Universidad de Concepcin

Facultad de Medicina Departamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital Las Higueras de Talcahuano

GUAS CLNICAS: OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

Roberto Oyarce Vsquez.
Medicina.

INDICE
Pg. TEMAS DE GINECOLOGA ABORTO RETENIDO ALGIA PELVIANA CRNICA AMENORREA BARTHOLINITIS CNCER GINECOLGICO
ADENOCARCINOMA DEL TERO CNCER INVASOR DE CUELLO UTERINO CNCER DE OVARIO OTRAS NEOPLASIAS GINECOLGICAS (VULVA, TROMPAS, SARCOMAS UTERINOS)

7 9 11 15
17 32 40 47

EMBARAZO ECTPICO ENDOMETRIOSIS ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL INFERTILIDAD LAPAROSCOPA EN LA PRCTICA GINECOLGICA MIOMA UTERINO PARIDAD CUMPLIDA PROLAPSO GENITAL PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO O INFECCIN DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR SANGRADO UTERINO ANORMAL SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS TUMORES DE OVARIO TUMORES OVRICOS BENIGNOS ANEXOS: MANEJO CLNICO DE LA PATOLOGA GINECOLGICA TEMAS DE OBSTETRICIA GUA CLNICA ATENCIN DEL PARTO PROFILAXIS INTRAPARTO DE INFECCIN CONNATAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS METRORRAGIA POSTPARTO PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA ROTURA UTERINA TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y PREMATUREZ RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO EMBARAZO DE POSTRMINO EMBARAZO MLTIPLE SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO PIELONEFRITIS AGUDA HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO CARDIOPATAS Y EMBARAZO ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL DIABETES Y EMBARAZO COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO

51 53 55 61 65 71 75 79 81 85 89 95 99 101 103 119 139 141 149 155 159 163 165 171 177 179 187 195 197 201 207 213 221

TEMAS DE GINECOLOGA Hospital Las Higueras de Talcahuano

7 ABORTO RETENIDO DEFINICIN: Muerte fetal antes de las 20 semanas con ausencia de actividad uterina y de modificaciones cervicales ETIOLOGA: Gestacin anembrionada

Anormalidades cromosmicas Enfermedad materna Anomalas embrionarias Anomalas placentarias Anomalas uterinas

SINTOMAS Habitualmente asintomtico

Regresin de signos y sntomas de embarazo HCG niveles normales (normalizacin a las 2 semanas de muerte fetal). Latidos cardiacofetales ausentes Ausencia de movimientos fetales

MANEJO CLINICO EL DIAGNOSTICO SE REALIZA CON LA ULTRASONOGRAFIA

Ultrasonografa
COMPLICACIONES Hemorragia Infeccin MANEJO CLINICO Consulta habitual en sala de ingreso de Obstetricia Una vez realizado el diagnstico se podr optar a dos tipos de conducta segn eleccin de la paciente: a.- Conducta ambulatoria Induccin del aborto con misoprostol Administrar 2 tableta de 200 mcgr de Misoprostol va vaginal Envo a su domicilio y citar a control el da siguiente para examen ultrasonografa Si presente sospecha de restos ovulares o endometrio mayor a 20 mm. hospitalizar para legrado uterino. Ausencia de embrin con saco Gestacional mayor a 16 mm. Detencin de crecimiento fetal en relacin con amenorrea. Ausencia de latidos cardiaco fetales Ausencia o deformacin de saco ovular Desprendimiento placentario.

b.- Conducta hospitalizada EXAMENES DE INGRESO o Hemograma o Estudio de Coagulacin o Grupo y Rh B1.- Tto. mdico

1. Misoprostol 200-400 mcg en fondo de saco posterior de vagina. 2. Si no hay trabajo de aborto en 6 h. repetir la dosis indicada
En el 70% se presenta expulsin dentro de las primeras 24 horas siguientes.

3. Si se obtuviere eliminacin del producto de la gestacin por la induccin

Ecografa endovaginal Si persiste elementos embrionarios: Legrado endouterino en Pabelln B2.- Tto. quirrigico 1. 2. Misoprostol 200-400 mcg en fondo de saco posterior de vagina. Legrado Uterino al presentar sangramiento genital

Alta al da siguiente

Control en consultorio correspondiente a los 10 das o antes en Urgencias si fuese necesario.

AL G IA PE LVIAN A CR NIC A DEFINICIN Dolor plvico persistente, sin una patologa clnicamente evidente, de una duracin de seis meses y refractaria a tratamiento habitual, con AINE ms ACO.. Para llegar al diagnstico se requiere la evaluacin ginecolgica completa, una ecografa ginecolgica abdominal o transvaginal. Categoras de dolor plvico crnico: El de causa orgnica Dolor pelviano crnico funcional. Clnicamente se puede presentar como dolor cclico o acclico. CAUSAS Peritoneo (44%) Utero (4%) Inflamacin Leiomioma Laceraciones o desgarros Adenomiosis Endometriosis Dismenorrea primaria Adherencias Trompas de Falopio Ovarios (11%) Hidroslpinx Tumores, slidos o qusticos Lesin por infeccin, ciruga o endometriosis Mittelschmertz Periooforitis Otros rganos abdominales Msculos de la pelvis Colon espstico o irritable Espasmo Plastrn apendicular Lesiones vesicales y de la va urinaria. Causas neurolgicas y esquelticas Vasos sanguneos (2%) Discopatia lumbar Congestin plvica Esclerosis mltiple Psicgenas En parntesis, hallazgos laparoscpicos en 1.864 laparoscopias indicadas por algia plvica crnica.

ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO ANAMNESIS: Descripcin del dolor: localizacin, intensidad y tipo, relacin con el ciclo menstrual, factores que lo agravan o lo alivian. Descartar enfermedades familiares metablicas que puedan ser la causa del dolor. Investigar antecedente de abuso sexual. Mtodos anticonceptivos usados actual y anteriormente. La esterilizacin quirrgica podra producir sinequias peritubaricas luego de un episodio de isquemia en la trompa.

10 EXAMEN FSICO: localizacin del dolor. Determinar tumores plvicos u rganos aumentados de tamao, El tamao y la posicin del tero La sensibilidad a la movilizacin. Presencia de ndulos en el tabique rectovaginal y en los ligamentos uterosacros Espasmo y / o dolor de los msculos del piso plvico. ESTUDIO DE LABORATORIO COMPLEMENTARIO (SEGN CADA CASO) Estudio de laboratorio inicial que incluye: - Evaluacin hematolgica completa - Parmetros bioqumicos sanguneos, - Examen urinario. - Ecografia abdominal o transvaginal. . - Si procede, estudio gastrointestinal por endoscopia o radiologa - Estudio urolgico por especialista, tambin del punto de vista clnico, radiolgico y endoscpico, si se estima necesario. - Laparoscopia diagnstica. TRATAMIENTO Al confirmar el diagnstico de algia plvica crnica se debe realizar una laparoscopia diagnstica y eventualmente teraputica: a.- tratamiento en cada caso en particular de acuerdo al resultado de la laparoscopia b.- Seccin de ligamentos uterosacros. Discutible. c.-Histerectoma. Previa informacin a la paciente. Los controles se realizarn al mes, tres y seis meses considerando la evolucin del dolor en sus caractersticas generales e intensidad graduada.

11 AME NO RRE A DEFINICIN Se entiende por tal a la falta temporal o permanente de menstruacin ms all de los 90 dias. FISIOLGICA: Antes de la menarquia En el embarazo Lactancia. Menopausia

AMENORREA PRIMARIA: Falta de menstruacin en mujeres mayores de 16 aos. AMENORREA SECUNDARIA: Es la falta temporal o permanente de la menstruacin .posterior a periodos menstruales MENARQUIA
TARDA:

Despus de 16 aos

ETIOLOGIA

Anomalas

Amenorreas de origen ovrico Amenorreas de origen hipofisiario

congnitas (Amenorrea Primaria) Amenorreas de origen uterino

Amenorreas hipotalmicas Origen Suprarrenal y tiroideo Iatrognicas

AMENORREA PRIMARIA - Insuficiencia Suprarrenal - Hipotiroidismo - Psicognicas o de Stress - Sndrome de Ovario Poliqustico - Sndrome de Turner - Testculo Feminizante - Rokitansky - Kuster - Hauser - Mosaicismo - Imperforacin Himeneal

AMENORREA SECUNDARIA - Drogas - Sndrome de Sheehan - Neoplasias - Hiperprolactinemia - Insuficiencia Suprarrenal - Hipotiroidismo - Nutricionales - Psicognicas o por Stress - Quistes funcionales del Ovario - Sndrome de Ovario Poliqustico - Falla Ovrica prematura - Menopausia Precoz - Sndrome de Asherman - Sinequias de cuello uterino

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MANIFESTACIONES CLNICAS ANAMNESIS: Tiempo de duracin Ciclos anteriores Toma de frmacos Aumento de peso o adelgazamiento Antecedentes obsttricos: Legrados recientes Caractersticas de parto y alumbramiento Aborto. Condiciones psicolgicas personales: divorcio, conflicto familiar o social, ejercicio intenso. EXAMEN FSICO 1. Talla 2. Peso 3. Existencia de acn 4. Buscar tumores inguinales. 5. Desarrollo de la pilosidad

6. 7. 8.

Desarrollo genital Abombamiento del himen. Bsqueda de masas pelvianas (Palpacin)

Buscar aumento del volumen uterino, masa anexial, galactorrea Descartar un embarazo con HCG: EXAMEN DE LABORATORIO 1.FSH, LH, ESTRADIOL, PROLACTIMA INSULINEMIA BASAL Y 120 MINUTOS 2. Ecotomografa Ginecolgica Transvaginal, Transrectal.

13 3. Estudio gentico si existe sospecha clnica de algn sndrome o trisomia. 4. Envo a anlisis en salud mental si clnicamente se sospecha alguna causa de este tipo. 5. Estudio B-HCG si esta teniendo relaciones sexuales. FSH > 20 mUI/ml FSH normal FSH < 10 mUI/ml LH aumentada Prolactina aumentada : Afeccin Ovrica : Afeccin del tero o hipotlamo. : Afeccin Hipofisiaria. : Afeccin del ovario. : Amenorrea con Hiperprolactinemia

1.-

Descartado el embarazo: Prueba de progesterona. Progesterona 100 mg IM o Progesterona oral en dosis de 10 mg/da, durante 5 das. Resultado Secrecin de estrgenos suficiente (tero sano) - Ausencia de endometrio - Estrgenos endgenos insuficientes

Hemorragia menstrual (+) Hemorragia menstrual (-)

2.-

ANTICONCEPCTIVOS Resultado Endometrio receptivo. Falta de Estrgenos endgenos Endometrio no receptivo

Hemorragia menstrual (+) Hemorragia menstrual (-)

3.-

FSH y LH elevadas Insuficiencia Ovrica

TRATAMIENTO SERA EN BASE A LOS RESULTADOS DEL EXAMEN FISICO Y DE LABORATORIO, EL DESEO DE FERTILIDAD. LAPAROSCOPIA ESTARA INDICADA EN CASO DE SOSPECHA DE MALFORMACIONES Y AGENESIA OVRICAS

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15 BARTHOLINITIS DEFINICIN Se denomina as la inflamacin por infeccin bacteriana de las glndulas vestibulares las que se encuentran situadas en el espesor de los labios mayores de la vulva, con orificio de salida hacia el tercio inferior del vestbulo vaginal. ETIOLOGA La infeccin de estas glndulas se presenta inicialmente en forma aguda del conducto y del epitelio que tapiza la glndula y son causadas por Neisseria gonorreae, Clamidia trachomatis y streptococos o E. Coli. Por falta o falla del tratamiento antibitico utilizado se obstruye el conducto de la glndula lo que puede dar lugar a la formacin de un absceso en el cual tiene participacin grmenes anaerbicos hasta en el 50% de los casos. MANIFESTACIONES CLINICAS: BARTHOLINITIS AGUDA

Dolor intenso en la zona vulvar Fiebre

Signos

Tercio inferior de la vulva abultado Enrojecido Intensamente doloroso al tacto Excrecin de pus por el orificio excretor de la glndula

MANEJO TRATAMIENTO MDICO AMBULATORIO Antibiticos va oral . Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 5 das Antiinflamatorios no estiroideos (AINES) Diclofenaco 50 mg cada 8 horas por 5 das EN CASO DE SOSPECHA DE ABSCESO DE GLANDULA DE BARTHOLINO TRATAMIENTO QUIRURGICO 1. 2. 3. 4. Hospitalizacin ambulatoria Anestesia regional o general Drenaje del absceso y marsupializacin con puntos en corona del borde de incisin entre cpsula del absceso y labio con material reabsorvible. Doxicilina o ciprofloxacino por 7 dias.

16 .

17 CA NC E R GI NE CO LG I C O ADE NO CA RCINO M A DE L UTE RO DEFINICIN Neoplasia maligna del endometrio que ha sido tradicionalmente considerada como una enfermedad de deteccin temprana con tasa de cura a los 5 aos de 80 % Con frecuencia presenta sintomatologa en sus etapas iniciales En nuestro medio ocupa el tercer lugar entre las neoplasias ginecolgicas presentndose con una frecuencia de 2 a 3 casos por ao. EPIDEMIOLOGIA. Incidencia: Vara desde 11/100000 mujeres en Espaa a 45/100000 mujeres en Alemania y USA Mayor incidencia entre los 4O y los 61 aos. Edad media: Entre 60 y 68 aos Tiene importante relacin con el uso de terapia de sustitucin con estrgenos en las mujeres que se encuentran en el periodo perimenopasico cuando ello no va complementado con administracin de Progestgenos complementarios. FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Obesidad Nuliparidad Menopausia tarda Diabetes Hipertensin arterial (Factor asociado) Uso de Tamoxifeno en tratamiento del cncer mamario. Tratamiento con estrgenos puros Patologa ovrica que determine secrecin exagerada o permanente de estrgenos Antecedentes de hiperplasia del endometrio Antecedentes familiares de cncer de mama, endometrio o colon Radioterapia pelviana Dieta rica en grasas

FACTORES QUE DISMINUYEN EL RIESGO 1. Uso de anticonceptivos combinados (estrgenos-progestinas). Su efecto benfico comienza a los 12 meses y perdura hasta 10 aos despus de suspender tratamiento 2. Tabaco 3. Multiparidad

MANIFESTACIONES CLINICAS Hemorragia genital en el periodo perimenopasico o en cualquier poca despus de la menopausia. Se puede encontrar un 20 % de carcinomas en este tipo de pacientes. Hemorragias nter menstruales en pacientes jvenes que presenten otros factores de riesgo. MANEJO CLINICO Con un buen estudio del diagnstico, aproximadamente un 75% de las pacientes se presentan con lesiones en estadio I en el momento de formular el mismo.

18 Desde 1988 la determinacin del estadio clnico de la enfermedad se lleva a cabo durante exploracin intra operatoria y el tratamiento se determina de acuerdo al resultado dado por la biopsia contempornea. ESTUDIO PREVIO A TRATAMIENTO Examen fsico general y ginecolgico Hemograma Creatininemia Glicemia Orina completa Tiempo pro trombina Eco tomografa de pelvis Hidrosonografa uterina Biopsia de endometrio por aspiracin Biopsia por Histeroscopa Electrocardiograma si fuere necesario Estudio histolgico. Indicaciones previas a tratamiento quirrgico Dieta lquida durante el da previo a la operacin Ayunas desde las 18:00 horas del da anterior a la operacin Preparacin de colon con Fleet oral por 3 veces (cada 8 horas) Heparina 5000 unidades a las 20:.00 horas del da previo

INDICACIONES QUIRURGICAS GENERALES Ciruga con incisin amplia Lavado peritoneal para examen citolgico Biopsia selectiva pelviana y parartica Histerectoma total extrafacial. Salpingooforectoma bilateral. Omentectoma ( biopsia) Estudio histolgico contemporneo de la pieza operatoria para orientar tratamiento complementario. ETAPIFICACION QUIRURGICA DELCARCINOMA DEL ENDOMETRIO SEGN F.l.G.O. 1988 ESTADIO ESTADIO ESTADIOa ESTADIOb COMPROMISO Tumor limitado al tero Tumor limitado al endometrio Invasin de menos de la mitad del miometrio

19 ESTADIOc ESTADIO ESTADIOa ESTADIOb ESTADIO ESTADIO a ESTADIO b ESTADIO c ESTADIOVa ESTADIOVb Invasin de ms de la mitad del miometrio Tumor extendido al cuello uterino Afectacin exclusiva de las glndulas endocervicales Invasin del estroma cervical Tumor extendido fuera del tero pero limitado a pelvis verdadera El tumor invade la serosa y/o los anexos y/o la citologa peritoneal es positiva Metstasis vaginales Metstasis en ganglios plvicos y/o periarticos Invasin tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal Metstasis a distancia incluyendo ganglios linfticos intrabdominales o inguinales

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO Y ORIENTACION PARA EVENTUAL TERAPIA COMPLEMENTARIA ESTADIO I A GRADO 1, 2, 3 ESTADIO I B GRADO 1 Y 2 Histerectoma total y salpingectomia bilateral Linfadenectomia selectiva pelviana optativa Citologa de lquido o de lavado peritoneal El mismo tratamiento anterior, (el compromiso ganglionar es menor al 2%) Histerectoma total mas Salpingooforectoma bilateral Linfadenectoma plvica y periartica. Omentectomia infraclica Si las muestras de ganglios resultan negativas se recomienda radiacin plvica para evitar la recurrencia vaginal y pelviana. Ello no mejora la sobrevida. Si ganglios plvicos son positivos, se recomienda radiacin plvica total. Si ganglios periarticos son (+), se recomienda radioterapia y/o quimioterapia. La radioterapia presenta una incidencia de 4% de complicaciones intestinales. Si existe contraindicacin medica para ciruga, se indica solo radioterapia; ejemplo: paciente con hemorragia persistente y/o tero aumentado de tamao Histerectoma total Salpingooforectoma bilateral Biopsia selectiva de ganglios pelvianos Si biopsia es positiva para ganglios pelvianos, se indica radioterapia postoperatoria pelviana y vaginal. Histerectoma total Salpingooforectoma bilateral Linfadenectoma Si el examen de ganglios es positivo, se indica radioterapia. Tratamiento de acuerdo al caso: 3. Hormonoterapia tratamiento 1. Radioterapia 2. Quimioterapia sintomtico

GRADO 3 Y ESTADIO I C

ESTADIO II A

ESTADIO IIB

ESTADIOS lIl y IV:

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Manejo post operatorio 1. Sonda vesical por 24 horas. 2. Rgimen liquido en el 1er da postoperatorio. 3. Heparina: 5000 u va s/cutnea cada c12 horas durante en periodo de reposo absoluto. 4. Corregir balance hidroelectrolitico si lo hubiere. 5. Corregir alteraciones hematolgicas. 6. Uso de antibiticos si fuere necesario. 7. Si la evolucin fuere satisfactoria: Alta a los 5 a 7 das. 8. Control en Policlnico de Oncologa Ginecolgica a los 10 das. SEGUIMIENTO DESPUES DEL TRATAMIENTO 1. Control clnico a los 30 das de la intervencin 2. Durante el 1er ao control cada 3 meses incluyendo: a. Examen clnico b. Ecotomografa abdominal y pelviana c. Papanicolau de cpula vaginal d. Eventual cintigrafa sea e. Otros exmenes que fueren necesarios 3. Durante el 2 ao repetir controles igual a punto 2. 4. Durante el 3er ao repetir controles cada 6 meses. 5. Durante el 4 y 5 ao repetir controles cada 6 meses. 6. Continuar controles una vez al ao indefinidamente. La frecuencia y modalidad de los controles puede variar si el mdico lo considera necesario CANCER RECURRENTE DEL ENDOMETRIO 1. En recidivas localizadas usar irradiacin paliativa. 2. Pacientes con receptores de estrgenos y progesterona positivos uso de progestinas (75 % de respuestas positivas). 3. Pacientes con receptores negativos para estrgenos responden mejor a los frmacos citotxicos. 4. Tamoxifeno provoca respuesta positiva en 20 % cuando no hay respuesta a progestinas.

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ESTUDIO DE LAS LESIONES PREINVASORAS AL CANCER DE CUELLO UTERINO DEFINICION Se designa de esa manera a una entidad histopatolgica caracterizada por alteraciones intraepiteliales de la mucosa del cuello uterino y que reciben la denominacin de Neoplasias intrauterinas (NIE) de acuerdo a la proporcin del grosor del epitelio cervical comprometido (NIE ; NIE , NIE o Carcinoma in situ. EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de estas lesiones ES DE 10-15%. Las edades de mxima prevalencia son: Entre 15-30 aos NIE

Entre 30-34 aos Entre 35-49 aos

NIE NIE

Por distintos estudios se informa que el 70% de los casos de NIE regresa sin tratamiento. El 70% disminuye y el 10% progresa a carcinoma IN SITU/CIS La NIE muestra tasas de progresin a Neoplasias ms severas en un 30% de los casos. Las NIE progresan a Carcinoma Invasor en un 70% de los casos. En tiempo en el desarrollo de la progresin mencionada se ha determinado entre 5-8 aos. ETIOLOGA (Factores de Riesgo) Edad Precoz o temprana de inicio de actividad sexual

Promiscuidad sexual de la paciente o de su pareja. Estado socioeconmico bajo. Tabaquismo Deficiencias vitamnicas especialmente Ac. Flico, Vit. A. Presencia de Virus Papiloma Humano.

MANIFESTACIONES CLNICAS Suele ser asintomtico. Ocasionalmente sangrado genital, no patognomnico. La deteccin puede ser determinada por un estudio de un examen citolgico del cuello uterino mediante el Papanicolau y confirmada por Biopsia dirigida a zonas sospechosa mediante Colposcopa.

MANEJO CLINICO EXAMEN CLNICO GENERAL EXAMEN GINECOLGICO TOMA DE FROTIS CERVICAL PARA EXAMEN DE PAPANICOLAU ESPECULOSCOPIA DE CUELLO Y VAGINA COLPOSCOPA DE CUELLO Y VAGINA BIOPSIA DE CUELLO DIRIGIDA POR COLPOSCOPA, CON TINCIN DE SCHILLER O ACIDO ACETICO AL 3%. 7. EVENTUAL CURETAJE ENDOCERVICAL
1. 2. 3. 4. 5. 6.

ESTUDIO DIAGNOSTICO

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(A) CITOLOGIA NIE BAJO GRADO (NIE I o HPV) COLPOSCOPIA PROCEDIMIENTO RESULTADO HISTOLOGICO CONDUCTA NORMAL Citologa (inmediata repeticin) (+) Reevaluacin (-) Control ANORMAL Bx exocervical Cu endocrvix Bx:(+)(+)(-) Cu:(+)(-)(+) Tratamiento segn histologa (-) (-) reevaluacin INSATISFACTORIA Cu endocrvix Cu(+) Reevaluacin (-) o HPV Control

(B)CITOLOGIA NIE ALTO GRADO (NIE II o NIE III) COLPOSCOPIA PROCEDIMIENTO RESULTADO HISTOLOGICO CONDUCTA NORMAL Cu endocrvix Cu(+) Cono Fro o Asa Cu(-) ANORMAL Bx exocervical Cu endocrvix Bx:(-) Cu:(-) Bx(+) Cu(-) Cri DCC Cono O Asa Bx(-) Cu(+) INSATISFACTORIA Cu endocrvix Cu(+) Cono Fro O Asa Cu(-)

Reevaluacin

Reevaluacin

Bx = Biopsia

Cu = Curetaje Dcc = Diatermocoagulacin Cri = Criociruga

Reevaluar: Repetir todas las instancias diagnsticas (citologa, Colposcopa, histologa) Revisar en comit los resultados (citologa, Colposcopa, histologa) Eventualmente considerar alternativas quirrgicas Control: Evaluacin colposcopica cada 6 meses. Con 2 controles (-) vuelve a Consultorio TRATAMIENTO DE LAS NEOPLASIAS PREINVASORAS NIE I. (Displasia leve)
1. Lesin exclusivamente exocervical c / s HPV

Tratamiento conservador con cualquiera de los siguientes mtodos: Criociruga LEEP. (Lesin extensa o con HPV) 2. Lesin con con compromiso endocervical (Curetaje endocervical positivo) Escisin con ASA electro quirrgica. Conizacin en fro

Si la paciente deseare conservar la fertilidad puede omitirse la Conizacin y someterla a seguimiento con Colposcopa y PAP hasta obtener 2 PAP consecutivos normales

3. Compromiso endocervical por HPV:

23 Control citolgico en 6 meses

La infeccin por HPV no tiene tratamiento farmacolgico. No es seguro que los mtodos destructivos de la lesin sean capaces de eliminarla. Con ello se puede eliminar las lesiones visibles pero la infeccin por el virus generalmente sigue presente

SEGUIMIENTO DE PACIENTES TRATADAS POR NIE I

1. Control con PAP y Colposcopa a 1 mes - 4 - 10 16 meses desde el tratamiento 2. Control con presencia de lesin evidente: estudio y tratamiento correspondiente 3. Con 3 controles normales: indicar el alta de paciente a su consultorio con las indicaciones de control anual

establecidas por escrito en el documento correspondiente: Epicrisis de alta.

TRATAMIENTO DE LESIONES NIE ll NIE III CIS

1. Escisin por asa electro quirrgica (LEEP) 2. Lesin es muy extensa o endocervical: Cono quirrgico 3. Casos puntuales: Condiciones locales no aptas para cono - Lesin persistente a pesar del tratamiento y otros

casos de solucin no habitual deben ser discutidos en comit Oncolgico

El tratamiento de estas lesiones debe ser planteado luego de obtener una biopsia por escisin con asa electro quirrgica o por cono con bistur fro. En la mayora de los casos tales procedimientos terminan siendo un tratamiento definitivo

En mujeresprimparas o nulpara jvenes :Eventualmente tratamiento conservador con criociruga en casos NIE II y NIE III con los siguientes requisitos:
1. 2. 3. 4. 5.

Sin lesin invasora Lesin exocervical, colposcopa satisfactoria Lesin colposcopica menor del 50 % de la superficie cervical Paciente informada y con seguridad de seguimiento Mdicos con experiencia en colposcopa y laboratorio de citopatologa e histologa confiables

El procedimiento de escisin mediante asa electro quirrgica (LEEP) debe realizarse en un centro especializado y en un lugar donde puedan ser tratadas las raras pero eventuales complicaciones

Pacientes embarazadas pueden ser controladas con citologa durante su gestacin y postergar su evaluacin histolgica para el puerperio tardo, salvo que las sospecha fuere de lesin invasora

SEGUIMIENTO DE PACIENTES TRATADAS POR NIE II NIE III Y CIS

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1. Todas las pacientes manejadas clnicamente en la UPC cualesquiera hubiere sido el tratamiento recibido

debern se controladas a 1 4 10 y 16 meses con citologa, colposcopa y eventual biopsia de cuello

2. La frecuencia y duracin del seguimiento podr ser modificada de acuerdo a casos puntuales 3. Si en el control post tratamiento hubiere signos de persistencia de la lesin, deber reevaluarse la paciente

para tomar una decisin teraputica

4. Despus de 3 controles negativos o normales en la UPC, referir la paciente a su consultorio de origen para

su control anual, con una Epicrisis donde debe registrarse el diagnstico, tratamientos realizados, y recomendacin de seguimiento ulterior 5. La pacientes tratadas con mtodos conservadores debern ser sometidas a un legrado endocervical en su ltimo control en la UPC para descartar enfermedad oculta en el canal

ESTUDIO Y TRATAMIENTODE LAS LESIONES NEOPLASICAS DE CARCTER INVASOR DEL CUELLO UTERINO EXAMENES DE ETAPIFICACIN DE CANCER INVASOR DE CUELLO UTERINO A.B.C.Clnico general Ginecolgico Exmenes de laboratorio Grupo de sangre y Rh Hemograma Glicemia Creatininemia Estudio de coagulacin Orina y urocultivo Eventual electrocardiograma Complementario para determinar extensin: TAC abdomino pelviano a todas las pacientes. Rectoscopia en casos puntuales - Cistoscopia en casos puntuales - Pelo grafa en casos puntuales Eco tomografa abdominopelviana en casos puntuales Radiografa de trax a pacientes que lo requirieren Cintigrafa sea. Eventual

D.-

Por su bajo rendimiento en etapas iniciales I A I B IIA inicial no es recomendable efectuar cistoscopia y rectoscopia ya que generalmente, el solicitarlos retarda el tratamiento

La presencia de hidronefrosis o estenosis ureteral permite etapificar la lesin en III b, an si los restantes hallazgos la ubicaren en I o II. Se recomienda con primera prioridad la TAC abdominopelviana en las etapas II y mas avanzadas ya que puede sustituir a la Eco tomografa abdominopelviana, rectoscopia, pelo grafa de eliminacin y cistoscopia mejorando a agudeza del diagnstico.

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TODAS LAS PACIENTES PORTADORAS DE CANCER INVASOR DE CUELLO UTERINO DEBEN SER EVALUADAS EN EL COMIT ONCOLOGICO DEL ESTABLECIMIENTO

26 RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE CUELLO UTERINO INVASOR SUBCOMISIN NACIONAL DE CNCER CRVICO - UTERINO MINISTERIO DE SALUD CHILE

CANCER CERVICO UTERINO ETAPA I A1 Compromiso de ganglios: < de 1 % OPCIONES TERAPUTICAS RECOMENDADAS: 1. Histerectoma total extrafacial. Piver I 2. Conizacin cervical. Tratamiento excepcional sugerido en pacientes que por edad o escasa o nula paridad, optaren por conservar el tero 3. Radioterapia intracavitaria exclusiva: Tratamiento sugerido cuando existiere contratraindicacin absoluta para tratamiento quirrgico: 6 000 a 7 000 mg / H en tandem y ovoides

CANCER CERVICOUTERINO EN ETAPA IA2 Riesgo metstasis a ganglios: Hasta 10% OPCIONES DE TRATAMIENTO: 1. Histerectoma radical con linfadenectoma plvica, modificada, con reseccin de parametrio hasta el tnel ureteral tipo Piver II resecando parametrio hasta el tnel ureteral sin resecar el trayecto parametrial del urter. 2. Radioterapia intracavitaria exclusiva con dosis de 6 500 a 8 000 mg/h en aquellos casos en que la paciente no fuere elegible para tratamiento quirrgica. Tal tipo de radioterapia sera suficiente para el control de cadenas linfticas de riesgo Para la etapificacin de una paciente en estadios I A1 y 1 A2 se requiere biopsia por cono fro o asa electro quirrgica

CANCER CERVICOUTERINO EN ETAPA I B1 Opciones de tratamiento recomendadas: 1. Tanto la Radioterapia como la ciruga en manos de un experto resultan en un porcentaje de curacin similar: 85 al 90 % 2. Histerectoma radical tipo Piver II. (diseccin del parametrio hasta el tnel ureteral, mango vaginal y linfadenectomapelviana completa bilateral). Si durante la exploracin quirrgica hay ganglios lumboarticos sospechosos, debe practicarse biopsia rpida y si resultan positivos, debe suspenderse la operacin

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3. Radioterapia:

Irradiacin plvica externa, con dosis de 4 500 cGy en 5 semanas, sin irradiar campo lumboartico. En plazo NO superior a 3 semanas, radioterapia intracavitaria con tandem y ovoides que aporten 7 500 a 8 000 cGy

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Resultados provenientes de 5 estudios prospectivos randomizados que renen a mas de 2 000 pacientes, informaron una disminucin de la mortalidad entre un 30 a 50 % al administrar cisplatino concomitantemente con la radioterapia. El estudio incluy a mujeres con diagnstico en etapa clnica b2 y a las que presentaban estadio clnico inicial con factores pronsticos desfavorables: ganglios pelvianos positivos, enfermedad parametrial o mrgenes quirrgicos positivos) en el momento de la ciruga primaria en base a dichos resultados se recomienda utilizar el tratamiento con cisplatino y radioterapia concomitante en todos los casos antes mencionados

CANCER CERVICO UTERINO EN ETAPA I B2 Riesgo de compromiso linftico pelviano: Hasta 60 % TRATAMIENTO RECOMENDADO 1. Quimioterapia con Platino en dosis de 40 Mg. / m2 ( dosis mxima de 70 mg), una vez por semana, mientras dura la radioterapia externa 2. Radioterapia externa pelviana 4 500 a 5 000 cGy por 5 semanas dos semanas de descanso y 3. Cesio intracavitario por 45 A 50 horas para dar 8 000 cGy

CANCER CERVICO UTERINO ETAPA II A: El tratamiento estndar recomendado en esta etapa es la quimio-radioterapia. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO: 1. Quimioterapia concomitante con Platino, 40 Mg./m2, (dosis mxima 70 Mg.) una vez por semana, mientras dure la radioterapia externa. (15). 2. Radioterapia externa pelviana, 4500 cGy/5 semanas, 4 campos, con peso 3:2 3. AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro, con un fraccionamiento de 180-200 cGy/da, 5 fracciones por semana dos semanas de descanso y luego 4. Cesio Intracavitario por 60 64 horas para dar una dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente para 8000 8500 cgy 5. Sobreimpresin central de 1000 cGy/ 1 semana Si el componente endocervical es importante, evaluar para una Histerectoma ampliada tipo 1, con reseccin proximal de vagina, despus de 4 a 6 semanas de descanso En casos especiales, con tumores cervicales de pequeo volumen y compromiso inicial superficial vaginal, puede plantearse como alternativa al tratamiento anterior una Histerectoma Radical modificada tipo II con linfadenectoma plvica y manguito vaginal (21), particularmente si se desea preservar funcin ovrica. CANCER CERVICO UTERINO ETAPA II B: El tratamiento estandar recomendado en esta etapa es la quimio-radioterapia 1. Recomendaciones de tratamiento:

29 2. Quimioterapia concomitante con Platino, 40 mgr/m2, (dosis mxima 70 mgr.), una vez por semana, mientras dure la radioterapia externa 3. Radioterapia externa pelviana, 4500-5040 cGy / 5-5,5 semanas, 4 campos, con peso 3:2 AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro, con un fraccionamiento de 180-200 cGy/da, 5 fracciones por semana 4. Dos semanas de descanso, Cesio Intracavitario por 60 64 horas para dar una dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente para 8000 8500 cGy 5. Sobreimpresin con radioterapia externa de 1000-1500 cGy / 1 1,5, semana en rea inicialmente comprometida Si compromiso parametrial incipiente y gran volumen cervical o endocervical, segn caso, evaluar para una Histerectoma radical modificada tipo 1

CANCER CERVICO UTERINO ETAPA III A: El tratamiento estandar recomendado en esta etapa es la quimio-radioterapia. Recomendaciones de tratamiento: 1. Quimioterapia concomitante con Platino, 40 mgr/m2, (dosis mxima 70 mgr.), una vez por semana, mientras dure la radioterapia externa 2. Radioterapia externa pelviana, 4500-5400 cGy / 5-6 semanas, 4 campos, con peso 3:2 AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro 3. Radioterapia externa a nivel de ambas regiones inguinales con dosis de 4500 cGy/5 semanas calculando la dosis a una profundidad individual de los ganglios inguinales segn TAC 4. Sobreimpresin central y/o parametrial radioterapia externa de 1000-1500 cGy / 1 1,5 semana 5. Fraccionamiento de 180-200 cGy/da, 5 fracciones por semana 6. Si factible y despus de 2 semanas de descanso, Cesio Intracavitario con tandem y cilindros vaginales por 30 60 horas para dar una dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente para 8000 8500 cGy, y en vagina cantidad suficiente para 7000 cGy. Calculando la dosis a 0,25 cm de profundidad 7. Si la braquiterapia intracavitaria no es tcnicamente factible, completar sobreimpresin adicional con reduccin de campos a nivel del primario hasta alcanzar una dosis de 6500 7000 cGy y en vagina completar con cantidad suficiente para 7000 cGy CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IIIB: El tratamiento estandar recomendado en esta etapa es la quimio-radioterapia Recomendaciones de tratamiento: 1. Quimioterapia concomitante con Platino, 40 mgr/m2, (dosis mxima 70 mgr.), una vez por semana, mientras dure la radioterapia externa 2. Radioterapia externa pelviana, 5040-5400 cGy / 5-6 semanas, 4 campos, con peso 3:2 AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro 3. Sobreimpresin central y parametrial radioterapia externa de 1000-1500 cGy / 1 1,5 semana 4. Fraccionamiento de 180-200 cGy/da, 5 fracciones por semana 5. Si factible y despus de 2 semanas de descanso, Cesio Intracavitario 4560 horas para dar una dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente para 8000-8500 cGy 6. Si Cesio no es tcnicamente factible, completar con nueva sobreimpresin con reduccin a nivel de primario y parametrio(s), con cantidad suficiente para 6500-7000 cGy 7. La irradiacin de campos paraaorticos no es electiva en ninguno de los estadios, excepto en casos demostrados por biopsia, en cuyo caso se trataran con 4500 cGy en 5 semanas, campo separado (26) en concomitancia con la radioterapia pelviana y quimioterapia, esperando un grado de morbilidad mayor. (22 23)

30 CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IVA: El tratamiento estandar recomendado en esta etapa es la quimio-radioterapia. Recomendaciones de tratamiento: 1. Quimioterapia concomitante con Platino, 40 mgr/m2, (dosis mxima 70 mgr.), una vez por semana, mientras dure la radioterapia externa 2. Radioterapia externa pelviana, 5400 cGy / 6 semanas, 4 campos, con peso 3:2 AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro 3. Sobreimpresin central con radioterapia externa de 1000-1500 cGy / 1 1,5 semana 4. Fraccionamiento de 180-200 cGy/da, 5 fracciones por semana

CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IVB: Al presente no existe evidencia de terapia alguna, que obtenga curacin en pacientes en esta etapa. No obstante, a menudo es necesario paliar el dolor o el sangramiento vaginal y mejorar la calidad de sobrevida. En esta condicin es til el empleo adecuado de frmacos analgsicos, as como radioterapia paliativa, lo mismo es aplicable en aquella paciente que desarrollan recidivas post tratamiento, ya sea locales o a distancia.

