PATOLOGA DEL TRACTO GENITAL MASCULINO

Gonzlez N., Sifontes M.

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Objetivo 1

Pene
Carcinoma in situ
En los genitales externos del hombre se han descrito dos formas de lesiones distintas que exhiben caractersticas histolgicas de carcinoma in situ: la enfermedad de Bowen y la papulosis bowenoide. Todas estas lesiones tienen una fuerte asociacin con la infeccin por el HPV (80% de los casos es el tipo 16). La enfermedad de Bowen se da en la regin genital de los hombres y mujeres, por lo general en las personas de ms de 35 aos de edad. En el hombre es proclive a afectar a la piel del cuerpo del pene y del escroto. Morfologa. Macroscpicamente se muestra como una placa opaca solitaria, engrosada, de color blanco grisceo, con ulceracin superficial y formacin de costras. Tambin puede manifestarse sobre el glande y el prepucio como una placa o varias placas de color rojo brillante, en ocasiones aterciopeladas, donde clnicamente recibe la denominacin de eritroplasia de Queyrat. Histolgicamente la epidermis muestra proliferacin con numerosas mitosis, algunas atpicas. Las clulas acusadamente displsicas, con grandes nuclolos hipercromticos y ausencia de maduracin ordenada. Pronstico. Con el paso de los aos, la enfermedad de Bowen puede transformarse en un carcinoma infiltrante escamoso en aproximadamente del 10% de los pacientes. Otra caracterstica que se menciona asociada a la enfermedad es la ocurrencia de cncer visceral en aproximadamente un tercio de los pacientes.

Carcinoma invasivo
El carcinoma escamoso del pene es una enfermedad maligna infrecuente. Existe una correlacin llamativa entre la prctica de la circuncisin y la ocurrencia del cncer de pene. La circuncisin confiere proteccin, se postula que la circuncisin se asocia con una mejor higiene genital, lo que a su vez reduce la exposicin a los carcingenos que pueden hallarse concentrados en el esmegma y disminuye la probabilidad de infeccin por el HPV potencialmente oncognico. El tipo 16 del HPV es el ms frecuente culpable, pero, al igual que en otras enfermedades genitourinarias malignas, el HPV 18

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tambin se halla implicado. Los carcingenos del humo del tabaco elevan el riesgo de desarrollo de este cncer. Los carcinomas se suelen encontrar en pacientes con edades comprendidas entre los 40 y 70 aos. Morfologa. El carcinoma de clulas escamosas del pene suele comenzar en el glande o en la superficie interna del prepucio cerca del surco coronal. Se observan dos patrones macroscpicos: papilar y plano. Las lesiones papilares simulan los condilomas acuminados y pueden producir una masa similar a una coliflor. Las lesiones planas son reas de engrosamiento epitelial con una coloracin griscea y formacin de fisuras de la superficie mucosa, con el desarrollo se puede ulcerar. Histolgicamente, tanto las lesiones papilares como las planas son carcinomas escamosos con grados variables de diferenciacin. El carcinoma verrucoso es una variante poco frecuente y bien diferenciada del carcinoma escamoso que tiene bajo potencial de malignidad. Estos tumores son localmente invasivos y rara vez metastatizan. Otros subtipos menos frecuentes de carcinoma escamoso de pene son las variantes basaloide, verrucosa y papilar.

Figura 1. A. Pene en el que se observa la lesin ulcerada en el glande debido a un carcinoma de clulas escamosas, B. Imagen histolgica del carcinoma escamoso de clulas invasivas.

Curso clnico. Es una lesin localmente invasiva de crecimiento lento que con frecuencia ha estado presente durante 1 ao o ms antes de llegar a la atencin mdica. Las lesiones no son dolorosas hasta que sufren ulceracin e infeccin secundarias. Con frecuencia sangran. Las metstasis en los ganglios inguinales e iliacos caracterizan el estadio temprano, pero una diseminacin generalizada es extraordinariamente infrecuente hasta que la lesin se halla muy avanzada. Pronstico. Este se relaciona con el estadio del tumor. En las personas con lesiones limitadas sin afectacin de los ganglios inguinales hay una tasa de supervivencia del 66% a los 5 aos, mientras que las metstasis en los ganglios linfticos comportan un pronstico sobrio, con un 27% de supervivencia a los 5 aos.

