HISTOPLASMOSIS Dr.

: Yuri Garca Cortez / Hsp 2 de mayo En el hospital donde yo trabajo la mayora de casos de los cuales hemos visto histoplasma son pacientes con inmunodeficiencia, infectados por VIH y la forma de histoplasmosis en estos pacientes es una forma diseminada, diseminada aguda, son cuadros graves. Tambin hemos visto en otro tipo de pacientes no necesariamente VIH (+) pero la mayora de casos como les menciono es en estos pacientes los cero positivos. Este es un caso clnico antes de pasar al tema en si, para al final resolverlo y comprendan mejor la teora. Ley la diapositiva: CASO CLNICO

menciono que la distribucin de este hongo es cosmopolita, se reporta en todos los pases del mundo. Es mas frecuente la presencia del hongo en zonas templadas, zonas tropicales hmedas ah es mas frecuente que se encuentre este hongo porque los suelos de estas reas son suelos cidos, ricos en nitrgeno, fosfato e hidratos de carbono son sustratos para el hongo. El hongo lo vamos a encontrar en el suelo, estos suelos estn contaminados por las deposiciones de las aves y tambin de los murcilagos, o sea el nicho ecolgico, el habitad del hongo son las deposiciones, son las excretas de las aves y los murcilagos, esto esta en el suelo y podemos encontrar el hongo, entonces los gallineros los pajares, los almacenes de madera, las cuevas, los lugares de descanso de los pjaros inclusive en los parques y en los patios de colegio ah podemos encontrar histoplasma y ya sabemos el motivo, porque las deposiciones o las excretas de las aves contaminan los suelos. Entonces fjense en varios lugares, es errneo pensar que solo lo podemos encontrar en las cuevas, en zonas tropicales. Han escuchado ustedes la famosa cueva de las lechuzas Tingo Mara, no es el nico sitio donde podemos encontrar el hongo tambin estn en los parques, patios de colegio, gallineros en otras reas tambin podemos encontrarlo, es cierto que la potencialidad..4:50? y concentracin del hongo va ser mayor en estas cuevas de la selva, pero tambin en otras areas podemos encontrarlo. EPIDEMIOLOGA

Cuando nosotros tenemos un paciente de este tipo, sudoracin nocturna, hemoptisis y baja ponderal, en que pensamos en nuestro pas? Tuberculosis y esta bien pensar en tuberculosis porque es una enfermedad prevalente en nuestro pas y tiene un cuadro clnico como el descrito en el presente caso. Este paciente tiene exmenes de laboratorio en el cual se ve pancitopenia disminucin de las tres series, discreta elevacin de las transaminasas y un DHL 1461U (corrigi lo de la diapositiva), entonces un DHL elevado y una radiografa de Trax con patrn miliar bilateral. Cul seria nuestro diagnostico? Lo primero que pensaran. Tuberculosis. Y con el patrn de la placa? una tuberculosis miliar, eso tenemos que pensar, despus de la clase ustedes ya podrn decir si hay algn diagnostico diferencial. Ese es el caso clnico al final vamos a ver =). Vamos hablar ahora si de Histoplasma, es una infeccin micotica ocasionada por histoplasma capsulatum. Amplia distribucin geografa se considera un hongo cosmopolita o sea que esta en todo el mundo, pero predomina en Amrica y frica, en Europa algunos caos autctonos se han descrito, entonces ustedes saben que Europa no es un rea tropical el continente europeo no es un rea tropical, sin embargo se han descrito casos autctonos por eso que les

Se han descrito epidemias de histoplasmosis respiratoria por alteracin del hbitat: exploracin de cuevas, demolicin de edificios antiguos, se altera el habita se remueve la tierra y ah uno puede aspirar el hongo, al limpiar los gallineros si uno no usa proteccin tambin podra aspirar el hongo. Y el Histoplasma capsulatum es un hongo dimorfo, o sea tiene dos formas: Forma micelial