31 CANCER INVASOR DE CUELLO UTERINO DEFINICIN Es una de las neoplasias del aparato genital de la mujer ms fciles de pesquisar en sus etapas precursores mediante el examen clnico peridico y / o el estudio de un frotis tomado del cuello uterino. EPIDEMIOLOGA No existe prcticamente en la poblacin clibe. Se informa un caso en la literatura mundial. Su prevalencia es notablemente alta en mujeres de extraccin socio econmica baja y muestra relacin con un primer coito a edades tempranas y mltiples compaeros sexuales. No muestra relacin con la frecuencia de los coitos efectuados. INCIDENCIA Edad mxima de incidencia esta entre los 45 y 55 aos ETIOPATOGENIA Actualmente se estima como agente causal el Virus Papiloma Humano de carcter oncognico tipos. (16 - 18) En la mayora de los casos el lugar de comienzo de la enfermedad se sita en la unin escamo columnar del cuello uterino en la forma de lesiones con la caracterstica de Displasia cervical que evolucionan desde la Displasia leve hasta el cncer in situ . El periodo evolutivo de esta entidad desde sus etapas precursoras hasta las avanzadas puede estar representado por varios aos (5 a 8) lo que demuestra la importancia del diagnstico en sus etapas ms precoces. La curacin de la enfermedad tratada en sus etapas precursoras es de 99% En etapas avanzadas el tratamiento representado por la sobrevida a 5 aosplazo es de 15 %. FACTORES DE RIESGO

Mujer multpara, de edad entre 40 y 55 aos. Primeras relaciones sexuales antes de los 20 aos. Primer hijo antes de los 20 aos Muchas parejas sexuales Pareja con mltiples parejas Infeccin del cuello por Virus papiloma humano

MANIFESTACIONES CLNICAS El perfil de la paciente tpica portadora de un cncer de cuello uterino, es el siguiente: - Secrecin vaginal acuosa teida de sangre. - Hemorragia genital de escasa o regular cuanta, indolora intermitente - Hemorragia post coitos - Hemorragias genital abundantes, ms frecuentes y de mayor duracin. - Finalmente la hemorragia se hace prcticamente continua. EXAMEN GINECOLGICO

- Lesin exofitica que crece hasta formar una masa polipoide, friable y sangrante. Si crecen hacia el canal
cervical forman la lesin llamada en forma de barril

- Lesin dura infiltrativa, sin ulceraciones.

32

- Lesin ulcerada, erosionada, infectada y con secrecin seropurulenta.

COMPLICACIONES En periodos avanzados de la enfermedad, estn representados por dolor de flanco o miembro inferior causado por compromiso de uretres, pared pelviana o nervio citico. Disuria, hematuria, rectorragia o constipacin. Edema de extremidades inferiores por compresin linftica y venosa. Hemorragia masiva y sndrome urmico por compromiso de aparato urinario MANEJO Biopsia de cuello Si biopsia se informa positiva para cncer 1. Hemograma 2. Estudios de coagulacin sangunea 3. Uremia o creatininemia 4. Glicemia 5. Grupo sanguneo y Rh 6. Examines de extensin de la enfermedad Radiografa de trax en estadios II y mas avanzados. T.A.C abdominal y pelviana : Prioritaria Si no se dispusiere del examen, indicar los siguientes: Pelografa endovenosa Enema de bario (adenocarcinomas, estadios avanzados o aquellos casos en que est indicado por motivos clnicos, como en pacientes con sntomas intestinales bajos) Cistoscopia (de bajo rendimiento en el estadio I) Rectosigmoidoscopia (mismas indicaciones que la enema de bario. 7. Otros exmenes de tipo puntual

CLASIFICACION POR ESTADIOS CLNICOS SEGUN LA F.I.G.O. La clasificacin del cncer de cuello uterino depende de su valoracin clnica, preferentemente confirmada con la paciente bajo anestesia; no puede modificarse posteriormente si los hallazgos durante su intervencin quirrgica o tratamientos posteriores revelan un ulterior avance de la enfermedad. CLASIFICACIN INTERNACIONAL DEL CNCER DE CUELLO UTERINO. FIGO. CANAD. 1995. ESTADIO ESTADIO ESTADIO ESTADIOa ESTADIOa1 ESTADIOa2 ESTADIOb ESTADIOb1 ESTADIOb2 COMPROMISO Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial El carcinoma se limita estrictamente al cuello uterino (debe descartarse extensin al cuerpo uterino) Carcinomas preclnicos del cuello uterino, es decir, los diagnosticados slo mediante microscopia Invasin al estroma no mayor de 3 mm y ancho no mayor de 7 mm Invasin del estroma entre 3.1 y 5 mm y no mayor de 7 mm de ancho Lesiones de mayores dimensiones que las correspondientes al estadio l a2, visibles o no clnicamente Lesin de cuello no mayor de 4 cm. Lesin clnica mayor de 4 cm.

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ESTADIO ESTADIOa ESTADIOb ESTADIO ESTADIO a ESTADIO b ESTADIOV ESTADIOVa ESTADIOVb

Compromiso de 2/3 internos de vagina o infiltracin de los parametrios sin llegara las paredes laterales Compromiso de la vagina sin compromiso de parametrios Compromiso de parametrios sin llegar a la pared lateral de pelvis Compromiso del tercio inferior de la vagina o extensin a la pared lateral de la pelvis. Deben incluirse todos los casos con hidronefrosis o riones mudos, a no ser que dichos trastornos nefrolgicos puedan atribuirse a otra causa conocida Compromiso del tercio inferior de la vagina y de parametrios sin llegar a la pared lateral de la pelvis Extensin hacia la pared lateral de la pelvis y/o hidronefrosis o riones mudos Extensin por fuera de los lmites del tracto reproductor Compromiso de la mucosa de la vejiga o el recto Metstasis a distancia o enfermedad por fuera de los limites de la pelvis verdadera. TRATAMIENTO CANCER DE CUELLO UTERINO TRATAMIENTO Lesin exo cervical, limitada L. endo cervical y / o extensa Histerectoma total ampliada Histerectoma total. Linfadenectoma pelviana Tumor menor de 4 cm Tumormayor de 4 cm Escisin con asa elctrica Cono con bistur

ESTADIO ESTADIO ESTADIOa1 ESTADIOa2 ESTADIOb1 ESTADIOb2 ESTADIOa ESTADIOb ESTADIO ESTADIOV

Tumor menor de 4 cm Tumor mayor de 4 cm

- Histerectoma total radical, - Linfadenectoma regional - Radioterapia - Radioterapia ms Quimioterapia - Barril shape: radioterapia y las 6 sem Histerectoma total - Radioterapia - Otra opcin: Histerectoma radical ms linfadenectoma pelviana - Radioterapia. - Radioterapia ms quimioterapia

Radioterapia Radioterapia ms quimioterapia Tratamiento paliativo con Radioterapia o quimioterapia o Sintomtico

INDICACIONES GENERALES PARA LA OPERACIN

- Hospitalizar al apaciente en el da previo

Da previo a la operacin: Dieta liquida desde el da anterior a la operacin Preparacin de colon. Con Fleet oral cada 12 horas Heparina subcutnea: 5 000 unidades va subcutnea 12 horas antes de la operacin

- Da de operacin:
Ayunas Sonda vesical N 16 Posible transfusin de GR durante la operacin Desinfeccin de piel con Clorhexedina Incisin abdominal tipo Czerny, Mylard o infraumbilical ampliable Administracin de 600 miligramos de clindamicina y 240 mg de gentamicina va endovenosa al comenzar operacin Administrar 5000 unidades de heparina va subcutnea a las 6 horas de la operacin

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- Primer da post operatorio

Inyeccin de 5000 unidades de heparina cada 12 horas durante los das de hospitalizacin postoperatorios Corregir las eventuales complicaciones post operatorias: Anemia Desequilibrio hidrosalino Infecciones Respiratorias

- Sonda vesical permanente en cada libre durante 5 a 7 das postoperatorios - Alta a los 7 das Citacin a control a los10 das para indicar eventual tratamiento complementario
Seguimiento: 1. Control al mes de tratamiento quirrgico Examen general y ginecolgico
2. Control a los 4, 10, 16, 24 meses de tratamiento

Examen general y ginecolgico Colposcopa de cpula y vagina Ecotomografa pelviana Pap Otros exmenes que fueren necesarios

3. Control cada 6 meses hasta los 5 aos de tratamiento 4. Control anual en forma indefinida en policlnico de ontologa

35 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS COLPOSCOPIA. Tcnica del procedimiento El estudio colposcopico es un procedimiento de exploracin de todo el aparato genital inferior, mediante el cual debe observarse, gracias a distintos aumentos y con la ayuda de soluciones especiales, todo el cuello uterino, la unin escamocolumnar, los fondos de saco vaginales, la vagina, la vulva y el perineo. 1. Observacin directa de los genitales externos. 2. Colocacin de un especulo vaginal adecuado a la paciente. 3. Observacin directa del cuello mediante el colposcopio, para evaluar laceraciones del mismo, dimensiones, forma y moco cervical. observar paredes y contenido vaginal, tomar muestras si es necesario, para exmenes citolgicos o bacteriolgicos. 4. Utilizar el filtro verde del colposcopio para observar la red vascular del cuello y detectar las alteraciones que en ella se presenten, ya que normalmente su aspecto es de una fina arborizacin. 5. Practicar un lavado suave del cuello y la vagina con abundante solucin de cido actico al 5 % para observar la unin escamocolumnar. si ella no es visible, la colposcopia debe considerarse no concluyente, inadecuada o no satisfactoria. 6. Toma de biopsias de las lesiones sospechosas dirigidas por visin colposcopica 7. Practicar un legrado endocervical si la lesin se introduce en el canal, si la unin escamo columnar no es vista en su totalidad o si la lesin es sospechosa de alto grado. Las lesiones exocervicales pueden coexistir con lesiones en el endocervix. 8. Puede utilizarse la solucin de lugol ( test de schiller) para sealar lesiones cervicales que no hayan sido vistas con la colposcopia convencional. 9. Revisin del cuello uterino. si este sangra, aplicar compresin con torula de algodn por 2 minutos. si el sangramiento no cede, aplicar solucin de monsell. si esta maniobra fracasa, taponar con gasa de 1 metro de largo en la vagina por 12 horas. 10. Revisar la vagina y los fondos de saco vaginales. si se encuentra una lesin sospechosa, se toma biopsia, anestesiando la zona correspondiente con lidocaina mas un vasoconstrictor mediante una jeringa tipo Calpule ( de uso odontolgico). se hace hincapi en que la vagina es un rgano muy irrigado, por lo que los sangrados son frecuentes al tomar biopsias. Si una complicacin semejante sucede, usar los procedimientos antes descritos para el control de hemorragias, pudiendo hasta colocar puntos hemostticos de catgut.

11.Una vez extrado el especulo vaginal, se examina la regin vulvar mediante observacin directa, se baa ella con solucin de cido actico al 5% por 2 minutos especialmente la zona que corresponde a cara interna de labios menores y el introito en busca de lesiones que pueden ser meritorias de biopsia. estas deben realizarse con anestesia y probablemente en pabelln. 12. Las biopsias tomadas deben ser colocadas en frascos con formalina bien individualizados. en el formulario que se enva a la unidad de anatoma patolgica debe establecerse el sitio de la toma de biopsias mediante un mapa grfico y anotar el diagnostico clnico. Agregar cualquier acotacin o detalle que se estime importante. CRIOCOAGULACIN La crioterapia se basa en el congelamiento de los tejidos mediante gases lquidos como el C02 o el N20 que pueden alcanzar temperaturas de -100 C. al ser aplicado a tejidos produce necrosis del tejido tratado.

36 El tratamiento es sencillo, indoloro y no requiere anestesia. La destruccin del tejido llega de 25 mm de profundidad. las complicaciones son pocos frecuentes, solo la paciente se queja de abundante descarga de liquido por va vaginal a veces de mal olor que puede durar varios das. Se prefiere practicar este procedimiento inmediatamente despus que la mujer a menstruado .

Tcnica del procedimiento Se practica revisin del baln de gas de oxido nitroso u otro tipo de gas a usar . Se revisa el equipo de crioterapia y los diferentes tip o aplicadores de contacto al cuello. Se coloca especulo vaginal acorde a la paciente Se practica colposcopia con lavado abundante con cido actico al 5%. Se observa y revisa la unin escamocolumnar. Se visualiza la o las lesiones teniendo claro que estas no se introducen en el canal endocervical. Se coloca una solucin tipo acuasonic para producir un contacto mayor entre cuello y tip de crio. Se practica crioterapia durante aproximadamente 3 minutos o hasta obtener un halo de aproximadamente 5 mm alrededor del tip. Se procede a descongelar el aparato desactivando la vlvula del equipo. Se extrae el especulo. Se le explica a la paciente que va a tener perdida de liquido abundante por vagina, que no debe mantener relaciones sexuales durante un mes, y que si perdiera sangre por va genital consulte de inmediato.

37 BIOPSIA DIRIGIDA La biopsia exocervical debe incluir epitelio intacto de la zona biopsiada y suficiente estroma para evaluar la eventual invasin de la lesin. Debe usarse bitomos bien afilados e idealmente de bordes rectangulares. Curetaje endocervical. Debe realizarse para descartar lesiones del conducto endocervical que puedan ser inaccesibles al examen colposcpico. Todo el material extrado debe depositarse en un trozo de papel absorbente y colocarse en formalina al 10 % para su envo al laboratorio de patologa. El curetaje endocervical es imprescindible en la evaluacin de pacientes que hayan sido tratadas por una lesin de alto grado, con un mtodo ultraconservador. El material obtenido por curetaje endocervical generalmente no contiene estroma, por lo cual no es posible determinar si una lesin es intraepitelial o invasora. Biopsias de cono
1. En casos de neoplasias intraepiteliales que comprometan el canal cervical. 2. En algunos casos de NIE I, despus de considerar la paridad, edad de la paciente y una evaluacin del comit

de la Unidad se podr adoptar una conducta no quirrgica.

3. Todos los NIE II o NIE Ill, con excepcin de casos seleccionados para tratamiento ultraconservador. 4. Todos los casos de cncer microinvasor diagnosticados por biopsia.

Principales complicaciones de la conizacin Inmediatas 1. Hemorragia 2. Perforacin uterina 3. Riesgo anestsico 4. Durante la gestacin: Rotura de membranas Parto prematuro Diferidas 1. Hemorragia (1014 das despus de la intervencin) 2. Estenosis cervical 3. Infertilidad 4. Incompetencia cervical 5. Incremento de la incidencia de partos pretrmino (recin nacidos de bajo peso)

38 CANCE R DE O VARIO DEFINICIN Neoplasia maligna que produce ms muertes entre sus similares del aparato genital femenino. - 30 % de los casos, deteccin de la enfermedad limitada a ovarios Etapa I. - Sobrevida a los 5 aos de 70 a 90 %. - 75 % de los casos enfermedad expandida ms all de los ovarios al tiempo de su deteccin clnica. Etapas II - III - IV - Sobrevida a los 5 aos de los mismos menor de 35 % - Sobrevida global: 40 % EPIDEMIOLOGA Incidencia anual de acuerdo a edad del diagnostico: 20 por 100 000 mujeres entre 30 y 50 aos 40 por 100 000 mujeres entre 50 y 75 aos Promedio de edad al diagnostico: 59 aos Mortalidad en USA aprox.: 12 500 mujeres por ao 80 % de la incidencia est dada por tumores de origen epitelial Screening para deteccin precoz: No ha sido determinado el ms efectivo. ETIOLOGA La O M S define los tumores ovricos malignos de acuerdo a su naturaleza histolgica: EPITELIALES (origen epitelio celmico): 80 % Serosos Mucinosos Endometrioide De celulas claras T. DE LA CLULAS
GERMINALES DEL OVARIO

T. DEL ESTROMA
OVRICO

FACTORES DE RIESGO FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO - Sndrome de cncer ovrico hereditario - Cncer de mama-ovario (Sndrome cncer mama-ovario) - Ca colrectal no poliposo-cncer endometrio-cncer ovario - (Sndrome de Lynch II) - Historia familiar de cncer ovrico - Gestaciones escasas o nulas - Nula lactancia - Infertilidad tratada con frmacos estimulantes de ovulacin - Radiacin inica por otro cncer pelviano (Day y Boyse) - Endometriosis - Nuliparidad FACTORES QUE DISMINUYEN EL RIESGO 1. Multiparidad: multpara de 4 o ms partos disminuye el riesgo a la mitad comparado con la nulpara. 2. Uso de anovulatorios orales disminuye el riesgo en relacin directa con el tiempo de uso. El efecto protector persiste por ms de 15 aos despus de suspendidos. Se sugiere como causa la inhibicin de la ovulacin incesante. 3. Primera gestacin tarda. 4. Lactancia materna prolongada. MANIFESTACIONES CLNICAS

39 PRECOCES O DE SOSPECHA 1. Masa anexial en a. Mujeres premenrquicas b. Mujeres posmenopusicas c. Mujer en edad de actividad ovular que presente un tumor slido o slido qustico, UNI o bilateral d. Presencia de tumor qustico mayor de 5 cm. que no se reduzca de tamao en un periodo de observacin de 2 meses (Estudio por eco tomografas y eventual ciruga exploratoria)

2. Sntomas gastrointestinales imprecisos en edades superiores a los 40 aos.

COMPLICACIONES 1. 2. 3. Obstruccin intestinal Mal nutricin Desnutricin - Caquexia 4. 5. 6. 7. Complicaciones pulmonares Ascitis Insuficiencia heptica Muerte

MANEJO CLINICO Ambulatorio Historia clnica Exploracin fsica Exploracin plvica y frotis y tincin de Papanicolau Anlisis de orina Qumica de la sangre, incluido CA125 Radiografa de trax Ultrasonografa Pelviana Ultrasonografa con Doppler color transvaginal Otros marcadores tumorales: Alfa fetoproprotena, Gonadotropina corinica, CEA TC con contraste, para determinar extensin de la enfermedad Proctosigmoidoscopia PIV Enema de bario Pueden ser reemplazadas por TAC Ecografa plvica CLASIFICACION POR ESTADIOS. NOMENCLATURA FIGO ESTADIO ESTADIO ESTADIOa ESTADIOb ESTADIOc Crecimiento limitado a los ovarios Crecimiento limitado a un ovario; no hay ascitis que contenga clulas malignas; no hay tumor en las superficies externas, cpsula intacta Crecimiento limitado a ambos ovarios; no hay ascitis que contenga clulas malignas no hay tumor en las superficies externas; cpsula intacta Tumor en estadio la o en estadio Ib, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; con la cpsula rota; o con ascitis que contenga clulas malignas; o con lavados peritoneales positivos El crecimiento afecta a uno o ambos ovarios con extensin plvica Extensin y/o metstasis a trompas Extensin a otros tejidos plvicos COMPROMISO

ESTADIO ESTADIOa ESTADIOb

40

ESTADIOc

El tumor en el estadio lla y estadio lIb, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios; o con cpsulas rotas; o con ascitis que contenga clulas malignas; o con otros lavados peritoneales positivos El tumor afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos; las metstasis hepticas superficiales equivalen al estadio lIl; tumor limitado a la pelvis verdadera; pero con extensin maligna al intestino delgado o epipln, comprobada histolgicamente Tumor macroscpicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos pero siembra microscpica de las superficies peritoneales abdominales, histolgicamente confirmada Tumor en uno o ambos ovarios; implantes en la superficie peritoneal abdominal histolgicamente comprobados, ninguno de los cuales supera los 2 cm de dimetro; ganglios negativos Implantes abdominales de 2 cm de dimetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos

ESTADIO ESTADIO a ESTADIO b ESTADIO c

ESTADIOV

Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con metstasis a distancia; si hay derrame pleural, los resultados de las pruebas citolgicas tienen que ser positivas para incluir un caso en el estadio IV: las metstasis en el parnquima heptico equivalen al estadio IV.

41 NORMAS PARA LA ESTADIFICACIN QUIRURGICA DEL CNCER EPITELIAL DEL OVARIO Incisin mediana infra umbilical posible de ampliar Cuatro lavados peritoneales (diafragma, abdomen derecho e izquierdo, pelvis) Inspeccin y palpacin cuidadosas de todas las superficies peritoneales Biopsia o frotis de la superficie inferior del hemdiafragma derecho Biopsia de todas las lesiones sospechosas Omentectomia infraclica Biopsia o reseccin de cualquier adherencia Biopsia al azar del peritoneo normal del fondo de saco de la reflexin vesical, recesos para clicos derecho e izquierdo y ambas paredes laterales de la pelvis (en ausencia de implantes evidentes) Linfadenectoma selectiva de los ganglios plvicos y paraarticos

INDICACIONES PREVIAS A TRATAMIENTO QUIRRGICO Dieta liquida durante el da previo a la operacin Ayunas desde las 18:00 horas del da anterior a la operacin Preparacin de colon con Fleet oral por 3 veces (cada 8 horas) Heparina 5000 unidades a las 20:00 horas del da previo TRATAMIENTO NULIGESTA JOVEN: ooforectomia Histerectoma total abdominal Anexectoma bilateral Lavado peritoneal Biopsia de epipln y ganglios paraarticos Omentectomia Ciruga completa Radioterapia complementaria postciruga Quimioterapia secuencial con ascitis positiva Histerectoma abdominal total Anexectoma bilateral Omentectomia Tumorectoma mxima Radioterapia complementaria de abdomen y pelvis si la histologa es 2 3 y si el volumen residual es menor de 2 cm. Quimioterapia si hay ascitis positiva o la lesin residual es >2 cm Ciruga citoreductora al mximo: dejando lesiones de un centmetro de dimetro o menos. La sobrevida promedio se estima en 39 meses contra 17 meses en caso inverso. Quimioterapia complementaria: Poli. Quimioterapia usando cisplatino como frmaco de base. Quimioterapia paliativa Tratamiento paliativo del dolor y otros sntomas

ETAPA

ETAPA I GRADO 1

ETAPA I GR 2 Y 3

ETAPA II

ETAPA III ETAPA IV

MANEJO POSTOPERATORIO
1. Sonda vesical por 24 horas 2. Rgimen liquido en el 1er da postoperatorio, luego , rgimen blando 3. Heparina: 5000 u va s/cutnea cada c12 horas durante en periodo de reposo absoluto 4. Corregir balance hidroelectrolitico si lo hubiere 5. Corregir alteraciones hematolgicas

42 6. Uso de antibiticos si fuere necesario 7. Si la evolucin fuere satisfactoria: Alta a los 5 a 7 das 8. Control en Policlnica de oncologa ginecologica a los 10 das

SEGUIMIENTO - A los 30 das de la fecha del alta - Evaluacin clnica de la paciente 1er ao de seguimiento - Control cada 3 meses - Examen clnico general - Examen ginecolgico 2 y 3er ao de seguimiento 4 y 5 ao de seguimiento - Control cada 4 meses - Misma modalidad anterior - Control cada 6 meses - Misma modalidad anterior Control anual indefinidamente con la misma modalidad anterior. Si las condiciones de la paciente lo requieren, los controles podrn ser modificados en cuanto a modalidad y frecuencia. - Determinacin de Ca 125 - Ecografa eventual - Ecografa pelviabdominal - Ca 125 - Otros exmenes necesarios

1er control

43

LAPAROTOMIA DE REVISION O SECOND LOOK Est indicada una laparotoma de revisin despus de terminada la quimioterapia en las pacientes que cumplan las siguientes condiciones: - Una TAC que sugiere la ausencia de lesin residual - Clnicamente no presentan evidencia de enfermedad - Una determinacin de CA 125 normal MEDIDAS A TOMAR EN LA LAPAROTOMIA DE REVISIN 1. Incisin en la lnea media 2. Lavados citolgicos de varias zonas del abdomen y la pelvis 3. Inspeccin del epipln (tomar biopsias generosamente) 4. Observacin de las superficies peritoneales, incluidos la superficie inferior del diafragma, la serosa y el mesenterio intestinal (tomar Bp de zonas sospechosas) 5. Envo de todas las adherencias extirpadas para estudio histolgico 6. Inspeccin cuidadosa de todos los rganos plvicos y del peritoneo plvico (tomar biopsias generosamente) 7. Inspeccin retroperitoneal de ganglios plvicos y peri articos (tomar Bp seleccionadas).

MANEJO DE CANCER DE OVARIO BORDERLINE ETAPA I 1. La importancia de un estadiaje completo no ha sido demostrado en los casos de etapas tempranas, sin embargo, el ovario contralateral deber ser evaluado cuidadosamente en caso de enfermedad bilateral 2. Si la paciente desea mantener el potencial de reproduccin, la Salpingooforectoma unilateral es una terapia adecuada. 3. Si la paciente no desea mantener su potencial de reproduccin debe efectuarse una Histerectoma total con Salgingooforectoma bilateral 4. Una vez completada la paridad, debe efectuarse la histerectoma con la anexectoma correspondiente 5. Estas pacientes no requieren terapia complementaria ETAPAS II III Y IV 1. Debe realizarse Histerectoma Total, eventual cito reduccin. Anexectoma bilateral, Omentectomia, Muestreo de ganglios y

TASA DE SUPERVIVENCIA:

- Sin tumor residual macroscpico: 100 % - Con T. Residual macroscpico: 69 % a 7 aos de seguimiento. 2. Estas pacientes no se benefician con terapia complementaria.

44 ACT IT UD FRE NT E A L OS O VARIO S NO RM ALE S DUR ANT E L A H IS T E RE CTO MIA 1 FUNCION DE LOS OVARIOS NORMALES DESPUES DE HISTERECTOMIA Los ovarios normales conservados en operaciones de mujeres pre menopusicas mantienen su funcin hormonal en casi todos los casos hasta la edad natural de la menopausia. (Estudios histolgicos de ovarios Souza y col. y por flujo sanguneo Stone y Dickel). 2. RELACIN CON EL CANCER DE OVARIO. a. b. c. d. e. f. g. Porcentaje de mujeres con cncer ovrico que han sido sometidas anteriormente a una histerectoma vara entre 4.5 % (Clnica Mayo), 8% (Hosp. John Hopskin) 14 y 15 % otros autores. Porcentaje de mujeres que presentaron patologa benigna de los ovarios despus de histerectoma y que necesitaron terapia quirrgica, segn varios autores, fue de 2 %. El nivel mucho menor de produccin de estrgenos y la ausencia de ovulacin despus de la menopausia no justificaran la preservacin de los ovarios normales en mujeres posmenopusicas. En mujeres meno y posmenopusicas, las evidencias citolgicas de efectos estrognicos en la mucosa vaginal, no son originados por estrgenos producidos en los ovarios. Segn Barlow y col. los ndices de produccin de estradiol no se alteran despus de la extirpacin de los ovarios en mujeres post menopusicas. Siiteri y Mac Donald: los ndices de produccin de estrona son similares en mujeres post menopusicas con o sin ovarios. Segn Judd y col. determinando diferencia de concentracin en la vena ovrica y las perifricas, los ovarios de la mujer en el periodo de la menopausia continan secretando una cantidad significativa de testosterona, una cantidad moderada de androstenediona y una cantidad mnima de estrgenos.

3. OOFORECTOMIA SEGUN EDAD DE LA PACIENTE. Ooforectoma profilctica en post menopusicas (1 ao de amenorrea) - Ovarios atrficos - Macroscpicamente sanos, con antecedentes familiares de Ca ovrico, mama o de colon.

Mantener Ovarios Mujeres premenopusicas - Con ciclos menstruales - Ovarios sanos al examen en una intervencin quirrgica

Casos de duda frente a funcin ovrica Determinar nivel de estrgenos en la sangre previo a intervencin de la paciente

45 CANCER DE VULVA INCIDENCIA 3-5% del los cnceres Ginecolgicos. Edad promedio 63 aos, con 15% antes de los 40 aos. FACTORES DE RIESGO - Neoplasia vulvar intraepitelial y virus del papiloma humano - Infecciones granulomatosas - Distrofias vulvares: liquen escleroso, hiperplasia escamosa. - HIV CLINICA - 80-80% de las pacientes presentan Prurito de larga data. - 5% presenta masa inguinal como motivo de consulta. - El dolor es caracterstico de compromiso del cltoris o uretra. - La sobreinfeccin tambin produce dolor. - El sitio ms comn es el labio mayor (50%). El labio menor se compromete en un 15-20%. El cltoris se compromete en un 12% y en un 6% el perin. HISTOLOGA 1. CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE (CLSICO) 2. CARCINOMA ESCAMOSO TIPO BASALOIDE. 3. CARCINOMA ESCAMOSO TIPO WARTY 4. CARCINOMA ESCAMOSO VERRUGOSO 5. Otros: CARCINOMA DE LAS CLULAS GIGANTES CARCINOSARCOMA CARCINOMA BASOCELULAR LINFOEPITELIOMA DIAGNOSTICO Biopsia Ambulatoria. Toda lesin vulvar requiere de biopsia. Se lava la vulva con solucin antisptica y se infiltra con anestsico local. Mediante un bitomo o mediante pequea biopsia escicional se obtiene la muestra. ETAPIFICACION Actualmente la estadificacin es quirrgica, incorporando el estado de los ganglios (FIGO,1988).

ESTADIO ESTADIO ESTADIOa ESTADIOb ESTADIO Carcinoma IN SITU

COMPROMISO

Tumor limitado a vulva y/o perineo, de 2 cm o menos en su mayor dimensin y con invasin estromal no mayor a 1 mm. Tumor limitado a vulva y perineo, de 2 cms o menos en su mayor dimensin y con invasin estromal mayor a 1 mm. Tumor limitado a vulva y/o perineo, de ms de 2 cm en su mayor dimensin.

46 ESTADIO ESTADIOVa

Tumor de cualquier tamao con propagacin continua a la uretra inferior o a la vagina o al ano y/o matstasis ganglios linfticos unilaterales Tumor infiltra cualquiera de los siguientes: la parte superior de la uretra, mucosa de la vejiga, mucosa rectal o fijado al hueso pbico y/o metstasis ganglios linfticos regionales bilaterales Cualquier metstasis a distancia (incluyendo metstasis a ganglios linfticos pelvianos)

ESTADIOVb

TRATAMIENTO El tratamiento estndar es QUIRRGICO. TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO, con exeresis local radical, con mrgenes >1 cm de tejido sano en pieza fijada. Disecciones separadas de vulva y territorios ganglionares (inguino-femorales). RADIOTERAPIA: excepcional como tratamiento primario (contraindicacin quirrgica). Adyuvante cuando hay ganglios positivos y combinada con ciruga y/o quimioterapia en casos avanzados. SUPERVIVENCIA: - 90% con ganglios negativos. - 40% con ganglios positivos. COMPLICACIONES

Infeccin de la herida operatoria: >50% Linfedema y Linfoquistes Hemorragia: rara Parestesias del nervio femoral: autolimitada Tromboembolismo ITU Disfuncin sexual

47 CANCER DE LAS TROMPAS EPIDEMIOLOGA

- Tumor ginecolgico menos frecuente: 0,3-1 de todos los cnceres ginecolgicos. - 3 por 1 milln de mujeres.
ETIOLOGA - Desconocida - Frecuente historia de Infertilidad y/opio crnico. HISTOLOGIA 1. ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILAR (MS FRECUENTE) 2. ADENOCARCINOMA DE LAS CLULAS CLARAS 3. ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE 4. Otros CLINICA - Hemorragia vaginal (50%) - Dolor abdominal clico - Flujo vaginal acuoso/sanguinolento - Tumor anexial Diagnstico Diferencial - Cncer de Ovario - Endometriosis - Embarazo Ectpico - Hidrosalpinx - Abscesos tubo-ovricos. Etapificacin: Sistema de Estadificacin de Cncer de Ovario (FIGO).

HIDROPS TUBAE PROFLUENS (LAZKO, 1916).

TRATAMIENTO: - CIRUGA: mismos criterios que el Cncer de Ovario - QUIMIOTERAPIA: combinada basada en Cisplatino SUPERVINENCIA - Estadios I-II: 40-60% - Estadios III-IV: 0-16%

48 SARCOMAS UTERINOS EPIDEMILOGIA - 1-3% de los cnceres uterinos - Produce el 15% de las muertes por tumores uterinos - Edad media: 55,7% ETIOLOGIA - Enfermedades asociadas: Hipertensin Diabetes Obesidad - Estimulacin estrgenica sin oposicin - Radioterapia pelviana previa CLINICA - Hemorragia - Dolor - Tumor HISTOLOGIA 1. LEIOMIOSARCOMA 2. SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL
3. SARCOMAS MLLERIANOS MIXTOS HOMOLOGOS (CARCINOSARCOMA). 4. SAROMAS MLERIANOS MIXTOS HETEROLOGOS (SARCOMA MESODETMICO MIXTO) 5. OTROS SARCOMAS UTERINOS

ETAPIFICACION: mismo sistema que para el Cncer de Endometrio TRATAMIENTO: - QUIRRGICO, con una Histerectoma total + SOB como ciruga primaria - CITORREDUCCIN y LINFADENECTOMIA se evalan en cada caso.

49 EMBARAZO ECTOPICO DEFINICION Es aquel embarazo en el cual la anidacin y posterior desarrollo del embrin se lleva a cabo fuera de su sitio natural cual es el endometrio que cubre la cavidad del tero. EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA: 1/70 a 1/120 embarazos. 1. El embarazo ectpico es la nica patologa conocida que amenazando la vida de la mujer ha aumentado su prevalencia y disminuido su mortalidad. 2. La incidencia del embarazo ectpico ha aumentado en los ltimos aos. 3. A pesar de todos los adelantos tecnolgicos y mdicos, su incidencia crece en forma progresiva hasta la fecha actual, siendo en Chile 1 c/ 75-120 partos y en nuestro hospital 1 c/ 100 partos. 4. En Chile el embarazo ectpico tiene actualmente una mortalidad materna 10 veces superior a la de un parto FACTORES DE RIESGO Procesos Inflamatorios Pelvianos. Por obstruccin tubrica

Uso de Dispositivos Intrauterinos Aumento del uso de la ciruga tubrica Uso de anticonceptivos del tipo de Progestgenos solos. Antecedentes de embarazo ectpico. Ciruga plvica o abdominal baja. Fertilizacin IN VITRO.

Se asocia a esterilidad posterior en 40% de los casos COMPLICACIONES Esterilidad posterior. 40 % de casos

Aumento de posibilidades de Mortalidad Materna. Deterioro irrecuperable de la trompa uterina.

MANIFESTACIONES CLNICAS PARA DIAGNOSTICO PRECOZ Atraso menstrual

Dolor abdominal Metrorragia Masa abdominal palpable

EXMENES PARA DIAGNOSTICO PRECOZ 1. Gonadotropina corinica (sub.-unidad B). 2. Ultrasonografa endovaginal. 3. Laparoscopa muy til para confirmar el diagnstico y determinar la conducta teraputica. TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRRGICO Fundamentos: En el 50% de los casos de Embarazo Ectpico la trompa contralateral se encuentra alterada. Del 10 al 20% de las pacientes presentaron un EE. en dicha trompa. El 60% de las pacientes tratadas con salpingectoma permanecern infrtiles. Salpingostoma lineal c/s laparoscopia: embarazo intrauterino= 60%, EE. 15%.

50 Salpingectoma, embarazo intrauterino= 38 a 45% , nuevo EE. = 10%

A.DIAGNSTICO PRECOZ DE EMBARAZO ECTOPICO Trompa indemne. Ausencia de invasin de la serosa tubrica. Procedimientos Quirrgicos: 1. Salpingostoma lineal. 2. Reseccin segmentara de la trompa. Vas: Laparotoma Laparoscopia B. DIAGNSTICO DE EMBARAZO TUBRICO ACCIDENTADO. Retraso menstrual mayor de 1 semana. Dolor abdominal. Hemorragia genital leve o variable Masa anexial palpable y dolorosa Dolor en fondos de saco al examen ginecolgico Cuadro clnico sugerente de hemoperitoneo o shock.

EXMENES Perfil hematolgico Uremia Glicemia ECO tomografa pelviana Procedimientos Quirrgicos: Tratamiento conservador: se lleva a cabo si las condiciones de edad y paridad de la paciente as como el tamao del embrin (<2 cm.), ausencia de hemoperitoneo, indemnidad de la trompa y consentimiento de la paciente lo permiten. 1. Salpingostoma lineal. Por laparoscopia o laparotoma. 2. Salpingectomia mnima de la trompa. Por laparoscopia o laparotoma. 3. Reponer la sangre que la paciente haya perdido El tratamiento quirrgico del embarazo ectpico accidentado debe ser precedido por la adopcin de medidas generales conducentes a recuperar o mantener las condiciones hemodinmicas de la paciente en condiciones adecuadas. ENDOMETRIOSIS DEFINICION: Enfermedad enigmtica, descrita en 1860 por Von Rokitansky. En 1922 Blair Bell la denomin Endometriosis Descripcin detallada: Sampson entre 1921 y 1940. PATOGENIA Presencia de glndulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina Debe ser funcionante, con o sin ciclicidad. Se puede encontrar en todo el cuerpo, generalmente es en ovario y peritoneo plvico. Teoras: -Meyer, 1919, transformacin metaplsica. -Sampson, 1921, menstruacin retrograda. -Halban, 1924, transporte va sistema linftico. EPIDEMIOLOGA - Incidencia 10 a 15%

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- En mujeres en edad reproductiva - Mayor en poblacin infrtil - Ms frecuente a los 30 aos

FACTORES DE RIESGO: - Familiar en primer grado: 7 a 9% de incidencia. - Ciclos regulares, menarquia precoz, nuliparidad, paridad tarda. - Obesidad - Uso de tampones por ms de 14 aos, malformaciones Mullerianas, tero en RVF. MANIFESTACIONES CLNICAS: - Dismenorrea, dispareunia, infertilidad, hemorragia uterina anormal, dolor plvico. - Spotting pre y postmenstrual, metrorragia, mittelsmertz, disquezia. - No necesariamente relacionada con la severidad. - Sintomatologa depende en parte de la ubicacin EXAMEN FSICO: - En casos leves es normal - En casos severos: ndulos en uterosacros o tabique rectovaginal, tero en retroversin fija, tumor ovrico

DIAGNSTICO: - El diagnstico definitivo es histolgico. - Usualmente se realiza por laparoscopia - Las lesiones pueden ser rojas , blancas o negras. - Hay extenso compromiso adherencial en ocasiones - Las lesiones ovricas se denominan endometriomas (quistes chocolate) - La severidad se evala segn la clasificacin de la ASRM. TIPOS DE TRATAMIENTO: - Mdico - Quirrgico - Combinado - Expectante TRATAMIENTO MDICO, SIEMPRE DESPUS DE LA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA-TERAPEUTICA Anlogos GnRH por 3 meses ACO combinados, continuos por 6 meses ACO Progestageno puro por 6 meses Progestinas: Medroxiprogesterona: 50 mg diarios por va oral durante 6 meses Producen un seudoembarazo por decidualizacin y necrosis del tejido endometrisico. Efectos secundarios: Aumento de peso, depresin. Depoprodasone: 150 mg. Cada 3 meses por 6 meses TRATAMIENTO QUIRRGICO - Es el tratamiento de eleccin

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- La ciruga debe ser conservadora - Va laparotoma o laparoscopa - Extirpacin de los focos endometrisicos posibles
Cauterizacin de algunos pero conservando parte de ovarios.

