Revi.

ta Mdica de Costs Rica XLVII (471) 63-72; 1980

Hgado y Vas Biliares
(Estudio del hgado y las vas biliares en nuestro medio)
Alfredo Martn 0.
'
Marco V. Bolaos E. 3
Jorge Fonseca G. s
Joaquin Solano e 2
Manuel Hernndez V. 4
Jorge Sancho Q.6
Jeannerte Solano G.7
INTRODUCCION
Como en tantos otros campos de la medici-
na, el estudio del hgado y las vas biliares se ha
desarrollado vertiginosamente en la ltima dca-
da, principalmente 00 el campo de las hepatbpa-
tas virales. No obstante, diferentes etiologas
relacionadas con la cirrosis, hepaiopatas nutri-
cionales, por etanol y enfermedades de las vas
biliares, igualmente se han llegado a conocer
mejor durante este perodo. De alguna manera
tambin ha existido desarrollo en las patologas
vasculares, metablicas, tumorales, congnitas y
de lesiones focales hepticas. Sin embargo, se
puede agrupar en slo seis diferentes campos, el
esfuerzo y la creatividad humana que han hecho
posible el mencionado avance.
CUADRO No. 1
CAMPOS PARA LA INVESTIGACION DE LAS
HEPATOPATIAS EN NUESTRO MEDID
A HISTORIA CLINICA
B .EXAMEN FISICO
C BIOQUIMICA SANGUINEA
D GABINETE Y PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
E INMUNOLOGIA
F MORFOLOGIA
l. SerlJicto de GostroenlerolOlliJ )' Ctedl'G de Medicil'UJ.
U.C.R.
2. Laborotorio Cl(n{co y Escuela de Mjcrobiolo'IQ.
3. 8erl1icio de Cru,ia Generol No. 2 )' Cted1'O de Ciru,fa,
U.C.R.
4. Servicio de Medicina Nuclear.
6. Laboratorio de Investigocin.
6. Servicio de Radiolo,ia y Ctedra de Rodiololia, U.C.R.
1. Servicio Anatomio Patol,lca y Ctedra Anatomfa Patol
,ica. U.C.R.
Todos de! Hospital M4:dco, C.C.S.S.
Actualmente en nuestro medio estarnos en
capacidad de participar en la investigacin de las
diferentes hepatopatas, prcticamente al mismo
nivel de los centros especializados en este cam-
po, de otras partes del mundo. De manera sUs-
cinta presentaremos el plan de estudio que esta-
mos en capacidad de efectuar, llevando implci-
tos los conceptos objetivos y/o subjetivos que te-
nernos de las enfermedades mismas y de los par-
metros de que nos servirnos para estudiarlas.
A. HISTORIA CLlNICA
Corno inicio fundamental del estudio, re
saltarnos la historia clnica, la cual es indispensa-
ble en todo p a c i e n ~ que es visto por un mdico.
En. este campo en particular, es necesario enfati-
zar los antecedentes etIlicos, de ingesta de dro-
gas y medicamentos, exposicin a agentes qumi.
cos, txicos y contacto con individuos ictricos.
Si ha recibido transfusiones 0 inyecciones, ante-
cedentes familiares de hepatopatas, o personales
de prurito, ictericia, dolor abdominal, indiges-
tin y cambios de coloracn en la orina y las
heces
9
-4o.
B. EXAMEN FISICO
Al igual que la historia clnica, el examen
fsico debe ser exhaustivo, aunque con mayor
inters en establecer el tamao y caractersticas
del hgado y el bazo, presencia de ictericia, asci-
tis, circulacin colateral de la porta, telangiec-
tasias, encefalopata heptica, fetor heptico,
palma heptica y alteracin de caracteres sexua-
les secundarios.
C. BIOQUIMICA SANGUINEA
Estos estudios bioqumicos deben realizarse
siempre y cuando ayuden a aclarar la etiologa,
severidad, actividad y prognosis de la .enferme-
dad. El criterio mdico de escogencia es indis-
-REVISTA MEDICA DE COSTA RICA- 64
pensable y de ah que tanto la historia clnica
como el examen fsico, sean tan imilortarites
para determinar la secuencia que se siga en el
estudio de cada paciente en particular". Como
veremos ms adelante, las enzimas son de las
pruebas ms tiles en Casos de enfermedad hepa-
tobiliar sintomtica o no. Incluso en este campo
hay muchas pruebas sobre las que todava no te-
nemos experiencia. Nos parece que dentro de
este contexto se puede hacer una divisin en
cinco aspectos, a saber: 1) Pruebas hepatocelu-
lares; 2) Pruebas colostticas; 3) Pruebas hepato-
celulares y colostticas; 4) Pruebas inmunolgi-
cas y 5) Otras pruebas.
CUADRO No. 2
LA BIOOUIMICA SANGUINEA EN El ESTUDIO
DE LAS HEPATOPATlAS
BIOOUIMICA SANGUINEA
1. PRUEBAS HEPATOCELULARES:
1.1 AGUDAS Y CRONICAS:
Tiempo de protrombina
SGO-T
SGP-T
8.S.P.
1.2 CRONICAS:
Albminas
2. PRUEBAS COLOSTATlCAS:
2.1 AGUDAS YCRONICAS:
Fosfalasa alcalina
5Nuclcotidasa.
Gamma-glutamillranspeptidasa.
