ENFERMEDADES PROFESIONALES DEL MIEMBRO SUPERIOR

PATOLOGA TENDINOSA CRNICA DEL MANGUITO ROTADOR

DEFINICIN El manguito rotador est formado por los tendones de cuatro msculos: el msculo subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor y sus accesorios msculo tendinosos. Ocupa el arco coracoacromial, limitado por: la articulacin Acromio-clavicular, el Acromion, el Ligamento coracoacromial y las Apfisis coracoides. Una bolsa en el espacio subacromial proporciona la lubricacin del manguito rotador. Su prevalencia es alta, hasta el 18% en ciertos trabajadores que realizan trabajo manual pesado con importante componente de esfuerzos del hombro/s asociados o no a movimientos repetitivos y posturas forzadas.
Fuente: http://www.tfcr-e.blogspot.com

Este grupo muscular acta como estabilizador dinmico de la articulacin del hombro. La tendinitis crnica del manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) puede estar relacionada con la sobrecarga del hombro, la inestabilidad articular y la degeneracin del manguito con la edad. Las lesiones ms comunes son: tendinitis del supraespinoso, sndrome de pinzamiento, tendinitis calcificante, burstis secundaria y rotura del manguito: - La tendinitis del supraespinos es la inflamacin que se ocasiona en este tendn como consecuencia de la compresin entre la cabeza humeral y el acromio cuando se desliza durante la elevacin del brazo; el roce y la compresin repetidas suponen en microtraumatismo reiterado que produce alteraciones degenerativas en el segmento menos irrigado del tendn. Es la causa ms frecuente de hombro doloroso. - El sndrome de pinzamiento subacromial es un trastorno caracterizado por la compresin de la bursa supraespinosa, el tendn del supraespinoso o el tendn del bceps entre la tuberosidad mayor y el arco coracoacromial. - La tendinitis calcificante, es un proceso de causa desconocida que da lugar a cambios degenerativos que ocurren como parte del envejecimiento biolgico, en combinacin con los movimientos, causan inflamacin crnica con depsitos de calcio y/o hidroxiapatita en el tendn del supraespinoso en pacientes entre los treinta y cuarenta aos, con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. - Bursitis subdeltoidea o subacromial: localizada entre el manguito rotador por su cara inferior y los msculos deltoides y redondo mayor por su cara superior, su extensin lateral por debajo del msculo deltoides se denomina bolsa subdeltoidea. Generalmente es la ms comprometida, debido a su gran tamao y su posicin anatmica. La bursitis subdeltoidea es secundaria a la degeneracin, calcificacin o traumatismo del manguito de los rotadores, especialmente del tendn del supraespinoso, a pinzamientos de la bursa o a procesos inflamatorios de la articulacin gleno-humeral. - La rotura del manguito puede ser parcial o total, aumentando su incidencia y magnitud, con la edad. Puede ocurrir tras un trauma, generalmente en poblacin joven, lo que obliga a un diagnstico rpido para una posible correccin.

