GPC Prof Sal Depre

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Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
COLCIENCIAS
L ibertad
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Gua de prctica clnica

Deteccin temprana y diagnstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atencin integral de los adultos con diagnstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia
Gua para profesionales de la salud
2013 - Gua No. 22
Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias
Deteccin temprana y diagnstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atencin integral de los adultos con diagnstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente - 2013 Gua No. 22 ISBN: 978-958-8838-19-9 Bogot. Colombia Abril de 2013
Nota legal
Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de financiamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.
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Ministerio de Salud y Proteccin Social Alejandro Gaviria Uribe Ministro de Salud y Proteccin Social Fernando Ruiz Gmez Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios Norman Julio Muoz Muos Viceministro de Proteccin Social Gerardo Burgos Bernal Secretario General
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Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
COLCIENCIAS
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Colciencias Carlos Fonseca Zrate Director General Paula Marcela Arias Pulgarn Subdirectora General Arleys Cuesta Simanca Secretario General Alicia Rios Hurtado Directora de Redes de Conocimiento Carlos Caicedo Escobar Director de Fomento a la Investigacin Vianney Motavita Garca Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud Hctor Eduardo Castro Jaramillo Director Ejecutivo Aurelio Meja Meja Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud Ivn Daro Flrez Gmez Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica Diana Esperanza Rivera Rodrguez Subdirectora de Participacin y Deliberacin Raquel Sofa Amaya Arias Subdireccin de Difusin y Comunicacin
Autores y colaboradores
EQUIPO DESARROLLADOR Direccin y coordinacin Carlos Gmez Restrepo Director lder experto metodolgico y temtico Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio Mdico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magster en epidemiologa clnica. Adriana Patricia Bohrquez Pearanda Coordinadora - experta temtica y metodolgica Pontificia Universidad Javeriana Mdica psiquiatra, magstra en epidemiologa clnica EQUIPO METODOLGICO Jenny Garca Valencia Experta temtica y metodolgica Universidad de Antioquia Mdica psiquiatra, doctora en epidemiologa clnica Maritza Rodrguez Guarn Experto temtico y metodolgico Pontificia Universidad Javeriana Mdica psiquiatra, magstra en epidemiologa clnica Ana Mara De la Hoz Bradford Experta metodolgica Pontificia Universidad Javeriana Mdica cirujana, magistra en epidemiologa clnica
lvaro Enrique Arenas Borrero Asistente de investigacin Pontificia Universidad Javeriana Mdico psiquiatra, candidato a magster en epidemiologa clnica Juliana Guzmn Martnez Asistente de investigacin Pontificia Universidad Javeriana Mdica cirujana, candidata a magster en epidemiologa clnica Sergio Mario Castro Daz Asistente de investigacin Pontificia Universidad Javeriana Mdico cirujano, residente de psiquiatra Eliana Bravo Narvez Asistente de investigacin Pontificia Universidad Javeriana Mdica cirujana, residente de psiquiatra Juliana Rodrguez ngel Asistente de investigacin Pontificia Universidad Javeriana Mdica cirujana, residente de psiquiatra Catalina Ayala Corredor Asistente de investigacin Pontificia Universidad Javeriana Mdica psiquiatra Nathalie Tamayo Martnez Asistente de investigacin Pontificia Universidad Javeriana Mdica psiquiatra Yamile Reveiz Narvez Asistente de investigacin Departamento de Epidemiologa Clnica Pontificia Universidad Javeriana Mdico servicio social obligatorio
Patricia Maldonado Riveros Asistente de investigacin Departamento de Epidemiologa Clnica Pontificia Universidad Javeriana Mdico servicio social obligatorio EQUIPO TEMTICO Luis Eduardo Jaramillo Gonzlez Experto temtico Asociacin Colombiana de Psiquiatra Mdico psiquiatra, magister en farmacologa Enrique Brito Lallemand Experto temtico Asociacin Colombiana de Psiquiatra - Departamento de la Guajira Mdico psiquiatra Sonia Rodado Fuentes Experta temtica Asociacin Colombiana de Psiquiatra - Departamento del Atlntico Mdica psiquiatra, especialista en epidemiologa. Carlos Alberto Palacio Acosta Experto temtico Universidad de Antioquia Mdico psiquiatra, magister en epidemiologa clnica Ricardo Snchez Pedraza Experto temtico Universidad Nacional Mdico psiquiatra, magister en epidemiologa clnica, doctor en bioestadstica Jos Miguel Uribe Restrepo Experto temtico Pontificia universidad Javeriana Mdico Psiquiatra, psicoanalista Juanita Gempeler Rueda Experta temtica Programa Equilibrio Psicloga clnica especialista en terapia cognoscitiva
Laura Marcela Gil Lemus Experta temtica Pontificia Universidad Javeriana Mdica psiquiatra, especialista en terapia dialctico comportamental DBT y en psicoterapias cognitivas contemporneas; candidata a magster en psicologa cognitiva EQUIPO DE EVAUACIN ECONMICA Mara Ximena Rojas Reyes Coordinadora Pontificia Universidad Javeriana Enfermera, magistra en epidemiologa clnica, DEA en salud pblica y medicina preventiva, candidata a doctorado en salud pblica y metodologa de la investigacin biomdica con nfasis en evaluacin de tecnologas Ludy Alexandra Parada Vargas Apoyo econmico Pontificia Universidad Javeriana Administradora, magstra en economa EQUIPO DE IMPLEMENTACIN Natalia Snchez Daz Desarrolladora Pontificia Universidad Javeriana Mdica y cirujana, magistra en salud pblica internacional, residente de psiquiatra Andrs Duarte Osorio Desarrollador Pontificia Universidad Javeriana Mdico y cirujano, especialista en medicina familiar, magister en epidemiologa clnica
BIOESTADSTICA Nelcy Rodrguez Malagn Bioestadstica Pontificia Universidad Javeriana Estadstica, especialista en epidemiologia clnica, magister en salud pblica con nfasis en bioestadstica. EXPERTOS DE LA FUERZA DE TAREA AMPLIADA Ana Lindy Moreno Lpez Experta temtica Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional Terapeuta ocupacional Ana Constanza Puerto Espinel Experta temtica Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional Terapeuta Ocupacional. Especialista en Auditora de la Calidad en Salud. Edwin Yair Oliveros Ariza Experto temtico - usuario Sociedad Colombiana de Psicologa Psiclogo Juan Gonzlez-Pacheco Experto temtico - usuario Pontificia Universidad Javeriana Mdico cirujano- especialista en psiquiatra, psiquiatra de enlace Maribel Pinilla Alarcn Usuaria Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera Enfermera profesional Paula Andrea Lpez de Mesa Experta temtica - usuaria Sociedad Colombiana de Psicologa Psicloga Clnica Ricardo Alvarado Bestene Usuario Pontificia Universidad Javeriana Mdico Familiar
Hernando Gaitn Duarte Experto Metodolgico-Usuario Universidad Nacional de Colombia Mdico- gineclogo obstetra, epidemilogo clnico REPRESENTANTE DE LOS PACIENTES Luz Marina Carrillo Torres Representante Poblacin Blanco Fundacin Unidos Contra la Depresin Abogada EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO Carlos Gmez Restrepo Pontificia Universidad Javeriana Gerencia General Jenny Severiche Bez Pontificia Universidad Javeriana Asistente de gerencia Marisol Machet Rico Pontificia Universidad Javeriana Asistente de gerencia EQUIPO DE COORDINACIN EDITORIAL Carlos Gmez Restrepo Pontificia Universidad Javeriana Director Ana Mara De la Hoz Bradford Pontificia Universidad Javeriana Coordinadora Gustavo Patio Daz Corrector de estilo Mara del Pilar Palacio Cardona Diagramacin
EQUIPO DE COORDINACIN METODOLGICA Ana Mara De la Hoz Bradford Pontificia Universidad Javeriana Carlos Gmez Restrepo Pontificia Universidad Javeriana Juan Gabriel Ruiz Pelez Pontificia Universidad Javeriana Juan Carlos Villar Centeno Fundacin Cardio Infantil
EQUIPO DE COORDINACIN GENERAL ALIANZA CINETS Carlos Gmez Restrepo Pontificia Universidad Javeriana Rodrigo Pardo Turriago Universidad Nacional de Colombia Luz Helena Lugo Agudelo Universidad de Antioquia REVISOR EXTERNO Mario de Luca Coordinador de efectividad clnica y desarrollo acadmico (OSECAC)
AGRADECIMIENTOS Agradecemos la contribucin a las personas que, en carcter de representantes de expertos temticos, usuarios, poblacin blanco o grupos de inters, participaron o asistieron a las diferentes reuniones de socializacin realizadas durante el proceso de desarrollo de la presente gua. Agradecemos la colaboracin de estudiantes de pre y postgrado por su participacin en diferentes procesos del desarrollo de la gua: Allan Solano. MD. Estudiante de Maestra en Epidemiologa Clnica PUJ Diana Carolina Tamayo. MD. Estudiante de Maestra en Epidemiologa Clnica PUJ Sonia Jaramillo. MD. Estudiante de Maestra en Epidemiologa Clnica PUJ Alejandra Nio Jimenez Estudiante de Medicina PUJ Silvia Franco Estudiante de Medicina PUJ Hernando Gaitn Lee Estudiante de Medicina PUJ
Contenido
13 17 18
Introduccin Seccin I. Recomendaciones generales Aspecto 1: Tamizacin y deteccin temprana del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente del adulto 1. Deteccin de factores de riesgo 2. Tamizacin
18 19 20 21 21 23 23
3. Confirmacin diagnstica y diagnstico diferencial
Aspecto 2: Deteccin de factores que incrementan el riesgo de suicidio en adultos con episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente Aspecto 3: Aspectos generales del tratamiento 4. Evaluacin de riesgo de suicidio
25
5. Manejo del paciente con depresin en atencin primaria e indicaciones para remisin a psiquiatra 6. Indicaciones de hospitalizacin para el paciente con depresin atendidos por mdico psiquiatra 8. Uso de exmenes paraclnicos
26 26 27 28 28
7. Incapacidad para el paciente con diagnstico de depresin 9. Estrategias de adherencia al tratamiento para pacientes con diagnstico de depresin
Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin, manejo de fase aguda 10. Indicacin de tratamiento farmacolgico y psicoteraputico
30 33 33 35 35 36
11. Tratamiento farmacolgico fase aguda
12. Tiempo de espera para valorar la eficacia del tratamiento farmacolgico 13. Tratamiento psicoteraputico fase aguda 14. Tratamiento con terapias alternativas 15. Tratamiento con ejercicio
37 37 38
16. Tratamiento del insomnio y de la ansiedad asociados a la depresin 17. Evaluacin y medicin de respuesta y de remisin 18. Periodicidad del seguimiento en la fase aguda
40
19. Evaluacin de predictores de respuesta o falla de las intervenciones teraputicas en el manejo agudo
40 40 42 43
Aspecto 4B: Manejo de continuacin y mantenimiento del episodio depresivo y el trastorno depresivo recurrente
20. Evaluacin de predictores de respuesta o de falla de las intervenciones teraputicas en el manejo de continuacinmantenimiento 21. Estrategias farmacolgicas para prevencin de recadas/ recurrencias
22. Estrategias no farmacolgicas para la prevencin de recadas/recurrencias
44
Aspecto 5: Tratamiento de la depresin resistente y la depresin con psicosis
Seccin II. Recomendaciones para el manejo de pacientes con depresin refractaria y depresin con psicosis
44 47 48 48 49 50 50 52 56 57 59 60 61 62
23. Tratamiento de la depresin refractaria (o resistente) 24. Tratamiento de la depresin psictica 25. Tratamiento con terapia ocupacional 26. Tratamiento en el hospital da Referencias Anexos Anexo 1. Criterios diagnsticos CIE -10
Anexo 2. Aspectos especficos relacionados con medicamentos antidepresivos seleccionados Anexo 3. Tipos de psicoterapia Anexo 4. Estadios del episodio depresivo y fases del tratamiento Anexo 5. Algoritmo de tamizacin y diagnstico Anexo 6. Algoritmo de manejo de episodio depresivo leve
Anexo 7. Algoritmo de manejo de episodio depresivo moderado/ grave Anexo 8. Algoritmos pacientes con depresin refractaria y psictica
Gua de prctica clnica / Deteccin temprana y diagnstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos | 2013 Gua No.22
Introduccin
l episodio depresivo (primer episodio) y el trastorno depresivo recurrente (ms de un episodio, y llamado en otras clasificaciones depresin mayor) son un sndrome o agrupacin de sntomas en el que predominan los sntomas afectivos (tristeza, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida), los cuales suelen acompaarse de otros sntomas que provocan malestar y configuran todos ellos una afectacin global de la vida psquica y dificultan el desarrollo de la vida cotidiana de quien padece la enfermedad (1,2). Es una enfermedad comn entre la poblacin colombiana, y que tiene un curso recurrente en el 50% de los pacientes durante los 10 primeros aos y toma un curso crnico en el 30% de los casos (3,4). Representa, adems, un factor de riesgo para sufrir otras enfermedades mdicas o empeora los desenlaces mdicos de los individuos con enfermedades comrbidas, lo cual hace que su pronstico sea menos favorable (5). El riesgo y la complicacin ms temida de la depresin mayor es la muerte por suicidio. A menudo las personas con depresin tambin experimentan preocupaciones constantes que les producen ansiedad. Esto puede ocasionar sntomas fsicos como dolor, palpitaciones cardiacas o molestias abdominales, los cuales pueden presentarse en alrededor de la mitad de los pacientes que presentan un episodio depresivo.
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 13
Introduccin
Esta gua de prctica clnica basada en evidencia para la deteccin temprana, el diagnstico y la atencin integral de los adultos con diagnstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente fue desarrollada por un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud con experiencia y conocimiento en diferentes reas (psiquiatras generales y con diferentes subespecialidades, metodlogos, mdicos generales, mdicos familiares, terapeutas ocupacionales, psiclogos, enfermeras) y representantes de los pacientes. La gua metodolgica para la elaboracin de guas de atencin integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano sirvi de marco de referencia metodolgico general para su elaboracin (6).
Se presentan diferentes recomendaciones, divididas en dos secciones. La primera corresponde a aquellas recomendaciones generales dirigidas, principalmente, a los mdicos y al personal encargado del manejo de pacientes con depresin; aborda, tambin, aspectos de deteccin, tamizacin, manejo y prevencin de complicaciones. La segunda seccin incluye las recomendaciones que van dirigidas especficamente a mdicos especialistas en psiquiatra, debido a que son temas de manejo especializado y requieren un nivel de mayor complejidad. En principio esta gua es para la atencin de todos los pacientes con episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en el territorio colombiano; sin embargo, existen poblaciones para las cuales las recomendaciones formuladas podran no ser apropiadas, como mujeres embarazadas, nios, pacientes con trastornos afectivos orgnicos, comorbilidades psiquitricas, distimia y dependencia de mltiples sustancias. La presente gua tiene como objetivos: brindar parmetros de atencin en salud basados en la mejor y ms actualizada evidencia disponible, disminuir la variabilidad en el diagnstico y tratamiento, guiar el curso de accin del equipo de salud en el abordaje de adultos con el diagnstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente, brindar informacin pertinente y actualizada al profesional de la salud que le permita administrarle al paciente el mejor tratamiento disponible y ayudar al paciente con depresin o sus familiares a tomar decisiones informadas.
La fuerza asignada a cada recomendacin se basa, de acuerdo con el sistema GRADE (7), no solo en el nivel de evidencia subyacente, sino tambin, en el juicio de los expertos acerca del balance entre riesgos y beneficios, la coherencia con los valores y las preferencias de los pacientes, la disponibilidad local y el uso de recursos y costos. Este documento incluye las recomendaciones que el grupo desarrollador consider prioritarias para la deteccin y el manejo de estos pacientes. El documento completo de la gua contiene la totalidad de las recomendaciones formuladas, la informacin completa respecto a la metodologa utilizada para su desarrollo, el
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anlisis de datos, los procesos de formulacin, detalles sobre la evidencia que respalda cada una de las recomendaciones formuladas y su calidad y la bibliografa completa. Existe tambin un documento de informacin para los pacientes y familiares. Toda la documentacin estar disponible en la pgina web del Ministerio de Salud y Proteccin Social: http://www.minsalud.gov.co. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendacin para el sistema GRADE
Recomendacin fuerte Grupo de usuarios
Recomendacin dbil
Pacientes
La gran mayora de las personas querrn el curso de accin recomendado, y solo una pequea proporcin no querr utilizarlo.
Una parte importante de las personas en su situacin querrn utilizar el curso de accin recomendado, pero muchas no querrn utilizarlo. Reconozca que diferentes opciones pueden ser apropiadas para diferentes pacientes, y que debe hacer un esfuerzo adicional para ayudar al paciente a tomar decisiones de manejo consistentes con sus propios valores y preferencias; las ayudas para la toma de decisiones y la toma de decisiones compartidas pueden ser particularmente tiles. La formulacin de polticas requiere debate y la participacin de varios grupos de inters.
Clnicos
La mayora de los pacientes deberan recibir el curso de accin recomendado.
Trazadores de polticas
La recomendacin puede ser adoptada como poltica en la mayora de las situaciones.
Punto de buena prctica Afirmaciones sobre manejos especficos que son ampliamente aceptadas por la comunidad cientfica y que no requieren de bsqueda de evidencia emprica y soporte de la recomendacin.
Seccin I RECOMENDACIONES GENERALES
Nota aclaratoria Con el fin de facilitar la lectura, se emplea el trmino depresin para referirse al episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (CIE-10), o a sus equivalentes: episodio depresivo mayor y trastorno depresivo mayor (DSM-IV). No se usa este trmino para referirse a distimia ni a depresin subclnica. Los escenarios clnicos en los cuales aplican estas recomendaciones son: consulta externa general o especializada, urgencias generales o especializadas y hospitalizacin psiquitrica.
Aspecto 1: Tamizacin y deteccin temprana del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente del adulto
1. Deteccin de factores de riesgo

