del SNIS

La reconstruccin jurdico-institucional que el Frente Amplio entenda necesaria, abarcaba todos los niveles de la normativa vinculada a la salud de la poblacin. El ejemplo paradigmtico de las pretensiones de reforma del andamiaje legal podra identificarse en la propuesta de reforma constitucional contenida en el programa. En consonancia con la concepcin de la salud como un derecho humano fundamental, se propona la reforma del artculo 44 de la Constitucin de la Repblica, para que establezca que el Estado tiene el deber y la responsabilidad de asistir la salud de todos los habitantes del pas y no, como lo hace actualmente, que consigna que todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, as como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionar gratuitamente los medios de prevencin y de asistencia tan slo a los indigentes o carentes de recursos suficientes. Esta reforma no fue llevada adelante, aunque s se plasm esta concepcin en los dos primeros artculos de la Ley 18.211. El artculo 1 reglamenta el derecho a la proteccin de la salud que tienen todos los habitantes residentes en el pas y establece las modalidades para su acceso a servicios integrales de salud. Sus disposiciones son de orden pblico e inters social, y el artculo 2 establece como competencia del MSP la implementacin del Sistema Nacional Integrado de Salud, el que, a su vez, asegurar el acceso a servicios integrales de salud a todos los habitantes residentes en el pas.

Seccin 4. El proceso poltico de la creacin normativa

El anlisis del proceso de gestacin de la reforma del sector salud se ordenar segn cuatro dimensiones, vinculadas a las funciones bsicas que debe asumir un sistema de salud segn la OMS (2000). En primer lugar y en referencia a la funcin de rectora, se analiza el proceso de debate sobre cules deberan ser las mejores herramientas institucionales para el gobierno del sistema y su integracin. En segundo lugar, se analizan los cambios vinculados con la funcin de provisin de servicios de salud, particularmente en lo que refiere a las estrategias para el cambio del modelo de atencin y a la definicin de los prestadores que integraran el sistema y su articulacin. Posteriormente sigue el debate entorno al financiamiento del sistema, y finalmente el eje referido a la funcin de provisin de recursos para el funcionamiento del sistema de salud, especialmente en lo que atae a recursos humanos, medicamentos y tecnologa. Para el desarrollo de este trabajo se tomarn como referencia diferentes hitos que reflejan el proceso de debate de la reforma sanitaria y los cambios que se fueron introduciendo a lo largo del perodo. Se partir del anlisis Programa

Las propuestas para el gobierno del SNIS

Del recorrido documental que se realiza en este apartado surge claramente que la construccin de los nuevos rganos de gobierno del sistema y la definicin de su naturaleza jurdica, fueron temas de debate constante . Aqu se pretende sintetizar los principales cambios que las propuestas del Poder Ejecutivo (en cuanto principal actor), muestran en distintos documentos de acceso pblico (fundamentalmente los vinculados a la naturaleza jurdica y la composicin de la nueva institucionalidad). En los documentos elaborados por la fuerza de gobierno antes de asumir el control del PE, la conduccin del SNIS se presenta estructurada sobre dos pilares: por un lado, la Junta Nacional de Salud (JUNASA), como responsable de la direccin general del sistema, y por otro, la Superintendencia de Salud, responsable de la administracin del Seguro Nacional de Salud (SNS).
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Superintendencia en Salud
En los documentos programticos del FA previos al acceso al gobierno, la Superintendencia figuraba como la administradora del Seguro Nacional de Salud, dependiente del MSP y dirigida por un Consejo Directivo de tres miembros nombrados por el PE, uno de los cuales la presidira como Superintendente. En el documento que resuma los lineamientos de la reforma, que circulaba a fines de 2005, se contina hablando de una Superintendencia de Salud, aunque con una composicin y algunas funciones similares a

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El ao 1993 vio el fin de un largo conflicto protagonizado por las SAQ, con el resultado de la reconfiguracin del pago por acto mdico. El mismo es un pago adicional al salario fijo, que los especialistas reciben por cada intervencin quirrgica que realizan en las instituciones de salud privadas de Montevideo. Variados anlisis han atribuido a esto parte importante de las dificultades econmico-financieras que supo atravesar el sector mutual. Durante este perodo de gobierno se insinu una solucin legislativa desde la bancada del FA, que finalmente no prosper. Ver: Diario El Pas, edicin del 10/03/2009 y Diario La Repblica, edicin del 28/09/2007
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Brinda cobertura a ms de un milln de usuarios y emplea aproximadamente a 4.000 trabajadores. El FNR es el organismo responsable de administrar los fondos (provenientes de aportes pblicos y privados) para la contratacin de los IMAE. Fue creado en 1980 bajo la forma jurdica de persona pblica no estatal y es cogobernado por representantes pblicos y privados. 12 Se hizo pblico en la edicin digital de El Diario Mdico, Nm. 8, de noviembre de 2004.

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las planteadas inicialmente para la JUNASA16. Puntualmente, planteaba que la misin de la Superintendencia estara dividida entre administrar y asignar los recursos del sistema (funcin prevista desde un principio para el organismo que llevara ese nombre) y tambin regular los aspectos esenciales del funcionamiento, especialmente en lo relativo a la definicin de las cpitas y su ajuste segn riesgo de la poblacin cubierta y a los trazadores de resultados y sus indicadores. Claramente, esta es la funcin novedosa. Desde el punto de vista jurdico se prevea que fuera una persona pblica no estatal y estuviera presidida por un delegado del MSP, en cuya integracin tendr la mayora el PE con presencia del MEF y BPS, y en su seno tendrn participacin empresas prestadoras integrales del servicio de salud, usuarios del sistema y trabajadores del SNIS. Posteriormente, en el proyecto enviado por el PE al Parlamento y en el texto de la Ley 18.211, no existe la referencia a esta organizacin. En realidad, en el documento de lineamientos de la reforma de fines de 2005 ya estaba claro que se creara una sola institucin, sea la JUNASA o la Superintendencia de Salud. En ese texto se vislumbra que la nueva organizacin sera un hbrido de las dos previstas inicialmente, tanto por su integracin, como por las funciones atribuidas. Esto responde al procesamiento de mltiples opiniones y a la articulacin con otras reformas implementadas en simultneo por el gobierno nacional17.

Superintendencia de Salud. El Proyecto de Ley y la propia Ley, formalizaran esa inclusin. De todas formas, es factible que la definicin de las instituciones de gobierno del SNIS sea de los temas ms influenciados por los debates internos, de tipo tcnico y poltico, y por el intercambio con otros actores pblicos. El estudio de las alternativas formales y sus ventajas y desventajas, sumado a la posible acumulacin de poderes de un rgano tan potente como el previsto en los programas del FA para la JUNASA (que podra rivalizar con el propio MSP, superponiendo estructuras y competencias), posiblemente hizo que el resultado sea el actual. En cuanto a la negociacin con los otros actores pblicos involucrados, es probable que este tem de la reforma de salud sea, junto a la estructura del financiamiento, de los ms influidos por la agenda de los mltiples procesos de reforma que con simultaneidad se estaban iniciando en los primeros dos aos de la actual administracin de gobierno . El vnculo con el MEF se intensificaba por la instrumentacin de la reforma tributaria, por lo que la definicin del tipo de financiamiento y la administracin de los recursos se vio determinada por esto. La preponderancia de la reforma tributara durante 2006, sumado a la decisin de canalizar la ampliacin de la cobertura del SNS a travs de la seguridad social, hicieron que el MEF y el BPS se transformaran en actores centrales (ocupando un lugar en la institucin de gobierno resultante). En sntesis, podra concluirse que el proceso de conformacin institucional, marcado por un debate que posiblemente an no est cerrado, gener una institucin menos potente de lo previsto inicialmente por el programa del FA. La JUNASA actual tiene menor autonoma que la planificada (pasa de ser un organismo descentralizado a uno desconcentrado) y menor peso institucional real (no est incluido el Ministro de Salud, no tiene por qu estar integrada por el Director General de Salud). En contraste, el artculo 27 de la Ley 18.211 posibilita la integracin de Consejos Asesores Honorarios Departamentales y Locales, los que tambin tendrn representacin de los actores sociales involucrados. Estas instituciones aun no conformadas (similares a las que el Programa de Gobierno llamaba Sistemas Locales de Salud) podran vigorizar la actuacin de los representantes sociales y con ello la influencia de la JUNASA a nivel nacional.

Los nuevos espacios para la participacin social

La promocin de la participacin de usuarios y trabajadores del SNIS es uno de los principios rectores de este proceso de reformas. En este apartado se dar cuenta de los espacios previstos inicialmente y los concretados efectivamente en la normativa del sistema. La participacin de usuarios y trabajadores en el rgano de conduccin del sistema estuvo prevista desde el momento programtico y se consolid con la sancin de la Ley 18.211 y la integracin de la JUNASA. En ese sentido, la modificacin de su rol est asociada al cambio de competencias que sufri el propio organismo en el proceso. El Programa aprobado en diciembre de 2003 establece que el modelo de gestin vigente a la fecha exclua la participacin de trabajadores y usuarios en la definicin de polticas y planes de salud. Adems, se estableca que la participacin de estos dos actores sociales era uno de los principios fundamentales de la organizacin y el funcionamiento del SNIS, desde la base hasta la direccin, a nivel local, departamental y central. En consecuencia, se planteaba que la elaboracin del Plan Nacional de Salud deba ser una instancia participativa, con fuerte presencia de los sistemas locales de salud y con la intencin de que la comunidad participe en los diagnsticos y la definicin de los programas prioritarios y lneas de accin. Pero las transformaciones no estaban previstas slo para los espacios de gestin pblicos, sino que se pensaba en la modificacin de los estatutos de las empresas privadas que se integren al sistema, efectivizando la participacin en sus directorios, de los trabajadores y usuarios. Respecto a este ltimo punto, el Plan de Gobierno en Salud del ao siguiente ya estableca algunos matices. En el bloque de transformaciones propuestas vinculadas a la participacin de trabajadores y usuarios, se plantea la inclusin en el Proyecto de Ley de la integracin de representantes de estos colectivos a la JUNASA, as como en las distintas Instituciones de Asistencia a la Salud Colectiva que se integren al SNIS. Es evidente que aqu, por un lado, ya no se habla de todas las empresas privadas que integren el sistema sino de las IAMC, y por otro, no se propone la modificacin estatutaria ni la integracin en sus directorios de estos actores sociales. El informe de trabajo de la primera etapa del Consejo Consultivo establece que la comisin que trabaj en torno al modelo de gestin del sistema profundiz en la lnea de lo propuesto por el MSP en cuanto a la participacin de trabajadores y usuarios a nivel de empresas y sistema, e impulsando movimientos de usuarios y de la comunidad a travs de Asambleas Representativas de cada zona. Si bien es cierto que el tema no estuvo en la agenda primordial de discusin durante los dos primeros aos , aqu encontramos

una posible explicacin: la debilidad de los movimientos de usuarios. En el mismo sentido, el documento consigna que para esa primera etapa de trabajo no se pudo contar con la presencia organizada de los usuarios del sistema de salud. Es evidente que el Consejo Consultivo funcion en esas primeras reuniones plenarias como un espacio de intercambio y ajuste mutuo de posiciones. En la discusin genrica sobre la necesidad de la gestin democrtica, transparente y eficiente, se llega a la conclusin de que es necesario avanzar en las definiciones precisas de estos conceptos en su forma prctica. La disminucin del rango destinado a los espacios de participacin a nivel de los prestadores privados de salud, insinuada ya en el documento de la Unidad Temtica, se consolida en el Proyecto de Ley enviado al Poder Legislativo. El artculo 11 propuesto indicaba que para integrar el SNIS, es preceptivo que las entidades pblicas y privadas cuenten con rganos de control social representativos de sus trabajadores y usuarios, que tendrn funciones consultivas, de asesora, de fiscalizacin de la gestin y de orientacin en las estrategias institucionales. El artculo 12 aprobado finalmente, elimin el detalle de las funciones que desempearan esos rganos y la propia nocin de control social, dejando el tema de su naturaleza y forma a la reglamentacin de la Ley. En cuanto a la concepcin de la participacin, el Proyecto de Ley en su artculo 47 estableca que los usuarios tendrn el derecho y el deber de participar, mientras que el artculo 53 que finalmente se aprob suprime la nocin de la participacin de los usuarios como un deber, consignando s el derecho a hacerlo. El tema fue retomado por el Consultivo recin a finales de 2007, cuando el Proyecto de Ley se haba convertido en la Ley 18.211. En el Consultivo convocado para el 4 de diciembre de 2007, el MSP plantea la discusin sobre, entre otros temas, la reglamentacin de los rganos consultivos de participacin de trabajadores y usuarios en las IAMC. Para esa instancia se elabor un documento que planteaba una discusin sobre los objetivos de la participacin, las funciones de los Consejos Consultivos y Asesores (CCA), el carcter preceptivo de la consulta, entre otros temas. Entre las funciones figuraban la de aportar ideas y opiniones, realizar propuestas o ser escuchados por los rganos directivos de los prestadores, apoyados en la idea de que los CCA tienen un rol fundamental a jugar en el desarrollo de una estrategia diferente de modelo sanitario y de gestin. Tambin se estableca que la reglamentacin de la Ley deba identificar cules seran las consultas que tendran carcter preceptivo para la institucin. Se planteaba que sus resoluciones constituyen directrices, con el rango de recomendaciones para los rganos de gobierno de los prestadores, los cuales tendrn que dar respuesta motivada a todas las recomendaciones formuladas por el CCA y que sean rechazadas o modificadas. Corresponde aclarar que la reglamentacin de la Ley, plasmada en el Decreto 269/008,

El resultado
El intercambio con los distintos actores del sistema, privados y pblicos, tuvo consecuencias. En cuanto a los primeros, es claro que se gener la modificacin de los miembros de la organizacin creada. En especial, la inclusin de un representante de las empresas prestadoras de salud. Su participacin estaba inicialmente prevista en una Comisin Consultiva de la JUNASA, junto a otros actores del sector (Universidad de la Repblica, odontlogos). Aunque el tema de la participacin de los actores sociales en los nuevos rganos de gobierno del SNIS es tema especfico de otro captulo, corresponde indicar que los prestadores se manifestaron en este sentido desde que tuvieron oportunidad. En el proceso de intercambio que abri el Consejo Consultivo para el Cambio en Salud, una de las comisiones de trabajo que se generaron en la primera etapa fue la del Seguro de Salud. Entre los pendientes de ese grupo de trabajo ya figuraba analizar la forma jurdica de la Superintendencia y la integracin y participacin de la sociedad y los prestadores en la misma . La consecuencia es que, en los lineamientos de la reforma presentados a fines del primer ao de gobierno, ya figuraba la inclusin de los prestadores en lo que terminara denominndose JUNASA, aunque en ese momento estuviera pensada como

En la Cmara de Senadores fue la Comisin de Salud Pblica integrada con Hacienda, mientras que en la Cmara de Representantes fue la de Hacienda integrada con la de Salud Pblica y Asistencia Social. 14 Esto es tan as, que amerita que uno de los captulos de este libro est centrado en enriquecer y documentar esa discusin, presentando las opciones tcnicas evaluadas por el equipo asesor del MSP, los aportes de otros actores, su tratamiento poltico y las caractersticas de la institucin resultante. 15 El Art. 187 de la Constitucin de la Repblica establece que los miembros de los Directorios y los Directores Generales que no sean de carcter electivo, sern designados por el Presidente de la Repblica en acuerdo con el Consejo de Ministros, previa venia de la Cmara de Senadores. Este requisito, dada la modificacin institucional de la JUNASA, fue eliminado. 16 En este documento no se hizo ninguna referencia a la conformacin de la JUNASA.
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Como ejemplo de esta situacin, el documento de lineamientos de la reforma planteaba que en esos momentos se haba decidido la creacin de una comisin conjunta de los Ministerios de Salud y de Economa para analizar las formas de integracin y convergencia de los aspectos de aportacin del Seguro Nacional de Salud y el Impuesto a la Renta de las Personas Fsicas de la Reforma Tributaria. 18 Tomado de: Informe de trabajo, primera etapa del Consejo Consultivo, MSP. 19 El estatuto del trabajador de la salud tambin fue influenciado por la agenda general del gobierno. En especial, se procesaba el reordenamiento de las relaciones laborales, dado que junto a la sancin de normas fundamentales en el rea se reconvocaba a los Consejos de Salarios para todas las ramas de actividad.
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fija en su artculo 10 que las resoluciones que adopten los CCA tendrn carcter de recomendaciones sin efectos vinculantes para el prestador. Con esto queda de manifiesto el proceso de reduccin de competencias atribuidas a las instancias en las que participan los representantes sociales en el subsistema privado21. En contraste con esta situacin, la Administracin de los Servicios de Salud del Estado tiene, a partir de la sancin de la Ley 18.161, un directorio compuesto por cinco miembros, uno de los cuales representa a los trabajadores de la institucin y otro a sus usuarios. Por otro lado, los artculos 10 y 11 de esta Ley prevn la creacin de Consejos Asesores Honorarios Nacionales, Departamentales y Locales, en los cuales se garantizar la participacin de usuarios y trabajadores. En consonancia con los CCA previstos para los prestadores privados, tendrn la funcin de asesoramiento, proposicin y evaluacin, en sus respectivas jurisdicciones. Todos sus informes sern presentados al Directorio de ASSE, pero no tendrn carcter vinculante.

