Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013

INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE ENFERMERIA DEL ESTADO DE CHIAPAS

PROTOCOLO ULCERAS POR PRESION

ALUMNAS: ANGELICA MORENO HERNANDEZ FABIOLA LOPEZ QUINTANA

MATERIA METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

DOCENTE MC. ELEAZAR SERRANO GUZMAN

TAPACHULA, CHIS A 08 DE JULIO DEL 2013

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INDICE

1. Planteamiento del problema.........3 2. Pregunta de investigacin........4 3. Justificacin..5 4. Viabilidad del proyecto...6 5. Hiptesis.7 6. Objetivo general8 7. Objetivo especfico.. 8 8. Definiciones conceptuales 9 9. Marco terico.11 10. Diseo metodolgico para alcanzar los objetivos.37 11. Material de estudio..37 12. Criterios de inclusin.38 13. Criterios de exclusin....38 14. Criterios de eliminacin.38 15. Limites geogrfico...39 16. Limites cronolgicos..39 17. Universo.....39 18. Mtodo de recoleccin de datos.........40 19. Mtodo de anlisis..40 20. tica de la investigacin40 21. Conclusin........41 22. Anexos42 23. Resultados46 24. Bibliografa...48

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las lceras por presin (UPP) se definen como zonas localizadas de necrosis que aparecen principalmente en pacientes encamados o con movilidad disminuida en tejidos blandos sometidos a compresin entre las prominencias seas del propio paciente y una superficie externa. Se producen como consecuencia de la presin (fuerza perpendicular a la piel que produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia y, en caso de persistir durante dos a cuatro horas, necrosis) y de la friccin (fuerza tangencial producida por roces o movimientos. Existen numerosos factores de riesgo que promueven la aparicin y desarrollo de las UP, tales como: edad avanzada, inmovilidad, obesidad, prdida de la sensibilidad, estado nutricional inadecuado, humedad excesiva de la piel, temperatura de la piel superior a 25C, dolor, nivel de conciencia disminuido, algunos tratamientos (simpaticomimticos, cortico esteroides, citostticos) y ciertas enfermedades que pueden interferir el proceso de curacin: diabetes, cncer, insuficiencia renal, enfermedades neurolgicas, cardiovasculares y respiratorias que disminuyan la oxigenacin tisular, etc.

Las lceras por presin (UPP), forman parte de los grandes sndromes geritricos. Son un problema comn de la prctica mdica cotidiana, que afecta a toda la poblacin, aunque se presentan con mayor frecuencia, en las personas de edad avanzada, discapacitadas, o en etapa terminal. Son prevenibles, pero desafortunadamente, se desarrollan con demasiada frecuencia, en los hospitales, asilos, residencias para ancianos y el domicilio del paciente. Se consideran un verdadero problema de Salud Pblica, debido a que provocan, severas repercusiones fsicas, psicolgicas, econmicas y sociales, al paciente, a su familia y a las instituciones de salud. Actualmente

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segn datos epidemiolgicos la incidencia de UPP se presenta con mayor frecuencia en pacientes en UCI.

PREGUNTA DE INVESTIGACION

rea anatmica que con mayor frecuencia y gravedad se presentan las UPP en el hospital ciudad salud con estancia de larga duracin durante el periodo enero-julio del ao 2013? Porcentaje de pacientes que tienen riesgo de presentar UPP por su larga estancia hospitalaria? Gnero que presenta mayor incidencia de UPP? Cul es grado de estadio que con mayor frecuencia se complica las UPP por estancia hospitalaria del paciente crtico?

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JUSTIFICACION

En las ltimas dcadas las lceras se han convertido en un gran reto para los profesionales de la salud, debido al envejecimiento de la poblacin, al

aumento de las tasas de prevalencia e incidencia, a su consecuente impacto potencial en los programas sociales y sanitarios de atencin y a los costes derivados para los individuos, sus familias y la sociedad en su conjunto.

El impacto fsico, psicolgico, econmico y social que generan las lceras por presin, obliga, en la actualidad, al personal de salud, a tener una dimensin real del problema, que le permita proporcionar al paciente la atencin mdica adecuada. Se debe tener siempre presente, que el 95% de los casos, son prevenibles, y que el punto clave del tratamiento asistencial de las mismas, es precisamente la prevencin, evitar su desarrollo, mediante la valoracin peridica de los pacientes, y el cuidado oportuno y sistemtico de la integridad cutnea, de toda su superficie corporal. La prevencin de las lceras por presin, se considera un indicador de calidad, en las instituciones de salud, y traduce a la vez, el uso adecuado y eficiente de los recursos econmicos y asistenciales de las mismas. Lo contrario, es un indicativo absoluto, de fracaso en la calidad asistencial y de falta de sensibilidad ante un verdadero problema de salud. De parte de las instituciones y del personal de salud, lo que genera demandas millonarias, y sanciones penales.

En el ao 2004, en las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, de la Secretara de Salubridad y Asistencia, la incidencia de las lceras por presin, en pacientes sometidos a ventilacin mecnica, fue del 13%. En Septiembre del 2012, el Dr. Jos Contreras Ruiz, dermatlogo, y especialista en el cuidado avanzado de heridas. Presidente de la Asociacin Mexicana para el Cuidado Integral y

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Cicatrizacin de Heridas (AMCICHAC), mencion; que actualmente en Mxico, 17 de cada 100 pacientes hospitalizados padecen lceras por presin, en el VI Congreso Internacional, organizado por dicha asociacin, en Guadalajara. Jalisco. Las lceras por presin, son una complicacin trgica, pero evitable, de la inmovilidad, afectan severamente la calidad de vida de los pacientes, llegando incluso a ocasionarles la muerte. Son complicacin, de diferentes entidades patolgicas o factores de riesgo, que favorecen su desarrollo, y requieren como cualquier otra enfermedad, de la valoracin del mdico y el equipo de salud, para su prevencin y tratamiento.

VIABILIDAD DEL PROYECTO

El presente proyecto es viable ya que las ulceras por presin definitivamente son prevenibles si nosotros como personal de enfermera nos encontramos plenamente capacitadas y sobre todo consiente de que en ciertas situaciones como la estancia hospitalaria de larga estancia o en pacientes que por circunstancias que le impiden su inmovilizacin sern propensos a padecer este tipo de situaciones; e invitar a fortalecer nuestro trabajo con el apoyo de los familiares y en conjunto prevenir la formacin de las Ulceras.

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HIPOTESIS
Hi: el 50 % de los pacientes hospitalizados en cd salud presentan UPP en la zona sacra. Ho: menos del 50% de los pacientes hospitalizados en cd. Salud presenta UPP la Regin sacra

Hi: menos del 30% de los pacientes hospitalizados tienen riesgo de desarrollar UPP por larga estancia en el hospital ciudad salud de Tapachula, Chiapas Ho: ms del 30 % de los pacientes hospitalizados tienen riesgo de desarrollar UPP por larga estancia en el hospital ciudad salud de la ciudad de Tapachula, Chiapas.

