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Rehabilitacin cognitiva de la memoria

Universidad de Buenos Aires Facultad de Medicina CURSOS DE POSGRADO 2004 TEORIAS COGNITIVAS Y NEUROPSICOLOGICAS DE LA ATENCIN Y LA MEMORIA. Directores Dra. Edith Labos, Lic. Juan F. Adrover REHABILITACIN COGNITIVA DE LA MEMORIA Lic. Mara de la Paz Quijano

RESUMEN
Dentro de los dficits cognitivos, la memoria es una funcin que puede declinar en el envejecimiento y alterarse en diferentes cuadros patolgicos. La rehabilitacin cognitiva de la memoria, es un aspecto muy importante dentro de la rehabilitacin en general, de la cual se han realizado varias investigaciones en las ltimas dcadas. La neuroplasticidad, va a ayudar a que bajo el efecto de estimulaciones apropiadas y constantes, el cerebro sano puede modificarse favorablemente en su estructura y su funcionamiento. La valoracin de la memoria puede conformar una base para la eleccin de ayudas para mejorar la memoria y una adaptacin apropiada del entorno para optimizar la funcin nemnica restante del paciente. Las diversas tcnicas y estrategias aplicadas a la problemtica de la memoria, deben favorecer a las personas la reinsercin a sus actividades cotidianas.

INTRODUCCION
Hay numerosos datos cientficos que avalan la plasticidad cerebral o neuroplasticidad, es decir la posibilidad adaptativa del SNC, que le permite modificar su propia organizacin estructural y su funcionamiento en respuesta a los acontecimientos del entorno. Bajo el efecto de estimulaciones apropiadas y constantes, el cerebro sano puede modificarse favorablemente en su estructura y funcionamiento. El trmino plasticidad cerebral se ha ido incorporando en el ambiente neurolgico desde fines de la dcada del 80, aunque originalmente fue postulado en 1890. En ese ao, William James escribi la plasticidad es la posesin de una estructura tan dbil como para ser influenciada, aunque suficientemente fuerte como para que esta influencia no se pierda en su primer uso (James W., 1890). Basta con repasar la evolucin filognica del hombre para comprender desde cuando la plasticidad existe en nuestra especie. Dos y medio millones de aos antes de Cristo el homo habilis se convirti en el primer poseedor de la impresin craneana correspondiente al giro frontal inferior (dnde se encuentra el rea de Broca) (Ambrose, 2001 para revisin). Dicho hallazgo anatmico se correlacion con la creacin de las primeras herramientas, el Oldwan complex.Es decir que el giro frontal inferior sufri una transformacin antomofuncional para lograr la destreza requerida para la creacin y manipulacin de herramientas. Ms tarde en la evolucin, 40.000 aos antes de Cristo, dicho giro se fue diferenciando para lograr la expresin del lenguaje (Holden, 1998), mostrando que una misma rea cerebral puede readaptarse para cumplir funciones tan complejas y dismiles como son la destreza manual y el habla () La plasticidad cerebral ha generado un optimismo marcado en el ambiente de los neurorehabilitadores representando actualmente uno de los pilares sobre los que se basa la rehabilitacin de pacientes () Los expertos en el campo de la neurologa son ahora ms optimistas sobre la capacidad de reorganizacin cerebral y la recuperacin de las funciones perdidas (Kolb, 1996; Robertson & Murre, 1999). Se ha demostrado que los cerebros adultos de los mamferos tienen mayor neuroplasticidad dependiente de la experiencia especialmente al nivel de sinapsis . Ya Luria en 1973 sostena que las zonas cerebrales lesionadas podan ser compensadas por las zonas sanas,

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y mostr que el ejercicio de las funciones puede favorecer el establecimiento de nuevas conexiones neuronales en las zonas daadas . La rehabilitacin, en trminos generales, tiene una larga historia. Los primeros especialistas en el campo de la rehabilitacin fueron neurlogos que trabajaron en Alemania, Rusia e Inglaterra durante la Primera y Segunda Guerra Mundial con soldados vctimas de dao cerebral () Nos dejaron la idea que la recuperacin no se debe producir slo a nivel fsico sino dentro de un contexto social.() Desde un primer momento, los profesionales de la rehabilitacin fueron conscientes de que los dficts cognitivos y comportamentales causaban serias limitaciones funcionales que imposibilitaban la reinsercin de la persona a sus actividades cotidianas .