La visin de los prestadores privados

Ante el estmulo para la discusin presentado por el PE en el documento Participacin de usuarios y trabajadores en Consejos Consultivos y Asesores de los prestadores, de finales de 2007, los distintos colectivos de empresas afectadas hicieron sus planteos. Todos manifiestan su apoyo al proceso de participacin en general, pero tambin plantean sus reparos. Aunque con matices, puede verse que todas plantean temores vinculados a la intromisin de los actores sociales en asuntos vinculados a la gestin, a las dudas respecto a la idoneidad con la que pudieran tratar estos temas los nuevos gestores, a la demora en la toma de decisiones que se podra dar y, ms en general, a que no se respeten los derechos adquiridos sobre las empresas de su propiedad. FEMI hizo llegar al ejecutivo sectorial un documento donde plantea que no se comparte el concepto de la cogestin que surge del documento del Ejecutivo. En consonancia, especifican que los rganos del artculo 12, deben funcionar bajo el concepto de la colaboracin entre la empresa sus trabajadores y usuarios, que debe circunscribirse a aquellas reas especficas de inters de estos dos grupos (o sea, los usuarios en la atencin mdica y aquellos servicios de apoyo vinculados con la misma y los funcionarios en lo concerniente al rea laboral). El planteo se cierra manifestando que los dems temas de la gestin institucional no deben quedar incluidos en los mbitos de estos nuevos rganos, por cuanto, tanto la idoneidad en el manejo de la institucin, como la responsabilidad por las decisiones que se adoptan en la diaria tarea de dirigirla y administrarla, recaen como marcan las leyes, en los rganos estatutarios de las instituciones.
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El Plenario de mutualistas tambin entreg un documento en el marco del Consejo Consultivo, en el que manifiestan sus dudas relacionadas con la constitucionalidad de imponer esta participacin a empresas privadas. Por otro lado, sealan que el Estado en su conjunto ha encarado un proceso de desburocratizacin y agilizacin de su actuacin que parece orientarse en sentido contrario a lo que se propone para el mbito de la salud. A partir de all, se hacen algunos planteos vinculados a su apoyo a la visin de la influencia de la participacin social como elemento fundamental en la produccin de salud y abogan porque la misma se materialice a travs de instrumentos que no obstaculicen la gestin institucional, ni afecten la necesaria agilidad de las decisiones que la misma supone. En ese sentido, entre otros puntos, plantean que la reglamentacin debera respetar la autonoma institucional y de organizacin de las entidades privadas, en aplicacin de los principios de libre asociacin y libre empresa reconocidos por la Constitucin de la Repblica, garantizar la no obstaculizacin de la gestin en todos sus aspectos, evitando la demora innecesaria e injustificada en la adopcin de las decisiones institucionales y acotar el mbito de actuacin a cuestiones relacionadas con el programa general de salud, evitando la incursin en cuestiones ajenas al mismo. El planteo efectuado por la UMU tiene algunos matices con los anteriores y es, en algunos aspectos, esclarecedor. En particular, trata de dejar constancia de la existencia de mltiples arreglos institucionales entre las IAMC. A partir de all, justifica la decisin del PE a la hora de estructurar los CCA. En su documento sostiene que ante los planteos de las IAMC que no son mutualistas, el MSP, atendiendo a las dificultades jurdicas y prcticas de disponer la participacin de usuarios y trabajadores en la direccin de por ejemplo cooperativas mdicas, opt por proponer que tales rganos () tuvieran funciones consultivas, de asesora. As se previ en el texto del Art. 11 del Proyecto de Ley que el Poder Ejecutivo remiti al Poder Legislativo. Esa, nos consta a todos fue la motivacin del cambio y no planteos por parte de las mutualistas, ya que la integracin de sus rganos de direccin por usuarios y trabajadores no planteaba problemas a las Instituciones de UMU, por ser una realidad que desde larga data ocurre en las mismas. Al hablar sobre la eliminacin del trmino control social del Proyecto de Ley, concluye que el Parlamento opt por preservar un mayor margen de accin a los propietarios de las entidades, a quienes por ejercicio de los derechos fundamentales de propiedad y libertad de empresa corresponde la direccin y el control de las mismas, limitando solamente el ejercicio de tales derechos en cuanto a la necesidad de organismos de consulta y asesoramiento. Al plantear las diferencias entre las IAMC integrantes de UMU y la no correspondencia de la propuesta del PE en su caso (por jurdicamente superflua y prcticamente redundante) se concluye con una propuesta de reglamentacin, conceptualmente igual a la presentada en el texto definitivo del artculo 12 del Decreto 269/008.

4.2. Prestacin de servicios

Integracin del SNIS y del Seguro Nacional de Salud
Uno de los ejes en torno a los cuales se articul la discusin del nuevo sistema se salud es el que refiere a la integracin del SNS. En este sentido, se destacan dos aspectos de la discusin. Por un lado, el que refiere a cules seran los prestadores integrales que se integraran al SNS, en tanto perceptores de cuotas salud. Por otro, la discusin referida a los prestadores parciales que se incorporaran al SNIS y cul sera la modalidad de su incorporacin -esto es, si se incorporaran captando cpitas o si percibiran recursos del FONASA a travs de convenios con los prestadores integrales, de manera que dichos recursos seran administrados por estos ltimos.

La discusin con los seguros privados

Inicialmente se prevea que los prestadores integrantes del SNIS fueran integrales y sin fines de lucro, de manera que dicho sistema incorporara a las IAMC y a ASSE, siendo perceptores de recursos del Seguro Nacional de Salud. En este sentido, en 2003 el congreso del FA planteaba lo siguiente: Un Sistema Nacional Integrado de Salud en Uruguay debe: a) Integrar los efectores pblicos, comunitarios, de las IAMC y del cooperativismo odontolgico, sobre la base de una estrategia nacional expresada en un Plan Nacional Integrado de Salud, y de una financiacin comn por parte del Seguro Nacional. Las mismas lneas se reproducen en el Plan de Gobierno en Salud elaborado en mayo de 2004. Estas definiciones iniciales dejan por fuera del sistema a los seguros privados integrales con fines de lucro. Las Instituciones de Asistencia Mdica Privada Particular, o seguros privados, son empresas privadas con fines de lucro que brindan atencin integral a cambio de una cuota que se establece en funcin del riesgo de los afiliados. Las mismas estn muy poco reguladas (a diferencia de las IAMC, el Poder Ejecutivo no interviene en la fijacin de las cuotas). El elevado monto de la cuota hace que slo una proporcin muy pequea de la poblacin pueda acceder a las mismas: stas representan la cobertura del 1,8% de la poblacin (ECH 2008) y ms del 70% de sus beneficiarios pertenecen al 30% ms rico de la poblacin22. El proceso de incorporacin de los seguros privados al Seguro Nacional de Salud estuvo signado por idas y venidas, que van desde la posicin inicial del FA antes de llegar al gobierno de no integrarlos, hasta su incorporacin en un rgimen especial, que combina la integracin al SNS como prestadores y por tanto sujetos a los mismos requisitos y contralores que ASSE y las IAMC, pero manteniendo el rgimen de libre contratacin que caracteriza a este tipo de seguros. Las caractersticas que tuvo este proceso pueden explicarse a partir del escenario que se planteaba de intereses
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divergentes, entre los seguros que queran servirse de los recursos que administrara el nuevo sistema (y a la vez seguir operando bajo las leyes de mercado) y la voluntad reguladora del Poder Ejecutivo. Es as que inicialmente no estaba claro para los seguros privados la conveniencia de integrarse al sistema. En virtud de que desde un principio se nos dijo que no podamos integrar el Sistema Nacional Integrado de Salud con un producto indivisible, es decir, equivalente al mutual, que tambin tuviera nicamente el costo equivalente de la cpita, decidimos que no queramos entrar con ese producto, por dos razones fundamentales. La primera de ellas es que no tenamos inters en competir con el mutualismo -nunca lo hicimos-, eso significaba perder un poco la esencia de nuestro sistema de cobertura. La segunda es, precisamente, que los usuarios de nuestro sector de actividad haban decidido, desde el momento en que optaron por una solucin como esta para la salud, por una cobertura que tena las caractersticas del nuestro, y queramos seguir identificados con ese sistema y no con otro. En funcin de eso, planteamos no integrar el Sistema Nacional Integrado de Salud, quedar fuera de l, pero que a nuestros usuarios -que a nivel de sus ingresos ya haban sido afectados por la reforma tributaria y lo van a ser tambin por la reforma de la salud- se les contemplara en alguna medida esa situacin, previendo la devolucin o el pago de la cpita calculada por riesgo y edad, tal cual est planteado en el proyecto de ley del FONASA deca Carlos Vallejo, presidente de la Cmara de Seguros Privados (en actas de la Comisin de Hacienda integrada con la de Salud Pblica y Asistencia Social. Cmara de Representantes, 29 de octubre de 2007). La incorporacin al Seguro registra su primer hito legal en la Ley 17.930 (Presupuesto Nacional) de diciembre de 2005. La misma consagra la incorporacin al Seguro Nacional de Salud de los seguros privados que se encuentren funcionando al momento de la sancin de la Ley, lo que implica que se servirn de los recursos que recauda el FONASA en tanto prestadores del SNIS. No obstante, la inclusin de estos prestadores no estaba prevista en el Proyecto de Ley que el Poder Ejecutivo enva al parlamento. Por el contrario, sta se consolidar en el artculo 22 de la Ley sancionada en diciembre de 2007, que establece un rgimen de libre contratacin para los seguros privados existentes al momento de la sancin de la ley, que a su vez se combina con la percepcin de recursos por parte del FONASA a travs de la cuota salud. La Ley 18.211, de creacin del SNIS, establece lo siguiente: Artculo 22. Los seguros integrales a que refiere el artculo 265 de la Ley N 17.930, de 19 de diciembre de 2005, podrn seguir prestando servicios a sus usuarios mediante el rgimen de libre contratacin, siempre que hayan sido habilitados por el Ministerio de Salud Pblica y se sujeten a su control en lo sanitario. Los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud que contraten con dichas entidades debern comunicar su decisin a la Administracin del Fondo Nacional de Salud. Estos usuarios aportarn al Fondo Nacional de Salud crea151

Un buen ejemplo de ello es que el documento Lineamientos de la Reforma de Salud, presentado por el PE al Consejo Consultivo a fines de 2005, no contempla la discusin sobre la participacin social en el sistema. 21 En el mismo sentido se debe tener en cuenta que los Seguros Privados integrantes del SNIS no conformaron los CCA, a pesar de lo expresado en el artculo 12 de la Ley 18.211. 150

Inequidades en el sistema de salud uruguayo. DES, 2006. Pg. 35.

do por la Ley N 18.131, de 18 de mayo de 2007, de acuerdo a lo dispuesto en el Captulo VII de la presente ley y gozarn de los mismos derechos asistenciales que quienes se inscriban en los padrones de las dems entidades que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud. La Administracin del Fondo Nacional de Salud pagar a los seguros integrales las cuotas salud que correspondan a dichos usuarios siempre que se cumplan acumulativamente los siguientes requisitos: 1) Que otorguen a los mismos las prestaciones incluidas en los programas integrales aprobados por el Ministerio de Salud Pblica, sin perjuicio del rgimen previsto en el inciso primero de este artculo, y, 2) aporten al Ministerio de Salud Pblica y a la Junta Nacional de Salud la informacin asistencial y econmico-financiera que les sea requerida a efectos del contralor de sus obligaciones respecto a los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud. En caso de incumplimiento de las mismas, ser aplicable el rgimen sancionatorio previsto en el literal E) del artculo 28 de la presente ley. En ningn caso la Administracin del Fondo Nacional de Salud pagar a los seguros integrales un monto superior al del aporte obrero-patronal del contribuyente. La reglamentacin de la presente ley determinar la distribucin del mismo considerando las cuotas salud y los aportes que deba transferir al Fondo Nacional de Recursos segn la estructura del ncleo familiar del usuario. Los seguros integrales vertern al Fondo Nacional de Salud el 6% (seis por ciento) de los ingresos recibidos del propio Fondo por concepto de costos de administracin el que se destinar al financiamiento del Seguro Nacional de Salud. El rgimen de libre contratacin implica que los seguros privados podrn seguir estableciendo el valor de la cuota de afiliacin, la cual se cobrar por encima de la cpita a los usuarios afiliados a travs del FONASA. Asimismo, los usuarios tendrn movilidad para contratar con estos seguros, segn lo establece el artculo 12 del Decreto de enero 2008 que reglamenta la aplicacin de la Ley 18.211: Las personas que hayan contratado con alguna de las instituciones previstas en el artculo 22 de la Ley N 18.211, podrn elegir otro prestador, debiendo registrarse en su padrn de usuarios. De igual forma, quienes estando registradas en un prestador que integre el Sistema Nacional Integrado de Salud, decidan cambiarse a una de las instituciones previstas en el artculo referido, podrn hacerlo registrndose en su padrn de usuarios (Decreto del Poder Ejecutivo, 08/01/2008). Por otra parte, se establece un rgimen diferencial de pago a este tipo de prestadores, ya que el FONASA abonar a los mismos la cuota salud nicamente en los casos en que sta se encuentre cubierta por los aportes del usuario; y se reglamenta un aporte de los seguros al Fondo por concepto de gastos de administracin. El mismo Decreto del Poder Ejecutivo establece: Artculo 29. En el caso de los beneficiarios del Seguro Nacional de Salud que contraten con seguros integrales en
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los trminos del artculo 22 de la Ley 18.211, el Administrador del Fondo Nacional de Salud aplicar los siguientes procedimientos para el pago de las cuotas salud que correspondan: a) Si el beneficiario no tiene hijos amparados en el Seguro Nacional de Salud, pagar el importe de la cuota salud correspondiente segn el tramo de edad y sexo al cual pertenezca, siempre que la suma de sus aportes personales y patronales supere o iguale la suma del valor de la cuota salud y la correspondiente al Fondo Nacional de Recursos. Si la suma de aportes es inferior a la suma de las cuotas referidas, pagar el total de los aportes. b) Si el beneficiario tiene hijos amparados en el Seguro Nacional de Salud, comparar la suma de los aportes personales y patronales con la suma de cuotas salud y cuotas del Fondo Nacional de Recursos que corresponda pagar por l y sus dependientes, con independencia del prestador elegido. Si la suma de aportes resulta superior, pagar al seguro integral el importe de cuotas salud que corresponda segn tramos de sexo y edad de los beneficiarios. Si la suma de aportes es inferior, pagar al seguro integral el saldo de los mismos que resulte luego de deducir la suma de cuotas salud y del Fondo Nacional de Recursos que correspondan por los beneficiarios que no contrataron con dicho seguro. En el caso de que otro padre o madre de los dependientes desee sumar sus aportes, se considerar a su vez la suma de las cuotas salud y al Fondo Nacional de Recursos del mismo y sus propios dependientes amparados por el Seguro Nacional de Salud. En todos los casos, el Administrador del Fondo Nacional de Salud pagar al Fondo Nacional de Recursos las cuotas que correspondan a los asegurados referidos en el presente artculo, y restar de los totales a pagar al seguro integral el 6% de gastos de administracin autorizado por el artculo 22 de la Ley N 18.211. La solucin a la que se arrib demuestra el gran poder de presin y de negociacin que estos seguros han tenido, favoreciendo que sus intereses sean contemplados en el sistema de salud que se creaba. Ya en el ao 2005 haban logrado establecer la posibilidad de incorporarse al SNS a travs de la ley de presupuesto, ms all de que an no haban llegado a un acuerdo acerca de la conveniencia de dicha opcin. Posteriormente, durante el proceso de debate parlamentario de esta Ley, estos seguros lograron acordar una salida que les permiti incorporarse al sistema manteniendo a su vez la capacidad de establecer el monto de la cuota que abonaran los usuarios que opten por afiliarse a travs del FONASA. El SNIS se construye en base a un criterio de progresividad impositiva, sustentado en un criterio de solidaridad, segn el cual los grupos sociales perceptores de mayores niveles de ingresos realizan al sistema un aporte que es utilizado para garantizar la cobertura en salud a los grupos sociales que, siguiendo las leyes de mercado, no estaran