1.1 Cuando evale a cualquier paciente mayor de 18 aos en consulta clnica debe considerar que quienes tienen mayor riesgo de presentar un episodio depresivo son: b. Historia familiar de depresin.
Recomendacin fuerte a favor de la evaluacin de factores de riesgo para depresin.
a. Personas con historia previa de episodio depresivo. c. Personas con problemas psicosociales: desempleo, separacin conyugal, eventos vitales estresantes. d. Abuso y dependencia de sustancias, incluidos alcohol y cigarrillo. e. Personas que consultan a menudo al sistema de salud.
f. Personas con enfermedades mdicas crnicas; especialmente, cuando hay compromiso de la funcionalidad (enfermedad cardiovascular, diabetes, las que involucran dolor crnico y trastornos neurolgicos).
g. Otros trastornos psiquitricos (trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad). h. pocas de cambios hormonales (embarazo y menopausia). i. Historia de intentos de suicidio. j. Sedentarismo.
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2. Tamizacin
2.1 Cuando evale cualquier paciente mayor de 18 aos en consulta clnica y encuentre uno o ms factores de riesgo debe proceder a realizar las siguientes preguntas especficas:
Recomendacin fuerte a favor de la tamizacin en poblacin de riesgo para depresin.
A. Durante los ltimos 30 das se ha sentido a menudo desanimado, deprimido o con pocas esperanzas? B. Durante los ltimos 30 das ha sentido a menudo poco inters o placer al hacer cosas que habitualmente disfrutaba?
Si la respuesta del paciente mayor de 18 aos a alguna de las dos preguntas de tamizacin fue afirmativa el mdico debe confirmar el diagnstico de un episodio depresivo nico o recurrente
Puntos de buena prctica clnica Para la confirmacin del diagnstico de depresin use los criterios de la clasificacin internacional de enfermedades 10 edicin (CIE-10) (Anexo 1). En pacientes con dificultades de comunicacin por ejemplo: deficiencias sensoriales o problemas de aprendizaje, haga las preguntas al familiar o cuidador.
3. Confirmacin diagnstica y diagnstico diferencial