La rehabilitacin cognitiva se define como la aplicacin de procedimentos, de tcnicas y la utilizacin de apoyos con el fin de que la persona con dficits cognitivos pueda retomar de manera segura, productiva e independiente a sus actividades cotidianas (Ponsford y cols. 1995; Solhlberg y Mateer 2001) () Ya no se pregunta si la rehabilitacin cognitiva funciona, la pregunta es que tipo de intervenciones son ms eficaces en casos individuales de personas con diferentes perfiles de capacidad cognitiva con el fin de conseguir los mximos resultados funcionales, con base a las metas planteadas para cada individuo .

REHABILITACION COGNITIVA
Brbara Wilson define a la rehabilitacin cognitiva como un proceso por el cual las personas con una lesin cerebral trabajan junto con un equipo profesional y otras personas para curar o aliviar los dficits cognitivos que provienen de una lesin.4 De la conferencia dada por Barbara Wilson (Buenos Aires, 2003) y el artculo de Mateer se desprenden varios principios para la prctica de la rehabilitacin cognitiva. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. La rehabilitacin cognitiva debe ser individualizada. Un programa de rehabilitacin cognitiva requiere del trabajo conjunto de la persona. La rehabilitacin cognitiva debe centrarse en alcanzar metas relevantes, en funcin de las capacidades funcionales de la persona y mediante mutuo acuerdo. La evaluacin de la eficacia de una intervencin cognitiva debe incorporar cambios en las capacidades funcionales. Un programa de rehabilitacin debe incorporar varias perspectivas y diversas aproximaciones. Un programa de rehabilitacin debe tener en cuenta los aspectos afectivos y emocionales que el dao conlleva. Los programas de rehabilitacin deben tener un componente de evaluacin constante.

Brbara Wilson, le da mucha importancia a la planificacin de objetivos en un programa de rehabilitacin. Estos podran ser algunos de los elementos a tener en cuenta, que refleja Mateer en su rticulo. Comprender los procesos subyacentes al dao y su evolucin. Identificar las fortalezas, debilidades y estilo de vida premrbido. Realizar una evaluacin completa de las capacidades cognitivas preservadas y alteradas. Evaluar el nivel de conciencia y capacidad de autorregular las emociones y comportamientos. Evaluar el estilo de afrontamiento y las respuestas emocionales a retos o fracasos cognitivos. Evaluar la capacidad de aprendizaje y hacer uso de aquellas formas que tiene cada individuo para aprender ms fcilmente.

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Evaluar el grado de comprensin que tiene la familia acerca de las dificultades conductuales y comportamentales, la naturaleza y la cantidad de apoyo que puede brindar y sus expectativas haca el tratamiento.

Juan Carlos Arango, Paula Harris (congreso de neuropsicologa, 2004) y Brbara Wilson en su conferencia, Bs. As. 2003) nos presentan diferentes estrategias y tcnicas para disear un programa de rehabilitacin. Tcnicas de restauracin Tcnicas de compensacin, de atenuacin Tcnicas de imagineria visual. Tcnicas de aprendizaje especializadas, como aprendizaje sin errores y aprendizaje procedimental.

REHABILITACION COGNITIVA DE LA MEMORIA

Memoria es la facultad o la capacidad encargada de registrar la informacin, fijarla y restituirla: es el ingrediente esencial de los procesos cognitivos. La idea de que la memoria humana no es una capacidad indivisible sino un conjunto de sistemas ha necesitado bastantes aos para asentarse con firmeza. 5 Tulving(1985), por ejemplo nos ofrece una definicin de corte estructural. Los sistemas de memoria, para este autor constituyen las grandes subdivisiones de la organizacin global de la memoria, y consisten en estructuras organizadas de componentes operantes ms elementales. () 6 Los diferentes sistemas de memoria que han recibido un mayor consenso en estos ltimos aos son: La memoria a corto plazo La memoria a largo plazo Muchos autores comparten la idea que la MLP debera subdividirse en dos ms procesos o sistemas Memoria episdica y memoria semntica Memoria declarativa y memoria procedimental Memoria explcita y memoria implcita Retomando las tcnicas antes mencionadas para la rehabilitacin cognitiva, nos abocaremos especficamente a la problemtica de la memoria. Los resultados de la evaluacin de la memoria conducen a la eleccin de las estrategias de compensacin que capacitarn a la persona para funcionar en su propio entorno. La aplicacin de estrategias internas, por ejemplo las asociaciones neumnicas emparejadas e imgenes visuales. Tambin se eligen estrategias externas, por ejemplos dietarios y planings en la pared. Los relojes con alarma y las cintas de audio se utilizan como claves para iniciar y secuenciar la tarea respectivamente. Las ayudas informticas de memoria podran ser utilizadas con xito en pacientes con una experiencia premrbida en la utilizacin de un ordenador personal. La memoria autobiogrfica tiene una importante funcin en las actividades de resolucin de problemas, es til para la planificacin de la orientacin y la reminiscencia para el paciente con la memoria alterada.7 En las personas con dficit de memoria la tcnica de aprendizaje sin errores ha resultado de gran utilidad en el aprendizaje asociativo entre nombres y caras, informacin de orientacin y aprendizaje de pequeas secuencias de comportamientos.3 Las conclusiones de los estudios muestran que la terapia sin errores es superior al aprendizaje por ensayo y error y que es necesario la participacin activa de los pacientes.4

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El aprendizaje procedimental les puede servir a las personas con graves dficit de memoria declarativa, para adquirir nuevas habilidades y procedimientos que no podrn conseguir de otra forma.