en condiciones de garantizarse la cobertura en salud. La solucin encontrada para incluir a los seguros con fines de lucro podra definirse como un punto de equilibrio entre los principios que orientan este sistema de proteccin social y los intereses econmicos de los seguros privados y sus usuarios. Por un lado, el sistema tolera la contratacin de servicios de salud bajo el rgimen de libre empresa, segn el cual contratarn estos seguros slo aquellos que pueden pagarlo, dada la sobrecuota que se establece por encima de la cpita para los afiliados FONASA a estos seguros, permitiendo a los grupos sociales de mayores ingresos elegir el tipo de cobertura en salud que contratarn. El beneficio para estos afiliados reside en que su aporte al FONASA se les devuelve, descontndose de su cuota de afiliacin. En este sentido, es necesario tener en cuenta que -como se seal anteriormente en la expresin del representante de las cmaras de seguros privados- por su elevado nivel de ingresos estos sectores sociales ya haban sido afectados por la reforma tributaria y lo seran tambin por el nuevo sistema de salud, de manera que este rgimen los contempla a travs de la devolucin de la cuota salud. Por otro lado, este rgimen permite a estos seguros mantener su inters lucrativo, en la medida en que podrn establecer libremente las cuotas que cobrarn a sus afiliados FONASA, acorde a su riesgo. El punto de equilibrio con el SNIS se establece porque estos grupos sociales aportan promedialmente al sistema, recursos que superan los que utilizan, ya que el FONASA pagar por ellos, como mximo, el valor de la cuota salud calculada para cada usuario. En caso de que el usuario aporte al fondo un monto menor al equivalente a su cuota salud, no hay un criterio de solidaridad tendiente a derivar recursos pblicos hacia estos usuarios y prestadores, dadas las caractersticas de la poblacin que atiende y el inters lucrativo de dichos prestadores. En este sentido, los representantes de estas instituciones justifican la opcin a la que se arrib de la siguiente manera: Qu fundamentos esgrimimos para eso? El primero fue, precisamente, que se contemplara la situacin de nuestros usuarios bajando la disonancia con el sistema, en funcin de qu reciban a cambio del aporte que estaban efectuando al futuro sistema -que de alguna manera es financiador de su propia cpita y de otras cpitas solidariamente por el nivel de ingresos que tienen- y que por lo menos se les devolviera la cuota salud correspondiente. Por otro lado, tambin buscamos una solucin que no perforara desde el punto de vista fiscal el sistema que se est pensando. En ese sentido, lo que acabo de decir permitira que no se viesen afectados los ingresos del seguro y que los egresos que va a tener el seguro fueran exactamente los mismos que si los socios de nuestro sector estuviesen dentro del Sistema Nacional (Carlos Vallejo, presidente de la Cmara de Seguros Privados. En actas de la Comisin de Hacienda integrada con la de Salud Pblica y Asistencia Social de la Cmara de Representantes, 29 de octubre de 2007).

Prestadores parciales: la discusin con los servicios de urgencia y emergencia

Inicialmente se prevea un avance del Estado en la reglamentacin de las emergencias mviles. Esto se expresa tanto en las definiciones del congreso del FA realizado en 2003 como en el plan de gobierno en salud elaborado luego del triunfo electoral de 2004. Si bien en ese momento no se alcanzan definiciones en el plano operativo, queda clara la intencin de reglamentar los servicios de emergencia y racionalizar la distribucin de los mismos, en el marco de un proceso de redistribucin geogrfica que tome en consideracin la articulacin de los recursos existentes en cada zona. En este sentido, se plantea que se establecer una coordinacin, reglamentacin y redistribucin nacional de los servicios de Urgencia y Emergencia con una articulacin zonal de recursos y coberturas (Programa en salud, Congreso H. Rodrguez, diciembre de 2003). En mayo de 2005, luego de la asuncin del gobierno por parte del FA, comienzan a convocarse desde el Ministerio de Salud Pblica los Consejos Consultivos para el Cambio, abrindose un espacio de dilogo con los actores del sector salud. En este marco, las Cmaras de Emergencias Mdicas Mviles participan de la mesa sectorial sobre emergencias y del grupo de trabajo de complementacin pblico-privado. Estos prestadores tuvieron su nacimiento a la luz de la carencia que los prestadores integrales tenan en determinados servicios y crecieron exponencialmente al abrirse (en los noventa) en el pas, lgicas de mercado en varios sectores, incluyendo la salud (Prez, 2009: 43). Los mismos cuentan con alrededor de un milln de afiliados y emplean ms de 4.000 trabajadores. Se nuclean en la Cmara Nacional de Emergencias y Asistencia Extrahospitalaria que incluye a SEMM, SUAT y UCM en Montevideo, y ms de 30 servicios de emergencia mvil del interior del pas. El debate en torno a la incorporacin de las emergencias al SNIS se inicia con la discusin sobre el lugar que ocuparan en la construccin de dicho sistema. La propuesta inicial del MSP planteaba que la cobertura de urgencias y emergencias debera incluirse en el conjunto de prestaciones integrales que el SNS asegurara a los usuarios, para lo cual sera necesario establecer una articulacin con los servicios de emergencias mviles existentes. Desde la Cmara de Emergencias se entenda que dichos prestadores podran incorporarse al SNIS como un pilar del sistema, aportando al desarrollo del primer nivel de atencin: Consideramos que el Sistema Integrado Nacional de Salud tiene como pilares fundamentales a los Centros Pblicos, al Mutualismo y a las Empresas de Atencin Pre Hospitalaria que desarrollamos hoy el Primer Nivel de Asistencia en Atencin Primaria en Salud (Documento presentado por la Cmara de Emergencias Mdicas Mviles Del Uruguay ante la subcomisin de complementacin de los Consejos Consultivos para el Cambio).

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Sin embargo, desde la ptica del Poder Ejecutivo el sistema se estructurara a partir de los prestadores integrales, los que se complementaran con los prestadores parciales: Es fundamental la integracin, complementacin y racionalizacin de los recursos ya existentes para obtener un mejor aprovechamiento. Evitando las superposiciones de servicios dentro de una misma rea territorial. Para ello es fundamental un relacionamiento IAMC- Emergencias, para procesar los marcos de acuerdo de complementacin entre estas instituciones (Documento base de emergencias mdico mviles, MSP). Esta modalidad de incorporacin de las emergencias al sistema pauta la forma en que se estructurara el financiamiento de los servicios brindados por estos prestadores. En este sentido desde el MSP se propona que slo los prestadores integrales de salud accedan en forma directa a la financiacin del Seguro y stos redistribuyan el ingreso de la cpita global a aquellos prestadores que les brinden servicios especficos (Documento base de emergencias mdico mviles, MSP). Este fue uno de los ejes de la discusin entre el Poder Ejecutivo y la Cmara de Emergencias, que plantearon como un reclamo central su incorporacin al FONASA. Reclamaban que se realizara un pago directo por parte del FONASA a estas instituciones, en vez de pagarle la cpita al prestador integral y que este administrara los recursos provenientes de dicho fondo, derivando de all la cuota correspondiente a las emergencias. El financiamiento deber ser recibido en forma directa del organismo recaudador, en el entendido de que los tres pilares del sistema, pblico, mutualismo y empresas de atencin extra hospitalaria, poseen un rol preponderante y no comparable por constituir la columna vertebral de nuestro sistema sanitario (Documento presentado por la Cmara De Emergencias Mdicas Mviles Del Uruguay ante la sub comisin de complementacin de los Consejos Consultivos para el Cambio, 20 de Febrero de 2006). El Proyecto de Ley que el Poder Ejecutivo enva al Parlamento prevea la inclusin de la cobertura de urgencias y emergencias en el conjunto de las prestaciones bsicas que el SNIS garantizara a sus usuarios. Sin embargo, no contena ninguna referencia a la incorporacin de los servicios de emergencia mdico mvil al sistema y la modalidad en que se realizara. Esto gener malestar entre las cmaras de emergencias, las cuales comparecieron ante las comisiones de salud de ambas cmaras del Poder Legislativo para realizar sus planteos. Los principales reclamos residan en la reduccin de los servicios que brindaran en el marco del nuevo sistema de salud a crearse, ms all de que podran seguir brindando todos los servicios de asistencia extrahospitalaria que brindaban hasta el momento en rgimen de libre contratacin. El Sistema Nacional Integrado de Salud espera de nosotros, nica y exclusivamente, que brindemos el servicio de emergencia en sentido estricto, es decir, en aquellos casos en que exista riesgo inminente de vida, lo que abarcara solamente el 3% de los llamados que reciben nuestras ins154

tituciones en la actualidad. Por lo tanto, cuando comience a funcionar dicho sistema, el 97% de los servicios que prestamos quedar excluido. Adems, se nos informa que por brindar puramente el servicio de emergencia, no recibiremos el valor del mismo en forma directa, sino que el FONASA pagar al prestador integral y ste a las instituciones de emergencia (Contador Abel Sade, asesor de la Cmara Nacional de Emergencias y Asistencia Extrahospitalaria. En actas de la Comisin de Salud Pblica integrada con Hacienda de la Cmara de Senadores, 26 de abril de 2007). Asimismo, esto gener temores vinculados a la potencial reduccin del mercado de los servicios de emergencia que traera aparejada su incorporacin al sistema, ya que al incorporar en la canasta de prestaciones del SNIS la atencin de emergencia propiamente dicha, los usuarios podran optar por dejar de contratar estos servicios. En la medida en que se informe que el servicio de emergencia va a estar incluido en la canasta bsica del prestador integral, es de suponer que una parte de la poblacin entienda que no es necesario seguir siendo socio de una emergencia y, por lo tanto, decida desafiliarse de nuestras instituciones (Contador Abel Sade, asesor de la Cmara Nacional de Emergencias y Asistencia Extrahospitalaria. En actas de la Comisin de Salud Pblica integrada con Hacienda de la Cmara de Senadores, 26 de abril de 2007). Las negociaciones con la cmara de emergencias arrojan como resultado la incorporacin de un artculo en la Ley finalmente sancionada, que prev la posibilidad de incorporar a estos prestadores al SNIS. En efecto, la Ley 18.211 establece lo siguiente: Artculo 46. Las entidades que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud debern ofrecer a su poblacin usuaria prestaciones de emergencia mdica incluidas en los programas integrales que apruebe el Ministerio de Salud Pblica. La reglamentacin definir las modalidades y fecha de aplicacin de esta disposicin. La afiliacin a las entidades prestadoras de los referidos servicios de emergencia se realizar, por parte de los usuarios amparados por el Seguro Nacional de Salud, entre aquellas que se encuentren habilitadas por el Ministerio de Salud Pblica para la prestacin establecida en el inciso precedente y acepten las condiciones correspondientes. El Poder Ejecutivo, con intervencin del Ministerio de Salud Pblica y del Ministerio de Economa y Finanzas, oyendo a la Junta Nacional de Salud, fijar el importe que las entidades integrantes del Sistema Nacional Integrado de Salud abonarn a los prestadores de los servicios de referencia, as como los plazos en que el mismo deber ser vertido. Segn este artculo, los servicios de emergencia mvil podrn incorporarse al Sistema a travs de su vinculacin con los prestadores integrales, de manera que no se prev su incorporacin al FONASA en tanto perceptores de cpitas, sino que se integraran a travs de acuerdos de complementacin con los prestadores integrales. No obstante, hasta el momento no se ha reglamentado la modalidad en que se realizar dicha incorporacin, ya que

la atencin de emergencias y urgencias (clave 1) an no se ha incorporado en la canasta bsica de prestaciones cubiertas por el Seguro Nacional de Salud. Esto deja an abierta la discusin: si bien la Ley 18.211 establece que esto se realizara por la va de acuerdos de complementacin con los prestadores privados, no se ha establecido si la eleccin de los prestadores de los servicios de emergencia por parte de los usuarios se dar a travs de la asignacin de un servicio de emergencia a cada prestador o por la libre eleccin de los usuarios. El debate sobre este punto podr implicar un punto de conflicto en la medida en que cuestione el derecho a la libre eleccin de los usuarios, que inicialmente reivindicaban las cmaras de emergencias. Entendemos como punto de partida bsico la conservacin al momento de todas las carteras, as como la libre eleccin en las nuevas incorporaciones de los usuarios al sistema. Esta incorporacin deber ser proporcional a las carteras y estructuras asistenciales existentes en cada una de las empresas previo a la implantacin del mismo (Documento presentado por la Cmara de Emergencias Mdicas Mviles Del Uruguay ante la subcomisin de complementacin de los Consejos Consultivos para el Cambio).

nivel de atencin, coordinando sus recursos materiales y humanos, para aplicar los planes locales de salud () En la gestacin de nuevos servicios se procurarn formas integradas de organizacin y funcionamiento entre las distintas instituciones. Los Sistemas Locales tendrn una base de organizacin territorial en localidades del interior y zonas de las grandes ciudades, tendiendo a coincidir, cuando sea posible, con las circunscripciones de la descentralizacin, con una instancia departamental o regional de coordinacin de las polticas y programas. Se conformar un Plenario Zonal integrado por todos los efectores de salud de la zona y representantes de los concejos vecinales o instancias similares de descentralizacin, con un equipo de direccin multidisciplinario que coordinar la aplicacin de las polticas y planes definidos, articulando con los dems sistemas institucionales que confluyen en la calidad de vida de la poblacin. En este contexto, el Plan Nacional de Salud se visualizaba como una instancia participativa, en la que los Sistemas Locales de Salud y las comunidades donde stos se insertan seran los actores protagnicos en el diagnstico, definicin de programas y acciones prioritarias a desarrollar. Esta propuesta no logr concretarse tal como fue planteada, pero algunas de sus premisas como la complementacin y la territorialidad lograron plasmarse normativamente. Previo a la aprobacin de la Ley de Presupuesto, en lo que refiere a la complementacin asistencial, la temtica fue trabajada concretamente en una de las comisiones integrantes del Consejo Consultivo. En estas instancias se abordaron las formas para hacer operativos estos acuerdos, en cuanto a lo jurdico y lo econmico, as como las competencias de regulacin del MSP sobre estas relaciones. En este sentido, en la Ley de Presupuesto de diciembre de 2005, el artculo 264 contempla que en la implementacin del SNIS el mismo se articular sobre la base de la complementacin pblico-privada, y ello de forma de alcanzar la atencin integral y de calidad adecuada a todos los habitantes. Finalmente, la Ley 18.211 plantea en su artculo 41: Las entidades pblicas y privadas que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud podrn contratar entre s y con terceros las prestaciones incluidas en los programas integrales de atencin a la salud que apruebe el Ministerio de Salud Pblica. Dichos contratos debern ser sometidos a la autorizacin de la Junta Nacional de Salud, la que controlar todo lo referente a la habilitacin de los prestadores y su infraestructura, capacidad asistencial, relacin entre el volumen de prestaciones a contratar y el nmero de usuarios del prestador contratante, se prevea plazos de los contratos y la estabilidad de las condiciones de relacionamiento. La Junta Nacional de Salud verificar que las entidades contratantes no mantengan deudas vencidas con quienes pretenden contratar, en cuyo caso debern cancelarlas o refinanciarlas antes de la firma de un nuevo contrato. Si la Junta Nacional de Salud no formula observaciones ni deniega la autorizacin dentro de los treinta das de presentada la solicitud, el respectivo contrato se considerar autorizado. En situaciones de caso fortuito, fuerza mayor y
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Modelo de atencin
Otro de los grandes ejes de discusin abordados respecto a la conformacin de un Sistema Nacional Integrado de Salud vers en torno al modelo de atencin, y vinculado a esto, cuestiones referentes a la gestin de los servicios que hacen a la conformacin de un sistema de atencin de la salud. En este sentido, se parta de un escenario en el que primaba un modelo de atencin curativo, que no se corresponda con las caractersticas demogrficas y epidemiolgicas del pas. Esto, sumado a una profunda fragmentacin de los servicios de salud, lo que se expresaba en la superposicin y falta de coordinacin de los distintos efectores de salud y la consecuente prdida en la calidad, eficiencia y eficacia de la atencin. En ese contexto la propuesta programtica del Frente Amplio defina como uno de sus objetivos la orientacin del modelo de atencin hacia una estrategia de atencin primaria de la salud, con jerarquizacin del primer nivel en coordinacin con los otros dos niveles de atencin. Junto con esto, buscaba promover cambios vinculados con la gestin de los servicios de salud, procurando la coordinacin y complementacin en cada uno de sus niveles. Inicialmente, una de las estrategias previstas en la propuesta programtica refera a la conformacin de Sistemas Locales de Salud y la definicin, a partir de ellos, de un Plan Nacional de Salud. Estos sistemas implicaban la articulacin de efectores pblicos y privados vinculados al primer nivel de atencin, en base a una organizacin territorial. Concretamente, las aspiraciones programticas del Frente Amplio hacan referencia a que el Sistema Nacional Integrado de Salud deba conformar progresivamente Sistemas Locales con los efectores de salud que acten en el primer

