UNIVERSIDADE CATLICA DO SALVADOR CURSO: FISIOTERAPIA

Fisioterapia em Neonatologia & Pediatria

Prof Sumaya

Neo/ Ped Inatividade alerta avaliar parte visual e auditiva (aproveitar o pouco tempo que o bebe fica nesta fase) O resto da avaliao deve ser feita na fase alerta ativo ( motricidade, tnus, reflexo...) Cuidado com o choro pq o tnus est aumentado e a movimentao mais intensa. No ideal para a avaliao. RN estvel clinicamente (respirao tranqila, eupnico, saturando bem, fase de ganho de peso, melhorar funo traqueal?) internado em UTI neo. Na avaliao, exame neurolgico, a primeira coisa a ser considerada o estado de conscincia. Cuidado com a fase de transio do torpor, pois tambm no adequada para a avaliao, no fidedigno. Alerta ativo para avaliar tnus, motricidade, interao com o meio, postura, e a viso e audio na inatividade alerta, pois o bebe est prestando mais ateno a isso. Cuidado com o ambiente; iluminao, pois o bebe fotofbico, e no vai reagir da mesma forma num local muito iluminado; temperatura; e barulho, pois se bate uma porta, fecha uma gaveta, o bebe faz um moro e comea a chorar e voc perde o momento do exame e no vai conseguir examinar mais. Alimentao: cuidado pra realizar o exame (o bebe acorda, fica em alerta, chora e come, aps comer entra no estado de sono). No deve avaliar logo aps a alimentao, pois alm do bebe est entrando na fase de transio pro sono, ele pode regurgitar, j que voc vai mudar de postura, movimentar. Geralmente avalia 1 hora antes ou depois dele ter sido alimentado. a fase que ainda no est no choro, nem entrando na fase de sono. A nvel ambulatorial a mesma coisa, as mes precisam ser orientadas quanto a isso, se no, voc no consegue realizar o exame inteiro. Voc no pode interromper a fase de sono profundo, ainda mais se for um bebe internado, pois importante para o amadurecimento neurolgico do bebe e seu desenvolvimento, e ele passa pouco tempo no sono profundo. A maior parte do tempo no sono REM. Se ele chegar pra voc em sono profundo, voc espera um pouco, que logo ele entra em sono REM e voc avalia. Sono profundo = padro respiratrio mais regular, por causa da atividade eltrica cortical, no tem modificao da expresso facial e no tem movimento de membros. FR nessa fase de 30 ipm. O padro respiratrio do RN diferente: ele respira rpido, depois lento, com pausas (10 a 20 segundos), existem sempre pausas na respirao, que so diferentes da apneia. No sono profundo quase no existem pausas. H uma regularidade da freqncia, do ritmo e da profundidade. A medida que voc vai tirando a roupa, isso mais a nvel ambulatorial, voc vai observando a criana tambm, ento o ideal que voc v tirando a roupa aos poucos e v vendo a reao da criana, como ela se movimenta, e a avaliao deve ser sem nada, o ideal, mas melhor deixar de fralda pra no correr nenhum risco. Assim voc pode ver de uma forma global. importante primeira estabelecer o contato com a criana e no ir tocando direto nele. Deve-se conversar com o bebe. No porque criana que voc j vai chegar tirando a roupa. Observar inicialmente. Deixar que a criana faa a interao com voc e com o meio, observar como ela ta se movimentando, como ela interage, e depois voc comea o exame com o toque, pois o exame j comea desde a fase de observao. Voc coloca a criana primeiro no tatame, observa ela brincando, ela conversando, pois assim voc observa antes de tirar a roupa. No avaliar chorando. Deixar os testes que podem provocar choro pro final do exame, como o Moro, por exemplo. Reflexo de Moro = o

bebe faz extenso, abduo, abertura das mos, depois o retorno a flexo seguido de choro. Na hora da avaliao deve-se estar atento e examinar: 1. Reflexos (todos que j foram vistos), porm avalia o reflexo associado a outras observaes, para no cansar a criana. Ao mesmo tempo do reflexo, pode ir avaliando a postura (supino/ prono/ tracionado pra sentar para avaliar o movimento de cabea, de cervical/ de p, junto com positiva de suporte e marcha automtica); 2. Tnus, geralmente avaliado pelo grau de extensibilidade, pela mobilizao passiva. Manobra do cachecol e do rechao. - Cachecol: pega o brao e leva em direo ao ombro contra lateral. Leva a mo D at o ombro E, e avalia a posio do cotovelo em relao linha mdia. Como nessa fase h hipertonia fisiolgica dos membros, o normal nessa fase, a resposta adequada que ele chegue prximo ou at a linha mdia. Se for um bebe prematuro, no vai ter resistncia nenhuma. O cotovelo ultrapassa muito a linha mdia, porque ele tem hipotonia. Se um bebe que j tem hipertonia nessa fase, que no uma coisa comum, mas aparece em bebes que tiveram asfixia grave ou comprometimento acentuado do SNC, voc percebe que a resistncia maior e bem antes da linha mdia. - Rechao: manobra de retorno flexo. A postura normal do RN a termo uma postura flexora, da voc faz uma extenso e o RN retorna flexo. Isso a resposta normal. Um bebe ______? J vai estar em extenso, ou se tiver uma hipotonia leve ele pode at estar em flexo, mas voc estende e ele permanece, ou ento ele demora muito pra voltar para a flexo. Antes da postura voc faz uma inspeo geral, voc observa pois ele pode ter uma postura viciosa, e voc observa que a criana mantm o tempo inteiro a cabea para um lado s, ou mantm uma postura de inclinao com rotao, que a postura caracterstica do torcicolo congnito; se h alguma marca ou deformao grosseira que pode ser vista a olho nu e ento voc passa pra avaliao de tnus, postura, movimentao espontnea. 3. Movimentao espontnea: os bebes s fazem movimentos de flexo e extenso. Observar como est a movimentao espontnea do bebe: se uma boa movimentao espontnea, se movimenta bem MMSS e MMII; diminuda, no bebe que voc pega, vira e ele quase no se movimenta, com uma movimentao pobre. 4. Reflexos primitivos 5. Reflexos miotticos: patelar, bicipital, tricipital, aquileu. Observar se a resposta normal, diminuda, exacerbada. 6. Integridade de nervos cranianos, principalmente viso e audio, que vamos estar nos direcionando. Nessa fase os bebes j emitem um som, um som como se fosse um gritinho, um som de vogal (chamado de som larngeo), ento observa-se no exame a emisso de sons; se a criana chorar observa como est o choro, se chora forte; se chora fraco que geralmente so crianas que tm alguma alterao,crianas sindrmicas; ou aqueles

que so _______?, que tem irritabilidade central com choro irritado, estridente, de difcil consolo. 7. Peso, altura e permetro ceflico. 8. Amiel Tison: descreve padres neuromotores desde a 28 semana de vida. Ento o que se tem como padro de normalidade: que o bebe termo tenha postura de flexo, hipertonia fisiolgica, e boa movimentao espontnea de flexo- extenso. Se voc observa um bebe de 30 semanas, o que seria adequado pra ele em termos de postura, de movimento? A postura que ele est apresentando naquele momento uma postura adequada para o desenvolvimento dele ou no? exatamente isso que ela descreve na avaliao. Existem as tabelas de tnus, reflexo, estimulao visual e auditiva e controle da idade?. Voc pode observar o padro de cada semana, porque no d para comparar 30 semanas com 38 semanas, pelo tempo que ele passou intra-tero e pela prpria maturidade neurolgica. Avalia-se tnus ativo, pela postura de p e pelo movimento de cabea na manobra de trao para sentar; o tnus passivo, pela postura e pelos graus de extensibilidade; a resposta aos reflexos; a estimulao visual e auditiva; e como esse bebe reage ao estmulo e ao consolo. - Reao ao estimulo e ao consolo: ele consegue prestar ateno, ele se desorganiza diante de um estimulo; ele tem a capacidade de ser consolado, existe consolabilidade nesse bebe? Geralmente quando o bebe est chorando e voc carrega ele se voc toca, o que voc fala, momentaneamente ele se acalma. Momentaneamente, pois a depender do que est causando o choro ele vai voltar a chorar de novo. Isso reagir ao consolo. Existem alguns bebes que no conseguem, principalmente aqueles que tm comprometimento central, eles tem irritabilidade central, tem a ver com comprometimento, geralmente nos casos de asfixia perinatal grave. o bebe que chora, o choro irritado, voc pega,carrega, anda de um lado pro outro; so bebes que geralmente j saem da UTI viciados no colo porque a gente carrega o tempo inteiro pra ver se ele consegue consolar, e s depois de muito tempo, quando ele cansa, que ele para de chorar. Ento o bebe no consegue reagir, ele no tem reao ao consolo. Ele no consegue se acalmar, se organizar diante do toque, da mudana de postura, do estmulo, de ser balanado um pouco no colo, ele no consegue se organizar ou ser consolado recebendo esses estmulos. Na UTI, quando esse tipo de bebe consegue dormir, ningum pode encostar nele, as pessoas se revezam pra tentar acalmar o bebe. So bebes bem comprometidos neurologicamente. - Tnus passivo: (tabela) o que est associado ao tnus passivo: postura, cachecol, rechao, dorsiflexo do p, manobra calcanhar na orelha. Exemplo: um RN de 30 semanas vai ter postura de flexo, que normal de 30 semanas. Se voc pega um RN de 34 semanas que deveria ter flexo de MMII, se ele apresenta postura de 30, ele est inadequado. Se voc pega um RN de 38 semanas, que deveria ter postura flexora e apresenta somente flexo de quadril, ele tambm est inadequado para a idade dele. O bebe de 30 semanas, normal ter um cachecol sem resistncia nenhuma, o brao vai. J chegando em 40 semanas, o cotovelo atinge no mximo a linha mdia, e se voc pega um bebe de 40 semanas que apresenta um cachecol de 30, ento o tnus dele no est adequado para a idade gestacional dele. Com o rechao acontece a mesma coisa.

- Tnus ativo: postura de p, onde observa-se o endireitamento nessa postura de p; e tracionamento? para sentar onde avalia-se flexores e extensores da cabea. O tnus ativo s pode ser avaliado a partir de 32 semanas. Antes disso no d para avaliar. - Reflexos: exemplo: reflexo palmar de 28 a 30 semanas o reflexo vai ser bem fraco, ele s faz uma leve flexo de dedos. Vai evoluindo ento at que ele fique mais potente, at fechar a mo e segura. A partir dos itens que foram avaliados, pode-se classificar a normalidade neurolgica ou no. Sendo que isso pode estar associado a distrbios de conscincia. Ento se o bebe tem uma alterao e no teve nenhum infeco? ele tem uma evoluo; se aquela alterao veio associada a __________? Consequentemente essa evoluo j vai se modificar. Ento a classificao da normalidade pelo que foi avaliado, associado distrbios de conscincia ou no. A pode ter uma forma leve, moderada ou grave. Na forma leve: alterao de tnus com hiper-irritabilidade, o bebe que voc toca e ele faz um Moro, ele se desorganiza, e tem uma alterao de tnus. S que no houve nenhum distrbio de conscincia. Geralmente essas anormalidades desaparecem na 1 semana de vida. Prognstico: j existem muitos estudos que falam de alteraes cognitivas em bebs que apresentaram alteraes nessa fase neonatal. O prognstico bom, a criana evolui bem motoramente, mas na fase escolar e a criana apresenta dificuldade de ateno, concentrao, alteraes de comportamento e dificuldade de aprendizado. Apesar da evoluo motora tima, a dificuldade aparece na fase escolar. Podem acontecer casos do beb apresentar anormalidades leves no perodo neonatal, que normalizou, com um bom prognstico podendo apresentar uma deficincia leve na fase escolar. Principalmente os bebs prematuros. Na forma moderada: vai haver associao distrbios de conscincia, com hiporeatividade, hiporeflexia, o que j indica que houve algum comprometimento do SNC. Nesse padro o prognstico vai ficar em aberto. a criana que chega pra avaliao com 2 meses, voc avalia o desenvolvimento dele e est normal, s que existe uma histria de risco. A me traz um relatrio da poca que ele ficou internado e existe uma histria de risco, e ento o prognstico dessa criana est em aberto, ele pode ou no apresentar seqelas. Nesse caso necessrio acompanhar o desenvolvimento dele, porque a voc pode detectar precocemente uma alterao e evitar ou prevenir problemas futuros. Ento cuidado com crianas que esto bem, mas que tiveram histria de risco. A histria de risco no pode ser desprezada. Forma grave: apresenta crises convulsivas de difcil controle, alteraes de tnus, alteraes de reflexos, de interao com o meio, com resposta individual, pode ter dificuldade tambm na reao ao consolo associada a essas crises convulsivas. Nesse caso a mortalidade alta e as seqelas so importantes. a criana que vai apresentar comprometimento neurolgico, podendo estar associado comprometimento cognitivo e sensorial. Qual a importncia dessa avaliao? Permite detectar precocemente essas anormalidades. Ento uma discreta alterao de tnus, com uma discreta alterao de reflexos, mais tarde pode levar a uma conseqncia. Se voc faz essa deteco

precocemente, voc vai estar intervindo em algo precoce, voc vai estar agindo na preveno ou minimizando seqelas. 9. Brazelton: avaliar de que forma o bebe se comporta e quais so as diferenas individuais entre cada beb. Foi desenvolvida para distinguir diferenas individuais entre bebs normais, relacionado ao comportamento social interativo do beb. A partir desse comportamento social interativo voc vai avaliar a capacidade dele se organizar e reagir diante de um estmulo. Essa avaliao vai te dar subsdios para voc diagnosticar ou identificar problemas neurolgicos futuros pelo comportamento do bebe. uma avaliao feita para Rns atermo mas voc pode usar acima de 36 semanas e nos bebs prematuros acima de 40 semanas de idade gestacional corrigida. * Idade gestacional corrigida: quando o beb nasce prematuro voc vai corrigindo a idade dele at ele chegar na fase de termo. Quando o beb nasce com 32 semanas, no outro dia ele tem 32 semanas e 1 dia, porque diferente o tempo que ele tem de vida e da maturidade que ele tenha. Ento voc pode ver, por exemplo, um beb que tenha 2 meses de vida, mas quando voc vai corrigir a idade dele, ele tem 1 ms. Ento ele vai se comportar como um beb de 1 ms e no como 2. Ento voc corrige o tempo at chegar em 38 semanas, quando ele deixa de ser pr- termo, e assim voc no vai estar exigindo dele mais do que ele pode te dar. Ento se ele fez 38 semanas hoje, ele tem uma idade gestacional corrigida de 38 semanas hoje, mas se voc for contar pelo tempo de vida, ele j tem 40 semanas, ele tem que se comportar como 38, porque de acordo com a maturidade. Ento vamos corrigindo a idade, pois muito importante. No acompanhamento ambulatorial, um dos nossos objetivos igualar idade motora com idade cronolgica. Ento se temos um beb de 5 meses, com idade motora de 3 meses, com idade corrigida de 3 meses, temos que comear a trabalhar estimulando pra ver se ele consegue igualar idade motora com idade cronolgica. Na avaliao, ele vai estar identificando alteraes positivas no SNC, que vo se manifestar mais tarde, ento a partir do comportamento social interativo desse beb ele pode identificar alteraes que s se manifestariam na fase escolar (dificuldade de aprendizado, de manter a ateno, etc.) Objetivos: - avaliar o beb nesse processo de interao - observar como ele manipula o sistema fisiolgico dele diante de exigncias externas exemplo (beb do vdeo): qualquer estmulo visual que voc d a ele, ele no consegue manipular, ele no consegue manter uma estabilidade para reagir ao estmulo. Avaliar a capacidade de manipular o seu sistema fisiolgico em relao s exigncias externas. - Pode ver como ele vai se comportar nesse momento para diagnosticar futuramente, identificar problemas no desenvolvimento de caractersticas individuais de cada beb. Tem bebs que se adaptam mais lentamente a nova forma de vida. Eles tm maneiras diferentes de se comportar. Vai depender tambm do tipo de interao que ele vai estabelecer com o meio. Pra ver tudo isso, os seguintes itens sero observados:

- como ele organiza os estados de conscincia. O beb normalmente organiza os estado de conscincia assim: dorme, estado de alerta (interage com o meio), acorda, chora, existe uma organizao dos estados de alerta. s vezes as mes j sabem depois de quanto tempo os bebs vo acordar. Porm, existem alguns bebs que no conseguem organizar os estados de conscincia. o beb que dorme o dia inteiro, passa muito mais tempo que o normal no estado de sono, ele no acorda, s vezes a me tem que acorda-lo para que ele mame, pois ele passa muito tempo dormindo sem se alimentar. Os estados de conscincia no so organizados. O mesmo para os bebs que passam muito tempo no estado de alerta ou de choro. Ele come, tira um cochilo de 10 minutos e a acorda de novo. - como o beb vai se habituar a elementos perturbadores, se ele tem a capacidade de habituao. Como o beb reage a um estmulo que muito agressor. Geralmente ele dorme. a forma que eles tm de fugir, j que so muitos estmulos, muito barulho, muita luz, ento eles se habitual, entram no estado de habituao. - capacidade de prestar ateno e controlar atividades motoras e tnus. s vezes o beb est direitinho, na postura flexora, mantendo seu tnus, mas da para prestar ateno em um estmulo visual ou auditivo, ele desaba. Ele no consegue manter a postura flexora, ele no consegue ter controle da atividade quando est prestando ateno. Avaliar qual a capacidade que esse beb tem de controlar sua atividade motora enquanto presta ateno, tanto a estmulos simples, quanto a estmulos mais complexos durante a avaliao. - realizar os atos integrados. Interagir enquanto faz movimentao ativa, etc. Aula dia 25/02 de pediatria e neonatologia Vamos comear hoje a falar sobre desenvolvimento normal desenvolvimento da criana ate trs anos ento passo a passo o que eu vou falar a gente vai evoluir junto com a criana eu gostaria que no ficasse duvida porque a gente vai ta fazendo referencia La no 6 ms ao primeiro ms. A primeira coisa que a gente tem que entender o que o desenvolvimento quando fala do desenvolvimento da criana a gente fala de que exatamente?Do amadurecimento do SN no s das questes biolgicas tanto do conhecimento do corpo peso altura, como tambm as aquisies motoras e a cognio ento quando fala do desenvolvimento no s do biolgico especificamente mas tambm da cognio da criana do mental da criana. Agora o desenvolvimento infantil tem 3 pilares de sustentao que o biolgico o ambiental e o afetivo emocional o que isso? Com isso eu to afirmando que a criana pra se desenvolver dentro dos padres de normalidade ela tem que ter esses trs fatores contribuindo para o desenvolvimento o fator biolgico o fator emocional e o fator ambiental, ento, por exemplo, hoje ns sabemos que mesmo uma criana, mesmo que ela tenha nascido sem nenhum problema biolgico ela no tem nenhum tipo de mal formao ela no tem sndrome ela no teve uma prematuridade extrema com tempo em UTI ela no teve nenhum problema biolgico anoxia hipoxia nada, mas pode ter atraso no desenvolvimento que antes a gente imaginava que atraso no desenvolvimento era algo ligado exclusivamente ao neurotipo ento todas as vezes que voc encontrava algum voc tinha que pesquisar o que tinha acontecido com essa pessoa ou intra uterino ou na poca Peri natal ou logo ps natal que tivesse acarretando hipoxia que anoxia ela tem. Hoje a gente sabe que no assim que mesmo aquelas crianas que no tiveram nenhum problema biolgico que tem um ambiente que no favorea o desenvolvimento dela ela pode ter problema no desenvolvimento da um exemplo claro que pode levar ao desvio no desenvolvimento um atraso no desenvolvimento da criana

ai a gente fala do desenvolvimento global no estamos falando dela no sentar nada disso estamos falando do desenvolvimento qual o problema no ambiente que pode levar essa criana atraso no desenvolvimento pode ser pobreza que ai voc tem m alimentao desnutrio levando atraso no desenvolvimento a desnutrio leva inclusive problema biolgico tambm que uma aluso do sistema nervoso mais o que mais? Questes bem comuns questo de espao crianas que ficam no cercado que a me foi trabalhar ou dentro de casa ou fora ai fica com cuidados do irmo mais velho e para preservar a criana de queda preservar dos perigos dentro de uma casa coloca- se a criana naquele cercado isso traz atraso no desenvolvimento porque a relao espao temporal dessa criana fica limitado a criana aprende por exemplo que daqui pra parede mais longe do que daqui pra janela porque ela engatia ate a janela e engatia ate a parede e percebi que essa distancia do tempo que ela gasta menor ento aqui mais perto aqui mais longe ento a criana aprende experimentando se ela tem poucas experincias motoros por questo de espao questo de medo a gente tem muito hoje me que no pe as crianas no cho porque tem medo de queda de bater a cabea de quebra o queixo fica no colo fica muito no bebe conforto muito pouco no cho ento isso faz com que se eu no vou pro cho no fico de prono eu no tenho controle cervical eu preciso ficar de prono pra ter controle cervical ento isso no tem nada haver com biolgico da criana tem a haver com o ambiente ento o ambiente favorvel favorece o desenvolvimento biolgico sem alterar favorece o desenvolvimento e o afetivo tambm lembra quando a gente botou no bebe a questo da relao dele com a me o que acontece com o bebe no momento do parto que estabelece o 1 contato ele se sente desejado ento quando a criana percebi o cuidado o tempo todo deixando as necessidades dela voc contemplando as necessidades dela ela ta com fome voc vai la e alimenta ela ta molhada voc vai la e troca ela ta com dor voc da um jeito de passar, o que acontece com isso a criana percebi que tem algum que cuida dela ento existe um feedback dessa pessoa pras necessidades dessa criana essa criana no s fazer uma relao com esse cuidador e a partir da relao com esse cuidador ela comea a se relacionar com outros mais prximo ento a criana e me mas pode ser qualquer cuidador pode ser o pai a avo mais prxima pode ser qualquer pessoa mas essa 1 relao que ta cuidando dessas necessidades bsicas faz com que ela tenha, adquira uma defesa de ser querida ser desejada ento ela adquire essa auto estima ento essa 1 relao com a me o cuidador ela comea a fazer relao com os pais os avos com irmo assim sim a criana tem sua auto estima no momento que voc tem auto estima voc se relaciona com o meio e consegue modificar com o meio que a inteligncia, o conceito de inteligncia a gente sabe o que inteligncia aquela pessoa que consegue modificar o meio em que vive e no aquela que faz todo dia a mesma coisa qualquer deficiente mental pode ser treinado pra todo dia pegar o mesmo nibus e sair da escolinha ate a casa no que dia que o nibus no passar o que faz de diferente pra pessoa deficiente e da pessoa sem deficincia mental que no dia que o nibus no passa a gente da um jeito de chegar a gente pega dois vai andando pega carona e o deficiente mental no consegue ele no consegue fazer essas modificaes no ambiente ele treinado ento se a criana tem auto estima ela modifica por isso a afetivo emocional o 3 pilar no desenvolvimento da criana ento pra a criana ter um bom desenvolvimento ela precisa ter 3 pilares que o biolgico afetivo emocional e o ambiental hoje o que a gente mais ver atraso no desenvolvimento por questes ambientais crianas que ficam muito no colo no ficam no cho crianas sem espao sem lazer e por crianas que no tem o que de essencial ao desenvolvimento que acesso a sade a vacinao imunizao acesso a questes econmicas financeiras ento a criana para ter desenvolvimento ela precisa do essencial que a sade educao

lazer alimentao adequada ento tudo isso faz parte do que o ambiente deve proporcionar para o desenvolvimento normal da criana. Desenvolvimento um processo de mudana que ocorre ao longo da infncia e adolescncia culminando ate os 18 anos que quando se da o final do desenvolvimento da criana e esta diretamente relacionado ao biolgico afetivo emocional e ambiental. Quando a gente fala desenvolvimento infantil do bebe a gente tem sempre que lembrar que o movimento do bebe ele se desenvolve na instalao dele se desenvolve na seguinte seqncia inicialmente o bebe tem movimento no plano sagital ou seja em flexo extenso ento o bebe ate 4 meses ele no tem rotao ativa ele no faz abduo e aduo ativamente todo movimento do bebe no plano sagital ou seja uma flexo extenso um movimento que ele conhece ele acorda e abre fecha ele s tem abduo quando a gente faz o moro mas assim o movimento do bebe so flexo extenso com 4 meses mais ou menos comea a movimentar no plano frontal depois dos 4 meses entre o 4 e o 5 ms ou seja ao bebe j consegue fazer abduo aduo flexo lateral do tronco que o que ele faz pra comear o rolar ele faz prono pra supino comea a tentar supino pra prono comea a pegar no p e coloca na boca em vez de colocar o p esquerdo na boca ele vem com a mao direita e pega no p esquerdo ai faz aduo rotao externa ento assim j existe outras movimentaes do bebe de 4 ,5 meses e somente com 8 meses comea o componente rotatrio o bebe comea a fazer rotao ou seja comea a ter dissociao de cintura voluntariamente com 8 meses o momento que o bebe ta sentado e tenta pegar um brinquedo ele j tem flexo lateral e vai tentando pegar a caneta(brinquedo) vou caindo me protejo roda com a mo pra pegar a caneta no momento que eu rodo eu vou dissociar o componente de rotao que o bebe comea a engatiar la pro oitavo ms ele precisa ter esse componente pra sair de sentado pra engatiar a gente vai ver isso mais tranqilamente. Os reflexos como a gente j viu os 4 pontos cardinais a reao cervical de retificao quando vira a cabea do bebe para um lado o corpo todo acompanha em bloco a reao corporal de retificao j quando voc j tem a dissociao que aparece depois do 5 ms e o moro quando voc desloca a cabea do bebe com o tronco superior no ar a resposta abduo dos membros e extenso e ai a gente vai ver um outro que no mais no recm nascido que o reflexo Tonico cervical assimtrico RTCA como o nome mesmo j fala uma assimetria que o bebe apresenta lembra que a gente falou que o recm nascido tem a cabea assimtrica em relao ao tronco e aos membros mas os membros so simtricos entre si o neonato tem flexo dos membros superiores flexo dos membros inferiores tudo igual chute simtrico quando o bebe tem 2 meses mais ou menos essa simetria deixa de ter o perodo do bebe assimtrico que aparece o reflexo Tonico assimtrico o que esse reflexo? quando o bebe vira a cabea para o lado direito por exemplo esse lado facial o lado da face do bebe entra em extenso membro superior e inferior e o lado do crnio posterior entra em flexo ento o facial sempre esta em extenso quando vira a cabea pro outro lado acontece o contrario se ele estivesse em RTCA cabea voltada pro lado esquerdo o lado facial em extenso e o occipital em flexo pra que serve isso pra ele enxergar a mao que ate ento o bebe no enxerga a mo no momento que ele faz isso ele comea a enxergar a mao com 2 meses pra que com 3 meses ele possa trazer a mao pro meio brincar com a mao no bero traz as mos pra linha media ele sai da assimetria e volta pra simetria ai ele pega objeto e bate nos objetos ele pega brinquedo de borracha e traz pra boca ento o RTCA a parte assimtrica do bebe que serve muito pra que ele posso enxergar a mao. Um bebe de 3 meses que esta com as pernas extendidas hipertonia extensora porque um bebe hipotnico. A preenso palmar o gallant esse no esto em extenso melhor testar em suspenso ventral pegando o bebe por dentro e elevando melhor do que do leito a reao de para quedas tem que amparar pra voc no dar com o rosto no cho a

criana tem essa reao com 6 meses ela j capaz ao ser deslocada pra frente se apoiar com os membros inferiores pra no bater o rosto como a gente testa isso eu pego o bebe abaixo da axila segura o bebe eleva e joga pra frente ele tem que botar as mos pra frente pra se proteger da queda a reao de proteo anterior a mesma coisa s que a reao de para quedas a gente avalia ela dessa forma elevando a criana e deslocando pra frente e a reao de proteo anterior a gente pode estar sentado desequilibrar a criana e ela se proteger pode estar em pe andando eu deslocar ela e ela se proteger quais so as 3 reaes que a gente tem nos adultos? Reao de retificao, de equilbrio e de proteo, a criana adquiri aos 6 meses a reao de proteo ela comea ao 6 ms mas ao 6 ms ela tem a reao de proteo anterior ento se ela ta la sentada e outra criana esbarra nela pro lado ela cai porque a proteo lateral ela no tem ainda nem a posterior quantas crianas vocs vem sentadas super equilibradas e de repente cai pra trs algum passou ela olhou e caiu pra trs porque ela ainda no tem a reao de proteo posterior ento a seqncia de desenvolvimento da reao de proteo que ns temos adultos na criana anterior 3 meses lateral 8 e posterior 10 meses ento uma criana tem total equilbrio sentada no cair mais a partir dos 10 meses quando deslocando ela pra trs pegar as perninhas dela e deslocar ela pra trs ela vai colocar a mao e se sustenta seno antes disso ela cai pra trs porque ela no tem reao de proteo posterior ainda . A criana tem o RTCA no 2 ms muito forte e no 3 no tem mais quando fala isso a gente fala ao final do 3 ms . Landau (nos falamos do moro que o primeiro reflexo que a criana fazia a extenso voluntaria uma extenso a favor da gravidade) agora a gente tem a primeira extenso contra a gravidade ento o reflexo do Landau que voc encontra no sexto ms ela vai conseguir fazer extenso completa contra a gravidade isso importante porque me diz que a criana vai ficar em pe e andar vai se manter contra a gravidade tem criana com 1 ano que no tem Landau pra ela ficar em pe eu preciso colocar ortese, moleta , andador, fazer coisas pra ela se manter contra a gravidade porque s ela no conseguiria seno tem landau. S que Landau vai aos poucos se desenvolvendo a resposta subjetiva totalmente do Landau extenso da cervical extenso do troco superior extenso do tronco inferior isso ela tem aos 6 meses se eu pegar um bebe de 4 meses e fazer exatamente isso aqui eu vou ter como resposta s extenso da cabea o resto no tem mais extenso. Ento com 4 meses eu tenho extenso da cabea com 5 meses extenso da cabea e membro superior e com 6 meses o Landau completo . o anfbio ele tambm necessrio para o arrastar ele aparece depois do 2 ms mas ele tambm importante no engatiar como que o anfbio eu to com o bebe em prono de barriga pra baixo no colcho eu pego e desloco um pouco o corpo do bebe pra esquerda liberando o hemicorpo direito do apoio e fao um estimulo na crista ilaca antero superior do bebe na hora que fao isso o bebe ta de prono com o peso todo pra esquerda a resposta que o bebe vai dar flexo e abduo do membro inferior como se ele fosse arrastar e viro pro ouro lado ele faz a mesma coisa ento um preparo pra ele engatiar. Existem 3 reflexos tnicos a gente falou do RTCA RTCS e tem o RTL. O RTCS reflexo Tonico cervical simtrico quando eu fao flexo da cabea os membros superiores acompanham o movimento da cabea e extenso dos membros superiores esse reflexo chamado de gatinho bebendo leite porque quando o gato vai beber o leite ele tem flexo das patas dianteiras e extenso das traseiras . O RTCS serve pra ficar de gato de prono depois do 5 ms mais ou menos. E tem o RTL que o reflexo Tonico labirntico todos os reflexos tnicos tem haver com a posio da cabea o RTL ele nunca aparece ao mesmo tempo do RTCS que os dois dependem da flexo ou extenso da cabea ento no momento que o bebe tem o RTCS e ta visvel voc no vai poder ver o RTL porque a diferena do RTL quando existe flexo da cabea os 4 membros fletem ento a diferena do RTL e do RTCS

que no RTL voc tem quando tem flexo voc tem dos 4 membros no RTCS quando voc tem flexo ao membros superiores que acompanham o movimento da cabea o RTL serve pra criana rolar em bloco nas crianas patolgicas a presena do RTL inicia leso mais seria maior comprometimento motor aparece mais ou menos no 5 ms, a positiva de suporte quando voc coloca o membro inferior da criana num apoio a criana faz extenso caudo ceflica voc desloca ela pra frente ela comea a dar passos que a marcha automtica reao de colocao dos ps e das mos comea, a aparecer no 2 ms da criana se eu colocar a parte anterior da perna do bebe e passar a parte anterior da perna sobre a lateral da mesa de exame por exemplo a resposta desse bebe puxar a perna e apoiar o pe na mesa reao de colocao dos ps se tiver alguma anormalidade pode sugerir uma hemiparesia a reao de colocao das mos parte posterior do antebrao faz a mesma coisa a resposta colocar a palma da mao no apoio os ps voc tem aos 2 meses e das mos aos 3 meses porque fora do tero a criana desenvolve o tnus cefalo caudal e o reflexo caudo ceflico. O engatiar traz de importante cognitivamente explorar o ambiente , motoramente a dissociao de cintura. Reflexo de flexo plantar. No primeiro ms em supino a criana a tem se mantm em flexo postura flexora simtrica e com a reao cervical daquela que o corpo todo vira em bloco a criana em supino vai ter maior mobilidade da coluna cervical ou seja ela vai ta passando mais rapidamente de um lado pra outro a cabea ela continua a cabea voltada pra um dos lados ela no centraliza a cabea a cabea da criana s centraliza la pros 3 meses quando ela vai RTCA e existe o chute que aquele chute que a criana faz quando ta acordado em alerta ativo que simtrico ela ta simtrico o chute com dos ps ao mesmo tempo s que agora existe uma leve dissociao do chute pro recm nascido porque o chute do recm nascido era com o quadril agora ela pode ficar com o quadril fletido e extender joelho a diferena do chute do recm nascido pro chute do 1 ms que agora ela faz a extenso mais com o joelho e ates era com o quadril os membros superiores que estavam muito prximos comeam a ativamente uma rotao externa mais existe maior alongamento de peitoral no caso das mos voc continua tendo as mos fechadas que ainda tem o reflexo de preenso palmar os dedos externos esto mais fletidos que os internos em prono a postura parecida com a do recm nascido s que voc tem flexo do quadril elevao do quadril e o no mais a flexo de deslocamento de peso todo peso ia pra cintura escapular ele vai diminuindo a hipertonia ele consegue agora levantar mais pra passar a cabea de um lado pra outro. Quando voc traciona pra sentar importante perceber a queda da cabea ento uma criana hipotnica a cabea vm La atrs na normalidade voc tem uma cabea que no encosta no tronco e quando senta ela retifica antes de ir pra frente no tem controle cervical nenhuma atividade abdominal quando voc chama ateno e a criana fixa visualmente o examinador ela pode ter momentos de controle cervical e sentado a gente encontra um ngulo reto nesse quadril. A evoluo do em pe O recm nascido tem a positiva de suporte e a marcha automtica quando ela fica com um ms voc Poe ela em pe ela comea a fazer semi flexo de joelho no se sustenta mais em pe no faz mais aquela extenso e no tem mais aquela marcha automtica ento em pe ela sustenta o peso com semi flexo de joelho e o troco anteriorizado . Em relao a viso da criana no 1 ms no tem muita diferena no ainda continua vendo 25 cm mais enxerga mais ntido enxerga melhor quando recm nascido na audio a resposta que faz ao barulho ficar em moro quando o barulho desagradvel e acalmar se quando o barulho agradvel ela tem respostas diferencias mas essa respostas so corporais no so respostas parciais ela no consegue fazer careta ela se assusta o corpo todo ela se acalma o corpo todo, o olfato ela faz recm nascido reage bastante a cheiros fortes na linguagem so sons chamados de

murmurais som larngeos , no tem relaes posturais contra gravidade algumas crianas j tem a retificao da cervical quando voc pega ela pega axila e vira um eleva pouco pra direita algumas j trazem a cabea tendendo retificar e o sorriso no 1 ms no momento em que voc coloca que criana sorri aos 10 dias ela fez sorriso automtico ela sugou muito fez muito esforo na regio perioral quando termina quando ta com o tnus diminudo pra dormir naquela fase torporosa ela sorri de relaxamento da musculatura a pessoa que viu sorri pra criana assim que ela aprende a sorrir sorriso social no 2 ms o bebe cego nao rir nos 2 meses porque ele no enxergou voc sorrir pra ele. Neo/pediatria Mayana 27.02.2008 O que est se desenvolvendo, o que interfere no desenvolvimento normal? * Neurolgico: motor, cognitivo, sensorial, emocional, social, linguagem (tambm muda, tambm vai se desenvolvendo). Quando falamos em um beb est se desenvolvendo normalmente, estamos falando de todos os itens acima estarem adequados idade, e se desenvolvendo ao mesmo tempo, mesmo que a gente perceba mais um item do que o outro. De 0 a 1 ano parece que o motor o que mais se desenvolve, mas para o motor estar se desenvolvendo vai precisar do cognitivo, da viso, da audio, vai interagir com o meio. O que pode influenciar no desenvolvimento? * O ambiente vai dar estmulos e favorecendo o desenvolvimento. A criana aprende se movimentando, e precisa desse meio que vai estar estimulando. Ex: crianas super protegidas, que ficam o tempo todo no colo, cheia de roupa, no vai se desenvolver da mesma forma que a criana que a me deixa livre na cama para brincar, que fica com pouca roupa e tem possibilidade de se mover livremente. * Maturao neurolgica: no podemos exigir da criana, o que ela ainda no tem maturidade para fazer. * Herana gentica. Pode ser o beb de um ms j tenha caractersticas de 2 meses, a depender dos estmulos que ela receba. Ou com 1 ms ela continue com caractersticas de RN, postura de RN, com movimentao de RN, o que tambm vai estar ligado aos estmulos que ele recebe. A mesma criana de 2 meses pode ter algumas caractersticas de 1 ms, 2 meses e 3 meses. Isso vai depender dos estmulos que ela teve. Reviso: Beb de 1 ms: - postura: menos flexo que o RN; cabea continua lateralizada, mas j faz lateralizao ativa; j faz rotao externa de ombro, abduo, e um pouco mais de extenso de quadril. - kicking: no RN menor amplitude que em 1 ms.

