PATOLOGA PERIANAL

Fstulas y Abscesos Perianales

Canal Anal

Lmites:
Superior Unin anorectal diafragma pelviano Inferior Margen Anal

Mide de 2-4cm y es ms largo en hombres Tiene una direccin oblicua posteroinferior: ngulo 80 con unin anorectal Extremo distal ano con pliegues hiperpigmentados que convergen desde el exterior. Aqu se forma la lnea anocutnea (margen anal o surco de Hilton) fuera de la cual existen folculos pilosos y glndulas sudorparas y sebceas.

Canal Anal

Contenido:
Columnas

Anales Recesos, criptas o senos nasales Valvas anales Lnea pectnea o dentada Es el punto de transicin entre mucosa rectal cilindrica y anodermo escamoso. Rodeada de pliegues mucosos (columnas de Morgagni, aqu desembocan criptas anales) Cojinete hemorroidal interno

Canal Anal

CANAL ANAL ESFINTER INTERNO DEL ANO

Es involuntario Rodea 2/3 superiores del canal anal Engrosamiento de la capa circular Inervacin parasimptica Acta en la continencia anal Es voluntario Inervacin a travs de S4 (N. Rectal) Origen : coccix y lig sacro coccigeo Insercin: cuerpo perineal Acta en la continencia anal

ESFINTER EXTERNO DEL ANO

Definicin

El absceso y la fstula perianal son procesos que comparten el mismo mecanismo fisiopatolgico por lo que sern discutidos conjuntamente. Una fstula es una comunicacin entre dos superficies epiteliales, en este caso la piel perineal y la mucosa del canal anal o el recto inferior. Esta comunicacin se producira como consecuencia de la apertura hacia la piel, de un absceso o foco de supuracin que frecuentemente se origina en una glndula anal e inicialmente se ubica en el espacio interesfinteriano. Esta apertura puede producirse en forma espontnea o como consecuencia del drenaje quirrgico del absceso mencionado.

Epidemiologa y Etiopatogenia

Ms frecuentes en sexo masculino 2:1 Edad pico 3ra a 5ta dcadas de la vida pocas del ao de mayor temperatura (primavera y verano) 90% son inespecficas y se originan en una infeccin del espacio interesfinteriano anal 10% son especficas Tuberculosis, actinomicosis, linfograma venreo, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa

Etiopatogenia Abscesos Perianales

Causas especficas:
Cuerpos

extraos Traumatismos Enfermedades inflamatorias intestinales Procesos infecciosos especficos Tumores Secuelas de tratamientos radioterpicos Otras enfermedades anales como la fisura anal entre otras

Etiopatogenia Abscesos Perianales

Causa Inespecfica:
la

teora fisiopatolgica ms aceptada adjudica el origen de esta patologa a un mecanismo adquirido, y es conocida como criptoglandular. Esta teora ya fue esbozada en el siglo XIX por Chiari y Herrmann. Estas glndulas que desembocan en las criptas, se encuentran en nmero de 6 a 10 alrededor del canal anal, y pueden obstruirse desencadenando un proceso infeccioso que desemboca en la formacin de un absceso.

Clasificacin Abscesos Perianales

Perianal Isquiorrectal Postanal profundo Interesfintariano Supraelevador

Tanto los mecanismos patognicos, como sus consecuencias y por supuesto la teraputica varan en cada una de ellas

Cuadro Clnico y Tratamiento

Perianal: Mayor frecuencia (50%) Proctalgia intensa, se exacerba con la defecacin y la posicin sentada Examen Fsico: zona tumefacta, indurada y eritematosa, a veces fluctuante. Examen Proctolgico completo: suele ser imposible debido al intenso dolor. Tratamiento: suele intentarse un tratamiento conservador con antibiticos, analgsicos y baos de asiento. Sin embargo, la existencia de dolor intenso implica la presencia de pus, y por lo tanto la inevitable necesidad de efectuar un drenaje quirrgico. La colocacin de un anoscopio y la compresin del absceso pueden ayudar a localizar la cripta enferma.
Desarrollo de fstula: Si el cultivo revela E. coli probabilidad mayor que un estafilococo aureus.

