NASCER E CRESCER

ano 2008, vol XVII, n. 3

revista do hospital de crianas maria pia

Transporte Neonatal e Peditrico Organizao e Perspectivas Actuais

Francisco Abecasis1

RESUMO Os sistemas organizados de transporte neonatal e peditrico permitem aos hospitais centrais estender a sua aco comunidade de modo a que os doentes beneciem atempadamente de cuidados especializados habitualmente s disponveis aps a sua chegada a estes hospitais. O transporte de um doente envolve riscos e limitaes que podem ser compensados se este for realizado por pessoal qualicado com recurso a equipamentos adaptados para esse efeito. Pretende-se com este artigo analisar a situao actual do transporte inter-hospitalar de doente crticos em Pediatria a nvel nacional e internacional, discutir as vantagens e desvantagens de um sistema de transporte especializado, apresentar diferentes modelos de organizao e por ltimo defender a criao de um sistema organizado de transporte inter-hospitalar peditrico na Regio Sul de Portugal.
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uma seco de Medicina de Transporte na Academia Americana de Pediatria. O transporte de doentes pode dividir-se em trs grupos: pr-hospitalar, intra-hospitalar e inter-hospitalar. Em Portugal o transporte pr-hospitalar assegurado pelo Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM), organismo que depende do Ministrio da Sade. Quanto ao transporte inter-hospitalar peditrico apenas existe um sistema organizado na Regio Centro. O mbito deste artigo ser sobretudo o transporte inter-hospitalar de doentes crticos peditricos, rea que consideramos fundamental desenvolver. ORGANIZAO DO TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR DE DOENTES CRTICOS EM PEDIATRIA As crianas que necessitam de cuidados intensivos devem ser tratadas em unidades prprias, em centros tercirios com recursos tcnicos e humanos adequados gravidade da sua situao. Os sistemas organizados de transporte interhospitalar peditrico permitem que os doentes beneciem de cuidados especializados antes e durante a transferncia para uma destas unidades. Vrios estudos demonstram que o transporte de doentes crticos feito por uma equipa especializada permite reduzir a morbilidade e mortalidade(1-6). Alm dos benefcios bvios para os doentes, este tipo de transporte demonstrou ter uma boa relao custo-benefcio(7). O sistema de transporte deve permitir que os cuidados intensivos se desloquem at ao doente e no o doente at aos cuidados intensivos. Desta forma as Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) podem estender a sua aco comunidade. O objectivo que as condies no transporte sejam iguais

INTRODUO Todos os mdicos estaro envolvidos, em algum momento das suas carreiras, no transporte de um doente. Embora o transporte de doentes exista desde a Antiguidade, a medicina de transporte uma rea relativamente recente dentro da Pediatria. Em alguns pases como os Estados Unidos da Amrica, o Reino Unido e a Austrlia o transporte de crianas gravemente doentes est totalmente organizado h mais de duas dcadas, sendo que em 1995, foi ocialmente criada
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Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos Hospital de Santa Maria

ou melhores do que as condies antes do transporte e nunca piores. Para alcanar este objectivo a equipa de transporte deve assegurar-se que o doente estabilizado antes de iniciar o transporte e que os benefcios da transferncia ultrapassam os riscos inerentes mesma. Este conceito o oposto do chamado scoop and run no qual os doentes so transferidos o mais rapidamente possvel com a noo de que a rapidez com que se chega a um centro especializado mais importante do que as condies em que o doente chega. Tambm existem argumentos contra o uso deste tipo de transporte especializado: custo elevado, limitaes aco do especialista devido s condies prprias do ambiente do transporte, aumento da morosidade devido necessidade de um transporte nos dois sentidos e ao tempo passado no hospital de origem a estabilizar o doente(8). No entanto, a experincia tem mostrado ao longo dos anos e em vrios pases que o transporte especializado melhora os resultados e a sua inexistncia aumenta a mortalidade e morbilidade(1-7). A maioria dos sistemas de transporte de doentes crticos em Pediatria est sediada em hospitais com UCIP. Existem vrios modelos de organizao. O transporte pode ser realizado por elementos que esto a trabalhar na UCIP e que so libertados das suas funes para procederem ao transporte, por elementos que esto de preveno em casa e que so chamados em caso de necessidade ou por elementos que esto no hospital dedicados exclusivamente ao transporte. Cada um destes modelos tem obviamente vantagens e desvantagens em termos de eccia, custos e rentabilizao de pessoal(8).