- reflexos: quando voc pe de p ele faz semi-flexo, ou seja, diminui reao positiva de suporte e diminui marcha automtica no 1 ms. No 2 ms diminui mais ainda o tnus flexor. a fase que a criana vai estar mais alerta, vai comear a diminuir a fase de sono, vai comear a interagir mais com o meio, e tem uma caracterstica bem marcante que a postura extensora assimtrica. O reflexo que vai estar bem evidente nessa fase RTCA (reflexo tnico cervical assimtrico) que a postura de esgrimista, para o lado que est voltada a face (o lado que ele olha) os membros esto em extenso, e do outro lado esto em flexo. Para o beb que estava o tempo todo em flexo vai ser uma das primeiras experincias de extenso que ele vai ter, mas a postura continua assimtrica. O RTCA est presente desde a fase de RN, mas a fase que ele vai estar mais evidente no 2 ms. Quando ele faz a postura de RTCA ele favorece a coordenao olho mo. Quando ele faz a postura, ele v a mo pela primeira vez, ento comea a coordenao olho-mo, para depois desenvolver a coordenao mo-boca. - mais movimentao ativa, se movimenta mais, os movimentos so mais amplos, tem mais abduo, ele j consegue fazer mais extenso de quadril e rotao externa, e faz os chutes ou kicking alternados. Antes os chutes eram simtricos, ele chutava com as 2 pernas ao mesmo tempo, agora j chuta alternadamente. - comea a aparecer o movimento como se estivesse arranhando. Toda vez que ele est se movimentando e a mo bate em alguma coisa ele agarra, ele faz o movimento como se fosse o movimento de arranhar. Esse movimento chamado de grasping. Isso importante porque vai adequando ou trabalhando a sensibilidade palmar. Ainda h reflexo palmar presente. Em prono: Existem algumas caractersticas que vo mudar de forma bastante significativa. Na figura, o beb est fazendo mais extenso do que eles normalmente fazem nessa idade na postura prono. Nesse perodo colocar a criana de prono super importante, pois essa postura que vai favorecer o fortalecimento muscular para que ele consiga adquirir controle cervical. Ento, na posio prono, no 2 ms, ele comea a fazer apoio de antebrao. Na fase de RN ele est com os MMSS fletidos ao lado do tronco, e para liberar a via area, ele passa a cabea para o lado e desaba. Esse movimento de liberao da via area importante porque j vai mobilizando o segmento cervical, j vai ativando essa musculatura cervical. No 1 ms, os braos j se afastam mais do corpo, j tem um pouco mais de abduo e rotao externa de ombro. A ele j consegue fazer um pouquinho de extenso para liberar a via area. No 2 ms ele vem com apoio de antebrao na regio ulnar, com os braos afastados do tronco, ento ele j consegue elevar o corpo at no mximo a linha mamilar. Ele j consegue manter a cabea um pouco mais no ar, ento ele estende, segura um pouco e desaba. Ainda no consegue manter por muito tempo. J vamos ver um pouco mais de extenso de quadril tambm. Antes o peso estava na cintura escapular (RN), esse peso precisa descer, vir para a pelve para que ele consiga levantar a cabea. No 2 ms o peso vai estar em joelhos e cotovelos, porque ele j est fazendo apoio de MMSS e j est estendendo o quadril. Tracionado para sentar: No tem controle de cabea, a cabea continua pendendo, chegando na postura sentada a cabea oscila e a diferena para o ms anterior que ele comea a fazer contato visual, ele fixa visualmente. Ento quando a gente segura na mo dele e traciona, ele no

segura a cabea, mas faz fixao visual e chegando na postura sentada, vai diminuir a cifose torcica. Todas essas posturas so usadas para avaliar. Claro que no vamos colocar o beb sentado, mas durante a avaliao isso feito para avaliar o desenvolvimento do beb. Na fase de RN o beb tem cifose total quando chega na postura sentada. Com 1 ms retifica a lombar, faz um ngulo reto entre lombar e quadril. Porm retifica a lombar mantendo a cifose torcica. No 2 ms vai diminuir a cifose torcica. Para no 3 ms j chegar com o tronco ereto na postura sentada. Um ms prepara para o outro. O que ele aprende em um ms, j est preparando para o ms seguinte. No 1 ms diminuiu reao positiva de suporte e marcha automtica. No 2 ms quando a gente coloca ele de p, ele desaba. No vai ter mais reao positiva de suporte e no vai ter mais marcha automtica. Vai ter astasia, que a perda da reao positiva de suporte e abasia, que a perda da marcha automtica. Visual: RN viso de 25 a 30 cm, viso de contraste, sensvel a luz, a luminosidade, e a viso tambm vai se desenvolvendo e melhorando. O beb comea a ter mais ateno pelo rosto materno, a fase que o beb est mamando e fica olhando para a me, ligado nela, nem pisca. Comea a ter ateno face materna. Comea a ficar interessante para ele a face humana e a mudana de expresso facial. O beb comea ento a dar risada, fazer biquinho, fazer careta, por a lngua para fora. Ento essas mudanas na expresso facial comeam a chamar a ateno dele. O tempo de fixao fica maior. Auditivo: ainda no consegue direcionar a cabea para o lado do som, mas tem resposta facial que demonstra que ele est prestando ateno ao estmulo auditivo. ( como quando voc quer prestar ateno na conversa de algum sem que ningum perceba, e voc fixa o olhar e tem expresses faciais). A resposta auditiva nessa fase assim, o beb ouve o som e pra, arregala os olhos, capaz de mudar a expressao facial dele, mas ainda no capaz de virar a cabea para o lado do estmulo. O beb s comea a virar a cabea com um estmulo auditivo a partir do 4 ms, e a responder pelo nome a partir do 8. Sons emitidos so sons vogais: aaaaa, eeeee. Ele j comea a interagir mais com o meio nessa fase. O choro diferenciado. A me j diz esse choro choro de fome, ou de sono, ou porque est de xixi. Para os outros, ele est chorando da mesma forma, mas para a me, existe um tipo de comunicao como se ela entendesse o choro dele. Antes disso, o choro era igual para qualquer situao, mas aos 2 meses o choro muda, um choro diferenciado e a me identifica o porque do choro. At o momento o sorriso era reflexo, era automtico, era independente de algum estar falando com ele, dele estar olhando para o nada, de vez em quando ele sorria. Esse sorriso era o relaxamento da musculatura peri-oral. A partir de agora, ele j comea a responder com um sorriso. E como que ele aprende a sorrir? uma fase de espelho. Quando ele relaxa, que faz o sorriso automtico, reflexo, geralmente a me sorri de volta para ele porque ela no sabe que aquele sorriso automtico. Ento ele sorri reflexamente e a me interage com ele e sorri de volta, e dessa forma ele vai aprendendo a sorrir socialmente, vai respondendo com um sorriso. J existem alguns trabalhos que observaram que quando a criana tem algum problema, que a me estimula mas o beb

no retorna, elas tendem a diminuir os estmulos. J que no tem retorno, a me vai se desestimulando e no vai dando mais essas respostas. A criana ento vai tendo um atraso mais significativo ainda pela falta dessa troca. 3 ms Vai ter um momento importante no desenvolvimento, vai ser uma das fases mais marcantes. A linha mdia. At o momento, o beb no mantinha a cabea na linha mdia. Ele s passava pela linha mdia. E fazia RTCA para um lado, RTCA para o outro. Agora o momento que comeamos a ver simetria, que o beb vai manter a cabea na linha mdia, trazer as mos na linha mdia, a fase que o beb comea a pegar, e pegar prximo do corpo. a fase do chocalho e brinquedos de ltex, onde voc oferece e ele j traz a mo na linha mdia para pegar. A movimentao comea a ficar mais voluntria, vai diminuindo os reflexos. Diminui RTCA, Moro, comea a diminuir o reflexo de preenso palmar por causa do grasping no 2 ms. O beb j comea a segurar, j comea a tocar, passar a mo, e comea a diminuir o reflexo de preenso palmar. Ento, uma fase que comea a diminuir os reflexos primitivos, onde o beb encontra a simetria, traz as mos linha mdia, sendo uma fase bem marcante. Alguns desvios do desenvolvimento podem ser percebidos nessa fase. Se voc pega um beb aos 3 ou 4 meses, que no consegue manter linha mdia, que tem moro ainda muito forte, isso chama a ateno. O Moro uma das experincias de extenso que o beb tem antes dessa fase. A mo do beb vai segurando em tudo que toca. Prono: Comea a fazer apoio de MS no 2 ms, mas ainda sem muita extenso. No 3 ms, esse apoio comea a ser feito com alinhamento de ombro e cotovelo. Esse alinhamento, quando ele fecha mais o MS para apoiar, que ele alinha, ele consegue ter um pouco mais de extenso. Como ele tem mais extenso, ele mantm a cabea elevada por mais tempo, comea a ter um pouco mais de controle cervical. Nessa posio ele j vira a cabea a 180. A viso passa a ser super importante nessa fase, porque quem vai estar dando todo esse estmulo para que ele mantenha a cabea elevada. E para manter a cabea elevada, ele trabalha a musculatura extensora, e assim ele vai conseguindo o controle cervical. O beb que cego, vai ter atraso de desenvolvimento, e dever ser usado outro estmulo, o auditivo e o ttil. Se a me no coloca o beb em prono, ela vai atrasar um pouco o controle cervical do beb. Essas caractersticas esto dentro de um padro de normalidade, mas o desenvolvimento vai estar sendo influenciado. O padro que a criana esteja com o controle cervical completo at o 5 ms, mas vemos muitas crianas que antes do 5 ms j conseguem fazer isso, j outras s vo adquirir depois do 5. Ento super importante que a me coloque o beb de barriga para baixo, mesmo que ele chore uma vez, importante que ele experimente essa posio, j que ela que vai estar trabalhando o controle da cabea de forma ativa. a viso que vai estar dando esses estmulos para ele manter a cabea elevada, e ele mantendo a cabea elevada, ele faz mais extenso, e o peso desce mais. A pelve vai ficando mais plana. Se o peso desce, vai comear a formar lordose lombar. Tracionado para sentar:

No inicia o movimento, no tem controle de cabea, mas ao final do movimento ele j ajuda. Ele est deitado, quando voc traz a cabea pende, quando j est a cerca de 30 da postura sentada, a ele j faz o movimento para ajudar com a cabea. E chegando na postura sentada ele j tem tronco ereto, no tem mais cifose na postura sentada. De p: Volta a sustentar o peso do corpo. Voc pe ele de p e ele no desaba mais, ele mantm a extenso. Agora ele mantm ou suporta o peso, isso no mais reao positiva de suporte, essa reao j ficou para trs. Tem alguns reflexos que vo dando lugar a outros, mas tm alguns que desaparecem dando lugar a uma movimentao ativa e voluntria. No 3 ms a viso comanda o desenvolvimento. Ela vai ser importantssima. pela viso que ele vai ter controle cervical, a viso que vai fazer com que ele traga a mo linha mdia para pegar o brinquedo, que ele vai estar interagindo mais com o ambiente, ela vai estar dando o insight, os estmulos, para que o desenvolvimento acontea. Linguagem: lalao, onde o beb estende mais as vogais, junta uma vogal com a outra, e isso bem mais freqente. O choro agora alm de ser diferente para diferentes situaes, comea a ser diferente a depender do estado de humor. Da mesma forma que a gente tem estado de humor, o beb tambm tem. o choro de dengo, o choro porque est chatinho, porque quer colo, que diferente de chorar porque est com fome ou de xixi. Ainda no h dissociao de cinturas. O beb acompanha com a cabea, vira a cabea de um lado para o outro porque j trabalhou mais a musculatura cervical. O movimento de cabea que ele j tinha em supino porque a cabea est apoiada, ele passa a ter de prono. No tem ainda dissociao, o que tem reao cervical de retificao que vai dar uma movimentao em bloco. A reao corporal de retificao, que faz a dissociao de cabea, do corpo e de cinturas, entra no 5 ms, que quando voc vai ter uma movimentao dissociada. quando ele vai rolar com dissociao, e que o corpo no acompanha mais o movimento da cabea. At o momento o interesse era por expresses faciais ou pela face toda. Agora, j comea a ter interesse pelos objetos, ele comea a querer os brinquedinhos, chocalho, ento torna interessante para ele tanto os objetos quanto as brincadeiras, apesar de motoramente ainda ser limitado. Dizer que o beb j consegue suportar seu peso, no significa dizer que aos 3 meses devemos colocar ele de p. Essas posturas, supino, prono, tracionado para sentar, sentado, em p, decbito lateral, em suspenso ventral, so necessrias na avaliao da criana, mas no significa que voc vai colocar a criana assim. A famlia estimula naturalmente, o que se chama de estimulao essencial, adequada. Quando me est amamentando e mantm contato visual, estmulo visual. Quando ela vai dar banho e toca no corpo e vai dizendo vamos lavar a perninha, vamos lavar o bumbum agora, isso vai ajudando nesse esquema corporal, um estmulo. Quando ela d brinquedinhos diferentes, quando ela pe a criana no cho, quando pe a criana de prono acordada para ficar brincando um pouco nessa posio, tudo isso estmulo. Esses estmulos fazem parte da maturidade neurolgica. No comum uma me de um beb de 2 meses colocar ele no cho, ela vai fazer isso no final de 3 meses, aos 4 meses. Antes disso, ela coloca na cama, coloca no bero de prono, porque a vai estar

adequando a idade neurolgica. Ento, no para colocar um beb de 2 meses de p, a postura s para avaliar se ele est com o desenvolvimento adequado ou no. Vai chegar uma fase que eles vo estar mais espertinhos e vo querer brincar de p no colo. Aos 6 meses, ele deve ter alinhamento na postura de p. A voc vai avaliar um beb de 9 meses, pe de p e ele est desalinhado, ento voc j sabe que aquela postura est atrasada para a idade dele. Por isso que necessrio saber o normal, se voc no souber o normal, voc no vai saber dizer o que atraso no desenvolvimento. O beb nessa idade gira a cabea para o lado da voz. Se voc fizer barulho com um chocalho ou uma sineta para avaliar esse auditivo, no. Ele tem preferncia pela voz. 4 meses Com 3 meses ele j traz as mos linha mdia, prxima ao corpo para pegar o brinquedo. Aos 4 meses ele faz semi-flexo de cotovelo. Ele consegue trazer a mo a linha mdia para pegar o brinquedo mais afastada do corpo. Quando ele movimenta, quando ele chuta, ele j comea a trabalhar MMII, j comea a agitar a musculatura abdominal. Mas agora comea a ter uma nfase maior na musculatura abdominal, porque ele precisa dessa musculatura para sentar. Essa a fase que ele comea a colocar a mo no joelho, a pegar no joelho, e geralmente quando ele segura o joelho, ele vira de vez para o decbito lateral, pois ele ainda tem uma movimentao em bloco. Quando ele est em supino e comea a segurar no joelho, isso comea a ativar a musculatura abdominal, mas como ainda tem movimentao em bloco, quando segura no joelho, ele vira de vez para o decbito lateral, ele rola. Nessa fase ele pra na postura de r, que um momento importante, onde comea um movimento mais dissociado. Acontece o incio da preenso voluntria, j deixa de ser reflexo. Ento, o beb faz grasping no 2 ms, no 3 ms diminui o reflexo de preenso palmar, e voc comea a ver o beb com a mo mais aberta, e agora ela j tem preenso voluntria. O soltar involuntrio. Pode aparecer o RTL, que quando tem flexo total, de cabea e de MMSS. No comum fixar muito no RTL no normal. Ele chama muito mais ateno no patolgico, e alguns autores chegam a colocar ele s como patolgico. O RTCS tambm muito mais evidente quando est fora da normalidade, apesar de ter uma fase rpida de normalidade. Como exemplo, nas crianas que tem Down, ou paralisia cerebral, eles assumem uma postura em W. Com extenso da cabea e MMSS e flexo do MMII, que uma postura de RTCS, ento geralmente est mais ligado ao patolgico que ao normal. Prono: Comea a ter um pouco mais de extenso, e ele comea a fazer um movimento importante, o de transferncia de peso lateral, ele comea a fazer transferncia. Joga o peso para um lado, fazendo extenso de um MS, e ficando com apoio na mo, depois experimenta para o outro lado. J consegue tirar todo o esterno do apoio. Ele precisa disso porque no 5 ms ele comea a fazer outras coisas e isso vai ser importante para que ele consiga depois liberar a mo para pegar os brinquedos na posio prono. O Landau comea a aparecer no 4 ms. quando o beb se torna capaz de fazer extenso contra a gravidade, voc levanta ele de prono, e ele faz extenso. Ele inicia o

Landau no 4 e o Landau vai estar completo no 6. Ento agora ele j comea a fazer extenso e comea a ter noo de profundidade. Ele comea a ter essa noo assim: antes ele estava o tempo inteiro no apoio da mesma forma, fazendo apoio de antebrao. Quando ele transfere o peso para o lado e estica o antebrao ele comea a sair mais desse apoio, e assim se inicia a noo de profundidade, de sair daquele nvel. Um beb de 7 meses, que j tem a noo de profundidade, ele engatinha sobre a mesa, mas pra antes de cair. Comea a participar, ajuda, mas no inicia o movimento quando tracionado para sentar. Quando voc pega na mo dele, ele no inicia o movimento, mas quando voc tira ele do apoio ele j traz a cabea, j consegue controlar. Ele j tem esse controle, e como ele j tem ativao da musculatura abdominal, durante a manobra do tracionado para sentar ele comea a participar,e inicia a flexo de MMSS para ajudar. Na postura sentada ainda no tem estabilidade. Comea a passar, esfregar um p no outro e isso importante pra comear a dar a sensao a essa parte do corpo. Quando colocado em p nessa fase, ele sempre vai ter uma postura desalinhada, a cintura escapular vai estar sempre frente da cintura plvica. Quando colocado em p com 4 meses, ele faz ponta de p, e depois ele cai no apoio mais na parte medial do p, com o p mais pronado. Antes, quando colocado de p, ele j tentava iniciar a marcha automtica. A preenso plantar s desaparece por completo no 8 ms, mas nessa fase ele j comea a sensibilizar o p, quando esfrega um p no outro. Vai melhorando cada vez mais a parte visual, vira a cabea para o lado do estmulo auditivo, ento tem um estmulo, ela vira a cabea. Comea a dar risada mais alto, a vocalizar mais, porque a interao vai ficando cada vez maior com o meio. Comea a ter expresses faciais modificadas por estmulos. 5 ms Momento que a criana tem controle cervical, e que inicia a dissociao dos movimentos, movimentos mais voluntrios. O controle cervical est relacionado com a capacidade de fazer flexo ativa da cervical. Quando ele j consegue fazer a flexo ativa da cervical, isso indica que o controle cervical est completo, est formado. Os MMSS vm linha mdia com extenso. A me chega perto do bero e ele j estende os braos para ela carregar, ou voc vai dar um brinquedo e ele j pega com extenso de MMSS. O rolar j dissociado, pois vai entrar agora a reao corporal de retificao. Ele pode comear o rolar tanto com a cintura plvica, como com a cintura escapular. (ex. quando de supino, inicia o movimento com a cintura plvica, e depois a cintura escapular acompanha.) Comea a pegar no p, segurar no p. Isso vai trabalhar mais ainda a musculatura abdominal. Colocar o p na boca mais caracterstico do 6 ms, mas algumas crianas j fazem isso no 5 ms. Colocar o p na boca importante porque trabalha a articulao do quadril, essa articulao vai se desenvolvendo, a cabea do fmur vai sendo formada, ento alm de trabalhar ADM, movimentos de maior amplitude no quadril, tambm trabalha a musculatura abdominal. Quando o beb segura os 2 ps, ele trabalha o reto abdominal, quando ele segura alternadamente, trabalha os oblquos. E o beb faz as 2 coisas.

A lateralidade (destra ou canhota) s vai ser definida bem mais tarde, apesar de existir uma preferncia, predominncia. Deve-se estimular os 2 lados, mas o beb j demonstra preferncia. Trabalho das mos. Em prono: J apresenta muito mais extenso, e controle desta. Ele faz a postura (caracterstica) de nadar no seco: ele fica de prono somente com a barriga no apoio e os membros em extenso, como se fosse um Landau s que apoiado. E assim que ele faz o pivoteio, que girar em torno do eixo. Ele vai rodando em torno dele mesmo apoiado pela barriga. No 4 ms ele fazia transferncia lateral, agora ele consegue liberar uma das mos para pegar um objeto at a altura do ombro, e o apoio vai ser na mo. Faz extenso de MS com apoio na mo, mas sem alinhamento ainda. Tracionado para sentar: J inicia o movimento, j tem flexo ativa de MMSS para ajudar. Comea a sentar com apoio (no canto do sof). Apresenta incio, esboo da reao de proteo anterior. Com 4 meses, se voc colocar ele sentado e ele desequilibrar, ele vai de cara no cho. No 5 se ele desequilibrar para FRENTE, ele j no vai mais de cara, ele j consegue se apoiar com o antebrao. Isso o esboo da reao de proteo anterior, que s vai estar completa no 6. Com 6 meses: reao de proteo anterior; com 8 meses: reao de proteo lateral; com 10 meses: reao de proteo posterior. Apresenta base alargada. Em p: continua a mesma coisa. Suporta o peso sem alinhamento. Comportamento: Comea existir a coordenao olho- objeto. Ele olha um objeto e fixa o olhar nesse objeto e no desliga dali. Antes era olho-mo e mo-boca. a fase que, s vezes, quando voc fala, ele faz cara de choro, expresso de quem vai chorar, e cai no choro. Eles comeam a ficar sensveis a entonao de voz, e quando a me fala mais srio com ele, ele faz cara de choro e comea a chorar. Comeam os sons consoantes, ele brinca, conversa, ri, comea a dar gargalhada, grita. Comea a diferenciar as pessoas conhecidas das desconhecidas, antes sorria para todas as pessoas sem diferenciar. Quando olha no espelho ele sorri. Ele sorri porque acha que algum est sorrindo para ele, ele sorri para quem est sorrindo para ele. Ele no faz a mnima idia que ali ele mesmo. Ele no se reconhece. Ento ele olha, sorri, e como algum sorriu para ele, ele continua sorrindo de volta. Toda vez que ele se olha no espelho ele sorri, mas ele no tem a menor idia que ali ele mesmo. a fase de brincar de esconder, onde cobre o rostinho, e quando tira eles caem na risada. Essa brincadeira do esconder uma das primeiras sensaes de frustrao que a gente tem, porque nessa fase ele no tem permanncia do objeto, ento o que sai do campo visual dele, como se deixasse de existir, no existe mais. Ento quando ele

cobre, deixou de existir, a me no est mais ali. Quando tira, como se fosse um alvio, a me est ali, e ento ele sorri porque como se fosse uma sensao de alvio. Ento j comea a a sensao de frustrao, a frustrao que a gente vai passar vrias vezes na vida. Neo e Ped aula dia 03.03 Reviso do 5 ms: importncia da rotina nos primeiros meses da criana, para que ela crie a memria, a memria corporal e comece a antecipar o que vai acontecer. Por isso ele eleva os braos quando um adulto chega prximo ao bero, porque durante meses, os adultos faziam isso para pega-la e troca-la, quando ela chorava, etc. importante a me estabelecer uma rotina, como exemplo, dar banho e depois alimentar, ou alimentar e depois dar banho, para que o beb crie a rotina e a memria. Isso faz com que a criana aos 5 ou 6 meses j antecipe o que vai acontecer. Isso faz com a criana acorde e chore um pouco, ou faa algum barulho para sinalizar que j est acordada, para que algum a pegue no bero. Com 5 meses, no momento que voc se aproxima, ela ajuda o movimento, ela levanta a cabea e ajuda voc porque ela j sabe que voc vai tirar ela do bero. Isso faz com que aos 5 meses, a criana levante a cabea, e j tenha o controle cervical completo. Aos 3 meses a criana j tem controle cervical porque quando voc coloca ela sentada no seu colo a cabea fica alinhada com o corpo, apesar que ainda pende quando necessita de flexo contra a gravidade. A flexo contra a gravidade ela adquire no 5 ms. Leva a mo no p. Algumas j levam o p na boca, mas isso mais comum do 6 ms. Aos 4 meses pega no joelho e rola para o lado porque pegou no joelho. Aos 5 meses ela pega no p. Ela coloca a mo D no p D e pende pro lado D. Da ento, ela comea a colocar a mo D no p E e percebe que assim ela fica estvel na posio de supino. E assim, como ela est estvel, ela evolui para colocar o p na boca. Ela segura com a mo e leva o p na boca. Em prono: Se apia no abdome, faz o pivoteio, apoio na mo, e as vezes vai para trs, transfere o peso lateralmente e comea a criar a noo de profundidade. Sentado: Senta com cifose, com apoio a frente, ou com as mos a frente. Ainda no senta sem apoio. Em p: Ainda tem o tronco anteriorizado, no tem alinhamento porque ainda no tem extenso completa da coluna em prono. Se ainda no faz extenso total em prono, no tem ainda completa a lordose lombar, e quando em p ainda anterioriza o tronco, o ombro ainda fica frente do quadril quando a criana colocada em p. No est alinhada ainda. 6 ms

Supino: Leva o p a boca e com isso vai trabalhando muito os alongamentos. Fica muito na posio de supino com os MMSS e MMII para cima, e ela brinca de bater as pernas no mbile. Antes ela s brincava de bater as mos no mbile. comum encontrar a criana de 6 meses s com o tronco e cabea apoiados, pois quando est brincando ela eleva os braos e as pernas porque est trabalhando abdominais para poder depois ficar de gato. Para ficar de gato ela precisa desse abdominal. Outra coisa tpica do 6 ms a ponte. Ela apia os ps, a planta dos ps toda no bero, e eleva o bumbum, depois abaixa o bumbum. Apoiar a ponta dos ps e se arrastar para trs no ponte. Isso reao positiva de suporte. uma anormalidade. Acontece em algumas crianas neuropatas. Elas ficam em supino, dobram um pouco o p, o ante-p apia e ela vai se arrastando para trs usando a positiva de suporte. A ponte correta importante porque ocorre a dissociao dos MMII, extenso de quadril, flexo de joelho e dorsiflexo do p. O movimento dos MMII passa a ser dissociado. Antes ele fletia ou estendia todo o MI. Era pouco dissociado. Nesse momento, quando flete o joelho e estende o quadril o beb est preparando para a marcha (extenso de quadril e flexo de joelho). Ento quando ela faz a ponte ela comea a dissociar os MMII voluntariamente e prepar-los para a marcha. A ponte ento um movimento muito importante para o desenvolvimento do beb. A criana ainda tem abertura involuntria das mos. Ela tem a preenso voluntria desde o 3 ms, ela segura voluntariamente, mas na brincadeira o brinquedo ainda cai da mo dela sem ela querer. O polegar ainda est inativo na preenso. Ela apreende com os 4 dedos, mas o polegar est inativo. Prono: Apoio nas mos e arrastar para trs. Quando est de barriga para baixo, ele estica o cotovelo e apia a palma da mo. Isso faz com que ela se empurre para trs. Se tem algo prximo da criana, que ela acha legal e quer pegar, ela acaba se empurrando para trs, e ao invs de se aproximar do objeto, ela se afasta mais. Ento, na tentativa de pegar algo na frente dela, ela se afasta mais do objeto, porque o momento da extenso, e ela chega mais para trs. Ento medida que a criana vai aprimorando, tendo mais propriedade da extenso, tem uma hora que o impulso que ela d na extenso to grande que ela cai nos calcanhares. No momento que ela cai no calcanhar, ela volta pra frente e comea a fazer o jogo de ir para frente e ir para trs para ficar de gato. a primeira vez que ela faz isso. Ela se empurra para trs, e a depender da criana, ela pode fazer com 6 ou 7 meses, ela empurra rapidamente para trs e cai o bumbum no calcanhar. Da ela tenta ir pra frente de novo e fica nesse jogo, nessa transferncia antero- posterior at chegar a postura de gato. Quando tem um objeto prximo e o beb quer pega-lo ele desce o apoio para o antebrao de um MS e pega o objeto com a outra mo. J consegue pegar objetos em prono. Reao de Landau completa. Extenso completa contra a gravidade. Voc eleva a criana pelo abdome e ela faz a extenso completa contra a gravidade, cabea, tronco superior e tronco inferior. Isso mostra que a criana est preparada para ficar de p. Ela fica de p aos 8 meses. Sentada:

Reao de proteo anterior contra quedas. Se ela deslocada para frente ela consegue apoiar as mos. Ela no cai mais para a frente, a menos que seja um deslocamento muito grande e no d tempo dela se apoiar. Mas geralmente ela no cai para frente, mas cai para os lados e cai para trs. Ela senta com apoio por muito tempo. Se voc colocar ela sentada na cadeira de alimentao, se voc colocar ela sentada no sof ela fica por bastante tempo. Sem apoio, ela senta por muito pouco tempo. Em p: Apresenta-se pela primeira vez quando voc a coloca em p alinhada (orelha, ombro e quadril), porque ela j tem Landau, j tem toda a extenso da coluna contra a gravidade. Ela no anterioriza mais o tronco. Ela fica retinha. Viso: Tem noo de profundidade e transfere o olhar de um objeto para outro. Ela comea a transferir rapidamente a ateno de um objeto a outro objeto que chamou mais a ateno dela. Transfere o olhar da mesma forma que transfere coisas de uma mo para outra. Inicia o estranhar. Tem crianas que iniciam o estranhar aos 6 meses, e tem outras que iniciam mais tarde com 8 meses. Aos 6 meses um estranhar mais tranqilo, no o estranhar de chorar, ela simplesmente vira o rosto para quem est com ela no colo quando voc se aproxima dela. Comea a olhar a imagem no espelho. Quando voc passa com a criana na frente do espelho ela olha a imagem no espelho. Mas ela v ali a imagem de outra criana, no ela. Com 6 meses ela olha, com 7 meses ela comea a fazer movimento facial para a criana responder ao estmulo dela, com 8 meses ela comea a colocar a mo no espelho para pegar na criana que ela v. Quando voc est com ela no colo na frente do espelho e voc comea a conversar com ela, ela olha pro espelho e olha pra voc, olha pro espelho, olha pra voc, como se perguntasse o que voc est fazendo l e c. Pra ela no pode ser a mesma pessoa que est ali e aqui. Ela estranha muito isso. Tanto que quando estamos fazendo terapia, a gente evita ficar conversando com a criana na frente do espelho, porque isso no muito bom para a criana nessa fase. Se nessa fase voc comenta algo na frente do espelho, a criana fica sem entender nada, porque para ela, ali no espelho outra pessoa carregando uma outra criana. Ela no percebe que ali a imagem dela. Mas importante perceber se a criana olha no espelho nessa idade. Se ela brinca com a imagem no espelho com 7 meses, e se com 8 meses ela pega na imagem do espelho. Isso a cognio da criana. Reage adequadamente a situaes. Ela no precisa chorar por tudo. Ela chora, mas no precisa chorar por tudo. Ela pode com o olhar indicar o que ela quer, ela tenta se jogar no colo para mostrar o que ela quer, no precisa ficar chorando o tempo todo, ela j mostra algumas coisas. 7 meses Supino:

 difcil trocar a fralda dela, pois quando voc deita ela, ela fica rolando. Ela rola e no gosta de ficar de supino. Voc vai colocando a fralda e ela vai virando de um lado a outro, ao ponto de ter mes que colocam a fralda com a criana em p. A posio de supino passa a no ter graa nenhuma. Ela no se movimenta, ela no passa para sentada sozinha de supino, e o campo visual muito limitado quando ela est de supino, ela s olha para frente e para os lados. Em prono o campo visual dela muito maior, ela olha pra cima e para baixo, apia a mo e tem um campo visual maior ainda e ela ainda pode se abaixar, ela pode olhar para todos os cantos. Ela detesta ficar de supino e no fica mais de supino. Quando ela acorda e voc vai pegar no bero, ela j passou para prono e s vezes at j sentou. Dificilmente voc consegue deixar essa criana de supino. Prono: O beb rola, de prono para supino facilmente, e rola j fazendo o movimento de elevao do tronco para ficar sentado. Algumas j passam de prono para sentado, outras s vo fazer isso com 8 meses. Algumas crianas de prono, ao se estender, ela eleva o brao, roda o corpo e j vai saindo para passar para a posio sentada. J tem a flexo lateral, passa pra sentado e roda o corpo em rotao completa, rotao em torno do prprio eixo. De prono j consegue passar pra sentada. J se arrasta para todos os lugares, j fica fazendo o movimento de balanceio para frente e para trs de gato, mas no engatinha ainda. Tem crianas que j engatinham com 6 meses, mas at 8 normal. A importncia a seqncia que a criana segue para realizar os movimentos, no a idade que ela faz isso. Em p: No tem muita diferena do 6 ms. A criana est alinhada, e quando de p ela comea a fazer o balano que imita o movimento de pular. Ela comea a fazer flexo de joelho com extenso de quadril em p. Mos: Consegue comer biscoito sozinha, leva a comida a boca, passa o biscoito de uma mo para a outra. Comea a aduo do polegar. Ento quando ela vai pegar um objeto, antes ela pegava com os 4 dedos e o polegar era inativo, e agora ela comea a fazer aduo do polegar. O polegar comea a entrar em atividade no movimento de preenso. Evoluo da preenso: 7 meses: aduo do polegar 8 meses: falange distal do polegar com falange proximal do indicador. 9 meses: falange distal do polegar com falange mdia do indicador. 10 meses: falange distal do polegar com falange distal do indicador. 11 meses: pina popa- popa. Tem crianas com 10 meses que j tem pina popa-popa, mas ela tem que seguir essa seqncia at chegar na pina popa-popa. A criana usa a pina popa-popa no dia-a-dia quando ela pega o miolo de po e fica amassando, quando ela pega a formiga no cho e fica amassando. O beb que faz as coisas antes do tempo previsto no vai ter problemas se passar por todas as etapas necessrias anteriormente. O problema um beb que fica em p sem

