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Compreender, Avaliar e Intervir

A dor inevitvel; O sofrimento opcional. (Carlos Drummond de Andrade)

Carla Teixeira

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Dor
O que ? Tipos de dor Dor como 5. Sinal Vital

Tcnicas de Avaliao da dor

Escalas Unidimensionais Entrevista Escalas Unidimensionais Avaliao Comportamental Observaes Comportamentais Outras Escalas

Fisiologia da dor Factores Psicossociais que Interferem na Percepo da dor

Cultura Experincia Adquirida Emoes / stress Cognio

Interveno na dor
Biofeedback Relaxamento Condicionamento Operante Abordagem Cognitiva Hipnose Treino de Inoculao do Stress Interveno em Grupo

Teorias de Controlo da dor

Teorias Precoces da Dor Teoria do Porto

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Associao Portuguesa para o Estudo da dor

(baseia-se na International Association for the Study of Pain)

DOR
sofrimento fsico ou moral, mgoa ou aflio

Conjunto de sensaes e emoes desagradveis associadas a presentes ou potenciais leses ou apresentada em funo dessa leso. Pode existir na ausncia desta ltima (sofrimento) onde a mediao psicolgica tem um papel.

SOFRIMENTO
conceito de sofrer, de suportar, tolerar, de sentir dor fsica ou moral mas padecer com pacincia aceitao da dor

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Quando no senso comum se fala em dor, fala-se em dor fsica. Contudo, ns sabemos
que existe tambm a dor psicolgica e que ambas podem andar de mos dadas! Isto bem claro na actual definio de sade que no prima pela ausncia de doena mas tambm por um bem-estar biopsicossocial.
No existe possibilidade de a No interessa tanto se dor fsica ou psicolgica, aguda ou crnica

+ importante

Percepo subjectiva de cada indivduo acerca do seu sofrimento

objectivar porque cada pessoa sente a dor sua maneira; Uma mesma leso pode causar diferentes tipos de dor em indivduos diferentes, no mesmo indivduo ou em momentos diferentes.

Este sofrimento leva, muitas vezes, a depresses e que agravam ainda mais a dor e podem mesmo desencadear patologias em remisso! neste sofrimento que pretendemos, podemos e devemos intervir.

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Dor Aguda
sinal de alarme indivduo procure tratamento tem benefcios para o organismo papel preponderante no diagnstico ena procura de ajuda pode ser infligida por procedimentos de diagnstico ou nas teraputicas cirrgicas dor aguda ps-operatria
pode vir a tornar-se crnica pelo que deve ser combatida atempadamente

Dor Crnica
dor constante ou recorrente durante pelo menos 3-6 meses, persistindo aps tratamento da leso ou sem a sua existncia representa uma agresso ao sistema imunolgico repercusses na sade mental do indivduo (ex. insnias, ansiedade, depresso e at suicdio) era dor somtica mas, actualmente, uma sndrome que integra vrios componentes
problema de sade pblica afectando nos pases desenvolvidos cerca de 20 a 35% da populao.

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Dores neuropticas

As pessoas podem sofrer diversos tipos de dor:

anomalia numa qualquer via nervosa dor intensa ou hipersensibilidade ao tacto (ex. herpes pode provocar um ardor na rea infectada por uma inflamao dos nervos) recorre-se ao bloqueio desta via nervosa para travar a percepo de dor

Dores ps-operatrias
dor comum agrava com o movimento ou curativo e constante ou intermitente tratada com analgsicos antes de esta se tornar muito intensa
Pereira, & Sousa (2007) propuseram alguns descritores psicofsicos na avaliao desta dor que propomos que consulte

Dor provocada pelo cancro

apenas um leve mal-estar ou uma dor intensa e ininterrupta provocada no s pelo desenvolvimento do tumor mas pelo prprio tratamento pode e deve ser tratada pelo tratamento ou, se causada por este ltimo, com frmacos no opiceos ou anti-inflamatrios
(muitas vezes associada depresso consulte Juve & Verosa, 2008)

Dor associada a perturbaes psicolgicas

aquelas acontece que sobse forma manifestam de cefaleia, sem lombar evidncia ou abdominal, de uma doena entre outras que a origina ou de forma desproporcionada comparativamente ao usual ( no uma dor irreal ) totalmente muitas vezes necessrio recorrer-se ao psiquiatra e no somente reabilitao cognitiva relacionada com factores psicolgicos ou psicognicos como o stress dor psicognica no tem de todo base orgnica sendo, muitas vezes, sintoma de uma neurose latente

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De realar que quando no existe factor nem psicolgico nem de enfermidade usamos o termo dor idioptica

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A Direco Geral de Sade instituiu a dor como 5 Sinal Vital a juntar

aqueles aos 4 sinais vitais, nomeadamente a frequncia respiratria,

frequncia cardaca, presso arterial e temperatura corporal

da prtica clnica a avaliao e registo regular da intensidade da dor (consulte a circular normativa n. 11 acerca do Programa Nacional de Controlo da dor)

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Sentimos dor quando existe uma alterao das condies normais do nosso

organismo. Perante esta sensao apresentamos reaces de adaptao muito

prprias que permitem restabelecer as foras internas perante determinados estmulos. Estas reaces so manifestadas graas ao sistema nervoso. Estudo do sistema nervoso (Campbell et ai., 1989; Chapman, 1984; Melzack &: Wall, 1982)

srie de estruturas fsicas envolvidas na converso de estmulos nocivos em impulsos nervosos e, em seguida, na transmisso desses impulsos para o crebro, onde so processados e interpretados

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A percepo da dor envolve mecanismos antomo-fisiolgicos, pelos quais o estmulo nocivo que a gera se cria e se transmite por vias neurolgicas desde os receptores da dor. O sistema nervoso composto por dois sistemas funcionais: Sistema nervoso perifrico Sistema nervoso central

Permite a percepo e captao do estmulo da dor

Os nervos sensoriais e motores da coluna espinhal conectam os tecidos e rgos completando o sistema

Entre as 20 e as 24 semanas de gestao as sinapses nervosas esto completas para a percepo da dor.