3.1 El mdico debe confirmar el diagnstico de depresin usando los criterios de la CIE-10 (anexo 1), en caso de que el paciente mayor de 18 aos presente uno o ms de los sntomas listados en la tabla 1.
Sntomas fsicos inexplicables Dolor crnico Fatigabilidad Recomendacin fuerte a favor de la evaluacin.
Tabla 1. Sntomas sugestivos de diagnstico diferencial

Insomnio Ansiedad Uso de sustancias.
3.2 En el proceso diagnstico de la depresin en el adulto, el clnico debe considerar la realizacin del diagnstico diferencial de enfermedades como las enumeradas en la tabla 2.
Demencias Hipotiroidismo-hipertiroidismo Cncer de pncreas Enfermedad de Addison Tumores cerebrales Avitaminosis Puntos de buena prctica clnica
Recomendacin fuerte a favor de la evaluacin de diagnstico diferencial.
Tabla 2. Escenarios clnicos que pueden simular depresin

Desnutricin Fibromialgia Sndrome de fatiga crnica Trastorno afectivo bipolar Abuso de sustancias Trastornos de adaptacin o de ajuste
Ante los sntomas fsicos inexplicables, dolor crnico y fatigabilidad el mdico debe haber descartado previamente otras condiciones mdicas que los puedan producir. El mdico debe tener en cuenta que la presencia de las enfermedades o trastornos que cursan con sntomas depresivos no excluyen la posibilidad de que exista un episodio depresivo concurrente. Si el paciente tiene un episodio depresivo o un trastorno depresivo recurrente el mdico debe clasificar la severidad de la depresin de acuerdo con los criterios de severidad de la CIE-10 en leve, moderada o grave (anexo 1).
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Aspecto 2: Deteccin de factores que incrementan el riesgo de suicidio en adultos con episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente
4. Evaluacin de riesgo de suicidio

4.1 El profesional de la salud debe evaluar el riesgo suicida a todo paciente adulto con diagnstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente. En caso de encontrar que hizo un intento de suicidio o existe un riesgo de suicidio debe referir al paciente para atencin psiquitrica inmediata (ver recomendacin 5.4). 4.2 En la evaluacin del riesgo suicida el profesional de la salud debe preguntar acerca de ideas, planes, gestos e intentos de suicidio, o de comportamientos de autoagresin, empleando las siguientes seis preguntas:
Actualmente usted Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
Recomendacin fuerte a favor de la evaluacin.
Siente que vale la pena vivir? Desea estar muerto? Ha pensado en acabar con su vida? Si es as, ha pensado cmo lo hara? Qu mtodo utilizara? Tiene usted acceso a una forma de llevar a cabo su plan?* Qu le impide hacerse dao?
* Explore si el paciente tiene a su alcance medios para concretar un acto suicida como: posesin de armas, disponibilidad de medicamentos o sustancias de alta toxicidad
Aspecto 2: Deteccin de factores que incrementan el riesgo de suicidio en adultos con episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente
4.3 En todo paciente adulto con diagnstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente explore los siguientes factores que aumentan el riesgo de suicidio (tabla 3), independientemente de las respuestas a las preguntas planteadas en la recomendacin 4.2.
Historia mdica previa
Recomendacin fuerte a favor de la evaluacin.
Tabla 3. Factores de riesgo de suicidio

Sntomas
Historia de intentos previos. Un intento previo de alta letalidad o con mtodos violentos (ahorcamiento, precipitacin desde alturas, uso de armas de fuego, incineracin). Abuso o dependencia de sustancias. Trastorno de personalidad. Enfermedad fsica comrbida. Historia familiar de suicidio. Comorbilidad con trastornos de ansiedad. Antecedentes de hospitalizacin psiquitrica.
Anhedonia (falta de placer). Ansiedad severa. Ataques de pnico. Desesperanza. Insomnio. Pobre concentracin. Psicosis.
Factores sociales-vitales
Estado civil (soltero, viudo, divorciado o separado). Prdida de algn ser querido. Pobre red de apoyo. Vivir solo. Recomendacin fuerte en contra de la evaluacin con escalas de riesgo de suicidio.
4.4 No se recomienda el uso de escalas que valoran el riesgo de suicidio.

Punto de buena prctica clnica Debe explicar al familiar o cuidador el riesgo existente.
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Aspecto 3: Aspectos generales del tratamiento
5. Manejo del paciente con depresin en atencin primaria e indicaciones para remisin a psiquiatra
5.1 Los pacientes adultos con diagnstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente pueden ser manejados en atencin primaria cuando presenten un primer episodio leve.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
5.2 El manejo del adulto con depresin leve debe comprender las estrategias enumeradas en la tabla 4. Tabla 4. Estrategias de manejo de depresin leve en atencin primaria
5.2.1 Psicoeducacin (recomendacin 13). 5.2.2 Explorar y hablar con el paciente los eventos vitales estresantes recientes (ejemplos en la tabla 5).
Recomendacin fuerte a favor de la Psicoeducacin.
5.2.3 Programar citas de seguimiento hasta cada

15 das por 3 meses consecutivos. tencia a los controles propuestos.
Recomendacin dbil a favor de la frecuencia y duracin del seguimiento. Recomendacin dbil a favor del contacto telefnico. Recomendacin fuerte a favor del ejercicio.
5.2.4 Hacer contacto telefnico en caso de inasis5.2.5 Recomendar ejercicio (recomendacin 15)
entre 30 y 45 minutos 3 veces por semana, durante 10 a 14 semanas.
5.2.6 Recomendar mantener una rutina cotidiana y hbitos de vida saludable. 5.2.7 Promover higiene del sueo. 5.2.8 Los antidepresivos no deben usarse de
manera rutinaria para tratar sntomas depresivos leves, debido a que el riesgo-beneficio no lo amerita (recomendacin 10.2).
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin con antidepresivos de rutina en depresin leve.
5.2.9 No se recomienda prescribir benzodiacepinas de rutina por el riesgo de abuso y dependencia (recomendacin 16).
Recomendacin fuerte en contra del uso de benzodiacepinas.
5.2.10 No se recomienda prescribir inductores
del sueo de rutina por el riesgo de abuso y dependencia (recomendacin 16).
Recomendacin fuerte en contra del uso de inductores del sueo.
Tabla 5. Ejemplos de eventos vitales estresantes

Se considera que algunos ejemplos de eventos vitales estresantes pueden ser los siguientes: Muerte de un familiar o un amigo. Divorcio o separacin. Problemas legales. Cambios laborales (cambio de tipo de trabajo, de horarios de trabajo, de responsabilidades en el trabajo, ascensos, jubilacin-pensin, etc.). Desempleo. Dificultades econmicas. Malas relaciones intrafamiliares. Cambio de residencia. Cambio de religin. Hijo que sale del hogar.
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5.3 Si durante las citas de seguimiento el paciente adulto con diagnstico de depresin leve no ha presentado mejora o empeoran los sntomas se lo debe referir a una consulta especializada de psiquiatra. 5.4 Si el paciente adulto presenta un episodio depresivo moderado o grave preferiblemente, se lo debe remitir a un especialista en psiquiatra; si esto no es posible, se iniciar el tratamiento indicado (farmacolgico y psicoteraputico; ver recomendacin 10) en atencin primaria, con supervisin del especialista en psiquiatra. Si no hay mejora de los sntomas con el tratamiento instaurado se debe referir el paciente a consulta especializada de psiquiatra.
Recomendacin fuerte a favor de la remisin a psiquiatra.
Nota: La supervisin del especialista puede ser presencial o a distancia segn la capacidad de los centros de atencin en salud de cada regin del pas.
5.5 Adultos que cursen con episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente y tengan riesgo suicida, un intento de suicidio reciente, consumo activo de sustancias o sntomas psicticos deben ser referidos a consulta inmediata con un psiquiatra.
Recomendacin fuerte a favor de la remisin inmediata a psiquiatra.
6. Indicaciones de hospitalizacin para el paciente con depresin atendidos por mdico psiquiatra
6.1 Los pacientes adultos con diagnstico de depresin deben ser manejados en hospitalizacin, en servicios especializados de salud mental, ante la presencia de cualquiera de las siguientes situaciones: Intento de suicidio de cualquier tipo. Sntomas psicticos.
Recomendacin fuerte a favor de la hospitalizacin.
Ideacin suicida estructurada que constituya un plan.