53 E NFE RME DA DES T RO FO BL AS TO GE STACIO NAL DEFINICION El trmino se refiere a una gama de afecciones clnico patolgicas caractrizadas por una proliferacin anormal del trofoblasto en la que se incluye Mola hidatidiforme parcial y completa Mola invasora Coriocarcinoma El trmino tumor trofoblstico gestacional se aplica a Tumor del sitio placentario. los 3 ltimos casos CARACTERSTICAS Todas se desarrollan en asociacin con un huevo fertilizado Se originan en el corion fetal Producen gonadotrofica corinica humana (- HCG) Son muy sensibles a la quimioterapia (alto ndice de curacin: 90 a 95 %) INCIDENCIA Mola hidatidiforme: 1 por 1500 embarazos (Chile: 1 por 1000 embarazos) Mola invasora: 1 por 15 000 embarazos Coriocarcinoma: 1 por 40 000 embarazos FACTORES DE RIESGO Mujeres mayores de 40 y menores de 15 aos Antecedentes de embarazo molar: 1 % Dficit de vitamina A Mujeres con grupo sanguneo A con cnyuges grupo O Antecedentes de abortos espontneos A. PATOLOGA MOLA HIDATIDIFORME 80 % 1.- MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA Ausencia de embrin (muere con menos de 1 cm.) Productora de hormonas: HGCLHProlactinaTestosteronaFactores coagulantes. Puede dar lugar a invasin local o metastsica 15 % (pulmn, vagina) Tendencia a la malignidad. 2.- Mola hidatidiforme parcial Embrin muere habitualmente a las 8 9 semanas. Escasa tendencia a la malignidad. Presencia de vasos sanguneos con glob. rojos nucleados (fetales) 3.- Coriocarcinoma 5 % Neoplasia maligna que compromete cito y sincicio trofoblasto sin vellosidades corinicas, invasor, metasttico. 4.- Del sitio placentario - Infrecuente - Sin vellosidades coriales - - HCG bajos - Sin respuesta a quimioterapia MANIFESTACIONES CLNICAS

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Metrorragia persistente Hipermesis gravdica 40 % Hipertensin arterial precoz 20 % Sindr. Hipertirode Anemia

Tamao uterino mayor que edad gestacional Quistes ovricos bilaterales Expulsin de vesculas por vagina Hemorragia post parto o aborto Embolia pulmonar

EXMENES - H.C.G.Elevada o normal Eco tomografa pelviana Estudio histopatolgico Exmenes complementarios: Hemograma Grupo sanguneo Rx de trax Eco abdominal, hgado T.A.C.de cerebro, eventual

B.ESTADIO CLINICO SEGUN FIGO Estadio I: Tumor limitado al tero Estadio II: Tumor extendido a los anexos Estadio lIl: Tumor extendido a pulmones c/s compromiso genital Estadio IV: Tumor metastsico. C. CLASIFICACION CLINICA y FACTORES DE RIESGO A. No Metastsico B. Metastsico B.1.Bajo riesgo B.1.a. HGC menor de 100 000 Ul/24 hrs en orina o menor de 40000 mUI/ml en el suero. B.1.b. Sntomas presentes por menos de 4 meses. B.1.c. Sin metstasis en cerebro o hgado. B.1.d. Sin quimioterapia previa. B.1.e. Secundario a aborto espontneo o a mola ectpica. B.2. Alto riesgo B.2.a. HGC mayor de 40 000 mUI/ml en suero. B.2.b. Sntomas presentes por ms de 4 meses. B.2.c. Metstasis en hgado o cerebro. B.2.d. Fracaso de quimioterapia previa. B.2.e. Secundario a embarazo de trmino. TRATAMIENTO I.MOLA HIDATIDIFORME

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A. EVACUACION POR VIA VAGINAL.

1. Paciente nulpara 2. Paridad incompleta 3. tero menor de 16 cms. 4. Edad menor de 35 aos Tcnica: 1. Aplicacin de 50 microgramos de Misoprostol en el fondo de saco vaginal. 2. Administracin de solucin de ocitocina E.V. 3. Dilatacin del cuello uterino con Hegar 12 4. Aspiracin con cnula apropiada. 12 mm. 5. Completar procedimiento con legrado mediante cucharilla Recamier N 12 6. Administrar ocitocina va oral durante 5 das. B. EVACUACION POR VIA ABDOMINAL POR MICROCESAREA Y/O HISTERECTOMIA EN BLOCK. 1. Paciente mayor de 35 aos 2. Paridad completa 3. Utero mayor de 16 cms:. II.MOLA INVASORA LOCAL MOLA DESTRUENS Histerectoma Seguimiento como la anterior MOLA PERSISTENTE Interconsulta con la Unidad de Oncologa mdica para todos los tratamientos con frmacos citostticos. Curas de 5 das cada 15 das con: Metotrexato 0.4 mg/kg peso/da IM Dactinomicina 12 mg/kg peso/da EV Continuar curas hasta que: HGC llegue a cifras menor que 4 mUI/ml suero Si la HGC se mantiene igual en 2 controles consecutivos Si HGC sube de valor Si aparecen metstasis: cambiar o agregar frmacos en el intervalo y

1. 2.

3. Monitorear los efectos txicos secundarios diariamente durante la terapia y da por medio estar alerta a los siguientes parmetros: Recuento de glbulos blancos fuere menor de 3000 mm3 Granulocitos menor de 1500 por mm3 Plaquetas menor de 100000 mm3 Cifras normales de SOGT SGPT BUN 4. Efectos Antitumorales, monitoreo: HCG semanal Radiografa trax Ultrasonografa pelviana mensualmente Remisin Seguimientoigual que para Mola Hidatiforme

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MOLA METASTSICA DE BAJO RIESGO 1. Uso de un agente citosttico como en Mola Local Metotrexato 0.4 mg/kg da por 5 dasIM c/14 das Dactinomicina 1.25 mg por m2 en bolo c/2 semanas Clorambucil 10 mg oral por da Etopsido 200 mg por m2 por 5 das C/14 das MOLA METASTSICA DE ALTO RIESGO Tratamiento con varios frmacos citostticos. Eventual radioterapia o ectomia de metstasis. Protocolos de tratamiento adjuntos.

SEGUIMIENTO DE PACIENTE TRATADA a. Determinacin de betahCG Cada 12 semanas hasta que se obtengan dos negativas Luego cada 2 meses durante 1 ao b. Exploracin fsica, incluyendo la plvica Cada 2 semanas hasta la remisin Luego cada 3 meses durante 1 ao c. Exmenes Placa de trax inicial Se repite slo si el titulo de hGC se estabiliza o se eleva Eco tomografa pelviana cada 3 meses d. Iniciar quimioterapia inmediatamente si: El titulo de HCG se estabiliza durante el seguimiento. Aparecen metstasis durante el seguimiento sucesivas

e. Continuar seguimiento mensual durante un ao f. Tratamiento con anovulatorio durante 12 meses

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58 HIPE RPL AS IA E NDO MET RIAL DEFINICION Proliferacin irregular del endometrio causada por el estmulo estrognico no compensado por una adecuada secrecin de progesterona. El desarrollo de esta entidad patolgica, puede llevarla a veces a la regresin espontnea o mediante tratamiento mdico. Otras veces permanece como hiperplasia y unas progresan hacia el carcinoma endometrial. El diagnstico se basa en el estudio histopatolgico del endometrio examinado ETIOLOGIA La mayora de las hiperplasias endometriales se deben al estimulo estrognico persistente y prolongado del endometrio acompaado de falta de estmulo provocado por progesterona FACTORES DE RIESGO 1. Una sucesin de ciclos anovulatorios 2. Una excesiva produccin endgena de estrgenos 3. Administracin exgena slo de estrgenos CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA A.Hiperplasia sin atipas citolgicas 1. Simple. Sin atipas. Patrn arquitectnico regular 2. Compleja. ( Adenomatosa) Sin atipas. Patrn arquitectnico irregular. Glndulas agrupadas y yuxtapuestas. No tiene potencial maligno B.Hiperplasia con atipas citolgicas 1. Simple 2. Compleja ( Adenomatosa) Posibilidad 30 % de evolucin a malignidad MANIFESTACIONES CLINICAS 1. Hemorragia genital irregular y ocasionalmente 2. Clico en hipogastrio. 3. Periodos de amenorrea o retraso del flujo menstrual 4. Ciclos anovulatorios en la adolescente joven y en la paciente perimenopusica 5. Asociacin con tumores ovricos de las clulas granulosas, Tecoma Ovarios poliquisticos Sndrome de Stein-Leventhal Hiperplasia adrenocortical. En el estudio citolgico de un frotis cervical pueden aparecer clulas atipicas de origen endometrial lo que significa presencia de alteraciones que indican hiperplasia del endometrio (11 %) adenocarcinoma (20 %) COMPLICACIONES Potencial premaligno Riesgo de progresin a adenocarcinoma de endometrio en 5 aos: Hiperplasia atpica: 30 % Proceso lento: 5 aos o ms Hiperplasia sin atipias: 5 % de riesgo

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MANEJO CLINICO Examen fsico general y ginecolgico Hemograma Creatininemia Glicemia Orina completa Tiempo pro trombina Hidrosonografa Eco tomografa endovaginal Biopsia de endometrio: Por aspiracin, ambulatoria Por Histeroscopa, hospitalizada.

TRATAMIENTO Mujer menor de 20 aos que presente hiperplasia glandular Mujer en periodo perimenopasico portadora de una hiperplasia atpica

Tratamiento conservador

Histerectoma

La posible presencia de la enfermedad en sus distintos grados de manera difusa y focal, amerita la toma de muestreo del endometrio, por Histeroscopia, para estudio histolgico. En ausencia de histeroscopa se debe practicar legrado total de la cavidad endouterina.

TRATAMIENTO AMBULATORIO 1. ADOLESCENTE SIN HIJOS. - Ciclos artificiales de EstrgenoProgestgenos por 6 meses. - A los 3 meses repetir muestreo del endometrio - Seguimiento mediante Eco tomografa cada 6 meses hasta obtener un patrn de ciclos menstruales regulares - Si la evolucin clnica y/o ecografa sugieren alteraciones repetir biopsia de endometrio. - Si no se presenta ovulacin, administrar 10 mg de progesterona por 10 das va oral en forma cclica cada mes continuando esta terapia hasta establecer un patrn de ciclos regulares. 2. MUJER EN EDAD FRTIL. - Tratamiento con ciclos artificiales de estrgenos progesterona por 3 meses. - A los 3 meses: biopsia para asegurar la reversin a un endometrio de tipo benigno. - Si se desea un embarazo: Inducir ovulacin con clomifeno. - Si no desea embarazo: Ciclos con estrgenos- Progestgenos 3. MUJER PERIMENOPUSICA 3a. Presencia de hiperplasia sin atipas:

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Administrar progesterona, 10 mg. diarios va oralpor 10 das cada mes durante 6 m. o Depoprodasone 150 mg. por mes durante 6 meses Tomar biopsia de endometrio cada 3 meses.

3b. Presencia de hiperplasia con atipas: Practicar histerectoma total

4. MUJER POSTMENOPUSICA - Histerectoma total salvo contraindicacin de ella. - Condiciones desfavorables para terapia quirrgica tratamiento con progestinas Acetato de Megesterol, 20 mg. diarios. - En todas las pacientes debe estudiarse la causa de la misma y tratar la patologa originaria: tumores ovricos, ciclos anovulatorios, obesidad u otras.

61

62 INFERTILIDAD DEFINICIONES: Infertilidad: Ausencia de gestacin luego de mantener actividad sexual regular durante un ao sin uso de mtodos anticonceptivos. Primaria: Secundaria: No hay fertilidad previa demostrada. Fertilidad, embarazo previo demostrado (aborto, ectpico, gestacin a trmino). ciclo menstrual, 25% en mujeres

Fecundabilidad: Probabilidad de obtener un embarazo durante el primer normales. Fecundidad: menstrual.

Capacidad de obtener un recin nacido vivo luego de producirse un embarazo en un ciclo

EPIDEMIOLOGIA FRECUENCIA DE DIAGNSTICO DE INFERTILIDAD EN LA POBLACIN GENERAL: 10 A 15 % Factores de Riesgo: 1. Frecuencia creciente de enfermedades de transmisin sexual. 2. Uso masivo de mtodos anticonceptivos. 3. Contaminantes ambientales, medicamentos. 4. Cambio en las aspiraciones de la mujer, mayor edad al tener el primer hijo. PRIMERA CONSULTA (ingreso a estudio) ANAMNESIS: 1. Historia obsttrica. 2. Uso de anticoncepcin. 3. Historia sexual: frecuencia y tipo de coito, compatibilidad sexual, uso de lubricantes, reflujo postcoital, etc. 4. Historia menstrual: cantidad y duracin de las reglas, duracin y regularidad, dismenorrea pre o intramenstrual etc. 5. Antecedentes mrbidos ginecolgicos y generales: patologa endocrina. procesos inflamatorios plvicos, cirugas plvicas y en el cuello uterino, etc. 6. Hbitos: alcohol, tabaco, drogas, medicamentos (por ej. Ios antidepresivos, el sulpiride y los fenotiazinicos incrementan los niveles de prolactina). 7. Estudio previo de infertilidad. 8. Dedicar la misma acuciosidad a la anamnesis masculina, consignar especialmente antecedentes de: traumatismo, parotiditis, orquitis, epididimitis, ETS y tuberculosis, riesgos ambientales y exposicin a txicos. EXAMEN FSICO: 1. 2. Examen general y segmentario completo, especial importancia a tiroides y mama. Examen ginecolgico: descartar por ej. malformaciones y endometriosis.

3. Derivacin a urologa a la pareja en caso necesario. ESQUEMA DE ESTUDIO GENERAL El estudio de infertilidad se orientar de acuerdo a los antecedentes de la pareja. En general se debe partir por lo ms simple Se adelantar algunos exmenes de mayor complejidad en casos de sospecha fundada de determinadas patologas o en funcin del tiempo de vida frtil con el que cuenta la mujer y tambin considerando la duracin de la infertilidad.

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PRIMERA FASE 1. 2. 3. Interrogatorio, examen fsico general y ginecolgico orientado. Exmenes generales de laboratorio, en casos especiales: HIV--VDRL, determinacin de clamidias, cultivos vaginal y seminal. Exmenes Exmenes Especiales HIV-VDRL, Determ. de Clamidias, Cultivos vaginal y seminal Espermiograma Exmenes Hormonales TSH, T3, T4 Prolactina FSH LH Estrgenos si es necesario Andrgenos 17 OH progesterona.

Exmenes Generales Hemograma PCR Orina Glicemia

4. 5. 6.

Ecografa para seguimiento folicular completo, incluyendo caracterizacin del moco cervical. Histerosalpingografia, se realizar entre el final de la regla y el da 10 del ciclo Eventual repeticin del seguimiento folicular y del espermiograma segn resultado anterior.

SEGUNDA FASE: 1. Tres a cuatro ciclos con coito programado. Si se ha evidenciado anovulacin se inducen los ciclos con citrato de clomifeno en dosis crecientes.

TERCERA FASE: 1. Laparoscopia diagnstica.

- Si es normal se realizan 4 ciclos de estimulacin ovrica con inseminacin intrauterina. - Si es anormal se tratar la causa.
ORIENTACIN DEL ESTUDIO SEGN LA SOSPECHA CLNICA 1.FACTOR MASCULINO. - Espermiograma y/o test postcoital, cultivos seminales. - Tratamiento: derivar a especialista, tratar infeccin FACTOR TUBOPERITONEAL. - Ecografa transvaginal. - Histerosalpingografia. - Laparoscopia diagnstica. - Tratamiento: Microciruga. - Laparoscopia quirrgica. - Inseminaciones teraputicas, fertilizacin asistida. FACTOR OVULATORIO: - Incluye la anovulacin, la ovulacin inadecuada y la insuficiencia de cuerpo lteo. - Diagnstico por exmenes: - Determinaciones hormonales.

2.-

3.-

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Tratamiento:

Estudio de ciclo, que implica: Curva de temperatura basal, Caractersticas del moco cervical Seguimiento eco grfico folicular, Test postcoital, Biopsia de endometrio.

- Tratar causa primaria. - Induccin de ovulacin:

Indicacin: En anovulacin con estrgenos normales, Infertilidad inexplicada, defectos de fase ltea, endometriosis mnima Administracin: dentro de un seguimiento folicular, 50 a 100 mg. de citrato de clomifeno desde los das 2 al 5 del ciclo hasta los das 5 al 9 segn decisin del mdico. Monitoreo: Ecografa basal en periodo menstrual que debe ser normal (por ej. si aparece quiste funcional se debe tratar y suspender el ciclo), luego se citar el da 10 hasta encontrar un tamao folicular de 17 mm y luego diario hasta encontrar signo de ovulacin. Inseminacin: 24 a 48 horas post ovulacin. Si no hay resultado se agregar HMG (Humegon) 1 amp.= 75UI o Puregon 50u los das 7,8 y 9 del ciclo, administrando con folculo de 20 mm o ms y endometrio trilineal y al menos en da 14 una ampolla de HCG (Pregnil, 5000 Ul). Si no hay resultado se agregar una ampolla de HMG al esquema anterior los das 7,8 y 9. Si no hay resultado o no hay disponibilidad de gonadotrofinas se realizar "Drilling" ovrico. 4.Factor uterino y cervical: - Diagnstico por exmenes: - Ecografia transvaginal - Histerosalpingografia. - Laparoscopia diagnstica. - Histeroscopia diagnstica' - Estudio de ciclo, migracin espermtica.

Tratamiento:

Microciruga. Laparoscopia operatoria. Histeroscopia operatoria. Resectoscopia. Inseminaciones.

EXMENES ESPECFICOS ESTUDIO DE CICLO 1. Con orden de ecografia transvaginal se enva la paciente a la unidad de ecografia en das de regla para ser llenada su ficha y realizar evaluacin basal que se realizar en el da 3 del ciclo. 2. La segunda citacin ser una semana ms tarde, en el da dcimo del ciclo, segn hallazgos eco grficos. 3. Las prximas citaciones sern tan seguido como sea necesario hasta transcurrida la ovulacin, segn el plan a seguir. 4. El estudio concluye con la siguiente menstruacin, fecha que debe ser informada. Copia del informe ser entregada a la paciente.

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BIOPSIA DE ENDOMETRIO 1. Se realizar en un da determinado durante la segunda mitad del ciclo, de preferencia entre los das 23 y 26. 2. No requiere hospitalizacin ni uso de antibiticos. Se indicar un supositorio antiespasmdico rectal 2 hrs. antes de procedimiento. 3. Se realizar en el policlnico de infertilidad y se indicar especficamente en la orden de AP el objetivo del examen y el da del ciclo. 4. Idealmente se realizar en el contexto del estudio de ciclo.

ESPERMIOGRAMA 1. Abstinencia de 3 a 7 das. 2. Se debe retirar el frasco en el Laboratorio. 3. Transportar la muestra protegida y cercana a la temperatura corporal 4. Se debe consignar la hora de emisin, la hora de recepcin, si la muestra es completa o parcial y a los das de abstinencia. TEST POST COITAL 1. En el estudio de ciclo se indicar a la paciente el da ptimo para tener actividad sexual donde posteriormente se tomar muestra de moco cervical entre dos y ocho horas despus. 2. Posterior a la relacin sexual debe reposar al menos 15 minutos, luego de eso no debe hacerse aseo vaginal, solo ducha en la maana. 3. Puede ser necesaria ms de una muestra, se procesar rpidamente en el laboratorio

INSEMINACIN INTRAUTERINA 1. 2. 3. 4. Obtener y entregar una muestra de semen, siguiendo las indicaciones de un espermiograma. Se har dentro del contexto de un estudio de ciclo, esto para determinar el da del procedimiento. Se coordinar el da del procedimiento con la matrona del policlnico. Luego del procedimiento deber permanecer en reposo por 15 minutos siguiendo posteriormente su vida normal.

Histerosalpingografia 1. Con regla solicitar hora en el servicio de Rayos. 2. Abstinencia sexual de tres a cuatro das previo al procedimiento. 3. Seguir las indicaciones dadas en Rayos. Histeroscopia y Laparoscopia: Se detalla indicaciones y tcnica en la norma escrita para dichos procedimientos.

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67 LAPAROSCOPIA EN LA PRCTICA GINECOLGICA 1. Diagnstica 1.1. La Laparoscopia diagnstica requiere, por su objetivo limitado, esencialmente de la destreza y por ende del entrenamiento en el manejo de los instrumentos utilizados en su ejecucin, por parte de los cirujanos operadores. 2. Teraputica 2.1. La Laparoscopia quirrgica requiere, adems de lo anterior, del entrenamiento y conocimiento de tcnicas para llevar a cabo cada uno de los procedimientos quirrgicos que sean necesarios. Las indicaciones para la utilizacin de la Laparoscopia como mtodo ya aceptado son las siguientes: A. El estudio de la infertilidad femenina: se logra con ello reconocer factores causantes de esterilidad, tales como: adherencias pelvianas (factor peritoneal), alteraciones de las trompas, alteraciones ovricas, alteraciones uterinas. Gran parte de estas alteraciones pueden ser corregidas mediante el mismo procedimiento laparoscpico. B. Esterilizacin tubrica fuere realizada mediante uso de clip, reseccin de trompas, coagulacin de ellas o insercin de anillos de Yoom. C. Diagnstico y solucin del embarazo ectpico. D. Diagnstico de alteraciones que causan dolor pelviano. E. Reconocimiento de lesiones endometrisicas y tratamiento de gran parte de ellas. F. Remocin de cuerpos extraos intraplvicos: dispositivos. G. Aspiracin de quistes ovricos o biopsias del ovario.

INDICACIONES PARA LA LAPAROSCOPIA EN GINECOLOGA 1. INFERTILIDAD Esta indicacin es una de las ms frecuentes en la especialidad, y fundamentalmente con ella lo que se busca es la presencia de factores tuboperitoneales como causantes de la alteracin. En 20 a 30 % de los casos es la laparoscopia la que encuentra la causa de la infertilidad. Las patologas ms frecuentes que originan esta enfermedad y en que la laparoscopia presenta gran utilidad son: - Endometriosis, que puede ir desde lesiones mnimas en el peritoneo del Douglas hasta grandes lesiones difciles de abordar. Indicacin: dolor pelviano, masa anexial, infertilidad. - Adherencias epiploicas

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- Enfermedad adherencial perianexial, como consecuencia de procesos inflamatorios pelvianos o ciruga

plvica anterior. Realizado el tratamiento se obtienen tasas combinadas de embarazos de 54 %.

- Alteraciones de la trompa de Falopio: hidroslpinx. - Segunda mirada luego de tratamiento por endometriosis despus de microciruga ginecolgica por
infertilidad

- Laparoscopia en tcnicas de reproduccin asistida: GIFT, TET - Coagulacin selectiva del ovario en casos de pacientes refractarias a la induccin de ovulacin,
especialmente en presencia de ovarios poliquisticos.

- Reanastomosis: diagnstico de estado de las trompas en etapa preoperatoria.

2. ESTERILIZACIN TUBARICA: Es una de las aplicaciones de laparoscopia ms frecuente utilizadas tanto para la aplicacin de tcnicas de electrocoagulacin de la trompa como de otras de tipo mecnico. 3 EMBARAZO ECTOPICO: til especialmente en el embarazo no complicado. A travs de ella se logra preservar la trompa o practicar salpigectomia si el tratamiento conservador no es posible. 4. DOLOR PELVIANO: En este caso es un procedimiento diagnstico y eventualmente teraputico previo a una terapia por ciruga abierta o por laparoscopia. 5. ENDOMETRIOSIS: Esta patologa puede ser par s sola indicacin de ciruga laparoscpica, tanto en su aspecto diagnstico como teraputico. Aunque el tratamiento de la endometriosis ha sido clsicamente quirrgico a cielo abierto, complementado con frmacos ciruga laparoscpica gana cada vez ms adeptos. 6. REMOCION DE CUERPOS EXTRAOS INTRAPELVICOS 7. BIOPSIAS DE OVARIOS Y ASPIRACION DE QUISTES OVARICOS 8. EXTIRPACION DE QUISTES OVARICOS NO MALIGNOS O DE QUISTES PARAOVARICOS 9. MIOMECTOMIA EN TUMORES PEQUEOS 10. HISTERECTOMIA Y ANEXECTOMIA Es un procedimiento cada vez ms utilizado, pero de alta complejidad y que requiere un buen entrenamiento del equipo quirrgico. CONTRAINDICACIONES EN LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA OPERATORIA 1. Absolutas a. b. c. d. e. f. Equipo profesional no calificado o sin la suficiente experiencia en esta tcnica operatoria. Existencia de hernias abdominales no reductibles o diafragmticas agregadas. Enfermedad cardiorrespiratoria severa. Evidencia de obstruccin intestinal. Existencia de un proceso inflamatorio pelviano con coleccin intraplvica o peritonitis generalizada. Presencia de grandes masas abdominales.

2. Relativas a. Obesidad o delgadez extremas. b. Ciruga pelviana o abdominal previa. Preferir laparoscopia con tcnica abierta. c. Discoagulopatia. d. Infeccin de pared abdominal. e. Ciruga pelviana o abdominal previa. Como en toda ciruga, efectuar una laparoscopia en estos ltimos casos depender de la evaluacin que considere los riesgos y beneficios probables, donde la experiencia del cirujano es fundamental. COMPLICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA 1. Trauma mecnico. Puede ocurrir al colocar clips tubricos o anillos de Yoon en otros sitios que no sean la trompa de Falopio. Este y otros accidentes como los ocurridos al practicar diseccin cortante deben resolverse por laparotomia.

69 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hemorragia. Ocurre generalmente en los lugares de adherencias. Se puede realizar hemostasia por va laparoscpica. Injuria elctrica. Debe prevenirse. Una vez ocurrido el dao, es difcil el diagnstico inmediato. El rgano ms frecuentemente afectado es el intestino. Perforacin uterina. Puede ocurrir al colocar el manipulador uterino. Debe tratase va laparotomia. Laceracin cervicouterina. Se debe revisar el cuello al terminar la operacin y corregir el dao si ha ocurrido. Procesos inflamatorios pelvianos. Pueden ocurrir en el periodo post operatorio. Compresin del hueco popliteo. Complicacin neurolgica temporal si la piernera comprime esta zona con sus bordes. Se evita la lesin utilizando pierneras con taloneras.

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71 MIO M A UT E RINO DEFINICIN: El trmino ms apropiado para denominarlo es leiomioma uterino. Es un tumor benigno hormona dependiente, constituido por tejido muscular uterino a veces con presencia de celulas de tejido conjuntivo (fibromioma). En ocasiones puede originarse en las clulas musculares lisas de los vasos uterinos. No afecta de manera significativa la posibilidad de concebir, pero puede influir significativamente en la manutencin de un embarazo. EPIDEMIOLOGIA - Su aparicin esta ligada cronolgicamente al periodo de secrecin estrognica - Nunca se detectan antes de la pubertad y rara vez antes de los 20 aos; son mas frecuentes en la nulpara que en la multpara. Se encuentran en el 20 a 50% en mayores de 35 aos. Tienden a regresar en la menopausia. Son ms recuente en las obesas.
ETIOPATOGENIA:

- Se forma a partir del msculo uterino, del que esta separado por una pseudocpsula, que permite su
despegamiento durante la miomectoma

- Segn su localizacin inicial y su sentido del crecimiento, se diferencian en:

Miomas intramurales: (60-70%), se originan en pleno miometrio y alejados tanto de la serosa como de la mucosa uterina. Miomas subserosos: (10%), se originan de las capas ms superficiales del miometrio. Miomas submucosos: (15-25%), se originan de las capas ms superficiales del miometrio. COMPLICACIONES: Degeneracin hialina Necrobiosis (5-10%) Degeneracin grasa Degeneracin roja

Torsin Infeccion Calcificacin Malignizacin: Muy rara (0,1-0,5% miomas extirpados)

MANIFESTACIONES CLINICAS A. La mayora de las pacientes permanecen asintomticas. B. Dolor ocasionado por: mioma pediculado y torcido por crecimiento de un mioma que dilate el canal cervical por necrosis del tumor infeccin, compresin de estructuras nerviosas algia plvica crnica). C. Compresin de rganos pelvianos vecinos por crecimiento del tumor. Pesadez hipogastrica. Molestias urinarias: vejiga o urter. Pujo o tenesmo rectal. Varices o edema de extremidades inferiores. D. Alteraciones de flujos rojos: Hipermenorrea Polimenorrea Menorragia Metrorragia E. Aumento de volumen abdominal. Examen Fsico - Examen clnico general: T. Abdominopelviano firme e indoloro. - Examen ginecolgico: Presencia de masa tumoral en el cuello uterino.Al tacto vaginal presencia de tumor firme, indoloro, liso, en relacin con el tero el que palpa regular o irregular, con uno o varios ndulos.

72

MANIFESTACIONES CLNICAS: - Fibromioma asintomtico (60-80%) - Alteracin de los flujos rojos(hipermenorrea, metrorragia, poli menoreas) - Sntomas de compresin, generalmente urinarios (polaquiuria, IOE, retencin aguda urinaria, hidroureter con hidronefrosis secundaria) - Dolor pelviano - Policitemia - Alteraciones en proceso reproductivo MANEJO: AMBULATORIO PREVIO A TRATAMIENTO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS - Papanicolau de cuello - Exmenes de laboratorio habituales - Exmenes pertinentes segn edad o patologa agregada ( coagulacin, ECG) - Eco tomografa tranvaginal - Hidrosonografa - Pielografia eliminacin Si existe informe anterior de endometrio patolgico o alteracin de flujos rojos debe realizarse legrado uterino por Histeroscopa para descartar: - Metrorragia disfuncional - Adenomiosis - Plipos endometriales - Lesionas malignas

TRATAMIENTO: Medico ambulatorio INDICACIONES. a. Miomas asintomtico. b. Miomas de pequeo tamao. c. Miomas de tamao estacionario, especialmente en el periodo perimenopasico. Debe tenerse presente la posibilidad del crecimiento tumoral si la paciente se trata con sustitucin hormonal en base a estrgenos. MODALIDAD DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR 1. Observacin expectante. a. Examen ginecolgico cada 4 meses. b. Examen con ecografas pelvianas cada 4 meses. Descarta otros tipos de tumores (ovrico). c. Laparoscopia en caso de dudas. 2. Hormonoterapia a. Tratamiento con Progestgenos: Impiden el crecimiento tumoral, por accin hipoestrognical por supresin de la funcin de los ovarios y por efecto antiestrognico directo a nivel celular. b. Tratamiento con agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh) utilizando su efecto antiestrognico. Tratamiento primario o como coadyuvante de la miomectomia quirrgica. Su efecto es

73 transitorio despus de un tratamiento de 3 meses con disminucin del tamao tumoral (30 a 70 %) y de la vascularizacin del mismo. Tratamientos prolongados pueden causar perdida importante de calcio por orina

c.

TRATAMIENTO QUIRURGICO Hospitalizar II TRATAMIENTO QUIRURGICO Indicaciones: a. Hemorragias uterinas anormales. b. Crecimiento rpido. c. Crecimiento despus de la menopausia. d. Infertilidad. e. Abortos repetidos. f. Dolor o sntomas de compresin. g. Sntomas de obstruccin de las vas urinarias. h. Posibilidad de neoplasia uterina. i. Anemia crnica por prdida de sangre. Alternativas quirrgicas: a. Miomectomia. - En caso de mioma subseroso pediculado. - Deseo de preservar la fertilidad. - Deseo de mantener el tero Vas: Histeroscopa en miomas Submucosos < de 2 cm Laparoscopia en miomas subserosos. b. Histerectoma - Pacientes en periodo perimenopasico - Presencia de fibromas mltiples - Casos de cncer ginecolgico asociado - Paciente no desea embarazos b.a. Va operatoria Abdominal. En teros mayores de 10 cms Varias laparotomas previas Pacientes nuligestas Pacientes sin actividad sexual previa Miomas mltiples y de gran tamao Patologa anexial asociada Utero fijo

b.b. Vaginal Pacientes multparas va vaginal Utero desplazable Tamao menor de 12 cms b.c. Asistida por laparoscopia

MISCELANEAS. La histerectoma total en lo posible debe ser realizada mediante tcnica intrafacial.

74 Debe estar precedida de un legrado endouterino diagnstico si una eco tomografa previa se informa con alteraciones del endometrio o si existe hemorragia genital como sntoma de la enfermedad. Alta de la paciente: Si la evolucin fuere satisfactoria, a los 3 das.

75 PARIDAD CUMPLIDA DEFINICIN: Se denomina as la condicin de una paciente que estima y establece que el nmero de partos ya producidos es suficiente. En ese caso solicita esterilizacin tubrica quirrgica. MANEJO: 1. Se presenta en el Consultorio de Nivel Primario en el Programa de Paternidad Responsable. 2. Plantea la solicitud correspondiente ante la Matrona del Programa quien deja los datos registrados en el formulario destinado a esa funcin. 3. La paciente aporta la solicitud a la Secretara del Servicio de Obstetricia y Ginecologa para la firma del Jefe de Servicio. 4. Con la firma del Jefe de Servicio, la paciente se dirige nuevamente a su consultorio para ser derivada a consulta al Policlnico de Ginecologa. 5. En el nivel Secundario se analiza los antecedentes clnicos y se solicitan los exmenes preoperatorios correspondientes: a. Grupo y Rh b. Uremia c. Glicemia d. Sedimento de Orina e. Hemograma f. Estudios de coagulacin 6. Si los exmenes fueran de carcter satisfactorio el medico tratante confecciona la Hoja de Derivacin Prequirrgica (ANEXON 1). 7. Hospitalizacin un da antes o el mismo da de la intervencin quirrgica si es que sta fuera ambulatoria, de acuerdo con las indicaciones dadas por la Matrona del Policlnico de Ginecologa. 8. En ayuno el da de la intervencin. 9. Intervencin Quirrgica: Laparoscpica: electrocoagulacin y seccin de trompas.

Minilaparotoma: seccin de trompas y ligadura de ambas por separado

10. Evolucin preoperatorio segn ANEXO 2 y 3 11. Alta a las 24 hrs o a las 12 hrs, paciente ambulatoria, si evolucin fuere satisfactoria. 12. Control a los 7-10 das.

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77 PRO L APS O G E NITAL

1)

PROLAPSO GENITAL COMPLETO

DEFINICIN Desplazamiento del tero hacia la vagina, vulva o fuera de ellas acompaado o no de pared rectal o vaginal. EPIDEMIOLOGA ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO Obesidad Congnito. Habito astnico Gran multiparidad Enfermedades consultivas 1. 2. 3. 4. ETIOLOGIA Traumas del parto. Maniobras obsttricas Macrosoma Desgarros vaginoperineales

MANIFESTACIONES CLINICAS Sensacin de peso en los genitales externos. Sensacin de cuerpo extrao en el introito. Descenso del tero con el pujo o la traccin con tenculos. Ulceracin cervical. COMPLICACIONES MANEJO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparacin de la paciente en el periodo preoperatorio (referirse a anexos 1,2 y 4) Hospitalizacin de la paciente. Manejo preoperatorio, vale para todas las ciruga vaginal (ver anexo 2) Elongacin de cuello y se desea conservar el tero, practicar amputacin del mismo segn tcnica de DonaldFothergill. Prolapso uterino completo: Histerectoma vaginal. Acompaado de cistocele y/o rectocele: Colpoperineoplasta anterior y/o posterior. Si no existe actividad sexual, practicar colpocleisis segn tcnica de Neugebauer Le Fort.

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2)

PROLAPSO GENITAL INCOMPLETO. CISTOCELE - RECTOCELE O AMBOS

DEFINICIN Hernia o protrusin en la vagina acompaado o no con la vejiga o recto. Siendo frecuente, especialmente en pacientes mayores de 50 aos, por la escasa cuanta de sntomas y falta de gravedad es una patologa subdiagnoticada. FACTORES DE RIESGO Multiparidad Traumatismos obstetricos y/ o pelvianos Obesidad Tosedoras crnicas ETIOLOGIA Lesin de los ligamentos pubovesicouterinos. Lesin de la facia vesicovaginal. Lesin de la facia rectovaginal. Desgarro de los msculos elevadores del ano MANIFESTACIONES CLINICAS Sensacin de tumor en los genitales externos. Sensacin de traccin en los genitales externos Sntomas urinarios (disuria) Colpitis a repeticin. Estreimiento crnico. GRADOS Pared vaginal no llega al introito. Pared vaginal llega al introito. Pared vaginal sobrepasa el introito. MANEJO 1. 2. Ejercicios de Kegell. Colpoperineoplasta anterior y/o posterior. Correccin de cistocele: utilizar puntos colchonero o gareta con material no reabsorvible para sutura de la facia vesicovaginal y catgut simple o crmico 2/0, corrido o separado para la sutura de la mucosa vaginal Correccin de rectocele: utilizar puntos de vicril a la facia rectovaginal y puntos de vicril para miorrafia de los elevadores del ano. Catgut simple o crmico corrido para sutura de mucosa vaginal posterior Preparacin preoperatoria de la paciente: Descrita para toda ciruga vaginal. Cuidados postoperatorios: Vale para toda ciruga vaginal. 3) PROLAPSO GENITAL COMPLETO O INCOMPLETO

CON

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

DEFINICIN Emisin involuntaria de orina en forma brusca e intermitente causada por un brusco aumento de la presin intraabdominal (risa, estornudo, tos) clnicamente demostrable y que ocasiona trastorno higinico o social.