2.2 CRONICA8:
Colesterol
3. PRUEBAS HEPATOCELUlARES y COL05TA
T!CAS
3.! AGUDAS Y CRONICAS:
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
4. PRUEBAS INMUNOLOGICAS:
4.1 AGUDAS Y CltoNICAS:
Glohulinas
5. OTRAS:
Hemouama
Crulopla!Q1lina
Amoncmia
Clulas L.E.
1) Prueba, hepatocelulares: Por agudas y
crnicas, entendemos aquellas pruebas que se al-
teran precozmente al haber disfuncin hepato-
celular y que tambin persisten alteradas en los
procesos crnicos correspondientes. Son el tiem-
po de protrombina y las pruebas enzimticas
ms importantes: la aspartato-aminotransferasa
(TGO), y la alanina-aminotransferasa (TGP), y
finalmente la retencin de bromosulftalena. El
tiempo de protrombina es una excelente prueba
de sntesis heptica, ya que depende de los fac-
tores de coagulacin I1, V, VII, X y fibringe-
n0
30
. Despus de sintetizados, la vida media
de estos factores vara entre pocas horas (fac-
tor VII) y 4 das (fibringeno), lo que explica
lo precozmente que se altera esta prueba
3o
De
\erminadones sucesivas por personal capacitado,
compensan la eventual falta de sensibilidad.
Aunque existen muchas enzimas que reflejan le-
sin hepatocelular, las aminotransferasas no han
podido ser suplantadas ya que son muy sensibles
an cuando la lesin s<;a pequea. Su falta de
especificidad se compensa con el hecho de que
las elevaciones por causa de origen extrahep-
tico, generalmente se pueden interpretar en for-
ma correcta, considerando el cuadro clnico del
enfermo y realizando un fcil diagnstico dife-
rencial
4s
. La TGP se localiza en el citoplasma
de la clula, por lo que refleja necrosis citoplas-
mtica, mientras que la TGO est localizada en
un 60.. en la mitocondria y el 40.. restante en
el citoplasma, por lo que es una buena indicado-
ra de necrosis hepatocelular de predominio mi-
tocondrial y de su severidad. Los resultados de
estas enzimas se pueden expresar en forma de
cociente TGO/TGP. De acuerdo a trabajo reali
zado en nuestro laboratorio el normal es de
0.9-1.6 Con una media de 1.3. En cuanto menor
a 0.9 sea este cociente, ms severa ser la lesin
heptica y cuanto mayor a 1.6 el cociente, existe
ms tendencia a la cronicidad24. La administra-
cin endovenosa de bromosulftalena se com-
porta como la bilirrubina, en este caso conjugada
con glutatin. Su retencin anormal a los 45
minutos, refleja dao funcional; da idea de la
severidad del proceso y es til como parmetro
para evaluar la evolucin funcional heptica. Tie-
ne poco valor en los individuos ictricos y en las
enfermedades biliares en general, adems de los
casos de anemia, fiebre. shock post operatorio
temprano y ayuno prolongad0
3
El hgado hu-
mano normal. produce de lOa 15 g diarios de
albmina, pero se desconocen los mecanismos
-MARTEN, SOLANO, BOLAROS, HERNANDEZ, FONSECA, SANCHO, SOLANO: HIGADO y VIAS BILIARES- 65
reguladores de los ritmos de sntesis y degrada-
cin. En todo caso los valores subnormales se
relacionan con disfuncin hepatocelular, a pesar
de ser una prueba poco sensible y poco espec-
fica. No obstante tiene utilidad en las hepato-
patas crnicas, exceptuando los casos de con-
centraciones muy bajas, ya que a estos niveles
no existe buena correlacin entre la sntesis de
albmina y la albuminemia
23
En trminos ge-
nerales no hay hipoalbuminemia como canse
cuencia de alteracin funcional hepatocelular
aguda. Por tanto, cabe considerar que su franca
disminucin, refleja de por s dao crnico de
los mecanismos de sntesis heptica.
2) Pruebas colostticas: Aqu agrupamos
las pruebas colostticas, con los mismos concep-
tos de tiempo empleados para las pruebas hepa-
tocelulares. Agudas y crnicas son entonces las
pruebas que al alterarse conjuntamente con las
crnicas, hacen pensar en colestasis crnica. Si la
alteracin de las pruebas agudas, no se acompaa
de la correspondiente alteracin en las crnicas,
orientan entonces a una colestasis aguda. Las
ms utilizadas de las agudas, debido a su mayor
impo(tancia son: la fosfatasa alcalina, 5-nucleo
tidasa y garna.glutamiltranspeptidasa. Las dife-
rentes isoenzimas de fosfatasa alcalina, se en-
cuentran en hueso, riones, intestino, placenta y
el hgado. En este ltimo su funcin se cree que
tiene relacin con el transporte mediado por
membrana, y se localiza en los extremos sinusoi-
dal y canalicular del hepatocito. Se eleva prcti-
camente en todo,o; los casos de colestasis, e inclu
so puede preceder a. la hiperbilirrubinemia. Se
usan diferentes mtodos para su medicin, en su
mayora bastante sensibles. Se debe recordar que
durante el crecimiento seo sus valores son ma-
yores. La 5-Nucleotidasa tiene igual localizacin
hepatocelular que la fosfatasa alcalina. Incluso
hasta se considera por algunos como una isoen-
zima de sta". Aunque tambin se encuentra en
hueso, placenta, pituitaria posterior y la media
de la aorta, por razqnes desconocidas no se eleva
durante el parto, perodo de crecimiento seo, o
procesos neoplsicos de hueso, ya sean prima-
rios o secundarios
2
'. Es entonces una prueba
colosttica til en el diagnstico diferencial de
las elevaciones de fosfatasa alcalina. Prueba muy
sensible. Otra prueba de gran importancia en
problemas obstructivos es la gama glutamil-
transpeptidasa. Es una enzima que se localiza en
los ribosomas de las clulas del hgado, pncreas,
bazo, intestino delgado y en las clulas tubulares
de los riones, donde posee una actividad doce
veces mayor que en el pncreas y veinticinco
veces ms que en el hgado. Su estudio se limita
hasta ahora a enfermedades del hgado y de las
vas biliares y es una enzima indicadora de co-
lestasis. Como prueba colosttica crnica tene-
mos el colesterol, que al haber obstruccin, em-
pieza a elevarse rpidamente en el plasma. Sin
embargo, valores muy altos (ms de 35 mg/dl)
reflejan colestasis de larga evolucin, hasta el
punto de encontrarse dentro de estas patologas
los niveles de hipercolesterolemia ms elevados
que puedan hallarse en la clnica. Generalmente
en estos casos tambin coexiste una elevacin de
los fosfoIpidos que eventualmente podra con-
vertirse en un parmetro til zo .