Compromiso del estado general (inanicin, deshidratacin, desnutricin).
Conductas de riesgo o de dao autoinfligido en presencia de ideacin suicida. Consumo concomitante de sustancias que estn poniendo en riesgo la vida del paciente. Presencia de condiciones (estresores psicosociales) que a juicio del mdico psiquiatra dificulten el manejo ambulatorio (por ejemplo: paciente sin red de apoyo, o vctima de violencia intrafamiliar, abuso, negligencia u otros).
7. Incapacidad para el paciente con diagnstico de depresin

7.1 Los pacientes adultos con depresin leve no requieren incapacidad. Los pacientes adultos con depresin moderada o grave que tengan un alto nivel de discapacidad deben ser evaluados por un mdico psiquiatra, quien puede prescribir los das de incapacidad que requiera de acuerdo con su criterio. Se debe respetar el derecho a la confidencialidad.
Recomendacin dbil a favor de la licencia o excusa mdica.
8. Uso de exmenes paraclnicos

8.1 En presencia de signos y de sntomas de alguna de las entidades enumeradas para el diagnstico diferencial (recomendacin 3) solicite las pruebas de apoyo diagnstico especficas.
Recomendacin dbil a favor de la evaluacin con pruebas diagnosticas.
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Punto de buena prctica clnica Los exmenes paraclnicos dependern de las comorbilidades y tipos de tratamiento establecidos. No existen exmenes paraclnicos especficos para diagnosticar depresin.
9. Estrategias de adherencia al tratamiento para pacientes con diagnstico de depresin

9.1 Se recomienda promover la adherencia a los tratamientos de la depresin en el adulto a travs de psicoeducacin u otros mecanismos que mejoren el contacto con el paciente, tales como:
a. Establecer una adecuada relacin del profesional de la salud-paciente.
b. Garantizar el acompaamiento de este durante el tratamiento, con estrategias comunicacionales (llamada, mensaje etc.). c. Fomentar el establecimiento de hbitos.
La psicoeducacin es la actividad educativa que se provee sobre la enfermedad, sus consecuencias y los manejos en diversos mbitos (personal, familiar o social) de las personas que sufren problemas mentales. A travs de dichas estrategias se busca que la persona y su familia entiendan la enfermedad, y, de esta forma, sean capaces de manejarla mejor.
Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin, manejo de fase aguda
10. Indicacin de tratamiento farmacolgico y psicoteraputico

10.1 Los antidepresivos estn indicados para el tratamiento de adultos con episodios depresivos (nicos o recurrentes) moderados y graves. 10.2 Los antidepresivos no deben usarse de manera rutinaria para tratar sntomas depresivos leves, pues el riesgo-beneficio no lo amerita. 10.2.1 Excepto si:
Recomendacin fuerte a favor de la indicacin de tratamiento con antidepresivos. Recomendacin fuerte en contra de la intervencin con antidepresivos de rutina en depresin leve.
a. El paciente tiene antecedente de depresin moderada o grave b. Pacientes con sntomas que persisten a pesar de otras intervenciones.
Recomendacin fuerte a favor de la indicacin de tratamiento con antidepresivos.
10.3 La psicoterapia est indicada para el tratamiento de adultos con episodios depresivos (nicos o recurrentes) moderados y graves. Nota: Los diferentes tipos de psicoterapia se describen en el anexo 3. 10.4 Las intervenciones psicoteraputicas estn indicadas, adems, cuando:
Recomendacin fuerte a favor de la indicacin de tratamiento.
Recomendacin fuerte a favor de la indicacin de tratamiento con psicoterapia.
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Existe contraindicacin de manejo farmacolgico (embarazo, lactancia, enfermedad mdica compleja con polifarmacia, presencia de interacciones con otros medicamentos).
Hay antecedente de buena respuesta a la psicoterapia en episodios previos (o antecedente de mala respuesta a la monoterapia con antidepresivos). Existen alteraciones en el contexto psicosocial o crisis como desencadenante (duelo, divorcio reciente, disfuncin familiar o de pareja, prdida laboral, etc.). Hay sntomas cognitivos predominantes en el cuadro (predominan las ideas de corte depresivo y los pensamientos negativos). 10.5 La eleccin de un tratamiento debe estar influenciada por:
La duracin del episodio y las caractersticas y la evolucin de los sntomas. La probabilidad de adherencia al tratamiento. Los efectos adversos potenciales.
Las caractersticas de episodios previos y su respuesta a tratamientos.
La preferencia y las experiencias previas del paciente.
Puntos de buena prctica clnica Al momento de prescribir antidepresivos es necesario explorar las preocupaciones de los pacientes en cuanto a tomar medicamentos, y debe proporcionarse una informacin detallada acerca de: La razn que apoya la conducta. El tiempo que toma alcanzar el efecto antidepresivo completo. La necesidad de tomar el medicamento como es prescrito, y de continuar el tratamiento despus de la remisin. Los potenciales efectos adversos. Las posibles interacciones con otros medicamentos. El riesgo y la naturaleza de los sntomas de discontinuacin (sobre todo, en el caso de frmacos con vidas medias cortas, como paroxetina y venlafaxina), y cmo estos sntomas pueden minimizarse. La percepcin del paciente en cuanto a la eficacia y la tolerabilidad de los medicamentos, si los ha tomado previamente. Todas las intervenciones psicoteraputicas para depresin deben ser realizadas por terapeutas competentes; deben basarse en un manual de tratamiento que gua la estructura y la duracin de la intervencin y se deben usar medidas de desenlace de manera rutinaria para asegurar la revisin peridica de la eficacia del tratamiento
11. Tratamiento farmacolgico fase aguda

11.1 Al prescribir un antidepresivo para el tratamiento de la depresin en adultos el mdico debe escoger el tipo de frmaco segn el perfil de efectos adversos y el potencial de interacciones medicamentosas (especialmente, en ancianos), considerando las preferencias del paciente. 11.1.1 En el momento de prescribir los antidepresivos el mdico debe considerar los efectos adversos de cada uno. (En el anexo 2 se presenta un listado de efectos para cada medicamento).
Recomendacin fuerte a favor de la estrategia de seleccin del antidepresivo.
Recomendacin fuerte a favor de la consideracin de los efectos adversos previo a la prescripcin del antidepresivo.
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11.2 La primera lnea de tratamiento farmacolgico para los adultos* con diagnstico de depresin puede ser con: fluoxetina o sertralina (ISRS), amitriptilina* (ATC) o mirtazapina (NaSSA), siempre y cuando sean consideradas las caractersticas del cuadro clnico del paciente y sus preferencias.
*Salvo la excepcin a la recomendacin descrita en 11.2.1.
11.2.1 Para adultos mayores (ancianos) o pacientes con contraindicaciones para el uso de ATC la primera lnea de tratamiento son fluoxetina, sertralina o mirtazapina, siempre y cuando sean consideradas las caractersticas del cuadro clnico del paciente y sus preferencias. 11.2.2 En caso de necesitar un cambio de antidepresivo utilice como segunda lnea de tratamiento las alternativas de la primera lnea que no prescribi entre Fluoxetina o Sertralina (ISRS), Amitriptilina* (ATC) o Mirtazapina (NaSSA). 11.2.3 La tercera lnea de tratamiento incluye: imipramina, clomipramina, paroxetina, escitalopram, citalopram, fluvoxamina, venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina, trazodone y bupropion 11.2.4 La cuarta lnea de tratamiento son los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). 11.3 Cuando se prescriban antidepresivos duales o tricclicos se debe incrementar gradualmente la dosis, para evitar efectos colaterales intolerables.
Recomendacin dbil a favor de la intervencin con IMAOs.
Recomendacin fuerte a favor de la titulacin.
11.4 No se recomienda el uso de Hypericum, o hierba de San Juan, por la variacin en las presentaciones disponibles en el mercado. Sin embargo, los mdicos deben advertir a los pacientes sobre el riesgo de interacciones medicamentosas si llegaran a utilizar este medicamento. 11.5 No se recomienda el uso de reboxetina, porque tiene pocos beneficios para el tratamiento del episodio depresivo en comparacin con el riesgo de efectos adversos. 11.6 No se recomienda el uso de agomelatina, debido a que en el momento no hay suficiente evidencia acerca de su efectividad.
Recomendacin dbil en contra de la intervencin con Hypericum.
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin.
Recomendacin dbil en contra de la intervencin con agomelatina.
11.7 Si se presentan efectos colaterales al inicio del tratamiento se recomienda: 11.7.1 Si son leves y tolerables para el paciente registrarlos y no hacer cambios en el tratamiento.
11.7.2 Si se trata de insomnio y ansiedad se puede prescribir una benzodiacepina por menos de dos semanas. 11.7.3 Cambiar el antidepresivo por otro si los efectos no son tolerados por el paciente. 11.8 Al iniciar un antidepresivo el clnico debe hacer un seguimiento cuidadoso del riesgo de suicidio del paciente.
Recomendacin dbil a favor de la intervencin
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12. Tiempo de espera para valorar la eficacia del tratamiento farmacolgico

12.1 Si durante la tercera semana de tratamiento el paciente adulto con diagnstico de depresin no ha tenido algn tipo de mejora de los sntomas depresivos, a pesar de tener una adecuada adherencia, se debe ajustar la dosis, o cambiar de antidepresivo.
Punto de buena prctica clnica Todo paciente al que se le haya iniciado o modificado el tratamiento con antidepresivos debe evalursele su respuesta al tratamiento farmacolgico durante los controles. Esta evaluacin debe incluir la exploracin de efectos adversos, mejora y riesgo de suicidio Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.
13. Tratamiento psicoteraputico fase aguda