otras razones de urgencia, los prestadores podrn contratar notificando de inmediato a la Junta Nacional de Salud. sta conceder un plazo prudencial para la presentacin de la documentacin contractual y acreditante de las circunstancias excepcionales que motivaron la contratacin. En caso de incumplimiento, se aplicar el rgimen sancionatorio previsto en el literal E) del artculo 28 de la presente ley. Inicialmente, el Proyecto de Ley enviado por el Ejecutivo al Parlamento, contemplaba entre los distintos contralores a ejercer por la JUNASA, el referido a los precios y la forma de pago. No obstante, esa competencia fue eliminada, a partir de lo que se infiere que el avance del Estado sobre la regulacin en la relacin entre prestadores encontr la resistencia de algunos actores. Al respecto, desde la UMU se planteaba ante la Comisin de Salud Pblica integrada con Hacienda: Nos parece exagerado que se establezca el control de precios, de la forma de pago y de los plazos del contrato. Creemos que estos aspectos corresponden a la gestin autnoma de las empresas y que el Estado no debe intervenir en la determinacin de los precios que se realiza entre prestadores. Consideramos que cuando se comienza a regular ese aspecto, se lesiona la autonoma de gestin que posibilita que uno pueda conseguir un precio menor. El proyecto de ley, en el artculo 38, establece que habra un precio de referencia fijado por el Poder Ejecutivo para la relacin entre prestadores. No estara bien definido que se trata precios de referencia, pero de todos modos, en nuestra opinin, este aspecto debera eliminarse para preservar la autonoma de las instituciones. En sintona con los planteos realizados desde la UMU ante la misma Comisin, un representante de FEMI sealaba que representa un gran problema para FEMI en cuanto a la extrema limitacin que se imponen las instituciones en lo que hace a su capacidad de gestin empresarial. El artculo 37 del proyecto de ley le da a la Junta Nacional de Salud el poder de controlar las relaciones entre todos los prestadores del Sistema Nacional y entre stos y quienes no lo integren. En cuanto a la territorialidad, en la Ley 18.211 se encuentra presente, en los principios y objetivos del Sistema Nacional Integrado de Salud, as como tambin se prev en el artculo 39 y 40, que la Junta Nacional de Salud fomentar el establecimiento de redes de atencin en salud. Las entidades integrantes del Sistema Nacional Integrado de Salud podrn coordinar acciones dentro de un marco territorial definido, para brindar una adecuada asistencia y racionalizar los recursos, y que las redes territoriales de atencin en salud podrn articular su labor con los centros educativos en cada zona as como con las polticas sociales existentes y el conjunto de las polticas dirigidas a mejorar la calidad de vida de la poblacin, desarrollando una perspectiva intersectorial. A diferencia de la especificidad con la que se avanza normativamente respecto a los acuerdos de complementacin, en cuanto al trabajo en red con base en el territorio las definiciones normativas son bastante genricas. Sobre este punto, algunas organizaciones que nuclean a los prestadores de salud hicieron su planteo en el
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marco del Consejo Consultivo respecto a su falta de acuerdo con el criterio de territorialidad, dada la distribucin concentrada de las estructuras sanitarias. Por otro lado, en la misma instancia, la Comisin encargada de tratar temas vinculados al cambio de modelo de atencin recomendaba un aumento en la inversin en el primer nivel de atencin, creando o fortaleciendo las estructuras de los efectores. Respecto a los artculos propuestos en el Proyecto de Ley, que fueron aprobados con algunas modificaciones respecto al sentido imperativo con que fueron redactados, las distintas organizaciones representantes de los prestadores planteaban: La articulacin de las redes territoriales es muy inespecfica y no se conocen sus alcances, as como tampoco los derechos y obligaciones que tendrn las instituciones prestadoras (representante de FEMI en Comisin de Salud Pblica integrada con Hacienda, 26 de abril de 2007). Sobre el mismo punto, los representantes de la UMU ante esa comisin parlamentaria expresaron: Otro punto que nos preocupa es el que figura en el artculo 35 que hace referencia a las redes de atencin territorial. Creemos que est bien considerar la territorialidad y pensamos que los acuerdos y las redes territoriales son buenos para la prestacin y utilizacin de los servicios y para la racionalizacin de los recursos, pero el texto propuesto est en modo imperativo y, por lo tanto, implica la obligatoriedad de las redes, lo que no es conveniente, ms an cuando se establece en una forma un tanto laxa.

sera, por un lado, a partir de los aportes de los usuarios, en funcin de su ingreso familiar, con la aplicacin de un mnimo no imponible, y de no corresponder, con la aplicacin de tasas progresivas segn ingreso y tamao del hogar. Aunque no se hace explcito en los documentos programticos, operativamente se prevea que la estrategia de recaudacin estuviera vinculada al nuevo sistema impositivo a ser impulsado desde la reforma tributaria, como alcuota del IRPF23. A esto, se le sumara el aporte realizado por empresas pblicas y privadas, proponiendo un 5% sobre la nmina salarial de sus trabajadores contratados y el aporte complementario requerido hecho por el Estado, a partir de asignacin presupuestal. En contrapartida, la necesidad asistencial de la poblacin sera el criterio que orientara el pago del fondo a los prestadores, lo que se hara operativo con el pago de cuotas diferenciales segn el riesgo asociado al sexo, la edad y otras variables no explicitadas. A esto ltimo se agregara el pago de una sobrecuota vinculada a prestaciones concretas, visualizado como instrumento para la reorientacin del sistema hacia la estrategia de atencin primaria y la priorizacin del primer nivel de atencin, siendo otro de los ejes de cambio contemplado en la propuesta sectorial del Frente Amplio. Una vez en el gobierno, el Ministerio de Salud Pblica pone estas propuestas a consideracin de los distintos actores participantes en la Mesa de Seguro Nacional de Salud, durante la primera etapa del Consejo Consultivo para el Cambio, en los meses de mayo, junio y julio de 2005. Inicialmente, los actores all convocados acuerdan en trminos generales la constitucin de un Seguro basado en un fondo nico de financiamiento, as como el pago a prestadores integrales mediante cpitas ajustadas por riesgo24. Finalmente estas propuestas logran plasmarse normativamente en los artculos 264 y 265 de la Ley de Presupuesto 17.930, de diciembre de 2005. No obstante, el devenir del proceso que se inicia con la aprobacin de la Ley de Presupuesto concluye con la aprobacin de las Leyes 18.131 y 18.211, las que consolidan normativamente una estructura de financiamiento que difiere, en algunos aspectos, de las aspiraciones contempladas en las propuestas programticas del Frente Amplio. En ese sentido, la premisa de constituir un fondo nico, pblico y de contribucin obligatoria fue abrazada por todos los actores, pero las diferencias surgieron respecto a la modalidad de su constitucin. La propuesta inicial en cuanto al aporte de los usuarios en funcin a su ingreso familiar, con la aplicacin de un mnimo no imponible y/o con tasas progresivas de acuerdo al ingreso y tamao del hogar, debi replantearse al no prosperar la estrategia de aporte a travs de una alcuota del IRPF. Esto supuso la reorientacin hacia una estrategia basada en la seguridad social, ampliando la estructura ya edificada por el sistema DISSE, a travs de la integracin de nuevos colectivos y designando al BPS como administrador del fondo.

Una interpretacin al respecto es la propuesta por Prez (2008) quien plantea que en tal modificacin operaron presiones externas vinculadas al posicionamiento de FEMI favorable a la ampliacin del sistema DISSE, as como presiones internas desde el Ejecutivo ante negociaciones con el BPS, administrador hasta entonces del sistema DISSE. En cuanto a FEMI, en su documento La Salud que queremos para los Uruguayos (2004), presentado como insumo para la discusin en el Consejo Consultivo para el Cambio, planteaba que a la hora de definir el o los mecanismos de financiacin, es necesario tener en cuenta lo que significa la experiencia de la Seguridad Social en nuestro pas. El BPS y ms concretamente DISSE, constituyen un pilar fundamental para todo el sistema de la Asistencia Mdica Colectiva en el Uruguay. Este es prcticamente el nico ejemplo de financiacin de los servicios de atencin mdica que guarda equidad en el aporte, dado que la contribucin al sistema se hace a travs de un porcentaje del salario del trabajador () La ampliacin de la cobertura del beneficio a otros sectores de la poblacin tales como los trabajadores pblicos, la familia de los trabajadores privados y el resto de los jubilados; podra perfectamente ser la forma para llegar a la cobertura universal, guardando la equidad que le exigimos al sistema. Por lo tanto la Federacin Mdica del Interior propone profundizar y extender la experiencia lograda por la Seguridad Social en el Uruguay. Queda clara entonces la postura de FEMI a favor de la extensin de la seguridad social, pero surgen algunas interrogantes respecto al peso que esta pudo haber ejercido en la modificacin de los planes del Ejecutivo, as como su voluntad de hacerlo cuando la estrategia de recaudacin de ingresos no necesariamente afecta sus intereses directos, como s en cambio lo puede hacer la estrategia de pago por la compra de servicios. Una interpretacin alternativa de lo sucedido se vincula con las dificultades polticas y principalmente tcnicas en la articulacin de la reforma tributaria y la reforma de la salud. La misma se sustenta en los factores que identifica Brgolo (en el captulo 2 de esta publicacin), respecto a la decisin de no optar por esta estrategia de recaudacin, vinculada, por un lado, a la no inclusin de la alcuota de IRPF en el diseo inicial de la reforma tributaria (que prioriz la sencillez en su estructura y potencial recaudador), y por otro, a la dificultad de articular los requerimientos del seguro de salud (mnimo imponible distinto, consideracin de estructura familiar, seguridad recaudatoria) con las caractersticas del nuevo sistema tributario en desarrollo. En cuanto al papel del BPS, no el Directorio en pleno, pero s sus integrantes en representacin del sector empresarial (con motivo de su comparecencia a la Comisin de Hacienda integrada con Salud y Asistencia Social) expresaron su opinin contraria respecto a la sustitucin del BPS por la JUNASA en la administracin del fondo. Sobre este asunto, planteaban que desde el BPS se contaba con toda la infraestructura necesaria como para administrar los fondos del Seguro y por otro lado, consideraban que siendo ellos

4.3. Financiamiento del sistema

Un gran captulo en la creacin del Seguro Nacional de Salud estuvo vinculado a su financiamiento, en tanto funcin bsica de todo sistema de salud que procura, no slo su seguridad y sostenibilidad financiera, sino tambin y fundamentalmente la equidad contributiva. La evaluacin diagnstica hecha por el Frente Amplio previo a su triunfo electoral daba cuenta de una situacin que distaba bastante de cumplir con los objetivos de seguridad, sostenibilidad y equidad. En este sentido, desde el Congreso Hctor Rodrguez, as como en la propuesta de la Unidad Temtica de Salud, se visualizaba: La estructura de financiacin de la salud est agotada y es profundamente inequitativa ya que quienes tienen ms aportan menos. Prdida de equidad y aumento de la injusticia entre el sector pblico y el privado con una gran diferencia en el monto asignado por usuario entre ambos sectores, y tambin entre trabajadores con remuneraciones muy dispares para el cumplimiento de la misma funcin. La cuota nica en el mutualismo es en s misma un factor de inequidad que los tiques y rdenes agravan vulnerando la solidaridad intergeneracional y entre sanos y enfermos. En este contexto, el Frente Amplio defini en su propuesta programtica la constitucin de un fondo nico, pblico y obligatorio de financiamiento, como materializacin de los principios de universalidad, equidad y solidaridad que orientan su poltica sectorial. La integracin de este fondo

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El captulo 2 de esta publicacin ahonda en esa discusin. Fuente: Informe de trabajo de la primera etapa del Consejo Consultivo. 157

un actor de importancia en el financiamiento del sistema, deberan haber sido contemplados en la integracin de la JUNASA (Comisin de Hacienda integrada con la de Salud Pblica y Asistencia Social, 24 de octubre de 2007). Una vez definida la estrategia basada en la seguridad social, en lo que respecta al aporte de los usuarios al fondo, el Proyecto de Ley de creacin del SNIS enviado por el Poder Ejecutivo al Parlamento, contemplaba un aporte a partir de una tasa nica de 6% de los ingresos percibidos por concepto de trabajo formal que superara los 2,5 BPC (Base de Prestaciones y Contribuciones), independientemente del tamao de hogar y en contrapartida de lo cual se tena derecho a optar por un prestador pblico o privado para la atencin de trabajador y sus hijos menores de 18 aos. A travs de esta formulacin, se pretenda conservar el espritu distributivo de las tasas progresivas en funcin del tamao del hogar que se prevea inicialmente, en la medida que los hogares ms numerosos se encuentran generalmente en los estratos sociales ms bajos y viceversa. En el mismo proyecto, tambin se mantena la propuesta de aplicacin de un mnimo no imponible (de 2,5 BPC) mediante el cual todos aquellos integrantes del SNIS que tuvieran ingresos por debajo de este mnimo seran incluidos en el seguro, accediendo ellos y sus hijos menores a los mismos derechos de quienes estn amparados por el seguro. No obstante, ambas intenciones se ven modificadas en la discusin parlamentaria. Como consecuencia, la Ley 18.211 no contempla la aplicacin de un mnimo no imponible y aquellos usuarios cuyos salarios se ubican por debajo de las 2,5 BPC pasan a aportar un 3% de los mismos, independientemente de la tenencia o no de hijos. Por otro lado, la tasa nica de 6% para aquellos con ingresos mayores a 2,5 BPC se desglosa en dos tasas: una de 4,5% para aquellos que no tienen hijos y otra que se mantiene en 6% para aquellos que s los tienen, sin importar su nmero. Segn Prez (2008), estas modificaciones son producto de discusiones entre integrantes de la fuerza poltica de gobierno, entre el MSP, algunos representantes del Partido Socialista y los diputados Luis Jos Gallo y lvaro Vega, como consecuencia de lo cual se introducen las modificaciones detalladas en la Cmara de Diputados. En lo que respecta a la modalidad de pago a los prestadores que integren el seguro, la propuesta inicial de pago por cpitas ajustadas segn riesgo, vinculado al sexo y la edad, as como el pago vinculado a metas, logra plasmarse en la Ley 18.131 como en la Ley 18.211, que indica en su artculo 55: La cuota salud, cuyo valor ser igual para prestadores pblicos y privados, ser fijada por el Poder Ejecutivo, con intervencin del Ministerio de Economa y Finanzas y del Ministerio de Salud Pblica, oyendo a la Junta Nacional de Salud. Dicha cuota tendr en cuenta costos diferenciales segn grupos poblacionales determinados y cumplimiento de metas asistenciales. No obstante, esta concrecin normativa no estuvo exenta de discrepancias, provenientes fundamentalmente de algunas organizaciones que agrupan a los prestadores de salud, especficamente
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PLEMU y FEMI. Las discrepancias, no necesariamente de orden conceptual, referan bsicamente a los tiempos de implementacin del nuevo sistema de pago, en vinculacin con la progresividad en la incorporacin de nuevos colectivos al seguro: la convivencia de dos sistemas de pagos diferenciados y los perjuicios econmicos que ello podra acarrear en funcin de la composicin etaria del conjunto de usuarios de determinados prestadores. En este sentido, ante la Comisin de Hacienda integrada con Salud Pblica y Asistencia Social, FEMI expresaba que este cambio parcial del rgimen de reintegro de cuotas llevar, a partir de la aprobacin de este Proyecto de Ley (refirindose al Proyecto de Ley de Creacin del FONASA, N 18.131), a que de hecho subsistan dos mecanismos diferentes mediante los cuales las instituciones van a recibir el reintegro de la cuota por sus afiliados. Por un lado, recibirn la contraprestacin a travs de este nuevo mecanismo, el generado por el FONASA, por medio del sistema de cpitas o de cuotas diferenciales en funcin de la edad y del sexo () Por otra parte, en forma simultnea, esas mismas instituciones van a seguir recibiendo por el resto de sus afiliados, tanto individuales como colectivos, el precio de una cuota mutual que es el que actualmente se maneja utilizando el clsico criterio de la solidaridad intergeneracional que, desde su origen, ha sido la base para el sistema de la asistencia mdica colectiva en el Uruguay. Queremos advertir a los seores legisladores que la coexistencia de estos dos regmenes diferentes, que podemos estimar que no ser por breve tiempo, va a acarrear importantes inconvenientes y perjuicios para muchas instituciones, adems de las distorsiones que ello significa para una empresa reaseguradora, para el universo de su pull de riesgo () Con esto queremos sealar que un cambio de tal magnitud debera encararse teniendo en cuenta el ciento por ciento de la masa de afiliados, de cuya cobertura de asistencia mdica integral es responsable la institucin. Nos parece que no es adecuado encarar esto slo con una categora de afiliados, como se est proponiendo en este caso (Comisin de Hacienda integrada con la de Salud Pblica y Asistencia Social. Cmara de Representantes, 27 de marzo de 2007). Por otro lado, desde esta misma organizacin se planteaba su preocupacin respecto a que en la distribucin de recursos realizada por el Fondo, las instituciones de salud de Montevideo se vieran favorecidas en detrimento de las del interior del pas. Al respecto, FEMI expresaba: De acuerdo con los nmeros y la informacin que manejamos, encontramos que se va a producir una suerte de transferencias de fondos y las IAMC del interior terminarn subsidiando a ciertas instituciones de la capital, que se vern beneficiadas por este cambio de rgimen (Comisin de Hacienda integrada con la de Salud Pblica y Asistencia Social. Cmara de Representantes, 27 de marzo de 2007). Pese a los reparos planteados desde esta Federacin, su postura no necesariamente pona en cuestin la existencia del fondo tal cual estaba previsto, sino que, por el contrario, se sugera la toma de determinadas medidas que permitieran atravesar la transicin de un sistema a otro, sin poner el peligro la sustentabilidad financiera de las instituciones:Un cambio de rgimen tan fuerte como el que se est plantean-