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Objetivo 2

Testculos
Criptorquidia
La criptorquidia es sinnimo de testculos no descendidos y se encuentra aproximadamente en el 1% de los nios de 1 ao de edad. Suele producirse como anomala aislada, pero puede estar acompaada de otras malformaciones del tracto genitourinario, como hipospadias. Es descenso testicular se produce en dos fases morfolgicas y hormonalmente distintas: 1. Durante la primera fase, transabdominal, el testculo llega a situarse en el interior del abdomen inferior o en el borde de la pelvis. Se cree que esta fase est controlada por una hormona denominada sustancia inhibidora mlerina. 2. En la segunda fase, la inguinoescrotal, los testculos descienden a travs del conducto inguinal al interior del saco escrotal. Esta fase depende de los andrgenos. La causa precisa de la criptorquidia se halla an mal comprendida. A pesar de que el descenso testicular est controlado por factores hormonales, la criptorquidia slo rara vez se halla asociada con trastornos hormonales. Morfologa. La criptorquidia es unilateral en la mayora de los casos, pero puede ser bilateral en el 25% de los pacientes. Los cambios histolgicos en el testculo mal posicionado comienzan en una edad tan temprana como a los 2 aos. Se caracterizan por una parada en el desarrollo de las clulas germinales asociada con una acusada hialinizacin y engrosamiento de la membrana basal de los tbulos espermticos. Hay un aumento simultneo del estroma intersticial. Como cabe esperar con la atrofia testicular progresiva, el testculo criptorquidico tiene un tamao pequeo y una consistencia firme, debido a los cambios fibrticos. Pronstico. Cuando el testculo yace en el conducto inguinal se halla particularmente expuesto a traumatismo y aplastamiento contra ligamentos y huesos. Una hernia inguinal concomitante acompaa a tal mal posicin del testculo en aproximadamente del 10 al 20% de los casos. Adems, el testculo no descendido tiene un mayor riesgo de desarrollo de cncer testicular que el testculo descendido. Puede producirse un cambio maligno en el testculo contralateral, normalmente descendido. Estas observaciones sugieren que la criptorquidia se asocia con un defecto intrnseco en el desarrollo testicular y en la diferenciacin celular que no se relaciona con la aposicin anatmica.

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Objetivo 3

TUMORES TESTICULARES
Se dividen en dos categoras principales: tumores de las clulas germinales y tumores no germinales derivados del estroma o de los cordones sexuales. La mayora de estos tumores germinales son cnceres muy agresivos que son capaces de una diseminacin rpida y generalizada. Por el contrario, los tumores no germinales son generalmente benignos. Clasificacin anatomopatolgica de los tumores testiculares comunes
Tumores de clulas germinales Seminoma Seminoma espermatoctico Carcinoma embrionario Tumor del saco vitelino Coriocarcinoma Teratoma Tumores de cordones sexuales-estromas Tumor de clulas de Leydig Tumor de clulas de Sertoli

Influencias predisponentes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Criptorquidia Disgenesia testicular Factores genticos Feminizacin testicular (riesgo mximo) Sndrome de Klinefelter Presencia del isocromosoma 12, i(12p)

Tumores de clulas germinales Seminoma

Son el tipo ms comn de tumor germinal (50%). Casi nunca se dan en los nios y su mxima incidencia afecta a la treintena. En el ovario se origina un tumor idntico que recibe la denominacin de disgerminoma. Morfologa. Si no se especifica lo contrario, el trmino seminoma hace referencia al seminoma clsico o tpico. Los seminomas producen grandes masas, hasta 10 veces ms grandes que el tamao normal del testculo. Al corte la superficie es homognea, de color blanco griscea, lobulada, por lo general sin hemorragia o necrosis. En ms de la mitad de los casos queda reemplazada la totalidad del testculo. Generalmente, no hay penetracin en la tnica albugnea. El seminoma tpico presenta sbanas de clulas uniformes divididas

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en lbulos mal delimitados por tabiques delicados de tejido fibroso. La clula del seminoma clsico es grande y de redonda a polidrica y tiene una membrana celular ntida; un citoplasma transparente o de aspecto acuoso, y un ncleo central grande con uno o dos nuclolos prominentes. Estas clulas no contienen alfa-fetoproteina (AFP) ni gonadotropina corinica humana (GCH).