13.1 Para pacientes adultos con depresin leve se deben realizar intervenciones psicoteraputicas de menor intensidad (psicoeducacin) como primera opcin. 13.1.1 En pacientes adultos con depresin leve con sntomas persistentes despus de tres meses de seguimiento (recomendacin 5.2.3) se debe iniciar una intervencin psicoteraputica de tipo TCC (terapia cognitiva conductual). 13.2 Para pacientes adultos con depresin moderada o grave ofrezca una combinacin de antidepresivo y psicoterapia.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin de menor intensidad.
Recomendacin dbil a favor de la intervencin con TCC.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin combinada.
13.2.1 La psicoterapia de primera lnea es la TCC. 13.2.2 La psicoterapia de segunda lnea es TIP (terapia interpersonal) individual. 13.2.3 La tercera lnea incluye la terapia psicodinmica breve o terapia grupal. 13.3 Para todas las personas que reciban TCC individual la duracin debe ser entre 16-20 sesiones en 3-4 meses. Tambin considere proveer 2 sesiones por semana durante las primeras 2 o 3 semanas en personas con depresin moderada a grave, y 3-4 sesiones de seguimiento a lo largo de los 3-6 meses siguientes para todas las personas con depresin. 13.4 Para las personas que reciban TIP la duracin del tratamiento debe ser entre 16-20 sesiones en 3-4 meses. Para aquellas con depresin moderada a grave considere proveer 2 sesiones por semana durante las primeras 2-3 semanas, y 3-4 sesiones de seguimiento a lo largo de los 3-6 meses siguientes para todas las personas con depresin. 13.5 La terapia cognitivo-conductual grupal (TCCG) debe consistir de 10-12 sesiones de 8-10 participantes por 12-16 semanas, incluido el seguimiento. 13.6 La psicoterapia psicodinmica de plazo corto se considera para todas las personas con depresin leve a moderada, con una duracin entre 16-20 sesiones en 4-6 meses.
Recomendacin dbil a favor de la intervencin.
Recomendacin fuerte a favor de la frecuencia y duracin de la intervencin con TCC.
Recomendacin fuerte a favor de la frecuencia y duracin de la intervencin con TIP.
Recomendacin dbil a favor de la frecuencia y duracin de la intervencin con TCCG.
Recomendacin dbil a favor de la frecuencia y duracin de la intervencin con psicoterapia psicodinmica breve.
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Puntos de buena prctica clnica En los pacientes con depresin grave se debe iniciar primero el manejo antidepresivo y cuando se observe respuesta iniciar la psicoterapia. La duracin de cada sesin de psicoterapia vara entre 30 y 45 minutos segn la tcnica empleada. En pacientes con problemas de pareja o familia que perpeten los sntomas depresivos se sugiere psicoterapia de pareja o familia. Todas las intervenciones teraputicas para pacientes con depresin deben ser provistas por profesionales competentes o entrenados (psiquiatras, mdicos, psiclogos clnicos, enfermeras entrenadas en salud mental) en el modelo teraputico usado (basado en un manual). Los terapeutas deben recibir supervisin regularmente y evaluar los resultados de la intervencin de manera peridica.
14. Tratamiento con terapias alternativas

14.1 No se recomiendan el uso de la acupuntura ni la homeopata para el manejo de la depresin.
Recomendacin dbil en contra de la intervencin
15. Tratamiento con ejercicio

15.1 Se recomienda realizar actividad fsica rutinaria sola para el tratamiento de pacientes adultos con episodios depresivos leves o como terapia adjunta si el episodio es moderado o grave. 15.2 Se recomienda que los programas de actividad fsica rutinaria en adultos con diagnstico de depresin incluyan al menos 3-5 sesiones semanales de 30-45 minutos de duracin cada una. Idealmente, esta debe realizarse todos los das, segn las preferencias y las caractersticas del paciente.
16. Tratamiento del insomnio y de la ansiedad asociados a la depresin

16.1 No se recomienda el uso de rutina de benzodiacepinas para el manejo de la ansiedad en pacientes adultos con diagnstico de depresin. 16.1.1 Excepciones: cuando no haya mejora de la ansiedad con los antidepresivos, o si la ansiedad del paciente es clnicamente significativa durante la fase aguda. 16.1.2 En caso de que se las use, las benzodiacepinas deben ser administradas junto con el antidepresivo. 16.1.3 Una vez prescritas las benzodiacepinas el tiempo mximo de empleo es de 4 semanas. 16.2 En caso de insomnio en adultos con diagnstico de depresin se recomienda la utilizacin de medidas de higiene del sueo y de un antidepresivo inductor del sueo. 16.2.1 Se recomienda el uso de hipnticos no benzodiacepnicos para el manejo agudo (mximo, cuatro semanas) del insomnio en pacientes que no respondieron al manejo con antidepresivos e higiene del sueo en el momento en que se realice el seguimiento del paciente. 16.3 No se recomienda la musicoterapia como coadyuvante en el manejo de la depresin y de la ansiedad en el corto plazo.
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Recomendacin fuerte a favor de la intervencin. Recomendacin fuerte a favor del tiempo mximo de intervencin con benzodiacepinas.
Recomendacin dbil en contra de la intervencin.
17. Evaluacin y medicin de respuesta y de remisin

17.1 En Colombia no se recomienda la utilizacin de escalas para evaluar a los pacientes adultos con diagnstico de depresin durante el seguimiento de su tratamiento (debido a que no existen escalas validadas para seguimiento).
Punto de buena prctica clnica El seguimiento de los pacientes en tratamiento debe ser clnico: evaluando los sntomas y el compromiso funcional del paciente a partir de los criterios empleados para realizar el diagnstico Recomendacin fuerte en contra de la evaluacin de los pacientes con depresin para el seguimiento clnico con escalas.
18. Periodicidad del seguimiento en la fase aguda

18.1 Para adultos con un episodio depresivo leve en atencin primaria considere, segn criterio clnico, hacer un seguimiento cada 15 das por 3 meses, siguiendo las intervenciones sugeridas en recomendacin 5.2 18.2 Para adultos que inician tratamiento con antidepresivo para el manejo de la depresin debe realizarse la primera visita de control, entre la segunda y tercera semana de iniciado el tratamiento y posteriormente, a intervalos de dos a tres semanas durante los primeros tres meses.
Recomendacin dbil a favor de la frecuencia del seguimiento.
Recomendacin fuerte a favor de la frecuencia del seguimiento clnico.
18.2.1 Si la respuesta es buena se puede seguir al paciente cada mes durante los seis meses siguientes (fase de continuacin). Nota: La definicin de fase de continuacin se encuentra en el anexo 4.
Recomendacin dbil a favor de la frecuencia de seguimiento durante la fase continuacin.
18.2.2 Si hay recuperacin funcional*, en la que el paciente est asintomtico se puede seguir a intervalos ms largos durante la fase de mantenimiento, de acuerdo con la duracin del tratamiento. (Ver fases del tratamiento en el anexo 4).
Recomendacin fuerte a favor de la frecuencia del seguimiento clnico en la fase mantenimiento.
*El trmino recuperacin funcional se refiere al fin de un episodio depresivo por una remisin superior a 6 meses consecutivos periodo en el cual el paciente vuelve a su estado habitual normal.
19. Evaluacin de predictores de respuesta o falla de las intervenciones teraputicas en el manejo agudo
19.1 El clnico debe evaluar en todos los pacientes adultos en quienes inici manejo farmacolgico o psicoteraputico para la depresin la presencia de factores que predicen mala respuesta para ajustar el seguimiento y modificar la terapia de acuerdo a la evolucin (ver recomendacin 12). En la tabla 6 se presentan los factores predictores de respuesta.
Recomendacin dbil a favor de la evaluacin de predictores.
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19.2 El clnico debe verificar la presencia de factores asociados a buena respuesta para el tratamiento de la depresin e informarlos al paciente. (Tabla 6)
Factores predictores de mala respuesta
Recomendacin dbil a favor de la evaluacin de predictores.
Tabla 6. Factores predictores de la respuesta al tratamiento de la depresin

Factores predictores de buena respuesta
Trastornos de personalidad (asociados a pobre respuesta a TCC). Antecedente de intento de suicidio Comorbilidad Respuesta temprana (menor que 2 semanas). Alta satisfaccin con ansiedad Dolor fsico IMC elevado Desempleo Depresin crnica
Respuesta temprana (menor de 2 semanas) Alta satisfaccin con la vida Estado civil casado
20. Evaluacin de predictores de respuesta o de falla de las intervenciones teraputicas en el manejo de

continuacin-mantenimiento
20.1 El clnico debe evaluar en todos los adultos que reciben tratamiento para la depresin la presencia de factores que predicen recurrencia. Ver tabla 7.
Recomendacin fuerte a favor de la evaluacin de predictores de recurrencia.
Tabla 7. Factores predictores de recurrencia de la depresin

Factores predictores de recurrencia
Antecedente de tres o ms episodios depresivos previos Antecedente de sntomas residuales Tiene problemas de salud comrbidos El episodio fue grave con o sin psicosis Tiene otra comorbilidad psiquitrica Tiene vulnerabilidad a la recada por estresores psicosociales Presencia de ansiedad Insomnio persistente
21. Estrategias farmacolgicas para prevencin de recadas/ recurrencias

21.1 En pacientes adultos con diagnstico de depresin que logran la remisin con antidepresivos este debe mantenerse con la misma dosis de 6-12 meses despus de lograr la remisin.
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21.2 Considere el uso continuo de antidepresivos hasta 2 aos si el paciente adulto con diagnstico de depresin presenta uno o ms de los siguientes antecedentes: Tiene sntomas residuales.
Tiene tres o ms episodios depresivos previos. Tiene problemas de salud comrbidos. Tiene otra comorbilidad psiquitrica.
El episodio fue grave, con o sin psicosis. Tiene vulnerabilidad a la recada por estresores psicosociales. 21.3 En pacientes adultos con diagnstico de depresin el uso de antidepresivos por ms de 2 aos debe ser personalizado, de acuerdo con el criterio del mdico psiquiatra y las preferencias del paciente, evaluando beneficios-riesgos. 21.4 En adultos con tratamiento farmacolgico para depresin, cuando se suspenda cualquier antidepresivo hgalo gradualmente, en el lapso de un mes, para evitar los sntomas de discontinuacin; especialmente, la paroxetina y la venlafaxina. Tambin informe al paciente sobre los posibles sntomas de discontinuacin, que incluyen: cambios en el nimo, inquietud, insomnio, sudoracin, nuseas y parestesias. 21.4.1 Todo paciente adulto con diagnstico de depresin en tratamiento con antidepresivos a quien se le retire el medicamento debe ser evaluado al primer y al tercer mes para monitorizar la reaparicin de sntomas.
22. Estrategias no farmacolgicas para la prevencin de recadas/recurrencias