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As terminaes nervosas livres existentes na pele e noutros tecidos possuem os

receptores da dor. A capacidade de perceber a dor est, especialmente,

dependente da integridade do mecanismo neural.

J a reaco dor depende no s de factores neurolgicos e anatmicos mas tambm fisiolgicos e psicolgicos que englobam o crtex, o sistema lmbico, o hipotlamo e tlamo e que ocasionam a reaco especfica de cada indivduo.

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Determinado estmulo deixa de ser suficiente porque o organismo tem a capacidade de se adaptar a ele (ex. presso sentida por quem comea a usar culos desaparece e o individuo, aps certo perodo de tempo, deixa de ter noo de que os est a usar); no caso da dor quase no h adaptao por se tratar de um assinalar de perigo (ex., se existir dor quando se comea a usar culos o indivduo no os ir usar)

Especificidade para cada sensao existe um diferente tipo de receptor receptores da dor apenas respondem a esta sensao

Excitao Adaptao PROPRIEDADES Intensidade s se activam podero activar-se quando o estmulo somente os receptores excede uma sensveis ou aqueles de limiar determinada de intensidade mais elevado intensidade crtica e altera o (ex. distino entre afagar ou meio bofetear). conduo do neurnio at ao sistema nervoso central

RECEPTORES

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Os elementos que captam os estmulos a serem transmitidos ao sistema nervoso central, para uma anlise e possvel reaco Tecidos nervosos especializados que captam alteraes no seu meio particular

diferentes tipos de sensaes diferentes tipos de receptores

RECEPTORES

exteroceptores

interoceptores

permitem a apreciao de estmulos emanados do meio externo

sensveis a alteraes do meio interno, isto , so responsveis pela propriocepo

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So encontrados na pele, mucosas e anexos

exteroceptores

(unhas, pelos e dentes). Captam:

Tacto Temperatura
nociceptores (detectores de estmulos nocivos) no so mais que terminaes nervosas livres. So fibras sem mielina finas e de conduo lenta.

interoceptores

Presso Dor

Abrangem os receptores situados nas vsceras, msculos, tendes e no periodonto e so denominados fusos neuromusculares ou

proprioceptores

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Quando os tecidos corporais so agredidos so libertadas substncias que o sinalizam e

que produzem inflamao e estimulam as terminaes nervosas na rea afectada. Os

nervos estimulados (nociceptores) produzem impulsos nervosos que so transmitidos para a medula espinhal e chegam, posteriormente, ao crebro.

A-Delta 3 grandes grupos de

FIBRAS NERVOSAS

A-beta

C
(Campbell et al, 1989; Melzack &: Wall, 1982)

+ detalhado

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De pequeno dimetro, incorporadas na mielina (substncia gorda que age como um isolante). So condutoras de impulsos e respondem rapidamente luz, presso, ao calor e frio e a vrios produtos qumicos. Responsveis por dores localizadas, acentuadas e distintas.

A-Delta

A-beta

Menor dimetro, sem bainha de mielina e conduzem impulsos mais lentamente, apesar de tambm responderem a vrios estmulos. Associadas a dores mais difusas e maantes/montonas. Cerca de 60% a 70% das fibras aferentes sensoriais so deste tipo.

Conduzem grande quantidade de informao e so de rpida execuo, tambm com mielina. Envolvidas na transmisso de sensaes mais incuas, mas tambm parecem desempenhar um papel fundamental na modulao da sensao dolorosa.

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Estmulo doloroso

ATRAVESSAM

Fibras

AT

Corno dorsal

MODIFICAO

Espinal-medula
P A S S A M

Crtex
interpretados conscientemente

MODIFICAO

Tlamo

ATRAVS

Formao reticular
(rea do crebro envolvida na excitao e ateno)

Os dados disponveis no indicam qualquer rea especfica como "centro dor." Em vez disso, vrias reas parecem estar envolvidas na percepo da dor, podendo a sensao dolorosa estar representada em vrias reas do crtex simultaneamente (Talbot et ai., 1991).

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RESUMINDO:
Ao se estimularem as fibras com um estmulo doloroso, elas levam a transmisso de mensagens de dor at ao crebro. Estas fibras so o primeiro neurnio sensitivo que tem a sua origem no gnglio raquidiano e que termina ao nvel do corno posterior da medula espinhal. A partir da aparece um segundo neurnio sensitivo que termina no tlamo que se chama espinotalmico. Um terceiro neurnio sensitivo faz passar a sensao nociceptiva tornando-a em DOR ao nvel do tlamo, junto do crtex. A partir, desta etapa a dor localizada geograficamente identificada e reconhecida.

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RESUMINDO (cont.):
A excitao do tecido nervoso depende de um estmulo que activa o receptor e criado um impulso. Este impulso propaga-se por si mesmo porque a energia necessria para isso deriva da fibra nervosa. Se no for bloqueado, continuar o seu trajecto pelo nervo, com igual velocidade e intensidade (conduo) tratando-se de uma espcie de descarga elctrica. De referir que, aps estimulado, um nervo no recebe outro estmulo

durante um curto perodo de tempo (perodo refractrio). Nesse perodo

readquire a sua inicial carga elctrica positiva (despolarizada pelo impulso).

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A transmisso de sinais dolorosos atravs destes percursos fortemente influenciada por um grupo de neuroqumicos conhecidos como opiides endgenos dos quais se salientam:
So substncias naturais que surgem no crebro, na medula espinhal, e noutros rgos do corpo e que podem reduzir significativamente a dor. Estas funcionam como um sistema interno da dor promovendo o abrandamento ou bloqueando a transmisso de impulsos nervosos, da mesma maneira que a morfina e outros opiceos.

endorfinas

encefalina

dopamina

serotonina

(Bishop, 1994; Campos &: Basbaum, 1989)

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Apesar de no que concerne aos aspectos fisiolgicos todos os seres humanos funcionarem de igual forma, no que toca sua percepo e capacidade de resposta nem sempre acontece de igual modo. Como do conhecimento, os factores psicossociais desempenham um papel preponderante na modulao da dor, a saber:

Cognio Cultura Emoes / Stress Experincias passadas

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Existem inmeras evidncias das diferenas culturais acerca da percepo da dor.