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SNTOMAS Y SIGNOS Generalmente se ve primero afectada la extremidad dominante, para luego interesar a la otra. No es raro que se acompae de otras lesiones articulares del mismo origen ergonmico en el trabajo, debido a la sobrecarga del mismo movimiento laboral en que intervengan. El principal sntoma es el dolor que puede ser un dolor progresivo como consecuencia de una sobre-carga acumulada o agudo tras un sobre-esfuerzo. Localizado en la cara superior o lateral del hombro, se incrementa con el movimiento, principalmente al elevar el brazo. Se acompaa de una restriccin de la movilidad a la rotacin interna. Tendinitis del supraespinoso: generalmente produce dolor progresivo, con el movimiento, o agudo tras una sobrecarga, e incluso dolor nocturno adems de limitacin o debilidad para el movimiento. En la exploracin es tpico el arco doloroso provocado con la abduccin del hombro entre los 70 y 120 y aumento del dolor al volver a la posicin neutra. La movilidad pasiva es completa y no dolorosa si se consigue la adecuada relajacin del paciente. El dolor se puede reproducir al hacer contrarresistencia al movimiento del tendn. Sndrome de pinzamiento: la principal manifestacin clnica es una cervicobraquialgia, con dolor en el hombro que auemta con la abduccin y rotacin externa, pudiendo acompaarse de radiculopata C5 C6. El paciente refiere debilidad para elevar el brazo por encima de la cabeza o dolor con actividades realizadas por encima de la cabeza, quejndose cuando la elevacin hace un arco entre 60 y 120. Tendinitis calcificante: los depsitos calcificados pueden romperse dentro de la bursa subacromial, con una mejora temporal, coexistiendo bursitis y tendinitis. El dolor es de comienzo sbito, intenso, en la parte anterosuperior del hombro, impidiendo la conciliacin del sueo si es severo y es aliviado a la inmovilizacin del brazo. Bursitis subacromial: el dolor es permanente (de da y noche), aumenta con la movilizacin del hombro. La abduccin activa y pasiva esta limitada, sobre todo la movilidad activa (no supera los 60), probablemente por la fuerza muscular adicional de los abductores al contraerse sobre la bolsa. Se irradia al tercio medio o superior del brazo debido a la extensin subdeltoidea de la bolsa. Rotura del manguito: por lo general tienen una expresin variable: pueden desde ser asintomticas hasta producir dolor con la abduccin y la flexin, acompaadas de distintos grados de limitacin del movimiento. Es tpico el intenso dolor nocturno y la exploracin puede ser parecida a la de la tendinitis, pero el paciente no puede mantener el brazo en abduccin al descenderlo. Son tambin comunes los crepitantes subacromiales y la debilidad para la abduccin y rotacin interna. MANIOBRAS DE EXPLORACIN DE LA MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA Aduccin (45), abduccin (180), flexin (180) y extensin (60). Con el codo flexionado a 90 se explora la rotacin externa (90) e interna (90). Maniobra de Apley superior: el paciente pasa la mano por detrs de la cabeza intentando tocar el omplato opuesto. Explora la abduccin y rotacin externa. Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ngulo inferior del omplato opuesto. Explora la aduccin y rotacin interna. Patrn de arco doloroso medio: dolor aproximadamente entre los 60-100.

Test de Impingementent: Inmovilizando la escpula con la mano, elevar pasivamente el brazo en rotacin interna y flexin del hombro. Dolorosa en lesiones del manguito del rotador secundarias al roce contra el acromion.
(*) http://www.fisterra.com/guias2/cartas/Impigement.htm (*)

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MANIOBRAS DE EXPLORACIN POR GRUPO MUSCULAR

Test de Patte (infraespinoso): Maniobra contra resitencia en la que el paciente intenta tocarse la nuca con la mano estando el hombro en abduccin de 90.

Test de Jobe (supraespinoso): Maniobra contra-resistencia en la que el paciente con el pulgar de la mano hacia arriba y el brazo extendido en abduccin de 90, intenta elevar el pulgar hacia arriba con la oposicin del explorador.

Test de Gerber (subescapular): Maniobra contra- resistencia en la que el paciente en situacin de sita el brazo detrs del cuerpo y en aduccin y rotacin interna intenta separar el dorso de la mano de la espalda.
Fuente: http://elergonomista.com

Prueba de Yergason (bceps): Maniobra contra resistencia en la que se pide al paciente que con el codo flexionado a 90 realice una supinacin de la mano con la oposicin del explorador. Verifica la estabilidad del tendn de la cabeza larga del bceps en el surco bicipital.
Fuente: http://cto-am.com

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PRUEBAS DIAGNSTICAS El diagnstico es principalmente clnico aunque pueden estar indicadas pruebas complementarias en algunos casos: Las radiografas simples no son muy especficas o sensibles para la patologa del manguito rotador, pero siguen siendo el primer examen a realizar. Esta es la prueba ms til cuando ha habido traumatismo o para evaluar roturas completas crnicas. Las radiografas simples se realizan de forma rutinaria en tres planos (es decir, neutro, rotacin interna, rotacin externa). Radiografa simple En la rotura del manguito, se puede apreciar imagen de deterioro de troquiter, formacin de osteofitos en el acromion y cambios de artrosis acromioclavicular. Adems se puede producir migra-cin superior de la cabeza humeral junto a una disminucin del espacio subacromial (menos de 6 mm). En el sndrome del pinzamiento, radiogrficamente se observan espolones seos en el borde inferior del acromin, especialmente en las personas de la tercera edad. La tendinitis se diagnostica cuando el tendn pierde su ecogenicidad y se convierte en difusa. Las calcificaciones aparecen como focos brillantes en el tendn, acompaado de una sombra posterior, porque el sonido no puede pasar por el calcio.

Ecografa

VULNERABILIDAD (Trabajadores especialmente sensibles) El dolor de hombro es la tercera causa ms comn de los trastornos musculoesquelticos, despus del dolor lumbar y dolor cervical. Engloba procesos muy frecuentes que aparecen con predominio en el sexo masculino, habitualmente en pacientes por encima de los 40. Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro en trabajadores de 40 a 50 aos, con inestabilidad articular en pacientes menores de 35 aos o degeneracin del manguito con la edad en el caso de pacientes mayores de 55 aos. El 75% de las personas de ms de 50 aos presentan lesiones del manguito rotador, la mayora de las veces asintomticas.

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ACTIVIDADES DE RIESGO CONDICIONES DE TRABAJO Y ACTIVIDADES DE RIESGO LISTADAS EN EL RD 1299/2006 Trabajos que se realicen con los codos en posicin elevada o que tensen los tendones o bolsa subacromial, Pintores, escayolistas, montadores de estructuras, asocindose a acciones de levantar y alcanzar; uso continuado del brazo en abduccin o flexin Trabajos donde los codos deben estar en posicin elevada, o en actividades donde se tensan los tendones o la bolsa subacromial; se asocia con acciones de levantar y alcanzar, y con un uso continuado del brazo en abduccin o flexin. Condiciones de riesgo Tareas que requieren movimientos repetitivos en el manejo de piezas y herramienta fundamentalmente, o por trabajos repetitivos con elevacin del hombro tipo pintado de techos, colocacin de iluminacin en techo, tareas de soldadura por encima del nivel de la cabeza, montaje de estructuras, etc. Usuarios de Pantallas de Visualizacin de Datos (PVD). Pintores. Servicio de limpieza. Conductores de vehculos. Trabajadores/as de la construccin y servicios. Peonaje. Personal que realiza movimientos repetidos. Personal manipulador de pesos. Fontanera y calefaccin. Carpinteros. Electricistas. Mecnicos. Trabajadores/as que utilizan las manos por encima de la altura del hombro. Archivos y almacenes. Trabajadores/as de la industria textil y confeccin.

Actividades u ocupaciones de riesgo

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REPERCUSIN Incapacidad laboral Hasta la remisin del dolor, recuperacin funcional y exploracin negativa. Hasta recuperacin funcional en caso de tratamiento quirrgico. Trastornos de bolsas y tendones en regin del hombro (CIE- 9 MC 726.10):30 das. Tenosinovitis bicipital (CIE- 9 MC 726.12):30 das. Otras alteraciones de msculos rotadores del brazo (CIE- 9 MC 726.19):30 das.
(*) Tiempo medio ptimo que se requiere para la resolucin de un proceso clnico que ha originado incapacidad para el trabajo habitual, utilizando las tcnicas de diagnstico y tratamiento normalizadas y aceptadas por la comunidad mdica y asumiendo el mnimo de demora en la asistencia sanitaria del trabajador. (*) Tiempos estndar de incapacidad temporal, Instituto Nacional de Seguridad Social , 2010.

Tiempo estndar de Incapacidad Transitoria (*)

Enfermedades provocadas por posturas forzadas y movimientos repetitivos en el trabajo; enfermedades por fatiga e inflamacin de las vainas tendinosas, de tejidos peritendinosos e inserciones musculares y tendinosas: Hombro: patologa tendinosa crnica de maguito de los rotadores. 2D0101 Trabajos que se realicen con los codos en posicin elevada o que tensen los tendones o bolsa subacromial, asocindose a acciones de levantar y alcanzar; uso continuado del brazo en abduccin o flexin, como son pintores, escayolistas, montadores de estructuras. Confirmacin de la enfermedad mediante exploracin clnica y estudio ecogrfico. Correspondencia del cuadro clnico con la exposicin, analizada mediante mtodos de evaluacin ergonmica o biomecnica, en los que se refiere al estudio postural y dinmico del hombro. Mejora o desaparicin de los sntomas con el descanso o cambio a tareas de requerimientos ergonmicos diferentes. Reaparicin o agravamiento tras reemprender el trabajo. Ausencia de patologa en la zona de causa no laboral.

