EVALUACION DE LA FOBIA SOCIAL/ TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

Julio Bobes, M Paz Gonzlez, M Teresa Bascarn, Pilar Siz, Manuel Bousoo, Luis Jimnez
rea de Psiquiatra Departamento de Medicina Universidad de Oviedo

El trmino fobia de las situaciones sociales ( phobie du situations sociales) fue introducido por Janet1 en 1909. En 1980 ha sido incorporada al DSM-III 2, siendo considerada una entidad diagnstica oficial. Desde entonces la fobia social / trastorno de ansiedad social ha sido centro de cantidad de estudios y, en su sentido ltimo ha tenido grandes transformaciones. Los sntomas que caracterizan al trastorno de ansiedad social pueden agruparse, al igual que en otros trastornos de ansiedad, en sntomas cognitivos, sntomas neurovegetativos, y conductuales. Dentro de los sntomas cognitivos, el sntoma nuclear del cuadro es el temor a la evaluacin negativa. Cuando el paciente se encuentra en presencia de otros cree que su actuacin es inadecuada y/o piensa que est siendo juzgado o criticado por los dems. Otros aspectos cognitivos importantes en la fobia social son las expectativas de amenaza en situaciones sociales, es decir, la ansiedad anticipatoria, y la localizacin atpica de la atencin y procesos mnsicos sesgados, que llevan al paciente a interpretar errneamente las pistas sociales o que interfieren con la ejecucin de intercambios sociales complejos 3. Las situaciones sociales que producen respuesta de ansiedad con ms frecuencia4 son: dar una conferencia (99%), charla informal reuniones (88%), acudir a fiestas (76%), mantener una conversacin (64%), iniciar una conversacin (60%), comer y/o beber en pblico (39%), escribir en pblico (31%) y utilizar un lavabo pblico (8%). Sin embargo, las que producen respuestas de ansiedad ms graves 5 son: ser presentado a desconocidos, ser presentado a gente con autoridad, usar el telfono, tener visitas en casa, ser observado mientras se hace algo, ser objeto de bromas, comer en casa con

invitados, comer en casa con la familia, escribir delante de otros y hablar en pblico. En cuanto a los sntomas neurovegetativos, en el estudio de AmiesError: Reference source not found, los sntomas ms frecuentes fueron: palpitaciones (79%), temblor (75%), sudoracin (74%), tensin muscular (64%), sensacin de vaco en el estmago (63%), sequedad de boca (61%), sensacin de fro o calor (57%), y sensacin de opresin en la cabeza (46%). Aunque el rubor facial no figura en el listado anterior, el Grupo de Consenso sobre Fobia Social 6 considera que el rubor facial es el sntoma distintivo del trastorno de ansiedad social, pese a que los estudios en poblaciones clnicas no han demostrado que sea el ms frecuente. En nuestro medio7 el rubor facial fu el tercer sntoma fsico ms frecuente (64%), precedido nicamente por tensin muscular (80%) y sudoracin (78%). La evitacin de las situaciones sociales temidas es el sntoma conductual que caracteriza al trastorno de ansiedad social/fobia social, y que, en casos extremos, puede conducir a un total retraimiento y aislamiento social.

Instrumentos de evaluacin En los ltimos diez aos se han realizado esfuerzos muy importantes de cara al desarrollo de instrumentos de evaluacin del trastorno de ansiedad social. En el momento actual, el clnico cuenta con un nmero bastante amplio de instrumentos de evaluacin, que cada vez son ms sofisticados y precisos y que le permiten acercarse mejor a la realidad del paciente afecto de ansiedad social. Entre los instrumentos de evaluacin podemos diferenciar distintos tipos: instrumentos de cribado (screening), instrumentos de ayuda diagnstica instrumentos clnicos (de intensidad de la sintomatologa, de evaluacin cognitiva, de personalidad, etc.)

Instrumentos de cribado (screening) Son instrumentos muy sencillos, generalmente autoadministrados, que permiten, de una forma rpida, descartar o confirmar la posible presencia de un determinado trastorno mental, en este caso el trastorno de ansiedad social.