79 Frecuencia puede alcanzar hasta el 30 % en las mujeres mayores de 50 aos y se encuentra subdisgnosticada por vergenza o falta de consulta CAUSAS 1. Traumatismos del parto, incluyendo macrosomia y / o maniobras obsttricas 2. Obesidad. 3. Cirugas previas. 4. Deficiencias hormonales. 5. Patologas crnicas pulmonares PATOGENIA 1. Desplazamiento hacia abajo del 1/3 posterior de la uretra. 2. Prdida del ngulo uretrovesical. 3. Aumento crnico de la presin intraabdominal. 4. Acortamiento de la uretra u otras anomalas anatmicas uretrales. MANIFESTACIONES CLNICAS 1. Prdida de orina con los esfuerzos. 2. Dermatitis vulvoperineal 3. Estadios clnicos. Gotas a gran esfuerzo. Prdida a medianos esfuerzos. Chorro al mnimo esfuerzo. MANEJO CLINICO 1. Historia clnica. 2. Determinar estadio clnico. 3. Test de Bonney. 4. Q.Tip test. 5. Test Ulmsten 6. Estudio funcional urolgico

Diagnstico diferencial 1. 2. 3. 4. 5. Fistula vesical. Vejiga neurognica. Vejiga inestable. Cistitis. Urgencia Miccional

TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4. Medidas higinico dietticas. Ejercicios de Kegell. Estrgeno terapia. Correccin quirrgica mediante tcnica de T.O.T. mediante cinta suburteral al agujero obturardor.

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CORREGIR PROLAPSO GENITAL COMPLETO O INCOMPLETO SI SE ENCUENTRAN PRESENTES

81 PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO O INFECCION DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR DEFINICIN Se define como proceso inflamatorio pelviano a las infecciones genitales que comprometen en conjunto al tero, las trompas de Falopio, ovarios, parametrios y peritoneo pelviano y abdominal. CLASIFICACION: Se pueden clasificar segn su etapa evolutiva o segn su patogenia. 1.- Segn su etapa evolutiva: ESTADO I II III IV DESCRIPCIN Endometritis Salpingitis Endometritis Salpingitis peritonitis Absceso tuboovrico Absceso tuboovrico roto OBJETIVO TERAPUTICO Tratar la infeccin Conservar la fertilidad Conservar integridad de ovarios Preservar la vida

2.- Segn su etiopatogenia : A) PIP de transmisin sexual: Causados por gonococos clamidia, micoplasma y ureaplasma. La forma clnica mas frecuente es la pelviperitonitis que es semejante al estado II. b) PIP no transmitidos sexualmente. Prevalecen los microorganismos aerbicos y anaerbicos inespecficos. El inicio y la respuesta al tratamiento es lento y suelen dejar secuelas anatmicas importantes. El ejemplo tpico es el absceso tuboovarico. FACTORES DE RIESGO -Edad mayor incidencia entre los 25 y 29 aos -Episodio previo de PIP -Promiscuidad -Enfermedades de transmisin sexual -Dispositivo intrauterino -Adolescentes con actividad sexual -Alta frecuencia coital VIAS DE DISEMINACIN Va ascendente es la mas comn e importante y se inicia en vulva y vagina.

Va linftica parametrial se observan preferentemente en infecciones post parto o post aborto. Va hematgena. Se observa en las tuberculosis genitales preferentemente.

MANIFESTACIONES CLINICAS Frecuentemente asintomticos por lo que el diagnstico se plantea en el 65% de los casos. DIAGNOSTICO CLINICO. Presencia de factores de riesgo. Dolor de comienzo insidioso o brusco en el hemiabdomen inferior. EXAMEN FISICO GENERAL Paciente postrada con fascie dolorosa.

Piel plida y fra. Polipnea.

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Pulso mayor de 100 por minuto. Paciente febril.

EXAMEN GINECOLGICO - Presencia de pus en el crvix. Al examen ginecolgico buscar los criterios mayores y menores de Hager: Deben Existir para el diagnstico de PIP los tres criterios mayores y al menos uno menor. Los criterios mayores son: Sensibilidad a la palpacin abdominal con o sin blumberg

Sensibilidad anexial al tacto vaginal. Sensibilidad a la movilizacin del cuello uterino o del utero.
Los criterios menores son: Gram cervical con diplococos gram negativos intracelulares

Leucocitosis sobre 10000. Complejo inflamatorio anexial al examen manual o ultrasonografico. Material purulento en lquido peritoneal obtenido por culdocentesis. Temperatura mayor a 38 grados C.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnostico diferencial se efecta principalmente con embarazo ectpico, apendicitis aguda, plastrn apendicular, torsin anexial, quiste ovrico, endometriosis, infeccin urinaria, diverticulitis de colon. EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNOSTICO. ULTRASONOGRAFIA: Es un buen mtodo de ayuda al diagnstico cuando existe un absceso tubo-ovrico. Sirve adems para determinar si el tratamiento medico produce un a disminucin del tamao del absceso. El rendimiento diagnostico es variable pues depende del tamao de la lesin. En casos de resolucin de PIP la disminucin de tamao demora alrededor de 6-8 semanas. LAPAROSCOPIA. Es un medio importante para determinar el diagnostico de PIP. Se debe efectuar:

Cuando el cuadro clnico se presenta sin fiebre. Si no existen signos peritoneales. Frente a sntomas atpicos o que existan dudas del diagnostico. Recurrencia de un cuadro previamente diagnosticado como PIP. Cuando la paciente ha estado sexualmente inactiva en los ltimos 6 meses. GRADOS DE SEVERIDAD DE PIP SEGN HALLAZGOS LAPAROSCOPICOS (HAGER)

Leve: Trompas libres y permeables, solo eritematosas y edematosas ,sin exudado purulento. Moderada: Se agrega trompa no permeable, difcil de movilizar, material purulento en su superficie o saliendo por el ostium. Severa: piosalpinx o complejo tuboovarico.

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CULDOCENTESIS . Se usa en los casos en que no existe laparoscopia, cuando en la eco se demuestra lquido en Douglas, se puede practicar una puncin para determinar si es sangre o pus. En pacientes comprometidas se puede usar esta va para dejar un drenaje mientras se administra tratamiento medico, llamado colpoceliotomia. EXMENES DE LABORATORIO Los exmenes de laboratorio a solicitar son los siguientes: recuento globular, velocidad de sedimentacin, protena c reactiva, tincin de Gram, ecografa transvaginal. TRATAMIENTO Debe ser medico e iniciarse rpido para evitar dao tubario. En terapia ambulatoria puede ser usado: CIPROFLOXACINO 500 mg c/8 h. Oral junto a METRONIDAZOL 500 mg c/6 h. oral, durante 7 das y posterior control a los 10 das. HOSPITALIZACION DE PACIENTES: Temperatura mayor de 38 C.

Diagnostico incierto Pacientes portadoras de D.I.U. con sospecha de P.I.P . Sospecha de absceso tubo ovrico. Compromiso importante del estado general o compromiso hemodinmico. Paciente embarazada. Intolerancia al tratamiento o el no poder cumplirlo en forma ambulatoria. Paciente adolescente, dada la importancia del tratamiento precoz por la mayor seguridad que brinda, en cuanto a la preservacin de la fertilidad. Fracaso de la terapia ambulatoria.

INDICACIONES EN HOSPITALIZACION : Rgimen cero o hidratacin parenteral sobre todo en aquellas pacientes con posibilidad de ciruga en las prximas 24 horas. Reposo absoluto en cama en posicin semisentada USO DE ANTIBITICOS: CLINDAMICINA E.V. 600 mg c/8 horas

GENTAMICINA E.V. 240 mg en bolo al da .

El tratamiento endovenoso se mantendr hasta que est afebril por 24 horas y se continuar con terapia oral hasta completar 14 das. Si es portadora de DIU este se le retirara a las 48 de estar afebril. INDICACIONES AL ALTA: Al ser dada de alta se dara tratamiento con ciprofloxacino y metronidazol, en caso de no existir este medicamento, se debe utilizar clotrimoxazol y metronidazol, hasta completar 14 das en total de antibiticoterapia. Abstinencia sexual TRATAMIENTO QUIRRGICO INMEDIATO: Existencia de uno o ms abscesos de gran tamao, superior a 8 centmetros.

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Mala respuesta a tratamiento antibitico despus de 48 - 72 horas con persistencia de fiebre,dolor o masa Schock sptico asociado.
anexial . Rotura de absceso tubo ovrico.

MEDIATO: Se realiza ms all del mes del tratamiento inicial

Reduccin clinica-ultrasonografica de la masa anexial menor de un 50 % Presencia de dolor espontneo, progresivo, acompaado o no de dispareunia.
TIPOS DE CIRUGA:

Histerectoma total. Anexcetomia uni o bilateral. Salpingectomia uni o bilateral. Colpoceliotomia. Drenaje va laparoscpica.

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S ANG RADO UT E RINO ANO R MAL DEFINICION Hemorragias uterinas excesivas y/o prolongadas. Tipos de sangrados: Cclicas: que ocurren durante la menstruacin Hipermenorrea o menorragia: cantidad de sangre mayor a 80 ml y/o duracin mayor de 7 das. Polimenorrea: Intervalo menor de 21 das Polimenorragia: Intervalo menor de 21 das, cantidad y duracin excesivas Aciclicas: se presentan sin relacin a la menstruacin Metrorragia: hemorragia durante cualquier da del ciclo menstrual Hemorragia posmenopusica: hemorragia despus del ltimo perodo menstrual en una mujer menopusica Hemorragia intermedia: hemorragia intermenstrual en un ciclo menstrual que es consecuencia de la accin de hormonas exgenas. ETIOLOGIA CAUSAS LOCALES O GENITALES 1. Tumores malignos de trompa, tero, vagina y vulva 2. Tumores benignos: leiomiomas, plipos, endometriosis 3. Traumatismos 4. Endometriosis y adenomiosis 5. Inflamaciones pelvianas HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES (Hemorragias del endometrio sin relacin con causas orgnicas o traumticas del tero). 1. Generales: Enfermedad Tiroidea Suprarrenal Heptica Discrasias sanguneas Anemia Hipertensin arterial Insuficiencia renal 2. Ovulatorias Spotting ovulatorio Deficiencia ltea Deficiencia folicular Alteracin hormonal 3. Anovulatorias Hiperestrogenismo Desbalance hormonal 4. Iatrognicas Uso de hormonas Dispositivos Intrauterinos Anticoagulantes

FRECUENCIA SEGN LA EDAD: Edad < 20 aos 20 a 45 aos > 40 aos Frecuencia (%) 25 30 45

MANIFESTACIN CLINICA Hemorragia genital anormal y/o historia de ella.

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Compromiso del estado general. Anemia aguda y sus signos (hipotensin, taquicardia, sudoracin, compromiso de la conciencia, shock Hallazgos de enfermedades sistmicas (petequias) Hallazgos de enfermedades genitales (tumor genital, laceraciones)
MANEJO CLINICO Evaluacin de signos vitales hipovolmico). Anemia Crnica.

Realizar anamnesis Realizar prueba cualitativa rpida de HCG (paciente en edad frtil sin anticoncepcin) Examen fsico general Examen ginecolgico Especuloscopa. Colposcopa Tacto vaginal Ecografa transvaginal o ginecolgica abdominal Hidrosonografa Biopsia espirativa ambulatoria Histeroscopa y legrado-biopsia Exmenes de laboratorio especficos Hemograma Pruebas de coagulacin Exmenes de laboratorio generales (los que se requieren para completar la evaluacin de la paciente segn su patologa).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Hemorragia Digestiva

Hemorragia Urolgica

MANEJO CLINICO (ORIENTADO ESPECFICO). 1.-

A LA MEJORA DEL ESTADO GENERAL Y EL DIAGNSTICO ETIOLGICO

Ambulatorio Hemorragia genital no evidente

En la paciente compensada o sin compromiso del estado general.

2.Hospitalizado

Hemorragia genital evidente, con signos de enfermedad, ej. embarazo ectpico, mioma en expulsin. En la paciente con compromiso del estado general.
TRATAMIENTO Tratar anemia si existiere

87 Regularizar el ciclo cuando corresponda Tratamientos quirrgicos Opciones de tratamiento no quirrgico: - Inhibidores de las prostaglandinas: Diclofenaco 75 mg cada 8 horas. Reduccin de 20-40% de la prdida de sangre. Beneficio en 60 a 70 % de las mujeres. Complicaciones y efectos secundarios escasos.

- Inhibidores de fibrinolisis. Acido tranexmico (Espercil).

Adultos: va intravenosa: 0,5 a 1g dos a tres veces al da, administrados lentamente y en un lapso de tiempo no inferior a 1ml/min; va intramuscular: dosis de ataque: 0,5g cada cuatro a seis horas; va oral: 1 a 1,5g dos a tres veces/da. Nias: va intravenosa, 10mg/kg dos a tres veces por da; va oral, 25mg/kg dos a tres veces por da. Esto permite la reduccin de 40-50% de la PSM. Beneficio en 80-90 % de las mujeres. Complicaciones escasas.

- Pldora anticonceptiva monofsica combinada.

Un comprimido cada 4 horas hasta el cese total o casi total de la hemorragia, 4 a 8 comprimidos. Luego se va descendiendo la dosis paulatinamente: 1. Un comprimido cada 6 horas durante 24 horas, 2. Un comprimido cada 8 horas por 24 horas 3. Un comp. cada 12 horas durante 48 horas, 4. Y finalmente 1 comp. diario hasta completar 21 das. Esto permite la reduccin de 40-50% de PSM y beneficio a 70-80% de mujeres. Complicaciones escasas. Cuidado en fumadoras.

- Progestgenos orales (MEDROXIPROGESTERONA): 5 mg. Cada 24 horas en ciclos de 10 o 21 das segn

corresponda. Escasos efectos secundarios y complicaciones.

- Progestgenos intramusculares (ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA DE DEPSITO): 150mg cada tres meses

(hiperplasia endometrial simple sin atipas). Efectos secundarios: amenorrea, goteos, sangrados errticos, sangrados largos y escasos, retardo no predecible en la recuperacin de la fertilidad.

- Retractores del msculo uterino (METERGYN): Una ampolla por una vez. Tratamiento oral, Ergotrate un
comprimido cada 8 horas, por 3-4 das. No utilizar en pacientes hipertensas o con alguna cardiopata.

Opciones de tratamiento quirrgico (ORIENTADO HEMORRAGIA):

A LA OBTENCIN DE

BIOPSIA

Y/O TRATAMIENTO DE LA

Quirrgico transcervicales (permiten la conservacin del tero): - Legrado endouterinol transcervical - Histeroscopa Quirrgica Polipectoma Miomectoma Ablacin endometrial trmica Quirrgico vaginal, abdominal, laparoscpico Histerectoma Tratamiento de la Enfermedad Endometrisica (laparoscopa) Control postoperatorio correspondern a los establecidos para cada patologa especfica.

88 ALGORITMO METRORRAGIA UTERINA

Antecedente de Metrorragia

Evaluacin del volumen de la prdida

Diagnstico preliminar de la causa (Antecedentes, exmenes)

Considerar estudio sanguneo completo, histeroscopa ambulatoria, Biopsia de endometrio, ultrasonigrafa TV

Otros estudios (slo si hay indicaciones Ej. Hidrosonografa)

Trastornos Sistmicos

Enfermedad Plvica

Sangrado uterino disfuncional Crnica Aguda, Grave

Terapia especfica

Terapia Hormonal

Terapia Mdica

Ciruga

Terapia hormonal Antiprostaglandnicos Antifibrinoltico)

Combinacin

Legrado Teraputico y diagnstico

Terapia hormonal Anovulatorio Ovulatorio

Terapia hormonal

Slo observacin

Terapia hormonal Antiprostaglandnicos Antifibrinoltico

Histerectoma o ablacin endometrial

89

90 S INDRO ME DE O VARIO S PO L IQ US T ICOS DEFINICIN Endocrinopata heterognea regida por defectos genticos caracterizada por: - Alteraciones menstruales: Ovario hiperandrognico - Infertilidad: Anovulacin hiperandrognica - Hiperandrogenismo: Hirsutismo EPIDEMIOLOGA Se presenta en 6 a 10 % de las mujeres en el periodo reproductivo de la vida. FACTORES DE RIESGO - Antecedentes personales y familiares - Diabetes - Dislipidemia - Hipertensin arterial esencial - Peso bajo para la edad gestacional al nacer Prediccin de S.O.P en una adolescente Oligomenorrea 2 a 3 aos despus de la menarquia LH alta en adolescente Obesidad Persistencia de andrgenos en exceso

ETIOLOGA 1.-

Deficiencia de enzimas a nivel de la granulosa ovrica (aromatasa)la que impedira la transformacin de los andrgenos, inducidos por la LH a nivel de la teca ovrica, en estrgenos.

HIPERANDROGENISMO

2.-

Falla la seleccin del folculo preciso capaz de desarrollarse hasta producir la cantidad de estradiol necesaria para gatillar la liberacin de LH, culminar con la ovulacin y la formacin del cuerpo lteo subsiguiente.

ANOVULACION

91

3.-

MUTACIN DE
RECEPTORES DE INSULINA

RESISTENCIA
A LA INSULINA

HIPERINSULINEMIA

HIPERPRODUCCIN DE ANRGENOS EN EL OVARIO

Disminucin en sangre de globulinas ligadas a las HORMONAS SEXUALES (SHBG)

AUMENTO DE TESTOSTERONA LIBRE

MANIFESTACIONES CLINICAS
Manifestaciones Clnicas 1. 2. 3. Oligomenorrea Amenorrea Infertilidad anovulatoria 50 % 70 % 1. 2. 3. 4. 5. Acn-Hirsutismo Seborrea Obesidad androide Acantosis nigricans Desarrollo menor de cuadrante supero externo de mamas, por poca exposicin a progesterona 40 % 50 % Signos

CUADRO QUE SE PRESENTA 5 AOS DESPUS DE

LA FECHA DE LA MENARQUIA.

DIAGNSTICO ES ESENCIALMENTE CLNICO

92 MANEJO CLINICO AMBULATORIO EXAMENES L.H. F.S.H. Relacin L.H./ F.S.H.: Testosterona srica (acn y/o Hirsutismo) Di Hidro Epi Androsterona (acn y/o Hirsutismo) Androstenediona (acn y/o Hirsutismo) Estradiol y estrona Insulinemia TTG con 75 gr. glucosa Prolactina Triglicridos H.D.L. L.D.L. Alta. Normal o disminuida Mayor de 2 Aumentada Normal Normal o Alta Alta Alta 40 % tiene intolerancia Alta Altos Bajo Alto

Exmenes Complementarios

Ultrasonografa al 3er da del ciclo

Ovarios aumentados de tamao Imgenes eco negativas corticales de 2-6 mm (de 10) Relativo Estroma Denso Aumento vascular del estroma Aumento del flujo diastlico Mltiples folculos, Hiperplasia de la teca aumento de volumen del estroma

Doppler

Anatoma patolgica

93 TRATAMIENTO TRATAMIENTO GENERAL Ambulatorio

1.

2. 3. 4. 5.

6. 7.

BAJA DE PESO Y EJERCICIOS. 30 MINUTOS DIARIOS DE CAMINATA MEJORA CUADRO EN 50 % - Disminuye niveles de insulina - Aumenta las SHBG - Disminuye andrgenos circulantes Presencia de ciclo menstrual irregular: Progesterona oral: 10 mg por da desde el 15 al 25 da, cada mes por 6 meses mnimo. Luego control. Regular ciclos y evitar embarazos: Anovulatorios monofsicos en micro dosis que contengan gestgenos NO norderivados. Ej.: gestgenos, desogestrel, gestodeno. Deseo de embarazos: - Enviar a la Unidad de Infertilidad. Paciente portadora de hirsutismo, acn o seborrea. Opciones: - Administrar anovulatorio ms Ciproterona durante 6 a 12 meses. - Administrar Spironolactona 1 tab/da por 6 meses ms un anovulatorio. - Enviar a Endocrinologa Ginecolgica Presencia de resistencia a insulina: - Metformina: 500 mg diarios, oral. Por un ao. Patologa endocrina agregada, (ejemplo: Diabetes) derivar al policlnico de endocrinologa general.

TRATAMIENTO QUIRURGICO. Hospitalizar 1. Indicado cuando no hay respuesta al tratamiento mdico 2. Para tratamiento de infertilidad - Cua ovrica - Drilling ovrico COMPLICACIONES A LARGO PLAZO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Diabetes Hipertensin Enfermedad coronaria Carcinoma de endometrio Cncer de mama Trombosis arterial

94 TUMORES DE OVARIO DEFINICIN Los tumores del ovario forman parte de una entidad originada en los diversos tejidos que conforman el ovario normal y a veces reproducen elementos que se encuentran habitualmente en otros rganos, por lo que pueden manifestarse como entidades de distintos tipos histolgicos EPIDEMIOLOGA Se presentan a cualquier edad. Su mxima incidencia se encuentra entre los 20-44 aos. Representan el 3 % de las consultas a nivel de policlnica ambulatoria MANIFESTACIONES CLNICAS Hallazgo en un examen, por ser asintomtico en sus estados iniciales

Aumento de volumen del abdomen Sensacin de pesadez abdominal Dolor impreciso Polaquiuria o miccin imperiosa, por compresin de la vejiga Edema de miembros inferiores por compresin de las venas pelvianas o cava

EXAMEN FSICO ABDOMINAL Masa abdominal palpable

Matidez desplazable por ascitis Tacto vaginal aprecia tumor palpable cuando estn en la pelvis menor

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Ultrasonografa de pelvis y abdomen

Doppler color Pielografia Estudio radiologico del aparato digestivo Marcadores tumorales: Ca 125, alfa feto proteina, gonadotropina TAC Puncion y citologia de liquido Laparoscopia

COMPLICACIONES Torsin del pedicuro da lugar a un cuadro de abdomen agudo sin fiebre

Rotura de un o varios quistes cuadro de abdomen agudo de leve a shock Hemorragia adopta la evolucin de hemoperitoneo leve a grave Infeccion puede acompaar a torsin del tumor: fiebre Ascitis, mas frecuentes en tumores malignos Anemia hemoltica auto inmune como reaccin a la destruccin de los eritrocitos Aumento de productos de degradacion del fibrinogeno

MANEJO CLINICO

95

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Conservador con control clinico y con ultrasonido a los 3 meses en mujeres jvenes con tumores quisticos Puncion y aspiracion del liquido tumoral guiado por ecografia Regresion del cuadro clinico si el tumor es benigno
Tumor no disminuye de tamao en 3 meses Tumor supera los 5 cm de tamao Tumor se presenta con complicaciones TRATAMIENTO QUIRRGICO Hospitalizar de tamao menor de 5 cm Tratamiento con anticonceptivos orales por 3 meses

Tratamiento quirrgico electivo

Tratamiento quirrgico urgente

Exmenes establecidos y corregir todos los ndices clnicos que fuere necesario Va operatoria:
Laparoscopia Laparotoma

TCNICA Enucleacin del quiste o tumor y biopsia rpida: en mujer muy joven y aspecto benigno del tumor Ooforectoma

TUMORES OVRICOS BENIGNOS Generalidades: - La mayor parte de las masas anexiales, tanto en pacientes premenopusicas como posmenopusicas, son benignas - Incluyen: Quistes funcionales: folicular, lutenico, teca lutenicos Neoplsias ovricas benignas: cistoadenoma seroso, cistoadenoma mucinoso, cistoadenoma endometrioide, tumor de Brenner benigno, teratoma maduro o teratoma qustico benigno, fibroma, tecota, luteoma del embarazo

96 Endometriosis Evaluacin: La edad de la paciente, su examen clnico y los hallazgos por ultrasonido entregan informacin importante para el enfoque teraputico. Las mujeres postmenopausicas deben tambin ser sometidas a una determinacin de CA 125 en suero. La laparoscopia diagnostica es actualmente un pilar fundamental del estudio - Se acepta que las lesiones son benignas y probablemente funcionales si cumplen los siguientes criterios clnicos: Lesiones unilaterales Lesiones quisticas Contorno regular Libremente mviles Menores de 5 cm. Dimetro Mujeres premenopusicas Ausencia de ascitis Ausencia de nodularidades del fondo de saco Ausencia de edema de extremidades inferiores

- El examen por US de la pelvis es un mtodo confiable y de gran ayuda, debe valorar tamao y consistencia de
la lesin. Debe preferirse la evaluacin transvaginal. Se acepta que las lesiones son benignas y probablemente funcionales si cumplen los siguientes criterios ecogrficos: Unilaterales Uniloculares Bordes regulares Ausencia de papilas Ausencia de reas slidas Ausencia de tabiques gruesos (mayores a 2 mm.) Ausencia de ascitis Ausencia de alteraciones en el aspecto intestinal Menos de 10 cm. Dimetro

COMPLICACIONES

Torsin Hemorragia Compresiones Infeccin y supuracin Edema agudo del ovario (fibromas)

Si se cumplen los criterios de benignidad (clnicos, ecogrficos, CA 125), el abordaje de eleccin es laparoscpico

- Mtodos: Aspiracin y fenestracin, quistectoma, ooforectoma, anexectoma, destorsin tumoral y eventual

mini laparotoma

- Indicaciones: Dependen de la edad de la paciente, de su deseo de procreacin y de las caractersticas del

ovario contralateral Consideraciones quirrgicas: - Consentimiento informado para laparoscopia y laparotoma - Anestesia general endotraqueal

97

Sonda de Folley Valoracin Intraoperatoria de abdomen y pelvis Lavados plvicos Biopsia rpida de zonas sospechosas

En la mujer joven esforzarse por ser conservador.

98

AN E XO S MA NE JO C LNIC O DE DE L A PAT OLOGIA GINE C OLGIC A

99 ANEXO N 1 MANEJO PREOPERATORIO A NIVEL SECUNDARIO EN EL POLICLNICO DE GINECOLOGA PREVIO A LA HOSPITALIZACIN. La hospitalizacin de una paciente para tratamiento mdico o quirrgico de tipo electivo, ser solicitada desde el Policlnico de Ginecologa, Consultorio Adosado de Especialidades, de acuerdo con la siguiente normativa. A1. 2. ESTUDIO CLNICO DE LA PACIENTE: Examen clnico general y ginecolgico. Exmenes de laboratorio: - Grupo y Rh. - Hemograma. - Glicemia. - Creatininemia. - Tiempo de pro trombina y/u otros estudios de coagulacin. - Sedimento de Orina. - Otros exmenes que fueren necesarios. Examen cardio vascular previo: 4. 5. 6. 7. 8. 9. Electrocardiograma, en pacientes de ms de 45 aos o en cualquier edad si fuere portadora de patologa cardiaca.

3.

Radiografa simple de trax en pacientes mayores de 40 aos o en las que fueren portadoras de patologa pulmonar. Estudio citolgico vigente (3 aos) de cuello uterino. Colposcopa y biopsia de cuello en caso de lesin cervical. Biopsia de endometrio si existiere hemorragia uterina Test de embarazo y / o ecografa pelviana en casos de duda por amenorrea secundaria. Exmenes ecogrficos. Eventual T.A.C, en pacientes oncolgicas. Laparoscopia diagnstica en casos de dudas clnicas.

10. Interconsulta al Especialista correspondiente cuando existiere alguna patologa extra ginecolgica agregada, siguiendo las indicaciones que l recomendare.

Cualquier anomala detectada en los exmenes realizados deber ser corregida antes de enviar a las pacientes al nivel terciario para tratamiento quirrgico.

B. PREPARACIN DE LA PACIENTE I.Tratamiento previo de:

1. Infecciones pesquizadas a nivel ambulatorio. 2. Correccin de anemias. 3. Hipoproteinemias.

100 II.Cumplido el punto anterior el Mdico llenar la HOJA DE DERIVACIN PREQUIRRGICA incluyendo los exmenes hechos a cada paciente, el nmero de telfono de la paciente y/o domicilio. Tambin le indicar que con posterioridad se le comunicar la fecha propuesta para operacin. III.Confeccin y firma del documento correspondiente al Consentimiento Informado previa explicacin y comprensin del procedimiento quirrgico a realizar por parte de la paciente. IV.La Matrona del Policlnico ordenar las Solicitudes Prequirrgicas segn Patologa y Orden de Recepcin para ingresarlas a una nmina general y ser presentadas al Mdico Jefe de la Unidad. V.El Mdico Jefe de la Unidad programar a las pacientes considerando: Patologa Maligna Hiperplasia de Endometrio Patologa Endometrial Prolapso Genital Patologa que necesitare una solucin quirrgica en mediano plazo, el mdico tratante solicitar al Jefe de la Unidad la disposicin de una fecha adecuada f. Patologa Benigna en General. a. b. c. d. e.

VI.La Matrona del Policlnico revisar semanalmente la agenda dispuesta para el mes futuro y de acuerdo a ello comunicar a las pacientes la fecha dispuesta para la operacin (con 15 das de antelacin) y las citar para entregar informacin detallada en horario de 14:30 a 16:30 horas. VII.La totalidad de las hojas de derivacin prequirrgica pertenecientes a una semana quirrgica separadas por da, sern enviadas a la Matrona Coordinadora de Ginecologa (unidad de Atencin Cerrada). VIII.- Al Lunes siguiente, en una reunin prequirrgica sern presentados cada caso en forma individual por el mdico que solicit la intervencin. IX.En la fecha de llegada de la paciente a la Unidad, ser enviada al S.O.M.E. para que cumpla los trmites correspondientes. X.De la Suspensin de Pabellones: a. La Matrona del Policlnico acoger y comunicar al Jefe de la Unidad la solicitud de suspensin de alguna operacin por parte de la paciente para de inmediato programar a otra en espera de Pabelln. b. En el caso de suspensin de una operacin especfica ya agendada por parte de la Institucin de Salud, la Matrona deber comunicar nueva fecha a la usuaria (esta fecha ser establecida por el Jefe de la Unidad).

XI.Fuera de las horas de trabajo que cumplen los mdicos del Consultorio Adosado a Especialidades y el S.O.M.E., la responsabilidad de las hospitalizaciones estar a cargo de los mdicos de urgencia del Servicio. XII.La hospitalizacin de las pacientes en modalidad ambulatoria se describe en el Anexo nmero 1.

101

ANEXO N 2
PREPARACIN DE PACIENTE PREVIO A LA INTERVENCIN QUIRRGICA EN EL NIVEL TERCIARIO Da de Ingreso 1.Ingreso de paciente a la Unidad de Ginecologa luego de haber cumplido con los trmites de Ingreso Administrativos correspondientes. 2.Ingreso Clnico a la Unidad de Ginecologa a las 08:00 AM, referirse a la Norma Administrativa. 3.Dieta lquida hasta las 18:00. 4.Ducha Corporal a las 18:00. 5.Preparacin clnica de la paciente por parte de la Tcnico Paramdico. 6.Realizar preparacin de Colon en pacientes indicadas por el mdico tratante (portadora de patologa oncolgica y endometriosis pelviana). 7.Profilaxis de Tromboembolismo Anexo N 6 8.Profilaxis EBSA desde el da anterior: GENTAMICINA 80 mg C/8 horas IM y AMPICILINA 1gr. C/8 horas EV. Da de la Intervencin 1.Ducha a las 07:00 AM. 2.Toma de Hemoglucotest a las 07:00 AM, a pacientes diabticas. 3.Instalar en la Unidad sonda vesical N14 a las pacientes subsidiarias de Laparotoma Abdominal. 3.Instalar en la Unidad sonda vesical N16 18 a las pacientes subsidiarias a intervencin Oncolgica o Urolgica (la especificacin del N y mantencin postoperatoria ser de indicacin del cirujano). 4.Enviar con la paciente a pabelln, sonda N14 a pacientes subsidiarias de ciruga vaginal y ciruga laparoscpica. La instalar el cirujano y se retirar segn indicacin del mismo. Manejo post operatorio 1er Da Postoperatorio. Sonda vesical por 24 horas (retiro por especificacin mdica). Rgimen lquido en el 1er da postoperatorio. Heparina: 5000 UI va s/cutnea c/12 horas durante en periodo de reposo absoluto. Corregir balance hidroelectroltico si lo hubiere. Corregir alteraciones hematolgicas. Uso de antibiticos si fuere necesario. Mantener controles e indicaciones establecidas en la ficha por el mdico tratante. Alta despus de un perodo determinado por el mdico tratante segn evolucin y naturaleza de la intervencin. Control en Policlnico de Ginecolgica a los 10 das.

102 ANEXO N 3 CIRUGA AMBULATORIA

DEFINICIN: se entiende por ciruga mayor ambulatoria a toda ciruga realizada en Pabelln que requiere de la presencia del mdico anestesilogo. El Hospital las Higueras ha decidido que al menos un 10% de la ciruga mayor realizada en cada Servicio sea bajo esta modalidad. (Compromiso de Gestin asumido ante el Ministerio de Salud). TIPO DE CIRUGA: CIRUGA DE MAYOR COMPLEJIDAD,de rpida recuperacin como: Histeroscopa diagnstica o quirrgica. Laparoscopia diagnstica o quirrgica de baja complejidad: esterilizacin, salpingectoma, etc. Esterilizacin tubrica por minilaparotoma Quistectoma ovrica Extraccin de DIU bajo anestesia Legrados uterinos por aborto no complicado o metrorragia. REQUISITOS DE PACIENTES Domicilio en Talcahuano. Sin patologa agregada. Ubicables por telfono. Que entiendan y acepten el procedimiento a realizar. Medio de transporte al momento del Alta. Previsin al da. PROCEDIMIENTO EN POLICLNICO a. Al indicar el tipo de ciruga a realizar por el mdico, ste deber dejar establecido en la hoja de derivacin operatoria que la paciente es candidata a ciruga mayor ambulatoria . Todas las pacientes deben tener todos sus exmenes vigentes y cumplir los requisitos establecidos con anterioridad. Debe indicarse claramente el tipo de ciruga a realizar. b. Las pacientes sern seleccionadas por el mdico tratante de la citacin a pabelln y sern citadas por la matrona a cargo de pabellones. c. Las pacientes citadas sern analizadas por el equipo mdico en las reuniones de tabla quirrgica los lunes de cada semana.

PROCEDIMIENTO DE HOSPITALIZACIN a. Las fichas Clnicas de las pacientes debern ser retiradas por el personal de ginecologa (bajo la responsabilidad de la Matrona Jefe de Ginecologa) el da previo a la intervencin. b. La funcionaria de Admisin deber asignar el nmero de cuenta corriente el da previo. c. La paciente ingresar el mismo da de la intervencin a las 07:45 horas directamente a la Unidad de Ginecologa. d. Ser ingresada con ficha de Ginecologa completa bajo responsabilidad de un mdico designado por el Jefe de la Unidad de Ginecologa. e. La funcionaria de estadstica ratificar el ingreso en salas de ginecologa y en pacientes que sean tramo C y D, debern firmar convenio de pago previo a la ciruga (Formulario en Ginecologa).

103
f. g.

h. i.

j. k.

Las pacientes se debern preparar en forma rpida cumpliendo las normas habituales para cada tipo de ciruga. Si la paciente est preparada deber concurrir lo antes posible a pabelln, incluso alterando el orden en la tabla operatoria establecida por el Jefe de Serbio el da previo, para permitir un mayor perodo de recuperacin posterior. Deber elegirse la anestesia que permita una ejecucin adecuada del procedimiento, adems de una rpida recuperacin postciruga. La paciente ser controlada por el mdico de turno que pertenece a la Unidad de ginecologa y en ausencia de ste por el mdico liberado de turno, para ser dada de alta entre las 20 y 22 horas segn la condicin de la paciente. Al alta deber registrarse todos los funcionarios habituales de la Seccin de Ginecologa incluida la Licencia Mdica cuando corresponda. La Matrona de Ginecologa llamar va telefnica al da siguiente a la paciente para conocer su estado.

CONTROL POSTERIOR A UNA INTERVENCIN QUIRURGICA 1. 2. 3. 4. El control posterior a una Intervencin quirrgica ser indicado con fecha y hora por matrona a cargo de esta gestin en la Unidad de Ginecologa (U. ATENCIN CERRADA) al alta. Al mes se realizar un segundo control de la paciente con el resultado de la biopsia. LOS CONTROLES POSTERIORES SERN INDICADOS CON INTERVALOS DE ACUERDO A LA PATOLOGA CORRESPONDIENTE. El alta DEFINITIVA a su Policlnico de origen SER INDICADA DURANTE EL ULTIMO CONTROL de la paciente.

