*

|N 0|UK H0I
*
/res ur ccra, certairs
atierts retrcuvert tcutes leurs lacultes rer
tales er uelues jcurs, c'autres scrt er etat
ce rcrt cerelrale si lier u'cr r'essaie lus ce
rairterir artiliciellerert leur resiraticr. lrtre
ces ceut ettrres, tcute la cilliculte ccrsiste a
ceterrirer le riveau ce ccrscierce cu atiert
et a estirer ses clarces ce recueraticr. Deut
etuces er reurciraerie ulliees er z00t vier
rert lculeverser les ccrvicticrs. l'icee ue l'cr
uisse cevelcer ces rarueurs ce ccrscierce
cur arelicrer le ciarcstic lait scr clerir.
Sondeila
conscience

apisun
coma
Alasuited'unegravelesioncerebrale,l'unrecuprelaparoleaprsdix-neufansd'in-
terruption,l'autresembleinconscienteetpourtantnel'estpastotalement!Revelesen
2006,cesdeuxcasexceptionnelsontputreevaluesgrcel'imageriemedicale.
terea |aure,s est
aeure|eque et chercheur
ua|||| 6u |ea6s aat|eaa|
6e |a recherche sc|eat|||ue
6e 8e|q|ue, au ceatre 6e
recherche 6u f,c|etrea
et au 6partemeat 6e
aeure|eq|e 6u fHU art
I||maa et 6e |'ua|rers|t
6e ||qe.
patients survivent dans cette condition tragique
pendantdelonguesannes,sansjamaisrcuprer
lemoindresignedeconscience.Parfois,ilsvoluent
versuntatlgrementmeilleur,ditdeconscience
minimale.Ilsragissentalorsdetempsentempsa
leurenvironnementavecunsourire,despleurs,une
poursuitevisuelle,maisilsdemeurentincapablesde
communiquerau-deladecesquelquessignes.
Aluiseul,l`tatvgtatifposedesproblmesimpor-
tants[I].D`abord,ilestdifficileadiagnostiquer:unefois
surtroislepatientconsidrcommevgtatifest,en
ralit,conscient [].Ensuite,
les mdecins doivent atten-
dre avant de pouvoir dire
avecunecertitudestatistique
qu`iln`yaplusaucunespoir
dercupration.Silescauses
ducomasontanoxiques-c`est-a-direquelecerveau
acessbrusquementd`treirrigu,parexempleaprs
unecrisecardiaque-lesespoirssonttrslimits,six
moisaumaximum.Silescausessonttraumatiques,
provoquesparunchocalatte,lalimiteestd`unan.
Au-dela,letraitementpeuttrearrt [1].Enfin,iln`y
apasdethrapiepourlespatients.Contrairementaux
patientsdanslecoma,ceuxquisontentatvgtatif
peuventrespirersansaidederespirateurartificiel.Ils
n`ontbesoinquedenutritionetd`hydratationartifi-
U
nejeuneAnglaise,privede
toute perception consciente, s`ima-
ginejouerautennis,unAmricain
de39ansrecouvrel`usagedelaparole
aprsdix-neufansdeprostration[J].
En2006,aquelquesmoisd`intervalle,cesdeuxcas
ontdfraylachronique.Ajustetitre:ilsconduisent
arevoircertainsdogmessurleniveaudeconscience
conservparlespatientsatteintsd`unelsioncr-
braleaprsunaccidenttraumatique.
Lorsqu`unpatientsortd`uncoma,deuxquestions
cruciales se posent: est-il
encore conscient: Peut-
il rcuprer, rapidement,
dans quelques mois, ou.
jamais:Aujourd`hui,force
est de reconnaitre que le
diagnostic et le pronostic d`volution restent trs
difficilesatablir.Danslemeilleurdescas,lepatient
sertablitsanssquellesaprsquelquesjours.Mais
ilpeutaussitomberdansuntatditvgtatif(lire
Cinqtatspossibles,p.45).Lesyeuxouverts,le
sujetsembletotalementprivdeconscience:ilne
ragitpasasonenvironnement.Seulsdesmouve-
mentsdsordonnsourf lexesl`agitentdetempsen
temps.Sil`tatvgtatifduremoinsd`unmois,il
seterminesouventparunegurison.Maiscertains
j |A k|fH|kfH| j j/N\llk j N
-: 0| SCIINCI
.EUROSCIENCES
[J] /\ 0Wer Q`MX$"
?OUQZOQ""" z''|
[I] \u|t| 'c:|et, as|
lcr:e cr l\',:$1ZSX$6$
9QP$""" -
[] ' Laure,s,6$/XUZ$
5ZbQ_`$"""z''|
* L`anexie crbraIe
deslqne le manque
d`allmenLaLlon en
oxyqene du cerveau,
qul euL avolr des