Cuadro Clnico y Tratamiento

Isquiorrectal: 2dos en frecuencia Zona indurada y eritematosa en regin gltea baja Son extremadamente dolorosos, puede o no existir fluctuacin y la presencia de fiebre y leucocitosis es algo ms habitual que en los abscesos perianales Puncin aspiracin: maniobra til para localizar el sitio en el que efectuar el drenaje Realizar la incisin lo ms cercana al ano que sea posible, con el fin de minimizar la herida que ser necesaria en el momento de tratar la fistula

Cuadro Clnico y Tratamiento

Postanal Profundo: La presencia de un foco de supuracin entre el esfinter anal externo y el msculo elevador del ano en la lnea media posterior puede constituir un desafo diagnstico. No existe ninguna manifestacin visual Intenso dolor y fiebre. La imposibilidad de efectuar un tacto rectal motiva en ocasiones un errneo diagnstico de fisura anal. La mala evolucin y la fiebre contribuirn a aclarar este error, y la puncin en el rafe anococcigeo, podr recoger material purulento y confirmar el diagnstico. Tratamiento es dificultoso, demanda anestesia general o regional, y es aconsejable la colocacin de un taponaje por 48 horas para evitar la recidiva.

Cuadro Clnico y Tratamiento

Interesfinteriano: Se origina en una cripta, pero la infeccin se disemina en direccin ascendente por el plano interesfinteriano, y no en la submucosa. No hay manifestacin externa Dolor nica sintornatologa Presencia de fiebre no es la regla. Slo el tacto rectal permitir palpar una masa en la pared del recto con salida de pus a la expresin. El examen anoscpico y rectoscpico puede ser confuso. El tratamiento se efecta, por va endorrectal, resecando el absceso junto con la zona de la cripta. Los bordes de la herida se suturan con fines hemostticos, pero la misma debe quedar abierta.

Cuadro Clnico y Tratamiento

Supraelevador: Menos del 5% de todos los abscesos anorrectales En muchas ocasiones es la manifestacin de un proceso infeccioso que comienza en la pelvis, como una enfermedad de Crohn, una enfermedad inflamatoria pelviana o una diverticulitis colnica. El dolor, la fiebre y la leucocitosis son las manifestaciones habituales en estos enfermos. Los abscesos de origen pelviano son convenientemente drenados por va transvaginal o transrectal, dado que caso contrario la consecuencia inevitable ser una fstula extraesfinteriana. Este drenaje debe acompaarse del tratamiento de la enfermedad pelviana que lo ocasiona. Por el contrario, los que derivan de una cripta deben drenarse por va externa.

Clasificacin de Fstulas Anales

Clasificacin por Parks para FA

Grado I:

Fstula interesfinteriana simple Es el tipo ms frecuente de FA y corresponde a un trayecto recto entre el canal anal y la piel del perin, sin ramificaciones o abscesos asociados. El trayecto est confinado al espacio interesfinteriano, no llegando a comprometer la musculatura de los elevadores del ano ni la fosa isquiorrectal.
Fstula interesfinteriana con absceso interesfinteriano En estos casos, tambin la enfermedad est confinada al espacio interesfinteriano, pero ha formado una coleccin inflamatoria en el tejido graso o tractos secundarios. Habitualmente estos tractos tienen una morfologa "en herradura".

Grado II:

Clasificacin

Grado III:

Fstula transesfinteriana Esta atraviesa el espacio interesfinteriano y alcanza el esfnter externo, el cual cruza para llegar a la fosa isquiorrectal. Desde all se dirige habitualmente hacia caudal para abocarse en la piel de la regin perineal.
Fstula transesfinteriana con absceso o trayecto secundario en la fosa isquiorrectal Se trata una complicacin con la formacin de una coleccin o absceso en el espesor de la fosa isquiorrectal o isquioanal.