 Forma levaduriforme tejidos a 37 o C) FASE MICELIAL

(Levadura:

en

La forma micelial es la forma en la cual se presenta el hongo en la naturaleza con micelios, con conidios y la temperatura de ambiente mas o menos 27, en laboratorio al incubar al hongo a 27 va presentarse bajo la forma de micelio porque esa es la forma en que se encuentra en el ambiente, estamos hablando de temperatura ambiental mas o menos 27 y la forma de levadura esta se va encontrar en los tejidos, en las muestras histopatologicas, en los tejidos y la temperatura corporal como sabemos es 37. Entonces en laboratorio se ve eso cuando se encuba al hongo a 27 temperatura de ambiente la forma es de micelio y cuando se incuba a 37 que es la temperatura corporal de los tejidos aparece la forma levaduriforme eso se ve en el laboratorio. Entonces la fase micelial es una forma filamentosa a temperatura ambiente ms o menos 27 a 28, se caracteriza por los microconidios y macroconidios verrucosos terminales y la forma en la cual esta en el ambiente la forma saprofitica

llegar a los pulmones, a los alveolos, si las defensas estn intactas ah se va a controlar el hongo, puede desarrollar un granuloma como en tuberculosis pero ah se controlara el hongo no va avanzar mas, no se va diseminar, pero si es un paciente inmunosuprimido en la primo infeccin, la primera vez que entra en contacto con el hongo podra hacer un cuadro diseminado porque no hay defensa, entonces del pulmn pasa al torrente circulatorio y de ah se disemina por todo el cuerpo. Y cual ser sus rganos blanco del hongo, sus rgano blanco van hacer los rganos del RES; hgado, bazo, mdula sea, ganglios ese es el blanco del hongo del histoplasma, hgado, bazo, medula sea y los ganglios. Ah es donde vamos a encontrar al hongo tiene una forma diseminada. Ese es un caso, un ejemplo, la primo infeccin en un paciente inmunosuprimido, pero lo mas frecuente es una reactivacin, o sea que esta persona inicialmente por ser inmunocompetente aspiro al hongo, inhalo al hongo y en su pulmn se contuvo la infeccin se formo un granuloma y ah esta tranquilo, pasan los aos la persona entra a un estado de inmunodeficiencia, ejemplo se infecta de VIH su CD4 baja, generalmente son niveles por debajo de 100 o 75 clulas por microlitro y en ese momento el hongo se reactiva, pueden pasar muchos aos para que ocurra esto, se reactiva y ya va a diseminarse la enfermedad porque ya no hay defensa que bloquee al hongo en el pulmn entonces, se reactiva el hongo y se disemina, eso se conoce como histoplasmosis diseminada y en pacientes inmunosuprimidos infectados por VIH lo mas frecuente es que se presente la forma diseminada aguda, histoplasmosis diseminada aguda como les mencionaba al comienzo son formas graves, de mal pronostico a pesar del tratamiento adecuado el paciente fallece, puede morir. Esto que estn viendo ac son los macrfagos que son una lnea de defensa y en su interior estn los histoplasmas en que forma estarn? De micelo o de levadura? De levadura porque es tejido y dijimos que en tejidos es levadura y en el ambiente es micela. Y los macrfagos estn en los rganos de RES, hgado, bazo en mdula sea en los linfticos, entonces ah se va dirigir el histoplasma. Entonces la infeccin por histoplasma, habitualmente se produce por va respiratoria los grmenes que llegan al alveolo y son fagocitados por los macrfagos ah van a ser contenidos, hay una reproduccin local por va linftica va a los ganglios hiliares y mediastinales por eso es que se puede ver en la radiografa de trax el crecimiento de los ganglios hiliares como mediastinales, luego va

Entonces la persona lo que va inhalar es esto, el micelo. Este es el ciclo de histoplasma:

El histoplasma: su habitad natural, su nicho ecolgico son las deposiciones de las aves y los murcilagos, entonces estos animales contaminan los suelos, que es esto, los micelos, los conidios esto es lo que la persona va inhalar, esta en el ambiente esto lo inhala y si las defensas estn bien va llegar claro puede

al conducto torcico a la circulacin a los tejidos y los rganos, parasitan especialmente los rganos de RES(pulmn, higa, bazo, ganglios linfticos y nos estamos olvidando los linfticos del aparato digestivo eso tambin hay que recordar. Los linfticos del aparato digestivo tambin son afectados por histoplasma y es por eso que cuando mencionemos el cuadro clnico, en el cuadro clnico los pacientes pueden presentar hemorragia digestiva, sangrado digestivo entonces estn viendo tambin que compromete las estructuras linfticas del aparato digestivo. El rgano que tiene ms clulas de defensas aunque parezca mentira es el tubo digestivo, es el rgano que tiene mas clulas de defensa. PATOGENIA