nunca ter sentado sozinho, o beb que pula etapas. Esses bebs, s vezes, podem ser mais motores e menos cognitivos. Eles podem ter dificuldade de se manter atento, de explorar brinquedos, de explorar espaos. O problema quando voc recebe uma me que diz que o beb fica em p, mas nunca sentou sozinho. Tem alguma coisa esquisita a, porque ter ficado em p aos 6 meses diferente de ficar em p sem nunca ter sentado sozinho. Essa criana pode estar fazendo hipertonia extensora, ento ela fica em p, mas na hora de sentar ela no consegue, porque precisa quebrar o padro extensor e fazer flexo de quadril. A criana quando colocada sentado com apoio ela senta no sacro ao invs de sentar nos squios. No tem ento tempo certo para cada coisa, no tem regra, contanto que a criana passe pelas fases anteriores necessria para cada nova aquisio. Tem crianas que demorar 1 ms e meio em cada nova aquisio. Para ficar em p, a criana precisa antes ter sentado, mas ela s fica sentada totalmente equilibrada quando j fica de p. Para engatinhar ela precisa ficar de p, porque a criana que no se puxa de gato para ficar em p no consegue engatinhar. Ela adquire uma etapa posterior, para ter uma maior qualidade na etapa anterior. Se a criana no senta sem apoio ela no arrasta, se ela no ficar de gato, ela no senta sozinha, se ela no ficar de p ela no engatinha. Para a gente dizer que tem alguma alterao ou anormalidade no basta apensar ter alterao motora, atraso de desenvolvimento. necessrio que a criana tenha alterao de postura e movimento, alterao de tnus e alterao de reflexos para ser considerada patolgica ou portadora de neuropatia. Reconhece gestos como o beijo e o tchau. A criana d tchau abrindo e fechando a mo porque ela s faz movimentos no plano da flexo e extenso, ela no sabe fazer a dissociao ainda para dar tchau como os adultos. O beb ainda no faz prono supinao. Tem incio a permanncia do objeto que significa o que eu no vejo, continua existindo. At esse momento quando a criana est brincando com algo e voc tira isso dela, ela grita, pode comear a chorar, mas para assim que voc tira o objeto dela, pois o que ela no v, no existe mais. Nessa idade ela comea a ter uma noo de permanncia, ento quando eu tiro o objeto dela, ela segue com o olhar, se eu coloco o objeto atrs de mim, ela capaz de vir se arrastando pra ver onde est o objeto. Ento ela passa a ter o incio da permanncia do objeto, ou seja, no enxergo, mas ele existe, eu s no sei onde ele est. Mas se voc colocar esse objeto embaixo de um lenol ela ainda no capaz de tirar o lenol pra procurar o objeto. Voc escondeu o objeto dela. Eu retiro do campo visual dela, ela vem atrs, eu escondo, acabou o objeto, porque ela ainda no percebe que eu escondi embaixo de alguma coisa. O que eu no vejo continua existindo, embora eu no veja. Tanto no 6 ms quanto no 7 tem o incio do estranhar. Algumas comeam com 6 outras com 7 mas culmina no 8 ms, que o ms da angstia do beb. 8 ms Aquisies motoras: Reao de proteo lateral onde a criana no cai mais para o lado. Reao de equilbrio sentado, onde ela comea a se equilibrar nessa posio tambm. Rotao. Com 8 meses a criana est sentada e tem um objeto que ela quer no muito prximo dela. Se ela for tentar pegar com o brao do lado do objeto, vai ter um momento que ela vai precisar se proteger para no cair, e ela vai ocupar esse brao, pois o objeto est longe. Ento ela vai com o outro brao, faz a rotao do tronco e pega o objeto. Quando ela faz esse movimento ela senta em side sitting, ou seja, de lado. Depois que ela senta de lado e

continua o movimento para pegar o objeto, ela passa por gato. Ento ela j passa de sentada pro gato, antes ela passava pro gato s de prono. Essa a estratgia que a criana usa para ir pro gato. At ento a postura de gato ela s iniciava de prono, ela ia se arrastando para trs, apoiava a mo, caa sobre os calcanhares e passava pro gato. Agora sentada, ela pode sentar de long sitting, ou seja, com as pernas em extenso; de side sitting que a perna em flexo na lateral ou sentar de lado. Desaparece a preenso plantar, que comeou a desaparecer no 4 ms quando ela comea a arranhar uma planta do p na outra. Depois ela comea a ficar de p no bero e arrastar o p no bero. A ela sensibiliza a planta do p e no precisa mais da preenso plantar. A preenso palmar desaparece no 3 ms, mas com 2 meses a criana comeou a fazer o grasping (arranhar) e isso sensibiliza. Comea a passar da postura de gato para de p. No incio ela vai engatinhando e em cima do sof tem um objeto que ela quer pegar. Ela engatinha at ali, eleva os braos, ainda de quatro, e se puxa pelo brao, ela no faz a postura semi-ajoelhada. Ela se puxa com os braos e as pernas vm em extenso. Ela passa para de p com apoio. Comea a linguagem. Evoluo da linguagem: primeiro as vogais separadas; depois junta 2 vogais e a fase que as pessoas comeam a dar significado: au vira gua e assim vai; comea a juntar uma vogal e uma consoante (4 ou 5 ms): pa, da, no fala me pois mais difcil de se pronunciar por ser detrolabial; com 8 meses ela junta slabas, pois at ento ela falava uma slaba s: papa, bobo que pode ser bola ou vov a depender do significado que o adulto est dando, quem d significado ao que a criana fala somos ns, ento se quando ela fala papa voc diz que ela est chamando papai, quando ela v o pai ela vai repetir aquilo, pois voc deu o significado. Se a criana no tem av, o bobo bola, e toda vez que ela quiser uma bola ela vai olhar e vai falar bobo. Mas se voc resolver que o significado de bobo av porque a av cuida muito dela, toda vez que ela v a av ela vai falar bob. Ento nesse momento quem d o significado somos ns, a criana com 8 meses junta as slabas que ela conhece. So slabas que a criana estava experimentando e agora vai junta-las para depois formar as palavras. Tem muita linguagem gestual, quando ela quer falar ela comea a gesticular junto com a fala. Ela, nesse momento, comea a atirar os brinquedos no cho. A criana comea a perceber o deslocamento no espao. Ela percebe quando comea a engatinhar a diferena da distncia de um lugar a outro. Ela comea a jogar o objeto no cho para ver o deslocamento dele no espao com o deslocamento dela no espao. E no adianta voc devolver o objeto criana, porque ela continua jogando no cho, at que voc canse, porque ela no cansa. Ela joga o brinquedo no cho para ver se ele se movimenta da mesma forma que ela se movimenta, se ele se move igual a ela. Ento quantas vezes voc devolver a ela, ela vai querer jogar no cho. E importante fazer essa brincadeira com a criana pois a forma que ela comea a perceber esse deslocamento no espao. Tem a primeira crise de angstia. Ela se angustia ao se separar da me ou da pessoa que cuida dela. a fase que ela mais chora na falta do cuidador, fica enjoada, quando est no colo do cuidador no vai para ningum, a me no consegue tomar banho, ir no banheiro, comer sem a criana estar no colo, e se o cuidador no der limites, isso vai se prolongar. Se os pais sempre saram escondidos da criana, nessa fase ela vai chorar muito quando der falta. Isso acontece porque ela e a me ou o cuidador eram uma s, o tempo todo. Ela fica muito tempo com aquela pessoa, e muito tempo aquela pessoa fazendo tudo pela criana. Nesse momento ela entra em crise porque ela est se

desvinculando daquela pessoa. Ela comea a engatinhar, e ento vai perdendo o colo, vai ficando independente. Isso gera uma crise muito grande na criana. Ela no sabe muito bem se quer ter toda essa independncia e perder o que ela tinha, mas ao mesmo tempo muito interessante para ela poder conhecer outras coisas, explorar outras coisas, e isso angustia a criana. Nesse momento ela tambm fica angustiada porque a me sai do campo visual dela e ela no tem ainda muita certeza de que o que ela no v, continua existindo, ento quando a me sai, ela no sabe se a me vai voltar e ela comea a chorar muito. O que se deve fazer ento? Desde quando a criana pequena devemos dizer a ela quando vamos sair, nunca se deve sair escondido da criana. As mes que pedem pra levar a criana para dentro porque vai sair para trabalhar, no causam problema algum quando a criana pequena, a criana volta, no v, ento para de chorar. Ela pode at chorar um pouquinho, mas quando a me sai do elevador embaixo, ela j nem est mais chorando. Mas nessa fase ela chora muito porque voc estava na sala, levaram ela no quarto e quando ela volta voc no existe mais, cad voc? Ento ela sente ansiedade e angstia. Quando voc explica a criana que est saindo, ela te leva na porta, ela at choraminga um pouco, mas pra. Tem crianas que passam por essa fase de angstia quase imperceptvel, a me fala que ela nunca estranhou, mas ela estranhou, s que pouco porque tinha mais segurana, porque tinha uma rotina, e os pais deram mais segurana aquela criana. Tem crianas que passam por essa fase de angstia e permanecem por anos. aquela que vai pro primeiro dia de aula e no desgruda da me, que a me troca diversas vezes de escola porque a criana chora toda vez que vai pra escola, que a me coloca na escola com 2 anos e tira porque a criana no se adaptou e chorou muito quando a me se afasta. Isso a crise de angstia de 8 meses que foi se perpetuando. Ento necessrio que os pais percebam que essa crise de angstia importante para o desenvolvimento da criana, para que ela faa essa diferenciao entre ela e o cuidador, porque se ela no fizer, ser uma criana que ficar na angstia por muito tempo. E no adianta no fazer as coisas para ficar o tempo todo com a criana, tomar banho com a criana dentro do banheiro para que ela veja que voc no saiu, porque em algum determinado momento essa criana vai ter que passar por essa angstia e s vezes isso se torna muito mais complicado do que seria no 8 ms. Ou se torna um adolescente que no sabe passar por crises. Ento uma fase pequena, que no deve se perpetuar, mas que todos tm que passar. No pode ser uma fase to sofrida, mas tem que ser vivida no 8 ms. As mes no gostam muito, mas necessrio para que a criana aprenda a se diferenciar da outra pessoa (cuidador). Esse o grande marco do 8 ms, a diferenciao da criana do cuidador. Neo e ped 05.03 Reviso geral: - comparaes: * supino de 3 e 5 ms: 3 ms: Linha mdia, simetria, pega objetos na linha mdia, vira a cabea 180, reflexos: moro, preenso palmar, diminuio do RTCA; chutes alternados e com ADM maior. 5 ms: extenso de MMSS e pega com extenso de MS, pega no p, pe o p na boca (importante para trabalhar musculatura abdominal, articulao do quadril) dissociao, rola voluntariamente com controle, preenso voluntria, flexo ativa da cabea (indica controle cervical).

* de p com 2 meses, 4 meses e 6 meses 2 ms: Astasia e abasia (pe de p e o beb desaba) 4 ms: sustenta o peso, voc pode segurar pela mo, postura desalinhada, faz ponta de p e depois apia mais na parte medial do p. 6 ms: alinhamento * prono com 2, 4 e 7 meses 2 ms: apoio na regio ulnar; tenta manter a cabea, mas ainda desaba; pelve prxima ao apoio; peso nos joelhos e cotovelos; eleva o tronco at a linha mamilar. 4 ms: transferncia lateral, alinhamento, mais extenso, pelve plana, inicio da lordose lombar, mantm cabea elevada, inicia Landau. 6: Landau completo, reao de pra-quedas e reao de proteo anterior. 7 ms: fica de gato; apoio na mo; MS alinhado; transfere o peso lateral e libera o membro para pegar o objeto; comea a arrastar para trs; comea o movimento de balano; algumas j engatinham com 7 meses. * sentada com 1, 3 e 8 meses 1 ms: cifose torcica, com retificao da lombar 3 ms: tronco ereto 8 ms: a posio favorita, j tem reao de proteo lateral, controle de tronco, movimento de rotao, formas variadas de sentar (long sitting, side sitting, borboleta), j senta bem, j tem controle de tronco, ento comea a variar as formas de sentar. Passa para sentado dos 2 lados prono para sentado, gato para sentado. * comportamento do 3 ms: Choro diferenciado para tipos de humor, interesse pelos objetos, no mais somente na face, coordenao olho objeto, visual 180. Explique a importncia da viso no desenvolvimento normal: a viso estimula o controle cervical, o rolar, o pegar na linha mdia, ela gera interesse para que o beb se movimente, tenha sensaes e aprenda. A viso que estar dando o estmulo para que o beb se movimente. O beb cego tem que ter uma estimulao diferenciada, e ele vai conseguir fazer tudo, s que com atraso, mesmo quando estimulado. A viso o canal sensorial mais importante para o desenvolvimento segundo alguns autores. Lalao, vogais, sorriso social. 8 ms: J engatinha bem (j se aprimorou); j se desloca; j faz as transferncia bem; comea a passar para de p: com apoio e se tracionando com os MMSS, sem fazer a posio semiajoelhado, passa do ajoelhado para de p (inicia no 8 ms). 9 10 meses

Fase de transio da horizontal (rolar, arrastar, engatinhar) para a vertical. Comea a ficar mais de p, brinca na postura de p, com os brinquedos em cima do sof, abaixa e volta para a postura de p, comea a explorar nessa posio. Atividade exploratria intensa, pois ele engatinha rpido, com brinquedos na mo, brinca de joelhos. Experimenta, trabalha toda a parte muscular. Comea a passar de p com transferncia: ajoelhado, semi-ajoelhado e de p. Inicia marcha lateral (comea a andar de lado no bero, de lado segurando no sof). O beb primeiro faz transferncia lateral, para depois fazer transferncia antero- posterior. Treina na postura de p a transferncia e inicia a marcha lateral. Comea arrastando os ps, para depois elevar os ps. Posio de urso caracterstica do 10 ms. Soltar voluntrio, movimento de oponncia (no 8 ms comea a participar o polegar na preenso, preenso com a mo toda) j tem movimento de oponncia e inicia movimento de pina, s que ainda no pina verdadeira (s vai existir no 11 ms). Descrevam a evoluo da preenso: Reflexo palmar com polegar inativo at o 3 ms, no 2 ms tem grasping, no 3 ms diminui o reflexo palmar, at a tem preenso palmar simples, com preenso com os 4 dedos, sendo mais forte nos 3 ltimos dedos. No 4 ms j tem preenso voluntria. No 7 comea a participar o polegar, aduo do polegar. No 8 ms encosta falange distal do polegar na falange proximal do indicador, o polegar j participa da preenso, apesar de no fazer oponncia, preenso com a mo toda. No 9 ms falange distal do polegar com falange mdia do indicador. No 10 ms falange distal do polegar com falange distal do indicador. No 11 ms pina popa-popa. Comea a individualizao do indicador. Tudo a criana aponta com o indicador. Pega com o indicador os bagaos pequenos. Movimentos da mo na vertical, que antes eram somente na horizontal. Reao de proteo posterior: no 6 anterior, no 8 lateral e agora proteo posterior. Brincadeiras de ritmos e de imitar. Quando toca a msica eles se balanam, a me chama para danar e eles se balanam. Comea a repetir as 2 ltimas slabas que eles ouvem. A me fala, e ele repete as 2 slabas finais da ltima palavra que a me disse. Pra eles, isso no tem significado nenhum ainda. somente uma repetio. Ecolalia J consegue entender gestos de no e tchau, o que no significa que ele v obedecer. E a me j deve ir direcionando. Nessa fase eles j esto certos do que querem e manifestam isso de forma clara. quando ele fica apontando e voc d um objeto, e ele joga e continua mostrando o objeto que ele quer. J antecipa algumas coisas que vo acontecer de acordo com a vivncia. s a me colocar ele sentado na cadeirinha que ele j sabe que a hora de comer. A criana no gosta de dar objetos porque para ele, dar o mesmo que perder. Mesmo quando a me pega o brinquedo e d para outra criana brincar, ela vai e toma. Ela no tem a noo que ela vai dar e que vai receber de volta. Dar para ela, significa que ela perdeu. Ento nenhuma criana gosta de dar seu brinquedo. Explorao de objetos, movimentos da mo na vertical.

11 12 meses J tem uma variedade de movimentos, agora como se ele estivesse aprimorando os movimentos que j obteve. Tem mais nfase na parte cognitiva, social, de relacionamento. No 9 e 10 ele fez transferncia e marcha lateral, agora ele vai fazer transferncia antero- posterior, que o treino para iniciar a marcha. Algumas crianas andam nessa fase. Isto est dentro do parmetro de normalidade. Quando a criana comea logo a andar, ela aumenta ou alarga a base, geralmente abrem os MMSS para tentar manter o equilbrio, no faz dissociao na transferncia, comea a andar todo durinho, como se fosse um rob para tentar manter o equilbrio. Ento, esse incio da marcha com desequilbrio, ele tenta se manter, comea a andar, e depois aumenta a velocidade da marcha para chegar do outro lado e se joga quando est perto. Inicia a transferncia antero-posterior, para comear a dar passos e iniciar a marcha com desequilbrio como foi descrito. mais fcil a marcha lateral e a transferncia latero-lateral porque a criana consegue se apoiar melhor do que a transferncia antero-posterior e a marcha normal. Para a marcha para frente, necessrio fazer transferncia de peso e dissociao e isso torna essa marcha mais difcil. Comear de lado um treino porque mais fcil, ela comea a tirar o apoio na marcha lateral como um treino. Engatinha na posio de urso e utiliza-se da postura para ficar de p associando com brincadeiras. Faz ccoras e agacha para pegar algum brinquedo que cai no cho. Associa o ficar de p com as brincadeiras. Brinca de p a partir dessa fase. J tem a pina verdadeira. Comea a ter noes de dentro e fora. Tira tudo de dentro da gaveta, dos armrios. Pode entrar nas gavetas e nos armrios. Isso faz com que ele aprenda o que dentro e fora. Comea a explorar a propriedade dos objetos. Ele pega, passa de uma mo para a outra, leva na boca, aperta, bate, comea a perceber um objeto diferente do outro, um mais pesado, outro mais leve, um voc pode apertar, passa a mo para ver se mais liso ou crespo. J entende o que no, mas j testam as reaes dos pais. A me diz que no pode fazer alguma coisa, ele faz de conta que entendeu, fica quieto, mas quando a me d um vacilo, ele faz novamente. Ajuda no vestir, j levanta os braos pra vestir a roupa, usa o copo para beber gua, penteia o cabelo (muitas vezes com o pente ou escova ao contrrio), assoa o nariz. J entende e atendem ordens simples. D as coisas quando pedido, pega alguns objetos quando solicitado, j consegue relacionar ordem simples com atividades motoras. Tem cerca de 3 palavras significativas, mas o vocabulrio j est maior. J fala vrias coisas, mas para ele, com significado, so cerca de 3 palavras. 15 meses J anda bem. Agora que ele j tem uma marcha independente com equilbrio, ele vai variar isso. Anda de lado, anda para trs. Comea a subir escadas de 4 apoios com bumbum para cima. J consegue dar por gesto e compreende bem o que voc fala o que no significa que ele vai atender, ou que ele vai fazer.

 a fase que a criana fala sem parar, mas voc no entende nada do que ela est falando. Ela conversa, mas voc no entende nada. A me entende muitas coisas, mas as outras pessoas no. uma fala em dialeto prprio. Repete sons de animais, v o cachorro e faz au-au, v o gato e faz miau. Comea a ter controle esfincteriano parcial, ou seja, ele avisa depois que faz. quando ele comea a treinar esse controle de esfncter. Ele faz, e fica parado olhando para a me e s vezes chorando. A criana comea a avisar, mas depois que faz. J consegue mostrar as partes do corpo. Voc pergunta e ela faz gestos para mostrar, abre a boca, pisca os olhos. Comea a mostrar por gestos. Imita as AVDs. Tudo que fazem com ele, ele comea a imitar. Comea a tirar a roupa sozinho, tem uns que tiram a roupa toda e ficam andando nus. Comea a ter a imitao de trao no desenho. No ouve histria inteira. Ouve pequenas estrias. Quando a histria muito longa, eles no prestam ateno, levantam e te deixam falando sozinho. 18 meses Corre contraindo-se, todo durinho. quando comea a correr, j anda bem e comea a variar. Corre com pequena ADM. J sobe escadas na postura de p, mas com apoio. Anda em direo bola, mas no chuta. Ele pega a bola e joga com a mo. No consegue chutar ainda, pois no consegue fazer essa transferncia, liberar um membro e chutar. Ele vai bem perto da bola, agacha, pega a bola e joga. a fase que ele quer comer sozinho. Usa-se muito a colher tortinha para facilitar, porque ele ainda no tem o movimento de prono-supinao. E quando a colher chega na boca, j no tem mais comida nenhuma na colher e ele j se melou todo. Agora quando ele j se reconhece no espelho. Comea a se reconhecer e sabe que ali no espelho ele. Vira pginas de um livro, mas vira ao contrrio. J consegue ficar um tempo sentado brincando, apesar de algumas crianas no conseguirem ficar paradas, nem prestar ateno para brincar. Mas a fase onde ele comea a ficar sentando, brincando e prestando ateno na brincadeira. Porm, as mes devem ter cuidado, porque eles esto ouvindo tudo, ficam ligados na conversa da me. 21 meses Chuta bola, pula. J faz associao de palavras, 2 ou mais palavras, que quando comea a formar frases. Tenta dizer ou passar o que vivencia, o que ele fez, para tentar compreender o que ele vivenciou. J pede para fazer xixi, j tem controle diurno. De dia ele pede pra fazer xixi, mas de noite a me pe a fralda para ele dormir. J pede para comer. J tem a brincadeira de empilhar, j consegue fazer torre. Torre de 6 cubos, consegue fazer ponte, desembrulhar balas. 2 anos No para de falar 1 minuto.

Corre razoavelmente bem. Sobe e desce escadas sozinho. Pergunta o nome de tudo. Voc responde e ele pergunta outra coisa. Tudo que v ele pergunta. Ento a fase que ele no para de perguntar e falar o tempo inteiro. J usa o EU, MEU e TU. Brinca repetindo fatos da vida diria. Coloca a boneca sentada e diz que a boneca vai comer. Tudo que a me faz com ela, ela quer fazer com a boneca. Qual a importncia do brincar no desenvolvimento? Formao do simbolismo, contato social com outras crianas. a forma que a criana tem para aprender. Ela aprende se movimentando a partir da brincadeira. fundamental no desenvolvimento. Tem a questo do simbolismo, do faz de conta, a caneta vira espada, que vira nave espacial, que vira submarino, o faz de conta vai trazer essas representaes. O brincar permite a movimentao, permite o desenvolvimento motor, cognitivo, social e emocional. Muitas vezes ela reproduzem na brincadeira o que elas vivenciam na vida diria. O brincar extremamente importante no desenvolvimento da criana. E no brincar que a fisioterapia vai conseguir seus objetivos teraputicos. Se no tiver a atividade ldica, a criana no consegue participar do tratamento. No adianta querer alongar a cadeia posterior da criana, sem dar um objeto ldico a isso. Para tratar voc precisa gerar estmulo, gerar desejo nela e isso acontece a partir da brincadeira. s vezes, no incio voc no consegue fazer nada com a criana, porque voc tem que estabelecer primeiro uma relao de confiana. Tem crianas que so tranqilas, mas outras tem uma dificuldade maior de adaptao. Tem crianas que passam vrias sesses chorando, meses. Eles criam estratgias para no participar daquilo, alguns fingem que esto dormindo, eles entendem tudo. E quando a me fala tadinho, ele est sofrendo, est doendo a criana comea a chorar, estica os braos para a me, tem casos em que a me tem que ficar do lado de fora, porque dentro ela vai atrapalhar mais do que ajudar. Voc tem que usar brincadeiras para atingir seus objetivos teraputicos, porque essa a fase que o aprendizado se d atravs das brincadeiras. A fase inicial do desenvolvimento. J consegue brincar repetindo fatos da vida diria. Senta, d comida pra boneca, pega o carrinho pra dizer que vai trabalhar coisa que ele v o pai fazendo, joga bola. Vai representando na brincadeira as coisas, s vezes colocam a agressividade que elas reprimem em relao aos pais na brincadeira. Tem crianas que vo para a escola e brincam numa boa, tem umas que sempre apanham, chegam em casa arranhadas. Tem crianas que s sabem brincar batendo, empurrando. Ento tem coisas que so muito importantes de prestar ateno no brincar. Comea a supinao e j consegue comer sozinho sem tanta baguna. Antes quando ele passava a pgina, eram vrias pginas. Agora ele j consegue ir folheando pgina por pgina, pois j existe o controle melhor, uma motricidade fina. Generaliza tudo. Se ele v alguma coisa que seja igual dele, ento dele. Ele generaliza. Se ele usa mamadeira e v uma mamadeira, todas as mamadeiras so dela. Comeam a ter noo de quantidade, se tem muitas coisas ali. Distingue o que dentro e debaixo. Brinca debaixo da mesa, da cadeira. 2 anos e 6 meses

Nessa fase, quando voc pergunta o nome dela, ela diz o nome todo. Fala tudo, o nome e o sobrenome, e s vezes fala to rpido que voc no consegue entender o que ela est falando. Repete palavras e gestos, e os pais tm que ter muito cuidado nessa fase, pois ela ouve uma coisa e repete, v uma coisa e repete. A me est conversando do lado dele, e daqui a pouco ele est repetindo tudo. A criana coloca a me em situaes complicadas vrias vezes. Repete tudo que ouve e tudo que v. Repete inclusive palavres. Como j tem prono-supinao, j consegue abrir, destarrachar. Pega a maquiagem da me, e quando a me v, ela j est toda pintada. Abrem cremes, coisas que tem no armrio do banheiro, perfume, j tem esse movimento. Tudo que voc fala para a criana ela diz no. Qualquer coisa. Mesmo que ela v fazer o que voc quer, ela diz no. Anda na ponta dos ps. Anda de velotrol. s vezes a criana ganha o velotrol quando faz 1 ano. E ela no vai conseguir andar. Ela vai empurrar, ou algum vai empurrar. Agora que a fase do velotrol. Fica num p s. Fase que a criana fica sensvel, tudo que voc fala para ela, ela chora. Tem uma labilidade emocional. Se voc fala no, ela chora. No pode fazer isso, ela chora. Ela est aprimorando as coisas. Brinca de quebra-cabea. Sabe o nome dos pais, irmos, avs. Usa canudo nessa fase. Desfaz laos, laos de sapatos. Planeja e executa atividades simples. Quando voc fala que est na hora de tomar banho para ir para a escola, ele vai, pega a toalha e vai para o banheiro e toma banho. Nessa fase elas no gostam de tomar banho. 3 anos Sobe escadas alternando os ps. Antes subia colocando um p e o outro no mesmo degrau. Agora ele j faz isso alternando. Anda de bicicleta. Usam plural. E puxam o S. J sabe diferenciar menino de menina. Sabem o sexo. Conta estria. Adora contar coisa. Inventam coisas. As crianas so espertas, e tm memria. Existem alguns estudos que j falam sobre memria da dor, principalmente em crianas que foram submetidas a tratamento oncolgico. Muitos acham que a criana esquece. Aps algum tempo as pessoas no lembram no consciente. Mas no inconsciente fica tudo gravado. Relao do sono com a memria dizem que se voc dorme 5 a 10 minutos aps o almoo, isto melhora a sua memria. No sono as coisas ficam gravadas na memria. Se voc tiver, mesmo que pouco tempo de sono algumas vezes no dia, isso melhora sua memria. Isto foi demonstrado em teste de memria. Alguns cientistas dizem que isso no compatvel, pois para voc ativar a rea da memria, voc precisa de 1 hora de sono. A permanncia do objeto inicia com 7 ou 8 meses. Agora a criana tem a real noo de permanncia do objeto. J sabe as cores principais, identifica cores. Olhando um livro ele j descreve a ao das pessoas e dos animais.

Pede para a me carregar porque est cansado. Comea a ter noo de fome, de cansao e de frio. 3 anos e 6 meses Pula correndo Desce escadas Inventa nomes para pessoas e objetos. Quando a me chega em casa, ele conta histria de que uma pessoa esteve na casa, diz o nome, que brincou com ele. Ele no faz isso com inteno de mentir. Eles acreditam muitas vezes no que esto contando. Inventam nomes de verdade. As mes at acham que verdade e vo perguntar a bab. Chega da escola e conta historinha. Nessa fase somente inveno. No tem inteno de mentir. Eles acreditam, inventam nomes para as pessoas. Assimilam bem as partes do corpo. J planejam atividades que so mais complicadas. Tem concentrao e acompanha tudo que est acontecendo ao redor dele. Tem o jogo associativo. J consegue conviver com a outra criana, apesar de ainda ter cime do que dele, mas j consegue conviver com a outra criana e j consegue fazer associao. PREMATURIDADE 1. Prematuridade no uma patologia. Ela torna a criana de risco para o desenvolvimento. Nem todo prematuro ter seqelas. Nem todo prematuro ser indicado pra fazer um tratamento fisioteraputico. Porm todo prematuro indicado que se faa um acompanhamento, ou seja, uma interveno precoce. Quando uma criana considerada prematura? Quando ela nasce com menos de 38 semanas de idade gestacional. Ou seja, a gente tem 2 conceitos de prematuridade. Segundo a Organizao Mundial de Sade considerado prematuro a criana que nasce com at 37 semanas, ou seja, 36 semanas e 6 dias. Quem nasce com 37 semanas j no mais prematuro pela OMS. Frequentemente o que ns acolhemos como conceito de prematuridade o que preconiza a Academia Americana de Pediatria que fala que prematuro todo aquele que nasce antes de 38 semanas. Ou seja, que nasce at 37 semanas e 6 dias. E aqui na nossa realidade a gente utiliza o conceito de que a criana que nasce com at 37 semanas e 6 dias de idade gestacional prematuro, porque se a gente for pensar no qual o conceito de beb atermo aquele que nasce entre 38 a 42 semanas. 2. E a viabilidade dessas crianas? Quando que esse beb vivel? Quando ele tambm mais possibilidade de viver? Quando ele nasce com 500 gramas ou mais. Quando ele nasce com 30 cm ou mais, e quando ele nasce com 24 semanas ou mais. Se ele nasce antes de 24 semanas de idade gestacional, com menos de 500 gramas e com menos de 30 centmetros, um beb que tem muito pouca chance de sobrevivncia. 24 semanas so 5 meses e meio de gestao. H um tempo atrs isso no era nem considerado (5 meses e meio de gestao). Hoje em dia com todo equipamento, com toda teraputica que se tem dentro de uma UTI neonatal, VM, toda adaptao isso j possvel. Porm isso no significa que essas crianas no tero seqelas. 3. Fatores ligados a prematuridade so os fatores de risco a prematuridade. RN atermo mesmo com a gravidez completamente dentro dos padres de normalidade, sem ameaa de aborto, sem infeco, sem uma srie de coisas, este beb pode ter problemas ao nascer. Pode ter uma prematuridade mesmo sem causa aparente. Pessoas que tem

uma gestao tranqila e ocorre parto prematuro sem esperar. Mas existem fatores que predispem essa prematuridade. Existe um fator epidemiolgico, dentre eles: o baixo nvel scio-econmico, a desnutrio, o stresse provocado pela prpria desnutrio ou pela gravidez indesejada e liberam (?___?) e acabam liberando, iniciando o trabalho de parto. O fumo efetivamente traz crianas de baixo peso, isso comprovado. Gestante fumantes a crianas nascem com peso baixo, mesmo se no nascer prematuro nasce com peso baixo abaixo do esperado, e em alguns desencadeiam o parto prematuro. A droga tambm, principalmente a cocana. Outro fator pra prematuridade so os clnicos, ou seja, as doenas maternas. Quase so elas? Hipertenso arterial, doena da tireide, toxoplasmose, rubola, diabetes, doenas renais. Qualquer doena de base materna pode ser um fator predisponente a uma prematuridade. Tambm um fator a afeco cirrgica, quando a me ta fazendo uma cirurgia e est grvida (qualquer tipo de interveno cirrgica). Alm dos fatores dos fatores clnico, cirrgico e epidemiolgicos, tem ainda o fator obsttrico que so os mais comuns. O que a gente encontra? As infeces, a infeco urinria d muita prematuridade e comum a me apresentar infeco urinria, no incomum, tem o deslocamento de placenta, routura prematura de membrana, ou seja, placenta prvia, plidrmia (aumento da quantidade do liquido amnitico). Obs.: oligogramia a diminuio do liquido amnitico. Nenhum desses dois fatores so gentico para gestao, mas a polidrmia pode fazer ruptura de membrana e isso desencadear o parto prematuro. Gemeralidade no comum gravidez gemelar em a termo, gravidez de trigmeo nunca chega a termo. Essas crianas nascem antes do termo. Gemeralidade muito ligada a gravidez de risco para a prematuridade, e a criana pode ter risco de desenvolvimento por causa disso. Criana com mal formao tendem a nascer pr termo. A macrossomia fetal (feto muito grande, mais de 400gramas) tambm tendem a nascer prematuro. Antecedentes de partos prematuros, ou seja, mulheres que j tiveram parto prematuro, levam a segunda gravidez pr termo. Diu retido e uma insuficincia istmo-cervical, ou seja, o colo do tero comea a dilatar precocemente, e isso leva a um paro prematuro. Agora um fator que quase ningum lembra e que no raro para a prematuridade a iatrognia, o que isso? Um efeito adverso de algo que voc faz como teraputica. Ex.: iatrognia da pr maturidade fazer um planejamento da data do parto e pelo calculo inadequado o dia ainda no 38 semanas pelo menos, a pode acontecer aquela prematuridade de 10 dias, 14 dias. Por fim quando nada disso se encaixa e uma criana nasce pr termo, antes do tempo, se tem o fator desconhecido. 4. A incidncia da prematuridade ta em torno de 7 a 15%. uma proporo com uma distncia muito grande pois depende muito do local, condio econmica, cultura, ao exame pr natal, a desnutrio, ou seja, depende do fator. Por isso tem lugares que a incidncia 7% e em outros chega a 15%. 5. Classificao Essa no a classificao mais nova, est um pouco ultrapassada. Prematuridade extrema, moderada, e limtrofe, ou prematuridade simplesmente. O limtrofe o que vai ser chamado de beb prematuro, significa que o beb nasceu entre 36 semanas e 6 dias a 37 semanas e 6 dias. Ou seja, 1 semana antes do termo. Esse o limtrofe, aquele que no tem caracterstica da prematuridade. O moderado o mais comum e nasceu entre 32 semanas a 36 semanas e 6 dias. A viabilidade de 24 semanas. De 24 a 31 semanas a gente tem o prematuro extremo. No slide tem 26 porque uma classificao oficial, a a viabilidade ficou 26, mas se sabe que hoje a partir de 24 vivel. Pode-se se classificar extremo como aquele que nasce antes de 31 semanas.