Grado IV:

Clasificacin

Grado V:
Enfermedad

supra-elevadores y trans-elevadores En algunos pocos casos la enfermedad puede extenderse cranealmente hasta la pelvis, por sobre el nivel de los elevadores del ano.

Clasificacin

La importancia de esta clasificacin es que caracteriza y separa el compromiso del espacio interesfinteriano (grados 1, 2), del compromiso transesfinteriano (grados 3, 4), dado que este ultimo tiene mayor posibilidad de comprometer la continencia despus de la ciruga. Separa adems el compromiso infrapelviano (grados 1-4) del pelviano (grado 5) que compromete el plano por sobre los elevadores del ano y sus fascias.

Regla de Goodsall

En 1900, David Henry Goodsall describe el tpico trayecto de las fstulas perianales Cuando el orificio externo se encuentra en el hemiano anterior, el orificio interno debe ubicarse en forma radial a ste. Por el contrario, si el orificio externo se halla en el hemiano posterior, el interno se ubica en la lnea media posterior, es decir en la hora 6.

Regla de Goodsall

Esta regla se ha comprobado en casi la totalidad de las fistulas del hemiano posterior, pero en las anteriores se ha descripto hasta un 50% de casos en que la misma no se cumple. En todo caso la regla de Goodsall debe tomarse como una forma de orientar la exploracin, la que brindar la confirmacin definitiva y no debe evitarse.

Diagnstico

Sintomatologa como los mtodos de diagnstico variarn segn si el paciente consulta durante la fase aguda del proceso infeccioso (absceso) o durante la crnica (fstula) Abscesos:

Dolor continuo de intensidad progresiva Abscesos perianales y los isquiorrectales (alrededor del 80% de todos los abscesos) se diagnostican generalmente por el hallazgo de lesiones inflamatorias a nivel de la piel del perin. La fiebre no es frecuente en los perianales pero s lo es en los isquiorrectales. El tacto rectal no revela induracin o fluctuacin en los perianales y s puede revelarlas en los isquiorrectales, sobre todo en los profundos, que a menudo no se exteriorizan tempranamente por el perin.

Diagnstico

Los abscesos submurales, postanales profundos y pelvirrectales se presentan clnicamente en forma ms insidiosa No inflamacin a nivel del perin Dolor rectal y a veces tenesmo. El tacto rectal despierta dolor segn la proximidad de la coleccin; por lo tanto, es siempre diagnstico en el absceso submural y puede ser negativo en el pelvirrectal El absceso postanal profundo se caracteriza por un dolor exquisito del sacrocccix

En caso de duda diagnstica, la puncin y aspiracin de lquido purulento es un mtodo de gran utilidad.

Diagnstico

Fstula

Antecedente el drenaje del absceso (espontnea o quirrgica) Presencia persistente de lquido mucopurulento en la regin perineal Fstula interna descarga mucopurulenta suele aparecer en las deposiciones, mezclada con materia fecal. Inspeccin Dermatitis secundaria a la humedad perineal persistente. El orificio externo de la fstula se ubica comnmente dentro de un rea circular, a no ms de 3 cm del margen anal. En ocasiones el orificio es muy pequeo o se confunde con otras lesiones cutneas; en estos casos, puede facilitar su ubicacin la presin digital sobre la regin perineal, lo cual produce la salida de lquido purulento por el orificio. Si no se detecta un orificio externo, debe sospecharse una fstula interna submural. El tacto rectal puede identificar el orificio interno como una depresin, as como el trayecto indurado de la fstula. Anoscopia puede poner en evidencia el orificio interno, sobre todo si se presiona con el anoscopio en la vecindad de la presunta cripta y se observa la salida de lquido purulento. Rectosigmoidoscopia es til para descartar otras lesiones (proctitis, carcinoma)

