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TUMORES

HIPOFISARIOS,

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MEDICINA AL OlA

TUMORES HIPOFISARIOS'CLASIFICACION ACTUALIZADA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Dr. Leandro L. Lozada Pea Neurocirujano consultante Hospital Dr. Luis E. Aybar y Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Santo Domingo, R. D.

PALABRASCLAVES
Adenomas hipofisarios endocrinolgicamente activos y endocrinolgicamente inactivos - Hormonas hipofisarias Radioterapia Ciruj a Transesfenoidal Ciruj(a intracraneana - Bromocriptina.

ASPECTOS ANATOMICOS

La gl~ula pituitaria normal del ser humano es ms o menos ovalada, mide cerca de 1.5 cm. y pesa alrededor de 0.5-0.6 G. .en el varn adulto!, pero puede llegar a pesar hasta 1 G. en la mujer embarazada2. Se encuentra situada en la silla turca del hueso esfenoidesy est limitada por arriba por el diafragma de la silla turca, el cual presenta un orificio central por donde pasa el tallo hipofisario que conecta la hipfisis con el hipotlamo. Por encima del diafragma de la silla turca se encuentra el quisma y nervios pticos. Por debajo de la glndula est el seno y cuerpo del hueso esfenoida!. A los lados el seno cavernoso y posteriormente el dorso de la silla turca y el puente del tallo cerebral. La glndula est compuesta por dos lbulos; el lbulo anterior o adenohipfisis que se deriva del ectodermo intrabuca! y el lbulo posterior o neurohipfisisque se deriva del neuroectodermo. La irrigacin sangu(nea de la glndula proviene de las arterias hipofisarias superior e inferior que son ramas de la arteria cartida interna. Las venas de la glndula drenan en el seno cavernoso. La hipfisis est conectada con el hipotlamo a travs del tallo hipofisario. CONSIDERACIONESFISIOLOGICASDE LAS HORMONASHIPOFISARIAS Precursores de las hormonas vasopresina y oxitocina son sintetizadas en las clulas nerviosas de los ncleos su-

prapticos y paraventriculares del hipotlamo de donde pasan a travs de los anexos y capilares sanguneo al lbulo posterior de ta hipofisis. La hormona vasopresina tiene un poderoso efecto vasoconstrictor y tambin actua como hormona antidiurtica produciendo un aumento en la resorcin de agua a nivel de los tbulos distales del rin. La oxitocina estimula la..contraccin de los msculos lisos del tero y tambin de las clulas mioepiteliales que rodean los alveolos de las glndlas mamarias. El sistema portal el cual est formado por las arteriets hipofisaria'S transportan agentes liberadores e inhibidores de hormonas de los ncleos del hipotlamo hacia el lbulo anterior de la hipfisis. Los agentes liberadores de las hormonas de la adenohipfisis se producen en ncleos del hipotlamo y descienden a travs del sistema portal y estimulan la secrecin de las siguienteshormonas. a) H. ADRENOCORTICOTROPICA(A.C.T.H.) Esta hormona es un polipptido que estimula la corteza suprarenal para la produccin de andrgenos y glucocorticoides (Cortisol). Tambin esta hormona tiene cierta influencia en la estimulacin de los melanocitos. b) H. GONADOTROFICAS(LJi. y F.s.H.) Estas hormonas controlan la produccin de esteroides ligado al sexo. Son responsables de la maduracin de las gnadas en la pubertad y de los ciclos menstruales.
c) H. TI ROTROPICA (T .sJi.)