INFECCION PRIMARIA AGUDA

Entonces en la primoinfeccion hay una respuesta inflamatoria inespecfica a PMN y luego a linfocitos y macrfagos mononucleares. Los linfocitos y los macrfagos fagocitan los grmenes sin destruirlos permitiendo su desarrollo o sea se esta formando el granuloma, similar a tuberculosis. PATOGENIA PARTE DE LUISHISTOPLASMOSIS CRONICA CAVITARIA

CLNICA

la glandula suprarrenal produce corticoides y eso hace que esta glandula este inmunosuprimida y favorece la produccin del hongo. No solo de histoplasma sino para coco tambin afecta las suprarrenales. Tonces hay insuficiencia suprerrenal. Lesiones focales En el intestino: ulceras en el 40% de los caasos, xq en intestino, x lo mismo no? Xq dijimos q el tubo digestivo es el rgano que tiene mayor cantidad de cel de defensas. En el SNC: puede haber casos de meningitis crnica, histoplasmosis, cerebritis. Les soy sincero no he visto esos casos.

Bueno aqu tenemos un caso que tuvimos nosotros, vino al hospital llego por emergencia, un paciente de pichanaqui, en pichanqui se diagnostico el ltimo caso de polio, ahora dicen que ha apareciendo la polio, el ltimo caso oficial reportado en el ao 91 en las Amricas fue en pichanaqui que es la selva de Junn, y ya haban dicho que ya se haba eliminado la polio en las Amricas. Este paciente venia de pichanaqui con hemorragia digestiva, y ese fue el motivo que ingreso por emergencia, le hicieron una colonoscopia alta y no encontraron nada, en una segunda colonoscopia encontraron ulceras en el colon, y tena una placa con infiltrado que estaba en las bases, y como vena de zona tropical, con infiltrado en las bases y con ulceras en el colon pensaron que era una enfermedad tropical entonces lo pasaron a su servicio, ustedes saben como es emergencia las historias se hacen rpido, ya hospitalizado se hace una historia ms detallada, era un paciente joven de su edad ms o menos, le preguntamos a que se dedica y nos dijo que estudiaba medicina en la universidad de Huancayo, en enfermedades padecidas nos dijo que tenia bronquiolitis obliterante, el TTO de la bronquiolitis obliterante es con corticoides por tiempo prolongado, otro dato es que el no usaba ventana porque hace calor y solo hay un marco de la ventana, entonces el recordaba que cuando dorma y vena al murcilago que se posaba en la ventana y dejaba las deposiciones todas las noches por mucho tiempo, y el usando corticoides. Entonces este paciente evoluciono mal, entonces a la semana le pedimos una placa de trax y tenia patrn miliar, estaba con insuficiencia respiratoria, empez a crecer los ganglios y nos vino despus de 8 das el resultado de la biopsia de colon, era un granuloma producido por histoplasmas ese fue el diagnostico. El tuvo histoplasmosis diseminada un cuadro crnico, Cul fue el factor predisponente? Fue el uso de corticoide y tambin la exposicin al inoculo por mucho tiempo, lamentablemente ese paciente falleci, era un paciente inmunosuprimido le dimos anfotericin que es la terapia de eleccin pero evoluciono mal. El paciente NO tenia lesiones en piel ni mucosas, hepato-esplenomegalia si tena, infiltrado pulmonar tambin, no se le pidio

Estas son las lesiones que el paciente puede tener en piel: como lesiones ulcero costrosas, es una forma de presentacin, lesiones ulcerosas en el rostro, aca tambin en las fosas nasales, no solo es eso, las lesiones ulcerosas o lesiones cutneas o lesiones mucosas, fiebre, adenopatas, compromiso respiratorio, hepatoesplenomegalia, puede haber sangrado digestivo por las ulceras, todo eso y si el paciente viene de una zona tropical donde hemos dicho que la densidad del hongo es mayor hay q pensar en esa posibilidad.

cortisol para evaluar insuficiencia suprarrenal pero probablemente tenia eso, las ulceras si las presentaba, esto es un caso ilustrativo. Otro tipo de lesin en el dedo lesin ulcero costrosa

clnico vienen los pacientes vienen con sindrome proliferativo que se caracteriza por fiebre por adenopatas por hepatoesplenomegalia, ese es el sndrome linfoproliferativo. Antiguamente haba un sndrome que le llamaba hiperplasia del RES pero eso ya no se ensea, pero que es lo mismos con fiebre adenopatas hepato-esplenomegalia le llamaban hiperplasia del RES, que ahora se conoce como linfoproliferativo.

Ulceras en lengua esto puede presentarlo el paciente, puede presentarse en un 50% de los casos.