do, pasando de la solidaridad intergeneracional a un sistema de reintegro por cpita ajustada a perfil demogrfico, requiere de un proceso de transicin que asegure flexibilidad, gradualidad y, si es necesario, apoyo financiero para su implementacin. La FEMI entiende que es absolutamente necesario plantearse un rgimen de transicin que evite la injusta prdida de recursos financieros a la que se vern sometidas muchas instituciones del pas, para que no se verifiquen las consecuencias que puede generar este cambio, que podran llegar a ser irreparables. Por otro lado, desde el Plenario Mutual, organizacin que agrupa cinco instituciones de mediano porte en Montevideo, se coincida con FEMI respecto a la inestabilidad que poda significar la coexistencia de dos formas de pago en aquellas instituciones con un importante nmero de afiliados a travs de la seguridad social, previo a la incorporacin de otros colectivos con cpitas ms altas, como son los menores de 18 aos o los nuevos jubilados. Al respecto planteaban: Al aplicar un sistema de cpitas parcial, si bien se est pagando por riesgo por una parte de la poblacin, se deja sin sustento a los dos extremos de la pirmide etaria, es decir, a los ms jvenes y a los afiliados mayores de edad que, casualmente, en ambos casos son los ms costosos () Es de destacar que no escapa a nuestro conocimiento que el proyecto de reforma en general propone un sistema de cpitas generalizado, con el que estamos de acuerdo en la medida en que abarque a toda la poblacin, a todo el universo a ser atendido y no slo a una parte. Por eso nos preocupa la eventualidad de que se establezca un sistema parcial que haga coexistir dos regmenes de pago, algo que sera realmente funesto (Comisin de Hacienda integrada con la de Salud Pblica y Asistencia Social, 13 de marzo de 2007). En contrapartida, desde la Unin de la Mutualidad del Uruguay, organizacin que rene a otras tres instituciones de Montevideo, tanto en los Consejos Consultivos para el Cambio, como ante la Comisin de Hacienda integrada con Salud Pblica y Asistencia Social, planteaban su acuerdo con el sistema de pago propuesto, adems de sugerir otras variables vinculadas a la morbilidad para el ajuste de las cpitas. Julio Martnez, representante de esta organizacin, expresaba: Estamos de acuerdo con la fijacin de cuotas diferenciales por grupos poblacionales, llamadas cpitas. Creemos que la frmula amplia puede tener desventajas, pero tambin tiene la virtud de ingresar otros parmetros que hoy no estn presentes cuando se habla de cpitas; por ejemplo, no slo la edad y el sexo, sino el tipo de patologa -sobre todo crnica- que padecen los socios. No es lo mismo una institucin que, eventualmente, dentro de su masa social tenga un 10% o un 25% de diabticos, que otra que slo tenga un 1% de quienes padecen esta enfermedad. Entonces, en cuanto al artculo 48, creemos que se debera establecer que las cuotas sean adecuadas al costo del servicio; obviamente, esto es una sugerencia (Comisin de Hacienda integrada con Salud Pblica, 26 de abril de 2007).

4.4. Generacin de recursos para la salud

Recursos humanos
Otro elemento contemplado en las definiciones programticas del Frente Amplio hace referencia a la poltica de recursos humanos. Esta se desarrolla bsicamente en dos sentidos. Por un lado, lo referente a la formacin del recurso humano en salud. Por otro, la creacin de un Estatuto del Trabajador. En cuanto a lo primero, se visualiza la formacin del recurso humano en salud como una herramienta central para el desarrollo de la estrategia en general. En este sentido, desde el FA se identifica a la Universidad de la Repblica como un actor decisivo en este proceso, en tanto actor con la capacidad de revertir las tendencias a la sobreespecializacin, jerarquizar la formacin en la Atencin Primaria en estudios de grado y postgrado, enriquecer la interrelacin entre formacin tcnica y servicio a la comunidad, y las polticas de extensin universitaria son aspectos importantes del compromiso universitario con la salud de la poblacin (Programa de Salud aprobado en el Congreso Hctor Rodrguez, diciembre de 2003). Al respecto, la Universidad de la Repblica y particularmente la Facultad de Medicina, segn lo expresado en la Declaracin de la Asamblea del Claustro de julio de 2004, parece posicionarse como un actor que se encuentra en sintona y con un compromiso activo con las principales lneas estratgicas de cambio contempladas en la propuesta programtica del Frente Amplio y luego, una vez en el gobierno, impulsadas desde el Ministerio de Salud Pblica. Concretamente, en dicha declaracin, la Asamblea del Claustro visualiza un rol de la Facultad de Medicina que, entre otros aspectos, contempla la participacin activa en los rganos de direccin del nuevo Sistema Nacional de Salud, la armonizacin de la especializacin de los recursos humanos en salud de acuerdo a las necesidades futuras, la promocin de la participacin del Hospital Universitario en los tres niveles de asistencia (en tanto referencia y contra referencia) teniendo un rol estratgico en la incorporacin y desarrollo de la tecnologa diagnstica y teraputica de punta, as como tambin en la promocin de un trabajo estable, con remuneraciones similares en el Sector Privado y Pblico, y con un retiro decoroso que descongestione el actual mercado de trabajo (Declaracin de la Asamblea del Claustro en relacin al Sistema Nacional de Salud, julio de 2004). Sin embargo, esta sintona en el posicionamiento de la Facultad de Medicina se conjuga con una dbil y no acompasada participacin en las distintas instancias abiertas para ello. Con excepcin de la Unin de Trabajadores del Hospital de Clnicas y de algn Colegio Profesional especfico, no hubo participacin activa de la Universidad y, concretamente, de la Facultad de Medicina, en instancias del Consejo Consultivo, como la Comisin del Estatuto del Trabajador.

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Esto quizs pueda explicar en parte la escasa referencia hecha en los distintos hitos normativos que dan constitucin al Sistema Nacional Integrado de Salud, respecto a la formacin de recursos humanos en salud y respecto al papel de la UDELAR en ello. La nica mencin de la Ley 18.211 respecto a la formacin de recursos humanos en salud es la hecha en el artculo 9: El Ministerio de Salud Pblica, en coordinacin con otros organismos competentes, promover y evaluar que el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos de las entidades que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud responda a los principios rectores del mismo. En este sentido, en la comparecencia de la Facultad de Medicina ante la Comisin de Salud Pblica integrada con Hacienda, encabezada por el Decano Felipe Schelotto, se reafirma la sintona de esta casa de estudios con el Proyecto de Ley en tratamiento: Nuestra posicin frente al Proyecto de Ley que se ha presentado, en forma global, es favorable. Estuvimos discutindolo expresamente en el Consejo de la Facultad y hemos analizado los objetivos, la organizacin, las intenciones y los procedimientos. En general, nuestra posicin es francamente favorable al tipo de construccin que se proyecta. A lo largo de la exposicin, tambin se hace referencia a las distintas acciones desarrolladas desde la Facultad de Medicina que se compatibilizan con lo contemplado en el Proyecto de Ley de Creacin del SNIS: Las intervenciones ms relevantes que estn en camino, tendientes a mejorar los recursos humanos en esos aspectos, se alinean totalmente con los fundamentos conceptuales e iniciales de la ley e implican acciones que buscan un aumento de la proporcin de tiempo y esfuerzos recursos humanos y tambin monetarios, por supuesto- para la capacitacin en el primer nivel. Eso implic inicialmente cuatro o cinco intervenciones: el fortalecimiento del Departamento de Medicina General Familiar y Comunitaria; la creacin de un Instituto de Atencin Primaria en Salud, interdisciplinario, contando con los aportes de accin del primer nivel, pero tambin en articulacin con el segundo y tercer nivel; la formacin de recursos humanos en el Sistema de Salud inicial, en los primeros y segundos aos; la comunicacin o relacin mdico-paciente inicial, es decir el contacto con la atencin primaria desde el primer y segundo ao; y, por ltimo, inclusive por medio de esto, probablemente en un nuevo Plan de Estudios se plantear la creacin de un ttulo intermedio que permitir hacer una especie de Licenciatura en Promocin de Salud, donde adems se cumplirn los requisitos de articulacin horizontal con otras carreras de la salud. En contrapartida, en la misma comparecencia se confirma la sintona a destiempo de este actor, expresada en su sugerencia de incorporar en el articulado al Hospital Universitario, junto con ASSE y las IAMC, dentro de las instituciones prestadoras del Seguro Nacional de Salud, as como tambin su deseo de que la Universidad sea contemplada por el MSP en la designacin de los integrantes de la Junta Nacional de Salud. Ante esta sugerencia, el Senador Alberto Cid planteaba: Creo que lo que est planteando el seor Decano es un tema bien importante y relevante, pero est totalmente desfasado con la dinmica que ha tenido el tra160

tamiento del Proyecto de Ley. Esta iniciativa, llamada ley chica ya fue aprobada en el Senado, en el da de ayer se aprob en la Cmara de Representantes, vuelve con pequeas correcciones a la Comisin de Hacienda y all se ver qu sucede, porque de no aceptarlas el siguiente paso es la Asamblea General. Entonces, mi pregunta es si este planteo que se est realizando ahora no tuvo un marco de relacionamiento entre la Universidad de la Repblica y el Ministerio de Salud Pblica a efectos de hacerlo notar. Reitero que lo que est planteando el doctor Schelotto es bien relevante y nos da la impresin de que se corre el riesgo de cometer una omisin de algo importante para la Universidad y para el sistema de salud. En cuanto a la segunda lnea de propuesta sobre el recurso humano en salud, ante un diagnstico de situacin que da cuenta de profundas inequidades entre los recursos humanos, particularmente entre el sector pblico y el sector privado, desde el Congreso Hctor Rodrguez y en la propuesta de la Unidad Temtica de Salud del Frente Amplio, se propone la creacin de un Estatuto del Trabajador, elaborado a partir de la participacin de distintas organizaciones de trabajadores y visualizado como instrumento para la dignificacin del trabajador de la salud. Junto con esto se plantea la necesidad de un laudo salarial nico para todo el sistema, independientemente de donde se trabaje y con un tope de remuneraciones por todo concepto (Congreso Hctor Rodrguez). Una vez en el gobierno y ante la voluntad del MSP de concretar un Estatuto nico del Trabajador que pueda transformarse en ley, en el marco del Consejo Consultivo para el Cambio, se abre un espacio especfico para la discusin y elaboracin del mismo. Al cierre de la primera etapa de trabajo de esta comisin, segn el Informe de trabajo de la primera etapa de los Consejos Consultivos: Hay un acuerdo mnimo sobre la necesidad del estatuto nico, pero se exigen definiciones al respecto y se visualizan dificultades para unificar lo pblico y lo privado, mdico y no mdico. En esta etapa, el tratamiento de ciertas temticas dej entrever posicionamientos contrarios al avance normativo promovido desde el Ministerio, a travs de la consolidacin de dicho estatuto. En este sentido, desde organizaciones que nuclean a distintos prestadores de salud, era claro su posicionamiento sustentado en la nocin de libertad empresarial, desde el cual aspectos tales como la seleccin e ingreso de recursos humanos, as como otros vinculados a la carrera funcional y la evaluacin de desempeo, hacen a la gestin autnoma de las empresas privadas, enmarcadas en algunos casos dentro de la relacin contractual establecida entre los trabajadores y las empresas. Por otro lado, desde las organizaciones de trabajadores se promova tmidamente su avance, a partir de propuestas sobre la metodologa del concurso para la seleccin de personal, as como la participacin de los trabajadores en los procesos de evaluacin. El trabajo desarrollado por esta comisin lentamente fue quedando por el camino y finalmente no alcanz una salida legislativa, ni dentro del Proyecto de Ley de creacin del SNIS, ni como Proyecto de Ley independiente. Ante ello, no

hubo mayores reclamos por parte de los trabajadores, en tanto parte ms que interesada en la sancin legislativa de un Estatuto nico del Trabajador de la Salud. Una interpretacin plausible respecto a la suerte de esta Comisin del Estatuto del Trabajador refiere a las dificultades en el logro de acuerdos dentro de la misma, por lo cual, tales esfuerzos fueron canalizados hacia otros espacios del proyecto de reforma. Por otro lado, concomitantemente al desarrollo de esta comisin se planteaba la discusin salarial del sector en el marco de los Consejos de Salarios. Aunque inicialmente se prevea el trabajo coordinado del MSP y el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, a fin de articular lo trabajado desde la Comisin del Estatuto del Trabajador con los avances sobre lo salarial realizados en el Consejo de Salarios, es posible pensar que la discusin se haya desplazado hacia uno de estos espacios de negociacin. Es posible que se haya visualizado el espacio de negociacin abierto por el Consejo de Salarios como el lugar donde la obtencin de consensos y mejores logros a nivel salarial fueran ms asequibles que la generacin de consensos a travs de la normativa de un Estatuto del Trabajador. No en vano el crecimiento del salario real, tanto mdico como no mdico, fue significativo durante este perodo, particularmente en ASSE.