Ex.: Os indgenas e os seus rituais de iniciao vida adulta.

Budo et al. (2007) estudaram factores culturais (afectos, gnero, religio, etc.) que se interferem nos sentimentos e nas reaces dor e confirmaram a forte

Cultura

influncia dos aspectos culturais. Hernandez, Hernandez , & Sachs Sachs-Ericsson (2006) analisaram as diferenas tnicas entre Hispnicos e Caucasianos com graves problemas de sade relativamente dor. Os resultados indicaram que os Hispnicos relatam mais dor comparativamente aos Caucasianos e que, em ambos os grupos, uma maior dor estava associada com depresso. As diferenas tnicas eram moduladas pela depresso, na medida em que se evidenciavam nos participantes deprimidos.

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Edwards, Edwards , Moric Moric, , Husfeldt Husfeldt, , Buvanendran Buvanendran, , & Ivankovich (2005) vez uma maior evidncia de que tem existido um desenvolvimento na experincia de dor por parte dos doentes Afro-americanos e Hispnicos. Este

Cultura

desenvolvimento inclui diferenas sistemticas nos distrbios psicolgicos e nas

estratgias de coping com a dor ou nas diferentes relaes entre estes factores e a dor. Assim os autores estudaram diferenas entre Afro-americanos, Hispnicos e brancos com dor crnica nas vrias dimenses da dor, sofrimento emocional, dores relacionadas com a deficincia e estratgias de coping. Os resultados indicaram diferenas tnicas no significativas sobre as medidas de dor, depresso, psicopatologia, ou dor relacionada com deficincia.

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Edwards, Edwards , Moric Moric, , Husfeldt Husfeldt, , Buvanendran Buvanendran, , & Ivankovich (2005) cont cont. .

embora a maior parte das estratgias de coping no diferissem por etnia, eram evidentes as diferenas sobre as subescalas do Questionrio das

Cultura

Estratgias de Coping (rezar e esperana) tendo os Afro-americanos e os

Hispnicos apresentado maiores resultados a este nvel. Inter-relaes entre dor, o sofrimento, e de coping foram bastante semelhantes em todos os grupos tnicos, apesar de o coping activo apresentar algumas variaes na sua relao com a dor: A catastrofizao foi muito associada a uma maior dor e sofrimento, e a utilizao de orao / esperana como uma

estratgia de coping foi associada a uma maior apatia /inactividade em

todos os grupos tnicos.

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Watson, Watson , Latif Latif, , & Rowbotham (2005) demonstraram existir diferenas culturais na percepo da dor provocada pela temperatura em Britnicos e Sul-asiticos, mediante um mtodo ascendente de limites (estmulos trmicos de 46, 47, 48 e 49C) e com um questionrio sobre a ansiedade da dor. No existiu diferena na percepo do frio e quente entre os dois grupos. Contudo, existiu uma diferena significativa na intensidade do calor e deste no seu limiar. Os Sul-Asiticos demonstraram um menor limiar de dor ao frio e maior desconforto em todas as temperaturas, mas tal no foi estatisticamente significativo. No existiram diferenas no questionrio de ansiedade dor. De referir que as medidas hemodinmicas e antropomtricas no explicam as diferenas grupais. Silveira, & Zago (1998) realizaram um estudo onde pretendia tambm elas identificar aspectos da influncia da cultura na dor do paciente cirrgico e descreveu-os de acordo com 4 categorias (os tipos de dor, a expectativa pela dor, o significado da dor e os comportamentos de reaco dor). Para mais informaes descarregue ficheiro pdf na Bibliografia.

Cultura

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Fenomenologicamente a reaco dor parece algo de automtico e

Experincias passadas

inato. No entanto, existem estudos que demonstram que a experincia precoce influncia a percepo da dor. Obviamente no foi induzida dor em seres humanos para se poder corroborar isto empiricamente. Estas influncias podem ser observados em animais que foram colocadas em isolamento e datam j dos anos 80. Mas h estudos que demonstram que a resposta dor pode mudar com o desenvolvimento e com a experincia.

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Suresh, Suresh , Daviau Daviau, , Steinhorn Steinhorn, , Goyal Goyal, , & Koh (2008) efectuaram uma experincia com ratos para determinar qual o papel do meio ambiente nos efeitos a longo prazo da exposio dor no incio de vida, induzindo-lhes dor inflamatria aguda e fazendo com que a mesma fosse recorrente na vida adulta. A hiptese assentava no facto de um isolamento social constitusse consequncias comportamentais e fisiolgicas do incio da vida a longo prazo, enquanto que ambiente enriquecido poderia atenuar esses efeitos adversos de longo prazo. Concluram que as experincias precoces de dor reduziam significativamente o sofrimento em adulto exposio da dor trmica, mas no mecnica, nos animais alojados em isolamento. J um ambiente enriquecido eliminava este efeito do incio da vida nas respostas de dor em adulto. Assim sendo, o isolamento social quando combinado com experincia dolorosa em incio de vida causou uma maior sensibilidade dor na vida adulta e uma maior dificuldade em recuperar da mesma.