Figura 2. Seminoma, histologa.

Seminoma espermatoctico
Es una de las dos variantes de tumores de clulas germinales que no se originan de una neoplasia intratubular de clulas germinales, siendo la otra el teratoma de los nios. El seminoma espermatoctico es un tumor infrecuente, y representa del 1 al 2% de todas las neoplasias testiculares de clulas germinales. Los individuos afectados tienen por lo general ms de 65 aos de edad. Rara vez produce metstasis y su pronstico es excelente. Morfologa. Macroscpicamente, tiende a tener un mayor tamao que el seminoma clsico y presenta una superficie de corte de color gris plido, blanda. Este tumor tiene tres poblaciones celulares entremezcladas: clulas de tamao medio, clulas pequeas y clulas gigantes dispersas.

Carcinoma embrionario
Los carcinomas embrionarios se dan ms comnmente en el grupo de edad de 20 a 30 aos. Morfologa. Macroscpicamente, el tumor es ms pequeo que el seminoma y por lo general no reemplaza a la totalidad del testculo. Al corte se observan focos punteados de hemorragia y necrosis. No es infrecuente la extensin a travs de la tnica albugnea al epiddimo o al cordn. Histolgicamente, las clulas crecen en patrones alveolares o tubulares, en ocasiones con contornos papilares. Las lesiones ms indiferenciadas pueden presentar sbanas de clulas. Las clulas neoplsicas tienen un aspecto epitelial

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y son grandes y anaplsicas, con ncleos hipercromticos que tienen nuclolos prominentes. Son frecuentes las figuras mitticas y clulas gigantes tumorales. Se pueden detectar por tcnicas de inmunoperoxidasa clulas que contienen HCG y/o AFP.

Figura 3. Carcinoma embrionario. Histologa

Coriocarcinoma
Es una forma muy maligna de tumor testicular compuesto de clulas citotrofoblsticas y sincitiotrofoblsticas. Morfologa. A pesar de su conducta agresiva, suelen ser lesiones pequeas (rara vez mayores de 5 cm), con frecuencia no causan aumento del tamao testicular y son detectados solamente como un ndulo palpable pequeo. Existe hemorragia y necrosis. Histolgicamente los tumores contienen dos tipos de clulas. La clula sincitiotrofoblstica es grande y tiene muchos ncleos irregulares o lobulares y un citoplasma vacuolado eosinfilo abundante, se demuestran por la presencia de HCG. Las clulas citotrofoblsticas son ms regulares y tienden a ser poligonales con bordes celulares ntidos y un citoplasma claro; crecen en cordones o masas y tienen un nico ncleo bastante uniforme.

Teratoma
Pueden producirse a cualquier edad, desde la infancia a la vida adulta. Las formas puras de teratoma son bastante comunes en los lactantes y en los nios, y figuran en segundo lugar en cuanto a frecuencia tras los tumores del saco vitelino. En los nios puede esperarse que los teratomas maduros diferenciados se comporten como tumores benignos, y casi todos estos pacientes tienen un buen pronstico. En el hombre pospber se considera que todos los teratomas son malignos y capaces de una conducta metastsica, con independencia de si los elementos son maduros o inmaduros.

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Morfologa. Macroscpicamente, los teratomas suelen tener un gran tamao y su dimetro vara entre 5 y 10 cm. Dado que se hallan compuestos de varios tejidos, el aspecto es heterogneo. La hemorragia y la necrosis suelen indicar una mezcla con carcinoma embrionario, coriocarcinoma o ambos. Histolgicamente se pueden observar grupos de clulas diferenciadas en muchos tejidos o estructuras organoidales.