Hi: El gnero masculino es el que presenta mayor incidencia de UPP Ho: el gnero femenino es el presenta mayor incidencia de UPP

Hi: el estadio en el que con mayor frecuencia se complican los pacientes con UPP es el estadio 3. Ho: el estadio en el que con mayor frecuencia se complica los pacientes con UPP es el estadio 1 Ha: ningn paciente hospitalizado en el hospital ciudad salud se complica con UPP

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OBJETIVO GENERAL
Determinar el porcentaje de pacientes que presentan UPP en el hospital de ciudad salud debido a su larga estancia hospitalaria en el ciclo enero-julio del 2013

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Determinar el porcentaje de pacientes que tienen riesgo de padecer UPP debido a la estancia hospitalaria larga en el hospital ciudad salud

Determinar el estadio de avance o complicacin de las UPP en pacientes hospitalizados en ciudad salud

Determinar el tiempo de hospitalizacin del paciente como factor de riesgo para las UPP

Determinar la edad ms frecuente de dicha poblacin de pacientes

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DEFINICIONES CONCEPTUALES

ULCERAS POR PRESION: es la Lesin provocada por presin mantenida en una determinada regin corporal que resulta en dao al tejido subyacente. Se produce una isquemia del tejido blando por compresin entre dos estructuras rgidas (prominencia sea y superficie exterior). Es la lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con prdida de sustancia cutnea, producida cuando se ejerce una presin prolongada o friccin entre dos planos duros y tiene, como consecuencia, una degeneracin rpida de los tejidos. -PRESION: se considera que la presin directa sobre la piel y fundamentalmente sobre las prominencias seas, es el determinante primario para la formacin de las lceras por presin. -ISQUEMIA: Disminucin del aporte de sangre a una parte u rgano del cuerpo, frecuentemente marcada por dolor y disfuncin orgnica, como la enfermedad isqumica cardaca. -COMPRESION: Acto de presionar, apretar o de utilizar otra forma de aplicar presin sobre un rgano, tejido o regin corporal. Algunos tipos de compresin patolgica son la fractura por compresin, en la que las superficies seas estn forzadas una contra otra producindose la fractura, y la parlisis por compresin, parlisis de una regin corporal provocada por la compresin de un nervio. LAS FUERZAS DE FRICCION: se generan cuando la superficie roza con otra, daando la unin dermo-epidrmica. LAS FUERZAS DE TRACCION: lesionan los tejidos profundos y se producen cuando el esqueleto y la fascia profunda se deslizan sobre una superficie, mientras la piel y la fascia superficial se mantiene fijas.

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ESTADIO I. Alteracin observable en la piel integra, relacionada con la presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos: temperatura de la piel (caliente o fra), consistencia del tejido (edema, induracin), y/o sensaciones (dolor, escozor) - ESTADIO II. Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. - ESTADIO III. Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. - ESTADIO IV. Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesionen msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En estadio como en el estadio III, puede presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. SEXO: Se refiere a las diferencias biolgicas naturales entre hombres y mujeres.

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MARCO TEORICO
EIOPATOGENIA
FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para la presentacin de las ulceras de presin o situaciones que disminuyen la resistencia de los tejidos a las fuerzas antes mencionadas pueden agruparse en factores intrnsecos y extrnsecos. Los factores intrnsecos son la inmovilidad, alteraciones respiratorias y/o circulatorias, insuficiencia vascular, presin arterial baja, insuficiencia cardiaca, vasoconstriccin perifrica, alteraciones endoteliales, anemia, septicemia, medicacin( inmunosupresin) y desnutricin/deshidratacin; as como factores extrnsecos como perfumes o lociones que contengan alcohol, superficie de apoyo, masajes en la piel que cubre salientes Oseas, presencia de sondas( vesical, naso-gstrica, frulas y yesos). As pues, los tejidos reaccionarn a los diferentes tipos de fuerzas mecnicas del Siguiente modo: La primera causa de UPP eran las fuerzas mecnicas que se aplican sobre los tejidos blandos. La magnitud de la carga mecnica que nos lleva a lesin en los tejidos depender del tiempo durante el cual tal carga es aplicada. Ambas, una gran presin por un corto periodo de tiempo o una baja presin por un periodo de tiempo prolongado pueden dar como resultado lesin en los tejidos (Daniel et al 1981, Kosiak 1959, Kosiak 1961, Reswick et al 1976, Groth 1942, Dinsdale 1974, Salcido et al 1994, Linder-Ganz et al 2006, Stekelenburg et al 2006a, b, Gawlitta et al 2007a, b). Fuerzas de cizalla elevadas en la interfaz entre cuerpo y superficie de apoyo pueden exacerbar el dao causado por fuerzas de presin normales solas. (Reichel 1958, Dinsdale 1974, Knight et al 2001, Linder-Ganz y Gefen 2007).

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Las fuerzas y deformaciones internas, adyacentes a las prominencias seas, pueden ser mucho ms elevadas que aquellas que se producen cerca de la superficie de la piel y, posiblemente, pueden dar como resultado una lesin de tejidos profundos. (Chow y Odell 1978, Todd y Tacker 1994, Dabnicki et al 1994, Oomens et al 2003, Zhang et al 1997, Mak 1994; LinderGanz y Gefen 2004, Gefen et al 2005, Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz et al 2008). Con deformaciones por encima del 20% (cerca de las prominencias seas) se pueden ver los primeros signos de dao en los tejidos a las 2 horas. (Breuls et al 2003a, b, Stekelenburg et al 2006a, b, Gawlitta et al 2007a, b). La presin en la interfaz entre el cuerpo y la superficie de apoyo no es una medida fiable de lesin en los tejidos. As, un umbral de dao sobre la base de la interfaz de presin por s sola no ser una medida apropiada (Chow y Odell 1978, Todd y Tacker 1994, Dabnicki et al 1994, Oomens et al 2003, Zhang 1997, Mak et al 1994, Linder-Ganz et al 2007, Linder- Ganz et al 2008). Algunas tcnicas que se estn presentado como disponibles para la valoracin de las deformaciones internas de los tejidos son la resonancia magntica, la elastografa, y los ultrasonidos en combinacin con modelos de elementos finitos especficos (Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz et al 2008).

Al final, por tanto, una UPP se desarrolla como resultado de la respuesta interna a las fuerzas mecnicas externas. Es esencial para entender la etiologa de las UPP conocer esta respuesta interna a las fuerzas externas. Entre los mecanismos que se han investigado y que pueden producir dao en los tejidos, podemos citar: La isquemia, como resultado de la deformacin sostenida en los tejidos blandos, que producir hipoxia, bloqueo en el aporte de nutrientes y en los sistemas de eliminacin de los productos de desecho. La deprivacin de nutrientes y los cambios en el pH debidos a los productos de desecho despus de un cierto periodo de tiempo afectar a los tejidos produciendo

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dao en stos. (Kosiak 1961, Dinsdale 1974, Daniel et al 1981). El tiempo que los tejidos pueden resistir en periodo de isquemia difiere de unos tejidos a otros (msculo, grasa y piel), en funcin de sus necesidades metablicas. La reperfusin, despus de un periodo de isquemia, puede incrementar el grado del dao por la liberacin de los lesivos radicales libres de oxgeno durante la fase de reperfusin. (Peirce at al 2000, Reid et al 2004, nal et al 2001, Tsuji et al 2005) La deformacin del tejido muscular con tensiones por encima del 40%, inmediatamente (menos de 2 horas), producir daos en el tejido. Esa lesin inicial en este tipo de tejido es causada por la rotura del cito esqueleto de las fibras musculares y no por la isquemia. (Breuls et al. 2003a, b, Stekelenburg et al., 2006, Gawlitta et al. 2007a, b). As, el tejido muscular es, potencialmente, ms susceptible de dao que el tejido de la piel (Daniel et al 1981, Salcido et al 1994), aunque, en la posicin de sentado (en una silla) niveles de tensin de alrededor del 50% estaran dentro de los rangos fisiolgicos normales. (Linder-Ganz et al 2007, Linder-Ganz et al 2008) El equilibrio del espacio intersticial, donde tiene lugar el transporte de nutrientes y de productos de desecho, es crtico para la homeostasis del tejido sano. Especficamente, la difusin de nutrientes, productos de desecho y hormonas que regulan el metabolismo muscular pueden verse seriamente afectados por las fuerzas mecnicas. (Krouskop et al 1978, Krouskop 1983, Gefen et al 2008) La muerte celular y la necrosis tisular puede causar alteraciones de las propiedades mecnicas de los tejidos daados, lo cual distorsiona la distribucin de la presin y deformacin y probablemente exacerbar la lesin. (Linder-Ganz y Gefen 2004, Gefen et al 2005).