Los instrumentos de cribado ms utilizados son: Inventario de Fobia Social (SPIN y SPIN-3) Cuestionario-Cribado de Ansiedad Social (SAS-Q) Inventario de Fobia Social (SPIN) Desarrollado por Davidson en 1995. Es un instrumento sencillo, autoaplicado, en el que el paciente ha de responder utilizando una escala de 5 valores (0= no le han molestado nada; 4= le han molestado en grado extremo) cunto le han molestado durante la ltima semana 17 problemas de ansiedad o evitacin en situaciones sociales. Este inventario proporciona una puntuacin total (igual a la suma de puntuaciones en cada uno de los 17 tems) que oscila entre 0 y 68. A mayor puntuacin mayor probablidad de que el sujeto padezca un trastorno de ansiedad social. Existe una versin abreviada, constituda tan slo por los tems nmero 6, 9 y 15, que se conoce con el nombre de SPIN-3. Estos 3 tems han demostrado que cuando la suma de sus puntuaciones es 6, existe un 90% de probablidadese de que el individuo padezca fobia social / trastorno de ansiedad social. Los tres tems son: 6: por temor al ridculo evito hacer cosas o hablar con la gente 9: evito actividades en las que soy el centro de atencin 15: entre mis mayores miedos se encuentran hacer el ridculo o parecer estpido.

Cuestionario-Cribado de Ansiedad Social (SAS-Q) Es un cuestionario autoaplicado, de 23 tems de respuesta dicotmica (si/no). Los 9 primeros tems evalan la presencia de miedo intenso o nerviosismo en 9 situaciones sociales, y sirven a su vez de screening del instrumento, ya que, si el paciente contesta a todas en sentido negativo (es decir, no experimenta miedo o nerviosismo en ninguna de las 9 situaciones sociales), se da por finalizada la prueba, pues se supone que el paciente no experimenta ansiedad social. Adems de la presencia de miedo o nerviosismo, el instrumento tambin explora el grado de evitacin de las situaciones temidas, la sintomatologa neurovegetativa, el impacto sociolaboral, el grado de introspeccin, y el tiempo de evolucin del trastorno.

Este instrumento fue desarrollado por Wittchen, Lpine y cols (1998) a partir de los instrumentos utilizados en los estudios epidemiolgicos internacionales y en los estudios en Atencin Primaria de la OMS.

Instrumentos de ayuda diagnstica Son entrevistas estructuradas que ayudan al clnico a la hora de realizar los diagnsticos. Son instrumentos que requieren ser administrados por un clnico, previamente entrenado en su administracin y requieren un tiempo considerable para su correcta administracin. Como ventaja se encuentra el hecho de que su fiabilidad diagnstica es elevada, gracias al elevado grado de estructuracin y al entrenamiento previo de los administradores. Entre los instrumentos de ayuda diagnstica ms utilizados encuentran: Entrevista Clnica Estructurada para el DSM-IV, Eje I (SCID-I) Examen del Estado Actual (PSE-10) Mini Entrevista Neuropsiquitrica Internacional (MINI) se

Entrevista Clnica Estructurada para el DSM-IV, EJE I (SCID-I) Tal como su nombre indica, se trata de una entrevista clnica estructurada que ayuda al clnico a realizar diagnsticos del eje I segn el DSM-IV. Sin embargo, en la SCID-I8 el trastorno de ansiedad social est representado de una forma muy superficial, ya que tan slo un tem, el F66, se refiere a este trastorno. Este tem evala la presencia de miedo o malestar cuando se realizan determinadas actividades delante de otros, como por ejemplo hablar, comer o escribir.

Examen del Estado Actual (PSE-10) Entrevista clnica estructurada que forma parte del sistema SCAN o Cuestionarios para la Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra 9. Dentro de la seccin 4 del PSE (trastorno de angustia, por ansiedad generalizada y fobias), 4 tems se ocupan de la fobia social. Ayudado por esos

tems el clnico ha de valorar la presencia y grado de ansiedad autnoma y/o evitacin en las siguientes situaciones sociales: Miedo a comer, beber, escribir, etc, en pblico, as como a utilizar los lavabos pblicos Miedo a sonrojarse, o a sentir nuseas, temblor o ganas de miccionar cuando se est en un lugar pblico Miedo a hablar en un grupo reducido de personas conocidas o a estar en ese grupo Miedo a hablar en pblico, con extraos o por telfono