3) Pruebas hepatocelulares y colostticas:
Se incluyen aqu la bilirrubina indirecta (no con-
jugada), y la bilirrubina directa (conjugada), que
se elevan tanto en las hepatopatas agudas como
crnicas. Generalmente se acepta que las hiper-
bilirrubinemias indirectas son producidas por pa-
tologa previa a la conjugacin de la bilirrubina,
y que las alteraciones a partir de ese punto, se
asocian a la elevacin ms bien de la bilirrubina
directa. Sin embargo esto no es totalmente v-
lido, pues el tiempo de evolucin de una hepato-
pata puede modificar ese comportamiento, ade-
ms del mtodo de medicin utilizado. Esto por-
que los aceleradores empleados y el tiempo en
que se lee la reaccin introducen variaciones sig-
nificativas
38

4) Pruebas inmunolgicas: Independiente-

mente del tiempo de evolucin de la hepatopata
causal, alteraciones en las globulinas sricas,
orientan hacia desrdenes inmunolgicos conco-
mitantes, como respuesta linfocitaria a un est-
mulo antignico especfico. Generalmente se ele-
van en asocio a hepatopatas crnicas y orientan
hacia la determinacin de componentes mono-
cionales.
5) Se pueden mencionar otras pruebas co-
mo el hemograma, que siempre servir para agre-
gar informacin general al estado de la enfer-
medad heptica. Orienta en cuanto al posible es-
tado nutricional del enfermo, si ha sangrado agu-
da o crnicamente, si hay hiperesplenismo, pro-
ceso infeccioso o viral y actividad evolutiva de la
enfermedad. La crilloplasmina a bajos niveles
correlaciona hasta en un 95.. con Enfermedad
66 -REVISTA MEDICA DE COSTA RICA-
de Wilson. A la vez estos individuos tienen una
cupremia (cobre ligado a la albmina). elevada
como consecuencia de la escasez de cruloplas-
mina. El amonio en sangre (realmente el ion
NH4+). puede sugerir insuficiencia heptica o
cortocircuitos porto-sistmicos espontneos o
quirrgicos. Sin embargo los factores de error y
mala correlacin son mltiples. por lo que no es
sino hasta cuando sus elevaciones duplican o
triplican el valor normal. que empiezan a tener
validez. Otra prueba que tiene mayor importan-
cia para evaluar insuficiencia heptica, es la de-
terminacin de glutamina en L.C.R.'. Si se en-
cuentran clulas LE, es indicio de probable hepa-
topata crnica con mltiples anomalas inmu-
nolgicas. Existen algunas otras enzimas tales
como la glutamato deshidrogenasa. sorbitol
deshidrogenasa, malato deshidrogenasa y D.H.L.,
las cuales estn siendo investigadas actualmente
y esperamos que en los prximos aos puedan
ser introducidas como pruebas de rutina y de
una gran ayuda diagnstica.
D. GABINETE Y PROCEDIMIENTOS
ESPECIALES
Estn aqu agrupados los procedimientos
radiolgicos, endoscpicos, de radioistopos y
ultrasonido que con criterio clnico, pueden pa-
sar a formar parte del material informativo que
evcntualmentc aclarc el diagnstico de una he-
patopata (Cuadro No. 3).
CUADRO No. 3
EXAMENES DE GABINETE Y PROCEDIMIENTOS
ESPECIALES EN EL ESTUDIO DE LAS HEPATOPATIAS
GABINETE
t. RADIOLOGIA:
1.1 PARENQUIMA HEPATICO:
Pla<:a de trax. PA y Lateral
1.2 VIAS
oral
CoJanf.:iograUa endovenosa
F.sofa/(oKI'arna
Esph:noportografa
Manome tfa venosa

1.4 MIXTA:
Placa simple de abdomen
CoIangiografa perculnea (PTC)
Arteriografa selectiva
2. ENDOSCOPIA:
2.1 VIAS BILIARES:
Colangiopancreatografa retrgrada
(ERCP).