consequences
lrreverslbles.
Unefoissurtrois,unpatient
considerecommevegetatif
estenrealiteconscient
conscience
ciellespoursurvivre.Maiscommentlesramenerala
conscience:Nulnelesait,etl`ontatonneavecdesth-
rapiessensorielles,desmassages,etc.
Risqued'acharnement
Lerisqueestceluidel`acharnementthrapeutique.
LecastrsmdiatisdeTerrySchiavo,Amricaine
reste en tat vgtatif pendant quinze ans aprs
uneanoxie*crbrale,illustrecommentlapriseen
chargeetlafindeviedecespatientspeuventtredif-
ficiles.LesparentsdeTerryvoulaientqu`onlamain-
tienneenvie.Sonmarin`taitpasd`accord,arguant
qu`elle-mmenel`auraitpassouhait.Lajustices`en
estmle.C`estdevenuuneaffaired`Etatquiafini
devantlaCoursuprme.Jusqu`acequeTerrysuc-
combeaprsqu`oneutdbranchetrebranchqua-
trefoissasondegastrique.
Lesproblmessontglobalementlesmmespourl`tat
deconscienceminimale.Maisonmanqueencorede
recul et de donnes car il n`a t rellement dfini
qu`en2002,aprsdelongsdbats [S].Enparticulier,
onn`apaspudterminerunedurelimiteau-dela
delaquelleiln`yauraitplusd`espoir.
Pourlesdeuxtats,ilestdonccruciald`affinerledia-
gnosticetdetrouverdesmarqueursdepronostic.Les
casexceptionnelsrvlsen2006soulignentl`aide
particulirequepeutapporterlaneuro-imagerie
N j j/N\llk j |A k|fH|kfH| j
Apres une |eson cerebra|e, un patent peut traverser dfferents etats. Cnq
ont ete c|nquement defns.
:FD8
Le patent ne peut pas tre eve||e, mme a |'ade d'une stmu|aton dou|oureuse.
I| n'est pas conscent du monde extereur. Seu|s des mouvements ref|exes
sont observes. La cause peut tre traumatque (accdent de voture) ou non :
anoxque (arrt cardaque, noyade, pendason, etc.), toxque (monoxyde de
carbone, medcaments, etc.), metabo|que (nsuffsance rena|e ou hepat
que, hypog|yceme, etc.) ou nfecteuse (encepha|te).
DFIK:I9I8C<
Le coma est rreversb|e. Apneque, sans aucun ref|exe du tronc cerebra|, |e
patent ne reagt pas a |'envronnement. Ce dagnostc c|nque ne peut tre
pose qu'apres e|mnaton de |a depresson cerebra|e provoquee par des dro
gues ou de |'hypotherme, et de preference apres une observaton d'au mons
6 heures. I| dot en genera| tre confrme par un e|ectroencepha|ogramme
p|at ou une absence de f|ux sangun cerebra|.
K8KM>K8K@=
L'etat vegetatf se caracterse par |a preservaton des cyc|es eve|somme|
(epsodes spontanes d'ouverture des yeux), de |a respraton et d'autres
fonctons autonomes (regu|aton cardovascu|are, thermoregu|aton), et
par |'absence de conscence du monde extereur. Seu|s des mouvements
ref|exes sont observes.
K8K;<:FEJ:@<E:<D@E@D8C<
Le patent a des comportements fugaces mas reproductb|es temognant
d'une certane conscence de son envronnement : | peut fxer un objet, su
vre des yeux, reagr a une stmu|aton emotonne||e (par exemp|e sourre
quand | vot sa mere, et unquement sa mere). Mas | demeure ncapab|e
de communquer de manere suve avec son entourage.
JPE;IFD<;<M<IIFL@CC8><
La cognton est preservee dans |e cfZb\[`e syndrome. Le patent est
eve||e et conscent, mas | est enterement para|yse et ne peut donc
s'exprmer avec |es membres, |e vsage ou |a bouche. I| communque seu|e
ment avec |es yeux, par des mouvements ocu|ares ou des c|gnements.
Clnq eLaLs osslbles

05-3:;?@5/
K<IIPN8CC@J(cidessus) recemmence a parIer, apres dix
neuI ans en tat de censcience minimaIe a Ia suite d'un
accident de veiture. 6e cas tennant remet en questien un
degme sur Ia pIasticit crbraIe : en ne Ia creyait pessibIe
que dans Ies queIques meis suivant un cema.