Estimula la produccin de las hormonas tiroideas: Tetrayodotironina (T4) y la triyodotirona (T3). Porciones de stas hormonas circulan en estado libre y unidos

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a proteinas plasmticas. Se cree que la porcin libre circulante es la que tiene actividad biolgica. d) H. SOMATOTROPICAO DEL CRECIMIENTO(G.H.) Esta hormona es un polipptido que no tiene actividad especfica en tejido particular pero que actua en casi todas las clulas del organismo. Es esencial para el control del crecimiento lineal. Guarda relacin endocrinolgica estrechacon otras hormonstales como T.S.H.Esteroides ligado al sexo e insulina. e) H. LUTEOTROPICA(PROLACTINA). Es un polipptido esencial para el desarrollo y f~ncin de la glndula mamaria. Actua conjuntamente con los andrgenos para el desarrollo de las caracter(sticas sexuales secundarias en el varn y juega un papel,importante en el mantenimiento del cuerpo lteo. Algunas de stas hormonas como se ve, actuan directamente en los tejidos del cuerpo, mientras que ia mayora lo hacen a travs de otras glndulas endocrinas.
ADENOMAS PITU ITARIOS

c) d) e) f)

Adenomas Corticotrpicos: Adenomas tirotrpicos

Cushing, Nelson.

Adenomas Genadotrpicos
Adenomas !,"ixtos. inactivos3

2) Adenomas endocrinolgicamente

a) Oncocitomas

b) Adenomas con produccin de pequeas cantidades prolactina y G. H. ADENOMAS ENDOCRINOLOGICAMENTE ACTIVOS PROLACTINOMAS: En las mujeres la hiperprolactinema resulta en un sndrome caracterizado por una combinacin variable de amenorrea, galactorrea e infertilidad. En ~I hombre puede presentarse con impotencia, infertilidad y excepcionalmente galactorrea. Ginecomasta no siempre ocurre con hiperprolactinemia. Secrecin inapropiada de prolactina puede ser producida por varios medicamentos y enfermedades extrapituitarias; tales como hipotiroidismo, insuficiencia renal crnica y trastornos suprarenal. Si stos factores son eliminados co.mo la causa de la hiperprolactinemia, deber considerarse una alteracin "Funcional" de la glndula o' un prolactinoma. Los prolactinomas representan el mayor grupo de adenomas endocrinolgicamente activos. Hasta el 1973 cuando apareci el radio-inmunoensayo para la determinacin srica de los niveles de prolactina, estos adenomas eran incluidos en el grupo de los adenomas cromofobos3. El diagnstico generalmente se hace sobre la base de' exmenes endocrinolgicos apropiados. La observacin del aumento de secrecin de prolactina nocturna, la respuesta a pruebas de estil11ulacin y ~upresin y por los estudios de tomografa lineal seriada y axial computarizada. ADENOMAS SOMATOTROPICOS: Acromegalia y Gigantismo. Los adenomas somatotrpicos estn constituidos por una acumulacin densa de clulas redondas o poligonales
con ncleos redondos o indentados. Estasclulas contienen granulos secretorios que producen cantidad excesiva de hormona de crecimiento. Esta alteracin hormonal produce la Acromegalia enel adulto y el Gigantismoen los nios.

Los tumores hipofisarios son benignos y producen sintomatologa en una de dos (2) formas: 1.- Por compresin del quiasma o nervios pticos. 2.- Por alteracin endocrinolgica.
COMPRESION DEL QUIASMA O NERVIOS OPTICOS

Cuando los adenomas hacen extensin supraselar pueden dar lugar a estiramiento del quiasma o nerviqs pticos, produciendo trastornos visualesvariados.
AL TERACION EN LA AGUDEZA Y CAMPOS VISUALES

Debido al crecimientolento de los adenomaspituitarios, los trastornos visuales generalmente aparecen en la etapa tard a de la enfermedad. La alteracin visual clsica es la hemianopia bitemporal y disminucin de la agudeza visual. Sin' embargo, otros defectos visuales pueden aparecer en uno o ambos ojos.
AL TERACION ENDOCRINOLOGICA De acuerdo a su actividad endocrinolgica, los adenomas pituitarios se clasifican en: 1) Adenomas endocrinolgicamente activos:

ACROMEGALIA: Se caracteriza por engrosamiento de los huesos, especialmente los de las manos, pies y cara. Tambin puede haber hipertrofia de los rganos torcicos y abdominales, hipertensin, diabetes. melitus y ateromatosis vascular temprana. En la etapa avanzada el diagnstico es obviQ. La mayo-

a) Prolactinomas b) Adenomas somatotrpicas: Acromegalia

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ra de los pacientes presentan elevacin de los niveles sricos de hormona del crecimiento. Acromegalia activa es excluida con niveles bajos de hormona de crecimiento. En caso de duda en el.diagnstico, el examen de tolerancia de la glucosa puede ayudar. En personas sanas habr disminucin considerable de los nivelessricos de hormona de crecimiento de 1 a 2 horas despus de la administracin de Glucosa Oral4, cosa que no ocurrira en pacientes con acromegaliaactiva.
GIGANTISMO.:

cientes con enfermedad de Cushing, cerca del 10%de ellas desarrollan marcada pigmentacin de la piel por secrecin inapropiada de hormona estimulante de los melanocitos secundario a un. adenoma pituitario; esto es lo que se conoce como el Sndrome de Nelson. ADENOMASTlROTROPICOS: Los adenomas debido a secrecin inapropiada de hormonas estimulantes del tiroides, son extremadamente raros3. De lo poco descrito en la literatura, se han reportado en pacientes con hipo e hipertiroidismo. ADENOMASGONADOTROFICOS: ,
Estos adenomas hipofisarios son poco comunes y generalmente en los pacientes afectados, se encuentra aumento de la F.S.H., sin embargo elevacin concomitante de L:H., y prolactina, han sido encontrados3.

Es una respuesta de la niez a la hipersecrecin de hormona de crecimiento. El diagnstico temprano de esta enfermedad es difcil. Debe pensarse cuando se nota curva anormal de crecimiento, palidez, pobre' desarrollo sexual secundario, algunos de los signos de acromegalia y ensanchamiento de la silla turca a la radiografa simple de crneo. ADENOMASCORTICOTROPICOS:

ADENOMASMIXTOS: Los adenomas corticotrpicos son raros y se manifiestan por el sndrome' de Cushing o por el Sndrome de Nelson. SINDROMEDE CUSHING: El sndrome de Cushingse debe a una exposicin de los tejidos del cuerpo a exceso de cortisol. El exceso de cortisol puede ser de origen exgeno como es el caso de administracin prolongada de esteroides o endgeno. En el ltimo caso puede ser secundario a trastornos extrapituitarios como se ve en tumores de clulas "Claras del pulmn"s o de las glndulas suprarenales, o a lesiones pituitarias. La mayora de los casos de sndrome de Cushing resulta de hiperplasia suprarenal por excesiva produccin de A.C.T.H. por parte de la hipfisis, encontrndose adenoma pituitario en un 25 %6. Las manifestaciones fsicas de la enfermedad son generalmente claras. Aparece distribucin excesiva de grasa en la cara, regiones supraclaviculares y abdominal, hipertensin arterial, estrias de la piel. Tambin pu~de encontrarse arterioesclerosis, diabetes Melitus y Osteoporosis. El diagnstico se confirma con demostracin de alta concentracin de"cortisol en el plasma y en la orina. En el caso de duda, se puede ensayar la prueba de la Dexametasona. En esta prueba la eliminacin de los 17 hidroxicorticoides no se suprime con la administracin diaria de 2 mg. de Dexametasonas. En el caso de hiperplasia de la glndula pituitaria, los niveles de A.C.T.H. se reducen considerablemente cuando se administra dexametasona, pero esto no ocurre cuando se trata de adenoma pituitario. SINDROMEDE NELSON: Cuando se extirpan las glndulas suprarenales en paLa mayora de los pacientes con adenomas mixtos, presentan clulas con grnulos ~ecretorios de profactina y hormonas del crecimiento. Esto sugiere que el tronco comn de stas clulas secretorias de prolactina y hormonas del crecimiento, podra ser una clula basoflica7. ADENOMASENDOCRINOLOGI.CAMENTE INACTIVOS: Representan la mayora de los adenomas pituitarios. Anteriormente se conocan como adenomas Cromfobos3 porque en sus clulas no se identificaban grnulos secretorios especficos con el microscopio de luz. Sin embargo, con la ayuda del microscopio electrnico y el radioinmunoensayo, se ha podido demostrar grnulos secretorios y hormonas circulantes especfica, por lo que quedan muy pocos !umores endocrinolgicamente inactivos por identificar3. Entre este ltimo grupo se encuentran las oncocitomas y los adenomas endocrinolgicamente inactivos con signos de secrecin.
ONCOCITOMAS:

Estos adenomas estn formados por clulas epiteliales degeneradas, incapacesde producir hormonas3. Aparecen con ms frecuencia despus de la Sta. dcada de la vida y predominan en el varn sobre la hembra en una proporcin 2-18. Generalmente comprimen y desplazan la glndula hacia un lado, dando lugar a disminucin generalizada de la funcin glandular, COAproduccin de trastornos sobre otras glndulas endocrinas y manifestaciones diversas, tales como amenorrea, impotencia, anemia, cansancio, trastornos de las caractersticas sexuales secundarias, cabellos sedosos y palidez. En algunos de estos adenomas endocrinolgicamente

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inactivos, se han encontrado en el microscopio electrlco, clulas con pequeos grnulns secretorios parecidos a los que producen (AC.T.H.) y (G.H.)3. ADENOMASENDOCRINOLOGICAMENTE INACTIVOSCONSIGNOS DE SECRECION: 'Representan un grupo pequeo de los adenomas, anteriormente conocidos como adenomas Cromfobos. El examen con el microscopio electrnico revela signos de cambios mO,",olgicos, pero actividad secretoria baja. En algunos casos se han encontrado clulas con grnulos secretorios similares a los de A.C.T.H.3, G.H.9 Y prolactina10. Se estima que probablemente estos adenomas no pueden ser cInicamente identificados por falta del receptor biolgico en reconocer la hormona4. DIAGNOSTICORADIOLOGICO: El diagnstico radiolgico de los microadenomas pituitarios (adenomas por debajo de los 10 mm.)1, contina siendo diffcil an con la introduccin de la tomografa axial computarizada de alta resolucin que todava no est al alcance de la mayora de las unidades de Neurociruga. Estos adenomas producen poca modificacin de la silla turca y adems, la variacin individual de la silla turca es considerable. Entre los hallazgos tempranos a la tomograHa lineal seri,ada,est la presencia de un piso doble de la silla turca. Aproximadamente en un 10%de los pacientes con silla turca anormal no se encuentran adenomas pituitarios. Los criterios mas consistentes con microadenoma pituitario a la tomograffa axial son: Borde superior convexo de llglndula pituitaria; Disviacinlateral del tallo pituitario; Elevacinde la glndula de ms de 7 mm.; Area focal de aumento o disminucin de la densidad,

decomprensin efectiva y rpida del quiasma y nervios pticos y la restauracin de la funcin pituitaria normal. La eleccin del mtodo quirrgico a emplearse, depende principalmente de la localizacin anatmica del tumor, si es intra o extrasel~r. La extirpacin del adenoma es casi siempre posible a travs de la va transesfenoidal, especialmente si este tiene una forma globosa, regulary est encapsulado. Adenomas con extensin extraselar considerable, pueden ser perfectamente removidos a travs de esta va, con I~ ayuda de succin y curetas especiales, gracias a la consistencia blanda de la mayora de estos adenomas. Cuando el tumor es de consistencia fibrosa puede ser tcnicamente imposible de extirpar por esta va, por lo que tendr que emplearse la va intracraneana. Aunque stos adenomas pueden ser fcilmente abordables a travs de la va intracreaneana con mucho xito y baja mortalidad, se prefiere la primera va por ser ms simple y menos traumtica. Se prefiere la va intracraneana cuando hay evidencias de invasin ,del tumor a zonas adyacentes y cuando la extensin supraselar est separada por' un cuello estrecho de la porcin intraselar del adenoma.
INDICACION ABSOLUTA PARA LA CIRUGIA INTRACRANEANA: 1.- Invasin extracapsular; 2.- Cuello estrecho entre la extensin extraselar y la porcin intraselar. INDICACION ABSOLUTA PARA CIRUGIA TRANSESFENOIDAL: 1.- Pacientes de alto riesgo quirrgico; a) Salud general precaria. b) Edad avanzada. 2.- Pacientes casi ciegos y en las que los nervios pticos no toleraran trauma adicional. 3.- Pacientes en los que el adenoma se extiende hacia el seno esfenoidal. '4.- Microadenomas con alteracin endocrinolgica. RADIOTE~APIA :