Entonces si viene un paciente infectado con VIH con un sndrome linfoprolierativo en nuestro diagnostico diferencial tiene que estar y sobre todo si es un cuadro aguado Histoplasmosis, en algunos casos la progresin de la enfermedad es rpida en horas y se resuelven desfavorablemente. El patrn radiolgico puede ser un infiltrado insterticial difuso o un micro nodular y se parece a la tuberculosis miliar, entonces si tenemos un paciente con cuadro respiratorio con VIH positivo y en la placa vemos un patrn miliar, lo primero que vamos a pensar aqu en Per es una TBC miliar, est bien pero tenemos que hacer un diagnostico diferencial con histoplasma. Dicho sea de paso nosotros he tenido en el servicio 2 casos de histoplasmosis con patrn miliar de pacientes que nunca salieron de lima, sea casos autctonos, no han estado en zona de selva, claro si viene de la selva la posibilidad es mayor, como hemos dicho en zonas tropicales hay mayor densidad del hongo, pero aqu en lima tambin existe histoplasma, en los patios en los parques.

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA AGUDA, otra forma clnica, esto se presenta en paciente con deterioro de la inmunidad celular principalmente pacientes infectados con VIH, entonces no se olviden paciente infectado con VIH yo pienso en histoplasmosis la forma de la clnica es la forma diseminada aguda. Otros pacientes que puedo pensar son los pacientes con linfoma, con leucemia que son paciente inmunosuprimidos. Pero mira las manifestaciones generales graves, paciente con fiebre con baja ponderal, con sntomas digestivos (sangrado digestivo), sntomas respiratorios (tos, puede ser seca o con expectoracin), algunos con cuadros neurolgicos no hemos visto nosotros, seo tampoco hemos visto, lesiones cutneas y mucosas si, pacientes con VIH, y por causas no bien comprendidas los pacientes infectados con VIH en Sudamrica a diferencia de los paciente con VIH de Norteamrica, es ms frecuente que tenga lesiones cutneas y mucosa, no se sabe el motivo, entonces pacientes de Sudamrica Per, Brasil sobre todo infectado con VIH con cuadro de histoplasmosis es ms frecuente que tenga lesiones cutneas y de mucosas, en USA no ven tanto eso, tienen hepato-esplenomegalia y adems adenopatas, para resumir el cuadro

antgenos del hongo es lo que a hecho que las defensas reaccionen de esa manera. Entonces el Dx como se hace con estudios miolgicos y pruebas inmunolgicas, el Dx micolgico es observando al hongo ,estudio directo y se confirma por identificacin del hongo en cultivo, el problema es que tiene bajo rendimiento ya osea si yo hago el examen directo de esa lesiones que han visto en piel ,mucosa es un poco difcil observar al hongo eso lo diferencia por ejemplo de paracoccidiomicosis, en paracoccidiomicosis el examen directo si tiene buen rendimiento ,directo me estoy refiriendo al estudio con KOH con hidrxido de potasio ah si ,el paciente tiene una lesin en la mucosa oral o en piel yo hago el estudio con KOH, es bastante probable que yo encuentre al hongo, en cambio ac no ,el rendimiento no es bueno tendra que esperar el cultivo y que cosa es lo que voy a cultivar , puede ser la lesin de las mucosas, lesiones en lengua, puede ser la lesin de la mucosa oral ,puede piel de la cara como hemos visto en las fotos, que mas podra ser Bx de ganglios si tienes adenopatas palpables pueden ser biopsiables, eso me va servir para el Dx , histopatolgia y cultivo. Ah esta , raspado de la lesin cutnea.(lee la diapo y se queda aqu),otra forma de diagnosticar broncofibroscopia, lavado bronqueoalveolar, aspirado de medula osea, esto es importante en pacientes infectados por VIH porque?, porque en estos pacientes las pruebas serolgica, inmunolgicas no son tan tiles, como estn inmunodeficientes tambin la respuesta de anticuerpos no va ser buena, las pruebas inmunologicas en pacientes VIH, inmunosuprimidos el rendiemito no es bueno. Tengo que buscar un examen que rpidamente me permita hacer el Dx. En este caso, paciente con VIH es el aspirado de medula osea, tengo que buscar el hongo en la Medula Osea. Porque recuerden que el hongo va a ir a la zona del RES, ah va estar, se puede hacer Bx de hgado, de ganglio y algunos casos en la sangre tambin se a encontrado el hongo.Se

Ah esta lo que hemos dicho histoplasmosis diseminada aguda es un patrn miliar lo ms frecuente,