Figura 4. Teratoma, se puede observar la hetegeneidad del tejido

Tumores mixtos
Aproximadamente el 60% de los tumores testiculares estn compuestos por ms de uno de los patrones puros. Las mezclas comunes incluyen el teratoma, carcinoma embrionario y tumor del saco vitelino; seminoma con carcinoma embrionario, y carcinoma embrionario con teratoma. En la mayora de los casos el pronstico se ve empeorado por la inclusin de elementos ms agresivos. Caractersticas clnicas de los tumores testiculares. Desde el punto de vista clnico, los tumores testiculares se hallan segregados en dos grades categoras: seminomas y tumores de clulas germinales no seminomatosos (TCGNS). El agrandamiento indoloro del testculo es un rasgo caracterstico de las neoplasias de clulas germinales, por tanto, cualquier masa testicular anormal debe considerarse neoplasia hasta que se demuestre lo contrario. La biopsia de una neoplasia testicular se asocia con un riesgo de difusin del tumor, que requerira la extirpacin de la piel escrotal adems de la orquiectoma. La diseminacin linftica es comn en todas las formas de tumores testiculares y, en general, los ganglios paraaricos retroperitoneales son los primeros en verse afectados. La diseminacin por va hemtica se de principalmente en el pulmn, pero tambin pueden hallarse afectados el hgado, el cerebro y los huesos.

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Diferencias clnicas Seminoma

Permanecen localizados en el testculo por periodos largo de tiempo 70% se presenta en estadio I Las metstasis afectan tpicamente a los ganglios linfticos Extraordinariamente radiosensibles Menos agresivos

TCGNS
Aproximadamente 60% se presentan con enfermedad clnica avanzada, estadios II y III Metastatiza ms tempranamente y tambin emplea la va hemtica ms frecuentemente. Radioresistentes Ms agresivos y peor pronstico

En Estados Unidos se definen tres estadios clnicos de tumores testiculares: Estadio I: tumor confinado al testculo, epiddimo o cordn espermtico. Estadio II: diseminacin a distancia confinada a los ganglios linfticos retroperitoneales infradiafragmticos. Estadio III: metstasis por fuera de los ganglios linfticos retroperitoneales o supradiafragmticos.

Los estadios II y III se subdividen a su vez en temprano y tardo atendiendo a la carga tumoral en los depsitos secundarios. Los tumores de clulas germinales segregan hormonas y enzimas que pueden detectarse en la sangre (marcadores sricos), estas son: 1. 2. 3. 4. 5. Alfa-fetoprotena Gonadotropina corinica humana Fosfatasa alcalina placentaria Lactgeno placentario Lctico deshidrogenasa

Valor de los marcadores sricos: 1. 2. 3. 4. En la evaluacin de las masas tumorales. En la estatificacin de los tumores de clulas germinales testiculares. En la valoracin de la carga tumoral. En la monitorizacin de la respuesta al tratamiento.

Tumores de los cordones sexuales-estroma gonadal Tumores de clulas de Leydig (intersticiales)

Estos tumores pueden elaborar andrgenos o combinaciones de andrgenos y estrgenos y algunos tambin corticoesteroides. Se originan a cualquier edad, aunque se describe que la mayora de los casos se han observado entre los 20 y los 60 aos de edad.

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Morfologa. Estas neoplasias forman ndulos circunscritos, por lo general de un dimetro inferior a 5 cm. Tienen una superficie de corte homognea de llamativo color pardo dorado. Histolgicamente, las clulas de Leydig tumorales suelen ser similares a sus antepasados normales. En el citoplasma se observan los caractersticos cristales de Reinke en forma de bastn. Cerca del 10% de los tumores de los adultos son invasivos y producen metstasis; la mayora son benignos.

Tumores de clulas de Sertoli (androblastoma)

Estos tumores pueden estar compuestos completamente por clulas de Sertoli o tener un componente de clulas de la granulosa. Algunos inducen cambios endocrinos. En ocasiones, al igual que con los tumores de clulas de Leydig, se produce ginecomastia. Morfologa. Estas neoplasias se manifiestan como unos ndulos pequeos y firmes, con una superficie de corte homognea de color blanco-grisceo a amarillo. Histolgicamente las clulas tumorales se disponen en llamativas trabculas con una tendencia a formar estructuras a modo de cordn que se asemejan a los tbulos seminferos inmaduros.