Evaluacin Preoperatoria

A excepcin de los pacientes en quienes se sospecha una enfermedad inflamatoria intestinal, ser necesario realizar una rectosigmoideoscopa, adems de los exmenes prequirrgicos que correspondan de acuerdo a la edad y otros antecedentes del paciente. La manometra anal es de utilidad para evaluar la funcin esfinteriana en el preoperatorio, tanto con fines mdico legales como con el objeto de elegir la tcnica quirrgica a emplear, ya que deber optarse por operaciones que no daen el esfnter en los enfermos con algn grado de incontinencia

Tratamiento
Abscesos: Drenaje y desbridamiento adecuados de la cavidad. Antibiticos en los raros casos que evolucionan hacia la celulitis necrotizante perineal Fstulas: No cura espontneamente Tratamiento quirrgico Objetivos: preservar la continencia anal, evitar la recidiva y acortar en lo posible el restablecimiento del paciente. Para preservar la continencia anal se debe seccionar lo mnimo posible el aparato esfinteriano y la piel perianal. Dificultades aparecen cuando el trayecto no es rectilneo o existen cavidades y tractos secundarios profundos Ubicacin y trayecto Para ello, luego de anestesiado el paciente, el cirujano dispone de maniobras tales como la cateterizacin del trayecto o la inyeccin de agua oxigenada, por el orificio externo.

Fistulotoma

Es el de empleo ms comn. Se basa en el hecho de que cuando una incisin pone a plano un trayecto fistuloso que transcurre por debajo de una superficie epitelial, el epitelio recubre progresivamente el trayecto inciso, desde los bordes hasta la profundidad de la herida (cicatrizacin por segunda). La fistulotoma puede ser aplicada al 80 % de las fstulas perianales con excelentes resultados y sin secuelas de incontinencia. Una vez abierto el trayecto de la fstula, se curetea el tejido de granulacin y se lo enva a estudio histolgico, as como los bordes de la fstula.

Fistulectoma

Se emplea slo en fstulas superficiales pequeas o con fines bipsicos, ya que la extirpacin de la fstula crea una herida operatoria amplia y profunda, con mayor posibilidad de secuela esfinteriana.

Hemorroides

Vascularizacin Ano y Recto

Vascularizacin arterial se realiza a travs de tres arterias

Arteria

hemorroidal superior: rama terminal de la mesentrica inferior Arteria hemorroidal media: rama de la arteria hipogstrica Arteria hemorroidal inferior: rama de la arteria pudenda interna. Arteria sacra media nace de la aorta a nivel de su bifurcacin dando algunas ramas a la parte inferior del recto y del canal anal.

Drenaje venoso

Venas hemorroidales superiores: nacen en el plexo hemorroidal superior o interno, situado a nivel de la submucosa de la porcin superior del canal anal. Desembocan en la vena mesentrica inferior. Venas hemorroidales medias: drenan la sangre de las proximidades del canal anal y desembocan en la vena hipogstrica. Venas hemorroidales inferiores: drenan la sangre del plexo hemorroidal externo en la porcin inferior del canal anal a nivel de los mrgenes del ano, desembocando en la vena pudenda interna y vena hipogstrica.

Las venas hemorroidales superiores carecen de vlvulas por lo que un aumento de la presin a nivel del sistema portal repercutir en ellas debido al gradiente de presin.