104 ANEXO N 4 NO RM A DE PRO CE DIMIE NTO AD MINIST RAT IVO ING RES O PACIE NTE A PAB EL L N 1.- GENERALES El paciente debe venir con bata del Hospital, pijama o bata personal, que no contenga en su confeccin fibra sinttica. No debe portar: documentos, joya alguna, prtesis ni audfonos. Vendrn con brazalete identificatorio en mueca derecha en el que conste nombre y apellido, ltima presin arterial, temperatura y peso (especialmente en nios). No portarn patologa dermatolgica de origen infeccioso alguno. Tendrn aseo (ducha) previa, uas sin pintura. Vendrn con recorte de vello, cada vez que las condiciones locales la exijan. Aseo local para todas las intervenciones, en especial vascular, traumatolgico y laparoscpicas (ombligo). Ayuno previo no inferior a 6 horas, deseable mnimo 12 horas. Todos los pacientes debern traer ficha clnica y esta incluir como mnimo los siguientes exmenes: Uremia, Glicemia, Recuento Globular (Hematocrito, Hemoglobina), Sedimento de Orina, con vigencia no mayor a 3 meses, Grupo y Rh, realizado en el Banco de Sangre del Hospital en todos aquellos pacientes en los cuales se presuma se va a requerir transfusin. 2.- ESPECIFICOS. Paciente mayor de 45 aos debe traer Electrocardiograma, vigente. 2.1.- DIABTICOS: Preferentemente En horario AM. Tratamiento suspendido la noche anterior Glicemia o glucotest el da de la operacin. Electrolitos plasmticos. 2.2.- HIPERTENSOS: Electrocardiograma Gases Arteriales Recientes Radiografa de Trax. Evaluacin cardiolgica dentro de los 30 das previos (recomendable realizar test de esfuerzo y Ecocardiograma). Suspensin anticoagulante oral con 24 horas de anticipacin, aspirina con 7 das de anticipacin. No suspender tratamiento con cardiotnicos o antiarrtmicos. Profilaxis EBSA desde 24 horas antes, cuando procede. 2.3.- BRONCOPULMONAR: Radiografa de Trax. Gases Arteriales de la ltimas 24 horas. Espirometra reciente. Electrocardiograma. Evaluacin por especialista en los 15 das previos Mantencin de broncodilatadores. 2.4.- NEFROPATAS:

105 Electrolitos Plasmticos, Calcemia y Fosfemia, ms Electrocardiograma. Creatinemia. Estudio de Coagulacin. Dilisis (indicar momento de la realizacin si se us Heparina). Evaluacin por Especialista, reciente.

2.5.- HEPATOPATIAS: Estudio Funcin Heptica, completo. Estudio de Coagulacin. Anestsicos utilizados en caso de ciruga previa. 2.6.- REUMATOLOGICOS: Test de Coagulacin Test de Funcin Renal. Suspensin de Aspirina una semana antes. 2.7.- CONSUMIDORES DE DROGAS PSICOTROPICAS Y/O ANTICONVULSIVANTES. Antecedentes de la condicin de tal. Cantidad de Consumo Diario. Funcin Renal. Control Mdico tratante los 15 das previos No suspensin de anticonvulsivantes 2.8.- COAGULOPATIAS: Exmenes de coagulacin completos, recientes. Existencia en Banco de Sangre de : Criopresipitados Plasma Fresco Plaquetas Sangre Total Fresca. De mediar Tratamiento con Anticoagulantes: Cambio anticoagulacin oral a Heparina con 24 horas de anticipacin. Control Mdico por Hematlogo dentro de las 24 horas previas. 2.9.- HIPERTIROIDISMO. ECG, ELP, P, Ca, recientes Exmenes hormonales en los ltimos 30 das. No suspender tratamientos previos.

106

ANEXO N 5 NORMA
INDICACIONES A PACIENTES PREQUIRRGICAS EN TRATAMIENTO CON FRMACOS. Indicaciones para las pacientes que son derivadas a Ginecologa para intervenciones quirrgicas que se encuentran en tratamiento con algn tipo de Frmaco.

1. 2. 3. 4.

Paciente en tratamiento con Aspirina: suspensin del frmaco siete das antes de la operacin. Paciente en tratamiento con Anticonvulsivantes: No suspender el frmaco. Paciente en tratamiento con Anticoagulantes Orales: cambio a Heparina con 24 horas de anticipacin y control con Hematlogo. Paciente con Patologa Tiroidea en tratamiento: Exmenes Hormonales en los ltimos 30 das. No Suspender el Tratamiento. Paciente en tratamiento con Antidiabticos: Suspensin del frmaco la noche anterior a la operacin. Tomar Glicemia o Dextro el da operatorio. Paciente en tratamiento con Antihipertensivo: No suspender el frmaco. Pacientes con Cardiopatas: No suspender el frmaco. Profilaxis, EBSA desde el da anterior: GENTAMICINA 80 mg C/8 horas IM y AMPICILINA 1 gr. C/8 horas EV. Pacientes en tratamiento con Amitriptilina: suspensin del frmaco quince das antes de la operacin.

5.

6. 7.

8.

107

ANEXO N 6
PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO El Tromboembolismo Venoso es una complicacin potencialmente fatal, que puede presentarse en pacientes hospitalizados, ambulatorios y post operados. Los pacientes quirrgicos, especialmente los sometidos a cirugas mayores y de larga duracin y/o de hospitalizacin prolongada, estn expuestos al riesgo de presentar trombosis VENOSA PROFUNDA y EMBOLIA PULMONAR. Sin profilaxis para los mismos, el 25% estos pacientes con riesgo alto pueden fallecer en las primeras 24 horas. El Instituto Nacional de Salud de USA en una Conferencia de Consenso ha concentrado la atencin mundial en la necesidad de una prevencin de la con una terapia antitrombtica. FRMACOS PARA PROFILAXIS Heparina No fraccionada Heparina de Bajo Peso Molecular Dextran Antivitamina K cido Acetil Saliclico

FACTORES DE RIESGO EN OPERACIONES GINECOLGICAS Factor de riesgo Enfermedad Maligna Radioterapia Previa Obesidad Vrices Venosas Infeccin Aguda y Crnica de Pelvis Edema de Extremidades Inferiores Anticonceptivos Hormonales Edad Hemorragia Profunda en Operacin Tiempo de Anestesia Antecedente de Tromboembolismo Antec. de Tromboembolismo Familiar Inmovilizacin en Cama Ciruga Vaginal < 30min < 40 aos ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ > 40 aos ++ > 30 min ++ < de 1 sem ++ ++ > 1 sem Bajo Moderado ++++ Alto ++++ ++++

TRATAMIENTO: En todos los casos aplicar vendaje compresivo de las extremidades inferiores durante la operacin y postoperatorio inmediato. Heparina no Fraccionada: 5000 UI a las 20 hrs. del da preoperatorio. Reiniciar a las 6 horas (perodo postoperatorio), tratamiento con 5000 UI C/12 hrs. va subcutnea, durante perodo de permanencia en cama. Movilizacin Precoz de la Paciente: a las 24 horas. Heparina de bajo Peso Molecular:

108

Dalteparina (Fragmin): Enoxapina (Enoxaparina):

Riesgo Moderado: 2500 UI por da subcutnea. Riesgo Alto: 5000 UI por da s/c Riesgo Moderado: 20 mg. por da. Riesgo Alto: 40 mg. por da.

109

ANEXO N 7
NORMOGRAMA AJUSTE DE INFUSIN DE HEPARINA PARA REACTIVOS ESTNDAR D/S TTPA

TTPa

Dosis Bolo (U) 3000 0 0 0 0 0 0

Parar Infusin (min) 0 0 0 0 30 60 60

Cambio (ml/hr) +2 +1 0 (sin cambio) -1 -2 -3 -6

Repetir TTPa 6 hrs. 6 hrs. da siguiente da siguiente 6 hrs. 6 hrs. 6 hrs.

<40 40-49 50-75 76-85 86-100 101-150 >150

- TTPa: Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada. - VALOR NORMAL: 26-36 SEG. -

TTPA TERAPUTICO: 50-75 SEG. Base: 25000 U de Heparina en 500 cc de Solucin Fisiolgica. Concentracin de la Infusin de Heparina: 50 U/ml. Dosis en Bolo Inicial: 5000 U de heparina endovenoso. Dosis de Infusin Inicial: 20 ml/hr (1000 U/h).

Adaptado de: Hirsh J., Raschke R., Warkentin TE., Deykin D., Piller L., Heparin: Mechanism of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy, and safe.

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ANEXO N 8
PLAN PROPUESTO PARA EL DIAGNSTICO PRECOZ Y EL TRATAMIENTO CONSERVADOR EN CASOS DE EMBARAZOS ECTPICOS I.1. 2. 3. 4. 5. 6. Emitir un instructivo dirigido a los siguientes lugares de atencin: Consultorios de Atencin Primaria Policlnico de Fertilidad Policlnico de Planificacin Familiar Policlnico de Atencin Alto Riesgo Reproductivo Sala de ingresos de Maternidad. Policlnica de Ginecologa

II.Dicho instructivo deber considerar la indicacin de consultar en su respectivo lugar de atencin, a toda paciente que presente una amenorrea de 6 semanas o retraso menstrual de 10 das y que se encuentre en las siguientes condiciones: 1. Ser portadora de D.I.U. 2. Presente antecedentes de ciruga tubrica 3. Antecedentes de embarazo ectpico 4. Estar en tratamiento por esterilidad 5. Presentar antecedentes de infecciones pelvianas tratadas III.Al momento de consultar y de acuerdo con el examen clnico correspondiente, solicitar un estudio de hormona gonadotrofina corinica con sensibilidad de por lo menos 100 mui/ml. Si el examen se informa en cifras positivas para embarazo, solicitar un estudio con Ultrasonografa endovaginal. Si en dicho examen se informa gestacin uterina ausente y sospecha o certeza de gestacin ectpica, se indicar hospitalizacin de la paciente. Estando hospitalizada se evaluar desde el punto de vista clnico y mediante examen de HCG a las 48 horas. De acuerdo con dicha evaluacin se continuar el procedimiento teraputico mediante: 1. Tratamiento Expectante 2. Laparoscopia Tratamiento mdico con metotrexato. Tratamiento quirrgico conservador. 3. Seguimiento.

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TEMAS DE OBSTETRICIA Hospital Las Higueras de Talcahuano

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GUA CLNICA ATENCIN DEL PARTO Diagnstico de Trabajo de Parto Para determinar si una embarazada est o no en trabajo de parto, debe considerarse una serie de datos anamnsticos y controlarla con el fin de establecer una serie de hechos: .- Caractersticas de las contracciones uterinas .- Estado del cuello uterino .- Estado de las membranas Al ingresar se debe precisar: Fecha y hora de ingreso Estado general de la paciente Vitalidad Fetal Antecedentes Obsttricos (todos los consignados en la Ficha Perinatal) Si el anlisis de los datos clnicos y el control realizado permiten establecer la presencia de trabajo de parto, la embarazada ser hospitalizada. En general se debern hospitalizar solamente pacientes con trabajo de parto. Los Prdromos de parto no debe hospitalizarse cuando hay una evaluacin clnica de normalidad. En el caso de hospitalizacin por patologa el destino ser el de Alto Riesgo con las indicaciones realizadas por el equipo mdico de esa unidad o por el mdico residente cuando han consultado por urgencia.

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Una vez ingresada la paciente se debe formular un plan de accin de acuerdo a las caractersticas del embarazo y parto Procedimientos generales: Informacin y orientacin a la paciente, familiares y acompaantes Anotar domicilio y telfono Nombre del esposo o familiar cercano Traslado de la madre a la seccin correspondiente acompaado de familiar Custodia de las pertenencias

Dinmica del Parto Definiciones

Primera Etapa del Parto: Dilatacin

Segunda Etapa del Parto: Expulsivo Tiempo que media entre la dilatacin completa del cuello uterino y el nacimiento del feto.

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Fase Latente: Lapso entre el inicio de las contracciones uterinas y un cuello borrado y 3 cm. de dilatacin

Fase Activa: Lapso entre los 4 y los 10 cm de dilatacin. En este perodo del parto se producen dos cambios: la dilatacin y el descenso progresivo de la presentacin fetal.

Tercera Etapa del Parto: Alumbramiento Lapso entre el nacimiento del RN y la expulsin de la placenta.

Definiciones y Responsabilidades El mdico es responsable de la conduccin del parto y de la atencin del parto patolgico o distcico, mientras la matrona , que adems de participar y colaborar en las eventualidades anteriores tiene a su cargo la atencin del parto normal, complementada con la asesora mdica cuando sea necesaria. Parto normal: es aquel que presentndose al trmino del embarazo tiene un comienzo espontneo, evolucin y trmino en forma natural. La perineotoma y la reparacin de pequeos desgarros no hace perder su condicin de normalidad. Conduccin del Parto: decisin que implica que el profesional dirigir e influir la evolucin del proceso. La tcnica de conduccin se resume al uso de ocitocina, rotura artificial de membranas, analgsicos, anestesia de conduccin.

Tiempos del Trabajo de Parto ETAPAS DEL PARTO Primera Etapa FASE LATENTE FASE ACTIVA A.- DILATACION B.- DESCENSO Segunda Etapa Tercera Etapa TIEMPOS ESPERADOS NULIPARA MULTIPARA NULIPARA MULTIPARA NULIPARA MULTIPARA Nulpara Multpara Nulpara Multpara HASTA 20 HRS. HASTA 14 HRS. 1.2 cm./hora (6 horas) 1.5 cm./hora (4 horas) 1 cm./hora 2 cm./hora 90 minutos 60 minutos 45 minutos 30 minutos

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Induccin del Parto Criterios Generales 1. El concepto de induccin del parto es acortar la fase latente y desencadenar la fase activa. Este procedimiento en general debe efectuarse ante alguna condicin o patologa que requiera la interrupcin del embarazo. No debe adoptarse la prctica clnica de inducciones por complacencia, dado que cada vez que se procede a una induccin, aumenta el riesgo de cesrea en el trabajo de parto. Puntuacin de Bishop. Se recomienda utilizar el puntaje de Bishop como instrumento para objetivar y estandarizar la evaluacin del cuello uterino previo a la induccin: 0 Firme Posterior 0-30% Sin dilatacin E-3 1 +/- Blando Semicentral 30-50% 1 cm E-2 / E-1 2 Blando Central 50-80% 2 cm E0 3 > 80% 3 cm E+1

2. Puntaje de Bishop Consistencia Posicin Borramiento Dilatacin Apoyo ceflico

Se debe mantener siempre la finalidad de producir contracciones uterinas similares a las del trabajo de parto normal: Frecuencia de 3 a 4 contracciones en 10 minutos Duracin 45 a 60 segundos Tono: tono normal se caracteriza porque debe permitir la depresin fcil de la pared uterina y la palpacin fcil entre las contracciones Gradiente de la contraccin del fondo al segmento Protocolos de uso de los agentes inductores. La induccin podr ser iniciada con diversos mtodos.

116 Ocitocina: Preparacin de la dilucin: Se recomienda iniciar la infusin a una dosis de 5 mU/min, con incrementos cada 30 minutos si no se han obtenido de 3 a 5 contracciones en 10 minutos, duplicando la dosis hasta 8 mU/min; luego se harn incrementos de 5mu/min. Idealmente deber usarse bomba de infusin continua (BIC), Induccin iterativa: se recomienda un rgimen de induccin ocitcica en das, consecutivos o alternos, segn la patologa de la paciente y las condiciones cervicales al final del da de induccin, insistir en un tercer da. Cada jornada de induccin deber tener una duracin mxima de 12 horas de goteo ocitcico u 8 horas de buena dinmica uterina. En inducciones electiva se deber comenzar a las 08.00 am. Misoprostol: Anlogo de prostaglandina disponible en comprimidos ranuradas de 200 g . Est especialmente indicado en los casos con puntaje de Bishop menor a 7. Se fragmentar el comprimido de 200 g en cuatro trozos para obtener dosis de 50 g. Se recomienda colocar una dosis en el fondo de saco vaginal con una frecuencia de 50 g cada 8 horas, previa evaluacin mdica. Se debe interrumpir su administracin al presentar dinmica de 3-5/10, efectiva Podr usarse ocitocina posterior al uso de misoprostol una vez que hayan pasado dos horas de la ltima dosis y no haya polisistola (DU 6/10). Gobierno del Parto en la Fase Activa I. Criterios Generales 1.- Diagnstico de fase activa: Para una buena evolucin del trabajo de parto es recomendable ingresar a las pacientes a Prepartos en fase activa (mnimo de 3 cm de dilatacin y borramiento 100% del cuello uterino). Hace excepcin a esta recomendacin, la presencia de patologa del embarazo o de la unidad feto-placentaria, la que obligar a una conducta activa caso a caso por el equipo de trabajo. 2.- Evaluacin de la progresin del parto. Junto con la evaluacin de la dinmica del trajo de parto, se debe evaluar presin arterial, temperatura axilar y la unidad feto-placentaria. La dilatacin y el descenso deben ser evaluados basndose en los tiempos establecidos previamente , segn paridad, proporcin cefaloplvica. Al detectarse una alteracin de la progresin, se solicitara evaluacin mdica. La dinmica uterina ser controlada por la matrona cada 60 minutos. En caso de uso de ocitocina, se recomienda que el control sea cada 30 minutos. Medidas para el gobierno del trabajo de parto. 1.- Aceleracin ocitcica. Indicaciones: Hipodinamia: (criterios diagnsticos) o Dinmica uterina <3/10 en dos controles sucesivos. o Dinmica uterina de baja intensidad en dos controles sucesivos.

117 Dilatacin retardada o cese 2ario de la dilatacin, habiendo certificado la existencia de dinmica uterina adecuada. Detencin del descenso: en esta condicin se requiere monitoreo continuo de la FCF.

Esquema de uso de la ocitocina: Se usar con el mismo mtodo descrito para la induccin ocitcica. Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los LCF. Si las condiciones clnicas y logsticas lo permiten, se har monitoreo continuo de los LCF, especialmente cuando haya una prueba de trabajo de parto o al usar ocitocina en cesarizada anterior. Polisitola: no debe sobrepasarse una dinmica uterina de 5 contracciones en 10 minutos. La indicacin de aceleracin es de responsabilidad mdica. 2.- Rotura artificial de membranas (RAM)- amniotoma. Se debe efectuar amniotoma RAM con el fin de corregir una evolucin inadecuada del parto. Los criterios para su indicacin sern: Diagnstico: para visualizar meconio, sangre en sospecha de DPPNI, etc. Para descenso y/o apoyo ceflico. Para iniciar una prueba de parto vaginal. Para mejorar la actividad uterina.

La RAM requiere indicacin mdica y podr ser ejecutada por la matrona o el mdico. Distocias del trabajo de parto. La fase activa del parto puede alterarse tanto por una dilatacin retardada o detenida, como por un descenso ceflico inadecuado. Para estandarizar los criterios diagnsticos y las medidas a tomar, se recomienda lo siguiente: Criterios diagnsticos. Dilatacin estacionaria: Nulo progreso en dos controles sucesivos con dos horas de observacin, con dinmica uterina entre 3 y 5 contracciones, membranas rotas fase activa del parto. Falla del descenso: descenso nulo luego de una hora de observacin Conducta propuesta Evaluacin de la proporcin cefaloplvica, estimando tamao fetal y presencia de vicios pelvianos. Descartar una distocia de posicin o alteraciones en el encajamiento ceflico (asinclitismo, deflexin ceflica). Objetivar la calidad de la actividad uterina. Iniciar una Prueba de Parto Vaginal Condiciones para su indicacin: Rotura de membranas (RAM) Dilatacin de 4 cm mnimo y 100% de borramiento Optimizar DU hasta obtener 3-5 CU/10 minutos. Analgesia epidural segn recurso Vigilancia fetal intraparto normal.

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Criterios para diagnosticar un fracaso de la prueba de parto vaginal: Nulo progreso de la dilatacin cervical en 2 horas de observacin de la dilatacin, con al menos dos horas con buena dinmica uterina. Detencin del descenso ceflico en dos horas de observacin, con una hora de buena dinmica uterina.

Analgesia del Trabajo de Parto. Criterios Generales. La analgesia para el parto es de indicacin mdica. Los criterios generales para su indicacin son: Presencia de dolor que amerite la indicacin de anestesia Idealmente haber alcanzado una dilatacin mayor de 4 cm El consentimiento de la paciente. Ausencia de contraindicaciones para anestsicos locales Buena actividad uterina y apoyo ceflico Tipos de analgesia obsttrica: La analgesia epidural es la anestesia recomendada. La anestesia de conduccin ser administrada por anestesista de turno segn disponibilidad. En caso de no contar con el recurso o en casos de urgencia, el residente est autorizado para realizarla. Antibiticos durante el Trabajo de Parto Prevencin de Sepsis Neonatal por estreptococo Grupo B (SGB) La incidencia de portadoras de estreptococo Grupo B es desconocida en nuestro medio; en publicaciones extranjeras esta oscila entre 10 y 30% de las embarazadas.

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Factores de Riesgo: Antecedente de RN previo con sepsis por Estreptococo grupo B. Bacteriuria por Estreptococo en este embarazo. Cultivo vaginal positivo para Estreptococo grupo B en este embarazo (tratado o no previamente). Trabajo de parto de pretrmino (< 37 semanas). RPM >/= 18 hrs. Temperatura >/= 38C durante el trabajo de parto.

Antibitico: Penicilina G Sdica (primera eleccin) : 5 grs. ev. seguidos de 2 IM cada 4 horas hasta el parto. Ampicilina (segunda eleccin) : 2 g EV, seguidos de 1 g EV cada 4 horas hasta el parto. En caso de alergia a la penicilina, la recomendacin es Clindamicina 600 mg cada 4 horas hasta el parto.

Corioamnionitis/Infeccin Ovular Criterios de Gibbs para el diagnstico de infeccin ovular: (dos ms criterios) Fiebre materna (t > 37.8 C) Leucocitosis > 15.000 x mm3 Prdida de lquido de aspecto purulento a travs del OCE Sensibilidad uterina (dolor) Taquicardia materna Taquicardia fetal Esquema de tratamiento : Ampicilina 2 gramos cada 4 horas ev + Gentamicina 240 mgrs. E..V. mantener por 24 a 48 horas postparto.

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Manejo de la Segunda Etapa Criterios Generales. Cuando la dilatacin se completa; se recomienda dejar a la paciente en posicin semisentada y guiarse por los tiempos sealados, para asegurar el descenso. Hacen excepcin, para acortar el perodo de expulsivo, las pacientes que presentan meconio espeso y/o tienen una monitorizacin sospechosa o patolgico. Se recomienda no hacer pujar a la paciente hasta que el feto est encajado en Espinas +2 / +3. (pasar en este momento a la sala de partos). En cualquier caso, esta etapa no deber exceder los 60 minuto, siempre y cuando el monitoreo de la UFP muestre un patrn normal. En esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de distrs fetal, por lo que la recomendacin el monitoreo de los latidos cardiofetales hasta el paso de la paciente a la Sala de Partos. Procedimientos Perineotoma

Slo debe efectuarse perineotoma o episiotoma frente a una indicacin caso a caso. No debe ser un procedimiento estndar de la prctica de atencin del parto. Frceps

Si hay una detencin del expulsivo y el feto est en estacin +2 o ms descendido, corresponde evaluar el uso de frceps. Si el feto est en estacin +1 o superior, tiene indicacin de va alta para la resolucin del parto, si las condiciones clnicas desaconsejan esperar. Condiciones para efectuar frceps: o feto en vrtice o dilatacin completa o membranas rotas o vejiga vacia o paciente anestesiada o encajamiento >/= E+2. Indicaciones Acortamiento del expulsivo en presencia de meconio espeso y/o MFE alterado. Resolucin de distocias de posicin. Resolucin de una detencin del expulsivo

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Retencin de Hombros. a Se considera retencin de hombros cuando hay incapacidad de extraer los hombros del feto luego de la rotacin externa ceflica de rutina con suave traccin de la cabeza fetal. b Manejo Dejar de traccionar el cuello fetal. TOMAR LA HORA DE INICIO y comenzar las maniobras, considerando disponer de un plazo de cinco minutos Perineotoma amplia. Prever esta complicacin en todo caso de: Prueba de trabajo de parto en fetos con estimacin de peso >4000 grs. Fase activa retardada, especialmente en fase desaceleratoria. Segunda etapa retardada. Antecedentes de RN macrosmicos Madre diabtica.

Ejecucin sucesiva de las siguientes maniobras: Hiperflexin de muslos sobre abdomen (posicin de Mc Roberts) Presin suprapbica Desencajamiento de la cabeza y rotacin hacia occipitosacra, para desimpactar el hombro anterior. Colocacin de dos dedos desde el dorso sobre el hombro fetal anterior y desplazamiento hacia oblicuo, acompaado de presin suprapbica. Desprendimiento del hombro posterior con accin de dos dedos desde el dorso fetal hacia oblicua. Fractura de clavcula, para reducir dimetro biacromial.

Manejo de la Tercera Etapa (Perodo de Alumbramiento) En condiciones normales la placenta se desprende a los pocos minutos de producido el parto (5 a 30 minutos). En el alumbramiento normal se recomienda: Colocar pinza en el cordn umbilical a nivel de la horquilla normal. Tomar muestra del cordn para VDRL Controlar la prdida de sangre, la retraccin y la altura uterina.

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Comprobar el desprendimiento de la placenta con suave presin del fondo uterino. La placenta se exterioriza por su propio peso siendo recibida por el operador, quien la hace rotar sin traccionar sobre si misma, para exteriorizar las membranas. Efectuar reconocimiento de la integridad placentaria y anexos ovulares. Efectuar reconocimiento de la integridad del canal del parto. Reparacin de la perineotoma Controlar signos vitales, retraccin uterina y metrorragia

Aspiracin del Recin Nacido Como conducta de rutina no es necesaria; se reserva para los casos con presencia de meconio 2+ o mayor. Toma de Gases de Cordn del RN De indicacin del mdico neonatlogo Apego Materno Se recomienda efectuar apego entre madre y el RN .durante 20 minutos Hacen excepcin los casos en que hay sospecha de hipoxia/asfixia intraparto o alguna malformacin estructural del feto que requiera manejo intensivo. Antibiticos Se recomienda usar antibiticos profilcticos: partos operatorios laceraciones vaginales cesreas Frceps Revisin Instrumental Extraccin manual de placenta Esquemas propuestos: Cefazolina 2 gr endovenosa (ev) por una sola dosis Quemicetina 1 gr ev cada 8 horas por tres dosis en casos de alergia a penicilinas.

Perodo del Post-Alumbramiento (inmediato) Una vez ocurrido el parto se trasladar la paciente a sala de alojamiento conjunto. La paciente deber permanecer aproximadamente 2 horas. Durante ste se vigila atentamente el proceso de recuperacin de la mujer y la presencia de signos que aseguran la normalizacin del proceso. Los accidentes en esta etapa no son infrecuentes y por ello la atencin debe considerar los siguientes aspectos:
-

Control de signos vitales Control permanente de signos generales: color de tegumentos, calor y humedad de la piel, grado de conciencia y coordinacin con el ambiente, sensacin de bienestar y de confort. Control de retraccin uterina (formacin del globo de seguridad de Pinard) y del escurrimiento de sangre por los genitales. Efectuar los controles cada 30 minutos o con mayor frecuencia segn el grado de riesgo de cada paciente.

124 Vigilar episiotoma (hematomas)

Pasado el tiempo de observacin se trasladar la paciente a sala de puerperio en general con indicaciones de: Rgimen comn Reposo relativo Aseo perineal Dipirona 1 a 2 tab. C/6 a 8 horas.

Vigilancia Fetal Intraparto Criterios Generales. En todo trabajo de parto se prueba la reserva fetal; el feto es sometido a un estrs, que podra ser considerado fisiolgico. Un feto previamente sano dispone de varios mecanismos de compensacin de los eventos hipxicos del parto.Sin embargo, hay condiciones fetales o maternas durante el embarazo que pueden predisponer a una respuesta inadecuada o insuficiente del feto en el trabajo de parto. Estos fetos pueden tener su reserva disminuida y no ser capaces de compensar el estrs fetal. Asimismo, algunas situaciones derivadas de la evolucin del parto pueden tambin comprometer la reserva de fetos previamente sanos. Por esta razn, debe efectuarse vigilancia fetal en todo trabajo de parto, usando diversos mtodos y recursos, segn factores de riesgo y situaciones clnicas que se vayan presentando. El mtodo de rutina para la vigilancia del feto durante el trabajo de parto es la auscultacin intermitente de los LCF con estetoscopio de Pinard o un detector Doppler de los LCF.

Auscultacin con estetoscopio de Pinard Tcnica: Palpacin del abdomen en busca del dorso fetal (maniobras de Leopold). Colocacin del estetoscopio o el detector de latidos en relacin con la espalda o el hombro fetal.

125 Contar la frecuencia cardaca por 60 segundos, durante y posterior a las contracciones, para conocer la respuesta fetal a la dinmica uterina. Debern registrarse cada auscultacin en ficha clnica. Frecuencia de evaluacin de los LCF. Se recomienda auscultacin intermitente cada 60 minutos hasta los 8 cm, posteriormente se continuar con auscultacin cada 30 minutos monitoreo fetal electrnico permanente cuando est disponible. En caso que por razones logsticas la paciente no pueda ser controlada con esa frecuencia, se podr instalar el monitor por ese lapso.

Manejo. Interpretacin: Auscultacin NORMAL se considerar aquella que tenga una frecuencia cardaca fetal basal (FCFB) de 120-160 latidos por minuto (lpm) y/o tenga aceleraciones (alza de 15 lpm por 15 segundos) Auscultacin ALTERADA se considerar aquella que tenga una FCFB con taquicardia (>160 lpm) o bradicardia (<120 lpm) y/o que presente desaceleraciones (baja de la frecuencia cardaca por debajo de 120 lpm por mayor igual a 15 segundos) Conducta: Si est alterada, se recomienda: a Medidas para mejorar la perfusin placentaria (DLI, O2, reposicin de volumen, etc) b Suspensin de la ocitocina. c Instalacin del monitor para Monitoreo fetal electronica. d Evaluacin mdica. Monitoreo Fetal Electrnico Consideraciones Tcnicas Velocidad del Trazado La mayor parte de los monitores permite seleccionar la velocidad del trazado, que puede fijarse a 1 o a 3 cm/min. Tipo de transductor Tanto los LCF como el registro de la dinmica uterina pueden hacerse con transductores externos (transductor Doppler de autocorrelacin y tocodinammetro) o internos (electrodo ceflico y catter de presin intrauterina). Se recomienda usar el electrodo ceflico cuando exista mala calidad tcnica del trazado (obesidad, fetos muy activos, embarazo gemelar Indicaciones de uso(cuando el recurso est disponible) MFE Intermitente Ventana de 30 minutos en todas las pacientes: (a) Al ingresar a Prepartos (b) Luego del RAM o REM (c) Posterior a anestesia epidural

126 (d) MFE continuo En presencia de patrn de MFE sospechoso. Deteccin de meconio 2+ o mayor. Embarazos de alto riesgo: (e) Fetos susceptibles a la hipoxemia intraparto: retardo de crecimiento intrauterino <percentil 5, embarazos de post-trmino, partos pretrmino menores de 34 semanas. (f) Embarazos con patologa obsttrica o mdica que alteran el flujo tero-placentario: preeclampsia severa, hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada, diabetes con compromiso de la microcirculacin, lupus, corioamnionitis. (g) Oligoamnios con bolsillo menor de 2 cm (criterio de Manning) Al iniciar la aceleracin ocitcica

3.

Medidas de manejo 1 Patrn Sospechoso a Evaluacin de la paciente para descartar y corregir: (a) Hipotensin por compresin de vena cava o post-epidural. (b) Hiperestimulacin secundaria a polisistola (por patologa o iatrognica). (c) Compresin de cordn. Se tomar una o varias de las siguientes medidas: (a) Cambios de posicin (DLI-DLD) para aliviar compresin de vena cava y mejorar retorno venoso. (b) Hidratacin intensiva y/o correccin de la hipotensin. (c) Oxgeno por mascarilla. (d) Suspensin de ocitcicos, si los hay. Si persiste el patrn alterado, deber redefinirse la va del parto, de acuerdo a la paridad de la paciente, la dilatacin cervical y encajamiento ceflico, la presencia de meconio, las condiciones logsticas, la presin del tiempo y el adiestramiento del mdico tratante. Esta decisin debe ejecutarse en un plazo no mayor a una hora.

Patrn patolgico a Se podrn tomar medidas para recuperar la condicin fetal mientras se prepara su interrupcin en un lapso no mayor a 20 minutos: (a) Oxgeno por mascarilla (b) Cambios de posicin (DLI-DLD) (c) Hidratacin intensiva y/o correccin de la hipotensin (d) Suspensin de ocitcicos, si los hay (e) Toclisis de urgencia: Dilucin de una ampolla de fenoterol en 10 cc de suero; administracin en bolos endovenosos directos (entre 5 y 25 gr por dosis) En presencia de un trazado con una desaceleracin prologada ms de 7 minutos, debe procederse a su interrupcin sin demora.

127 Manejo del parto en cesarizada anterior (una cicatriz de cesrea) 1. Plan de manejo La presencia de una cicatriz de cesrea no es una contraindicacin para un parto vaginal en presentacin ceflica. El flujograma de atencin de estas pacientes debe contemplar la bsqueda de la causa de la cesrea y evaluar la presencia actual de macrosoma fetal (peso fetal estimado mayor de 4000g) y/o de desproporcin cfalo-pelviana) 2. Induccin La presencia de una cicatriz de cesrea no es una contraindicacin para la induccin del parto en casos muy seleccionados. 3. Gobierno del parto en la fase activa y segunda fase La presencia de cicatriz uterina no es un factor que condicione una evolucin diferente de los tiempos de la fase activa. 4. Aceleracin ocitcica Las indicaciones para aceleracin ocitcica son las mismas que en las pacientes sin cicatriz de cesrea. El uso de bomba de infusin continua debe ser el estndar en estos casos. Especial cuidado debe efectuarse a no provocar polisistola ni hiperdinamia. 5. Manejo de las distocias del parto y prueba de parto vaginal Las distocias del parto en estas pacientes deben ser evaluadas muy cuidadosamente especialmente considerando la causa de la cesrea previa (DCP, fracaso de prueba. Parto vaginal operatorio La presencia de una cicatriz de cesrea no es una indicacin para la aplicacin de frceps profilctico. 6. Revisin manual de la histerorrafia Se debe realizar solo cuando existe hemorragia postparto.

ATENCION DEL PUERPERIO Definiciones Se considera perodo de puerperio el lapso de tiempo que media entre la salida de la placenta hasta cumplidas las 6 semanas despus del parto. Se distinguen en l 3 etapas: Puerperio inmediato: primeras dos horas luego de la salida de la placenta. Puerperio mediato: desde las 2 horas hasta 48 horas despus de ocurrido el parto. Puerperio tardo desde las 48 hors hasta las 6 semanas despus de ocurrido el parto.

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Puerperio inmediato: La purpera permanece en la sala de observacin post parto, en forma confortable y bajo vigilancia atenta de los signos de normalizacin del proceso recientemente ocurrido, principalmente la retraccin uterina (formacin del globo de seguridad) Evaluar:

Estado general Temperatura axilar Presin arterial al ingreso y egreso Uteroretraccin

Observacin genitorragia

Puerperio mediato: Se extiende desde el puerperio inmediato hasta 48 horas despus postparto, tiempo necesario para que desaparezcan los loquios sanguneos y se produzca la trombosis fisiolgica de los vasos abiertos. Durante este perodo la purpera continuar con la atencin de matrona y mdico a travs de la visita diaria en la unidad de puerperio. Atencin que comprende los siguientes aspectos:
-

Estado general de la mujer (conciencia tegumentos mucosas,e tc) Estado de las extremidades inferiores. Control de signos vitales cada 12 horas. Altura, consistencia y sensibilidad del tero. Cantidad y caractersticas de los loquios (aspecto y olor). Estado del perin y de las suturas. Estado de las mamas: Examen del pezn, pesquisa de grietas. Verificar iniciacin de lactancia, vigilar el lavado cuidadoso del pezn con agua, antes y despus de cada mamada. Indicar alimentacin: Rgimen completo (salvo otra indicacin por patologa asociada) en partos normales Rgimen blando 1er da postecesrea, despus comn Solicitud de exmenes complementarios (Recuento Globular en sospecha de anemia importante postparto y previo a esterilizacin tubaria postparto) Analgsicos: Parto normal: dipirona 2 tabletas cada 8 horas el primer da postparto 1 tableta cada 8 horas a partir del segundo da. - Cesrea: primeras 12 horas de acuerdo a indicacin de anestesista

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continuar con dipirona oral al igual que en parto vaginal. - Uteroretractores: no de rutina. - Estado del recin nacido. - Entrega de contenidos educativos. Cumplimiento de las siguientes indicaciones:
-

Aseo general diario y genital con agua, en lo posible realizado por la paciente en el bao. Cambio de ropa de cama y camisa si es necesario. Movilizacin precoz y deambulacin Evacuacin vesical espontnea. Cumplimiento estricto de las indicaciones teraputicas del mdico o matrona

Debe tenerse presente que algunos medicamentos pueden excretarse por la secrecin lctea, lo que resulta altamente inconveniente para el R.N. Todas las acciones de la atencin prestada en este perodo deben registrarse en la ficha clnica. Puerperio tardo o alejado Se extiende hasta las 6 semanas despus del parto. Las prestaciones a brindar a la purpera durante este perodo sern similares a las del puerperio mediato. Indicaciones de alta Se considera aceptable el alta intrahospitalaria Multiparas 48 horas postparto Primiparas 48 horas postparto Cesreas 72 horas postparto. Determinada el alta se procede a realizar las siguientes acciones: - Examen clnico obsttrico cuidadoso y completo a la madre - Examen clnico completo y cuidadoso del R.N. si est de alta - Registro en hoja de estadstica - Registro de alta en la historia clnica, consignando todos los diagnsticos - Completar el carnet maternal y la hoja de coordinacin con consultorio perifrico - Indicaciones: - Continuacin de terapias an incompletas (cuando corresponda) - Higiene - Alimentacin
-

Citacin a control en el Consultorio Perifrico de origen, dentro de los primeros 10 das del parto (concordando con el control del R.N). Luego de este primer control la purpera ser citada dentro de los 30-40 prximos das para alta definitiva e indicaciones de Paternidad Responsable cuando sea requerido.