2.2 RED VASCULAR:
E80fagogastro5Copa
3. MEDICINA NUCLEAR, ULTRASONIDO Y TO.
MOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA:
3.1 PARENQUlMA Y VIAS BILIARES:
Gammagrafa heptica
MllpeO por ultrasonido
Tomografa axial computarizada
1) Radiologa: La placa de trax puede dar
buena informacin acerca de crecimiento hep-
tico que eleve el hemidiafragma derecho, a veces
asociado a ateIectasia basal e incluso neumona,
como en el caso de abscesos que se comunican a
trax. Tambin puede ser informativa en absce-
sos extrahepticos y en hepatopatas que Cursan
con hipoalbuminemia y subsecuentemente derra-
me pleural. Se evalan adems del hgado: la
piel, el tejido celular subcutneo, el seno y cpu-
la diafragmtica. el parnquima pulmonar y la
silueta cardiaca. Sobre vas biliares se dispone
fundamentalmente de la colecistografa oral
43
y
la colangiografa endovenosa
44
Ambos procedi-
mientos se sirven de medios de contraste yoda-
dos. En el primer caso, este medio se adminis-
tra oralmente, se absorbe en el intestino delgado,
es captado por el hgado, excretado con la bilis,
almacenado y concentrado en la vescula biliar.
Debe tenerse presente que la patologa que afec-
te cualquiera de los pasos mencionados antes, in-
tcrferir con el resultado diagnstico del proce-
dimiento. Se utiliza para el diagnstico de clcu-
los radiolcidos, colecistitis crnica, tumores
vesiculares, depsitos de colesterol en la mucosa
vesicular y en el diagnstico diferencial y topo-
grfico de opacificaciones o masas del hipocon-
drio derecho. Generalmente es til realizar el
examen con niveles de bilirrubina no mayores de
2.5 mgfdl. En el segundo caso el medio se admi-
nistra por va endovenosa y el hgado lo capta y
lo excreta luego con la bilis. Impregna especial-
-MARTEN, SOLANO, BOLAIiIOS, HERNANDEZ, FONSECA, SANCHO, SOLANO: HIGAl10 Y VIAS BILIARES- 67
mente las vas biliares y ocasionalmente la ves-
cula, De ah que est indicado en el estudio del
rbol biliar, siempre que el paciente no tenga la
elevacin de bilirrubina mencionada antes. En
cuanto a exmenes radiolgicos que dan infor-
macin especfica sobre la red vascular, mencio-
namos el esfagograma, que con una simple
administracin de bario permite delinear bas-
tante bien la presencia de vrices esofgicas,
generalmente como patte de los hallazgos de un
sndrome de hipertensin portal. La espleno-
portografa consiste en la administracin ntra-
esplnica de un material de contraste que opaci-
rica las venas esplnica y porta, las ramas ntra-
hepticas de esta ltima y los sinusoides. A veces
la porta no se visualiza en casos de cirrticos por
la estasis venosa existente, e incluso por in-
versin del flujo. Resulta particularmente til la
visualizacin del territorio espleno-portal en pa-
cientes con una obstruccin de la vena esplni-
ca, o con hipertensin portal debida a un obst-
culo portal ex.traheptico13. Los estudios de
manometra venosa, ya sean a nivel intrahepti-
ca, retrgrado, transhepticos, umbilicales, es-
plnicos o portales, resultan particularmente ti-
les en el estudio de obstculos ve,sculares y eva-
lan as las repercusiones funcionales del dao, o
la posible ciruga a efectuar
29
La deteccin de
obstrucciones a nivel de la vena cava inferior, ya
sea asociadas al sndrome de Budd-Chiari, a com-
presin extrnseca tumoral, o a hipertrofia del
lbulo caudado, puede obtenerse por medio de
una cavografa. Otros estudios radiolgicos pue-
den dar informacin simultnea en ms de uno
de los parmetros delimitados aqu (parnquima,
vas viliares y red vascular). As la placa simple
de abdomen puede detectar ascitis, hepatomega-
lia, esplenomegalia, calcificaciones arteriales he-
pticas o esplnicas y calcificaciones portales
(trombosis de la vena porta).
La colangiografa percutnea (P.T.C.) se
obtiene gracias a la dilatacin de los conductos
biliares, generalmente como respuesta a un pro-
ceso obstructivo de los conductos mayores. El
medio de contraste yodado se inyecta en forma
percutnea con una aguja Chiba y se obtiene un
colangiograma de gran utilidad, muchas veces
complementario a una ERCP. (Ver "endosco-
pa"). An en conductos dilatados el estudio es
satisfactorio en un 50.. de los intentos. El pro-
cedimiento puede a la vez prestarse para introdu-
cir un catter de polietileno de 1.5 mm de di-
metro dentro de una aguja ms gruesa, de tal
suerte que al retirar la aguja, el catter quede
dentro del rbol biliar. Puede as drenarse bilis
y volver a utilizarse el catter para inyectar nue-
vamente medio de contraste
28
Desde el punto
de vista arterial y parenquimatoso resulta muy
til la arteriografa selectiva. Se obtiene sta con
un catter dirigido fluroscpicamente desde su
introduccin por la arteria femoral y hasta la ca-
teterizacin del tronco celaco. En este instante
se inyecta un medio yodado soluble en agua a
travs del catter y con un serigrafo se obtienen
las placas radiolgicas. Resulta de gran ayuda en
los carcinomas primarios de hgado, masas ocu-
pantes de hgado y problemas arteriales hep-
ticos
33
.