FACTORES DEL PACIENTE

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Movilidad del paciente: Puesto que la causa de las lceras por presin es el trauma prolongado sobre una misma zona, cuanta menor capacidad tenga el paciente para cambiar su posicin, mayor probabilidad existe de que aparezca el problema. La atrofia muscular derivada de la inmovilidad reduce el almohadillado y predispone a la lcera. Percepcin de los estmulos dolorosos: Por la misma razn, la insensibilidad al dolor favorece la aparicin de lceras por no provocar una respuesta de cambio postural. Los enfermos con lesin en las vas nerviosas conductoras de la sensibilidad, o con caractersticas psicolgicas particulares (ensimismadas, deprimidas) tienen un mayor riesgo de presentar lceras por presin. Obesidad: En principio, los tejidos del obeso dispersan el peso sobre una superficie mayor. Sin embargo, el riego sanguneo de los tejidos y, en consecuencia, su nutricin y oxigenacin son deficientes, lo que a su vez favorece la aparicin del problema. Delgadez: Cuando el almohadillado de grasa y msculo entre las prominencias seas y la piel es escaso, el peso del cuerpo se concentra sobre ellas provocando el problema. Adems, una delgadez extrema suele denotar un dficit nutritivo importante; con los dficits proteicos el organismo pierde la materia prima para regenerar los tejidos daados y el problema se acelera. Los dficits de vitaminas C y B y zinc tambin pueden ocasionar este tipo de problemas. Edemas: La acumulacin de lquido en los tejidos intersticiales, tanto si es de origen nutricional (dficit proteico) como por otro tipo de patologa, reduce la oxigenacin y nutricin de los tejidos, favoreciendo la lesin. Elasticidad y Compresibilidad de los tejidos: Los tejidos de los ancianos son poco elsticos y se comprimen con facilidad, suspendiendo el riego

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sanguneo de la zona afectada por la presin. La deshidratacin contribuye por este mecanismo a la aparicin de lceras. Riego Sanguneo: Durante la ancianidad, los vasos capilares sufren unos cambios normales que reducen la irrigacin sangunea en la piel. El problema se agrava si existe patologa vascular sobreaadida o procesos con alteraciones vasculares y de la microcirculacin (diabetes por ejemplo), favorecen la aparicin de lceras por presin. Los trastornos sistmicos: Estos en general, y las infecciones en particular predisponen al trauma por presin al aumentar las necesidades nutritivas de las clulas y las prdidas de lquidos, lesionar la circulacin y, en ocasiones, reducir el ingreso nutricional.

FACTORES EXTERNOS Duracin de la presin: La microcirculacin se ocluye con facilidad con presiones leves. Por ello, a la hora de producir lesin, tiene ms importancia la duracin de la presin que su intensidad: es menos perjudicial una presin importante de corta duracin, que presiones leves mantenidas en el tiempo. Posicin o postura inadecuada: El grado de presin sobre las prominencias seas se modifica fcilmente con la posicin. La presin sobre las tuberosidades del isquion es mayor al permanecer sentado con los pies sostenidos que cuando estos cuelgan libres, pues en esta ltima el peso se distribuye a lo largo de toda la cara posterior de los muslos. La presin sobre la zona sacra y las fuerzas de desgarramiento sobre los tejidos de esta zona son mayores cuanto mayor es la elevacin de la cabecera de la cama. Vestidos y ropas de cama: Las ropas rasposas y arrugadas contribuyen a concentrar la presin en ciertas zonas. La posibilidad de que las ropas se

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arruguen es mayor a mayor nmero de capas. Los cuerpos extraos y partculas entre la ropa son igualmente perjudiciales. Humedad: La humedad contribuye a la maceracin de la piel, ms cuando proviene de lquidos irritantes como el sudor, la orina o las heces. Es primordial una adecuada higiene para la prevencin y tratamiento de las lceras por presin. La mala nutricin es considerada un factor determinante en la formacin de lcera de presin por contribuir, principalmente, a la disminucin de la tolerancia tisular a la presin. El estado nutricional de los pacientes internados en CTI comnmente est comprometido debido a prolongados perodos de ayuno, estados patolgicos e hipercatablicos, cirugas desnutricin, factores estos, muchas veces ya presentes en la admisin. y

EPIDEMIOLOGA

En la epidemiologa de las UPP se consideran habitualmente dos grandes indicadores: la incidencia y la prevalencia. Prevalencia La prevalencia mide la proporcin de personas de una poblacin que presentan UPP en un momento determinado. La poblacin de referencia puede ser una unidad hospitalaria, varios hospitales, pacientes en atencin primaria, etc. Segn datos del primer estudio nacional de prevalencia de lceras por presin realizado en Espaa por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) en 2002 (Torra i Bou et al, 2003b), las cifras actuales de prevalencia de UPP son de un 8,34% de los pacientes que reciben atencin domiciliaria, de un 8,81% en hospitales (en Unidades de Cuidados Intensivos la prevalencia es del 13,16%) y de un 7,6% en centros socio sanitarios. Se puede comprobar que la prevalencia en UCI es ms elevada que en otras unidades, al igual que ocurre en otros pases desarrollados.

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As, en EEUU esta prevalencia oscila entre el 3,5% y el 29,5%; en Holanda se sita en el 28,7% (Bours et al, 2001). Incidencia La incidencia mide la proporcin de personas de una poblacin que inicialmente no tenan UPP y que las han desarrollado en un periodo de tiempo determinado. Este indicador proporciona una visin ms real de la calidad de cuidados preventivos en una unidad o en un centro sanitario concreto. Los datos son muy variables entre pases e instituciones sanitarias, desde cifras tan elevadas como un 46,6% en una residencia geritrica (Towey y Erland, 1988) hasta tan bajas como un 1,17% en un servicio de urgencias (Andersen et al, 1982). 1. Las UPP son un producto de la medicina moderna y producen prdidas de productividad que se han calculado en 2 billones de dlares por ao En la actualidad, la mayora de los pacientes con lceras por presin tienen una lesin neurolgica, son aosos o estn hospitalizados. 2. La incidencia intrahospitalaria es de 10% aproximadamente, su prevalencia entre 3.5 y 29.5 %, que aumenta a 33% en unidades de cuidados intensivos, 23% en parapljicos y hasta 66% en fracturas femorales. 3. En USA se producen 200.000 lesionados medulares por ao, de los cuales 50.000 tendrn una escara durante su evolucin variando el costo de tratamiento entre 2 y 30 mil dlares. 4. Estas lesiones se ubican de preferencia en reas que circundan las prominencias seas: occipucio, escpula, codos, sacro, irocnter, isquion, rodillas, tobillos, talones. El 95% de las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75%, en el rea plvica. 5. Las ubicaciones varan dependiendo de: - Individuos incluidos en la muestra: cuando se incluyen ms pacientes parapljicos, aumenta la localizacin trocanterea.