130

Entrega educativa, comprendiendo: Cuidado del puerperio Beneficios de la lactancia materna Beneficios legales Inscripcin precoz del R.N. en: a)Registro Civil del Hospital y b) Consultorio corresponde para su control. Paternidad Responsable

131 PROFILAXIS INTRAPARTO DE INFECCIN CONNATAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B (EGB) Un 10-20% de nuestra poblacin embarazada es portadora del tracto genital o gastrointestinal inferior. estreptococo grupo B en el

La sepsis neonatal por estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) es una de las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad en recin nacidos a trmino. La elevada letalidad del cuadro (10%-20%) ha impulsado a organismos de salud pblica a proponer diversas estrategias de prevencin.

ANTIBITICO DE ELECCION
PENICILINA SODICA 5 MILLONES EV. DOSIS INICIAL. 2 MILL. CADA 4 HRS EV. HASTA EL PARTO. ALTERNATIVA AMPICILINA : 2 GRS. EV DOSIS INICIAL AL INGRESO AL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA SE DEBE 1 GR. CADA 4 HORAS E.V. HASTA EL PARTO INTERROGAR SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO Y CONSIGNARLO EN EL DIAGNOSTICO. ALERGIA A BETALACTAMICOS CLINDAMICINA: 600 MGRS. EV. CADA 8 HORAS

10 Septiembre 2004 Responsable: Dr. Carlos Hinrichs Oyarce

Fecha: de

132 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DEFINICIN: La rotura prematura de las membranas (RPM) se define como la solucin de continuidad de la bolsa amniocorial antes del inicio del trabajo de parto. FRECUENCIA: Afecta al 10% de los embarazos. 90% ocurre despus de las 35 semanas. 10% se presenta antes de las 35 semanas Este grupo contribuye en 2/3 de los casos de partos prematuros espontneos (33%), atribuyndosele un 10% de las muertes perinatales. La RPM se asocia a un aumento de la morbilidad materna (incremento de corioamnionitis clnica e infeccin puerperal). ETIOPATOGENIA: La causa de la RPM se desconoce, existen algunos factores de riesgo. Factores de riesgo y condiciones asociadas a la RPM . 1. 2. 3. 4. 5. 6. Infeccin intrauterina. Metrorragia durante el embarazo, 2 y 3 er. trimestre. Parto prematuro previo Tabaquismo crnico Vaginosis bacteriana Infecciones vaginales por Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis y probablemente Estreptococo del grupo B y Trichomona vaginalis 7. Polihidroamnios 8. Incompetencia cervical 9. Embarazo gemelar 10. Embarazo y DIU 11. Malformaciones y tumores uterinos

Diagnstico El diagnstico de la RPM es habitualmente sencillo. Relato una de prdida abundante de lquido transparente con olor a cloro por los genitales. Examen ginecolgico: Escurrimiento de lquido amnitico a travs de los genitales externos o a la especuloscopa, en forma espontnea, luego de una maniobra de Valsalva o a la movilizacin del polo fetal.

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Exmenes complementarios Test de la cristalizacin: Se observa al microscopio arborizacin en hojas de helecho caracterstica del lquido amnitico. El meconio fluido y cantidades discretas de sangre no modifican la positividad del test, sensibilidad 90%, falsos positivos de 5 a 10%, (semen o mucus). Test de nitrazina (pH): pH de la vagina es de 4 a 5.5, el lquido amnitico tiene un pH de 7 a 7.5. ( viraje color azul) sensibilidad 90%, falsos positivos 20%. Deteccin de clulas naranjas. Mezcla 1 gota de lquido obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. Se observan clulas descamada que se tien de color naranja. Ultrasonido obsttrico. La observacin de un volumen de lquido amnitico reducido apoya el diagnstico de RPM cuando la historia de la paciente es sugerente. .Diagnstico diferencial 1. 2. 3. 4. 5. Incontinencia de orina. Eliminacin del tapn mucoso. Rotura de la bolsa amniocorial (asociada a contractilidad uterina) Hidrorrea decidual (secrecin sero-hemtica entre las 12 y 18 semanas) Rotura de un quiste vaginal.

El objetivo del manejo de pacientes con RPM es la obtencin de un balance razonable entre sus dos complicaciones ms importantes: prematurez e infeccin (perinatal y materna).

Manejo de la paciente con RPM >34 semanas El tratamiento de la paciente con RPM > 34 semanas es la hospitalizacin e interrupcin del embarazo. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Diagnstico de RPM en forma inequvoca. a. Hospitalizar por 24-48 horas si hay dudas. Reposo Determinar si existe trabajo de parto Edad gestacional. Realizar la mejor aproximacin. a. Ultrasonido en dudas de: edad gestacional, presentacin y estimacin de peso. corioamnionitis clnica y metrorragia (descartar) a. a.- exmenes de laboratorio (hematocrito y recuento de leucocitos, PCR) al ingreso. b. b.- control de signos vitales maternos cada 3 horas, pulso, Temp. Axilar y rectal. Condicin fetal. Monitorizacin de la unidad fetoplacentaria

Momento de la interrupcin del embarazo. Un 70% de las pacientes con RPM de trmino estar en trabajo de parto espontneo dentro de las 24 horas de haber roto las membranas, mientras que un 90% lo har dentro de las 72 horas. 1. La cesrea queda reservada para los casos con indicaciones obsttricashabituales.

134 2. Las pacientes sin trabajo de parto que sean tributarias de interrupcin del embarazo mediante induccin del parto sern manejadas con induccin inmediata del parto. La induccin del parto al ingreso se asocia a una menor incidencia de corioamnionitis clnica sin que aumente la tasa de cesreas. Mtodo de interrupcin del embarazo Ocitocina o prostaglandina de acuerdo a condiciones cervicales PROFILAXIS ANTIBITICA INTRAPARTO PARA SEPSIS NEONATAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B agalactiae

Edad Gestacional > 34 semanas

INTERRUPCION DEL EMBARAZO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. INDUCCION PRONTA RECUENTO GLOBULAR Y PCR AL INGRESO MONITORIZACIN FETAL TEMP. AXILAR Y RECTAL CADA 3 HORAS CESAREA SEGN INDICACIONES HABITUALES OCITOCINA O MISOPROSTOL PROFILAXIS ANTIBIOTICA PARA EB.

Manejo de la paciente con RPM con edad gestacional menor a 34 semanas Manejo expectante Diagnstico de RPM en forma inequvoca. Hospitalizar por 24-48 horas si hay dudas. Reposoen cama. Apsito genital Determinar si existe trabajo de parto. Edad gestacional. Realizar la mejor aproximacin. Ultrasonido Perinatal al ingreso. Utilidad: Verificar la edad gestacional, vitalidad , presentacin fetal, estimacin de peso. Apoyo al diagnstico de RPM al constatar oligoamnios Diagnstico de malformaciones incompatibles con la vida Perfil biofsico fetal Localizacin placentaria Gua sonogrfica para realizar amniocentesis y estudio microbiolgico de Lquido amnitico. Evaluacin del riesgo de parto inminente mediante el examen sonogrfico del cuello uterino, evitando un tacto vaginal Corioamnionitis clnica.

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a.- Hematocrito y Recuento de leucocitos, PCR al ingreso. Recuento de leucocitos > 15,000 blancos por mm o una clara tendencia a la elevacin; incremento de la proteina C reactiva, sospechar una posible infeccin intra-amnitica Repetir cada tres das sin no hay signos de infeccin. b.- control de signos vitales maternos cada 8 horas, pulso, Temp. Axilar y rectal. Condicin fetal.Monitorizacin de la unidad fetoplacentaria.Repetir cada semana. Perfil Biofsico y Doppler segn condicin fetal y patologa asociada. Amniocentesis La amniocentesis debe practicarse en paciente con dificultad diagnstica de infeccin intrauterina y valorar la presencia de madurez pulmonar fetal por medio de la identificacin de fosfatidilglicerol, la relacin lecitina/esfingomielina o el test de Clements. a. Amniocentesis e infeccin intrauterina. En nuestro medio el cultivo de Lquido Amnitico es impracticable por falta de apoyo de laboratorio, sin embargo se pueden utilizar test rpidos: 1.- Tincin de Gram : especificidad y valor predictivo positivo mayor al 90%, sensibilidad limitada (debido a su incapacidad para identificar micoplasmas). 2.- Leucocitos en lquido amnitico (mayor a 50 clulas por mm 3) tiene una sensibilidad superior a la del Gram, su especificidad y valor predictivo es de 65% y 85%. 3.- La concentracin de glucosa en lquido amnitico menor a 10 mg% tiene ndices diagnsticos que oscilan entre el 55 y el 75%. b. Amniocentesis y madurez pulmonar fetal . Sugerimos no practicar estudios de madurez pulmonar antes de las 31-32 semanas, ya que an en presencia de madurez pulmonar es preferible manejar expectantemente el embarazo hasta al menos las 32 semanas (o peso fetal superior a los 2.000 gramos), en ausencia de otras complicaciones. Administracin sistmica de antibiticos La administracin rutinaria de antibiticos en pacientes con RPM de pretrmino est asociada con prolongacin del perodo de latencia y reduccin de la morbilidad infecciosa fetal y materna. La administracin endovenosa por al menos 48 horas, seguida de terapia oral parece ser superior a la administracin oral simple. El tratamiento total debe prolongarse por 7 das.

. En pacientes con trabajo de parto profilaxis antibitica para sepsis neonatal con estreptococo grupo B Administracin de profilaxis con corticoides en pacientes con RPM de pretrmino Ampicilina 1-2 gramos IV cada 6 horas + Eritromicina 500 mg oral cada 6 horas por 48 horas de tratamiento endovenoso. Administracin oral de ampicilina 500 mg cada 6 horas y eritromicina 500 mg cada 8 horas hasta completar 7 das.

Se recomienda entre las 24 y las 3234 semanas y se pueden usar an cuando se presuma que el parto ocurrir antes de las 24 horas. Betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 veces. Evitar el uso de tocolticos

136 Los tocolticos no modifica el resultado perinatal y su uso prolongado puede estar asociado con un aumento en la morbilidad infecciosa materna y neonatal. Manejo de las complicaciones de la RPM de pretrmino Corioamnionitis clnica: fiebre (> 38 grados axilar) asociada a dos o ms de los siguientes signos y sntomas: 1. sensibilidad uterina. 2. descarga turbia o de mal olor por el orificio cervical externo 3. taquicardia fetal, taquicardia materna, o leucocitosis materna (> 15.000) El tratamiento de la corioamnionitis clnica consiste en la interrupcin del embarazo bajo cobertura antibitica parenteral. A: Interrupcin del embarazo por va vaginal dentro de 6 - 12 horas a menos que existan contraindicaciones. B: Antibioticoterapia. La administracin de antimicrobianos debe iniciarse al momento del diagnstico: Ampicilina IV 1 gramo cada 6 horas + Gentamicina IM 240 mg/da dosis nica. . La terapia antibitica puede suspendenderse a las 24 horas despus del parto si el curso clnico de la paciente es satisfactorio. Si existe una evolucin no favorable, continuar la administracin oral de antibiticos hasta completar 5-7 das de tratamiento. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). Un 5% de las pacientes con RPM de pretrmino sufre un DPPNI. Asfixia perinatal. En RPM de pretrmino existe aumento en la incidencia de asfixia perinatal La incidencia de muerte fetal in tero ocurre en alrededor del 2% de los casos. Indicaciones de interrupcin del embarazo en pacientes con RPM: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Muerte fetal Edad gestacional segura =35 semanas Corioamnionitis clnica Confirmacin bioqumica de madurez pulmonar fetal con feto >32 semanas y estimacin de peso fetal > 2.000 gramos. Infeccin intra-amnitica asintomtica demostrada, con feto > 31-32 semanas Deterioro de la unidad feto-placentaria Malformacin fetal incompatible con la vida Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del embarazo

Las pacientes restantes son tributarias de un manejo conservador.

Fecha: 10 de Septiembre 2004 Responsable: Dr. Carlos Hinrichs Oyarce

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138 METRORRAGIA POSTPARTO INTRODUCCION La hemorragia obsttrica representa la prdida excesiva de sangre proveniente del sitio de implantacin placentaria o de traumatismo genital. hipovolemia concomitante puede poner en peligro la vida de la mujer o exponerla a graves secuelas. Ocupa la cuarta causa de muerte materna. El parto vaginal espontneo supone una prdida promedio de 500 ml de sangre, y una operacin cesrea aproximadamente de 900 ml. En ambas circunstancias, la prdida hemtica se produce fundamentalmente durante el expulsivo y en las primeras horas postparto. Independientemente de la va de parto, 7-8% de las mujeres excedern la prdida promedio. El manejo clnico debe considerar: 1) identificar causa de la hemorragia 2) valorar prdida real de sangre 3) buscar signos de hipovolemia 4) restaurar volumen sanguneo y capacidad de transporte de oxgeno 5) iniciar medidas que eviten una mayor prdida sangunea. Uno de los pilares en el enfrentamiento de la paciente con hemorragia del postparto es la anticipacin del clnico a esta situacin en casos de riesgo reconocido, de modo de estar preparados para reaccionar en forma inmediata ante su ocurrencia. Frente a ella es fundamental tener: 1) valoracin de signos vitales. 2) hematocrito, clasificacin de tipo sanguneo y pruebas cruzadas. 3) Disponer de una o dos vas permeables con catteres de grueso calibre. 4) conocer la disponibilidad de soluciones cristaloides para uso parenteral, soluciones plasma smiles, reconstituyentes sanguneos e infraestructura adecuada para cualquier eventualidad que pueda surgir. Producida la complicacin, la meta es normalizar la perfusin y la oxigenacin tisular a la brevedad. La restitucin de volumen debe hacerse dependiendo de la cuanta de la prdida, considerando que el hematocrito debe mantenerse alrededor de 30% (hematocrito que en pacientes de alto riesgo se asocia a menor morbimortalidad), y la diuresis entre 30-60 ml/hora. Por ltimo, cuando la reposicin de volumen es importante, no debe olvidarse el uso de soluciones osmticamente activas que permitirn mantener la presin coloidoosmtica del intravascular. ETIOLOGIA Inercia uterina Lesiones del canal vaginal Rotura Uterina Inversin Uterina Placenta acreta Placenta retenida TRATAMIENTO GENERAL Exploracin del canal del parto con anestesia adecuada. Tal exploracin debe iniciarse con la revisin manual de la cavidad uterina y luego una revisin instrumental delicada. En seguida debe procederse a la revisin cuidadosa de la vagina, incluyendo sus paredes y

139 fondos TRATAMIENTO ESPECIFICO 1) INERCIA UTERINA . Revisin de la cavidad uterina y con un masaje bimanual adecuado. Retractores Uterinos Ocitocina va endovenosa (20-40 unidades en 1000 ml de solucin de Ringer-lactato, infundidos hasta 200 ml/hora). El maleato de metilergonovina (methergin ), 0,2 mg por va intramuscular. Se debe evitar la administracin en bolo endovenoso ya que puede provocar una hipertensin brusca e intensa. Prostaglandinas Misoprostol 200 a 800 mgrs. rectal . La intervencin quirrgica no debe ser retrasada si las medidas precedentes no revierten la atona uterina. Se intentar que sta sea conservadora cuando se pretenda conservar la fertilidad. A) La ligadura bilateral de la arteria uterina, descrita por O'Leary es segura, se practica con facilidad, suele ser efectiva y conserva la fertilidad. La justificacin de esta tcnica est dada porque en el embarazo el 90% del flujo sanguneo uterino pasa por estas arterias. La tcnica fue diseada para el control de la hemorragia postcesrea, utiliza una sola ligadura en masa de sutura cromada del n.1. La ligadura pasa a travs del espacio avascular en el ligamento ancho y a travs del miometrio, a la altura justo por debajo de la incisin miometrial de la cesrea, y por tanto a una distancia segura del ureter plvico. No se intenta disecar los vasos al ligar, de manera que se incluyen la rama ascendente de la arteria uterina y las venas adyacentes. Aunque el tero puede permanecer blando, con frecuencia se controla la hemorragia. No se seccionan los vasos, de manera que cabe esperar su recanalizacin. B) La ligadura bilateral de la arteria hipogstrica se realiza tras la incisin del ligamento redondo y la exposicin de la pared lateral plvica. El ureter plvico se moviliza medialmente. La diseccin de la arteria iliaca comn se identifica mediante diseccin roma. Se ha de tener cuidado en no lacerar la muy frgl vena hipogstrica subyacente. La mayora de los autores recomienda la doble ligadura con sutura vycril n.0 proximal a la bifurcacin de las divisiones anterior y posterior. Siempre debe asegurarse el flujo de las extremidades inferiores antes de realizar la ligadura definitiva, ocluyendo la arteria en cuestin y simultneamente palpando el pulso pedio ipsilateral. Cuando se ligan las arterias hipogstricas, se recomienda ligar simultneamente las arterias ovricas. C) Histerectomia. La atona persistente a pesar de las medidas quirrgicas conservadoras debe ser tratada mediante histerectoma total o supracervical. Es importante destacar que para lograr una mejor retraccin uterina siempre debe intentarse la sutura de la herida uterina, lo que en caso de ciruga facilitar la intervencin. 2) LACERACIONES El promedio de prdida sanguinea por una episiotoma media es de 200 ml, lo cual hace que la prdida por laceraciones cervicales, vaginales o perineales no reconocidas pueda ser significativa, y se ha de sospechar cuando la hemorragia contina a pesar de la buena contraccin uterina. El tratamiento consiste en reparar la mucosa comenzando por encima del vrtice de la laceracin con sutura continua reabsorbible. 3) RESTOS OVULARES Se debe sospechar la presencia de fragmentos placentarios retenidos cuando persiste la hemorragia en ausencia de laceraciones o atona evidente. Hay que inspeccionar cuidadosamente la integridad de la placenta expulsada. Cuando se sospecha la retencin de fragmentos, practicar la exploracin manual intrauterina y el legrado de saco.

140 4) HEMATOMAS Los hematomas del perineo, de la vagina o del espacio subperitoneal (supraelevador) provienen de ocasionales hemorragias masivas ocultas. El dolor plvico o perineal agudo, la incapacidad miccional o la presencia de una taquicardia inexplicada, hipotensin o anemia deberan sugerir el diagnstico, que se confirma mediante inspeccin y palpacin. El tratamiento consiste en la incisin, la retirada de los cogulos, la ligadura de los vasos sangrantes y la obliteracin del defecto con suturas reabsorbibles. Los antibiticos y el taponamiento vaginal pueden ser beneficiosos durante las 24 hrs siguientes a la evacuacin de grandes hematomas vaginales. Los hematomas subperitoneales son raros, pero pueden originar schock; la laparotoma est indicada cuando las medidas conservadoras no dan lugar a una mejora. Los intentos de ligar los vasos sangrantes o de practicar una ligadura de arteria hipogstrica bilateral puede ser dificultoso debido a la distorsin anatmica causada por el hematoma en expansin. 5) ROTURA UTERINA La rotura uterina se produce en uno de cada 1000-1500 partos y puede originar un shock asociado a una prdida sangunea externa mnima. El defecto en una antigua cicatriz de cesrea en paciente estable con hemorragia mnima posiblemente no requerir una intervencin quirrgica. Los defectos asociados a una hemorragia importante o empeoramiento del estado hemodinmico si requieren esa intervencin. En las pacientes que desean futuras gestaciones se puede intentar la reparacin primaria, aunque el riesgo de rotura recidivante sea de un 10%. Est indicada la histerectoma cuando no se desea fertilidad o la rotura es demasiado grande para poder repararla. 6) INVERSION UTERINA Frecuencia: 1 cada 2000-20000 partos Caractersticas: prdida sangunea media de 2000 ml. dolor agudo y la hemorragia profusa acompaada a menudo de shock. Esta inversin puede ser completa o incompleta; si es incompleta, puede ser reconocida solamente mediante exploracin plvica. El exito del resultado depende de la rapidez de la reinversin, por diferentes mtodos, ya que es posible que se forme un anillo de contraccin cervical que har imposible la tcnica sin anestesia general. La inversin uterina refractaria a la reposicin manual puede precisar una laparotoma y correccin quirrgica. 7) PLACENTA ACRETA Se produce en uno de cada 7000 partos y consiste en la unin superficial de la placenta al miometrio. La unin ms invasiva (placenta increta o percreta) es menos frecuente. La asociacin de placenta previa al trmino y cesrea anterior predispone al acretismo placentario pudiendo llegar hasta el 53%. Las opciones de tratamiento son el legrado, tratamiento quirrgico conservador y la histerectoma. 8) METRORRRAGIA TARDIA DEL PUERPERIO La subinvolucin del tero o del lecho placentario se suele asociar con una hemorragia posparto de aparicin tarda. El tero es blando y no presenta involucin normal. El tratamiento consiste en retractores uterinos y antibiticos. En casos especiales se puede requerir un legrado suave de la cavidad uterina. Se ha de considerar la neoplasia trofoblstica gestacional cuando la hemorragia postparto tarda es refractaria al tratamiento.

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PLACENTA PREVIA Definicin: La placenta previa es aquella que se inserta en el segmento inferior del tero. Clasificacin: Tradicionalmente se ha clasificado dependiendo de su ubicacin en relacin al orificio cervical interno en placenta previa oclusiva total, oclusiva parcial, marginal y de insercin baja. Actualmente, gracias al empleo del ultrasonido es posible definir en forma simple y precisa la relacin del borde inferior de la placenta con el orificio cervical interno. Clasificacin ultrasonogrfica de la Placenta Previa Tipo Oclusiva total Descripcin La placenta cubre completamente el orificio cervical interno y se extiende hacia la pared uterina opuesta. El borde placentario se relaciona con el orificio cervical interno sin sobrepasarlo. El borde placentario no se relaciona con el orificio cervical interno, pero se encuentra a menos de 30 mm de ste.

Marginal

Insercin baja

Frecuencia Se presenta en alrededor del 0.5% del total de los partos. En las ecotomografas de rutina del segundo trimestre, la placenta puede relacionarse con el orificio cervical interno hasta en un 6% de las pacientes. Mortalidad La mortalidad materna debida a placenta previa es muy rara y de ocurrir se debe al sangrado masivo con o sin coagulacin intravascular diseminada (CID). Condiciones asociadas La etiologa exacta de placenta previa se desconoce. En la siguiente tabla se enumeran los factores de riesgo asociados con la enfermedad. Factores de riesgo para placenta previa

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Curso Clnico

Antecedente de cicatrices uterinas Edad materna mayor a 35 aos Multiparidad Antecedente de legrados uterinos Embarazo gemelar Tabaquismo Residencia en altura Miomas uterinos

El sntoma ms frecuente es la prdida indolora de sangre fresca, de magnitud variable y curso reincidente. Habitualmente no hay compromiso fetal a menos que exista un importante compromiso materno. Mientras ms precozmente se presente el primer episodio, mayor es el riesgo perinatal.

Diagnstico
El diagnstico anteparto de placenta previa se realiza mediante ecotomografa transabdominal y/o transvaginal, confirmando la relacin del borde placentario con el cuello uterino. El mtodo transvaginal debe preferirse en pacientes obesas y en placentas de localizacin posterior. La ecografa transvaginal es un mtodo seguro puesto que el transductor no requiere contactarse con el cuello uterino para la obtencin de imgenes adecuadas.

Manejo Clnico Al ingreso a la paciente se le debe efectuar evaluacin mdica y ecogrfica. El manejo clnico debe realizarse hospitalizado y depender de la condicin de gravedad de la metrorragia y de la edad gestacional. La ecografa debe informar estado fetal, edad gestacional, ubicacin placentaria, biometra fetal, estimacin de peso fetal, volumen de lquido amnitico, etc. No se debe realizar tacto vaginal en sala de ingreso. Permeabilizar va venosa, si la hemorragia es severa y / o hay compromiso hemodinmica.

Hemorragia severa y compromiso hemodinmico Interrupcin del embarazo mediante operacin cesrea, independiente de la edad gestacional, de la condicin fetal o del tipo de placenta previa.

Hemorragia moderada y embarazo mayor de 36 semanas Interrupcin del embarazo.

Hemorragia moderada y embarazo menor de 36 semanas Conducta expectante: Privilegiar la hospitalizacin para efectuar una vigilancia estricta materna y fetal Reposo en cama Monitorizacin contina de la frecuencia cardiaca fetal

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Si hay contractilidad uterina asociada, valorar individualmente la posibilidad de administrar tocolisis endovenosa en edades gestacionales menores a 34 semanas carga de corticoides ( betametazona 12 mg por dia por 48 hr) Exmenes: Hemograma, Grupo, Rh, glicemia, creatininemia,Tiempo de protrombina, TTPA. Vigilar hematocrito con el objeto de llegar al parto con valores > 28% Ferroterapia Medidas para facilitar la evacuacin intestinal

Hemorragia leve o intermitente En pacientes cuyo sangrado haya cesado por al menos 48 horas se puede plantear el manejo ambulatorio Interrupcin del embarazo hacia las 36-37 semanas Idealmente confirmar madurez pulmonar previo a la interrupcin El resto de las indicaciones como en el punto anterior Placenta Previa Asintomtica
Cesrea electiva a las 37 semanas si la placenta es oclusiva. En las placentas marginales o de insercin baja, se puede esperar el inicio del trabajo de parto espontneo y decidir la va de parto segn la evolucin de cada caso.

145 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

Definicin
Es la separacin de la placenta de su insercin uterina despus de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto.

Frecuencia y morbimortalidad
Ocurre en aproximadamente el 1% de todos los embarazos. Puede poner en riesgo la vida de la madre debido a la hemorragia y/o la coagulopata de consumo asociada. La mortalidad perinatal depende de la severidad del DPPNI y la edad gestacional en la que se presenta. Condiciones asociadas Factores de riesgo para DPPNI

Sndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e hipertensin crnica severa) Traumatismos abdominales Descompresin uterina brusca Tabaquismo y consumo de cocana Rotura prematura de membranas
Antecedente de DPPNI en embarazos previos

Clnica
1.- Sangrado oscuro, de inicio brusco, cuanta variable y asociado a dolor abdominal. 2.- Contractilidad uterina, con polisistola e hipertono en las formas ms graves, lo que ocasiona el compromiso hipxico fetal. 3.- Las formas graves se acompaan de muerte fetal, descompensacin hemodinmica materna y coagulacin intravascular diseminada. Ecografa Evidencia sonogrfica de DPPNI: imagen retroplacentaria ecorrefringente, heterognea, que puede aumentar el grosor placentario, con o sin diseccin de las membranas ovulares.

Clasificacin operacional Con fines prcticos, se sugiere el uso de la clasificacin que se muestra en la siguiente tabla: Tabla. Clasificacin de los DPPNI Tipo Descripcin

146 Hemorragia escasa o moderada con el tero relajado o irritable, pero sin descompensacin hemodinmica CID ni compromiso fetal. Puede seguir un curso crnico. Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y evidenciada por cuadro clnico y ultrasonido. Hipertona uterina y descompensacin hemodinmica con o sin CID. Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte).

Moderado

Severo

Manejo Clnico Nivel de Atencin Las pacientes con DPPNI que se encuentren en situacin de urgencia, deben ser manejadas por el nivel que recibe a la paciente, procediendo a su traslado a un centro terciario luego de resolver la urgencia y estabilizar a la paciente. 1. DPPNI severo: Metrorragia masiva, Descompensacin hemodinmica materna, CID, Hipertona uterina y/o sufrimiento fetal (con edad gestacional mayor a 25 semanas).

Interrumpir el embarazo de inmediato por la va ms expedita. En casos de bito fetal, debe favorecerse un parto vaginal, pero es importante recordar que la muerte del feto traduce un desprendimiento masivo, con alto riesgo de descompensacin hemodinmica y/o alteracin significativa de las pruebas de coagulacin. Evaluacin hemodinmica: Administrar cristaloides y valorar la necesidad de transfundir glbulos rojos. Acompaar 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 U de glbulos rojos para evitar coagulopata por dilucin. Mantener un hematocrito > 28% y una diuresis > 30 ml/h. Evaluacin hemosttica: la CID resulta de la liberacin masiva de tromboplastina desde la regin del cogulo retroplacentario, con consumo de fibringeno y otros factores de la coagulacin. Solicitar exmenes de coagulacin (ya enunciados al inicio del captulo) o realizar test de observacin del cogulo. Es anormal si no se forma un cogulo a los 6 minutos y latencias mayores a los 30 minutos se asocian con una concentracin de fibringeno < 100mg/dl (en promedio, cada unidad de crioprecipitado aumenta el fibringeno en 5 mg/dl).

2.

DPPNI moderado:

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Si no se presentan las condiciones graves descritas en (1), el tratamiento depende de la edad gestacional: Edad gestacional mayor a 35-36 semanas: Interrupcin del embarazo mediante induccin oxitcica o cesrea segn condiciones obsttricas. Durante el trabajo de parto, este puede conducirse utilizando las siguientes acciones: Rotura precoz de membranas Administracin de ocitocina si hay incoordinacin de la contractilidad Uterina Anestesia peridural Monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal.

Edad gestacional menor a 35-36 semanas: Es posible plantear un manejo expectante con vigilancia estricta, el que debe transcurrir en un centro de atencin terciaria: Acciones: Induccin de madurez pulmonar fetal. Interrumpir el embarazo segn evolucin clnica. Monitorizacin de la FCF y PBF cada 48-72 horas. Evaluar cuidadosamente el volumen de lquido amnitico porque existe un porcentaje de pacientes con DPPNI crnico que desarrollan oligoamnios. Doppler umbilical cada 48-72 horas, intercalado con monitorizacin y PBF. Amniocentesis si se sospecha infeccin intrauterina subclnica. Si hay contractilidad uterina asociada, valorar individualmente la posibilidad de administrar tocolisis endovenosa en edades gestacionales menores a 32 semanas. De lo contrario, permitir la evolucin espontnea

3.

Histerectoma.

Tanto las pacientes que son sometidas a cesrea como aquellas que resuelven el parto por va vaginal pueden sufrir una hemorragia uterina como consecuencia de la infiltracin hemtica del tero (tero de Couvaliere). La decisin de practicar una histerectoma debe tomarse cuando el tero es incapaz de producir retraccin y disminucin apropiada de la hemorragia luego de masaje, administracin de ocitocina intramiometrial y misoprostol en dosis de 400-600 mcg por va rectal. La histerectoma debe practicarse precozmente en pacientes con alteraciones de la coagulacin.

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ROTURA UTERINA Definicin Es la solucin de continuidad de la pared uterina. Se denomina completa cuando existe compromiso del peritoneo visceral con frecuente extrusin de partes fetales en la cavidad peritoneal. La forma incompleta se caracteriza porque la lesin slo afecta el miometrio, respetando el peritoneo visceral. Factores de riesgo 1. Cicatrices uterinas 2. Traumatismo uterino 3. Trabajo de parto prolongado Es infrecuente y se asocia a cesrea anterior, maniobras obsttricas (versin fetal, compresin desmedida del fondo uterino), traumatismos, (accidentes automovilsticos, heridas a bala o arma blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporcin cefalo pelviana. Diagnstico y manejo clnico Los signos clsicos dolor abdominal brusco, sufrimiento fetal agudo, sangrado genital, shock, detencin del trabajo de parto elevacin de la presentacin al realizar tacto vaginal palpacin fcil de partes fetales por va abdominal y muerte fetal.

Conducta General El signo ms frecuente de sospecha es la alteracin del registro de la frecuencia cardiaca fetal. Su diagnstico anteparto obliga a una cesrea de urgencia.

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Ante el hallazgo de un tero roto, la decisin de practicar una histerectoma debe estar basada en la integridad del rgano y en la percepcin razonable de que se dejar un tero que no requerir reintervenciones por hemoperitoneo. La histerectoma subtotal es una alternativa razonable cuando existen dificultades tcnicas o el equipo quirrgico no es experimentado. Sin embargo, es esencial que el mismo equipo comprometa a la paciente a seguir un programa de pesquisa de patologa cervical en forma adecuada. En pacientes con paridad cumplida es recomendable practicar una salpingoligadura bilateral si se ha decidido conservar el tero previa autorizacin de la paciente

Conducta en el parto de pacientes con cesrea anterior En ausencia de complicaciones, el parto vaginal de pacientes con cicatrices uterinas no requiere de revisin de la histerorrafia. Se realizar revisin de la histerorrafia en las siguientes circunstancias: Metrorragia Dolor abdominal con o sin irritacin peritoneal Hipotensin Parto frceps Si la histerorrafia se ha separado en 5 o ms cm. deber practicarse una laparotoma exploratoria. La misma conducta debe tomarse si persiste la irritacin peritoneal, la hipotensin o la metrorragia, an en presencia de una histerorrafia intacta. Las dehiscencias menores a 5 cm. se manejan en forma expectante indicando retractores uterinos y antibiticos profilcticos.

150 TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y PREMATUREZ Definicin Parto prematuro o de pretrmino: parto entre la 22 y 37 semanas de gestacin. Incidencia Sin variaciones en los ltimos 20 aos, 5 a 10 % a nivel mundial, 5 % en Chile. Impacto Es responsable del 75% de las muertes perinatales y del 50% de las anomalas neurolgicas de los recin nacidos. Complicaciones del Recin Nacido 1. 2. 3. 4. 5. 6. parlisis cerebral RDSM trastornos metablicos hemorragia intracraneana enterocolitis necrotizante fibroplasia retrolental 7. hipoacusia 8. dificultades del aprendizaje 9.sndrome dificultad respiratorio 10. sepsis 11. ductus perisistente

Fisiopatologa El parto de pretrmino es el resultado de una serie de fenmenos fisiopatolgicos cuyo resultado final son las contracciones uterinas y la dilatacin cervical. . Etiopatogenia El parto prematuro est asociado a una rotura prematura de membranas de pretrmino (RPMP) en un 33% de los casos y en un 25% a complicaciones maternas mdicas, quirrgicas u obsttricas. Factores de riesgo Los factores de riesgo, asociados a parto prematuro son:

RR

6.4 y 4.0 (5)

3.7 y 2.0 (5)

1.5 y 1.8 (3)

1.Embarazo mltiple 1.Irritabilidad uterina 1.I> 10 cigarrillos da 2.Dilatacin cervical 32 semanas 2.Polihidroamnios 2.2 abortos 1er trimestre 3.Ciruga abdominal 3.Cono cervical 3.Pielonefritis 4.Parto prematuro previo 4.Metrorragia >12 semanas 5.Borramiento cervical 32 semanas 5.Aborto segundo trimestre La ausencia de estos factores no significa ausencia real de riesgo de prematurez. Diagnstico 1. Edad gestacional entre 22 y 37 semanas

151 2. 3. Contracciones uterinas persistentes de 3 en 30 minutos u 8 en 60 minutos (manuales) Cambios cervicales, borramiento de ms de un 50% dilatacin cervical de 2 o ms cm.

Las pacientes en las cuales se sospeche la condicin de TPP, que cumplan solo los requisitos de contracciones uterinas, deben ser observadas por dos horas en orden a confirmar el diagnstico. En este perodo se debe certificar si presentan modificaciones del cervix uterino, o si la actividad contrctil uterina persiste. Si el diagnstico es falso TPP, se debe dar de alta. Si se confirma el diagnstico de parto prematuro: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hospitalizar Reposo Descartar ITU (sed. Orina y urocultivo) Ultrasonido (descartar malformaciones incompatibles con la vida, EPF y medicin del cuello uterino) Vigilancia antenatal (MFNE y/o PBF) Descartar Infeccin intraamnitica (Recuento blancos y PCR, Temp.) Tocolisis Corticoides Profilaxis infeccin por estreptococo grupo B

Tocolisisuteroinhibidores La edad gestacional debe estar dentro de lmites en los cuales el feto sea beneficiado con el tratamiento (en general no ms all de las 35 semanas) y ausencia de contraindicaciones mdicas u obsttricas de frenacin. El uso en TPP produce una prolongacin en el intervalo entre el diagnstico de TPP y el parto de 48 horas, evidencia reciente sugiere que este perodo podra prolongarse hasta 7 das. El uso de tocolticos debe ser e.v. No est demostrado que el uso de uteroinhibidores orales sea beneficioso.

Contraindicaciones de tocolisis Corioamnionitis Metrorragia severa Preeclampsia severa Inestabilidad hemodinmica enfermedad cardaca materna hipertensin pulmonar diabetes inestable ,tirotoxicosis rotura de membrana asma bronquial ( ya tratada con agonistas beta) Registro estresante ominoso Muerte fetal en embarazo nico Anomala congnita incompatible con la vida Madurez pulmonar documentada

Beta simpatico-mimticos

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Fenoterol (ampolla = 0,5 mg) 4 ampollas de fenoterol (2 mg/500 ml) en 500 ml de suero glucosado al 5% Administrar a 30 ml/hora (2 microg/min). Aumentar la dosis en 0,5 g/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas. Dosis mxima: 4 microg/min. Si se logra la detencin del TPP (<3 contracciones / hora), continuar con la infusin por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 microg/min.

Efectos betasimpticomimeticos disminuye la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas. aumento de la frecuencia cardaca (entre 20 y 40 latidos por minuto sobre la frecuencia previa). aumento en la presin diferencial, aumentando la PA sistlica en un promedio de 4 mm Hg y una disminucin de la PA diastlica de 12 mm Hg aumento en la glicemia, insulinemia y cidos grasos libres.

Ritodrina (amp. 50 mg.) 5 ampollas de ritodrina (250 mg/500 ml) en 500 ml de suero glucosado al 5% Dosis mxima = 350 microg/min Infusin inicial e.v.: 50 microg/min(0,05 mg/min) = 3 mg/hora Aumentar la dosis en 50 microg/min cada 20 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas. Si se logra la detencin del TPP, continuar con la infusin por 1 hora, disminuyendo gradualmente la dosis en 50 microg/min cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva ms baja, luego continuar por 12 horas.

Sulfato de Magnesio Es considerado segunda lnea en tocolisis, es la droga de eleccin en pacientes con diabetes insulinodependiente, enfermedad cardaca.