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Alm dos recursos humanos estes sistemas de transporte requerem outros elementos: meios de transporte (ambulncia, helicptero), sistema de comunicaes, material especco, normas de actuao bem denidas(9). A equipa de transporte deve ser totalmente autnoma e no deve depender do hospital que referencia o doente em termos de material, frmacos, energia, oxignio ou outros. Todo o equipamento deve ser vericado diariamente, antes e depois de cada transporte, de modo a garantir que no haja falhas. No Quadro I apresenta-se o exemplo de uma lista de equipamento utilizado por uma equipa de transporte. No que diz respeito ventilao mecnica durante o transporte tambm necessria uma adaptao s caractersticas do mesmo. Podem ser utilizados vrios ventiladores. Tem havido um grande desenvolvimento nesta rea e existe j experincia na utilizao de modos ventilatrios diversos que vo desde a ventilao convencional at de alta frequncia(10). Em relao aos frmacos, existem tambm especicidades de armazenamento e administrao durante o transporte refrigerao, prazo de validade, tcnicas de administrao em transporte. Alguns frmacos devem ser preparados

antes do transporte tendo em ateno a identicao dos mesmos, que deve ser muito clara, e a sua estabilidade. O envolvimento de um farmacutico na equipa muito importante(10). Na UCIP, os medicamentos devem ser guardados numa zona prpria para que no sejam utilizados para outros ns correndo-se o risco de no estarem disponveis para o transporte. No Quadro II apresenta-se um exemplo de uma lista de frmacos utilizados por equipas de transporte. A formao e composio das equipas varia bastante consoante os pases e mesmo dentro de cada pas. Pensamos que devero respeitar-se alguns princpios bsicos: elementos em treino que no sejam capazes de efectuar com autonomia os cuidados necessrios criana gravemente doente no devem substituir elementos experientes; o investimento em formao melhora o nvel dos cuidados prestados; no se deve presumir que um prossional eciente numa UCIP ser igualmente eciente numa ambulncia ou num hospital desconhecido; os elementos destacados para o transporte no devem assumir funes que os impeam de sair rapidamente da UCIP; a composio da equipa pode variar consoante o tipo de transporte e a gravidade da situao(10).

REGIO SUL DE PORTUGAL PERSPECTIVAS ACTUAIS E FUTURAS Neste momento, existem Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) em cinco Hospitais na Regio Sul de Portugal Continental: Hospital Central de Faro, Hospital de Dona Estefnia, Hospital Fernando Fonseca, Hospital Garcia de Orta e Hospital de Santa Maria. frequente a necessidade de transferncia de uma criana gravemente doente de um Hospital de Nvel I ou II para uma destas unidades. Anualmente so realizados cerca de 250 transportes deste tipo na Regio Sul do Pas(11). Na Regio Sul do Pas no est criado um sistema organizado de transporte inter-hospitalar para doentes crticos em idade peditrica. Este transporte feito, na maioria das vezes, por uma equipa do Hospital que envia a criana, em condies pouco adequadas e por pessoal sem treino especco em transporte. Num estudo realizado no nosso Pas em que foram avaliados 138 transportes de crianas para uma UCIP, 44% no foram acompanhadas por mdico ou enfermeiro, 7 chegaram unidade em morte cerebral e 3 com sequelas neurolgicas graves(12). So, infelizmente, frequentes as situaes em que o estado clnico das

Quadro I - Equipamento especco utilizado no transporte peditrico(10) - Incubadora de transporte (doentes < 5Kg) ou maca - Ventilador, permutadores de calor e humidade, fonte de oxignio - Monitorizao cardiovascular, presso arterial (invasiva e no invasiva) e oximetria de pulso, temperatura - Drenos torcicos e vlvulas de Heimlich - Medidor de glicemia capilar - Aparelho de gasimetria porttil - Via area (tubos endotraqueais, laringoscpios, insuador manual, mscaras larngeas) - Aspirador porttil - Misturador de oxignio/ar com capacidade de entregar FiO2 0,21 a 1 com uxo at 15 L/min - Bombas infusoras com capacidade 0,1 mL/h a 999 mL/h - Cateteres venosos centrais e perifricos, agulhas intra-sseas e cateteres umbilicais - Desbrilhador-cardioversor / pacemaker externo - Monitorizao de presso intracraniana - Material para doente traumatizado (talas, ligaduras, colares cervicais)

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crianas piora signicativamente durante o transporte. Acreditamos que existem vantagens e condies para que seja criado um sistema de transporte inter-hospitalar peditrico na Regio Sul. Por um lado, existe j uma experincia de sucesso na organizao do transporte inter-hospitalar especializado. O Sub-Sistema de Transporte de Recm-Nascidos de Alto Risco, integrado no INEM e com cobertura nacional, existe desde 1987 e permite a prestao de socorro de emergncia a recmnascidos em situao de risco e prematuros, proporcionando o transporte para hospitais onde existam unidades de Neonatologia. Anualmente so transportados cerca de 1000 recm-nascidos por estas equipas em todo o pas. Na Regio Centro do Pas a equipa que faz o transporte de Recm-Nascidos de Alto Risco assegura tambm o transporte inter-hospitalar de doentes em idade peditrica que necessitem de cuidados intensivos. Por outro lado, o Hospital de Santa Maria (HSM) rene condies para organizar este tipo de transporte na Regio Sul para doentes peditricos: a Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos

(UCIPed) recebe desde 1989 doentes politraumatizados de toda a Zona Sul do Pas e o Centro de Neurotrauma Peditrico desde Dezembro de 2002; possui um servio de Pediatria com diferenciao em vrias sub-especialidades; tem apoio permanente (24h/dia) de vrias especialidades mdico-cirrgicas (cirurgia plstica, cirurgia vascular, neurocirurgia, neurorradiologia de diagnstico e interveno, oftalmologia, ortopedia, otorrinolaringologia, imagiologia); tem sediada uma equipa do INEM e possui Heliporto. A criao de uma parceria entre o INEM e o HSM poderia tornar possvel a constituio e funcionamento de uma equipa de transporte de doentes crticos com idade peditrica (1 ms-18 anos), semelhana do que acontece com o transporte de recm-nascidos de alto risco. A equipa asseguraria 24 h/dia, todos os dias do ano, o transporte inter-hospitalar das crianas com necessidade de cuidados intensivos entre o hospital de origem e uma Unidade de Cuidados Intensivos na Regio Sul de Portugal. O INEM contribuiria com o fornecimento e manuteno do material permanente e da ambulncia com motorista. O HSM caria responsvel pelo fornecimento de consumveis e medicamentos,

assim como pela contratao do mdico e enfermeiro. Em cada transporte estaria presente um motorista e uma equipa clnica constituda por um enfermeiro e um mdico com experincia em cuidados intensivos peditricos. O enfermeiro estaria em regime de presena fsica 24 horas por dia (em turnos de 8 horas) no HSM. Os mdicos integrados na equipa assegurariam o transporte dentro do seu horrio normal de trabalho (dias teis das 8:30 s 16:30). Fora desse horrio, um mdico caria em regime de preveno. Se o nmero de transportes o justicar, este regime poderia ser alterado. A equipa da UCIPed compromete-se a garantir a disponibilidade da equipa clnica necessria, atravs de um sistema de escalas que procurar incluir elementos das vrias Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos. Seria assegurada a formao contnua de todos os prossionais que participassem nas equipas de transporte e seria feita formao sobre estabilizao de doentes crticos nos Hospitais Distritais abrangidos. A activao do transporte seria feita atravs do contacto directo entre o Hospital de origem e a equipa do transporte. Isto permite uma correcta avaliao da situao de forma a serem planeados os

Quadro II - Grupos de frmacos e udos endovenosos utilizados no transporte peditrico(10) Fludos endovenosos Inotrpicos Emergncia Intubao Diurticos Antibiticos e antivricos Prostaglandinas Asma e laringite Anticonvulsivantes Hipertenso intracraniana D5%; D10%; Dx5%NaCl 0,3%; Dx5%NaCl 0,45%; Dx5%NaCl 0,9%; NaCl 0,9%; Albumina 5% Dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina, milrinona Adrenalina, bicarbonato de sdio, naloxona, lidocana, amiodarona, atropina, adenosina, gluconato de clcio, sulfato de magnsio Fentanil, midazolam, ketamina, tiopental, succinilcolina, vecurnio, rocurnio, atropina, propofol, etomidato Furosemida Ampicilina, gentamicina, ceftriaxone, cefotaxima, cefazolina, aciclovir Alprostadilo Metilprednisolona ou prednisolona, salbutamol, adrenalina Diazepam, midazolam, fenitona, fenobarbital Manitol 20%, cloreto de sdio hipertnico (NaCl 3%)

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cuidados que a criana possa necessitar quando a equipa chegar ao local. Esta comunicao tambm permite transmitir recomendaes equipa que est a estabilizar o doente no local e contribuir para uma optimizao dos cuidados at chegada da equipa de transporte. A seleco da UCIP de destino seria feita em funo da rea do hospital, das vagas existentes e das necessidades especcas de cada doente. CONCLUSES Todas as crianas tm o direito de receber os cuidados adequados sua situao clnica. Quando tal no possvel no hospital em que se encontram, deve ser proporcionada a sua transferncia para um centro especializado nas melhores condies. No admissvel que essa transferncia piore o nvel de cuidados, sujeitando a criana a um risco acrescido. fundamental e urgente a criao de um sistema organizado de transporte de doentes crticos em idade peditrica que cubra todo o territrio nacional.

so that patients benet from specialized care that is usually only available after arrival at these centres. The retrieval of a patient is associated with risks and limitations that can be partly compensated if it is done by qualied personnel with specialized equipments adapted to the transport environment. In this paper the national and international context of interfacility transport of paediatric critically ill patients will be analysed. We will discuss the advantages and disadvantages of a specialized transport system, present different models of organization and suggest the development of an organized interfacility paediatric transport in the South of Portugal.

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