Experincias passadas

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Hermann, Hermann , Hohmeister Hohmeister, , Demiraka Demiraka, , Zohsel Zohsel, , & Flor (2006) estudaram as alteraes na sensibilidade da dor em crianas em idade escolar (9-14 anos). Estudaram bebs prematuros ou de termo, que tenham sido hospitalizados por um perodo prolongado de tempo aps o nascimento ou que tenham sofrido repetidos procedimentos dolorosos enquanto tratados em unidades de cuidados intensivos neonatais. Fizeram-no mediante um estudo retrospectivo. A sensibilizao perceptiva para o calor tnico e estmulos mecnicos e repetitivos, assim como para os limiares de dor para cada um deles foram obtidas. Ambos os grupos (pr-termo e termo) desde que vivenciado experincias demonstraram uma maior sensibilizao perceptual ao calor tnico e aos limiares de dor ao calor. Na percepo da dor e limiar de dor mecnica os grupos no diferiram. Oram resultados consistentes com aqueles obtidos em animais, na medida em que se concluiu que as experincias dolorosas repetidas em recmnascidos podem induzir mudanas no funcionamento dos percursos da dor e que persistem para alm da infncia.

Experincias passadas

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Taddio, Taddio , & Katz (2005)

reviram as provas a favor e contra a ideia de que os procedimentos dolorosos no perodo perinatal podem influenciar as respostas de dor na infncia. A evidncia sugere que a

Experincias passadas

experincia precoce com dor associada a alterao nas respostas de dor posteriormente. Esta alterao est, contudo, associada ao estdio de desenvolvimento do beb (pr-termo ou termo) e da quantidade das experincias dolorosas acumuladas. Sabemos que prematuros que tenham sido hospitalizados ou submetidos a procedimentos dolorosos parecem ter uma dbil resposta a procedimentos dolorosos mais tarde na infncia. J crianas de termo que tenham sido expostas a factores stressantes ou a procedimentos cirrgicos, reagem depois com agravada responsividade comportamental a procedimentos nocivos. Sempre que administrados analgsicos antes das experincias dolorosas /nocivas existe uma reduo na dor nestes procedimentos e consequente reduo da magnitude a longo prazo das alteraes nos comportamentos de dor. Os determinantes, extenso e constncia destas mudanas no so conhecidos mas parecem associados a estmulos nocivos induzidos por sensibilizao perifrica e central e por condicionamento clssico.

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Experincia da dor significativamente influenciada pelos nveis de stress e pelas necessidades emocionais de cada indivduo. Isto particularmente notrio em casos de dor psicognica ou da dor crnica sem fundamento biolgico identificvel.

Emoes / Stress

Sabemos que a dor de origem histrica ou hipocondraca de natureza excessiva, na medida em que existe uma preocupao excessiva ou medo de sintomas, apesar da ausncia de provas fsicas. Muitas vezes no conseguimos mesmo perceber se doentes com dor psicognica esto deprimidos e tm outros problemas emocionais como consequncia ou origem. Outros pacientes podem ser tanto consciente ou inconscientemente usar sua dor para manipular outros Sabemos tambm que, independentemente da sua origem, a dor pode ser influenciada pelo stress.

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Khasar, Khasar , et al. (2008) demonstraram que a exposio a nveis de stress podem provocar uma hiperalgesia (exagero da sensibilidade dor) atravs da reduo de mecanismos mediadores de imunidade. Para tal expuseram ratos a um som mecnico fonte de stress e descobriram que os mesmos no exibiram alteraes do limiar de sofrimento mecnico mas sim uma hiperalgesia a injeces locais. Postularam ento que sndromes que as sndromes de dor generalizada podem ser induzidas pelo stress mediante coactivao de alguns eixos provocando alteraes nos percursos do estmulo doloroso que tornam nveis geralmente incuos numa hiperalgesia crnica. Dufton, Dufton , et al. (2008) baseando-se nos mecanismos de hiperalgesia induzida pelo stress, tentaram demonstram qual o efeito deste tipo de experincias na dor peditrica. Expuseram ento um grupo de crianas primeiro a uma tarefa indutora de stress (subtraco serial) e depois a uma mediao de dor (ao frio) ou ao contrrio. Os resultados apontaram para o facto de as crianas que iniciaram com a tarefa indutora de stress apresentarem nveis mais baixos de tolerncia dor, no sendo estas diferenas atribudas a uma reactividade fisiolgica (alterao do ritmo cardaco) perante o estmulo indutor de stress. No foram encontradas diferenas entre os dois grupos quanto ao limiar de dor ou na intensidade das suas avaliaes.

Emoes / Stress

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Poundja, Poundja , Fikretoglu Fikretoglu, , & Brunet Brunet, , A. (2006) demonstraram que o Stress Ps-Traumtico e a dor esto moderadamente relacionados, mas que esta relao est totalmente mediada pela depresso.

Emoes / Stress

Paquet, Paquet , Kergoat Kergoat, , & Dub (2005) estudaram o efeito de regulao das emoes na dor sentida por idosos institucionalizados. Demonstraram que este treino de regulao de emoes muito benfico na diminuio da dor, na medida em que eram os utentes que menos regulavam os seus estados emocionais quem tinham mais dor. Sengupta & Kumar (2005) propem um estudo acerca da relao Dor e doenas psiquitricas que aconselhamos a ler, na medida em que ilustra a modulao da dor pelas emoes.

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Cognio

O que cada um pensa acerca da dor est entre as mais importantes influncias sobre a percepo da experincia dolorosa. Assim sendo, os esteretipos de gnero tm um importante papel.

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Rhudy, Rhudy , & Williams (2005) pretenderam examinar se as diferenas de gnero quanto experincia e processamento das emoes poderiam contribuir para diferenas na modulao e percepo de dor. Sabe-se que as emoes

Cognio

podem influenciar a dor da seguinte forma: Emoes negativas de baixa ou moderada excitao (ansiedade) reforam a dor, enquanto que aquelas de elevada excitao (medo) reduzem-na. Alm disso emoes positivas diminuem sempre a percepo de dor. Porque na actual cultura as mulheres ainda so educadas para serem mais sensveis que os homens, o mesmo dizer que estas esto mais predispostas para percepcionar a dor.