Pero pudiera ser como dice la teora un patrn de infiltrado intersticial difuso, pero no es el nico patrn miliar. Cuando la respuesta es buena, favorable la secuela que deja son las calcificaciones, aqu estn las calcificaciones muchas reas de calcificacin. Hay otra forma tambin no es muy frecuente HISTOPLASMOMA es una masa en el pulmn que se asemeja un fibroma, y se produce por el estimulo antigenico persistente de la levadura, propiamente es una respuesta del hospedero ante la presencia del estimulo antignico, hay Inflamacin de la periferia y el tejido fibrotico interno que se ve como una masa, en la radiografa se aprecia el centro de la histoplasmoma con anillos de calcio, esa es la respuesta, en los tres ven la aparicin de calcio. Aqu esta miren en el centro como notan ustedes es mas radio opaco porque esta calcificado, con que se asemeja con una neoplasia con alguna tumoracin, como podramos determinar si es histoplasmoma o una neoplasia con una biopsia, ah esta el centro esta calcificado el resto es tejido fibrotico ah propiamente no hay hongo, si no el

puede usar tincin giemsa, hematoxilina eosina, tincin PAS, el acido perhiodico sw Shiff ? Tmb se puede usar metilamina de plata. Ms de 90% de casos de histoplasma, los cultivos son positivos a la semana pero si estamos con VIH + con histoplasmosis aguda no vamos a esperar una semana, necesitamos un examen que rpidamente nos ayude en el Dx y es el aspirado de MO, la serologaya hemos dicho que no ayuda mucho. Sin embargo el hongo puede demorar en crecer, se recomienda mantenerlo hasta 6 semanas. Hay hongos de crecimiento lento q pueden crecer hasta despus de 6 ss. El H. capsulatum puede ser cultivado en M.O. y sangre en >75% de los casos de histoplasmosis diseminada. El gold estndar es el cultivo, puede ser en sangre o de MO, Los estudios serolgicos son utiles pero no en pacientes q son infectados x VIH , hay varias tcnicas, doble difusin, q se positiviza 2 a 3 semanas despus de la exposicin al hongo, ya esta positivo, los primeros anticuerpos preliminares aparecen con la fraccin M del hongolos primeros anticuerpos precipitantes aparecen contra la fraccin M del hongo. Los que precipitan contra la fraccin H (asociada a la histoplasmosis activa), son ms tardos, pudiendo estar ausentes. Pero estos estudios serolgicos nos van a servir en pacientes que no tienen infeccin por VIH. O sea se solicita test de inmuno difusin para histoplasma, as se pide. Ac esta lo que les deca puede observarse falsos positivos en inmunodeprimidos y la sensibilidad de estos estudios serolgicos es escasa en pacientes con SIDA, no se recomienda, existe una prueba que detacta al antgeno del hongo, del histoplasma en sangre, tambin en orina, esta prueba es el antgeno del histoplasma, puede ser en orina o en sangre, esta prueba si altamente especifica en pacientes con SIDA, y esto es lo recomendable en pacientes inmunosuprimidos, pero el problema q es nuestro pas todava no lo tenemos. Esta si sera la prueba para pacientes con VIH, la sensibilidad y especificidad es aun ms alta que el aspirado de medula sea. Un test de antgeno de histoplasma en orina negativo, DIAGNOSTICO: prcticamente excluye el observarse diagnostico estudios serolgicos : Pueden (histoplasmosis diseminada aguda), pero como falsos negativos en enfermos les repito este examen aun no se hace en el inmunodeprimidos. pas. Escasa sensibilidad en SIDA. Test para detectar antgeno en sangre y orina son altamente sensibles y especficos de gran utilidad para un diagnstico rpido de las formas diseminadas en SIDA. Un test en orina negativo

Entonces qu es lo vamos a ver en los tejidos, aqu vemos los macrfagos y esto son las levaduras dentro de los macrfagos, se puede utilizar tincin de PAS, giemsia, H-E, metenamina plata, algunos consideran la tincin PAS, la de mejor rendimiento, depende de la experiencia del laboratorista Tratamiento: El tratamiento vara segn la forma clnica y las condiciones del husped Primoinfeccin sintomtica: que son de 5-10% de los casos, no requiere tto especifico, en la mayora de casos se autolimita . Se indica tto si persisten los sntomas por mas de tres semanas o si enfermo tiene alguna causa de inmunodepresin Pacientes con adenopatas mediastinales deben ser tratados, especialmente si hay sntomas de obstruccin. El tratamiento de eleccin es el anforeticina B 0.5 a 0.8mg/k/d durante 2-4 semanas. Puede usarse el itraconazol VO 400mg/d, nosotros tenemos mala experiencia con el anfotecin B, cuando lo hemos utilizado en pacientes con VIH ha evolucionado mal, tb en ese paciente que le conte, estudiante de medicina que utilizaba corticoides, no se sabe exactamente porque. Lo que actualmente se est recomendando ms que el anfotericin B convencional, el anfotericin B liposomal para pacientes con VIH