6. Principais problemas ligados a prematuridade Primeira coisa a asfixia perinatal, por que razo? Porque os prematuros nascem hipotnico e raramente podem auxiliar no trabalho de parto. Tem tendncia a leso intracraniana, pois o prprio movimento de trabalho de parto faz com que aumente a presso intracraniana e ele tenha hemorragia intracraniana. Existe tambm uma grande dificuldade desse beb em manter a temperatura corprea, pois nascem sem a gordura marrom. E quanto mais pr-maturo, maior a dificuldade de manter a temperatura corprea, ou seja, ele perde calor, faz hipotermia. Essa hipotermia faz com que aumente o consumo de oxignio pra poder equilibrar a temperatura ou at aumentar, o que pode gerar um asfixia tambm. Ento tem que ter muito cuidado com o prematuro pra manter a temperatura corporal, por exemplo manter beb aquecido, a incubadora entre 36 e 37. Pois a tendncia desse beb perder calor, e a ele faz hipotermia, e a gente no pode deixar esse beb fazer uma hipotermia, pois corre o risco dele fazer uma hipoxia se tiver hipotermia. Insuficincia respiratria a apnia comum nessas crianas. Quanto mais prematuro maior o tempo entre uma incurso respiratria e outra, isso pode levar o beb juntamente com outras condies como hipoglicemia fazer com esse perodo entra as incurses respiratrias sejam maior que o normal. muito importante tomar cuidado com a apnia, pois o beb prematuro tem 2 a 3 vezes mais chances de ter morte sbita. Distrbios metablicos principalmente a hipoglicemia. A esse beb nasce hipotnico, as vezes nasce um pouco deprimido pela medicao, as vezes a criana t mais aptica e pode estar sem se alimentar direito, fazendo a hipoglicemia. E as vezes a hipoglicemia que causa essa apatia, aumenta a hipotonia do beb. Ento tem que ver o que causa e o que conseqncia. Tem que ter cuidado com a hipoglicemia. Ento existem vrias coisas que podem estar afetando o metabolismo desse beb. Qual o risco da ictercia? O que causa a ictercia? O fgado do beb prematuro no consegue processar a bilirrubina, a ele fica com hiperbilirrubilidemia (ictercia no fisiolgica), cuja o risco impregnao dos ncleos de base por bilirrubina, a tendncia dessa hiperbilirrubilidemia impregnar os ncleos da base, esse quadro se chama quernicterios. (pode acontecer na prematuridade e pode acontecer na incompatibilidade THPO onde a me Rh negativo que gera positivo na segunda ou terceira gestao). Isso gera um quadro de paralisia cerebral no beb. Em mdia 50% dos bebs tem ictercia fisiolgica. Os prematuros, principalmente os limtrofes, tem uma ictercia fisiolgica mais prolongada, mais de 3 dias. Porem existe a patolgica, cuja grande risco impregnar os ncleos da base quando no tratada e causar paralisia cerebral do tipo atetide, que o tipo da incoordenao dos movimentos, gera movimentos incordenados. As infeces que podem ocorrer na prematuridade. Alm das infeces que o beb pode ter intra tero, existe as infeces respiratrias pelo tempo de internao, por ficar no ventilador, existe tambm as infeces hospitalares. Nos pases desenvolvidos quando os bebs prematuros morrem por por malformaes ou prematuridade extrema. J nos subdesenvolvidos morrem por esses dois fatores mais infeco hospitalar. Essa infeco tratada com medicao, geralmente medicao ototxica, ou seja, medicao que diminuem a acuidade auditiva da criana. Assim como criana com muito tempo com cone de Oxignio pode ter descolamento de retina, as medicaes para infeces diminuem a acuidade auditiva. A gente diminui a mortalidade, mas a morbidade ainda continua. Alm disso o beb pode ter anemia pela falta de vitamina E. A vitamina E projetada na criana, ela compe a barreira placentria no ultimo bimestre. Ento quando o beb a prematuro, a probabilidade dele ter projetado pouca vitamina E muito grande, por isso a anemia.

A retinoplatia da prematuridade, descolamento da retina pois ta na oxigenioterapia e resseca, descolando a retina do beb, e essa retinoplatia da prematuridade ela vem em variados graus (grau 1, 2, 3, 4, 5). No 5 que o mximo a cegueira completa. Ento o beb pode ter desde a diminuio da acuidade visual at a completa cegueira por retinopatia da prematuridade. Quanto mais prematuro, mais oxignio recebe, maior a probalidade de grau mais avanado. Outra coisa que o prematuro pode ter a osteopenia, ou seja, doena ssea metablica. Destruio com osteoporose. Quando vai tratar o prematuro, por exemplo a plante e dorso flexo tem que ter muito cuidado pra manusear o prematuro, pra no haver fratura, pois a tendncia ter a osteopenia. Ausncia de reflexos primitivos. Quais so os reflexos primordiais pra sobrevivncia? Suco e liberao das vias areas (quando pe beb de prono ele vira cabea pra liberar vias areas). O prematuro no consegue fazer isso. Pro caso da suco existe alimentao via sonda. Uma boa suco a partir de 34 semanas. Ento um beb de 24 o mximo que vai ter dos pontos cardeais o desvio da rima labial. A gente vai sempre estimular o beb enquanto ele estiver sendo alimentado por sonda. E depois pode tentar fazer a passagem da alimentao por sonda pra alimentao oral. Com muito cuidado, pois qual o grande risco da passagem da sonda, pra alimentao oral? que muitas vezes o gasto energtico que essa criana tem para sugar ultrapassa a quantidade calrica que ela est ingerindo. Ou seja, o que o beb prematuro precisa pra sair da terapia intensiva? Ganhar peso. No momento que tem o esforo pra sugar muito grande, ao invs de ganhar peso, ele perde, a no vale a pena. Por isso tem que ser muito bem avaliado. Normalmente avalia o seguinte: o beb est na alimentao por sonda, j est estvel, j tem reflexo de suco, j tem estimulao do reflexo de suco. Nesse caso o beb vai ser alimentado pela sonda, e no final dessa alimentao introduz a mamadeira ou o peito materno pra ele poder inicialmente fazer essa relao entre suco e estomago cheio. Pois no inicio ele no tem a percepo que para se ter estomago cheio tem que sugar. Posteriormente quando a criana vai melhorando o padro de suco nutritiva se inicia com mamadeira ou peito materno e quando percebe muito gasto de energia termina a alimentao com sonda. A vitamina A contribui para que a criana tenha uma viso normal. So problemas que podem ocorrer. O grande objetivo do beb prematuro estvel engordar. Pra ele sair do cuidado intensivo tem que alcanar pelo menos 2mil gramas. Hoje se v crianas tendo alta com menos que isso, 1800 gramas, pois tinham prematuridade muito extrema, e so mandados por berrio ou pra casa com 1800 pra no correr o risco de adquirir infeco por passar muito tempo na terapia intensiva. 7. Qual o grande problema que essas crianas apresentam que dificultam a engordar? Que dificultam a absoro e o ganho de peso? Primeiro a incoordenao da suco deglutio. Pela imaturidade eles no conseguem essa coordenao e faz com que acha aspirao de alimentos. Eles aspiram e com isso faz pneumonia. Essas crianas tem um maior refluxo. A prpria hipotonia fazendo com que aja refluxo do alimento ela pode tambm acabar aspirando esse alimento. Ento a grande preocupao quanto aspirao. Ela tem necessidade calrica bastante alta, mas uma capacidade gstrica pequena. O moderado por exemplo, tem que ganhar extra tero, o que ele ganharia intra tero de peso ao dia. Quanto a criana ganha ao dia no ultimo trimestre de gestao? 30gramas ao dia. Quando a criana nasce 30 gramas ao dia ela tem que continuar ganhando 30 gramas ao dia. Isso gera uma grande preocupao. Esfncter esfago-gstrico imaturo ou incompetente causando refluxo e a secreo enzimtica intestinal reduzida que interfere a absoro de nutrientes. Esses so

os grandes problemas nutricionais no prematuro. O peristaltismo tambm fraco fazendo com que ela tenha uma sensao de saciedade. 8. em relao ao tnus e a mobilidade. O tnus do prematuro hipotnico a depender da idade gestacional. Prematuro limtrofe no mais hipotnico. A partir de 34 - 35 semanas ele tem postura de batrak apresentando flexo de membros inferiores e extenso de membros superiores, porque o tnus do RN se desenvolve no sentido caudo-ceflico, o prematuro. Ento o beb que nasce at 38 semanas, vai ter sempre o tnus de membro inferior um pouco maior que o tnus do membro superior, pois ele todo hipotnico enquanto. O moderado com 32 semanas ele j tem um pouquinho de resistncia quando voc faz a extenso. Com 34 semanas quando ele t deitado j percebe a flexo membros inferiores. Pois o tnus do MMII se desenvolvem mais rpido que os MMSS, j tem flexo de MMII, mas ainda no tem flexo de MMSS. Intra utero o tnus se desenvolve caudo-ceflico, enquanto que os reflexos intra tero se desenvolve cefalo-caudal, portanto ele vai ter primeiro 4 pontos cardeais, antes da positiva de suporte da marcha automtica, pois reflexo vem primeiro cefalo-caudal. Se criana tem tnus de MMII maior que de MMSS e ela tem 34-35 semanas normal. Mas se for prematuro de 28 e apresenta tnus de MMII ta hipertnico, anormal. Tem que sempre lembrar que aquisio de tnus e de reflexo se d de maneira inversa dentro do tero. E a mobilidade dessa criana como ? Qual a motricidade do beb a termo? Como tem hipertonia o movimento nunca em grau completo. Tem movimento ativo, mas no completa o arco de movimento devido hipertonia fisiolgica. E no prematuro? Hipotonia. No Prematuro extremo? Movimento em pequena amplitude porque no tem tnus suficiente, tem tambm movimento espordico, no fica movimentado o tempo todo, faz movimento em pequena amplitude, e tem contraes isoladas, como se tivesse tremores. A motilidade espontnea depende do nvel que se encontra, se moderado, se extremo. E entre uma mobilizao e outra apresenta tremores em maior grau quanto mais prematuro ele esteja. Alguns atermos apresentam tremores que as mes acham que convulso mas devido imaturidade do sistema nervoso. Estudos mostram tambm que nesse prematuro que alcana a UTI que nasceu com 35-36 semanas quando chegam a 38-40 semanas tem menor orientao visual e auditiva do que aquele que nasceu a termo, mesmo quando eles j alcanam o termo. Aula de pediatria e neonatologia dia 12/03 O que a gente pode considerar um bebe prematuro? Eu vou classificar ele de acordo com a idade gestacional e o peso o bebe que nasce antes de 38 semanas de acordo com a classificao ( existem duas classificaes para o prematuro uma pela organizao mundial de sade e pela academia americana de pediatria) ento se eu tenho um bebe com 37 semanas de acordo com a OMS ele vai ser o que? Ele vai ser um RN termo de acordo com a OMS prematuro qualquer bebe que nasce com menos de 37 semanas de idade gestacional tem que ver qual a classificao isso depende de cada servio como pode dividir a prematuridade? Limtrofe, moderado e extremo o prematuro extremo o bebe que vai ter mais problema porque ele vai ter um grau de imaturidade muito maior tem um grau de imaturidade global tanto a parte do Sistema nervoso tanto o digestivo o respiratrio o muscular ento todos os sistemas vo estar imaturos ento neste bebe muito mais fcil voc ter intercorrncias mais comum ter um grupo que vai apresentar maior numero de seqelas e problemas mais graves e mais freqentes . Um problema que pode acontecer com a prematuridade, insuficincia respiratria relacionada com a

diminuio do surfactante o que acontece com a suco um prematuro com 32 semanas ele j tem um reflexo de suco presente mas pra que ele sugue ele precisa coordenar suco deglutio e respirao ento isso s acontece a partir da 34 semana ento o bebe que nasce com menos de 34 semanas tem que ter mesmo que ele tenha o reflexo de suco ele vai ser alimentando por sonda por causa da questo da coordenao que tem haver com maturidade neurolgica um outro problema ,dificuldade de manter a temperatura corporal porque tem diminuio de gordura marrom alem disso tem mais dois problemas eles no tem a piloereao no arrepia e em relao a parte digestiva o que pode ter de problema em relao a parte nutricional a incordenao suco, deglutio e respirao um outro geralmente o bebe prematuro tem refluxo por imaturidade ou incompetncia do esfncter se eu tenho um bebe prematuro extremo qual a idade gestacional____? de 28 a 31 semanas como vai observar ele motoramente, vai ta hipotnico e a hipotonia vai interferir de que forma na postura? Como a postura de um RN termo? Flexo porque ele tem essa postura por causa do tnus porque o espao intra tero diminuiu ento ele precisou ir assumindo um a postura de flexo, ele cresceu, engordou, no tem espao suficiente ento ele assume uma postura de flexo como tambm desenvolve aquela hipertonia fisiolgica. Um bebe que nasce com 27 semanas vai influenciar ___? Intra tero no ne, ento primeiro a gente vai ter uma postura extensora ele vai ta em extenso dos 4 membros a cabea ta lateralizada de um RN a face vai ta encostada num apoio(entre o mento e acrmio)pela hipotonia, de prono tambm vou ter uma extenso dos membros ento a gente tem uma hipotonia global como que vai ta essa movimentao espontnea? (vdeo de um prematuro na UTI) Movimentao espontnea tpica de prematuro, no vdeo ele ta em flexo devido aos apoios que a gente coloca se no tivesse esses apoios ele estaria em extenso, no um movimento continuo ele movimenta faz um movimento de pequena amplitude ai para tem momento de nenhuma movimentao, depois faz um movimento rpido como se fosse mais brusco faz um movimento s de extremidade com pequena amplitude, ento a movimentao espontnea de um prematuro extremo se caracteriza dessa forma: movimentos rpidos ou bruscos perodos de pausa sem nenhuma movimentao e movimento de pequena amplitude e comum apresentar tremor e os reflexos? Da pra perceber que ele ta o tempo todo com a mo aberta ento a resposta reflexa bem menor , suco fraca de reflexo responde depois de uma estimulao prolongada, o moro s com abertura da mo e o palmar faz s uma semi flexo dos dedos de, 28 a 30 semanas o que muda a movimentao espontnea que vai ser um pouco mais continua tem movimentos espontneos mais ativos no prematuro moderado vai comear ai com 32 semanas vai iniciar com flexo de membros inferiores, flexo de quadril e joelho um bebe se movimenta mais e tem uma atividade reflexa melhor ento a suco vai ta presente o palmar ta presente o moro esto completos busca(reflexo), quando tem 35 semanas a gente caracteriza como postura de bardraquio que seria no s a flexo dos membros inferiores alem da flexo dos membros inferiores inicia a flexo dos membros superiores ento ele faz flexo de cotovelo nessa postura aqui, o que caracteriza a postura de badraquio de 35 semanas a cabea no vai ta na postura de mento acrmio j tem uma postura que caracteriza de um RN termo vai ta menos lateralizada ento um apoio parieto occipital no reflexo j tem marcha automtica se tem marcha automtica j tem a reao positiva de suporte tambm, ento a atividade reflexa ai ela vai ta completa, um bebe limtrofe aquele bebe que quase no vai ter problema tem um peso bom um bebe que ta muito prximo do termo j tem caractersticas do termo ento as caractersticas motoras dele um bebe de 36 semanas ele j tem flexo tem hipertonia fisiolgica j tem todas as atividades reflexas tem aquela movimentao espontnea mais continua de flexo extenso como um bebe

termo os problemas mais comuns que a gente vai ter nessa fase a dificuldade de manter a temperatura a ictercia e a alterao na mecnica alimentar dificuldade de sugar ou que tenha um refluxo leve ,de todos os grupos esse o que tem menos __? Porque um bebe mais amadurecido um bebe de 36 semanas provavelmente um bebe que nem precise ficar internado na UTI a maioria deles nasce bem tem peso adequado tem a parte respiratria amadurecida j tem a parte digestiva amadurecida, quando que a gente tem maturidade do sistema respiratrio? Em torno de 35 semanas quando tem a maturao do sistema surfactante e o sistema digestivo a partir de 34 semanas quando tem coordenao deglutio e suco e respirao ento o bebe de 36 semanas tranqilo nasce bem. A prematuridade aumenta a chance de problemas neurolgicos no aumenta? Um dos principais problemas da pr maturidade no a hemorragia? Porque eles so to susceptveis pra ter hemorragia? Porque tem fragilidade capilar entao esses vasos podem romper muito mais fcil na criana do que no adulto alem disso ainda tem imaturidade dos fatores de coagulao ento o bebe imaturo tem muito mais chance de ter um problema neurolgico do que um bebe termo ,do grupo o que corre mais risco quanto menor a idade gestacional maior o risco de comprometimento neurolgico, alem da imaturidade o que mais vai favorecer o comprometimento neurolgico? pense ai nas condies que ele vai ta se desenvolvendo depois do nascimento em que condies ele vai ta se desenvolvendo numa unidade de terapia intensiva neonatal que fatores de risco eu vou ter? Infeco, alterao de temperatura, excesso de barulho, excesso de luz, excesso de manuseio ele manipulado varias vezes ao dia, um bebe desse toda hora tem que fazer uma coisa tem que aspirar, tem que fazer medicao, ver temperatura, ento essas condies no fisiolgicas tambm so___? pro desenvolvimento, no s a questo da imaturidade, voc j tem uma imaturidade do sistema nervoso uma maior chance de ter hemorragia associado a essas condies no fisiolgicas ou seja o prprio ambiente da UTI na UTI tem seu lado positivo e negativo o positivo garante a sobrevida o lado negativo existe vrios fatores de risco pro desenvolvimento. Ento a gente tem uma serie de fatores de risco que vo ta associados a seqelas ao aparecimento ou no de seqelas a presena ou no, o prprio tempo prolongado o uso de ventilao mecnica apneia, so fatores de risco pra que voc tenha seqela e uma mortalidade mais alta, dentre as principais seqelas a gente tem: paralisia cerebral retardo mental comum ter problemas visuais (retinopatia da pr maturidade)uma coisa muito comum que se fala muito hoje em dia alteraes cognitivas, aquele bebe que evolui bem mas chega na escola e apresenta distrbio de ateno, dificuldade de aprendizado alterao comportamental ento isso seqela da prematuridade a gente no tem s alteraes motoras como tambm cognitivas ento pode ter as duas como s a motoro como s a cognitiva os bebes prematuros tem muito mais chance de ter infeces, infeco respiratria tem todas as rinites sinusite bronquiolite tem muito mais vulnerabilidade de infeco do trato respiratrio e tem estudos que mostram que tem 3 a 5 vezes mais chance de ter morte sbita do que um RN termo. Cuidados que a gente precisa ter que so importantes primeira coisa, temperatura como o RN prematuro tem dificuldade na termoregulao importante que permaneam em incubadora ento bebe com menos de 1800g e abaixo de 33 semanas devem permanecer em incubadora , monitorizaro o mais importante FR, FC saturao de O2, PA, em relao a alimentao por sonda ate quando? Pra um beb sugar precisa de 3 fatores: estabilidade clinica, ele tem que ta bem eupneico, normocardico, idade gestacional de 34 semanas e peso vamos dizes que ele tenha 34 semanas e tenha 1300g ento ele no vai sugar a gente tem um limite acima de 1500g pra iniciar suco prioridade leite materno ento antes de 34 semanas alimentao vai ser por sonda e depois via oral. Vamos falar agora do estado emocional pensem ai

aquela me que tem o bebe prematuro quando ela chega pra visitar o filho de que forma isso pode interferir como posso abordar esse aspecto emocional? Algum imagina que vai ter o bebe antes do tempo? No ne, voc imagina que vai embora do hospital com seu filho ai de repente acontece tudo diferente aquele bebe que voc idealizou totalmente diferente do bebe real que voc tem na sua frente um bebe pequeno magro que muitas vezes no responde ao estimulo que esta sob cuidados de outras pessoas, ento as mes passam por essa fase do luto como se o bebe idealizado tivesse morrido e se depara com aquele bebe real aquele que o filho dela ento a me tem sensao de culpa de incapacidade se acha culpada por no conseguir levar a gestao ate o final, ento a gente tem que ta estimulando o vinculo que foi quebrado ento a prematuridade tem todas essas alteraes emocionais. Follow -up um bebe prematuro independente do grau de prematuridade que ele tenha ele vai ser um RN de risco ento o que agente considera um RN de risco independente de ser prematuro o que a gente considera um RN de risco aquele bebe que tende a apresentar alguma alterao no seu desenvolvimento ou a chance de ter algum problema relacionado com a sobrevida ento o bebe prematuro um bebe de risco ento eles precisam de um acompanhamento mais direcionado aps a alta direcionado ao desenvolvimento ento o programa de follow-up justamente isso pra acompanhar o desenvolvimento do RN de risco . Neo e ped - aula dia 17.03 Interveno precoce A palavra estimular significa encorajar, ento, se eu vou precocemente encorajar algum a fazer algo, eu estou adiantado essa pessoa em relao ao desenvolvimento psicomotor, porque o encorajar no pode ser precoce, a estimulao tem que ser no tempo certo. Eu no posso encorajar algum a fazer algo antes da hora. Por isso, hoje, a tendncia que a gente no utilize mais o termo estimulao precoce, que significa que voc est encorajando algum a realizar alguma atividade precocemente, antes do tempo, antecipadamente. Na verdade o que a gente faz interveno precoce, quando s o termo precoce devemos sempre associa-lo a interveno, que significa dar assistncia a. Dar assistncia a algum pode ser precoce porque significa que quando estou atuando com aquele individuo, eu posso estar fazendo com que ele deixe de apresentar movimentos inadequados, desvios de desenvolvimento. Uma coisa a gente fazer interveno precoce, outra coisa a gente fazer tratamento. Quando fazemos tratamento ns estamos fazendo uma interveno em algum que tenha um problema, ento isso no precoce, isso na hora certa. Isso no antecipar, ningum vai tratar algum antecipadamente. Voc pode tratar algum no momento certo, ou seja, quanto mais cedo melhor, quando falamos de tratamento. Se voc est trabalhando com crianas com sndrome de donw, por exemplo, voc no est estimulando precocemente, e sim, tratando, porque h uma patologia. Quando se fala em interveno precoce, estamos falando de criana de risco, eu estou dando assistncia antecipadamente, por que eu sei que uma criana de risco para o desenvolvimento, por que ela prematura, filha de me drogada, por que tem alteraes tanto ambientais quanto biolgicas que podem levar aquela criana a apresentar desvios de desenvolvimento. Mas mesmo na criana prematura que eu estou fazendo interveno precoce, ou seja, que eu estou fazendo aquele programa de follow up,

aquele que a gente vai acompanhar o desenvolvimento da criana, isso interveno precoce. Mesmo naquela criana que eu estou fazendo interveno precoce, no momento em que eu detecto qualquer patologia, ou seja, uma diplegia prematura (prematuros extremos comum apresentarem diplegia). Eu acabei de detectar naquele prematuro uma diplegia,eu no estou mais fazendo interveno, eu estou tratando porque eu acabei de ter uma patologia. So conceitos que precisamos estar muito atentos, porque a nomenclatura faz com que a gente faa a interveno erradamente. O mesmo acontece quando se fala de paralisia cerebral, voc no est fazendo estimulao precoce, est fazendo o tratamento em tempo hbil. No mais precoce, pois existe a patologia. A interveno precoce pretende a potencializao mxima das possibilidades daquela criana. E essas possibilidades, ou seja, potencializar essas crianas passa a ser tanto fisicamente como intelectualmente e tambm nas questes afetivas emocionais. Ns vimos em outra aula que o desenvolvimento infantil tem esses trs pilares: o biolgico, o afetivo emocional e o ambiental, ento quando eu fao interveno precoce, eu fao interveno nesses trs pilares do desenvolvimento infantil. Eu posso fazer interveno precoce para melhorar a criana em termos biolgicos, ou seja, potencializar, eu quero que ela adquira para aquela idade, aquelas aquisies motoras dentro do padro de normalidade, eu posso querer que essa criana interaja melhor com o cuidador, com o adulto, ou seja, saber lidar com o afetivo emocional, e posso tambm mexer no ambiente da criana, para que esse ambiente seja facilitador para o desenvolvimento. Quando eu comeo a orientar a famlia a, por exemplo, a mudar a posio do bero, ou a criana dentro do bero, ou deixar mais a criana no cho ou em prono, eu estou mexendo no ambiente da criana tentando potencializar o seu desenvolvimento. Para um desenvolvimento neuropsicomotor dentro dos padres de normalidade, a criana precisa ter os 3 pilares citados acima. No s o biolgico que significa atraso ou alterao no desenvolvimento. Muitas vezes o biolgico est dentro dos padres de normalidade, mas o ambiente no permite um bom desenvolvimento ou a afetividade. Histrico da interveno precoce. A interveno precoce, que foi inicialmente chamada de estimulao precoce, iniciou-se na dcada de 60. Comeou-se a pensar em intervir, em tratar, no caso da fisioterapia, antes dos 3 ou 4 anos, porque se a gente for pensar nas patologias, o que que acontecia? As crianas nasciam com paralisia cerebral, a deixavam adquirir o retardo do desenvolvimento, mas s iam pro tratamento fisioterpico com 3 ou 4 anos. Isso era considerado o precoce daquela poca. Iniciar cedo o tratamento era iniciar com 3 ou 4 anos, quando a criana no conseguia andar com essa idade ainda. Esperava-se muito. Nesse momento que comeou-se a falar em interveno precoce em bebs com 1 ou 2 anos de idade, se pensava em intervir antes das deformidade. Quando essa crianas vinham com 3 ou 4 anos para a interveno ou para o tratamento, essas crianas j estavam com p eqino, flexo de quadril, de joelho, j estavam cheias de deformidades. Da o tratamento era quase que um tratamento ortopdico ps-cirrgico. Isso era o tratamento da poca. Ento, quando se pensou em interveno precoce, pensou-se em tratar a criana antes dos 3 anos, mas no ainda nos recm-nascidos como hoje. Hospitalismo: teoria de um seguinte autor, que acreditava que crianas que ficavam internadas durante um tempo, essas crianas apresentavam uma doena,

que no era a doena de base, ou seja, elas deprimiam, elas tinham mais dificuldade em melhorar da doena, pois elas estavam ss, afastadas do convvio familiar. Ele foi a primeira pessoa a colocar que as crianas precisariam dessa afetividade, para melhorar de uma patologia e para se desenvolver. Naquela poca quando as crianas tinham doenas como pneumonias, tuberculose, elas ficavam afastadas do convvio familiar, internadas como num colgio interno, pois naquela poca os pais no tinham acesso a ficar com a criana no hospital. Algumas crianas no sobreviviam, mesmo sendo a causa biolgica, a patologia de base, uma causa que no levaria essa criana morte. Com esse estudo ele provou que o que as crianas tinham era uma carncia afetiva, pois estavam afastadas dos irmos, dos pais, do convvio familiar, ento elas deprimiam. Com depresso essas crianas deixavam de se alimentar, e acabavam falecendo. A esse quadro de depresso, de atraso, de no melhora das crianas, ele deu o nome de hospitalismo. Em 1970 comeou a trabalhar tambm com a deficincia mental e a situao de afeto. Todos ns sabemos que quando a gente faz uma estimulao em algum, quando a gente chega e vai brincar com a criana, a gente espera uma resposta dela, um feed back. A criana com deficincia mental, ela nem sempre consegue dar esse feed back pra voc. E isso faz com que as pessoas se afastem dessa criana, fazendo com que aquela aquisio do desenvolvimento, seja emocional, seja fsica, seja cognitiva, essa aquisio deixa de existir porque voc deixa de estimular. Ento so crianas que precisam de muito mais estimulao pra adquirir alguma coisa, mas como elas no do o retorno, a gente acaba desistindo de estimular. Ento ele comeou a chamar a ateno disto nos deficientes mentais. Quando a gente chama a ateno da criana com um sorriso, e a gente devolve esse sorriso, porque ela respondeu? Se voc comea a falar muito com uma criana, e ela no percebe que voc est falando com ela, a tendncia de qualquer adulto deixar de estimular. Tem gente que no gosta de trabalhar com pediatria, porque faz e faz e, s vezes, no tem resposta. O tempo de uma criana responder muito maior que o tempo das outras crianas, e tem pessoas que acabam desistindo de estimular. Foi o primeiro autor a chamar a ateno para a deficincia mental. Voc deixa de ter a troca afetiva com essa criana porque inicialmente voc no tem essa resposta a depender do grau. Loureno, 1983, tambm relaciona os distrbios de desenvolvimento vinculao afetiva. Todos os pais sonham com a criana idealizada. Quando a gente est grvida e fala que ama o beb que est na barriga da gente, a gente no ama o que a gente no conhece, a gente ama o sonho idealizado do beb que voc quer. Todas as mes imaginam um beb saudvel, bonitinho, a termo, ningum quer um beb prematuro. Ento voc ama aquele beb que voc idealizou, que voc sonha desde que era criana e brincava de boneca. Quando esse beb nasce, voc tem que fazer a maternagem, ou seja, voc tem que se ligar a esse beb que real. Quando esse beb nasce com distrbio de desenvolvimento, com patologia, mal formao, sndrome, voc tem que fazer o luto do beb idealizado, para da voc comear a se aproximar do beb real. A gente tem que fazer luto pelo beb lindo e maravilhoso, atermo, sem problema nenhum, para poder se aproximar desse beb real, se no, a gente no consegue se aproximar do beb real. Essa situao afetiva necessria para o desenvolvimento do beb. Se a gente no faz essa vinculao afetiva com esse beb, se no faz a maternagem com o beb real, a gente vai passar a vida toda pensando naquele beb que poderia ter sido, no nesse que , aquele beb que eu sonhei e idealizei. Isso no significa s uma questo de desenvolvimento no, s vezes o sexo do beb. Voc quer tanto um menino ou uma menina, que quando no

nasce o que voc quer, voc tem que fazer o luto daquilo que voc queria, para poder se aproximar daquela criana, se no voc no consegue se aproximar. A mesma coisa com a criana com deficincia. Se eu no estabeleo esse vinculo afetivo, eu no consigo melhorar o desenvolvimento dessa criana, e o distrbio do desenvolvimento passa a ser mais srio do que deveria. Porque, o que ela precisa da parte efetiva e emocional, eu no consegui dar. Eu, o cuidador. Porque eu no consegui fazer o luto daquele beb idealizado. At a dcada de 80, tudo era relacionado me. Todos os distrbios de desenvolvimento do beb, o autismo, era tida como uma patologia porque a me negava a criana, por isso a criana nascia com autismo. As mes passaram muito tempo sendo culpadas pelo autismo, pois inconscientemente aquela me no queria aquele filho, no desejava. A explicao era essa mesmo para as mes que tinham feito tratamento para ter filho. Da, passou-se a falar da carncia paterna tambm, da figura da pai, da importncia do pai no desenvolvimento infantil. Isso j foi na dcada de 80, pois at ento, todos os distrbios de desenvolvimento infantil estavam relacionadas com a figura materna. A me no conseguia dar, a me no fazia alguma coisa, a me no estabelecia vnculos. Nesse momento, esse autor comeou a falar sobre a carncia paterna, ento, comeou-se a perceber que toda criana precisa do referencial tanto masculino quanto feminino. No mais o referencial feminino apenas, no a aproximao da me que vai determinar a situao daquela criana, mas tambm a aproximao do pai, ou do cuidador masculino, da figura masculina. No precisa ser somente o pai ou me, mas algum que faa esse papel masculino e feminino. E mesmo hoje, nesses casamentos homossexuais tem que existir algum que passe a figura masculina e algum que passe a feminina. Existem contedos dentro do desenvolvimento infantil que so dados pela figura feminina e outros pela figura masculina, como por exemplo, a figura feminina traz para o desenvolvimento o cuidado dirio, a me antes de qualquer coisa pergunta a quem estava cuidando da criana se ela comeu, se dormir, j o pai, primeiro brinca. Ou seja, a figura feminina a figura do cuidado, das AVDs, a me que manda escovar os dentes, a me que diz se est na hora de tomar banho, a figura das AVDs, da rotina. O pai a figura do pode ou no pode, deve ou no fazer, mais ligado ao que est certo ou est errado, mais do pai, da figura paterna, essas referncias do que permitido ou no permitido. Existem casais em que a tarefa est invertido, no tem problema. Tem figuras de mulheres que tem a postura masculina, mas tem quem ter o outro que faa o papel feminino na histria. s vezes em famlias de me solteiras, por exemplo, a me faz a figura paterna, mas a cuidadora, a bab faz a figura materna, existe algum que faz o outro papel. O importante no desenvolvimento ter 2 pessoas fazendo papis distintos. No sculo 21 comeou-se a falar que a interveno no precoce, ela atemporal, ou seja, ela no tem tempo para ser feita, voc pode fazer a interveno em qualquer tempo. Ela no mais em tempo hbil, ela no mais precoce, ela no tem tempo para ser feita. Voc pode intervir no desenvolvimento infantil em qualquer momento, em qualquer situao por que o desenvolvimento global. Ento, hoje quando a gente fala em interveno, a tendncia no nem mais falar interveno precoce, falar s interveno, porque ela deve ser atemporal, ou seja, no tem tempo para a interveno. Objetivos da interveno:

- identificar crianas de alto risco para o desenvolvimento, como prematuro, RNs de baixo peso, as questes ambientais como mes drogaditas, mes adolescentes, filhos de pais separados. Chama-se de risco porque isso s vezes atrapalha no desenvolvimento infantil. No significa que todas as crianas de pais separados vo ter problema de desenvolvimento, algumas crianas podem apresentar problemas de desenvolvimento por separao. o caso de crianas maiores que, s vezes apresentam quadro psictico por separao, os componentes autistas aparecem ps a morte de algum ou a separao dos pais. Mas isso acontece em crianas prdispostas. Ainda mais hoje em dia, que a maioria dos pais so separados, no existe mais essa grande diferena no atraso de desenvolvimento de filhos de pais separados, mais existe tambm essa possibilidade. Assim como pais drogaditos, pais adolescentes. Quais os riscos de desenvolvimento que os pais adolescentes podem trazer para essas crianas? Existem os riscos biolgicos como falta de estrutura fsica para parir, onde a criana pode estar apresentando uma anxia, o quadril pequeno, dificuldade no parto, onde pode ser necessria uma cesria. Os fatores ambientais: ou a av que vai ser a me, ou seja, j muda o papel onde a av se torna a me, ou ela vai estar brincando de boneca, pois no tem maturidade para cuidar de uma criana. Fora isso, na famlia em si, voc vai ter outra alterao que a me deixa de estudar, ou seja, uma adolescente sem estudar que no vai ter maturidade para cuidar daquela filha com 3 ou 4 anos, ento tudo isso so fatores do ambiente que podem atrapalhar o desenvolvimento infantil. - acompanhamento profiltico, ou seja, perceber qualquer desvio de desenvolvimento, antes que esse desvio vire uma fixao. Por exemplo, se eu tenho um dedinho que teima em ficar aduzido e fletido, e eu sei que esse dedo assim faz com que a preenso manual voluntria atrase, porque quanto mais ele fica assim, mais a mo fica fechada, eu vou apenas colocar uma rtese ali, ou ensinar a famlia a sempre que o beb ficar com o dedinho assim, tentar trazer esse dedo para fora. Ento, fiz uma interveno antes disso se tornar uma fixao, e que ia alterar o desempenho da funo manual. Porque eu no percebi alterao de tnus significativa, eu no vi alterao de comportamento ou postura, eu s vi essa mozinha que continua ali fechada, ento isso uma forma de voc fazer profilaxia do desenvolvimento. - facilitao do vinculo familiar, em cima de tudo aquilo que a gente observou na criana em relao maternagem, que tambm pode ser feita pelo pai. Que aquela coisa de voc analisar o que a criana faz, de voc responder ao estmulo da criana, para ela se sentir cuidada, amada e por causa disso ter auto-estima, e conseguir servir no meio. Ento, esse vinculo familiar, necessrio fazer principalmente nas crianas de risco biolgico, aquelas crianas prematuras, o prematuro extremo, que as mes tem dificuldade de estabelecer vinculo porque no o filho idealizado, e pelo medo do maior sofrimento, porque esse beb pode vir a no sobreviver, e no momento que esse beb no sobrevive, a dor, se ela j tem um vnculo grande, a dor muito maior. s vezes a me no consegue ir visitar o beb na UTI, porque s vezes o sofrimento muito grande. Ento, o papel do profissional de sade que trabalha dentro da UTI-N, tentar fazer essa vinculao afetiva, para que a criana possa ter o que os psiclogos chamam de funo de vida. Ento, hoje existem trabalhos que mostram crianas com a mesma idade gestacional, com os mesmos problemas, onde umas sobrevivem e as outras no. O que que faz com umas tenham muito mais funo, fora, vontade de sobreviver e outras no? J foi feito um estudo que isso est ligado aceitao da

criana tambm. Em grande parte a aceitao dessa criana pela famlia, o desejo que essa criana sobreviva. Objetivos especficos: - explorar o potencial psicomotor, o potencial daquela criana especificamente para aquele momento. Temos que explorar esse potencial, explorar orientando a famlia, est na hora de colocar essa criana de barriga para baixo, para que ela possa elevar a cabea e a ela vai ter um melhor controle cervical, ou ento, est na hora de estimular com brinquedos. Se o olhar dela um olhar baixo vamos fazer estmulos com brinquedos com contraste, ou ento vamos fazer contraste no rosto da me. Se a me branca, vamos colocar um batom bem vermelho, se a me tem cabelo preto, vamos colocar algo na cabea, uma tiara, que possa fazer a estimulao visual. s vezes com a mamadeira, voc cobre a mamadeira, faz uma roupa pra mamadeira com cores preta e branca, pois ela vai fixar o olhar na mamadeira, vai tentar segurar na mamadeira. Ento, so coisas que vo estimular o potencial da criana sem precisar necessariamente estar intervindo. Orientaes que so dadas esporadicamente para essa famlia. Aquisio dos padres essenciais e fundamentais para o desenvolvimento motor. O que j foi visto. O que necessrio para que essa criana arraste? O que que vem antes do arrastar? Pra criana arrastar o que que necessrio ela adquirir antes? A transferncia lateral do peso, o controle cervical. Ento, eu vou ter que ver quais so esses padres essenciais para aquele desenvolvimento que aquela criana deveria ter naquele momento. Pra ela engatinhar, ela no precisa estar de p? Ento se essa criana perde uma fase do engatinhar, que no vem acompanhada de alterao de tnus, ou alteraes de reflexos, que s um atraso, ela tem 9 meses e no engatinha ainda, no se desloca ainda, o que eu vou fazer? Vou orientar essa famlia a colocar essa criana de p, pois na hora que ela fica em p no bero ela engatinha. esse o conceito de desenvolvimento. Ento, quais so as aquisies dessa idade que vem antes daquela especfica que eu quero orientar? E assim, eu consigo uma maior independncia motora para essa criana, e, com essa independncia motora eu posso dar orientaes tipo: coloque brinquedo de frico, e faa a frico naquele brinquedo, pois o brinquedo vai sair arrastando e ela vai ter a tendncia de arrastar tambm. Ou ento, deixe a criana sentada prxima a uma gaveta para que ela tire as coisas de dentro, ou coloque as coisas dentro da gaveta. Ou, a deixe empurrar a cadeira da casa como se fosse um andador, j que ela est precisando comear a andar. Eu preciso dar independncia motora para essa criana, e claro, impedir o estabelecimento de desvios de funes. No momento que eu consigo ver que essa criana est, por no ter adquirido determinada aquisio motora, comeando a fazer compensaes, comea a tentar realizar a atividade com compensao, eu tenho que ver o que que isso. Ento, est comeando a andar na ponta dos ps, ela est andando assim porque provavelmente no fez tanta transferncia lateral, ento vamos fazer transferncia lateral para impedir o estabelecimento desse desvio de desenvolvimento. Eu no estou falando de crianas patolgicas, estou falando de crianas dentro do desenvolvimento normal. A populao alvo a gente j colocou que so crianas de risco ambiental, biolgico. O tratamento vai depender do grau de maturao psicomotora do beb, ou seja, eu no vou fazer nada precocemente, no me interessa dizer que o beb comeou a andar com 10 meses ou com ..... Eu s vou intervir nessa marcha se esse beb tiver mais que 15 meses e no estiver andando, pois eu preciso respeitar o tempo do

beb. A interveno precoce no pra fazer nada antes da hora. Muitas vezes acompanhamos um beb, e se ele est bem aos 3 meses, voc pede para voltar com ele aos 5 meses. Se ele est bem pede pra vir com 6, depois pede pra vir com 8, pede para olhar esses bebs e fazer reavaliaes no marco de desenvolvimento dele. Eu no preciso ficar atuando de 15 em 15 dias num beb que est dentro do padro de normalidade. Eu preciso acompanhar o desenvolvimento dele, mas no preciso intervir. Para perceber o tratamento do beb, para fazer um bom tratamento em qualquer beb, a gente que ter essa mxima que o beb aprende porque se movimenta e ele se movimenta para brincar. So 2 coisas que tem que ficar claras desse beb, ele aprende porque foi se movimentar. Ele aprendeu o que era dentro e fora, em cima e embaixo porque ele passou por isso. Quando ele passa por baixo das cadeiras, quando ele sobre no sof, ele est aprendendo o que embaixo e o que em cima. Quando ele abre as gavetas e tira as coisas, ele est aprendendo o que est dentro e o que est fora. Ento ele aprende porque se movimenta e se movimenta porque quer brincar, ou seja, no h tratamento no beb ou interveno sem brincadeira, sem aprender a receber o brincar, porque a gente tem que saber brincar com beb. Atravs das sensaes que o beb aprende o movimento. Algum ensina a criana a andar? Ela tem que andar. Algum pode ensinar a criana a passar embaixo dessa cadeira sem bater a cabea? Eu posso chegar perto dela, ela vai ficar de quatro apoios, e eu vou dizer abaixe a cabea, abaixe mais porque voc vai bater a cabea. Ela vai abaixar, mas vai bater a cabea se eu no estiver ali da prxima vez, pois ela no experimentou. O que que uma criana quando est de gato comea a fazer? No balanceio para poder ficar de gato, ela vai para a frente e bate a testa, vai para trs e cai no calcanhar, a experincia motora que vai fazer com que ela saiba o grau de controle motor que ela vai ter para ficar de gato. Eu no posso fazer pela criana. O que eu posso fazer dar essa experincia motora a ela. proporcionar um bom ambiente para que ela faa esse balanceio de gato, para que ela passe por debaixo das coisas. Uma criana pulando de um banquinho, por mais que eu diga: dobre a perna e agora pule, ela vai ter que fazer sozinha, depois ela vai ter que pular muito at ver que grau de flexo de joelho ela vai precisar para pular aquele degrau. A metodologia da interveno varivel. Qual o mtodo de interveno que eu uso? Se eu tivesse um beb de 3 meses, que foi prematuro moderado e que est com um atraso de aquisio do controle cervical, mas no tem tnus alterado, no tem nenhuma histria prvia de patologia, est s com esse atraso. Como que voc vai intervir nesse beb? Quantas vezes por semana? Individual ou em grupo? Em casa ou no consultrio? Depende. Depende do prprio desenvolvimento do beb, da tcnica, do que voc est pretendendo. Por isso a metodologia varivel. Eu posso tratar individualmente, posso tratar 2 ou 3 bebs com 3 meses tambm prematuros moderados e que apresentem a mesma dificuldade, dificuldade semelhante. Posso colocar os 3 juntos, o que muito interessante, com as 3 mes, e elas podem discutir as dificuldades que elas sentem para cuidar desse beb, e para uma ensinar a outra, porque elas vivenciam coisas que s vezes eu no vivenciei, pois nunca tive um beb prematuro, e o que eu tenho a teoria, no tenho a prtica, a vivncia. E a vivncia do outro talvez seja uma experincia, e ensine muito mais para aquela me mais do que o que eu j estudei. Ento eu posso fazer o trabalho em grupo. Eu posso chamar essas crianas para o consultrio, e ter uma terapia 1 vez por semana, com durao de 45 min ou 1 hora ou meia hora. Eu posso tambm ir casa deles, e observar todo o contexto, o bero, a colocao do bero, os brinquedos que ele tem, o ambiente dele, a relao dele com os irmos. Ento a

metodologia bastante varivel. Depende. O que eu tenho que ter nessa metodologia a segurana para o que eu estou pretendendo. No d para ficar testando. Cada dia trabalha em um lugar, porque eu nem sei o que eu quero, no isso. Mas eu posso variar na metodologia. Assim como eu posso tambm atender o beb em meia hora ou em uma, depende do tipo de trabalho que eu estou me propondo a fazer. O que eu tenho que ser competente, o resto no tem regra. No se faz interveno somente em consultrio, no se faz interveno uma vez por semana, s vezes essa interveno feita uma vez a cada 15 dias, e, se voc percebe algum problema novo, algum desvio novo que apareceu, voc pede pra voltar na mesma semana, voc pede para voltar em uma semana. E se em duas semanas voc percebe que est tudo bem com aquela criana, pode pedir para vir com 1 ms. Depende da criana. Mas ns nunca podemos esquecer que os pais so os interventores primrios do desenvolvimento infantil, ou seja, ns somos facilitadores, ns no temos a responsabilidade do desenvolvimento da criana. Por mais que eu faa interveno, que eu trabalhe com aquela criana, no mximo vou estar com a criana uns 45 min por duas vezes na semana, que normalmente a interveno feita um vez por semana. O resto da semana, o tempo inteiro essa criana passa em casa, com o cuidador. Ento no existe a possibilidade de se fazer interveno sem a presena do cuidador. De preferncia os pais, pai e me. Mas quando no podem por causa do emprego, eles se revezam, ou ento vai a bab. Mas o cuidador da criana tem que estar. Porque se eu quero que essa criana tenha agora coordenao bi manual, eu quero que ela traga as mos linha media, porque ela tem 3 meses e ainda est assimtrica, eu posso fazer a atividade que eu quiser no consultrio, que se em casa ela continuar com o mbile muito alto no bero, ela no ficar em prono, s ficar em supino, se as pessoas carregarem o beb com a mo pendurada, ela vai trazer as 2 mos para o lado, se deixar o beb em p e deixar o brao ao redor do pescoo, ao invs de colocar os 2 braos juntos, ela no vai trazer as mos na linha media, por mais que eu estimule no consultrio. Ento, eu preciso sempre ter os cuidadores da criana na terapia. No para fazer terapia, de jeito nenhum para fazer terapia. Quem faz terapia o fisioterapeuta, fonoaudilogo, T.O., psiclogo, pai no faz. Portanto, nada dos pais comprarem bola, nada de comprar colchonete para colocar no cho e ficar o dia todo estimulando, porque chato fazer terapia, a criana chora, e no o papel do pai ter esse tipo de relao de no prazer, de desprazer. A relao entre pais e filhos tem que ser uma relao prazerosa. O que a gente orienta para os pais, a gente no ensina, porque eles tm muito mais convivncia com o beb do que a gente, assim: olha me, (o beb est no colo da me, em p, para tentar o controle da cervical, mas ela deixa o beb com os braos abertos) melhor para ele se voc conseguir colocar os 2 braos dele juntos, carrega ele, mas coloca os 2 braos para o mesmo lado. totalmente diferente de voc chegar para a me e dizer, assim est errado, voc tem que fazer desse jeito, porque ningum conhece mais o beb do que ela. Quando voc fala que os pais esto errados, voc est dizendo que eles no sabem cuidar do filho, e isso no verdade. Todos os pais sabem cuidar dos seus filhos, e voc limita a aproximao desses pais com os seus filhos. Ento primeiro vamos ver a forma como os pais fazem, para depois ir adequando a forma como eles fazem. s vezes, a gente v isso, os estudantes principalmente, falam: olha me, voc tem que carregar o beb assim , porque assim melhor, carregar ele tipo um pacotinho. E elas no fazem, porque elas no tm como pegar nibus carregando o beb daquele jeito. Essa forma a teoria, a prtica outra. No existe regra. Porque na hora que ela vai sair da UNAFISIO, o beb pesado, ela vai

ter que andar at l na frente para pegar o nibus. Ento ela no vai fazer esse retorno, com a criana pesada, e ainda mais com as 2 mos presas na criana, no tem me que faa isso. E quando falamos desse jeito, estamos inconscientemente a chamando de incompetente, que o filho dela nunca vai ficar bom daquele jeito. Vamos ento observar como ela carrega e tentar adaptar o jeito dela carregar. assim que se faz a interveno. A interveno pode ser feita tanto na UTI como no consultrio. Na UTI, voc no v claramente uma diferena daquele ms neonatal. No consultrio, o que necessrio? Um espao fsico, que no precisa ser to grande assim, uma sala normal de consultrio um bom espao fsico, e no precisa ter muitas coisas, se tem uma coisa barata um consultrio de pediatria. Voc precisa de um colchonete, ou um tablado, mas se comear s com um colchonete no cho, no tem problema nenhum. Deve ter banquinhos de madeira de diversas alturas, para caso seja necessrio colocar a criana sentada, com as pernas pendentes, ou com as pernas apoiadas num ngulo de 90 voc tenha como fazer isso. Bolas, rolos, bastes, cabos de vassoura, a nica coisa cara em um consultrio de pediatria so os brinquedos. Isso um pouco caro, a no ser que voc tenha muita criatividade para fazer. No precisam ser brinquedos caros, podem ser de qualquer marca, contanto que tenha brinquedo para beb, para criana de 1 ano, 2 ou 3, brinquedos para meninos e para meninas, ento, isso se torna caro. o que se torna mais caro dentro de um consultrio de pediatria. O resto criatividade e mo. No d para trabalhar com pediatria sem tocar, sem mexer com as crianas e sem saber brincar. Temos que saber qual o tipo de brinquedo que especfico para cada idade. Em cada idade qual o interesse da criana. A gente sabe que 8 meses, por exemplo, a fase do espetculo, a fase que a criana gosta de ver o resultado do que ela est mexendo. Ela adora brincar com o interruptor de luz, ela bate a mo e a luz acende, bate de novo e a luz apaga. Ou ento os brinquedos que ela bate a mo, e aparece alguma coisa, ou o palhacinho do zo, que voc aperta e ele aparece. Essas so as coisas que vamos estimular o desenvolvimento infantil. Uma criana maior j consegue ouvir uma histria, voc tem que ter um livro, porque se voc quiser que ela fique em p, por exemplo, no stand, ela vai ter que estar fazendo alguma coisa. Voc vai ter que estar lendo para ela, fazendo alguma atividade para que ela permanea esttica. Ento a gente precisa saber disso. Estimulao psicomotora do desenvolvimento: tem um manuseio especfico, que a gente vai estar aprendendo, e tem tambm a estimulao ttil, visual e auditiva. No que eu seja fonoaudiloga para estar estimulando auditivamente essa criana, mas eu no posso no falar com a criana. Quando eu converso com a criana, se ela tem alteraes na linguagem, se ela tem uma audio subnormal, eu preciso estar conversando com a fono para saber o que que ela est trabalhando com aquela criana. De repente eu posso estar fazendo algum fonema que possa estar ajudando, de repente, ela no quer de jeito nenhum que eu fale com a criana no diminutivo, pois a criana est aprendendo alguns conceitos, ento se eu comeo a usar o diminutivo a criana no vai saber que as 2 palavras se tratam da mesma coisa. Eu tenho que conversar com a fono, com a T.O. para saber que tipo de estimulao essa T.O. est fazendo, o que que essa criana est aprendendo. Se ela est na fase da brincadeira do faz-de-conta, que ela fica pegando a boneca e dando banho, dando comida. E porque no usar tambm esse material na minha sala. Ento, esse tipo de estimulao eu posso. Eu posso, eu devo, sempre orientando, no ensinando a tratar, no pedindo o manuseio. Devo dizer para

no deixar mais de supino, deixar mais de prono, quando puder; na hora de ela tiver sentada, veja como est o p, se tiver muito cado coloque alguma coisa embaixo para deixar 90, essas coisas do dia-a-dia, de alimentar, de carregar, de dar banho, essas so as orientaes que a gente d. E o trabalho, alm da equipe interdisciplinar, dos terapeutas junto com a famlia. Voc tambm pode fazer trabalhos em grupos, crianas em grupo. A interveno precoce parte do pressuposto de que o processo de desenvolvimento neuropsicomotor, dos 2 primeiros anos de vida, culminam nas crianas em duas aquisies bsicas: o andar e o falar. Ento, no primeiro ano de vida o que que acontece? A criana est andando. E ao final do segundo ano ela est falando. Ento, a interveno precoce tem que ir por esse caminho. Acreditando que a criana vai estar ao final do 1 ano, andando, e ao final do 2 ano, falando. A grande questo hoje da interveno precoce essa: qual a qualidade de vida que oferecemos criana quando a gente garante para ela a sobrevida? Pois, hoje temos crianas que esto sobrevivendo muito mais, com a tecnologia, crianas que antes morriam, hoje sobrevivem. Mesmo as que tiveram prematuridade extrema, que com 24 semanas de vida j so viveis. Mas, qual a qualidade de vida que damos a essas crianas? Se ela tem plano de sade, e vai para um hospital legal, ela vai ter um programa de follow-up legal. Mas, e os outros, ser que esto conseguindo esse follow-up? Esto conseguindo interveno, ou, o que pior, esto conseguindo tratamento em tempo hbil? A luta agora no s mais pela sobrevida, mas pela sobrevivncia da criana, pela qualidade de vida dessa criana. Tem muito prematuro a sobrevivendo, mas, e as seqelas? Estamos cuidando ou evitando essas seqelas? Essa a grande questo da interveno precoce. Para finalizar uma frase: o desejo no vem impresso na bagagem congnita com a qual nascemos, o desejo se constri. Ento, a criana desejar algo, tem que ser construdo, no vem com ela, o desejo no vem. Os passos fundamentais da construo se do no tempo da estimulao precoce, ou interveno. Aquele que se responsabiliza pelo tratamento de um beb, est intervindo no tempo no qual o desejo se constri, e de acordo com o modo como intervenha, ir propici-lo ou esmag-lo para sempre. Isso muito srio. Quando a gente intervm numa criana, a gente tem tambm a responsabilidade de fazer com que esse beb deseje, seja um sujeito desejante. No basta ser uma criana que sobreviveu as intercorrncias da fase inicial, ele tem que se tornar um sujeito desejante. Desejar melhores condies, falar, aprender, andar, o desejo do dia-a-dia, de ser independente. Essa a proposta da interveno precoce. Encefalopatia Crnica da Infncia/Paralisia Cerebral Hoje a considera com 2 a 3 anos no mximo. No considera mais com 5 nem 7 anos de idade.. Coloquei alguns autores pra vocs verem que varias so as definies de PC e todas tem no fim a mesma configurao. uma desordem do movimento e da postura causada por uma leso cerebral no-progressiva (isso o mais importante, ela no progressiva) que ocorra no perodo pr, peri ou ps-natal e que se manifesta atravs de deficincias de coordenao, das aes motoras e da sensao. Essa a definio de Boboth(s) em 1984.

Existem outras definies de PC: Grupo de desordens motoras, no progressivas, porm sujeitas a mudanas, resultante de uma leso no crebro nos primeiros estgios do desenvolvimento (Hagberg,1989). Duas coisas chamam a ateno: resultantes da leso no primeiro estagio do desenvolvimento, ento a PC sempre relacionada a um feto em desenvolvimento. considerada PC qualquer leso que ocorra no crebro ate o 2 ou no mximo 3 ano de vida. Que onde se da a maior parte da mielinizao. Se a gente tiver uma criana caindo de uma altura e teve traumatismo crnio enceflico (TCE), caiu do trocador ou se machucou e teve um TCE e essa criana tem menos de 2 anos de idade ou uma seqela, ela tem diagnostico de PC. Se ela ficou hemiplgica, hemiplegia por PC. Se uma outra criana cai de uma altura de um beliche, TCE, e tem mais de 4 anos de idade o diagnostico dessa criana traumatismo crnio enceflico com hemiplegia. Ento assim, o diagnostico da PC sempre quando ocorre qualquer leso cerebral ate o 2 ano de vida ou no mximo 3 ano. At essa fase a mielinizao est se formando, e a possibilidade de plasticidade maior. As desordens motoras elas so no-progressivas mas elas podem mudar. Eu to falando o tempo todo que a leso no progressiva mas as desordens motoras so sujeitas a mudanas. Ela no progressiva porque a leso no evolui. O que pode evoluir uma hemiparesia que no esta bem cuidada ai ela pode evoluir com retraes e deformidade e ai eu tenho uma marcha que piora, um p que fica mais eqino, uma mo que vai perdendo a funo pq est cada vez mais espstica, no porque a leso progressiva, mas porque os cuidados no foram adequados, gerando mais compensaes, retraes e deformidades. Numa leso cerebral a positiva de suporte pode se manter, uma criana patolgica pode ficar em p com a positiva de suporte, na ponta do p. Qdo ela faz isso, aumenta mais o tnus extensor e fica cada vez mais na ponta do p, at que ela para de andar. No pela leso, mas pela conseqncia da leso. Uma outra definio tambm de 89: Grupo de desordens motoras, no progressivas, porm sujeita a mudana, resultante de uma leso no crebro nos primeiros estgios do desenvolvimento (Hagberg,1989). Mesma coisa que a gente disse ate agora, sem diferena nenhuma. A PC ela tambm conhecida como a doena de Little, que foi o primeiro medico a descrever a PC, ele era a referencia no tratamento da PC. Essa definio mais antiga: um distrbio do movimento e da postura persistente, porm no invarivel que flui com os primeiros anos de vida desde alteraes no progressivas do crebro resultando em interferncia de seu desenvolvimento. Nenhuma diferena do que a gente viu ate agora. Em 1984 Barth Coloca que uma desordem do movimento e da postura devido a uma leso no crebro imaturo. Este o mais simples e completo conceito de PC. No tem carter progressivo. Quando eu coloquei, a PC foi primeiro descrita por Little e por isso ela conhecida tambm como doena de Little, em 1843 ele descreve pela primeira vez a diplegia espastica, que um dos tipos da PC que tem um comprometimento muito maior dos MI que dos MS, por marcha, muitas vezes essa marcha entra em postura flexora, flexo do quadril, flexo do joelho e plantiflexao. Esse Litle foi o primeiro a observar que as crianas que nasciam prematuras elas apresentavam esse tipo de marcha. Realmente ate hoje a gente tem uma incidncia muito maior da prematuridade e relacionando com a diplegia espastica, a seqela mais vista na prematuridade.

Em 1901 Freud, o mesmo Freud da psicanlise ele comeou a estudar o que ele chamava de paralisia infantil cerebral. Na realidade ele comeou a tratar essas crianas com medicao, foi a 1 pessoa a tratar PC e introduzir medicao. Ele comeou a tratar crianas que tinham tambm distrbios do comportamento ou epilepsia. Tratando PC desta forma. Phelps : generalizou o termo PC diferenciando de paralisia infantil. PI a paralisia de medula e a PC uma outra coisa. Ate ento o tratamento da PC era medicamentoso, para as convulses e para os distrbios de comportamento, apenas, no existia nenhum acompanhamento, o casal boboth(s) foram os primeiros a preconizarem o tratamento da PC, mas ainda era tratado as conseqncias da PC, no tinha o diagnostico precoce, no tratavam antes que as alteraes motoras j estivessem estabilizadas, as deformidades instauradas. Tratamento depois das cirurgias. No se pensava em preveno dessas alteraes. No estava ainda na fase do diagnostico precoce. A incidncia da PC: Ela varia de 0,6 a 7/1000 crianas nascidas vivas. uma variedade muito grande. O que que leva a essa variao to grande? O que que vocs imaginam que pode causar uma leso pr, peri ou ps natal? Quais so as causas? Pr: Hipoxemia, uso de drogas, alcoolismo, infeco. Peri: asfixia por circular cordo, trauma de parto. Ps: traumatismo, meningite, encefalite. Onde se d isso? Todas as causas? Em paises subdesenvolvidos! Essa variao de 0,6 a 7/1000 depende de um pais desenvolvido, subdesenvolvido ou em desenvolvimento. Porque a PC diretamente proporcional a condies de sade e ao acesso ao pr natal. O qu que a gente v? Muitas crianas que nascem com PC porque demorou muito p fazer o parto,mais de 12 horas com bolsa rota, teve rubola, toxoplasmose, citomegalovrus na gravidez, posteriormente teve infeco hospitalar, teve infeco de meningite e encefalite depois do parto, tem uma serie de coisas que faz com que haja essa variao to grande de incidncia, a depender do pas. O numero maior de crianas de diplegia e atetose. A diplegia espastica muito comum na prematuridade e a atetose vem logo depois como maior incidncia. Crianas que nascem com menos de 1000gr (prematuros extremos) tem 50% de chance de desenvolver PC. Crianas que nascem com 1000 a 1500g so 25 a 30 vezes maior a chance dessas crianas do que do RN a termo. O prematuro tem muito mais chance de desenvolver a PC. Etiologia: A gente tem fatores de risco para a PC: Histria materna e familiar, gestao gemelar e prematuridade. Existem outros fatores que so pr, peri e ps natal. Os fatores pr que so comuns na PC: STORCHES (sfiles, toxoplasmose, citomegalovrus, herpes), HIV, descolamento prematuro de placenta, qualquer coisa que faa com que haja uma diminuio da oxigenao no crebro dessa criana, causando uma anxia ou hipxia, ou seja, uma sndrome hipxico isqumica, a causa mais comum da PC. Alguns autores comentam sobre as causas genticas, pois comearam a perceber que algumas famlias (ncleo familiar) tinham mais de 1 criana com PC. Leses cerebrais hipoxmicas causadas por afeces durante a gestao; Infeces maternas; Distrbios metablicos (hipoglicemia ou hiperglicemia materna, mes com distrbios da

tireide. Ento, existem algumas patologias maternas que pode causar no bebe tambm distrbios) Fatores ambientais; Alguns autores tem comentando sobre a gentica porque comeou-se a perceber que em algumas famlias, no mesmo ncleo familiar, existem mais de um caso de PC. Os fatores peri-natais so aqueles da hora do nascimento ate a primeira semana de vida. Podem ser feitos no momento em que a crianas esta nascendo at a 1 semana de vida e pode levar a ter essa isquemia ou essa anxia: Anxia no momento do parto normalmente uma circular de cordo, o bebe tem dificuldade na sada do canal vaginal, e o cordo fica impedindo a oxigenao cerebral; Hemorragias intracranianas: que ocorrem principalmente por parte de crianas grandes, com mais de 4kg, ou prematuros porque tem fragilidade capilar; Hematomas sub-durais: causados por frceps de alivio, que hj se usa to pouco que esto sem prtica pra usar; Pr (mais sujeito a hemorragias, infeces) e psmaturidade (pode estar em sofrimento, eliminando mecnio que pode ser aspirado); Infeces do SNC; Ictercia; Agentes mecnicos(forceps); Ps natais at 2 anos, alguns autores at 3 anos mais a gente considera at 2 anos . Qu que pode acontecer at 2 anos com uma criana que pode causar PC? Meningite, encefalite, meningoencefalite, TC, desordens metablicas, desnutrio, hipoglicemia, hipocalcemia e as convulses que ps natais. Essas so as causas mais comum de PC ps natal. Entre as causas todas da PC em ordem de acometimento:1 causa Anxia perinatal ( a causa mais comum) a gravidez pode ser bem tranqila, mais o momento do parto estressante, de risco para a criana. 2 Prematuridade, 3 infeces prnatais (rubola, mais comum) 4 infeces ps-natais. Embora a gente tenha falado tudo isso, praticamente em 50% das PC no consegue claramente saber qual a causa, existe a PC sem presena de nenhum fator de risco. Quadro clinico(Q.C.): 3 alteraes: de tonus, de postura e movimento e de reflexo, basicamente esse o quadro clnico, que ocorre em todas as crianas com PC. Existem outras coisas que fazem parte da PC, que podem ou no acontecer: retardo mental, distrbios de viso e audio, que so distrbios associados. A leso no SNC leva a um atraso ou parada no DNPM, ou seja, alterao de postura e movimentos, atraso ou parada no desenvolvimento motor, instala padres posturais e movimentos anormais devido atividade reflexa postural anormal, ou seja, alterao de tnus, postural e reflexo. O QC basicamente este: alteraes de tnus, postura, reflexos. O quadro clnico vai depender do local da leso, da intensidade da leso, do tipo e de quando ocorreu a leso, quanto mais precoce (no momento intra tero, pr natal) maior a gravidade, a seqela pq o feto ainda est se desenvolvendo. Se a me tem rubola com 3 meses de gravidez a chance de microcefalia e retardo mental so muito maiores do que se a rubola fosse no ultimo ms. Distrbios que ocorrem antes das 2 semanas de gestao: mal formao enceflica, o encfalo ainda est se desenvolvendo. Distrbios entre 26 e 30 semanas: leso na substancia branca peri-ventricular, causa da diplegia. Distrbio no final do primeiro trimestre: tetraplegia e no final do segundo ou terceiro trimestre diplegia, leses mais brandas.

Ocorre alterao sensrio motora na PC, e esta alterao vai fazer com que haja uma dificuldade na interao da criana c/ o meio, causando pra ela alteraes no desenvolvimento motor, desenvolvimento psico, cognitivo, social, ento todo o DNPM, linguagem, cognio, vai estar alterado por causa dessa leso. Diagnostico: dado pelo Q.C. e anamnese (quando voc consegue colher toda a historia, e voc consegue ter os fatores de risco pra criana apresentar PC). Os Exames complementares (RX, USG, EEG,TC, RNM, SPECT, PET), na grande maioria das vezes, eles no fecham diagnostico, podem at melhorar o prognstico, eles podem at auxiliar, mas muitas vezes no possvel utilizar, no beb voc no pedir uma RM. Com os exames complementares vc vai afastar outros diagnsticos. 39 min. Geralmente a gente faz Diagnstico diferencial: - Alterao cromossomial: Uma doena no imuniza a outra. Uma criana com Sndrome de Down (SD) ela hipotnica porque teve um parto vaginal, ela pode ter uma sndrome (polisistmica?) por questes peri-natais e ter SD e PC, j vi alguns casos assim. Ento uma doena no imuniza a outra! - Doenas heredogenerativas: hereto de hereditria, degenerativa, ou seja, vai piorando! Existe uma doena heretodegenerativa que chama ??? que vc encontra em criana de 5 ou 6 anos, ele teve no consultrio pela primeira vez, o QC que vc v de paralisia espastica, o que que vai tirar o diagnostico de PC? A historia da criana! uma criana que tinha desenvolvimento normal, comeou a ficar com quedas, comeou a ficar hipertnica e foi piorando e posteriormente vai estar na cadeira de rodas. Isso no PC embora o QC seja igualzinho! Quando vc colhe a historia e v que progressivo, ento no PC. - Erros inatos do metabolismo: da um quadro de hipotonia, algo no metabolismo dessa criana no esta funcionando muito bem. - Malformaes cerebrais: a hidrocefalia pode at levar a uma PC, mas ela por si s no PC. - Miopatias. Classificao/Forma clinica: temos 3 formas: Quanto a qualidade do tnus, ou seja, como o tnus dessa criana . Ele pode ser: hipertnico ou espstico, atetide, atxico, hipotnico e misto. A criana atetoide caracterizada pela variao de tnus, entre a hipertonia e a hipotonia. A criana esta em seu colo toda durinha e de repente ela pende, e depois levanta. Ento essa variao de tnus o que caracteriza a atetoide. Alm da variao de tnus a atetoide tambm se caracteriza pela movimentao involuntria distal ou proximal, a depender do tipo de atetoide. Na atetoide o tnus flutua em hipertnico (alto) e hipotnico (baixo). A caracterstica da atetoide enquanto ao tnus a flutuao do tnus. A caracterstica do ataxo com relao ao tnus a hipotonia. Misto: temos ateoide com ataxia, espasticidade com atetose, entre outros. Mayana 16.04.08 Continuao de PC

O que um PC? O que podemos considerar uma encefalopatia crnica da infncia? Uma leso no crebro imaturo, ou seja, no crebro que esta em processo de mielinizao. uma leso no progressiva. Pode ser que o resultado da leso seja progressivo, por exemplo, a leso causou uma hipertonia, essa hipertonia pode ir piorando com o tempo. E pode ocorrer em que fase? Pr, peri e ps natal. Existe uma serie de fatores que pode levar a uma leso ainda no tero, uma leso no momento do parto (que o mais comum de acontecer, a maioria dos casos que a gente tem so por asfixia peri-natal) ou em decorrncia da prematuridade. A incidncia tem aumentando em funo da sobrevida do prematuro, principalmente em tecidos baixos, que pega a rea cortical, subcortical, trato cortico espinhal. O que caracteriza o quadro clinico da PC? Alterao de tnus e alterao reflexa ou?? reflexos primitivos que vai levar a uma postura e movimento anormal. Por exemplo, se eu tenho uma criana que tem uma (desistncia?) de RTCA, isso vai impedir que ela tenha controle da cervical, controle mo-boca, trazer objetos a LM. Ento a desistncia do reflexo com a alterao de tnus, isso vai influenciar numa postura e no movimento anormal. Classificao: Quanto ao tnus. Pode ser hipo, atetoide, espastico, ataxico.. Quanto a distribuio topogrfica, ou seja, quanto a rea que vai estar comprometida, temos o di que pode ser um diplegico, mas que pode ser diparetico tambm. A gente usa muito mais o di do que o paraplgico. No di voc tem o comprometimento s dos MMII ou mais acentuado em membro inferior. Ento ela pode no ter comprometimento nenhum dos MMII ou ter s o membro inferior comprometido, ou esse comprometimento ser mais acentuado nos MMII. No tetra a gente tem o comprometimento dos quatro membros, sendo os MMSS mais comprometidos. o que vai caracterizar o tetra. Na literatura vocs vo encontrar a classificao triplegia, monoplegia, e dupla hemiplegia. Na pratica muito difcil voc encontrar uma criana que tenha comprometimento de um nico membro ou no tenha comprometimento de um nico membro, caracterizaria ai o mono e o tri. Na dupla hemiplegia h comprometimento dos quatro sendo que um lado mais comprometido que o outro. Na pratica no encontramos muito isso, mais comum encontrar um Di, um Mono e um Tetra. Ex: Tinha um paciente na Unafisio que era hemiparetico e evoluiu super bem, sem comprometimento dos MMSS, conseguiu recuperar a funo dos MMSS e ficou com uma alteraozinha no membro inferior, ele precisava de uma ortese, tinha uma fraqueza muscular. Ento, no fim do tratamento ele ficou com o comprometimento de um nico membro, mais ele era um Hemi, que evoluiu para uma Monoparesia. Quanto a intensidade do tnus pode ser: leve, moderado e grave. Que vai de acordo com a distribuio. Por exemplo, um leve vai ter uma espasticidade mais distal, um grave uma espasticidade mais proximal. Com a espasticidade mais proximal ele no vai ter muita movimentao, vai ter mais limitao de ADM, tendncia a deformidades. A leso vai ser caracterizada pela (persistncia?) de reflexos, tnus anormal, postura e movimentos alterados.

Problemas associados a esta leso: alterao visual, auditiva, cognio e pode evoluir com crises convulsivas. Existe uma serie de problemas associados a PC, ate porque essa leso pode acontecer em outras reas. Ento comum das crianas apresentarem alterao para deglutir, problemas de deglutio que vai estar relacionado tambm com a fala, linguagem. A deglutio um ponto importante porque a criana pode fazer aspirao e ter problemas respiratrios em funo disso. Alem disso comum de acontecer problemas visuais: estrabismo, alterao de desvios, de refrao. Eu j tive paciente cegos por PC, geralmente por leso extensa. Pode acontecer tambm epilepsia, alteraes comportamentais e deficincia mental. Quem tem deficincia mental vai comprometer mais ainda o aprendizado. Pode ter tambm problemas ortopdicos como o p eqino, luxao de quadril. Tratamento: Nos tratamentos que a gente tem geralmente as crianas so tratadas com base no desenvolvimento normal. importante o tratamento precoce. muito melhor pegar uma criana e ensinar o movimento normal, do que ter que melhorar a postura dela pra depois ensinar o movimento normal. Ento o ideal essa precocidade, para dar a sensao da postura no movimento correto porque a partir da que vai ter o aprendizado. Peper, Gesel, Andr-Thomas, Collins e Kong: importncia de reconhecimento e tratamento precoce. Piaget: conceito de senso motricidade e sua influncia no desenvolvimento do processo cognitivo Jean Ayres: Integrao sensorial. Se eu tenho um beb com uma deficincia motora ele vai ter uma dificuldade para formar essa base sensrio motora, consequentemente o potencial de aprendizado dela vai estar prejudicado. A base do aprendizado motor: o bebe aprende ao se movimentar, ento a medida que ele se movimenta e que ele tem maturidade neurolgica, ele vai tendo movimentos mais voluntrios, mais dissociados e mais elaborado. Se existe alguma alterao nesse movimento, todo o potencial desse movimento vai estar comprometido. Base do tratamento: quando falamos de avaliao neurolgica, que eu disse que o ideal observar antes de tocar o bebe. Uma das bases a observao, como que ele se comporta? Como a interao dele com o meio?como ele reage ao estimulo? A precocidade Abordagem global, o que significa isso? O que teria de funcional para uma criana de oito meses? Engatinhar, sentar bem (com controle de tronco), brincar sentado, ter rotao, fazer transferncia (de gato para sentado e de sentado para gato). Isso seria atividades funcionais para um beb de oito meses. No tratamento temos que ter essa abordagem global, ou seja, no adianta fazer um tratamento passivo, importante essa abordagem global que tem como meta a funo. preciso estabelecer metas funcionais. E nas metas e nos objetivos preciso colocar o que importante para me. A me chega dizendo minha dificuldade essa, ento, eu preciso trabalhar tambm em cima da dificuldade da famlia. Na meta do tratamento.