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Profundidad de las lceras estudiadas: cuando se analizan solo las tipo III-IV, las lceras trocantereas e isquiticas son ms frecuentes, pero cuando son solo tipo I-II, las sacras y taln son las ms importantes. Epidemiologa de las UPP en las Unidades de Cuidados Intensivos La incidencia de las UPP en las unidades de pacientes en situacin crtica suele ser elevada, aunque se aprecia una tendencia a la disminucin en los ltimos diez aos. En EEUU, Bergstrom et al (1996) encontraron en 1987 una incidencia del 40% en pacientes de UCI, cifra que se reduce en 2001 hasta un rango entre el 3,8% y el 8% (Eachempati et al, 2001). Una situacin parecida se ha producido en Espaa: en 1995 se public una incidencia del 21% En pacientes de cuidados intensivos (Arrondo et al, 1995), del 17% en el ao 1997 (Ignacio et al, 1997; Santoja et al, 1997) y del 6,4% en el ao 2000 (Ramn et al, 2000), aunque recientemente Gonzlez et al (2001) han descrito una incidencia tan elevada como del 22,8% en una UCI.

EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO

En Mxico, no existen estadsticas globales, en relacin a la incidencia, de las lceras por presin. Y en caso, de que se realizarn, los datos estimados, seran poco confiables, debido a que dicho diagnstico, no se registra en las notas de evolucin, ni de egreso hospitalario de los pacientes. En el ao 2004, en las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, de la Secretara de Salubridad y Asistencia, la incidencia de las lceras por presin, en pacientes sometidos a ventilacin mecnica, fue del 13%. En Septiembre del 2012, el Dr. Jos Contreras Ruiz, dermatlogo, y especialista en el cuidado avanzado de heridas. Presidente de la Asociacin Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrizacin de Heridas (AMCICHAC), mencion; actualmente en Mxico, 17 de cada 100 pacientes hospitalizados

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padecen lceras por presin, en el VI Congreso Internacional, organizado por dicha asociacin, en Guadalajara. Jalisco

LOCALIZACIONES MS FRECUENTES DESCENDIENTE: - Sacro. - Taln. - Malolos externos. - Glteos. - Trocnteres. - Escpulas. - Isquion. - Regin occipital. - Codos. - Crestas ilacas. - Orejas. - Apfisis espinosas. - Cara interna de las rodillas. - Cara externa de las rodillas. - Malolos internos. - Bordes laterales de los pies.

DE LAS UPP EN ORDEN

LOCALIZACIONES YATROGNICAS:

MS

FRECUENTES

DE

LAS

LCERAS

- Nariz: Por exposicin prolongada de la mascarilla de oxgeno. - Labios, lengua y encas: Por uso inadecuado de tubos endotraqueales. - Meato urinario: Por tiempo prolongado de sonda vesical. - Alas de la nariz: Por exposicin prolongada de sonda nasogstrica. - Mucosa gstrica y rectal: Por sonda nasogstrica y rectal. - Cintura pelviana y zonas blandas: Por pliegues de las sbanas. - Muecas y codos: En personas con sujecin mecnica.

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CUIDADOS ESPECFICOS PARA LA PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN

Los cuidados de la prevencin de las UPP se centran en 4 apartados8: Piel. Examinarla a diario, mantenerla limpia y seca. Usar jabones no irritantes, secar sin friccin, no usar alcoholes. Hidratacin corporal, extendiendo la crema por todo el cuerpo. Utilizar ropa interior de tejidos naturales para favorecer la transpiracin. No realizar masajes si la zona est eritematosa, o en prominencias seas. En casos de incontinencia extremar la higiene y reeducacin de esfnteres, as como uso de cremas protectoras en zona perineal. La aparicin de una lcera nunca ser justificacin para colocar una sonda vesical (uso de colectores de orina en varones). Movilizacin. Estimular al enfermo para que mediante un plan de cuidados se fomente y mejore la movilidad y actividad del paciente. Cuando no sea posible, se realizarn movilizaciones pasivas de las articulaciones, sin sobrepasar el umbral del dolor. Realizar cambios posturales cada 2-3 horas en encamados, respetando las horas de sueo. Realizar al paciente cambios de posicin ms frecuentes si se trata de personas muy ancianas o de obesos. En pacientes en sedestacin cada hora. Evitar el contacto directo entre prominencias seas. Usar dispositivos que mitiguen al mximo la presin. No utilizar dispositivos tipo rueda, anillo o flotador. Evitar el arrastre. Apoyo psicolgico. Animar al paciente a realizar las tareas cotidianas que le sean posibles, ayudarle a ocupar su tiempo libre y mantener un entorno agradable. Medios complementarios para la prevencin. Utilizacin de material complementario como cojines, colchones y apsitos protectores. De esta forma no se consigue una eliminacin total de la presin sobre una determinada zona, pero s una disminucin de la misma. Entre el diverso

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material existente haremos mencin del ms utilizado, indicando sus principales ventajas e inconvenientes: - Soporte textil anti decbito. Reduce la humedad, presin y rozamiento. Acta como sobreempapador. Es de fcil limpieza. No produce sensibilizacin ni alergia (tambin llamado piel de cordero). - Cojines. Aumentan el confort del paciente, adems de disminuir la presin de la zona de contacto. No usar tipo flotador porque provocan una disminucin de la circulacin en la zona. - Colchones. Cuando el paciente tiene una inmovilidad total el ms indicado es el colchn de aire alternante, que consta de bandas neumticas que se hinchan alternativamente, con el fi n de desplazar continuamente los puntos de presin y estimular la circulacin perifrica (superficie dinmica). Si el paciente tiene cierta movilidad, se puede usar colchn de ltex (superficie esttica que alivia la presin). - Taloneras. Existen en el mercado dispositivos con aspecto de bota que dan proteccin no slo al taln, sino tambin a tobillos y dedos. Los hay de tejidos naturales (aumentan la transpiracin) y sintticos. - Protecciones locales con vendajes. Poco recomendable, pues con la aparicin de los edemas a lo largo del da el vendaje dificulta el retorno venoso. Se debe tener en cuenta el respeto anatmico para evitar el pie equino, vigilancia y reemplazamiento ante signos de humedad o suciedad y sistemticamente cada 48-72 horas. Aprovechar el cambio para hidratar la zona. Son preferibles las botas anti decbito, pues permiten revisar e hidratar la zona tan a menudo como sea necesario.

CAMBIOS POSTURALES. POSICIONES: Para aliviar y eliminar la compresin de los puntos de apoyo, es imprescindible realizar cambios posturales, manteniendo lo ms correcta

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posible la alineacin del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presin prolongada sobre las prominencias seas. DECUBITO SUPINO: Se acolchar con almohadas de la forma siguiente: Una debajo de la cabeza. Una debajo de los gemelos. Una manteniendo la posicin de la planta del pie. Dos debajo de los brazos (opcional). No se debe producir presin sobre: Talones, cccix, sacro, escpulas y codos. PRECAUCIONES: Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de forma que se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posicin ligeramente flexionada (evitando la hiperextensin), codos estirados y manos en ligera flexin. Las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la cabecera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30. Evitar la rotacin del trocnter. Evitar la flexin plantar del pie. DECUBITO LATERAL: Se acolchar con almohadas de la forma siguiente: Una debajo de la cabeza. Una apoyando la espalda. Una separando las rodillas y otra el malolo externo de la pierna inferior. Una debajo del brazo superior. No se debe producir presin sobre: Orejas, escpulas, costillas, crestas ilacas, trocnteres, gemelos, tibias y malolos. PRECAUCIONES:

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La espalda quedar apoyada en la almohada, formando un ngulo de 45 60. Las piernas quedarn en ligera flexin con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra. Los pies formando ngulo recto con la pierna. Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no exceder de 30. POSICION SENTADA: Se acolchar con almohadas de la forma siguiente: Una detrs de la cabeza. Una debajo de cada brazo. Una debajo de los pies. No se debe producir presin sobre: Omplatos, sacro y tuberosidades isquiticas.

PRECAUCIONES: La espalda quedar cmodamente apoyada contra una superficie firme. No se permitir la situacin inestable del trax. En pacientes que pueden levantarse al silln o realizar algn movimiento en la cama, se deber ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros que faciliten su movilizacin. Es importante que estn sentados correctamente. Los pies y manos deben conservar una posicin funcional.