desarrollar la produccin estatal de medicamentos, a la vez que se plantea el estimulo a la produccin nacional de medicamentos en condiciones de competitividad y con los controles de calidad adecuados (Plan de Gobierno en Salud, 2004). El debate entorno a la poltica de medicamentos constituye un tema medular en el cambio del sistema de salud y alberga potenciales conflictos, en la medida en que afecta los intereses econmicos de los laboratorios nacionales y extranjeros que producen medicamentos que vuelcan en nuestro mercado. No obstante, la presencia de estos actores en el debate fue dbil. En nuestro pas, los laboratorios se nuclean en dos organizaciones: la Asociacin de Laboratorios Nacionales (ALN), que rene 26 laboratorios del pas, y la Cmara de Especialidades Farmacuticas (CEFA), que rene a 12 laboratorios pertenecientes a empresas transnacionales (Prez, 2009). Estas empresas detentan un poder econmico muy importante, tanto por el capital que manejan como por su capacidad de controlar un recurso central en el sistema de salud como son los medicamentos. La evaluacin del impacto de la reforma del sistema de salud en los intereses de los laboratorios es compleja, ya que, por un lado, al incrementarse la cantidad de afiliados a prestadores integrales y regularse los precios de los tiques de acceso a medicamentos, se podra ampliar el consumo de los mismos. Pero por otra parte, el incremento de las regulaciones y la poltica de prescripcin por nombre genrico son sin duda acciones que podran afectar el inters de mercado de los laboratorios. Asimismo, el pasaje de un modelo de atencin curativo a otro centrado en la prevencin podra redundar, a largo plazo, en un descenso del consumo de medicamentos. No obstante, el punto medular que podra haber generado un escenario conflictivo con los laboratorios es la posibilidad de desarrollar la produccin estatal de medicamentos, algo que haba sido planteado en el programa del FA a travs del fortalecimiento del Dorrego y del laboratorio del Hospital de Clnicas. Esta medida planteaba un fuerte impacto en el mercado de los medicamentos, ya que permitira proveer un genrico de menor costo y, a travs de ello, regular el mercado propiciando una baja de los precios. Esta medida fue eliminada del proyecto de reforma del sistema de salud al inicio de este proceso, de manera que en el Proyecto de Ley enviado por el Poder Ejecutivo al Parlamento la misma ya no estaba planteada, restringindose la poltica de medicamentos al rol regulador del Estado, no a la absorcin de una parte del mercado. En ese sentido, la Ley 18.211 plantea en su Art. 7: La poltica nacional de medicamentos tendr por objetivo promover su uso racional y sustentable. El Ministerio de Salud Pblica aprobar un formulario teraputico nico de medicamentos que contemple los niveles de atencin mdica y establecer la obligatoriedad de su prescripcin por denominacin comn internacional segn sus principios activos; racionalizar y optimizar los procesos de registro de medicamentos y
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Medicamentos
En las definiciones programticas elaboradas antes de asumir el gobierno se prevea una fuerte regulacin de los medicamentos. En este sentido, se sealaba la importancia de implementar una poltica nacional de medicamentos tendiente a racionalizar su uso y asegurar la accesibilidad y calidad. La misma incluira, entre otros, la necesidad de implementar una poltica de genricos, que desvincule la indicacin mdica del nombre comercial, la regulacin de precios y tasas moderadoras, la elaboracin de un vademcum nico segn principio activo y el impulso a la produccin nacional de medicamentos: Se avanzar progresivamente hacia la produccin de un conjunto de medicamentos y otros insumos qumicos por parte del Estado haciendo una fuerte inversin tcnica y econmica en los laboratorios del Hospital de Clnicas y en el Dorrego, apuntando a jerarquizarlos como reguladores del mercado, estimulando adems la produccin nacional en condiciones de competitividad y con los controles de calidad adecuados (Programa en Salud, Congreso Hctor Rodrguez). Estas lneas son reafirmadas en el plan de gobierno de mayo 2004. Por un lado, se afirma la voluntad reguladora a travs de medidas como la promocin de una Ley de Medicamentos Genricos que desvincule la indicacin mdica del nombre comercial, el fortalecimiento de la vigilancia farmacolgica por parte del MSP, el control de costos y precios, la racionalizacin de las compras que se realizan desde el sistema de salud y la reduccin de tiques moderadores. Por otra parte, se plantea la necesidad de

fortalecer las actividades de inspeccin y fiscalizacin de empresas farmacuticas y la frmaco vigilancia. Esta eliminacin de la posibilidad de que el Estado compita como productor de medicamentos y, desde ese lugar, avance en la regulacin del mercado, explica el hecho de que los laboratorios no hayan desempeado un papel de relevancia en el proceso de debate de esta Ley. Es compartible la posicin de Prez (2009: 44-45), quien seala en relacin a los laboratorios que este actor (al menos explcitamente) no ha manifestado posicin respecto a la reforma, pese a que se han planteado algunas iniciativas que podran presumiblemente afectar su giro: la racionalizacin respecto a las compras, la equiparacin entre los medicamentos utilizados por el subsector pblico y privado. Tal posicin, se podra decir, est ms vinculada a la no promocin de la produccin nacional de genricos por parte del gobierno, lo cual no ha visto daado de forma significativa sus intereses hasta el momento. Desarrollar la produccin nacional de genricos, es para la reforma un desafo de largo plazo en el proceso gradual que la misma est desarrollando, que adems deber vencer entre los obstculos aquellos de tipo legal (como las patentes que poseen los diversos frmacos). Asociado a este punto, Prez plantea que los actores que han aparecido ms fuertemente en escena a la hora de debatir en torno a la poltica de medicamentos son las farmacias. stas se agrupan en la Asociacin de Farmacias del Interior (AFI) y en el Centro de Farmacias del Uruguay (CFU), que nuclea a las farmacias de Montevideo. Las mismas ingresaron al debate en torno al nuevo sistema de salud en el marco de los Consejos Consultivos para el Cambio, y reclaman que el SNIS los considere el nico actor vlido para la comercializacin de medicamentos y que lo dejen de hacer las mutualistas, aduciendo su aporte histrico a la comunidad gracias a su servicio de descentralizacin (Prez, 2009: 37, 38). stas intervienen en el debate que se da a nivel parlamentario a travs de su participacin en la comisin que analiz el Proyecto de Ley. Critican fuertemente que no se haya previsto su incorporacin al SNIS y plantean la necesidad de integrarse a dicho sistema, ms all de la modalidad en que se dara dicha incorporacin: En definitiva, pretendemos el aval de ustedes para que la farmacia pase a tener un rol definido en la gestin de distribucin del medicamento del pas (Actas de la Comisin de Salud Pblica integrada con Hacienda, Cmara de Senadores). Por otra parte, las farmacias manifiestan su preocupacin a partir de la competencia que para ellas representan las IAMC en tanto proveedoras de medicamentos a precios ms baratos. En la medida en que el FONASA ampliar la cobertura integral, se manifiesta el temor a que se reduzca la porcin del mercado que acude a las farmacias. Es muy claro que con el nuevo Sistema no vamos a tener clientes, ya que el cien por ciento de la ciudadana va a estar integrada a l -entendemos que est bien que as sea- y va a ir a buscar el medicamento al lugar en que se lo den en forma ms econmica, es decir, en los sitios donde determine dicho Sistema. Obviamente, a la gente le va a resultar mejor
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retirar los medicamentos en las ventanillas de las mutualistas donde, en virtud del Seguro, los recibirn en forma gratuita () Estos son nuestros temores porque, adems, si el Sistema Nacional Integrado de Salud va a socializar, la distribucin de medicamentos ser prcticamente gratis, ya que se ha hablado de que la mayora de los co-pagos van a desaparecer. Si los co-pagos desaparecen pero yo cobro () lgicamente, la gente va a defender su bolsillo y van a adquirir los medicamentos donde se los den ms baratos (Actas de la Comisin de Salud Pblica integrada con Hacienda, Cmara de Senadores). Finalmente, se acuerda la incorporacin de las farmacias en la Ley sancionada. Su integracin al SNIS se establece a partir de la posibilidad de que firmen acuerdos con los prestadores integrales, a fin de facilitar la distribucin de los medicamentos: Artculo 42. Las farmacias registradas y habilitadas por el Ministerio de Salud Pblica podrn dispensar medicamentos a los usuarios de los prestadores de salud que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud, en los trminos de los contratos que celebre con los mismos. A dichos contratos les ser aplicable, en lo que corresponda, lo dispuesto en el artculo 41 de la presente ley. En relacin a la poltica de medicamentos Prez sintetiza los resultados del debate sosteniendo que en este campo, se avanzara en trminos de la racionalizacin (que tuvo un adelanto en la anterior administracin con la creacin de la Unidad Central de Adquisicin de Medicamentos del Estado) y la equidad en el sistema. Otra apuesta es el estmulo a la produccin nacional de genricos, que hasta ahora no ha tenido mucho empuje. Los actores vinculados a este recurso, en especial las Industrias Farmacuticas (la Asociacin de Laboratorios Nacionales as como la Cmara de Especialidades Farmacuticas), no han aparecido en escena hasta el momento (Prez, 2009: 37).

En la Ley que crea el SNIS el avance en la regulacin estatal se plasma en la obligatoriedad de que la tecnologa que se incorpore al sistema sea aprobada por el MSP, a partir de un criterio de racionalizacin del uso de este recurso. El Ministerio de Salud Pblica crear un registro obligatorio de recursos de tecnologa de diagnstico y teraputica de alto porte de los servicios de salud. La reglamentacin determinar los contenidos de la informacin que deban proporcionar las instituciones, su periodicidad y las sanciones en caso de incumplimiento. Toda nueva incorporacin de tecnologa deber ser aprobada por el Ministerio de Salud Pblica teniendo en cuenta la informacin cientfica disponible, la necesidad de su utilizacin y la racionalidad de su ubicacin y funcionamiento (Ley 18.211, artculo 6). Vinculado a esto se plantea el debate sobre el papel del Fondo Nacional de Recursos. Inicialmente, se prevea la absorcin de ste por parte del Seguro Nacional de Salud una vez que el sistema est en pleno funcionamiento: Cuando estn en funcionamiento pleno el Seguro y el Sistema Nacional de Salud las actuales funciones del Fondo Nacional de Recursos sern cumplidas por el Seguro en cuanto a la recaudacin y por la Unidad Nacional de Tecnologa en cuanto al control y regulacin de la tecnologa (Plan de Gobierno en Salud, 2004). Sin embargo, la estructura del mismo se mantiene en el marco de la creacin del nuevo sistema, mantenindose tambin su autonoma administrativa (Ley 18.211, artculo 73). Uno de los argumentos esgrimidos refiere a la gradualidad de la creacin del nuevo sistema, dado que no toda la poblacin ingresar al Seguro Nacional de Salud en la primera etapa de constitucin del mismo, de manera que se hace necesario seguir manteniendo un seguro que garantice la cobertura universal de los tratamientos de alto costo y complejidad (Fernndez Galeano en Actas de la Comisin de Salud del Senado, 29 de marzo 2007). De la mano de lo anterior, las propuestas iniciales de reforma prevean la reestructuracin de los IMAE tendiente a racionalizar la utilizacin de los servicios que stos brindan y a fortalecer a los prestadores pblicos: Se realizar una profunda reestructuracin y reglamentacin de la cobertura de servicios que hoy se brindan a travs de los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) sobre la base del fortalecimiento de los prestadores de servicios pblicos y en particular los universitarios (Facultad de Medicina) y el cumplimiento de criterios asistenciales de racionalidad, solidaridad, equidad y calidad tcnico-cientfica para todos los servicios efectores (Plan de Gobierno en Salud, 2004). Estos actores tienen una escasa presencia en el debate sobre este tema, participan en la mesa sectorial de tecnologa realizada en el marco de los Consejos Consultivos para el Cambio. En la sntesis de esta etapa del debate ya se haban eliminado las propuestas de reestructuracin de los IMAE. En relacin a las clnicas que importan y utilizan tecnologa, stas no formaron parte del debate del nuevo sistema de salud, ni en la etapa inicial representada en la convocatoria a los Consejos Consultivos para el Cambio ni en la discusin parlamentaria. Esto puede estar relacionado a que son muy heterogneas y no constituyen un actor organizado.

En ese sentido, Prez seala: Dichos sectores parecen ser bastante heterogneos entre si, y no contar con un ejercicio de lobby evidente y de peso. En tal sentido, lo que puede suceder es que se sumen estos elementos de confrontacin con parte del elenco mdico y otros profesionales, que por lo general estn al frente de tales clnicas, a otros actores en pugna con la reforma (Prez, 2009: 44). Por lo tanto, cabe plantearse la interpretacin de que la escasa participacin que han tenido en el debate entorno al nuevo sistema reside en que muchas veces son los propios mdicos los propietarios de estas clnicas, lo que permite pensar que inciden en el debate ya sea desde otros actores como el SMU o a travs de las IAMC, como utilizando canales informales.

Seccin 5. Consideraciones finales

Un conjunto de reformas sectoriales tan profundas como las iniciadas en el sistema de salud de Uruguay durante la administracin 2005-2010, inevitablemente toca muchos sistemas de intereses. La documentacin de temas y actores que se abordan en este trabajo lo ponen as de manifiesto. En cuanto a los temas, de las cuatro funciones de los sistemas de salud entorno a las cuales se organiz este trabajo, se corroboran modificaciones importantes en todas ellas, aunque, naturalmente, con diferentes profundidades. De la misma forma, si se hace un seguimiento de los pilares conceptuales de la reforma sanitaria propuesta, se puede corroborar que tambin en todos ellos se verifican cambios en el sentido deseado por la fuerza de gobierno, tanto en el financiamiento como en la promocin de herramientas que favorezcan la transformacin hacia nuevos modelos de atencin y gestin. Por otra parte, de las dos formas en que el Estado puede desarrollar sus espacios de accin ante la sociedad y el mercado (como proveedor directo de servicios o como rector efectivo de una arena de polticas), pueden verificarse cambios importantes en ambas. Si bien el inicio de un proceso de fortalecimiento de los proveedores pblicos de salud es evidente, el cambio ms profundo se identifica en el rol que el Estado cumple ahora y en las herramientas de rectora que se comenzaron a desarrollar en el sistema sanitario. Al observar los desempeos de los colectivos sociales involucrados, se visualiza que en mayor o menor medida todos se beneficiaron con algunos cambios, y tambin a todos les fue impuesta alguna reduccin en sus aspiraciones. Si se intenta un acercamiento a esa distribucin, podramos decir que los usuarios del SNIS se vieron beneficiados por la ampliacin de la cobertura de la seguridad social, la reduccin de las barreras monetarias de acceso a la atencin mdica y la ampliacin de mltiples espacios de participacin (CCA, JUNASA, Directorio de ASSE y los potenciales espacios departamentales y locales). En cuanto a los costos asociados a la reduccin del rango de los espacios en

Tecnologa
Otro de los ejes que se tuvo en cuenta a la hora de elaborar el plan de gobierno en salud es el que refiere a la tecnologa, en tanto que constituye uno de los recursos centrales en un sistema de salud. En lo referente a este punto, los documentos de este perodo dan cuenta de la necesidad de desarrollar una poltica que permita regular la incorporacin de tecnologa, racionalizar su uso a travs de la complementacin e incentivar el desarrollo de la investigacin y la produccin nacional en esta materia. El debate sobre este eje se complementa con los aportes generados en la mesa sectorial de tecnologa que se realiz en el marco de los Consejos Consultivos para el Cambio, que desarrollaron propuestas tendientes a fortalecer el rol regulador de la autoridad sanitaria en lo atinente a la incorporacin y habilitacin de tecnologa mdica y la evaluacin de la misma en el marco de un criterio de racionalizacin del uso de este recurso. Asimismo, plantea la necesidad de dotar a la Universidad de la Repblica de recursos que permitan desarrollar la innovacin en tecnologa mdica.

