Historia Clnica del adulto

Datos Generales Nombre : Genero: Edad: Lugar y Fecha de Nacimiento: Lugar de residencia: Lugar de Procedencia: Raza: Historiador: Religin: Estado civil: Escolaridad: Ocupacin u oficio: Fuente de referencia: Credibilidad: Fecha y Hora de elaboracin:

SINTOMA PRINCIPAL:

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

Apetito Sed Miccin Defecacin Sueo Peso

Antes de enfermedad

Despus de enfermedad

Relacin

Revisin por rganos aparatos y sistemas.

SNC
Mareo Convulsiones Paresia Depresin Labilidad emocional Tensin Vrtigo TIC Parlisis Parestesia Temblor Ansiedad Atrofia Fuerza muscular

CABEZA
Trauma Alopecia Ectoparsitos Cefalea Exostosis

OJOS
Escotomas Uso lentes Lagrimeo Fosfenos Diplopa Dolor Fotofobia Disminucin de la agudeza visual

OIDOS
Otalgia Hipoacusia Vrtigo Otitis Tinnitus Acufenos Trauma Otorragia Hiperacusia Otorrea

Nariz
Obstruccin nasal Rinorrea Epistaxis Alteracin olfatoria Anosmia Cacosmia Hipernosmia Prurito Trauma

Boca y Garganta
Prtesis Faringitis Odinofagia Inflamacin o dolor en encillas Lengua llagada Inflamacin amgdalas Gingivorragia Disfona Halitosis Quelitis Queilosis

Cuello
Simtrico Dolor Bocio Fistula Ingurgitacin yugular Tumoraciones Tortcolis Adenopatas Quistes

Mamas
Auto examen Dolor Pezn retrado Piel de naranja Secreciones Masas

Respiratorio
Tos Disnea Hemoptisis Disfona Expectoraciones Dolor

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Enfe rmedade s de la infancia: (Edad, tratamiento)

Varicela Parotiditis Sarampin Paperas Asma Fiebre Escarlatina Rubiola Polio Hepatitis Difteria Parotiditis Viruela

Enfe rmedade s de la e dad adulta: (edad, tratamiento)

TB Neumona Amigdalitis Sinusitis Fiebre Reumtica Anemia Enfermedad biliar Paludismo Parasitismo HTA Hemorragia digestiva Epilepsia ITU Obesidad Diabetes Ulcera Pptica Hepatitis Pancreatitis Parotiditis Otros

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS Hospitalarios

Diagnostico, Fecha, Institucin, Tiempo Hospitalizado, Tratamiento recibido, Condicin de alta

Traumticos
Dx. Topogrfico, Fecha, Institucin, Tx Recibido

Quirrgicos
Dx. Preoperatorio, Dx. Posoperatorio, Fecha, Institucin, Evolucin, Condicin de alta

ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS

Inmunizaciones activas y pasivas (fe cha)

Poliomielitis BCG DPT Sarampin Viruela Ttano Otras____________________________________________________________________________

Hipe rsensibilidad y alergias Penicilina Salicilatos Corticoides Anticidos Antibiticos Laxantes Psicoestimulantes Polen Lana Picadura de abeja Agentes qumicos________________________________ Agentes biolgicos_______________________________ Otros___________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Antecedentes Personales no patolgicos: Nacimiento: Medico, partera, enfermera, casa, hospital, Cesara, parto vaginal normal, a
trmino, pre-termino, pos trmino, frceps

Ambiente
Piso: Techo: Paredes: Ventilacin: Disposicin Excreta: Agua: Animales Domsticos: # Personas en casa: # Habitaciones: Disposicin de basura:

Hbitos Txicos y Dieta Tabaquismo: O Pasado Cigarrillos al da Fecha de inicio: _______________ Fecha en que suspendi: ___________________ Alcoholismo: O Pasado Tipo_____________________________ Drogas: O Pasado Cantidad al da Das de la semana Fecha de inicio_ Fecha en que suspendi_ o Actual o Actual o Actual