Clasificacin y estadiaje El estadiaje de las UPP es un sistema de valoracin que permite clasificar las lceras en funcin de la profundidad de los tejidos daados. Por tanto, este sistema describe el estado anatmico de una lcera en el momento de valorarla y define la mxima profundidad del tejido daado. Por ello, el estadio de una lcera nicamente podr determinarse una vez que se haya

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eliminado el tejido desvitalizado existente, pues slo as es posible la visualizacin completa del lecho de la lcera. Son numerosas las formas en las que se han clasificado las UPP a lo largo de los aos, a medida que ha evolucionado el conocimiento, atendiendo a diferentes criterios: sus mecanismos de produccin, el tiempo de curacin, etc. La clasificacin aceptada actualmente en los mbitos nacional e internacional, seguida tambin por el GNEAUPP y por el European Pressure Ulcers Advisory Panel (EPUAP) (Panel Europeo de lceras por Presin), es la clasificacin definida por la Agencia Estadounidense de Calidad e Investigacin en Cuidados de Salud (AHQR) que se basa en la clasificacin en cuatro grados o estadios (IIV) realizada sobre modificaciones de los trabajos de Shea (1975) y Torrance (1983).No obstante, esta clasificacin actualmente aceptada tampoco permanece esttica, como demuestra la reciente modificacin de Los criterios del Estadio I realizada por el GNEAUPP (2003) a partir de las recomendaciones del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) (Panel Nacional Estadounidense de lceras por Presin). Esta clasificacin se basa en la profundidad de los tejidos daados y clasifica las UPP a partir de los siguientes estadios: Estadio I Alteracin observable en la piel ntegra, relacionada con la presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece con la presin. En pacientes de piel oscura se debe observar la decoloracin como tonos rojos, azules o morados. En comparacin con un rea (subyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o ms de los siguientes aspectos: Temperatura de la piel (caliente o fra). Consistencia del tejido (edema, induracin). Y/o sensaciones (dolor, escozor). En este estadio pueden estar afectadas la epidermis y la dermis, pero no llegan a estar destruidas.

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Estadio II Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas. La lcera es superficial y tiene el aspecto de una abrasin o excoriacin, de una ampolla (flictena) o de un crter superficial. Estadio III Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. La lcera se presenta clnicamente como un crter profundo. Estadio IV Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en el msculo, en el hueso o en las estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En este Estadio, como en el III, pueden presentarse las lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. Como se ha referido anteriormente, en todos los casos que procedan deber retirarse el tejido necrtico antes de determinar el estadio de la lcera.

Localizaciones ms frecuentes Las UPP aparecen con ms frecuencia en los puntos de relieve seo, en funcin de la posicin del paciente: En decbito lateral predominan: orejas, acromion, costillas, trocnter, cndilos y malolos. En decbito prono destacan: dedos de los pies, rodillas, rganos genitales en hombres, mamas en mujeres, acromion, mejilla y oreja. En el caso de los pacientes ingresados en las UCI hay que destacar algunas zonas poco habituales, como los pabellones auriculares (por tiras de mascarillas o sujeciones), la nariz (por catteres nasogstricos), la zona frontal (por sistemas de ventilacin de presin positiva) y la cara y los labios (por pacientes en decbito prono). En Espaa las localizaciones ms frecuentes de UPP, segn diversos autores (Torra i Bou et al, 2003b; Pancorbo et al, 1998), son: sacro (30-50%),

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talones (20-43%) y trcanter (4-15%). En la Tabla 3 se aporta informacin relativa a las localizaciones en pacientes de cuidados intensivos.

Escalas de valoracin del riesgo

Una escala de valoracin del riesgo de UPP (EVRUPP) es un instrumento que permite cuantificar el riesgo de un paciente de sufrir UPP y, por tanto, definir y adaptar la intensidad de las medidas preventivas a la magnitud de este riesgo. De esta forma se evita tanto la aplicacin de medidas preventivas a pacientes que no las necesitan como dejar sin prevencin a aqullos con riesgo elevado. Actualmente estn descritas numerosas EVRUPP, construidas a partir de los factores de riesgo ms habituales. Sin embargo, la mayora no han sido sometidas a un adecuado proceso de validacin clnica, por lo que su uso no puede ser recomendado.

En la validacin de una escala deben considerarse varios parmetros: sensibilidad (porcentaje de verdaderos positivos o pacientes con riesgo que final mente desarrollan UPP), especificidad (porcentaje de verdaderos negativos o pacientes clasificados como sin riesgo y que no desarrollan UPP), valor predictivo positivo (porcentaje de pacientes que desarrollan UPP entre los clasificados como de riesgo), valor predictivo negativo (porcentaje de pacientes sin UPP entre los clasificados como sin riesgo) y fiabilidad interobservadores (obtencin de igual puntuacin al ser aplicada por distintas personas).

Existen mltiples EVRUPP existentes pero las ms relevantes se clasificacin en cuatro grupos:

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Escala de Norton y derivadas (escala de Norton modificada MNS; escala EMINA). Escala de Waterlow. Escala de Braden. Escalas para pacientes especiales: crticos (escala de Cubbin-Jackson), peditricos (escala de Braden Q). Escala de Norton Fue la primera EVRUPP que se elabor, en 1962, y es las ms conocida. Contempla cinco factores de riesgo: estado general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Cada factor punta de 4 a 1, segn el grado de alteracin; puntuando cada uno y sumando los resultados se obtiene el valor total que determina el nivel de riesgo de un paciente. Una puntuacin menor que 14 supone riesgo y menor que 12 riesgo alto. Es una escala de fcil aplicacin y bastante conocida, aunque no considera algunos factores de riesgo y tiene baja fiabilidad inter-observadores. Escala de Norton modificada (MNS) Esta escala, inicialmente desarrollada por Ek en 1987, es muy utilizada en los pases escandinavos. Consta de siete factores: condicin fsica, estado mental, actividad, movilidad, incontinencia, alimentacin e hidratacin. Escala EMINA Es una escala elaborada y validada por el grupo de enfermera del Instituto Cataln de la Salud para el seguimiento de las lceras por presin (Fuentes az et al, 2001). Contempla cinco factores de riesgo: estado mental, movilidad, incontinencia, nutricin y actividad. Con la primera letra de cada factor se le ha dado nombre a la escala (EMINA). Cada factor punta de 0 a 3, segn el nivel de alteracin de cada uno. A partir de la suma total de las puntuaciones se obtiene el nivel de riesgo de desarrollo de UPP de una persona. El nivel de riesgo se agrupa as: sin riesgo (0 puntos), de riesgo bajo (1-3 puntos), de riesgo medio (4-7 puntos) y de riesgo elevado (8-15 puntos). Los

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factores de riesgo tienen una definicin operativa que facilitan su aplicacin y mejoran la fiabilidad.