Objetivo 4

Hiperplasia nodular (hiperplasia prosttica benigna)

La HPB es un trastorno frecuente en los hombres de ms de 50 aos. Se caracteriza por hiperplasia de la estroma prosttica y de las clulas epiteliales, lo que da lugar a la formacin de ndulos grandes, bastantes definidos en la regin peri uretral de la prstata. Cuando son suficientemente grandes, los ndulos comprimen y estrechan el conducto uretral y causan una obstruccin uretral parcial o, en ocasiones completamente. Los datos histolgicos de hiperplasia nodular se dan en aproximadamente el 20% de los hombre de 40 aos de edad, cifra que aumenta al 70% a los 60 aos y al 90% a los 70 aos. Etiologa y patogenia. Se relaciona con la accin de los andrgenos. Por ejemplo, la castracin prepuberal previene el desarrollo de la hiperplasia nodular. La dihidrotestoterona (DHT), un metabolito de la testosterona, es el mediador ultimo de del crecimiento prosttico. Se sintetiza en la prstata a partir de la testosterona circulante por la accin de la enzima 5-reductasa, tipo 2. Esta enzima se localiza principalmente en las clulas del estroma, por ello, estas clulas son el principal sitio de la sntesis de la DHT. Una vez sintetizada, la DHT puede actuar de modo autocrino sobre las clulas de la estroma o de modo

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paracrino difundindose a las clulas epiteliales prximas. En estos dos tipos de clulas la DHT se fija a los receptores nucleares de andrgenos e induce la transcripcin de factores de crecimiento que son mitgenos para las clulas epiteliales y estromales. Aunque la testosterona puede fijarse tambin a los receptores de andrgenos y causar estimulacin del crecimiento, la DHT es diez veces ms potente que se disocia del receptor de andrgenos ms lentamente. Aunque la DHT parece ser el principal factor trfico que media en la hiperplasia prosttica, parece que tambin los estrgenos desempean un papel, quiz haciendo que las clulas sean mas susceptibles a al accin de la DHT. Adems de los efectos mecnicos del agrandamiento prosttico, los sntomas clnicos de obstruccin del tracto urinario inferior tambin se deben a la contraccin prosttica mediada por el msculo liso. La tensin del msculo liso prosttico esta mediada por el 1-adrenorreceptor localizado en el estroma prosttica. Esta es la base del empleo comn de antagonistas del receptor -adrenrgico para el alivio de la obstruccin urinaria en los pacientes con HPB. El tratamiento con un inhibidor de la 5 -reductasa reduce de modo acusado el contenido prosttico de DHT y en una proporcin de casos hay una disminucin en el volumen prosttico y en al obstruccin urinaria. Curso clnico. Los sntomas de la hiperplasia nodular, cuando se hallan presentes, se relacionan con dos efectos secundarios: 1. Compresin de la uretra con dificultad en al miccin. 2. Retencin de orina en la vejiga con la posterior distencin e hipertrofia vesical, infeccin del orina y desarrollo de cistitis y de infecciones renales. Los pacientes experimentan polaquiuria, nicturia, dificultad para comenzar y detener el chorro de orina, goteo por rebosamiento y disuria. Tambin tienen incapacidad para vaciar completamente la vejiga. Esta orina residual proporciona un liquido esttico que es vulnerable a la infeccin. En la vejiga se producen muchos cambios secundarios, como hipertrofia, trabeculacin y formacin de divertculos. Puede producirse hidronefrosis o retencin aguda, con infeccin secundaria del tracto urinario e incluso azoemia o uremia. No se considera que la hiperplasia nodular sea una lesin premaligna. Los casos leves de HPB pueden tratarse sin terapia medica o quirrgica, como es la disminucin de la ingesta hdrica, especialmente antes de ir a la cama, moderacin de la ingesta de alcohol y de productos con cafena, y siguiendo unos programas de evacuacin vesical pautados.

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Figura 5. Hiperplasia nodular, superficie de corte.

