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Juan Ramn Ruiz Jimnez juanramonrj@gmail.com Consultor snior en Ingeniera RAMS - 2013
2008 Bombardero B2
Un bombardero B-2 se estrell segundos despus de su despegue.
Unas gotas de agua alteraron la lectura de los sensores encargados de determinar la altura y velocidad de la nave.
No hubo perdidas humanas pero el coste econmico fue uno de los ms altos de la historia: 1400 millones de dlares. Cualquier tcnica para evaporar la humedad hubiera evitado el accidente.
El avin despeg sin ser advertido que no llevaba desplegados los flaps y entr en perdida hasta caer a la pista y precipitarse por un barranco donde explot provocando la muerte a 154 personas.
El tramo dispona del sistema de proteccin ASFA, sin embargo, al poner la seal de salida de estacin en verde el ASFA no aplic freno de emergencia y se produjo el impacto que cost la vida a 19 personas.
3 aos despus el tramo cuenta con un sistema de proteccin automtico mediante contador de ejes que hubiera evitado el accidente
A pesar de los aparatoso del accidente solo dos de los 131 pasajeros sufrieron lesiones y solo una viandante muri al ser golpeada por la bloques de cemento de la estacin.
Los sistemas de seguridad actuales impediran la consecucin de un accidente similar.
2 aos despus y motivado por este accidente el sistema ASFA evolucion a ASFA Digital el cual impone restricciones de velocidad ante el reconocimiento de seales laterales presentes en la va.
1912 Titanic
En 1912 ms de 1514 personas murieron ahogadas en el que se consideraba el buque ms grande y seguro del mundo. Causa: choque contra un iceberg debido a un distraccin. Fallo humano
Hoy en da cualquier embarcacin particular de recreo dispone de lo que hubiera evitado el accidente:
Un Radar
1989 Accidente del petrolero Exxon Valdez. Ms de 37.000 toneladas de crudo vertidas al mar que contaminaron miles de kms de costa
La experiencia del Titanic impuls una carrera de investigacin para dar con un sistema anticolisiones, aos despus se invent el RADAR
78 aos despus del Titanic, el Exxon Valdez impacta contra un arrecife de coral por evitar los icebergs. .
El Exxon Valdez a diferencia del Titanic S llevaba RADAR pero desde haca un ao permaneca averiado y no detect el arrecife
Tras el accidente se recomend la implementacin de un sistema de proteccin automtica (ATP). No obstante, con haber redundado el rel se hubiera evitado el desastre.
La colisin se produjo durante unas pruebas de cambio de software a un enclavamiento que no haban sido validadas previamente en laboratorio y cuya preparacin de datos fue incorrecta.
1977 Los Rodeos (Tenerife): La mayor catstrofe area de la historia (583 muertos)
En las maniobras de despegue dos jumbos colisionan provocando una tremenda explosin La espesa niebla y una comunicacin ineficiente propiciaron el desastre
La comunicacin de la torre de control al piloto fue OK, espere para despegar, le llamar. Interferencias en las comunicaciones en momentos clave hicieron creer al piloto que tena el Ok para despegar. Los procedimientos de comunicacin se modificaron desde entonces. Actualmente existen radares de superficie que localizan los aviones incluso con nula visibilidad
Therac-25
(6 accidentes entre 1985 y 1987)
6 pacientes murieron al recibir ms de 100 veces la cantidad de radiacin requerida. Entre el paciente y el rayo de radiacin del Therac-25 se encontraba un dispositivo que poda alternar una ventana o un objetivo para trabajar en modo rayos X o en modo radiacin de electrones. Los accidentes ocurran cuando el haz de electrones de alta energa era activado en lugar del haz de baja energa de rayos X y sin la placa difusora colocada en su lugar. El fallo, en este caso, consista en que el software permita trabajar con esta configuracin. En 1990, se instaur una ley que requiere que se reporten los incidentes tanto al fabricante como a la FDA en Estados Unidos.
Los dos equipos que trabajan conjuntamente en el desarrollo del proyecto de llevar un satlite climtico a Marte fracasaron al advertir, una vez la misin fue lanzada, que ambos utilizaban sistemas de medida diferentes (millas vs kilmetros). Por las causas que lo provocaron este puede ser el error ms bochornoso cometido por un organismo del prestigio de la NASA. La nave entonces se precipit sobre el planeta rojo al no alcanzar una rbita estable. Edward Weiler, el director adjunto de la agencia estadounidense, ante la evidencia del fallo humano, declar "La gente a veces comete errores"
El mal estado de la junta se debi a las bajas temperaturas sufridas la noche anterior, -8C, al lanzamiento que hicieron que la goma perdiera su elasticidad y se rompiera a causa de los gases originados en el lanzamiento. Las gomas por debajo de -4C perdan sus propiedades.
Ingenieros de la NASA se dieron cuenta de que dichas gomas podran fallar pero se especula que presiones polticas obligaron al lanzamiento a pesar del riesgo anunciado. La capsula donde iban los astronautas resisti la explosin, pero al no tener ningn sistema de escape los astronautas fallecieron en el impacto de la capsula contra el ocano.