Escala de Waterlow Esta escala fue desarrollada por Waterlow (1985) en el Reino Unido y suele ser utilizada en ese pas. Valora seis factores: relacin talla/peso, aspecto de la piel, continencia, movilidad, sexo/edad, apetito y cuatro condiciones especiales. Es una escala heterognea en cuanto a los aspectos valorados y a las puntuaciones otorgadas a cada parmetro. La puntuacin es directa: mayor puntuacin a mayor riesgo. El punto de corte para considerar a un paciente en riesgo es de ms de 10 puntos. Escala de Braden Fue desarrollada por Bergstrom y Braden (1987) en EEUU a partir de un esquema conceptual de factores de riesgo. La escala ha sido traducida al espaol por Torra i Bou (1997). Considera seis factores: Percepcin sensorial, actividad, movilidad, exposicin a la humedad, nutricin y roce y peligro de lesiones. Cada uno de estos factores lleva su definicin operativa y son puntuados de 1 a 4 (excepto el ltimo, que slo tiene 3), de forma que a menor puntuacin, mayor riesgo. El punto de corte de riesgo si sita en 16 puntos (Ver Tabla 8). Escala de Cubbin-Jackson Se trata de una EVRUPP desarrollada de forma especfica para pacientes en estado crtico (Jackson, 1999). Consta de quince parmetros en total: doce factores que puntan de 1 a 4 (edad, peso, historia mdica previa, estado de la piel, estado mental, movilidad, estado hemodinmico, respiracin, requerimientos de oxgeno, nutricin, incontinencia e higiene) y tres factores que restan un punto si estn presentes (administracin de hemoderivados, ciruga o traslado en las 24 horas previas e hipotermia).

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El rango de puntuacin posible est entre 48 y 9 puntos y se considera a un paciente con riesgo si su puntuacin es igual o menor que 29. Se han publicado algunos estudios de validacin de esta escala, aunque sera necesario realizar ms investigaciones sobre la misma. Adems, se trata de una escala compleja, difcil de utilizar.

Escala de Braden Q Esta escala fue desarrollada por Quigley y Curley (1996) para pacientes peditricos a partir de la escala de Braden de adultos y posteriormente validada por Curley et al (2003). Mantiene los seis factores de la escala de Braden para adultos (aunque realiza algunas modificaciones en las definiciones para adaptarlas al contexto peditrico) y aade otro: oxigenacin y perfusin tisular con cuatro estados posibles (ver anexo)

PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN La mera presencia de microorganismos en una lesin no es un indicador de que la herida est infectada. As, podemos encontrar diferentes tipos de situaciones en las lceras cutneas crnicas: Lesin contaminada: contiene microorganismos que no se multiplican, suelen ser colonizadores o residentes habituales de la piel o mucosa del husped. Lesin colonizada: contiene microorganismos que estn sujetos a un proceso de multiplicacin, sin que generen sntomas clnicos especficos de infeccin. Lesin infectada: contiene una elevada carga de microorganismos, presenta evidencia de daos o reacciones tisulares tpicas del proceso de infeccin. Una herida infectada no puede cicatrizar. El cuerpo no puede luchar contra la infeccin y reconstruir la herida al mismo tiempo. Existen factores que agravan la infeccin, como el tipo de microorganismos, si existe o no tejido necrtico, existencia de fuentes de contaminacin (falta de

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higiene, incontinencia, etc.) y problemas circulatorios en la zona de la lesin. Sospechamos de una posible infeccin si observamos inicialmente a nivel local: inflamacin perilesional, exudado purulento, eritema, dolor, mal olor. Si despus del lavado y desbridamiento de la lesin cutnea crnica persistiesen algunos de los signos anteriormente mencionados, podemos considerar que la herida est infectada. El desbridamiento de tejido necrtico es fundamental para reducir la carga bacteriana de la lesin. Si la UPP no evoluciona favorablemente durante 2-3 semanas, tras descartar la presencia de celulitis u osteomielitis, puede iniciarse tratamiento antibitico tpico. La administracin sistmica de antibiticos disminuir la carga bacteriana en heridas crnicas tratadas con un rgimen agresivo de desbridamiento. En general, sern realmente efectivos los administrados por va oral o parenteral. La aplicacin de antibiticos tpicos se debera realizar en ciertas condiciones: - Ante claras evidencias de infeccin local y no como cobertura profilctica. - Por periodos cortos de tiempo (no ms de 7-10 das). - Vigilando de cerca la aparicin de signos relacionados con efectos indeseables, reacciones cruzadas de sensibilidad con los antibiticos administrados por va sistmica necesarios para su tratamiento. - Si se decide la utilizacin de antibitico local habr que vigilar la aparicin de reacciones de hipersensibilidad o toxicidad debido a la absorcin sistmica en heridas abiertas15. Existen grandes complicaciones infecciosas que pueden afectar a todas o a algunas de las heridas cutneas crnicas ms frecuentes: Celulitis. Infeccin que afecta a partes blandas profundas y que se pued e extender muy rpidamente. A nivel local el tejido afectado presenta eritema, dolor y calor local. El tratamiento es hospitalario, requiere antibiticos por va parenteral, inmovilizacin y elevacin de la parte afectada, aplicacin de

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calor, apsitos hmedos, as como una inspeccin de la evolucin de los sntomas. La infeccin necrotizante de tejidos blandos. Esta complicacin est provocada por microorganismos aerobios y anaerobios. Se extiende

rpidamente a travs de la fascia muscular causando necrosis de la misma. El tratamiento se realiza a travs de antibiticos sistmicos y desbridamiento quirrgico radical. Osteomielitis. Afectacin del hueso subyacente a la lesin, especialmente en lceras por presin y pie diabtico. Hay que sospechar de una posible osteomielitis en los casos de lesiones que despus de una correcta limpieza y desbridamiento no cicatrizan correctamente. Estas complicaciones pueden evolucionar hacia un proceso sptico generalizado, por lo que debemos actuar con urgencia detectando los principales sntomas de una septicemia: fiebre, taquicardia, hipotensin, anorexia, desorientacin y letargo. La derivacin inmediata de un paciente con septicemia a un centro hospitalario debera ser una prctica de obligado cumplimiento, ya que se trata de una complicacin que puede poner en peligro la vida del paciente. La posibilidad de que aparezca la maceracin debe tenerse siempre presente, siendo conscientes de que puede ser un fenmeno inherente a las heridas crnicas y que puede tanto enlentecer su evolucin como aumentar su tamao.

EVALUACION

La valoracin es el punto de partida del tratamiento de las UPP. La valoracin de la piel se debe realizar diariamente, en el momento necesario conocer los factores de riesgo adems de debe tener en cuenta el estado del paciente, las caractersticas de la lesin y los posibles cuidadores. Es imprescindible realizar una historia clnica y un examen fsico completo. Deben valorarse los factores de riesgo: Insuficiencia circulatoria: mala perfusin y vascularizacin

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Mal estado nutricional: dficit de protenas, vitaminas y oligoelementos Deterioro de la condicin mental: disminucin de la motilidad Incontinencia urinaria o fecal que provoca irritacin de la piel Edemas que alteran la resistencia, cicatrizacin y la sensibilidad Corticoides que alteran la resistencia y la cicatrizacin Fijacin mecnica (frulas) que generan presin.

La edad, las enfermedades concomitantes, los hbitos txicos, los hbitos higinicos y los tratamientos farmacolgicos pueden interferir el proceso de curacin. Las lceras deben ser revaloradas al menos una vez por semana, y con ms frecuencia si se produce un empeoramiento, para poder rehacer el plan de tratamiento. Los signos de alerta ante el empeoramiento de una lcera son el aumento del exudado (sobre todo si ste es purulento) del edema circundante y la ausencia de tejido de granulacin. Una lcera debera mostrar signos de mejora entre la segunda y la cuarta semanas de tratamiento. En caso de que no suceda, deberemos replantearnos el plan de tratamiento.

Para determinar el riesgo se pueden utilizar diferentes mtodos de valoracin como la escala de nova 4 entre otras mencionadas con anterioridad (ver anexo).