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Rhudy, Rhudy , & Williams (2005) tambm normal os homens pensarem que no podem sentir medo, logo as mulheres obtm mais facilmente emoes negativas de alta excitao e logo mais inibio da dor. Os homens por sua vez so mais

Cognio

sensveis perante acontecimentos positivos, especialmente de cariz sexual / ertico e, como tal, possuem tambm mecanismos de inibio de dor mas de carcter positivo. Assim sendo, estes autores conseguiram provar que as diferenas de gnero na experincia de dor no tm a sua origem em diferentes mecanismos de percepo de dor mas no tratamento desta experincia e das emoes.

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Kut, Kut , et al. (2007)

demonstraram que as emoes podem ser aumentadas atravs da autopercepo do papel identitrio e a sua alterao altera a qualidade e a intensidade da percepo de dor. Estes autores tentaram avaliar se, num contexto desagradvel mas inevitvel, desde que a percepo do papel

Cognio

identitrio coloque a dor como importante e significativa e, como tal, adequada. (Semelhante aos resultados encontrados quando das Guerras em que os soldados feridos relatam menos dor por assumirem que esta um mal menor para ganhar) Atriburam papis antitticos a 21 actores que depois receberam estmulos de calor nos braos. Notaram que a tolerncia dor era superior nos heris / heronas (que avaliaram este estimulo com mais intensidade) bem como nos homens. Puderam concluir ento que as crenas de auto-eficcia e auto-estima podem influenciar a percepo de dor.

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Salvetti, Salvetti , & Pimenta (2007) prope uma reviso crtica da literatura sobre a crena de auto-eficcia relacionada dor crnica e sobre os mtodos para sua avaliao que propomos que leia.

Cognio

Wiech, Wiech , et al. (2005) atriburam uma tarefa de ordem cognitiva e analisaram os potenciais neurais evocados segundo um modelo experimental de dor crnica. Notaram que a actividade no crtex e cerebelo foi modulada pelo nvel de exigncia da funo cognitiva. Isto poder ser explicado pelo facto de a ateno ser descentrada da leso e poder diminuir ou anular a percepo de dor (ex. crianas ao brincar magoam-se mas
s o notam quando chamadas a ateno ora pelos cuidadores, professores ou colegas).

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A dor claramente um fenmeno fisiolgico e psicolgico, mas a forma como estes diferentes aspectos se renem s podem ser percebidos mediante anlise das principais teorias dor.

Teorias Precoces da Dor

Teoria do Porto

Reviso baseada em Guerra (2001), Ogden (1999), Bishop (1994) e Melzack & Patrick (1987).

+ detalhado

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Teorias Precoces da Dor

Dor enquanto modalidade sensorial Centrada na forma como esta se gerava e transmitia Pouca importncia se dava aos aspectos psicossociais

Origens na descrio da dor feita por Descartes em meados do sculo XVII onde a considera como uma simples resposta a um estmulo nocivo desencadeado por uma leso

agrupadas
Teoria da Especificidade
(sculo XIX, Johannes Mller e Max von Frey d) (nfase dada ao facto de se tratar de um sistema que transporta mensagens de dor desde receptor ao centro do crebro)

Dor deveria ser entendida da mesma forma que os outros sentidos. Significava isto que existiam receptores especializados que convertiam os estmulos em impulsos nervosos, que so depois transmitidos para uma determinada rea do crebro para a sua interpretao.

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Teorias Precoces da Dor

1920 Goldschneider desenvolveu a Teoria do Padro que propunha que a experincia dolorosa era resultado de certos padres de estimulao nervosa. (Vrias verses desta teoria foram desenvolvidas, que diferiam apenas no que concerne aos padres de estimulao).
Estas teorias tinham pressupostos comuns mas simplistas: A dor como sendo provocada por leso; Resposta automtica a estmulo directo; Papel da psicologia apenas se poderia enquadrar consequncias da dor (ex. ansiedade e depresso).

nas

Vrias observaes (dor na ausncia de leso, mesmo grau de leso provocar diferenas na intensidade da dor, dor do membro fantasma, etc.) permitiram que, no sculo XX, se inclusse a Psicologia nas teorias da dor.

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Teoria do Porto
percurso do estmulo e a sua percepo so mediados por processos complexos

Percepo e no uma sensao o indivduo desempenha um papel preponderante na interpretao e avaliao da Dor
Introduz aspectos que a distingue de teorias anteriores Envolvimento de diferentes causas na percepo da dor e no uma nica e, como tal, a dor no ser nunca totalmente orgnica

Tem assim em conta uma interaco entre mente e corpo.

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Estmulo fisiolgico Crebro Expectativas Experincia Humor Comportamento Fibras longas Porto Fibras curtas
Fig. I Retirada de Ogden, J. (1999). Healthy Psychology: A Textbook. (Carla Patrocnio e Ftima Andersen, Trad.). Lisboa: Climepsi Editores.

Sistema de Aco Dor

V a experincia dolorosa como fonte de uma interpretao activa do estmulo doloroso, que interpretado e avaliado pelo indivduo, e no somente dependente de uma determinada causa. Prev tambm, assim sendo, a variabilidade individual mediante o fecho ou abertura do porto. Prediz, portanto, no s factores fsicos mas tambm psicolgicos na activao deste tipo de experincia.

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A chave o porto espinhal. Melzack e Wall (1965, 1987, cit in Bishop, 1994) descobriram que os impulsos nervosos percorrem as fibras A-beta, A-delta, e as fibras C at ao corno dorsal da medula espinhal. No corno dorsal, todas estas fibras se projectam para a substncia gelatinosa, um grupo de clulas que prorrogam o comprimento da medula espinhal. So estas clulas que agem como um porto e que podem receber determinar quais os impulsos que transmitido da espinal-medula para o crebro:
do balano da estimulao destas diferentes fibras (A-delta, A-beta e fibras C) que surge a sensao de dor.
Controlo Cognitivo
Controlo inibitrio descendente

Teoria do Porto

pequeno A-delta e das fibras C tem um efeito excitatrio sobre a substncia gelatinosa e tende a manter o porto aberto, permitindo que os sinais de dor sejam transmitidos at a medula espinal.
L
SG Sistema de Aco

CT

fibras A-beta tem um efeito inibidor sobre a

substncia gelatinosa tendendo a fechar o porto.