22.1 En pacientes adultos con diagnstico de depresin que no han recibido TCC durante la fase aguda se recomienda ofrecerla en la fase de continuacin (Anexo 4), para prevenir recadas. 22.2 En adultos con diagnstico de depresin, la TCC se puede ofrecer de forma concomitante con medicamentos, o de forma secuencial despus de retirar el antidepresivo, para prevenir recadas. 22.3 Para pacientes adultos con diagnstico de depresin con sntomas residuales, con 3 o ms episodios previos, o alto riesgo de recurrencia/recada, la TCC basada en conciencia plena (mindfulness) se recomienda como una opcin de tratamiento adicional a la farmacoterapia. 22.4 La terapia cognitivo-conductual basada en conciencia plena debe realizarse en grupos de 8-15 pacientes, y consiste en sesiones semanales de 2 horas por 8 semanas y 4 sesiones de seguimiento durante los 12 meses que siguen a la finalizacin del tratamiento.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin con TCC.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin con TCC.
Recomendacin dbil a favor de la intervencin
Recomendacin fuerte a favor de la frecuencia y duracin de la intervencin con TCBCP
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Seccin II RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON DEPRESIN REFRACTARIA Y DEPRESIN CON PSICOSIS
Las recomendaciones de esta seccin estn dirigidas al mdico psiquiatra o equipos de salud mental especializados para el manejo de casos depresin refractaria o depresin con psicosis.
23. Tratamiento de la depresin refractaria (o resistente)

Se considera depresin refractaria (o resistente) a aquellos episodios que no presentan respuesta a dos o ms cursos de tratamiento farmacolgico con antidepresivos.
23.1 Los pacientes adultos con depresin refractaria deben ser atendidos por un especialista en psiquiatra (ver recomendacin 5). 23.2 En pacientes adultos con diagnstico de depresin refractaria considere:
Cambiar por un inhibidor selectivo de recaptacin de serotonina. Si ya reciba un medicamento de esta familia (ISRS) cambie el medicamento por otro antidepresivo de nueva generacin que sea de los mejor tolerados. Si el paciente no presenta respuesta a los cambios sugeridos anteriormente, considere el cambio a un antidepresivo de una clase farmacolgica diferente, que puede no ser tan bien tolerado; por ejemplo, un ATC, la venlafaxina o un IMAO.
23.2.1 Todo cambio debe guiarse por los efectos secundarios y las posibles interacciones durante el perodo de cambio. Tenga especial cuidado cuando se cambia:
Recomendacin fuerte a favor de guiarse por efectos adversos e interacciones para el cambio de antidepresivos.
De fluoxetina a otro antidepresivo, ya que la fluoxetina tiene una vida media larga (aproximadamente, 1 semana).
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De fluoxetina o paroxetina a un antidepresivo tricclico, pues ambos inhibidores de la recaptacin de serotonina inhiben el metabolismo de los tricclicos, y, por lo tanto, se debe prescribir una dosis inicial ms baja del antidepresivo tricclico; sobre todo, si va cambiar de fluoxetina, por su larga vida media. A un nuevo antidepresivo serotoninrgico o IMAO, debido al riesgo de sndrome serotoninrgico De un IMAO irreversible: es necesario un perodo de lavado de 2 semanas, y los otros antidepresivos no deben ser prescritos durante el mismo periodo. 23.3 En pacientes adultos con diagnstico de depresin refractaria la combinacin o potenciacin del antidepresivo puede realizarse con: Litio
Un antipsictico como risperidona, aripiprazol, olanzapina o quetiapina. Algn otro antidepresivo.
23.3.1 Considere el uso de hormona tiroidea como estrategia de potenciacin en pacientes adultos con diagnstico de depresin refractaria si hay hipotiroidismo subclnico 23.4 No se recomienda usar de forma rutinaria en pacientes con diagnstico de depresin las siguientes estrategias farmacolgicas:
Potenciacin de un antidepresivo con una benzodiacepina.
Potenciacin de un antidepresivo con buspirona, carbamazepina, lamotrigina o valproato. Potenciacin de un antidepresivo con clonidina.
23.5 Considere la posibilidad de terapia electroconvulsiva con anestesia y relajacin para el tratamiento agudo de la depresin grave cuando est en peligro la vida y se requiere una respuesta rpida, o cuando otros tratamientos han fracasado. 23.5.1 Se puede considerar la terapia electroconvulsiva con anestesia y relajacin para los adultos con depresin moderada si la depresin no ha respondido a los mltiples tratamientos farmacolgicos ni al tratamiento psicoteraputico. 23.6 No se recomienda el uso de rutina de la estimulacin magntica transcraneana y estimulacin del nervio vago en pacientes adultos con depresin refractaria.
Punto de buena prctica clnica
Considere la combinacin de medicamentos para potenciacin del antidepresivo si: El paciente est informado y dispuesto a tolerar la suma de efectos adversos Se han documentado las razones que fundamentan la combinacin Cuando se utilizan combinaciones de medicamentos (que slo debe ser iniciado normalmente por un psiquiatra): Debe seleccionar los medicamentos que se sabe son seguros cuando se usan juntos Debe tener en cuenta el aumento de efectos secundarios que esto normalmente causa Documentar las razones de la combinacin elegida Vigilar la aparicin de efectos adversos. Realice los exmenes clnicos y de laboratorio indicados para el seguimiento del tratamiento de acuerdo con el medicamento prescrito
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24. Tratamiento de la depresin psictica

24.1. En pacientes adultos con diagnstico de depresin con sntomas psicticos se recomienda la combinacin de antipsictico y antidepresivo considerando perfil de efectos secundarios. 24.2 En pacientes adultos que no tengan contraindicacin para el uso de antidepresivos tricclicos, se recomienda de preferencia usarlos en el manejo de pacientes con depresin psictica. 24.3 En pacientes adultos con diagnstico de depresin no se recomienda el manejo con antipsictico como monoterapia. 24.4 En pacientes adultos con diagnstico de depresin con sntomas psicticos se recomienda usar la terapia electroconvulsiva con anestesia y relajacin como tratamiento de primera lnea en pacientes que tengan contraindicacin para el uso de medicacin, o de segunda lnea en quienes no hayan respondido al manejo farmacolgico. 24.5 Los pacientes adultos con depresin psictica deben ser atendidos por un especialista en psiquiatra (ver recomendacin 5).
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin con combinacin de antipsictico y antidepresivo
Recomendacin dbil a favor de la intervencin con antidepresivos tricclicos. Recomendacin fuerte en contra de la intervencin con antipsicticos como monoterapia para depresin.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin con terapia electroconvulsiva.
25. Tratamiento con terapia ocupacional

25.1 En todo paciente hospitalizado por depresin grave se recomienda intervencin de terapia ocupacional (En pacientes psicticos se iniciar una vez los sntomas no interfieran con el desarrollo de las actividades). 25.2 Se recomienda terapia ocupacional en adultos con depresin resistente al tratamiento o con deterioro funcional significativo, segn criterio clnico.
26. Tratamiento en el hospital da

26.1 No se recomienda la hospitalizacin diurna para el manejo de adultos con diagnstico depresin.
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Referencias
1. Gmez Restrepo, Uribe Restrepo, Alzate Garca. Captulo 49: Trastornos afectivos: Trastornos depresivos. En: Gmez Restrepo, Hernndez Bayona, Roja Urrego, Santacruz Oleas, Uribe Restrepo. Psiquiatra Clnica. Diagnstico y tratamiento en nios, adolescentes y adultos. 3 edicin. Editorial Mdica Panamericana. 2008. 2. American Psychiatric Association (APA). Manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales. Versin en espaol. DSM -IV TR. Masson. 2002.
3. Judd LL, Akiskal HS, Maser JD, et al.A prospective 12 year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1988;55:694-700. 4. Colman I, Naicker K, Zeng Y, Ataullahjan A, Senthilselvan A, Patten SB. Predictors of long-term prognosis of depression. CMAJ. 2011 Nov 22;183(17):1969-76.
5. World Psychiatric Association (WPA). International Committee for prevention & treatment of depression. Educational Program on Depressive Disorders. NCM Publishers Inc. New York.1997. 6. Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard. Gua Metodolgica para el desarrollo de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogot, Colombia 0.
7. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. Journal of Clinical Epidemiology. 2011 Apr.;64(4):38394.
Anexos
Anexos
Anexo 1. Criterios diagnsticos CIE -10
Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10a edicin (CIE-10), para episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente
A. Criterios generales para episodio depresivo 1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. 2. El episodio no es atribuible al abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico. B. Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas: 1. Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del da y casi todos los das, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y persiste durante al menos dos semanas. 2. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad para disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras. 3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad. C. Adems debe estar presente uno o ms sntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos de 4: 1. Prdida de confianza y de la estimacin de s mismo, y sentimientos de inferioridad. 2. Reproches desproporcionados hacia s mismo y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada. 3. Pensamientos recurrentes de muerte o de suicidio, o cualquier conducta suicida. 4. Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompaadas de falta de decisin y vacilaciones. 5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin. 6. Cualquier tipo de alteraciones del sueo. 7. Cambios en el apetito (disminucin o aumento), con la correspondiente modificacin del peso. Los episodios depresivos se convierten en trastorno depresivo recurrente cuando, adems del episodio actual, ha habido por lo menos un episodio depresivo leve, moderado o grave separado del nuevo al menos por dos meses libres de cualquier otra alteracin significativa del nimo y no presenta sntomas que cumplan con los criterios de episodio manaco o hipomanaco en cualquier perodo de la vida.
50 | CINETS
Criterios de gravedad de un episodio depresivo segn CIE-10

