Instructivo Ficha Final

REPBLICA DEL PARAGUAY
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y BIENESTAR SOCIAL
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA FICHA CLNICA
ASUNCIN PARAGUAY 2010
AUTORIDADES
DRA. ESPERANZA MARTNEZ Ministra de Salud Pblica y Bienestar Social
DR. EDGAR D. GIMNEZ CABALLERO Vice Ministro de Salud Pblica y Bienestar Social
DRA. MARA GRACIELA G. DE CCERES Directora Direccin General de Informacin Estratgica en Salud
PARTICIPANTES DE LOS TALLERES DE DISCUSIN PARA EL ANALISIS DE LA PROPUESTA DE CONTENIDO DE LA FICHA CLINICA
DIRECCIN GENERAL DE INFORMACIN ESTRATGICA EN SALUD- DIGIES
DIRECCIN DE BIOESTADISTICA
Dra. Graciela Gamarra de Cceres Dra. Luz Romero de Molinas Abog. Filomena Rivas Dra. Rosa Lina Ferreira Lic. Lucia Bogado Riveros Lic. Manuel Vargas Estefana C. de Olmedo Manuela Bernal Direccin de Planificacin y Evaluacin Direccin General de Programas de Salud Direccin de Salud Integral de Niez y Adolescencia
Dr. Roberto Dullak
Dr. Rubn Daro Ortiz Lic. Vidalina Arzamendia Lic. Mara Delasnieve Insfrn Lic. Blas Duarte
Dra. Raquel Escobar Dra. Elke Strubing Jess Irrazabal
Direccin de Salud Mental
Dra. Mirta Mendoza Dr. Martn Moreno

Centro de Informacin y Recursos para el Desarrollo CIRD
Instituto Nacional de Prevencin Cardiovascular - INCARP
Dr. Vctor A. Espnola

Centro Paraguayo de Estudios de Poblacin - CEPEP
Dr. Carlos Rodrguez Dr. Alexis Moreno Dra. Mirtha Mongels

III R.S - Cordillera
Dra. Cynthia Prieto
V R.S - CAAGUAZ
IX R.S - Paraguar
Dr. Cristian Yegros Alfredo Adan Klein

IV R.S - Guaira
Dr. Obdulio Ovelar Lic. Dora Elva Acosta

VII R. S - Itapu
Lic. Zunilda Samaniego Sonia Rejis de Pavn Dr. Eudes Cabrera
Dra. Ruperta de Invernizzi Lic. Ramona Fernndez Dr. Cristian Yegros Josefina Leiva Dora Pico Mara Esther de Gaona Dra. Liz Espnola Vicente Danniel Ortiz Carmen Villalba Selva Noguera Liberata Oru Cubilla Dr. Vctor Gmez Dra. Liz Espnola de Gmez
Dra. Celina Llano Dra. Alicia Carolina Madrazo

XI R. S - CENTRAL
Edith Daz Lic. Julio Cesar Aveiro Dra. Griselda Talavera Dra. Mara Fabiola Alarcn Lic. Mara Asuncin Alonso Dr. Heraldo Rojas Dr. Blas Medina Dr. Walter Cceres A. Dra. Gloria Rojas
Dra. Gloria Samudio Dr. Rubn Balbuena Dr. Jos Antonio Buena Dr. Ral Real Dra. Raquel Lovera Dra. Ftima Ocampos Lic. Domingo S. valos Dra. Leticia Semidei Romina Galeano
Dra. Lourdes Dionich Lic. Gladys Arce Lic. Celina Roln Lic. Mxima Gaona Pascual Gimnez Alicia Morales de Irala Dra. Amada Rodrguez Lic. Wilma Coronel Dra. Amada Gonzlez Elena S. Irala
Instituto de Previsin Social IPS
XII R. S. EEMBUCU Dr. Francisco Lpez XVIII R. S - CAPITAL Dr. Andrs Delms Dra. Nora Flores Dra. Vidalia Lesmo Dra. Marta Duarte Lucila Ramrez Dr. Juan Carlos Ferreira Dra. Silvana Gmez Dr. Mario Medina Luz Bella Zrate Dr. Gustavo Espinoza
Hospital Central FF.AA
Claudia Gonzlez Dr. Germn Torres Villamayor Lic. Graciela Flores Lic. Ofelia Rojas Dr. Federico Lacarrubba Armando Rojas Dra. Cristina Chamorro Dr. Miguel Insaurralde Olga Lovera
Hospital de Polica Ftima Pedrozzo
Dr. Carlos Bello Dr. Hugo Molina Dra. Karina Fernndez
Dr. Andrs Bez Neida Aquino
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS -UNA Hospital de Clnicas Centro Materno Infantil San Lorenzo
Dra. Gloria Brtez Lic. Marta Brizuela Dra. Sandra F. Samudio Dr. Santiago Bez Dra. Teresa Romero de Albrecht Nancy Pagliaro Dr. Andrs Vidovich Dr. Castor Samaniego
Gneco-Obstetricia
Dr. Blas Gilberto Franco Dra. Ida Esquivel Carmen Maidana Ada C. Insfrn
SOCIEDAD PARAGUAYA DE: Pediatra
Medicina Interna
Dra. Mara Marta Gonzlez
Dra. Carmen Figueredo
Dr. Cesar Chirico
ASISTENTE TCNICO MSIS-CIRD/USAID Lic. Zunilda E. Salinas R.
SUPERVISORA DE CAMPO SSIEV MSIS-CIRD/USAID Lic. rsula M. de Mendoza
APOYO FINANCIERO CIRD/USAID
MIEMBROS DEL COMIT TCNICO NACIONAL DEL EXPEDIENTE CLINICO

Coordinacin General
Direccin General de Informacin Estratgica en Salud - DIGIES
Dra. Mara Graciela G. de Cceres Coordinacin Ejecutiva

Direccin de Bioestadstica
Lic. Lucia Bogado Riveros Asesora Tcnica - Jurdica DIGIES Abog. Filomena Rivas Arias DIRECCIN GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD Direccin de Salud Reproductiva: Dr. Rubn Daro Ortiz Direccin de Niez y Adolescencia Dra. Elke Strubing Dra. Blanca Villalba de Piccinini DIRECCIN GENERAL DE DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Dr. Gustavo Vidal Ortiz Torres DIRECCIN DE SALUD MENTAL Dra. Mirtha Mendoza HOSPITAL CENTRAL FF.AA Dra. Gladys Alegre de Argello HOSPITAL CENTRAL IPS Dra. Myriam Adorno Dr. Carlos A. Bello HOSPITAL LOMA PYTA Dra. Mercedes Mallorqun HOSPITAL SAN PABLO Dra. Ana Arrechea Dra. Estela Florentn Dra. Rossanna Gonzlez HOSPITAL DEL CNCER Lic. Mara Asuncin Alonso HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE TRINIDAD Dra. Nora Flores Dra. Daisy Cceres HOSPITAL NACIONAL Dra. Avelina Troche Dra. Gloria N. Rojas Dr. Luis Mara Bogado Dr. Jos Antonio Buena Dr. Rubn Balbuena Dra. Raquel Lovera Dr. Cesar Ismael Zorrilla CENTRO MATERNO INFANTIL DE SAN LORENZO Dra. Ida Esquivel Dr. Daniel Ramalho HOSPITAL GENERAL DE BARRIO OBRERO Dra. Mara Rosa Amarilla IV REGIN SANITARIA DEPARTAMENTO DE ADOLESCENCIA Dra. Ana Cristoff HOSPITAL DE POLICA Dr. Reinaldo Aguilera
CONTENIDO
Presentacin ............................................................................................................................ 1 Introduccin ............................................................................................................................. 2 Antecedentes ........................................................................................................................... 3 Instrucciones para el llenado de la Ficha Clnica ...................................................................... 5 Responsables del llenado de la Ficha Clnica: ......................................................................... 5 Apertura de la Ficha Clnica ..................................................................................................... 7 1. Especialidad......................................................................................................................... 8 2. Establecimiento de Salud ..................................................................................................... 8 3. Regin Sanitaria................................................................................................................... 8 4. Distrito.................................................................................................................................. 8 5. Fecha de Ingreso (dd/mm/aaaa) .......................................................................................... 9 6. Documento de Identificacin ................................................................................................ 9 7. Apellido(s) y Nombre(s)........................................................................................................ 9 8. Fecha de Nacimiento ......................................................................................................... 10 9. Edad .................................................................................................................................. 10 10. Sexo................................................................................................................................. 10 11. Lugar de Nacimiento ........................................................................................................ 10 12. Nacionalidad .................................................................................................................... 10 13. Etnia................................................................................................................................. 10 14. Estado Civil ...................................................................................................................... 11 15. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente ................................................................... 11 16. Nivel Educativo ............................................................................................................... 11 17. Seguro Mdico ................................................................................................................. 12 18. Situacin Laboral ............................................................................................................. 12 19. Datos del Padre .............................................................................................................. 13 20. Datos de la Madre ............................................................................................................ 14 21. Si es acompaante: ......................................................................................................... 14 22. Antecedentes Socio-Econmicos ..................................................................................... 15 23. Esquema de Vacunacin ................................................................................................. 16 24. Familigrama ..................................................................................................................... 16 25. Antecedentes Patolgicos Familiares............................................................................... 18 26. Antecedentes Personales ................................................................................................ 18 27. Antecedentes Perinatales ................................................................................................ 21 28. Antecedentes Alimentarios ............................................................................................... 23 29. Desarrollo Madurativo ...................................................................................................... 23 30. Hbitos ............................................................................................................................. 23
31. Antecedentes Gneco-Obsttricos-Urolgicos .................................................................. 24 32. Cabeza ............................................................................................................................ 25 33. Cuello ............................................................................................................................... 26 34. Trax................................................................................................................................ 26 35. Ap. Respiratorio ............................................................................................................... 26 36. Ap. Cardiovascular ........................................................................................................... 26 37. Abdomen y Pelvis ............................................................................................................ 26 38. Aparato Gnito-Urinario ................................................................................................... 27 39. Aparato Osteoartromuscular: ........................................................................................... 27 40. Piel, Faneras y Tejido Celular Subcutneo....................................................................... 28 41. Sistema Hemolinfopoytico .............................................................................................. 28 42. Sistema Nervioso Central................................................................................................. 28 43. Semiologia Psiquitrica .................................................................................................... 29 44. Odontograma ................................................................................................................... 31 45. Examenes Auxiliares de Diagnstico ............................................................................... 32 46. Internaciones ................................................................................................................... 30 47. Registro de Atencin Ambulatoria .................................................................................... 30 Tablas Complementarias ....................................................................................................... 36 Anexo..................................................................................................................................... 38 Glosario ................................................................................................................................. 45 Bibliografa ............................................................................................................................. 46
Instructivo para el llenado de la Ficha Clnica
PRESENTACIN
El Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social (MSPyBS) presenta este INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA FICHA CLNICA, estructurado en el marco del diseo e Implementacin del Sub-Sistema de Informacin de los Servicios de Salud (SSISS), uno de los componentes del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS). La Direccin General de Informacin Estratgica en Salud (DIGIES), a travs de la Direccin de Bioestadstica, en forma conjunta con el Comit Tcnico Nacional del Expediente Clnico, integrado por Mdicos/as, Enfermeros/as, Estadsticos/as e Informticos/as, han diseado y elaborado el instrumento de recoleccin de datos que conforman la Ficha Clnica. Este documento es el resultado de numerosas reuniones de trabajo realizadas para el anlisis de las variables a ser incluidas en la misma, una versin preliminar de sta fue presentada a interlocutores relevantes del ambiente mdico con la participacin efectiva de profesionales de la Salud dependientes del MSPyBS, Instituto de Previsin Social (IPS), Sanidad Militar, Sanidad Policial, Facultad de Ciencias Mdicas de la UNA.
Este instructivo est dirigido al profesional actuante involucrado en el rea de atencin de pacientes en todos los Servicios tanto Pblicos como Privados y al personal operativo, de conformidad con la estructura de funcionamiento del Sistema de Salud en el Paraguay.
La aplicacin y uso de este instructivo tiene como objetivo mejorar la calidad de los datos plasmados en la Ficha Clnica, unificar, garantizar los registros de atencin proporcionados en las instituciones de salud de distintos niveles de complejidad y dar respuesta a la necesidad de conocer la prestacin de servicios asistenciales, de tal forma que sirva al Sistema Nacional de Salud del pas, para la toma de decisiones basadas en la evidencia.
DRA. ESPERANZA MARTINEZ

Ministra de Salud Pblica y Bienestar Social
INTRODUCCIN
La Ficha Clnica es un documento que contiene el conjunto de datos del/la paciente, obtenidos a travs del interrogatorio del examen fsico y de los estudios laboratoriales y conservados como fuente de informacin en el establecimiento prestador del Servicio de Salud.
La Ficha Clnica forma parte del Sub-Sistema de Informacin de los Servicios de Salud (SSISS). Constituye un documento principal en un sistema de informacin, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems, constituye el registro de la atencin prestada al paciente durante la consulta en el Servicio de Salud a la cual accede, de lo que deriva su trascendencia como documento legal.
Es definida como el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente que sea atendido por primera vez; a travs del dilogo con l mismo o con la persona responsable que lo acompaa a la consulta ambulatoria.
La Ficha Clnica tiene por objeto registrar y almacenar informacin del/la paciente-usuario en la consulta ambulatoria, se elabora en la primera consulta y a la que se van incorporando datos sobre ocurrencia de hechos y sus caractersticas en las sucesivas consultas.
La colaboracin eficiente, oportuna del profesional interviniente y personal administrativo de cada institucin de salud en el llenado de las distintas variables incluidas en sta ficha, se traducir en el logro de los objetivos de la gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias del pas.
ANTECEDENTES
Para la elaboracin de los contenidos de la Ficha Clnica se han considerado distintos precedentes: Diagnsticos del Sistema de Informacin en Salud (SIS), dirigido a responsables de Direcciones Generales y Regionales dependientes del Ministerio de Salud. Diagnstico del SIS, mediante formularios estandarizados de la Red Mtrica de Salud. Diseo del Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS) y definicin de SubSistemas de Informacin. Recomendaciones y conclusiones de talleres de discusin del formulario de Egreso Hospitalario diseado. Resultados de Pruebas Piloto realizadas en Instituciones de Salud de distintos niveles de complejidad e Instituciones prestadoras de atencin a pueblos indgenas. Antecedentes internacionales referidos de Sistemas de Informacin de algunos pases seleccionados. El proyecto de reformulacin del Subsistema de Informacin de los Servicios de Salud
propiamente dicho se inici en el ao 2008 a partir de los tres primeros antecedentes mencionados. En Octubre del 2008, se realizaron cuatro Jornadas de Capacitacin en los departamentos de Amambay, Caaguaz, Misiones y Asuncin, para la utilizacin del formulario de Egreso Hospitalario, Manual de Normas y la presentacin del borrador de la nueva Ficha Clnica. Los mismos se pusieron a consideracin de funcionarios del rea de Estadstica, Encargados de Egresos Hospitalarios, Capacitados recientemente en CIE-10 y Encargados del Sub-Sistema de Informacin de Estadsticas Vitales (SSIEV). En Noviembre Diciembre del 2008, la Direccin de Bioestadstica present en una reunin de trabajo el borrador de la Ficha Clnica, a funcionarios de la DIGIES, Bioestadstica, Consultor Nacional, Jefes de Estadstica del Hospital Nacional, Hospital del Cncer y Hospital Regional de Paraguar. Como resultado de la reunin surgi la necesidad de realizar un Taller para presentar la propuesta del contenido de la Ficha Clnica a profesionales mdicos y la propuesta de llevar los instrumentos a una Prueba Piloto. En el mismo mes, se realiz el Taller de Socializacin con profesionales mdicos, Licenciadas/os en Enfermera y Estadgrafos/as Regionales. Las sugerencias recibidas
durante el desarrollo del Taller, generaron la conformacin de grupos de trabajo ms pequeos con profesionales mdicos; se realizaron 6 reuniones de trabajo con el fin de revisar y analizar en detalle las variables que se incluiran. A los efectos de poner a consideracin los instrumentos elaborados, a mediados del mes de diciembre, se realizaron nuevamente 2 (dos) Talleres para la Validacin de los Instrumentos de Recoleccin de Datos. Conforme a las sugerencias recepcionadas en los talleres, se realizaron las correcciones de los instrumentos. Febrero Marzo del 2009, se solicit a Directores de Instituciones de Salud a los efectos de nombrar representantes mdicos que integren el Comit Tcnico Nacional del Expediente. En el mes, se realizaron 3 reuniones de trabajo para los ajustes del instrumento e instructivo. Paralelamente a estas actividades se contrat un Consultor Internacional para el Diseo y Desarrollo del Sub-Sistema de Informacin de los Servicios de Salud: componente Ambulatoria. Agosto Septiembre del 2009, se implement la Prueba Piloto de la Ficha Clnica y el Registro Diario de Consulta Externa, en 40 Instituciones de Salud. Finalizada la prueba piloto, se revisaron exhaustivamente los instrumentos con profesionales mdicos que laboran en Consultorio Externo, a pedido de los mismos, se disearon dos instrumentos, la Ficha Clnica Peditrica y la de Adultos. En Noviembre Diciembre del 2009, luego de un anlisis comparativo de las variables contendidas en la Ficha Clnica Peditrica y de Adultos, se constat que diferan unas de otras en un escaso nmero, razn por la cual, se analizaron in extenso cada uno de los instrumentos. Se logr un consenso con el Comit Tcnico del Expediente Clnico y fue rediseada una Ficha Clnica Bsica estandarizada, prestando extrema atencin a los
intereses de cada Especialidad y a los aportes proporcionados por los profesionales durante el tiempo de su elaboracin.
Instrucciones para el llenado de la Ficha Clnica:

Las anotaciones deben ser legibles. No se deben utilizar ABREVIATURAS ni SIGLAS cuando se refiere a Apellidos y Motivo de Consulta o Diagnsticos, etc. Se podrn utilizar en
Nombres, Localidades,
casilleros que no permitan la descripcin total de los datos. Las anotaciones deben elaborarse con bolgrafo de tinta azul. Es indispensable que la Ficha Clnica del/la paciente est completamente llenada.
Estar a cargo del Director del Establecimiento de Salud, Director Mdico, Encargado del rea y Estadgrafo/a velar por el cumplimiento de las normas y el control del adecuado llenado de la Ficha Clnica.
La Ficha Clnica est dividida en cuatro partes: I. La primera parte (preguntas 1 al 21), est destinada a registrar Datos del Generales del Establecimiento de Salud y Datos del/la paciente. II. La segunda parte (preguntas 22 al 31), corresponde a los Antecedentes del/la paciente. III. La tercera parte (preguntas 32 al 44), corresponde al Examen Fsico en el momento de la primera consulta. IV. La cuarta parte (pregunta 45 al 47), se refiere a Exmenes Auxiliares de Diagnstico, Internaciones y Registro de Atencin Ambulatoria. Si el/la paciente consulta por primera vez en el Establecimiento de Salud, deben completarse todos los tems de las cuatro partes de la Ficha Clnica y el primer bloque correspondiente al Registro de Atencin Ambulatoria. Cuando el/la paciente regrese para la consulta de seguimiento o de retorno, se podr utilizar la IV Parte: Exmenes Auxiliares de Diagnstico y el Registro de Atencin Ambulatoria.
Responsables del llenado de la Ficha Clnica:

La constitucin de un equipo multidisciplinario para el llenado de la Ficha Clnica, conformado por el personal administrativo y profesional de salud, asegura la rapidez y precisin en el relevamiento de los datos.
Corresponde al:
Personal Administrativo (preguntas 1 al 22): asignar el nmero de Ficha Clnica (FC001 N..) para su apertura. Completar Datos Generales del Establecimiento de Salud. Obtener los datos de identificacin del/la paciente, del padre y de la madre, y antecedentes socio-econmicos. Una vez que se completaron todos los datos, registrar Nombre, Apellido y sello del personal administrativo al pie de pgina de la Ficha Clnica.
Personal de Enfermera (pregunta 23) y Registro de Atencin Ambulatoria (tem 1 al 14, 32 y 33): copiar de la Tarjeta de Vacunacin o Libreta de Salud del Nio/a las vacunas recibidas, tomar signos vitales y datos antropomtricos del/la paciente. Registrar Nombre, Apellido, Sello y Firma del personal de enfermera. Profesional Mdico (Medico, Odontlogo, etc.) (preguntas 24 al 46; Registro de Atencin Ambulatoria tem 15 al 31): en la primera consulta el mdico tratante deber construir el familigrama, realizar el relevamiento pormenorizado de antecedentes patolgicos familiares y personales, perinatales, alimentarios, desarrollo madurativo, hbitos fisiolgicos y viciosos, antecedentes gneco-obsttricos-urolgicos, un examen fsico detallado. Evaluar resultados y solicitar exmenes auxiliares de diagnstico al/la paciente. Asentar motivos de consulta, diagnsticos y tratamiento. Registrar Nombre, Apellido, Sello, N de Registro y Firma del profesional al finalizar la consulta.
APERTURA DE LA FICHA CLNICA

El Nmero de Cdula de Identidad del/la paciente al momento de la consulta se utilizar como Nmero Identificador del Expediente Clnico, y para la Ficha Clnica. El Documento de Identificacin valido, ser la Cdula de Identidad para los ciudadanos paraguayos/extranjeros o Pasaporte, la misma ser una exigencia para la confeccin de la Ficha Clnica, tenga a vista el documento de identidad. El nmero debe registrarse en el ngulo superior izquierdo de cada una de las pginas en el lugar establecido. En caso de que el/la paciente no porte el documento de identificacin:
a- Menores de edad: que no porten o an no cuenten con Documento de Identidad en el momento de solicitar la consulta, se le asignar un nmero provisorio de Expediente Clnico, que se registrar a lpiz de papel. Dicho nmero corresponder a la Cdula de Identidad de la madre, seguido de una barra inclinada, y el nmero 1 que indicar el primer hijo/a que consulta; sin importar el orden de nacimiento del que consulta. Ej. 1165263/1; Si tiene ms de un hijo/a indocumentado que requiera la atencin, el nmero despus de la barra debe colocarse en orden correlativo a la demanda de la consulta. Ej. 1165263/2; 1165263/3, para el segundo y tercer hijo respectivamente. b- Pacientes adultos: que no porten o an no cuenten con Cdula de Identidad, se le habilitar un nmero provisorio de Expediente Clnico, que se registrar a lpiz de papel. Dicho nmero corresponder al orden correlativo de nmeros provisorios de Fichas confeccionadas en cada Institucin, a partir de la fecha de implementacin del Expediente Clnico.
Los Expedientes Clnicos habilitados con nmero provisorio a lpiz de papel, sern almacenados en un lugar especfico y apartado, dentro del rea de la Seccin Archivo. Cuando el/la paciente al cual se le adjudic un nmero provisorio de Expediente Clnico regrese al Establecimiento de Salud para prximas consultas: a) Se solicitar la Cdula de Identidad para acreditar la consulta (requisito obligatorio). b) Se cambiar el nmero provisorio por el nmero correspondiente de la Cdula de
Identidad, se proceder a la inscripcin en el Registro del Archivo de la Institucin, luego ser archivada correctamente al final de la consulta.
La ocurrencia de consultas sucesivas de un paciente determinado sin portar los documentos requeridos se pondr a conocimiento del personal del rea de Servicio Social del
Establecimiento de Salud, a fin de OPTIMIZAR los medios para la obtencin del documento si no lo tuviere.
DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
1. Especialidad
Marque con X dentro del crculo la especialidad, en la cual el/la paciente es recibido/a para la atencin mdica y donde deber elaborarse ntegramente la Ficha Clnica. Si se trata de 5. Otros, anote el nombre de la Especialidad. Ejemplo: Urologa, Oftalmologa, Neurologa, etc.
2. Establecimiento de Salud
Anote el nombre del Establecimiento de Salud donde consulta el/la paciente. Ejemplo: Hospital General de Barrio Obrero HG Barrio Obrero; Hospital Regional de Ciudad del Este HR Ciudad del Este; Centro de Salud de Tobati CS Tobat. Las casillas que se encuentran al final de la fila sern utilizadas para la codificacin en el establecimiento de salud.
3. Regin Sanitaria
Escriba en nmeros romanos la Regin Sanitaria, seguido del nombre donde se encuentre ubicado el Establecimiento de Salud. Ejemplo: XVIII R.S Capital; X RS Alto Paran; I RS Concepcin; VII RS Itapa. Las casillas que se encuentran al final de la fila sern utilizadas para la codificacin en el establecimiento de salud.
4. Distrito
Escriba el nombre del Distrito correspondiente a la Regin Sanitaria donde se encuentra ubicado el Establecimiento de Salud. Ejemplo: Capital; Ciudad del Este; Horqueta; Fram. Las casillas que se encuentran al final de la fila sern utilizadas para la codificacin en el establecimiento de salud.
5. Fecha de Ingreso (dd/mm/aaaa)

Escriba la fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (cuatro dgitos) que el/la paciente consulta por primera vez en el Establecimiento de Salud.
I PARTE: DATOS DEL/LA PACIENTE

La primera parte contiene datos de la identidad del/la paciente: Nmero de Documento de Identidad, Apellidos y Nombres, Fecha de Nacimiento, Edad, Sexo, Lugar de Nacimiento, Nacionalidad, Etnia, Datos de la ubicacin de la residencia, Nivel educativo, Laboral, adems de los datos del padre y/o la madre, o del acompaante. Situacin
6. Documento de Identificacin
Anote el nmero de Cdula de Identidad o del Pasaporte del/la paciente con el documento a la vista. Marque el crculo que corresponde al documento de Identificacin presentado: Cdula de Identidad o Pasaporte. Si el/la paciente cuenta con Documento de Identificacin (Cdula de Identidad/Pasaporte) y no porta en el momento de solicitar la primera consulta pero recuerda el nmero, se anotar el nmero (a lpiz de papel) y se marcar el crculo No Porta. Si el/la paciente cuenta con Documento de Identificacin (Cdula de Identidad/Pasaporte), no porta en el momento de solicitar la primera consulta y no recuerda el nmero, se dejarn vacas las casillas de los nmeros y se marcar el crculo No Porta. Si el/la paciente no tiene Documento de Identificacin (Cdula de Identidad/Pasaporte), se marcar el circulo No Tiene. Si el/la paciente no puede aportar datos por su condicin de salud y el acompaante desconoce la tenencia conoce. No debe utilizarse fotocopias ni documentos de identidad con fecha de expedicin vencida. o no del documento de Identidad se anotar el crculo No se
7. Apellido(s) y Nombre(s)
Escriba el/los Apellido(s) y Nombre(s) del/la paciente sin usar abreviaturas, con letra legible, sin borrones ni enmiendas. Si la mujer es casada escriba slo el apellido de soltera.
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8. Fecha de Nacimiento
Escriba la fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos), ao (cuatro dgitos) segn consta en el documento de Identificacin. Interrogue la hora (cuatro dgitos) y de ser posible antelo.
9. Edad
Escriba la edad en nmeros, en uno de los casilleros al momento de solicitar la primera consulta. 1. En horas (00-23), cuando es menor de un da. Ej: 0 7 2. En das cumplidos (01 29), cuando es menor de un mes. Ej: 1 5 3. En meses (01 11), cuando es menor de un ao. Ej: 0 8 4. A partir de 1 ao o ms anote la edad en aos cumplidos. Ej: 2 5
10. Sexo
Marque con X el sexo del/la paciente. 1. Masculino 2. Femenino 3. Marque con X en Indeterminado slo en aquellos casos especiales en quienes, por alguna razn, no ha sido posible la determinacin del sexo. Ejemplo: malformaciones congnitas, etc.
11. Lugar de Nacimiento

Anote el lugar donde naci el/la paciente. Si es extranjero/a complete solamente el dato Pas. Si es paraguayo/a anote adems el nombre del Departamento y el Distrito .
12. Nacionalidad
Anote la nacionalidad del/la paciente. Ejemplo: Paraguaya, Argentina, Uruguaya, Boliviana, Colombiana, etc.
13. Etnia
1. Marque con X el casillero No Aplica, si el/la paciente no es indgena 2. Si el/la paciente es indgena, complete con X la opcin Aplica, pregunte y especifique la etnia a la cual pertenece. Ejemplo: Ach, Av Guaran, Ayoreo, Mby, Mak, otros.
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(Vase Tabla Complementaria: N 1 Listado de Etnias)
14. Estado Civil

Marque con X, el estado civil actual del/la paciente al momento de la consulta, sea soltero/a, casado/a, viudo/a, unido/a, separado/a, divorciado/a. 7. Marque con X, la opcin No Aplica, en el caso de recin nacidos o menores de edad. 8. Marque con X la opcin Se desconoce, cuando no se pudo obtener el dato por alguna circunstancia.
15. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente
Escriba el nombre del Departamento, Distrito, Barrio, Compaa o Asentamiento. Marque con X el rea de residencia del/la paciente, sea Urbana ciudad- o Rural campo-. Si el rea urbana est sectorizado escriba nmero de Sector y Manzana. En Direccin anote calle/s, nmero de casa. De ser posible escriba N de Telfono (lnea baja y/o celular) y direccin de correo electrnico. 10. Anote el lugar de Residencia Ocasional, donde suele hospedarse el/la paciente circunstancialmente por la accesibilidad al Centro Asistencial donde realiza la consulta. 11. Referencia: escriba el sitio que permita ubicar fcilmente el domicilio del/la paciente Ejemplo: a una cuadra de la iglesia de Trinidad; frente al Colegio Santa Clara; cerca de la cancha de ftbol de Olimpia; cerca de velatorio Caete e Hijos etc.). Estos datos sern tiles si se detectan ciertos tipos de enfermedades y los responsables institucionales tienen la obligacin de hacerle seguimiento. 12. Marque con X No se sabe si el/la paciente desconoce la referencia de su domicilio. 13. Disee un Croquis de ubicacin domiciliaria habitual u ocasional que permita la rpida localizacin en caso de urgencia o para citaciones de consultas posteriores.
16. Nivel Educativo

Marque con X slo una de las opciones del nivel educativo segn sea completo o incompleto. En caso de ser incompleto, anote dentro del parntesis el ltimo ao cursado. Los niveles son los siguientes: 1. Ninguno: cuando no asisti a ningn nivel. 2. Educacin Inicial: corresponde a la asistencia del/la paciente a las tres primeras etapas de un nivel educativo (maternal, pre-jardn y jardn). Especifique la ltima etapa a la cual
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concurri. 3. Primaria: comprende los primeros grados de instruccin bsica, desde el preescolar al sexto grado. 4. Secundaria: comprende los cursos del bachillerato, desde el primero al sexto curso. 5. Escolar Bsica: formacin de preescolar al Paraguaya). 6. Escolar Media: comprende desde el primer al tercer curso (Reforma Educativa Paraguaya). 7. Universitario: comprende los estudios que imparten los establecimientos de enseanza superior que culminan con la obtencin de un ttulo universitario de nivel profesional o tecnolgico. Incluye las siguientes modalidades: Licenciaturas, Tcnica Superior, noveno grado (Reforma Educativa
Tecnolgica, Universitaria, Avanzada o Postgrado. 8. Superior no Universitario: se incluye en esta categora: Formacin Docente, Profesor/a Parvulario/a, etc. 9. No Aplica: cuando el/la paciente es un recin nacido o menor de edad que no asisti a las tres primeras etapas de un nivel educativo (maternal, pre-jardn y jardn). 10. Ignorado: cuando no se pudo obtener el dato por situaciones especiales del/la paciente. (paciente con trastornos mentales, prdida de conciencia, u otros)
17. Seguro Mdico

Marque con X si el/la paciente posee un seguro o cobertura de salud, como IPS, Sanidad Policial, Sanidad Militar. Si est asegurado/a a una Institucin Privada, especifique la institucin. En ste punto Se puede marcar ms de una opcin. 5. Marque con X la opcin Ninguno si el/la paciente declara no poseer cobertura de salud. 6. Marque con X la opcin Otro y especifique en el caso de que el/la paciente declare poseer por ejemplo un Seguro Comunitario, por Convenio, etc. 7. Marque con X No se sabe cuando el/la paciente o acompaante no es capaz de aportar los datos.
18. Situacin Laboral

1. Marque con X la opcin No Aplica si el/la paciente es un recin nacido o menor de 14 aos de edad. 2. Marque con X la opcin No Trabaja si el/la paciente lo declara.
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3. En caso contrario, marque con X la opcin Trabaja, (electricista de obras, albail, personal de enfermera, etc.).
especifique la ocupacin
4. Especifique la profesin del/la paciente. Ej: Arquitecto/a, Ingeniero/a, Matemtico/a, Estadstico/a, Odontlogo/a, etc. Tenga en cuenta que: No se incluyen como trabajo las actividades domesticas no remuneradas (ama de casa). Tampoco se incluyen las actividades como voluntario.1
19. DATOS DEL PADRE

Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es menor de edad, mayor de edad soltero/a o casado/a que se encuentre en grave estado de salud, trastorno mental, etc. y requiera la designacin de su Padre como responsable. En este caso complete lo siguiente: 1. Apellido(s) y Nombre(s) del Padre. 2. Registre el tipo de Documento de identificacin ya sea Cdula de Identidad o Pasaporte. Marque el tipo de documento y tambin el casillero No porta, en caso de que no porte dicho documento. Marque el casillero No tiene, cuando el padre no tiene documento. Marque el tipo de documento y la opcin No se conoce cuando no porta y no recuerda el nmero de documento. 3. Escriba la edad en aos cumplidos. 4. Marque con X el estado civil actual del padre, sea soltero, casado, viudo, unido, separado, divorciado. Marque con X la opcin No Sabe cuando se desconoce el estado civil del padre. 5. Escriba el ltimo nivel educativo alcanzado Ejemplo: 6to. grado, 6to. Curso, etc. 6. Especifique la ocupacin actual del padre. 7. Marque con X si el padre asume o no el sustento econmico de la familia. 8. Marque la opcin Otro y especifique si el padre est fallecido o desaparecido. Marque con X la opcin No Aplica cuando el/la paciente mayor de edad no requiera la designacin de su Padre como responsable, en este caso dejar en blanco los tems del bloque 19.
Manual del Censista. Censo 2002. DGEEC. Pg. 41
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20. DATOS DE LA MADRE

Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es menor de edad mayor de edad soltero/a o casado/a que se encuentre en grave estado de salud, trastorno mental, etc. y requiera la designacin de su Madre como responsable. En este caso complete lo siguiente: 1. Apellido(s) y Nombre(s). 2. Registre el tipo de Documento de identificacin ya sea Cdula de Identidad o Pasaporte. Marque el tipo de documento y tambin el casillero No porta, en caso de que no porte dicho documento. Marque el casillero No tiene, cuando el padre no tiene documento. Marque el tipo de documento y la opcin No se conoce cuando no porta y no recuerda el nmero de documento. 3. Escriba la edad en aos cumplidos. 4. Marque con X el estado civil actual de la madre, sea soltera, casada, viuda, unida, separada, divorciada. Marque con X la opcin No Sabe cuando se desconoce el estado civil de la madre. 5. Escriba el ltimo nivel educativo alcanzado. Ejemplo: 6to. grado, 6to. curso, etc. 6. Especifique la ocupacin actual de la madre. 7. Marque con X si la madre asume o no el sustento econmico de la familia. 8. Marque la opcin Otro si la madre est fallecida o desaparecida. Marque con X la opcin No Aplica cuando el/la paciente mayor de edad no requiera la designacin de su Madre como responsable, en este caso dejar en blanco los tems del bloque 20.
21. Si es acompaante:
En el caso de que el/la paciente no se encuentre en condiciones de aportar sus datos de identificacin, por prdida de conocimiento al momento de la consulta, enajenacin mental, accidentado/a grave, menor de edad u otra situacin,...) y est acompaado/a de alguna persona que pueda proporcionar los datos con el propsito de completar la Ficha Clnica, seale los datos de sta persona: 1. Escriba Apellido(s) y Nombre (s). 2. Escriba el N de Cdula de Identidad. 4. Escriba el N de Telfono (lnea baja y/o celular) 3. Escriba el vnculo con el/la paciente: hijo/a, hermano/a, pariente, esposo/a, amigo/a, vecino/a, transente o socorrista, etc. con quin llega al Establecimiento de Salud.
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II PARTE: ANTECEDENTES
22. ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS
Es importante para determinar la calidad de vida y las condiciones de la vivienda como el tipo de construccin, el origen del abastecimiento de agua y servicios higinicos. Adems para obtener informacin sobre las diferentes maneras de eliminacin de la basura generada en el hogar. 22.1 Vivienda Marque con X el tipo de material de las paredes, techo, piso y dependencias de la vivienda, escriba el nmero de dormitorios y el nmero de personas en el hogar. Se considera Hacinamiento cuando hay ms de 3 personas por dormitorio, excluyendo cocina, bao o piezas destinadas al comercio o industria. Para determinar si hay o no hacinamiento, utilice sta frmula: N de Personas en el Hogar N de Dormitorios
22.2 Servicios Sanitarios Marque con X si posee servicios como Agua: ESSAP/SENASA, pozo sin bomba, pozo con bomba, red privada, tajamar, naciente, ro o arroyo, aljibe u otro.
En cuanto a la Eliminacin de Basura: puede ser a travs de la quema, recoleccin pblica o carrito de basura, tira en el hoyo, en el patio, baldo, zanja, calle, chacra, arroyo, rio, laguna u otro lugar.
En cuanto al desage del bao marque con X si este se desagua en un Hoyo o pozo, Pozo ciego, Red pblica (Cloaca) o el la superficie de la tierra, arroyo, ro, 22.3. Servicios Bsicos Marque con X si cuenta con luz elctrica, telfono lnea baja, telfono celular, heladera, TV, otros (cocina, lavarropas, etc.)
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23. ESQUEMA DE VACUNACIN

Porta: 1. Tarjeta de Vacunacin 1. Si 2. No 2. Libreta de Salud del Nio/a 1. Si 2. No
Es importante sealar en el esquema de vacunacin las vacunas que el/la paciente ha recibido durante su vida, con el propsito de conocer su nivel de inmunizacin. Las fechas de vacunacin podrn ser recopilados de la Tarjeta de Vacunacin, de la Libreta de Salud del Nio/a o de los registros de la institucin si es conocido en el Establecimiento de Salud. Marque con X si el/la paciente porta o no la Tarjeta de Vacunacin Libreta de Salud del Nio/a, en el momento de la consulta. Anote las fechas de aplicacin de las dosis recibidas, no tildar dentro de los casilleros. Enfermedades contra las que protege las siguientes vacunas: BCG: formas graves de tuberculosis: meningitis tuberculosa, tuberculosis miliar OPV (Sabin Oral): poliomielitis o parlisis infantil Pentavalente: difteria, ttanos, tos ferina, hepatitis B, meningitis, neumona y otras por Hib DPT: difteria, ttanos, tos ferina ROTAVIRUS: diarreas por rotavirus previene la deshidratacin severa y complicaciones. SPR: sarampin, parotiditis (paperas), rubola AA (Anti Amarlica): fiebre amarilla Anti Influenza: complicaciones por influenza Td: ttanos, difteria HB: Hepatitis B
24. FAMILIGRAMA
Es la representacin grfica de los antecedentes del/la paciente a partir de los datos
obtenidos en el interrogatorio, usando smbolos simples y visibles. Contiene la sntesis de la estructura familiar, el tipo de relaciones familiares, antecedente de enfermedades, conducta, creencias. Identificar dentro del esquema: quin consulta, fecha de nacimiento, edad, estado civil, miembros de su familia, relaciones intrafamiliares, miembros muertos, enfermedades padecidas y causa de muerte. SIMBOLOS: 1. Cada miembro de la familia segn el gnero est representado por: un cuadrado (Hombre) o por un crculo (Mujer). 2. Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la lnea que conecta a la pareja. 3. En familias ms numerosas que tienen ms de un hijo como los gemelos estn representados por dos crculos o cuadrados que estn conectados por una misma lnea.
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4. Si son hijos adoptivos se utiliza la misma descripcin grfica que el punto 2 pero con lneas discontinuas: cuadrado (Hombre) o crculo (Mujer). 5. Para una persona fallecida se coloca una X dentro del cuadrado o crculo dependiendo del gnero. 6. El embarazo est representado por un tringulo, del mismo cuelga una lnea vertical. 7. El aborto provocado esta representado por un crculo negro y una X y los espontneos por una X. 8. El caso ndice, la persona clave o paciente identificado alrededor del cual se construye el Familigrama, se indica con un cuadrado o crculo doble dependiendo del gnero. 9. Dos personas casadas estn conectadas por una lnea que baja y cruza con el esposo a la izquierda y la esposa a la derecha. 10. El divorcio se indica con dos lneas oblicuas. La separacin se marca con una lnea diagonal. Las lneas oblicuas significan una interrupcin en el matrimonio. 11. La pareja no casada se seala igual que las casadas pero con una lnea de segmento. Relaciones Interpersonales Familiares: claramente una cronologa familiar puede variar en detalle dependiendo del alcance y profundidad de la informacin disponible. El nivel de relaciones en la familia es el elemento ms inferencial de un familigrama: esto involucra delinear las relaciones entre miembros de la familia. Tales caracterizaciones se basan en informes de los miembros de la familia y observacin directa.
12. La relacin conflictiva est representado por una lnea quebrada que une a los dos componentes de la familia 13. La relacin cercana entre dos miembros de la familia se representa por dos lneas horizontales y paralelas. 14. La relacin muy estrecha se representa por tres lneas horizontales y paralelas. 15. La relacin muy estrecha pero conflictiva entre dos miembros de la familia se representa por tres lneas horizontales-paralelas y una lnea quebrada sobre las mismas. 16. El quiebre de la relacin entre dos miembros est representado por una lnea horizontal que es detenida y atravesada por dos lneas perpendiculares. 17. Cuando la relacin entre dos miembros se halla distante se la representa por una lnea horizontal discontinua.
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25. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Interrogue sobre las enfermedades que presenten o hayan presentado los familiares: padre, madre, hermanos o hijos por la posibilidad que alguna/s, tengan transmisin hereditaria o manifiesten predisposicin gentica. Es importante investigar la presencia de HTA, Diabetes Mellitus, alteraciones en el metabolismo de los lpidos, intolerancia al gluten, antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distintos tipos (de mamas, de colon), enfermedades cerebro-vasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos, enfermedades genticas y otras (gota, hemofilia), etc. Especifique antecedentes de la enfermedad de importancia clnica del padre y/o la madre, marque con X si los mismos estn vivos o muertos. Si alguno de los dos o ambos fallecieron, especifique las causas de muerte y anote la edad al fallecimiento. Escriba el nmero de hermanos y/o hijos, especifique antecedentes de la enfermedad de importancia clnica, escriba el nmero de hermanos y/o hijos vivos o muertos, en el caso de que el/los mismo/s fallecieron, especifique las causas de muerte y anote la edad al fallecimiento.
26. ANTECEDENTES PERSONALES

Marque con X las opciones Si o No de acuerdo a las patologas que presente el/la paciente en el momento de la consulta. Cuando marque Si describa en el apartado de Detalles: la clasificacin, el estado de la enfermedad, evolucin, complicaciones, tratamiento mdico o intervenciones quirrgicas. Marque No Sabe (n/s) si no se puede recabar datos del/la paciente o de la persona que lo acompaa.
1. Cardiovasculares: hipertensin arterial; insuficiencia cardiaca; arritmias; cardiopatas congnitas o adquiridas; valvulopatas; antecedentes de fiebre reumtica; endocarditis; historia de ngor pectoris o infarto agudo de miocardio. Escriba estados, grados, secuelas o complicaciones de las enfermedades citadas, medicacin: dosis, consumo regular o irregular de medicamentos. Si hubo Internaciones: fecha aproximada y diagnstico al alta. Si no tiene diagnstico clnico de dichas enfermedades anote los Signos o Sntomas de cierta data que orienten al diagnstico de la enfermedad. Ej. edemas de miembros inferiores, disnea y sus grados, etc. 2. Respiratorios: malformaciones congnitas; antecedentes de patologas pulmonares
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relevantes y/o sus complicaciones: neumona, bronquitis a repeticin, asma bronquial, tuberculosis pulmonar, contacto con bacilar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
fibrosis qustica, neumoconiosis, sinusitis crnicas, amigdalitis a repeticin, historia de tos crnica, productiva o no, etc. Medicacin recibida: dosis y tiempo. 3. Digestivos: malformaciones congnitas; diarrea aguda o crnica; esteatorrea;
constipacin; intolerancias o alergias alimentarias; sndrome de mal absorcin; hemorragia digestiva alta o baja o signos sugestivos tales como hematemesis, melena, rectorragia. Anote tiempo de evolucin, medicacin recibida, complicaciones. 4. Genitourinarios: malformaciones congnitas; antecedentes de patologas urinarias y/o sus complicaciones; infeccin urinaria; sndrome nefrtico o nefrtico; clico renoureteral, insuficiencia renal aguda o crnica; edemas, lceras, tumores. etc. Trastornos de la miccin: incontinencia urinaria, orina por rebosamiento, disuria,poliuria, nicturia, enuresis, etc. Anote tratamiento: dosis, duracin. 5. Osteoartromuscular: malformaciones congnitas o adquiridas; antecedentes de patologas osteoartromusculares y/o sus complicaciones: artritis, artrosis, osteomielitis, fracturas, deformaciones: cifosis, escoliosis, posiciones viciosas, atrofias musculares, etc. 6. Hemolinfopoytico: antecedentes de enfermedades hematolgicas: leucemia, lupus eritematoso; prpura o sndromes hemorragparos; aplasia o anemia crnica refractaria al tratamiento. Anote clase, estado y complicaciones; medicacin: dosis y fase de tratamiento. 7. Endcrinos: diabetes; hipotiroidismo; hipertiroidismo, sndrome adrenal, Sndrome de Cushing; hipogonadismo; hiperprolactinemia, etc. 8. Neuropsiquitricos: trastornos mentales o de conducta, aquellos relacionados a la percepcin como las alucinaciones visuales, auditivas, olfativas. Los relacionados al
pensamiento como las ideas delirantes, paranoicas, megalomaniacas, msticas o de suicidio. Neurolgicas: malformaciones congnitas; accidente cerebrovascular, causas y secuelas; parlisis flccida o espstica; tumores, malformaciones; enfermedades degenerativas y sus consecuencias: Atrofia cerebral, Enfermedad de Alzheimer, Demencia Senil, etc. Historia de cefalea, convulsiones, antecedentes de status epilptico, internaciones por convulsin; desde cundo, evolucin, complicaciones. Medicacin: drogas, dosis, consumo regular o irregular, efectos colaterales. 9. Psicolgicos: antecedentes psicolgicos, conductas agresivas, depresivas, conflictivas, intento de suicidio. Los estados de nimo deprimido o exaltado. etc. 10. Odontolgicos: detalle si presenta caries, raigones, afecciones de las encas, periodontal, o molestias en la articulacin de la mandbula; tratamiento ortodncico, etc. 11. Audiovisuales: describa los trastornos de la agudeza visual y/o de acomodacin, miopa, hipermetropa, astigmatismo, estrabismo, etc.; visin borrosa diplopa, fosfenos, dolor ocular,
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fotofobia, xeroftalmia, amaurosis; hipoacusia, otalgia, otorrea, otorragia, tinitus, etc. 12. Metablicos: trastornos del metabolismo que pueden ser congnitos o adquiridos, debidos a: deficiencia enzimtica o alrgica, hper produccin o acumulacin por trastornos de eliminacin. Trastorno del metabolismo de los glcidos: glucosa, lactosa, fructosa, etc., de los lpidos: colesterol, triglicridos; trastornos del metabolismo de las protenas: albmina, globulina, casena, etc.; trastorno del metabolismo de los minerales: calcio, acido rico, fsforo, magnesio, etc. 13. Alrgicos: historia de alergia a frmacos, alimentos o factores ambientales: hongos, polvos, caros, etc. 14. Infecciosos: enfermedades por bacterias, virus, hongos, parsitos, etc. Ej.
estafilococcias, estreptococcias, leishmaniosis, Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana. HIV, tuberculosis, dengue, lepra. etc. 15. Txicos y/o dependencias: alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin, etc. 16. Neoplsicos: antecedentes o portadores de alguna neoplasia o enfermedad tumoral maligna y los rganos afectados: mama, colon, tiroides, hgado, etc. 17. Malformaciones Congnitas: Sndrome de Down; Tetraloga de Fallot; Enfermedad de Hirschsprung; Espina Bfida; Atresia Anal, etc. 18. Traumatismos y/o quemaduras: registre fecha, reas lesionadas, grados de la lesin y secuelas. 19. Maltrato: registre cualquier accin perjudicial o agresin voluntaria fsica o emocional ocasionada por otra persona. Especifique el vnculo con el/la paciente y la conducta adoptada ante el incidente. 20. Violencia Intrafamiliar: violencia que tiene lugar dentro de la familia, ya sea que el agresor comparta o haya compartido el mismo domicilio. 21. Adopcin: anote si el/la paciente ha sido producto de adopcin, la edad en la cual se incorpor a la nueva familia. Recabe todos los antecedentes de la familia biolgica si hubiere forma de obtenerla, que valdran como precedente para explicar enfermedades hereditarias o trastornos de conducta. 22. Madre y/o padre adolescente: conflictos familiares a consecuencia del embarazo y su adolescencia, edad en la que concibi el hijo 23. Nio/a en situacin de calle: si vive en la calle; si trabaja en la calle o se mantiene con actividades de la calle, si rompi su vnculo familiar y abandon definitivamente su hogar, si su referencia de autoridad ya no es su familia sino una persona de la calle. 24. Judiciales: se refiere a antecedentes de infracciones a leyes o normas instituidas que hicieron necesaria una accin legal o sancin durante la infancia o la adolescencia transcurrida.
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25. Internaciones: interrogue sobre internaciones anteriores, fechas en las que se realizaron y causas patolgicas que llevaron a la internacin, si no se puede precisar el/los diagnstico/s. 26. Cirugas: interrogue sobre cirugas anteriores, causas de intervenciones y fechas en las que se realizaron. 27. Transfusiones: interrogue si fue o no transfundido, tipo de sangre o hemoderivado recibido, grupo y factor Rh del/los donante/s, fecha de las transfusiones, motivo de la transfusin, si ocurri o no reaccin postransfusional. 28. Otro/s: cualquier antecedente personal, que considere relevante para una mejor evaluacin del paciente como - Nefrolgicas: antecedentes de Infecciones de vas urinarias a repeticin u otros, si no se consign en la casilla N 4 o 14. - Reumatolgicas: historia de artralgias, mono, oligo o poli articulares, migratorias o no, simtricos o asimtricos, articulaciones distales o proximales; colagenopatas, asociada a lupus, artritis reumatoidea; desde cundo, complicaciones, tratamientos: drogas, dosis, efectos colaterales, etc. - Alteraciones del olfato o del tacto que no fueron abordados a travs de las patologas o los sndromes: alteraciones olfativas, anosmia, cacosmia, parosmia. Prdida de la sensibilidad tctil, trmica o dolorosa, etc.
27. ANTECEDENTES PERINATALES
Aplica
No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando la paciente es mujer y/o una gestante con antecedentes de embarazos previos. En este caso complete lo siguiente: 27. 1 ANTECEDENTES MATERNOS 1. Prenatales: Nmero de Embarazo: anote el n de embarazo al cual correspondi el nio/a. Nmero de Controles: registre el nmero de controles prenatales realizados en el transcurso de esa gestacin. Ingesta de Medicamentos: escriba si la madre consumi medicamento/s prescritos o no por el mdico, especifique cules, en qu cantidad y por cuanto tiempo. Investigue probables efectos teratognicos o txico/s. Ingesta y/o hbitos viciosos: escriba si la madre fum cigarrillo o tabaco, precise la cantidad; promedio diario de consumo de caf; tipo de bebida alcohlica: cerveza, ron, vino, etc., cantidad y frecuencia en das o por semana.
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Patologas en el transcurso embarazo como Sfilis, VIH, Chagas, Hipertensin Arterial, Eclampsia, Cardiopatas y Otros (Infeccin Urinaria, Diabetes, Nefropata) 2. Parto Lugar de Nacimiento: marque con X si el parto ocurri en una Institucin de Salud o domiciliaria con parteras tradicionales (empricas) u otro. Tipo: marque con X si es: 1. Vaginal: expulsin del feto por la va natural, tambin denominada parto normal. Eutcico: es el parto normal y el que se inicia de forma espontnea en una mujer, con un feto a trmino en presentacin ceflica flexionada, posicin de vrtice y termina tambin de forma espontnea, sin que aparezcan complicaciones en su evolucin. Instrumental: utilizacin de instrumentos como; vacum, frceps 2. Cesrea: operacin quirrgica, extraccin del feto por la seccin de las paredes abdominales y uterinas. Especifique el motivo de la Cesrea. 27.2 ANTECEDENTES NEONATALES Escriba: 1. Peso en gramos y/o Kilogramos (Kg.) 2. Talla en centmetros (cm.) 3. Permetro ceflico en centmetros (cm.) 4. Edad gestacional en semanas. 5. Llanto: vigoroso o dbil 6. Apgar en minutos, al 1 y 5 minuto de vida. 7. Test del piecito: verifique si se realiz o no el test del piecito. Si se realiz marque con X si fue normal o anormal y en ste ltimo caso especifique el motivo. 8. Eliminacin del Meconio: marque con X si hubo o no eliminacin de meconio dentro de las 24 horas. 9. Cada de cordn: en das contando a partir del nacimiento. 10. Internacin en el periodo neonatal: marque con X si hubo o no internacin, registre das y los motivos que llev a la internacin. Marque No sabe, si desconoce los motivos de su internacin. Marque X la opcin No Aplica si el/la paciente es un/a adolescente, adulto/a, anciano/a, y deje en blanco los tems correspondientes al bloque 27.
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28. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS
Aplica
No Aplica
Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente es recin nacido, lactante menor mayor hasta la edad escolar. En este caso complete lo siguiente: 1. Lactancia: marque con X el tipo de alimentacin que recibe el/la nio/a. - Materna exclusiva: slo ha recibido leche materna y ningn otro lquido o leche artificial. Especifique el tiempo. - Mixta: recibi leche materna y adems lquida o leche artificial. - Artificial: leche artificial o leche maternizada. Escriba la edad de iniciacin. 2. Ablactacin: escriba la edad de inicio de alimentos slidos. 3. Alimentacin Actual: especifique tipo de alimentacin actual, calidad, cantidad y periodicidad. Marque con X la opcin No Aplica si el/la paciente es un/a adolescente adulto/a y deje en blanco los tems correspondientes al bloque 28.
29. DESARROLLO MADURATIVO
Aplica
No Aplica
El desarrollo psicomotor es muy importante por sus numerosas implicancias de orden neurolgico, porque la capacitacin motora del/la nio/a constituye un punto de partida natural en la estimacin de la madurez. El lenguaje incluye toda forma de comunicacin visible y audible, vocalizaciones de palabras y oraciones como imitacin, comprensin y movimientos posturales en relacin al sonido. En cuanto al desarrollo social, incluye las reacciones individuales del/la nio/a frente a otras personas, estmulos culturales, su adaptacin a la vida domstica y grupos sociales. Marque con X la opcin Aplica cuando el/la paciente que consulta es un nio/a. En este escriba la edad en que ocurri cada uno de los eventos. Marque con X la opcin No Aplica cuando el/la paciente que consulta es un adolescente, adulto/a. En este caso deje en blanco los tems del bloque 29.
30. HBITOS
30.1 FISIOLGICOS
1. Alimentarios: describa la calidad, cantidad, variedad o si realiza algn tipo de dieta de acuerdo a la patologa que tenga el / la paciente. 2. Urinarios: escriba si padece poliuria, oliguria, anuria, polaquiuria, nicturia, opsiuria. 3. Defecatorios: diarrea crnica u ocasional, constipacin, rectorragia, etc. o normal.
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30.2 VICIOSOS
1. Tabaco: escriba cuntos cigarrillos fuma el/la paciente cada da y cuntos aos lleva fumando. 2. Bebidas Alcohlicas: especifique el tipo y la cantidad en promedio ingerida de bebida alcohlica como cerveza, vino, whisky, etc. 3. Drogas: registre tipo de drogas y la frecuencia que consume el/la paciente
31. ANTECEDENTES GNECO-OBSTTRICOS-UROLGICOS

Anote en cada punto los datos que corresponda: 1. Menarca/Espermarca: anote la edad en aos y meses de la primera menstruacin si es mujer; y de la primera eyaculacin o sueo hmedo, si es varn. 2. Menopausia/Andropausia: escriba la edad en que la mujer dej de menstruar, natural o quirrgicamente. En el varn escriba la edad en la que l refiere, una disminucin en su potencia sexual, entre otras funciones orgnicas, resultado de los bajos niveles de testosterona en el organismo. 3. Ciclo Menstrual: marque con X si el ciclo menstrual es regular, es decir, aquellos en los que el intervalo entre las menstruaciones es ms o menos similar, no menor a 21 das ni mayor a 35. En caso contrario, marque con X la opcin Irregular. 4. Ritmo: registre cada cuntos das se presenta la menstruacin. En cuanto a la duracin registre nmero de das de sangrado. Ej: 30/3, 30/5, 28/2. 5. FUM: Si es mujer, anote la fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) en que tuvo su ltima menstruacin. Si la mujer no recuerda su fecha de ltima menstruacin, marque con X en la opcin No conoce. Si no tuvo an la menarca, o es un varn, marque con una X en el crculo No corresponde. 6. Gestacin: escriba el nmero de embarazos que ha tenido independientemente del resultado del mismo. 7. Partos: escriba el nmero de partos vaginales que ha tenido la gestante. 8. FUP: registre fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) del ltimo parto. 9. Cesrea: escriba el nmero de nacimientos resueltos por va abdominal. 10. FUC: registre fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) de la ltima cesrea. 11. Aborto: escriba nmero de abortos que ha tenido la gestante. 12. FUA: registre fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (dos ltimos dgitos) del ltimo aborto.
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13. Inicio de Relacin Sexual: escriba la edad en aos de la primera relacin sexual, aunque al momento de la consulta no mantenga relaciones sexuales. 14. Abuso Sexual: se refiere a cualquier contacto sexual entre una persona que no ha completado su desarrollo madurativo, emocional y cognitivo y otra, que la obliga a coerce, moral o afectivamente a una actividad sexual de cualquier tipo, con o sin penetracin, incluyendo caricias; una persona que es obligada a participar en una actividad sexual no deseada. Marque la opcin con X y especifique la edad. 15. Mtodos Anticonceptivos: si no utiliz ningn mtodo marque con X la opcin No. En caso contrario marque con X si utiliz mtodos anticonceptivos y especifique el mtodo: inyectables, orales; DIU (dispositivo intrauterino); condn o preservativo, etc. 16. Infeccin de Transmisin Sexual: Para ambos sexos. Se refiere a infecciones adquiridas, habitualmente, por contacto sexual. Se incluye la infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia Humana, aunque no haya sido adquirido por transmisin sexual. Marque con X la opcin correspondiente y especifique en el espacio en blanco las infecciones. 17. Secresin Vaginal/Peneana: marque la opcin correspondiente con X. Si es mujer
indique la presencia de secrecin o descarga vaginal que se asocia en ocasiones a prurito, ardor, olor desagradable y coloracin no compatible con la leucorrea fisiolgica. En el varn registre cualquier secrecin peneana no fisiolgica. En Observaciones, describa con mayor detalle lo que para el profesional sea relevante.
III PARTE: EXAMEN FSICO En el momento de la primera consulta

32. CABEZA
a) Crneo: - Forma: Braquicfalo, dolicocfalo - Tamao: Normocfalo, Macrocfalo, microcfalo b) Ojos: Prpados; Globo Ocular: tamao: exolftalma, enoftalma, tensin. Conjuntivas: ocular y palpebral; esclerticas; iris; pupila; crnea; reflejo fotomotor; fondo de ojo. En el examen de retinopata angiospstica se puede detectar la presencia de
hipertensin arterial, etc. c) Odos: pabelln auricular, conducto auditivo externo, membrana timpnica. d) Nariz: fosas nasales, tabiques, cornetes e) Senos Paranasales: puntos dolorosos f) Amgdalas y Faringe: lesiones, congestin g) Cavidad Bucal: labios (coloracin, humedad, lesiones), paladar duro y blando (lesiones, congestin), piezas dentarias.
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33. CUELLO
Cuello: aspecto, simetra, forma y tamao (ancho y corto, delgado y largo); movilidad (flexin, extensin, lateralizacin, rotacin), ingurgitacin yugular, pulso carotideo (presencia o
ausencia, simetra, intensidad), sensibilidad, aumentos de volumen localizados (tumores, bocio, adenopatas), masa, rigidez a) Tiroides: forma, tamao, lbulos.
34. TRAX
Conformacin sea: normal, en quilla, pectus excavatum, relieves musculares. MAMAS Y AXILAS: tamao, simetra, forma, lesiones de piel, pezones, areolas, retracciones, tumoraciones, etc.
35. AP. RESPIRATORIO

Frecuencia Respiratoria (FR); Tipo Respiratorio: frecuencia, amplitud, ritmo; Signos de Insuficiencia: cianosis, tiraje, quejido; vibraciones vocales Percusin: sonoridad, submatidez, matidez, hipersonoridad, timpanismo, regin anterior, posterior y axilar Auscultacin: ruidos normales (murmullo vesicular y bronco vesicular) y adventicios (rales hmedos y secos) en todas las regiones.
36. AP. CARDIOVASCULAR

a) rea Central: Ictus cordis: ubicacin, extensin, frmito, intensidad, Maniobra de Valsalba. Auscultacin: 1er. y 2do. Ruido en los diferentes focos, frecuencia cardiaca, si el ritmo es regular o irregular. Si se auscultan soplos describa la ubicacin en el precordio y en el tiempo, irradiacin, intensidad, tiempo del ciclo cardaco. b) rea Perifrica: Pulso: describa la frecuencia por minuto, regularidad, amplitud, igualdad, isocrona, sincrona, palpe los pulsos perifricos: radial, femoral, poplteo, tibial posterior, etc Describa las Vrices.
37. ABDOMEN Y PELVIS

a) Inspeccin: aspecto, simetra, lesiones de la piel, cicatrices, circulacin colateral, ombligo. b) Palpacin: superficial, describa temperatura y sensibilidad. Profunda describa las
caractersticas de las vsceras: hgado, bazo, normal o si estuviere aumentado: tamao, consistencia, caracterstica de la superficie, lisa o nodular, sensibilidad. Presencia de circulacin colateral. Reflujo hepato yugular. Examine los puntos herniarios. c) Percusin: sonoridad normal o alterada por ascitis, distensin por gases, globo vesical,
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tumores de la pared o intra abdominal. Auscultacin: ruidos hidroareos: aumentados, disminuidos o ausentes. Tacto Rectal: Inspeccin de regin peri anal, lesiones, vesculas, fstulas, tumores. Tono de esfnter, paredes rectales, temperatura, sensibilidad, fstulas, tumores dilataciones venosaspaquetes hemorroidales. Pacientes embarazadas completar la Hoja del SIP: CLAP
38. APARATO GNITO-URINARIO

a) Genitales Femeninos: distribucin pilosa, vulva, himen, meato, Especuloscopa: con el espculo vaginal se toman muestras cervicales para estudios microscpicos o realizar cultivos. Esta maniobra permite conocer la orientacin largo y ancho de la vagina., Tacto Vaginal y Palpacin Bimanual: describa las paredes vaginales, la temperatura; palpe el cuello y Fondos de Sacos que lo rodean, su orificio: puntiforme o transversal; identifique caractersticas, posicin, tamao, consistencia, movilidad y sensibilidad con los movimientos. Normalmente no debe producir dolor. Si est deforme por tumoracin describa la consistencia y sensibilidad. Aplique la Maniobra de Fraenkel. Examine el Fondo de Saco de Douglas dolorosa o no, abombado o no. Si se retira secrecin por guante describir color, consistencia, olor, si produce prurito o no. b) Genitales Masculinos: Describa la distribucin pilosa, examine el pene, el prepucio, el glande, las bolsas escrotales, los testculos: describa las caractersticas de la piel y mucosa, presencia de ulceras secreciones, alteraciones del color o signos inflamatorios, tumoracin, ganglios, etc. Tacto Rectal: previa inspeccin de regin peri anal describa las lesiones, tumores, vesculas, fstulas, hemorroides. Examine el tono del esfnter, las paredes rectales, el Fondo de Saco de Douglas dolorosa o no, abombado o no. Si el paciente es varn adulto describa la prstata: tamao, consistencia, sensibilidad. Si es mujer interesa la descripcin del Fondo de Saco de Douglas. c) Puo percusin: explore ambas fosas lumbares: derecha e izquierda. Puntos Ureterales
39. APARATO OSTEOARTROMUSCULAR:

a) Columna Vertebral: aspecto: normal, cifosis, escoliosis b) Articulaciones: aspecto, simetra, movilidad. c) Miembros: aspecto, simetra Motilidad: activa, pasiva
d) Msculos: trofismo, fuerza, tono, signos
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40. PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

a) Piel: color, turgencia, elasticidad, tropismo, mculas, ppulas, vesculas, costras, habn, otros. b) Faneras: pelo (color, textura, signos carenciales, condiciones higinicas, infestacin), uas (color, textura, alteraciones ungeales) c) Tejido celular subcutneo: determine si est infiltrado o no por edema, mixedema o enfisema subcutneo, caractersticas (distribucin, color, temperatura, sensibilidad y consistencia)
41. SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO

Incluye la exploracin de los ganglios linfticos, hgado, bazo. Signos hemorrgicos. Ganglios Linfticos: bsqueda por inspeccin y palpacin se describen: la localizacin, tamao (mm, cm), forma, consistencia, delimitacin, movilidad, sensibilidad o dolor. Presencia o no de linfangitis que son signos inflamatorios en el trayecto de los vasos linfticos. Hgado: normalmente no visible a la inspeccin, pero presumible por abombamiento del hipocondrio derecho. Se explora a la palpacin superficial y profunda para determinar el tamao, la consistencia, caracterstica de su superficie si es lisa o nodular, delimitacin de los bordes, etc. Bazo: realizar inspeccin para descartar agrandamiento, normalmente no es visible. Luego la palpacin para descartar esplenomegalia o ptosis esplnica. Normalmente nunca es palpable. Signos Hemorrgicos: bsqueda de petequias, equimosis, sufusiones hemorrgicas en las superficies mucosas de la boca y conjuntivas. Aplicacin de la prueba del lazo si se sospecha alteraciones aun imperceptibles de la coagulacin.
42. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Estado de Conciencia: describa el estado de conciencia: lcido, desorientado en tiempoespacio, obnubilacin, sopor y coma. Escala de Glasgow: es un registro que asigna un valor numrico a tres componentes: capacidad de apertura ocular, respuesta motora y verbal. La puntuacin mxima es 15 y mnima 3. Es utilizada para monitorizacin del Nivel de Conciencia del paciente con traumatismo craneoenceflico. La escala mide el Nivel de Conciencia, no la severidad del dao cerebral. (Vase Tabla Complementaria: Tabla N 2) Lenguaje: disrtrico, coherente, afasia de expresin o comprensin. Marcha: conservada o si tiene algn tipo especial de marcha. Ej. Atxica, de estepaje, etc. Si no es explorada aclarar el motivo: paciente en coma, dbil, con fractura, no colabora, etc.
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Pares Craneales: I-II-III-IV-V-VI-VII-VIII rama coclear y vestibular IX-X-XI-XII. La exploracin de los pares craneales aportar informacin respecto al lugar donde se localiza la lesin, an ms si estn afectados varios nervios craneales a la vez corresponde la exploracin de los nervios perifricos para investigar si se asocian a sntomas o signos centrales como hemiparesia o ataxia. Reflejos: se exploran los cutneos, osteotendinosos, clonus. Signos Menngeos: buscar rigidez de la nuca a travs de los signos de Kernig y Brudzinski.
43. SEMIOLOGIA PSIQUITRICA

Marque con X el crculo que corresponde a la alteracin o a la opcin si o no. Se describen las alteraciones ms frecuentes para facilitar la concepcin de los trminos y las patologas debido a que no es muy frecuente la atencin de dichos pacientes por el mdico general. No obstante resulta muy necesaria la evaluacin exhaustiva para detectar precozmente los signos o sntomas que permitan un diagnstico precoz y oportuno de la afeccin de la Salud Mental. 1. Orientacin: Si la orientacin es conservada o no. En detalles, especifique si hay alteracin, el tipo y el tiempo de evolucin: Desorientacin autopsquica: cuando la persona no sabe quin es; puede estar relacionada con un trastorno de conciencia, de la memoria o con una interpretacin delusiva. Desorientacin alopsquica: cuando se refiere al tiempo -fecha o lugar -ubicacin. Desorientacin en el clculo del tiempo: lentificacin o aceleracin del tiempo transcurrido. 2. Percepcin: Alucinacin: percepcin sensorial de cualquier tipo sin un estmulo externo, es decir, es una percepcin que entra por cualquiera de los cinco sentidos sin que haya una razn. Generalmente son causadas por drogas, privacin de sueo, psicosis, estrs y otros trastornos mentales. Tipos de Alucinaciones: - Auditivo-verbales: aparecen en relacin a determinados estmulos reales como ser el ruido de un motor en funcionamiento, el canto de un ave, el ruido de una canilla que gotea. El/la paciente percibe voces que dialogan entre s sobre su persona o pensamiento o comentan sus actividades. - Visuales u pticas: se dan como vivencias pticas amorfas (fotomas), se caracterizan
por su falta de figuracin como luces, colores, centelleos o figuras geomtricas, que en ocasiones adquieren movimiento. En las alucinaciones visuales complejas la visin
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adquiere caractersticas semejantes a la realidad, el/la paciente ve objetos o seres reconocibles. - Tctiles: estn referidas a sensaciones cutneas. El/la paciente experimenta sensaciones de que le tocan, agarran, estrangulan, pinchan o atraviesan, etc. - Somticas: afectan o estn referidas al interior del cuerpo o a alguna de sus partes. El/la paciente tiene sensaciones de estar petrificado, hueco, vaco, lleno de lquido. - Olfatvo-gustativas: se trata de sabores u olores generalmente desagradables. - Extracmpicas: son experiencias alucinatorias que estn referidas a un lugar fuera del campo visual, del sujeto. - Pseudoalucinaciones: a diferencia de las alucinaciones verdaderas no se las relaciona con ninguna modalidad sensorial (visin, audicin, tacto, etc.). Suceden en la mente del enfermo y son difciles de diferenciar de otros procesos de pensamiento como los delirios. 3. Pensamiento: proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un objeto o situacin. Se reconoce a travs del lenguaje oral, escrito o mmico. Curso: 3.1 Enlentecido: dificultad en su fluidez, las asociaciones son escasas y existe una franca dificultad en la elaboracin mental con una pobre variedad de ideas, sin embargo, con esfuerzo logra un pensamiento completo. 3.2 Acelerado: asociacin y facilidad de pasar de un tema a otro se oponen a la alteracin anterior. 3.3 Fuga de Ideas: sucesin rpida de pensamientos fragmentarios o del habla en la cual el contenido cambia abruptamente y el habla puede ser incoherente. Marque con X si hubo o no fuga de ideas. Contenido: 3.4 Ideas delusivas o delirantes: se trata de una idea falsa, extraa, fija en la mente del/la paciente y que por ms que se le explique que esto no es posible, para ella es una vivencia real. 3.5 Paranoides: existe una preocupacin por una o ms ideas delirantes (sobre todo de las del complejo paranoide), alucinaciones auditivas (voces de terceras personas que comentan los actos del/la paciente); no se presenta lenguaje desorganizado.
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3.6 Megalomaniacas o Mesinicas: la persona cree que tiene una misin en la vida. 3.7 Msticas: la persona cree que Dios o algn santo se comunica con el/ella, que comparten su vida. 4. Humor: un rasgo de madurez que hace posible que el ser humano pueda soportar la separacin entre lo ideal y lo real de la existencia, as como responder de forma positiva a la vida y a las frustraciones cotidianas. 4.1 Tristeza: es un sentimiento desagradable, penoso y aflictivo que se acompaa de relajacin con pobreza de los gestos y movimientos y de un tono montono, cansado, lento o quejumbroso de la voz, puede no existir llanto, pero cuando existe es muy significativo. 4.2 Exaltado: estado anmico de inestable euforia con elacin, la presin para verbalizar puede llegar al pensamiento ideofugal y el aumento de la actividad motora. 4.3 Ideas de suicidio: los que tienen ideas suicidas estn, adems, deprimidos. Los principales motivos por los que una persona se deprime son, en primer lugar, la prdida del control sobre su situacin vital y sus emociones y, en segundo lugar, la prdida de toda visin positiva del futuro (desesperacin). 5. Agitacin Psicomotora: excesiva actividad motora asociada a una sensacin de tensin interna. Habitualmente, la actividad no es productiva, tiene carcter repetitivo y consta de comportamientos como caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcer las manos, manosear los vestidos e incapacidad para permanecer sentado. 44. ODONTOGRAMA Odontograma:2 denominado tambin diagrama dentario. Para hacer referencia a ello en la ficha clnica se han ideado formas de registro por medio de signos, que sustituyen los nombres de cada uno de los dientes. El primer dgito especifica uno de los cuatro cuadrantes de la boca, empezando con el maxilar derecho y siguiendo la direccin de las agujas del reloj. Las piezas dentales permanentes son las ms tratadas y los cuadrantes se definen con los dgitos del 1 al 4. Para las piezas deciduales, de leche o temporales los cuadrantes van del 5 al 8. El segundo digito indica el diente dentro del cuadrante empezando por el incisivo central y acabando por el tercer molar. Para describir una pieza dental se utilizan siempre dos dgitos, los primero describen los cuadrantes y los segundos los dientes en concreto.
Investigacin Criminolgica I. Universidad de Murcia (Facultad de Derecho). Juan Ballester.
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Dientes Desiduales El 51 y el 61 son incisivos centrales, 52 y 62 son incisivos laterales, 53 y 63 son colmillos, 54 y 64 primer molar primario, 55 y 65 son segundo molar primario. Dientes Permanentes Superiores El 11 y 21 son incisivos centrales, 12 y 22 incisivos laterales, 13 y 23 colmillos, 14 y 24 son el primer premolar, 15 y 25 son el segundo premolar, 16 y 26 son el primer molar, 17 y 27 son el segundo molar, 18 y 28 son el tercer molar. Dientes Permanentes Inferiores El 38 y 48 son tercer molar (inferiores), 37 y 47 segundo molar, 36 y 46 primer molar, 35 y 45 el segundo premolar, 34 y 44 primer premolar, 33 y 43 son colmillos, el 32 y 42 incisivos laterales, 31 y 41 son incisivos centrales.
IV PARTE: EXAMENES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

45. La funcin principal de los exmenes auxiliares de diagnstico es obtener informacin por medio de procedimientos analticos en muestras biolgicas de seres humanos, convirtindose en ayuda informativa para el mdico que sern utilizados para el diagnstico, evaluacin de tratamiento y/o pronstico del curso de la enfermedad. No suple la funcin del mdico sino que la complementa. Se sugiere que el profesional que solicit el examen interprete los resultados ya que los datos proporcionados por el laboratorio slo tiene sentido cuando se correlaciona con los sntomas clnicos del/la paciente. Escriba Apellido(s) del/la paciente y N de Documento de Identidad. Anote fecha de solicitud da (dos dgitos), mes (dos dgitos), ao (cuatro dgitos), estudios solicitados, fecha de presentacin da (dos dgitos), mes (dos dgitos), ao (cuatro dgitos) y resultados de los estudios laboratoriales realizados con relacin a los datos ms relevantes que hagan alusin al cuadro clnico o a la patologa.
46. INTERNACIONES
Es importante conocer enfermedades que requirieron internacin, la duracin, el/los tratamiento/s medicamentoso o quirrgico, las complicaciones, secuelas o curacin.
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Anote fecha de ingreso da (dos dgitos), mes (dos dgitos), ao (cuatro dgitos), fecha de egreso da (dos dgitos), mes (dos dgitos), ao (cuatro dgitos), diagnstico principal, tratamientos, plan de seguimiento y condicin al alta: curado/a, mejorado/a, estacionario/a, empeorado/a.
47. Registro de Atencin Ambulatoria

Una consulta mdica requiere mnimamente la determinacin de los signos vitales y de las medidas antropomtricas antes de iniciar el examen fsico exhaustivo. Estas determinaciones permitirn conceptuar rpidamente al/la paciente dentro del contexto de la necesidad de la Atencin Integral a la Salud, o la Estrategia de priorizar la severidad del Aparato o Sistema afectado, hasta tanto pueda lograrse en sucesivas consultas la Atencin Integral. 1. Escriba la fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (cuatro dgitos) que el/la paciente solicita una consulta mdica. 2. Escriba la hora (dos dgitos) y minutos (dos dgitos) del ingreso del/la paciente al servicio. 3. Anote la edad del/la paciente en aos cumplidos, por ej. 45a (aos); los/as pacientes menores de 1 ao se anotarn en meses, por ej. 10m (meses) y los menores de un mes en das, por ej. 25d (das).
Tome los signos vitales y los datos antropomtricos, escriba en la casilla y halle los percentiles que le correspondan, segn la edad del/la paciente: 4. Temperatura Axilar o Rectal en centgrados (C) 5. Presin Arterial en unidades de presin mmHg 6. Pulso latidos en minutos 7. Frecuencia Cardiaca latidos en minutos 8. Frecuencia Respiratoria en minutos 9. Peso en gramos o kilogramos 10. Talla en centmetros 11. Permetro Ceflico en centmetros 12. ndice de Masa Corporal en kg/m2. Utilice la frmula: Peso (Talla)2 13. Circunferencia Abdominal en centmetros 14. Estado Nutricional: escriba, NT (si no tiene desnutricin), RD (riesgo de desnutricin), DM (Desnutricin Moderada), DG (Desnutricin Grave), S (sobrepeso), O (obesidad). Las siglas se encuentran al pie de pgina del Registro de Atencin Ambulatoria.
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(Para la Clasificacin del Estado Nutricional segn IMC, vase Tabla Complementaria N 3) 15. Alimentacin: escriba el tipo de alimentacin recibida como: LME (Lactancia Materna Exclusiva), LM (Lactancia Mixta) y LA (Lactancia Artificial). Las siglas se encuentran al pie de pgina del Registro de Atencin Ambulatoria. 16. Desarrollo Madurativo: escriba la edad de aparicin de los principales logros del nio/a a nivel de rea motora, lenguaje y sociabilidad. 17. Estado de Tanner: registre en nmeros arbigos el Estado de Tanner, de mamas y vello pubiano de ser mujer, y de vello pubiano y de genitales de ser varn, valorado en la fecha de atencin. 18. Vacunacin Vigente: marque con X la opcin Si cuando el/la paciente est al da con todas las vacunas, independientemente de la edad del/la paciente, en caso contrario marque con X la opcin No. 19. Programa: anote el nombre del programa cuando el/la paciente sigue un tratamiento de acuerdo a las normas de un Programa de Salud del Ministerio de Salud Pbica y Bienestar Social. Por Ej.: Tuberculosis, Salud Sexual y Reproductiva-SSR, Diabetes, INCARD, Salud Bucodental, etc. 20. Nuevo: marque con X la opcin Si cuando el/la paciente consulta por primera vez en relacin con el programa al cual ha sido inscripto, para las consultas subsiguientes referentes al mismo programa debe marcarse con una x en la opcin No. 21. Motivo de Consulta: es la causa principal de una patologa del/la paciente en el momento de solicitar atencin mdica en el Establecimiento de Salud. Interrogue el motivo de la consulta. Anote el sntoma o signo ms relevante si no es posible especificar. Codifique utilizando la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10). 22. Examen Fsico: describa en forma resumida el resultado del examen fsico realizado, haciendo nfasis en el aparato afectado. El examen fsico comienza con la observacin del/la paciente desde el ingreso a la consulta. El desarrollo del examen fsico deber tener un orden adecuado en cuanto al procedimiento as como tambin de acuerdo a las regiones que deben explorar (Ej. Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) y la cronologa por aparatos y sistemas a fin de llegar a un buen diagnstico o construccin del sndrome. 23. Diagnstico Principal: Se define como la afeccin diagnosticada al final del proceso de atencin de la salud como la causante primaria de la necesidad de tratamiento o investigacin que tuvo el paciente. Si hay ms de una afeccin as caracterizada, debe seleccionarse la que se considera causante del mayor uso de recursos. Si no se hizo ningn diagnstico, debe
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seleccionarse el sntoma principal, hallazgo anormal o problema ms importante como afeccin principal3. Codifique utilizando la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10). 24. Otros Diagnsticos: Se definen como aquellas que coexistieron o se desarrollaron durante el episodio de atencin y afectaron el tratamiento del paciente. Las afecciones que hayan afectado anteriormente al paciente pero que no inciden en el episodio actual no se deben registrar. (1) Codifique utilizando la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10). 25. Tratamientos: las prescripciones mdicas farmacolgicas y no farmacolgicas debern incluir el nombre genrico del frmaco, dosis, intervalo, das y va de administracin. 26. Procedimientos: anote el tipo de procedimiento o actividad que se realiz por ejemplo: obturacin dental, legrado biopsico, lavado de odo, pruebas cutneas, etc. 27. Interconsulta: procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atencin integral al/la paciente, a solicitud del mdico tratante. Ejemplo: a Otorrinolaringlogo, Cardilogo, Neurlogo, Psiquiatra, Oftalmlogo, etc. 28. Registre el Nombre y Apellido del profesional que realiza la consulta. 29. Registre Sello, N de Registro y Firma del Profesional al trmino de la consulta. 30. Especialidad: escriba el nombre de la especialidad donde el/la paciente consulta: Clnica Mdica, Ciruga, Traumatologa, Neonatologa, Odontologa, Psicologa, Cardiologa, etc. 31. Anote fecha da (dos dgitos), mes (dos dgitos) y ao (cuatro dgitos) de la prxima consulta para valorar los cambios generales en el estado clnico as como la respuesta al tratamiento. Tambin es vlida para deslindar responsabilidad en el curso desfavorable de enfermedades que requieren permanente evaluacin y cuya evolucin no ha podido ser modificada por la falta de asiduidad del/la paciente a los controles. 32. Registre el Nombre y Apellido del/la Personal de Enfermera que realiz la toma de signos vitales y datos antropomtricos. 33. Registre Sello, N de Registro y Firma del/la Profesional de Enfermera.
Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin Internacional de Enfermedades ( CIE-10), Vol.2, Pg. 97
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TABLAS COMPLEMENTARIAS
TABLA N 1: LISTADO DE ETNIAS Familia Lingstica Guaran 1. Etnia Ach 2. Etnia Av Guaran 3. Etnia Mby 4. Etnia P Tavyter 5. Etnia Guaran Occidental 6. Etnia Guaran andeva Familia Lingstica Lengua Maskoy 7. Etnia Enlhet Norte 8. Etnia Enxet Sur 9. Etnia Sanapan 10. Etnia Toba 11. Etnia Angait
Fuente: Atlas de las Comunidad Indgenas en el Paraguay. Censo Nacional de Poblacin y Viviendas 2002. DGEEC.
12. Etnia Guan 13. Etnia Toba Maskoy Familia Lingstica Mataco Mataguayo 14. Etnia Nivacl 15. Etnia Mak 16. Etnia Manjui Familia Lingstica Zamuco 17. Etnia Ayoreo 18. Etnia Yvytoso 19. Etnia Tomrho Familia Lingstica Guaicuru 20. Etnia Toba-Qom
TABLA 2: Escala de Glasgow Respuesta Ocular Espontnea A la voz Al dolor Ninguna Orientado Confuso Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna Obedece rdenes Localiza el dolor Retira al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Ninguna 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 3- 15
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
TOTAL
37
TABLA3: Clasificacin del Estado Nutricional segn ndice de Masa Corporal. Mujeres de 10 a 18 aos
Edad (aos) Bajo Peso 2 Kg/m Normal 2 Kg/m Sobrepeso 2 Kg/m Obesidad 2 Kg/m
10 11 12 13 14 15 16 17 18
14.6 14.9 15.4 15.9 16.4 16.9 17.4 17.8 18.2
14.7-19.8 15.0-20.7 15.5-21.7 16.0-22.4 16.5-23.2 17.0-23.9 17.5-24.6 17.9-25.1 18.3-25.5
19.9-22.8 20.8-24.0 21.8-25.1 22.5-26.2 23.3-27.2 24.0-28.0 24.7-28.8 25.2-29.5 25.2-30.2
22.9 24.1 25.2 26.3 27.3 28.1 28.9 29.6 30.3
Varones de 10 a 18 aos
Edad (aos) Bajo Peso 2 Kg/m Normal 2 Kg/m Sobrepeso 2 Kg/m Obesidad 2 Kg/m
10 11 12 13 14 15 16 17 18
14.6 15.0 15.4 16.0 16.5 17.2 17.7 18.3 18.9
14.7-19.3 15.1-20.1 15.5-20.9 16.1-21.7 16.6-22.5 17.3-23.3 17.6-24.1 18.4-24.8 19.0-25.1
19.4-22.0 20.2-23.1 21.0-24.1 21.8-25.0 22.6-25.9 23.4-26.7 24.2-27.4 24.9-28.1 25.6-28.9
22.1 23.2 24.2 25.1 26.0 26.8 27.5 28.2 29.0
Fuente: Libreta de Salud del Nio/a. Pg. 16-17. Direccin Gral. de Programas de Salud. MSPyBS
38
FC001N.. 39
MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y BIENESTAR SOCIAL DIRECCIN GENERAL DE INFORMACIN ESTRATGICA EN SALUD DIRECCIN DE BIOESTADISTICA
FICHA CLNICA
4.
DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