Definicin

Dilataciones venosas del conducto anal, que se desarrollan a partir de los plexos hemorroidales interno y externo

Anatoma

Plexo hemorroidal interno submucoso, ubicado por encima de la lnea pectnea, aunque puede sobrepasarla hacia abajo
Irrigacin:

arteria Rectal Superior (mesentrica inferior). Vena Rectal Superior drena en sistema Porta

Plexo hemorroidal externo subcutneo, ubicado en margen anal

Irrigacin:

Arterias Rectales Inferiores (pudendas internas). Venas Rectales Media e Inferior drema en sistema Cava

Anatoma

Plexo hemorroidal interno, posee disposicin en almohadillas. Se entremezcla tejido vascular con fibras elsticas, fibras musculares lisas y sinusoides venosos

Fisiopatologa

Las hemorroides son el prolapso de las estructuras vasculoelsticas que almohadillan el canal anal, estando constituidas por arteriolas y venas con comunicaciones arteriovenosas, msculo liso y tejido conectivo. Se trata de tres estructuras que existen de forma fisiolgica ya desde la poca embrionaria, denominadas "cojincillos anales". Clsicamente se sitan en tres reas constantes: lateral izquierda, anterolateral y posterolateral derecha, es decir a la 3, 7 y 11 horarias en posicin de litotorna.

Fisiopatologa

Se trata pues del deslizamiento hacia debajo de estos cojinetes, que actuaran de forma fisiolgica para asegurar un cierre ms efectivo del conducto anal. El deslizamiento provoca el engrosamiento, el prolapso y en ocasiones el sangrado. Slo hablaremos de patologa hemorroidal cuando stas causen sntomas.

Epidemiologa

Patologa anorrectal ms frecuente Incidencia aumenta con edad y multiparidad Herencia?

Patogenia

Ms comn Esfuerzo evacuatorio excesivo

Presin intraabdominal y endoanal

Dificulta retorno venoso Desliza hacia afuera tejido hemorroidal durante defecacin

Cronificacin ruptura vascular en paquetes hemorroidales internos, fragmentacin de elementos fibroelsticos y musculares de submucosa (prolapso)

Diarreas frecuentes (congestin de mucosa y submucosa anal) Hemorroides Agudas cuadros severos de constipacin o diarrea, exceso alcohol, caf o especias, conduccin prolongada de vehculos, equitacin, ciclismo y estrs.

Clasificacin

Clnica
Sntomas Crnicos: Rectorraga, de sangre roja que mancha el papel o riega la deposicin. Anemia crnica. Prolapso, que va aumentando cada vez ms hasta hacerse en ocasiones de grado IV, es decir irreductible. Otros sntomas crnicos son el prurito, una sensacin de disconfort y el escape mucoso.

Clnica
Sntomas Agudos: Se debe sobre todo a la trombosis de los paquetes hemorroidales. Trombosis hemorroidal externa:

Zona violcea e indurada en el margen anal muy doloroso al tacto. Se debe a la existencia de cogulos intravasculares a nivel del plexo hemorroidal externo. La trombosis suele ser una complicacin de las grandes hemorroides prolapsadas que se produce al ser pellizcadas por los msculos esfinterianos. Se produce un considerable edema perianal en la piel y tejidos subcutneos Resolucin espontnea

Clnica

Prolapso hemorroidal trombosado:

Se

debe a la trombosis a nivel de los vasos de las hemorroides internas de tercer o cuarto grado, que se prolapsan y son irreductibles debido al edema siendo intensamente dolorosas. En su evolucin puede tener lugar la ulceracin y la necrosis.

Diagnstico
Presentacin clnica: Interrogatorio Hbito intestinal del paciente Hemorroides Internas: Proctorragia escasa o moderada Sin dolor Acompaa a la defecacin (rojo rutilante) Sangre separada de heces (gotas)

Diagnstico
Prolapso Hemorroidal: Sigue en frecuencia Sensacin de plenitud y pesadez anorrectal Sin dolor Ms frecuente en sujetos con esfnter hipotnico Consecuencias:
Secrecin anal acuosa o mucosa Prurito anal

Prolapso Irreductible Dolor, edema, trombosis o necrosis de hemorroides prolapsadas