Episodio depresivo leve: Estn presentes dos o tres sntomas del criterio B. La persona con un episodio leve, probablemente, est apta para continuar la mayora de sus actividades. Episodio depresivo moderado: Estn presentes al menos dos sntomas del criterio B y sntomas del criterio C, hasta sumar un mnimo de seis sntomas. La persona con un episodio moderado, probablemente, tendr dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. Episodio depresivo grave: Deben existir los tres sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un mnimo de ocho sntomas. Las personas con este tipo de depresin presentan sntomas marcados y angustiantes; en especial, la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son comunes las ideas y las acciones suicidas, y se presentan sntomas somticos importantes. Pueden aparecer sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo.
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clnicas y pautas para el diagnstico. Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, 1992.
Anexos
Anexo 2. Aspectos especficos relacionados con medicamentos antidepresivos seleccionados
52 | CINETS
Antidepresivos tricclicos (ADT)

Efectos secundarios Anotaciones
Medicamento
Dosificacin antidepresiva
Monitorizacin y pruebas diagnsticas
Amitriptilina
75-300 mg/da. Una vez al da
Imipramina
Clomipramina
Visin borrosa Estreimiento Electrocardiograma: de Sequedad bucal y base y de acuerdo a evolu- ocular cin clnica. Hipotensin fotostPrueba de embarazo tica de acuerdo a sospecha Sedacin y somnoclnica. lencia Peso e ndice de masa Taquicardia sinusal corporal (IMC): de base y Alteraciones en la durante el tratamiento. conduccin cardiaca Electrolitos de control de Crisis epilpticas acuerdo a clnica. Retencin urinaria Toxicidad en sobredosis
Las alteraciones cardiovasculares suceden especialmente en adultos mayores, personas con enfermedad cardiaca o en quienes estn tomando mltiples medicamentos. Por lo tanto, en los pacientes con estas caractersticas deben prescribirse antidepresivos diferentes a los ATC. El riesgo de presentar crisis epilpticas es leve. Por el riesgo de toxicidad se recomienda para personas con alto riesgo de suicidio otro tipo de antidepresivos como primera lnea y tener precauciones si es necesario prescribir este grupo. Debe tenerse especial atencin en personas con diabetes y sndrome metablico por el potencial en ganancia de peso. En pacientes en riesgo para alteraciones hidroelectrolticas (por ej. uso de diurticos) medir electrolitos.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)

Medicamento
Fluoxetina
20-40 mg/da. Una vez al da.
Sertralina
Fluxoxamina
Ninguno para individuos sanos.
Escitalopram
Paroxetina
Insomnio y ansiedad Diarrea Mareo Sangrado gastrointestinal Fatiga Cefalea Nausea y vmito Disfuncin sexual* Hiponatremia en ancianos
El antidepresivo que tiene mayor riesgo de disfuncin sexual es la paroxetina. La diarrea se presenta especialmente con la sertralina. Con respecto al sangrado se presenta especialmente en ancianos o cuando estos medicamentos se combinan con otros frmacos que puedan producir alteraciones gstricas como los antinflamatorios no esteroideos. Si se prescribieran a personas con alto riesgo de sangrado, se recomienda el uso de medicamentos protectores de la mucosa gstrica. Sntomas de discontinuacin con paroxetina.
*Disfuncin sexual puede incluir eyaculacin retardada, disfuncin erctil, disminucin del deseo sexual y anorgasmia
Antidepresivos duales
Anexos
54 | CINETS
Medicamento
Dosificacin antidepresiva Efectos secundarios Anotaciones
Venlafaxina
Toma de niveles de presin arterial.
Insomnio y ansiedad Disminucin del apetito
La ansiedad y el insomnio son ms frecuentes en los ISRS que en este grupo. Hipertensin arterial se presenta especial-
Desvenlafaxina
50 mg una vez al da
Toma de niveles de presin arterial. Perfil lipdico.
Duloxetina
30-60 mg en una o dos dosis diarias
Toma de niveles de presin arterial.
Mareo Nausea y vmito Hipertensin arterial Disfuncin sexual Sangrado anormal Hiponatremia en ancianos Sntomas de discontinuacin
mente con altas dosis de venlafaxina. Elevacin de colesterol y triglicridos con desvenlafaxina. Precaucin del uso de desvenlafaxina y duloxetina en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho (contraindicado si no esta controlado). Monitoreo estricto y atencin a interacciones farmacolgicas.
Otros Antidepresivos
Medicamento
Bupropin
Constipacin Cefalea Insomnio Nauseas Crisis epilpticas Tiene menores efectos a nivel sexual. Riesgo de crisis epilpticas con sobredosificacin.
Trazodone
Nausea y vmito Hipotensin Sedacin y somnolencia Priapismo (raro)
Tiene un uso importante en el manejo de insomnio primario y secundario por la somnolencia que produce. Pocos pacientes toleran altas dosis de este medicamento. Para el manejo del insomnio se utilizan dosis de 25-50 mg.
Mirtazapina
Peso e ndice de masa corporal (IMC): de base y durante el tratamiento. De acuerdo a riesgo de diabetes y dislipidemia.
Ganancia de peso Constipacin Sedacin y somnolencia Aumento del apetito
Se ha visto relacionado ms que otros antidepresivos con un aumento significativo del peso. El aumento de peso es mayor en mujeres que en hombres.
Anexos
Anexo 3. Tipos de psicoterapia
Tipo de terapia
Caractersticas
Terapia cognitivoconductual (TCC).
Terapia psicolgica donde el paciente trabaja en colaboracin con el terapeuta para identificar los tipos de pensamientos, creencias o interpretaciones, y sus efectos en los sntomas actuales, los sentimientos o las reas problemticas. El paciente desarrolla habilidades para identificar, monitorizar, y contrarrestar apropiadamente los pensamientos, las creencias y las interpretaciones problemticos relacionados con los sntomas. Su enfoque se centra en las relaciones actuales y en los procesos interpersonales. Esta terapia se enfoca en las dificultades que surgen en la experiencia diaria de las relaciones interpersonales y la resolucin de dificultades durante un episodio depresivo. Las principales tareas se relacionan con ayudar a los pacientes a aprender a vincular su afecto con sus contactos interpersonales y a reconocer que, mediante el adecuado manejo de las situaciones interpersonales, pueden mejorar tanto sus relaciones como su estado depresivo. Se define como una intervencin psicolgica derivada de un modelo psicodinmico/psicoanaltico, y donde el terapeuta y el paciente exploran y trabajan sobre los conflictos y sobre cmo estos se hallan representados en las situaciones actuales y en las relaciones, incluida la relacin teraputica. Esto genera una oportunidad para que los pacientes exploren sus sentimientos y sus conflictos, conscientes e inconscientes, que se originan en el pasado, mediante un enfoque tcnico en la interpretacin y el trabajo a travs de los conflictos. Tratamiento mediante el cual la persona con depresin y el terapeuta trabajan en conjunto para identificar el efecto de la conducta en los sntomas, los sentimientos y los problemas. Fomenta el desarrollo de conductas ms positivas, como la planeacin de actividades, y la realizacin de actividades constructivas que usualmente evitaran hacer. Este enfoque tiene un fuerte componente psicoeducativo. Se centra en la enseanza a los pacientes de las tcnicas y las estrategias para hacer frente a los problemas que, se supone, estn relacionados con su depresin. Tales estrategias incluyen la mejora de las habilidades sociales, el abordaje de los pensamientos negativos, el aumento de las actividades placenteras y el entrenamiento de relajacin. Los grupos son altamente estructurados, y, por lo general, consisten de seis a diez adultos y dos lderes de grupo.
Psicoterapia interpersonal (TIP).
Psicoterapia psicodinmica.
Activacin comportamental.
Psicoterapia grupal.
56 | CINETS
Anexo 4. Estadios del episodio depresivo y fases del tratamiento
Figura 1. Curso del Episodio depresivo
Remisin Recuperacin Recaida Recurrencia Respuesta
la acia n h luci Evo d eda erm enf
Sintomas Sndrome
Fases del tratamiento
Aguda
Seguimiento
Mantenimiento
Fuente: traducido y adaptado de Kupfer DJ. Long-term treatment of depression.J Clin Psychiatry. 1991; 52(suppl 5): 28-34.
Estadios de la enfermedad
Respuesta: Disminucin significativa de los sntomas y de los signos clnicos.
Remisin: Estado sin sntomas ni signos, o con mnima intensidad, sin recuperacin funcional total. Recuperacin: Estado asintomtico o con signos y sntomas mnimos, pero con recuperacin funcional total. Recada: Los sntomas emergen nuevamente; empeoran antes de que se haya logrado la recuperacin. Recurrencia: Reactivacin de los sntomas tras un perodo de recuperacin.
Anexos
Fases del tratamiento

Aguda: Fase inicial. Los sntomas y los signos estn activos. La meta del tratamiento es la respuesta. Su duracin es de, aproximadamente, 3 meses. Continuacin: Despus de la remisin se busca lograr una mejora funcional. En esta se contina el tratamiento antidepresivo durante 6 meses ms.
Mantenimiento: Una vez los sntomas han remitido por completo, y esto se da de manera sostenida, se contina el tratamiento antidepresivo, el cual puede durar desde 2 aos hasta toda la vida, de acuerdo con el paciente. Segn este esquema, la continuacin del tratamiento previene las recadas, y el mantenimiento, las recurrencias.
58 | CINETS
Anexo 5. Algoritmo de tamizacin y diagnstico