C Fig. II Retirada de Bishop (1994). Legenda: crculo branco e negro efeito excitatrio e inibitrio; L fibras longas; C fibras curtas; CT clula de transmisso; SG substncia gelatinosa.

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O porto espinhal influenciado no apenas por impulsos nervosos mas tambm pelas mensagens descendentes a partir do crebro. Assim sendo, aspectos emocionais e comportamentais podem abrir ou fechar o porto (ex. ansiedade, preocupao, depresso, concentrao na dor e aborrecimento vs. felicidade, optimismo, relaxamento ou distraco, respectivamente). Dor inclui a resposta do indivduo a essas sensaes a um nvel cognitivocomportamental e afectivo.
Central de Controlo de Processos

Teoria do Porto

Sistema MotivacionalAfectivo (Central de monitorizao de intensidade)

Sistema de Controlo do Porto

Mecanismo Motor

Input

Sistema de Discriminao Sensorial (Anlise Espcio-temporal)

Fig. III Retirada de Bishop (1994).

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nvel crtico

respeitante Sistema de discriminao sensorial

Teoria do Porto

Sinais de dor transmitidos

conjuntamente com

Crebro

Sistemas interactivos que contribuem para a complexidade da resposta de Dor

avaliados

Sistema motivacional e afectivo

fornecida

Estmulo das clulas da medula espinhal

Intensidade e anlise espciotemporal

Resposta comportamental

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LIMITAES Pressuposto de que h sempre uma base orgnica, de que processos fsicos e psicolgicos so distintos e a falta de Teoria do Porto evidncia que ilustre a interaco entre os trs componentes. De qualquer forma tem tido uma enorme influncia sobre a dor de investigao e da compreenso da dor em geral. Uma das

suas principais contribuies a incorporao explcita dos

aspectos psicossociais da experincia da dor e da descrio de um mecanismo plausvel pela qual eles funcionam

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Comeamos sempre pela 1. Entrevista, porque permite a recolha anamnsica (ainda

que no to extensiva como noutros casos). S posteriormente procedemos a uma avaliao

mais formal, muitas vezes recorrendo a Escalas de Avaliao que ajudam no s a obter uma avaliao objectiva, mas tambm a avaliar e monitorizar as mudanas advindas do tratamento:

Entrevista Escalas Unidimensionais Avaliao Comportamental Observaes Clnicas Outras Escalas

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a. Nome Recolha anamnsica b. Idade / Data de Nascimento c. Escolaridade d. Desenvolvimento

Entrevista

a. Intensidade, localizao e durao b. Histria precedente Entrevista de Dor propriamente dita (atentar aos
comportamentos no verbais do sujeito)

c.

Factores Situacionais

d. Padro de dor (latejante ou no) e. Experincias prvias de dor e diferena face actual (se ou no saudvel, antecedentes clnicos, etc.) f. Estratgias utilizadas para contrariar ou diminuir a dor g. Possvel origem (interpretao do indivduo) h. Problemas semelhantes na famlia

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Actividades Fsicas, Sociais / Recreativas e de Trabalho (permitem diminuir implicaes da Dor no dia-adia e precisar a sua dimenso)

a. Se faz exerccio, de que tipo (ter ateno s restries) b. Tipo de mudanas a que a dor obrigou no dia-a-dia c. De j alguma vez tentou contrariar as mudanas e retomar certas actividades d. Se gosta do que faz, se falta muito ao emprego e qual a reaco da advinda (percepcionar se existe ou no reforo para manuteno da dor) a. Se come e dorme bem ou se a dor interfere a este nvel b. Atitudes dos outros quando sente dor c. Sexualidade se a dor interfere a este nvel a. Preocupao com a dor

Entrevista

Sono, Alimentao e Relaes Sociais

Estado Emocional

b. Estratgias para lidar com c. Humor e alteraes a. Representao da dor e expectativas face ao tratamento (explicar que no medicamos!) a. Se tem e qual o efeito que tm no controlo e aceitao da dor e suas restries

Factores Cognitivos

Crenas Religiosas

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Medem apenas uma dimenso (ex. intensidade, frequncia, etc.). Tm a

vantagem de ser rpidas e exigem o mnimo de compreenso porque existem um nmero restrito de opes. So pouco sensveis s mudanas. Podem ser de

Escalas Unidimensionais

diferentes tipos:

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Escalas de descritores verbais Solicitado ao individuo que escolha a palavra que melhor descreve a sua dor naquele

Escalas Unidimensionais

momento
( ) Mdia ( ) Desconfortante ( ) Agonizante ( ) Horrvel ( ) Torturante

Escala de comportamentos

O individuo deve escolher qual a afirmao que se aplica no seu caso

( ) Sem dor ( ) Com dor, pode ser facilmente ignorada ( ) Com dor, no pode ser ignorada, no interfere com as actividades de vida diria ( ) Com dor, no pode ser ignorada, interfere com a concentrao ( ) Com dor, no pode ser ignorada, interfere com todas as actividades excepto com as necessidades bsicas tais como a higiene e alimentao ( ) Com dor, no pode ser ignorada, sendo exigido repouso ou estar acamado

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Escalas Numricas Simples

O indivduo deve escolher um nmero de a de forma a indicar qual a intensidade da dor em

Escalas Unidimensionais

que 0 implica ausncia de dor e o a pior dor imaginvel. Permitem uma anlise mais contnua, reproduzvel e uma avaliao das mudanas introduzidas pela interveno e exigem um mnimo de compreenso. As desvantagens prendem-se com o no poderem ser utilizadas em doentes confusos ou com

dificuldades ao nvel do raciocnio numrico

Escala de Classificao Numrica O indivduo deve num recta especificar (que exemplifica a percentagem de 0 a 100) a intensidade da dor sentida, de forma a que o 0 implica ausncia de dor e o 100 a pior dor imaginvel 0 100