Calificacin de a patologa tendinosa crnica del maguito de los rotadores como enfermedad profesional

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Paciente con dolor de hombro

Historia clnica

Antecedentes personales

- Ocupacin - Actividades deportivas - Traumatismos - Episodios previos de la enfermedad - Alteraciones de otras articulaciones - Enfermedades concomitantes

Semiologa del dolor (ver tabla pg.2)

- Postura antilgica - Morfologa del hombro - Atrofias musculares - Asimetras - Signos de inflamacin local - Cambios de coloracin

- Mecanismo de produccin - Inicio, duracin y localizacin de los sntomas - Intensidad y constancia del dolor - Momento del da de mayor intensidad - Actividades que empeoran el dolor - Presencia de sntomatologa neurolgica concomitante - Presencia de limitacin funcional - Presencia de crepitacin

Inspeccin general Activa

- Abduccin: deltoides y supraespinoso - Aduccin: ambos redondos, dorsal ancho, pectoral menor - Rotacin externa: infraespinoso y redonodo menor

Exploracin (ver pg.3)

Pasiva

Lesin capsular/extracapsular

Contra resistencia Pensar en patologa externa No Son positivos el interrogatorio y la exploracin fsica?

SI

- Movilidad activa limitada + pasiva conservada = debilidad muscular, patologa neurolgica o rotura del manguito - Movilidad activa limitada + pasiva conservada + contra-resistencia dolorosa = patologa tendinosa - Movilidad activa limitada + pasiva limitada = patologa sea o de tejido blando - Movilidad activa conservada + pasiva conservada = dolor referido

Tendinitis del manguito de los rotadores

Prctica deportiva intensa

NO

Trabajos que requieran movimientos de impacto o sacudidas, supinacin o pronacin repetidas del brazo contra resistencia as como movimientos de flexoextensin forzada de la mueca

SI

Tendinitis de origen laboral 2D0101

Tendinitis de origen no laboral (salvo deportistas profesionales)

- Declarar la enfermedad a la Entidad gestora, Mtua o CCAA - Adoptar medidas preventivas ergonmicas o de organizacin

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BIBLIOGRAFA
Arnalich MB, Snchez R. Hombro doloroso. Consultado en noviembre de 2010 en http://www.fisterra.com/guias2/hombro.asp#diagn. Guilln C, Ortega M. (2008) Es enfermedad profesional? Criterios para su clasificacin. Pych & Asociados, S.L.Cap. 6: 421427. Arnalich MB, Snchez R. Hombro doloroso. Consultado en noviembre de 2010 en http://www.fisterra.com/guias2/hombro.asp#diagn. Miniaci A, Salonen D. Rotator cuff evaluation: imaging and diagnosis. Orthop Clin North Am. 1997;28:43-58.

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Autores

David Rodrguez Morales. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Master en Calidad Asistencial. Mara del Carmen Garca Cubero. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Master en Calidad Asistencial. Jos Mara Mena Mateo. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Master Gestin de Calidad Sanitaria. Fernando Sili Villamil. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Publica. Diplomado en Gestion Gerencia Hospitalaria. Jernimo Maqueda Blasco. Especialista en Medicina del Trabajo. Master en Salud Pblica, especialidad de epidemiologa. Clara Guillen Subirn. Especialista en Medicina del Trabajo. Asociacin Espaola de Especialistas de Medicina del Trabajo. Emilio Jardn Dato Consejero Tcnico Coordinador de Equipos Mdicos de Valoracin. Subdireccin General de Coordinacin de Unidades Mdicas. Instituto Nacional de la Seguridad Social. Juan Carlos Hermosa Hernn Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Alejandro Tejedor Varillas Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria.

Revisores Externos

EDICION REVISADA