MEDICINA COMPLEJO MULTIFUNCIONAL AVANZADO DE PRCTICAS Y SIMULACIN

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TABLA DE CONTENIDO

GUA DE PRCTICA COMPLEJO PRCTICAS Y SIMULACIN TTULO DE LA GUA 1. PROBLEMA 2. JUSTIFICACIN 3. OBJETIVO PRINCIPAL 3.1 OBJETIVOS ESPECFICOS 4. PRECAUCIONES 5. MATERIAL NECESARIO 6. PROCEDIMIENTO 7. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE 8. CUESTIONARIO 9. BIBLIOGRAFA

MULTIFUNCIONAL

AVANZADO

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TTULO DE LA GUA VIA AREA

1. PROBLEMA Paciente que ingresa al servicio de urgencias con dificultad respiratoria severa despus de haber presentado trauma cerrado de trax. Durante la valoracin el paciente presenta paro respiratorio. Usted como reanimador debe asegurar la va area. Para realizar adecuadamente el procedimiento lea esta gua y consulte la bibliografa propuesta. 2. JUSTIFICACIN DEFINICIN La capacidad de respuesta de la vctima as como si respira o no, evidencia de respiracin agnica o jadeante, hacen parte de la comprobacin del paro cardaco. El reanimador o profesional de la salud deber activar el sistema de respuesta de emergencia y obtener un DEA e iniciar las maniobras de RCP. Teniendo en cuenta los dispositivos para asegurar la va area.

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3. OBJETIVO PRINCIPAL Conocer los distintos dispositivos para aportar oxgeno a un paciente de acuerdo a su requerimiento. 3.1 OBJETIVOS ESPECFICOS Evaluar la necesidad especfica de aporte de oxgeno con el dispositivo adecuado en el paciente consciente con una emergencia cardiovascular. Identificar la necesidad de aseguramiento de la va area con base en los signos y sntomas del paciente en emergencia cardiovascular. Definir el dispositivo avanzado de aseguramiento de la va area para los casos que no se logre una adecuada ventilacin no invasiva. Reconocer los elementos necesarios y los pasos para la colocacin de tubo endotraqueal, mscara larngea y combitubo. Realizar ventilacin con presin positiva de forma que se asegure la adecuada ventilacin y oxigenacin sin demorar o interrumpir las compresiones cardacas. Evaluar el adecuado estado de la ventilacin y oxigenacin por medio de los sistemas de monitora hemodinmica y de perfusin. Ventilar el paciente con presin positiva, utilizando la autoinflable y soporte de oxgeno sin generar hiperventilacin. bolsa

4. PRECAUCIONES 5. MATERIAL NECESARIO Simuladores de intubacin. Cnula nasal. Mscara facial.

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Mscara de venturi. Mscara facial con reservorio de oxgeno. BVM. Tubo endotraqueal. Combitubo. Mscara larngea. Oxgeno. Medidas de bioseguridad (guantes, tapabocas, gafas).

6. PROCEDIMIENTO Sistemas de aporte de oxgeno suplementario: los pacientes que cursan con un evento cardiovascular tipo emergencia y an no han perdido la conciencia o no han entrado en falla respiratoria requieren de aporte de oxgeno suplementario. En este grupo se cuentan los pacientes con taquiarritmias o bradiarritmias con pulso que tienen o no inestabilidad hemodinmica. Los dispositivos no invasivos con que se cuenta para suministrar oxgeno incluyen: la cnula nasal o puntas nasales, la mscara facial, la mscara con Vntury que ofrece fracciones inspiradas desde 24 hasta 50% y las mscaras con sistema de no reinhalacin. La seleccin del dispositivo que convenga ms en cada caso depender del reporte de la monitoria de la saturacin que obtenga por medio de un oxmetro de pulso que debe colocar. Cnula Nasal: Es el mtodo ms sencillo y cmodo para la administracin de oxgeno a bajo flujo en el que el volumen corriente es mezclado con gas ambiente. Por lo general no se aconseja la utilizacin de la cnula nasal cuando son necesarios flujos superiores a 5 litros por minuto, debido a que el flujo rpido de oxgeno ocasiona la resequedad e irritacin de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentracin del oxgeno inspirado.

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DISPOSITIVO Cnula nasal

RATA DE FLUJO 1L/min 2L/min 3L/min 4L/min 5L/min 6L/min Mscara facial simple 6-10L/min Mscara facial con reservorio 6L/min de O2 (mscara de no 7L/min reinhalacin) 8L/min 9L/min 10-15L/min Ventury 3-4L/min 6L/min 8L/min 12L/min 15L/min 15L/min Mscara Facial:

O2 21-24% 25-28% 29-32% 33-36% 37-40% 41-44% 40-60% 60% 70% 80% 90% 95-100% 24% (azul) 28% (amarillo) 31% (blanco) 35% (verde) 40% (rosado) 50% (naranja)

Dispositivo de plstico que posee orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Estas mscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas entre 40 y 60%. Se utilizan flujos entre 6 y 10 litros por minuto. Mscara de Venturi: Es un sistema en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado; es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayora de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoulli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxgeno. Este mecanismo es til en pacientes con hipercapnia crnica e hipoxemia moderada a grave.
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Existen dos grandes ventajas con la utilizacin de este sistema: o Se puede proporcionar una FiO2 constante y definida. o Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentracin de oxgeno. Suministra una concentracin exacta de oxgeno independiente del patrn respiratorio del paciente. Puede producir sensacin de confinamiento, calor e inclusive irritar la piel. Dificulta al paciente comer y hablar. Las concentraciones de oxgeno varan entre el 24% y 50%, con flujo entre 3 y 15 litros por minuto, cada cdigo de color corresponde a una concentracin exacta de oxgeno. Mscara facial con reservorio de oxgeno: La mscara de reinhalacin parcial es una mscara simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior; el flujo de oxgeno debe ser siempre suficiente para mantener la bolsa inflada. A un flujo de 6 a 10 litros por minuto puede aportar una FIO2 de 40%-60%. Las mscaras de no reinhalacin son similares a las mscaras de reinhalacin parcial, excepto, por la presencia de una vlvula unidireccional entre la bolsa y la mscara que evita que el aire expirado retorne a la bolsa. Las mscaras de no reinhalacin deben tener un flujo mnimo de 10 litros por minuto hasta 15 litros y aportan una FiO2 hasta el 100%.
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Ventilacin con presin positiva: Antes de explicar esta modalidad de asistencia ventilatoria se debe recordar que en la atencin del paciente en paro cardiorrespiratorio est comprometido el aporte de oxgeno al cerebro y al corazn, ms por la falta de adecuado flujo sanguneo que por un bajo contenido de oxgeno arterial. Por tal motivo es una prioridad garantizar las compresiones cardacas de calidad antes que las ventilaciones con presin positiva. Hay que evitar retraso en las compresiones torcicas y tener en cuenta que la presin positiva disminuye el retorno venoso por aumento de la presin dentro del trax. Si el reanimador se encuentra acompaado como sucede en la mayora de los escenarios de la reanimacin avanzada y cuenta con el entrenamiento para el manejo de los dispositivos de reanimacin avanzada se recomienda la ventilacin con presin positiva con Mscara y bolsa Autoinflable (Amb). Mscara y bolsa Reinflable: Si cuenta con un dispositivo de ventilacin de mscara y bolsa autoinflable (Amb), colquese a la cabecera del paciente, la mscara alrededor de la nariz y boca del paciente haciendo sello hermtico contra la cara y manteniendo la posicin de apertura de la va area (como se muestra en la imagen), con el 3, 4 y 5 dedo sujete el maxilar inferior, colocando el pulgar e ndice sobre la mscara (Tcnica C-E). Comprima la bolsa autoinflable durante 1 segundo verificando que el trax se expande. Es ideal contar con suministro de oxgeno conectado al puerto del reservorio de la bolsa autoinflable, gradelo de 12 a 15 litros por minuto. Si cuenta con una cnula orofarngea colquela para evitar obstruccin de la va area con la lengua.

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Si con la maniobra de apertura de la va area con extensin de la cabeza y elevacin del mentn y la ventilacin con mscara y bolsa autoinflable se logra una adecuada ventilacin y oxigenacin, NO SE RECOMIENDA INTENTAR LA COLOCACIN DE UN DISPOSITIVO INVASIVO QUE RETRASE LA DESFIBRILACIN O LAS COMPRESIONES CARDACAS. Se debe verificar la adecuada expansin torcica la cual debe ser evidente y simtrica. Solo en casos de imposibilidad de ventilar de forma adecuada con dispositivos no invasivos, se debe optar por el aseguramiento de la va area de forma invasiva. Aseguramiento de la va area con dispositivos Invasivos: o Indicaciones: las indicaciones ms frecuentes de aseguramiento de la va area se pueden dividir en dos grandes grupos: 1. Los pacientes con respiracin espontnea pero que presentan insuficiencia respiratoria o inminencia de ella. 2. Los pacientes en paro respiratorio y/o cardaco en quienes la ventilacin con presin positiva con mscara y bolsa autoinflable no es efectiva. Las indicaciones relacionadas con insuficiencia respiratoria aguda inminente aunque pueden tener un origen pulmonar o cardaco, se tratan de igual forma con el aseguramiento de la va area. El manejo de la insuficiencia respiratoria siempre se fundamenta en los aspectos bsicos como son: abordaje, apertura de la va area, diagnstico de apnea y ventilacin artificial con presin positiva. Si se decide el aseguramiento de la va area con dispositivo invasivo, este se selecciona teniendo en cuenta la disponibilidad de recursos, pero principalmente de acuerdo a la experticia del reanimador en este procedimiento. Si el reanimador cuenta con el entrenamiento y prctica frecuentemente la intubacin orotraqueal este procedimiento se

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recomienda como mtodo para asegurar la va area, de lo contrario deber considerarse los dispositivos de colocacin supra gltica como Mscara Larngea y Combitubo. La intubacin orotraqueal permite garantizar el aporte de altas concentraciones de oxgeno y evita los fenmenos de broncoaspiracin de contenido gstrico. Adems facilita la aspiracin de secreciones traqueales y el control del volumen suministrado. o Intubacin Endotraqueal: tcnica que consiste en la colocacin de un tubo a travs de la boca o la nariz hasta la trquea para permeabilizar la entrada y salida de aire y asistir en la respiracin a un paciente. Indicaciones: 1. Falla respiratoria con incapacidad de ventilacin con dispositivos no invasivos. 2. Incapacidad del paciente por alteracin del estado de conciencia de proteger su va area contra la broncoaspiracin. 3. Ausencia de respiracin espontnea prolongada. 4. Obstruccin grave de la va area superior o inferior. 5. Dificultad respiratoria severa con inminencia de falla respiratoria. Procedimiento: para establecer la secuencia de acciones, es posible definir dos escenarios diferentes: 1. Primer escenario: cuando el paciente necesita ser intubado pero an respira espontneamente, responde de forma variable a los estmulos y tiene intactos los reflejos de proteccin de la va area. Adicionalmente con frecuencia tiene el estmago lleno, lo que incrementa el riesgo de broncoaspiracin. Se acompaa tambin de acciones

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para evitar el estrs y el dolor relacionado con el procedimiento. Los pasos son los siguientes: o Preparacin previa del evento: Personal: se define quien har el procedimiento y quien es el personal de apoyo. Elementos: Guantes estriles. Mscara facial o tapabocas. Guantes de manejo. Jeringa 10 ml. Solucin anestsica: Lidocana jalea y lidocana aerosol. Tubos oro-traqueales de varios tamaos. Gua o estilete para tubo orotraqueal. Bolsa autoinflable (Amb). Laringoscopio adulto completo. Fonendoscopio. Fijador de tubo orotraqueal. Esparadrapo de tela. Fuente de oxgeno. Capngrafo cuantitativo (si lo tiene). Aspirador de secreciones. Sonda o catter de aspiracin.

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Medicamentos: Relajante muscular. Sedantes. Analgsicos. Monitor electrocardiogrfico y oxmetro de pulso, es ideal el uso del capngrafo cualitativo para confirmar la intubacin. Preoxigenacin: suministro de oxgeno a altas concentraciones antes de la intubacin con la intencin de maximizar el contenido de oxgeno arterial. Premedicacin: tiene el objetivo de controlar las respuestas normales a la manipulacin artificial de la va area. Lidocana, analgesia opioide y atropina. tipo

Induccin parlisis.

Anestsica:

sedacin

2. Segundo escenario: Cuando se trata de un paciente que no respira espontneamente y que seguramente est en paro circulatorio, no tiene reflejos de proteccin de la va area y no necesita medicacin anestsica, la intubacin se realiza modificando los pasos inciales as: o Seleccione el tubo endotraqueal de acuerdo al paciente, generalmente nmero 7, 7.5 y 8 para hombres y 6.5, 7 y 7,5 para mujeres.

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o Revise la integridad del neumotaponador previo a la intubacin, introduciendo entre 5-10 cmH2 de presin con la jeringa para comprobar la integridad del baln. o Lubrique con lidocana jalea tanto el extremo del tubo como la gua para facilitar su extraccin y/o aplique lidocana spray dentro del tubo para deslizar ms fcil la gua y facilitar as mismo el retiro. o Inserte la gua hasta 1 cm del extremo del tubo y doble el otro extremo. o Asegure firmemente el empate que une al tubo con el Amb. o Estabilice el cuello en la posicin que evite lesiones adicionales. o Pre-oxigene al paciente con oxgeno al 100%. o El uso de la presin cricoidea o maniobra de Sellick no se recomienda de rutina. (Clase III, Nivel C). Se puede realizar siempre que no obstruya la ventilacin o dificulte el paso del dispositivo de aseguramiento de la va area (tubo o mascara larngea). Se realiza haciendo presin sobre el cartlago cricoides para colapsar el esfago previniendo la regurgitacin y la broncoaspiracin. Esta presin solo se debe liberar luego de avanzar el tubo entre las cuerdas vocales y haber inflado el neumotaponador.

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o Coloque al paciente con extensin de la cabeza para lograr la apertura de la va area, esta se denomina la posicin de olfateo. Idealmente la paciente debe estar a la altura del borde inferior de su apndice xifoides. o Realice la laringoscopia previa apertura de la boca, entrando por la comisura del lado derecho y desplazando la lengua hacia el lado contrario para poder visualizar las cuerdas. Ejerza presin sobre el piso de la boca hacia arriba (90) sin inclinar el laringoscopio hacia atrs, para evitar fracturar los dientes superiores. o Coloque la punta de la hoja del laringoscopio en la vallcula y visualice las cuerdas bucales (hoja curva). Pase el tubo por el medio de las cuerdas y avncelo hasta ver pasar el neumotaponador mas all de las cuerdas (12cm). o Luego de la intubacin infle el neumotaponador con la cantidad de aire suficiente hasta que no escuche escape de aire, la presin no debe sobrepasar los 25 cmH2O para no desencadenar compromiso vascular colateral (medicin con instrumento denominado esfingomanmetro) y verifique la adecuada posicin del tubo mediante la auscultacin de los cinco puntos de referencia, primero en epigastrio luego en ambos campos pulmonares. o LOS METODOS DE VERIFICACION DE LA INTUBACION NO DEBEN RETRASAR EL REINICIO DE LAS COMPRESIONES CARDICACAS

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o El mtodo ms preciso y confiable para evaluar la adecuada colocacin del tubo orotraqueal es el capngrafo cuantitativo o de onda, si dispone de uno debe utilizarlo. (Clase I, