Guia de Manejo Gineoobstetricia 2011

GUIAS DE MANEJO ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ
CODIGO DEL FORMATO:ESE-HUEM -SUBSALUD-GM-GINOBST2007 01 HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ-SUBGERENCIA DE SALUD-GINECO-OBSTETRICIA-GUIAS DE MANEJO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA AO N CONSECUTIVO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
VERSIN DEL FORMATO: 03
FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 1/11/2010
E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ
Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
GUIAS DE MANEJO GINECOOBSTETRICIA

AUTORES
Dr. Freddy Vergel Gineclogo
COLABORADORES Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda AUDITORIA DE CALIDAD
COORDINADOR DE GINECOLOGIA: Dr. Freddy Vergel
Fecha de elaboracin: AO 2.009
Fecha de ltima revisin: Noviembre de 2010 Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 2
GUIAS DE MANEJO GINEGOOBSTETRICIA

INTRODUCCION
Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 3
La ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz con el firme propsito de brindarle a los mdicos que laboran con la Institucin en el servicio de Ginecologa y Obstetricia una mejor orientacin que facilite la uniformidad de criterios y un mejor entendimiento en el manejo del paciente que ingresa al servicio, elabor y adopt las guas de manejo de las diferentes patologas que diariamente se atienden en este servicio; las cuales estn a disposicin de todo el personal mdico para su consulta, revisin y comentarios a que haya lugar. El presente manual de Guas de manejo de Ginecologa y Obsttrica de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz no pretende ser un texto de Ginecoobstetricia; el objetivo primordial es el de clarificar los conceptos y dar las pautas sobre los diferentes manejos diagnsticos, clnicos y teraputicos basados en la evidencia clnica de nuestra institucin, tratando de encontrar el camino ms adecuado y sustentado para que las conductas derivadas de su aplicacin, beneficien el trabajo del mdico general y de los Gineclogos y se establezcan criterios prcticos an para el especialista, con el propsito de beneficiar a los usuarios. En un primer intento no exento de errores, pero como intento pretende llegar en forma clara y concisa al manejo del problema. Remitimos al interesado a los textos de Ginecologa y Obstetricia, para la ampliacin del tema en cuanto a fisiologa, fisiopatologa y clnica, en los cuales encontrar aspectos de inters puesto que en el presente documento no se incluyen por estar fuera de los objetivos y alcances propuestos. Se aclara que las dosis de los diferentes medicamentos son aquellos promedios de la literatura mundial y son las sugeridas. Estas pueden ser modificadas de acuerdo al criterio mdico y del estado del paciente en el momento que se requiere y con el propsito de lograr la recuperacin del paciente.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Clarificar y Unificar criterios en el manejo del paciente en el servicio de Ginecologa y Obstetricia de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz para brindar un servicio de calidad y ofrecer unos resultados ptimos.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologas de presentacin frecuente en el servicio de ginecoobstetricia. 2. Garantizar el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud al usuario. 3. Proveer al servicio y a la institucin de un instrumento de apoyo a sus prcticas docentes. 4. Racionalizacin de los recursos 5. Disponer de un instrumento de evaluacin y auditoria clnica.
CAMPO DE APLICACIN
La totalidad de los pacientes que requieran atencin en el Servicio de Ginecologia y Obstetricia de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
EVALUACION COSTO BENEFICIO

El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que maneja las pacientes con esta patologa en el Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de Ginecologia y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
ACTUALIZACION
La actualizacin de las guas se realizaran en forma ordinaria cada dos aos o de acuerdo a las necesidades del servicio; y estar a cargo de la coordinacin del departamento de Ginecologa y Obstetricia y de los mdicos y gineclogos del servicio.
MONITORIZACION
Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Ginecologa y Obstetricia. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten esta patologa.
INDICE
CONTENIDO PAG. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 6 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
Introduccin Objetivos Objetivo general Objetivos especficos Campo de aplicacin Evaluacin costo beneficio Actualizacin Monitorizacin ndice Guas de Atencin Materna Gua de Control Prenatal Gua de Trastornos Hipertensivos del Embarazo Gua de Infeccin de vas Urinarias y Embarazo Gua de Vaginosis bacteriana y Embarazo Gua de Atencin de parto Pretermino Gua de Sfilis y Embarazo Gua de Induccin, Trabajo de Parto y sus Complicaciones. Gua de Atencin de Pato Instrumentado. Gua de Ruptura Prematura de Membranas Gua de Manejo de Hemorragia Posparto Gua de Atencin del Aborto. Gua de Interrupcin voluntaria del embarazo Guas de Atencin Ginecolgicas Gua de Miomatosis Gua de Enfermedad plvica inflamatoria Gua de Prolapso genital Hemorragia uterina disfuncional Incontinencia urinaria de esfuerzo Procedimientos Ecografa ginecolgica o plvica Ecografa transvaginal Ecografa obsttrica Colposcopia Culdocentesis Fulguracin de condilomas Monitoreo fetal anteparto Monitoreo fetal intraparto Amniocentesis
4 5 5 5 5 5 6 6 7 8 9 37 56 67 72 88 105 124 133 147 161 178 181 182 187 192 196 202 208 209 210 215 218 221 224 227 231 235
GUIAS DE MANEJO OBSTETRICIA

DIRECCIN: Dr. Freddy Vergel Gineclogo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
SERVICIO: Ginecologa.
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogot; Adaptadas para la E.S.E HUEM. Dr. Carlos A. Rincon P. Auditor de calidad APROBADO POR: Mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa ESE HUEM, Subgerencia de de Salud y Gerencia ESE HUEM RESPONSABLE DE LA APLICACION: Coordinador de Ginegologia, mdicos y Ginecologos del servicio de Ginecologa de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
FECHA DE ELABORACIN: Ao 2009 FECHA DE ULTIMA REVISIN: Noviembre de 2010 FECHA DE APROBACIN: Noviembre 2010
I. GUIA DE CONTROL PRENATAL

1. Objetivo general de la Gua
Unificar criterios de diagnstico, manejo e intervencin por parte de los profesionales de la salud durante el control prenatal de tal forma que los recursos se utilicen en forma racional para optimizar la calidad en la atencin a la gestante. 1.1 Objetivos especficos
Identificar e intervenir oportunamente los principales factores de riesgo materno y perinatal. Establecer parmetros que orienten la manera de cmo realizar el control prenatal en los diferentes niveles de atencin. Disminuir la morbilidad-mortalidad materna y perinatal en la ESE HUEM Disponer de un instrumento que facilite la evaluacin, seguimiento y ajuste de la red de atencin materno perinatal de la ESE HUEM
2. Definicin y aspectos conceptuales

2.1 Definicin El Control Prenatal se define como el conjunto de acciones, actividades, procedimientos e intervenciones que se realizan en la mujer embarazada con el objetivo de lograr una buena salud materna, el desarrollo del feto y la obtencin de un recin nacido en ptimas condiciones desde el punto de vista fsico, mental y emocional. El control prenatal tiene los siguientes componentes: El anlisis temprano y continuo del riesgo. La promocin de la salud, deteccin temprana y proteccin especfica. Las intervenciones mdicas y psicosociales. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 10
Con base en estos componentes se define una serie de objetivos generales que, a su vez, caracterizan a un buen control prenatal. Tales objetivos son: Identificacin de factores de riesgo. Diagnstico de la edad gestacional. Identificacin de la condicin y crecimiento fetal. Identificacin de la condicin materna. Educacin materna y a su ncleo familiar en actividades de promocin y prevencin. El control prenatal debe ser: Precoz: propende a la atencin en la preconcepcional, o desde el primer trimestre. Peridico: vara segn los factores de riesgo, los recursos disponibles en cada regin y las normas establecidas. De buena calidad: segn la determinacin adecuada de los factores de riesgo. Integral: incluye el fomento, la prevencin, educacin y recuperacin de la salud. tencin Materna Universal: con cobertura total, es decir, a todas de las mujeres gestantes en un rea determinada, conforme a lo definido en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en relacin con su identificacin en el Sistema y para la poblacin ms pobre y vulnerable, conforme a las modalidades definidas en la normativa vigente, por medio de subsidios en salud. Libre eleccin: al garantizar el acceso de la usuaria a la institucin ms cercana. 2.2 Identificacin de factores de riesgo El factor de riesgo es toda aquella caracterstica biolgica, ambiental o social, que cuando se presenta se asocia con el aumento en la probabilidad de presentar un evento adverso, bien sea en el feto, en la madre, o en ambos. La identificacin oportuna de factores de riesgo permite la planeacin estratgica de los controles prenatales, enfatizando las estrategias de remisin y contraremisin. Se han desarrollado diversas estrategias para ayudar al equipo de salud a valorar los factores de riesgo. Tabla 1. Factores de riesgo Gua de control Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 11
prenatal 13
3. Desarrollo de la Gua
3.1 Consulta preconcepcional Una de las campaas que ha exigido mayor esfuerzo en los ltimos aos es la implementacin de la consulta preconcepcional, que tiene como objetivo mejorar las condiciones maternas para una futura gestacin. Esto se logra con la historia clnica completa, examen fsico e identificacin de las condiciones psicosociales de la paciente. Los componentes de la consulta preconcepcional son: Historia clnica preconcepcional, con nfasis en: Inmunizaciones previas. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 12
Viajes a zonas endmicas de enfermedades que puedan poner en riesgo la gestacin como son: Malaria, Fiebre Amarilla, Dengue, Hepatitis B, entre otras. Medicaciones. Sntomas actuales. Antecedentes obsttricos. Caractersticas de los embarazos previos. Caractersticas de los ciclos menstruales. Mtodos de planificacin. Antecedentes de Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS). Antecedentes genticos en la familia. Historia de alcoholismo, tabaquismo y drogadiccin. Hbitos de dietas, estado nutricional. Nivel socioeconmico. Exposiciones en el sitio de trabajo a factores de riesgo para la gestacin. Soporte social.14 Guas de Atencin Materna Violencia potencial. Hbitos de ejercicio. Laboratorios preconcepcionales como: Toxoplasma Ig G, HIV, CH, parcial de orina, Hemoclasificacin, VDRL, glicemia, citologa crvico vaginal (esquema 1-1-3), Ac IgG Antirubola. Compaero sexual actual: riesgo ETS, edad, riesgo gentico (antecedentes familiares). En la consulta preconcepcional el suministro del cido flico debe incluirse desde el momento en que la paciente manifieste su deseo de embarazo y hasta el primer trimestre de la gestacin. (44) cido Flico: para la prevencin de los defectos del tubo neural se recomienda administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las cuatro semanas previas a la gestacin, y en las primeras doce semanas: 4 mg diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo neural; o en mujeres en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia; y 1 mg diario, en gestantes sin estos antecedentes. Calcio: debe suministrarse durante la gestacin hasta completar una ingesta materna mnima de 1200- 1500 mg diarios. Sulfato ferroso: se suministrar cuando est indicado como parte del tratamiento en mujeres gestantes con diagnstico de anemia. (Excepto en condiciones mdicas especiales) 3.2 Primera consulta prenatal
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Debe llenarse el instrumento de historia clnica de control prenatal y el carnet, este ltimo debe ser entregado a la gestante. La historia clnica perinatal por utilizar, es la del Centro Latinoamericano Asociado de Perinatologa (CLAP). La historia clnica debe constar de: Identificacin de la gestante: nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconmico y educativo, estado civil, ocupacin, rgimen de afiliacin, procedencia, bien sea urbana rural, direccin y telfono. Anamnesis: debe estar orientada a la identificacin e intervencin de los riesgos biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin. Antecedentes personales: patolgicos, quirrgicos, nutricionales, traumticos, txico alrgicos. Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestacin actual. Hbitos: nutricionales, actividad fsica, sexualidad, patrn de sueo, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de frmacos en general, exposicin a txicos e irradiacin y otros. Valoracin de condiciones sicosociales: tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, violencia domstica, embarazo deseado o programado. Se recomienda para el anlisis de estas variables utilizar el modelo biosicosocial de Herrera. Antecedentes obsttricos: total de embarazos y evolucin de los mismos; complicaciones obsttricas y perinatales previas, fecha de la finalizacin del ltimo embarazo e intervalos intergensicos. Antecedentes laborales. Antecedentes ginecolgicos: edad de la menarquia, patrn de ciclos menstruales, fecha de las dos ltimas menstruaciones, edad de inicio de las relaciones sexuales, nmero de compaeros sexuales, mtodos anticonceptivos utilizados y hasta cundo; antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisin sexual, (VIH/SIDA), ciruga ginecolgica e historia y tratamientos de infertilidad. Antecedentes familiares: trastornos mentales, Epilepsia, Hipertensin Arterial Crnica, pre Eclampsia,Eclampsia, Cardiopatas, Diabetes, metablicas, auto inmunes, infecciosas (Tuberculosis, HIV, ETS) congnitas, neoplasias, gestaciones mltiples y otras. Gestacin actual: edad gestacional probable (fecha de la ltima regla, altura uterina o ecografa obsttrica), identificar la aparicin de sntomas, signos y otros eventos adversos asociados con la gestacin, tales como: Hipertensin Arterial, Cefalea, trastornos visuales o auditivos, Epigastralgia, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amenorrea o leucorrea, sintomatologa urinaria, intolerancia a la va oral, patrn de sueo alterado y otros. Otros hallazgos y motivos de consulta: inicio y evolucin de la sintomatologa, exmenes previos, tratamiento recibido y estado actual. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 14 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
Examen fsico: Tomar medidas antropomtricas: peso, talla, altura uterina, y valorar el estado nutricional. Se recomienda para el anlisis de estas variables utilizar las siguientes tablas: Tabla de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestacin, de Rosso PR, Mardones. Tabla de incremento de la altura uterina en la gestacin de Fescina Rh et al. Tomar signos vitales: pulso, respiracin, temperatura y tensin arterial Realizar examen fsico completo por Sistemas: debe hacerse cfalo caudal, incluida la cavidad bucal. Valoracin ginecolgica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la valoracin de patologa infecciosa crvico vaginal y toma de citologa vaginal, si no tiene una reciente, segn Gua de deteccindel Cncer del Cuello Uterino. Toma de muestra para frotis, si existe Leucorrea. Comprobar la existencia del embarazo, descartar gestacin extra uterina e investigar patologa anexial. Valoracin obsttrica, segn edad gestacional: determinar altura uterina y correlacionar con las tablas correspondientes, nmero de fetos, fetocardia y movimientos fetales.16
Laboratorio clnico y actividades de prevencin G control prenatal 17
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Materna
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Vacunacin El esquema de vacunacin para la mujer gestante, es el siguiente: Iniciar esquema de vacunacin en el segundo trimestre:
La tercera dosis de TT puede ser aplicada de seis a doce meses despus de la segunda, o durante un embarazo posterior. Despus, es suficiente con aplicar un refuerzo por embarazo, o anual, sin sobrepasar en total cinco dosis (Minsalud 1996). La paciente es valorada Inicialmente por el mdico general, y de acuerdo con el riesgo ser valorada por el Mdico Gineco Obstetra. Si bien est demostrado que un profesional bien entrenado, sea mdico, enfermera o profesional especializado, ofrece los mismos resultados en calidad de atencin prenatal en gestantes de bajo riesgo, puede contemplarse la posibilidad, de que una institucin decida ofrecer el control prenatal a toda gestante, por Obstetra. La valoracin del riesgo permite elaborar el plan de manejo de la paciente, que se orienta a la identificacin y el manejo de los factores de riesgo, al igual que su remisin posterior al nivel de atencin requerido. 3.3 Seguimiento y periodicidad de los controles Pacientes de bajo riesgo Lo ideal, es que las consultas de seguimiento sean mensuales hasta la semana 32. Despus, cada 15 das hasta la semana 36; y luego quincenal o semanal hasta el parto. Pacientes de alto riesgo El intervalo con que se realice el control se establecer de acuerdo con la patologa y a criterio del especialista. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 18
Idealmente, toda gestante debe ser valorada por el mdico gineco obstetra, para confirmar o determinar el riesgo de la gestacin. Se recomienda que esta valoracin se efecte en la Primera consulta y en el ltimo trimestre del embarazo, preferiblemente entre las semanas 28 a 32. 3.4 Control prenatal por mdico El mdico general realiza el control prenatal de las gestantes cuyas caractersticas y condiciones indiquen una gestacin sin factores de riesgo. En caso de confirmarse la presencia de un embarazo de alto riesgo, deber Remitir a la paciente para su atencin al Nivel correspondiente. La duracin de la consulta de seguimiento y control prenatal por mdico es, en promedio, as: la consulta de primera vez de 30 minutos, y los controles de 20 minutos. La consulta inicial, de seguimiento y control prenatal por mdico incluye: revisin de la historia clnica anterior y controles previos. Si la historia clnica prenatal no se ha hecho, debe iniciarse en cualquier momento como en la primera cita. 3.5 Signos de alarma Informacin y educacin sobre la importancia de la atencin del parto institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: sangrado genital, ruptura prematura de membranas, edema, vrtigos, cefalea, dolor epigstrico, cambios en la orina y trastornos visuales y auditivos. Informar, educar y brindar consejera en planificacin familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir mtodo permanente para despus del parto. Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y con alimentacin complementaria hasta los dos aos. (45) Remitir a la paciente junto con el resumen de la atencin recibida, el carnet materno y para clnicos al nivel de atencin requerido, segn los factores de riesgo. Informar y remitir al curso de preparacin para la maternidad y paternidad. 3.6 Control prenatal por enfermera Es el conjunto de actividades realizadas por la enfermera profesional a las gestantes clasificadas por el mdico en la primera consulta como de bajo Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 19 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
riesgo, para hacer seguimiento al desarrollo normal de la gestacin y detectar de manera temprana, las complicaciones que puedan aparecer. El control por enfermera por primera vez debe ser de 30 minutos y los siguientes, de 20 minutos, y deben incluir: Anamnesis: indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicacin de tratamientos y remitir si hay presencia de signos o sntomas de alarma. Examen fsico completo. Anlisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino, presin arterial media. Anlisis de los resultados de exmenes paraclnicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio; y en caso de anormalidades, remitir al mdico. Informacin y educacin sobre la importancia de la atencin del parto institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: sangrado genital, Ruptura Prematura de Membranas, RPM, edema, vrtigos, cefalea, dolor epigstrico, cambios en la orina y trastornos visuales y auditivos. Remisin a curso de preparacin para la maternidad y paternidad. Informar, educar y brindar consejera en planificacin familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante, en caso de elegir mtodo permanente para despus del parto. Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses; y con alimentacin complementaria hasta los dos aos. Diligenciar historia clnica y dar indicaciones sobre el siguiente control segn condiciones de la paciente. En el ltimo control con enfermera se debe dar instrucciones a la madre para que asista al siguiente control con mdico. Diligenciar y entregar el carnet y dar indicaciones sobre el siguiente control, segn condiciones y criterio mdico. En el ltimo control deben darse instrucciones a la madre para que presente su carnet materno en la institucin en la que se atender el parto. Remitir a la gestante a la consulta mdica si encuentra factores de riesgo, o si los exmenes de laboratorio muestran alteracin. 20 Guas de Atencin Mat
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En caso de establecerse riesgo psicosocial se recomienda remitir a valoracin con psicologa y trabajo social. 3.7 Remisin a consulta de Odontologa y Nutricin: La infeccin periodontal ha sido asociada con un incremento en el riesgo de parto pre trmino, y preeclampsia-eclampsia, por lo que debe realizarse una consulta odontolgica en la fase temprana del embarazo con el fin de valorar el Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 21
estado del aparato estomatogntico, controlar los factores de riesgo para la enfermedad periodontal y caries, as como para fortalecer prcticas de higiene oral adecuadas. Gua de control prenatal 21 Estas remisiones deben hacerse de rutina, independiente de los hallazgos del examen mdico o tratamientos en curso, y estar incluida en el carnet prenatal. 3.8 Acciones informativas y de promocin de la salud durante el embarazo Alimentacin: Durante el embarazo la alimentacin debe ser completa y variada para conservar su salud y la de su hijo. A lo largo del embarazo su peso aumentar entre 9 y 13 k. Es recomendable: Que los alimentos como la carne y el pescado se cocinen a la plancha o hervidos, sobre todo si el aumento de peso es excesivo. Que aumente en forma moderada las frutas, verduras, pan (preferiblemente integral), arroz, pasta y legumbres. Que tome entre medio y un litro de leche al da, o su equivalente en yogur o queso fresco. Que reduzca los alimentos con excesiva cantidad de grasa de origen animal, como tocino, mantequilla, embutidos, entre otros. Que reduzca los alimentos con mucho azcar, como pasteles, dulces, en especial aquellos prefabricados, caramelos, chocolate, entre otros. Alcohol tabaco y drogas Durante el embarazo debe evitar las bebidas alcohlicas y el consumo de otras drogas por ser perjudiciales. Para el feto resulta nocivo tambin el consumo de tabaco, por lo que se insistir en la importancia de dejar de fumar. Medicamentos y radiaciones Como norma general debe evitarse tomar cualquier tipo de medicamentos durante el embarazo, a menos que hayan sido aconsejados por el mdico. La exposicin a radiaciones (Rayos x) puede ser peligrosa para el hijo, por lo que slo debern realizarse las radiografas estrictamente necesarias o autorizadas por el especialista y con la proteccin debida. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 22
Consejera: Educacin individual a la madre, compaero y familia. Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores Actividades: Fomentar la integracin a la consulta del padre o familia, no slo el acompaamiento en las consultas, sino durante el momento del parto y del puerperio. Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales como medidas higinicas, gua nutricional, fomento de la actividad fsica, sexualidad, prevencin de infecciones vaginales, sueo, vestuario, apoyo afectivo, control prenatal, vacunacin y atencin institucional del parto. Fortalecer los vnculos afectivos, la autoestima y el auto cuidado como factores protectores. Prevenir la automedicacin y el consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestacin. La gestante fumadora debe ser informada sobre los riesgos del cigarrillo en el embarazo: parto pretrmino, bajo peso al nacer; y la importancia de suspenderlo. De igual forma, el consumo del alcohol y otras sustancias psicoactivas. Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: Hipertensin Arterial, Cefalea, Trastornos Visuales y Auditivos, Epigastralgia, Edemas, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, Amniorrea o Leucorrea, o sintomatologa urinaria. Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante. Recomendar sitios para su atencin durante las 24 horas del da; o de solicitud de informacin en situaciones de urgencia. Se debe entregar material impreso con informacin bsica a la gestante y su familia sobre los conceptos arriba sealados. El siguiente, es un cuadro sinptico que puede ser til para recordar qu hacer durante el embarazo, con cada control prenatal: Gua de control
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4. Referencia de los factores de riesgo

Mediante el uso del enfoque de riesgo y su valoracin permanente, es posible identificar en la consulta prenatal a todas las maternas con riesgos biosicosociales para la gestacin, alrededor del 20%; y la totalidad de madres con riesgos para el parto que representan aproximadamente el 15% de las gestantes. La aplicacin del enfoque de riesgo obliga a la determinacin de un plan de manejo individual y personalizado para cada gestante, consecuente con su situacin de salud. La valoracin del riesgo materno fetal se define como, la identificacin de los factores de riesgo biosicosocial que pueden afectar a una mujer en edad frtil, embarazada o en posparto y que pueden ser clasificados para determinar el grado de complejidad de la patologa que presenta y el nivel de atencin al que le corresponde brindar el servicio. La deteccin de los riesgos debe ser continua y permanente en cada uno de los momentos obsttricos. 24 Guas de Atencin Materna Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 25
ANEXO FLUJOGRAMA DE ATENCION
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Convenciones:
ATENCIN MDICO GENERAL................................................................. MG ATENCIN EQUIPO DE SALUD................................................................. ES ATENCIN OBSTETRA SEGUNDO NIVEL................................................. O2 ATENCIN OBSTETRA TERCER NIVEL......................................................O3 ATENCIN OTROS ESPECIALIS.................................................................. E
Glosario
ABRUPTIO DE PLACENTA. Desprendimiento parcial o total de la placenta normo inserta de su lecho de insercin. ADOLESCENTE. Paciente embarazada con edad igual o menor a 18 aos. Se debe insistir en la evaluacin y asesora por el equipo de asistencia psicosocial, psicologa, trabajo social; y en el manejo de todos los momentos obsttricos y la asesora necesaria para la planificacin de la familia y el cuidado del recin nacido. AMENAZA DE ABORTO. Toda paciente con embarazo menor de 20 semanas con sangrado, dolor o hallazgos ecogrficos que lo corroboren con membranas ntegras y sin modificaciones cervicales. AMENAZA DE PARTO INMADURO. Es la presencia de actividad uterina regular comprobada que produzca modificaciones cervicales entre las semanas 20 y 26. AMENAZA DE PARTO PREMATURO. Es la presencia de actividad uterina regular comprobada que produzca modificaciones cervicales entre la semana 27 y la 37. BRADICARDIA FETAL. La presencia de frecuencia cardaca fetal menor de 120 minutos. DEBILIDAD O FALTA DE REDES DE APOYO SOCIAL. Debido a la falta de pareja o no apoyo de esta. A contactos dbiles con familiares y amigos; no pertenecer o ser miembro o no participar en asociaciones o grupos de personas organizaciones religiosas que proveen de soporte y apoyo y que funcionan como factores protectores que amortigen las consecuencias fsicas y psicolgicas, derivadas del embarazo. DIFICULTADES EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD. Son todas las barreras administrativas, geogrficas y/o financieras que impidan la atencin de una mujer gestante en los servicios de salud, en cualquier momento y en cualquier nivel de complejidad. DISMINUCIN DE MOVIMIENTOS FETALES. Movimientos fetales menores a 10 en un perodo de 12 horas de observacin. (TEST DE CARDIF). EMBARAZO ECTPICO. Que se presenta por fuera de la cavidad uterina. EMBARAZO MLTIPLE. Considrese toda gestacin con dos o ms seres producto de la gestacin diagnosticada por la ecografa. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 27
EMBARAZO NO PLANEADO. Paciente que queda embarazada sin habrselo propuesto. Ellas deben ser evaluadas por un grupo interdisciplinario, integrado por Psicologo/a, Trabajador/a Social o por Psiquiatra mediante inter consulta. EMBARAZO NO DESEADO. Ver Manual de Salud Sexual y Reproductiva. EMBARAZO PROLONGADO. Toda gestacin que supera las 40 semanas a partir del primer da del ltimo perodo menstrual. GESTANTE MAYOR. Embarazada mayor de 35 aos. HIPERMESIS GRAVDICA. Presencia de vmito persistente o recurrente secundaria a la gestacin que no responde a tratamiento mdico. MACROSOMA. Feto mayor de 4.000 gramos o percentil mayor 95. MUERTE PERINATAL. Comprende las muertes fetales o neonatales entre la semana 20 hasta 28 das posparto. MULTIGESTANTE. Toda mujer que haya tenido cuatro o ms gestaciones, incluyendo los abortos en cualquier edad gestacional. MULTIPARIDAD. Toda paciente que haya tenido cuatro o ms partos. No incluye prdidas gestacionales menores de 20 semanas. OLIGOHIDRAMNIOS. Es la disminucin del ndice de lquido amnitico por debajo de 5. PRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE. Quien haya presentado ms de dos prdidas gestacionales consecutivas. PLACENTA PREVIA. Es la implantacin de la placenta en el segmento inferior del tero, despus de la semana 22. POLIHIDRAMNIOS. Es la presencia excesiva o aumento excesivo del lquido amnitico, por lo general, mayor a dos litros. POSPARTO O PUERPERIO. Momento en el que la gestacin mayor a 20 semanas ha concluido: t 1. Inmediato. Primeras 24 horas. t 2. Mediato. Primeros 8 das. t 3. Tardo. Hasta 40 das. PRESENCIA DE CREENCIAS, CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRCTICAS NOCIVAS PARA LA SALUD. Cada comunidad los posee y son transmitidos por la tradicin oral de generacin en generacin. El personal que atiende a la familia gestante debe estar abierto para detectarlas y generar procesos de reflexin sobre los mismos en los miembros de la comunidad. PRIMER TRIMESTRE. Perodo comprendido entre el inicio de la gestacin hasta la semana 13. SEGUNDO TRIMESTRE. Perodo comprendido entre la semana 14 y la semana 28. TERCER TRIMESTRE. Perodo comprendido entre la semana 29 y 40. REMISIN ELECTIVA PRIORITARIA. La paciente debe ser valorada lo ms pronto posible en tiempo menor de 15 das. (REMISIN CRUE) REMISIN ELECTIVA. Comprende todas las patologas que deben ser evaluadas por el Obstetra, ya que por su condicin no urgente permiten ser asistidas en consulta ordinaria, por especialista en los sitios donde est ubicada. Con orientacin al sitio de remisin. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 28
REMISIN URGENTE. Todas aquellas patologas que por su condicin de gravedad necesitan de la evaluacin urgente por el especialista, para hospitalizacin. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. Solucin de continuidad en las membranas ovulares (corin y amnios) que permite la salida de lquido amnitico antes del inicio del trabajo de parto e independiente de la edad gestacional. TALLA BAJA. Considrese a toda paciente con menos de 140 cm, descalza.
Anexo 2
Durante el embarazo es aconsejable que se transmitan, mnimo, las siguientes recomendaciones: Cuide la higiene personal. Es recomendable la ducha diaria, ya que durante la gestacin, aumenta la sudoracin y el flujo vaginal. Indique la limpieza de la boca. Es aconsejable la limpieza dental despus de cada comida y remitir al odontlogo para valoracin. Evitar el uso de las medias y calcetines que produzcan compresin local de la pierna ya que pueden aumentar el desarrollo de varices. TRABAJO. Durante el embarazo puede desarrollar el trabajo habitual, siempre y cuando no cause fatiga fsica o psquica excesiva, hasta el octavo mes de gestacin. A partir de ese momento se debe reducir la actividad fsica, en lo posible se recomienda el descanso laboral en las ltimas semanas de la gestacin. Evitar el manejo de productos txicos o que se exponga a radiaciones. DEPORTES. Durante el embarazo la mujer sana tiene menor tolerancia al esfuerzo fsico. Es conveniente realizar un ejercicio fsico moderado, aconsejndose los paseos, la natacin y los ejercicios aprendidos en el curso de preparacin para la maternidad y la paternidad. No se recomienda la prctica de deportes violentos, de competicin o que produzcan fatiga. Viajes. Por lo general, no estn contraindicados. No es aconsejable realizar viajes a lugares con escasos servicios sanitarios. Hacia el final de la gestacin se debe evitar viajes largos. Los viajes en avin no estn contraindicados. Relaciones sexuales. Si el embarazo cursa con normalidad no es necesario modificar o interrumpir los hbitos sexuales. Evitar las relaciones sexuales cuando existe hemorragia o prdidas vaginales, amenaza de parto prematuro o Ruptura Prematura de Membranas. Se recomienda evitar las relaciones sexuales en el ltimo mes de embarazo. CAMBIOS ESPERADOS EN SU ORGANISMO. Aunque el embarazo es una etapa normal de la vida, puede apreciar los siguientes cambios: Estar ms sensible y emotiva. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 29
En ocasiones, se puede sentir cansada y fatigada. Observar mayor pigmentacin de la piel y, a veces, la aparicin de estras. Las mamas aumentan de tamao, el pezn es ms sensible y puede aparecer leche antes de terminar el embarazo. No se es aconsejable la manipulacin del pezn. En la mayora se presentan las nuseas y vmitos, sobre todo en las maanas, durante los tres primeros meses del embarazo. De igual manera, se puede presentar ardor de estmago al final de la gestacin. Consulte a su mdico en todos los casos. El estreimiento y las hemorroides son frecuentes. Procure tomar una dieta rica en fibra, zumos y lquidos. No tome laxantes sin consultar a su mdico. Las vrices son un riesgo frecuente, sobre todo al final de la gestacin. Por tanto, evite las ropas ajustadas. No permanezca de pie durante perodos prolongados. Descanse con las piernas elevadas. Es aconsejable utilizar medias elsticas hasta la cintura. La hinchazn de pies y tobillos a lo largo del da, no es signo preocupante. Los dolores de espalda aparecen principalmente al final del embarazo, cuando la mujer gestante adopta una postura distinta a la habitual. Procure escoger espaldares rectos, evitar cargas pesadas y utilizar un colchn duro para su descanso. Durante el embarazo aumenta la necesidad y frecuencia de orinar, obligndola a levantarse incluso por la noche. 28 Guas de Atencin Materna PREVENCIN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES AL FETO Existen algunas infecciones que cuando afectan a la madre durante el embarazo pueden ser peligrosas para el feto. Es recomendable que evite todos los mecanismos posibles de contagio. Tener precauciones en el contacto con gatos y otros animales domsticos. No comer carne, ni huevos crudos o a medio cocer, ni embutidos poco curados. Debe lavarse las manos despus de tocar la carne en la cocina y evitar ingerir verduras frescas mal lavadas. Debe evitar el contacto con enfermos que tengan cualquier tipo de infeccin; y no exponerse a riesgo de enfermedad de transmisin sexual aconsejndose, en estos casos, el empleo del preservativo. PSICOPROFILAXIS OBSTTRICA (CURSOS DE EDUCACIN MATERNA) Es una actividad que se propone para que la pareja pueda vivir activamente y colaborar en el embarazo y parto de su hijo. Con la informacin dada en los cursos se intenta disminuir el miedo al parto, explicar el desarrollo del embarazo, el parto y los mtodos de vigilancia y la atencin al recin nacido. Por otra parte, se ensea de forma prctica a relajarse y a realizar la Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 30
respiracin adecuada en cada momento del parto para ayudar a la evolucin del mismo y disminuir el dolor. CUNDO DEBE ACUDIR A LA CONSULTA? Adems de las consultas peridicas recomendadas, debe poner en conocimiento de su mdico cualquier anomala especialmente: Vmitos intensos y persistentes. Diarreas. Dolor al orinar. Dolor de cabeza inusual. Hinchazn en zonas distintas a los pies y tobillos por la tarde, o en estos lugares si no desaparecen con el reposo nocturno. CUNDO DEBE ACUDIR A LA CLNICA O AL HOSPITAL? Deber acudir inmediatamente a su mdico, a la clnica o al hospital, si observa: Hemorragia por los genitales. Prdida de lquido por los genitales. Dolor abdominal intenso o contracciones uterinas dolorosas. Fiebre elevada. Dolor de cabeza muy intenso.
CUNDO DEBE SOSPECHAR QUE COMIENZA EL PARTO? Deber acudir a la clnica o al hospital, por posible inicio de parto si presenta: Contracciones uterinas rtmicas, progresivamente ms intensas y con frecuencia de, al menos, dos en10 minutos durante 30 minutos. Prdida de lquido por vagina, (ruptura de la bolsa). Prdida hemorrgica por vagina. LACTANCIA MATERNA Desde este momento usted debe saber que la lactancia materna se considera la mejor alimentacin y ms segura para su hijo. Debe iniciarse cuanto antes despus del parto; durante la misma, la mujer debe aumentar la ingesta de lquidos y caloras, sobre todo leche o aquellos con base en leche. La mujer que lacta debe abstenerse de fumar, tomar alcohol o cualquier droga o medicamento que no haya sido indicado por su mdico, ya que todos pasan a la leche y pueden perjudicar a su hijo. La lactancia materna no puede considerarse un mtodo anticonceptivo. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 31
PUERPERIO. Son los primeros 40 das despus del parto, y durante ste debe abstenerse de practicar el coito. Gua de control prenatal 29 Cuidar sus mamas lavando sus manos y los pezones antes y despus de cada toma del nio. Finalizado este periodo deber ponerse en contacto con su mdico o centro de salud con el fin de recibir la informacin adecuada sobre planificacin familiar y cuidados pertinentes.

Clasificacin del riesgo: En toda consulta se debe clasificar el riesgo y registrarlo en la historia clnica, de acuerdo a los siguientes puntajes: Antecedentes Reproductivos: Nmero de partos 0 1a4 5 o ms Dos o ms abortos: Historia de infertilidad: Hemorragia posparto Antecedente 1 legrado Un hijo Mayor de 4000 g Un hijo menor de 2500 g Preeclampsia Hipertensin arterial Cesrea previa Dos o ms cesreas Periodo ntergensico Menor de dos aos =1 Placenta previa Malformacin fetal Un parto pretrmino Dos o ms partos pretrminos Incompetencia cervical Antecedentes Personales: Analfabeta Soltera Menor de 14 aos De 14 a de 16 aos Mayor de 35 aos =1 =0 =2 =3 =3 =2 =1 =3 =2 =3 =3 =1 =3
=2 =3 =2 =3 =3 =1 =1 =3 =1 =3 32
Tabaquismo Alcoholismo Soporte familiar deficiente Ciruga ginecolgica Enfermedad renal Diabetes Enfermedad cardaca VIH; SIDA 30 Guas de Atencin Materna Otras enfermedades mdicas De acuerdo a su gravedad 1 a 3 Embarazo actual
=1 =1 =1 =2 =3 =3 =3 =3
Hemorragia < 20 sem =1 > 20 sem. =3 Anemia (< 10 g%) =1 Prolongado =3 Hipertensin =3 Preeclampsia =3 Ruptura Prematura de Membranas =3 Polihidramnios =3 RCIU =3 Embarazo mltiple =3 Mala presentacin =2 Isoinmunizacin Rh =3 Infeccin urinaria recurrente =3 Obesidad, IMC > 27 =2 Bajo Riesgo: si el puntaje es de 0 a 2 Alto Riesgo: si el puntaje es 3 o ms Las pacientes de bajo riesgo, son controladas por mdico general y enfermera con el apoyo de nutricin, odontologa y trabajo social. Adems deben asistir a una consulta con gineclogo entre las semanas 28 y 32, cuando tengan las valoraciones y laboratorios mencionados. Las pacientes de alto riesgo, deben continuar el control con enfermera, nutricin, odontologa, trabajo social y ser enviadas a control por gineclogo, tan pronto se identifique el alto riesgo. La decisin de continuar el manejo de pacientes de alto riesgo en II Nivel, o de remitir a III Nivel ser tomada por el gineclogo de acuerdo a la patologa y segn criterio clnico.
Bibliografa
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36
DIRECCIN: Dr. Freddy Vergel Gineclogo ESE Hospital
37
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Universitario Erasmo Meoz ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogot; Adaptadas para la E.S.E HUEM. Dr. Carlos A. Rincn P. Auditor de calidad APROBADO POR: Mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa ESE HUEM, Subgerencia de de Salud y Gerencia ESE HUEM RESPONSABLE DE LA APLICACION: Coordinador de Ginecologa, mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
II. GUIA DE ATENCION DE TRASTORNO HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

1. Justificacin
Las alteraciones hipertensivas que acompaan al embarazo determinan una complicacin obsttrica frecuente y de notable morbimortalidad materna y perinatal. Es una entidad de prevalencia sostenida, a pesar de los grandes esfuerzos para su control, con la bsqueda de medidas preventivas. El pronstico es susceptible de modularse mejorando el diagnstico temprano (1). La incidencia se ha calculado entre el 6 y el 8% de todas las gestaciones y es la primera causa de morbimortalidad materna en nuestro pas. La Preeclampsia es la manifestacin hipertensiva ms frecuente del embarazo, siendo esta una enfermedad de gran complejidad, para la que se requiere un manejo de alto nivel de recurso tcnico y humano (2). El diagnstico de Preeclampsia lleva implcita, siempre, la presencia de una disfuncin orgnica mltiple que conduce a vigilar los criterios de compromiso severo de cada uno de los rganos vitales. Esta condicin siempre ha sido considerada la base clnica para entender la alta morbimortalidad del sndrome (1,2).
2. Objetivo general
Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hipertensivas del embarazo, orientar el tratamiento adecuado, ofrecer educacin individual y referir al nivel de mayor complejidad cuando se requiera. 2.1 Objetivos especficos Identificar factores de riesgo. Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema. Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo. Racionalizar costos. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 38
Unificar criterios de diagnstico, manejo e intervencin para un uso racional de los recursos brindando una buena calidad en el servicio. Identificar tempranamente los criterios diagnsticos.
3. Metodologa
La clasificacin de los niveles de evidencia y los grados de recomendacin, se actualizaron de acuerdo con la clasificacin de la medicina basada en la Evidencia de Oxford, ver Tabla 5 al final del documento. Se tuvieron en cuenta las Guas preexistentes, se realiz la bsqueda de experimentos clnicos controlados o revisiones de meta-anlisis para cada recomendacin, en la Base de Datos PubMed, o revisiones sistemticas de COCHRANE; y adicionalmente se establecieron opiniones del comit de expertos desarrolladores de la presente Gua (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendacin).
4. Usuario de la Gua
Todo profesional de la salud que preste atencin a la gestante 38 Guas de Atencin Materna
5. Poblacin objeto
Todas las gestantes que consulten a cualquier institucin de salud por signos o sntomas de Hipertensin relacionada con el embarazo.
6. Definiciones
6.1 Hipertensin Arterial. Se considera Hipertensin en el embarazo cuando se tiene una presin arterial sistlica mayor o igual a 140 mm Hg., o una presin arterial diastlica mayor o igual a 90 mm Hg. Estas cifras deben ser confirmadas de manera repetida despus de encontrarse la paciente en reposo mnimo, cinco minutos o durante un seguimiento horario durante 24 horas hospitalariamente. El hallazgo de dos registros iguales o superiores a estos lmites con un lapso de diferencia de tiempo entre cuatro y seis horas, confirma el diagnstico de Hipertensin Arterial (1,2). 6.2 Preeclampsia. El diagnstico debe hacerse en toda embarazada presente Hipertensin despus de la semana veinte de gestacin; y uno o ms de los siguientes hallazgos: proteinuria, insuficiencia renal, enfermedad heptica, alteraciones neurolgicas, alteraciones hematolgicas o alteraciones fetoplacentarias (1) Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 39
6.3 Eclampsia. Es la aparicin de convulsiones tnico clnicas generalizadas y complejas, durante el curso clnico de la Preeclampsia, despus de la semana veinte del embarazo; o durante el puerperio, tambin puede presentarse como Amaurosis Sbita o Coma (1,2). 6.4 Hipertensin crnica. Es la presencia de Hipertensin Arterial detectada antes de la gestacin o antes de la semana veinte del embarazo, que persiste despus de la sexta semana postparto (1,2). 6.5 Hipertensin crnica ms Preeclampsia sobre agregada. Es el desarrollo de Preeclampsia - Eclampsia en una mujer con Hipertensin Crnica preexistente (1,2). 6.6 Hipertensin Gestacional. Es la Hipertensin que aparece despus de la semana veinte de gestacin, sin ninguna otra caracterstica del desorden multisistmico de la Preeclampsia. Es un diagnstico provisional que amerita reclasificacin en el postparto; si el cuadro es de rpida recuperacin y las cifras retornan a lo normal, se clasifican como Hipertension Transitoria y si las cifras tensionales permanecen elevadas por ms de seis semanas, se clasifica como Hipertensin Crnica (1,2). La Hipertensin Gestacional puede ser la primera manifestacin de una Preeclampsia. La medicin de la presin arterial debe hacerse teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones (1,2): La gestante debe estar sentada por lo menos tres minutos, antes de la medicin. Debe usarse un brazalete adecuado para el dimetro del brazo Se debe palpar la arteria braquial, e insuflar el baln 20 mm Hg por encima del nivel en que se deja de palpar el pulso. El brazalete debe desinflarse lentamente, 2 mm Hg por segundo. El valor sistlico debe observarse directamente en el esfigmomanmetro y el diastlico por auscultacin del 5 Ruido de Korotkoff. Slo se utilizar el 4 Ruido de Korotkoff cuando el 5 se encuentre muy prximo al cero En la primera consulta se debe hacer medicin en ambos brazos; y en posteriores controles en el brazo derecho. Si hay diferencia significativa en ambos brazos, se enviar a valoracin especializada Atencin trastornos Se debe insistir en que las pacientes menores de 18 aos, fisiolgicamente presentan cifras tensinales menores que las mujeres adultas, por lo tanto el lmite patolgico del 140/90 mm Hg no es extrapolable a esta poblacin. No es indispensable el uso de equipos electrnicos de manera rutinaria para medir la presin arterial. Los tensimetros de columna de mercurio, siguen siendo la mejor opcin como instrumento para medir la tensin arterial, por lo tanto, se recomienda como elemento importante en los consultorios de maternidad y en las salas de admisiones para trabajo de parto.
7. Preeclampsia
7.1 Factores de Riesgo La Preeclampsia es ms probable en las pacientes con los siguientes antecedentes (3):
Est demostrada la importancia de la evaluacin del riesgo biosicosocial durante la primera consulta y a lo largo del control prenatal, para identificar pacientes de alto riesgo de Preeclampsia que pueden tener variables psicolgicas y sociales de riesgo: embarazos no deseados, ansiedad, humor depresivo, tensin emocional y falta de soporte familiar entre otros (4). Otros factores de riesgo mencionados en la literatura son (5,6): Primigestantes adolescentes (< 16 aos). Multigestantes con primipaternidad. Multigestantes con antecedente de Preeclampsia. Antecedentes familiares de Preeclampsia, en las hermanas o la madre. Mola Hidatiforme. Enfermedades subyacentes como enfermedades autoinmunes, sndrome de Cushing, disfuncin tiroidea, feocromocitoma, nefropata, entre otras. Farmacodependencia. PreHipertensin (Ver Tabla 1) 7.2 Diagnstico El diagnstico de Preeclampsia debe hacerse en toda embarazada que presente Hipertensin Arterial despus de la semana veinte de gestacin y uno o ms de los siguientes hallazgos (1): 40 Guas de Atencin Materna Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30 mg/dL, en muestra aislada (+). La proteinuria est presente en la mayora de mujeres con Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 41
Preeclampsia pero puede estar ausente an en mujeres con Eclampsia o enfermedad multisistmica secundaria a la Preeclampsia. Insuficiencia renal: creatinina plasmtica mayor de 1.01 mg/dL Oliguria, gastos urinarios menores a 0.5 ml/kg/hora). Enfermedad Heptica: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales seran: SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L. Alteraciones Neurolgicas: cefalea severa con hiperreflexia, hiperreflexia, clonus, alteraciones visuales persistentes (escotomas, visin borrosa, fotofobia, amaurosis sbita o fosfenos) o alteraciones en el estado de conciencia. Alteraciones hematolgicas, Trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de 150.000xuL (tcnica manual). Coagulacin intravascular diseminada: elevaciones mayores a 2 segundos con respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulacin (TP y TPT), o aumento en los niveles circulantes de dmero D o productos de degradacin de la fibrina (PDF). Hemlisis: bilirrubinas mayores de 1,2mg/dl a expensas de la bilirrubina indirecta o deshidrogenasa lctica > 600 U/L o la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre perifrico. Alteraciones feto-placentarias: restriccin del crecimiento fetal, bito fetal y abrupcio de placenta. Cualquier elemento de la vigilancia fetal que exprese estado fetal insatisfactorio. Trazados anormales en la monitoria fetal, Oligohidramnios, anormalidades en el doppler, entre otros. En nuestro medio es conveniente considerar los edemas patolgicos de rpida instauracin confirmados por ganancias ponderales anormales (ganancia de peso materno mayor a 800 gr/semana) como un factor de riesgo para la entidad (5). Para hacer el diagnstico temprano de Preeclampsia a toda paciente con Hipertensin Arterial menor de 160/100 y sin sintomatologa asociada, se le debe realizar: proteinuria aislada y/o en 24 horas, transaminasas, cuadro hemtico, creatinina, cido rico, ecografa y pruebas de bienestar fetal, segn edad gestacional. Ante la presencia de alteracin en alguna de las pruebas anteriores, se solicitar: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre perifrico y tiempos de coagulacin. La radiografia de trax esta indicada cuando se sospecha Edema Pulmonar. En la paciente con compromiso neurolgico, otra sintomatologa asociada, sospecha de compromiso de rgano blanco o tensin arterial mayor a 60/100 se le deben hacer todos los examenes mencionados desde el ingreso.
7.3. Manejo de la paciente con preeclampsia Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
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Al diagnosticarse debe iniciarse proceso de remisin a III Nivel. El manejo es (8, 9,10): a. Hospitalizar. b. Nada va oral. c. Lquidos endovenosos: infusin de lquidos de acuerdo al gasto urinario y estabilidad hemodinamica. d. Iniciar esquema de Sulfato de Magnesio (Magpie) (11) profilctico en todas las pacientes, 4 g IV en 30 minutos (Se sugiere diluir dos ampollas de Sulfato de Magnesio en 250 cc de DAD 5% pasar en 30 minutos); y luego continuar a 1 g IV hora hasta completar 24 horas (Se sugiere diluir seis ampollas de Sulfato de Magnesio en 500 cc de DAD 5% pasar la mezcla a 47 cc hora), con monitorizacin permanente de gasto urinario, frecuencia respiratoria y reflejos musculo tendinosos (NE 1a, A) (20,26) e. Maduracin pulmonar fetal entre semana 26 y 34. Trascendental ante la necesidad de interrupcin del embarazo?. Betametasona 12 mg IM c/24 horas dos dosis, (NE 1a, A) (27) o Dexametasona 6 mg im cada seis horas cuatro dosis. f. Sonda vesical a cistofl. g. Solicitar laboratorios mencionados y pruebas de bienestar fetal. h. Control estricto de lquidos administrados - lquidos eliminados (LA/LE); y signos vitales horario durante la administracin de Sulfato de Magnesio. i. Antihipertensivos indicados durante el embarazo si las cifras tensionales luego de una hora de manejo inicial, persiste >160/100, o una PAM mayor a 105 mmHg as (12,13,14,26,32,33): (NE 1a, A) Labetalol dosis de carga 20 mg IV, seguir con bolos de 20 mg hasta completar 80 mg IV c/10 min, segn respuesta o infusin 1 a 2 mg/min, mximo 300 mg en 24 horas (NE 1a, A). Nifedipina: 10 mg va oral y repetir cada 20 min, hasta completar 60 mg y luego 10-20 mg c/6 h. va oral. Dosis mxima de 120 mg en 24 horas (NE 1a, A). Nitropusiato de Sodio: para encefalopata hipertensiva y/o no respuesta al tratamiento previo. Dosis de 0.25 mcg /kg/min hasta un mximo de 5 mcg/kg/min. Precaucin: envenenamiento con cianuro y tiocianatos. Prazosin: 0.5-2 mg VO c/12 horas. Dosis mxima: 6 mg/da. Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas Hidralazina: 5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continan dosis de 5 mg cada 20 a 30 minutos. Si con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta, debe pasarse a otro antihipertensivo (NE 1a, A). No disponible en Colombia. j. Antihipertensivos para el control posterior a la crisis (12,13,14) Alfa metil dopa 250 a 500 mg vo cada 6 horas (NE 1a, A). Nifedipina 10-20 mg vo cada 6 horas o 30 mg vo cada 8 12 horas. Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas. Metoprolol 50 a 100 mg vo cada 12 horas. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 43 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
7.3.1 Terminacin del embarazo en pacientes con Preeclampsia (2,8) Indicaciones: 1. Pacientes con embarazo no viable, menor de 26 semanas. Utilizar misoprostol. 2. Pacientes con embarazo mayor de 36 semanas o madurez pulmonar confirmada. 3. Entre las semanas 26 y 34 aplicar manejo expectante y desembarazar, si tiene compromiso progresivo de uno o varios rganos que no respondan al manejo especfico despus de 24 horas. 4. Desembarazar en semana 34 a 36 de acuerdo a la capacidad de cuidados intensivos neonatal de cada institucin. 5. Estado fetal no satisfactorio: a. Doppler tipo 3 en adelante (Ver Tabla). b. Monitoria fetal sin estrs con variabilidad disminuida o ausente, desaceleraciones espontneas. c. Monitoria fetal con estrs positiva. d. Indice de lquido amnitico menor a 5 cm. e. Puntuacin de Fisher para monitora fetal menor a 4 (Ver Tabla). f. Perfil biofsico menor de 6 8 (Ver Tabla). g. Peso fetal estimado menor de percentil 3. 7.3.2 Manejo expectante Aplicar el manejo mencionado para la paciente preeclmptica. Si la paciente mantiene cifras tensionales controladas (Prehipertensivas o estado I), y no tiene compromiso progresivo orgnico se debe manejar hospitalariamente de manera expectante (NE 1b-, D) (30) con control cada 72 horas de cuadro hemtico, transaminasas, creatinina y perfil biofsico. Control semanal de proteinuria en 24 horas, transaminasas, cuadro hemtico, creatinina, cido rico, ecografa, doppler fetoplacentario y pruebas de bienestar fetal, segn edad gestacional. Ante la presencia de alteracin en alguna de las pruebas anteriores se solicitar: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre perifrico y tiempos de coagulacin. Se recomienda iniciar profilaxis antiemblica con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada (1,2).
7.4 Eclampsia Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 44
Se debe iniciar manejo y remitir a una institucin de III Nivel. Manejo (16,17): Hospitalizacin. Manejo de va area. Oxgeno por cnula nasal o mscara facial. Reposo absoluto. Evitar estmulos externos. Suspender la va oral. Asegurar un buen acceso venoso (Catter 16). Sonda vesical para control de diuresis. Monitorizar paciente y feto. Definir va del parto y desembarazar sin importar la edad gestacional: a. Va vaginal: en un plazo mximo de 6 horas, si las condiciones materno fetales lo permiten. b. Cesrea: segn indicacin obsttrica (En dos horas), deterioro materno fetal. No proximidad de parto vaginal. Iniciar Esquema Zuspan Sulfato de Magnesio: Dosis inicial: 6 g IV en 20 minutos, mantenimiento: 1 g/h hasta completar 24 A 48 horas sin compromiso neurolgico. (NE 1b, A) (29) Si no hay control de la convulsin, asegurar va aerea y administrar un segundo bolo de Sulfato de Magnesio: 2 g IV en 20 minutos y administrar dosis de mantenimiento de 2 g / h. Si presenta una tercera convulsin adicionar Fenitona (Esquema de Ryan): dosis 10 - 15 mg/kg/ bolo en solucin salina sin sobrepasar 50 mg/min, y mantenimiento 5 a 10 mg /kg/da. No se recomienda el uso de Benzodiacepinas de rutina, a menos que se pueda dar soporte ventilatorio y la paciente est desembarazada (20,21,22,26). El antagonista del Sulfato de Magnesio es el Gluconato de Calcio, se administra IV 10 mL de solucin al 10%, usar dosis respuesta. Eclampsia atpica: Cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo, o despus de 48 horas postparto, sin signos de inminencia previos a la crisis Eclampsia complicada: Cuando los cuadros clnicos anteriores se acompaan de accidente cerebro vascular, Hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan un compromiso neurolgico persistente, manifestado por focalizaciones, estado eclmptico (tres o ms convulsiones), coma prolongado.
7.4.1 Manejo de las convulsiones Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
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Durante la convulsin debe colocarse a la paciente en decbito lateral, evitar la mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar oxgeno. Debe recordarse que durante el estado postictal, el compromiso fetal es muy importante por el perodo transitorio de apnea materna. El feto debe ser reanimado, preferiblemente, in tero. El momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperacin del estado de conciencia materno y la estabilizacin de las cifras de tensin arterial. Frente a los casos de compromiso neurolgico persistente y progresivo, probablemente sea necesaria la administracin coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como Difenilhidantona. En el estatus convulsivo eclmptico, la paciente debe ser manejada en Unidad de Cuidado Intensivo, UCI (16,17). 7.4.2 Valoracin materna (cada hora) Hoja neurolgica Escala de Glasgow. Tensin arterial. Frecuencia respiratoria. Reflejos (Patelar). Control estricto de lquidos administrados y eliminados. Se recomienda estudio de neuroimgen mediante resonancia nuclear magntica para descartar trombosis de senos subdurales, accidentes cerebro vasculares, isqumicos o hemorrgicos o la presencia de edema cerebral en todas las pacientes que no tienen una evolucin neurolgica satisfactoria, presentan la convulsin despus de 48 horas postparto, casos de Eclampsia Atpica o Complicada (15,16). 7.5 Sndrome Hellp (23) Caracterizado por los siguientes hallazgos Hemlisis Anormalidades en el frotis de sangre perifrica: esquistocitos. Bilirrubina total > 1,2 mg /dL. Deshidrogenasa lctica > 600 U/L. Elevacin de las enzimas hepticas Las transaminasas SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L Trombocitopenia < 150.000 plaquetas /mm. Sntomas: el 20 % son normotensas y sin proteinuria Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 46
Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. Nusea y vmito. Malestar general. Cefalea, Lvido reticularis,taquicardia. 7.5.1. Manejo 7.6.1.1 Valoracin y estabilizacin materna Reposo absoluto. Expansin del volumen plasmtico: usar preferiblemente soluciones cristaloides. Tratamiento de la Hipertensin. Profilaxis de convulsiones Esquema Magpie. Solicitar ecografa o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular heptico. Control completo de paraclnicios cada 24 horas. Se recomienda la transfusin de plaquetas antes del parto vaginal o cesrea, cuando el recuento es menor a 20000 (2). Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad gestacional. La va del parto se determinar segn indicacin obsttrica. Las pacientes con Preeclampsia - Eclampsia ameritan reserva de por lo menos 2 unidades de sangre total o glbulos rojos empaquetados y derivados sanguneos (2). Sospechar la presencia de una coagulopata descompensada en toda paciente con Sndrome Hellp con manifestaciones hemorragparas. En estos casos probablemente se amerita la correccin con plasma fresco.
8. Manejo postparto
Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante las primeras 48 a 72 horas postparto o postcesrea en paciente sin complicaciones. La paciente con complicaciones debe manejarse hasta controlar la falla o disfuncin orgnica. Se debe controlar ambulatoriamente, entre el quinto al sptimo da postparto o post cesrea. Este perodo es crtico por la aparicin frecuente de complicaciones tales como Edema Pulmonar, Eclampsia Puerperal y Sepsis. Debe vigilarse la redistribucin de lquidos, que se manifiesta por una fase de poliuria acuosa, con disminucin progresiva de los edemas patolgicos. Las cifras de tensin arterial permanecen elevadas durante las primeras seis semanas y deben controlarse estrechamente, ajustando peridicamente la dosis de los medicamentos. En pacientes con proteinuria severa, debe mejorar Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 47
ostensiblemente durante las primeras cuatro semanas; cuando esto no ocurre probablemente exista una Nefropata Asociada. Los paraclnicos generalmente se normalizan en 72 horas. Es importante recordar que las plaquetas disminuyen hasta en 50% durante las primeras 24 horas de puerperio, especialmente en los casos de Sndrome Hellp.
9. Prevencin
La suplemetacin de Calcio esta indicada en todas las pacientes con baja ingesta de Calcio, se recomienda utilizar entre 600 y 1200 mg de Calcio al da, siendo muy til en todas las mujeres adolescentes menores de 16 aos (NE 1a, A) (31). Las dosis antiagregantes de Aspirina (1-2 mg/kg da) se recomienda en pacientes con alto riesgo de Preeclampsia en las siguientes circunstancias: paciente hipertensa crnica, paciente con sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y paciente con antecedente de Preeclampsia de aparicin temprana (embarazo menor de 34 semanas). Se recomienda iniciar lo ms pronto posible en el primer trimestre o preconcepcional y suspender en semana 34.(NE 1a, A ) (28).
ANEXOS Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 48
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FLUOGRAMA PARA EL DIAGNOSTICO DE LA PREECLAMPSIA
FLUJOGRAMA MANEJO DE LA PREECLAMPSIA Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
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III. GUIA DE INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO 1. Justificacin

La Infeccin de las Vas Urinarias (IVU) constituye la causa ms frecuente de infeccin bacteriana durante el embarazo. Los microorganismos involucrados son principalmente las entero bacterias, entre ellas Escherichia Coli (80% de los casos), Klebsiella Ssp, Proteus Mirabilis, Enterobacter Ssp. Existen adems otros agentes que siguen en frecuencia, como Streptococcus del Grupo B y Staphylococcus Coagulasa Negativo (1). Las cepas ms virulentas de E. Coli poseen toxinas y adhesinas, pilis o fimbrias que permiten la adherencia al uroepitelio. Estas caractersticas protegen a la bacteria del lavado urinario y permiten la multiplicacin bacteriana y la invasin tisular renal. (1,2) La Gardnerella Vaginalis y el Ureaplasma Urealyticum pueden detectarse en un 10-15% de muestras sembradas en medios selectivos, aunque su rol como patgenos no ha sido completamente aclarado y por lo general ocurre como diseminacin de otro foco a distancia, originndose en patologas obstructivas o en abscesos renales. El Micobacterium Tuberculosis es causa de infeccin urinaria a cualquier nivel. (2) Durante el embarazo se producen modificaciones anatmicas y funcionales que aumentan el riesgo de padecer una infeccin urinaria. Entre ellas se destacan: la hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los urteres que produce una columna lquida contnua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde la vejiga al rin, la disminucin del tono ureteral y vesical que se asocia a un aumento del volumen urinario residual en la vejiga aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento (xtasis urinaria), la obstruccin parcial del urter por el tero grvido y rotado hacia la derecha, el aumento del Ph de la orina especialmente por la excrecin aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicacin bacteriana, la Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 57
hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter, el aumento de la filtracin glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la aparicin de los grmenes, el aumento del reflujo vesicoureteral, la menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, el incremento de la secrecin urinaria de estrgenos y el ambiente hipertnico de la mdula renal. (1, 2, 3) El riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, multparas y de bajo nivel socioeconmico, pero sobre todo en aquellas con historia previa de infeccin urinaria. Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintomtica y sin tratamiento el 30 al 50% de estas evolucionarn a pielonefritis; sta por su parte puede asociarse a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock sptico. Tambin se aumenta el riesgo de parto prematuro y de recin nacido de bajo peso al nacer (4). Por lo expuesto anteriormente, la deteccin y el tratamiento temprano de las IVU en las embarazadas debe ser una prioridad.
2. Objetivos
Unificar criterios en las recomendaciones diagnsticas y teraputicas de las infecciones urinarias en el embarazo. Contribuir a reducir la variedad y confusin en la prctica clnica, en una patologa tan extendida y con afectacin de un gran nmero de pacientes de diversas edades. Proporcionar elementos de concientizacin para que los tratamientos se realicen de la forma ms adecuada por parte de los profesionales y de las pacientes. 54 Guas de Atencin Materna
3. Metodologa
La clasificacin de los niveles de evidencia y los grados de recomendacin se actualizaron de acuerdo con la clasificacin de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Se tomaron en cuenta las Guas preexistentes, se realizo bsqueda de experimentos clnicos controlados o revisiones de meta-anlisis para cada recomendacin en la base de datos PubMed, o revisiones sistemticas de COCHRANE y adicionalmente se establecieron opiniones del comit de expertos desarrolladores de la presente Gua (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendacin).
Todo profesional de la salud que preste atencin a la gestante.
5. Poblacin objeto
Todas las gestantes. Aquellas gestantes cuya situacin clnica supone un riesgo importante de complicacin o hace ms difcil su manejo teraputico, con base en la presencia de una o varias de las siguientes circunstancias (5): Presencia de catteres permanentes. Obstruccin urinaria. Vejiga neurgena. Reflujo vesicoureteral. Anomala anatmica del tracto genito-urinario. Manipulacin urolgica reciente. Insuficiencia renal crnica. Inmunodepresin. Litiasis renal. Antecedentes de infeccin por grmenes multiresistentes. Trasplante. Neoplasias avanzadas. Se har referencia al nivel de complejidad correspondiente para su estudio y tratamiento especializado integral y multidisciplinario.
6. Definiciones
A la hora de desarrollar esta Gua, se han utilizado diversos conceptos teniendo en cuenta las siguientes definiciones: La IVU desde el punto de vista clnico, puede presentarse como una infeccin asintomtica: bacteriuria asintomtica del embarazo, o como una infeccin sintomtica: cistitis y pielonefritis (4, 7,8) Bacteriuria Asintomtica (BA): es la presencia de bacterias en la orina, generalmente mayor de 100.000 UFC/ml de orina en ausencia de sntomas en el momento de tomar la muestra para el cultivo (7). En general las tasas de BA durante el embarazo son similares a las de la poblacin no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo. Es detectable ya en las primeras semanas de embarazo por lo que se recomienda el tamizaje de las gestantes para la deteccin durante el primer control prenatal o entre semana 12 a 16 con urocultivo (1a, A) (9). Cistitis: se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, urgencia urinaria acompaada de dolor suprapbico, orina ftida y en ocasiones Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 59
hematuria. No existe clnica de infeccin del tracto urinario superior. Cuando se asocia a dolor lumbar, signos sistmicos de infeccin y fiebre indican siempre afeccin renal (4). Infeccin urinaria y embarazo 55 Pielonefritis aguda: es una infeccin de la va excretora alta y del parnquima renal de uno o ambos riones, suele presentarse en los dos ltimos trimestres y casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada o que no respondi al tratamiento. Es la forma ms grave de presentacin de la infeccin del tracto urinario. La clnica incluye la sintomatologa de la cistitis ms alteracin del estado general, fiebre, diaforesis, escalofros y dolor lumbar intenso y constante. A la exploracin fsica hay puo percusin lumbar positiva y signos de respuesta inflamatoria sistmica. El 2 - 3% desarrollar shock sptico, con la consiguiente gravedad para la madre y el feto (1, 4).
7. Diagnstico
La sospecha de infeccin se sustenta en el cuadro clnico y el anlisis de orina y se confirma con el sedimento urinario y el urocultivo (NE 1a, A) (9). No se recomienda la toma de muestras urinarias con catter en la mujer embarazada, ya que hay un riesgo del 4 a 62% de introducir la infeccin, ms an cuando existe predisposicin durante el embarazo, excepto en condiciones especiales. Diagnstico de BA: el urocultivo al inicio del embarazo es el procedimiento diagnstico de eleccin, el momento para hacerlo es al final del primer trimestre e inicio del segundo entre las 12 y 16 semanas. Si ste revela ms de 100.000 UFC/ ml de un nico microorganismo considerado uropatgeno, es suficiente para el diagnstico de BA. La presencia de ms de una especie bacteriana as como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de contaminacin. En caso de conteo entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse el cultivo y s este resultado es similar se inicia tratamiento (NE 1a, A). (8, 9,10) En caso de un urocultivo negativo, el control se har trimestralmente con parcial de orina (NE 5D). Es infrecuente que despus de un urocultivo negativo en la rutina diagnstica del primer trimestre se desarrolle una infeccin sintomtica posteriormente (1, 2, 4, 7). En caso de urocultivo positivo se dar el tratamiento antibitico (NE 1a, A) y se realizar control con urocultivo a la semana de terminado el tratamiento. La persistencia de un urocultivo positivo despus del tratamiento sugiere infeccin del parnquima renal o grmenes multiresistentes (2, 6). Para el diagnstico de cistitis, la presencia de sntomas como: disuria, polaquiuria, hematuria, y tenesmo vesical y urgencia miccional asociado al anlisis de orina con: Sedimento: leucocituria y bacteriuria. Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml) (2). Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 60 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
Si el parcial de orina est contaminado se recomienda el Anlisis de Gram de orina sin centrifugar. En pacientes con sntomas de cistitis y urocultivo negativo se debe descartar sndrome uretral y solicitar bsqueda de otros grmenes. Diagnstico de Pielonefritis aguda: la clnica se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucocituria, tambin puede haber cilindros leucocitarios, proteinuria y hematuria(2).
8. Tratamiento
El tratamiento emprico de Infeccin de vas urinarias sintomtica, cistitis o pielonefritis debe iniciarse inmediatamente antes de disponer el resultado del urocultivo y antibiograma. Se debe valorar el riesgo del frmaco para el feto y la tasa de resistencia del centro hospitalario, debido a que puede diferir de un centro a otro, y lo que es ms importante, puede cambiar a travs del tiempo en una misma poblacin, por lo tanto es de gran importancia en la eleccin del esquema teraputico cuando se inicia en forma emprica en espera del cultivo (9,12,13,14). BA o Cistitis: Manejo ambulatorio por 5 a 7 das. Todas las pacientes gestantes que cursen con bacteriuria asintomtica, deben ser tratadas iniciando el antibitico segn el resultado del antibiograma (NE 1a, A). El tratamiento de la bacteriuria asintomtica disminuye el riesgo de pielonefritis en aproximadamente un 75 %, existiendo controversias en su posible asociacin con bajo peso al nacer y parto pretrmino (13). El tratamiento emprico se podr modificar de acuerdo a la respuesta clnica y resultado de antibiograma, entre las opciones se encuentran: Cefalexina 500 mg VO c/ 6 horas. Nitrofurantona 100 mg VO c/6 horas. Amoxicilina 500mg VO c/8horas Ampicilina 500mg VO c/6 horas. Uretritis: Eritromicina 500mg VO c/8horas. Pielonefritis: Ceftriaxona 1gr IV c/ 12 horas. Cefazolina 1 gr IV c/6 horas. Ampicilina-sulbactam 3 g IV c/ 6 horas. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 61
En la Pielonefritis aguda la hospitalizacin de la paciente, tiene como objetivo manejar la infeccin, vigilar la presencia de posibles complicaciones obsttricas y reconocer el compromiso sistmico. Se debe realizar: valoracin obsttrica, exploracin vaginal, monitoreo de la frecuencia cardaca fetal y dinmica uterina, ecografa para valorar estado fetal. Paraclnicos como hemograma, Protena C reactiva, funcin renal, urocultivo previo al tratamiento. Monitorizacin peridica de signos vitales, hidratacin venosa para conseguir diuresis > 30 ml/ hora, correcto balance hdrico. Iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico de forma emprica. Otra opcin disponible en el manejo antibitico es la combinacin de ampicilina y gentamicina, sin embargo se debe tener precaucin con los efectos adversos potenciales del aminoglucsido. Realizar ecografa renal o en segundo episodio de infeccin urinaria. Otros laboratorios de acuerdo a criterio mdico. (15) Cuando la paciente est sin Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica SIRS durante 48 - 72 horas se pueden cambiar los antibiticos intravenosos a va oral y valorar el alta hospitalaria y completar en forma ambulatoria el tratamiento durante 7 das a 10 das. Si persiste Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica 48 - 72 horas despus de iniciar tratamiento se debe excluir una obstruccin de la va urinaria, un absceso renal o perinefrtico por medio de una ecografa renal, resistencia microbiana o falla teraputica. (12,13) Se debe realizar urocultivo de control una semana despus de finalizar el tratamiento; y luego trimestral, hasta el parto (2) Existe evidencia insuficiente que permita recomendar un rgimen de tratamiento antibitico especfico para infecciones del tracto urinario en gestantes, no se han encontrado diferencias importantes entre los diferentes tratamientos propuestos (12). IVU Recurrentes: pueden ser recidivas (Es todo episodio que ocurre en las primeras semanas luego de una aparente curacin y causado por la persistencia del mismo microorganismo) o reinfecciones (es causado por cepas distintas a la infeccin anterior). En el caso de recidiva (dos o ms episodios) se recomienda el empleo de dosis bajas de antibiticos durante el resto de embarazos orientando la terapia segn el antibiograma (8). En caso de pielonefritis o IVU recurrente, se aconseja realizar profilaxis antibitica hasta el parto (NE 1b-, B) con Cefalexina 250 mg VO/ noche o nitrofurantona 100 VO mg/noche. Se debe hacer urocultivo en el posparto a las pacientes que tuvieron IVU recurrente o bacteriuria persistente (12,4). En caso de resistencia a primer esquema antibitico se aconseja adiciona un aminoglucsido (amikacina, gentamicina) sin suspender el primer antibitico, o elegir un esquema de Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 62
acuerdo al perfil microbiolgico del urocultivo de acuerdo a criterio mdico, incluyendo utilizacin del decalaje. Infeccin urinaria y embarazo 57
9. Conclusin
Dado que la IVU presenta una gran morbilidad para la madre y el feto, es fundamental detectar la presencia de infeccin sintomtica o asintomtica lo ms rpido posible y tratarla correctamente. La Cistitis y la Pielonefritis, al ser infecciones sintomticas, permiten un diagnstico ms precoz, pero la Bacteriuria Asintomtica al no presentar sntomas clnicos slo puede detectarse por medio de estudios de laboratorio. Casi todas las embarazadas con bacteriuria se pueden diagnosticar en el primer trimestre y el procedimiento diagnstico de eleccin es el urocultivo, por lo que est indicado hacerlo siempre en toda mujer embarazada. El inicio del tratamiento generalmente se hace en forma emprica y es indispensable tener en cuenta los antibiticos que tienen efectos txicos sobre el feto de modo de iniciar el tratamiento con otras opciones teraputicas. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (Clasificacin de Oxford) (18)
FLUJOGRAMA DIAGNSTICO DE IVU EN CONTROL PRENATAL
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FLUJOGRAMA MANEJO DE IVU Y EMBARAZO Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 64
Bibliografa
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IV. GUIA DE VAGINOSIS BACTERIANA Y EMBARAZO

1. Introduccin
La Vaginosis Bacteriana es la causa ms frecuente de Leucorrea, 40 a 50% de los casos. Es una alteracin en el ecosistema bacteriano de la vagina, con sobrecrecimiento de la Gardnerella Vaginalis y/o Mobilluncus junto con bacterias anaerobias y disminucin de lactobacilos (1). Durante el embarazo aumenta el riesgo de amenaza de parto pretrmino, Ruptura Prematura de Membranas, corioamnionitis e infeccin postparto y post cesrea (2).
2. Objetivo general
Diagnosticar y controlar de forma oportuna a las gestantes que cursen con foco infeccioso a nivel genital, con Vaginosis Bacteriana. Orientar el tratamiento adecuado; implementar estrategias de manejo que permitan disminuir las complicaciones derivadas; y, ofrecer educacin individual.
3. Metodologa
La clasificacin de los niveles de evidencia y los grados de recomendacin se actualizaron de acuerdo con la clasificacin de la medicina que tuvo como base la evidencia de Oxford (Ver Tabla al final del documento). Se tom en cuenta Guas preexistentes, artculos de revisin, se realiz bsqueda de experimentos clnicos controlados o revisiones de meta-anlisis para cada recomendacin en la base de datos PubMed y COCHRANE (NE = Nivel de Evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendacin).
4. Clnica
La mayora de las pacientes son asintomticas, y se diagnostican durante una exploracin o citologa de rutina. El sntoma fundamental es Leucorrea blancogriscea, adherente, maloliente, con un caracterstico olor a pescado. Al no Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 68
producir inflamacin tisular, las pacientes no refieren prurito, dispareunia ni disuria. La Vaginosis Bacteriana se asocia a parto prematuro y aumento de infecciones, suele aparecer tras una maniobra invasiva (Insercin de DIU o Histeroscopia, por ejemplo)(1).
5. Diagnstico
Se realiza mediante el frotis vaginal. Se han de cumplir 3 de los 4 criterios diagnsticos de Amsel (1): Secrecin homognea aumentada en volumen de aspecto blanco-grisceo y adherente. PH >4,5 Olor a aminas antes o despus de instilarle KOH. Clulas clave, clulas del epitelio vaginal que aparecen recubiertas de bacterias, lo que les da un aspecto granular, como rebozadas. Deben existir al menos un 20% de clulas clave en el frotis. Los Lactobacilus son escasos o estn ausentes. Existen estudios que muestran un beneficio del tamizaje para Vaginosis Bacteriana en el segundo trimestre de embarazo con reduccin en el riesgo de parto pre trmino mediante la deteccin y tratamiento oportuno, particularmente en pacientes con factores de riesgo para este evento (Nivel de evidencia 1b, A) (3).
6. Tratamiento
Se ha encontrado evidencia de reduccin del riesgo de parto pre trmino cuando se trata Vaginosis Bacteriana antes de la semana 20 de gestacin (OR 0.72, 95% CI 0.55 - 0.95; 5 estudios, 2387 mujeres) (Nivel de evidencia 1b, A) (4). Sin embargo existen resultados contradictorios acerca del beneficio real del manejo rutinario de Vaginosis Bacteriana en todas las gestantes (5). El manejo sistmico oral, es el de eleccin, por presentar mayor efectividad (6,2). Entre los esquemas de manejo propuestos se encuentran (6): Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante siete das. Metronidazol oral 250 mg cada 8 horas durante siete das. Clindamicina oral: 300 mg cada 12 horas por siete das. ALGORITMO DE MANEJO VAGINOSIS BACTERIANA EN GESTACIN Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 69
Bibliografa
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V. GUIA DE ATENCION DE PARTO PRETERMINO

1. Justificacin
En Amrica Latina el bajo peso al nacer, representa aproximadamente el 1015% de todos los nacimientos; y en promedio, el 55% corresponde a gestaciones pretrmino. La prematurez se asocia con Sndrome de Membrana Hialina, Hemorragia Intraventricular y Enterocolitis Necrotizante. A pesar de la prevencin y los tratamientos modernos su incidencia no ha cambiado en las ltimas dcadas. El parto pretrmino es responsable del 75% al 83% de la mortalidad neonatal en recin nacidos, sin malformaciones congnitas; y del 50% de los nios, con secuelas neurolgicas. Los avances en las Unidades de Cuidados Intensivos neonatales han mejorado el resultado de los neonatos pretrmino, pero la incidencia de partos pretrmino no ha disminudo. Antes de la semana 29 el mejor predictor de sobrevida es la edad gestacional; y despus de la semana 29, el principal predictor de sobrevida es el peso fetal.
2. Objetivos
Diagnosticar y controlar oportunamente el trabajo de parto pretrmino y orientar el tratamiento adecuado para reducir el riesgo de complicaciones y morbimortalidad materno fetal; ofrecer educacin individual; y remitir a la gestante de manera oportuna, al nivel de mayor complejidad cuando se requiera para un manejo integral. 2.1 Objetivos especficos Identificar factores de riesgo. Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo. Unificar criterios de diagnstico, manejo e intervencin para un uso racional de los recursos, brindando una buena calidad en el servicio. Racionalizar costos. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 73
Educar a la familia gestante.
3. Metodologa
La clasificacin de los niveles de evidencia y los grados de recomendacin, se actualizaron con base en la Evidencia de Oxford (Ver Tabla al final del documento). Se tom en cuenta Guas preexistentes, se realiz bsqueda de experimentos clnicos controlados o revisiones de meta-anlis s para cada recomendacin en la Base de Datos PubMed; o revisiones sistemticas de COCHRANE; y adicionalmente, se establecieron opiniones del comit de expertos desarrolladores de la presente Gua (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendacin).
Todo profesional de la salud que preste atencin a la gestante. 70 Guas de Atencin Materna
5. Poblacin objeto
Todas las gestantes que consulten a cualquier institucin de salud por signos o sntomas de trabajo de parto pretrmino.
6. Definicin
El trabajo de parto pretrmino es la instauracin del trabajo de parto, entendido como la actividad uterina dolorosa, repetitiva, regular y persistente, que origina cambios progresivos en el cuello uterino entre las semanas 22 y 37 de gestacin (154 - 259 das).
7. Diagnstico
Paciente con embarazo entre las semanas 22 y 37, calculada desde la fecha de la ltima regla confiable. Documentacin objetiva de actividad uterina con una frecuencia de 4/20 minutos con uno de los siguientes: Membranas ntegras con presencia de modificaciones a nivel cervical documentadas: borramiento del 80% o dilatacin de 2 cm. Cervicometra menor de 25 mm. Fibronectina fetal mayor de 50 ng/ml con cervicometra menor de 25 mm. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 74
8. ndices clnicos del trabajo de parto pretrmino

8.1. Modificaciones cervicales 8.1.1. Evaluacin del tacto vaginal Se han observado cambios cervicales seis semanas antes del parto, sea este pretrmino, a trmino o postrmino. Stubbs y Cols. describieron una sensibilidad de 0 a 50%; y una especificidad de 78 a 91% para predecir parto pretrmino a las 34 semanas o posterior. Leveno y Cols. observaron cambios similares y sealaron que una dilatacin de 2 cm. tena una sensibilidad de 57% y una especificidad de 94% para predecir trabajo de parto pretrmino con un valor predictivo positivo de 27% y negativo de 94%. Estos datos se han encontrado por lo general en pacientes con dilataciones menores de 3 cm.; la principal desventaja de este tipo de valoracin es la inconstancia relativa, inherente al tacto del cuello uterino, adems que el borramiento normal del cuello ocurre con acortamiento desde el orificio interno hacia el externo. 8.1.2. Evaluacin ultrasonogrfica del cuello uterino (Cervicometra) El riesgo de parto pretrmino est inversamente relacionado con la longitud del crvix, entre ms corta la longitud cervical ms alto el riesgo de parto pretrmino. Para simplificar el uso de la longitud cervical en la prctica clnica, la mayora de estudios han usado puntos de corte menores de 25 mm (Percentil 10) o menor de 15 mm (Percentil 2) para evaluar intervenciones. La edad gestacional durante la cual se detecta un crvix corto, impacta sobre la probabilidad del parto pretrmino. Una longitud cervical de 20 mm detectada a las 16 semanas esta asociada con mayor incidencia de parto pretrmino que sa misma longitud (20 mm) detectada entre la semana 20 a la 24. Existe evidencia de que el acortamiento cervical en el punto de corte mencionado es un parmetro predictor de parto antes de la semana 35 en pacientes asintomticas con alto riesgo de parto pretrmino (1) (NE 1a, A). 8.2. Contracciones uterinas Las gestantes solo identifican el 15% de las contracciones detectables con tocodinamometra. Se observa un incremento progresivo de las contracciones cinco semanas antes del parto, sto predice parto pretrmino con una sensibilidad de 57 a 86%. En un 27% de los casos las pacientes refieren sintomatologa que no corresponde a actividad uterina. Por lo tanto no se recomienda el uso de la actividad uterina referida por la paciente como nico parmetro para el diagnstico de parto pretrmino. Atencin parto pretrmino 71 8.3 Fibronectina Fetal (FNF) Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 75 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
Es una glicoprotena encontrada en altas concentraciones en las secreciones cervicovaginales antes del trmino, probablemente como resultado de la separacin de las membranas fetales de la decidua. En el parto pretrmino su aparicin se puede presentar por un proceso patolgico que resulta de la disrupcin de la unin coriodecidual liberando mediadores y productos inflamatorios. En mujeres asintomticas la FNF, en pacientes de alto riesgo para parto pretrmino (PPT) basado en los antecedentes y cambios cervicales, es un buen predictor de parto antes de la semana 30. En mujeres sintomticas el valor de FNF tiene un valor clnico establecido. El valor predictivo negativo es alrededor de 99% en ocurrencia de parto en los siete das siguientes con un valor predictivo positivo de 20%, el valor de referencia es menor de 50 ng/ml (1) (NE 1a, A). 9. Factores de riesgo del trabajo de parto pretrmino Factor Materno: Bajo nivel socio econmico, edad menor de 17 aos o mayor de 35, peso materno menor de 40 kilos o IMC Pregravdico menor de 18, analfabetismo, hbito de fumar, frmaco-dependencia, anomalas tero cervicales, infecciones cervicovaginales, infeccin urinaria, Diabetes, Hipertensin Arterial Crnica, antecedentes de aborto, partos prematuros, ausencia y/o inadecuado control prenatal. Factores Fetales: Malformaciones congnitas, antecedente de prdida fetal. Factores Ovulares: Embarazo mltiple, Polihidramnios, Oligoamnios, Corioamnionitis, defectos de implantacin (Placenta previa), abruptio de placenta, morfolgicos (Placenta circunvalada), Hemangiomas, insercin marginal del cordn umbilical. Los tres mejores predictores de PPT son: cervicometra menor de 25 mm (RR 6,5), Fibronectina fetal (RR 6,7) y antecedente de PPT (RR 6,4). FACTORES DE RIESGO DE PARTO PRETERMINO restriccin del crecimiento intrauterino,
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10. Etiologa
En la actualidad se acepta que el parto prematuro es multifactorial, ocurre porque se renen una serie de factores desencadenantes. En el 30% de los partos pretrmino no se encuentra la causa. En el 20 a 30% se encuentran factores asociados a infeccin intrauterina. Dentro de las causas maternas estn: la Preeclampsia, las complicaciones abdominales no obsttricas como Apendicitis y Colecistitis, las enfermedades sistmicas, los traumatismos y la drogadiccin. Son causas de etiologa uterina la incompetencia cervical, la Miomatosis y las malformaciones congnitas. La infeccin cervicovaginal y la corioamnionitis son uno de los principales factores desencadenantes de PPT, los organismos ms frecuentemente asociados son: Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis, Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococcus, Bacteroides Species, Chlamydia Trachomatis y Estreptococo del grupo B. Las infecciones extrauterinas maternas estn presentes en el 5 a 10% de los PPT, especialmente Infeccin de Vas Urinarias (IVU) y la enfermedad periodontal. En esta Gua se excluye el parto pretrmino por indicacin mdica.
11. Fisiopatologa
12. Manejo
Hospitalizar, hidratacin y reposo en cama. Solicitar ecografa, monitora fetal si no se ha realizado, cuadro hemtico, Protena C Reactiva (PCR), parcial de orina, urocultivo y frotis de flujo vaginal; verificar exmenes de control prenatal y complementar los necesarios. Inducir la madurez pulmonar fetal a partir de la semana 26 de gestacin hasta la semana 34, administrar 12 mg de Betametasona I.M. y repetir a las 24 hrs. Se recomienda maduracin pulmonar entre semana 26 y 34. (1a,A) (2) Tratar las infecciones detectadas Iniciar tero inhibicin en caso de que no exista contraindicacin como: Corioamnionitis, insuficiencia placentaria, muerte fetal, cardiopata materna, trastornos hipertensivos en el embarazo, ruptura prematura de membranas, hipertiroidismo, diabetes mal controlada, malformaciones fetales incompatibles con la vida, abruptio de placenta y placenta previa sangrante, madurez fetal, sufrimiento fetal agudo, inestabilidad hemodinmica, trabajo de parto avanzado. 12.1 tero inhibicin Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 78
Los medicamentos de eleccin para iniciar tero inhibicin son: 12.1.1 Bloqueadores de los canales de Calcio (Primera eleccin) Mecanismo de accin Inhiben el ingreso del in calcio a travs de la membrana de la clula muscular y diminuyen la resistencia vascular uterina. El calcio intracelular disminuido tambin causa decremento de la actividad miometrial. En una revisin de 12 ensayos controlados involucrando a 1029 mujeres con inicio de trabajo de parto entre semana 20 36 se encontr que los bloqueadores de calcio reducen el nmero de partos pretrmino dentro de los 7 das posteriores al inicio del tratamiento (RR 0.76; 95% CI 0.60 - 0.97) y los ocurridos antes de la semana 34 de gestacin (RR 0.83; 95% CI 0.69 - 0.99). De estos agentes el ms usado y estudiado ampliamente es el nifedipino (1a, A) (3). Metabolismo Heptico, excrecin en un 70-80% renal. Efectos adversos Maternos: vaso dilatacin e hiperemia facial, cefalea o nuseas, hepatotoxicidad. Hipotensin transitoria asociada a aumento de frecuencia cardaca. Neonatales: no hay grandes diferencias en el riego sanguneo. Presentacin de Nifedipino Cpsulas por 10 mg. Dosis 20 mg V.O. inicial seguidos de 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, seguidos por 10 a 20 mg cada 4 a 6 horas. Dosis mxima 120 mg acumulada en 24 horas. 12.1.2 Anti inflamatorios no esteroideos (segunda eleccin antes de la semana 32) Indometacina Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 79
Es el ms estudiado de estos agentes, en ausencia de contraindicaciones, estudios han mostrado que tiene eficacia en retrasar el parto en las siguientes 48 horas al inicio, recomendando su uso no mayor a 48 horas. Se ha empleado en pacientes con refractariedad a otros tratamientos, cuya ecografa actualizada haya demostrado un volumen normal de lquido amnitico (NE 1b, A) (4) Mecanismo de accin Acta como los dems anti inflamatorios no esteroideos (AINES), inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, responsable de la formacin de prostaglandinas (PG) a partir del cido araquidnico. Metabolismo Heptico, 10% se excreta sin cambios en la orina. Indicaciones Antes de semana 32, para reducir la posibilidad de cierre prematuro del Ductus Arterioso, y en casos de Polihidramnios. Efectos adversos Maternos: nuseas leves y Epigastralgia. Prolongacin del tiempo de hemorragia con tratamientos por ms de 48 horas. Alteracin en la funcin renal. Edema Pulmonar. Exacerbaciones de Hipertensin en Preeclampsia al parecer por inhibicin de la prostaciclina. Fetales: puede inducir alteracin en la funcin de neutrfilos y plaquetas, y alteracin en la hemodinamia de arterias mesentricas, cerebrales y renales, produciendo sepsis, hemorragia intracraneal, alteracin renal y enterocolitis, se relaciona, adems, con hiperbilirrubinemia neonatal. Se relaciona con constriccin ductal, en aproximadamente 50% de los casos despus de semana 32 y en 5 a 10% antes de semana 32, despus de 48 horas de tratamiento. Posterior al cierre prematuro del ductus, que se resuelve con la suspensin de la droga, se ha observado mayor incidencia de ductus arterioso persistente, por disminucin de la capacidad de ste para contraerse de manera activa en respuesta al oxgeno que respira el neonato. Produce Oligoamnios al aumentar la respiracin y deglucin fetal y por disminucin en la produccin de orina fetal, por estimulacin de la ADH. Contraindicaciones
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Embarazo mayor de 32 semanas. HTA mal controlada, Nefropata, lcera activa, sangrado o alteraciones de la coagulacin, Hepatopatas, asma inducida por ASA. Fetales: RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, cardiopatas dependientes del ductus y transfusin feto fetal. Presentacin Cpsulas por 25 y 50 mg, Retard por 75 mg, supositorios por 100 mg e inyectable 25 mg /ml. Dosis 100 mg por va rectal o 50 mg va oral, que pueden repetirse en 1 hora si no hay disminucin en la frecuencia de las contracciones. 25 a 50 mg cada cuatro horas. Control A las 48 horas de iniciado realizar ecografa para descartar Oligoamnios y ecocardiografa fetal; posteriormente control semanal. Si se encuentra constriccin ductal Oligoamnios se interrumpir la dosis del frmaco. 12.1.3 Agonistas beta-adrenrgicos (segunda eleccin en caso de no disponibilidad o contraindicacin especfica para uso de calcio antagonistas) De estos uno de los ms estudiados y preferidos en nuestro medio es la Terbutalina Mecanismo de accin Se ligan a los receptores beta-2 adrenrgicos en el msculo liso uterino, activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el Nivel de AMPc, disminuyendo el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo as la contraccin muscular. Los betamimticos tienen relacin estructural con adrenalina y noradrenalina e incluyen Ritodrina, Terbutalina, Albuterol, Fenoterol, Hexoprenalina, Isoxsuprina, Metaproterenol, Nilidrina, Orciprenalina y Salbutamol. Metabolismo Se excretan sin alteraciones por la orina o despus de haber sido conjugadas en el hgado hasta dar formas inactivas. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 81
Eficacia Segn revisin de ensayos randomizados controlados los betamimticos disminuyen el nmero de partos en las siguientes 48 horas de iniciar la terapia (RR 0.63; 95% CI 0.53 a 0.75. (5) A su vez, disminuyen casi hasta la mitad, el riesgo de parto en 48 horas. Se han realizado estudios que confieren eficacia comparable al Nifedipino pero con mayores efectos adversos (NE 1a, A) (6). Efectos adversos Maternos Los ms comunes: Taquicardia, Flutter Auricular, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias e isquemia. Alteraciones metablicas: retencin de sodio, intolerancia a la glucosa, Hipokalemia. La principal complicacin mortal es el edema pulmonar, en el 5%; mayor riesgo en pacientes con gestaciones mltiples, anemias, cardiopatas e infecciones. En estas ltimas su incidencia puede llegar a ser del 20%. Taquifilaxis cuando se administra en goteo contnuo por ms de 24 horas. Fetales Arritmias, Isquemia de Miocardio, Hidropesa Fetal, insuficiencia cardaca congestiva, Hipoglicemia, Hiperbilirrubinemia, Hipocalcemia, e Hiperinsulinismo. Los ms comunes son Hipoglicemia e leo adinmico, incremento en riesgo de hemorragia intraventricular con algunos tipos de betamimticos. Contraindicaciones Cardiopata. Diabetes mal controlada: riesgo de Hiperglicemia y Cetoacidosis. Preeclampsia-eclampsia. Hipertiroidismo. Hemorragia preparto. Presentacin Terbutalina: ampollas 0.5 mg/ml. Dosis Terbutalina IV 2.5 mcg /min, que se incrementa a razn de 2.5 mcg /min cada 20 minutos hasta que cesan las contracciones; o se llega a un mximo de 20 mcg /min. Va subcutnea 250 mcg cada tres horas.
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Una vez haya cesado el trabajo de parto durante una hora puede disminuirse cada 20 minutos la dosis hasta lograr la mnima dosis eficaz, para continuar as por doce horas. Control Administrarse intravenoso siempre por bomba de infusin. Debe limitarse hasta 48 horas. Control de lquidos administrados y eliminados. Auscultacin pulmonar cada 6 a 12 horas. Frecuencia cardiaca materna mxima ideal 110 por minuto, si sobrepasa 120/min suspender la infusin. Presin sistlica mnima 80 - 90 mmHg. El Sulfato de Magnesio y el Atosiban no han logrado demostrar total efectividad para la prevencin y el tratamiento del parto pretrmino, no se recomienda su uso como tero inhibidores (7). Si hay respuesta al manejo, se continuar el reposo por 48 horas y se dar de alta con recomendaciones y control en una semana. 12.2 Progesterona En una revisin de cuatro estudios en mujeres con antecedente de parto pretrmino los progestgenos mostraron reduccin en la tasa de parto pretrmino, (n=1255, RR 0.80; 95% CI 0.70 - 0.92); en otra, que incluy dos estudios se observ reduccin de la frecuencia de bajo peso del nacido, menor de 2500 gramos, 501 nacidos; RR 0.64; 95% CI 0.49 - 0.83 (8). Se ha encontrado evidencia adicional de alta reduccin en el riesgo de parto pretrmino menor a 34 semanas en mujeres con cuello corto identificado con ultrasonografa, se recomienda ante hallazgo ecogrfico de cuello uterino menor a 15 mm, entre semana 22 - 26 y factores de riesgo, administrar progesterona 200 mg diaria intravaginal (9). Sin embargo, el uso de progesterona se debe individualizar segn criterio clnico, la evidencia disponible sugiere un efecto benfico de la progesterona en la reduccin de tasa de parto pretrmino en pacientes con antecedentes de parto prematuro, o con factores de riesgo para PPT (NE 1b, A) las dosis son 100 - 200 mg intravaginal da o 250 mcg IM de Caproato de 17 Hidroxiprogesterona semanal hasta semana 34. 13. Neuroproteccin fetal Existe evidencia reciente suficiente para recomendar el uso de Sulfato de Magnesio en las gestantes con riesgo de parto pretrmino inminente, en las siguientes 24 horas, por su efecto neuroprotector fetal, con disminucin Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 83 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
significativa del riesgo de parlisis cerebral con respecto a los controles, sin incrementar la mortalidad ni la morbilidad perinatal o infantil. En una revisin de 5 estudios randomizados controlados (6145 nios) en gestantes con riesgo de parto pretrmino (antes de la semana 37) se evalu los efectos de la terapia de sulfato de magnesio antenatal encontrando una reduccin substancial en el riesgo de parlisis cerebral (RR 0.68; 95% CI 0.54 a 0.87), adems tambin se encontr disminucin significativa de la tasa de disfuncin motora gruesa (RR 0.61; 95% CI 0.44 a 0.85; 4 estudios; 5980 nios). Sin diferencia estadstica en mortalidad peditrica, tambin se observ un aumento de efectos adversos menores en la gestante sin efectos significativos en las complicaciones maternas. Se recomienda una infusin de 4 gr de sulfato de magnesio para pasar endovenoso y diluido en 20 minutos, para luego continuar a una infusin IV de 1 gr/hora hasta el nacimiento o mximo hasta completar 24 horas de infusion, en las gestantes con alto riesgo de parto pretrmino con edad gestacional menor a 34 semanas en ausencia de contraindicaciones (NE 1a, A). 14. Profilaxis Streptococcus del Grupo B La profilaxis antibitica intraparto para prevenir la enfermedad perinatal por estreptococo del grupo B esta indicada en pacientes en trabajo de parto pretrmino avanzado. Se recomienda aplicar Ampicilina 2 gr IV dosis inicial y luego 1 gr IV c/ 4 hrs hasta el parto. En casos de alergia a penicilina se indica cefalotina 2 gr IV dosis inicial, y luego 1 gr IV cada 8 hrs hasta el parto. 15. Seguimiento Si no hay respuesta en las primeras 24 horas se debe realizar amniocentesis y solicitar en el lquido amnitico: Gram, LDH, glucosa, Interleukina (IL-6), pruebas de madurez pulmonar y cultivos. La tero inhibicin debe suspenderse en los siguientes casos: mala respuesta materna, cuando se completen 34 semanas de edad gestacional o se compruebe madurez pulmonar, cuando las modificaciones cervicales aumenten, haya signos de infeccin intraamnitica, o evidencia de sufrimiento fetal. FLUJOGRAMA MANEJO PARTO PRETRMINO
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NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 85
(CLASIFICACIN DE OXFORD) (11.)
Bibliografa
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GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIN: Dr. Freddy Vergel Gineclogo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogot; Adaptadas para la E.S.E HUEM. Dr. Carlos A. Rincn P. Auditor de calidad APROBADO POR: Mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa ESE HUEM, Subgerencia de de Salud y Gerencia ESE HUEM RESPONSABLE DE LA APLICACION: Coordinador de Ginecologa, mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
SERVICIO: Ginecologa. FECHA DE ELABORACIN: Ao 2009 FECHA DE ULTIMA REVISIN: Noviembre de 2010 FECHA DE APROBACIN: Noviembre 2010
VI. GUIA DE MANEJO DE SIFILIS Y EMBARAZO

1. Definicin
1.1. Sfilis materna Toda mujer embarazada, purpera o con aborto reciente con evidencia clnica, lcera genital o lesiones compatibles con Sfilis secundaria; y/o prueba treponmica, includas pruebas treponmicas rpidas, o no treponmica positiva o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado para Sfilis durante la presente gestacin. Caso confirmado de Sfilis gestacional Toda mujer gestante, purpera o con aborto reciente, con prueba no treponmica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menor dilucin (0, 1:2 1:4) con prueba treponmica (FTA-abs o TPHA) positiva. Sfilis congnita Podemos definirla de las siguientes maneras: 1.1.1. Todo nio, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clnica (lcera genital o lesiones compatibles con Sfilis secundaria) o con prueba treponmica (incluidas pruebas treponmicas rpidas) o no treponmica positiva o reactiva durante la gestacin, parto o puerperio, que no haya sido tratada o haya sido tratada inadecuadamente. 1.1.2. Todo neonato con ttulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor que los ttulos de la madre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o ms de los ttulos maternos. 1.1.3. Todo nio con una o varias manifestaciones clnicas sugestivas de Sfilis Congnita al examen fsico y/o evidencia radiogrfica de Sfilis Congnita y/o resultado reactivo de una prueba treponmica o no treponmica. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 89 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
1.1.4. Todo producto de la gestacin con demostracin de T. Pallidum por campo oscuro, inmunofluorescencia otra coloracin o procedimiento especfico, en lesiones, placenta, cordn umbilical o material de autopsia.
2. Epidemiologia
2.1. A nivel mundial Las Infecciones de Transmisin Sexual, ITS, se encuentran entre las principales causas de enfermedad en el mundo, con consecuencias econmicas, sociales y sanitarias de gran repercusin en muchos pases. Las complicaciones afectan principalmente a mujeres y nios. En el caso de la Sfilis, sta puede afectar a la mujer gestante y transmitirse al feto. Se estima que dos terceras partes de las gestaciones resultan en Sfilis Congnita o aborto espontneo, complicaciones que podran ser totalmente prevenibles con tecnologas asequibles y de bajo costo. Entre los factores que contribuyen a la persistencia de la Sfilis Congnita estn la falta de percepcin de algunos proveedores de salud de que la Sfilis materna y la congnita pueden tener consecuencias graves, las barreras al acceso a los servicios de control prenatal, y el estigma y la discriminacin relacionados con las infecciones de transmisin sexual. En Estados Unidos en el 2004 segn los datos obtenidos de la vigilancia, la tasa de la Sfilis Congnita, SC, ha disminudo entre todas las poblaciones tnicas minoritarias y en todas las regiones del pas excepto el Noreste. En el 2004 la tasa de SC fue de 8,8 casos por 100,000 nacidos vivos y el nmero de casos reportados fue 451. El 73,8% de los casos ocurrieron porque la madre no recibi tratamiento o ste fue inadecuado antes o durante la gestacin. En 63,9% de los casos la madre recibi el Control Prenatal (CPN); mientras que en 28,8% de los casos no lo recibi, y se carece de informacin en 7,3% de los casos; menos de la mitad de las madres que recibieron CPN lo comenzaron durante su primer trimestre de gestacin. Fueron mortinatos 4,0% de los casos, murieron dentro de los 30 das posteriores al parto 1,8%.2 El aumento de la Sfilis materna y congnita en los pases en desarrollo contribuye al incremento de las tasas de mortalidad infantil, situacin que de no modificarse se traducir en el retroceso de los logros alcanzados por los planes de salud reproductiva en el mundo. La Sfilis tambin tiene un impacto negativo en la salud materna y en la transmisin del VIH/Sida.2 2.2. A nivel de Amrica Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 90
La mayor parte de los otros pases de Amrica Latina y el Caribe tienen una normativa de tamizaje de Sfilis en gestantes, pero sta no se aplica de forma sistemtica. As, la eliminacin de la Sfilis Congnita (SC) es todava un asunto pendiente a pesar de tener servicios de control prenatal disponibles, la tecnologa adecuada y el conocimiento de cmo prevenir la infeccin. La Sfilis pone en riesgo la salud de la madre y tambin la del nio. La mortalidad neonatal puede llegar a 54% de los nios afectados, siendo la prematurez una de las causas de esta mortalidad. El principio fundamental de la prevencin/eliminacin de la Sfilis Congnita (SC) consisteen detectar y tratar la infeccin en la gestante para prevenir la transmisin vertical de la Sfilis. La madre puede transmitir la Sfilis al feto hasta cuatro aos despus de la infeccin materna original cuando no ha sido tratada. Se estima que de todas las gestantes con Sfilis no tratada, slo 20% llevar al feto al trmino de la gestacin y obtendr un nio normal. Las complicaciones incluyen: aborto espontneo, mortinato, hidrops fetal no inmune, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal y secuelas serias en los nios que nacen vivos. Seha visto que puede llevar a muerte intrauterina en un 30%, muerte neonatal en 10% y trastorno neonatal en 40%. Por ello, se deben dirigir los esfuerzos para prevenir la Sfilis Congnita (SC) en la etapa prenatal, dado que esta puede dar lugar a las complicaciones antes mencionadas, todas ellas prevenibles. Por otro lado, la Sfilis hace que sea ms fcil transmitir y contraer la infeccin de VIH por va sexual. Se calcula que el riesgo de contraer la infeccin por VIH es de 2 a 5 veces ms alto cuando est presente la Sfilis. Segn la OPS, en el 2003 la prevalencia estimada de Sfilis en gestantes en Amrica Latina y el Caribe (ALC) era de 3,1 por cien gestantes evaluadas (0,4 6,2). En orden decreciente la prevalencia estuvo: El Salvador 6,2; Paraguay 6,0 ; Bolivia 4,0; Honduras 3,1; Colombia 2,2; Chile 2,2; Cuba 1,8; Brasil 1,6; Per 0,8 y Panam 0,4 por cien gestantes evaluadas. La incidencia de Sfilis Congnita presentaba un intervalo por 1.000 nacidos vivos entre 0,0 en Cuba y 4,0 en Brasil. En orden decreciente la incidencia estuvo: Honduras 2,5, Paraguay 2,0, Colombia 1,5, El Salvador 1,0, Per 0,8, Chile 0,5, Bolivia 0,2 y Panam 0,2 por mil nacidos vivos. Estos datos presentan limitaciones, ya que la sub notificacin de casos de Sfilis Materna y Sfilis Congnita es elevada. En el caso de la incidencia de Sfilis Congnita los abortos y los nacidos muertos no se incluyen en casi ningn pas. Por lo tanto, no se conoce la verdadera magnitud del problema. Se calcula que en ALC, 330.000 mujeres gestantes que tienen una prueba positiva para Sfilis no reciben tratamiento durante el control prenatal. Aunque el estado de la enfermedad es un factor determinante, se estima que de stas Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 91 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
gestaciones nacen 110.000 nios con Sfilis Congnita y un nmero similar resulta en aborto espontneo. Manejo Sfilis y embarazo 85 2.3. A Nivel Nacional Colombia est entre los pases con incidencia de SC superior a la meta propuesta por la OPS, de 0,5 por mil nacidos vivos. La notificacin de casos de SC desde 1996 ha ido en aumento, sin embargo an se presenta subregistro y silencio epidemiolgico en la mayora del territorio nacional. La incidencia de SC vara de manera amplia por regiones y departamentos; es as como en el 2005 las regiones de la Orinoquia, el Occidente y el Centro Oriente fueron las de mayor incidencia, cuyos departamentos alcanzan tasas superiores a la nacional. En el 2005, la incidencia global de SC fue de 1,29 por 1.000 nacidos vivos, y las entidades territoriales que ms se presentaron fueron Amazonas, Antioquia, Arauca, Bogot, D.C., Casanare, Cauca, Choc, Guaina, Huila, Magdalena, Meta, Nario, Norte de Santander, Putumayo, Quindo, Sucre y Valle. La incidencia de Sfilis Gestacional fue de 2,12 por 1.000 gestantes esperadas en el ao.
3. Cuadro clnico
La Sfilis es una enfermedad infecto contagiosa, sistmica, de transmisin sexual causada por la espiroqueta llamada Treponema Pallidum, la cual penetra en la piel o mucosas lesionadas; se caracteriza clnicamente por una lesin primaria en forma de lcera indolora e indurada; una erupcin secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas; largos perodos de latencia y lesiones tardas en la piel, los huesos, las vsceras, el sistema nervioso central y el cardiovascular. 3.1. Etapas 3.1.1. Sfilis Primaria En esta etapa aparecen lceras llamadas chancros, usualmente unitarios aunque pueden ser mltiples, el tiempo que transcurre entre la infeccin por Sfilis y la aparicin del primer sntoma puede variar de 10 a 90 das (con un promedio de 21 das), lceras indoloras en los genitales, recto o boca, e inflamacin de ganglios linfticos en el rea adyacente a stos. Es posible que algunas personas no se percaten de los chancros ni tengan sntomas asociados con los mismos, en especial si los chancros estn ubicados en el recto o el crvix. Dichas lesiones suelen desaparecer en un perodo de 4 a 6 semanas. Aproximadamente un tercio de las personas no tratadas progresan a la segunda etapa de la enfermedad. 3.1.2. Sfilis Secundaria Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 92
Suele presentarse de dos a ocho semanas despus de la aparicin de las primeras lesiones que en un 25% de los casos, an pueden seguir presentes. En esta etapa, las bacterias se han extendido al torrente sanguneo logrando su ms alto nmero. Los sntomas ms comunes son: erupcin en la piel, cuya apariencia puede variar y con frecuencia involucra las palmas de las manos y las plantas de los pies; lesiones en la boca y genitales (parches en la mucosa); inflamacin de los ganglios linfticos, alopecia, fatiga, prdida de apetito, artralgias y fiebre. El SNC puede comprometer hasta en 40% de los casos; esta invasin puede manifestarse por cefalea, meningismo y alteraciones de Lquido Cefalorraqudeo (LCR); esto se conoce como Neurosfilis Aguda. Esta etapa es la ms contagiosa y aunque por lo general, se resuelve en unas cuantas semanas, en algunos casos puede perdurar por ms de un ao. La infeccin progresar hasta la fase latente y terciaria de la enfermedad, si no se administra ningn tratamiento, la cual puede prolongarse por aos.2 3.1.3. Sfilis Latente sta se da tras la involucin de las lesiones de la Sfilis Secundaria. Si est dentro del primer ao de la infeccin se habla de Sfilis Latente Temprana, la cual puede ser contagiosa y es el perodo en el cual se presentan recadas y cada recurrencia es menos florida; y despus del primer ao. Se habla de latente tarda, que es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar cualquier rgano y por lo general no contagiosa, el 60% a 70% de los pacientes infectados y no tratados, permanecen en esta etapa por toda la vida. Se define como el perodo sin manifestaciones clnicas o asintomtico, lo cual no implica que la enfermedad no progrese; sigue a la Sfilis Primaria y Secundaria y slo se detecta a travs de pruebas serolgicas positivas para Sfilis. En la mayora de los pacientes es difcil definir el tiempo de evolucin de la infeccin/enfermedad por lo cual se considera Sfilis Latente indeterminada o de duracin desconocida. 3.1.4. Sfilis Terciaria Es la etapa final, que sigue a la infeccin inicial despus de tres a veinte aos, si no fue tratada, y se caracteriza por lesionar los rganos internos comprometiendo el sistema nervioso central (Neurosfilis), cardiovascular con inflamacin de la aorta, Aortitis o Aneurismas; y Sfilis Gomosa, lesiones destructivas de la piel y los huesos, provocando sntomas, segn la localizacin de la lesin, esta es la razn por la cual se conoci como la gran simuladora. Estas lesiones pueden ser lo suficientemente graves como para producir la muerte. 3.2. Neurosfilis Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 93
Actualmente no se considera como parte de la Sfilis Terciaria, sino como una manifestacin presente en cualquier estadio de la enfermedad, por lo que se clasifica en Neurosfilis Aguda y Tarda (crnica). Esta ltima es una infeccin progresiva lenta y destructiva del SNC que se presenta cuando la Sfilis no ha sido tratada, aos despus de la infeccin primaria. Los sntomas son dolor de cabeza, cuello rgido, irritabilidad, confusin mental, depresin, trastornos visuales, reflejos anormales, incontinencia, demencia, debilidad, adormecimiento de las extremidades inferiores, contracciones y atrofia muscular. La Neurosfilis ocurre en 15% a 20% de todas las infecciones tardas o Sfilis Terciaria y es una complicacin progresiva y potencialmente mortal. 3.3. Sfilis Gestacional (SG) Es aquella que se diagnostica durante la gestacin, el pos aborto o el puerperio inmediato y puede encontrarse en cualquiera de sus fases, aunque es ms frecuente en la secundaria indeterminada. 3.4. Sfilis Congnita (SC) sta ocurre cuando la madre con Sfilis transmite la infeccin a el/la beb en gestacin ya sea por va hematgeno-transplacentaria o durante el parto, por el contacto del neonato con lesiones en los genitales de la madre. Las lesiones clnicas se forman a partir de la semana 16 de gestacin cuando el sistema inmunolgico ya se ha desarrollado, aunque el treponema puede pasar la circulacin fetal desde la novena semana. Si la madre recibe tratamiento antes de la decimosexta semana, casi siempre es posible que se prevenga el dao al feto y de aqu la importancia de la solicitud de pruebas no treponmicas prenatales en el primer trimestre. La SC se clasifica segn el momento de aparicin de las manifestaciones clnicas. 3.4.1. Sfilis Congnita Temprana Es la que se manifiesta antes del segundo ao de vida, mientras ms rpido se da tiende a ser ms grave y puede ser fulminante; se asemeja a la Sfilis Secundaria del adulto. Se puede dar que el nio nazca con serias deformidades y se asocia con una mortalidad alta o puede que las manifestaciones estn presentes desde el nacimiento o que se presenten de manera paulatina durante el crecimiento, pero que no atenten directamente contra la vida del paciente. 3.4.2. Sfilis Congnita Tarda Se presenta despus de los dos aos de edad, se asemeja a la Sfilis Terciaria y perdura durante toda la vida. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 94
TABLA 1
4. Diagnstico
Dentro de las pruebas diagnsticas las podemos clasificar as: 4.1. Mtodos 4.2. Mtodos Directos Encontramos el DFAT- TP, o prueba directa de anticuerpo fluorescente contra T. Pallidum, que se utiliza para la identificacin del T. Pallidum o utilizan anticuerpos monoclonales o policlonales dirigidos contra ste. Son mtodos diagnsticos definitivos para Sfilis Temprana, especialmente. No son disponibles fcilmente por costos y complejidad. 4.3. Pruebas no treponmicas El antgeno utilizado en las Pruebas de Wasserman para Sfilis fue extrado del hgado de un recin nacido quien muri por Sfilis Congnita, donde tiempo despus a estos antgenos se les adicion cardiolipina, colesterol y lecitina incrementando la sensibilidad. Con los avances a travs del tiempo se Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 95
mejoraron las pruebas como la purificacin de los antgenos, las pruebas de microfloculacin dentro de las que encontramos: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), USR (Unheated Serum Reagin) y el RPR (Rapid Plasma Reagin) que son tiles para diagnosticar Sfilis Temprana y Tarda.3 Estas pruebas se encargan de medir los anticuerpos contra IgM y de la IgG. El VDRL se torna positivo a las tres o cinco semanas del contacto, pero puede demorarse hasta tres meses para hacerlo. Los ttulos van aumentando hasta la fase secundaria cuando tienen el pico y luego van disminuyendo gradualmente a un nivel estable, o hasta ser negativas an sin tratamiento. Las pruebas no treponmicas resultan negativas con el tiempo, despus del tratamiento; sin embargo, en algunos pacientes los anticuerpos no treponmicos pueden permanecer con un ttulo bajo durante un largo tiempo e incluso, durante toda la vida. La serologa secuencial en un paciente debe ser realizada con una misma prueba, o VDRL o RPR y preferiblemente por el mismo laboratorio. El RPR y VDRL son mtodos igualmente vlidos, pero los resultados cuantitativos no pueden ser comparados entre s, porque los ttulos de RPR son similares o ligeramente ms altos que los de VDRL. Tanto el RPR como el VDRL son buenos marcadores de la infeccin en su fase aguda y tiles en el control de la respuesta al tratamiento en el paciente con inmunidad intacta, aunque son poco especficos. La tcnica es sencilla, permiten procesar gran cantidad de muestras al mismo tiempo; el VDRL es la prueba de eleccin para el diagnstico de la Neurosfilis en muestras de LCR.2 4.4. Pruebas treponmicas Debido a los falsos positivos de las pruebas no treponmicas se implementaron este tipo de pruebas, despus de tantas investigaciones se implementa la primera prueba de anticuerpos llamada T. Pallidum Immobilization Test, TPI, por lo que con el pasar del tiempo se lleg a la conclusin que esta prueba es poco especfica y sensible y muy costosa, pero se sigue utilizando en laboratorios de investigacin. Despus de un tiempo, se cre la prueba Fluorescent Treponemal Antibody, FTA y ms adelante se cre algo ms especfico que le dio la caracterstica de absorbencia FTA- Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption). Otras pruebas son la Hemaglutinacin TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay), MHA-TP (Microhaemagglutination Assay For Antibodies To Treponema Pallidum). El FTA-Abs es una prueba de inmuno fluorescencia indirecta y es una tcnica de referencia aunque su interpretacin puede ser subjetiva. La TPHA es una tcnica ms econmica y fcil de realizar que el FTA-Abs. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 96 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
La mayor ventaja de estos mtodos, como Elisa, radica en su capacidad de procesar grandes cantidades de muestras y en que la lectura es objetiva, ya que est automatizada. La prueba Western-blot se utiliza para aquellos casos en los que el FTA-Abs es indeterminado y se necesita aclarar la duda. TABLA 2
5. Tamizaje en control prenatal

Se debe solicitar una prueba no treponmica en la consulta preconcepcional, o en el primer control prenatal; y luego una en segundo y tercer trimestre; y una en el momento del parto o del aborto.
6. Manejo
Cuando una gestante adquiere Sfilis durante el embarazo, puede resultar en aborto espontneo, muerte fetal, parto prematuro, recin nacido con sntomas o signos de Sfilis Congnita o un recin nacido que est asintomtico, pero que ms adelante tenga manifestaciones de la enfermedad. 89 El tratamiento de la Sfilis durante el primer trimestre del embarazo representa la estrategia central para la prevencin y eliminacin de la Sfilis Congnita. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 97
6.1. Tratamiento durante el embarazo En las gestantes con pruebas serolgicas positivas y en su(s) pareja(s) sexual (es), la duracin del tratamiento depender de una minuciosa evaluacin en la que se debe determinar la infeccin concomitante con otras Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), as como la presencia o ausencia de manifestaciones clnicas. La mayora de los casos se encuentran en estados de latencia por lo que existe dificultad en diferenciar con exactitud entre Sfilis Temprana y Latente. Por lo tanto, ante la duda o la imposibilidad de realizar las pruebas necesarias, existe consenso en que es mejor tratar por exceso que por defecto. Cualquiera que sea la edad gestacional y el estado de la Sfilis, la penicilina contina siendo la droga de eleccin ya que cura a la madre, previene la transmisin vertical y trata al recin nacido.Las preparaciones usadas: benzatnica, procanica o acuosa, as como la dosis y duracin del tratamiento, depender del estado y manifestaciones clnicas de la enfermedad. Es necesario lograr un nivel treponemicida de los antimicrobianos en el suero y el Lquido Cefalorraqudeo (LCR) para brindar un tratamiento efectivo de la Sfilis. Un nivel de penicilina mayor que 0,018 mg por litro se considera suficiente, y debe mantenerse por al menos 7 a 10 das en la Sfilis Temprana y por un perodo mayor en la Sfilis Tarda. La penicilina G benzatnica de accin prolongada, en dosis de 2,4 millones de unidades proporciona una penicilinemia treponemicida por un perodo de hasta tres semanas y se recomienda para el tratamiento de la Sfilis Tarda. El tratamiento se debe hincar con VDRL positivo en cualquier dilucin, con diluciones iguales o mayores a 1:8 diluciones no se necesita prueba confirmatoria. Con diluciones menores se debe continuar el tratamiento hasta obtener el resultado de la prueba treponmica especfica para suspender o continuar el tratamiento. El compaero(s) sexual(es) se debe examinar clnica y serolgicamente; y suministrar tratamiento, segn el resultado. El contacto sexual de gestante con Sfilis temprana o latente indeterminada con ttulos mayores o iguales 1:32 diluciones expuesto recientemente, dentro de los 90 das previos al diagnstico materno,deber recibir tratamiento presuntivo (aunque el VDRL sea no reactivo) dado que puede estar infectado. 6.2. Recomendaciones Tienen como base las Guas de la OMS: 6.2.1. Sfilis temprana (primaria, secundaria o latencia temprana; es decir, menor de 1 ao de evolucin): Recomendado: Penicilina G benzatnica: 2,4 millones UI por va intramuscular, en una dosis nica. 6.2.2. Latencia tarda - Infeccin de ms de 1 ao de duracin, sin signos Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 98 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
clnicos de infeccin treponmica: Recomendado: Penicilina G benzatnica, 2,4 millones UI por va intramuscular, una vez por semana y por tres semanas consecutivas. Este tratamiento debe ir acompaado de una buena consejera para que la paciente cumpla con las tres dosis de tratamiento. 6.2.3. Neurosfilis: Recomendado: Bencilpenicilina Acuosa, 12 a 24 millones UI por inyeccin intravenosa, administrada diariamente en dosis de 2 a 4 millones UI, cada cuatro horas durante catorce das. 6.2.4. En situaciones en que no sea posible determinar el estado de la Sfilis Penicilina G Benzatnica, 2,4 millones UI por va intramuscular, una vez por semana, por tres semanas consecutivas. Este tratamiento debe ir acompaado de una buena consejera para que la paciente cumpla con las tres dosis de tratamiento.Si el tiempo entre cada dosis es mayor de 10 a 14 das, hay que iniciar el esquema de nuevo. El tratamiento con penicilina benzatnica de la gestante con embarazo mayor a 34 semanas no ha mostrado ser eficaz para la prevencin de la Sfilis Congnita. La medicina basada en la evidencia, no concluye cul es el mejor rgimen de tratamiento para este tipo de pacientes. No hay evidencia de que el suministro de penicilina cristalina venosa a la madre en el tercer trimestre de gestacin sea me jor que la penicilina benzatnica o garantice la prevencin de la Sfilis Congnita25. Cuando el diagnstico materno sea en el tercer trimestre, la madre debe ser tratada con la penicilina benzatnica como est establecido.
El tratamiento de eleccin en la embarazada es la penicilina, aunque no existen estudios que orienten sobre cul es el rgimen ptimo. No existen estudios clnicos que demuestren la eficacia de la eritromicina, ceftriaxone y es necesario investigar ms sobre el uso de la azitromicina durante el embarazo. Las embarazadas, en cualquier trimestre de la gestacin, que no sean alrgicas a la penicilina, deben recibir tratamiento con sta. En embarazadas que cumplen con el criterio de caso de Sfilis pero refieren alergia a la penicilina, se recomienda su desensibilizacin en un entorno hospitalario; no se debe realizar en centros de atencin primaria y no se puede recomendar como procedimiento de rutina. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 99
TABLE 1. ORAL DESENSITIZATION PROTOCOL FOR PATIENTS WITH A POSITIVE SKIN TEST*
Puncin lumbar en gestantes: Se debe realizar puncin lumbar para anlisis del Lquido Cefalorraqudeo a todas las gestantes con Sfilis que cumplen uno de los siguientes criterios: Signos o sntomas neurolgicos u oftlmicos. Evidencia de Sfilis Terciaria Activa (Aortitis, Gomas, Iritis). Falla al tratamiento (se demuestra por recada clnica o serolgica). Coinfeccin con VIH y Sfilis latente tarda o de duracin desconocida. Seguimiento: Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 100
Las pacientes se evalan clnica y serolgicamente a los 6, 12, 18 y 24 meses posteriores al tratamiento. Debe realizarse una puncin lumbar si se desarrollan sntomas clnicos o se aumentan los ttulos de pruebas no treponmicas en cuatro veces. Si durante el seguimiento entre 12 y 24 meses los ttulos no disminuyen en cuatro veces, debe realizarse una nueva puncin lumbar y administrarse tratamiento.
7. Complicaciones
La Neurosfilis es la complicacin ms grave y existen cuatro formas diferentes: asintomtica, meningovascular, tabes dorsal y paresia general. La Neurosfilis Asintomtica precede a la Sfilis Sintomtica y se presenta en 15% de las personas con Sfilis latente. En este caso, pueden encontrarse anomalas en el lquido cefalorraqudeo, sin que los sntomas estn presentes. En la Neurosfilis Meningovascular pueden presentarse parlisis de los pares craneales y anomalas de la pupila, entre una amplia variedad de sntomas, y dao en los vasos sanguneos, lo cual ocasiona ataques cerebrovasculares. En la tabes dorsal se presenta degeneracin progresiva de la mdula espinal que ocasiona alteracin o prdida de la propiocepcin generando dificultad e incapacidad para caminar. En la paresia general se presentan parlisis, temblores, convulsiones y deterioro mental como resultado del dao a las clulas del cerebro y presencia de gomas sifilticas en cualquier parte del SNC, lo cual causa una gran variedad de sntomas neurolgicos.
FLUJOGRAMA PARA LA EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE NACIDOS DE MADRES CON SEROLOGA REACTIVA (BASADO EN EL FLUJOGRAMA DEL MISMO TTULO. AUTOR SNCHEZ P. UNIVERSIDAD DE TEXAS, CENTRO MDICO SOUTHWESTERN)
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FLUJOGRAMA DE ABORDAJE DE LA SFILIS MATERNA
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7.1. Tablas Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 103
1. Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Salud, protocolo de sfilis congnita y gestacional, pags1-32, 2007. 2. Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Salud, protocolo de sfilis congnita y gestacional, pags1-32, 2007. 3. Organizacin Panamericana de la Salud. Eliminando la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe, pags 1-66, 2005. 7.2. Flujograma 1. Organizacin Panamericana de la Salud. Eliminando la sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe, pags 1-66, 2005.
Bibliografa
1. V1. MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL, INSTITUTO NACIONAL DE SALUD, PROTOCOLO DE SFILIS CONGNITA Y GESTACIONAL, PAG132, 2007. 2. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, ELIMINANDO LA SFILIS CONGNITA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE, PAGs 1-66, 2005. 3. SANDRA A. LARSEN,1* BRET M. STEINER,1 AND ANDREW H. RUDOLPH, LABORATORY DIAGNOSIS AND TESTS FOR SYPHILIS, 2 VOL8, PAG 1-21, 1995.
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VII. GUIA DE MANEJO INDUCCION TRBAJO DE PARTO Y SUS COMPLICACIONES

1. Introduccin
El nmero estimado de muertes maternas en el mundo para el 2000 fue de 529.000, a causa de diferentes complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Cerca del 99% de estas muertes ocurren en los pases en vas de desarrollo. La razn de mortalidad materna mundial general se estima en 400 / 100.000 Nacidos Vivos (NV), con los valores ms altos en frica 830/100.000 NV), seguido de Asia, Oceana, Amrica Latina y el Caribe con una razn en estos dos ltimos de 190/100.000 NV); con un estimado mucho ms bajo en pases desarrollados (20/100.000 NV) (1). En Colombia se estim para el 2006 una razn de mortalidad materna de 52,9 por cada 100.000 nacidos vivos (2). Siendo en el 2007, segn datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE) las principales causas de defuncin materna la hemorragia posparto seguida de los trastornos hipertensivos del embarazo y la infeccin (3). El manejo del trabajo de parto en todas sus fases y perodos constituye el aspecto ms importante de los cuidados del embarazo. Cada ao se presentan ms de 130 millones de nacimientos en el mundo, la vigilancia del trabajo de parto es una de las actividades mdicas ms frecuentes; y la prevencin o la deteccin temprana de sus alteraciones o complicaciones merece una atencin prioritaria. En esta Gua se establecen diferentes recomendaciones para el control y manejo de los diferentes perodos del parto, con el objetivo de contribuir a la disminucin de la morbimortalidad materna y perinatal (4).
2. Objetivos
Brindar los lineamientos para diagnosticar y controlar oportunamente el trabajo de parto y orientar el tratamiento adecuado para reducir el riesgo de complicaciones y morbimortalidad materno fetal, ofrecer educacin individual y referir a la gestante de forma oportuna al nivel de mayor complejidad cuando se Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 106
requiera, para un manejo integral. Esta Gua de Manejo est diseada para asistir al mdico en la evaluacin y tratamiento de las pacientes en trabajo de parto, sin embargo prevalece el juicio clnico y el enfoque individual, ante la presencia de complicaciones o situaciones adversas especficas del trabajo de parto se deber revisar las Guas correspondientes para cada condicin particular relevante. 2.1 Objetivos especficos Identificar factores de riesgo. Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema. Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continu. Racionalizar costos. Unificar criterios de diagnstico, manejo e intervencin para un uso racional de los recursos brindando una buena calidad en el servicio. Identificar tempranamente las complicaciones o alteraciones de las diferentes fases y perodos del trabajo de parto y realizar oportunamente las intervenciones requeridas, remitiendo a la gestante a un nivel de atencin superior cuando sea necesario. 98 Guas de Atencin Materna
3. Metodologa
La clasificacin de los niveles de evidencia y los grados de recomendacin se actualizaron de acuerdo con la clasificacin de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Se tomo en cuenta Guas preexistentes, se realizo bsqueda de experimentos clnicos controlados o revisiones de meta-anlisis para cada recomendacin en la base de datos PubMed, o revisiones sistemticas de COCHRANE y adicionalmente se establecieron opiniones del comit de expertos desarrolladores de la presente Gua (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendacin).
5. Poblacin objeto
Todas las gestantes que consulten a cualquier institucin de salud por signos o sntomas de trabajo de parto.
6. Definiciones
Trabajo de parto: presencia de contracciones uterinas regulares que ocasionan cambios o dilatacin en el crvix significativa. Se debe tener al menos 3 contracciones en 10 minutos regulares. Primer perodo del trabajo de parto: una vez este instaurado el trabajo de parto consiste en la fase de dilatacin y borramiento cervical que normalmente tienen un incremento progresivo hasta el perodo expulsivo. Este perodo se divide en dos fases latente y activa. Fase latente del trabajo de parto: corresponde a la etapa temprana del inicio del trabajo de parto en donde se presentan contracciones uterinas regulares y una dilatacin cervical inferior a 4 cm. Fase activa del trabajo de parto: comprende desde que el cuello llega a una dilatacin de 4 cm hasta lograr el borramiento y la dilatacin completas, momento en el cual se inicia el perodo expulsivo del trabajo de parto. Segundo perodo del trabajo de parto: comprende el tiempo que transcurre desde que se logran la dilatacin y borramiento completos del crvix hasta el nacimiento o expulsin del feto. Tercer perodo del trabajo de parto: tambin llamado perodo del alumbramiento, corresponde a la expulsin de la placenta y de las membranas ovulares.
7. Admisin de la gestante en trabajo de parto

Se debe confirmar que la gestante esta en trabajo de parto antes de admitir al hospital. Se considerara que la paciente est en trabajo de parto si presenta al menos dos contracciones espontaneas en diez minutos y tiene alguno de los siguientes criterios: borramiento completo del crvix, dilatacin cervical mayor o igual a tres centmetros o ruptura espontanea de membranas (2). Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carne materno, exmenes, historia clnica o remisin; si se identifican factores de riesgo en el carne materno o durante la anamnesis, la usuaria debe ser hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva. Si la conclusin es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se debe verificar el bienestar fetal, evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar control ambulatorio o un examen adicional, segn el criterio medico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas (o no estn garantizadas) la gestante se debe Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 108
hospitalizar (5).Quienes no estn en trabajo de parto con hallazgos que sugieran bienestar fetal deben recibir informacin y recomendaciones para consultar de nuevo. Dicha informacin debe incluir signos de alarma (inicio de actividad uterina, sangradoaciogenital, amniorrea, disminucin en la percepcin de los movimientos fetales, epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa) (2). Las gestantes con cesrea anterior o ciruga en tero, deben ser considerada en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser admitidas para desembarazar por va alta o para ser vigilada desde ese momento si llena los requisitos para un parto vaginal. En el proceso de admisin de la gestante en trabajo de parto se deben cumplir los siguientes elementos: Identificacin de la paciente Elaboracin de la historia clnica completa, incluyendo antecedentes personales, ginecolgicos, obsttricos; y el examen fsico. Identificar factores de riesgo Solicitud de exmenes paraclnicos pertinentes, incluyendo VDRL; Hemoclasificacin, si no se dispone del resultado o si la gestante no tuvo control prenatal. Prueba rpida para HIV (ELISA) si no tiene Si no esta en trabajo de parto y no tiene indicaciones para terminar el embarazo o ser hospitalizada se deber completar laboratorios faltantes por consulta externa. Tabla 1. Factores de riesgo para mortalidad materna (2)
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8. Identificacin de factores de riesgo y alteraciones del embarazo

La presencia de factores de riesgo para el parto, condicionara la necesidad de una remisin a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica, los resultados de los exmenes paraclinicos, informes de ecografa y la causa de la remisin, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia. Entre las situaciones que requieren mayor atencin se encuentran: Ruptura Prematura de Membranas, RPM. Embarazo pretrmino Embarazo prolongado Trastornos hipertensivos del embarazo 100 Guas de Atencin Materna Presentacin de pelvis Se debe realizar cesrea electiva a las 38-39 semanas de gestacin para la presentacin de pelvis (NE 1a, A). Una revisin sistemtica, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la cesrea electiva para la presentacin de pelvis sobre variables de resultado perinatales, incluyo tres estudios clnicos randomizados controlados (2396 participantes) que comparaban cesrea electiva versus parto vaginal para la presentacin de pelvis. Se concluyo de esta revisin que la cesrea electiva reduce la morbilidad neonatal seria y la muerte perinatal o neonatal (RR 0.33, 95% CI 0.19 - 0.56), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR 1.29, 95% CI 1.03 - 1.61) (6). Parto vaginal despus de cesrea previa Siempre y cuando no se repita la situacin que contraindique el parto vaginal, las mujeres con cesrea previa con cicatriz uterina segmentaria son candidatas y deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal (7). Toda mujer con cesrea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridural (7) (NE 1, A). En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastrfica, el parto vaginal posterior a cesrea debe ser atendido en instituciones equipadas para responder a emergencias medicoquirurgicas de forma inmediata. Se contraindica el parto vaginal en mujeres con cesrea clsica o fundica, mas de una cicatriz uterina o ante antecedentes de ruptura uterina. La decisin del parto vaginal posterior a cesrea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su decisin debe ser documentada en la historia clnica. En ausencia de contraindicaciones y ante la aceptacin de la paciente se debe ofrecer a la paciente la opcin de tener un control de trabajo de parto natural (NE 2b, B) (7,8,9). En estas pacientes se debe evitar la Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 110
estimulacin del trabajo de parto con agentes uterotonicos como oxitocina por aumento del riesgo de ruptura uterina, adicionalmente el uso de misoprostol para el refuerzo de la actividad uterina est contraindicado (NE 5, D) (5).
9. Atencin del primer perodo del parto (Dilatacin y borramiento)

Una vez decidida la hospitalizacin, se le explica a la gestante y a su acompaante la situacin y el plan de trabajo. Debe ofrecerse apoyo fsico, emocional y psicolgico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Luego, se procede a efectuar las siguientes medidas: Tomar signos vitales a la madre de manera horaria: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa del trabajo de parto (NE 5 D) (2). En el partograma se registrara la dilatacin, borramiento, estacin, estado de las membranas y variedad de posicin, frecuencia cardiaca fetal. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresin (prolongacin anormal de la dilatacin) debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Se debe utilizar el partograma que la institucin acuerde. A las pacientes que se encuentren en trabajo de parto fase activa se les debe hacer manejo activo del trabajo de parto (ver cuadro). El cual consiste en amniotoma y refuerzo con oxitocina a menos que exista alguna contraindicacin, ya que el manejo activo adecuado del trabajo de parto bien controlado se ha visto produce una disminucin en la duracin de trabajo de parto sin aumentar las complicaciones maternas ni perinatales, con revisin de estudios randomizados controlados que ha mostrado una disminucin significativa en la tasa de cesrea. En un anlisis de seis estudios (3475 participantes), se encontr una reduccin modesta en la tasa de cesrea en comparacin con el grupo control tratado (RR 0.77, 95% CI 0.63 - 0.94), con una disminucin significativa en el tiempo de trabajo de parto (10). En otra revisin sistemtica mas reciente igualmente se aporta evidencia a favor de la amniotoma temprana en la fase activa del trabajo de parto junto con el apoyo controlado con oxitocina, con disminucin en la duracin de trabajo de parto y aparente reduccin de la tasa de cesrea en comparacin con el tratamiento estndar, sin efectos significativos sobre la morbimortalidad materna o fetal (11). El refuerzo con oxitocina debe tener un protocolo implementado de instauracin y seguimiento, se recomienda implementarlo junto con amniotoma en la fase activa del trabajo de parto (NE 1a - , A) (10, 11). Iduccin, trabajo de parto y sus complicaciones 101 Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 111
Entre las contraindicaciones para realizar amniotoma se encuentran dilatacin menor a 3 cm y casos donde existan dudas en la presentacin. En general se recomienda evitarla en presentaciones flotantes (5). La amniotoma debe realizarse bajo adecuadas condiciones de asepsia (lavado y desinfeccin perineal, guantes y amnitomo estriles). Se debe anotar las condiciones del lquido amnitico, descartar la posibilidad de que haya ocurrido prolapso del cordn y hacer valoracin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) posterior al procedimiento. La prueba de encajamiento se realizara en circunstancias excepcionales segn criterio clnico. Cuadro 1. Componentes del manejo activo del trabajo de parto (10)
9.1. Alteraciones en el progreso del primer perodo de trabajo de parto Entre las principales alteraciones se encuentran las distocias, que pueden ser causadas por varios factores en el primer perodo del parto los cuales pueden dividirse en dos grandes grupos: Distocia mecnica: en la mayora de los casos hace referencia a la desproporcin cfalo-plvica. Si la gestante no progresa significativamente luego de la amniotoma de encajamiento y existe la sospecha de desproporcin cfalo-plvica, se debe realizar cesrea o remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad. Distocia dinmica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la contraccin en presencia de una relacin cefalo-pelvica adecuada. Si luego de aplicadas las medidas correctivas no se logra progresin, se debe evaluar la capacidad resolutiva de la institucin y, en caso necesario, remitir a un nivel de mayor complejidad (2).
10. Evaluacin y vigilancia del progreso del trabajo de parto

Monitoreo fetal El propsito establecido del monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es el de identificar hipoxemia fetal y acidemia, para oportunamente realizar Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 112
intervenciones que permitan prevenir la morbilidad y mortalidad fetal. Esto est basado en el principio del registro de diferentes patrones de FCF que pueden constituir marcadores indirectos de sufrimiento fetal agudo, al manifestar la alteracin del sistema nervioso central el cual controla la FCF. Si bien formalmente no se dispone de estudios que comparen el monitoreo de la FCF versus no monitoreo y considerando las limitaciones ticas para realizar tal comparacin, el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal se considera mandatorio (2,5). Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y post contraccin. La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa (2) y cada cinco minutos durante el segundo perodo (2,12) (NE 5). Adicionalmente a esta valoracin intermitente estndar se recomienda de ser posible realizar monitoria electrnica fetal intraparto la cual deber repetirse o continuarse segn criterio medico (NE 5). Por el momento no existe evidencia que permita recomendar la realizacin rutinaria del monitoreo electrnico continuo de la FCF en gestaciones sin factores de riesgo (13) (NE 1a A). Se indica realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se debe realizar monitora electrnica fetal (2). En mujeres en trabajo de parto con condiciones de alto riesgo (ejemplo: sospecha de restriccin de crecimiento uterino, preeclampsia, y diabetes tipo 1) se recomienda practicar monitoreo electrnico fetal contino (NE 5) (5,12). Exploracin vaginal digital Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicacin mdica, generalmente ante manejo activo de trabajo de parto suele indicarse cada 2 horas segn las circunstancias (4). Si las membranas estn rotas, se debe restringir al mximo el nmero de exmenes vaginales. Administracin de fluidos intravenosos Considerando que toda paciente en trabajo de parto presenta el riesgo de complicaciones sbitas con potencial necesidad de requerir intervenciones quirrgicas, es habitual la suspensin de la va oral en algn momento posterior al inicio del trabajo de parto, por lo tanto se considera razonable la administracin rutinaria de fluidos intravenosos cristaloides para prevenir la deshidratacin y mantener un acceso venoso permeable verificable. El manejo hdrico endovenoso debe ser invidualizado. En gestantes sin comorbilidades y sin factores de riesgo tradicionalmente se recomienda 125 cc/Hr, esta tasa de infusin ha sido calculada como el requerimiento para pacientes en reposo. Sin embargo la perdida hdrica de las pacientes en trabajo de parto franco, es probablemente ms comparable a las prdidas durante el ejercicio, que a las Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 113 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
perdidas del reposo en cama; si se tiene en cuenta que el colegio americano de la medicina del deporte sugiere una ingesta de 400 mL a 1800 mL de liquido por hora ante ejercicio sostenido. Las pacientes podran mostrar una tendencia a la deshidratacin con el rgimen tradicional. Analgesia Segn disponibilidad, durante el trabajo de parto debe usarse analgesia regional epidural para conduccin del mismo; excepto que las condiciones clnicas no lo permitan (2,15) (NE 1a, A). El uso adecuado de analgesia epidural no se ha visto asociado con aumento de la necesidad de cesrea, tampoco ha mostrado alteraciones inmediatas en los valores de Apgar neonatal, sin embargo, dependiendo de la dosis analgsica utilizada se relaciona significativamente con un aumento en el nmero de partos instrumentados (RR 1.38, 95% CI 1.24 a 1.53, 17 estudios, 6162 mujeres) (15). Otras Intervenciones Se debe suspender la aplicacin de enema rutinario y rasurado perineal a las gestantes en trabajo de parto en los sitios donde an se haga esta intervencin, pues no se ha encontrado beneficios que justifiquen su aplicacin (2)(NE 1, A). Detencin del progreso de trabajo de parto e intervencin Para poder realizar el diagnostico de detencin de la dilatacin o progreso de la fase activa del primer perodo del parto se ha sugerido reunir 2 criterios (16): Crvix con dilatacin mayor o menor a 4 cm. Actividad uterina regular mayor igual a 200 unidades de Montevideo presente durante 2 horas sin cambio cervical. Se ha reportado un tiempo de espera mximo permisible de 4 horas sin cambio cervical a pesar de refuerzo con oxitocina y una buena actividad uterina para considerar un paro en el progreso de la fase activa del trabajo de parto, sin observar con este tiempo lmite diferencias significativas en la morbilidad perinatal ni neonatal, (16) (NE 2b, B), situacin en la cual se indicara la realizacin de una cesrea. Sin embargo la valoracin y conducta deber ser individualizada, y requiere estar alerta ante cualquier signo de compromiso fetal.
11. Atencin del segundo perodo del parto (expulsivo)

El transporte de la paciente a sala de partos debe ser en condiciones de seguridad, camilla de transporte, Durante este perodo se debe mantener contacto visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, as como la vigilancia estrecha de la FCF. Si las membranas se encuentran integras, se procede a la amniotoma y al examen del lquido amnitico. Si el lquido amnitico se encuentra meconiado y si no hay progresin del expulsivo, se debe realizar cesrea o evaluar las condiciones para la remisin al nivel de mayor complejidad bajo cuidado mdico (2). El pujo voluntario solo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de las contracciones. Se debe suspender la episiotoma rutinaria durante el parto, pues no confiere beneficios. La realizacin de episiotoma debe ser restrictiva, realizndose solo en casos seleccionados y justificados (NE 1a, A) (17). Ni tampoco se debe realizar de forma rutinaria presin fndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller) (2). La institucin que atiende a la gestante durante el parto debe tener la capacidad de atencin para el recin nacido (RN). La atencin del recin nacido debe hacerse de acuerdo con las Guas especficas correspondientes para la atencin del recin nacido. En general se debe evitar la separacin de la madre y el recin nacido despus del nacimiento, no se ha encontrado beneficios de la aspiracin rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio. Se debe permitir tempranamente el contacto piel a piel de la madre con el recin nacido. Una revisin que incluyo 17 estudios encontr efectos positivos y estadsticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno y tres meses despus del parto, y sobre la duracin de la lactancia. Tambin se encontraron efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos (1,A) (2). En caso de mortinato se debe enviar la placenta y feto a patologa para estudio anatomopatolgico. Adems se debe brindar apoyo psicolgico a la familia gestante. Alteraciones en el progreso del perodo expulsivo Si bien parece no haber diferencias importantes en cuanto a resultados neonatales ante un perodo expulsivo prolongado (mayor de 2 horas en nulparas y mayor de 1 hora en multparas). Se ha asociado al perodo expulsivo prolongado con un aumento significativo del riesgo de morbilidad materna, con mayor necesidad de partos instrumentados, mayor gravedad en desgarros perineales (18 y un riesgo evidentemente mayor de hemorragia posparto (18, 19). Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 115 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
12. Atencin del tercer perodo del parto (alumbramiento)

El manejo activo del tercer perodo debe ofrecerse a toda mujer con parto institucional u hospitalario en todos los niveles de atencin, pues reduce la incidencia de hemorragia posparto secundario a atona uterina (20). Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento es superior que el manejo expectante. El manejo expectante del tercer perodo del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea expulsada espontneamente o ayudada por la gravedad o la estimulacin del pezn. Los signos clnicos para valorar un desprendimiento espontneo de la placenta son: contraccin del fondo uterino; formacin del globo de seguridad; expulsin sbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordn umbilical); reaparicin de contracciones dolorosas; palpacin de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer traccin del cordn se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistn (traccin ceflica del segmento para valorar el ascenso del cordn cuando no ha ocurrido el desprendimiento) (2). Manejo activo del tercer perodo del parto El manejo activo del alumbramiento consiste en una serie de intervenciones designadas a facilitar la expulsin de la placenta mediante el incremento de las contracciones uterinas para disminuir el riesgo de hemorragia posparto evitando su principal causa la cual es la atona uterina. En el Cuadro 2 se resaltan los componentes del manejo activo del tercer perodo: 104 Guas de Atencin Materna Cuadro 2. Componentes usuales del manejo activo del alumbramiento (20)
En una revisin sistemtica de estudios randomizados controlados, el manejo activo del tercer perododel parto fue ms efectivo con respecto al manejo Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 116
expectante o fisiolgico en prevenir perdida sangunea, hemorragia posparto severa y alumbramiento prolongado, sin aumentar el riesgo de retencin placentaria. El manejo activo disminuyo la incidencia de hemorragia posparto en un 62 % (RR 0.38, 95% CI: 0.32 a 0.46), no hubo ventajas o desventajas aparentes para el recin nacido, ni tampoco en ocurrencia de complicaciones serias (NE 1a, A) (20, 21) Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotacin para enrollar las membranas y favorecer su expulsin completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etctera.). Tambin debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordn umbilical, su insercin y el nmero de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisin uterina y extraccin manual de los restos retenidos (2). Despus del alumbramiento se continua con una infusin I.V. de 5 a 10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 cc de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atona uterina (22)(1a, A). Se considera normal una prdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal. Pinzamiento del cordn umbilical La FIGO (La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia) ya no incluye al pinzamiento temprano del cordn en la definicin del manejo activo del alumbramiento como consecuencia de evidencia reciente que soporta el pinzamiento tardo por mayores beneficios al neonato sin efectos significativos en la frecuencia de hemorragia posparto ni en complicaciones maternas importantes. ferritina (23), sin embargo se considera que el pinzamiento tardo del cordn tiene efectos generales benficos para el recin nacido al inducir una mejor reserva de ferritina y disminuir el riesgo de anemia en el neonato estos resultados favorables adquieren mayor importancia en poblaciones de bajos recursos socioeconmicos (20) . Se recomienda el pinzamiento tardo del cordn umbilical, sugiriendo hacerlo a los 2 minutos del nacimiento (en ausencia de contraindicaciones) como parte del manejo del alumbramiento por beneficios en el neonato sin afectar la morbimortalidad materna, aunque se aumenta la incidencia de policitemia en el recin nacido esta condicin parece ser benigna (NE 1a, A) (23, 24) Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el dispositivo intra uterino (DIU) posparto. Este debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se har dentro de las primeras 48 horas del Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 117
posparto. La aplicacin del DIU posparto debe ser hecha por person al experto con entrenamiento especifico. Se debe suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotoma en forma anatmica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa (2). Se prefiere para correccin de desgarros perineales Grado 2 o Episiorrafia, la correccin mediante sutura continua sobre la sutura con puntos separados, por mostrar mejor tolerancia en las pacientes al generar un dolor perineal significativamente menor a corto plazo sin diferencias en las complicaciones de la herida (NE 1a, A) (25). Induccin, trabajo de parto y sus complicaciones 105 Revisin uterina Se recomienda la revisin restrictiva de la revisin uterina (sospecha de retencin de restos placentarios o de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretermino) (NE 5 D). No obstante existen reportes de estudios que sugieren seguridad de este procedimiento bajo adecuadas circunstancias de asepsia durante el procedimiento. (26).
13. Atencin del puerperio

Atencin del puerperio inmediato Este perodo comprende las dos primeras horas posparto. Durante este, se producen la mayora de hemorragias por lo cual es preciso vigilar el sangrado genital, teniendo en cuenta los signos vitales maternos y el tono uterino (2). Se debe revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotoma para descartar la formacin de hematomas, si no se producen alteraciones en este perodo, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto donde se deber dar consejera sobre lactancia materna, puericultura, vacunacin, signos y sntomas de alarma, consulta de puerperio, anticoncepcin, entre otros temas. Se deber entrenar y apoyar en la correcta lactancia materna Para el manejo de hemorragia, consultar Gua de Hemorragia Posparto. Atencin durante el puerperio mediato Este perodo comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto. Adems de las acciones descritas en el puerperio inmediato se debe vigilar y controlar la involucin uterina y el aspecto de los loquios. Es fundamental detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infeccin puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolucin uterina, hipersensibilidad a la palpacin uterina y loquios ftidos. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 118 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
Se recomienda indicar la de ambulacin temprana junto con una alimentacin adecuada a la madre.
14. Actividades para el egreso hospitalario de la madre y su neonato

En el puerperio adems de las intervenciones descritas se requiere el cumplimiento de varias actividades adicionales para un egreso materno responsable y seguro, entre las cuales se encuentran: Educacin materna: Es preciso educar a la madre sobre diversos aspectos (2): 1. Medidas higinicas para prevenir infeccin materna y del recin nacido. 2. Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogastrio y/o en rea perineal, vomito, diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institucin. 3. Importancia de la lactancia materna exclusiva. 4. Puericultura bsica. 5. Alimentacin balanceada adecuada para la madre. 6. Informar, dar consejera y suministrar el mtodo de planificacin familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Gua de atencin para planificacin familiar en hombres y mujeres. 7. Inscribir al recin nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y vacunacin. Correcto registro del nacido vivo Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recin nacido en forma inmediata. 106 Guas de Atencin Materna Esterilizacin quirrgica Antes del egreso y posterior a un parto normal con recin nacido sin aparentes hallazgos mrbidos, se deber brindar la asistencia para esterilizacin quirrgica posparto a todas las pacientes con paridad satisfecha que la hayan solicitado previamente, siempre y cuando no existan dudas en la seguridad de su decisin (como puede ser el caso de menores de edad, o pacientes que hayan decidido solicitar el procedimiento en el momento intra parto en donde se pueden encontrar bajo condiciones de tensin emocional), y las circunstancias clnicas lo permitan. Inmunizaciones Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas despus del parto a todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un nio Rh positivo (2). Se debe administrar la vacuna triple Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 119
viral MMR (sarampin, rubola y parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmunizacin materna. Las inmunizaciones en el recin nacido debern realizarse segn las Guas de atencin correspondientes (2). Duracin de la observacin En caso de evolucin satisfactoria y ausencia de factores de riesgo, se puede dar salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 12 a 24 horas de observacin posparto. Esta decisin deber ser individualizada (2). Seguimiento La gestante debe egresar con una cita de control ya establecida a fin de controlar el puerperio dentro de los primeros 7 das del parto, se deben dar las recomendaciones pertinentes explicndole a la paciente los signos o sntomas de alarma para recudir o consultar a urgencias (2). Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los resultados de la hemoclasificacin del recin nacido y del tamizaje del hipotiroidismo congnito. La madre debe consultar oportunamente para conocer el resultado del tamizaje, llevando el resultado al respectivo control del neonato. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (Clasificacin de Oxford) (27)
FLUJOGRAMA ATENCION DE PARTO
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Bibliografa
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VIII. GUIA DE ATENCION DE PARTO INSTRUMENTADO

1. Introduccin
En 1813, la seora Campbell descubri, en su mansin de Woodham Hall, en Essex, bajo unas tablas en el piso una caja que contena diversos objetos y entre estos unos instrumentos con forma de tenazas y ganchos. Estos se consideran los frceps de Chamberlen, que permanecieron ocultos en dicha mansin por ms de cien aos. Las de Manos de Palfyn (1720) podran considerarse las antecesoras de las Esptulas de Velasco. Las esptulas son el instrumento ms utilizado en la atencin de las distocias propias del expulsivo.
2. Metodologa
Las presentes recomendaciones referentes al uso de las esptulas estn sustentadas en el consenso del comit de expertos desarrolladores de la presente Gua. Se establece nivel de evidencia y grados de recomendacin segn la clasificacin de Oxford (Ver Tabla al final del documento) (NE = Nivel de Evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendacin).
3. Funcin de las esptulas de Velasco

Cumple con tres funciones: Rotacin, traccin y extensin.
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3.1 Ventajas de las esptulas 1. No son articuladas por lo que se ajustan al tamao de la cabeza fetal. 2. Las ramas son independientes, por lo que pueden aplicarse a diferente Altura. 3. Curvatura facial amplia que reduce la compresin craneal. 4. La compresin no es directa, se deriva contrapresin de la pelvis materna. 5. No fenestradas, por lo que existir menor riesgo de marcas. 6. No existe derecha ni izquierda, cada una puede utilizarse en cualquier lado. 7. Se puede realizar rotacin con una sola. 8. Fcil aprendizaje de tcnica. 9. Se puede utilizar en cesrea. 3.2 Desventajas No tienen curvatura plvica por lo cual no pueden realizarse aplicaciones medias. Esto en parte podra considerarse una ventaja. La morbilidad de los frceps medios o altos, oblig a abandonar su uso, los cuales en la actualidad estn contraindicados en instrumentacin del parto. Indicaciones para la aplicacin de las esptulas o frceps (ne 5 d) Retardo en segundo perodo del parto (expulsivo prolongado). Sospecha de afeccin fetal inmediata o potencial. Acortar segundo perodo del trabajo de parto (beneficio materno o fetal) Evitar el esfuerzo materno del expulsivo: Alteraciones cardacas, pulmonares, oculares y vasculares cerebrales. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 126
Enfermedad neuromuscular, agotamiento, falta de cooperacin, sedacin o analgesia excesiva. Patologas que comprometen la vida materna y/o fetal como Eclampsia, shock, Cardiopatas. Cuando existe alteracin de la dinmica uterina. Condiciones para aplicacin 1. Dilatacin y borramiento completos. 2. Membranas rotas. 3. Asepsia y antisepsia previa y adecuada. 4. Conocer la tcnica del procedimiento. 5. Debe contarse con un medio quirrgico adecuado. 6. Evacuacin vesical y rectal. 7. Episiotoma. 8. Anestesia adecuada. 9. Cabeza fetal encajada. 10. Diagnosticar presentacin y variedad de posicin. Tipos de aplicacin: Estaciones de De Lee: distancia en centmetros, entre parte ms baja de la presentacin y una lnea imaginaria que une las espinas citicas. Medio-alta: puede asociarse hasta en 93% de morbilidad en partos instrumentados. Est contraindicada (corresponde a estaciones 0, +1) Media-baja: en estaciones +2., Se asocia con 7% de morbilidad. Baja: en estaciones + 3, + 4. Es muy segura si se conoce la tcnica. Atencin del Parto instrumentado 115 Tcnica de aplicacin 1. Toma: es la relacin de las cucharas una vez aplicadas con los dimetros de la cabeza fetal. La extremidad de las cucharas debe alcanzar maxilar inferior. La toma siempre debe ser transversa. El Punto de referencia la marca de Velasco. Una vez aplicadas, sta debe estar a nivel de la parte ms baja de la presentacin. 2. Aplicacin: es la relacin de las cucharas con los dimetros de las paredes pelvianas. Premisas para la aplicacin de las esptulas 1. Los bordes de los mangos siempre deben estar paralelos para efectuar la traccin. 2. Cada mango debe ser traccionado con una mano.
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3. Los mangos no deben separarse ms de 2-3 cm, ya que pueden presentarse traumas del cuello fetal y desgarros vulvares; deben entrecruzarse dedos para lograr la distancia precisa. 4. Se sugiere retirar una rama de esptula en la parte final de la extraccin ceflica. 5. Terminar deflexin con la otra esptula. 6. Mano que queda libre protege el perin. Introduccin de las cucharas:
Cada mango se toma con la mano homnima. Introduccin debe ser vertical por extremidad posterior de dimetro oblicuo correspondiente. Una mano se introduce en canal vaginal. Se debe llevar punta de la cuchara por encima de la presentacin. La extremidad de la esptula va sobre la mano del mdico y no sobre la cabeza fetal. Deslizamiento de las cucharas. Realizar suavemente y con ayuda de la mano. Revisin de la toma. Observar que se cumpla paralelismo y revisar Marca Velasco. Traccin. Desprendimiento y extraccin ceflica Maniobra Herbiniaux: con una cuchara, la otra mano protege el perin. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 128 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
Maniobra Ritgen: se realiza presin sobre perin para completar deflexin. Revisin del canal del parto. Los frceps La palabra frceps deriva, probablemente, de las palabras Formus (caliente) y Capere (coger), coger cosas calientes. Muchos conceptos han cambiado desde su aparicin, han variado su forma y tamao, pero siempre conservando en comn dos ramas que se entrecruzan y articulan. Cada rama se compone de: Las hojas (cada una con curvatura ceflica y pelviana). Los vstagos. La articulacin. Los mangos.
Clasificacin (ACOG) 1. De desprendimiento: se cumplen las siguientes condiciones: Cuero cabelludo visible en introito vaginal. Crneo ha llegado a piso de la pelvis. La sutura sagital est en la direccin del dimetro AP o en una variedad de posicin: OIA-ODA o posterior. Cabeza fetal est sobre o en perin. La rotacin no excede los 45. 2. Bajo Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 129
El punto anterior del crneo fetal est en estacin mayor o igual a +2 y no en el piso de la pelvis, sin importar la rotacin. 3. Medio Estacin por encima de +2, pero con cabeza encajada. 4. Alto No incluido en la clasificacin. Eleccin de frceps Frceps de Simpson: se usa para el parto del feto con cabeza moldeada, comn en nulparas. Frceps de Tucker Mc Lane: se usa con frecuencia cuando hay una cabeza redondeada. Ms frecuente en multparas. Frceps de Piper: se usan en retencin ceflica en parto de nalgas. Indicacin y requisitos para su aplicacin Similar a las esptulas y en retencin de cabeza ltima en parto de nalgas. Se requiere un adecuado entrenamiento para su uso, y su indicacin deber ser individualizada (NE 5, D) (4) Tcnica de aplicacin 1. Preparacin: Similar a las esptulas 2. Aplicacin: Se debe aplicar a lo largo del dimetro occipito-mentoniano. La aplicacin debe ser biparietal o bimalar. Arme el frceps antes de su aplicacin. Verifique que las partes encajen bien y se articulen, proyeccin de toma. Lubricar las ramas con isodine, o solucin salina normal. Se inserta la hoja con la mano homloga. La concavidad hacia anterior de tal manera que articule fcilmente, de lo contrario la aplicacin estar incorrecta y se debe sacar las ramas y volver a colocar verificando la posicin de la cabeza. Aplique el frceps slo si ha confirmado la rotacin. Se verifica que las hojas queden equidistantes de la lnea media de la cara y la frente. Se realiza traccin suave e intermitente. Recordar episiotoma. Ejercer la traccin hacia arriba. Al tener la frente en el perin se debe completar parto.
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Contraindicaciones para instrumentacin del parto Desproporcin cfalo plvica. No conocimiento de la tcnica. No disponibilidad de quirfano. No disponibilidad de anestesia adecuada. Estaciones ms altas a +2. Complicaciones Maternas: laceraciones cervicales y vaginales, prdida sangunea, infeccin, ruptura uterina. Fetales: marcas cutneas, hematomas, lesin nerviosa, cfalo hematomas, trauma ocular, fracturas de cara y crneo. Fracaso de instrumentacin del parto La aplicacin del frceps o esptulas fracasa, si la cabeza fetal no avanza en cada traccin. El feto no ha sido extrado despus de tres tracciones sin que haya descenso. Cada aplicacin debe considerarse un ensayo con el frceps o esptulas. No persista si no hay descenso alguno con cada traccin. Si el parto falla, realice una cesrea. Profilaxis antibitica en instrumentacin del parto An no existe suficiente evidencia sobre los beneficios de la profilaxis antimicrobiana rutinaria en parto operativo, no obstante una Revisin Sistemtica de Cochrane de 2004, encontr un ensayo clnico que incluy 393 mujeres que fueron llevadas a parto instrumentado con vacuum o frceps se utiliz 2 gm de Cefotetan I.V luego del pinzamiento del cordn (n = 192) y se compar con un control sin tratamiento antibitico (n =201) se report siete casos de Endometritis en el grupo control; y ninguno, en el grupo de antibitico aunque la diferencia no fue significativa para la estadstica, la reduccin de la tasa de riesgo fue de 93% (RR 0.07; 95% (CI) 0.00 to 1.21) (5). Sin embargo se Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 131
considera razonable el uso profilctico de antibiticos en el momento de la instrumentacin, se recomienda una dosis de Cefalotina 2 gr IV (NE 5 D). Niveles de evidencia y grados de recomendacin (Clasificacin de Oxford) (6) Atencin
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IX. GUIA DE RUPTUTA PREMATURA DE MEMBRANAS

1. Generalidades
La Ruptura Prematura de Membranas, RPM, es uno de los problemas ms comunes y controvertidos en la obstetricia. Las membranas fetales y el lquido amnitico tienen una funcin crtica en la proteccin, crecimiento y desarrollo normal del feto. Las membranas sirven como una barrera que separa al feto y el lquido amnitico estril de las bacterias del canal vaginal; y previenen el prolapso de cualquier contenido intra amnitico a travs del crvix, antes de iniciar el trabajo de parto. Adems las membranas tienen funcin de depsito de sustratos para varios procesos bioqumicos. Las consecuencias en el embarazo de la RPM dependen directamente de la edad gestacional. La infeccin materna y fetal, la insuficiencia placentaria, el abrupcio de placenta y las malformaciones fetales en embarazos tempranos, son otras consecuencias que deben valorarse y controlarse debido a la asociacin con la entidad en mencin. La Ruptura Prematura de Membranas, RPM, es una patologa obsttrica frecuente. En circunstancias normales, las membranas ovulares se rompen durante la fase activa del trabajo de parto; al ocurrir de manera prematura es la responsable de cerca del 30% de todos los partos pretrmino y origina una morbilidad materno-perinatal seria. Desafortunadamente, los avances en el conocimiento de esta patologa han sido relativamente escasos.
2. Objetivo general
Diagnosticar y controlar oportunamente a las gestantes que cursen con Ruptura Prematura de Membranas, RPM, orientar el tratamiento adecuado, implementar estrategias de manejo que permitan disminuir las complicaciones Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 134 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
derivadas, ofrecer educacin individual y referir a la gestante nivel de mayor complejidad cuando se requiera. 2.1 Objetivos especficos Identificar factores de riesgo. Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema. Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo. Racionalizar costos. Unificar criterios de diagnstico, manejo e intervencin para un uso racional de los recursos brindando una buena calidad en el servicio.
3. Metodologa
La clasificacin de los niveles de evidencia y los grados de recomendacin se actualizaron de acuerdo con la clasificacin de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Se tomo en cuenta Guas preexistentes, se realizo bsqueda de experimentos clnicos controlados o revisiones de meta-anlisis para cada recomendacin en la base de datos PubMed, o revisiones sistemticas de COCHRANE y adicionalmente se establecieron opiniones del comit de expertos desarrolladores de la presente Gua (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendacin).
Todo profesional de la salud que preste atencin a la gestante
5. Poblacin objeto
Todas las gestantes que consulten a cualquier institucin de salud por signos o sntomas de Ruptura Prematura de Membranas, RPM,.
6. Definiciones
Ruptura prematura de las membranas (RPM): es la ruptura o solucin de continuidad de las membranas corioamniticas a partir de las 22 semanas de edad gestacional, antes del inicio del trabajo de parto. Tiempo de Latencia: es el tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto. Tiempo de Intervalo: tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas y el parto. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 135
Otras definiciones: Ruptura precoz de membranas: Ruptura espontnea de las membranas con inicio de actividad uterina en la siguiente hora, o durante la fase latente del trabajo de parto Ruptura prolongada de membranas: Ruptura de membranas de 12 horas o ms antes de iniciarse el trabajo de parto.
7. Epidemiologa
La incidencia de la RPM es muy variable. La RPM se observa entre 2,1 y 22% del total de embarazos. Recientemente, se muestran cifras de 14-17%. La diferencia entre estos datos, tal vez, es producto de la diversidad de los grupos y contribucin de factores de riesgo maternos y fetales. En pases desarrollados se informan incidencias de 4% a 8%. En nuestro medio se reportan incidencias entre 15% y 22%. La RPM complica de 1% a 4% de todos los embarazos y se relaciona con 30% de todos los recin nacidos pretrmino. Al trmino, la RPM se presenta en el 8 al 10% de las mujeres embarazadas y se presenta en aproximadamente el 1% de todas las gestaciones.
8. Fisiopatologa
La RPM es multifactorial. En cualquier paciente uno o ms procesos fisiopatolgicos pueden ser evidentes. Las causas mas frecuentes son la debilidad de las membranas y el aumento de la presin intrauterina. 1. Debilidad de las membranas: disminucin en el contenido de colgeno en la membrana: hay aumento de metaloproteasas de la matriz (1,8 y 9) y disminucin de los inhibidores tisulares de las metaloproteasas de la matriz 2. La Infeccin o inflamacin coriodecidual: juega un papel importante en RPM pretrmino, especialmente en edad gestacional temprana. La actividad microbiana y antimicrobiana enzimtica (elastasa de granulocitos, factores antimicrobianos como perxidos) desencadenan cambios inflamatorios degenerativos produciendo delaminacin y adelgazamiento de las membranas, as como aumento de la actividad proteoltica y colagenoltica. Ruptura Prematura de Membranas 125 Los microorganismos son: Neisseria gonorrea. Escherichia coli. Estreptococos del grupo B. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 136
Estafilococo dorado. Bacteroides sp. Trichomona vaginalis. Chlamydia trachomatis. Gardnerella vaginalis. Mycoplasma hominis. Ureaplasma urealyticum. Bacterias aerobias y anaerobias. Levaduras. 3. Aumento de la presin de distensin de las membranas sobre el orificio cervical interno: Dilatacin o incompetencia cervical, Aumento de la presin intrauterina (gestacin mltiple, polihidramios o traumatismos que aumenten el tono del miometrio). 4. Otros factores asociados incluyen bajo nivel socioeconmico, cigarrillo, infeccin de transmisin sexual, conizacin cervical previa, antecedente de parto pretrmino, antecedente de amenaza de parto pretrmino en la gestacin actual, cerclaje cervical, amniocentesis y sangrado vaginal en el embarazo. En muchos casos, sin embargo, la RPM puede ocurrir en ausencia de factores de riesgo reconocidos (1,2,8,9, 12-16 ).
9. Cuadro clnico
Se caracteriza por la salida de liquido claro a travs de la vagina, generalmente abundante y sbita; aunque ocasionalmente en escasa cantidad pero persistente. Ocasionalmente puede ser asintomtica y evidenciada durante la realizacin de estudios ecogrficos con oligohidramnios.
10. Diagnstico
El estndar diagnostico es la evidencia al examen fsico de amniorrea franca a la especuloscopia, con o sin maniobras de Valsalva y si es necesario con el rechazo de la presentacin. Si hay dudas sobre el diagnstico se deben realizar los siguientes procesos: Ecografa: ndice de lquido amnitico menor de 5 cm, o disminucin progresiva en controles. La presencia de liquido amnitico normal en la evaluacin ecogrfica no descarta el diagnostico. Amnioinfusin diagnstica: prueba del colorante (Vitamina B, Rifocina).
11. Complicaciones Materno Fetales

Parto pretrmino: Despus de la ruptura de membranas el inicio del parto ocurre dentro de un corto tiempo relativamente. La duracin del periodo de latencia vara inversamente con la edad gestacional. A trmino las contracciones inician dentro de las siguientes 24 horas en un 90% de los casos. Infeccin: Tanto la madre como el feto tienen aumentado el riesgo para infeccin cuando las membranas se rompen antes de iniciar el trabajo de parto. La infeccin fetal puede ocurrir como septicemia, neumona o infeccin del tracto urinario o infeccin local (onfalitis o conjuntivitis). La corioamnionitis es inversamente proporcional a la edad gestacional y la duracin de la ruptura (Incidencia 4 al 10 %). La incidencia de corioamnionitis asociado con RPM vara de acuerdo al tipo de poblacin. Pero en general, la incidencia es de 0.5 al 1%. En RPM prolongada puede ser del 3 al 15%. La corioamnionitis es ms frecuente en la RPM pretrmino con una frecuencia de 15 a 25%. Adems la severidad y la frecuencia se incrementa entre menor es la edad gestacional. La incidencia de infeccin aumenta inversamente con la edad gestacional y se incrementa con los tactos vaginales por lo cual los exmenes digitales vaginales se deben evitar al mximo. (NE 1b, A (21) Diagnstico de Corioamnionitis: el estndar es la patologa de las membranas ovulares. En Amniocentesis: bacterias en el Gram de lquido amnitico, cultivo positivo del lquido amnitico, glucosa en lquido amnitico menor de 15 mg/dl. Lactato deshidrogenasa mayor de 2000 Ul/dl (1). Otros hallazgos clnicos y de laboratorio son: Taquicardia materna FC mayor de 90 Frecuencia respiratoria mayor de 20 Taquicardia fetal mayor de 160 Temperatura > 38 C o menor de 36 C Leucocitosis mayor de 15000 o leucopenia menor de 4000 Trombocitosis mayor de 400000 Presencia > 10 % cayados, clulas con granulaciones txicas Lquido amnitico ftido, descarga vaginal ftida. Protena C reactiva positiva o en aumento con referencia al basal Sensibilidad uterina Hipoxia y Asfixia: el prolapso del cordn es ms frecuente cuando hay Ruptura Prematura de Membranas, RPM, y la incidencia es de 1.5%. Adems la comprensin del cordn umbilical es ms comn cuando hay oligohidramnios secundario a Ruptura Prematura de Membranas, RPM,. Sndrome de deformacin fetal (Potter): es la complicacin fetal final que ocurre en la Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 138 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
Ruptura Prematura de Membranas, RPM, en gestaciones muy tempranas en que se puede retardar el crecimiento, presentarse malformaciones por compresin en la cara y extremidades fetales y lo ms importante hipoplasia pulmonar. Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido: Secundaria a prematurez en la mayora de los casos, frecuentemente asociada a infeccin. Abruptio placentae: riesgo de abruptio incrementado en cuatro veces en estas pacientes. Sufrimiento fetal: secundario a abruptio o a patologa funicular por compresin de cordn severa por oligoamnios o disfuncin uterina (patologa de la contraccin). Complicaciones y condiciones asociadas 126 Guas
12. Manejo
Antes de iniciar cualquier esquema de manejo, se deben clarificar las indicaciones absolutas para desembarazar en forma inmediata: Madurez pulmonar. Trabajo de parto establecido Diagnstico de infeccin materna o fetal establecido. Pacientes inmunosuprimidas. Malformaciones fetales Sufrimiento fetal Sangrado de la segunda mitad del embarazo. Cultivo positivo en lquido amnitico bito El manejo es dependiente de la edad gestacional y de las causas asociadas que hagan imperativo terminar el embarazo. Las pacientes deben ser hospitalizadas, confirmar edad gestacional en base a la historia clnica, examen fsico y ecografas previas y descartar corioamnionitis. Verificar bienestar fetal: registrar movimientos fetales, solicitar monitoria fetal y perfil biofsico. Solicitar cuadro hemtico, PCR, parcial de Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 139
orina. Adems se debe establecer la presentacin, el crecimiento y el peso fetal estimado. Descartar malformaciones fetales. Diagnosticar o descartar trabajo de parto: evaluar contracciones uterinas, borramiento y dilatacin cervical. 12.1 Manejo segn edad gestacional Gestaciones de 23 a 25 semanas: Son de muy mal pronstico perinatal. Terminacin del embarazo con induccin de parto vaginal. En casos seleccionados se puede contemplar otro manejo. Hay series que reportan de 60% a 90% de mortalidad perinatal. En nuestro medio la mortalidad perinatal est en cifras superiores al rango ya mencionado. Es el grupo de manejo individualizado, y como tal plantearse una junta de decisiones para abordar cada caso en particular. Aproximadamente 50% de las madres tendrn corioamnionitis, 50% parto por cesrea y 16% de los sobrevivientes tendr secuelas a largo plazo (2,3). No hay un manejo que haya demostrado mejorar la evolucin de estos embarazos. En casos muy seleccionados se podra realizar manejo expectante junto con antibioticoterapia bajo estricta vigilancia en ausencia de infeccin intrauterina y con explicacin de riesgos a la paciente y su familia (10,22,23,24) (NE 5, D) Gestaciones entre 26 y 34 semanas: Si hay indicaciones definitivas de terminar el embarazo, la induccin del parto o cesrea debe llevarse a cabo, de acuerdo a criterio obsttrico. Se pueden realizar 2 tipos de manejo: Manejo expectante activo: en el que se administran corticoides para maduracin pulmonar y antibiticos hasta 48 horas desde la primera dosis del corticoide y se termina el embarazo. En gestaciones de 32 semanas a 34 se puede realizar amniocentesis para verificar maduracin pulmonar como parte del manejo expectante activo. Existe evidencia a favor del manejo activo frente al expectante en gestaciones mayores de 30 semanas sin embargo aun faltan estudios randomizados controlados de mayor tamao muestral para aclarar los beneficios (4, 26, 27) (NE 1b-, A) Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 140 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
Manejo expectante: Las pacientes con manejo expectante deben ser monitorizadas para evidenciar infeccin materna (procalcitonina y amniocentesis al inicio, cuadro hemtico y PCR interdiario) y vigilancia del bienestar fetal con: monitoria sin stress, perfil biofsico. El manejo expectante se puede continuar hasta cuando se presente uno de los siguientes: 1. ILA menor de 3 cm 2. Elevacin de PCR o procalcitonina 3. Infeccin materna o fetal 4. Compromiso del bienestar fetal Los principales riesgos son la infeccin ascendente, compresin de cordn por oligohidramnios, prolapso de cordn y abruptio de placenta. Inducir madurez pulmonar fetal betametasona dos dosis de 12 mg IM con intervalo de 24 horas (NE 1a, A) (26). 12.2 Antibioticoterapia: El tratamiento antibitico despus de la Ruptura Prematura de Membranas, RPM, pretrmino esta asociado primero con prolongacin del periodo de latencia y del momento del parto lo cual permitira completar el esquema de maduracin pulmonar y segundo con una reduccin en la morbilidad neonatal (infeccin neonatal, uso de surfactante, oxigeno terapia y anormalidades en ultrasonido cerebral) pero no en la mortalidad perinatal; adems reduce la morbilidad materna. Estos datos apoyan el uso rutinario de antibiticos en la RPM pretrmino. (28, 17) (NE 1a, A) El rgimen recomendado consiste en administrar Ampicilina (1 g IV c/ 6h) ms eritromicina (500 mg VO c/8h) hasta el parto en el manejo expectante activo, y en el expectante durante 7 a 10 das. Gestaciones mayores de 34 semanas: Las pacientes con esta edad gestacional deben ser llevadas a parto lo antes posible. Tiene pocas ventajas mantener una gestacin con manejo conservador cuando el feto tiene completa o casi completa la madurez pulmonar y por el contrario un manejo conservador aumentara considerablemente el riesgo de eventos adversos principalmente corioamnionitis (11,29) (NE 1b. A)
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El punto de discusin es la va del parto: si el crvix es favorable la induccin debe hacerse sin demora; de lo contrario, la posibilidad de una cesrea es mucho mayor. En estos casos el periodo de espera no debe ser mayor a 24 horas. Gestaciones mayores o iguales a 37 semanas Se indica induccin del trabajo de parto, ya que existe evidencia de beneficios en comparacin con el manejo expectante, con reduccin significativa de casos de corioamnionitis y endometritis y con una disminucin del nmero de recin nacidos que requieran unidad de cuidado intensivo neonatal (14,11,18) (NE 1a, A). Tiempo de inicio de manejo antibitico (RPM > 37 sem.): Algunos autores han estudiado el inicio de antibioticoterapia en las primeras 12 horas de ruptura, sin embargo la mayora recomiendan que debe iniciarse el antibitico una vez superadas las 12 horas de perodo de latencia en casos de Ruptura Prematura de Membranas, RPM, a trmino (NE 5 D). Existe evidencia significativa de mayor riesgo de infeccin neonatal por Streptococcus del Grupo B ante ruptura pretermino o al termino mayor a 12 horas antes del inicio de trabajo de parto (21,30) El esquema antibitico de eleccin es Ampicilina a dosis de 2 gr cada 6 horas IV hasta el parto. En el momento del parto revalorar la paciente y si no se encuentra infeccin suspender el esquema antibitico; si hay infeccin iniciar Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas ms Gentamicina 240 mg IV da. La evidencia actual sobre la antibioticoterapia en gestaciones a trmino con RPM no es contundente aun se requieren estudios randomizados controlados bien diseados de mayor tamao muestral, no obstante la revisiones actuales disponibles muestran un beneficio significativo en reduccin de morbilidad infecciosa materna, por lo tanto se sigue recomendando la antibioticoterapia en RPM prolongada.
FLUJOGRAMA Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 142
Niveles de evidencia y grados de recomendacin Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 143
(Clasificacin de Oxford) (31)
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X. GUIA DE HEMORRAGIA POSPARTO

1. Justificacin
La mortalidad materna en el mundo contemporneo es de 400 por cien mil nacidos vivos, lo que significa 529.000 muertes por ao. Al ao, alrededor del mundo resultan 150.000 muertes maternas debido a hemorragias obsttricas, la mayora por Hemorragia Posparto (HPP). La hemorragia posparto en muchos pases es la primera o segunda causa de mortalidad materna y se calcula que una mujer muere cada 3 minutos por hemorragia obsttrica (1,2). En Colombia, en los ltimos cinco aos, las complicaciones derivadas de la atencin del parto y el puerperio se han constituido en la segunda causa despus de la Hipertensin inducida por la gestacin. Frente a la Hemorragia Posparto (HPP) lo principal es hacer un diagnstico precoz para un adecuado tratamiento y prevencin de complicaciones. Para considerar que existe un sangrado posparto anormal se requiere que el mdico, con base en la observacin, su experiencia y la presencia de signos clnicos de compromiso hemodinmico determine si la hemorragia es inusual
2. Objetivos
Unificar criterios, en las recomendaciones diagnsticas y teraputicas para el abordaje oportuno y eficiente en el manejo de la hemorragia posparto. Contribuir en la reduccin de la incidencia de la hemorragia posparto. Proporcionar y concientizar para que los tratamientos se realicen de la forma ms adecuada por parte de los profesionales. 2.1 Objetivos especficos Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 148
Identificar factores de riesgo. Disminuir la morbi mortalidad materna. Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo. Unificar criterios de diagnstico, manejo e intervencin para un uso racional de los recursos brindando una buena calidad en el servicio. Racionalizar costos.
3. Metodologa
La clasificacin de los niveles de evidencia y los grados de recomendacin se actualizaron de acuerdo con la clasificacin de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver Tabla, al final del documento). Se tom en cuenta Guas preexistentes, se realizo bsqueda de experimentos clnicos controlados o revisiones de meta-anlisis para cada recomendacin en la base de datos PubMed, o revisiones sistemticas de COCHRANE; y adicionalmente se establecieron opiniones del comit de expertos que desarrollaron la presente Gua (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendacin).
5. Poblacin objeto
Todas las gestantes. En especial aquellas, cuya situacin clnica supone un riesgo importante de complicacin o hace ms difcil su manejo teraputico.
6. Definicin
La hemorragia posparto se define como la prdida sangunea mayor de 500 mL en las siguientes 24 horas posparto vaginal o 1000 mL posteriores a cesrea. Una definicin ms til de HPP incluye una prdida sangunea que cause sntomas de hipovolemia, una cada del 10% del hematocrito despus del parto o la necesidad de transfusin de productos sanguneos. La mayora de las HPP ocurren dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto, conocidas como HPP primaria. La HPP secundaria ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas despus del parto (2). Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 149
Estas definiciones son de difcil aplicacin clnica ya que no es fcil medir cuantitativamente la cantidad de sangrado y existen variables en los estimativos de la cantidad de sangrado que ocurre durante un parto normal (entre 200-600 mL) (3). La perfusin uterina en el puerperio inmediato puede llegar a 500 mL por minuto. Este hecho determina que la magnitud del sangrado posparto sea catastrfica y obliga a iniciar el manejo en forma inmediata. Signos de compromiso hemodinmico (4,5)
7. Factores de riesgo
Dentro de la atencin del parto se evidencian patologas que aumentan el riesgo de la paciente a presentar una de las complicaciones ms catastrficas en al obstetricia, la hemorragia posparto. (6) Factores de riesgo RR Placenta previa con sangrado 13.1 Abruptio placenta 12.6 Placenta previa sin sangrado 11.3 Preeclampsia 5.02 Embarazo mltiple 4.5 sparto 137 Corioamnionitis 2.5 Parto inducido >24 horas 2.2 RN > 4000 gr y/o polihidramnios 1.9 Multiparidad 1.9 Obesidad 1.6 Antecedente HPP 1.6 Parto instrumentado 1.6 Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 150
Las dos terceras partes (66%) de las pacientes con hemorragia posparto no tienen factores de riesgo, de los enumerados anteriormente, por lo tanto en la atencin del parto todas las instituciones deben estar preparadas para manejar esta urgencia obsttrica. (6)
8. Etiologa de la hemorragia posparto

Las principales causas de hemorragia posparto se resumen en cuatro Ts: a) Tono. b) Tejido. c) Trauma. d) Trombina. a) Las alteraciones del Tono Uterino son responsables de 90% de las hemorragias anormales del posparto. b) Tejido: involucra la retencin de restos ovulares o placentarios, como en el caso del alumbramiento incompleto o el acretismo placentario. c) Trauma: desgarros genitales, ruptura uterina o dehiscencia de cesrea. d) Trombina: incluye las alteraciones de coagulacin, como la coagulacin intravascular diseminada secundaria a feto muerto retenido o al Abruptio placentae (2, 7, 8). Las causas de hemorragia posparto tambin pueden estar clasificadas en su origen como primarias o secundarias de la siguiente manera: a) Causas primarias Atona uterine. Laceraciones del tracto genital. Retencin de productos de la concepcin. Placentacin anormal. Coagulopatas y anticoagulacin. Inversin uterina. Embolismo de lquido amnitico. b) Causas secundarias Productos retenidos. Infeccin uterina. Subinvolucin uterina.
9. Prevencin hemorragia posparto - manejo activo del tercer perodo del parto
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En la actualidad, en medios hospitalarios se debe realizar manejo activo del alumbramiento en vez del manejo expectante (7, 9, 10, 11,12, 13) (NE 1a, A), este manejo ha demostrado disminucin de la incidencia de HPP en las pacientes en las que se ha practicado 138 Guas de Atencin Materna El manejo activo consiste en lo siguiente: Despus del nacimiento se administra un medicamento uterotnico: oxitocina 10 U IV directas o IM o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como Hipertensin, preeclampsia o eclampsia (14) En la mayora de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordn para realizar el resto del Protocolo. El cordn se pinza cerca del perin. Aplicar traccin controlada del cordn para obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza el tero aplicando contratraccin por encima del pubis para prevenir la inversin uterina (11). Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino hasta que est bien contrado (15). Una revisin sistemtica analiz los efectos del manejo activo versus el manejo expectante sobre la prdida sangunea, la hemorragia posparto y otras complicaciones maternas y perinatales del tercer perodo del parto. Se incluyeron cinco Estudios Ciegos Controlados que comparaban el manejo activo del tercer perodo del parto con el manejo expectante. En instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo se asocio con reduccin de los riesgos de prdida sangunea materna (diferencia promedio ponderada -79.33 mL (IC95%: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto de ms de 500 mL (RR: 0.38, IC95%: 0.32 a 0,46) y de tercer periodo prolongado (diferencia promedio ponderada -9.77 minutos, IC 95%: - 10.00 a -9.53). El manejo activo se asoci con un aumento del riesgo de nuseas maternas (RR 1.83, IC 95%: 1.51 a 2.23), vmito y presin arterial aumentada, probablemente debido al uso de ergometrina. No hubo ventajas o desventajas aparentes para el recin nacido. (12) (NE 1a, A). Se concluye que el manejo activo es superior al manejo expectante en trminos de prdida sangunea, hemorragia posparto y otras complicaciones serias del tercer perodo del parto. Sin embargo, el manejo activo se asoci con el aumento del riesgo de efectos colaterales como nuseas y vmito e hipertensin, cuando se us ergometrina. El manejo activo debe ser de eleccin en un medio hospitalario. (12) (NE 1a, A).
10. Tratamiento (2, 16-19) (NE 1a, A)

Ante evidencia de hemorragia posparto se debe activar el cdigo rojo (Protocolo de Hemorragia Posparto) y pida apoyo del personal disponible Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 152 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
mdico y paramdico segn el nivel de atencin, mnimo tres personales adicionales; preferiblemente gineclogo, anestesilogo mdico, enfermera, cirujano y personal de laboratorio clnico y camillero. Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia est en la institucin, debe permanecer all mientras se resuelve el cdigo; si no est, se debe contactar al Centro Regulador de Urgencias, CRU para avisar que se tiene HPP en proceso y enviar una ambulancia (revisar por el CRU) para traslado primario al Nivel II o III ms cercano. Alerta al servicio de Laboratorio y/o Banco de Sangre, si est disponible en la institucin. Empezar a calentar los lquidos a temperatura corporal. Canalice dos venas con catteres # 14 o 16. Suministre oxgeno, garantizando la FIO2 mxima bien sea con mscarareservorio, ventury al 35-50% o cnula nasal a 4 litros por minuto. Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y gris, para Hemoglobina (Hb), Hematocrito (Hcto), plaquetas, hemoclasificacin, pruebas cruzadas, Tiempo de Protrombina (TP), tiempo parcial de Tromboplastina (TPT) y Fibringeno Inicie la administracin en bolo de 2000 mL de solucin salina normal o Hartman. La reposicin volumtrica debe ser de 3 mL de solucin de cristaloide por cada 1 mL de sangre perdida. En caso de choque severo la primera unidad de glbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos. En choque severo inicie la transfusin de dos unidades de Glbulos Rojos (GR) o sangre fresca total, O negativo. Si no hay disponible, inicie O Rh Positivo hasta que se realicen las pruebas cruzadas. Las primeras unidades pueden ser transfundidas sin pruebas cruzadas segn la emergencia del caso. Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de lquidos requerido de acuerdo al estado de choque. Evace la vejiga y deje una sonda para medir la eliminacin urinaria de manera permanente. Mantenga la temperatura corporal estable con frazadas. Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnsticos diferenciales, e inicie tratamiento: 1. 40 unidades de oxitocina en 500 cc de lactato ringer a 125 cc hora (16) (NE 1a, A). 2. Misoprostol 4 a 6 tabletas intrarrectal (20-26) (25) (NE 1a, A). 3. Metiergonovina 0.2 mg IM (use con precaucin-contraindicacin en paciente hipertensa o preeclampsia) (16) (NE 1a, A). 4. Revisin uterina y del canal del parto preferiblemente bajo anestesia general (15) (NE 1a, A). 5. Masaje uterino bimanual (15) (NE 1a, A). Todas las medidas anteriores se deben realizar simultneamente Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 153
6. Ante la persistencia del sangrado, se debe hacer taponamiento uterino y remitir al Nivel II a III. El taponamiento puede realizarse con compresas o con una sonda de Sengstaken Blakemore con 75 a 150 CC de Solucin Salina Normal (SSN), con un Catter Rusch (Catter Urolgico) inflado con 400 a 500 CC de SSN. El taponamiento se puede dejar entre seis y hasta 24 horas y debe complementarse con antibiticos de amplio espectro. El taponamiento se podr retirar cuando haya sangre disponible y posibilidad quirrgica inmediata. (28 30) (NE 1a, A) Otro medicamento estudiado para el manejo de la hemorragia posparto es la CARBETOCINA a dosis de 100 mcg (1 mL) IV diluidos en 10 CC en un lapso no menor a 1 minutos, no requiere infusin intravenosa continua (12). (NE 1a, A) La Carbetocina acta como agonista de Oxitocina de accin prolongada. Se une a receptores de Oxitocina en el msculo liso del tero y de esta manera estimula las contracciones del tero, aumenta la frecuencia de contracciones existentes, y aumenta el tono basal del tero. Este medicamento no es de primera eleccin. En el Nivel II o III, el taponamiento es un manejo alternativo al manejo quirrgico de acuerdo a criterio mdico. Si la paciente es llevada a tratamiento quirrgico existen las siguientes opciones de tratamiento, debe ser de acuerdo a la experiencia del grupo quirrgico, condicin clnica de la paciente y disponibilidad de recurso (28, 29) (NE 2a, B): Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 154
Realizar suturas hemostticas intramiometriales del tipo B-Lynch, Hayman o Cho. Realizar la devascularizacin uterina progresiva. Realizar ligadura de arterias hipogstricas. Embolizacin selectiva. Histerectoma subtotal o total. Si se encuentra una inversin uterina, el procedimiento a seguir es: Revertir el tero a su posicin anatmica, luego aplicar oxitocina en infusin y dejar la mano en el interior del tero hasta que haya buen tono. Puede ser necesaria la relajacin uterina con halogenados para revertir el tero, o realizar la reduccin quirrgica por va vaginal o abdominal si manualmente no se tiene xito (31) (NE 3a, B). Grficas tomadas de Dommisse B. Uterine inversion revisited. S Afr Med J 1998; 88(849): 852-3
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Niveles de evidencia y grados de recomendacin (Clasificacin de Oxford) (32)
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FLUJOGRAMA DE MANEJO HEMORRAGIA POSPARTO
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GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIN: Dr. Freddy Vergel Gineclogo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogot; Adaptadas para la E.S.E HUEM. Dr. Carlos A. Rincn P. Auditor de calidad APROBADO POR: Mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa ESE HUEM, Subgerencia de de Salud y Gerencia ESE HUEM RESPONSABLE DE LA APLICACION: Coordinador de Ginecologa, mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
XI. GUIA DE ATENCION DE ABORTO

1. Introduccin
El aborto es la patologa gestacional ms frecuente, es la causa principal de sangrado vaginal en el primer trimestre (1,2), constituyendo una fuente importante de morbilidad y mortalidad materna principalmente en pases en desarrollo, donde el aborto sin apoyo mdico adecuado puede contribuir con cerca de un 13 % de la mortalidad materna (6). Adems es una causa importante de morbilidad psicolgica materna, alrededor de un 40% de mujeres con aborto espontneo sufren de sntomas de ansiedad, angustia y trastornos depresivos, entre otras manifestaciones psicolgicas adversas, que con llevan mayor vulnerabilidad en la paciente afectada (5,7). La aplicacin de polticas de salud con base en prevencin y manejo oportuno y adecuado de las complicaciones asociadas al aborto, pueden reducir el exceso de morbi mortalidad materna caracterstico de los pases en desarrollo (6).
2. Objetivo general
Diagnosticar y controlar oportunamente a las gestantes que desarrollen o cursen con aborto no complicado o amenaza del mismo, y aplicar un tratamiento adecuado; implementar estrategias de manejo que permitan disminuir las complicaciones derivadas; ofrecer educacin individual y explicar a la gestante su diagnstico, terapias disponibles y riesgo asociado. 2.1 Objetivos especficos Disminuir la morbi mortalidad en la mujer en edad reproductiva. Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo. Racionalizar costos. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 162
Unificar criterios de diagnstico, manejo e intervencin para un uso racional de los recursos y brindar una buena calidad en el servicio.
3. Metodologa
La clasificacin de los niveles de evidencia y los grados de recomendacin se actualizaron de acuerdo con la clasificacin de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver Tabla al final del documento). Se tom en cuenta Guas preexistentes, se realizo bsqueda de experimentos clnicos controlados o revisiones de meta-anlisis para cada recomendacin en la base de datos PubMed, o revisiones sistemticas de COCHRANE y adicionalmente se establecieron opiniones del comit de expertos desarrolladores de la presente Gua (NE = Nivel de Evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendacin).
Todo profesional de la salud que preste atencin a la gestante o mujer en edad reproductiva. 148 Guas de Atencin Materna
5. Poblacin objeto
Todas las gestantes que consulten a cualquier institucin de salud por sangrado genital, en la primera mitad del embarazo, o cualquier otro signo o sntoma de aborto o amenaza del mismo.
6. Definiciones
Aborto: es la terminacin de un embarazo de manera espontnea o provocada, antes de la semana 22 de gestacin cuando el feto no es capaz de sobrevivir fuera del vientre materno o cuando se obtiene un fruto de la gestacin de menos de 500 gramos (3). La presentacin del aborto se ha clasificado en subgrupos: Inevitable, incompleto, completo, retenido o recurrente. El examen clnico, la valoracin con espculo y el ultrasonido en conjunto permiten generalmente diferenciar los tipos de aborto (1). Amenaza de aborto: caracterizado por dolor tipo clico menstrual que usualmente se irradia regin lumbosacra asociado a sangrado genital escaso que se puede prolongar durante varios das, el cuello est cerrado formado y sin ningn tejido extrao a su alrededor. El 50% de los casos evoluciona hacia el aborto (2) Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 163
Aborto incompleto: asociado a expulsin de cualquier parte del producto de la gestacin. Hay una expulsin parcial de restos embrionarios o trofoblsticos, acompaado de sangrado que en algunas ocasiones es causa de hipovolemia. Al examen ginecolgico, el cuello es permeable hasta la cavidad. El tero disminuye de tamao. Cuando el aborto ocurre antes de la semana 10, la placenta y el embrin se expulsan conjuntamente; despus de este tiempo se eliminan separadamente (9). Aborto inevitable: presentacin de sangrado vaginal o ruptura de membranas en la primera mitad del embarazo en la presencia de dilatacin cervical (1, 2, 3, 5), estos hallazgos son signos casi certeros de prdida o fallo de la gestacin. Comnmente se asocia con el inicio o exacerbacin de las contracciones uterinas resultando en aborto, o el desarrollo de infeccin. Rara vez una prdida de lquido amnitico durante la primera mitad del embarazo ocurre sin consecuencias serias (2). Esta definicin no se sugiere para aplicar en embarazo temprano pues en este caso el trmino de aborto incompleto es el adecuado). Aborto en curso: el dolor plvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor. Al examen ginecolgico se encuentran cambios cervicales, orificio cervical interno permeable, membranas ntegras. Aborto completo: expulsin total de el embrin o feto y las membranas ovulares; desaparece el dolor y el sangrado genital disminuye, con evidencia crvix cerrado, tero disminuido de tamao y contrado. Generalmente ocurre en la gestacin menor de ocho semanas. Aborto retenido: caracterizado por la retencin, en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto (incluyendo embarazo anembrionado). El embrin o feto muere o se desprende y queda retenido in tero y no hay expulsin de restos ovulares. Se manifiesta porque no aumenta el tamao uterino, los signos y sntomas del embarazo disminuyen o desaparecen y los hallazgos ecogrficos correlacionan el diagnstico. Aborto temprano: se prefiere el uso de este trmino para abortos con edad gestacional menor de nueve semanas, en estos casos se considera de mayor seguridad y xito el tratamiento con manejo mdico (8). Aborto tardo: el que ocurre en edad gestacional mayor a nueve semanas.
7. Epidemiologa
El aborto es una de las complicaciones gestacionales ms frecuentes, ocurriendo en un 15 % a 20 % de todos los embarazos, llmase inaparente cuando el embarazo an no ha sido confirmado (1). La mayora de estos Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 164
abortos espontneos son tempranos, un 80% ocurre en las primeras doce semanas de gestacin (2). El aborto asociado a prcticas abortivas no seguras, con carencia de apoyo mdico apropiado y oportuno, genera una fuente de morbilidad materna. La mortalidad en pases en desarrollo asociada a abortos inseguros es cerca de un 13%. La tasa de muertes asociada a aborto en pases en desarrollo se ha estimado en 330 por cada 100.000 abortos; en cambio en pases desarrollados se estima en solo 0,7 por cada 100.000 abortos (6) Atencin del aborto 149
8. Etiologa y factores de riesgo

Ms del 80% de los abortos espontneos ocurren en las primeras doce semanas de embarazo (2). Existen mltiples factores y causas tanto de origen fetal, como de origen materno (10, 11) o paterno que producen alteraciones y llevan a prdida el producto de la gestacin. Se han documentado anormalidades cromosmicas fetales en alrededor del 50 % de las gestaciones fallidas del primer trimestre, la mayora de estas anormalidades son numricas (86%) (Monosomas o Poliploidas) con un pequeo porcentaje de anormalidades estructurales (6%) u otros mecanismos genticos (8%)(12). 8.1 Factores fetales o cromosmicos El principal hallazgo morfolgico en abortos espontneos tempranos es el desarrollo anormal del cigoto (2). Aborto aneuploide: aproximadamente un 25 % de las anormalidades cromosmicas Trisoma autosmica: es la alteracin ms frecuente. Monosoma X (45X): anormalidad cromosmica ms comn compatible con la vida (Sndrome de Turner) 70% termina en aborto y 30% llega a trmino. Triploida: est asociado con degeneracin hidrpica de la placenta. La mola hidatiforme incompleta puede tener un desarrollo fetal como una Triploida o Trisoma del cromosoma 16. La Triploida puede ser causada por Dispermia, falla en el resultado de la meiosis espermtica, o falla en la meiosis del huevo. Tetraploidia: producen abortos muy tempranos Monosoma autosmica: es rara e incompatible con la vida. Polisoma sexual cromosmica: 47XXY Sndrome Klinefelter y 47XXX Aborto euploide: los abortos cromosmicamente normales son generalmente tardos. 8.2 Factores maternos Infecciones: infecciones del tracto genitourinario, infecciones causadas por: Toxoplasma Gondii, Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma Hominis y Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 165
Ureaplasma Urealyticum. Virosis Enfermedades crnicas: como es el caso de la Tuberculosis, Carcinomatosis, Hipertensin Arterial y autoinmunes. Endocrinas: Hipotiroidismo, Diabetes Mellitus, deficiencia de progesterona, Hiperprolactinemia Nutricin: la desnutricin severa predispone al incremento de aborto espontneo. 8.3 Factores ambientales El tabaquismo y el alcoholismo: considerados embriotoxinas, aumentan la tasa de aborto. Cafena: se ha encontrado que el consumo mayor de cuatro tazas al da, aumenta el riesgo de aborto y otras complicaciones en el embarazo. La evidencia disponible an es controvertida pero en vista de algunos resultados existentes que muestran un pequeo aumento en el riesgo podra ser razn suficiente para sugerir la disminucin de su ingesta (2, 13). Radiacin: la dosis mnima letal en el da de implantacin es aproximadamente cinco rad. 8.4 Factores inmunolgicos Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide. 8.5 Alteraciones uterinas Leiomiomas, Sinequias, Alteraciones Mllerianas en la formacin o fusin. Incompetencia cervical. Traumticos: lesin de forma directa sobre el saco gestacional o la cavidad amnitica. 150 Guas de Atencin Materna 8.6 Factores paternos La translocacin cromosmica en el espermatozoide puede permitir un cigoto con un aumento o disminucin del material gentico.
9. Cuadro clnico del aborto espontneo

Se presenta, bsicamente, en mujeres en edad frtil con vida sexual activa y retraso menstrual o amenorrea, se acompaa con sangrado genital irregular escaso y de color caf, que aumenta progresivamente asociado a dolor hipogstrico, tipo clico, el cual se hace ms intenso de acuerdo con la progresin del cuadro. Caractersticas: Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 166
Mujer en edad reproductiva. Dolor en hipogastrio Sangrado genital. Retraso menstrual o amenorrea. Fiebre y malestar general, en casos de aborto sptico.
10. Diagnstico
Se realiza correlacionando, antecedentes mdicos, el cuadro clnico, y examen mdico con la Fraccin Beta de la Gonadotropina Corinica Humana (B-HCG) y la ecografa transvaginal o transabdominal segn la edad gestacional. 10.1 Exmenes y ayudas diagnsticas: B-HCG cualitativa o cuantitativa: se puede detectar en sangre materna desde los siete a diez das despus de la fecundacin; y guarda relacin directa con el crecimiento trofoblstico. Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana o los niveles descienden, puede inferirse un embarazo de mal pronstico o no viable. Ecografa transvaginal o transabdominal: los hallazgos ecogrficos permiten correlacionar con el tiempo de amenorrea y concentracin de B-HCG, encontrando por medio de la ecografa transvaginal la aparicin localizacin y caractersticas del embarazo de forma ms precoz en relacin con la ecografa transabdominal.
11. Diagnstico diferencial

Dentro del diagnstico de aborto espontneo, es indispensable tener en cuenta otras patologas que podran presentar cuadros clnicos similares como: Enfermedad trofoblstica gestacional. Embarazo ectpico. Cervicitis. Plipos cervicales. Cncer de cuello uterino. Desgarros vaginales.
12. Tratamiento
El Manejo debe ser individualizado de acuerdo a la causa y/o historia clnica. Son aspectos claves en el tratamiento: Atencin del aborto 151 Descartar patologa infecciosa. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 167
Confirmar viabilidad fetal. Seguimiento ecogrfico transvaginal y con subunidad beta segn evolucin. Antiespasmdicos. Antibiticoterapia en casos de infeccin urinaria y/o vaginosis. Se debe solicitar hemoclasificacion y serologa de no tenerse en exmenes actuales o del control prenatal. Inmunoglobulina anti-D: El Antgeno D es detectado en glbulos rojos embrionarios desde los 38 das post concepcin, o siete semanas 3/7 de edad gestacional. Se ha encontrado un riesgo de isoinmunizacin posterior a aborto espontneo de 1,5 % - 2%; y en casos de aborto inducido de 4 % -5 % (14). Un estudio demostr que una cantidad de tan solo 0.1 ml de sangre Rh-positivo es capaz de causar sensibilizacin en voluntarios masculinos sanos, y se ha calculado que existe un volumen promedio de transfusin feto-materna a la semana 8 de 0.33 ml, en consecuencia en abortos tempranos una dosis de Inmunoglobulina anti-D de 50 150 g IM seria protectiva, mientras que en casos de abortos mayores de 12 semanas 300 g IM estara indicada (15) (NE 5,D). Se debe administrar inmunoglobulina humana Anti-D, en todos los casos de madre RH negativo no inmunizada en aborto con gestacin mayor a seis semanas no isoinmunizada. (NE 5, D) 12.1 Tratamiento mdico Para el aborto, consiste en prostaglandinas, mifepristone, mifepristone combinado con prostaglandinas. Las prostaglandinas (Ejemplos, gemeprost, metenoprost, Misoprostol) tienen efectos en el crvix, facilitando la dilatacin y produciendo contracciones uterinas. Gemeprost y metenoprost, no disponibles en nuestro pas, se administran intravaginalmente en intervalos de tiempo de tres a seis horas, de poco uso por su accin lenta. Misoprostol es una prostaglandina anloga registrada para la prevencin de lcera gstrica relacionada a analgsico no esteroides (16). Mifepristone es una antiprogestina y bloquea los receptores de progesterona; este bloqueo resulta en ruptura de los capilares maternos de la decidua, causando hipoxia tisular local, lo que induce la sntesis de prostaglandinas por el epitelio de las glndulas decdales e inhibicin de deshidrogenasa, induciendo de esta manera contracciones uterinas (16). Este medicamento no est disponible en Colombia. Los efectos del tratamiento mdico son moderados tales como sangrado fuerte, dolor en hipogastrio, nuseas, mesis, diarrea y fiebre de acuerdo con la dosis Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 168 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
y edad gestacional, de presentarse fiebre posterior a 24 horas de la administracin de Misoprostol se debe sospechar la existencia de infeccin (17). Se ha encontrado una evidencia de la seguridad, eficacia y aceptabilidad del Misoprostol para lograr evacuacin uterina, con el potencial de considerarse en el manejo de primera lnea en casos seleccionados de aborto temprano, en reas de bajos recursos econmicos, y servicios de salud limitados (18). (19) (NE 1b, A). (20) (NE 1b, A). 12.1.1 Consideraciones y precauciones del manejo mdico del aborto Se recomienda evitar el manejo mdico en abortos auto inducidos. El manejo mdico se reserva para pacientes hemo dinmicamente estables, sin sangrado activo ni excesivo sin signos, sntomas ni factores de riesgo de infeccin, sin anemia significativa (Hemoglobina < 10 g/dl), sin historia de desrdenes en la coagulacin, en mujeres con abortos tempranos que soliciten o acepten un manejo mdico no quirrgico, que estn dispuestas a aceptar posibles eventos adversos como mayor dolor, cantidad y duracin en el sangrado, aceptando que el tratamiento de mayor eficacia es el quirrgico pero conociendo una estimacin de las probabilidades de xito y que el tratamiento mdico puede fallar e implique, de ser necesario, un procedimiento quirrgico de emergencia. 152 Guas de Atencin Materna Es importante que la paciente est comprometida con el seguimiento mdico y a volver al centro de urgencias, en caso de empeorar su estado o sangrado. Con firma de consentimiento informado. El seguimiento clnico deber ser complementado con valoracin ecogrfica transvaginal al tercer y sptimo da (NE 1b, A). Se recomienda emplear el manejo mdico con Misoprostol en ausencia de contraindicaciones en pacientes con abortos tempranos menores de 9 semanas donde se ha visto mayor tasa de xito, y como parte de la maduracin cervical para el tratamiento quirrgico posterior y evitar as posibles injurias sobre el crvix o el tero (8). En pacientes clnicamente estables que cumplan con los requisitos se administran 800 mcg de Misoprostol prefiriendo la va intravaginal por ser de mayor eficacia (16, 19) (NE 1b, A).
13. Tratamiento quirrgico

En general, la morbilidad seguida del procedimiento quirrgico incrementa con la edad gestacional. Las diferentes complicaciones, tales como, la perforacin uterina, laceracin cervical, hemorragia, remocin incompleta o del feto o restos placentarios e infeccin, se incrementan despus del segundo trimestre (9). El procedimiento quirrgico realizado entre la sptima y novena semana de gestacin, est asociado con algunas complicaciones estadsticamente significativas, que el que se presenta entre la semana 10 y 14 de amenorrea o en el segundo trimestre. Mtodos quirrgicos Dilatacin y curetaje: el crvix se dilata hasta que una cureta se inserta y remueve el contenido del tero. Dilatacin y aspirado elctrico: el crvix se dilata hasta que puede insertarse una cnula de tamao apropiado. El contenido del tero se remueve por succin mediante la aspiracin. En algunos casos se utiliza el curetaje adicional. La anestesia local o general se usan en ambos mtodos; la preparacin mdica del crvix (maduracin) antes del procedimiento puede prevenir la injuria cervical o uterina (21). Aspiracin Manual Endouterina (AMEU): consiste en la evacuacin uterina por medio de una aspiracin manual mediante una jeringa conectada a una cnula. Por lo general, este procedimiento utiliza anestesia local (22). En un estudio cohorte multicntrico se analizaron 4.400 mujeres con aspiracin o dilatacin y curetaje, y se observ que la rata de complicacin vara con la edad gestacional y el mtodo usado. La aspiracin fue asociada con disminucin de las complicaciones en la sptima y octava semana de gestacin; se observaron ratas similares desde la 9 a la 14 semana y altas ratas despus de la semana doce cuando fue comparado con dilatacin y curetaje. Las complicaciones que se observaron, fueron: sangrado severo, injuria uterina, sangrado prolongado, enfermedad plvica inflamatoria y curetaje repetido, todas fueron altas en ambos grupos con aumento de la edad gestacional. La aspiracin se asoci con alta tasa de reevacuacin en todas las edades gestacionales. En la paciente bajo el efecto de anestesia local, se reduce el tiempo de duracin del procedimiento quirrgico con aspiracin (1.8 minutos). Forna F. et al., efectu una revisin, cuyos resultados indican que la aspiracin es segura, rpida de realizar y menos dolorosa que el curetaje; tambin mediante estadsticas se encontr disminucin del sangrado, de la percepcin del dolor y duracin del procedimiento.
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Aunque la conclusin de esta revisin puede ser limitada por el nmero de estudios analizados y el alto porcentaje de prdida de seguimiento en uno de los estudios evaluados. Los resultados sugieren que la aspiracin es tan efectiva en el manejo del aborto incompleto, como el curetaje, mtodo que se contina usando en muchas partes del mundo. El tratamiento quirrgico es el de primera eleccin, por mostrar tasas de xito en comparacin con el manejo expectante o mdico, (NE 1a, A) (31, 32, 33). Tanto el curetaje convencional como las tcnicas por aspiracin, AMEU son buenas opciones para el manejo con similares tasa de xito, sin embargo se considera la tcnica por aspiracin ms segura que el curetaje convencional por presentar menor sangrado, con una leve reduccin en las complicaciones generales (34). En ocasiones es necesario el uso adyuvante de prostaglandinas para maduracin cervical que hace ms segura la realizacin del legrado.
14. Manejo especfico

14.1 Amenaza de aborto Se recomienda reposo (NE 5, D) Identificar causas posibles. Remitir a control prenatal. Reposo en cama: se prescribe con base en la idea que la actividad fsica severa durante el embarazo est asociada a aborto (24). Sin embargo, esta hiptesis es limitada, porque las causas de aborto no estn relacionadas con la actividad fsica. Adems, el reposo absoluto puede incrementar el riesgo de eventos tromboemblicos (25,28), siendo estresante y costoso para la paciente, e incrementa los gastos en los servicios de salud (26, 27, 28). La evidencia disponible por el momento es insuficiente para demostrar un efecto benfico en la prevencin de aborto mediante reposo (29). Sin embargo se recomienda evitar el esfuerzo fsico excesivo y actividad sexual (NE 5, D) (30). Se debe informar a la paciente con cuadro de hemorragia asociada a amenaza de aborto que, independiente del manejo instaurado, tiene un riesgo de cerca de un 50% de prdida de la gestacin (2). (Ver anexo de Informacin y recomendaciones en amenaza de aborto al final de la presente Gua). 14.2 Aborto en curso Requiere atencin inmediata. Hospitalizar para: Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 171
Hidratar. Reforzar actividad uterina. Analgesia parenteral. Legrado (NE 1a, A) o manejo mdico en aborto temprano, en casos seleccionados. Posterior a expulsin del feto, legrado uterino o revisin (NE 1a, A). AMEU (Aspiracin manual endouterina): El cual es el mtodo recomendado en los sitios donde este disponible (32,33)(NE 1a, A) En casos seleccionados, en pacientes clnicamente estables el manejo puede ser inicialmente ambulatorio. 14.3 Aborto retenido Embarazo temprano: Manejo mdico en casos seleccionados con Misoprostol 800 mcg dosis nica intravaginal y revalorar en 72 horas o acudir antes en caso de sangrado excesivo (19)(NE 1b, A). Legrado, dilatacin y curetaje (NE 1a, A). AMEU, el cual es el mtodo recomendado en los sitios donde est disponible (32,33)(NE 1a, A). Embarazo tardo (mayor de diez semanas): recuerde siempre el riesgo de perforacin: Requiere atencin inmediata. Se debe hospitalizar para: Hidratar. Analgesia parenteral. Maduracin cervical (Misoprostol 800 mcg dosis nica intravaginal). Legrado uterino posterior a expulsin del feto (NE 1a, A). 154 Guas de Atencin Materna 14.4 aborto incompleto Embarazo temprano: Manejo mdico en casos seleccionados con Misoprostol 800 mcg dosis nica intravaginal y revalorar en 72 horas, o acudir antes, en caso de sangrado excesivo (19,20) (NE 1b, A). Legrado, dilatacin y curetaje (NE 1a, A). Aspiracin Manual Endouterina (AMEU): es el mtodo recomendado en los sitios donde est disponible (NE 1a, A) Embarazo tardo (mayor de 10 semanas): Requiere atencin inmediata. Hospitalizar para: Hidratar. Analgesia parenteral. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
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Maduracin cervical con prostaglandinas (Misoprostol 800 mcg dosis nica intravaginal) (33). Legrado uterino posterior a expulsin del feto. (recuerde e informe siempre el riesgo de perforacin). 14.5 Aborto inevitable Hospitalizar para: Hidratar. Analgesia parenteral y/o peridural de ser necesario Maduracin cervical (Misoprostol 800 mcg dosis nica intravaginal). Reforzar actividad uterina. Legrado uterino posterior a expulsin del feto (NE 1a, A) 14.6 aborto completo: Se debe llevar a cabo un adecuado seguimiento clnico, realizando confirmacin ecogrfica del vaciamiento uterino; y, de ser necesario, emplear niveles de BHCG. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (Clasificacin de Oxford) (35)
15. Anexos:
Informacin y recomendaciones en amenaza de aborto
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Seora a usted se le ha hecho el diagnstico de AMENAZA DE ABORTO, lo cual significa que est embarazada y que tiene sangrado y/o dolor con el cuello de la matriz cerrado (del tero). La AMENAZA DE ABORTO se trata con: Reposo, abstinencia sexual, calmantes o analgsicos y control ambulatorio. Tiene un riesgo de terminar en prdida del embarazo: ABORTO, en el 50% de los casos (Quiere decir que de cada 100 mujeres con amenaza de aborto, 50 pierden al beb), a pesar del tratamiento. Las causas ms frecuentes de los ABORTOS (Prdida del embarazo) son: alteraciones genticas, cromosmicas y malformaciones fetales incompatibles con la vida, que se producen en el momento de la concepcin. Estas son INMODIFICABLES y, por lo tanto, no hay ningn tratamiento que pueda evitar el aborto en estos casos. El tratamiento que le recomend su mdico es el indicado en todo el mundo y el riesgo de ABORTO (Prdida del embarazo) existe en todos los casos de AMENAZA DE ABORTO. Aunque la ecografa es importante, NO MODIFICA el destino del embarazo, si el beb se form bien con las medidas recomendadas por su mdico, seguir bien; SI NO, a pesar de cumplirlas con juicio, el embarazo se perder. Si usted presenta: persistencia del sangrado, aumento del sangrado, dolor, desmayo, mareo, fiebre o secrecin de mal olor, debe asistir inmediatamente a urgencias de maternidad. Si no presenta ninguno de los sntomas anteriores debe asistir a control por consulta externa con los exmenes que solicite su Doctor. Observaciones: Las observaciones dadas a las pacientes debern quedar registradas en la historia clnica, de la paciente.
Bibliografa
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XII. GUIA DE INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO

DIRECCIN: Dr. lvaro Uribe Gineclogo ESE Hospital SERVICIO: Ginecologa.
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GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Universitario Erasmo Meoz ELABORADO POR: Dr. lvaro Uribe Gineclogo; Adaptadas para la E.S.E HUEM. Dr. Carlos A. Rincn P. Auditor de calidad APROBADO POR: Mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa ESE HUEM, Subgerencia de de Salud y Gerencia ESE HUEM RESPONSABLE DE LA APLICACION: Coordinador de Ginecologa, mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
XII. GUIA DE INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE)

Definicin Es la terminacin de una gestacin por personal idneo, usando tcnicas aspticas y criterios de calidad que garanticen la seguridad del procedimiento, en instituciones habilitadas conforma al Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General en Salud _SOGCS, que cuenta con la voluntad de la mujer, cuando no se incurre en delito de aborto y que corresponde a las siguientes situaciones: 1) Cuando la continuacin del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un mdico. 2) Cuando exista grave malformacin del feto que haga inviable su vida, certificada por un mdico 3) Cuando el embarazo sea resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, o de inseminacin artificial o de transferencia de vulo fecundado no consentidas, o de incesto. Mtodos mdicos de IVE Utilizacin de productos farmacolgicos para finalizar un embarazo. Se conoce tambin como "aborto no quirrgico". Mtodos quirrgicos de IVE Utilizacin de procedimientos transcervicales para finalizar un embarazo incluyendo la aspiracin al vaco, la dilatacin y curetaje (D y C) y la dilatacin y evacuacin (D y E). Tratamiento especfico Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 179
La interrupcin voluntaria del embarazo ser realizada en el Hospital Universitario Erasmo Meoz (HUEM) con el personal debidamente capacitado de la institucin o personal externo que la institucin autorice, de acuerdo a la edad gestacional, y siguiendo la "Norma tcnica para la atencin de la interrupcin voluntaria del embarazo (IVE)" elaborada en diciembre del 2006 por el Ministerio de la Proteccin Social Pblica Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Nota 1 Individualmente podr el mdico hacer objecin de conciencia para la realizacin de la IVE mediante un documento, el cual debe reposar en el archivo del Servicio de Ginecologa y Obstetricia y en el de la Subdireccin Mdica del HUEM Nota 2 En caso que todo el personal mdico del HUEM haya realizado objecin de conciencia en relacin a la IVE corresponde a la Subgerencia Mdica del HUEM para que contrate a uno mas mdicos para que realicen el procedimiento en la institucin en caso de no lograrlo remitir a la red externa de la institucin en donde se renan las caractersticas de calidad y pericia anteriormente mencionadas y estn en disponibilidad de realizar la IVE.
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GUIAS DE MANEJO DE GINECOLOGIA

13. MIOMATOSIS UTERINA

DIRECCIN: Dr. lvaro Uribe Gineclogo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz ELABORADO POR: Dr. lvaro Uribe Gineclogo; Adaptadas para la E.S.E HUEM. Dr. Carlos A. Rincn P. Auditor de calidad APROBADO POR: Mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa ESE HUEM, Subgerencia de de Salud y Gerencia ESE HUEM RESPONSABLE DE LA APLICACION: Coordinador de Ginecologa, mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
XIII. MIOMATOSIS UTERINA

1. Definicin
Neoplasia benigna ms frecuente del tero. Constituido por fibra muscular lisa con un estroma conjuntivo de cantidad variable. Slo un 0.5% de los miomas se convierten en tumores malignos (sarcomas). Incidencia: una de cada cuatro a cinco mujeres en edad reproductiva. Ms frecuentes en mujeres de raza negra que de raza blanca
2. Etiologa
Hay factores predisponentes: raciales, genticos, hereditarios, infecciosos, hormonales. La aparicin y crecimiento del mioma se ve favorecido por los estrgenos por lo que su presentacin se produce en la edad frtil de la mujer. Es muy infrecuente antes de la primera menstruacin (menarquia) o despus de la menopausia.
3. Cuadro Clnico
Asintomticos o pueden presentar hemorragia (menorragia), dolor, fenmenos de compresin y desplazamiento dependiendo de la localizacin y el tamao.
4. Diagnstico
Anamnesis y examen fsico, ecografa transvaginal o plvica. Otras tcnicas diagnsticas por la imagen son la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia nuclear magntica (RNM). Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 183
5. Clasificacin
Varan en: 1) Nmero (nico o mltiple) 2) Tamao (pequeo o grande) 3) Localizacin (cuello, cuerpo uterino o pediculados). Por su localizacin pueden ser 1) Subseroso (fuera de miometrio, hacia el exterior uterino) 2) Intramural (miometrio) 3) Submucoso (endometrio) Cambios degenerativos Edema, necrosis, degeneracin hialina, degeneracin qustica, degeneracin infecciosa, degeneracin grasa, degeneracin sarcomatosa, degeneracin con calcificaciones.
6. Tratamiento
Depende de diversos factores: Edad, salud general, gravedad de los sntomas, tipo de miomas, si est en embarazo, si desea tener hijos en el futuro. Algunas mujeres solo pueden necesitar exmenes plvicos o ecografas peridicas para vigilar el crecimiento del mioma. 1) MEDICO a) Anticonceptivos orales de bajas dosis de estrgenos: miomas asintomticos y pequeos. b) Progestgenos: Por efectos opuesto a los estrgenos. En miomas sintomticos de la peri-menopausia. (pequeos, hemorragia leve a moderada). Medroxiprogesterona 5 mg VO por 10 das a partir del da 14 del ciclo. c) Anlogos de Gen RH: produce disminucin del tamao de los miomas y la hemorragia. Su uso es en los preoperatorios de miomectomas o de cirugas laparoscpicas, ya que luego de suspender el medicamento tienden a volver a crecer. Acetato de leuprolide (Luprn depot 3.75 inyeccin mensual y de 11.25 trimestral). Efectos secundarios: sofocos, resequedad vaginal y prdida de la densidad sea. d) Danazol 800 mg/diarios produce disminucin del tamao de los miomas. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 184
e) Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES), Ibuprofeno o Naproxeno, para clicos o dolor con la menstruacin 2) QUIRURGICO a) Est indicada cuando hay: sangrado excesivo o que no se puede controlar con medicamentos, dolor que va en aumento, tamao mayor a lo que correspondera un tero con un embarazo de ms 12 semanas. b) Va abdominal abierta: i) Histerectoma abdominal: Indicada en mujeres de ms de 40 aos y fertilidad resuelta ii) Miomectoma abdominal: Indicada en mujeres jvenes, con deseo de reproduccin, o que quieren conservar el tero y la funcin menstrual. Cuando por algn motivo no se disponga del uso de laparoscopia operatoria. c) Va vaginal: i) Histerectoma vaginal: Mujeres de mas de 40 aos y fertilidad resuelta y prolapso genital II - III. Tiene determinados lmites como son: movilidad uterina, tamao de los miomas y la accesibilidad del vagina d) Va histeroscpica o laparoscpica: i) Reseccin histeroscpica: Indicada en miomas submucosos, mujeres jvenes y deseo de reproduccin. ii) Miomectoma laparoscpica: mujeres jvenes y deseo de reproduccin, o que quieren conservar el tero y la funcin menstrual iii) Histerectoma laparoscpica: Mujeres de mas de 40 aos y fertilidad resuelta iv) Histerectoma vaginal con ayuda laparoscpica: Mujeres de mas de 40 aos y fertilidad resuelta y no existe grado de prolapso uterino. e) Embolizacin de la arteria uterina: Este procedimiento detiene el suministro de sangre al mioma, haciendo que muera y se encoja. Los efectos a largo plazo de este procedimiento an se desconocen y la seguridad de un embarazo despus de la intervencin es una preocupacin.
NOTA: Es necesario realizar biopsia endometrial para descartar cncer. El mioma pediculado puede presentar torsin y requerir ciruga de urgencia. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 185
Los miomas por su localizacin y tamao pueden causar problemas de fecundidad, implantacin, prematurez obstruccin del canal del parto. Durante el embarazo pueden aumentar de tamao pero vuelven a su tamao despus de desembarazar a la paciente
7. Complicaciones
Hemorragia, Infecciones, Lesin de la vejiga, Lesin de la uretra, Lesin del urter, Lesin de resto y de asas intestinales, Embolias y tromboflebitis (raras pero mortales).
186
14.
ENFERMEDAD
PELVICA
187
INFLAMATORIA
DIRECCIN: Dr. lvaro Uribe Gineclogo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz ELABORADO POR: Dr. lvaro Uribe Gineclogo; Adaptadas para la E.S.E HUEM. Dr. Carlos A. Rincn P. Auditor de calidad APROBADO POR: Mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa ESE HUEM, Subgerencia de de Salud y Gerencia ESE HUEM RESPONSABLE DE LA APLICACION: Coordinador de Ginecologa, mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz SERVICIO: Ginecologa. FECHA DE ELABORACIN: Ao 2009 FECHA DE ULTIMA REVISIN: Noviembre de 2010 FECHA DE APROBACIN: Noviembre 2010
XIV. ENFERMEDAD INFLAMATORIA

1. Definicin
PELVICA
Sndrome clnico agudo caracterizado por infeccin e inflamacin de los rganos reproductivos femeninos y relacionados con la progresin ascendente de microorganismos desde la vagina y el crvix hasta el endometrio, trompa y estructuras contiguas. Rara vez ocurre posterior a parto, aborto espontneo o provocado, histeroscopia, conizacin, biopsia del endometrio o colocacin de un DIU. Los antibiticos pueden curar la EPI. Es importante iniciar el tratamiento anticipadamente - esperar demasiado aumenta el riesgo de infertilidad.
2. Etiologa
1) Grmenes exgenos: Neisseria gonorrhoeae (gonococo), Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis 2) Grmenes endgenos: a) VAGINA: Flora aerobia: estreptococo no hemoltico, E. coli, estreptococo grupo B y estafilococo coagulasa negativo. Flora anaerobia: Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella y Gardnerella vaginalis b) COLON: Bacteroides fragilis y E. Coli c) RESPIRATORIOS: Haemophilus influenzae.
3. Cuadro Clnico
Comienzo peri-menstrual, dolor, fiebre, leucorrea, metrorragias, alteracin del estado general, sntomas urinarios, sntomas digestivos. Sndrome de FitzHuhg-Curtis.
4. Clasificacin
1) CLINICA a) Grado I (no complicada): enfermedad limitada a anexos b) Grado II (complicada): tumoracin inflamatoria c) Grado III (extensin extra-peritoneal): rotura de absceso tubo-ovrico 2) LAPAROSCOPICA a) Leve: eritema y edema anexial b) Moderada: trompas con exudado purulento c) Grave: pioslpinx, masa inflamatoria o absceso tubo-ovrico
5. Diagnstico
Anamnesis (dolor en hipogastrio, fiebre, secrecin vaginal con mal olor, hemorragia irregular o dispareunia). Examen fsico (dolor a palpacin de rganos genitales internos). Laboratorios (Cuadro hemtico, V.S.G., Protena C reactiva., Frotis y cultivo de secrecin tomada del endocrvix) Ecografa plvica o transvaginal Laparoscopia (procedimiento ideal para el diagnstico). Criterios mnimos Dolor abdominal espontneo, dolor a la palpacin abdominal, anexial o cervical. Criterios adicionales Tumoracin anexial en ecografa, Fiebre mayor de 38C, Leucocitosis (mayor de 10.000), V.S.G. mayor a 15 mm/h, P. C R. elevada, Leucorrea, Demostracin de gonococo en crvix (gram), Demostracin de Clamidias en crvix (antgeno), Confirmacin de endometritis (biopsia) Factores de riesgo Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 189
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)
Vida sexual activa y es menor de 25 aos Ms de una pareja sexual Utilizacin de duchas vaginales Tener hbitos sexuales poco seguros Antecedentes de EPI Antecedentes de cualquier enfermedad de transmisin sexual (ETS) Insercin de un DIU
Indicaciones para hospitalizacin Inconvenientes para el tratamiento ambulatorio Infeccin grave Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Sospecha de infeccin por anaerobios Diagnstico incierto
6. Tratamiento:
E.P.I. grado I 1) 2) 3) 4) Ambulatorio Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas por 10 das ALTERNATIVA: Clindamicina 300 mg VO cada 6 horas por 10 das Continuar con Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 10 das
E.P.I. grado II 1) 2) 3) 4) Hospitalizar N.V.O. (por las primeras 12 horas dependiendo de la evolucin) Hartmann 2.500 cc. Para 24 horas Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas a) Alternativa: Cefradina 1 gr IV cada 12 horas b) Alternativa: Penicilina Cristalina 5.000.000 U IV cada 4 horas (PPS negativa) 5) Gentamicina 160 mg IV cada 24 horas 6) Diclofenaco 75 mg IM cada 12 horas 7) Laboratorio: Cuadro Hemtico, V.S.G., P. C R., Parcial de orina, Frotis de Flujo vaginal 8) Solicitar ecografa plvica 9) Si no hay mejora en 24 horas agregar Ornidazol 1 gr IV cada 12 horas 10) Laparoscopia diagnstica y operatoria: Drenaje del pioslpinx, lisis de Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 190
adherencias, lavar cavidades plvica y abdominal. E.P.I. grado III 1) 2) 3) 4) Hospitalizar N.V.O. Hartman 2.500 cc. Para 24 horas Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas a) Alternativa: Cefradina 1 gr IV cada 12 horas b) Alternativa: Penicilina Cristalina 5.000.000 U IV cada 4 horas (PPS negativa) 5) Gentamicina 160 mg IV cada 24 horas 6) Ornidazol 1 gr IV cada 12 horas 7) Diclofenaco 75 mg IM cada 12 horas 8) Laboratorio: Cuadro Hemtico, V.S.G., P. C R., Parcial de orina, Frotis de Flujo vaginal 9) Solicitar ecografa plvica 10) Laparotoma: En rotura del absceso con peritonitis generalizada, asociados a sepsis y en los casos refractarios al tratamiento
7. Complicaciones
Recidivas (25%) Secuelas (25%): dolor plvico crnico, sndrome adherencial, esterilidad, embarazo ectpico IMPORTANTE La pareja debe recibir tratamiento (especialmente si es por causa de una ETS)
191
15. PROLAPSO GENITAL

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIN: Dr. lvaro Uribe Gineclogo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz ELABORADO POR: Dr. lvaro Uribe Gineclogo; Adaptadas para la E.S.E HUEM. Dr. Carlos A. Rincn P. Auditor de calidad APROBADO POR: Mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa ESE HUEM, Subgerencia de de Salud y Gerencia ESE HUEM RESPONSABLE DE LA APLICACION: Coordinador de Ginecologa, mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
XV. PROLAPSO GENITAL

1. Definicin
Se entiende el descenso del tero y/o la vagina en el sentido del eje de la pelvis. Junto a ellos pueden descender rganos adyacentes como la vejiga, el recto o asas intestinales. Mas frecuente en mujeres de raza blanca.
2. Etiologa
1) Congnito: Originado por debilidad congnita del sistema de sustentacin del tero y vagina. 2) Adquirido: Multifactorial (multiparidad, aumento presin abdominal, cambios hormonales, obesidad, enfermedades pulmonares -bronquitis crnica y asma-, estreimiento crnico y el esfuerzo), tumores plvicos 3. Cuadro Clnico Depende de la localizacin anatmica del descenso: Sensacin de plenitud de la vagina, sensacin de peso y/o sensacin de bulto en los genitales. Incomodidad al andar y/o sentarse. Dolor en regin sacra o abdominal. Dispareunia. Asociado a I.U.E., Polaquiuria y disuria. Dificultad para defecacin y abultamiento tabique vaginal posterior. Al examen plvico (con la mujer haciendo esfuerzo) muestra protrusin y descenso del cuello uterino y/o vejiga, recto, asas intestinales .
4. Clasificacin
1) Colpocele: Puede ser anterior (Uretrocele, Cistocele) posterior (Rectocele, Enterocele) 2) Prolapso uterino a) Primer grado: Orificio cervical externo por debajo de las espinas citicas Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 193
b) Segundo grado: Orificio cervical externo a la altura del introito vaginal c) Tercer grado: Cuello uterino fuera de la vulva 3) Prolapso de cpula vaginal (posthisterectoma) El mtodo quirrgico depende de: 1) La edad y estado de salud general de la mujer 2) El deseo de embarazos futuros 3) La preservacin de la funcin vaginal 4) El grado del prolapso 5) Afecciones asociadas
5. Prevencin
Los ejercicios de Kegel prenatales y de posparto (contraccin de los msculos del piso plvico como si se tratara de interrumpir la miccin) ayudan a fortalecer los msculos y reducir el riesgo. La repercusin de la episiotoma y otras intervenciones obsttricas en el desarrollo posterior del prolapso uterino no es clara. En nuestro hospital se insiste en la realizacin de la episiotoma mediana de todas las primigestantes y de aquellas gestantes con perin competente. La terapia de reemplazo de estrgenos en mujeres post-menopusicas tiende a ayudar a mantener el tono muscular. 6. Tratamiento 1) Plastias vaginales: a) Plastia vaginal anterior: Colporrafia anterior, correccin del cistocele y del uretrocele: Indicada en Colpocele anterior (Uretrocele, Cistocele, Uretrocistocele). b) Plastia vaginal posterior: Colpoperineoplastia. Correccin del rectocele: Indicada en Colpocele posterior (Rectocele) c) Correccin del enterocele: Indicada en Enterocele. 2) Amputacin del cuello (Operacin de Manchester): Indicado en cuello elongado (elongatum colli) 3) Histerectoma vaginal: Indicada en el Prolapso uterino II - III 4) Histerectoma vaginal con correccin de celes: Indicada en Prolapso genital II - III 5) Colposacropexia (Fijacin de la cpula vaginal al ligamento sacrocitico menor, por va abdominal): Indicada en el prolapso de cpula vaginal (posthisterectoma) 7. Complicaciones Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 194
1) Plastia vaginal anterior: Lesin de vejiga, uretra, urter, hemorragias, suturas a tensin, dispareunia, recidiva. 2) Plastia vaginal posterior y correccin de Enterocele: Lesin del recto, hemorragia, estrechez del introito vulvar, dispareunia, recidiva. 3) Amputacin del cuello (Operacin de Manchester): Hemorragia, lesin de la vejiga, infecciones 4) Histerectoma vaginal: Hemorragia, infecciones, lesin de vejiga, uretra, urter, de recto y de asas intestinales, embolias y tromboflebitis (raras pero mortales), prolapso de cpula vaginal. 5) Colposacropexia (Fijacin de la cpula vaginal al ligamento sacrocitico menor, por va abdominal): Lesin de la vejiga, Lesin del urter, Lesin de resto y de asas intestinales.
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16. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

XVI. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

1. Definicin
Es aquella hemorragia que proviene del tero, proveniente del endometrio, provocada por desbalances hormonales (entre las hormonas progesterona y estrgeno) y en ausencia de patologa orgnica comprobable (lesiones, infecciones, embarazos o tumores), y se expresa con caractersticas distintas a las de la menstruacin normal. Ms comn en mujeres mayores de 45 aos o en adolescentes, es acclico y de cantidad y duracin variables. Patrn menstrual normal: cantidad 60 - 80 gr (lmite 50 - 150), duracin 3 - 4 das (lmite 2 - 7), intervalo 28 das (lmite 21 - 35), aspecto de la sangre (rojo oscuro, no coagulable).
2. Etiologa
1) HUD puberales: por estmulo estrognico prolongado en pequea cantidad por parte de un aparato folicular que no llega al desarrollo adecuado (eje hipotlamo-hipfisis-ovrico an inmaduro), pero son suficientes para causar un estmulo del endometrio. 2) HUD premenopusicas: por fracaso del efecto de retroalimentacin positiva del estrgeno 3) HUD postmenopausia: la baja de la respuesta gonadotrpica es por insuficiencia ovrica. Se presentan persistencias foliculares acclicas, Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 197
quistes funcionales ovricas, alteraciones del cuerpo lteo, micropoliquistosis ovricas. Otras causas de anovulacin por interaccin a nivel del hipotlamo, incluyen: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Estrs emocional Obesidad excesiva Ejercicios vigorosos Cambio rpido de peso Trastornos hipofisiarios Prolactina elevada
3. Clasificacin
Histolgicamente se clasifica en: 1) HUD sin ovulacin a) Hiperplasia simple b) Hiperplasia glanduloqustico c) Hiperplasia compleja 2) HUD con ovulacin a) Hiperplasia mixta b) Maduracin irregular c) Insuficiencia lutenica d) Descamacin irregular La metrorragia engloba a todas las hemorragias de origen uterino, pero en general se reserva para las que tienen una causa orgnica, neoplsica o no. Pueden ocurrir: 1) Alteraciones en cantidad, duracin o ambas a) Hipermenorrea (menorragia: muy abundante) b) Hipomenorrea 2) Alteraciones en la frecuencia a) Polimenorrea (muy duradera) b) Oligomenorrea 3) Hemorragias sobreaadidas a) Adicionales (pre o postmenstruales) b) Intercalares 4) Hemorragias irregulares a) Persistentes (menometrorragias) Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 198
b) Discontinua (ataxia menstrual)
4. Cuadro Clnico
Depende de la poca de la vida: 1) HUD puberales: Aparecen polimenorreas, hemorragias irregulares luego de ciclos largos. 2) HUD premenopusicas: Acortamiento de los ciclos, 40 a 50 aos, generalmente obesa, sangrado profuso luego de dos a seis semanas de retrasos menstrual. 3) HUD postmenopausia: Cuadros espordicos a veces repetitivo. Hemorragia luego de amenorrea prolongada. La menopausia se considera luego de un ao de amenorrea. El sangrado vaginal suele ser intenso, irregular y prolongado, con ausencia de signos de ovulacin. No hay dolor a mitad del ciclo, ausencia del moco vaginal, mastalgia, dismenorrea y alteraciones de peso. Pueden ser obesas con hirsutismo y otros signos de exceso de andrgenos, como el acn.
5. Diagnstico
1) Historia clnica: detalles del sangrado, intervalo, duracin y cuanta. Antecedentes obsttricos: historia del ciclo menstrual, vida sexual, uso de anticonceptivos, enfermedades sistmicas, medicamentos en uso, trauma quirrgico, etc. 2) Examen plvico: perin, vulva, uretra y tracto gastrointestinal. Con un espculo: vagina y el cuello uterino. Tacto bimanual: caractersticas del tero, tamao, forma, etc. 3) Ecografa plvica y/o transvaginal (estado de los ovarios, grosor endometrial, presencia de irregularidades uterinas, tumoraciones intracavitarias) 4) Cuadro hemtico con pruebas de coagulacin (descartar discrasias sanguneas, principalmente en la pubertad: enf. Von Willebrand y trombocitopenias) 5) Determinaciones hormonales: gonadotropinas (BHCG), estradiol, progesterona plasmtica (cuando se necesita saber la existencia de ovulacin y descartar alteraciones endocrinas: hormona tiroidea, prolactina, andrgenos, funcin heptica) Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 199
6) Biopsia de endometrio (en casos de gran hemorragia se realizar el legrado. Diagnstico definitivo) 7) Histeroscopia (descarta patologas benignas, malignas y toma de biopsia de sitios adecuados). 8) Sonohisterografa (descarta patologas benignas y malignas). 9) TAC. Diagnstico diferencial Causas orgnicas que se consideran anormales y no disfuncionales: 1) Complicaciones tempranas del embarazo: Aborto, embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica gestacional. 2) Neoplasia benigna de las vas genitales: Leiomiomas submucosos, plipos endometriales y cervicales, adenomiosis, tecomas e hiperplasia endometrial. 3) Neoplasias malignas: Cncer de endometrio y cervical. 4) Infecciones de las vas genitales: Enfermedad plvica inflamatoria, cervicitis, endometritis, vaginitis 5) Sangrado menos comn de origen vaginal: Cuerpo extrao, varices, distrofias, cncer de vulva, condilomas 6) Sangrado menos comn de origen cervical: Ectropin, ulceracin, Condilomatosis y otras lesiones 7) Neoplasias ovricas que secreten estrgeno 8) Enfermedades sistmicas: Trastornos de la coagulacin, prpura trombocitopnica, leucemia, aumento de fibrinolisina, hepato y nefropata 9) Trastornos gastrointestinales: Hemorroides, fstula anal, lesiones colorectales 10) Trastornos del tracto urinario: Carncula y/o divertculo uretral, hematuria 11) Trastornos endocrinos: Enfermedad tiroidea y suprarrenal 12) Causas de sangrado iatrognicas: Anticoagulantes, anticolinrgicos, morfina, anticonceptivos orales, fenotiacina.
6. Tratamiento
1) Hormonal a) Estrogenoterapia: Cuando el sangrado es profuso. Estrgenos conjugados 25 mg IV cada 6 horas por 24 horas y si no ha cesado la hemorragia Valerianato de estradiol 10 mg IM cada 12 horas por dos Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 200
dosis. Para evitar la recurrencia del sangrado se administrar oralmente: Estrgeno conjugado 0.625 mg/da y Medroxiprogesterona 5 mg/da b) Gestgenos: Cuando el sagrado es producido por la accin de los estrgenos. Medroxiprogesterona 10 mg VO cada 8 horas o Noretisterona 10 mg VO cada 12 horas, hasta que cese la hemorragia, continuando con 10 mg VO por 10 das. Luego vendr sangrado por deprivacin. c) Asociaciones estrogestgenas: Bastante eficaz cuando el sangrado no es muy abundante. Anovulatorios de alto contenido estrognicos 3 veces al da durante 10 das (2 mg de acetato de noretisterona y 0.01 mg de etinilestradiol) 2) Profilaxis de la recidiva: Al corregirse la hemorragia hay que tratar que no vuelva a producirse a) Anovulatorios b) Estrgeno conjugado 0.625 mg/da VO por 21 das y Medroxiprogesterona 5 mg VO por 10 das a partir del 12 da de haber iniciado el estrgeno. c) Medroxiprogesterona 5 mg/da VO a partir del da 14 de haber iniciado el sangrado por deprivacin 3) Legrado uterino - biopsia: Se realizar cuando el manejo hormonal no haya sido efectivo, o cuando el sangrado sea profuso. No en mujeres que no hayan tenido relaciones sexuales. Sirve para hacer el diagnstico causal de la H.U.D. 4) Quirrgico: Se plantear en los casos en que los tratamientos hormonales hayan fracasado, con paridad satisfecha o edad mayor a 40 aos a) Ablacin endometrial: (previa preparacin con Anlogos del GnRH) b) Histerectoma: Fracasos a tratamientos anteriores o de contraindicacin de la teraputica hormonal y de la ablacin. No es necesario el tratamiento de adolescentes cercanas a su menarquia a menos que el sangrado cause anemia. La razn es que el tratamiento puede empeorar el ya suprimido eje de interrelacin hormonal entre el hipotlamo y el ovario. Aunque la hemorragia puede detenerse en menos de 24 horas con anticonceptivos hormonales, el tratamiento habitual contina, con dosis Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 201
menores, durante al menos 3 meses.
17. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

(I.U.E.)
XVII. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (I.U.E.)