2) Endoscopa: La colangiopancreatografa
endoscpica retrgrada (ERCP), representa un
excelente mtodo diagnstico para las colestasis
de ms de 2.5 mg/dl de bilirrubina. Canulando la
ampolla de Vater por medio de un catter de po-
lietileno, se inyecta un medio de contraste yoda-
do que delimita las vas biliares y/o el sistema
excrctor pancretico. Con prctica es posible ca-
nular el sistema biliar selectivamente. o las otras
posibilidades apuntadas. Con la ayuda del inten-
sificador de imgenes se dirigen las tomas de las
radiografas. Exccptuando los casos de pacientes
muy inquietos, de pancreatitis aguda, quistes
pancreticos, colangitis y alergia al yodo, el pro-
cedimiento se pucde efectuar sin mayores pro-
blemas
s
. La esofagoscopa simple complementa
el esofagograma en la bsqueda de alteracil'm
vascular venosa, c.aso especfico de las
esofgicas. Cuando las vrices son prominentes,
la manipulacin endoscpica debe ser mnima a
fin de cvitar traumatismos que las hagan sangrar.
De ah que en estos casos el estudio radiolgico
cs recomendable que preceda a la endoscopa
8
.
3) Medicina Nuclear, ultrasonido y tomo-
grafa axial computarizada: De estos tres proce-
dimientos, la medicina nuclear es el ms difundi-
do en nuestro medio, no existiendo en nuestro
pas una unidad de tomografa axial computari-
zada de cuerpo entero en la actualidad. Los ra-
dioistopos usados para obtener imgenes del h-
gado y las vas biliares son el Te 99m,I 131, Ga
67, Se 75 y el Au 198; todos emisores dc radia-
cin gamma. Estos nucledos se unen qumica-
mente a frmacos que le otorgan la especifici-
dad. El Au 198 coloidal y el sulfuro coloidal
unido a Tc 99m, son usados como agentes para
el sistema retculo-endotelial; cste ltimo se usa
fUtinariamente en nuestro servicio para la gam-
68 -REVISTA MEDICA DE COSTA RICA-
magrafa hepato-esplnica. Los derivados del ci-
do iminodiactico (IDA) marcados con Tc 99m
y el rosa de bengala unido a 1 131, son tomados
por los hepatocitos y excretados por la va bi-
liar
32
. Aunque los derivados del IDA son supe-
riores, an no los tenemos en nuestro medio. El
citrato de Ca 67 se utiliza para determinar la
presencia de hepatomas, linfomas y procesos in-
flamatorios. Con un fin semejante se usa la sele-.
nometionina marcada con Se 75. La imagen
morfolgica con radiocoloides est indicada para
estudiar la presencia de lesiones ocupantes de es-
pacio, que s ~ muestran como reas afuncionales
("fras"), y procesos hepticos difusos de diversa
-etiologa: cirrosis, procesos inflamatorios e infil-
trativos que muestran patrones de captacin irre-
gular
21
-
31
Con el uso de una gammacmara
pueden efectuarse estudios dinmicos de flujo
sanguneo, que ayudan a determinar la vascula-
ridad de una lesin y as ayudar en el diagnsti-
co diferencial. La imagen de tipo funcional, ob-
tenida con los derivados del IDA, sirve de par-
metro de funcin hepatocelular; son captados
por el hepatocito y excretados sin conjugar en la
va biliar. De esta manera se puede seguir la din"
mica de la bilis radiactiva en el hgado, las vas
biliares extrahepticas y en el intestIno. Diferen-
tes patologas de la va biliar tienen sus patrones
caractersticos. Este estudio es particularmente_
til en padecimientos dolorosos del cuadrante
superior derecho, con algunas ventajas sobre pro
ceclimicntos radiogrficos como la colecistogra-
fa oral y la colangiografa intravenosa. La colc-
eistografa puede establecer o descartar la pre-
sencia de colecistitis aRUda o crnica, en la valo:
racin de diversos procedimientos quirrgicos
con derivaciones de la va biliar y tubo digestivo
alto
32
. Finalmente sirve para el diagnstico di
l"creneial de la ictericia (mdica vs. quirrgica),
lunque la sonografa es superior en este punto
"11 particular. Las ventajas de la medicina nuclear
son (lue no es invasiva, la irradiacin es mnima,
es altamente sensitiva, puede realizarse en enfer-
mos gravl's con molestias mnimas, es de relativo
bajo costo y no da problemas alrgicos a los fr-
macos utilizados
32
.
La ecografa, aplicacin diagnstica del
prin:ipio del sonar, ha abierto nuevas dimensio-
IH'S diagni>slicas en los padecimientos hepticos
y d," las vas biliares. Actualmente la ecografa
cun escala de grises es un procedimiento rutina-
rio de investigacin de las enfermedades hepato-
biliares en muchos centros de fuera, ya que p e r ~
mite el estudio de patologa heptica, tanto de
tipo difuso como localizada. Permite establecer
la etiologa de diferentes padecimientos de tipo
difuso, por sus patrones caractersticos como:
infiltracin grasa, cirrosis, procesos inflamatorios
y lesiones ocupantes de espacio, ya sean prima-
rias o secundarias. Adems establece el carcter
slido o qustico de las mismas
22
En problemas
diagnsticos de ictericias, es procedimiento de
eleccin, evitando en muchos casos, el uso de
procedimientos invasivos, que tienen una morbi-
lidad pequea pero significativa, como la ERCP
y la T.A.C. A la vez, sirve para seleccionar mejor
cules pacientes se deben someter a estos proce-
dimientos. Se puede establecer el carcter mdi-
co o quirrgico con gran certeza, al poder de-
mostrar la dilatacin de los conductos intra y
extrahepticos y a veces su etiologa (clculos,
neoplasias de pncreas, panereatitis, etc.), indi-
cando as su carcter quirrgico cuando se de-
muestra dilatacin, ya que las ictericias de tipo
mdico no cursan con dilatacin de la va biliar.