Dieta: (# de veces por semana)

Desayuno Lcteos Cereales Granos Carne Roja Carne Blanca Vegetales Frutas Almuerzo Cena

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS Edad menarqua: Ritmo menstrual: Magnitud del sangrado: Fecha ultima: menstruacin: parto: menopausia: actividad sexual: PAP Mtodo anticonceptivo usado: OBSTETRICOS: G_ P C A_ HV_ HM Distocias

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS: Enfe rmedade s de transmisin ve rtical HTA Cncer Gota Diabetes Cardiopatas Obesidad Epilepsia Asma Artritis reumatoide Lupus

Enfe rmedade s de transmisin horizontal Tuberculosis Malaria Neumona Fiebre tifoidea Hepatitis A B C D ETS: Enfermedades mentales: Anomalas de Conducta Anomalas de personalidad Intento de suicidio Muertes en ncleo familiar

Parentesco

Causa

Edad

EXAMEN FISICO
Apariencia general:
(sexo, edad, dcada de vida que cursa, edad real y edad aparente, enfermedad aguda o crnica, orientacin en las 3 esferas, estado nutricional, biotipo, posicin, ropa, higiene, cooperacin del paciente.)

Signos vitales:
PA sentado: FC: Talla: FR: PA acostado: Temp.: Pulso: Peso: kg

Glasgow___________ IMC________

Motilidad:
Tono muscular Deambulacion Fuerza Muscular

Sencibilidad:
Propiocepcion Vibracion presion Tacto fino Discriminacion tactil Termoalgesia Grafoestesia

Trofismos

Cerebelo
Ataxia

Tono Disartria Temblor de intencion Mov. Alternantes Reflejos pendulares Desarticulacion de movimiento

Lbulos

Pares Craneales

Piel y Faneras

Cabeza y Cara:

(inspeccin: simetra, masas, ectoparsitos, edema, estado de la piel, distribucin del vello facial, palpacin: protuberancias, hundimientos, masas, areas de dolor, adenopatas.)

Ojos:

(simetra, cejas, parpados, pestaas, conjuntivas y escaleras. Glandulas lagrimales, secrecin, cornea, cmara anterior, pupila, cristalino, reflejos, movimientos oculares externos, presin intraocular, fondo de ojo)

Odos:

(simetra, posicin, color, permeabilidad del cae, membrana timpnica, secreciones)

Nariz:

(inspeccin: simetra, forma, posicin del tabique, color, cornetes palpacin: senos para nasales y translimitacin)

Boca:

(inspeccin: simetra, color, hidratacin, higiene bucal, numero de dientes, uso de prtesis, aspecto de la lengua, glndulas salivales, paladar, amgdalas, faringe)

Cuello:

(simetra, movilidad, cartlago tiroideo, ingurgitacin yugular, palpacin: de adenopatas, masas, glndula tiroides)

Trax:

(simetra, forma, movimientos respiratorios, empleo de msculos accesorios, partes Oseas, columna, mamas, forma, secrecin, pezn y areola, consistencia, masa)

Pulmones:

(palpacin: distensibilidad pulmonar, frmito tctil, percusin: matidez, timpanismo auscultacin: estertores, roncus, sibilancias, murmullo vesicular, pectoriloquia, broncofona, roce pleural)

Corazn:

(inspeccin: reflujo hepatoyugular palpacin: choque de punta, frmito vibratorio percusin: Silueta cardiaca auscultacin: ritmo, ruidos cardiacos, focos cardiacos, soplos, chasquidos)

Abdomen:

(auscultacin: ruidos intestinales inspeccin simetra, forma, movimientos, masas palpacin depreciable, consistencia, hipersensibilidad superficial o profunda, visceromegalias Sg. Rebote, percusin: matidez y timpanismo)

Extremidades:

(simetra, masas, ulceras, edema, cicatrices, pulsos perifricos, movilidad, y deformidad articular, cambios inflamatorios)

IMPRESIN DIAGNOSTICA:
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