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Escala de Caixa de Pontos

O indivduo dever colocar uma cruz no nmero que melhor representa a intensidade

Escalas Unidimensionais

da sua dor, em que o implica ausncia de dor e o a pior dor imaginvel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Escala Analgica Verbal O indivduo dever colocar uma cruz na recta no local que demonstre a intensidade da sua dor Sem dor Pior dor imaginvel

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Escala de Alvio da Dor O indivduo dever colocar uma cruz na recta que melhor indica o grau de alvio que sente

Escalas Unidimensionais

relativamente dor naquele momento comparativamente ao dia anterior Sem alvio Alvio completo

Escala Visual Analgica O indivduo assinala a intensidade da sua dor consoante a cor e face

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Estes diferentes tipos de escalas podem ser adaptadas para

Escalas Unidimensionais

diferentes aspectos/componentes da dor, como por exemplo o humor. Recorre-se muitas vezes, tambm, a medidas fisiolgicas

tais como o batimento cardaco, o volume de pulsao no

dedo, a temperatura da palma da mo ou a tenso muscular.

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Podemos optar por uma avaliao comportamental organizada contendo duas avaliaes distintas: A auto e a hetero-avaliao (o prprio vs. companheiro ou

Avaliao Comportamental

algum prximo). Em ambos os casos solicitado: que avaliem os tpicos comportamentos de dor (gemidos, contraces de dor, levar a mo ao local onde di, coxear, inclinar o corpo ou mesmo medicao) registem a desses comportamentos, a sua durao e as circunstncias em que surgem Atentem sua reaco face ao outro nessa altura. Este tipo de avaliao permite-nos no s enquadrar a dor mas tambm perceber possveis benefcios secundrios que promovam a sua manuteno

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Follick, Ahern, & Aberger (1985) postulam comportamentos de dor

Avaliao Comportamental

1. Assimetria 2. Lentificao na resposta 3. Movimentos cautelosos 4. Coxear 5. Inclinao, na procura de apoio 6. Tocar ou pressionar o corpo 7. Mudana na posio corporal 8. Movimentos parciais 9. Ausncia de movimentos

10. Movimento ocular invulgar 11. Caretas 12. Qualidade do discurso (montono) 13. Frases de dor 14. Limitao do discurso 15. Sons de dor 16. Atitudes para alvio de dor (ex.
coar, agarrar, etc.)

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Observaes Clnicas
Em que aquando do internamento se faz uma observao dos sintomas e circunstncias

a ele associadas

Outras Escalas
Aqui daremos conta das escalas e avaliaes introduzidas pela circular normativa n. 9 relativa criao da dor como sinal vital, a saber (a) Escala Visual Analgica; (b) Escala Numrica; (c) Escala Qualitativa; (d) Escala de Faces; (e) Folha de Registo dos Sinais e Sintomas Vitais. Para evitar repetio de informao sugerimos que leia a referida circular. No queramos deixar, contudo, de apresentar algumas outras escalas que consideramos pertinentes

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78 palavras em grupos que englobam o componente sensorial (tempo, espao, presso e temperatura), afectivo (tenso, medo, punio e respostas neurovegetativas) e avaliativo da dor (avaliao global da experincia dolorosa). Possui, ainda, uma escala de intensidade e alguns tpicos para identificar o local, a durao e outros aspectos da dor. A adaptao de tal instrumento para a lngua portuguesa foi feita por Pimenta & Teixeira (1996), que elaboraram uma verso reduzida com 20 itens, pois uma das desvantagens do questionrio de McGill ser muito extenso e com um vocabulrio muito complexo. Sugerimos, ainda, que leia Melzack (2005) Desenvolvido pelo Pain Research Group of the WHO Collaborating Centre for Symptom Evaluation in Cancer Care muito semelhante ao anterior (feito a partir
de uma escala conhecida como o Wisconsin Brief Pain Questionnaire)

Escala Multidimensional

Brief Pain Inventory

de McGill-Melzack

Fornece informaes sobre a intensidade da dor (a dimenso sensorial), bem como o grau em que interfere na funcionalidade (a dimenso reactiva) e tambm dimenses como o alvio da dor, a percepo do doente ou a causa da dor.

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No queremos deixar tambm de fazer referncia a duas populaes muito especficas: Uma que avalia a dor em crianas com deficincia profunda (Garcia, & Fernandes, 2007) Outra que diz respeito neonatologia e que pode ser consultada em Silva, Gomez, Mximo, & Silva (2007).

Poder tambm ter alguma curiosidade no que concerne avaliao na doena

crnica mediante um instrumento criado a partir de diagnsticos de enfermagem. Se assim for consulte Cruz & Pimenta (1999).

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A nossa funo diminuir a percepo da dor e aumentar o bem-estar e funcionalidade daquela pessoa. Dever tambm proceder-se a uma alterao significativa dos sintomas associados. H que trabalhar todos os aspectos afectivos e cognitivos associados percepo de dor.

vrios mtodos de tratamento da dor que incidem sobre factores psicolgicos e fisiolgicos

Treino de Inoculao do Stress

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Permite ao indivduo ter um controlo voluntrio sobre as suas funes

Biofeedback

corporais mediante visualizao destas em ecrs e assim permite diminuir a

tenso e a ansiedade e, consequentemente, a dor (Guerra, 2001; Ogden, 1999).

No se obtm resultados muito diferentes daqueles obtidos com o relaxamento e dispendioso pelo que nem todas as pessoas possuem ou tm posses para ter todo o equipamento necessrio.

Hipnose

Tem sido comprovada a sua utilidade mas ainda no se percebeu se se deve ao desvio de ateno (Guerra, 2001; Bishop, 1999). Apenas utilizvel em pessoas sugestionveis e sem efeitos em dores que se mantenham por benefcios secundrios.