0
A
N
N
Y

}
0
P
N
S
l
0
N
/
A
l
/
S
l
l
A
C8I:LGI8K@FE;<J=8:LCKJD<EK8C<J peut s'eIIectuer en pIusieurs
tapes apres un cema. l'une des veies pessibIes (cidessus) est de passer
d'aberd par un tat vgtatiI puis par un tat de censcience minimaIe
avant d'esprer retreuver une vie auteneme. lNl06kAlPlL SYLvlL 0LSSLkl
enlamatire.Depuisunedizained`annes,notre
quipeaLigeetcelledirigeaCambridgeparleneu-
ropsychologueAdrianOwenutilisentlatomographie
a mission de positons (TEP), et plus rcemment
la rsonance magntique nuclaire fonctionnelle
(IRMf) pour tudier de manire objective le fonc-
tionnement crbral des patients en tat vgtatif.
Jusqu`aprsent,nousavonsutilisdesstimulations
considrescommepassivescarellesgnrentune
activitautomatiqueducerveau[].
Au dbut nous avons utilis de simples sons, puis
nous avons enrichi le protocole. Ainsi, nous avons
dmontrquecertainspatientsentatvgtatifpr-
sententuneactivitlectriqueducerveaudiffrente
lorsqu`ilsentendentleurpropreprnom,parrapport
ad`autresprnoms[I].Autrementdit,lecerveaud`un
patiententatvgtatifpeutparfoisfaireladiffrence
entresonpropreprnometunautreprnom,mme
silepatientn`estpasconscient.Cetteactivationest
considre comme automatique, rf lexe. Car elle
s`observeaussichezdessujetsenbonnesantlors-
qu`onprononceleurprnompendantqu`ilsdorment,
oummedurantuneanesthsiegnrale,doncsans
qu`ilssoientconscients.
Sionvoulaitdiffrenciercheznospatientsuneacti-
vitneuronaleautomatiqued`uneactivitconsciente,
ilnousfallaitdoncmettreaupointunestimulation
active. Nous avons eu l`ide de demander au sujet
d`imaginer qu`il ralise mentalement des taches a
diffrents moments de l`examen en IRM. Mlanie
Boly,del`universitdeLige,arecherchdestaches
activantchezchacundenousdemaniresignificative
desairesspcifiquesducerveau,parexempleimagi-
nervoirlevisagedeMarilynMonroeouchanterune
chansondanssatte.Nousavonsfinalementretenu
deux taches correspondant a des actions motrices
parce qu`elles activent des aires vraiment spcifi-
ques:imaginerjouerautennis,cequiactivelesaires
motricessupplmentaires,etimaginersepromener
dans sa maison, ce qui active le cortex prmoteur,
parahippocampiqueetparital.
Suividuregard
Aucundessoixantepatientsentatvgtatifquenous
avonstudisn`amontrd`activitcrbralecompati-
bleavecuneperceptionconscientejusqu`acequenous
examinions une jeune Anglaise de 23 ans. Victime
enjuillet2005d`ungraveaccidentdevoiture,elleest
reste dans le coma plusieurs jours avant d`voluer
versuntatvgtatif.Lajeunefemmetaitcapable
d`unefixationvisuellede3secondes,unecapacitqui
estrarementobserveentatvgtatif.Maisellene
rpondaitjamaisauxordressimplesetneprsentait
aucunautresignecomportementaldeconscience.Le
diagnosticd`tatvgtatiffutdoncpossanshsita-
tionparunequipepluridisciplinaire.
Enjanvier2006,elleesttudieparIRMfavecnotre
nouveauprotocole.Quelquesjoursplustard,anotre
trsgrandesurprise,lesrsultatsdesanalysesstatis-
tiquesdesdonnesindiquentuneactivitnormale
quandonluidemandedes`imaginerjouerautennis
ousepromenerdanssamaison.Sesrponsesneurales
sontsemblablesacellesobserveschezdestmoins
enbonnesant[||q. J].Notrepatienteentatvgta-
tifadonccomprislaconsigneetl`ammeexcute
mentalementdemanirerpte!
Quelquesmoisplustard,ellefixeetsuitclairement
sonvisagedansunmiroir:elleestpasseauntat
de conscience minimale, avec des moments de
conscience mais sans possibilit de communiquer
sespensesetsessentiments.
Certes,nousignoronscequecettejeuneAnglaisea
ressentilorsdestests,etonnepeutgnraliserson
casal`ensembledespatientsentatvgtatif,dont