Adenocarcinoma de prstata
Es la forma ms comn de cncer en los hombres y la segunda causa en importancia de muerte por cncer. Incidencia. Es tpicamente una enfermedad de los hombres de mas de 50 aos de edad. Sin embargo, en hombres en situacin de mayor riesgo las recomendaciones van en el sentido de comenzar el cribado del cncer de prstata a los 40 aos. La incidencia de cncer de prstata latente es incluso mayor. Aumenta del 20% en hombres en su cincuentena hasta aproximadamente el 70% en hombres de edades comprendidas entre los 70 y 80 aos. Es infrecuente n los asiticos. Es ms prevalente en los hombres de raza negra de EUA. Etiologa. Se sospecha que varios factores de riesgo, tales como la edad, raza, historia familiar, concentraciones hormonales e influencias medioambientales, desempean un papel. Hay producto s de la alimentacin, con respecto a los cuales hay datos de que pueden prevenir, inhibir o retrasar la progresin del cncer de prstata, incluyen licopenos, vitamina A, vitamina E, selenio y productos de soja. Se cree que los andrgenos desempean un papel en la patogenia del cncer de prstata. Las clulas epiteliales neoplasicas, de modo similar a sus homlogas normales, poseen receptores de andrgenos. No obstante, en ningn estudio se han revelado alteraciones significativas o solidas en las concentraciones o metabolismo de la testosterona. Por consiguiente, parece probable que el papel de las hormonas en esta enfermedad maligna sea esencialmente permisivo por que requieren andrgenos para el mantenimiento del epitelio prosttico. Se han descrito mutaciones en el gen del receptor de andrgenos (AR) en solo una minora de canceres de prstata. Sin embargo, la amplificacin del gen AR puede influir tambin sobre la sensibilidad a los andrgenos del epitelio prosttico.

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Los hombres con un familiar de primer grado con cncer de prstata presentan un riesgo dos veces superior, y los que tienen dos familiares de primer grado tienen un riesgo cinco veces superior de desarrollo de cncer de prstata en comparacin con los hombres sin historia familiar. Los hombres con una solida historia familiar de cncer de prstata tienden tambin al desarrollo de la enfermedad a una edad ms temprana. Las mutaciones en el gen p53 en el cncer prosttico primario son relativamente bajas y se observan con mayor frecuencia en la enfermedad metastsica, lo que sugiere que las mutaciones en p53 con acontecimientos tardos en la carcinognesis prosttica. Se cree que otros genes supresores de tumores desempean un papel en el cncer de prstata, como son PTEN y KAI1. Los canceres prostticos musestan tambin una perdida relativamente frecuente de cadherina E y de CD44. Con el empleo de tcnicas de micro matrices de cDNA, varios estudios han identificado cohortes de genes que de modo especifico de hallan sobre expresados en el cncer de prstata, como la hepsina, una serina proteasa tansmembranaria y la -metil-acetil COA racemasa, una enzima implicada en la degradacin de cidos grasos ramificados. Una de las alteraciones genticas ms comunes en el cncer de prstata es la hipermetilacin del promotor del gen de la glutatin S-transferasa (GSTP1). Mas del 90% de los canceres de prstata muestran hipermetilacin del gen, que detiene su expresin. Morfologa. Los trminos cncer de prstata y adenocarcinoma de prstata, cuando se emplean sin apellido, hacen referencia a la variante comn o acinar del cncer de prstata. En aproximadamente el 70% de los casos el carcinoma de la prstata se origina en la zona perifrica de la glndula, clsicamente en una localizacin posterior, con frecuencia haciendo que sea palpable en la exploracin rectal. Se modo caracterstico, en la seccin transversal de la prstata, el tejido neoplasico es granular y firme, pero cuando esta incluido en el interior de la sustancia prosttica puede ser extraordinariamente difcil de visualizar y ser mas fcilmente manifiesto a la palpacin. La extensin local afecta ms comnmente a las vesculas seminales y a la base de la vejiga urinaria, lo que puede dar lugar a obstruccin ureteral. La diseminacin por va hemtica se produce principalmente en los huesos, en especial en el esqueleto axial, pero algunas lesiones se diseminan ampliamente a las vsceras. Las metstasis seas son tpicamente osteoblasticas y cuando estas se hallan presentes en hombres, apuntan con fuerza al cncer prosttico. Los huesos ms frecuentemente afectados son: columna vertebra torcica y las costillas. La diseminacin linftica se produce inicialmente a los ganglios linfticos obturadores, seguida por los ganglios linfticos prevesicales, hipogstricos, iliacos, presacros y paraaorticos. La diseminacin linftica se produce frecuentemente y con frecuencia precede a la diseminacin a los huesos.