Diagnstico

Hemorroides Externas: Causa ms frecuente Trombosis Dolor de aparicin brusca, contnuo, no pulstil, disminuye en das subsiguientes, desaparece en 1 a 4 semanas dejando pliegues indurados en piel llamados plicomas Presencia de tumefaccin en margen anal que ocupa un cuadrante o un herniano (color azulado por cogulos)

Examen Fsico

Posicin lateral izquierda o Genupectoral Inspeccin Tacto anorrectal

Hemorroides

internas no son por lo general palpables ya que se aplanan al ser tocadas. Una trombosis hemorroidal endoanal puede palparse como un nodulo firme por encima de la lnea pectnea. El tacto tambin puede descartar otras patologas como abscesos, tumores, hipertrofia papilar o una fisura indurada.

Imagenologa

Anoscopio
Al

hacer pujar al enfermo, las hemorroides protruyen hacia el anoscopio y pueden ser evaluadas mejor.

Rectosigmoidoscopia, estudio radiolgico del colon y la colonoscopia deben emplearse cuando se sospecha otra patologa colnica, ya sea por proctorragia, mucorrea, cambios en el hbito evacuatorio o dolores abdominales.

Tratamiento

Objetivo principal Eliminar los sntomas y no extirpar las hemorroides por su sola presencia Deben corregirse la constipacin y las diarreas frecuentes para llevar al paciente a la evacuacin intestinal sin esfuerzo de heces pastosas. El agregado de fibra a la dieta, juntamente con el aumento en la ingesta de lquidos (pacientes constipados) Supresin de elementos irritantes de la dieta (pacientes con hbito diarreico)

Tratamiento

Medidas Antlgicas en episodios dolorosos agudos Reposo Baos de asiento tibios o fomentos para disminuir la contractura esfinteriana Analgsicos, antiinflamatorios y venoconstrictores Aplicacin local de cremas con corticoides o anestsicos disminuye tambin el dolor, la inflamacin aguda y el prurito (abuso de corticoides dermatitis atrfica)

Tratamiento Hemorroides Internas

Los procedimientos que fibrosan el tejido hemorroidal incluyen la inyeccin de sustancias esclerosantes, las ligaduras elsticas, la fotocoagulacin infrarroja, la crioterapia, la diatermia bipolar y la fotocoagulacin con lser. Se los indica en las hemorroides de primero y segundo grado, y muy selectivamente en hemorroides de tercer grado segn la edad y sintomatologa del paciente Contraindicados cuando existe fisura anal, trombosis, inflamacin o infeccin local.

Tratamiento Hemorroides Internas

Esclerosis:

Se provoca una fibrosis de la submucosa rectal impidiendo el prolapso. Entre otros productos se utiliza el fenol al 5% en aceite de almendras dulces, la quinina-urea o el etoxiesclerol. La inyeccin se realiza por encina de la hemorroide interna a nivel del anillo anorrectal, en cada paquete hemorroidal, con la ayuda de un anoscopio. Se podra repetir al cabo de unas semanas, pero no se recomienda su uso repetido por el riesgo de producir fibrosis.

Tratamiento Hemorroides Internas

Ligadura con Banda Elstica:

Se produce la fijacin de la mucosa por una ulceracin de la misma, utilizando para ello diversos utensilios que existen en el mercado (McGivney, Lurz,...). El nmero ideal de ligaduras por sesin parece ser de dos, consiguindose la curacin en dos o tres sesiones. Despus de la ligadura suele existir un periodo de disconfort moderado con una discreta sensacin de tenesmo. Si existe dolor importante se debe retirar inmediatamente la ligadura porque seguramente sta se coloc demasiado baja. No suelen existir problemas infecciosos, pero el paciente deber ser advertido de que si apareciese dolor inexplicable, fiebre o retencin urinaria deber acudir al hospital

Tratamiento Hemorroides Internas

Fotocoagulacin con Infrarrojos:

Se

trata de una cauterizacin a la que sigue una cicatrizacin a nivel del tejido subcutneo. Se lleva a cabo con una lmpara de tungsteno-halgeno. El procedimiento se puede repetir a las tres o cuatro semanas. No suele producir complicaciones y en el caso de que provoque molestias importantes seguramente se deba a que la cauterizacin se llev a cabo a nivel de la lnea dentada.