j |A k|fH|kfH| j j/N\llk j N
-: 0| SCIINCI
.EUROSCIENCES
[1] 'Laure,s, :M`$>Qb$
:Qa^[_OU$"""z''
[S] u|a:|rc, :Qa^[X[Se"
"" z''z
[] ' Laure,s, @^QZP_
/[SZ$?OU$""z''
[I] l lerr|r, -^OT$:Qa^[X$"
"" z''|
U[|I |N
|IAI V|0|IAI||
V0|0NIA|k|
A|N
8M<:LE<A<LE<8E>C8@J<<EK8KM>K8K@=# ceIa vient d'tre dmentr : eIIe active
Ies mmes aires crbraIes que Ies veIentaires sains quand eIIe s'imagine [euer au
tennis (a gauche) eu se premener dans sa maisen (a dreite).
HA : certex meteur supp|meata|re, |Hf : certex prmeteur,
||f : certex par|ta| pestr|eur, ||A : rq|ea parah|ppecamp|ue

l
k
0
M

0
W
L
N

L
l

A
L
,

S
C
l
L
N
C
L

:
i

o
z
(
z
o
o
b
)

W
l
l
P

l
L
k
M
l
S
S
0
N

l
k
0
M

A
A
A
S

A
0
k
l
L
N

0
W
L
N
/
M
k
C

C
0
6
N
l
l
l
0
N

A
N
0

8
k
A
l
N

S
C
l
L
N
C
L
S

u
l
N
l
,

C
A
M
8
k
l
0
6
L
CFIJHL<;<JG8K@<EKJJ8@EJs'imaginent [euer au tennis, teus activent une aire
crbraIe spciIique situe dans Ie certex prmeteur. 6e test est denc apprepri
peur vriIier si un patient en tat vgtatiI active Ies mmes tenes.
'|maq|aer jeuer au teaa|s ||q.J
<;A>1:?-B;5><8A?
Denouvellesconnexionssont
apparuesdanslecerveaudu
patientauboutdedix-neufans
beaucoup sont certainement plus atteints qu`elle.
Maiscettetuderemetenquestionladfinitiond`un
tatvgtatiftotalementprivdeconscience,tablie
en 1972 par le neurochirurgien britannique Bryan
Jennett et le neurologue amricain Fred Plum. Ce
travailplaidedoncpourque,danslaphaseaigude
l`tatvgtatif,onpuissemenerdesexamenscompl-
mentairesenIRMfafind`affinerlediagnostic.
En2006,uneautrepublicationexceptionnelleaga-
lement surpris l`ensemble de la communaut mdi-
caleetscientifique.Ellerelatelecasd`unAmricain
agde39ansen2003,TerryWallis.Commelajeune
Anglaise,ilatvictimed`unaccidentdevoiture.Mais
l`vnements`estproduitilyabienpluslongtemps,le
13juillet1984dansl`Arkansas.
Terryaalors20ans.Aprsunedizainedejoursdansle
coma,iltombedansuntatvgtatif.Quelquesmois
plustard,ilmanifestequelquessignesdeconscienceet
volueverscequ`onconnaitmaintenantcommel`tat
deconscienceminimale.
Les mdecins donnent peu
d`espoir a Terry. Ses parents
s`accrochent. Ils le prennent
chezeuxachaquefte.Illeur
sourit lors de ces occasions,
maisonnesaitjamaiscequ`il
pense,voires`ilpensequelquechose.Oren2003,aprs
dix-neufansdesilence,ilmetsoudainunmotMom
(maman),puisPam(lenomdesoninfirmirede
longuedate),puisPepsi.Ensuite,toutvatrsvite.
Terryrecommenceaparler,russitacommuniquerce
qu`ilressent.Pourlui,Reaganesttoujoursprsident.
L`quipeduneurologueNicholasSchiffdcidedel`exa-
miner.ANewYork,leschercheursvontessayerdecom-
prendrecequis`estpassdanslecerveaudeTerryqui
puisseexpliquercettetonnantercuprationtardive.
Ilseffectuentplusieursexamensaunmoisd`inter-