con relacina laglndulapituitarianormal 11.

En el caw de Macroadenomas, la silla turca est generalmente alterada a la radiograffa simple y tomografa lineal. La tomograffa axial computarlzada es generalmente

concluyente.

La Arteriografa Carotrdea es muy til para excluir aneurismas, determinar la extensin sub o intracavernosa y la relacin del tumor con los vasos sanguneos adyacentes. La Pneumoencefalografa contina siendo de,gran valor para determinar la relacin del quiasma y nervios pticos con los adenomas que han hecho extensin extraselar.
TRATAMIENTO DE LOS ADENOMAS PITUITARIOS TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Despus de la extirpacin quirrgica de adenomas pituitarias sin tratamiento con radioterapia, alrededor de 15 a 20%de stos recurren como ha sido demostrado en varias series. Con el tratamiento adicional de radioterapia, la recurrencia del adenoma se ha reducido a 1 2%. La radioterapia e's capaz de suprimir la multiplicacin celular de los fragmentos residualesdespus de la ciruga.

INDICACIONES PARA LA RADIOTERAPIA:

1.-

Adenomas gigantes donde solo se puede lograr

ti objetivo principal del tratamiento quirrgico es la

extirpacin subtotal. 2.- Adenomas invasivos de estructuras vecinas.

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3.- Adenomas fibrosos en los cualesla extirpacin completa es imposible. 4.- En microadenomas cuando el examen de radioinmunoensayo post-quirrgico revela cifras altas de hormonas secretadas por el tumor. TRATAMIENTOClINICO: La Bromocriptina derivado alcaloide de la Ergotamina ha sido empleada con mucho xito en el control de la secrecin inapropiada de la prolactinal2, con restauracin, del ciclo menstrual, fertilidad y embarazo. En el hombre, mejora en la potencia y Ibido ha sido demostrada. La Bromocriptina ha sido tambin probada en el tratamiento de la acromegalia, pero los resultidos reportado:., han sido variables13-14. Los estudios realizados hasta la fecha sugieren que la Bromocriptina acta produciendo retencin intracelular de los grnulos que contienen prolactina y tambin deprimiendo la sfntesis de la prolactina3. RESUMEN El Autor presenta una revisin al d fa de la clasificacin, diagnstico y tratamiento de los adenomas hipofisarios. La clasificacin histolgica clsica de los adenomas Eosinofflicos-Basofflicos y Cromfobos ha sido sustituida por la de adenomas endocrinolgicamente activos yendocrinolgicamente inactivos, ya que se ha demostrado al microscopio electrnico grnulos secretorios de hormonas en los adenomas cromfobos y adems por las combinaciones histolgicas encontradas en sfndrome clfnicos diferentes. BIBlIOGRAFIA
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RESPUESTASAL MEDI-QUIZ. VIENE DE LA PAGINA76 1.- <; 2.- A 3.- D 4.- B 5.- E. REFERENCIA
Lozada Pea, Leandro L.: Tumores hipofisarios, clasificacin actualizada. Diagnstico y tratamiento. Pgina 77 de esta misma edici6n.