1. Definicin
Prdida involuntaria e intermitente de orina, estando la uretra y el depresor intactos, que tiene lugar en un momento y lugar indeseado e inadecuado. Implica un importante impacto psicolgico y social y puede afectar gravemente el estilo de vida del paciente. Se relaciona con fenmenos o esfuerzos como toser, rer, estornudar, correr, etc. La capacidad de contener la orina y controlar la miccin depende de la funcin normal de las vas urinarias inferiores, de los riones y del sistema nervioso. Adems, la persona necesita tener la capacidad de reconocer y responder a la urgencia de orinar. Se considera un problema de almacenamiento de la vejiga en el cual se reduce la fuerza de los msculos (esfnter uretral) que ayudan a controlar la miccin. El esfnter no es capaz de impedir el flujo de orina cuando hay un incremento en la presin desde el abdomen. La I.U.E. puede presentarse como resultado del debilitamiento de los msculos plvicos que soportan la vejiga y la uretra o debido al mal funcionamiento del esfnter uretral. El debilitamiento puede ser causado por: 1) 2) 3) 4) Lesin del cerebro o del sistema nervioso (neurolgica) Lesin en el rea uretral Algunos medicamentos Ciruga del rea plvica
Este tipo de incontinencia se ve a menudo en mujeres que han tenido mltiples embarazos y partos vaginales y presentan algn grado de prolapso genital. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 203 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
2. Etiologa
1) Gentico - hereditario 2) Hormonales (por descenso fisiolgico de estrgenos durante la menopausia) 3) Mecnicos (relajacin pelviana ocasionada con el parto: prdida progresiva de tono y elasticidad del suelo de la pelvis) Puede ser ocasionada por la inestabilidad del detrusor (vejiga espstica), incontinencia por rebosamiento, por esfuerzo fsico, la impactacin fecal en pacientes de edad avanzada o relacionadas a anormalidades anatmicas, urgencias relacionadas con infecciones o enfermedades del sistema nervioso.
3. Factores de riesgo
Partos vaginales difciles y traumticos (multiparidad), menopausia natural o quirrgica, herencia, estilo de vida, actividad laboral que incluya levantamiento de objetos pesados, estreimiento, disfuncionales intestinales, tos crnica, asma, estornudo, obesidad, edad avanzada, tabaquismo
4. Cuadro Clnico
Se reconocen tres grados Grado I: Se relaciona nicamente con esfuerzos que provocan aumento de la presin intraabdominales (toser, estornudar, levantar peso, cambiar bruscamente de postura) Grado II: Esfuerzos de tipo medio (subir y bajar escaleras) Grado III: Aparece con cualquier mnima actividad fsica (caminar)
5. Diagnstico
1) Anamnesis 2) Exploracin fsica: a) Neurolgica: Explorar sensibilidad reflejos generales, zona genital y regin sacra b) Abdominal: Tumoraciones, diastasis de los rectos del abdomen c) Ginecolgica: estado, posicin y grados de prolapso de las estructuras Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 204
de los genitales. 3) Pruebas funcionales durante el examen: a) En posicin ginecolgica hacer esfuerzo (toser) b) En bipedestacin hacer esfuerzo (paciente de pie con la vejiga llena y luego tose) c) Prueba de Bonney-Marshall (elevacin digital de la uretra) d) Examen de la almohadilla (colocar toalla sanitaria (previamente pesada) solicitar al paciente que realice un ejercicio, despus de lo cual se vuelve a pesar la almohadilla. 4) Pruebas funcionales complementarias a) Prueba del hisopo de algodn: Mide el cambio en el ngulo de la uretra cuando la persona est en reposo o cuando realiza un esfuerzo. Un cambio en el ngulo mayor a 30 indica una debilidad significativa de los msculos y de los tejidos que soportan la vejiga. b) Cistometra: Simple o compleja (uretrocistometra) c) Cistoscopia (Inspeccin de la parte interna de la vejiga) 5) Otros exmenes a) b) c) d) Parcial de orina y/o urocultivo (descartar infeccin urinaria) Radiografas con medio de contraste de los riones y la vejiga Ecografa abdominal o plvica Urodinamia (Examen para medir la presin y flujo de orina): indicada en pacientes con Incontinencia Urinaria diferente al esfuerzo, inestabilidad del detrusor, edad senil, previamente operadas de I.U.E., diabticas, obesidad e) Residuos postmiccionales para medir la cantidad de orina que queda despus de la miccin f) Electromiografa (EMG) para estudiar la actividad muscular en la uretra o en el piso plvico g) Videocistouretrografa, Cineradiografa, Ecografa urodinmica endovaginal
6. Clasificacin
La prdida involuntaria de orina en la mujer puede ser: Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 205
1) 2) 3) 4)
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Urgencia miccional Prdida miccional por rebosamiento Fstulas genitourinarias
7. Tratamiento
1) Cambios de comportamiento: disminucin de ingesta de lquidos, orinar con mayor frecuencia, corregir el estreimiento, disminucin de peso (personas con sobrepeso). Modificar su nivel de actividad para evitar movimientos (saltar o correr). Suspender el consumo de cigarrillo (si la persona fuma) y evitar las bebidas cafeinadas (como las bebidas gaseosas) y el alcohol. Deben llevar un diario urinario (cantidad de veces en que orinan da y noche y frecuencia de las fugas de orina). 2) Medidas profilcticas: Evitar lesiones del suelo plvico (partos traumticos expulsivos prolongados sin episiotoma). Ejercicios de contraccin relajacin plvica: llamados ejercicios de Kegel (mejoran la fortaleza y funcionamiento del esfnter uretral) 3) Farmacolgicos: a) Medicamentos antimuscarnicos bloquean las contracciones de la vejiga. b) Medicamentos agonistas alfa-adrenrgicos, como fenilpropanolamina y pseudoefedrina ayudan a incrementar la fortaleza del esfnter c) Antidepresivo tricclico (Imipramina) ayudan a incrementar la fortaleza del esfnter d) Estrgenos en posmenopusicas para mejorar frecuencia urinaria, urgencia y ardor, tambin el tono y el suministro de sangre a los msculos del esfnter uretral. Las mujeres con antecedentes de cncer de mama o uterino no deben usar la terapia de estrgeno como tratamiento para este tipo de incontinencia. 4) Quirrgico: a) Inyeccin de colgeno periuretral: Cuando la causa es por disfuncin del esfnter uretral. El colgeno hace que el rea alrededor de la uretra se vuelva ms gruesa (controla la fuga o filtracin de orina). Ambulatoria, anestesia local o raqudea, y repetir despus de unos cuantos meses para lograr el control de la vejiga. Complicaciones: Infeccin, Retencin de orina, Reaccin alrgica potencialmente peligrosa al colgeno Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 206
b) Va abdominal: De eleccin. Pacientes que han sido intervenidas con anterioridad por va vaginal o en las que requieren ciruga abdominal por otro motivo. i) Suspensin retropbica: Se realiza para elevar la vejiga y la uretra. La Operacin de Burch y la Operacin de Marshall-Marchetti-Krantz difieren de acuerdo con las estructuras que se utilizan para fijar y sostener la vejiga. Complicaciones: Fstula, Incapacidad para orinar, Infeccin, Nuevo inicio de una incontinencia imperiosa, Infeccin urinaria ii) Tcnicas de cabestrillo (SLING): Pequeas incisiones en abdomen y vagina. Se forma un cabestrillo tomando un trozo de fascia abdominal o de material sinttico. Este cabestrillo artificial comprime el esfnter uretral previniendo la fuga de orina durante los movimientos de esfuerzo. Complicaciones: Fstula, Infeccin, Tenesmo vesical, Incontinencia imperiosa, Retencin urinaria, Erosin del cabestrillo, Pared vaginal que no sana iii) Suspensin del cuello de la vejiga con aguja Pequeas incisiones en abdomen y uso de agujas especiales. La colposuspensin de Stamey y el Pereyra modificado se diferencian segn las estructuras utilizadas para fijar y sostener la vejiga. Complicaciones: Fstula, Incapacidad para orinar, Incontinencia imperiosa, Infeccin de las vas urinarias, Infeccin de la herida c) Va vaginal: La incontinencia se asocia a algn tipo de prolapso (cistocele - uretrocele) - Reparacin vaginal o reparacin paravaginal i) La reparacin vaginal anterior es travs de la vagina. Se pliega y se sutura el tejido de soporte entre la vagina y la vejiga (Uretroplastia vaginal o Colporrafia anterior) ii) La reparacin paravaginal se efecta a travs de vagina o de abdomen. El tejido de soporte entre la vagina y la vejiga se sutura al tejido que cubre los msculos del piso plvico para sostener la vejiga y la uretra. Se pueden llevar a cabo junto con otros procedimientos como la histerectoma o la suspensin retropbica. 5) Esfnteres artificiales Dispositivo que hace las funciones del esfnter urinario. Complicaciones: infeccin de la herida y la erosin uretral que hace necesario quitar el dispositivo.
8. Complicaciones
Lesin de uretra, vejiga, infecciones, hemorragias, hipercorreccin
PROCEDIMIENTOS
18. ECOGRAFIA GINECOLOGICA O PLVICA

DIRECCIN: Dr. lvaro Uribe Gineclogo ESE Hospital SERVICIO: Ginecologa.
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GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Universitario Erasmo Meoz ELABORADO POR: Dr. lvaro Uribe Gineclogo; Adaptadas para la E.S.E HUEM. Dr. Carlos A. Rincn P. Auditor de calidad APROBADO POR: Mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa ESE HUEM, Subgerencia de de Salud y Gerencia ESE HUEM RESPONSABLE DE LA APLICACION: Coordinador de Ginecologa, mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
XVIII. ECOGRAFIA PLVICA
GINECOLOGICA
Aplicacin: Servicio de Ginecologa y Obstetricia Definicin: Es un mtodo de exploracin que se basa en la emisin de un haz de ultrasonidos y la captacin de los que son reflejados por las interfaces que separan medios de diferente impedancia. Indicaciones: Estudio del tero, ovario, masas plvicas, masas anxiales, lquidos en fondo de saco, gestaciones en el primer trimestre. Objetivo: Si la paciente no se encuentra embarazada es importante observar y reportar: posicin, medidas y patologas de cada una de las estructuras encontradas (Utero, ovarios, masas plvicas, lquidos, etc.). Durante la gestacin es importante observar y reportar en el PRIMER TRIMESTRE: Localizacin del saco gestacional y del embrin, Vitalidad del embrin, Gestacin mltiple, Diagnstico de malformaciones graves, Medicin del edema nucal, Exploracin de tero y anexos. Contraindicaciones: Ninguna conocida Equipo: 1) Ecgrafo 2) Tubo con gel 3) Preservativos 4) Mesa de examen Operador competente: Gineco-obstetra Precauciones: Verificar si est correctamente conectado el equipo Procedimiento: 1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicolgicamente a la paciente, explicndole el procedimiento, sus indicaciones, molestias, Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 210
riesgos y sobre la colaboracin requerida. Se requiere tanto en las no embarazadas, como en el primer trimestre de la gestacin que la VEJIGA URINARIA ESTE LLENA con el fin que las asas intestinales no se interpongan entre el transductor y el aparato genital, ya que el aire se comporta frente a los ultrasonidos como una pantalla infranqueable. 2) TECNICA: Con la paciente en decbito supino se aplica gel sobre el abdomen con el fin que no se interponga aire entre el transductor y el aparato genital. A continuacin se dan varios cortes hasta que se obtiene la imagen deseada. No produce ningn tipo de molestias salvo la incomodidad de retener la orina para que la vejiga se llene todo lo posible. Complicaciones: Ninguna conocida
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19. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

XIX. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

Aplicacin: Servicio de Ginecologa y Obstetricia Definicin: Es un mtodo de exploracin que se basa en la emisin de un haz de ultrasonidos y la captacin de los que son reflejados por las interfaces que separan medios de diferente impedancia. Indicaciones: Estudio del tero, ovario, masas anxiales, lquidos en fondo de saco, gestaciones en el primer trimestre. Objetivo: Durante la gestacin es importante: 1) Si no se encuentra embarazada es importante observar y reportar: Posicin, medidas y patologas de cada una de las estructuras encontradas. 2) Primer trimestre: Localizacin del saco gestacional y del embrin, Vitalidad del embrin, Gestacin mltiple, Diagnstico de malformaciones graves, Medicin del edema nucal, Exploracin de tero y anexos. Contraindicaciones: La paciente no haber tenido relaciones sexuales. Equipo: 1) 2) 3) 4) 5) Ecgrafo con transductor vaginal Tubo con gel Preservativos Cama ginecolgica Cua para elevar pelvis
Operador competente: Gineco-obstetra Precauciones: Verificar si est correctamente conectado el equipo Procedimiento: Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
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1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicolgicamente a la paciente, explicndole el procedimiento, sus indicaciones, molestias, riesgos y sobre la colaboracin requerida. No se necesita que la vejiga est llena. 2) TECNICA: Con la paciente en posicin de litotoma y las nalgas sobre una cua, se introduce el transductor en la vagina protegido por un capuchn de goma con gel, tanto en su interior, como recubrindolo. Girando el transductor y apoyndolo ligeramente en los fondos vaginales y en el cuello, se obtienen las imgenes del aparato genital. Complicaciones: Sangrado muy rara vez.
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20. ECOGRAFIA OBSTETRICA

DIRECCIN: Dr. lvaro Uribe Gineclogo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz SERVICIO: Ginecologa.
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GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ELABORADO POR: Dr. lvaro Uribe Gineclogo; Adaptadas para la E.S.E HUEM. Dr. Carlos A. Rincn P. Auditor de calidad APROBADO POR: Mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa ESE HUEM, Subgerencia de de Salud y Gerencia ESE HUEM RESPONSABLE DE LA APLICACION: Coordinador de Ginecologa, mdicos y Gineclogos del servicio de Ginecologa de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz
XX. ECOGRAFIA OBSTETRICA

Aplicacin: Servicio de Obstetricia Definicin: Es un mtodo de exploracin que se basa en la emisin de un haz de ultrasonidos y la captacin de los que son reflejados por las interfaces que separan medios de diferente impedancia. Indicaciones: En las gestaciones normales se recomienda hacer tres exploraciones: la primera entre la 10 y la 13 semana, la segunda entre la 18 y la 20 semana y la tercera entre la 34 y la 36 semana. En gestaciones con patologas propias del embarazo o concomitante con l se realizarn a criterio mdico y de acuerdo a las pautas establecidas del servicio. Objetivo: Es importante observar y reportar: 1) Primer trimestre: Localizacin del saco gestacional y del embrin, Vitalidad del embrin, Gestacin mltiple, Diagnstico de malformaciones graves, Medicin del edema nucal, Exploracin de tero y anexos. 2) Segundo trimestre: Confirmar vida fetal, Confirmar gestacin nica o mltiple, Biometra fetal (cabeza, abdomen y longitud del fmur), Anatoma del feto y diagnstico de malformaciones, Anexos ovulares (placenta, cordn y lquido amnitico) 3) Tercer trimestre: Bienestar fetal, Anatoma del feto, Anexos ovulares, Movimientos fetales (tronco, extremidades, respiratorio) Contraindicaciones: Ninguna conocida Equipo: 1) Ecgrafo 2) Tubo con gel 3) Preservativos 4) Mesa de examen Operador competente: Gineco-obstetra Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 216
Precauciones: Verificar si est correctamente conectado el equipo Procedimiento: 1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicolgicamente a la paciente, explicndole el procedimiento, sus indicaciones, molestias, riesgos y sobre la colaboracin requerida. No se necesita que la vejiga est llena. 2) TECNICA: Con la paciente en decbito supino se aplica gel sobre el abdomen con el fin que no se interponga aire entre el transductor y el aparato genital. A continuacin se dan varios cortes hasta que se obtiene la imagen deseada. No produce ningn tipo de molestias Complicaciones: Ninguna conocida.
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21. COLPOSCOPIA
XXI. COLPOSCOPIA
Aplicacin: Servicio de Ginecologa Definicin: Procedimiento que consiste en la visualizacin de la superficie del cuello cervical con un aumento de 10 a 20 veces; conseguido esto por medio de una lupa de distancia focal larga; se facilita el enfoque y se aade una fuente luminosa potente. Indicaciones: Presencia de cambios histopatolgicos en las citologas (Atipias leves, Atipias moderadas, Atipias severas, ASCUS, ASGUS, NIC I, NIC II, NIC III, diferentes estadios de cncer de cuello uterino), persistencia de ulceraciones del crvix y/o sinusorragia con citologa negativa para neoplasia. Objetivo: Realizar un examen colposcpico que se considere SATISFACTORIO, es decir, que se visualice toda la zona de transformacin escamo-columnar (zona donde ms frecuentemente se asienta el carcinoma de crvix). Se debe visualizar: la superficie del cuello, el color, la imagen que se dibuja en l, el aspecto y distribucin de los vasos que discurren por la superficie cervical. De todos estos datos podemos sacar conclusiones sobre las caractersticas de los tejidos, como: 1) Tipo de epitelio 2) Grosor 3) Presencia de orificios glandulares y su relacin con el epitelio escamoso o cilndrico 4) Distribucin y profundidad de los vasos Tomar biopsia dirigida de todas las lesiones con imgenes colposcpicas sospechosas o dudosas que necesiten confirmacin histolgica, independiente del resultado de la citologa. Contraindicaciones: Ninguna conocida. Equipo: Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
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1) Colposcopio con filtro verde (para estudio de los vasos) y cmara fotogrfica (documento permanente de imagen observada) 2) Espculo 3) Pinza de biopsia 4) Solucin de cido actico al 3% 5) Solucin de Monsels 6) Solucin de lugol 7) Suero fisiolgico 8) Material para citologa y biopsia selectiva 9) Cama ginecolgica Operador competente: Gineco-obstetra Precauciones: Es importante tener citologa previa para el estudio histolgico de las clulas. Procedimiento: 1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicolgicamente a la paciente, explicndole el procedimiento, sus indicaciones, molestias, riesgos y sobre la colaboracin requerida. 2) TECNICA: En la cama ginecolgica se ubica a la paciente en posicin de litotoma. Colocamos el espculo con cuidado para no daar el epitelio cervical y producir hemorragias que dificulten la posterior visualizacin; se revisa la portio vaginalis y sus secreciones, limpiamos estas con suero y observamos con el filtro la disposicin de los vasos, tomando muestras para estudio citolgico. Posteriormente, impregnamos con cido actico el cuello; este cido deshidrata las clulas y aumenta la turgencia de los ncleos, por lo que las clulas con una mayor relacin ncleo-citoplasma reflejan ms luz y presentan un aspecto blanquecino (lesin acetoblanca o leucoplasia). La tincin con lugol o Prueba de Schiller se basa en que el yodo del lugol tie el glucgeno de las clulas planas normales. Las zonas yodo-negativas sern sospechosas de lesin. A continuacin realizaremos las colpofotogramas y efectuaremos la biopsia de las lesiones. Reporte: Se informar como: 1) 2) 3) 4) Satisfactorio Insatisfactorio Negativa o normal Positiva o anormal
Complicaciones: Sangrado genital despus de toma de biopsia.
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22. CULDOCENTESIS
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XXII. CULDOCENTESIS
Aplicacin: Servicio de Ginecologa y Obstetricia Definicin: Es el paso de una aguja al interior del fondo de saco de Douglas. Indicaciones: Sospecha de procesos inflamatorios, hemorrgicos, infecciosos dentro de la cavidad abdominal. Objetivo: Obtener lquido libre del fondo de saco de Douglas Contraindicaciones: EPI crnica, Salpingitis crnica, Peritonitis previa. Equipo: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Jeringa 20 cc Aguja 16 18 Guantes desechables Lquido para lavado quirrgico Tenculo Espculo Cama ginecolgica
Operador competente: Gineco-obstetra Precauciones: Tener cuidado al introducir la aguja de no perforar vscera hueca o vasos uterinos especialmente en aquellas pacientes con historia de procesos inflamatorios crnicos, como Salpingitis, peritonitis previa (Est contraindicado). La imposibilidad de extraer el lquido puede deberse a una penetracin defectuosa en el fondo de saco. Procedimiento: Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 222
1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicolgicamente a la paciente, explicndole el procedimiento, sus indicaciones, molestias, riesgos y sobre la colaboracin requerida. 2) TECNICA: Posicin de litotoma. Se coloca con cuidado un espculo. Se visualiza cuello uterino. Se pinza el labio posterior del cuello uterino. Se punciona a travs del frnix posterior hasta el fondo de saco de Douglas con una aguja larga la cual se encuentra unida a una jeringa. Se succiona. Una vez obtenido el material se retira la aguja, la pinza y el espculo. Se observa el material obtenido. Evaluacin: El material obtenido puede ser: 1) SANGRE: Puede corresponder a Embarazo ectpico roto, Hemorragia proveniente de quistes del cuerpo amarillo, Menstruacin retrgrada, Ruptura del bazo o del hgado, Sangrado gastrointestinal, Perforacin uterina. 2) PUS: Puede corresponder a Absceso tubo ovrico roto, Apndice o vscera hueca rota, Ruptura de absceso diverticular, Absceso uterino con mioma 3) NEBULOSO: Peritonitis plvica, Quiste torcido de los anexos, apendicitis, pancreatitis, colecistitis, lcera perforada, carcinomatosis, equinocococcis Complicaciones: Perforacin de vscera hueca, perforacin de vasos uterinos
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23. FULGURACION DE CONDILOMAS

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XXIII. FULGURACION DE CONDILOMAS

Aplicacin: Servicio de Ginecologa y Obstetricia Definicin: Los condilomas acuminados estn producidos por el Virus del Papiloma Humano (VPH) y son muy probablemente la enfermedad de transmisin sexual ms extendida en la actualidad. El VPH pertenece a la familia de los papovavirus y se conocen ms de 50 tipos, algunos de los cuales se relacionan con neoplasias genitales. El embarazo tiende a estimular el crecimiento de este tipo de verrugas. Indicaciones: Condilomatosis genital Objetivo: Extirpacin de los condilomas Contraindicaciones: Ninguna conocida. Equipo: 1) Crio cauterio o Electrocauterio. 2) Cama ginecolgica Operador competente: Gineco-obstetra Precauciones: No se debe agredir la piel sana. Procedimiento: 1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicolgicamente a la paciente, explicndole el procedimiento, sus indicaciones, molestias, riesgos y sobre la colaboracin requerida. Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 225
2) TECNICA: Paciente en posicin de litotoma en la cama ginecolgica con exposicin suficiente del sitio de la lesin. Limpieza exhaustiva del sitio lesionado y rea circunvecina. Colocacin de la cnula del crio cauterio sobre el rea lesionada. Encender el equipo durante 5 minutos. Apagar el equipo. Alejar la cnula del crio cauterio. Complicaciones: ulceracin en la piel, infeccin.
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24. MONITOREO FETAL ANTEPARTO

XXIV. MONITOREO FETAL ANTEPARTO

Aplicacin: Servicio de Obstetricia Definicin: Es un procedimiento que permite el registro simultneo de la frecuencia cardiaca fetal y de las variaciones de la presin intraamnitica. Esta ltima se eleva fundamentalmente por efecto de la contraccin uterina y/o de los movimientos fetales. Indicaciones: Bienestar fetal. Objetivo: Asegurarnos del buen estado fetal y la capacidad de la placenta para poder continuar con el embarazo. Observar la frecuencia cardaca fetal, las variaciones rpidas y las variaciones lentas y su relacin o no con las contracciones uterinas, si estas existen. Observar las contracciones uterinas (frecuencia y calidad). 1) FRECUENCIA CARDIACA FETAL: La normal est comprendida entre 120 y 160 latidos/minuto. Entre 160 y 180 lat./min se denominan taquicardias moderadas. Por encima de 180 lat./min se denominan taquicardias graves. Cuando se encuentran entre 120 y 90 lat./min se denominan bradicardias moderadas y por debajo de 90 lat./ min se denominan bradicardias graves. 2) VARIACIONES LENTAS: a) ACELERACIONES: Incrementos de la frecuencia cardaca basal de una duracin igual o superior a los 15 segundos y un aumento superior a los 15 lat./min (Se relacionan con los movimientos fetales) b) DESACELERACIONES: i) ESPICAS: Cadas de la frecuencia cardaca basal entre 15 y 35 Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 228 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
lat./min de amplitud y una duracin no superior a los 20 segundos. Su aparicin no est relacionada con las contracciones uterinas ii) DIPS: Cadas de la frecuencia cardaca basal que puede ser: (1) I: El punto mximo de la desaceleracin coincide en el tiempo con el acm de la contraccin (etiologa vagal) (2) II: Aparecen al inicio o durante la contraccin y se prolongan luego de terminar la contraccin (Sufrimiento fetal) (3) III: Su aparicin no coincide con la contraccin (compresin del cordn) 3) VARIACIONES RAPIDAS: a) VARIABILIDAD TIPO O SILENTE: Es una variabilidad menor a 5 lat./min, y puede deberse a hipoxia fetal, a periodo de sueo fisiolgico o a la accin de frmacos sedantes. Tambin se denomina frecuencia plana. b) VARIABILIDAD TIPO I ONDULATORIA BAJA: Es aquella cuya amplitud vara entre 5 y 10 lat./min, y es considerada como normal. c) VARIABILIDAD TIPO II ONDULATORIA NORMAL: Es aquella cuya amplitud est comprendida entre 10 y 25 lat./min y corresponde a fetos normales. En la actualidad la Tipo I y la Tipo II se suelen asociar y se habla solamente de FRECUENCIA ONDULATORIA. d) VARIABILIDAD TIPO III SALTATORIA: Es aquella cuya amplitud es mayor a 25 lat./min, algunos la consideran prepatolgica. En realidad, estas amplias variaciones de frecuencia latido a latido corresponden a una buena respuesta del feto a un estrs no muy intenso Contraindicaciones: Ninguna conocida. Equipo: 1) Monitor 2) Cama de examen 3) Tubo con gel Operador competente: Enfermera Jefe Precauciones: Debe efectuarse despus de una comida. Debe evitarse la ingestin previa de sedantes, somnferos y en general todo tipo de medicamento que pueda influir sobre el feto. No fumar desde 12 horas antes del procedimiento, ni durante l. Procedimiento:
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1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicolgicamente a la paciente, explicndole el procedimiento, sus indicaciones, molestias, riesgos y sobre la colaboracin requerida. 2) TECNICA: Paciente en decbito supino en la cama de examen y se colocan las dos correas: una sobre la curvatura mayor del abdomen y la otra en el sitio donde mejor se escuche la fetocardia. Inmediatamente se coloca la paciente en decbito lateral izquierdo, y se hace un registro de 20 minutos (1cm/minuto) Reporte: (1) REACTIVO: Cuando cumple los siguientes requisitos: Frecuencia cardaca fetal entre 120 y 160 lat./min; variabilidad ondulatoria; 5 aceleraciones durante los 20 minutos acompaadas con movimientos fetales. (2) NO REACTIVO: No cumple los requisitos anteriores. (3) NO SATISFACTORIO: Mala calidad del registro, no tiene los 20 minutos, etc. Complicaciones: Ninguna conocida
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25. MONITOREO FETAL INTRAPARTO

XXV. MONITOREO FETAL INTRAPARTO

Aplicacin: Servicio de Obstetricia Definicin: Es un procedimiento que permite el registro simultneo de la frecuencia cardiaca fetal y de las variaciones de la presin intraamnitica. Esta ltima se eleva fundamentalmente por efecto de la contraccin uterina. Indicaciones: Bienestar fetal Objetivo: Asegurarnos del buen estado fetal y la capacidad de la placenta para poder continuar con el trabajo de parto. Observar la frecuencia cardaca fetal, las variaciones rpidas y las variaciones lentas y su relacin o no con las contracciones uterinas si estas existen. Observar las contracciones uterinas (frecuencia y calidad), las aceleraciones y la aparicin de las desaceleraciones. 1) FRECUENCIA CARDIACA FETAL: La normal est comprendida entre 120 y 160 latidos/minuto. Entre 160 y 180 lat./min se denominan taquicardias moderadas. Por encima de 180 lat./min se denominan taquicardias graves. Cuando se encuentran entre 120 y 90 lat./min se denominan bradicardias moderadas y por debajo de 90 lat./ min se denominan bradicardias graves. 2) ACELERACIONES: Incrementos de la frecuencia cardaca basal de una duracin igual o superior a los 15 segundos y un aumento superior a los 15 lat./min (Se relacionan con los movimientos fetales) 3) DESACELERACIONES: a) ESPICAS: Cadas de la frecuencia cardaca basal entre 15 y 35 lat./min de amplitud y una duracin no superior a los 20 segundos. Su aparicin no est relacionada con las contracciones uterinas b) DIPS: Cadas de la frecuencia cardaca basal que puede ser: Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 232 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
i) I: El punto mximo de la desaceleracin coincide en el tiempo con el acm de la contraccin (etiologa vagal) ii) II: Aparecen al inicio o durante la contraccin y se prolongan luego de terminar la contraccin (Sufrimiento fetal) iii) III: Su aparicin no coincide con la contraccin (compresin del cordn). Contraindicaciones: Ninguna conocida. Equipo: 1) Monitor 2) Cama de examen 3) Tubo con gel Operador competente: Enfermera Jefe Precauciones: Debe efectuarse en cualquier momento del trabajo de parto. No fumar durante el procedimiento. Procedimiento: 1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicolgicamente a la paciente, explicndole el procedimiento, sus indicaciones, molestias, riesgos y sobre la colaboracin requerida. 2) TECNICA: Paciente en decbito supino en la cama de examen y se colocan las dos correas: una sobre la curvatura mayor del abdomen y la otra en el sitio donde mejor se escuche la fetocardia. Inmediatamente se coloca la paciente en decbito lateral izquierdo, y se hace un registro de 20 minutos (1cm/minuto) Reporte: 1) NEGATIVO: Cuando a pesar de las contracciones el trazado de frecuencia sigue siendo normal. Indica un buen estado fetal. 2) POSITIVO: Cuando al menos en el 30% de las contracciones se producen DIPS II. 3) DUDOSA: Cuando se producen DIPS II en menos del 30% de las contracciones o aparecen DIPS I III. 4) NO VALORABLE: Cuando se produce una hiperdinamia (hipertona o taquisistolia) o hay mala calidad del registro. Complicaciones: Ninguna conocida
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26. AMNIOCENTESIS
XXVI. AMNIOCENTESIS
Aplicacin: Servicio de Obstetricia Definicin: Procedimiento que consiste en la puncin del saco amnitico a travs de las paredes abdominales para obtener lquido. Indicaciones: 1) EN LA PRIMERA MITAD DE LA GESTACION: a) Edad superior a los 35 aos de edad materna (por riesgo de Sndrome de Down) b) Progenitor con translocacin cromosmica equilibrada, aneuploida, mosaicismo c) Sndrome de Down u otra alteracin cromosmica en un miembro prximo de la familia d) Hijo anterior con anomalas cromosmicas e) Hijo anterior con defecto de tubo neural f) Hijo anterior malformado o con retraso mental o tras abortos de repeticin g) Familias con enfermedades recesivas autosmicas o ligadas al sexo. h) Hijo anterior o un progenitor con defecto de tubo neural o si se encuentra una concentracin de alfafetoprotena materna anormalmente alta i) Ansiedad materna j) Marcadores bioqumicos 2) EN LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACION: a) Eritroblastosis fetal b) Retardo de crecimiento intrauterino c) Parto pre-trmino que no responde adecuadamente al tratamiento d) Polihidramnios sintomtico (disnea) EVACUACION Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad 235
Objetivo: Con la aspiracin del lquido amnitico se permite realizar una serie de pruebas diagnsticas indicadoras de la existencia o no de bienestar fetal. En la primera mitad de la gestacin el fin fundamental es el diagnstico gentico y en la segunda mitad de la gestacin es determinar la madurez pulmonar fetal, evaluacin de enfermedad hemoltica del feto, evaluacin y evacuacin de un polihidramnios sintomtico Contraindicaciones: Oligoamnios, Anamnios, Placenta inserta en cara anterior, No visualizacin de lagos amniticos. Equipo: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Solucin yodada para lavado Guantes estriles Agujas calibre 20 o 22G Campos estriles Ecgrafo Cama de examen
Operador competente: Gineco-obstetra Precauciones: Despus de la puncin debe observarse reposo, control estricto de la fetocardia, abstinencia de relaciones sexuales al menos durante 48 horas y proceder a la administracin de gammaglobulina anti D cuando exista incompatibilidad Rh y la gestante no est sensibilizada, con el fin de evitar la isoinmunizacin Procedimiento: 1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicolgicamente a la paciente, explicndole el procedimiento, sus indicaciones, molestias, riesgos y sobre la colaboracin requerida. 2) TECNICA: En cama de examen se ubica la paciente en decbito supino con la vejiga vaca. Ubicar con el ecgrafo una zona con lquido amnitico y donde no se encuentre la placenta. Asepsia quirrgica del abdomen. Se procede a la puncin con una aguja 20 22G hasta que la punta se sita en la zona elegida. A continuacin se extrae el lquido amnitico en una cantidad aproximada de un ml. por semana de gestacin. El proceso termina extrayendo la aguja y haciendo una nueva ecografa para comprobar el bienestar fetal. Complicaciones: En la primera mitad de la gestacin: Aborto 1%, contaminacin con clulas maternas y riesgo de error por tratarse de mosaicos verdaderos es inferior al 0.5% y rara vez se presenta: puncin del feto, puncin Guas de Manejo ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz GinecoObstetricia 236 Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda-Auditoria de la Calidad
del cordn umbilical, infeccin, hemorragia y sensibilizacin Rh. En la segunda mitad de la gestacin: desencadenamiento del parto, rotura de membranas y hematomas
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COLABORADORES Dr. Carlos Alberto Rincn Poveda AUDITORIA DE CALIDAD

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