ALIVIO DE LA CARGA TISULAR Las fuerzas que intervienen en la formacin de las lceras son: la presin directa, el cizallamiento y la friccin. Deben disminuirse al mximo estas fuerzas y crear un ambiente que mejore la viabilidad de los tejidos y favorezca la curacin de la lesin. Tcnicas de posicin

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El mejor tratamiento de las lceras por presin es su prevencin, por tanto deberemos seguir las recomendaciones teniendo en cuenta si el paciente est sentado o encamado y si tiene o no lceras. En general, debe evitarse colocar al paciente sobre las lceras para no interferir su curacin y se aconseja utilizar dispositivos de posicin (almohadas) para elevar la UPP por encima de la superficie de soporte. No se recomiendan los dispositivos en forma de anillo (flotador) ya que pueden dificultar la curacin Paciente sentado Si el paciente no presenta UPP (prevencin) deber cambiar de posicin cada 15 min. Si no puede hacerlo solo, el cuidador lo movilizar como mnimo cada hora. Debe mantener una postura corporal correcta. Si el paciente tiene una UPP en la superficie de contacto debe evitarse el contacto con el asiento. Slo de manera excepcional y durante perodos limitados (comida y cena) podrn permanecer sentados si disponen de superficies de soporte adecuadas.

Paciente encamado Si el paciente no presenta lceras (prevencin) deben hacerse cambios posturales cada 2 h, mantener el cabezal de la cama lo ms plano posible, evitar colocar al paciente sobre los trocnteres y utilizar cuas y cojines de espuma para disminuir la presin sobre los tobillos y los talones. Estas recomendaciones son igualmente vlidas para los pacientes que ya presentan lceras, pero adems se debe recordar que nunca deben apoyarse sobre la lesin. Si la situacin del individuo y el nmero de lesiones impide el cumplimiento de esta recomendacin, se disminuir el tiempo de exposicin de la lcera a la presin, incrementndose los cambios posturales.

Superficies de apoyo Las superficies pueden actuar de dos maneras: Estticas como reductoras de presin, aumentando la superficie de contacto, para pacientes sin UPP y con bajo riesgo de presentarlas.

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Dinmicas como aliviadoras de la presin, alternando sus valores durante perodos significativos de tiempo, para pacientes con lesiones y/o con riesgo de UPP medio y alto. Debe recordarse que las superficies no sustituyen la movilizacin, y que slo complementan su eficacia. Existe una gran variedad de superficies de apoyo y deben ser escogidas en funcin del estado del paciente. La tabla III nos puede ayudar en la eleccin de superficies para el manejo de la presin, segn el riesgo del paciente o el estadio de la UPP. CURAS DE LA LCERA Los cuatro componentes bsicos de un plan efectivo de curas de una lcera son: a) desbridamiento del tejido; b) limpieza de la herida; c) utilizacin de un apsito, y d) prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin bacteriana. Desbridamiento El tejido necrtico (escara negra o amarilla, hmeda o seca) favorece la proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin de una UPP. Es bsico eliminar el tejido desvitalizado. Debe seleccionarse el mtodo de

desbridamiento ms adecuado al estado del paciente. El desbridamiento puede ser quirrgico, mecnico, enzimtico, autoltico o una combinacin de todos ellos. En el estadio II suele realizarse desbridamiento autoltico con apsitos oclusivos que favorecen la cura hmeda. Slo en los estadios III y IV es necesario utilizar desbridamientos mecnicos o quirrgicos. Desbridamiento autoltico: es ms selectivo y atraumtico que los otros desbridamientos. Se basa en el principio de la cura hmeda. Incluye apsitos oclusivos e hidrogeles con estructura amorfa. Desbridamiento mecnico: elimina tejido viable y no viable. La hidroterapia puede utilizarse para desbridar heridas y escaras suaves. Desbridamiento enzimtico: puede ser adecuado cuando no se puede utilizar el desbridamiento enzimtico. La colagenasa es el producto ms utilizado.

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Desbridamiento quirrgico: se eliminan de forma rpida escaras secas y adheridas a planos profundos. Implica la utilizacin de bistur y tijeras. Pueden aparecer hemorragias y dolor. Limpieza de la herida La herida debe limpiarse inicialmente y en cada cambio de apsito, intentando ejercer la mnima fuerza mecnica posible. Se debe secar slo la zona periulceral, con el fin de evitar traumatismos por friccin. El suero salino fisiolgico es el ideal para limpiar las UPP. Se desaconseja el uso de antispticos cutneos porque son citotxicos para el tejido sano. La utilizacin continuada de yodopavidona puede retardar la cicatrizacin,

provocar dermatitis de contacto y alteraciones sistmicas debidas a su absorcin. Tampoco se aconseja utilizar agua oxigenada porque es bacteriosttica y se degrada fcilmente con la luz y el calor. Eleccin de un apsito Escogeremos un apsito en funcin de la localizacin de la UPP, el estadio, la cantidad de exudado, la presencia o no de cavidades, el estado de la piel perilesional, si existen signos de infeccin, las caractersticas del paciente (estado general, posibilidad de autocuidado, facilidad de aplicacin del apsito y recursos disponibles). Existen evidencias clnicas de que las tcnicas de curas en ambiente hmedo son ms coste-efectivas que las tradicionales: Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana Todas las lceras por presin estn colonizadas por bacterias y esto no implica infeccin. Una limpieza y un desbridamiento cuidadosos impiden la evolucin hacia la infeccin. Los signos de infeccin local sern: inflamacin, dolor, mal olor y exudado purulento. No se aconseja utilizar antispticos locales con el fin de reducir el nivel de bacterias en la herida. Tampoco se debe utilizar antibiticos tpicos para as evitar la aparicin de resistencias y sensibilizaciones. Slo el metronidazol tpico (gel al 0,75%) ha demostrado eficacia en la curacin de las lceras colonizadas por anaerobios Pero existen en el

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mercado otros apsitos que contienen sulfadiacina argntica tambin eficaz en el tratamiento de este tipo de colonizacin. Los antibiticos sistmicos no son necesarios en lceras por presin con signos clnicos nicamente de infeccin local. Pacientes con sospecha de celulitis (eritema, edema y calor local), osteomielitis o bacteriemia (fiebre, escalofros, aumento del recuento leucocitario) se tratarn con antibiticos sistmicos. Es necesario realizar un cultivo antes de iniciar el tratamiento emprico.

En los ltimos aos se han desarrollado nuevos materiales para el tratamiento de las ulceras; entre los ms destacados estn: Pelculas de poliuretano: permeables al vapor de agua, oxgeno y otros gases e impermeables al agua y a las bacterias Espumas de polmero: absorben parte del exudado a su estructura y evaporan el resto. Protegen las heridas de la presin, friccin y contaminacin bacteriana. Tiene capacidad de desbridamiento

autolitico del tejido muerto. Hidroceles: absorben el 30-90 % de su peso. Eliminan componentes txicos del lecho de la herida mantienen la temperatura y la humedad de la lesin. Hidrocoloides: absorben exudados y detritos necrtico de las heridas convirtindose en un gel coloidal Alginatos: tienen propiedades desbridadoras A l momento de determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado general del paciente, su calidad de vida, su pronstico, el estadio de la escara y los recursos disponibles

En numerosos casos aun cuando se extremen medidas de prevencin, es posible que los pacientes desarrollen ulceras por presin y en estas circunstancias es indispensable tener presente siempre la filosofa de los cuidados paliativos para aceptar que no siempre se pueden curar una ulcera por presin pero si aliviar sus sntomas.

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DISEO METODOLGICO PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS

DISEO METODOLGICO

La presente investigacin est estructurada bajo un enfoque cuantitativo porque haremos uso de recoleccin de datos y anlisis estadsticos que hemos obtenido, atravez de la informacin proporcionada por el hospital con lo cual probare o descartare mis hiptesis. Se trata de una investigacin no experimental, debido a que no se manipulara en forma intencional las variables independientes, es un diseo de investigacin transeccional o transversal porque la recoleccin de los datos se har en un tiempo nico. El estudio es retrospectivo porque los datos de la investigacin ser obtenida de los archivos de pacientes que presentaron UPP en el periodo enero-julio del hospital de alta especialidad ciudad salud.