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los que participan (su salida de los rganos de gobierno de los prestadores privados del sistema) tienen dos causas fundamentales: la resistencia de uno de los actores ms poderosos por un lado (las IAMC) y las debilidades propias de su organizacin. Por las coincidencias expresadas con los objetivos de la reforma y por las nuevas oportunidades que se les generaron, es esperable que en la medida en que se fortalezcan como organizacin, los movimientos de usuarios se constituyan en un factor de sostn y promocin de este proceso reformista, a la vez que los otros actores involucrados (trabajadores, empresarios, gestores pblicos) encuentren un interlocutor definido en representacin de la sociedad. Los trabajadores organizados constituyen un actor colectivo poderoso. En particular, los del sector salud obtuvieron su incorporacin a los nuevos espacios de representacin del SNIS, tanto en el sector pblico como en el privado, logrando asumir responsabilidades distintas a las que ejercen en otros mbitos de negociacin (por ejemplo, en los Consejos de Salarios). La accin combinada en mltiples espacios de gestin les permiti obtener un conjunto importante de mejoras que hacen a las condiciones de trabajo y remuneracin (cuestiones largamente reclamadas). Adicionalmente, pueden considerar que con su accin estn apuntalando un proceso de reformas conceptualmente compartido, y que las movilizaciones del conjunto de trabajadores se hicieron para denunciar pblicamente los intentos de veto de otros actores involucrados, as como para reclamar mayor velocidad y profundidad del proceso de cambios. En este caso, tal como lo prevea el FA antes de asumir el gobierno, los trabajadores organizados constituyen el principal aliado y defensor de este proceso. Por las dificultades para el anlisis que generan la multiplicidad de lgicas que se combinan en el complejo mdico, ser interesante hacer un balance en conjunto de elementos que rozan sus intereses variados. Como se dijo anteriormente, este conglomerado incluye a gremios como el SMU, la FEMI y las SAQ, pero tambin a empresas prestadoras integrales y parciales, a proveedores de tecnologa de alto costo, entre otros actores. Aqu tambin se hace evidente la asuncin de ganancias y prdidas. Las empresas prestadoras cuentan, entre las ganancias, el aumento de afiliados por la va de la seguridad social, la mejora en la situacin econmico financiera del sector privado (con las consecuencias positivas que tiene, entre otras cosas, para las fuentes laborales), el logro de espacios para la representacin de las empresas en las nuevas instituciones del sistema (en esta primera etapa la representacin fue ocupada por FEMI y UMU), a la vez que incidieron en la no inclusin de usuarios y trabajadores en la direccin de sus empresas (aunque esto ltimo tambin puede ser visualizado por las IAMC como una prdida, dado que ahora tienen nuevos espacios de intercambio formalizados con esos actores). Los prestadores privados con fines de lucro pueden identificar entre sus logros la incorporacin al SNIS y al SNS (inicialmente no previstas por el programa del FA) sin ver
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alterado su rgimen comercial. Y, complementariamente, los mdicos del sistema tambin se benefician de todas estas transformaciones, a la vez que han obtenido sustanciales aumentos salariales, especialmente en el subsector pblico. En cuanto a los costos impuestos por este proceso, es posible que, desde su perspectiva, el principal sea el fortalecimiento del Estado en su rol de rector del SNIS y la implementacin de nuevas herramientas para el cumplimiento de esa funcin: nueva legislacin, instauracin del pago por metas prestacionales, renovacin y ampliacin del cuerpo fiscalizador de la DIGESA, firma de Contratos de Gestin, etc. Si bien el FA inclua algunos de estos actores entre la coalicin promotora de una reforma como la planteada, se verific en la prctica la presuncin de que conforman un actor colectivo inestable. Si se analiza su funcionamiento colectivo, los integrantes de este conglomerado no han encontrado un accionar unificado y, mayoritariamente, las distintas cmaras y gremios se han valido de los espacios de representacin obtenidos o de los vnculos formales e informales con los que cuentan, para intentar hacer prevalecer sus propias combinaciones de intereses. Teniendo en cuenta los mltiples intentos frustrados de reforma sanitaria que se haban dado en las ltimas dcadas en el Uruguay, cabe preguntarse cules son las diferencias que se introducen durante este perodo, que permitieron avanzar en este terreno. Uno de los elementos influyentes fue, sin dudas, la construccin de una coalicin promotora fuerte, que inclua a la fuerza poltica mayoritaria del Parlamento y a los trabajadores organizados como principal actor social. Por otro lado, el escenario de crisis del sector favoreci el clima del reformismo haciendo que, desde mltiples miradas, se llegara a reconocer la necesidad de cambiar la situacin precedente. Otro elemento que influy en el desarrollo de este proceso es la superposicin del mismo con otras reformas estructurales, ya que, por un lado, gener dificultades por el difcil manejo de las agendas sectoriales y el circuito de toma de decisiones, pero por otro brind la oportunidad de que el accionar contrario de los partidos polticos de la oposicin se concentrara en otros procesos de cambio (IRPF, Consejos de Salarios). Sin embargo, el principal cambio que permiti evadir las acciones de veto anteriormente exitosas tiene que ver con la orientacin y la estrategia de funcionamiento asumidas por el principal promotor de las transformaciones. La autoridad sanitaria fue construyendo progresivamente su capacidad de gobierno del sector, de una forma que posibilitara liderar y administrar el proceso poltico hasta la sancin de los pilares legales del SNIS. Hubo un reconocimiento inicial de los obstculos que permiti elegir qu cambios impulsar, combinando la agenda sanitaria con los recursos que se pudieran obtener de otras transformaciones promovidas desde el gobierno. De

hecho, al contrastar la voluntad programtica del FA con los subsectores en los que se impulsaron los cambios, puede verse cmo se opt por avanzar en la concrecin de la mayora de ellos, mientras que se postergaron algunos otros temas (como los sistemas de remuneraciones de los profesionales o la produccin pblica de medicamentos). En sntesis, puede decirse que los resultados de este proceso poltico responden a la lgica de intercambio y ajustes mutuos que se dio en los diferentes espacios, formales e informales, generados para la interaccin entre los actores, tanto pblicos como privados. As, tanto los cambios que se plasmaron en el sentido deseado por el principal agente promotor (el Estado), como aquellos que se vieron modificados o postergados, responden a esta lgica. Esto posiciona al actual proceso como dinmico, de transformacin y progresin constante, en que los conocimientos tcnicos se combinan con las destrezas polticas necesarias durante su implementacin, articulando transformaciones de efectos inmediatos con otras cuyos resultados slo pueden verse en el largo plazo. De continuarse desarrollando esta dinmica, ahora sumando las posibilidades que ofrecen los nuevos espacios para los intercambios formales entre los actores, parecera que una virtuosa combinacin de herramientas polticas y tcnicas permitira consolidar y profundizar los cambios iniciados, as como avanzar sobre aquellos elementos postergados.

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La reforma de la salud: una sntesis final

Daniel Olesker Ida Oreggioni Marcelo Setaro

Los captulos de este libro han tratado de abordar, desde diferentes perspectivas disciplinares, algunos aspectos de la reforma de la salud desarrollada en el Uruguay entre 2005 y 2009. Como el lector habr podido apreciar, hay una combinacin de enfoques sanitarios, econmicos y sociolgicos, como es de esperar en un libro de anlisis de polticas pblicas. Dentro de esta diversidad de perspectivas se reconoce un foco de anlisis fundamental: las nuevas instituciones sanitarias para el financiamiento y la conduccin del sistema de servicios de salud. Ese es el principal eje orientador de este libro, las instituciones sanitarias de financiamiento, y es desde esa perspectiva que deben valorarse principalmente los aportes. Pero adems, esa orientacin se enmarca en una visin ms amplia, relacionada con la reformulacin de la matriz de proteccin social que se ha procesado durante esta administracin. Esto es, la visin de una reforma de carcter social, que redistribuye de la riqueza, universal en su acceso, homognea en su calidad, participativa desde la sociedad y sustentable, cuestiones que constituyen los cimientos de un nuevo Estado de Bienestar. Por tanto, en este captulo final trataremos de realizar una sntesis del proceso de la reforma. Esta sntesis trata, por un lado, de resumir los trazos sustanciales de un complejo proceso de reforma, que estuvo nutrido por variadas referencias tericas y comparativas, pero que fue modelado por el peculiar proceso poltico democrtico uruguayo. Pero adems, de forma complementaria, tratamos de sistematizar los ejes de la implementacin realizada y definir las lneas fundamentales para la continuidad de una reforma que apunta a convertir a la salud en un derecho.

1. El punto de partida
Nuestro pas parta de una situacin en la cual la salud, como derecho humano, tena un estatus cuestionado. Esto era as por que en el sistema de salud el acceso a la asistencia estaba siendo, cada vez ms, determinado por la capacidad econmica de los individuos. No exista universalidad en el acceso a la atencin en salud, la injusticia en la distribucin del gasto sanitario era cada vez ms grande y se profundizaba el diferencial en la calidad de los servicios a los que accedan diferentes grupos de poblacin. Al mismo tiempo, desde el punto de vista asistencial, predominaba un modelo asistencialista, con fuerte predominio de las especialidades mdicas, con formas de remuneracin a los recursos humanos que estimulaban la hiperespecializacin. El pluriempleo, la desafeccin institucional, las limitadas posibilidades de establecer una adecuada relacin entre el equipo de salud y el usuario, son todas manifestaciones de un funcionamiento patolgico del mercado de trabajo. A estos puntos mencionados, muy someramente, se sumaba la presencia de un Estado prescindente, que no cumpla con sus obligaciones reguladoras ms bsicas. A pesar de contar con una extensa normativa reguladora, el Estado la deleg en el mercado, en la competencia entre los prestadores. Esto tuvo consecuencias muy graves en las lgicas de funcionamiento del sector privado social. Esta situacin puede ser resumida en los siguientes puntos: a) La poblacin se divida en tres grupos: los que pagaban cuota de su bolsillo e iban a las asociaciones mutuales o

cooperativas de profesionales (Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva, IAMC) o a un Seguro Privado (poco menos del 3% de la poblacin); los que trabajaban en el sector privado y tenan derecho por la seguridad social y deban elegir una IAMC; y los que carecan de recursos y de trabajo formal en el sector privado y se atendan en la Administracin de Servicios de Salud del Estado (ASSE), organizacin que perteneca al gobierno central y se financiaba exclusivamente por Rentas Generales. b) El gasto promedio por mes y por persona era en 2004 de $ 900 (US$ 40) en las IAMC y de $ 280 pesos (US$ 12) en ASSE. c) La relacin de nivel salarial entre las IAMC y ASSE era aproximadamente de 3 a 1 en el sector no mdico y de 10 a 1 en el sector mdico, generando un gran ausentismo y baja productividad en ASSE. d) La normativa vigente en materia de control sanitario era abundante, pero la desregulacin operada en el pas a todo nivel en los aos 90 desmantel la estructura de inspeccin del MSP y, al mismo tiempo, transform los contratos que firmaban los prestadores con el Banco de Previsin Social (BPS) en meras formalidades para permitir el pago de la seguridad social a los prestadores sociales. e) El pago de las prestaciones de salud a travs de cuotas nicas que no tomaban en cuenta el riesgo sanitario gener una discriminacin (descreme) en perjuicio de las mujeres y de los adultos mayores. En sntesis, tenamos una situacin de inexistencia de Sis-

tema de Salud. Lo que tenamos era una suma de sectores fragmentados entre si, injusticia en el acceso y el gasto, diferencias en la calidad de los servicios y falta de sustentabilidad global. Todo esto a pesar de un gasto en salud que era del orden del 10% del PBI y significaba US$ 400 por ao y por persona a nivel pas.

2. El diseo de la reforma 2.1. La reforma de la salud: el Fondo nico y Obligatorio de Financiamiento y Gasto
Frente al diagnstico de situacin, la reforma se plantea como meta la construccin de un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) financiado por un Seguro Nacional de Salud (SNS). Estas dos ideas, la del sistema y el seguro, son grandes contenedores que comprenden las transformaciones profundas a procesar en los tres ejes estratgicos del cambio: El modelo de atencin El modelo de gestin El modelo de financiamiento y gasto Esos ejes estratgicos de cambio se materializan en dispositivos institucionales concretos. El primero, como rasgo esencial que define la reforma como social y que desplaza los ejes liberales y mercantiles desarrollados en los aos 90, es la constitucin de un Fondo nico Pblico y Obligatorio. El Fondo Nacional de Salud (FONASA), administra
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el conjunto de recursos financieros que se destinan a la atencin integral en salud de la poblacin. Las funciones principales del Seguro Nacional de Salud y su Fondo, desde la perspectiva de los objetivos de universalidad, justicia social, calidad homognea y fortalecimiento de la atencin primaria de la reforma, son: a) Que el acceso a la salud sea universal a partir de la integracin de toda la poblacin al SNS. Objetivo: universalidad de cobertura. b) Que dicho acceso sea financiado con un aporte proporcional a la capacidad de pago de las familias. Que haya aporte de los empleadores para financiar la salud de sus trabajadores y que haya aporte fiscal de Rentas Generales para compensar la diferencia entre los aportes y los costos de la salud. Objetivo: redistribucin, seguro social que subsidia segn ingresos. c) Que haya separacin entre la contribucin econmica de las familias y su utilizacin, lo que representa un elemento central en el financiamiento, puesto que independiza la atencin de la salud de las personas de su situacin econmica y la vincula a sus necesidades asistenciales. Objetivo: asegurar la igualdad de atencin sin tomar en cuenta la contribucin en su magnitud. d) Como no hay nada que asegure que la capacidad de destinar recursos al sistema por parte de un individuo sea la misma a lo largo de su vida, y converja con sus necesidades de utilizacin, se hace tambin necesario que los recursos que aporta cada individuo sean compartidos por todos en un fondo nico. Objetivo: asegurar la igualdad de atencin sin tomar en cuenta la contribucin en el tiempo. e) Que los prestadores de salud (pblicos y sociales) reciban un ingreso por la atencin de la poblacin, que tenga en cuenta el riesgo sanitario de las personas sin que el costo asociado al riesgo sea pagado por la persona, que ya hizo su aporte en funcin de sus ingresos. Objetivo: equidad, seguro social que subsidia diferentes riesgos poblacionales. f) Que se ejerza una rectora sobre el sistema a partir de la firma de contratos de gestin de carcter obligatorio con los prestadores pblicos y sociales, en los que se establecen las normas de carcter general de la atencin, los objetivos sanitarios, los derechos de los usuarios, as como se crea un sistema de evaluacin de objetivos y de sanciones a su incumplimiento. Objetivo: contralor de la prestacin del bien pblico y estimulacin al cambio del modelo hacia una estrategia basada en la Atencin Primaria de Salud. g) Que desde el SNS, a travs de la estructura de los contratos de gestin por un lado y del pago por metas asistenciales por otro (un plus por encima de la cpita ajustada por riesgo), se oriente el cambio en el modelo de atencin con nfasis en la atencin primaria en salud (el 90% del pago por metas est asociado a objetivos sanitarios del primer nivel y el 10% a capacitacin de recursos humanos). Objetivo: apoyo al cambio en el modelo de atencin hacia una
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estrategia de atencin primaria en salud. h) Que los usuarios del SNIS tengan en sus manos la posibilidad de decidir por un prestador social o pblico y no les est vedado -a travs de la seguridad social- el ingreso al prestador pblico. Para ello, dada la situacin de partida que hemos descrito, se han tomado dos medidas claves. Por un lado separar el prestador pblico de la administracin de gobierno y transformar a ASSE en una empresa pblica, es decir, un servicio que sigue siendo estatal y al mismo tiempo tiene un carcter descentralizado en su gestin. Por otro lado, para ponerlo en condiciones de ingresar al SNIS como empresa pblica, fue necesario una mejora presupuestal que duplic su presupuesto en valores reales. Objetivo: justicia de distribucin entre prestadores pblicos y sociales e igualdad de condiciones de acceso y competencia entre todos los prestadores. En resumen, la reforma crea un Fondo nico y Obligatorio al cual se aporta segn el nivel de ingresos y que da derecho a cobertura familiar, separacin entre la contribucin y la utilizacin de los servicios, prepago a los prestadores segn riesgo (con un plus por cumplimiento de metas asistenciales) y libre eleccin de los usuarios entre todos los prestadores integrales.

Los niveles de inversin en monto y caractersticas forman parte de las decisiones del regulador y estn sujetas a las necesidades del sistema en su globalidad, al mismo tiempo que estimulan el aprovechamiento de las economas de escala en el uso de los recursos a travs de la complementacin de servicios entre prestadores. Tanto a travs de la estructura de cpitas que convalida los niveles salariales medios, como en la estructura y definicin de metas asociadas al nmero de recursos humanos por usuarios, se obstaculiza la transferencia de sobre-ganancias de los prestadores al valor hora de los profesionales y niveles gerenciales, generando un fin de lucro encubierto como sucedi en los aos 901.

moderadoras y ha eliminado otras, en especial en el primer nivel de atencin y en las enfermedades crnicas ms prevalentes en el pas (diabetes, hipertensin). Un nuevo paso en este proceso consiste en la fijacin de topes mximos a todo tipo de tasas moderadoras.