Vara segn forma clnica y las TRATAMIENTO condiciones del husped Primoinfeccin sintomtica en Tratamiento de eleccin es anfotericina B 0.5 a 0.8mg/k/d durante 2-4 semanas personas normales habitualmente no itraconazol oral 400 mg/d por 6 meses requiere tratamiento especfico, en la ketoconazol 400 mg/d no menos de 3 meses mayora depor los casos es autolimitada. Formas pulm onares crnicas o crnicas disem inadas Tratamiento se indica si persisten los itraconazol 400 mg/d durante 6-9 meses(12 a 24 meses) sntomas por ms de 2 a 3 semanas o ketoconazol 400 mg/d por 6-12 meses. si el enfermo tiene alguna causa de Si ese tratamiento falla Anfotericin B IV hasta una dosis inmunodepresin, con el fin de evitar acumulativa de 35 mg/k. evolucin progresiva. Pacientes con adenopatas mediastinales deben ser tratados, especialmente si hay sntomas de

tenido la oportunidad de ver pacientes que lleguen al aos, los pacientes han fallecido, es del mal pronostico y cuando son VIH positivo. Tratamiento de eleccin es anfotericina B 0.5 a 0.8mg/k/d durante 2-4 semanas itraconazol oral 400 mg/d por 6 meses ketoconazol 400 mg/d por no menos de 3 meses Formas pulmonares crnicas o crnicas diseminadas itraconazol 400 mg/d durante 6-9 meses(12 a 24 meses) ketoconazol 400 mg/d por 6-12 Tambien evoluciono mal con el anfotericin, no sabemos exactamente porque pasa esto. Lo que si en la actualidad estn recomendando mas que el anfotericin b convencional el anfotericin b liposomal para pacientes sobretodo con VIH, el anfotericin b liposomal claro su composicin qumica es distinta, la diferencia con el convencional es que el liposomal tiene significativamente menos toxicidad, en las formas pulmonares crnicas o crnicas diseminadas, cual es el tratamiento de eleccin, ah si se puede usar itraconazol 400mg al dia durante 6 a 9 meses, puede ser tambin entre 1 ao y 2 aos, eso depende de la respuesta clnica, otra opcin es ketokonazol, pero lo que mas se usa es itraconazol. Si el tratamiento falla en estas formas pulmonares crnicas o crnicas diseminadas la indicacin es anfootericin b pero ya les haba mencionado que tenemos mala experiencia con el anfotericin b. El histoplasmoma no requiere tratamiento porque eso se a formado a consecuencia de una respuesta a la presencia de los antgenos, hongo viable no vamos a encontrar en el histoplasmoma, solamente tejido fibrotico y al centro calcificacin que no requiere tratamiento especifico, solamente pediramos biopsia o excision quirrgica si quieremos hacer diagnostico diferencial con una neoplasia antes la presencia de una masa o nodulo pulmonar solitario. En las formas diseminadas agudas el tratamiento de eleccin y lo que se recomienda ahora es el anfotericin b y mejor si es liposomal pero es difcil tratar a estos pacientes con el liposomal porque es carsimo. Despus de lograr una dosis acumulativa de 40mg por kilo se continua con itraconazol 400mg al dia por un ao si la forma es menos grave, no hemos

Y ahora para terminar lo que es histoplasma unas cuantas palabras sobre histoplasmosis y SIDA, la histoplasmosis diseminada es frecuente en pacientes infectados por VIH que viven en zonas donde la infeccin por este hongo es endmica. En el SIDA la histoplasmosis se caracteriza por ser multisistemica con elevada frecuencia de lesiones cutneas mucosas, lesiones pulmonares, poca sensibilidad de las pruebas inmunolgicas, y es frecuente el aislamiento del hongo en medula osea, el aspirado de medula osea dijimos es el examen de eleccin en nuestro medio para nuestros pacientes porque no tenemos todava el antgeno en orina, y una mala respuesta al tratamiento, eso