La certeza diagnstica vara en diferentes repor-
tes de 90 alOa... Las ventajas de este mtodo
son: que no se requiere preparacin, que puede
hacerse en pacientes graves, que no es invasivo,
que no se somete al paciente a irradiacin y
que no est afectado por los niveles sricos de
bilirrubina. Est limitado por la interposicin de
costillas y la visualizacin de la cpula heptica
resulta difcil. El estudio no se puede efectuar
cuando existe g-dS o materia fecal en el rea de
inters. Los estudios no contributivos al diag-
nstico por esta razn, varan alrededor del
10..
35
-42.
La tomografa axial eomputarizada, de in-
troduccin clnica ms reciente, ofrece informa-
cin semejante a la sonografa y su certeza diag-
nstica en los inforlll<'s iniciales es comparable
al ultrasonido. Tiene la ventaja de que las im-
genes son de ms fcil interpretacin. Su detalle
anatmico es excelente y no est afectada por
interposicin de costillas, gases o materia fecal.
Es un procedimiento de costo significativamente
mayor y su uso clnico diario no est justificado
hoy da
2S
-
32
-
35
-42. As, en el estudio de enferme-
dades hepatobiliares, cuando la patologa sospe-
chada es tumoral, hepatocelular difusa o cole-
eistopata aguda, los procedimientos de eleccin
son las diferentes modalidades centelleogrficas.
La sonografa est indicada cuando el estudio
de medicina" nuclear no es concluyente en el
diagnstico diferencial <1(' la ictericia, donde su
-MARTEN, SOLANO, B O L A ~ O S , HERNANDEZ, FONSECA, SANCHO, SOLANO: HIGADO y VIAS BILIARES- 69
rendimiento diagnstico es superior al procedi.
miento previo (95... vs. 84... ). Tambin est indio
cada en sospecha de colecistitis crnica o coleli
tiasis. La tomografa axaial computarizada an
est en una etapa de desarrollo e investigacin y
su utilidad clnica no est definida hoy da.
E. INMUNOLOGIA
Aunque pueden encontrarse grandes altera
ciones inmunolgicas en algunas hepatopatas
agudas, son las crnicas las que ofrecen mayor
complejidad inmunolgica y es dentro de este
apartado que se encuentran algunas de las hepa
topatas por virus B. (Cuadro No. 4).
CUADRO No. 4
LA INMUNOLOGIA EN EL ESTUOIO DE LAS
HEPATOPATIAS
INMUNOLOGIA
1. PNebas para detenninar posible etiologa y agresividad
del proceso:
AntiA
HBsAg
Anti-HBa
HBcAg
AntlHBc
HBelAg
Anti.HBel
HBe2Ag
Anti.HBe2
HBe3Ag
AntiHBe3
DNAPolimerasa
Antgeno carcinoembrinico
HAAg
AntiHA
2. PNebas para evaluar principalmente la inmunidad hum(>.
rol:
Factor reumatoide
Anticuerpo Anli.DNA
Anticuerpo Anti.ncleo
Anticuerpo Anti.msculo liso
Anticuerpo Anti.motocondria
Complemento srico
3. Pruebas para evallIar principalmente la inmunidad celular:
Transfonnacin de linfocitos
Factor inhibidor de migracin (MIF)
4. Prnebas para evaluar la respuesta integral del husped.:
Inmunoglohulinas
Alfa-feto protenas
1) Pruebas para detenninar posible etiolo
ga y agresividad del proceso: En este campo
disponemos hoy en da de valiosos parmetros
inmunolgicos, ya no solo tiles para los esta
dos ms avanzados de la enfermedad, sino desde
el comienzo del broto inicial. De ah que la dife-
renciacin entre etioioga viral A, B, O NoA-
NoB es relativamente fcil hacerla. En este pri-
mer nivel de discriminacin son tiles las prue
bas para AntiA (segn sus niveles puede ser
prcticamente especfica para hepatitis A
reciente)", HBsAg y anti.HBc, que informan de
manera conjunta cul de las tres etiologas es la
que se est estudiando, siempre con la orienta
cin fundamental de la clnica. Llamamos la
atencin en este punto, debido a que las hepato.
patas por virus B tienen el HBsAg positivo por
un perodo relativamente corto, a no ser que se
trate de un individuo portador del mismo. Puede
considerarse entonces que el antiHBc es el mar
cador inmunolgico ms confiable (en relacin
a etiologa viral B), a partir del perodo clnico
inicial, ya sea este ictrico, y sobre todo anict
rico. El HBsAg y HBeAg son muy orientadores
en el perodo preclnico de la enfermedad'2.