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Figura 6. Adenocarcinoma de prstata, superficie de corte.

Histolgicamente, la mayora de las lesiones son adenocarcinomas que producen patrones glandulares bien definidos y fcilmente demostrables. Las glndulas neoplsicas son tpicamente mas pequeas que las glndulas benignas y se hallan revestidas por una capa nica uniforme de epitelio cubico o cilndrico bajo. A diferencia de las gandulas benignas, las glndulas del cncer de prstata se hallan mas agrupadas, y de modo caracterstico carecen de ramificaciones y repliegue papilares. La capa basal externa de clulas tpica de las glndulas normales e hipeplasicas esta ausente. Hay algunos hallazgos histolgicos que son especifico del cncer de prstata, como es la invasin peri neural, en general, el diagnostico se efecta atendiendo a la constelacin de los hallazgos arquitecturales, citolgicos y complementarios. Como se comento anteriormente, una caracterstica que distingue las glndulas prostticas benignas de las malignas es que las glndulas benignas contienen clulas basales que se hallan ausentes en el cncer. Los anatomopatlogos han explotado este hallazgo con el empleo de diversos marcadores inmunohistoqumicos para marcar las clulas basales. Estos marcadores tiene sus limitaciones y deben emplearse junto con las secciones de rutina teidas con H&E. Aprox. el 80% de los casos, el tejido prosttico extirpado por carcinoma alberga tambin las presuntas lesiones precursoras, referidas como neoplasia intraepitelial prosttica de alto grado conocida como PIN. El PIN de alto grado consiste en glndulas ramificadas de mayor tamao, ampliamente separadas, con repliegues papilares, en contraste con el cncer invasivo, que se caracteriza tpicamente por unas glndulas pequeas y agrupadas con bordes luminales rectos.

Figura 7. Patrn histolgico del adenocarcinoma.

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Gradacin y estatificacin. El sistema Gleason en el mejor conocido. De acuerdo con el sistema de Gleason, los canceres de prstata se estratifican en cinco grados atendiendo a los patrones glandulares y al grado de diferenciacin que se observan al microscopio a bajo aumento. El grado 1 representa los tumores mejor diferenciados, en los que las glndulas neoplsicas tienen un aspecto uniforme y son redondas y se hallan atestadas en ndulos bien circunscritos. El grado 5 no muestra diferenciacin glandular y las clulas tumorales infiltran el estroma en forma de cordones, sabanas y nidos. Los otros grados son intermedios. La mayora de los tumores contienen ms de un patrn y en tal caso, se asigna un grado primario al patrn dominante y un grado secundario al patrn subdominante. A continuacin se suman los dos grados numricos y se obtiene un grado o puntuacin de Gleason combinada. Ejemplo: un tumor con un grado dominante 3 y un grado secundario 4 dara un 7 en la puntuacin de Gleason. Los tumores con solo un patrn son tratados como si sus grados primarios y secundarios fueran iguales, por lo tanto se duplica el nmero. Con este esquema, los tumores mejor diferenciados tienen una puntuacin de 2 y los menos diferenciados una puntuacin de 10. Con frecuencia se combinen las puntuaciones de Gleason en grupos con similar conducta biolgica: 2 a 4 representan un cncer bien diferenciado (son tumores pequeos en el interior de la zona de transicin. Es tpicamente un hallazgo incidental en la reseccin transuretral efectuada por sntomas de HPB) 5 a 6 representa un cncer de grado intermedio (se detectan en biopsia por aguja) 7 representa un cncer de moderadamente a mal diferenciado 8 a 10 representa un cncer de alto grado (los tumores en esta puntuacin tienen a ser canceres avanzados que probablemente son no curables) La gradacin es de particular importancia en el cncer prosttico porque es el mejor marcador, junto con el estadio, para predecir el pronstico. El sistema de clasificacin ms comn es el sistema TNM: El estadio T1 hace referencia al cncer observado de modo incidental, ya sea en la reseccin transuretral efectuada por sntomas de HPB (T1a y T1b dependiendo de la extensin y del grado) o en la biopsia por aguja, tpicamente efectuada por unas concentraciones elevdas de PSA (estadio T1c). El estadio T2 es un cncer confinado al rgano. Los tumores de estadio T3a y T3b muestran extensin extra prosttica, sin y con invasin de las vesculas seminales, respectivamente. El estadio T4 refleja una invasin directa de los rganos contiguos.