Tratamiento Hemorroides Internas

La extirpacin de los paquetes hemorroidales (hemorroidectoma) est indicada en las hemorroides grados III y IV. En la hemorroidectoma longitudinal por paquetes que consisten en la extirpacin de tres o cuatro paquetes hemorroidales, dejando piel y mucosa anal intacta entre los paquetes extirpados de forma que se previene una estenosis postoperatoria. La brecha mucocutnea puede ser dejada abierta (operacin de Milligan y Morgan) o puede ser cerrada mediante una sutura en surjet (operacin de Ferguson y Heaton)

Tratamiento Hemorroides Internas

Otra tcnica muy extendida es la anopexia grapada o tcnica de Longo, en la que se lleva a cabo la reseccin circunferencial de una banda de mucosa rectal por encima de la hemorroide con una grapadora circunferencial de sutura terminoterminal.

Tratamiento Hemorroides Externas

Slo exigen tratamiento en la trombosis, o cuando sus secuelas (plicomas) producen molestias. Cuando el dolor es intenso o la trombosis se ha ulcerado, la escisin del rea trombosada con anestesia local es un procedimiento sencillo que resuelve el cuadro sin dejar plicomas. Incisin de exresis no debe extenderse al conducto anal para evitar fisuras. Cuando un plicoma es voluminoso y ocasiona molestias, el tratamiento indicado es la exresis.

Fisura Anal

Definicin

Ulceracin lineal superficial del conducto anal, que se extiende longitudinalmente desde la lnea pectnea hasta el margen anal. Fisuras anales especficas son secundarias a patologas diversas

Epidemiologa

Consecuencia de una dilatacin traumtica del anodermo por evacuacin de escbalos duros Constipacin Espasmo persistente del esfnter interno? Fisura inespecfica regin anal posterior zona ms dbil por menor cantidad de fibras musculares del esfnter superficial, y ofrece menor resistencia a la distensin por insercin del epitelio al plano esfinteriano Mujer Zona anterior Parto

Epidemiologa

Fisuras Anales Especficas

Traumatismo

por cuerpo extrao Por traccin durante defecacin de un plipo Hipertrofia papilar en regin anal posterior Cicatrizacin incompleta de hemorroidectoma

Anatoma Patolgica

Fisura aguda inespecfica bordes aplanados y una base constituida por capa delgada blanca de tejido conectivo submucoso con fibras musculares longitudinales Fisura crnica borde sobreelevados e indurados y base deprimida donde se ven fibras transversales del esfnter interno

Diagnstico
Presentacin Clnica: Dolor al defecar moderado o intenso y punzante Prdida de escasa sangre rutilante con la evacuacin Prurito Ardor anal Secrecin mucosa

Diagnstico
Examen Anorrectal: Inspeccin visual directa Examen digital pospuesto (doloroso) para una siguiente consulta Si examen anorrectal requiere anestesia general descartar absceso intraanal

Diagnstico Diferencial
Patologa
Enfermedad de Crohn

Caractersticas
lceras inflamatorias, profundas e irregulares Mltiples y superficiales, de coloracin rosada y a menudo asociada a condilomas

Tuberculosis Sfilis

Tratamiento

Objetivo obtener evacuacin natural de materia fecal blanda y formada Ingesta diaria de 25 a 35g de fibra diettica asociado con abundantes lquidos Aplicacin local de cremas o supositorios analgsicos Baos tibios de asiento

Indicaciones y Procedimientos Quirrgicos

Ciruga indicada ante fracaso de tratamiento mdico Esfinterotoma interna lateral

Abierta

Cerrada

Anestesia local > riesgo de seccin incompleta del esfnter, recidiva?