MATERIAL DE ESTUDIO
1. Los elementos de estudio que se requerirn sern recabados de los datos archivados de pacientes que padecieron ulceras por presin localizados en el hospital de alta especialidad ciudad salud de la ciudad de Tapachula, Chiapas durante el periodo enero-julio del 2013. 2. Computadoras 3. Hojas blancas para la impresin 4. Internet para la bsqueda de la informacin( marco terico)

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CRITERIOS DE INCLUSION
Se incluir en mi poblacin a todos aquellos pacientes que hayan estado hospitalizados en el hospital ciudad salud durante el periodo enero-julio del ao 2013 y que cumplan con los siguientes requisitos: 1. Pacientes que hayan estado hospitalizados durante los meses enerojulio del 2013 2. Hayan padecido UPP durante dicho periodo 3. Que sean pacientes de larga estada en dicho hospital 4. Que las UPP sean consecuencia de la larga estada en dicho hospital

CRITERIOS DE EXCLUSION
Se excluir de mi investigacin a todos aquellos pacientes hospitalizados en hospital de ciudad salud que se encuentren fuera del periodo mencionado y que adems cumplan con los siguientes requisitos: 1. Que los datos de dichos pacientes no estn completos 2. Que los pacientes no sean pacientes de larga estada en el hospital ciudad salud 3. Que no sean pacientes crticos

CRITERIOS DE ELIMINACION
Se excluirn por completo a todos aquellos pacientes que no hayan desarrollado las UPP por su estancia en el hospital de ciudad salud o que las UPP hayan comenzado su estadio de su hospital de referencia.

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LIMITES GEOGRAFICOS
La presente investigacin se llevara a cabo en el hospital de alta especialidad de ciudad salud de la ciudad de Tapachula ubicada en carretera puerto madero km. .

LIMITES CRONOLOGICOS
La investigacin se llevara a cabo en el transcurso del ciclo escolar MARZOJULIO del 2013 en este tiempo realizare planeacin, ejecucin y publicacin de los resultados.

UNIVERSO
La poblacin total sern los pacientes que fueron hospitalizados un la unidad de cuidados intensivos en el hospital de alta especialidad ciudad salud de la ciudad de Tapachula durante los meses enero-julio.

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METODO DE RECOLECCION DE DATOS

METODO DE ANALISIS

Este se realizara efectuando la codificacin es decir, el proceso en virtud del cual las caractersticas son relevantes del contenido de un mensaje, que se transformaran a unidades que permitan su descripcin y anlisis preciso. Se utiliz el mtodo de anlisis descriptivo para las pruebas de hiptesis.

TICA DE LA INVESTIGACIN
El presente proyecto de investigacin, est diseado bajo un estricto control, en el cual se utilizara como instrumento la recoleccin de datos de los pacientes, en cuya obtencin no se ve afectada la integridad de los participantes. Consideramos de gran importancia recalcar que en ningn momento se atentara contra la integridad de los participantes; con esto queremos decir que se les tratara con el respeto que se merecen y por ningn motivo se les obligara a participar si no lo desean. Las respuestas otorgadas por los participantes sern nica y exclusivamente para fines estadsticas, por ningn motivo no tomaremos aspectos morales y personales. Agradecindoles en todo momento por su colaboracin en nuestro estudio.

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CONCLUSION

sin duda las ulceras por presin son un problema de salud que con los cuidados preventivos hacia nuestros pacientes es 100% evitable

independientemente del tiempo de estancia o inmovilidad sea cual sea la causa de nuestros pacientes y adems con el apoyo de los familiares si as lo requiere ya que en ocasiones el problema puede ser causado por las deficiencias de los materiales necesarios para evitar la ulceracin de la piel como colchones principalmente carentes en los hospitales donde se encuentren; los resultados obtenidos de mi investigacin concuerdan con mis hiptesis ya que el porcentaje de pacientes que desarrollan las UPP en la regin sacra es de 56 % adems de ser el sexo masculino quien mayor tendencia a desarrollar las UPP, en cuanto al riesgo de tienden a desarrollar las UPP por pacientes que

larga estancia es del 70% y

afortunadamente el estadio que con mayor frecuencia se complican las UPP es el estadio 2 por lo que se recomienda llevar a cabo programas intensivos en cuanto al cuidado y apoyo de nuestros pacientes para aminorar el dolor y la estancia hospitalaria.

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ANEXOS

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Escala de nova 4

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RESULTADOS

AREA ANATOMIA QUE CON MAYOR FRECUENCIA DESARROLLAN UPP

SACRA TALONES TUBEROSIDADES ISQUIATICAS OMOPLATO CODOS RODILLAS

PORCEN TAJE DE PACIENTES QUE DESARROLLAN UPP

POR LARGA ESTANCIA INMOVILIDAD FALTA DE RECURSOS

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GENERO QUE PRESENTA MAYOR INCIDENCIA DE UPP

MASCULINO FEMENINO

ESTADIO QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE COMPLICAN LAS UPP

ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIOIV

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BIBLIOGRAFIA 1. Medigrafphic. Revista mexicana de enfermera, vol. 18 enero-agosto 2010. Trabajo de investigacin. 2. Revista mdica. Tratamiento local de las ulceras por presin; Escuela andaluza de salud pblica. Granada, Espaa. Ao 2000. 3. Rev. Esp Quimioterap, gua de tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos. Diciembre 2006; Vol. 19 (N 4): 2006 Prous Science, S.A.- Sociedad Espaola de Quimioterapia. 4. Revista ibero americana de enfermera comunitaria. Vol. 4 nmero 1, enero-julio 2011. 5. Gua de prctica clnica sobre la prevencin y tratamiento de ulceras por presin a nivel intrahospitalario. www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html 6. Ulceras por presin en el paciente crtico, serie de cuidados avanzados. http://www.enfermeria21.com/pfw_files/Muestras/paciente criticoc19.pdf 7. Etiopatogenia y clasificacin de las UPP. http://icemac.org/pdf/colectanea/10.pdf 8. Revista clnica mdica familiar 2007; Prevencin y tratamiento de las ulceras por presin. Revisin de guas clnicas.

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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013

9. Protocolo de cuidados. Ulceras por presin, hospital universitario ramn y Cajal http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobhe ader=application%2Fpdf&blobheadername1=ContentDisposition&blobheadervalue1=filename%3Dprt_UlcerasPorP resion.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere= 1202756185545&ssbinary=true 10. Valoracin y manejo de las ulceras por presin n los estadios del I al IV. Gua de buenas prcticas de enfermera, Madrid. Enero 2011. www.rnao.org/bestpractices 11. Revista semestral numero 18 abril-septiembre 2010. Revista enfermera actual en costa rica. Programa prevencin lceras por presin en adultos mayores 12. Revista mdica. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas 13. Crnicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Tratamiento de las lceras por Presin. Logroo. 2003 14. Tratamiento actual de las lceras por presin. N. Bastida, R. Crespo, C. Vedia y M. Mars. http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/63/1441/33/1 v63n1441a13034649pdf001.pdf 15. Andrade Patricio. Curacin Avanzada de Heridas. Revista Chilena de Ciruga Volumen 56 Nmero 4. Junio 2004

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Porcentaje de pacientes que padecen UPP 2013

16. Gua de prctica clnica. Prevencin y tratamiento de ulceras por presin en primer nivel de atencin. www. Imss.gob.mx 17. Programa argentino de medicina paliativafundacin FMEBA. 2004. http://www.cuidadospaliativos.org/archives/manualenf ermeria.pdf

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