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Gonzlez N., Sifontes M.

Cualquier diseminacin del tumor a los ganglios linfticos, con independencia de su extensin, se asocia en ultimo termino con un fatal desenlace, de modo que el sistema de estadificaran registra simplemente la presencia o ausencia de este hallazgo (N0/N1). Se ha empleado el antgeno prosttico especifico (PSA) en el diagnostico y manejo del cncer de prstata. El PSA en un producto del epitelio prosttico y se segrega normalmente en el semen. Es una serin proteasa cuya funcin es romper y licuar el coagulo seminal formado despus de la eyaculacin. En los hombres normales, solo unas cantidades mnimas de PSA circulan en el suero. Se dan unas concentraciones elevadas de PSA en asociacin tanto con el cncer localizado como con el avanzado. 4ng/ml se considera como el valor limite entre la normalidad y la anormalidad. Sin embargo, este planteamiento simplificado de las pruebas del PSA en suero es peligroso y ha llevado a un retraso en el diagnostico de muchos canceres de prstata. El PSA es especfico de rgano pero no es especfico de cncer. Aunque las concentraciones sricas de PSA se hallan elevadas en menor cuanta en al hiperplasia nodular benigna, en comparacin con el cncer, hay una superposicin considerable. Otros factores, como la hiperplasia prosttica benigna, prostatitis, infarto, instrumentacin de la prstata y eyaculacin aumentan tambin las concentraciones del PSA en el suero. Adems, del 20 al 40% de los pacientes con cncer de prstata confinado al rgano tienen un valor del PSA de 4.0ng/ml o menos. Derivadas de determinaciones de las concentraciones sricas del PSA en un gran grupo de hombres de diversas edades sin cncer de prstata, las gamas de referencia superiores especficas por edades recomendadas para el PSA srico son de: 2.5ng/ml en los hombres de 40 a 49 aos 3.5ng/ml en los hombres de 50 a 59 aos 4.5ng/ml en los hombres de 60 a 69 aos 6.5ng/ml en los hombres de 70 a 79 aos Otro modo de interpretar las pruebas del PSA en suero es valorar la velocidad del PSA, tambin denominado ritmo de cambio del PSA. Los hombres con cncer de prstata tienen una mayor velocidad de elevacin del PSA en comparacin con los que no tienen cncer de prstata. La velocidad de cambio en el PSA que mejor distingue entre los hombres con y sin cncer de prstata es 0.75ng/ml por ao. Para que sea valida esta prueba se requiere que haya al menos tres determinaciones durante un periodo de 1.5 a 2 aos. Se ha demostrado en algunos estudios que le PSA inmunorreactivo (la forma que se detecta por la prueba de anticuerpos empleada de modo generalizado) existe en dos formas: 1. Una fraccin mayor ligada a la 1-antiquimiotripsina 2. Una faccin menor libre.

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Gonzlez N., Sifontes M.

El porcentaje de PSA libre (PSA libre PSA total x 100) es menor en hombres con cncer de prstata que en hombres con enfermedades prostticas benignas. Adems, parece que el porcentaje de PSA libe es mas valioso en la discriminacin ntrela enfermedad benigna y la maligna cuando la concentracin de PSA total se sita en la zona gris de 4 a 10ng/ml. Cuando el porcentaje de PSA libre s mayor del 25%, indica un menor riesgo de cncer, mientras que unos valores del porcentaje de PSA libre menor del 10% son preocupantes por la posibilidad de cncer. Mientras no este bien establecido el valor de estas mejoras en al estimacin e interpretaciones de las concentraciones del PSA, no puede emplearse el PSA srico por si solo para la deteccin del cncer precoz. Cuando se combina con la exploracin rectal y la ultrasonografia transrectal, no obstante, la determinacin de las concentraciones del PSA es til para la deteccin de los canceres en estadios tempranos.