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Permite tambm a diminuio da ansiedade e do stress aliviando a dor.

Relaxamento

Uma condio impretervel para o seu funcionamento que o indivduo domine a denominada Respirao Diafragmtica :
Para tal a pessoa dever estar confortavelmente sentada de forma ligeiramente inclinada (ou deitada), com a mo na barriga, e inspirar profundamente em 4 tempos de forma a que esta 'inche' e depois expirar profundamente. Esta respirao deve apenas ser feita 5 vezes seguidas, na medida em que pode provocar um excesso de oxigenao (tonturas). De notar que se a pessoa hiperventilar (ex. caso ataque pnico ou ansiedade

manifesta) no se deve utilizar este tipo de respirao podendo utilizar-se duas

tcnicas alternativas: Usar sacos de papel ou as prprias mos para respirar aumentando a quantidade de
dixido de carbono (s efectuar 2 a 3 vezes seguidas).

Depois de dominada a tcnica induzido o relaxamento em que o inspirar

associado ao sentir bem e o expirar com o aliviar ou esvaziar tenses.

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2 tipos: Relaxamento

Muscular

solicitado ao individuo que contraia determinados msculos ou conjunto de msculos e depois os descontraia (braos, pernas, ombros, abdmen, testa, plpebras, lbios, mandbulas, lngua e boca) de forma a sentir uma sensao de calma e tranquilidade, de bem-estar. Existe um protocolo para adultos e um outro para crianas (ex. Rang, & Bernik, 2001; Gonalves, 1993, respectivamente).

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2 tipos (cont.): Relaxamento

solicitado pessoa que imagine cenrios prazenteiros que a Imagtico ajudem a lidar com a dor, sem, contudo, serem introduzidos estmulos agressivos. Este tipo de relaxamento activa os princpios da Dessensibilizao Sistemtica. Podem ser, inclusive, construdos cenrios de entrada e sada da situao imagtica (ex. escada rolante) - Para o efeito conferir Russell (1988). Para utilizao deste tipo de relaxamento o indivduo dever ter capacidade imagtica suficiente. Assim sendo, torna-se necessrio proceder sua avaliao. Uma das escalas mais utilizadas a "The Imagery Vividness Scale" (Lazarus, 1977).

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Condicionamento Operante

Ter em ateno a existncia dos denominados benefcios secundrios que

possam advir da Dor. Temos que percepcionar quais os benefcios existentes, quer partam do prprio quer dos outros (medicao; fuga a problemas familiares, ao trabalho, etc.). Depois h que reeducar para que a pessoa se valorize ou seja valorizada nos momentos em que controla a dor (Ogden, 1999).

Interveno em Grupo

Destaca-se Schutz (1974, in Guerra, 2001) com a abordagem humanista e que permite promover a integridade biopsicossocial mediante a expresso corporal, o relaxamento, a imaginao e a comunicao no verbal.

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Tem como funo o desvio da ateno da dor e a concentrao noutro objectivo (Guerra,

Abordagem Cognitiva

2001). Segundo Bishop (1994) os comportamentos de dor e os pensamentos / crenas associados podem ser abordados em 6 etapas: Etapas (Bishop, 1994) Avaliao Reconceptualizao Aquisio e Consolidao de Competncias Ensaio e Aplicao Generalizao e Manuteno tarefas a aplicar em casa, melhorias como resultado do esforo pessoal, etc. Deve recolher-se informao quanto ao tipo de dor e factores que a influenciam Fzer perceber ao indivduo qual a natureza da dor e de que esta multidimensional Novas formas de lidar com a dor (relaxamento e treino de ateno em estmulos externos, especificidades da dor ou imaginao guiada) que depois devero ser aplicadas a situaes especficas

Follow-up
Como exemplo de uma abordagem comportamental sugerimos Vandenberghe (2005).

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Abordagem Cognitiva

Estratgias de coping para episdios de dor intensa :

1. 2. 3. Parar e perguntar a mim prprio se consigo identificar o que me provoca a dor e aprender algo sobre esta dor. Comear devagar, a respirar lentamente e recomendar a mim prprio calma; rever as minhas alternativas. Identificar algumas tarefas distractivas, como por exemplo, conversar com um amigo sobre algo que no seja a dor, escrever uma carta, construir puzzles, ver um programa de televiso interessante, cozinhar um prato que eu gosto, dar um passeio a p. Tomar um longo banho de gua quente. Ouvir uma msica que me relaxe. Recordar a mim prprio mensagens positivas: a dor vai acabar; eu consigo lidar com ela; eu no vou deixar que ela me vena; dar um passo de cada vez; eu j passei por isto antes. Utilizar a imaginao modificada da dor: por exemplo, imaginar um bloco de gelo apoiado levemente encostado nas minhas costas; ver as minhas endomorfinas a trabalhar, transferir a minha dor para um bloco de madeira. (adaptado de Hanson & Gerber, 1990)

4. 5. 6.

7.

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Treino de Inoculao do Stress

Trata-se de um treino de competncias possvel de ser utilizado em diversas situaes (controlo da ansiedade, agressividade e hostilidade, da dor, etc.). No fundo, pretende-se que um determinado problema seja subdividido em pequenas etapas que devem ser ultrapassadas mediante alterao das auto-afirmaes de reforo. Ex. No controlo da dor, o

indivduo tem de pensar que tem de relaxar, que sabe faz-lo e que vai
conseguir! Trata-se de uma modificao do dilogo interno e do autocontrolo na perspectiva comportamental /cognitiva

Stress Inoculation Training; Meichenbaum, 2003; Guerra, 2001, Bishop, 1994)

Concluso

De referir que no tratamento da dor podemos optar por vrias tcnicas simultneas (ex. relaxamento e abordagem cognitiva) e que, por vezes, obrigatrio recorrer-se ao apoio de frmacos!

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