1. Especialidad: 1. Clnica Mdica 2. Ciruga 3. Gneco-Obstetricia Pediatra 5. Otros:_______________________________ 2. Establecimiento de Salud:___________________________________________ 4. Distrito:________________________________________ 3. Regin Sanitaria:___________________
5. Fecha de Ingreso (dd/mm/aaaa): _____/_____/_____
I PARTE: DATOS DEL/LA PACIENTE

6. Documento de Identificacin: 1. C. Identidad 2. Pasaporte N 3. No porta 4. No tiene 5. No se conoce
7. Apellido(s) y Nombre(s):_________________________________________________________________________________ 8. Fecha de Nacimiento Da

M M
Mes
Ao Femenino 3.
Hora Indeterminado
9. Edad: 1. Horas (00-23) (Menor de un da) 3. Meses (01-11) (Menor de un ao)
2. Das (01-29) (Menor de un mes) 4. Aos (1 o ms aos)
10. Sexo: 1.
Masculino 2.
11. Lugar de Nacimiento: 1. Pas___________________ 2. Departamento:___________________3. Distrito:__________________________ 12. Nacionalidad___________________________13. Etnia: 1. 14. Estado Civil: 1. Soltero/a 2. Casado/a 3. Viudo/a 4. No Aplica 2. Aplica, especificar______________________________ Divorciado/a 7. No Aplica 8. Se desconoce Unido/a 5. Separado/a 6.
15. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente: 1. Departamento_______________________ 2.Distrito:___________________________ 3. Barrio/Compaa/Asentamiento_________________________________________________________4. rea: 1. Urbana 2. Rural 5. Sector ________ 6. Manzana________ 7. Direccin____________________________________________________7.1 N Casa________ 8. N de Telfono_________________________________ 9. Correo Electrnico:________________________________________________ 10. Residencia Ocasional_______________________________________ 11. Referencia__________________________________________ 12. No se sabe 13. Croquis C I Ao Cursado (________) (________) (________) (________) (________) (________) (________) Ignorado 17. Seguro Medico: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. IPS Sanidad Policial Sanidad Militar Institucin Privada________________ Ninguno Otro__________________________ No se sabe 18. Situacin Laboral: 1. No Aplica 2. No trabaja 3. Trabaja, especificar ocupacin ___________________________________ 4. Profesin___________________________
16. Nivel Educativo: 1 Ninguno 2. Educacin Inicial 3. Primaria 4. Secundaria 5. Escolar Bsica 6. Escolar Media 7. Universitario 8. Sup. No Universitario 9. No Aplica
10.
19. DATOS DEL PADRE
Aplica
No Aplica
1. Apellido (s) y Nombre (s):______________________________________________________________________________ 2. Documento de Identificacin: 1.

M M
C. Identidad 2.
Pasaporte N
3.
No Porta 4.
No tiene 5.
No se conoce No
3. Edad: 4. Estado Civil: 1. Soltero 2. Casado 3. Viudo 4. Unido 5. Separado 6. Divorciado 7. No se sabe 5. Escolaridad:_____________________6. Ocupacin__________________________7. Asume el sustento de la familia:1. Si 2. 8. Otro, especificar_________________________________ Aplica No Aplica
20. DATOS DE LA MADRE
1. Apellido (s) y Nombre (s):______________________________________________________________________________ 2. Documento de Identificacin: 1. 3. Edad: 8.

M M
C. Identidad 2. Soltero 2.
Pasaporte N Casado 3. Viudo 4. Unido 5.
3.
No Porta 4.
No tiene 5. 7.
No se conoce Si 2. No
4. Estado Civil: 1.
Separado 6.
Divorciado
No se sabe
5. Escolaridad:______________________6. Ocupacin_________________________7. Asume el sustento de la familia: 1. Otro, especificar_________________________________
21. Si es acompaante: 1. Apellido (s) y Nombre (s):_______________________________ 2. N C.I.____________________3. N Telfono_______________________4.Vnculo__________
II PARTE: ANTECEDENTES
22. ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS
22.1 VIVIENDA
1. PARED 1. Ladrillo 2. Madera 3. Estaqueo 4. Adobe 5. Bloque de Cemento 6. Tronco de Palma 7. Cartn, hule, madera de embalaje 8. No tiene Pared 9. Otro 4. DEPENDENCIAS: 1. 5. 2. TECHO 1. Teja 2. Paja 3. Fibrocemento o Eternit 4. Chapas de Zinc 5. Tablilla de madera 6. Hormign armado, loza o bovedilla 7. Tronco de Palma 8. Cartn, hule, madera de embalaje 9. Otro Sala 2. Comedor 3.
M M
22.2 SERVICIOS SANITARIOS

3. PISO 1. Tierra 2. Ladrillo 3. Baldosa Comn 4. Cemento (lecherada) 5. Mosaico, cermica, granito, mrmol 6. Tabln de Madera 7. Parquet 8. Alfombra 9. Otro Bao Si 2. Si 2. No No 1. 4. Luz Elctrica Heladera 1. AGUA 1. ESSAP/SENASA 2. Pozo sin bomba 3. Pozo con bomba 4. Red Privada 5. Tajamar, naciente, ro o arroyo 6. Aljibe 7. Otro 2. ELIMINACIN DE BASURA 1. Quema 2. La recoge camin o carrito de basura 3. Tira en el hoyo 4. Tira en el patio, baldo, zanja o calle 5. Tira en la chacra 6. Tira en arroyo, ro o laguna 7. Otro 3. EL BAO SE DESAGA EN 1. Hoyo o Pozo 2. Pozo ciego 3. Red Pblica (cloaca) 4. La superficie de la tierra, arroyo, ro, etc
Cocina 4.
22.3 SERVICIOS BSICOS

2. 5. Telf. Lnea Baja TV 3. 6. Telf. Celular Otros
Dormitorios N
M M
6. Hacinamiento 1. 7. Comparte cama1.
5. N de Personas en el Hogar
Nombre y Apellido del Personal Administrativo:______________________________________________________________ Sello:_______________________
FC001N.. 40 23. ESQUEMA DE VACUNACIN

Vacunas Dosis
Porta: 1. Tarjeta de Vacunacin 1. Si

Fecha Vacunas
2. No
2. Libreta de Salud del Nio/a

Dosis
1. Si
2. No
Fecha
Vacunas Desde el nacimiento hasta los 10 aos Edad de Vacunacin
A partir de los 10 aos segn antecedentes previos Indicaciones
BCG OPV Pentavalente Rotavirus OPV Pentavalente Rotavirus OPV Pentavalente SPR AA OPV DPT OPV DPT SPR
nica Primera Dosis
Recin Nacido 2 meses Td
En vacunados con Penta/DPT En no vacunados o con esquema incompleto iniciar o completar 5 dosis
A los 10 aos Cada 10 aos Al contacto 1 mes de la 1ra. dosis 1 ao de la 2da. dosis 1 ao de la 3ra. dosis 1 ao de la 4ta. dosis
Refuerzo Refuerzo 1ra. Dosis 2da. Dosis 3ra. Dosis 4ta. Dosis 5ta. Dosis Una dosis Una dosis 1ra. Dosis 2da. Dosis 3ra. Dosis 1 por ao
Segunda Dosis Tercera Dosis Dosis de Esquema Primer Refuerzo Segundo Refuerzo Refuerzo Primera
4 meses SR AA
6 meses 12 meses (1 ao) 18 meses (o un ao despus de la 3 dosis)
En no vacunados o que slo tienen 1 dosis SPR En no vacunados o viajeros internacionales Trabajadores de salud: pacientes renales, inmunodeprimidos y pacientes con indicacin especfica
Vacunas para grupos de pacientes de riesgo y situaciones especiales
HB
En no vacunados con penta
4 aos 6 a 17 meses 6 a 17 meses 18 a 23 meses 24 a 35 meses
Anti Influenza Otros
Trabajadores de salud: adultos mayores; enfermos crnicos;
inmunodeprimidos; embarazadas y grupos de riesgo especficos
Segn indicacin de mdico tratante conforme a criterios de riesgo definidos
Anti Influenza
Segunda Refuerzo Refuerzo
24. FAMILIGRAMA (Diagrama con Padres, Hermanos y Abuelos)
25. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Parentesco Padre Madre Hermanos Hijos N Enfermedad Vivo Muerto Causa de Muerte Edad al fallecer
26. ANTECEDENTES PERSONALES

1.Cardiovasculares
Si Si No No n/s n/s
2. Respiratorios
Si Si No No n/s n/s
3. Digestivos
Si Si No No n/s n/s
4. Genitourinarios
Si Si No No n/s n/s
5.Osteoartromuscular 6.Hemolinfopoytico 7 7. Endcrinos

Si Si No No n/s n/s Si Si No No n/s n/s Si No n/s
8. Neurosiquitricos
S Si Si No No n/s n/s
9. Psicolgicos
10. Odontolgicos
11. Audiovisuales
12. Metablicos
13. Alrgicos
14. Infecciosos
15. Txicos y/o Dependencias

Si No n/s
16. Neoplsicos
17. Malformaciones Congnitas

Si
2
18. Traumatismos y/o Quemaduras

Si No n/s
19. Maltrato
Si No n/s
20. Violencia Intrafamiliar 21. Adopcin

Si No n/s Si No n/s
22. Madre y/o Padre Adolescente

Si No n/s
23. Nio/a situacin de 24. Judiciales Si No n/s Calle

Si No n/s
No
n/s
25. Internaciones: Si
No
n/s
Fecha____/____/___26. Cirugas Si
No
n/s
Fecha____/____/____ 27. Transfusiones:Si
No
n/s
Fecha___/____/___ 28. Otros

Si
Dx._____________________________________________ Dx.__________________________________________ Dx._____________________________________________ n/s
No
Detalles:______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________
FC001N.. 41 27. ANTECEDENTES PERINATALES 27.1 ANTECEDENTES MATERNOS

1. Prenatales: N de Embarazo_______ N de controles ________ Ingesta de Medicamentos __________________________________ Ingesta y/o hbitos viciosos__________________________________________________________________________________ Patologas: 1. 2. Parto: Sfilis 2. VIH 3. Chagas 4. Hipertensin Arterial 5. Domiciliario 3. Otros_____________________________________ Lugar de Nacimiento: 1. Institucional 2. Otro Tipo:1. Vaginal: Eutcico Instrumental 2. Cesrea Motivo de la Cesrea___________________________
Aplica
No Aplica
27.2 ANTECEDENTES NEONATALES

1. Peso_________ 2. Talla__________ 3. PC________4. EG_________ 5. Llanto_______________ 6. APGAR: 1________ 5__ _____ 7. Test Piecito: 1. Si 2. No Normal 10. Anormal, esp. __________________ Si 2. 8. Eliminacin de meconio (24 hs): 1. No Si 2. No 9. Cada de cordn (das)______ Internacin en el Periodo Neonatal 1. 10.1 Das de Internacin________________ No Sabe
Motivos________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
28. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS

1. Lactancia: 1.
Aplica
No Aplica
Mixta 3. Artificial Edad de Inicio _____ 2. Ablactacin__________
Materna Exclusiva (tiempo)___________2.
3. Alimentacin Actual___________________________________________________________________________________
29. DESARROLLO MADURATIVO
Aplica
No Aplica
1. Sonrisa Social__________2. Fija y sigue con la mirada___________ 3. Reaccin al Sonido____________ 4. Sostn Ceflico___________ 5. Emite Sonidos__________6. Sentado con apoyo________________7. Sentado s/apoyo_____________8. Gatea__________________ 9. Parado c/apoyo__________________ 10. Camina c/s apoyo______________ 11. Garabatea____________ 12. Palabras___________ 13. Frases____________ 14. Control de Esfnteres__________ 15. Dificultad de Aprendizaje_________ 16. Trastornos de conducta________
30. HBITOS 30.1 FISIOLGICOS

1. Alimentarios:__________________________________________________________________________________________ 2. Urinarios: ____________________________________________________________________________________________ 3. Defecatorios: __________________________________________________________________________________________
30.2 VICIOSOS
1. Tabaco:______________________________________________________________________________________________ 2. Bebidas Alcohlicas: _____________________________________________________________________________________ 3. Drogas:______________________________________________________________________________________________
31. ANTECEDENTES GNECO-OBSTTRICOS-UROLGICOS

1. Menarca/ Espermarca 2. Menopausia/ Andropausia
Aos
M M
3. Ciclo Menstrual:1.
M
Regular 2.
Irregular 4. Ritmo___/___ 5. FUM___/___/___ 13. Inicio de Rel. Sexual Aos

M M
No Conoce
No corresponde 2. Si
Aos
M M
Aos
M
Meses
M
6. Gestacin 7. Partos 9. Cesrea 11. Aborto

M
14. Abuso Sexual:1. No No 2.
8. FUP___/___/___
M
15. Mtodo Anticonceptivo: 1.
Si Cul?______________________ No 2. Si Si Cul?______________ Caract._________________
10. FUC___/___/___
M
16. Infeccin de Transmisin Sexual 1. 17. Secrecin Vaginal/Peneana 1. No 2.
12. FUA___/___/___
Observaciones____________________________________________________________________________________
III PARTE: EXMEN FISICO - En el momento de la primera consulta

32. CABEZA a ) Crneo: Forma/Tamao___________________ b) Ojos: Prpados_____________________________________
Globo Ocular: Tamao____________ Conjuntivas_______ Esclerticas_______ Crnea________ Iris________ Pupilas_________________ Reflejo Fotomotor_________ Fondo de Ojo______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ c) Odos: Pabelln Auricular_________ Conducto Auditivo Externo___________ Membrana Timpnica_________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ d) Nariz: Fosas Nasales________ Tabiques________ Cornetes_______e) Senos Paranasales: Puntos Dolorosos__________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ f) Amgdalas y Faringe: __________________________________________________________________________________________ g) Cavidad Bucal: Labios__________ Paladar Duro___________ Paladar Blando_________ Piso Bucal__________ Piezas Dentarias_________ _____________________________________________________________________________________________________________
33. CUELLO Forma, simetra, relieves musculares, ganglios, pulso carotdeo, ingurgitacin yugular _____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________ a) Tiroides: Forma, tamao, lbulos___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
FC001N.. 42
34. TRAX Conformacin sea: Normal/En quilla/ Pectus escavatum/Relieves Musculares_______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________ MAMAS y AXILAS_______________________________________________________________________________________________
35. AP. RESPIRATORIO FR______ Tipo Respiratorio_____________ Signos Insuficiencia: Tiraje/Quejido/Cianosis/Aleteo nasal______
_______________________________________________Vibraciones Vocales_________ Percusin________________________________ Auscultacin_____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 36. AP. CARDIOVASCULAR: a) rea Central: Ictus Cordis: Ubicacin/Extensin/Intensidad/Ritmo/Frmito/ Maniobra de Valsalva__________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Auscultacin: FC________________________________________________________________________________________________ b) rea Perifrica: Pulso: Frecuencia_______ Regularidad_______ Amplitud_________ Igualdad______ Isocrona ________ Sincrona_____ Palpacin: Pulsos perifricos ________________________________________________________________________________________ Vrices/Circ. Colateral______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
37. ABDOMEN Y PELVIS
a) Inspeccin: Aspecto, simetra, lesiones de la piel, cicatrices, circulacin colateral, ombligo ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ b) Palpacin: Superficial___________________________________________________________________________________________ Profunda_______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________ Puntos Herniarios____________ c) Percusin__________ d) Auscultacin_____________ Tacto Rectal ____________________________________________________________________________________________________ (Pacientes embarazadas completar hoja del SIP: CLAP)
38. APARATO GENITO-URINARIO

a) Femeninos: Distribucin Pilosa/ Vulva/Himen_________________________________________________________________________ Especuloscopa __________________________________________________________________________________________________ Tacto Vaginal y Bimanual ___________________________________________________________________________________________ b) Masculinos: Distribucin Pilosa/Pene/Prepucio/Glande/Bolsas Escrotales/Testculos/Cordn Espermtico/Prstata_________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ c) Puntos Ureterales:__________________________________________ d) Puo Percusin: Derecha________ Izquierda______ e) Tacto Rectal__________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
39. APARATO OSTEOARTROMUSCULAR

a) Columna Vertebral: Aspecto: Normal/Cifosis/Escoliosis_________________________________________________________________ b) Articulaciones: Aspecto/Simetra/Movilidad__________________________________________________________________________ c) Miembros: Aspecto/Simetra______________________________________________________________________________________ d) Msculos: Trofismo/Fuerza/Tono__________________________________________________________________________________ e) Motilidad: Activa/Pasiva/________________________________________________________________________________________ Signos________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
40. PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

a) Piel: Color__________ Turgencia________ Elasticidad_________ Trofismo _________Mculas/Ppulas/Vesculas/Pstulas/Costras/ Habn: _____________________________________________________________________________________________________________ b) Faneras: Pelo______________________________________ Uas_____________________________________________ c) Tejido Celular Subcutneo______________________________________________________________________________________
41. SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO Ganglios_________ Hgado________ Bazo__________ Signos Hemorrgicos___________

_____________________________________________________________________________________________________________
42. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Estado de Conciencia_____________ Glasgow:__/15 Rta. Ocular___ Rta. Verbal___ Rta. Motora___
Lenguaje_____________ Marcha________________________________ Reflejos: Cutneos_______ Osteotendinosos ________Clonus______ Signos Menngeos: Rigidez de nuca______ Kernig________________________ Brudzinski_________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Pares Craneales__________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
43. SEMIOLOGIA PSIQUITRICA
1. Orientacin Conservada 1. Si 2. No 2. Percepcin: 2.1 Alucinacin Tipo______________________________________ 3. Pensamiento: Curso: 3.1. Enlentecido 3.2 Acelerado 3.3 Fuga de Ideas: 1. Si 2. No Contenido: 3.4. Ideas delusivas o delirantes 3.5 Paranoides 3.6 Megalomaniacas 3.7 Msticas 4. Humor: 4.1 Tristeza 4.2 Exaltado 4.3 Ideas de Suicidio: 1. Si 2. No 5. Agitacin Psicomotora 1. Si 2. No ____________________________________________________________________________________________________________
FC001N.. 43
44. ODONTOGRAMA
CONVENCIONES: Superficie cariada: color rojo; Superficie obturada: color azul; Dientes Ausentes: X (cruz); A extraer= / (barra inclinada)
Nombre y Apellido del Odontlogo/a: ________________________________________Sello, N de Registro y Firma :___________
IV PARTE: EXMENES AUXILIARES DE DIAGNSTICO

45.
FECHA DE SOLICITUD ESTUDIOS SOLICITADOS FECHA DE PRESENTA CIN RESULTADOS
46. INTERNACIONES
1. Fecha de Ingreso ___/____/____ 2. Fecha de Egreso ____/____/____ 3. Diagnostico____________________________________________________ ______________________________________________________________ 5. Plan de Seguimiento______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
4. Tratamientos_____________________________________ _________________________________________________ 6. Condicin al Alta__________________________________ 1. Fecha de Ingreso ___/____/____ 2. Fecha de Egreso ____/____/____
3. Diagnostico____________________________________________________ ______________________________________________________________ 5. Plan de Seguimiento______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
4. Tratamientos_____________________________________ _________________________________________________ 6. Condicin al Alta__________________________________
FC001N.. 44
47. REGISTRO DE ATENCIN AMBULATORIA

1.Fecha 2.Hora 3.Edad 4. TAxilarRectal 5.Presin Arterial 6.Pulso 7.Frecuencia Cardiaca
Nombre y Apellido del/la Paciente: ______________________________________________________________ 8. Frecuencia Respiratoria 9.Peso 10.Talla 11.Perimetro Ceflico 12. ndice de Masa Corporal 13.Circunferencia 14. Estado 16. Desarrollo 18. Vacunacin 15.Alimentacin** Madurativo 17.Tanner Abdominal Vigente Nutricional* Si No 19.Programa 20.Nuevo Si No CIE-10
Percentile
Percentile
Percentile
Percentile
21. Motivo de consulta 22. Examen Fsico
CIE-10
23. Diagnstico
24. Otros Diagnsticos
25. Tratamientos
26.Procedimientos
27. Interconsulta
28. Nombre y Apellido del Profesional:___________________________________________________________________________ 29. Profesional: Sello, N de Registro y Firma :___________________________ 32. Nombre y Apellido del Personal de Enfermera: _________________________________________________________________33. Sello y Firma :__________________________________________________ 1.Fecha 2.Hora 3.Edad 4. TAxilarRectal 5.Presin Arterial 6.Pulso 7.Frecuencia Cardiaca 8. Frecuencia Respiratoria 9.Peso 10.Talla 11.Perimetro Ceflico 12. ndice de Masa Corporal
30. Especialidad:________________________
31. Fecha Prxima Consulta: ______/______/______ 19.Programa 20.Nuevo Si No CIE-10
13.Circunferencia 14. Estado 16. Desarrollo 18. Vacunacin 15.Alimentacin** Madurativo 17.Tanner Abdominal Vigente Nutricional* Si No
Percentile
Percentile
Percentile
Percentile
21. Motivo de consulta 22. Examen Fsico
CIE-10
23. Diagnstico
24. Otros Diagnsticos
25. Tratamientos
26.Procedimientos
27. Interconsulta
28. Nombre y Apellido del Profesional:___________________________________________________________________________ 29. Profesional: Sello, N de Registro y Firma :___________________________ 32. Nombre y Apellido del Personal de Enfermera: _________________________________________________________________33. Sello y Firma :__________________________________________________
30. Especialidad:________________________
31. Fecha Prxima Consulta: ______/______/______
* Estado Nutricional: NT: No tiene desnutricin; RD: Riesgo de Desnutricin; DM: Desnutricin Moderada; DG: Desnutricin Grave: S: Sobrepeso; O: Obesidad ** Alimentacin: LME: Lactancia Materna Exclusiva; LM: Lactancia Mixta; LA: Lactancia Artificial
45
GLOSARIO
REA URBANA: definida conforme a las leyes administrativas, todas las localidades o parajes que se presentan en forma amanzanada, sin tener ninguna consideracin especial. Son tales, todas las cabeceras de distritos especiales. REA RURAL: reas que no se encuentran amanzanadas sin tomar en cuenta la cantidad de habitantes. Sin lmite inferior de habitantes.
REFERENCIA: acto formal de envo de un paciente atendido en un determinado establecimiento de salud para otro de mayor complejidad. La referencia siempre debe ser hecha despus de constatarse la insuficiencia de la capacidad resolutiva, segn normas y mecanismos preestablecidos. CONTRA-REFERENCIA: acto formal de retorno de un paciente al establecimiento de origen (que lo ha referido) tras resolucin de la causa responsable por la referencia, y siempre acompaado de las informaciones necesarias al seguimiento del mismo, en el establecimiento de origen. FAMILIGRAMA: instrumento que permite valorar la dinmica, la composicin, estructura, el tipo de familia, relaciones, los roles que asumen y el ciclo evolutivo por el cual est cursando la familia en un momento determinado. OCUPACIN: tarea o funcin que desempea en el puesto de trabajo y que puede estar relacionado o no con la profesin.
PROFESIN: actividad especializada del trabajo, realizada por un profesional que requiere estudios universitarios.
46
BIBLIOGRAFA
Simini F, Franco S, Pasqualini D, Lammers C. Sistema informtico del adolescente con historia de salud sexual y reproductiva.. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano; 2000
Fescina RH, Butrn B., De Mucio B., Martnez G, Daz Rosello JL, Camacho V, Simini F, Mainero L. Sistema Informtico Perinatal. Historia Clnica Perinatal. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano; 2007
El Departamento de Registros Mdicos: Gua para su organizacin. Serie PALTEX para Tcnicos Medios y Auxiliares N 19. OPS/OMS
Llanio, R. Propedeutica Clnica y Fisiopatologa. Ciudad de la Habana. Edit. Pueblo y Educacin. t1 y t2, 1985. Pgs. 1 al 20.
Humberto Rotondo. Semiologa Psiquitrica: Manual de Psiquiatra. 2da. Edicin. Captulo 5. sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/.../cap-5.htm
Rogelio Baza O'Connor, Vctor Garca Navarro, Javier Medrano Palafox. Alberto iguez Aceves y Sergio Javier Villaseor Bayardo. Revista Universidad de Guadalajara. Mitos y realidades de la psiquiatra.
Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud ( CIE10), Vol.2, Pg. 97 Manual del Censista 2002. DGEEC. Pg 23 al 29.

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REPBLICA DEL PARAGUAY

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y BIENESTAR SOCIAL

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA FICHA CLNICA

ASUNCIN PARAGUAY 2010

Dr. Roberto Dullak

Dra. Raquel Escobar Dra. Elke Strubing Jess Irrazabal

Direccin de Salud Mental

Dra. Mirta Mendoza Dr. Martn Moreno

Instituto Nacional de Prevencin Cardiovascular - INCARP

Dr. Vctor A. Espnola

Dr. Carlos Rodrguez Dr. Alexis Moreno Dra. Mirtha Mongels

Dra. Cynthia Prieto

Dr. Cristian Yegros Alfredo Adan Klein

Dr. Obdulio Ovelar Lic. Dora Elva Acosta

Lic. Zunilda Samaniego Sonia Rejis de Pavn Dr. Eudes Cabrera

Dra. Celina Llano Dra. Alicia Carolina Madrazo

Hospital de Polica Ftima Pedrozzo

Dr. Carlos Bello Dr. Hugo Molina Dra. Karina Fernndez

Dr. Andrs Bez Neida Aquino

SOCIEDAD PARAGUAYA DE: Pediatra

Dra. Mara Marta Gonzlez

Dra. Carmen Figueredo

Dr. Cesar Chirico

ASISTENTE TCNICO MSIS-CIRD/USAID Lic. Zunilda E. Salinas R.

SUPERVISORA DE CAMPO SSIEV MSIS-CIRD/USAID Lic. rsula M. de Mendoza

APOYO FINANCIERO CIRD/USAID

MIEMBROS DEL COMIT TCNICO NACIONAL DEL EXPEDIENTE CLINICO

Dra. Mara Graciela G. de Cceres Coordinacin Ejecutiva

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DRA. ESPERANZA MARTINEZ

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Instructivo para el llenado de la Ficha Clnica

Instructivo para el llenado de la Ficha Clnica

Instrucciones para el llenado de la Ficha Clnica:

Responsables del llenado de la Ficha Clnica:

Instructivo para el llenado de la Ficha Clnica

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APERTURA DE LA FICHA CLNICA

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DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

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5. Fecha de Ingreso (dd/mm/aaaa)

I PARTE: DATOS DEL/LA PACIENTE

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11. Lugar de Nacimiento

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(Vase Tabla Complementaria: N 1 Listado de Etnias)

14. Estado Civil

15. Lugar de Residencia Habitual del/la paciente

16. Nivel Educativo

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17. Seguro Mdico

18. Situacin Laboral

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19. DATOS DEL PADRE

Manual del Censista. Censo 2002. DGEEC. Pg. 41

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20. DATOS DE LA MADRE

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23. ESQUEMA DE VACUNACIN

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5. Fecha de Ingreso (dd/mm/aaaa): ___/_/___

5. Escolaridad:__________6. Ocupacin_7. Asume el sustento de la familia: 1. Otro, especificar_____________________

21. Si es acompaante: 1. Apellido (s) y Nombre (s):___________________ 2. N C.I.3. N Telfono_4.Vnculo

Nombre y Apellido del Personal Administrativo:________________________________________ Sello:_