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Sulfato de magnesio Dosis de carga 5 g ( 4 ampollas) en 250 ml de suero glucosado al 5%, en 20 minutos 1 ampolla = 1.25 grs Dosis de mantencin 10 g (8ampollas) en 500 cc suero glucosado al 5% 2 - 4 grs /hr, dependiendo de la respuesta clnica y del monitoreo de toxicidad

Monitorizacin Diuresis >30 ml/hr Reflejos osteotendineos no deben abolirse Frecuencia respiratoria 15 o ms por minuto Niveles sanguneos Teraputico 5 - 8 mEq/L Arreflexia 10 - 12 mEq/L Depresin respiratoria 12 - 14 mEq/L Tratamiento de intoxicacin: Gluconato de calcio 1 gramo I.V. en 3 minutos (monitorizar arritmias) Farmacologa: El mecanismo de accin an no es conocido, lo ms probable que sea por una reduccin en el calcio intracelular. Pruebas de eficiencia: El sulfato de magnesio no ha demostrado ser mejor que el placebo en estudios doble ciego en prolongar el embarazo. Sin embargo ha tenido adecuados resultados en estudios comparativos con ritodrina, terbutalina e indometacina. Contraindicaciones de uso de Sulfato de magnesio Hipocalcemia Miastenia gravis Falla renal Indometacina La indometacina es un potente inhibidor de la sntesis de prostaglandinas in vitro. Es inhibidor de la contractilidad uterina en el TPP. Se ha asociado a efectos colaterales en el feto y neonato. Farmacologa: Por va oral alcanza un peak plasmtico a las dos horas. La velocidad de absorcin por esta va es mayor que por la va transrectal pero la cantidad total absorbida es equivalente. El sesenta por ciento es eliminado va renal, el resto va rectal. Las dosis descritas para TPP son 50 a 150 mg va oral o transrectal Pruebas de eficiencia: Su uso demuestra significativamente una prolongacin del embarazo. Efectos colaterales y contraindicaciones: constriccin del ductus arterioso

154

oligohidroamnios hemorragia intracraneana enterocolitis necrotizante sndrome de distress respiratorio.

El riesgo es mnimo si es usada por menos de 48 h y antes de las 32 semanas. Considerando sus graves efectos no deseados fetales, su uso debe ser restringido y con las precauciones descritas.

Corticoide Antenatal Beneficios reduccin de alrededor del 50% en el riesgo de SDR neonatal. reduccin de la HIC y la ECN (entre un 10 y 80%) reduccin de la mortalidad neonatal.

. Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe acompaarse por el uso de tratamiento corticoidal. Dosis: betametasona 12 mg IM cada 24 h por 2 dosis dexametasona: 6 mg IM cada 12 h por 4 dosis. La dosis repetida de corticoides deber evaluarse en cada caso en particular.

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RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Introduccin La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) es una patologa caracterizada por una limitacin del potencial de crecimiento fetal. Se asocia a un aumento de 6-10 veces del riesgo de muerte perinatal. Definicin La definicin ms aceptada de RCIU es la del crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional. Se debe considerar tambin a fetos que estando sobre el percentil 10, presentan una detencin del crecimiento en un perodo de al menos 14 das. Clasificacin RCIU simtrico o tipo I: Es aqul en el que los segmentos corporales del feto mantienen una proporcin adecuada. Se asocia con: alteraciones cromosmicas, malformaciones, infecciones congnitas fetales y patologa materna grave. Cuando es leve y de instalacin tarda tiene buen pronstico porque corresponde a un RCIU constitucional. RCIU asimtrico o tipo II: Es aquel RCIU en el que existe un compromiso predominante de la circunferencia abdominal con respecto al dimetro biparietal o el fmur. Suele asociarse con patologa placentaria y se instala despus de las 24 semanas. Frecuencia Afecta al 3-10% de los recin nacidos, dependiendo de los criterios diagnsticos empleados. Etiologa La etiologa del RCIU es multifactorial. Se han reconocido factores de riesgo maternos, fetales y ovulares.

Peso gestacional < de 50 Kg y talla menor <150 cm Nivel socioeconmico bajo Escasa ganancia de peso Desnutricin materna previa Enfermedad vascular materna Enfermedad renal crnica Hipoxia crnica Tabaquismo Drogas TORCH Anomalas uterinas FactoresFetalesFactoresMaternos

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Embarazo mltiple Malformaciones Anomalas cromosmicas Sndromes genticos Embarazo prolongado RCIU previo

Factores Ovulares

Anomalas del cordn: insercin velamentosa, arteria umbilical nica. Anomalas placentarias: insuficiencia placentaria, desprendimiento crnico, placenta previa, placenta acreta.

Dos tercios de los casos de RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo. . Complicaciones Inmediatas Asfixia perinatal Aspiracin de meconio Policitemia Hipoglicemia e hipocalcemia Hemorragia pulmonar y cerebral Hipotermia Trastornos de la coagulacin Enterocolitis necrotizante Riesgo de muerte sbita lactante Tardas Riesgo muerte sbita Parlisis Cerebral Convulsiones Retardo Mental Retardo aprendizaje Alteraciones pondoestaturales Hipertensin arterial crnica Enfermedad coronaria Diabetes Accidente Vascular enceflico

Diagnstico

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Manejo

El diagnstico de RCIU se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional. Presencia de factores de riesgo y examen obsttrico sugerente. Ultrasonido

Screening de RCIU (Nivel Primario) MANEJO POLICLNICO DE ALTO RIESGO PERINATAL . Identificacin de Factores de riesgo: sensibilidad de 60-70%. Altura uterina. Es el mtodo ms simple, tiene una baja sensibilidad. En general, si la altura uterina est por debajo del p10 en una curva de altura uterina/edad gestacional Anamnesis plantearse el diagnstico de RCIU. debe Examen obsttrico Estimacin clnica del peso fetal. En profesionales experimentados tiene buena correlacin MFNE con el peso neonatal Ultrasonografa Exmenes diagnsticos Ultrasonido obsttrico. La sensibilidad es de 70% a fetal. la sospecha de RCIU derivar al policlnico de Alto Perinatal Estimacin Frente del peso Se considera el mejor mtodo para evaluar elRiesgo crecimiento. (RCIU = peso estimado es menor al p 10. Circunferencia abdominal. Parmetro nico que mejor se correlaciona con el peso fetal. (RCIU = debajo del percentil 5 para la edad gestacional). Proporcionalidad (CC/CA). Cuando es mayor a percentil 97, identifica los RCIU asimtricos con una sensibilidad de un 82%.Fmur / abdomen (LF/CA), sus valores normales fluctan entre un 0.20 y 0.24%. Lquido amnitico. Baja sensibilidad y alta especificidad. (Oligoamnios): Bolsillo < a 2 cm). Anatoma fetal. Identificar malformaciones que expliquen el RCIU. Doppler.Permite el estudio de la circulacin tero-placentario y fetal. En general, un aumento de la resistencia en la arteria umbilical traduce la presencia de insuficiencia placentaria, que se asocia significativamente con un aumento en el riesgo de muerte perinatal.

Si el crecimiento fetal es Si el crecimiento fetal es dudoso, se efectuar Si el feto es pequeo, adecuado, con estimacin del evaluacin ecogrfica seriada cada dos semanas, peso < a p10, el peso > p 10, podr continuar valorando: de pacientes con RCIU confirmado diagnstico se ha Manejo control prenatal normal. .- Indices de proporcionalidad confirmado .- Pruebas de evaluacin de la UFP .- Doppler semanal Control y manejo de los factores predisponentes Evaluacin de la unidad feto placentaria . Clnica: monitorizacin de movimientos fetales, lquido amnitico y EPF. Amniocentesis cuando se desea confirmar madurez pulmonar para planificar interrupcin

Ecogrfica: evaluacin seriada Evaluacin funcional: del crecimiento fetal, lquido flujometra doppler semanal amnitico, perfil biofsico fetal Perfil biofsico semanal y anatoma fetal.

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Criterios de hospitalizacin en fetos con RCIU 1. 2. 3. 4. 5. Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados por dos semanas. Feto creciendo bajo percentil 5. Oligoamnios ultrasonogrfico (bolsillo menor a 2 cm). Patologa materna que condiciona hospitalizacin Edad gestacional > 36 + 6 semanas, en los que se ha descartado un feto simtrico constitucional.

Criterios de interrupcin del embarazo en fetos con RCIU Embarazo de trmino (mayor o igual de 38 semanas): En caso de feto simtrico constitucional con UFP indemne y condiciones obsttricas desfavorables se puede mantener conducta expectante con Doppler normal. Embarazo de pretrmino: Embarazo > a 32 semanas con doppler normal, comprobar madurez pulmonar fetal. En inmadurez bioqumica, inducir con corticoides e interrumpir a las 48 horas. Embarazo < a 32 semanas se puede diferir interrupcin si los otros parmetros estn normales. Interrumpir previa induccin de madurez pulmonar con corticoides si existe: 1. doppler: flujo diastlico ausente o reverso en arteria umbilical. 2. test de tolerancia a las contracciones positivo 3. perfil biofsico alterado (<6/10) 4. oligoamnios absoluto 5. patologa materna que condicione interrupcin Eleccin de la va de parto y manejo intraparto 1.- Sin contraindicacin para parto vaginal 2.- UFP normal Puede realizarse induccin del trabajo de parto an con condiciones obsttricas desfavorables.

Manejo intraparto considerar: 1. monitorizacin permanente de FCF 2. atencin profesional del parto 3. neonatlogo presente 4. manejo del agente causal

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Fecha: 10 de Septiembre 2004 Responsable: Dr. Carlos Hinrichs Oyarce

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161 EMBARAZO DE POSTRMINO Definiciones Embarazo de post trmino: embarazo mayor a 42 semanas (294 das) desde la fecha de la ltima regla . Embarazo en vas de prolongacin: embarazo que ha cumplido 41 semanas o ms desde la FUR. No hay evidencia que permita calificar a los embarazos con edad gestacional entre las 40 y 40+6 semanas como de riesgo elevado. Sndrome de postmadurez: recin nacido que debido a una insuficiencia placentaria crnica presenta RCIU, prdida de grasa subcutnea y piel seca, descamada y teida con meconio. Se estima una incidencia entre el 10 y 20% de los embarazos de post trmino. El aumento de la morbi-mortalidad perinatal de el embarazo de postrmino se debe a la presencia de mayor frecuencia de: o o o o o o Macrosoma fetal: Un 25% de los embarazos de post trmino tiene peso mayor a 4000 grs. (Riesgo 2,5 comparado con los recin nacidos entre las 38 y 40 semanas). Trauma obsttrico Post madurez Oligoamnios (bolsillo menor a 2 de lquido amnitico), hasta en un 30% de los embarazo de postrmino. Sufrimiento fetal intraparto Aspiracin de meconio (SAM): La incidencia de lquido amnitico con meconio es del 25 a 30% en los embarazos de post trmino. La morbilidad asociada se denomina sndrome de aspiracin (4,5%).

Incidencia La incidencia del embarazo de post trmino oscila entre 3 y 15%, dependiendo del mtodo utilizado para calcular la edad gestacional. (FUR ,entre el 11 y 15%; FUR + ultrasonido precoz entre el 1,5 y 4%). Etiopatogenia Se desconoce la etiopatogenia del embarazo de postrmino. Diagnstico Establecer la edad gestacional del embarazo. Vigilancia Fetal o o No existe evidencia que justifique la bsqueda dirigida de meconio anteparto (amnioscopa, amniocentesis), en la evaluacin del embarazo de post trmino. La evaluacin combinada del bolsillo mayor de lquido amnitico (oligoamnios definido como ausencia de un bolsillo de lquido amnitico mayor a 2 cm. Manning) y RBNE ha demostrado ser tan buena como el perfil biofsico completo (PBF). MANEJO DERIVAR A POLICLNICO DE ALTO RIESGO OBSTETRICO A LAS 41 SEMANAS

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Manejo expectante en ausencia de las condiciones de interrupcin

Acciones Examen obsttrico Ecografa para EPF y volumen L.A. RBNE. Evaluar condiciones obsttricas.

41+3 semanas Evaluacin Mdica mismas acciones mismos criterios de interrupcin. Manejo expectante en ausencia de las condiciones de interrupcin

42 semanas Evaluacin Mdica mismas acciones INTERRUPCION DEL EMBARAZO

I N T E R R U P C I O N

Presencia de patologa materna. Presencia de patologa fetal Distocia de presentacin. Peso fetal estimado actual =4.300 gr. Sospecha de DCP lLA =5, independientemente del RBNE. RBNE no reactivo. Condiciones cervicales favorables ( Bishop =7).

Es recomendable que toda paciente con embarazo sobre las 41 semanas que consulte por trabajo de parto sea ingresada precozmente, aunque no se encuentre an en la fase activa del trabajo de parto.

163 EMBARAZO MLTIPLE INCIDENCIA

La incidencia de gestacin gemelar es de 1 caso por 80, la de embarazos triples de 1 en 8000 recin nacidos vivos. El embarazo gemelar puede ser mono o multizigtico y la relacin entre ambos tipos es de 1:2 respectivamente.

DIAGNOSTICO El examen clnico puede dar la sospecha diagnstica de un embarazo gemelar, pero es el ultrasonido el mtodo de eleccin.

Clnico
Altura uterina aumentada en relacin a la edad gestacional Auscultacin de ms de un tono fetal Palpacin de ms de un feto

Ecogrfico Diagnstico de certeza: 1. Nmero de fetos y sexo 2. Nmero de sacos amniticos 3. Nmero de placentas 4. Descartar fetos unidos 5. Evaluacin de zigosidad. Signos de sospecha de gestacin bicorinica: dos placas crinicas diferenciadas engrosamiento de la membrana interamnitica (>2 mm) visualizacin de cuatro capas en la membrana interamnitica signo de lambda en la insercin de la membrana

en la placenta (en forma de tringulo en el punto de insercin de las membranas )

Complicaciones del embarazo mltiple

La morbilidad materna en los embarazos mltiples est aumentada 3 a 7 veces en comparacin a las gestaciones nicas. Las principales causales de este aumento en la morbilidad de la madre se muestran en la tabla 2.

Complicaciones maternas en embarazo mltiple Gestosis e hipermesis gravdica Preeclampsia Diabetes gestacional Anemia

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Sndrome edematoso Desprendimiento prematuro de placenta Polihidroamnios Parto prematuro Mayor incidencia de parto cesrea Metrorragia postparto (inercia uterina) Trastornos psicolgicos post-parto RIESGO PERINATAL
La morbi-mortalidad perinatal tambin est aumentada. El riesgo de morir de un gemelo es 3 a 10 veces mayor que uno simple. La principal causa de este aumento en la mortalidad y morbilidad es la prematurez, 50% en embarazos gemelares dobles, y 88 % en gemelares triples. El riesgo de nacer con bajo peso (<2.500 gr.) es 10 veces mayor en los gemelares dobles y aumenta 18 a 20 veces en los casos de embarazos triples.

COMPLICACIONES FETALES DE LOS EMBARAZOS GEMELARES Aborto Perdida de un feto : segn edad gestacional o < 14 semanas: gemelo evanescente, sin riesgo. o > 20 semanas: mayor riesgo, especialmente en monocoriales. Aumento de la mortalidad perinatal Prematurez Restriccin del crecimiento intrauterino, simultneos, o discordantes. Sndrome de transfusin feto fetal, en los monocoriales Polihidroamnios Anomalas congnitas Entrelazamiento de cordones umbilicales, en los monoamniticos Fetos unidos, pagos o siameses, en los monocigotos Colisin de gemelos durante el parto Mayor incidencia de lesiones neurolgicas

Riesgos segn condicin Gestacin monocorinica: 1. 2. transfusin feto-fetal riesgo vital del gemelo superviviente en caso de muerte del otro gemelar despus de las 20 semanas

Gestacin monoamnitica: 1. 2. 3. entrelazamiento de cordones PHA colisin de gemelos en el parto

165 Control prenatal Acciones obsttricas 1. 2. 3. 4. 5. 6. Educacin e informacin precoz de los riesgos maternos y fetales y de las medidas precautorias, con especial atencin al riesgo de prematurez. Reposo relativo. Tomar medidas necesarias en especial en la madre que trabaja. Abstinencia sexual durante tercer trimestre. El reposo debe ser en decbito lateral La dieta diaria desde el primer trimestre debe ser hiperprotica, con abundantes lquidos y aportar 300 Kcal./d sobre los requerimientos normales, 60-80 mg/d de fierro elemental, 1500-2000 mg/d de calcio y 1mg/d de cido flico. La ganancia de peso ideal es de 16 a 20 Kg durante el embarazo

No se ha demostrado la utilidad del tratamiento con betamimticos orales, ni del cerclaje cervical para prevenir el parto de pretrmino en los embarazos mltiples. Vigilancia antenatal del embarazo mltiple Una vez confirmado el diagnstico de un embarazo mltiple, los esfuerzos del manejo antenatal se deben concentrar en tratar de: Prevenir el parto prematuro, Vigilar el crecimiento fetal y Determinar el mejor momento y la mejor va para el parto.

En la vigilancia antenatal de este tipo de gestaciones se ocupan los mismos mtodos que en los embarazos nicos Vigilancia antenatal Test Ultrasonido Frecuencia

Semana 12: confirmar diagnstico y determinar corionicidad Semana 18-20: revisin de anatoma y placenta Semana 24-26: revisin de anatoma y crecimiento fetal Semana 32-34: control del crecimiento Pre-parto: determinacin de las presentaciones fetales
Inicio segn evolucin ecogrficos y clnicos Inicio segn evolucin ecogrficos y clnicos de de parmetros parmetros

RBNE Perfil biofsico

166 Doppler umbilical En situaciones de RCIU, discordancia o de preeclampsia asociada

Acciones en problemas especficos Trabajo de parto prematuro Las medidas generales bsicas que se deben llevar a cabo son las mismas que se realizan en el manejo del trabajo de parto prematuro de un embarazo nico. Estas se detallan en el captulo de parto prematuro. Se debe tener en cuenta que la tocolisis con betamimticos tiene un riesgo mayor de producir edema pulmonar agudo en la madre cuando es utilizada en los embarazos gemelares, por lo que se requiere de un adecuado control del balance hdrico y una estricta monitorizacin de la madre. La rotura prematura de membranas se manejar de igual forma que en los casos de gestaciones nicas. Ver captulo de rotura prematura de membranas.

Restriccin del crecimiento fetal La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) complica aproximadamente al 47% de las gestaciones mltiples. Los parmetros para evaluar el crecimiento fetal debieran considerar utilizar las tablas establecidas para embarazos gemelares , y las tcnicas de evaluacin antenatal no debieran ser distintas a la utilizada en embarazos nicos, con excepcin de las situaciones particulares a la condicin de gemelar y la cigocidad y corionicidad..(Ver captulos respectivos). Gemelos con crecimiento discordante Complica al 15% de las gestaciones mltiples. Aunque no siempre el crecimiento discordante se debe a un proceso patolgico, la mayora de las veces la discordancia se produce a consecuencia de la insuficiencia placentaria, la placentacin anormal y/o la anomala congnita de un de los gemelos o a la presencia de un sndrome de transfusin feto-fetal. Parmetros ecogrficos que evidencian la discordancia

Dimetro biparietal (DBP) > 6 mm de diferencia entre ambos fetos Circunferencia abdominal (CA) > 20 mm de diferencia entre ambos fetos Fmur > 5 mm de diferencia entre ambos fetos Estimacin de peso fetal (EPF) >20% de diferencia entre ambos fetos (el % de diferencia se calcula con respecto a la EPF del feto mayor)
Sndrome de transfusin feto-fetal

Es propio de los embarazos monocorinicos y se presenta en el 5 a 15%. En este grupo de pacientes se desarrolla una grave descompensacin hemodinmica secundaria al desbalance en el flujo de las anastomosis arterio-venosas placentarias que comunican las

167 circulaciones de ambos fetos. Esas alteraciones hemodinmicas llevan a que uno de los fetos se comporte como un dador y el otro como un receptor. Puede ser diagnosticado desde las 20 semanas mediante la demostracin de una discrepancia en el tamao de los fetos, la evaluacin del lquido amnitico y/o la deteccin de alteraciones hemodinmicas. Constituye una situacin de mal pronstico con una mortalidad perinatal del 70% si no se efectan las medidas teraputicas adecuadas y se deja en evolucin espontnea.

En caso de presentarse este sndrome y no exista posibilidad de interrumpir el embarazo por prematurez extrema ser derivada a un centro especializado a Stgo. segn cada caso en particular. Muerte de uno de los fetos despus de las 20 semanas de gestacin Se asocia a un elevado riesgo de parto prematuro, RCIU y morbi-mortalidad perinatal del gemelo sobreviviente. El riesgo de muerte fetal es dos veces mayor en los embarazos gemelares monocorinicos que en los dicorinicos. El feto sobreviviente tiene mayor riesgo de muerte perinatal y de problemas neurolgicos como microcefalia, hidra-anencefalia y/o encefalomalasia multiqustica.

La conducta es expectante con una vigilancia estricta del feto sobreviviente hasta alcanzar una edad gestacional de aproximadamente 32 semanas o ms, dependiendo de la data de muerte del otro gemelar. Si bien el riesgo de coagulopata materna es bajo, se debe monitorizar la hemostasia materna con los exmenes de laboratorio disponibles en cada centro (TP, TTPK, recuento plaquetario, fibrinogeno y/o PDF).

Gestacin monoamnitica Los gemelos monoamniticos estn asociados con un 50% de mortalidad perinatal. Esta alta mortalidad se debe en parte al entrelazamiento de los cordones umbilicales. El manejo tradicional consiste en una estricta vigilancia antenatal y en planear la interrupcin por operacin cesrea una vez alcanzada la madurez pulmonar o a las 37 semanas si consideramos que el riesgo de entrelazamiento de los cordones va disminuyendo a medida que avanza la gestacin, ya que el mayor tamao de los fetos les impide movimientos complejos.

Gestaciones con tres o ms fetos Tienen un mayor riesgo de prematuridad, producindose espontneamente el parto entre las 32 y 34 semanas en las gestaciones triples y entre las 30 y 31 semanas en las cudruples. Adems existe un mayor riesgo de mortalidad perinatal y RCIU.

168 Atencin en el intraparto Consideraciones generales. Es fundamental el diagnstico precoz de las complicaciones. Con esta premisa, la conducta ser similar a la descrita en el caso del parto de una gestacin simple. Debe tenerse especial consideracin a la monitorizacin contnua de cada feto durante el trabajo de parto. Adems, debe tenerse en cuenta que despus del nacimiento del primer gemelar existe el riesgo de desprendimiento placentario y/o procidencia de cordn umbilical del segundo gemelar. Atencin del parto Las decisiones obsttricas dependern de: El nmero de fetos Las presentaciones fetales : Las presentaciones a trmino son: 1. vrtice / vrtice 42% 2. vrtice / no-vrtice 38% 3. no-vrtice / cualquier presentacin 19% La edad gestacional La estimacin del peso de cada feto La capacitacin del personal involucrado en la atencin del parto

De los medios del centro hospitalario

Va de parto Si no existen patologas obsttricas asociadas, el manejo debe ser expectante y en evolucin espontnea hasta el trmino para los gemelares dobles y hasta las 32-35 semanas para los embarazos con mayor nmero de fetos. PARTO EN GEMELAR PRESENTACION VERTICE-VERTICE En la variedad vrtice/vrtice, la va del parto de no existir contraindicacin es la va vaginal. El intervalo de tiempo entre el parto del primer y el segundo gemelar es variable y mientras la monitorizacin del segundo gemelar sea normal, es posible que este exceda los 30 minutos que tradicionalmente se describan como lapso de tiempo mximo aceptado.

PARTO EN GEMELAR PRESENTACION VERTICE NO VERTICE En las presentaciones vrtice/no-vrtice es posible intentar la versin externa del segundo gemelar hacia vrtice (atencin del parto del segundo gemelar en ceflica). Tambin es posible la atencin del parto del segundo gemelar en presentacin de nalgas cuando la versin fracasa. Deben considerarse la EPF de ambos gemelos y la adecuada anestesia de la madre como condiciones para el intento de una versin externa (EPF sobre 2000 gr y condiciones para el parto en nalgas). La versin externa se puede realizar exitosamente en el 75% de los casos. Si el segundo gemelar es mayor que el primer gemelar debe considerarse la opcin de operacin cesrea.

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En el caso de un segundo gemelar no-vrtice con EPF menor a 2000 gr y en que haya fracasado la versin externa se sugiere la operacin cesrea.

PARTO EN GEMELAR, GEMELO I, PRESENTACION NO VERTICE En los casos en que el primer gemelar est en una presentacin no-vrtice la va de parto se resolver por operacin cesrea. En la tabla siguiente se enumeran las situaciones en las cuales la va de parto del embarazo gemelar debe ser la operacin cesrea.

INDICACIONES ABSOLUTAS DE CESAREA EN EMBARAZO GEMELAR 1. 2. 3. 4. Primer gemelar en presentacin no-vrtice Gemelos mono-amniticos Siameses Gestacin con tres fetos o ms

CUIDADOS POST PARTO EN GEMELAR Diagnstico y deteccin precoz de las complicaciones Profilaxis de la inercia uterina con uterotnicos evitando as las transfusiones Atencin neonatal en centro adecuadamente capacitado Apoyo psicolgico de la madre

170 SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones ms frecuentes del embarazo y es actualmente la primera causa de muerte materna en Chile. Su prevalencia es del 7 a 10 %. Probablemente los cuadros hipertensivos sean una falla a la respuesta adaptativa circulatoria ante la presencia del trofoblasto, situacin que ocurre tambin en algunos RCIU Y DPPNI. MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL: posicin sentada manmetro de mercurio colocado en el brazo derecho a la altura del corazn cifra sistlica se determina con el primer ruido de Korotkoff cifra diastlica se determina con el 5 ruido (desaparicin de los ruidos), porque se reconoce ms fcilmente. Si existe auscultacin hasta 0 mm Hg (5 - 10% de las pacientes), hay que consignar el apagamiento de los ruidos (4 ruido de Korotkoff)

Diagnstico Se considera hipertensa, a la embarazada con cifras tensionales iguales o mayores a 140/90 mm Hg. en dos tomas separadas por 6 horas deobservacin en reposo(semihospitalizacin). Factores predisponentes Mola Hidatidiforme de gran tamao Nuliparidad Historia Familiar (madres, hermanas,hijas) Edades Extremas (< 20 y >40 Embarazo Mltiple Hipertensin crnica P.E. severa embarazo previo Enfermedad renal crnica Sndrome Antifosfolpido Diabetes Mellitus 3:1 5:1 3:1 5:1 10 :1 10:1 20:1 10:1

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Clasificacin Hipertensin inducida por el embarazo Preeclampsia (PE): De preferencia se presenta en primigestas, aparece en la 2 mitad de la gestacin, se asocia a albuminuria (> a 300 mg. en 24 horas), y es reversible en el postparto. Se clasifican en preeclampsia moderada y severa Es severa cuando; PA >159 Sistlica y/o Diastlica > a 109 Proteinuria > 3 grs/24 horas Diuresis < a 500 ml Edema pulmonar o anasarca Compromiso neurolgico Trombocitopenia Compromiso heptico Eclampsia (E) Es la forma ms severa de PE, se asocia a encefalopata hipertensiva, es capaz de producir un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patologa neurolgica previa. Se presenta en el 0,3% de los partos. Hipertensin crnica. Hipertensin previa al embarazo, o antes de las 20 semanas de gestacin y que persiste en el postparto alejado. Mayor frecuencia sobre 30 aos, habitualmente multparas. Hipertensin crnica ms PE sobreagregada La aparicin de proteinuria cuando ella no exista en paciente hipertensa crnica es diagnstico de PE sobreagregada. Hipertensin transitoria. Alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre, sin proteinuria.

Fisiopatologa de la preeclampsia Hoy se cree que la cadena de eventos que lleva a una preeclampsia incluye dos elementos centrales: isquemia placentaria absoluta o relativa, seguida de la activacin difusa de las clulas endoteliales, lo que finalmente produce las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Riesgos en sndromes hipertensivos del embarazo:

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Riesgos Maternos

Riesgos fetales

DPPNI Insuficiencia cardaca edema pulmonar agudo Insuficiencia renal Dao hepatocelular Coagulacin intravascular diseminada Accidente vascular enceflico Eclampsia Muerte

Prematurez RCIU Muerte fetal intratero Muerte neonatal

Frente al diagnstico de hipertensin en el nivel primario debe enviarse al Centro de referencia Manejo de la hipertensin (HTA) establecida Anamnesis: antecedentes familiares y personales de hipertensin o de PE gravedad de PE en embarazos anteriores cifras tensionales elevadas antes de las 20 semanas de gestacin, apoya de que se trata de una HTA crnica. Presencia de cefalea, fotopsias y tinitus

Examen fsico: precisar los niveles de PA edema facial y lumbar, reflejos osteotendneos exaltados epigastralgia compromiso de conciencia fondo de ojo

Vigilancia antenatal Examen obsttrico. Movimientos fetales. Monitorizacin electrnica de la FCF. Biometra fetal ultrasonogrfica. Perfil biofsico.

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Velocimetra doppler territorios materno y fetal.

Tratamiento de la preeclampsia Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isqumica daada en las primeras etapas de la invasin trofoblstica, la interrupcin del embarazo es la nica medida que revierte las alteraciones caractersticas de la enfermedad. Esquema teraputico de la PE moderada Hospitalizacin. Reposo (de preferencia en decbito lateral izquierdo). Rgimen comn, normosdico. Control de signos vitales maternos y fetales. Presin arterial (PA), frecuencia de pulso (FC) y auscultacin de latidos cardio-fetales (LCF) cada 6 horas entre las 7 y 23 horas del da. Peso y diuresis diarios. Uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg. Exmenes de laboratorio semanales o bisemanales (proteuniria 24 horas, clearence de cretinina). Interrupcin del embarazo segn criterios que se sealarn. Mantencin de los antihipertensivos en el puerperio segn evolucin de las cifras tensionales.

Esquema teraputico de la PE severa Hospitalizacin (sala oscura, aislada de ruidos). Reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral izquierdo. Rgimen 0 a rgimen liviano normosdico, segn la tolerancia de la paciente. Se debe controlar la ingesta hdrica. Control de signos vitales maternos (PA, FC, ROT y FR) y obsttricos cada 3-4 horas entre 7 y 23 horas del da. El control se realizar cada 1-2 horas en los cuadros ms graves. Peso y diuresis diarios. Sonda vesical en los cuadros ms graves u oligoanuria. Sulfato de magnesio. La dosis de carga son 4 gr. Ev. en bolo (a pasar en 20 a 30 minutos) y luego 2 g/h ev (en infusin contnua) como dosis de mantencin. o Se indica en caso de existir hiperreflexia o sntomas y signos premonitores de convulsiones.

La infusin de sulfato de magnesio debe suspenderse y practicarse una magnesemia, si la paciente presenta abolicin de ROT o FR menor de 12 por minuto. El antdoto del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio en dosis de 1 gramo ev en bolo (10 ml de solucin al 10% a pasar en 2 minutos). Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg o endovenosos en caso de crisis hipertensiva Exmenes de laboratorio bisemanales o ms frecuentes. Induccin de madurez pulmonar (betametasona 12 mg im c/24 h por 2 veces) en embarazos mayores de 24 semanas y menores de 34 sem. Interrupcin del embarazo segn criterios que sealaremos. La va de parto debe ser preferentemente vaginal.

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Anestesia de conduccin peridural Mantencin de los antihipertensivos en el puerperio, de acuerdo al comportamiento de las cifras tensionales previas.

Uso de antihipertensivos Se indican antihipertensivos orales de mantencin, si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg. Antihipertensivos por va parenteral (ver manejo de la crisis hipertensiva) si la PA es mayor o igual a 170/110 mm Hg y ante la falta de respuesta al tratamiento oral.

En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 100 mm Hg se usarn drogas antihipertensivas hasta lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg. La evidencia disponible indica que el uso de antihipertensivos se asocia a reduccin del riesgo de crisis hipertensiva. Los principios para aplicar terapia antihipertensiva en la PE son similares a los de la hipertensin crnica Drogas de eleccin. Metil dopa (500 a 2000 mg/da vo). Es el antihipertensivo de primera eleccin Hidralazina (50 a 200 mg/da vo). Antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestacin avanzada, pero an no hay evidencia de la seguridad de su uso por perodos prolongados durante el embarazo.

Crisis hipertensiva (PA >170/110) Hospitalizacin: manejo y tratamiento de PE severa si corresponde. Hidralazina:. La dosis inicial es 5 mg ev directo y se controla la PA cada 5 minutos. Si a los 20 minutos la presin diastlica no ha disminuido a 100 mm Hg menos, colocamos una segunda dosis de 5 mg, la cual repetimos cada 20 minutos, mientras la presin diastlica no alcance los niveles deseados. Nifedipino:. La cpsula se perfora con un alfiler y debe ser deglutida (no sublingual). La dosis usada es de 10 a 20 mg. Est contraindicado en encefalopata hipertensiva. Este medicamento puede ser administrado durante el embarazo en forma aislada o en el puerperio. No debera asociarse a sulfato de magnesio. Criterios de interrupcin del embarazo Si a pesar de las medidas sealadas no se logra un buen control de las cifras tensionales, si aparecen signos de mayor dao materno (elevacin de proteinuria y deterioro del learance de creatinina) o de compromiso fetal (evidenciado a travs de los mtodos de valuacin de la UFP), debe plantearse la interrupcin del embarazo.

Esta se realizar por induccin o por operacin cesrea, de acuerdo a las condiciones obsttricas de cada paciente

175 Criterios de interrupcin del embarazo se describen a continuacin. Cuadros de HTA transitorios: a las 40 semanas. PE moderada con embarazo 37-38 semanas. PE severa: con embarazo >34 semanas. PE severa con feto <34 sem, con fracaso del tratamiento mdico o deterioro progresivo del estado materno (hipertensin severa, crisis hipertensiva recurrente, CID, HELLP, hematoma subcapsular heptico, DPPNI, etc). Evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestacin. Si se trata de gestaciones menores de 34 semanas con pulmn fetal inmaduro, es conveniente inducir maduracin pulmonar con corticoides e interrumpir a las 48 horas de la primera dosis, siempre y cuando la condicin fetal lo permita. Eclampsia (interrupcin slo una vez controladas las convulsiones y lograda la estabilizacin hemodinmica de la madre).

Esquema teraputico de la eclampsia Hospitalizacin en rea quirrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos). Va area y venosa permeables. Yugulacin de la crisis convulsiva: Una vez controlada la crisis inicial, se indica sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantencin mencionadas anteriormente. Disminucin de la PA si la hipertensin es severa Evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria(sonda foley), equilibrio cido bsico y observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardaca. Exmenes de laboratorio descritos con anterioridad. Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral Resolucin del parto (interrupcin del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. Segn las condiciones clnicas y obsttricas se decidir la va de parto, privilegiando la va vaginal.

En el postparto inmediato es recomendable la mantencin de estas pacientes en unidades de cuidado intensivo.

176 Manejo de la Hipertensin Crnica Control mdico estricto destinado principalmente a la pesquisa de la aparicin de PE sobreagregada y de RCIU. Reposo relativo Se indicar rgimen hiposdico. Tratamiento mantencin antihipertensivo Las drogas de eleccin son la metildopa, la hidralazina y el labetalol. El objetivo es mantener cifras tensionales de 140/90, valores inferiores a estas cifras pueden provocar hipoperfusin uterina. Los diurticos en general se suspenden. Al ingreso de su control debe realizarse un fondo de ojo, evaluacin de la funcin renal. .Regularmente en todos los controles debe realizarse un examen de proteinuria cualitativa, (con unas gotas de cido sulfosaliclico en una muestra de orina) para descartar la aparicin de PE sobreagregada. Doppler de arterias uterinas a las 22 a 24 semanas. Evaluacin ultrasonogrfica del crecimiento fetal cada 4 semanas aproximadamente y a contar de las 28 a 32 semanas. Hospitalizacin en casos de mal control de las cifras tensionales, pesquisa de proteinuria, alteracin del bienestar materno o fetal Interrupcin en general a las 38 semanas en pacientes bien controladas.

Responsable : Dr. Carlos Hinrichs Oyarce Revisin: Septiembre 200409-10

177 PIELONEFRITIS AGUDA Definicin:Invasin, colonizacin y multiplicacin de grmenes en el tracto urinario superior, con compromiso del parnquima renal y repercusin sistmica, confirmado con urocultivo. Epidemiologa: Incidencia: 12% embarazadas. Mayor incidencia en 2 mitad del embarazo, 2 10 % casos en el 1er trimestre. 20-40 % de pacientes con Bacteriuria Asintomtica no tratada desarrollarn ITU alta y slo un 2.5% de las que reciben tratamiento.

Factores de riesgo: .- Anatoma genital femenina. .- ITU previa. .- Litiasis renal. .- Diabetes. .- Hbitos. .- Cambios del sistema genitourinario .- Bacteriuria asintomtica. .- Malformaciones urogenitales. .- Nivel socio-econmico bajo.

Etiologa: Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella sp. Enterobacter sp. Otros 86 % 4% 4% 3% 3%

Manifestaciones clnicas: .- Compromiso estado general .- Taquicardia. .- Sindrome disrico. .- Puo percusin (+). .- Fiebre > 38.5C, escalofros. .- Dolor dorsolumbar. Parto Prematuro .- Nuseas, vmitos. RN de bajo peso. Deshidratacin. Bacteremia (20-30 SDRA (1-2 %). Insuficiencia renal aguda. Sepsis (1-2 %). I.T.U. recurrente hasta en un 20% casos.