Indague por factores de riesgo a todo paciente mayor de 18 aos que asista a su consulta. En caso de encontrar factores de riesgo realic tamizaje con preguntas especficas. Si las respuestas son positivas, confirm y caracteric el episodio depresivo con criterios del CIE-10. Evale sntomas sugestivos de diagnstico diferencial. Clasifique la severidad del cuadro de acuerdo a los criterios del CIE-10.
Factores de riesgo para depresin:
- Personas con historia previa de episodio depresivo. - Historia familiar de depresin. - Problemas psicosociales: desempleo, gnero, separacin conyugal, edad y alcohol. - Personas que consultan con frecuencia al sistema de salud. - Personas con enfermedades mdicas crnicas especialmente cuando hay compromiso de la funcionalidad. - Otros trastornos psiquitricos. - pocas de cambios hormonales (embarazo y menopausia).
Durante los ltimos treinta das: A. Se ha sentido frecuentemente desanimado, deprimido o con pocas esperanzas? B. Ha sentido frecuentemente poco inters o placer al hacer cosas que habitualmente disfrutaba? Indague sobre ideacin suicida estructurada, intento suicida, conductas de riesgo o autoagresin en presencia de ideacin suicida, gestos y planes de suicidio. Explore factores que aumentan el riesgo de suicidio.
Preguntas de Tamizaje
Tiene presentes al menos 4 sntomas: 1 o 2 del criterio A y 2 o 3 sntomas del criterio B.
Tiene presentes al menos 6 sntomas: 2 del criterio A, al menos 2 del criterio B e incluye 3 o 4 sntomas del C. Episodio depresivo moderado
Tiene presentes al menos 8 sntomas: 2 del criterio A, con los 3 criterios del B. O presenta sntomas psicticos. Episodio depresivo grave
Episodio depresivo leve
Presenta riesgo de conducta suicida o consumo de sustancias que pone en riesgo su vida. NO SI Remita a tratamiento especializado. Contine en algoritmo de tratamiento.
Contine algoritmo de tratamiento en Atencin primaria.
Anexos
Anexo 6. Algoritmo de manejo de episodio depresivo leve
Episodio depresivo leve Presenta riesgo de conducta suicida/intento de suicidio o consumo de sustancias que pone en riesgo su vida. NO Tiene antecedente de depresin moderada o severa. NO Manejo en atencin primaria. - Psicoeducacin - Explore eventos vitales estresantes - Prescriba 30-45 minutos de ejercicio al menos 3 veces/sem. por 10-14. semanas. Realice seguimiento cada 15 das durante 3 meses Evale si los sntomas empeoran o persisten en algn momento durante el seguimiento. NO Alta mdica SI Remita a profesional entrenado para tratamiento especializado con psicoterapia o farmacoterapia SI
SI Contine en algoritmo de tratamiento de episodio depresivo moderado o grave. Indicaciones de hospitalizacin - Intento de suicidio de cualquier tipo - Ideacin suicida estructurada que constituya un plan. - Sntomas psicticos. - Compromiso del estado general (inanicin, deshidratacin, desnutricin). - Conductas de riesgo o auto dao en presencia de ideacin suicida. - Consumo concomitante de sustancias que estn poniendo en riesgo la vida del paciente. - Presencia de condiciones estresores psicosociales dificulten el manejo ambulatorio (por ejemplo: paciente sin red de apoyo, vctima de violencia intrafamiliar, abuso o negligencia). Al realizar las intervenciones mencionadas: - Establezca una adecuada relacin con el paciente. - Garantice el acompaamiento con estrategias de seguimiento (llamadas, mensajes). - Fomente el establecimiento de hbitos saludables.
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Anexo 7. Algoritmo de manejo de episodio depresivo moderado/grave
Episodio depresivo moderado/grave
Tratamiento farmacolgico Inicie antidepresivo de primera lnea (fluoxetina, sertralina, amitriptilina o mirtazapina) y realice cita de control a la 2a/3a semana
Tratamiento combinado
Tratamiento psicoteraputico Todas las intervenciones teraputicas para pacientes con depresin deben ser provistas por profesionales competentes y entrenados en el modelo teraputico usado.
Presenta efectos secundarios? SI No tolerados SI Leves y tolerables Contine medicamento y monitoreo de los efectos secundarios.
NO
-Primera lnea: Terapia Cognitivo comportamental -Segunda lnea: Terapia Interpersonal Individual -Tercera lnea: Psicodinmica breve y grupal.
Suspenda, cambie de antidepresivo y revale.
Evale si los sntomas empeoran o persisten. NO Haga seguimiento cada 15 das durante 3 meses. SI
Siempre adicione 3045 min de ejercicio 3-5 veces/sem. por 10-14 semanas.
Evale si los sntomas empeoran o persisten durante estos 3 meses NO Haga seguimiento mensual durante 6 meses.
SI
Ajuste dosis o cambie de antidepresivo y reevale
Evale si los sntomas mejoran, empeoran o persisten durante estos 6 meses. NO Presenta factores de riesgo de recurrencia? NO Suspenda antidepresivo de forma gradual en el lapso de un mes.
SI
SI
Contine tratamiento farmacolgico durante 2 aos Continua asintomtico. NO Reinicie algoritmo de tratamiento.
SI
Continua asintomtico en los controles del primer y el tercer mes post-suspensin? SI Alta por psiquiatra
NO Si no presenta respuesta a 2 o ms cursos de antidepresivos, remita al especialista (siga algoritmo de depresin refractaria).
Anexos
Anexo 8. Algoritmos pacientes con depresin refractaria y psictica

Depresin Resistente Existe algn peligro para la vida del paciente o se requiere una respuesta rpida? Considere realizar terapia electro-convulsiva con anestesia y relajacin.
Consider la posibilidad de cambiar a: - Inhibidor selectivo de recaptacin de serotonina (distinto si ya reciba un medicamento de esta familia). - Antidepresivo de nueva generacin que sea de los mejores tolerados. NO Evale si los sntomas empeoran o persisten SI Consider cambio a un antidepresivo de una clase farmacolgica diferente por ejemplo, la venlafaxina, un TCA o un IMAO. NO Los sntomas empeoran o persisten?
No utilizar de rutina: Benzodiacepinas por ms de 2 semanas. Buspirona, carbamazepina, lamotrigina o valproato Clonidina.
Considere la combinacin de medicamentos para potenciacin del antidepresivo.
Considere el uso de hormona tiroidea si hay hipotiroidismo subclnico.
Considere realizar terapia electro-convulsiva con anestesia y relajacin.
- Un antipsictico como: risperidona, aripiprazol, olanzapina o quetiapina. - Carbonato de litio. - Otro antidepresivo.
Los sntomas empeoran o persisten? NO
SI
Revale con una estrategia diferente y reinicie el algoritmo.
Haga seguimiento cada 15 das durante 3 meses. Los sntomas empeoran o persisten durante este tiempo? SI NO Contine con tratamiento de fase de continuacin y mantenimiento.
Revale con una estrategia diferente y reinicie el algoritmo.
Considere la intervencin de terapia ocupacional especialmente en pacientes con deterioro funcional significativo
La indicacin de hospitalizacin diurna para el manejo de depresin queda a criterio del mdico psiquiatra.
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DEPRESIN PSICTICA Paciente con episodio depresivo SI Tiene el paciente sntomas psicticos? NO Contine con algoritmo de tratamiento de depresin moderada o grave. Si no hay contraindicacin utilice antidepresivos tricclicos. Inicie una combinacin de antipsictico y antidepresivo de acuerdo al perfil de efectos secundarios.

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Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

3. Confirmacin diagnstica y diagnstico diferencial

11. Tratamiento farmacolgico fase aguda

22. Estrategias no farmacolgicas para la prevencin de recadas/recurrencias

Aspecto 5: Tratamiento de la depresin resistente y la depresin con psicosis

La mayora de los pacientes deberan recibir el curso de accin recomendado.

La recomendacin puede ser adoptada como poltica en la mayora de las situaciones.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 15

Seccin I RECOMENDACIONES GENERALES

1. Deteccin de factores de riesgo

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 19

3. Confirmacin diagnstica y diagnstico diferencial

Tabla 1. Sntomas sugestivos de diagnstico diferencial

Recomendacin fuerte a favor de la evaluacin de diagnstico diferencial.

Tabla 2. Escenarios clnicos que pueden simular depresin

4. Evaluacin de riesgo de suicidio

Recomendacin fuerte a favor de la evaluacin.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 21

Recomendacin fuerte a favor de la evaluacin.

Tabla 3. Factores de riesgo de suicidio

4.4 No se recomienda el uso de escalas que valoran el riesgo de suicidio.

Aspecto 3: Aspectos generales del tratamiento

Recomendacin fuerte a favor de la Psicoeducacin.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.

5.2.3 Programar citas de seguimiento hasta cada

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 23

Aspecto 3: Aspectos generales del tratamiento

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.

Recomendacin fuerte en contra de la intervencin con antidepresivos de rutina en depresin leve.

Recomendacin fuerte en contra del uso de benzodiacepinas.

5.2.10 No se recomienda prescribir inductores

del sueo de rutina por el riesgo de abuso y dependencia (recomendacin 16).

Recomendacin fuerte en contra del uso de inductores del sueo.

Tabla 5. Ejemplos de eventos vitales estresantes

Recomendacin fuerte a favor de la remisin a psiquiatra.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.

Recomendacin fuerte a favor de la remisin inmediata a psiquiatra.

Ideacin suicida estructurada que constituya un plan.

Aspecto 3: Aspectos generales del tratamiento

Compromiso del estado general (inanicin, deshidratacin, desnutricin).

7. Incapacidad para el paciente con diagnstico de depresin

8. Uso de exmenes paraclnicos

9. Estrategias de adherencia al tratamiento para pacientes con diagnstico de depresin

a. Establecer una adecuada relacin del profesional de la salud-paciente.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 27

Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin, manejo de fase aguda

Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin, manejo de fase aguda

10. Indicacin de tratamiento farmacolgico y psicoteraputico

Recomendacin fuerte a favor de la indicacin de tratamiento con antidepresivos.

Recomendacin fuerte a favor de la indicacin de tratamiento.

Recomendacin fuerte a favor de la indicacin de tratamiento con psicoterapia.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.

Las caractersticas de episodios previos y su respuesta a tratamientos.

La preferencia y las experiencias previas del paciente.

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 29

Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin, manejo de fase aguda