Cooperao dos pais: no adianta eu ser uma excelente profissional, atender a criana 3x por semana e a me carregar a criana de forma inadequada, alimentar de forma inadequada, deixar em posturas inadequadas. Os pais precisam dar continuidade ao tratamento. Se a me carrega em postura adequada, coloca nas posturas corretas, isso ajuda muito no tratamento. A compreenso da criana vai estar relacionada ao cognitivo, se tem deficincia mental associada, a compreenso no vai ser a mesma e isso vai dificultar a interveno. Indicao de cirurgia: muitas vezes no da para voc manter um alinhamento biomecnico sem a ajuda da rtese. E necessria a ajuda dos pais, porque muitas vezes ficam com pena de colocar a rtese em casa. Equipe multidisciplinar (interao): qual a equipe que vai acompanhar? Quais os profissionais? O medico, geralmente o neuro. A depender do problema a gente encaminha para outras especialidades, para o que for necessrio. A gente pode colocar na equipe a TO, a fono (quando o paciente no tem acesso a fono a gente tem que dar essas orientaes), a fisio (importantssimo), a depender do comprometimento motor pode ter um psicomotricista, psiclogo (que tambm na pratica difcil conseguir), pedagogo ou psicopedagogo (na fase escolar), odontologo. importante que aja a interao entre as equipes. importante que tenha contato entre os profissionais que esto atendendo a mesma criana. importante que aja essa comunicao que nem sempre possvel, mas que importante que ocorra. Materiais utilizados: -Rolos, bolas, cunhas, prancha de equilbrio. -Bancos e mesas,espelhos. -Cala de posicionamento/brinquedos. -Andadores, talas, rteses, faixa elstica. importante que sejam brinquedos para diferentes idades, para atender as necessidades da criana. importante adequar o brinquedo porque o brincar a primeira conduta inteligente. A brincadeira vai favorecer todo o desenvolvimento neuropsicomotor. Nessa fase o aprendizado em cima da brincadeira. Prognostico: o prognostico tem a ver com a rea da leso, com a extenso da leso e tambm com o tratamento que a criana recebe. Temos o prognostico de deambulao que est relacionado com a capacidade da criana ter ou no uma marcha independente. O que que vai ta dentro desse prognostico de deambulao? 1. aquisio da postura sentada. 2. capacidade intelectual da criana. trs. Comprometimento motor 4.Funo dos MMSS. So os quatro itens que vo estar relacionado com o prognostico de deambulao. Aquisio da postura sentada: a criana que senta antes do 1 ano de vida, tem chance de marcha independente. Senta-se entre um ou dois anos provavelmente vai precisar de auxilio para andar (muleta). Prximo ao 3 ano de vida com certeza vai precisar de auxilio para andar. Adquirir a postura sentada um controle, precisa ter controle do movimento, precisa ter um trabalho muscular. Reao de capacidade de manter extenso contra gravidade. Sentado j tem a reao de endireitamento, de equilbrio.

2.Presena de reflexos primitivos- aquela criana que tem muitos reflexos primitivos (RTCA, RTL, MORO, entre outros) a chance de deambular sero menores, apesar de que existem alguns indivduos que usam reflexos primitivos para realizarem atividade reflexa para atividade funcional. A presena de alguns reflexos pode impedir a marcha. Algumas situaes os indivduos utilizam para realizar atividade funcional. 3.Comprometimento motor: esta relacionado com a extenso e a rea de leso. 4.Funo dos MMSS: tambm esta relacionada com a extenso e a rea de leso. Se eu tenho os MMSS mais comprometidos ou muito comprometidos vai ficar difcil utilizar auxilio para marcha. O membro superior mais comprometido que o membro inferior. 5.capacidade intelectual: se a criana tem deficincia mental o aprendizado vai ficar comprometido, o uso de auxilio para a marcha tambm vai ficar comprometido. Como feito o diagnostico da PC? primordialmente clinico, existem alguns exames que vo complementar esse diagnostico (US, RM TC) isso vai complementar, mas ele clinico. Se eu tenho um diagnostico clinico, a historia, o que eu vou colher dessa historia o que vai direcionar meu diagnostico. Ento essa avaliao precisa ser muito bem feita. O primeiro contato com a me voc s vai fazer essa avaliao, e no deve ser fechada no primeiro contato. Essa questo da avaliao fundamental. Voc vai identificar nessa historia o fator de risco para aquele comprometimento que ela esta apresentando. Eu comeo a avaliar desde o momento que a me entra na sala: a me entra tranqila ou a me entra agoniada ou ela entra com tudo pendurado? inclusive a criana. Senta, conversa com voc e nem olha p criana ou aquela me que conversa com voc e ajeita a criana no colo? Enquanto colho os dados j vou observando a criana tambm. O que importante a gente saber? A gravidez, o parto. Se for casada, se tem outros filhos, se fez uso de lcool ou cigarro na gravidez, quantas gestaes ela j teve, se tem alguma historia ou ate se tem alguma doena prvia, se a criana teve alguma doena ate aquele momento que voc esta ali avaliando, como foi a gravidez, se houve alguma intecorrencia ate o perodo gestacional. Vamos organizar esses dados: primeiro a identificao (vai saber o nome da criana, data de nascimento, idade e tambm os dados dos pais (nome, idade, profisso, se vivem junto, as vezes s de perguntar isso j percebe a relao familiar). Historia (primeiro os dados da me, para depois os do beb). Ento a primeira coisa seria a ordem desse filho, o que chamamos de GPA: Quantas gestaes? Quantos partos e quantos abortos? Se teve aborto, pergunta se foi provocado ou se foi espontneo. Se foi provocado j pergunta se nessa gravidez tentou abortar. Pergunta se a gravidez foi planejada e/ou desejada. Se fez pr-natal e se foi um pr-natal regular. Quando inciaram os movimentos fetais (geralmente comea a sentir no 4 e 5 ms) O perodo gestacional: se ela tinha doena previa, se teve algum problema, se precisou usar alguma medicao, como tava o emocional. Tudo que aconteceu, todas as intecorrencias que aconteceram nesse perodo. Se a me entrou em

trabalho de parto, quanto tempo foi esse trabalho de parto, quanto tempo foi de rompimento da bolsa. Qual foi o tipo de parto? E ai a gente entra nos dados bebe. O tipo de parto e a apresentao (se foi ceflica ou se foi plvica). A idade gestacional, e as condies ao nascer (se a criana chorou, ou chorou fraco, no chorou, precisou ser reanimada, nasceu ciantica, o APGAR). E o que aconteceu com a criana aps o nascimento, ou seja, se ela foi pro berrio ficar com a me ou se precisou ficar internada. Se precisou ficar internada, por qu? E por quanto tempo? Se mamou, se foi amamentada no seio. (Isso importante porque a dificuldade para sugar um dos primeiros sinais de alterao no desenvolvimento. A suco nessa fase extremamente importante, porque pode ser o sinal de que algo no esta bem). Voc vai perguntar para a me tudo que aconteceu com a criana ate o momento que voc esta ali com ela. Quais mdicos que acompanham, se usa culos, se usa orteses tudo que aconteceu com a criana, ate o dia que ela esta ali na avaliao. Tratamentos anteriores, se fez fisioterapia, por quanto tempo, porque deixou de fazer. Como a alimentao, de que forma ela se alimenta, se s come comida pastosa. Os hbitos, chupa dedo, chupa chupeta, como fica em casa a maior parte do tempo. Vacinao. Isso a gente vai observar no exame fsico, mas vc pode perguntar a me a linguagem, se a criana fala. E a evoluo psicomotora, ai a gente pergunta sobre o marcos do desenvolvimento: se chega uma criana maior, quando ele adquiriu controle cervical, quando ele rolou.

No passa pra de p, quando colocado para de p faz padro extensor de membro inferior ficando em flexo plantar. Objetivos do tratamento de pc espstico: Eu tenho uma criana de um ano e oito meses diplgica espstica sem comprometimento sensitivo nem sensorial, tem controle cervical , tem uma boa funo de membro superior , passa pra sentado mas tem dificuldade de manter a postura, fica com postura ciftica sentado em sacro, mantm extenso dos membros inferiores, no passa pra de p, arrasta tracionando com membro superior, e quando colocada de p faz padro extensor dos membros inferiores, resistncia de a movimentao passiva de abduo de quadril e de dorsiflexo. Objetivos: Adequar tnus, adquirir postura sentada(trabalhando e controlando tronco), manter e ou ganhar ADM ,(mobilizar, alongar com o objetivo de manter e eu ganhar ADM), fortalecimento muscular, antigamente no nem se comentava sobre essa questo d se fortalecer um msculo espstico , mas atualmente isso feito, j se sabe que pode fazer, respeitando a velocidade de movimento, se eu quero ganhar fora vou executar o movimento numa velocidade lenta, para que recrute fibras e no simplesmente aumente o tnus, por que tnus alto ele j tem. Adequar tnus: mobilizao passiva, alongamento, dissociao de cintura, tudo isso vai ajudar a melhorar esse tnus, o alongamento tambm vai ajudar a ganhar ADM ou mante-la, s que nesse caso o alongamento s no vai ser suficiente, vai

ser importante indicar uma rtese, por que no adianta alongar s na seo de fisioterapia e a criana passar o resto do tempo numa postura inadequada, fazendo flexo plantar o tempo inteiro, e vai acontecer por que existe uma alterao de tnus que vai manter essa postura, ento coloca uma rtese pra posicionar, inicialmente pode ser uma rtese rgida e depois uma articulada, se for uma criana que for capaz de ficar de p , que tiver condies de treinar marcha pode usar uma rtese articulada. O fortalecimento muscular vai ser trabalhado estimulando movimentos ativos, por exemplo, se eu ponho ela de prono na bola , peo pra me ficar l na frente com o brinquedo, pra ela manter essa extenso, para ela tentar pegar fazendo extenso, eu to trabalhando extensores, eu preciso dessa musculatura para mante-lo sentado , sentado na bola fazendo deslocamentos tanto antero-posterior quanto latero- lateral, vou estar trabalhando a musculatura abdominal, vou estar trabalhando reao de endireitamento, por que quando desloca a bola a criana tenta fazer ajustes posturais, vou estar trabalhando reaes ento posso ter como objetivo ajustar reaes, ou estimular reaes, desloco a bola a ela consegue se endireitar,manter o equilbrio, se deslocar mais um pouco ela faz reao de proteo, trabalhar dissociao de cinturas para estimular transferncias, um rolar dissociado, um passar pra sentado dissociado, e trabalhar a postura de p, dar para ela a sensao da postura de p, por que isso vai favorecer alinhamento biomecnico, e vai trabalhar tambm a imagem corporal dessa criana, uma criana normal de 1 ano e 8 meses num j vai estar de p?por isso trabalhar a imagem corporal dela. Trabalhar muito prono, mesmo com a criana dessa idade trabalhar prono pra fazer extenso pra fortalecer essa musculatura, como ela te cognitivo preservado, posso botar ela em supino com flexo de membros inferiores, pendurar um brinquedo e pedir para ela levantar e encaixar e voltar( eu sustento membro inferior) trabalhando abdominal, se ela vem pegar aqui na minha boca tambm , assim ela trabalha reto, obliquo, sempre viajando no mundo dela, se tem cognitivo preservado timo por que ela vai fazer de forma ativa vai fortalecer muito mais a musculatura, a vai conseguir umas posturas mais adequadas, mais funcionais, voc pode botar ela de p na frente do espelho para trabalhar esquema corporal, joga o peso, transfere um pouco. Vai adequando os exerccios de acordo com as necessidades da criana, se tem comprometimento motor, se tem alterao visual, se tem alterao cognitiva. Um outro objetivo de tratamento muito importante a orientao da famlia. A criana sai da fisioterapia toda correta a a me vai e joga ela no ombro de qualquer jeito e a criana faz reflexo, essas orientaes fazem parte da continuidade do tratamento, se ela posiciona de uma forma adequada para comer, se ela carrega ele de uma forma adequada, tudo isso vai favorecer a uma postura mais funcional, vai manter uma postura mais adequada ou vai evitar a postura patolgica. Em relao a postura de dormir, a gente pode orientar decbito lateral por que ele d simetria, as mos vo estar em linha media, membros inferiores flexionados, pode colocar uma almofada entre os membros inferiores para evitar essa aduo, importante que a me coloque os estmulos do lado contrario ao da assimetria, por

exemplo, a criana tem um RTCA para direita, a assimetria tem tendncia a ser mais para um lado, a ela faze rtca para direita , a cama fica posicionada de uma forma que a porta est do lado direito, a luz est do lado direito, a me chega pelo lado direito, os brinquedos esto do lado direito, ento todos os estmulos esto reforando essa assimetria, ento orientar me para q os estmulos fiquem do lado contrario, ento ela posiciona a cama de uma outra forma para que todos os estmulos fiquem do lado direito, por que isso vai estimular que a criana saia ativamente dessa postura, independente se a criana for hemi, di, tetra, se ela tiver assimetria o ideal que seja do lado contrario. Em relao a higiene, que vai estar relacionada com o treinamento de esfncter. Treinamento de esfncter j uma coisa difcil de se fazer, numa criana normal imagine numa criana pc, ela no vai conseguir ficar sentada,as dificuldades(,,,), sentar, fazer flexo de quadril, ter controle de tronco para manter a postura sentada, inabilidade para usar as mos, e dificuldade para relaxar, esse treinamento, tem que ser em intervalos regulares, e feito de forma gradual, do mesmo jeito que faz numa criana normal que toda hora pe no pinico, e vai orientando e explicando por que, de que forma que ela tem que fazer, ideal que tenha um apoio para as costas, e uma base firme, pode ate usar um material antiderrapante. O banho tambm tem todas essas dificuldades que a gente comentou antes, a postura sentada, usar as mos , manter o equilbrio, importante que no banho a me tenha segurana, que ela esteja numa boa posio, tem que se preocupar com a posio da me, por que ela ta lidando com uma criana que tem reflexos patolgicos, que tem espasmos, ento de repente ela pode se jogar para trs, pode fazer alguma postura de reflexo, ento a me tem que estar numa boa postura, numa postura segura para ela, a banheira tem que estar na altura da me, o material que ela precisa tb, pode usar material anti-derrapante tambm dentro da banheira. O vestir. Usar roupa de fcil manuseio, evitar botes pequenos, evitar zper, de preferncia usar roupas com velcro, mas em relao ao ato de vestir, pode facilitar usando o decbito lateral veste um lado da roupa, rola pro outro decbito lateral,e veste a outra parte da roupa, importante que a roupa que v no membro,para evitar aduo de escapula , alm disso ela pode vestir uma criana menor de prono no colo. Para alimentar tem uma serie de dificuldades, e o alimentar fundamental, muitas crianas tem dificuldade de deglutir, ento ela podem ter alguns problemas em relao a isso. Para alimentar a gente vai ter a questo do controle de cabea, tronco e boca, eles costumam manter muito a boca aberta e babar muito, dessa forma elas no conseguem deglutir, incapacidade de se manter sentado, de ter equilbrio, de ter reaes na posio sentado, de conseguir levar a mo a boca, orientar alinhamento a uma boa postura sentada. PC ATETIDE

Leso em nvel de gnglios da base. Comprometimento dos gnglios de bases interfere na harmonia do movimento, no controle. Tem que ter inervao recproca integra. Caractersticas gerais do atetide: Leso a nvel ncleo da base leva a falta da cocontrao, ou seja, voc no tem a integridade da inervao recproca. Atetide significa uma postura no fixa. No tem um tipo s de tnus, tem tnus flutuantes, isso varia de acordo com a forma. Alm da flutuao existe movimentao involuntria. Essa movimentao pode ser proximal ou distal. O movimento involuntrio proximal amplo e brusco (brao e perna voam), tambm chamado de movimento atetdico. O movimento involuntrio distal um movimento sinuoso, ondulante. Essa movimentao involuntria exacerba com a inteno e desaparece no sono. Na maioria dos casos os PC so inicialmente hipotnicos, o Atetide tambm assim, geralmente no inicio hipotnico (pode durar at trs anos) e com a mielinizao e a maturidade neurolgica o tnus fica flutuante. Outra caracterstica marcante a assimetria, todo atetide tem RTCA. Tem dificuldade de fazer controle a cabea e acaba levando a uma dificuldade na deglutio, geralmente tem boca aberta, tem sialorreia, uma voz fraca e a face da impresso de estar sempre sorrindo (devido a flutuao do tnus), movimentao involuntria tambm a nvel de lngua. No PC ESPASTICO se movimenta pouco e tem diminuio da ADM a tendncia fazer deformidades no PC atetide ele se movimenta demais, a movimentao extrema, ampla com tendncia a subluxao e luxao. Dificuldade em manter o p apoiado no cho. Se o tnus flutua e tem dificuldade de sustentar a cabea, o campo visual tambm fica alterado. Geralmente no tem deficincia cognitiva, so crianas que interagem bem com o meio, que so alegres, que participam, que so amigveis. Tem mudanas de humor que esto relacionadas com a dificuldade em realizar o movimento. O PC ESPASTICO geralmente tem cognitivo alterado. A causa mais comum do atetide a impregnao por bilirrubina. E isso pode ser evitado. O tnus pode flutuar de varias formas, por isso que o atetide se subdivide em quatro tipos. Principalmente de acordo com a flutuao de tnus e com a presena da movimentao involuntria o atetide se subdivide em quatro tipos: PURA: flutua entre o normal e o hipo e vice-versa. Mais raro, movimentao involuntria mais distal. Reaes esto presentes, mas so anormais (incompletas). COREO: vivencia os trs tipos de tnus, ele passa pelo hipo, normal, hiper. Criana que a gente diz que voa brao e perna pra todo lado. A movimentao extrema, ampla, caracterizada pela movimentao proximal. Tem a mmica mais expressiva. Alm do RTCA, outros reflexos patolgicos podem estar presentes. Reaes so anormais. Espasmos tnicos esto presentes. DISTONIA: no passa pelo normal, vai da hipertonia para a hipotonia. O tipo mais difcil para conseguir trabalhar, pois esta sempre nos extremos, de flexo ou de extenso. A assimetria muito forte, muito acentuada. Pode ter deformidade pela assimetria. Movimentao involuntria mais distal e as reaes esto ausentes. MISTA: do normal passa pro hiper e vice-versa.

Espasticidade mais proximal com atetide mais distal, ou seja, ele fixa mais proximalmente e apresenta movimentos distais. Podem apresentar deformidades por causa da movimentao proximal. Presena de reflexos patolgicos. Princpios de tratamento: trabalhar a simetria, ajustar reaes para que ele consiga se manter em determinadas posturas. (colocar brao para no cair de cara no cho). Tentar realizar movimentos mais ativos. Quando a criana passa pelo tnus normal, deve-se trabalhar postura, FM. Orientaes so semelhantes ao espstico. O atetide precisa muito de controle oral ou controle da mandbula. Vestir: mesmo do espstico, numa criana maior orientar se vestir sentado no cho no canto da parede. Dormir: de DL ou supino (travesseiro que fecha na frente para alinhar com a cintura escapular). Banho: mesma coisa do espstico. Carregar em pacotinho. No precisa fazer a abduo nem a rotao externa. Movimentos que devem ser desencorajados: arrastar em supino, sentar em W. Escola: 90 quadril, joelho e p. Mesa na altura da cicatriz umbilical (estimular atividade de fora pra dentro), evitar estimulo do lado da assimetria. Evitar tesoura, lpis fino, brinquedos mais pesados. Pode usar peso para tentar manter membro (tornozeleira para apoiar p, punho para estabilidade). Prognostico: vivem menos, por causa das complicaes respiratrias. O grave a sobrevida menos, no leve, pode ter uma vida normal.

Sindrome de Down Down fica fcil, porque tomo mundo j viu um down, nasceu j percebe pelo olhinho, a forma da face dar para identificar fcil. Como se identifica um down? Hoje no se fala mais portador de sndrome de down , hoje individuo com sndrome de down. Lngua grande, dentes mal formados, orelha baixa, pescoo curto com excesso de pelo, dedos, extremidades mais curtas, nariz de tomada, olho puxado ( mais caracterstico), cabelo liso, baixo estatura comparado com criana da mesma idade sem nenhuma alterao. A sndrome de down ela foi descrita e quem descreve coloca sempre seu nome, Dr Labi... foi o primeiro a escrever esses sinais de Sndrome de down. Vocs acham que eles tem alterao cognitiva? Todos tem deficincia mental uns mais acentuados e outros mais leves. Ento a sndrome de down caracterizada por sinais fsicos que so peculiares, todos esses sinais que acabamos de comentar associado a um retardo mental associando a Sindrome de Down. O que causa Sndrome de Down? Cromossomo, trissomia(?) do par 21. Porque trissomia do par 21? Porque no tem explicao, pode acontecer com qualquer um de vocs. Tem alguns fatores de risco que aumentam a probabilidade de alterao cromossmica, um erro que vai acontecer na diviso celular. Acontece a fecundao forma o ... no tem todas aquelas divises que vocs j viram em biologia, mrula plstica se divide em 2,4,8, 16, ento na hora da diviso acontece um erro e esse erro leva a trissomia do 21, como pode levar ao erro de outros parees de cromossomo que vai levar a outras sindromes. Ento vai ocorrer um

erro no cromossomo21 que ocasiona as caractersticas da Sndrome de down. Esse erro pode acontecer em estgios diferentes dessa diviso celular.Quando eu tenho um erro na primeira diviso celular eu tenho todas as clulas com trissomia, chamado de trissomia verdadeira do cromossomo 21. O erro pode acontecer na segunda ou terceira diviso celular, ento existe algumas celular normais e clulas com trissomia. As caractersticas vo ser determinadas pelas clulas com trissomia , no existe diferena esse o tipo mosaico. Esse mesmo erro pode acontecer por translocao que um numero muito pequeno de caso, que quando o brao do cromossomo quebra, h uma quebra, uma pedacinho quebra que se une com outro que quebra se une com outro e vai formando clulas com trissomia do 21. Esse o mais raro de acontecer. O mais freqente por trissomia verdadeira e alguns casos com o mosaico. Alguns autores colocam que h uma incidncia maior na raa branca, outros colocam que no h diferena entre regies grupos raciais.Alguns ainda falam que igualmente distribudo. Na pratica v mais na raa branca. Tem alguns com caractersticas bem fortes como a filha de Romrio. O que muda o grau de deficincia mental e estmulos dados. A deficincia mental estar diretamente relacionada com comportamento social adaptativo, com obstculos raciocnio lgico, ento quando tem deficincia leve ela vai ficar mais marcante no aprendizado intelectual, funcional ela consegue fazer, aprender, fazer sozinha, tomar banho, comer, essas atividades de auto cuidado eles conseguem realizar bem, mas na hora do raciocnio a coisa complica um pouquinho. Geralmente so alegres rtmicos. Fazer cariote para confirmar diagnostico, mas down ta na cara . Diagnostico pode ser feito ainda na fase pr-natal, intra utero s que no comum de acontecer.Um diagnostico intra tero fidedigno vai ser feita pela aminisintese(?) que a puno do liquido aminiotico, esse exame no de rotina durante a gravidez, indicado quanto tem fator de risco, a me j teve, idade avanada. At porque se fizer e diagnosticar vai abalar emocionalmente. Alem da aminiosintese tem transnu.... nucal que pelo ultra-som vai fazer medida na nuca geralmente no quinto ms, mas no uma medida fidedigna na maioria das vezes dar normal, voc no ver nenhuma anormalidade. Os exames que podem complementar esse diagnostico, primeiro cariotico estudo cromossmico que vai confirmar e dizer quando esse erro aconteceu, se trissomia verdadeira, mosaico e translocao. Alem do estudo cromossmico, Raio X da parte ssea porque pode ter alterao da parte ssea geralmente so menores. Na pratica voc no ver diferena e entre trissomia verdadeira, mosaico. Nem a deficincia mental muitas vezes voc no v diferena. O mais importante no cariotico confirmar o diagnostico no saber onde foi o erro, porque aconteceu importante no aconselhamento gentico, se j tem um filho, qual a probabilidade do outro ter. Alem do cariotico e raio X, ecocardiograma deve ser feito j que tem muita m formao cardaca. E nos exames complementares podemos colocar avaliao psicolgica, nesse caso para criana maiores. Final de sindrome de dow Vamos falar agora da questo do quadro clinico. Como que vai ser um bebe com sndrome de dow? Ento como que vai ta esse RN com sndrome de dow, a hipotonia ela tende a melhoria, ele vai ser sempre hipotnico uma caracterstica da sndrome, mas como recm nascido vai ser muito mais hipotnico do que aquele bebe de 6 meses, aquela criana de 1 ano de 10 anos, ento com os

exerccios , com o posicionamento essa hipotonia tende a melhorar , ento esse RN ele vai ser muito hipotnico, ele vai ter uma hipotonia global e acentuada, alem da hipotonia acaba aparecendo tambm uma movimentao espontnea pobre ou diminuda, aquele bebe largado aquela postura de extenso mas aptico, que tem pouca interao com o meio, ento motoramente isso vai estar mais reduzido, pode ter tambm diminuio dos reflexos tanto os primitivos como os miotaticos, alem dessas caractersticas motoras um bebe que pode apresentar um baixo peso, e uma tendncia a ter dificuldades respiratrias, o bebe j tem uma mecnica respiratria desfavorecida , com toda essa hipotonia pode acentuar mais ainda e pode apresentar tambm hrnia umbilical, devido a hipotonia da musculatura abdominal, uma outra coisa na parte motora uma lassido ligamentar, ento existe uma hiperextensibilidade ligamentar , todas as crianas vo apresentar um atraso nesse desenvolvimento neuro psicomotor, que vai ser devido a algumas caractersticas que eles apresentam, o que pode ta provocando esse atraso? A hipotonia seria um dos fatores, a cognio de que forma? A interao com o meio, a interao a capacidade de prestar ateno, tudo isso vai ta prejudicado quando voc tem uma deficincia mental, e conseqentemente atraso no desenvolvimento, antes considerava como caso do atraso s a hipotonia, ento o fato da criana ser hipotnica isso determinava o atraso dela no desenvolvimento neuropsicomotor, alguns estudos mais recentes demonstram outros fatores relacionados com o atraso, ento alem da hipotonia a gente vai ter tambm a deficincia mental ,e tem um outro fator que vai ta provocando esse atraso, o dow tem falha no mecanismo central relacionado como cerebelo, ento ele vai ter mais descoordenaao, e mais desequilbrio do que outros indivduos isso esta relacionado com essas falhas, que fala mecanismos adjacentes do sistema nervoso central relacionados com o cerebelo, por isso que ele apresenta movimentos lentos e com pouca coordenao, ento o que leva hoje ao atraso a hipotonia a deficincia mental e essa falha no mecanismos do cerebelo, ento a marcha instvel tem uma base de sustentao alargada, uma dificuldade de se equilibrar ento uma marcha bem mais instvel quando comparada com aquele criana da mesma idade, que no tem a sndrome. O desenvolvimento mental varia, todos vo ter deficincia mental uns com graus mais leves outros em graus mais avanados ento esse desenvolvimento mental bem variado, e no caso clnico a gente vai ter as malformaes associados, a maioria deles tem cardiopatia congnita. Vamos falar das caractersticas fsicas, geralmente um rosto mais arredondado face achatada aquele olho puxado uma fenda palpebral obliqua, todo dow tem um achatamento nasal e uma prega no canto do olho que chamada de epicanto interno, pode apresentar algum tipo de problemas oculares, principalmente estrabismos convergente comum acontecer e o nistagmo que relacionado com o cerebelo, que o movimento incoordenado do globo ocular, a estatura menor e a lngua mais larga mais espessa, alem disso ela hipotnica e da a impresso que no cabe na boca, ela larga e hipotnica tem uma nica linha na mo(ruga de smio), no tem que acontecer todas essas caractersticas pelo menos de 7 a 9 caractersticas, pode apresentar umas manchas esbranquiadas na Iris, as orelhas so menores a dobra mais acentuada por isso que da a impresso de ser menor, nariz pequeno aquele nariz de tomada de porco, ento pequeno, em sela, na boca com dentes mal formados e palato ogival, aquele palato fundo que tem esse nome pelo formato, a mo as extremidades so curtas os dedos so curtos e mais grossa no meio, e o pescoo curto e tem excesso de pele na parte posterior, pode ter afastamentos entre o 1 e 2 dedo do p e ter sindactilia entre o 2 e 3 dedo, a

tendncia ter hrnia umbilical aquele abdmen protuso pela prpria hipotonia abdominal genitlia pouco desenvolvida, como tambm os rgos reprodutores so poucos desenvolvidos geralmente os homens so estreis e as mulheres quando menstruam reproduzem, aqui um detalhe importante tendncia a luxao atlanto axial ento o cuidado em relao a isso, a criana no vai passar a vida toda fazendo fisio, ningum suporta tem que botar pra fazer outra atividade, ento nesse caso importante fazer essa pesquisa de instabilidade atlanto axial importante identificar isso, pode apresentar dificuldades respiratrias devido as amgdalas e adenides serem maiores . Tratamento no precisa nem comentar mais da importncia de comear esse tratamento precoce, ento alguns trabalhos mostram que essas crianas que tem deficincia menta,l quando elas so logo estimulados elas tem uma melhor evoluo, como em outras situaes o dow tambm precisa de uma equipe multidisciplinar, o medico tem uma funo importante a,i em dar a noticia aos pais, ento a forma de dar a noticia importante. Como isso vai ser passado pro pai porque voc pode colocar, esclarecer as formas de tratamento, porque isso pode desestimular o pai como tambm, pode da uma estimulo pra que eles busquem dar mais funcionalidade pra criana, ento ta colocando o porque aconteceu ate pra eles no se sentirem culpado, porque isso pode acontecer com qualquer um de nos, independente de raa de idade, alem da fisio tem a fono que importante desde a fase da suco ate a linguagem, terapia ocupacional pedagogo psiclogo no s pras crianas como pros pais, importante que os pais sejam orientados na questo do afeto do vinculo emocional. A gente tem dois problemas ai o tnus e o atraso no desenvolvimento, em relao ao tnus ele no s atrasa a questo da movimentao como tambm pode provocar fixaes que vo interferir no movimento normal, essa criana hipotnica ela pode fixar em determinadas posturas pra conseguir realizar um movimento pra conseguir uma estabilidade, ento se ele tem uma hipotonia e no consegue segurar a cabea direito, ento ele pode fazer uma fixao da cintura escapular pra tentar manter a cabea, ento esse manter a cabea aqui ta acontecendo pela fixao e no pelo trabalho dessa musculatura, ento essa hipotonia provocando essas fixaes pode interferir nas aquisies, pode interferir no desenvolvimento das habilidades motoros ,na interao, com o meio na explorao dela e na aquisio do movimento normal, vai dificultar a realizao do movimento normal, a gente vai ter lentido de movimento na criana com dow,falta de habilidades pra responder as mudanas ambientais, tambm pode levar a fixao ento se tem atraso na aquisio de componentes do controle motor tanto postural como voluntrio, ou seja tanto pra manter a postura como pra realizar o movimento. Foi esse trabalho aqui que demonstrou que o atraso acometia tambm por falha dos mecanismos do cerebelo ento o que ele coloca aqui, que acreditava-se inicialmente que o atraso no desenvolvimento motor, assim como a falta de equilibro fosse devido a hipotonia muscular que eu j expliquei pra vocs anteriormente. A pesquisa de Shumway indica a existncia de falhas ou diferenas nos mecanismos de controle postural de nvel mais alto, que exatamente relacionado ao cerebelo e suas conexes, que vai dar instabilidade na marcha, que vai dar dificuldade de manter o equilbrio e realizar movimentos mais coordenados . Segundo esses autores os programas de tratamentos deveriam visar melhora dos mecanismos de coordenao e planejamento, os quais exigem que a postura se adapte em resposta as mudanas das tarefas e das atividades .Ento no tratamento da criana com SD, no adianta a gente querer estimular s aquele movimento, a gente precisa dar condies pra

que ela possa realizar esses ajustes posturais trabalhar, em cima disso pra promover ajuste e controle postural no s postural como voluntrios ,ento no tratamento essa questo de se adaptar as respostas, a gente vai trabalhar muito em cima das reaes de ajuste, de reaes, e trabalhar tambm com tcnicas que tendem manter a ateno e concentrao da criana, j que existe na deficincia mental dificuldade de se concentrar, e isso interferi diretamente no aprendizado, ento no tratamento a gente tem que ta direcionando pra aquelas atividades que possam manter a ateno da criana, que possam despertar nelas curiosidade e conseqentemente explorao do meio . A imaturidade persistente e a ineficincia da marcha so observados com freqncia, a marcha vai ser com base mais alargada provvel que alguns fatores contribuam pra isso como: a falta de controle sobre o deslocamento de peso e sobre a estabilidade da postura. A latncia prolongada dos msculos posteriores em resposta as perturbaes do equilbrio a flacidez das articulaes e a hipotonia. Ento toda essa ineficincia na marcha vai acontecer, vai ser devido a esses fatores deslocamento de peso, hipotonia ,lassido ligamentar. Ento o que a gente tem que trabalhar? Tnus que a gente j comentou sobre isso, nesse caso da hipotonia coisas mais simples como descarga de peso, com essas sensaes com deslocamentos ento na criana que tem hipertonia eu no posso fazer deslocamentos muito rpido tem que fazer tudo de forma mais lenta pra ela ir se adaptando sem aumentar tnus, aqui eu preciso aumentar tnus ento posso fazer movimentos mais rpidos com velocidades mais rpidas, equilbrio e balance no s deslocamento na bola,no rolo ,cama elstica prancha de equilbrio, terrenos irregulares numa fase mais avanada de treino de marcha, integrar outras modalidades sensrias, ento no adianta trabalhar s o motor tem que ajustar isso, o motor e o ttil, com vestibular, propriocepao , audio e com viso ento fazer integrao de modalidades sensoriais . Atividades funcionais no precisa nem comentar tem que ta de acordo com a fase do desenvolvimento da criana, ento o que funcional pra 3 meses pra 5 pra 7 ento em cima disso que eu tenho que estimular. O tratamento ,mesmo aquelas crianas que comecem mais cedo como a gente falou antes ,que experincias mais precoces melhor a evoluo mais nesse caso aqui essa eficcia aqui tambm depende do grau ou do nvel de deficincia mental que a criana tem, ento voc pode ter duas crianas da mesma idade que tem SD uma tem um grau maior mais acentuado de deficincia mental que a outra, essa mesmo que sendo estimulada vai ter aquisies mais lentas e mais atrasadas ento a deficincia mental ela esta diretamente relacionada, por isso que falei a questo da linguagem, muitas vezes eles falam,eles vo aprender a falar pode ate ter dificuldade que ai ta relacionado com a hipotonia aquele dow que no fala ou que muito pobre a linguagem isso ta relacionado com a deficincia mental no relacionado a hipotonia e sim ao retardo mental. Mtodos que favorecem a ateno o controle visual, que possa modificar o comportamento, e trabalhar muito com fortalecimento e com objetivos funcionais que agente j falou muito sobre isso que no adianta ta ali manusear a criana e no dar pra ela a sensao do movimento, no da essa sensao do corpo porque que eu fiz tudo aquilo, ento tem que trabalhar sempre objetivos funcionais. No RN um ponto importante a posio ento atravs do posicionamento eu vou dar pra ele a postura flexora a sensao, o tnus flexor a imagem vou favporecer a aproximar a mo da boca, o movimento ativo da cabea, ento o posicionamento fundamental alem disso os estmulos especficos pra favorecer reaes automticas a movimentao dentro do tnus flexor e a interao com outras modalidades sensrias. Alem do posicionamento a facilitao como eu posso facilitar esse movimento, quando eu