2.4. La reforma de la salud: el rol del Estado

La reforma de la salud se concibe como un sistema al que concurren actores pblicos-estatales, privados-sociales y privados-lucrativos. El sector privado-social adquiere en la reforma un rol de gran relevancia, al igual que en otras expresiones de las polticas sociales. Se trata de incorporar a actores competentes y comprometidos que aportan su trabajo remunerado pero sin fines de lucro. En ese sentido, ms del 95% de la cobertura del SNS es ofrecida por los dos primeros actores mencionados, con lo que se asiste a un sistema ampliamente mayoritario fuera de la estricta lgica mercantil. Precisamente, en la esencia de las nuevas polticas sociales y de la reforma de la salud en particular, existe conviccin sobre las nefastas consecuencias de un bienestar social sustentando en el mercado con actores en funcin del lucro. Al referirse al sector privado-social se alude a un conjunto de emprendimientos sin fines de lucro, que ofrecen bienes y servicios de forma mercantil pero con el exclusivo propsito de cubrir los costos de su produccin y la renovacin constante de su nivel de desarrollo, acorde con las necesidades del sistema. Se trata en nuestro pas de las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC), las cuales incluyen cooperativas de profesionales y asociaciones civiles mutuales que son, en salud, la expresin ms destacable de la denominada economa social. Las polticas de los aos 90, con su nfasis en la competencia mercantil y la bsqueda de lucro, contribuyeron a bastardear el espritu social de estas instituciones. De todas maneras, su esencia organizacional histrica permite, desde la perspectiva de una nueva funcin de regulacin global, recuperar su papel social. Esto es, el funcionamiento histrico del sector privado-social, bajo la lgica de redes sociales autorreguladas, donde los principios tico profesionales y de solidaridad social contribuan a un resultado social virtuoso. La nueva poltica iniciada en 2005 ha definido la necesidad de apoyar y promover a este importante sector de la economa, que posee en la sociedad uruguaya una larga tradicin. Al mismo tiempo, los prestadores privados integrales, con fines de lucro, tambin tienen un lugar dentro del SNIS. Ellos representan menos del 5% de la cobertura total del sistema y aportan una cierta cuota de innovacin y dinamismo en materia de gestin. Slo pueden ser contratados por el SNS quienes se encontraban habilitados como

2.3. La reforma de la salud: regulacin de precios

El tercer rasgo desmercantilizador de la reforma es que los precios de los servicios (cuotas y tasas) dejan de ser un factor de competencia entre las instituciones. Este problema se verific durante los 90 con el crecimiento desmesurado del costo de las tasas moderadoras. Estas dejaron su rol de moderador del consumo dentro de las IAMC, asocindose al concepto de co-pago y convirtindose en importantes barreras al acceso de la poblacin de menores recursos y con mayores necesidades de atencin en salud. Ahora las tasas moderadoras son reguladas estrictamente por el Poder Ejecutivo, bajo el concepto de que no deben ser un obstculo para acceder al Plan de Prestaciones y a los programas sanitarios obligatorios (Plan Integral de Atencin en Salud). El Plan de Prestaciones asegura tambin el acceso a los medicamentos (Formulario Teraputico de Medicamentos) regulado por la autoridad sanitaria. Adems, existe una poltica explcita de exoneraciones para ciertos grupos de poblacin: nios, mujeres, ancianos y pacientes con enfermedades crnicas. Lo mismo puede decirse de las cuotas de salud en su formato de cpitas ajustadas por riesgo, que establecen un limite a las prcticas de seleccin de usuarios de bajo riesgo (descreme) por parte de los prestadores. La competencia entre los prestadores de salud ahora se centra en aspectos de calidad asistencial (nivel de los profesionales, tiempos de espera en la atencin, red geogrfica de primer nivel de atencin) en un marco de movilidad de los usuarios regulada por el propio SNS. La calidad pasa a ser la estrategia predominante de las instituciones para atraer y fidelizar a sus usuarios. El costo de la atencin de las poblaciones costosas (ancianos, por ejemplo) se incorpora en la lgica de funcionamiento del seguro. El proceso de cambio en el modelo de financiamiento que impulsa la reforma, con el objetivo de recuperar el concepto moderador de la demanda y eliminar barreras al acceso, ha disminuido el precio de un importante nmero tasas
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2.2. La reforma de la salud: el ajuste del gasto asociado al riesgo sanitario y el pago como estmulo al cambio del modelo de atencin
El segundo rasgo esencial de la reforma, de carcter desmercantilizador, surge especficamente de la definicin de las formas de pago (cpitas ajustadas por riesgo y plus por metas asistenciales). De esa manera se define una estructura de costos asistenciales, que es definida por el regulador y tiene en cuenta los costos asistenciales y de gestin, as como las alcuotas de inversin necesarias en el sistema de salud (el regulador debe aprobar cualquier inversin de alto porte que realice un prestador de salud) y que quita margen de accin sobre el precio del servicio para incorporar aspectos de especulacin o de lucro. Objetivo: validar con la cuota salud las necesidades asistenciales presentes y futuras de los usuarios del sistema, limitando el espacio para conductas lucrativas. En este sentido se integran varias acciones de la poltica reguladora que convergen al objetivo planteado: La fijacin de los valores de las cpitas se realiza sobre la base de los costos asistenciales ajustados por riesgo. Toma entonces en cuenta los costos de la asistencia a valores medios de eficiencia del sistema, incluyendo los niveles salariales laudados en la negociacin colectiva, y considera los niveles de inversin necesarios para el desarrollo de la renovacin del sistema.

Durante los 90, los prestadores del sector privado social distribuan por dos vas las ganancias que generaba la gestin de la salud: inversiones en infraestructura o pago de sobre-salarios y compensaciones.

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prestadores integrales al inicio del perodo de gobierno, y con posterioridad no pueden ingresar nuevos privados con fines de lucro. Al mismo tiempo, junto a esta interaccin en la prestacin del servicio de actores pblicos y privados-sociales, la reforma ha reconstituido la rectora pblica, sustituyendo la intervencin subsidiaria del Estado por una intervencin estratgica de conduccin del sistema y del seguro. Esta concepcin reubica el rol del Estado en la centralidad del cambio e implica asumir plenamente la formulacin de la poltica en todas sus dimensiones. En ese sentido es que se desarrollan:

usuarios del sistema y trabajadores. Al mismo tiempo, cada prestador debe crear un rgano de consulta con representantes de sus usuarios y de sus trabajadores. Es de destacar que en el prestador pblico la opcin elegida fue integrar usuarios y trabajadores en el propio organismo de conduccin del prestador.

Punto de Partida 1/3/2005

1a Etapa Agosto de 2007 Lo anterior ms trab. Pblicos sin cobertura

2a Etapa Segundo Semestre de 2007 Lo anterior ms pblicos con cobertura

3a Etapa 1/01/08 Lo anterior ms hijos menores de 18 aos de trabajadores pcos y priv. y jubilados patrones.

Privados Prim. y Jub. Pasivos dep.

3. La implementacin y los desafos futuros

El carcter universal en la defensa y garanta del derecho a la salud no puede soslayar las diferencias y desigualdades heredadas de una sociedad en la que histricamente se fueron generando mltiples inequidades. Al igual que sucede con las otras polticas sociales, junto con las garantas para el conjunto de la sociedad, se acta de manera enftica hacia ciertos grupos que objetivamente estn en una posicin de mayor debilidad. Es el caso de las mujeres, la infancia y adolescencia, los adultos mayores, las personas discapacitadas, entre otros, para quienes se ofrecen lneas programticas especiales que contemplan sus particulares dificultades. De esta manera, el proceso de implementacin de la reforma de la salud defini un proceso gradual de incorporacin de colectivos al SNS. La ampliacin de la cobertura del seguro, que se detalla en el siguiente grfico, se defini segn criterios de equidad social y sustentabilidad econmica.

menos 4.200

La separacin de las funciones de regulacin y presta El fortalecimiento de la funcin reguladora, otorgndocin de servicios. se al Ministerio de Salud Pblica una estructura acorde con sus nuevas y vigorizadas funciones. La creacin de la Divisin Economa de la Salud (DES), que ejerci una funcin clave en el diseo y seguimiento de la reforma. El fortalecimiento de la Direccin General de la Salud (DIGESA), de sus funciones de inspeccin y habilitacin de servicios. Y, como sntesis, la refundacin de la funcin rectora la creacin por la Ley 18.211 del organismo conductor del Seguro Nacional de Salud, es decir la Junta Nacional de Salud (JUNASA). A partir de esta nueva institucionalidad se refunda la relacin entre la rectora y los prestadores de salud, a travs de la firma de los contratos de gestin. La JUNASA firma contratos de gestin con todos los prestadores integrales pertenecientes al Sistema Nacional Integrado de Salud. El principal objetivo es ayudar al cumplimiento de las obligaciones que la ley impone a los prestadores del SNIS, evaluar su eficiencia sanitaria y dar a los usuarios informacin sobre el desempeo de cada prestador.

Nmero de personas incluidas: 586.000

Nmero de personas FONASA: 736.000 4a Etapa

Nmero de personas FONASA: 780.000

Nmero de personas FONASA: 1.450.000 Pendientes

Cnyuges (2010 a 2013) Profesionales (2011) Cajas de Auxilio (2011)

Pasivos ms de 4.200 Rentas del Capital Ap. de otras cajas Municipales

As es que el SNS financia hoy la atencin en el SNIS de 1.450.000 usuarios. El desarrollo de las diferentes etapas de ingreso al SNS estuvo basado en una definicin global de gobierno que asign la prioridad a los hogares con menores de 18 aos, dados los mayores ndices de pobreza que existan en dichos tramos etarios. La Ley 18.211 ya prev cules sern los futuros ingresos al SNS (cnyuges, etc.). Pero adems, ahora es necesario precisar el ingreso del resto de los colectivos, sobre la base de la definicin de un programa de gobierno que aspira a que en el ao 2014 todos los usuarios del SNIS sean financiados a travs del SNS. Es necesario, por tanto, establecer los criterios de prioridad en el ingreso y los criterios de equidad y sustentabilidad econmica. Otro aspecto a tener en cuenta en el proceso de definicin de las etapas futuras tiene que ver con el Plan Integral de Atencin en Salud (PIAS). La reforma parti de un nivel muy alto de prestacin integral, tanto por los niveles de prestacin ya obligatorios de los prestadores (lo que luego se transform en el PIAS), como respecto a lo que otorga el Fondo Nacional de Recursos (FNR). Por ello es que en las primeras etapas de implementacin el objetivo fue consolidar esta prestacin integral, mejorando la calidad del servicio, definiendo una estructuracin asistencial basada en programas de salud (integrados ahora al PIAS) y ampliando la cobertura de medicamentos de alto costo a travs del FNR. Ello ha llevado a que quedaran como etapas de implementacin futuras la incorporacin de la emergencia

en sentido estricto (clave 1), as como aspectos ms desarrollados de salud mental y salud bucal. Un tercer aspecto del proceso futuro se refiere a la continuidad en la reduccin del peso financiero de los co-pagos y tasas moderadoras, hasta llevarlos a un esquema de tasas moderadoras homogneas en el sistema. Si bien existe un piso importante de prestaciones que se encuentran exoneradas o reguladas en los pagos por uso, es necesario seguir avanzando, identificando con claridad los grupos poblacionales que son prioridad en materia de salud pblica. Por otra parte, la poltica de metas asistenciales se muestra como una herramienta de poltica pblica particularmente prometedora. Como fue demostrado en el captulo 5, las metas son el eje principal de una estrategia de rediseo organizacional, de las prcticas de gestin asistencial y, en definitiva, del modelo de atencin. Continuar avanzando en esta estrategia implica un ejercicio de anlisis crtico de las necesidades de salud colectiva, as como tambin identificar los puntos a fortalecer en los procesos de gestin asistencial de los prestadores de salud. En esto ser fundamental el dilogo con los prestadores de salud, as como con los especialistas en salud pblica y administracin de servicios de salud. Otra cuestin de principal atencin debe ser el papel de la nueva ASSE en el SNIS, y su vnculo con el MSP. Como se indic en el captulo 4, en el perodo se concret una poltica de fuerte incremento presupuestal, con mejora de infraestructuras y recursos humanos. Esto debe ser sos-

2.5. La reforma de la salud: Participacin social

Finalmente, un aspecto adicional que debe analizarse tiene que ver con los cambios que, en la gestin de la reforma, se han realizado en trminos de participacin social. La reforma tiene por objetivo mejorar el acceso de las personas a la salud, pero para lograr esto se plantea involucrar a la ciudadana en la conduccin del nuevo sistema. Porque un sistema que funcione debe considerar las opiniones de sus usuarios, y la mejor frmula para ello es ampliando las posibilidades de participacin social. Por ello es que la reforma ha creado como institucionalidad de conduccin del SNS a la Junta Nacional de Salud, organismo integrado por cuatro miembros del Poder Ejecutivo y tres representantes sociales elegidos por prestadores,

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tenido, pero adems se debe continuar desarrollando el perfil de ente testigo, fijando niveles de calidad bsicos y alentando la innovacin en las prcticas de transformacin asistencial. Para ello todava est pendiente la definicin de los grados de autonoma para la gestin asistencial que tendrn las unidades de ASSE. Tambin se debe tener en cuenta la relacin de ASSE con el Presupuesto Nacional, mientras se procesa su incorporacin plena al seguro, para lo cual sera deseable establecer metas e incentivos adecuados para la transformacin de esta empresa pblica. Un punto final, crtico para todo este complejo proceso poltico, es el de la ampliacin de la participacin democrtica en la potencialidad que conceden las leyes del SNIS. Como parte de la redefinicin del concepto de salud, el ciudadano est llamado a tener un rol activo en la conduccin del sistema, en la definicin de los problemas de salud y en las metodologas de intervencin. Sin dudas el futuro de la reforma sanitaria se juega en la ampliacin de los canales democrticos de participacin ciudadana. Finalmente, el propio diseo de la reforma de salud requiere de un Estado inteligente y activo, con capacidad de alentar la transformacin progresiva del sistema de salud, adaptndolo a las necesidades de nuestro cambiante perfil demo-epidemiolgico. Pero para lograr esto es fundamental una conduccin poltica y tcnica adecuada, sustentada en el consenso y la legitimidad que pueden brindar la participacin ciudadana en el SNIS. Fortalecer las estructuras del MSP, de la JUNASA, as como los canales de participacin social, son desafos fundamentales para la reforma sanitaria. Es de ese proceso que emergern los rasgos distintivos del nuevo Estado de Bienestar en el sector salud.

Glosario de siglas utilizadas

ACS - Agente Comunitario de Salud ADUSS - Asociacin de Usuarios de Servicios de Salud ADUSS - Asociacin de Usuarios del Sistema de Salud AFI - Asociacin de Farmacias del Interior ALN - Asociacin de Laboratorios Nacionales ANCAP - Administracin Nacional de Combustibles Alcohol y Prtland APS - Atencin Primaria en Salud ASSE - Administracin de Servicios de Salud del Estado BHU - Banco Hipotecario del Uruguay BPC - Base de Prestaciones y Contribuciones BPS Banco de Previsin Social CAIF - Centros de Atencin a la Infancia y la Familia CATP - Comisin Asesora Tcnica Permanente CCA - Consejos Consultivos y Asesores CCZ - Centro Comunal Zonal CEFA - Cmara de Especialidades Farmacuticas CFU - Centro de Farmacias del Uruguay CHPR - Centro Hospitalario Pereira Rossell CNS - Cuentas Nacionales de Salud DCO - Das Cama Ocupados DES - Divisin Economa de la Salud DIGESA - Direccin General de Salud ECH - Encuesta Continua de Hogares ECNT - Enfermedades Crnicas No Trasmisibles ENGIH - Encuesta Nacional de Gastos e Ingresos de los Hogares ENH - Encuesta Nacional de Hogares FA - Frente Amplio FECOMI - Federacin de Cooperativas Mdicas del Interior FEMI federacin Mdica del Interior FESP - Funciones Esenciales de Salud Pblica FFSP - Federacin de Funcionarios de la Salud Pblica FNR - Fondo Nacional de Recursos FONASA - Fondo Nacional de Salud FTM - Formulario Teraputico de Medicamentos FUS - Federacin Uruguaya de la Salud IAMC - Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva IMAE - Institutos de Medicina Altamente Especializada INAU - Instituto del nio y Adolescente del Uruguay IRPF - Impuesto a la Renta de las Personas Fsicas JUNASA - Junta Nacional de Salud MEF - Ministerio de Economa y Finanzas MIDES - Ministerio de Desarrollo Social MNUSPP - Movimiento Nacional de Usuarios de Salud Pblica y Privada MTSS Ministerio de Trabajo y Seguridad Social MUSAS - Movimiento de Usuarios de la Salud y Asistencia Social MYSU - Mujer y Salud en Uruguay

MYSU - Mujer y Salud en Uruguay OCDE - Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico PIAS - Plan Integral de Atencin a la Salud PNSM - Programa Nacional de Salud Mental PNSM - Programa Nacional de Salud Mental RAP - Red de Atencin del Primer Nivel RAP - Red de Atencin Primaria SAQ - Sociedades Anestsico Quirrgicas SGS - Sistema de Gestin en Salud SINADI - Sistema Nacional de Informacin SMU - Sindicato Mdico del Uruguay SNIS Sistema Nacional Integrado de Salud SNS - Seguro Nacional de Salud SPV - Seguros Privados Voluntarios SSS - Seguros Sociales de Salud UE - Unidad Ejecutora UMU - Unin de la Mutualidad del Uruguay

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Transformar el futuro
Metas cumplidas y desafos renovados en el Sistema Nacional Integrado de Salud

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Edicin Mara Jos Borges Datos imprenta

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