TRAT AMIENTO
Formas dis em inadasag udas Anfotericin B hasta lograr una dosis acumulativa de 40 mg/k itraconazol 400 mg/d por 12 meses si la forma es menos grave

tambin de mal pronostico, osea la coinfeccion de VIH TRATAMIENTO

con histoplasmosis es de mal pronostico. La patognesis cual es? reactivacin de una infeccin latente cronica

Nosotros tuvimos hace algunos aos 2005 exactamente un paciente de 19 aos de Pucallpa que vino a la emergencia por un cuadro de insuficiencia respiratoria y en la placa de trax haba un patrn miliar, el vivi hasta los 12 aos en Pucallpa y ac en Lima estuvo trabajando 3-4 aos en una discoteca de ambiente en los olivos pero viva en Lima desde los 12 a 19 aos ,los ltimos aos trabajando en una discoteca de ambiente , su placa con un patrn miliar entonces cuando lo ve el neumlogo el entra al programa de control de tuberculosis lo cual nos pareci correcto porque cuan se ve una placa miliar hay que pensar en TBC bueno llego al servicio el mal estado general taba con insuficiencia respiratoria 2 das con tratamiento para tbc veamos que evolucionaba mal no mejoraba entonces se nos ocurre pensar que se podra estar dando histoplasmosis tenia adenopatas cervicales y axilares , hepato esplenomegalia se llamo al hematlogo para que haga el aspirado de medula sea hizo el aspirado y el resultado al dia sgte levaduras compatibles con histoplasma y al dia sgte falleci le aplicamos anfotericin pero falleci ese es un ejemplo de reactivacin de una infeccin latente crnica porque le estoy deiciendo que el paciente est viniendo a Lima ,los ltimos aos de su vida hasta los 12 vivio en Pucallpa y de los 12 a los 19 estuvo viviendo en Lima el adquiri hongo en Pucallpoa pero la reactivacin lo hace en Lima cuando esta haciendo la inmunodeficiencia . Lo otro es que progresa una enfermedad desde una primioinfeccion es que va a ver diseminacin a travs de una primio infeccin ese es otra forma Ac esta la explicacin que es lo que ocurre los receptores CD 11 y CD 18 participan en la patognesis y est alterada la fagocitosis por los macrfagos , las sub-unidades gp120 inhibe unin de levaduras a macrfagos el VOH tambin particpa en la patognesis y el riesgo de histoplasmosis es mayor con un CD4 < 75 cel/mm3 vamos a pensar en hystoplasmosis cuando est por debajo de 75 en el paciente comentando estaba por 25-30 La sintomatologa es inespecfica, puede manifestarse solamente por fiebre y repercusin general o lo que es ms frecuente que se presente como un sndrome linfoproliferativo o de hiperplasia al RES con fiebre con adenopatas, con hepato esplenomegalia Porcentaje menor se va a manifestar en shock sptico osea vienen grave el paciente Pulmn

casi siempre est afectado aunque la radiografa puede ser normal nosotros no hemos vistos esos casos , Patrones radiolgicos pulmonares pueden ser variados: infiltrados

HISTOPLASMOSIS Y SIDA
La histoplasmosis diseminada es frecuente en infectados por el VIH que viven en zonas donde la infeccin por este hongo es endmica. En el SIDA histoplasmosis se caracteriza por ser multisistmica, con elevada frecuencia de lesiones cutneomucosas y pulmonares, baja rentabilidad de los mtodos inmunolgicos de diagnstico, frecuente aislamiento del hongo de mdula sea y sangre y mala respuesta al tratamiento.

HISTOPLASMOSISY SIDA
10 a 20%de los casos se manifiesta por shock sptico, Pulmn casi siempre est afectado aunque la radiografa puede ser normal Patrones radiolgicos pulmonares pueden ser variados: infiltrados pulmonares o siembras miliares, con o sin adenomegaliashiliaresy/o mediastinales Hepato y esplenomegalia. Lesiones cutneas pueden ser la primera manifestacin Pancitopeniafrecuente Tratamiento conduce a la remisin de los sntomas, debe continuarse con una terapia supresivade por vida para prevenir la recaida