coloco a criana acamada de forma assimtrica com o brinquedo ao alcance dela pra que ela possa bater a mo, pra que ela possa fixar e acompanhar eu to facilitando esse movimento quando eu coloco ela de prono com o brinquedo na frente pra ela tentar levantar a cabea eu to favorecendo fortalecimento muscular como tambm a aquisio do controle cervical ento a gente vai ta usando tcnicas pra ta melhorando tnus fora e adquirindo padres normais posso utilizar tambm a hidro, e a hipoterapia que geralmente utilizada numa freqncia maior que trabalha equilbrio, controle postural a fora. No lactente e na criana a gente vai s modificando de acordo com a necessidade e idade da criana, o que tem ali essa adequao do tnus entre aspas como eu falei eles vo ser sempre hipotnicos, mas essa hipotonia tende a melhorar ento no adulto vai ter uma hipotonia menos acentuada do que uma criana ento essa adequao fica ai entre aspas, vai favorecer tnus muscular tcnicas que favoream o desenvolvimento . Orientao aos pais,uma coisa importante ali no convm bombardear com conselhos e sugestes teraputicas, ento importante dar orientaes mas que isso seja adequado a famlia algumas vezes isso tem haver com o grau de instruo dos pais uma questo cultural. Aconselhamento gentico quando os pais pretendem ter outro filho importante o aconselhamento gentico principalmente nos casos de translocao que aquele que quebra o pedao de cromossomo do brao e se junta com o outro que o mais raro de acontecer mais quando tem uma situao dessa a reincidncia mais alta pode acontecer de novo mais fcil de acontecer no caso de translocaao do que no de trissomia verdadeira ento a criana sempre faz como exame pra confirmar o diagnstico o caritipo que la tem se o erro foi por trissomia verdadeira, por mosaico ou por translocaao ento importante esse aconselhamento gentico um outro fator que pode aumentar a chance tanto de ocorrncia como de recorrncia a idade materna mas que no um fator determinante . Em relao ao prognostico quando a gente falou de como causava o caso de ser trissomia verdadeira ou translocaao ou mosaico no interfere no prognostico ,todas vo andar e falar o falar fica relacionado com a o retardo mental a hipotonia que tende diminuir com o tempo mas a retardo mental tende a ser tornar mais evidente com o tempo diferente voc ver uma criana com 6 anos que se comporta como uma de 2, 3 isso no to evidente e voc ter uma de 12 e se comporta como uma de 7, 8 ento a medida que vai crescendo esse retardo mental no acompanha a idade cronolgica, ento a deficincia vai se tornando cada vez mais evidente,eles tem um sistema imunolgico mais baixo ento so susceptveis a infeces respiratrias freqentes e leucemia tambm comum nos indivduos com dow alguns estudos mostram que tem demncia mais precoce , e a sobrevida ela ta muito relacionada com as mal formaes ento morrem antes devido a alteraes cardacas tem reportagens com aumento da sobrevida de pacientes com dow porque voc j pode fazer diagnostico precoce e tratar tambm tratamentos mais eficazes ento isso tem aumentando a sobrevida de indivduos com dow geralmente so bem carinhosos adoram brincadeiras so alegres bem amveis tem senso rtmico adoram musica, ahh uma coisa importante no aconselhamento dos pais a questo da sexualidade importante que os pais tenham um acompanhando de como lidar com a sexualidade. Aula de pediatria Deficincia visual O que q vcs acham q se pode considerar como uma deficincia visual? Pessoal q usa culos, poderemos considerar como deficiente visual?No. Oq considerada sendo deficincia visual a alterao q

permanece mesmo depois da correo tica ou cirrgica. Ex.: aquelas pessoas q qdo esto com culos faz fora p enxergar... Existem alguns casos q mesmo depois da correo cirrgica permanece com uma pequena alterao visual. Essa deficincia visual pode acontecer tanto por uma causa congnita como por outros fatores. Oq pode se considerar sendo congnito: catarata, glaucoma, parentesco de primeiro grau, como tambm outras causas como paralisia cerebral, algumas sndromes, as infeces congnitas, principalmente a toxoplasmose e o megalovirus, interfere diretamente no nervo, na viso, pode ter cegueira, PC, algumas sndromes, ma formao cerebral com hidrocefalia pode levar a essa deficincia aquele olhar de sol poente. Como q isso vai acontecer? Vamos falar do normal. A evoluo da viso e sua relao com o desenvolvimento. Como que acontece essa mudana no sistema visual?Como a viso no RN? Em contraste, a distancia mais ou menos de 25 cm, so mopes, tem dificuldade de enxergar a distancia. O feto, com 33 sem de IG, j tem a capacidade de fazer fixao visual, se eu pego um RN desse eu tenho um sistema visual q ainda est imaturo que vai melhorando atravs das experincias, da movimentao. Em um bebe de 3 meses a viso vai ser o canal sensorial mais importante, a viso que vai estar dando estmulos pra ele manter a cabea elevada, pra ele rolar, pra engatinhar, pra arrastar, ela que vai dar todos os estmulos pra desenvolvimento normal. Mais ou menos com 6 meses a acuidade j esta prxima do adulto; inicia a noo e viso de profundidade, e com 1 ano ele j tem a acuidade visual de um adulto. Ento a viso ela fundamental na questo da curiosidade, da orientao espacial, da orientao do ambiente, o estimulo pra q ela realize o movimento, ento ela que vai fornecer tidas as informaes pra que o desenvolvimento acontea. Aquela criana que nasce cega deve ser terrvel, pq qd vc enxerga e perde a viso, vc sabe o formato das coisas; ela vai ter dificuldade de todos os tipos, no s no desenvolvimento motor, pq ele vai acontecer de forma integrada, vai ter no motor, no sensorial, cognitivo; um vai esta dando apoio pro outro. Existe uma insegurana muito grande na criana que nasce cega, e a insegurana leva a uma movimentao menor, o que vai interferir na orientao espacial na questo da formao da imagem corporal, no desenvolvimento das habilidades sociais, o primeiro contato social o sorriso que ela faz por uma interao com o outro, ela sorri pq ela v o outro sorrindo, ento se vc no v as habilidades sociais tb vo estar prejudicadas. Ento oq vai acabar acontecendo, existe uma pobreza de experincias, a criana vai se limitando a movimentos ou comportamentos repetitivos, estereotipados, sem funo. Isso acontece pela pobreza de experincias sensrio-motoras. s vezes a criana chega pra avaliao e tem algum diagnostico, tem uma avaliao oftalmolgica, importante perguntar pra me, mas tem alguns sinais que a gente pode estar percorrendo durante a avaliao que indicam def visual, esses sinais so importantes pra vc direcionar o estmulo de uma forma mais adequada. Ento tanto esses sinais como outros detalhes da avaliao que a gente vai comentar so importantes no s pra gente poder adequar o processo de tratamento como principalmente identificar a presena de um distrbio visual. Aquela criana que pisca muito o olho, ou ento aquela que esfrega e abre muito o olho, franze a testa, inclina a cabea pq este angula fica melhor, ou ento melhor a viso perifrica que a central, so sinais que podem identificar um dist visual; qd o objeto esta muito distante faz estrabismo convergente, ou ento vc vai l, da um brinquedo pra criana, ela segura o brinquedo e trs pra bem pertinho pra enxergar melhor. Tem tb a questo da luz, a luminosidade incomoda muito a gente, mas depois melhora, a viso vai se adaptando, ou ao excesso ou a pouca luz, nesse caso aqui o desconforto permanece, no h uma adaptao. Naquela criana que tem a viso subnormal, alguns detalhes no conseguem ser percebidos (por exemplo, a setinha no MP4), no consegue fazer uma discriminao de detalhes, no consegue fazer diferena de figura e de fundo. O movimento ocular tb fica prejudicado, descordenado, a viso de profundidade falta, e a dificuldade de manter a ateno e estruturao espacial. Muitas crianas so taxadas na escola como desatentas, hiperativas, na verdade isso acontece pq ela no esta enxergando bem. Na avaliao, o oftalmo vai avaliar essa questo da acuidade visual e a necessidade de uma correo tica. Na nossa avaliao o que a gente pode acrescentar para identificar ou no algum problema visual: postura e movimento ocular, que foi o que eu tava falando anteriormente. Qd ele no enxerga no consegue manter a postura, o olho fica rodando, se movimento, no faz fixao. Outra forma a reao

palpebral, que tem a ver com a aquela coisa de ficar piscando o olho, qd vc mostra um objeto ou faz barulho geralmente a gente pisca os olhos, tb uma reao palpebral, tem o reflexo que o? babelar? que pisca o olho, como tb tem o fotomotor, vc coloca um foco no olho e ele vai fechar. E ai a gente tem tanto as respostas ao contrastes como as cores, ento inicialmente eu vou tentar fazer fixao e acompanhamento de figuras contrastantes, depois a gente usa outras cores. Ento qd vc ta avaliando uma criana de 8 meses, vc pega um objeto colorido, mostra e no h reao nenhuma, ai depois vc pega aquela figura de contraste preto e branco, mostra, ai ele consegue fixar e acompanhar, ento uma criana de 8 meses que s tem uma viso de contraste, esse desenvolvimento visual esta atrasado do normal, alguma alterao deve ter ai. Ento avaliar tanto a viso de contraste qt a viso de cores. Um outro ponto que pode ser avaliado tb a sensibilidade luz, a adaptao luz. Qual o nosso objetivo?Se eu pegar uma criana s com def visual, sem outro problema associado, ela chegou pra fisio encaminhada pelo medico ou pediatra. Qual o objetivo? Estimular o desenvolvimento sensrio-motor, minimizar o atraso no DNPM. A criana cega no tem os outros sentidos melhores, ela vai ter eles mais desenvolvidos, pq eles tm que ser mais estimulados pra acontecer o desenvolvimento. Existe essa confuso. Ento importante usar o tato e a audio, o toque vai ser importante, um toque mais firme, objetos de texturas diferentes. importante tb vc sempre falar coma criana, falar o que vai fazer, por exemplo, vc vai dar um brinquedo na mo dela, tem que dizer a ela olha, vou colocar um brinquedinho a sua mo agora pq muito diferente vc saber que vo colocar algo em sua mo do que de repente aparecer algo nela. Ento importante no s falar, tocar na criana como permitir que ela toque em vc, no s pra conhecer quem ta falando com ela como pra saber de onde o som ta vindo, dando componentes pro conhecimento. A me, na hora do banho, deve ir nomeando as partes do corpo enquanto for pegando, pq isso importante pra formao da imagem corporal. Deve tb minimizar os sons artificiais, de radio, televiso, pra que ele possa perceber o som ambiente, eles tem uma tendncia a repetir os sons artificiais, de programas de TV, radio, pra ele perceber o barulho que ele faz pq o barulho que ele faz permanece e o eco diferente em relao ao espao, pisadas, um abrir de porta, um fechar de janela, tudo isso so sons ambientes que so importantes de serem reconhecidos. Trabalhar tb a questo do rastreamento, muitas crianas fazem isso, vai rastreando, e isso importante principalmente na fase que ela ta aprendendo a se deslocar, isso elas fazem com as mos espalmadas. Isso importante na locomoo. No vdeo passou um bebe com um chocalhinho no p enquanto a fisio brincava com o pezinho, isso mostra uma associao de como a gente pode trabalhar associando o tato audio. Pediatria def. auditiva

...ento eu posso ter aquela criana que tem alterao motora e auditiva, ento eu tenho que estar atenta na avaliao pra poder identificar isso. Pode acontecer por algumas causas, tanto as congnitas como as adquiridas, como tb na def visual, ento, entre as infeces congnitas a rubola, q uma das mais comuns d causar def auditiva, e das outras a prematuridade uma fator importante pra perda da audio, o uso de drogas que podem ser aquelas consideradas txicas, q podem interferir tb, o tempo de internao na UTI, o uso prolongado de ventilao mecnica, situaes de asfixia grave q pode lesar a conduo auditiva e tb a rea da audio. Durante a avaliao a gente precisa ter cuidado com 2 respostas falsas que podem acontecer: a criana seguir a pista visual em vez de ser a questo auditiva. Ex.: a

criana ta deitada e vc vem com o chocalho e balana de um lado pro outro e ela acompanha com a cabea, ela pode ter virado a cabea pq ela seguiu com visual e na pq ela virou a cabea pro lado do som. O outro cuidado com a vibrao. Ex.: a criana ta deitada na maca e vc bate na maca, ela pode virar a cabea pro lado do som no pela questo auditiva, mas pela vibrao que provoca qd bate na maca. Como q a gente pode identificar isso. Qd esta em UTI, o som q esto emitindo fazem parte do desenvolvimento mesmo, sons larngeos, q so aqueles gritinhos, depois emitem umas vogais, depois umas consoantes. Ento, ate o sexto ms ela vai emitir sons q so prprios do desenvolvimento, a partir da a emisso desses sons tem a ver com a capacidade auditiva, q qd a criana comea a falar m, p, em torno do oitavo ms qd ela junta silaba, mama, papa, dada, mas agora tem a ver com a capacidade de ouvir e ai ela permanece emitindo aqueles mesmos sons, o balbucio, ou sons que so comuns ate o sexto ms, no h alteraes, no h prosdia, que a alterao de tom. Eles gritam muito, na hora que vai tentar falar alguma coisa eles gritam, e no reage ao chamado. So as formas q a gente tem de poder estar identificando uma def auditiva, e estar encaminhando para a fono, e nesse caso vc no ter como estar utilizando este recurso ( o ouvido ) como estimulo pro desenvolvimento.Todo bebe qd nasce tem q fazer agora, alem do teste do pezinho, o teste da orelhinha, q a audiometria, q j facilita o diagnostico precoce, na UTI nenhum bebe sai de alta sem fazer audiometria, e qd tem risco, prematuro, tb no sai sem fazer o exame oftalmolgico. Pediatria Def mental Pra gente falar de def mental vai estar relacionado a inteligncia.memria, raciocnio, possibilidade de criar novas estratgias, adaptao ao meio, linguagem, esto relacionados a inteligncia. A inteligncia vai estar relacionada principalmente com o comportamento social adaptativo do individuo. A nossa capacidade de reagir ao meio, de reagir as adaptaes do meio, as exigncias do meio, obedecer a normas, regras, tudo isso tem a ver com inteligncia. Ento como vc se comportar, como tb se adaptar as novas situaes. No como ele vai reagir as exigncias do meio, a gente v muita gente se comportando de maneira totalmente diferente, q tem a ver com adaptao ao meio. E, o que eu vou considerar isso com a def mental?Aquela funo intelectual, q vai estar abaixo da media e que causa prejuzo por esse comportamento social adaptativo do individuo. A def mental vai estar presente desde o nascimento, mesmo q vc n consiga evidencia-la logo. Ela se manifesta ate os 18 anos de vida. Pode ser q no inicio vc no consiga perceber. O individuo vai ter limitaes em algumas reas, e ta aki nesse contexto da associao americana de retardo mental q ele coloca limitaes q so funcionais, ento qd vc tem uma funo intelectual q esta abaixo da media, eu vou ter limitaes em duas ou mais reas, relacionadas a idade e a adaptao, ento isso tem a ver com aminha capacidade aprender algo, alguns def mentais q so velhos no conseguem comer sozinhos, no conseguem escovar os dentes, no conseguem tomar banho, ento isso tem a ver com auto-cuidado, tem a ver com AVDs, vai representar limitaes no aprendizado. Limitaes no autodirecionamento, vai interferir no lazer, vai interferir na escola, no trabalho. Ento,

vc tem as limitaes funcionais e/ou adaptativas e em duas ou mais dessas reas pra poder ser considerado um def mental. Para o desenvolvimento acontecer eu tenho q ter uma integrao de motor, com cognitivo, com sensorial, para q possa desenvolver de uma forma normal, ento se h uma falha na cognio, ela esta diretamente relacionada com a ao. Para manter a cabea elevada em prono, primeiro tem a viso, a viso gera o meio de manter a cabea elevada, e o interesse tem a ver com o cognitivo, que vai acabar envolvendo o motor, ento a cognio esta diretamente relacionada com a atividade motora ou com essa aquisio motora, pq pela cognio q ele vai ter vontade, q ele vai ter interesse, que ele vai ter a capacidade de explorar o meio. Ento aquele individuo q vai ter def mental consequentemente ele vai ter um desempenho motor deficiente ou atrasado. A capacidade dele de explorar o meio vai estar prejudicada consequentemente ele no vai se movimentar de uma forma que favorea as aquisies de um desenvolvimento motor normal. Ele vai ter menos vivencias pela falta de interesse, de ateno, de curiosidade. No vai ter a relao da inteno com a ao. Qd ele passa a mo no brinquedinho q a me deixou l e ele se movimenta e, pela primeira vez, espontaneamente, isso gera um interesse, ento depois ele pega de novo e isso se torna uma atividade prazerosa ento depois ele leva a mo, ento isso a capacidade de relacionar a inteno com a ao. Que na hora que o brinquedo se movimenta e gera o interesse, o movimento que fez isso, a capacidade de fazer essa relao, e brincando com as mos. Ento p isso q todo desenvolvimento motor ele vai estar predestinado. A gente tem muitas classificaes pra def mental, a mais antiga, a mais atual. Na antiga a nfase esta relacionada com a atividade intelectual, ento pelos testes cognitivos de inteligncia vc delimitava qual era a capacidade dele intelectual. Ento o funcional dependia da capacidade intelectual, ento acabava restringindo a capacidade de aprendizado, pq se dizia essa criana tem a capacidade intectual muito baixo, compatvel c a def mental profunda, ele no vai aprender mesmo, autos-cuidados, vai precisar de uma pessoa pra ficar fazendo tudo pra ele, ento pra que q a gente vai estar dando estimulo j que j tava fechado ali o que ele seria capaz de aprender pela questo da inteligncia do quadro clinico.Na classificao atual a nfase nas habilidades funcionais, ento vc vai estar dando todos os estmulos pra que l consiga aprender o que ele puder aprender, ento vc no fecha de acordo com o QI, vc vai estar dando todos os estmulos e depois disso que vc classifica essa criana de acordo com o que ela capaz ou no de aprender, com o que ela consegue de funcionalidade. como se fosse assim, no relacionado com def mental, na demncia, geralmente a primeira coisa que as mes perguntam, se a criana vai andar pq a marcha independncia, e eu sempre respondo da mesma forma, eu no posso dizer se ela vai ou no andar, agora no tem como determinar isso, o que a gente vai estar fazendo aki estar dando todos os estmulos pra que ele consiga o maximo possvel, dentro das limitaes, dentro do que ele pode fazer. Na classificao antiga tem a profunda, a severa, moderada e leve. A profunda aquele individuo que vai conseguir andar, mas ele no vai conseguir aprender a falar e vo precisar de cuidados em todas as reas, eles no conseguem aprender nem a atividades de auto cuidado, so totalmente dependentes. Na severa a gente tem um atraso importante nesse DNPM, eles conseguem aprender alguns cuidados, mas tem que ter uma apoio continuo, ele consegue escovar os dentes sozinhos, mas tem algum ali do lado que tem q ir coordenando a atividade pra ele. Na moderada aprendem um pouco mais de atividades e a leve eu tenho uma atraso tanto na questo motora qt na linguagem, ele consegue falar, mas essa fala bem mais

atrasada, numa fase bem mais adiantada e o aprendizado acontece por condicionamento, por treinamento e tem certa habilidade social. Na classificao atual tenho os educveis os treinveis e os dependentes. Os dependentes so os profundos e severos da classificao antiga, ento eles andam, mas no falam, precisam de apoio continuo, ou so totalmente dependentes nas atividades. Os treinveis so os leves, aqueles que conseguem aprender, mas aprendizado por treinamento. E os educveis so aqueles que esto com um p l outro c, que vc no sabe se normal ou def mental, conseguem ir pra escola, tem um convvio social, mas o aprendizado muito prejudicado, muito lento, tem uma dificuldade muito acentuada em aprender. Na histologia, pode estar relacionada com alteraes endcrinas, principalmente questes hormonais, e principalmente a sndrome de down. O down o caso mais comum de def mental. Nas orgnicas a gente pode considerar a prematuridade, a asfixia, PC, uso prolongado de VM, microcefalia e hidro. Alguns trabalhos apontam causas culturais tb podem estar relacionadas, como a desnutrio, q pode ser tanto causa cultural como orgnica; privao de afeto, carncia tanto materna qt paterna. Incidncia de aprox. 1% a 3% da pop mundial. Na avaliao, como a criana tem uma dificuldade de adaptao, o comportamento social adaptativo vai estar prejudicado, o mais interessante que a avaliao seja feita objeto e num local conhecido da criana, pois fica mais fcil ela mostrar o que ela capaz de fazer e as mudanas q vc pode fazer na estruturao do espao fazer. o que a gente chama de avaliao ecologicamente valida. No local onde ela no conhece nada a adaptao vai ser muito mais difcil. Ped 04.05 (fim de deficincia mental e espinha bfida) Cont de deficincia mental (DM) ... com linguagem, raciocnio lgico, comportamento, ento principalmente a questo do comportamento social adaptativo. Ento, quando se tem uma deficincia mental, existem limitaes funcionais, em algumas areas, 1 ou mais reas do desenvolvimento, ou seja, aquela questo das habilidades motoras, do auto gerenciamento, dos cuidados pessoais, onde tem aquelas crianas que precisam de apoio continuo, e aquelas que podem aprender sob treinamento. No lazer, na escola, no trabalho, ento, todas essas reas ou algumas dessas reas vo estar limitadas. A gente tem uma limitao funcional. Na classificao atual do doente mental a nfase nas habilidades funcionais, no que ele capaz de aprender. Ento primeiro as habilidades funcionais, para depois as habilidades intelectuais, se ele capaz de aprender. E quais os sinais que podem estar indicando essa deficincia mental? O que pode indicar, que voc olha, e pode estar chamando ateno para alguma alterao, dentre elas a deficincia mental? A suco, nesta fase inicial vai ser importantssima. Uma dificuldade de suco pode indicar uma leso cerebral, um dos sinais que pode indicar uma PC, pode indicar uma deficincia mental, pode indicar uma alterao somente muscular, neuromuscular, uma doena neuromuscular, ento a suco um ponto super importante nessa fase inicial, problemas na alimentao aquela criana que no tem interesse para se alimentar. A criana no acorda em intervalos regulares? Ento, no somente em relao capacidade de suco, suga fraco, como tambm o interesse para se alimentar. Aquela criana aptica, que dorme a maior parte do

tempo, que a me tem que acordar pra ele se alimentar e dar banho, se no, ele no acorda. Alem da apatia vai ter a movimentao espontnea diminuda, pobre. O choro vai ser fraco, e ele pode apresentar tambm um atraso nas respostas sociais. A primeira resposta social que a gente tem o sorriso, que acontece em torno do 2 ms. E o bebe aprende a sorrir com a interao com o meio. Se ele tem deficincia mental, essa interao vai estar prejudicada, conseqentemente as respostas sociais tambm vo estar atrasadas, outro sinal que podemos ter. A fala tambm vai estar atrasada. A criana com DM vai vocalizar atrasado. Existe aquela vocalizao caracterstica, sons vogais, sons consoantes, slabas, depois junta uma silaba no 8 ms, ento a vocalizao e a fala vo estar atrasadas ou podem no se desenvolver a depender do grau de DM. Ocorre tambm a presena de comportamento ou movimentos esteriotipados, que so movimentos repetitivos e sem funo, aqueles movimentos que ele vai repetir, rtmicos, sem funo. Vai acontecer por pobreza de experincias sensrio- motoras, ento se tem pobreza de experincias, acaba tendo movimentos repetitivos. Ento, tanto na DM, quanto na deficincia visual a gente tem movimentos esteriotipados. Descrio clnica: tem cara de bobo, abobalhado, rosto meio achatado, boca aberta, olhar vago. Existe o dismorfismo facial, bem comum na DM. A face mais achatada, face de lua cheia, boca entreaberta, olhar perdido, olhar vago, geralmente tem baixa estatura, tem atraso no desenvolvimento. Isto ocorre pq ele no vai explorar corretamente o ambiente, no tem a mesma curiosidade nem a capacidade de explorar o meio, que o que iria levar a aquisio de habilidades motoras. O motor e o cognitivo esto interligados e integrados. Ento um depende do outro pra se desenvolver. Na PC, tambm podem ocorrer problemas associados, que muitas vezes no esto ligados leso, mas a falta de experincias motoras, que ajuda a no desenvolver o cognitivo, pq eles vo estar se desenvolvendo junto. Pode ter tambm problemas comportamentais, alteraes de comportamento, normalmente so mais agitados, mais ativos. O diagnstico vai ser dado tanto pelo motor, o comportamental, como a linguagem. O tratamento mdico: no existe nenhuma medicao que possa melhorar essa deficincia mental, nem estimular o desenvolvimento mental ou parar essas alteraes. O tratamento, algumas medicaes podem estar sendo utilizadas para os problemas associados. Por exemplo, a criana tem crise convulsiva, muito agitada, muito ansiosa voc pode usar um tranqilizante, so usado no pra DM propriamente dita. O tratamento facilitador que faz parte a fisioterapia, a fono e a TO. A fono na questo da linguagem, a TO esse treinamento de auto cuidados, e a fisioterapia com o objetivo geral de aquisio de experincia, que vai ter a ver com favorecer o desenvolvimento da criana. Tentar minimizar o atraso, favorecer o desenvolvimento, dar condies pra que ele se desenvolva e assim voc no vai ter tanto atraso, tantos dficits motores. Na deficincia mental vamos ter que ter pacincia com a criana. E orientar a famlia quanto a isso. A compreenso dela vai estar alterada. A gente precisa dividir em etapas, dividir as tarefas. Se eu vou solicitar uma atividade pra essa criana importante dividir a atividade em etapas. 1 realiza uma coisa, depois outra. importante explicar a criana o que ela vai fazer, o que ela vai estar realizando, conversar com a criana. Solicitar sempre 1 coisa de cada vez. Dar somente 1 comando de cada vez. Dar sempre um tempo pra ela responder, pra ela executar o que foi solicitado. Pra que ela possa ter ateno, possa ter concentrao e poder realizar essa tarefa a gente pode utilizar outros recursos, o tato, o visual, a audio. E perguntar se a criana

precisa de uma ajuda, se precisa de auxilio pra realizar determinada atividade. Tem que ir devagar, em fases mesmo. Espinha bfida (EB) e mielomeningocele. (MM) Mal formao da coluna, pode ter exposio de meninges e medula, que a gente vai ver sobre a medula depois, as vrtebras no se completam, ento uma mal formao relacionada as vrtebras, a pele aberta com exposio de tecido nervoso. Mielomeningocele e espinha bfida a mesma coisa? A MM um dos tipos de EB. O que caracteriza a EB? Existe uma mal formao, ento, desde o desenvolvimento fetal, logo no incio, o tubo neural no a primeira estrutura a se formar? Tem at um desenho nos slides. Tem a formao da placa neural, depois do tubo neural, para a partir da todos os outros rgos se formarem. Ento, logo no inicio da gestao, se tiver um embrio de 28 dias, bem no inicio, ele j tem a formao de tubo neural. E a questo que a maioria das mulheres no sabem que esto grvidas nesta fase, que a fase de formao do tubo neural. O que que vai acontecer? Nesse desenvolvimento vai ocorrer uma mal formao, que vai estar relacionada ao no fechamento dos arcos vertebrais, na poro posterior. S na literatura que se fala tambm no arco anterior, mas na pratica s se v no arco posterior. Ento o arco posterior no fecha, vai estar aberto, e isso caracteriza a espinha bfida. Ele pode estar aberto sem extruso de tecido nervoso ou com extruso de tecido nervoso. Isso que vai diferenciar os tipos de EB. Na figura, que tem a formao cstica na regio lombo sacra, uma EB com extruso de tecido nervoso. Mas pode existir somente o no fechamento dos arcos vertebrais. Vai acontecer um erro, uma falha e na hora de fechar, no fecha, fica aberta. E isso caracteriza a EB. Classificao: Oculta e cstica. Oculta: ocorre o no fechamento dos arcos vertebrais posteriores, mas no tem nenhuma formao cstica, a vrtebra no fecha, mas no exterioriza meninges, lquor, nem razes nervosas. A pessoa pode passar a vida inteira sem saber que tem EB. assintomtica. Pode haver na regio um aumento de tecido adiposo, aumento de pelos, mas assintomtica. Geralmente provoca mais tarde alguns desvios posturais. A pessoa tem escoliose, vai fazer Rx por causa da escoliose e descobre q tem EB oculta. Neurologicamente no tem sintomas. Na EB cstica j muda, vai ter a formao cstica. Ela pode ser de 2 tipos: a meningocele (M) e a mielomeningocele (MM). Na M, os arcos no fecham, forma um cisto, mas nesse cisto s contm meninges e lquor. Pode ou no ser sintomtica. A sintomatologia leve, pode ter hipotrofia, dimuio de fora, de sensibilidade, na maioria dos casos sem sintomatologia. A MM que o grande problema pq na formao cstica, alm de meninges e lquor tem razes nervosas. Ento essas razes vo estar comprometidas, as que esto exteriorizadas. A sintomatologia vai ser compatvel com leso medular. Do nvel que aconteceu para baixo, voc perde. Um tipo no evolui pra outro, j nasce assim. O que pode acontecer so desvios posturais, ou com a dilatao da vrtebra, ocorrer um pinamento e esse pinamento da raiz pelo estreitamento do espao intervertebral, e no por outra alterao. Ento a criana j nasce com um dos 3 tipos, no evolui de um tipo pra outro. O que vai ser comentado posteriormente somente sobre a MM, que a que vai ser sintomtica, que vai ter todas as alteraes neurolgicas.

Incidncia: 1 a 4 casos para cada 1000 nascidos vivos. Prevalncia: mais no sexo feminino, na raa branca e quando j tem casos anteriores na famlia. Relacionada com a presena de hidrocefalia. 90% dos casos de MM vem acompanhados de hidrocefalia (H). Geralmente por mal formao de Arold Chiarol, que assim: o cerebelo tem um pontinha que mais fina, mais afunilada? Essa pontinha mais afunilada se alonga, oblonga mais um pouco, e quando isso acontece, a pontinha obstrui total ou parcialmente o canal que est bem pertinho ali, e pode impedir a passagem do lquor. Pode tambm acontecer H pela questo mesmo da circulao comunicante, pq o liquor circula na medula e se tem uma falha pode tambm ter uma alterao devido a circulao e o liquor vai se acumulando nos ventrculos laterais. super comum a MM vir acompanhada de H. Normalmente acontece na regio lombo sacra, o que melhor, pois vai ter menos comprometimento. Etiologia desconhecida, mas o fator de risco mais determinante pra MM est relacionado questo nutricional por deficincia de cido flico. Por isso que as mulheres qdo querem engravidar, fazem uso de cido flico, pois ele ajuda na agregao celular. Por isso tambm a incidncia maior em classes econmicas mais baixas pela questo nutricional. Tem a ver tambm fatores ambientais como exposio radioatividade, hipotermia que pode alterar a qualidade do vulo. Antes consideravam a deficincia de cido flico s na mulher, agora os homens tambm devem fazer reposio de cido flico quando o casal pretende engravidar. O que pode ter de manifestaes clinicas, j que uma leso medular? Na leso medular qual a sintomatologia? Acontece a partir do nvel da leso: sensibilidade, diminuio ou abolio de reflexo, plegia ou paresia, alterao de esfncter, ento tudo isso a gente vai ter tambm na MM. Essa sintomatologia vai estar relacionada com o nvel da leso, tanto os sensitivos, quanto os motores, se lombar alta, lombar baixa e com a magnitude dessa falha. Se a falha pequena, poucas razes vo exteriorizar, se a falha grande, vrias razes vo estar exteriorizadas. Ento tem a ver tanto com nvel, como com o tamanho da falha. E a vamos ter plegia ou paresia, diminuio ou abolio tanto de sensibilidade quanto de reflexos, e entram os reflexos miotticos tambm, os tendneos, incontinncia urinria e/ou fecal, com alteraes de esfncter, podem apresentar deformidades, pois a criana no se move. Outra coisa atrofia muscular, sem movimento tende a atrofia como tende a deformidades. Se ela fica o tempo inteiro na mesma posio, com os MMII em postura de abandono, a tendncia ir encurtando e esse encurtamento vai limitar a ADM que vai fazer uma deformidade (p eqino, deformidade de joelho, no consegue fazer extenso de joelho). Ento as deformidades podem ser tanto adquiridas quanto tambm congnitas. comum a gente ver torcicolo, p torto congnito e luxao congnita de quadril na MM. Alguns sintomas esto relacionados H e no a MM. Se a criana tem alterao visual, que comum de ver a criana estrbica, mope, com o olhar em sol poente, que tpico de aumento de presso intra -craniana, que o globo ocular fica baixinho, s a metade fica aparecendo parecendo o sol se pondo mesmo. Alteraes de MS, que no esteja relacionada com o nvel da leso, a deficincia mental, esto relacionados H e no MM. Nas manifestaes secundrias, podemos ter algumas alteraes. A bomba da panturrilha extremamente importante, e isso vai acontecer a medida que voc

pe carga, que vai estimular. Se ele no fica de p, no faz descarga de peso, no anda, tende apresentar alteraes vasomotoras, comum a gente encontrar edema, principalmente nos ps. Pode apresentar osteoporose por deficincia de clcio, do metabolismo do clcio. A osteoporose favorece a fraturas, as vezes a criana ta arrastando ou rola por cima da perna e fratura pq existe uma fragilidade. A osteoporose tambm est ligada falta de descarga de peso, falta de movimentao ativa do membro, ento acaba tendo uma deficincia de clcio, do metabolismo do clcio. Tem que ter esse cuidado com a questo de fraturas. Ulceras de decbito ou ulceras de presso, no s por manter na mesma posio, como tambm pelas orteses, tem que ter cuidado pra no fazer reas de presso e provocar leso. Atraso no desenvolvimento: no vai segurar no p, no vai por o p na boca, no vai rolar com dissociao, a depender do nvel da leso vai comprometer a manuteno da postura sentada, que diz respeito ao controle mais inferior de tronco, e as deformidades. Diagnostico: pode ser intra tero, pelo ultra som. No US visualiza a coluna, faz medida de permetro ceflico, ento, se tiver hidrocefalia j pode ser diagnosticado intra-tero, como tambm a falha na coluna pode ser diagnosticada intra-tero, pq a coluna visualizada. Outro exame intra- tero o exame de dosagem de alfa feto protena, que vai ser realizado atravs de amniocentese, que no um exame de rotina. mais comum o diagnostico pr-natal pela US. Ou o diagnostico aps o nascimento, onde voc vai estar vendo a MM. Tratamento: necessria equipe multidisciplinar. O primeiro profissional que vai ter contato vai ser o neurocirurgio. O primeiro ponto do tto a cirurgia da MM, que deve ser feita nas primeiras 24 horas de vida. Pode ter uma MM recoberta de pele, como pode ter uma MM aberta sem ter pele, chamada de MM rota. A aumenta muito mais a chance de infeco e de voc lesar mais ainda esse tecido nervoso, ento a cirurgia tem que ser feita logo. O que vai acontecer na cirurgia? No vai haver melhora nem recuperao das razes que foram exteriorizadas. A cirurgia vai introduzir o tecido nervoso, e fechar. Ento, voc olha atrs, depois da cirurgia e s vai ter a cicatriz, no tem mais a formao cstica. No vai ter melhora neurolgica. Depois da cirurgia de MM vai acompanhando o permetro ceflico, para ver como est a hidrocefalia. Se continua crescendo vai ser feita a cirurgia da hidro. Que uma DVP ou DPA. Derivao ventrculo peritoneal, ou uma derivao ventrculo atrial. Na hidrocefalia o liquido vai acumulando nos ventrculos laterais, vai ser colocada uma vlvula com um reservatrio aqui, vem por baixo da pele um cateter palpvel, e at visvel, que vai ser fixado, introduzido no peritoneo. Por isso que o nome derivao ventrculo peritoneal, pq o liquor vai ser drenado o excesso, por isso que tem a vlvula, no o liquido todo, vai ser deslocado o excesso pro peritoneo pra ser eliminado. Essa a vlvula mais comum. O medico j deixa um pouco dobradinha, um excesso, pq quando a criana cresce, isso vai esticando, e no precisa estar trocando com freqncia. Na DVA, o liquor vai ser deslocado pro trio, mas no to comum de acontecer. A DVP pode tanto ser interna, quanto externa, que vai ser feito em ambiente hospitalar. As vezes pe a vlvula e a criana tem rejeio vlvula, faz infeco, a vlvula sai do lugar, faz obstruo, as vezes tem casos de meningite associada colocao da vlvula. Nesse caso ela vai ficar internada, e pra que no haja crescimento de permetro ceflico, nem hipertenso intracraniana, pode ser feita a derivao externa, esse liquor vai ser deslocado pra um recipiente externo. Ento isso tem que ser feito logo. Outra coisa do tto a questo urolgica, como tem incontinncia, h a tendncia de fazer infeco urinaria com repercusses. Ento, a me vai ser treinada, vai