34

Actualmente se determinan los antgenos

HBel Ag, HBe2Ag y HBe3Ag con sus respectivos
anticuerpos. Sin embargo el antgeno e, es un
antgeno crptico nico, derivado del antgeno
principal del core y sus tres variantes correspon
den probablemente a su estado libre en el plas.
ma (el), y a ligmenes con algunas inmunoglo
bulinas (e2 y e3)'7. La DNApolimerasa del
virus B parece tener la funcin de completar la
doble cadena del DNA del core que se encuentra
parcialmente en doble cadena. As tambin el
virus se volvera infcctivo. La reaccin se efecta
in vitro, incubando las partculas Dane o sus
cores en presencia de nucletidos tri fosfatos y
Nonidet P-40. Este ltimo junto con elevadas
concentraciones de sal, activan la polimerasa
(condiciones en que las DNA polimerasas celu
lares y bacterianas no son activas), por lo que su
actividad puede valorarse especficamente, de
acuerdo a la cantidad de DNA en doble hlice
que logre aislarse finalmente'
7
. El antgeno ear
cinoembrinico es de origen fetal y se encuentra
presente en varios procesos cancerosus y otras
enfermedades que ineluyen la cirrosis. Niveles
sobre 40 ng/ml sugieren metstasis hepticas'
o
.
Entre los antKcnos <'lrganoMcspccficos estn los
correspondientes a las hcpatopatas por etanol,
que se pueden investigar ms especficamente
por medio del antgeno hialino alcohlico
(AHAg), el cual purificado, reacciona con el
suero de los pacientes que tienen una hepatitis
70
-REVISTA MEDICA DE COSTA RICA-
pro etanol, en una difusin en gel, fijacin de
complemento microcuantitativa o inmuno-hema-
glutinacin. Desaparece durante las primeras 5
semanas de terminada la ingesta etl1ica y casi
seguidamente aparecen los anticuerpos
(anti-AH). Estos se mantienen en ttulos eleva-
dos en los casos graves y descienden en los indi-
viduos que mejoran. De ah su valor pronsti-
CO
I4
.
2) Pruebas para evaluar principalmente la
inmunidad humoral: Las hepatopatas crnicas,
muchas veces relacionadas con problemas sist-
micos, pueden manifestarse por alteraciones a ni-
ve! de las pruebas que reflejan la inmunidad hu-
moral. De ah que se puedan encontrar persis-
tentemente positivas las pruebas rgano-na-espe-
cficas como el factor reumatoide, anticuerpos
anti-DNA, anti-ncleo, anti-msculo liso y anti-
mitocondria, a la vez que alteraciones en el con-
sumo del complemento srico". En general son
anticuerpos dirigidos contra organelas subcelula-
res o protenas solubles compartidas por el hga-
do y muchos otros rganos. Pueden ser marca-
dores de una predisposicin gentica de anorma-
lidades inmunolgicas subyacentes. Se utilizan
extendidos de tejidos o los tejidos mismos de
hgado, estmago y rin de rata, o rin, tiroi-
des y estmago humanos. Es posible hacer el
rastreo de todos los anticuerpos en un solo blo-
que de tejido, valindose de un microscopio UV,
o en su defecto por el mtodo de la peroxidasa.
En todo caso, el ttulo de los anticuerpos debe
determinarse por dilucin seriada, efectuando el
conleo en la dilucin 1: I O. El factor reumatoide
se determina por la presencia de anti-gamma-
globulinas y los componentes del complemento
se miden por inmunodifusin radial con e! anti-
suero correspondienle a cada uno. En general
una disminucin de concentracin refleja snle-
sis alterada. Los casos de consumo elevado debi-
do a la formacin de complejos inmunes, se pue-
den investigar mejor estudiando la degradacin
del C3 por medio de una inmunodifL1sin ra-
dial,o-36
3) Pruebas para evaluar principalmente la
inmunidad celular: La informacin de la inmuni-
dad celular se obtiene a travs de la transforma-
cton de linfocitos Con fitohemaglutinina
(PHA)'8. Esta activa la mayor parte de los linfo-
citos T perifricos, de tal suerte que se transfor-
man en linfoblastos y hay divisin celular. Cuan-
do hay una respuesta disminuida de 105 Iinfoci-
los a la fitohemaglutinina, puede ser por una dis-
minuclOn del total de clulas T o por una fun-
cin alterada de las mismas. Cuando en lugar de
fitohemaglutinina se usan antgenos como el
HRsAg, se deben hacer curvas de respuesta a las
dosis empleadas, ya que la transformacin me-
diada por antgenos, es ms lenta que la inducida
por mitgenos, lo que podra deberse a un
efecto de las clulas R. El factor de inhibicin
migratoria (MIF), consiste en la inhibicin de la
migracin de leucocitos en un medio tisular, por
un antgeno al que el paciente reaccioria. Se
efecta in vitro y correlaciona con hipersensibili-
dad tarda, por lo que se puede emplear para el
estudio de lipoprotenas especficas del hgado,
HRsAg y HAAg'4.
4) Pruebas para evaluar la respuesta integral
del husped: Esta se evala por los niveles de las
inmunoglobulinas que producen los linfocitos R,
generalmente como respuestaa un estmulo anti-
gnico especfico. Aunque no son totalmente es-
pecficas, hay una tendencia clara a encontrar ni-
veles elevados de IgM en la hepatitis viral aguda
y en la cirrosis biliar primaria. La disminucin
marcada de 19A junto a la elevacin de IgG son
muy sugestivas de Hepatitis Crnicas Actva. Ge-
neralmente se determinan por inmunodifusin
radial'4-IS-34-36. Las alfa-beta protenas existen
en los individuos normales en pequeas cantida-
des producidas por los hepatocitos. Sin ser espe-
cficas, algunos autores las encuentran elevadas
en carcinomas primarios de hgado y en procesos
regenerativos hepticos'. Por RIA y EUSA la
sensibilidad de la prueba es muy alta'2. Ennues-
tro medio correlaciona muy mal con los cuadros
clnicos apuntados antes
41
.