hiliares o patrn miliares exactamente idntico a tuberculosis con , con o sin adenomegalias hiliares y/o mediastinales , Hepato y esplenomegalia. Lesiones cutneas y mucosas pueden ser la primera manifestacin a diferencia de los pacientes de norteamrica donde las lesiones cutneas son menos frecuentes en pacientes Sudamericanos ms frecuentes La pancitopenia es frecuente, el DHL elevado tambin nos hace pensar en el diagnostico lo que me indica es injuria de los tejidos por eso esta elevado. Tratamiento conduce a la remisin de los sntomas, debe continuarse con una terapia supresiva de por vida claro esto es antiguo ya no es de por vida por que los pacientes que se salvan reciben TARGA y el TARGA mejorara sus defensas pero nosotros no hemos tenido la oportunidad de ver un paciente que se haya recuperado en otras realidades si han conseguido eso y con el tratamiento antiretroviral las defensas mejoran y ya esta controlado ya no necesita itraconazol de por vida

Estas son las lesiones que pueden presentar el paciente con VIH lesiones costrosas en la frente El tratamiento de eleccin es el Anfotericin B, dosis de 0,6 a 0,8 mg/kg/da afontericin b liposomal no se olviden se da tratamiento hasta lograr una dosis acumulativa de 10- 15 mg/k por dos semanas y se continua con itraconazol 400 mg/d v/, este itroconazol se va a mantener hasta que el CD4 suba si sube mas de 100 ya podemos estar tranquilo hemos dicho que el histoplasma es mas frecuente debajo de 100 por debajo de 75 . En personas con SIDA la respuesta al tratamiento especfico puede ser mala, con evolucin rpidamente progresiva ese muchacho de Pucallpa del que les hemo contado en diagnostico lo tuvimos un dia se le instalo tratamiento al dia sgte falleci osea si se hubiera muerto sin tener el diagnostico hubiramos puesto que se muri de TBC, solamente una vez hemos tenido el caso de un paciente que tenia las 2 cosas en el aspirado de medula osea sali la levadura y sali el mycobacteryum tuberculosis en VI H es posible

diagnostico deferencial con histoplasma y si bien de selva ms todava , si no viene de selva tampoco varia el diagnostico de histoplasma ya les comente 2 casos a autctonos de Lima pero si viene de zona tropical la posibilidad es mayor entonces este caso fue una histoplasmosis diseminada aguda , como haramos el diagnostico que prueba le pediramos si es un paciente con vih que prueba le pediran ustedes par tratar de llegar al diagnostico rpidamente claro aspirado medular , broncofibroscopia podra ser pero depende del estado cuadro respiratorio porque si esta con mucha insuficiencia respiratoria no se va a animar el neumlogo a hacerlo en cambio el aspirado de medula sea es una prueba rpida en la bsqueda de levaduras con las tinciones que hemos hablado En la impresin diagnostica se pone descartar histoplasmosis el hematlogo cuando ve eso el aspirado es para verle hongo ya si quieres algo mas especifico ponle bsqueda de hongos DHL elevado cantidad depende del laboratorio donde se realice la prueba hay que hacer diagnostico diferencial con otras patologas donde se eleva como linfomas, neumocistosis en tbc es menos el DHL indica injuria de tejido

HISTOPLASMOSISY SIDA
AnfotericinB, medicamento de eleccin, dosis de 0,6 a 0,8 mg/kg/da en infusin i/v lenta, en 1 dosis diaria. La anfotericinaB puede emplearse durante todo el tratamiento hasta lograr una dosis acumulativa de 10- 15 mg/k o durante las primeras dos semanas, continuando luego con itraconazol400 mg/d v/o en 1-2 dosis, por 6 a 8 semanas ms. En personas con SIDA la respuesta al tratamiento especfico puede ser mala, con evolucin rpidamente progresiva.

E l tratamiento supresivo o profilaxis secundaria para evitar recadas. itraconazol a la dosis de 200 mg/da y Alternativa anfotericin B 1 mg/k una vez semanal Vamos a revisar un caso entonces paciente varn de 53 a los de edad infectado por Vih 7 aos atrs CD4 50 clulas que tiene 2 semanas de fiebre sudoracin nocturna , hemoptisis y baja ponderal examen de laboratio pancitopenia y alza de transaminasas HDL 1470 sea bien alta y placa de trax patrn miliar bilateral hasta ah si uno piensa en tuberculosis no est mal pero este paciente lo que tuvo fue histoplasmosis les puse este caso porque se parece , cuales son las claves diagnosticas ac por el cuadro clnico bueno no podramos sustentar histoplasmas pero los que nos a clave diagnostica pancitopenia y DHL muy elevada , la placa de torax tambin es parecido en todo caso tendramos que hacer