fazer parte do tto, o treinamento vesical, que pode ser feito de 2 formas: ou por compresso manual, que no a forma mais adequada, pois podem ficar resduos de urina e isso favorecer infeco urinria. A forma melhor por cateterismo intermitente. A me introduz uma sonda na uretra, e drena a urina. E isso tem que ser um procedimento estril, ela vai usar luva, vai fazer toda a assepsia, para tambm evitar a infeco. At quando a criana cresce, e ela mesma pode fazer. Tratamento fisioterapeutico: como a gente vai avaliar? Como vai direcionar a avaliao? Alm de tudo aquilo que a gente j sabe que tem que avaliar, na inspeo eu vou observar se tem um aumento de permetro ceflico, d pra perceber, mesmo que diminua um pouco, vai estar sempre maior em relao criana normal. Perceber se h algum desvio ocular, e deformidade, como p torto, essas deformidades que podem ser vistas a olho nu. Alm de todas as fases do desenvolvimento, voc deve avaliar fora e sensibilidade, e avaliar isso numa criana algo muito subjetivo, no tem como voc avaliar como se estivesse avaliando um adulto. A fora a gente percebe pela movimentao espontnea, ento, o que ele capaz de fazer e a amplitude que ele realiza o movimento. A sensibilidade tambm, faz uns estmulos dolorosos, d alguns belisces pra ver se a criana tem alguma reao, pode usar os monofilamentos, mas nesses casos voc tem a sensibilidade abolida. O nvel neurolgico, pode ser que a criana chegue pra voc avaliar sem nenhum exame. Nunca fez RX, nunca fez RMN, pra te dizer qual exatamente o local que houve a mal formao. Ento podemos avaliar esse nvel neurolgico pelo que ele consegue fazer de movimento ativo. Por exemplo, uma MM torcica, vai ter uma paralisia flcida de todo o MI. Se tiver uma MM em lombar alta, L1, L2, ele pode conseguir fazer um pouco de flexo e aduo de quadril e extenso de joelho, o que ele pode ter de movimento ativo, ento eu sei que pegou lombar alta. Se pegou lombar baixa, alm dos movimentos citados ele pode fazer abduo de quadril. E na sacral o comprometimento vai ser mais de dedos e de sensibilidade mesmo, j consegue fazer os movimentos de quadril, inclusive extenso, e joelho e j consegue fazer dorsiflexo. Essa a classificao de Hoffer. antiga, mas utilizada ainda tanto pra diagnostico como pra deambulao. O que vamos fazer no tto? Tenho uma criana com 2 anos, com uma MM em L1-L2, cognitivo, viso e sensorial preservados, com discreto movimento de flexo e aduo de quadril, bem discretos, reflexos e sensibilidade abolidos, boa funo de MMSS, passa para sentando fazendo apoio de MMII, ento est em supino e passa para sentado apoiando, chega na postura sentada mantm, mas com postura ciftica, se arrasta tracionando com MMSS, e quando coloca de p desaba, no tem nenhuma sustentao e no tem deformidades em MMII. Trace os objetivos de tto. Fortalecer MMSS vai ser importantssimo pq ele vai precisar disso pra realizar deslocamentos, calcar orteses, se precisar, se for num nvel mais baixo e precisar de auxilio na marcha ele vai precisar de fora no MS. Fortalecer tronco, pois tambm precisa do tronco, abdominal, musculatura extensora, at pq tem uma postura ciftica quando senta, ento precisamos melhorar isso. Trabalhar dissociao, que nesse caso vai ser pela cintura escapular, pq pelo quadril ele no vai sentir. Vai ensinar ele a rolar pela cintura escapular, que onde ele vai ter a sensao do movimento. No adianta fazer estimulao sensorial pq no vai existir comando. Evitar as deformidades, ou o aumento das deformidades. Dar descarga de peso, colocar a criana de p pra ajudar o metabolismo de clcio, auxiliar no retorno venoso, esse todos so objetivos. Como fazer? Com mobilizaes passivas, o que ele consegue fazer de ativo, devemos estimular, alongamento, trabalhar dissociao usando cintura escapular,

trabalhar exerccios de sentado na bola, no rolo, indicao de orteses de posicionamento e depois na marcha, se a criana tiver alguma condio de deambular. Quando vai colocar de p, vai precisa de ortese, ento a ortese importante na MM. A ortese pra posicionar o p, as orteses extensoras de MI, pq no d pra voc segurar tudo, segurar quadril e joelho, apoiar p, um gasto energtico muito grande pra gente. O parapodium, que bem legal pra colocar de p, e tem a ver tambm com a imagem corporal, importante trabalhar essa postura de p. Colocar de p no parapodium excelente pois d descarga de peso, favorece o alinhamento biomecnico, e ainda posso trabalhar o fortalecimento de MS. Pe pesos e d alguma atividade pra ele pegar, os encaixes, ele vai comer, lanchar, enquanto realiza atividades ldicas, fortalece MS. Pode usar tambm algum dispositivo pra locomoo, o skate, sentado ou deitado no skate, carrinhos onde a criana vai se locomovendo e deslocando o carrinho com o MS. Orientao famlia sobre mudana de postura, colocar a criana de p em casa, e o cuidado com a questo da sensibilidade. Por exemplo, ela vai pro cho, coloca uma cala, pra evitar que quando ele se arraste no cho ele se machuque, pq ele no tem sensibilidade. Est sempre fazendo inspeo da ortese tambm pra no ter nenhuma leso, ou reas de presso, realizar o cateterismo intermitente pra evitar a infeco urinaria, ento principalmente essas orientaes que tem que ser dadas a famlia. A deambulao, que a mesma classificao, pode ser influenciada pela obesidade, as vezes a criana fica muito tempo parada s comendo, pelo nvel neurolgico (se pega uma lombar alta, provavelmente ele no vai andar), pelas deformidades e pela deficincia mental (entender as orientaes e o uso dos auxlios). Tudo isso vai interferir na deambulao. Assim eles podem ser classificados em deambuladores comunitrios, aquela criana que consegue deambular pequenas distncias fora de casa, mesmo que sejam pequenas distancias, consegue fazer isso fora de casa. Obs: as vezes a criana usa a vlvula de derivao para a H, mas se j tiverem problemas instalados, como problemas de viso, elas tero que usar culos, pra corrigir, etc. Deambuladores domiciliares s deambulam em casa, vo na sala, na cozinha, no quarto, pro banheiro sozinhos, mas s no ambiente de casa. No funcionais s deambulam na sesso de fisioterapia. No deambuladores so totalmente restritos a cadeira de rodas. Relaes e co-relaoes com o nvel da leso: L1-L2 lombar alta criana restrita a cadeira de rodas; lombar baixa deambula com auxlio; sacral. S relacionando a leso com a capacidade de andar e de esfncter. Quadro comparativo da criana normal, com a criana com MM. A criana que fica de prono pode usar a prancha, o triangulo pra favorecer o prono. Sentada: a adaptao sentada. Engatinhar: com o carrinho ou skate pra ele se deslocar. O ficar de p: com parapodium. A criana de bicicleta ou andando e a outra no parapodium com rodinhas. A outra de bicicleta e a com MM na cadeira de rodas. Na ultima figura exemplos de orteses. LESO DO PLEXO BRAQUIAL conhecida na pediatria mais como Leso Obsttrica, embora seja uma leso do plexo braquial. Quando essa leso causada por uma iatrognia no momento do parto, ou seja, uma tcnica inadequada no momento do parto, ela

chamada de paralisia obsttrica. O que uma LPB ou uma PO na criana, no recm nascido? uma leso traumtica, e ela ocorre ou por um aumento da distncia entre a orelha e o ombro no momento do parto, ou uma excessiva abduo do membro superior no momento do parto. Ento num parto normal, quando auxiliar retirar o corpo da criana, a cabea sai, a voc vai auxiliar a retirar o corpo, fazendo uma trao para a esquerda e depois para a direita pra auxiliar a sada da criana, essa a tcnica. Se nesse momento acontece alguma coisa, se a criana grande demais, ou teve alguma sndrome, alguma alterao que a torne mais hipotnica, essa trao pode ser uma trao maior do que a necessria para aquela criana e isso faz um aumento da distncia da orelha com o ombro e um estiramento ou mesmo um arrancamento das razes nervosas. isso que causa a PO. Existem dois motivos, o mais comum esse aumento da distncia entre o ombro e a orelha por essa manobra na sada da criana no parto, o outro motivo a criana est mal posicionada e tambm na hora do parto, por exemplo a criana est em apresentao plvica ao invs de apresentao ceflica, na hora do parto pode ter essa criana com brao pra cima,aumentando tambm a abduo da criana, e isso tambm faz uma leso no plexo braquial. Ento essas so as duas razes para que ocorra a leso do plexo. Ento uma leso traumtica sempre, embora nem sempre seja culpa do obstetra. Ento uma pessoa que vai pro hospital, no fez exames, no teve acompanhamento com aquele obstetra, o obstetra no sabe o tamanho da criana, uma criana com mais de 4000gramas, uma criana com mais chance de ter uma PO, por isso que uma criana com 4000g ou mais que isso, hoje uma criana que tem indicao pra parto cesrio. Uma criana com sndrome de Down, ela hipotnica, ento no momento que voc traciona, se torna uma trao excessiva devido hipotonia, ento aumenta essa distncia. Por isso quando se sabe que a criana tem Down indicado fazer o parto cesrio. A LPB/PO ocorre em mdia 0,4 a 2,5 a cada 1000 crianas vivas. Essa diferena depende da assistncia neonatal, perinatal. mais comum ter PO em pessoas com nvel socioeconmico mais baixo, devido a falta do prnatal e tambm porque em hospital publico existe gente aprendendo a fazer parto. Fatores que predispem a LPB/PO: -peso maior que 4000 gramas (elevado peso de nascimento) a principal causa, crianas que nascem com 4,5kg, 5kg., nessas crianas existe a possibilidade de se fazer uma PO em parto cesrio, porm muito menos provvel, mas existe, pois at na cesria vai ter que ser realizado uma trao maior. -trabalho de parto prolongado, muitas vezes ta com trabalho de parto prolongado pois vai ter um circular de cordo, e pedido uma cesariana (????) ou porque essa criana no fez um bom encaixe, est com ombro mal encaixado, vai ter que fazer uma manobra mais intensa pra retirar a criana, -distocia do ombro, mal posicionamento do ombro, vai ter que tira-la pelo membro superior, muitas vezes tentando abduzir mais aquele membro pra melhorar a sada da criana, -apresentao plvica e parto frceps, o frceps muito bem vindo, tanto que ele indicado, ele usado para auxiliar no trabalho de parto, quando no se tem muita prtica porm, pode se fazer uma trao maior. Outras complicaes associadas a LPB/PO: -leso do nervo facial juntamente com a LPB/LO, existe uma sndrome especifica com essas 2 leses, no que a sndrome comum, existe essa possibilidade, uma leso comum, comum associado a LPB fratura da clavcula ou mero, ou fazer um diagnstico diferencial com fratura da clavcula ou mero, pois a postura que a criana assume de no mexer o brao, rotao interna e abduo, uma postura da LPB e

tambm uma postura antlgica da fratura, ento necessrio saber se a criana tem essa associao, se tem s a fratura, ou s a LPB, por isso sempre que suspeitar de uma leso do plexo tem que fazer um Rx, -subluxao do ombro muitas vezes vem associado a um torcicolo pelo mal posicionamento intra-utero, ento essa criana alm da PO pode vim tambm com um torcicolo. hemiparesia do diafragma, o diafragma inervado pelo c4, c5 o plexo braquial envolve tronco superior c4, c5, c6, ento quando lesa tronco superior pode ter hemiparesia do diafragma tambm, no muito comum, mas pode acontecer. Razes nervosas que fazer parte do plexo braquial? c5, c6, c7, c8, alguns c4 e alguns t1, tendo comprometimento das reas inervadas pelas razes nervosas de t1. Essas pessoas que o plexo envolve c4 que pode ter paralisia parcial do diafragma. O normal c5, c6. C4 as vezes no tronco superior, e c7, c8 e t1 no tronco inferior. A leses do tronco superior tem caractersticas diferentes das leses do tronco inferior, pois a rea inervada pela raiz do tronco superior diferente da rea inervada pela raiz do tronco inferior. Quando acontece uma leso da poro superior (c5,c6, algumas vezes c7)? Quando voc tem um aumento entre a distncia do ombro com a orelha, pois abaixa a cintura escapular e desvia a cabea, ocorre uma distenso das razes nervosas do tronco superior. Leses nervosas: neuropraxia, axoniotmese, neurotmese. Nesse caso a criana pode ter qualquer uma dessas trs, vai depender do grau de estiramento, pois existe at um arrancamento das razes com uma leso completa. Normalmente a leso parcial, a axoniotmese, ou neuropraxia, raramente tem uma leso total. Ainda se v adulto com seqela de PO, membro superior com tamanho menor que o outro, circunferncia menor, devido atrofia. Quando h uma abduo exagerada com trao se tem uma leso da poro inferior, quando a abduo do membro inferior que faz a trao completa. Tipos de leso nervosa: -edema das bainhas nervosas bloqueando conduo, que a neuropraxia, leso totalmente reversvel, 2 a 3 semanas depois a criana no apresenta alterao nenhuma. Tem todas as alteraes iniciais da leso, neurite, dor, edema, mas 2 a 3 semanas no mximo ela j est completamente sem leso, no fica nenhuma alterao nessa criana. leso acompanhada de hemorragia com leso fibrtica que vai dificultar a regenerao da fibra muscular, que a axoniotmese, que vai ter uma leso parcial, uma paresia, -existe tambm a leso completa com ruptura completa dos axnios, onde vai ter uma paralisia que a neurotmese. Como saber qual dessas leses a criana tem? No vale a pena fazer ENM no recm nascido. Vale a pena fazer quando o beb tiver maior pra saber se axnio ou neurotmese, mas no incio no, pois o tratamento vai ser o mesmo, no incio no muda nada. O que se faz logo o Rx pra ver se tem fratura, mas a ENM s se faz mais tarde se precisar, no um exame imprescindvel pra poder comear a trabalhar, mas um timo exame pra diagnstico. o que vai fechar o diagnstico, pra se fazer o prognstico dessa criana. Caractersticas da paralisia de tronco superior: Paralisia de Erb e Duchene, alguns razes de c4 e outros de c7, mas normalmente tronco superior composto de c5 e c6. se tem c4 compromete diafragma, quando tem c7 compromete trceps, podendo ter fraqueza. Onde vo estar os dficits motores? Deltide, bceps, romboides, poro clavicular do peitoral, braquial, braquioradial. Isso faz com que a criana assuma que postura? Aduo, rotao interna e extenso, que a postura atpica do recm nascido. Ela no vai assumir essa postura quando ela s hipotnica, pois a hipotonia traz rotao externa, porm ela pode assumir essa postura apenas por dor, sem ter nenhuma leso nervosa, pela postura antlgica,

devido fratura de clavcula, com extenso e rotao interna, ento tem que fazer o diagnstico diferencial com fratura, mas no diagnstico diferencial, por exemplo, com hipotonia, pois hipo postura de abandono. LPB/PO: aduo, extenso, rotao interna do ombro e pronao do antebrao. Ele no consegue fazer a flexo, e em relao aos reflexos ele no consegue fazer o Moro, e preenso palmar presente, pois no tem acometimento distal. Ausncia do reflexo biciptal, presente ou no o triciptal ( mais comum ter) e presena do estmulo radial, ento no to difcil fazer o diagnstico. No tem Moro do lado da leso, frequentemente essa leso unilateral, ocasionalmente pode ser bilateral. Geralmente de leso de Erb e Duchene no tem dficit de sensibilidade, e dentre as leses a mais comum e a mais fcil de ser tratada, pois se tem uma boa recuperao funcional, tem um melhor prognstico, pois preserva a mo, podendo usar a mo como auxiliar. Quem tem ombro e cotovelo preservado, mas no tem a mo, pouco usa o membro, acaba at atrofiando o membro superior todo por causa da mo. Caracterstica da leso do tronco inferior: Paralisia de Klumpke, C8 e T1. Aqui o contrrio da leso do tronco superior. Movimento de ombro e cotovelo preservado, inclusive do trceps, mas sem movimentao de punho, mo e dedos. Quando lesa os intrnsecos da mo o tratamento muito mais difcil. Aqui a criana tem Moro, mas no tem preenso palmar, tem o biciptal e o triciptal, mas no tem o estmulo radial. Possui dficit de sensibilidade na regio palmar, na maioria das vezes. Tudo depende do grau de comprometimento neurolgico, mas na fase inicial, na fase de edema, at a neuropraxia vai se apresentar dessa forma. Existe a paralisia total que muito mais rara, onde se lesa o plexo de c5 a t1, pode ocorrer devido um aumento da distancia apenas, onde vai ter uma trao muito forte. Quando se tem uma paralisia completa, na maioria das vezes uma leso to grande, to acentuada que se tem arrancamento de raiz, sendo uma leso completa uma neurotmese, por ser completa vai ter a caracterstica de toda leso do sistema nervoso perifrico, paralisia e no paresia, atrofia e no trofia, arreflexia e dficit de sensibilidade, claro que nesse caso se tem uma recuperao muito mais difcil. O membro vai ser usado mais como auxiliar, ou manter nele um bom alongamento, pra melhorar tambm a esttica da pessoa, e diminuir principalmente as assimetrias. Primeira imagem postura de leso de tronco inferior. Segunda imagem sinal de Clarim, tpico de leso superior parcial, onde h uma paresia de tronco superior, e quando pede pra criana levar a mo a boca ela faz com aduo e rotao interna. Diagnstico da leso do plexo: -Histria do parto a forma mais fcil de dar o diagnstico, embora na nossa realidade seja a forma mais difcil de fazer o diagnstico, pois ningum vai colocar que fez uma trao maior ou menor na hora do parto. E como utilizar a histria do parto pra fazer o diagnstico dessa criana? A gente vai colher os dados, ver o peso, pode haver que houve dificuldade na hora de retirar a criana, que o ombro ficou agarrado na pelve, tudo indcio de trao maior na hora do parto, ou seja, vem que ir colhendo os dados. - Exame fsico pra dar diagnstico. EMG, vai da o prognstico. Prognstico: toda leso perifrica tem um tempo de recuperao. leso parcial recuperao varia de 1 a 18 meses sendo total na maioria dos casos, o que no significa que no pode continuar tratando depois desse tempo, criana em fase de crescimento pode ir tratando depois tambm, mas nos primeiros 18 meses quando tem a melhor recuperao. Numa neuropraxia a gente nem percebe a recuperao da criana, e quando tem uma neurotmese voc acompanha por mais tempo, para poder garantir a essa criana (?), para no ter outros problemas

associados. A paralisia de Erb tem o melhor prognstico. O que vai se encontra quando no tem a recuperao plena? Hipotrofia ou atrofia na musculatura afetada, na musculatura inervada pelas razes afetadas, anestesia ou hipoestesia principalmente se for leso de tronco inferior, no caso das leses de ruptura completa vai se ter a atrofia, anestesia e diminuio do tamanho e circunferncia do membro. Tratamento: essas crianas vem pra gente logo depois do nascimento, pois vai haver uma queixa que ao tocar na criana ela chora, ela tem leso nervosa, di muito, tem neurite, qualquer tipo de leso que ela tenha da uma neurite inicial,que uma inflamao inicial, essa neurite di ao toque. Nessa fase inicial ela tem edema, dor, ento repouso, no tem muito o que fazer, nessas 2 primeiras semanas que a fase aguda tem que deixar a criana em repouso. Mas eu no posso deixar ela 2 semanas assim, o que que eu posso fazer? Eu vou condicionar, hora eu deixo assim, toda vez que eu tiver que tocar ela, ela teve que tomar banho, a eu aproveito e abduzo um pouco mais, eu fao um pouco de flexo de cotovelo, a cada 2 horas eu mexo na criana e mexo um pouco a amplitude articular, no cotovelo, no ombro, no punho, mas eu no vou mobilizar a criana que ela no vai agentar de dor. Nesse inicio posicionamento. Adianta fazer ortese pra posicionamento? Se vocs olharem na literatura vo encontrar uma ortese que a funo de esgrimista. O que se fazia, no rotao interna? Vamos rodar externamente. No aduo? Vamos abduzir. No extenso? Vamos fletir. Ento colocava-se essa ortese de posicionamento por uns 14 dias. Isso tirava de um encurtamento e levava pra outro, tirava de um extremo e levava pra outro, no garantia amplitude de movimento dessa criana, hoje no se faz mais isso, o que se faz a cada movimentao da criana, eu mudo o grau de amplitude articular, mas no fao cinesioterapia. Quando sai dessa fase aguda, como se trata uma leso do SNP numa fase sub aguda? Cinesioterapia passiva na amplitude de movimento que ela capaz, sem forar, posicionamento, e pode comear tambm com massoterapia, ento posso mobilizar. Na fase crnica, eu fao o treinamento motor, mas como eu comeo a introduzir movimentao ativa em um recm nascido? Atravs dos reflexos, eu posso usar o Moro, o reflexo de preenso, e eu uso de posicionamento tambm. Aquela criana que vai ficar de barriga pra (?), com joelho abaixo do abdmen, vai descarregar peso na cintura escapular, eu analiso o desenvolvimento infantil e comeo a fazer todas as etapas que essa criana tem que passar. Outra coisa, um bebe, ele no vai ao consultrio 3 vezes por dia pra fazer a fisioterapia, ento tem que orientar a famlia a fazer isso em casa, pra fazer 3 vezes ao dia, a eu comeo a orientar a famlia, vou ter que ensinar a pessoa a fazer 3 vezes ao dia sobre o treinamento motor, postura (?prono?), tanto nas leses completas quanto nas parciais. uma criana que vai ser independente, que vai andar na hora certa, mas se ela no tiver uma boa funo naquele membro superior direito, o que vai acontecer? Ela vai levantar s pra esquerda, vai rolar s desviando pra esquerda, vai fazer tudo assimetricamente, quando ela ficar de prono ela vai apoiar s a mo esquerda e a direita vai ficar mais presa no corpo, ento vai comear a fazer escoliose, vai comear a ter outros problemas que so decorrentes da assimetria. Eu tenho que manter a criana simtrica, ento eu trabalho todo desenvolvimento, alem de todo trabalho que eu vou fazer de fortalecimento. Como eu fao fortalecimento em uma criana pequena? Com a transferncia de peso, coloco ela de barriga pra baixo na (?bola?) pra fazer com que ela contraia, uma criana pequena eu no vou pedir pra ela dobrar e estender. A criana vai precisar de uma bola mais pesada, uma bola mais levinha, de painel,

posso ir fazendo revezamento ???????? ???????? eu vou fazer isso no intuito de fortalecer aquela musculatura. ???????????? alm disso posso fazer estimulao eltrica, no tem contra indicao, ????? se uma criana que permite, posso usar gelo tambm ??????? tem todo um desenvolvimento que pode ta alterado, no no tempo, mas na qualidade, e eu quero qualidade de movimento. Estamos falando de uma leso do SNP igual a do adulto, mas que s tem em criana, ento tudo que eu utilizo no adulto eu posso utilizar na criana, desde que ela permita, desde que faa sentido. Posso usar ortese? posso, quando uma leso mais difcil, uma leso completa, ou uma parcial que no ta recuperando tanto quanto eu esperava ???? posso usar ortese de posicionamento e se necessrio cirurgia ortopdicas so indicadas, e so so feitas depois de 3, 4 anos, quando a criana j auxilia no ps operatrio, antes disso no vale a pena. Uma cirurgia em um paciente com leso completa, se faz essa cirurgia pra dar a ela a pina tem que fortalecer antes a musculatura inervada pra que na inciso essa musculatura segure a falta daquela fibra, ento precisa ta muito forte. Orientao a famlia em cada etapa do tratamento, pois depois de 2, 3 anos quando a criana j ta bem, as mes tendem a deixar a fisioterapia, ele tem uma leso parcial, e isso faz com que o msculo talvez no acompanhe o crescimento sseo, tenha encurtamento ento enquanto tiver em fase de crescimento at a adolescncia a criana tem que fazer periodicamente a fisioterapia, tem que ta fazendo avaliao. Miopatia Na Distrofia de Duchene a maioria morre antes de completar 20 anos. Uma coisa triste que vc vai perdendo gradativamente, a criana consegue andar e em uma determinada faixa ela comea a perder isso, ela tem uma perda progressiva de fora e conseqentemente de funo, at ela ficar totalmente restrito ao leito, sem se comunicar. Felizmente temos uma incidncia muito baixa, tanto de miopatia quanto de amiotrofia. A gente vem sempre comentando no decorrer do semestre de patologia que acomete o SNC e o SNP, ento por ex na paralisia cerebral voc tem um comprometimento funcional, mas esse comprometimento esta relacionado com uma leso no crebro, com um comando central. Aqui eu no tenho comprometimento do SNC nem do SNP, ento todo problema esta no msculo. A miopatia uma doena do msculo, ento todas as alteraes vo estar relacionadas com essa musculatura estriada, coma fibra muscular ou com o tecido intersticial. Ento o comando esta ntrego, voc tem impulso, tem estimulo, mas o problema esta no msculo. uma doena hereditria, em algumas situaes s os homens desenvolvem a patologia. uma doena tambm fatal e que vem com carter degenerativo, vc vai perdendo gradativamente toda fora muscular. Temos dentro das miopatias 3 tipos: distrofias, miopatia congnita e sndromes miotnicas. a gente vai estar falando mais especificamente da Distrofia Muscular de Duchene que vai ser o mais comum de acontecer, 1 a cada 3 mil nascidos vivos. Na distrofia eu tenho essa doena do tecido muscular que vai ser hereditria, progressiva que leva a degenerao da musculatura estriada. A de Becker tem a sintomatologia parecida com a de Duchene s que o inicio mais tardio. em duchene o inicio de 3 a 4 anos, em Becker demora um pouco mais, pode iniciar com 8 anos, 10 anos. Ento a sintomatologia a mesma, mas demora mais de iniciar, se demora de iniciar a sobrevida tambm um pouco maior, pq a

sobrevida esta relacionada com o inicio dos sintomas. Na Forma de cintura-membros aquela distrofia que acomete a musculatura da cintura e seus respectivos membros, ento no pega essa musculatura de eixo,no pega tronco. S vai ter o comprometimento de cintura e dos membros. Na Fscio escapulo-umeral s a cintura escapular. Na Forma Ocular a musculatura intrnseca dos olhos, super raro de acontecer. Na Forma distal acomete os dedos, as extremidades. Na miopatia Congnita a sobrevida vai ser menor, esses sintomas aparecem na fase neonatal, ento vc vai ter uma hipotonia acentuada, hipotonia global, movimentao espontnea diminuda, presena de retardo mental, distrbios de fala e deglutio e o bito vai ser precoce, principalmente relacionado a questo alimentar e respiratria. Na sindrome miotonica eu vou ter o fenmeno miotnico, que se caracteriza pela persistncia da contrao muscular aps sessar o estimulo. Distrofia muscular de Duchene: vai ser a mais comum (vamos dizer assim), uma doena neuromuscular hereditria, progressiva, que vai levando a uma perda de fora e conseqentemente funcional. Porque acontece isso? na musculatura estriada, temos uma protena chamada de distrofina que tem a funo de dar estabilidade a fibra durante a contrao muscular, ento na Distrofia Muscular de Duchene eu tenho a ausncia de distrofina, com isso o msculo vai desgastando e vai tendo a perda de fora e no consegue mais realizar nenhum movimento, e vai ter uma perda funcional. Essa perda no est relacionada com o SNC nem com o SNP uma perda do prprio msculo, no caso de Duchene, a ausncia de distrofina. O msculo vai deteriorando e no lugar vai havendo formao do tecido adiposo principalmente a nvel de panturilha, que chamamos de pseudo hipertrofia. Nessa patologia s os homens desenvolvem a doena, as mulheres so as portadoras. A criana nasce normal e se desenvolve normal (ele vai falar, vai andar, ir a escola, tudo normal). A sintomatologia inicia dos 3 a 4 anos. Ele comea a apresentar queda, dificuldade p subir escada e relata dor, principalmente ao realizar exerccios, q ai a gente tem a pseudo-hipertrofia, que vai destruindo tecido muscular por tecido adiposo. Mais ou menos 3 a 4 anos depois de iniciar os sintomas na cintura plvica (pq o acometimento vem no sentido caudo-ceflico, primeiro acomete MMII, cintura plvica, MMSS, tronco). Quando ele ta com 7 anos inicia os sintomas na cintura escapular, ele comea a apresentar dificuldade p abd do brao, escapula alada. Por essa fraqueza de MMII ele tende a fazer algumas compesaes, ento p ele fica difcil ficar ajoelhado, semi-ajoelhado, ficar de p, o que uma criana normal faz, levantar sem apoio nenhum. Nesse caso que a gente tem fraqueza, eu vou ter o (levantar miopatico?) que vai ter o sinal de Gower (desenho na apostila). A cervical vai ser o ultimo local acometido, que ai a gente vai ver musculatura resp e cardaca tb vo ser acometidas ( intercostais, musc estriada). Tb vai apresentar uma deteriorao intelectual que esta relacionada a uma perda funcional. Em torno de 10 a 12 anos j esto na cadeira de roda e na fase final j esto restrito ao leito. Diagnostico: clinico, vai ser pela prpria perda, exame de DNa e dosagem de distrofina, o mais importante para o diagnostico de miopatia bipsia muscular (pq ela q vai dizer qual o tipo de miopatia). A EMG diz se ou no miopatia, mas o

tipo de miopatia vai ser de acordo com a bipsia muscular. Problemas associados: na literatura eles colocam como retardo mental, eu n concordo muito, eu acho mais adequado uma deteriorao cognitiva, pq o retardo mental seria aquela cognio abaixo da mdia. Nesse caso ele tem cognitivo preservado, ele vai deteriorando ou no desenvolvendo pela falta de experincia. A questo de estar restriro a cadeira de rodas ou ao prprio leito pode levar a algumas deformidades, desvios posturais e deficincia no metabolismo do clcio, se ele fica parado, no fica de p, no faz descarga de peso, a conseqncia osteoporose, a prpria imobilizao pode levar a lceras de decbito e a problemas psicolgicos. Tratamento medico: no tem nenhum remdio, nenhuma medicao que v parar a doena, que v resolver, que v curar. A parte medica esta relacionada com a preveno e o tratamento de problemas respiratorios. (expansibilidade torcica esta diminuda, capacidade de tossir). A prpria restrio ao leito gera incapacidades pulmonares. Junto com a nutricionista pode estar trabalhando com o controle da obesidade e algumas drogas podem maximizar, estimular essa contratilidade cardaca. Na literatura vc vai estar encontrando o tratamento cirrgico,ate coloquei interrogado, pq o tto cirrgico a questo do custo beneficio, o que vale a pena, por ex tenho uma limitao no joelho, vale a pena submeter essa criana a uma cirurgia de alongamento desse tendo, se ele n vai voltar a ficar de p, ou a andar. O que vale a pena ser feito? j q ele vo vai retomar a funo. Objetivos do TTO fisioterapeutico: dar boa qualidade de morte, que esta relacionado a melhorar sobrevida, manter capacidade respiratoria e as deformidades. Condutas: fisioterapia respiratoria: terapia expansivas, melhorar capacidade do volume pulmonar. Mudanas de postura para evitar deformidades, orientar os pais. alongamentos, mobilizao, descarga de peso, colocar ele de p mesmo com orteses, trabalho isomtrico. de uma forma geral vc pode fazer cinesio ativa passiva, uso de ortese, fisio resp, alongamentos. O fortalecimento um ponto interrogado no TTO da distrofia, pois os estudos so poucos. Alguns trabalhos colocam que pode ser realizado exerccio de fortalecimento respeitando a fadiga, o limite da fadiga e o resultado vai ser melhor se for feito no inicio da doena. Outros estudos dizem que no fazem diferena nenhuma e que aceleram a doena. Ento no existe um consenso, o que se sabe , se for realizado no inicio e se for respeitado a fadiga, o resultado vai ser melhor na parte respiratoria. Nas orientaes ao pais tem um ponto importante primeiro a postura, por causa das lceras de decbito. As tcnicas respiratrias, p ver se ele ta melhorando. O cuidado com orteses, e principalmente a alimentao, postura p se alimentar, p n ter bronco aspirao.. Amiotrofia: aqui vamos ter uma outra situao, a sintomatologia parecida, eu vou ter o teste motor progressivo, simtrico, que vai acometer os QUATRO membros, nesse caso toda essa atrofia muscular e a perda vai estar acontecendo por degenerao das clulas do corno anterior da medula. E isso vai interferir na chegada do impulso, conseqentemente vai provocar atrofia muscular, dficit motor de forma progressiva, isso tb vai ser hereditrios. A incidncia super

baixa. Temos 4 tipos de amiotrofia: tipo I Werdning-Hoffman e tipo II WerdningHoffman (que vo ser as mais comuns) e tipo III Kugelber-wellander e a tipo IV que o adulto. O que muda quando acontecem os sintomas. A tipo III acontece na infncia e a tipo IV adulto. Na tipo I, nesse caso difcil a criana sobreviver ao primeiro ano de vida, a sintomatologia j inicia intrautero ou logo nos primeiros meses de vida, isso que diminui a sobrevida, eu tenho aquela criana que tem uma hipotonia acentuada e global, arreflexia, mov espontnea muito pobre, prob de alimentao, deglutio, prob respiratrios. Na tipo II a criana que consegue chegar na fase do sentar ou no mximo ficar de p. Ento 6 a 8 meses. A sintomatologia vai aparecer no momento em que ela se desenvolveu, e comea a perder. O prognostico esta relacionado com a idade que comeou os primeiros sintomas. Com 3 anos, j esto parados, restritos a cadeira de roda. Nesse caso vamos ter MMII mais acometido do que MMSS e os proximais mais acometidos do que os distais. A cintura plvica vai estar mais acometida do que as extremidades do que a musculatura das mos e dos ps. Nos MMII vo estar mais acometidos do que os MMSS. Vo apresentar fraqueza muscular, atrofia, arreflexia, fasciculaes de lngua, dficit motor e alteraes respiratrias. Com a progresso da doena eles podem apresentar outros problemas, com 5 anos e j esta na cadeira de rodas, a tendncia fazer encurtamento muscular, contraturas na coxo-femural, joelho, escoliose, alteraes respiratrias, hipotonia. O prognostico de quando apresentaram os primeiros sintomas, os cuidados que ele vai estar recebendo: se a me coloca na postura adequada, se tem cuidado com a alimentao. Os cuidados e o grau de comprometimento respiratrio vo estar diretamente relacionados com o prognostico. No tratamento: o mesmo de Duchene, evitar complicaes respiratrias, evitar as deformidades. E as condutas tambm a mesma coisa. Nesse caso eles podem viver um pouco mais, ate a adolescncia, idade adulta.