Complicaciones:

Manejo:

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Hospitalizar. Reposo; rgimen comn. Adecuada hidratacin (diuresis 60 ml/hr); se recomienda hidratar con S. Fisiolgico 1.000 cc al ingreso. Exmenes: Sed.orina, urocultivo, recuento globular, PCR, creatininemia. Tratamiento ATB: Eleccin: - Embarazo menor a 17 semanas: Cefalosporinas:Ceftriaxona 1 gr c/24 hr ev o IM. Cefazolina 1 gr. c/8 hrs. ev. Se recomienda ceftriaxona, porque es un ATB de excelente espectro sobre los grmenes habituales, alcanza peak plasmtico a las 2 3 hrs., vida media 9 hrs., mantiene niveles activos por 24 hrs, fcil administracin, alta tasa de xito, menos das/cama

- Embarazo 17 o ms semanas: Gentamicina 3-5 mg/kg/da o 240 mg/da ev. Por 10 das. Tratamiento endovenoso por: 24-48 hrs. afebril o luego de 72 hrs. de iniciado tto. Ev. con buena respuesta. Tratamiento oral. Cefadroxilo 500 mg. c/12 hrs. o Cefradina 500 mg. c/6 hr. por 10 das (segn disponibilidad de farmacia) Urocultivo de control a los 3-5 das de finalizado el tratamiento en policlnico de origen.

Recidiva o recaida: Cultivo post-tto. (+) al mismo germen. Reinfeccin: Cultivo (+) habitualmente a germen distinto, despus de cultivo negativo postratamiento. . Tratamiento profilctico: Nitrofurantoina 100 mg/da hasta el parto. Se recomienda su uso en pacientes con ms de un cuadro de ITU alta. Fecha: 01 de junio 2004 Responsable: Dr. Carlos Hinrichs.

179 HIPOTIROIDISMO y EMBARAZO DEFINICION: El hipotiroidismo es un sndrome clnico y bioqumico que resulta de una disminucin en la produccin de hormonas tirodeas, lo que lleva a una concentracin srica y tisular subnormal de ellas y que responde al tratamiento con hormona tiroidea. FRECUENCIA: El hipotiroidismo clnico se presenta en 0,5-3 de cada 1000 partos. Hipotiroidismo subclnico durante el embarazo es del 1,9 al 25 por 1000 embarazos.

ETIOLOGIA: Causas de hipotiroidismo 1.- Primario o tiroideo (95%) A) Tiroprivo o por destruccin de glndula tiroides Postablativo: tratamiento con yodo, postiroidectoma, por radiacin externa cervical. Mixedema idioptico primario B) Bocigeno o compensatorio Tiroiditis de Hashimoto 2.- Central o trofoprivos (5%) 3.- Resistencia perifrica a las hormonas tiroideas 4.- Hipotiroidismo transitorio DIAGNOSTICO: Manifestaciones clnicas: Sntomas: Debilidad, Piel seca, Constipacin, Aumento de peso. Letargia, Intolerancia al fro, Disminucin del sudor, Memoria alterada,

Signos : xerostoma (piel spera e infiltrada), Movimientos y lenguaje lentos, Edema palpebral, macroglosia, edema facial y perifrico, reflejos de relajacin lenta, bradicardia, piel plida. Las pacientes hipotiroideas frecuentemente presentan irregularidades menstruales amenorrea y galactorrea. En vista de la dificultad para establecer el diagnstico sobre bases clnicas exclusivamente, se recomienda la tamizacin rutinaria en pacientes con riesgo de desarrollar hipotiroidismo clnico o subclnico durante el embarazo.

Diagnstico Bioqumico: La mejor prueba de laboratorio para diagnosticar hipotiroidismo es la medicin de TSH srica. Si esta se encuentra elevada, se deben solicitar: T4libre y anticuerpos antitiroideos, y derivar al endocrinlogo. Estudio Complementario Ecografa de tiroides Gamagrafa Citologa de tiroides por aspiracin biopsia con aguja fina Perfil lipdico Anticuerpos antitiroideos:

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Se detectan en el 3% de las mujeres no embarazadas y entre el 5 y 20% de las embarazadas, dependiendo del mtodo utilizado. La existencia de anticuerpos antitiroideos contra peroxidasa (TPO-Ac) en la sangre indica enfermedad tiroidea o una alta probabilidad de que esta se encuentra en desarrollo. Su positividad incrementa la posibilidad de aborto espontneo y sobre todo de tiroiditis postparto, muchas mujeres tendrn positivos estos anticuerpos durante el embarazo, pero no despus del parto y otras desarrollarn enfermedad tiroidea crnica. Efectos del Hipotiroidismo en el Embarazo Alta incidencia de abortos espontneos en el primer trimestre Muertes intrauterinas Retraso mental Malformaciones congnitas Amenaza de parto prematuro

- Mujeres con anticuerpos antitiroideos contra peroxidasas y contra tiroglobulina, tienen una posibilidad 2 veces mayor de sufrir un aborto y desarrollar tiroiditis postparto, sin importar el estado de funcin tiroidea. - El principal riesgo que corren quienes al inicio del embarazo son hipotiroideas pero alcanzan el estado eutiroideo mediante tratamiento, es el de sufrir hipertensin inducida por el embarazo en el 15-30% de los casos. Las mujeres que permanecen con hipotiroidismo al trmino, se enfrentan a un riesgo mayor de padecer: Hipertensin y partos prematuros (22-44%) Desprendimiento prematuro de placenta Obitos fetales Hemorragia postparto Anemia Tratamiento Lo ptimo es que la mujer alcance el estado eutiroideo antes de embarazarse, mantenindolo a lo largo de toda la gestacin. En el embarazo aumenta la demanda de tiroxina en un 30-50%, por ello se debe reajustar la dosis teraputica cuantas veces sea necesario. El tratamiento se basa en la suplencia con Levo-tiroxina sdica sinttica. Las ventajas de este manejo son: - Es la forma que secreta la tiroides fisiolgicamente - La estabilidad en los niveles hormonales de T3 y T 4. - La prolongada vida media (8 das) (una toma diaria, protege de olvidos, se absorve 80%). La terapia con T3 causa ms iatrogenia debido a su rpida absorcin, y al parecer es menos eficiente en la regulacin del eje hipotalamo-hipfisis. La dosis promedio es de 100- 150 mcg/da. Si la paciente es cardiaca se inicia a dosis bajas (25 mcg/da), aumentando 25 mcg/da cada 4-6 semanas ya que de otras forma se corre el riesgo de desencadenar una crisis anginosa, arritmias o falla cardiaca. La dosis total de estas pacientes flucta entre 50 y 75 mcg/da. Luego del parto, las dosis de L T 4 deben reducirse a los valores pre-embarazo, y se debe realizar control de TSH a las 6-8 semanas postparto, para verificar si fue adecuado el cambio de dosis.

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CARDIOPATAS Y EMBARAZO

182 Generalidades Incidencia: 1 % ( 0.2 3.7 %) embarazadas. Etiologa: - 2/3 Valvulopata reumtica. - Cardiopatas congnitas

Cambios circulatorios durante el embarazo - Gasto cardaco > (30 - 50 %) - Volumen sistlico > (30 %) - Frecuencia cardaca > (10 lat. x) - Volumen sanguneo > (40-50 %) - P. arterial < (levemente) - Resistencia vascular perifrica < (20 %) - Resistencia vascular pulmonar < - Cambios en cascada de coagulacin (predisposicin a trombosis). Signos y sntomas cardiovasculares a) Signos: - Disnea progresiva - Ortopnea - D.P.N. - Hemoptisis - Sncope - Angor b) Sntomas: - Cianosis - Hipocratismo digital - Ingurgitacin yugular - Soplo sistlico > III/VI o soplo diastlico - Cardiomegalia - Arritmia - HT Pulmonar

Diagnstico diferencial Sntomas y signos cardiovasculares del embarazo normal: - Cansancio, al final del embarazo - Soplo mesosistlico II-III/VI, debido al estado circulatorio hiperkintico. - Edema perifrico. Riesgo materno - Factores pronsticos: 1) Antecedente de evento cardaco previo o arritmia. 2) Capacidad funcional previa al embarazo. 3) Obstruccin del corazn izquierdo: v. mitral < 2 cm2, v. artica < 1.5 cm2. 4) Fraccin de eyeccin < 40 %.

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Capacidad funcional (New York Heart Association - NYHA) CF I CF II Sin limitaciones para actividad fsica. Actividad fsica normal no precipita sntomas cardiovasculares. Leve limitacin de actividad fsica. Actividad fsica normal precipita sntomas cardiovasculares. Pacientes bien en reposo.

CF III Actividad fsica ligera desencadena sntomas cardiovasculares. Bien en reposo. CF IV Sntomas presentes en reposo.

Riesgo de mortalidad materna asociado al embarazo (excluyendo anomalas congnitas) Grupo I: Riesgo mnimo (mortalidad < 1 %) - Enfermedad tricuspdea o pulmonar. - Prtesis valvular biolgica. - Estenosis mitral, CF I o II. Grupo II: Riesgo moderado (mortalidad 5 - 15 %) - Estenosis mitral con fibrilacin auricular. - Vlvula artificial. - Estenosis mitral, CF III o IV. - Estenosis artica. - Infarto miocrdico previo. Grupo III: Riesgo mayor de complicacin o muerte (mortalidad > 25 %) - Hipertensin pulmonar.

Descompensacin: a) 28 32 semanas: Perodo de mayor expansin de volumen plasmtico. b) T. de parto y parto: - Contracciones Uterinas hay flujo desde circulacin tero-placentaria hacia el sistema cava, con aumento del GC 15-20 %. - Pujo en el expulsivo genera disminucin del retorno venoso impotante. c) Puerperio precoz: .- aumento del retorno venoso, al liberarse la compresin mecnica sufrida por la vena cava. .- aumento de la resistencia vascular perifrica. Episodios de hipovolemia, secundarios a sangrado genital mayores de lo normal.

Riesgo fetal - En directa relacin con la CF materna. - Habra disminucin del aporte de O2 y nutrientes al feto, debido a insuficiencia cardaca materna.

184 Parto prematuro: 2-3 veces ms que pobl. gral. RCIU: 10 %. Mortalidad perinatal en cardipatas CF III - IV: 15 - 30 %. En pacientes con CF I - II la morbimortalidad fetal es similar a pacientes sanas.

Cardiopatas ms frecuentes 1.- Estenosis Mitral 2.- Estenosis artica. 3.- Insuficiencia Mitral. 4.- Insuficiencia artica. 5.- Prtesis valvulares cardacas. 6.- Cortocircuitos de izq. a der.: CIA CIV, Ductus arterioso persistente. 7.- Cortocircuitos de der. a izq.: Tetraloga de Fallot, Sd. de Eisenmenger. 8.- Coartacin de la aorta. 9.- Miocardiopata hipertrfica. 10.- Miocardiopata periparto.

PACIENTES CARDIOPATIA CONTROL EN ALTO RIESGO OBSTETRICO MANEJO 1. Control prenatal. - Diagnstico preciso de cardiopata de base y CF (anamnesis, ex. fsico, EKG, Ecocardiografa Doppler). - Control en policlnico de ARO y de Cardiologa. Medidas generales: - Restringir actividad fsica - reposo en DLI - restriccin ingesta de sal (4-6 g/da) - prevencin o correccin de factores precipitantes de insuficiencia cardaca (anemia, ITU, infecciones respiratorias, abandono de tto.). - Evaluacin de UFP.

2.Farmacoterapia. - Diurticos: Para mejorar precarga. Tto. de insuficiencia cardaca. HCT o Furosemida. Se ha descrito trombocitopenia, ictericia, bradicardia neonatal con las tiazidas; RCIU con furosemida. - Digital: En caso de F.A. No teratognico, aunque atraviesa barrera placentaria y leche materna. - Vasodilatadores: Para mejorar postcarga. - Hidralazina. - Nitratos, sin contraindicacin, monitorear p. arterial. - Antiarrtmicos: En general sin efectos teratgenos, aunque se han descrito algunas RAM. - Quinidina: dosis elevadas provoca PP y dao al VIII par del feto. - Lidocana: en altas dosis depresin del SNC fatal y acidosis metablica. - Amiodarona: RCIU, prematurez e hipotiroidismo fetal. - Beta-bloqueadores: Idealmente usar cardioselectivos; se ha descrito RCIU, PP, bradicardia fetal, depresin SNC fetal, hipoglicemia. - Antagonistas del calcio, adenosina: No se han demostrado RAM.

185 - Anticoagulantes: Evitar TACO (neosintrn) en el 1er trimestre ya que son teratognicos. En esta etapa usar Heparina. 3.Profilaxis de Endocarditis Bacteriana (Recomendaciones de American Heart Association - AHA) - Etiologa ms frecuente: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, y Neisseria gonorrhoeae.

Riesgo de endocarditis (AHA):

Alto riesgo - Prtesis valvular. - Endocarditis bacteriana previa. - Cardipata congnita ciantica compleja. - Shunts quirrgicos. a) Pacientes de alto riesgo: Riesgo moderado - Otras cardiopatas congnitas. - Enf. reumtica (u otras valvulopatas adquiridas) - Miocardiopata hipertrfica. - Prolapso de vlvula mitral con regurgitacin.

- Ampicilina 2 gr ev. + Gentamicina 1.5 mg/kg IM (no > 120 mg) 30 mins. antes del procedimiento, y 6 hrs. posterior a l Ampicilina 1 gr ev. o Amoxicilina 1 gr. vo. - Alrgicas a -lactmicos: Vancomicina 1 gr ev. 1-2 hrs. antes + Gentamicina 1.5 mg/kg IM 30 mins. antes del procedimiento.

b) Pacientes de riesgo moderado: - Amoxicilina 2 gr. vo. 1 hr. antes del procedimiento, o Ampicilina 2 gr. ev 30 min. antes. - Alrgicas a -lactmicos: Vancomicina 1 gr. ev. 1-2 hrs. antes del procedimiento. 4. Hospitalizacin - Causa materna. - Causa fetal. - Inicio de t. de parto. - CF III - IV a las 37 semanas. 5.Interrupcin del embarazo. - CF I - II: Manejo obsttrico habitual. - CF III - IV: No hay contraindicacn absoluta para parto vaginal. Despus de las 39 semanas si no hay condiciones obsttricas, se recomienda cesrea. 6.Trabajo de parto, parto y puerperio. - Permanecer DLI, evitar altas dosis de ocitocina, restriccin de administracin de fluidos ev.(75ml/hr). - Monitorizacin: FC, p. arterial, diuresis, oximetra de pulso, EKG, PVC. - Analgesia: Peridural, para evitar alteraciones hemodinmicas desencadenadas por el dolor. - Anticoagulacin: Previo al inicio del t. de parto cambiar TACO por heparina ev. en BIC. Controlar con TTPK. Se debe suspender 6 hrs. antes del parto. - Profilaxis de endocarditis infecciosa. - Parto: Expulsivo breve. - Monitorizacin durante puerperio inmediato. Evitar anemia.

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187 ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Introduccin La enfermedad hemoltica o eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal provocada por incompatibilidad sangunea materno-fetal, habitualmente al factor Rh. 2/3 de los casos de enfermedad hemoltica son debidos a incompatibilidad ABO. Existen otros grupos sanguneos que pueden asociarse a enfermedad hemoltica: Anticuerpos asociados con enfermedad hemoltica perinatal: ABO, Rh (C, D, E), Kell, Duffy, c, S Generalidades Se denomina Rh (-) sensibilizada a aquella mujer que contiene en su sangre anticuerpos contra el factor Rh. La presencia de anticuerpos a estos antgenos se pesquisa a travs del Coombs indirecto en la madre. La enfermedad hemoltica se origina en la madre por la presencia de anticuerpos, que atravesando la placenta, aglutinan y hemolizan los glbulos rojos fetales. En los casos muy graves, el feto puede desarrollar hidrops y morir in tero por falla cardaca congestiva, secundaria a la anemia hemoltica. El ttulo de anticuerpos que aumenta durante un embarazo incompatible ocurre como respuesta a la cantidad de antgeno que cruza la placenta.

1 a 10% de las madres Rh (-) se sensibiliza luego de su primer embarazo, 30% luego del segundo embarazo y 50% con posterioridad al tercero. El riesgo de sensibilizacin post aborto es 2%, 4 a 5% despus de un aborto provocado.

Factores condicionantes de inmunizacin Antecedente de transfusin incompatible Cnyuge Rh positivo Compatibilidad ABO fetomaterna: la incompatibilidad ABO en una paciente Rh (-) confiere una proteccin parcial contra la isoinmunizacin primaria anti-Rh, pero no as contra la respuesta inmunitaria secundaria. Nmero de embarazos Reaccin individual Comportamiento placentario

La incompatibilidad puede producir: Aborto Muerte fetal Recin nacidos (RN):Hidrops fetal, anemia congnita y sndrome ictrico., 20% de estos RN llegan al kerncterus con bilirrubina entre 20 y 30 mg%; 80 de los casos de kernicterus fallece, y el resto presenta idioca, espasticidad con movimientos atetsicos y sordera. Requisitos para el desarrollo de sensibilizacin al antgeno Rh.

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Incompatibilidad del sistema Rh entre la madre y el feto Hemorragia transplacentaria Capacidad inmunognica del antgeno-D Reactividad del sistema inmune materno Factores que reducen la posibilidad de inmunizacin Respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada Presencia concomitante de incompatibilidad ABO La tercera parte de la poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no responder al antgeno. Factores que incrementan el riesgo de inmunizacin Placenta previa desprendimiento placentario versin externa operacin cesrea alumbramiento manual aborto embarazo extrauterino biopsia de vellosidades coriales amniocentesis cordocentesis drogadiccin.

189 Manejo de pacientes Rh (-) Du (-) no sensibilizadas Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal Coombs indirecto a las 28 semanas de gestacin.

Administrar inmunoglobulina anti-Rh. Si ocurre alguno de estos hechos Biopsia de vellosidades coriales trauma, hemorragia del tercer trimestre amniocentesis sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de Kleihauer-Betke para cuantificar la hemorragia. Administrar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal transfundida a la madre. aborto o un embarazo ectpico, administrar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh Si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrrsele al menos 50 ug de inmunoglobulinas anti-Rh por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al da siguiente debe realizarse test de Coombs.

No Sensibilizada inmunoglobulina 300 ug IM. (nivel primario) Si existen anticuerpos, manejo de acuerdo a sensibilizacin.

Manejo

Al parto, obtener grupo y Rh del RN. Si el RN es Rh positivo o Du (+), colocar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh IM a la madre.

de

pacientes Rh (-) sensibilizadas DERIVAR AL CONSULTORIO DE ALTO RIESGO

190 Antecedentes relevantes para el manejo 1. Nmero de partos previos 2. Antecedente de profilaxis anti-D 3. Antecedente de morbimortalidad perinatal atribuible a hemlisis 4. Antecedente de transfusiones previas y exanguineotransfusiones o fototerapia de los RN anteriores. Manejo especfico Coombs indirecto cada 2 a 3 semanas.

ttulo de anticuerpos es =a 1/32

Si el ttulo de anticuerpos permanece bajo 1/16, Estimar el grado de anemia seguimiento ultrasonogrfico y parto a trmino. fetal

Si estos mtodos sugieren la presencia de anemia fetal moderada o severa, cordocentesis para determinar el hematocrito fetal y, si corresponde, realizar una transfusin intravascular. Los dos mtodos actualmente en uso son: amniocentesis para espectrofotometra del lquido amnitico medicin de la velocidad mxima de la arteria cerebral Doppler color. En madres altamente sensibilizadas y/o con mala historia obsttrica, la primera amniocentesis o velocimetra Doppler se realiza entre las 20 y 24 semanas de gestacin. Si no es as, se practica alrededor de las 28 semanas. Amniocentesis. En el lquido amnitico obtenido por amniocentesis se mide la densidad ptica (DO) mediante espectrofotometra, en un rango que va de 300 a 700 mu de longitud de onda (LO). Se dibuja una curva espectrofotomtrica en un grfico en que la abscisa representa la LO, que corresponde a la bilirrubina. A mayor elevacin de ese pico, mayor es la gravedad de la hemlisis fetal. La diferencia de DO entre la lectura obtenida a 450 mU y la considerada normal para esa edad de embarazo (lnea recta entre puntos obtenidos a 375 y 550 mU), da un valor (delta DO) que se traslada a un grfico, donde la abscisa corresponde a la edad gestacional en semanas, y la ordenada al delta DO, grfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley). Los valores que caen en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados. La zona B corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo (zona A corresponde a valores =a 0,08 delta DO; zona C a valores > 0,4). Velocimetra Doppler de la arteria cerebral media . La determinacin de la velocidad mxima del flujo en la arteria cerebral media se basa en la relacin inversa que existe entre la viscosidad sangunea y su velocidad. Por esta razn, los fetos con anemia moderada o severa (con sangre menos viscosa) muestran un aumento significativo de la velocidad en este vaso. La medicin de la velocidad en arteria cerebral media posee una sensibilidad de virtualmente un 100% en la identificacin de la anemia fetal moderada o severa (es decir aquellas que requieren transfusin, con hematocrito menor a 30%), con una tasa de falsos positivos de un 12%. Cordocentesis. Su uso permite la tipificacin de grupo y Rh fetal, as como el conocimiento del hematocrito fetal. El procedimiento aumenta la sensibilizacin materna, de modo que debe reservarse para casos en que se sospecha compromiso severo del feto. Si la cordocentesis permite certificar un hematocrito fetal menor de 30%, el operador debe estar preparado para proseguir inmediatamente con transfusin intravascular directa. Si la cordocentesis establece que el grupo fetal es Rh (-), la madre puede continuar su control habitual.

Indicaciones generales para practicar cordocentesis

191 Espectrofotometra de LA en zona de riesgo relevante de anemia fetal (por ejemplo, zona B alta y C de Liley). Velocidad en arteria cerebral media mayor de 1.5 mltiplos de la mediana Hidrops fetal Inmunizacin a anticuerpos diferentes al Rho y ABO (irregulares). Otras: Discordancia entre nivel de anticuerpos y DO 450 o DO 450 no confiable 8. Evaluacin ultrasonogrfica. Cuando el feto est moderada a severamente afectado por la hemlisis, ocurren cambios fisiopatolgicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante ultrasonografa. Por esta razn, su uso permite complementar muy bien al Coombs y a la espectrofotometra en el manejo de estas madres. La ultrasonografa es un mtodo seguro, no invasivo, y que generalmente identifica el feto que est sufriendo hemlisis severa.

192 Signos ultrasonogrficos de anemia fetal Efusin pericrdica Cardiomegalia Hepatomegalia Ascitis e hidrops fetal Polihidroamnios Aumento del grosor placentario (> 5 cm) Signos funcionales: Circulacin hiperdinmica Aumento de la velocidad en territorio venoso Hallazgos sugerentes de aumento de presin intra-auricular derecha Disfuncin cardaca progresiva

Transfusin intrauterina: indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la prematuridad atentara contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse el procedimiento, moriran in tero antes de las 34 semanas. Indicada especficamente cuando la espectrofotometra, el ultrasonido, la velocidad mxima en arteria cerebral media y la obtencin directa de hematocrito muestran un riesgo fetal importante. La transfusin puede realizarse mediante el depsito de glbulos rojos en la cavidad peritoneal fetal o directamente en la vena umbilical. El manejo con cordocentsis y Transfusin intrauterina sern realizados en centros de referencia segn cada caso en particular Hechos a considerar en la interrupcin del embarazo de madre Rh (-) sensibilizada: 1. Historia obsttrica previa 2. Cigocidad del cnyuge 3. Edad gestacional y estimacin de peso fetal y madurez pulmonar fetal 4. Presencia de complicaciones maternas y/o fetales asociadas 5. Ttulo de anticuerpos en gestacin actual 6. Espectrofotometra de LA o medicin de la arteria cerebral media 7. La va del parto ser vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y condiciones obsttricas. En pacientes altamente sensibilizadas y/o sin nios vivos, generalmente sin condiciones obsttricas favorables, se preferir la operacin cesrea.

Fecha: 01 de julio 2004 Responsable: Dr. Carlos Hinrichs Oyarce

193 DIABETES Y EMBARAZO La diabetes en el embarazo se clasifica en dos grupos: 1.- Diabetes Pre Gestacional Es aquella diabetes conocida y diagnosticada en una paciente no embarazada. Se reconocen dos tipos diferentes: a.- Tipo 1 (Insulino dependiente o juvenil) b.- Tipo 2 (estable del adulto, obesos) Se manifiesta precozmente en el embarazo (1 y 2 trimestre). Presenta hiperglicemia de ayuno y post prandiales elevadas en mayor cuanta (> 200 mg/ dl). Metablicamente inestable y es de mayor riesgo perinatal. 2.- Diabetes gestacional

Es la diabetes que se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestacin. En este grupo se distinguen 2 categoras clnicas de diferente severidad, pronstico y tratamiento. Se manifiesta en el 2 o 3 trimestre del embarazo. Se diagnostica por una prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO) alterada o por dos glicemias de ayuno elevadas. Es metablicamente estable y de mejor pronstico perinatal. DIABETES GESTACIONAL Definicin La diabetes gestacional es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo Prevalencia Se estima en nuestro medio una prevalencia entre 3 y 5 %. Aumenta hasta 10% en mujeres con factores de riesgo.

Factores de riesgo diabtico en mujeres embarazadas. (8) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Antecedente de Diabetes Mellitus en familiares de 1 grado Edad materna igual o superior de 30 aos Obesidad Diabetes Gestacional en embarazos anteriores Mortalidad perinatal inexplicada Macrosoma fetal actual o antecedente de uno o ms hijos con peso al nacer > 4000g Malformaciones congnitas

194 8. Polihidroamnios en el embarazo actual

Fisiopatologa En el embarazo se producen un aumento de la resistencia a la insulina. Esto produce en las madres normales un aumento de los niveles plasmticos de insulina en ayunas y especialmente post prandiales. El aumento de la resistencia insulnica va a producir hiperglicemias post prandiales y/o de ayuno segn sea el grado de insuficiencia pancretica en la produccin de insulina. La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopatolgico central en las alteraciones metablicas del feto y recin nacido. Diagnstico Se confirma el diagnstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones: Dos glicemias en ayunas > = 105 mg / dl. Glicemia > = 140 mg /dl a las 2 hrs., en una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 gr. de glucosa. Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) Preparacin Alimentacin sin restriccin de hidratos de carbono al menos tres das antes de la prueba Realizar la prueba a primera hora de la maana, despus de ayuno de 10-14 horas Durante la prueba, permanecer en reposo, sentada, sin fumar, ni beber, ni ingerir alimentos

Metodologa Tomar primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia Administrar 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua. Se recomienda agregar jugo de limn 510 ml. Ingerir en 5 minutos. Tomar segunda muestra para glicemia a los 120 minutos de la ingesta.

Valor normal para embarazada: < 140 mg/dl a las dos horas Metodologa de pesquisa de la diabetes gestacional. A toda madre en el primer control del embarazo se le efectuar una glicemia en ayunas. Si sta es mayor o igual a 105 mg /dl, se repetir para su confirmacin. Si la segunda determinacin es mayor o igual a 105 mg/ dl se hace el diagnstico de Diabetes Gestacional (DG. - I) Si la glicemia de ayunas es inferior a 105 mg/dl, se realizar una PTGO entre las 24-28 semanas. Si la glicemia post carga es igual o superior a 140 mg / dl se confirma el diagnstico de Diabetes gestacional (DG.II). Si el recurso est disponible, es posible repetir la PTGO a todas las embarazadas con factores de riesgo. En todo caso si durante el embarazo aparece polihidroamnios o macrosoma, debe repetirse la PTGO entre 32-34 semanas. Este diagnstico comprende 2 categoras de trastorno:

195

Disminucin de la tolerancia a la glucosa Intolerancia a los Hidratos de Carbono: glicemias post carga entre 140 y 199 mg / dl Diabetes Gestacional propiamente tal : glicemias >/= 200 mg/dl a las 2 hrs. post carga

Si la PTGO es normal, continuar con los controles habituales del embarazo. Si la paciente tiene como antecedentes factores de riesgo, o presenta en el embarazo actual un polihidroamnios o una macrosoma fetal, se deber repetir la PTGO entre las 32 34 semanas. Si esta presenta un valor >140mg/dl se confirma una DG. Tratamiento Las bases generales del tratamiento son: 1. 2. 3. 4. 5. Alimentacin (control de peso, evitar obesidad) Control obsttrico especializado (estudio bienestar fetal) Insulinoterapia (cuando corresponda) Autocontrol y educacin (autocontrol) Actividad fsica (los ejercicios fsicos tiene un efecto hipoglicemiante)

Objetivos obsttricos Disminucin de la macrosoma fetal Llevar el embarazo hasta el trmino para evitar la Membrana Hialina del Recin Nacido Evitar el traumatismo obsttrico Disminuir las complicaciones metablicas de RN.

Objetivos Metablicos 1. 2. 3. 4. Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl Glicemias post prandiales a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl Cetonurias negativas Glucosurias negativas

Nutricin y alimentacin Requerimientos calricos y nutritivos Dieta: En general debe aportarse 30 35 kcal/k de peso ideal. Pacientes obesas debes recibir una dieta con 25 kcal/k Ingesta de hidratos de carbono: Mnimo debe aportarse 1500 Kcal y 160 g de hidratos de carbono. No debe aportarse cantidades inferiores a estas para evitar la cetoacidosis de ayuno. Fraccionamiento de la alimentacin : Distribucin en 3 4 comidas y 2 colaciones Esquema de manejo e Insulinoterapia A.- Se indica tratamiento con insulina de entrada en: 1.- Glicemias de ayuno > 105 mg/dl 2.- Glicemia post prandial > 200 mg / dl

196 B.- Se indica tratamiento diettico en toda paciente con glicemias de ayuno normal y post prandiales entre 120 200 mg /dl. Si al cabo de 7 das de tratamiento diettico estricto las glicemias post-prandiales continan elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con insulina. Si las glicemias post-prandiales se encuentran entre 120 y 130 mg/dl es posible esperar otra semana de tratamiento diettico reforzando el autocontrol, la educacin y la dieta.

Insulinoterapia El tratamiento con Insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada o en policlinico adosado con especialistas en Diabetes y que sea capaz de efectuar el seguimiento ambulatorio de las estas pacientes. Con la paciente hospitalizada se efectuar un perfil de glicemias. Se debe iniciar terapia insulnica si: la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl en ms de una ocasin, o las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl

Tipo de insulina y dosis. Accin por va subcutnea Inicio Mxima accin 30 60 min 24h

Tipos de Insulina Rpida o Cristalina Actrapid HM HumulinR Intermedia o NPH Monotard Insulatard Humulin N Humulin L Pre-Mezclada Humulin 30/70 (30% I.Rpida y 70% NPH) Ultralenta Humulin U

Total 58h

1-2 h

6 12 h

16 24 h

Mantiene un nivel basal durante el da

197 Esquema general de insulinoterapia Situacin clnica: glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl Iniciar la administracin de Insulina de accin intermedia (NPH) con una dosis de 0,1 0,3 U/kg/da, administrando 2/3 de la dosis en la maana y 1/3 de la dosis en la noche. En una primera etapa del tratamiento el objetivo es lograr glicemias en ayuno normales, lo que se obtiene con el fraccionamiento en las dos dosis sealadas. Hiperglicemia repetida en ayunas indica la necesidad de aumentar la dosis de insulina nocturna. La misma situacin en la tarde o antes de la cena, indica la necesidad de incrementar la dosis de insulina matinal. Los controles post-prandiales determinarn la necesidad de agregar insulina rpida (cristalina), ya sea en mezcla con la NPH si la hiperglicemia es post desayuno o cena, o sola si se requiere antes del almuerzo u onces.

Situacin clnica: las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl y las glicemias de ayuno son normales Puede iniciarse insulina cristalina en pequeas dosis, 2-4 U, antes de almuerzo y comida, y antes del desayuno si fuera necesario.

Autocontrol Idealmente toda paciente con Diabetes Gestacional debe autocontrolarse con glicemias en sangre capilar. Las pacientes que slo requieren rgimen (g. ayuno normal y post-prandial de 120-200mg/dl), se autocontolarn con glicemias post prandiales 3 4 veces por semanas y glicemia de ayuno una vez a la semana. Las que utilizan insulina debern controlarse 3 - 4 veces al da.

Control Obsttrico ambulatorio El control ambulatorio de las pacientes con Diabetes Gestacional, se deber hacer de acuerdo a las pautas locales de control de Embarazo de Alto Riesgo. Se incluir en estos controles: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cetonurias a fin de pesquisar un mal control metablico o una cetosis de ayuno Pesquisa de bacteriuria asintomtica Estudio ecogrfico peridico (crecimiento y anatoma fetal) Doppler materno segn necesidad (prevencin de pre eclampsia) Evaluacin de la unidad feto placentaria RBNE semanal desde 32 34 semanas PBF segn necesidad

Momento de Interrupcin de embarazo

Diabetes Gestacional sin Patologa asociada DG sin insulinoterapia: parto de termino (40 sem) DG con insulinoterapia : induccin del parto a las 38 semanas previa hospitalizacin a las 36 para evaluacin metablica estricta. Certificar madurez fetal pulmonar si el control metablico no ha sido adecuado.

Diabetes Gestacional con Patologa asociada

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Interrupcin electiva del embarazo con induccin de madurez pulmonar fetal segn riesgo de la patologa asociada.

Va de parto Va vaginal (si no existe contraindicacin obsttrica) Cesrea electiva si peso fetal estimado > 4300 g

Momento del trmino del embarazo El embarazo debe prolongarse hasta el trmino La va del parto debe definirse con un criterio obsttrico En pacientes con insulinoterapia, deben idealmente hospitalizarse a las 36 semanas de gestacin, para planificar el momento de la interrupcin de acuerdo al bienestar fetal, la presencia de patologa agregada y a las condiciones obsttricas.

Manejo durante el trabajo de parto a.- Paciente sin tratamiento insulnico No requiere tratamiento especial Infundir solucin glucosada 5 % a 125 cc / h

b.- Paciente con tratamiento insulnico

1.- Parto programado No administrara la dosis de insulina de la maana Glicemia en ayunas Suero glucosado 5%, a 125 cc / h Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina Mantener glicemias entre 70 120 mg / dl Dosis de insulina: 5 U insulina cristalina/500 cc suero fisiolgico. Ajustar dosis segn tabla 2 Suspender infusin de insulina despus del parto

2.- Cesrea electiva Programar la ciruga a primera hora

199 No administrar la dosis de insulina de la maana Administrar infusin de insulina a 1 U / h. Regular dosis segn tabla 2. Mantener glicemias entre 70 120 mg /dl Suspender insulina post parto durante las primeras 24 hrs. Mantener S.G. al 5% a 125 cc / h.

Puerperio Control glicemias de ayuna 2 y 3 da Control solo diettico Excepcional uso de insulina

Control post parto Si la paciente durante los 3 das post parto present glicemia de ayuno elevadas se cataloga como Diabetes Mellitus y debe continuar tratamiento con un diabetlogo. Es obligatorio realizar a las 6 8 semanas una nueva PTGO para reclasificar su condicin e iniciar el control si la PTGO resulta alterada.

200 COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO

Definicin:
Enfermedad propia de la gestacin, de etiologa desconocida de aparicin en el tercer trimestre del embarazo (habitualmente despus de las 32 semanas), caracterizada por prurito de inicio palmoplantar acompaado o no de ictericia y/o coluria. Enfermedad de baja prevalencia: Ms frecuente en Chile y paises escandinvicos 1968 16 % mapuches 25 % 1981 5% 1994 4.3 % actual 1a2% disminucin de las formas severas. prevalencia mayor meses de invierno.

Etiologa: Desconocida
FACTORES PREDISPONENTES Ambientales cambios alimentacin variaciones estacionales no recurre en todos los embarazos

Gentica mayor incidencia mapuches predisposicin familiar

Cuadro
(5%) es (1.8 mg/dl)

Hormonales estrgenos aparece exclusivamente embarazo recurrencia embarazos (30%) ms frecuente embarazos mltiples (>estrgenos) cuadro similar con Aco

clnico
En un grupo de pacientes posible observar ictericia , de predominio directo.

El diagnstico de esta enfermedad es clnico, y no requiere de exmenes de laboratorio, excepto cuando se desea hacer el diagnstico diferencial conotras enfermedades. Diagnstico diferencial de la CIE Hepatitis viral. Colelitiasis-coldocolitiasis. Enfermedades parasitarias. Enfermedades dermatolgicas. Algunos trastornos metablicos. El principal marcador bioqumico es un aumento de los niveles plasmticos de cidos biliares (cido clico y quenodeoxiclico), los cuales se incrementan entre 10 a 100 veces respecto de embarazadas sin CIE. Sin embargo, slo un 50% de las pacientes presentan un aumento en sus niveles plasmticos.

201

Patogenia cidos biliares aumentados: aumentan la contracitilidad (> entrada de Ca al intracelular) respuesta contrctil a la ocitocina aumentan la motilidad colnica inducen expulsin de meconio Contractilidad uterina aumentada en tercer trimestre

Pronstico Materno sin alteraciones Fetal no est totalmente aclarado, asociacin: o parto prematuro o meconio lquido amnitico o muerte sbita fetal La CIE no produce compromiso de la funcin nutritiva ni respiratoria placentaria. MANEJO En general la indicacin de interrupcin: CIE anictrica: 40 semanas CIE anictrica ms patologa agregada: 38 semanas CIE ictrica: 36 semanas

Manejo clnico y tratamiento

o o o o o o o o Anamnesis Examen fsico y obsttrico MFNE semanal Bilirrubinemia semanal Descartar patologa hipoxemiante La tocolisis profilctica no est indicada Interrupcin del embarazo desde las 38-39 semanas, segn condiciones cervicales y desde las 36 semanas en casos con ictericia. Va del parto se decidir segn indicaciones obsttricas habituales.

Control semanal Patologa Interrumpir 38 sem. Hospitalizar Colestasis Interrupcin Ambulatorio: Con condiciones obsttricas Sin patologa Sin condiciones obsttricas Asociada segn patologa Anictrica ms de 36 semanas MFNE favorables control y/o L.A. con meconio Con madurez asociada ambulatorio Hipoxemiantefavorables Bilirubinemia hasta las 40 sem. pulmonar (considerar

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Colestasis Ictrica Hospitalizar estudio de L.A MFNE bisemanal

Interrumpir con condiciones Favorables y/o L.A. conInterrumpir meconio a las

Claro

36 semanas comprobando Madurez

Meconio Sin madurez pulmonar fetal

Maduracin fetal con corticoides

Con madurez pulmonar fetal

Interrumpir