Mini Entrevista Neuropsiquitrica Internacional (MINI) La MINI10 es una entrevista estructurada que proporciona al clnico informacin para realizar diagnsticos, de acuerdo tanto a los criterios DSM como CIE. Con respecto al SCID-I y al PSE-10 presenta la ventaja de su brevedad y facilidad de aplicacin e interpretacin, lo que la hace especialmente adecuada para su utilizacin por parte del mdico de asistencia primaria. La seccin correspondiente a la fobia social, la F, consta de 20 tems que se agrupan en cinco apartados: temor o evitacin de situaciones sociales debido a estar sometido a la atencin de otras personas, introspeccin, impacto sociolaboral, y sntomas neurovegetativos (palpitaciones, sudoracin, temblor, sequedad de boca, dificultad para respirar, etc.).

Instrumentos de intensidad clnica Tienen como objetivo la valoracin del cuadro clnico ya diagnosticado. En general, se trata de instrumentos ms sencillos que los de ayuda diagnstica, por lo que el tiempo de administracin es menor. Estos instrumentos se pueden clasificar en dos grupos, en funcin de quin realiza la evaluacin: el clnico, instrumentos heteroevaluados, o el propio paciente, instrumentos autoevaluados.

Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS) (Liebowitz, 1987) 11

Se trata de un instrumento que recoge un total de 24 situaciones sociales, tanto de ejecucin (participar en pequeos grupos, hablar por telfono en pblico, etc.) como de interaccin social (organizar una fiesta, conocer a extraos, etc.), que se evalan desde una doble perspectiva, la ansiedad o temor y el grado de evitacin. La evaluacin de cada una de las situaciones sociales desde la perspectiva de la ansiedad se realiza utilizando una escala Likert de 4 grados de intensidad, desde 0 (ninguna ansiedad) a 3 (ansiedad extrema). Para la evaluacin del grado de evitacin tambin se utiliza una escala Likert de 4 grados, pero en este caso de frecuencia, de 0 (nunca) a 3 (usualmente [67-100% de las ocasiones]). Inicialmente diseada para ser heteroevaluada, en gran nmero de estudios se ha utilizado de forma autoadministrada, sin que existan estudios sobre las diferencias que implica la distinta forma de administracin. Con la LSAS se obtiene una puntuacin de ansiedad social total y puntuaciones en cuatro subescalas, ansiedad social, ansiedad de ejecucin, ansiedad, y evitacin. En funcin de la puntuacin total se categoriza la intensidad del cuadro en: Leve: 51 Moderado: de 52 a 81 Grave: 82 Este instrumento ha sido adaptado y validado en espaol habiendo resultado adecuadas sus propiedades psicomtricasError: Reference source not found.

Escala de Ansiedad Social y Distrs de Watson y Friend (SADS) (Watson y Friend, 1969)12 Es una escala que evala, desde el punto de vista del paciente, la presencia de ansiedad o de evitacin ante 28 situaciones sociales, tanto de interaccin como de ejecucin. Para realizar la evaluacin el paciente cuenta con una escala dicotmica verdadero-falso, en donde verdadero y falso puntan 0 1, dependiendo del tem. La diferenciacin entre ansiedad y evitacin, y entre situaciones de interaccin social y de ejecucin no es tan clara como en la LSAS, hasta tal

punto que la SADS nicamente proporciona una puntuacin total. La puntuacin total puede oscilar entre 0 y 28, y su interpretacin, al no existir puntos de corte, es muy sencilla: a mayor puntuacin mayor gravedad. Otra diferencia con respecto a la escala de Liebowitz es la escala de medida, al ser nicamente 0 1 (es decir, presencia o ausencia de ansiedad o evitacin) la escala no discrimina tan bien como la LSAS los distintos niveles de gravedad de los pacientes. Esta escala tambin ha sido adaptada y validada en espaolError: Reference source not found. Escala Breve de Fobia Social de Duke (BSPS) (Davidson y cols., 1991) 13 La BSPS es una escala heteroaplicada, con un total de 18 tems, que se agrupan en 2 secciones: evaluacin del miedo y evitacin en situaciones sociales, y evaluacin de sintomatologa neurovegetativa (enrojecimiento, palpitaciones, temblores y sudoracin). Para la evaluacin del miedo y de los sntomas neurovegetativos el clnico cuenta con una escala Likert de 5 valores referidos a intensidad (0= nada; 4= extremo), mientras que para evaluar la evitacin se vale de una escala Likert tambin de 5 valores pero referidos a frecuencia (0= nunca, 0%; 4= siempre, 100%). La BSPS proporciona una puntuacin total de ansiedad social, as como una puntuacin en cada una de las 3 subescalas: miedo, evitacin y sintomatologa neurovegetativa.

Instrumentos de evaluacin cognitiva La evaluacin cognitiva es un tipo de evaluacin propia del mbito especializado y ayuda al mdico a tener un conocimiento ms profundo de la raz del problema de estos pacientes. Escala de Temor a la Evaluacin Negativa (FNE) (Watson y Friend, 1969)Error: Reference source not found Se trata de un cuestionario que evala un aspecto crtico de la ansiedad social como es el temor a ser evaluado negativamente por los dems. Consta de 30 items, que hacen referencia al temor a ser criticado o a recibir

apreciaciones negativas por parte de los dems, que se responden mediante una escala dicotmica (verdadero-falso). El punto de corte propuesto, para diferenciar poblacin normal de pacientes con ansiedad social, es de 22-24. Se asume que a mayor puntuacin mayor gravedad. Leary14 realiz una versin abreviada de la FNE, formada por tan slo 12 items que se responden utilizando una escala de 5 puntos, lo que confiere mayor sensibilidad a la hora de determinar cambios clnicos.

Bibliografa

Janet P: Les nvroses. Paris: Flammarion. 1909. American Psychiatric Association: DSM-III. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Third Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association. 1980. 3 Taylor Elting D, Hope DA: Cognitive assessment. En: RG Heimberg, MR Liebowitz, DA Hope, FR Schneier (Eds.). Social Phobia. Diagnostic, Assessment, and Treatment. New York: The Guilford Press. 1995. 4 Beidel DC, Turner SM: Shy children, phobic adults: nature and treatment of social phobia. Washington, DC: American Psychological Association. 1998. 5 Amies PL, Gelder MG, Shaw PM: Social phobia: a comparative clinical study. British Journal of Psychiatry, 142: 174-179. 1983. 6 Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, Nutt D, Bobes J, Beidel D, Ono Y, Westemberg HGM. Consensus statement on social anxiety disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 59 (suppl. 17): 54-60.1998. 7 Bobes J, Bada C, Luque A, Garca M, Gonzlez MP, Dal-R R, y Grupo de Validacin en Espaol de Cuestionarios de Evaluacin de la Fobia Social: Validacin de las versiones en espaol de los cuestionarios Liebowitz Social Anxiety Scale, Social Anxiety and Distress Scale, y Sheehan Disability Inventory para la evaluacin de la fobia social. Medicina Clnica (Barc), 112: 530-538. 1999. 8 First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW: Users guide for the Structured Clinical Diagnostic Interview for the DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I). Washington: American Psychiatric Press. 1997. 9 Vzquez-Barquero JL: Cuestionarios para la Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra. Madrid: Meditor. 1993. 10 Ferrando L, Bobes J, Gibert J, Lecrubier Y: Mini International Neuropsychiatric Interview. En: Bobes J, Bousoo M, Gonzlez MP (eds.). Manejo de los Trastornos Mentales y del Comportamiento en Atencin Primaria (2 edicin). Oviedo: Gofer. 1997. 11 Liebowitz MR: Social phobia. Modern Problems in Pharmacopsychiatry, 22: 141-173. 1987. 12 Watson P, Friend R: Measurement of social-evaluative anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33: 448-457. 1969. 13 Davidson JRT, Potts NLS, Richichi EA, Ford SM, Krishnan KRR, Smith RD, Wilson W: The Brief S Phobia Scale. J Clin Psychiatry 52: 48-51. 1991. 14 Leary MR: A brief version of the Fear of Negative Evaluation Scale. Personality and Social Psychology Bulletin, 9: 371-375. 1983.
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