Entre las diversas estrategias que se han ensayado se incluyen ejemplos a continuacin: Reglas mnemotcnicas Las mnemotecnias son las tcnicas que desarrollan ayudas visuales y verbales para el aprendizaje-refranes, rimas, o dibujos que nos ayudan a recordar con facilidad. Mtodo PQRST ste es un mtodo para ayudarse a uno mismo a recordar informacin que est leyendo, como un artculo del peridico o un captulo de un libro. Preview (hojear). Question (preguntar) Read (leer) State (exponer) Test (examinar) La tcnica llamada (expanding rehearsal) o repaso de ampliacin, se lleva a cabo preguntndole a la persona inmediatamente despus de que haya visto o ledo la informacin , volviendo a preguntarle despus de una breve pausa, de nuevo despus de un perodo de tiempo un poco ms largo y as sucesivamente.9 Otra tcnica utilizada para la recuperacin de la informacin almacenada en la memoria, es la de proporcionar pistas o seales que permitan recordarla. Los juegos de memoria son entretenidos y estimulan a las personas a darse cuenta de la utilidad de las estrategias para recordar informacin y les motiva a utilizar estrategias compensatorias en otras situaciones. La orientacin a la realidad y la terapia de reminiscencia son las tcnicas ms adecuadas para las personas mayores, ya que por un lado las ayuda a mantener la conciencia de s mismas y de lo que les rodea y por otro lado las estimula a recordar incidentes o experiencias de su pasado, manteniendo la confianza y autoestima.9 Han surgido talleres de entrenamiento de la memoria, los cuales proponen un entrenamiento progresivo y adaptado a cada grupo () El contenido puede variar en funcin de las zonas y de los monitores psicologos que lo imparten y a pesar de todo, el objetivo sigue siendo el mismo: tomar en consideracin la globalidad de la persona.8 El programa que utilizan Magali Risiga y Mercedes Acua, est encarado de forma sistematizada, ya que la experiencia les ha mostrado la necesidad de trabajar en manera gradual-de ejercicios menos complejos a ms complejos-apuntando de manera explcita a entrenar cada una de las funciones relacionadas con la memoria a fin de utilizar los ejercicios adecuados a cada una.

Todos los autores coinciden que un tratamiento de rehabilitacin neuropsicolgico efectivo debe ser holstico teniendo en cuenta los aspectos fsicos, cognitivos, emocionales y sociales de la persona. As el uso de acercamientos cognitivos, conductuales y educativos ayudarn a que la persona logre repuestas ms adaptativas y una mayor capacidad de autorregulacin cognitiva y emocional (Solhberg y Mateer, 2001).

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BIBLIOGRAFIA 1.-Mercedes M. Acua y Magali Risiga Talleres de activacin de la memoria Paidos, Bs. As. , 1997. 2.-Dr. Esteban Fridman Plasticidad cerebral y aprendizaje en la neurorehabilitacin, artculo, Archivos de Neurologa, Neurociruga y Neuropsiquiatra, Vol.8/n 2, Bs. As, 2004. 3.-Catherine A Mateer, Introduccin a la rehabilitacin cognitiva, Avances en psicologa clnica Latinoamericana 2003, volumen 21.Pp. 11-20 4.-Dra .Brbara Wilson, Rehabilitacin cognitiva: Desarrollos recientes en la teora prctica. Conferencia, Bs. As., 2003. 5.-Jos Mara Ruiz Vargas, La organizacin neurocognitiva de la memoria. 6.-Bases conceptuales y metodolgicas, Sistemas y medidas de la memoria. (Captulo II). 7.-June Grieve, Neuropsicologa para terapeutas ocupacionales Editorial Panamericana, Madrid, 2000. 8.-Colette Bizouard, Entrena tu memoria Paidos, Barcelona, 2002. 9.-Linda Clare y Brbara Wilson, Cmo afrontar los problemas de memoria, Tea Ediciones, Madrid, 2001. 10.-Juan Carlos Arango y Paula Harris, Rehabilitacin cognitiva, conferencias en el congreso internacional de neuropsicologa, Bs. As, 2004.

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