valle avec l`IRM de tenseur de diffusion qui per-
metdevoirlesconnexionsentrelesairescrbra-
les [||q. I].Encomparantavecdesexamensraliss
chezdesvolontairessainsetunautrepatiententat
deconscienceminimaledepuissixans,ilsdcou-
vrentavecstupeurquedenouvellesconnexionssont
apparuesdanslamatireblanchedesrgionspos-
trieuresmdianesducerveaudeTerry,leprcu-
neusetlecortexcingulairepostrieur [8].Lesaxo-
nesontrepoussdix-neufansaprsl`accident:un
vieuxdogmeestbris!Jusqu`aprsent,onpensait
laplasticitneuronalerservealaphaseaigu,
ensortieducoma.
Or,largionduprcuneusetducortexcingulaire
postrieuradjatidentifiecommecritiquepour
laconsciencehumaine [].Toutd`abord,sonactivit
baisse pendant le sommeil ou sous anesthsie. Et,
en1999,destudesenTEPontmontrquec`tait
l`airelaplusatteintedansl`tatvgtatif.Enfin,les
rarespatientsquircuprentleurconsciencerecou-
vrent une activit mtabolique proche de la nor-
male dans cette rgion [].
Entatvgtatif,onsuppose
qu`elleestdconnectedes
autresairescorticalesetdu
thalamus. Le fait que chez
Terry Wallis la cration de
nouvellesconnexionsconcideavecunretourdela
consciencesembleconfirmercettehypothse.
Lesdeuxcasexceptionnelsde2006nedoiventpas
susciterunespoirexagr.Ilsencouragentcependant
a multiplier les moyens de suivre ces patients avec
l`imageriepourtenterdedtecterauplustotl`tatde
leurconscience.Etventuellementadvelopperde
nouveauxtraitements.Ainsi,uneinterfacecerveau-
machine,vritabletraducteurdepenses,pourrait
treproposeadespatientscommelajeuneAnglaise.
Un jour prochain, qui sait, peut-tre pourra-t-elle
apprendreapiloterunordinateur:
**
S. l.
*
K_\9fle[Xi`\j
f]:fejZ`flje\jj1
E\lifY`fcf^pXe[
E\lifgXk_fcf^p#
S. Laureys (dr.),
f|sever, zoo6.
N j j/N\llk j |A k|fH|kfH| j
-: 0| SCIINCI
.EUROSCIENCES
|e ch|aqe 6u cerreau ea |maqes ||q.I
C@ID;<K<EJ<LI;<;@=$
=LJ@FE permet de visua
Iiser en treis dimensiens
I'erientatien des I ibres
nerveuses (Ies axenes)
de Ia matiere bIanche qui
cennectent Ies diIIrentes
rgiens crbraIes. Peur
ceIa eIIe mesure Ies meuve
ments des meIcuIes d'eau
qui se prepagent Ie Ieng
des axenes et de Ieur ceu
che de myIine. Sachant
que Ia diIIusien de I'eau
est anisetrepe - diIIrente
dans chaque directien,
et netamment beauceup
pIus rapide dans Ie sens
des Iibres que dans Ie sens
perpendicuI aire -, ceI a
permet de cartegraphier
Ies Iaisceaux et Ieur sens
en asseciant une ceuIeur
a chacune des treis direc
tiens de I'espace (reuge :
gauchedreite ; bIeu : haut
bas ; vert : avantarriere).
0n peut ainsi suivre un gres
Iaisceau sur sa Iengueur,
cemme ici en bIeu Ie Iais
ceau pyramidaI meteur qui
va du certex meteur a Ia
meeIIe piniere.
SlLvLN LAukLYS/uNlv. 0L LlL6L
[8] lu \css, 6$/XUZ$
5ZbQ_`$""" z''|