F. MORFOLOGIA
La citologa y la histologa, son 105 procedi-
mientos de que nos valemos para el estudio mor-
folgico del hgado. La citologa interpretada
por personal experimentado es sumamente til.
Representa muchas veces el nico procedimiento
de este tipo que se puede efectuar, especialmen-
te por la alteracin de los mecanismos de coagu-
lacin del paciente, que haran muy riesgosos
otros procedimi<:ntos. Es particularmente infor-
mativa en el caso de procesos tumorales prima-
rios o secundarios. La obtencin del material es
sencilla y slo requiere tcnica adecuada y una
jeringa con aguja 22, para obtener por aspira-
cin el material que se extiende en un portaob-
jetos y se fija par; su
_MARTEN, SOLANO, BOLAJ'los, HERNANDEZ, FONSECA, SANCHO, SOLANO: HIGADO y VIAS BILIARES- 71
CUADRO No. 5
LA MOR FOLOGIA EN EL ESTUDIO DE LAS
HEPATOPATIAS
MORFOLOGIA
I. MICROSCOPIA DE LUZ
2. MICROSCOPIA ELECTRONICA
3. INMUNOCITOLOGIA E INMUNOFLUORESCEN.
CIA
En el caso de la histologa, las muestras
pueden ser obtenidas por medio de las diferentes
agujas (Menghini por aspiracin, y Vim-Silver-
man por corte): a) a ciegas en la cama del en-
fermo; b) dirigida a travs de una peritoneosco-
pa; c) en cua tomada por el cirujano durante
laparatoma
40
Deben realizarse: a) para
afIrmar o excluir el diagnstico clnico de una
hepatopata (cirrosis, dao por etanol, tumores,
fibrosis congnita y enfermedades del sistema
endotelial); b) como, ayuda en el diag-
nostICo de enfermedades sistemicas que 'involu-
cran al hgado con granulomas; c) para determi-
nar la actividad, severidad y naturaleza del dao
heptico (caso de las hepatitis); ch) para evaluar
la respuesta a un tratamiento; d) para aclarar la
causa de una ictericia; e) 'para aclarar alteracio-
nes de diferentes pruebas funcionales hepticas;
f) como bsqueda de enfermedades neoplsicas;
g) para estudiar fiebres de origen oscuro; h) en
caso de esplenomegalia de origen no determina-
do; i) en enfermedades de depsito y j) para
estudiar algunos pacientes con ascitis, enferme-
dades metablicas y hematopoyticas, de causa
no determinada. Se contraindica el procedimien-
to cual1;do hay: a) alteraciones en la coagulacin;
b) empIema o absceso subfrnico derecho; c) tu-
mores vasculares de hgado y d) pacientes muy
inquietos. Ocasionalmente se puede contraindi-
Car por cuadro de colangitis aguda, ascitis, o
severo ataque al estado general.
Siempre que la toma de la muestra se pue-
da .efectuar durante una peritoneoscopa, es pre-
ferible, ya que se puede dirigir hacia un sitio de
particular inters y adems se tiene la observa-
cin macroscpica complementaria que ofrece
tanta informacin, incluyendo hgado, vescula,
bazo, vasos portales y cavidad peritoneal en
general. En de abdominal alta pre-
VIa al procedImIento, este puede resultar difcil
por la presencia de adherencias. Tiene adems las
contraindicaciones de todo procedimiento qui-
rrgic0
2
La microscopa de luz da excelente in-
formacin general con tinciones como .la hema-
toxilina-eosina; sobre tejido conjuntivo con tin-
ciones de azul de anilina, e impregnacin de pla-
ta. fibras reticulina. Tambin se pueden
utIlIzar preparacIOnes especficas, o luz polariza-
da para observar amiloide, microorganismos o
anormales 37 El microscopio electr-
mco representa un excelente mtodo de investi-
gacin de las enfermedades de depsito, de las
estructuras intracelulares, de las sustancias anor-
males y principalmente de la hepatitis viral en
es.tados,4. Un paso adelante signi-
fIca la mmunocItologla que permite cuantificar
los inmunocitos productores de diferentes clases
de inmunoglobulinas en las biopsias de hgado.
Adems permite detectar el virus de la hepatitis
B sus diferentes componentes antignicos y
antIcuerpos, en las localizaciones que le son ca-
ractersticas a cada uno. De manera similar la
. '
mmunofluorescencia detecta tambin antgenos
y anticuerpos, segn su localizacin en las clu-
las y tejidos
26

RESUMEN
Se 'presenta una revisin concisa de los di-
ferentes campos en que se concentra el estudio
del hgado y las vas biliares actualmente en
nuestro medio. Se consideran la historia clnica,
el examen fsico, la bioqumica sangunea, los
exmenes de gabinete y procedimientos especia-
les, la inmunologa y la morfologa.
SUMMARY
The fields in which the study of the Liver
and the biliary system is possible to perform at
present in our Hospital is reviewed in a straight-
foreward way. Clinical History, Physical Exam-
ination, Blood Chemistry, Special Procedures,
lmmunology and Liver Morphology are consi-
dered.
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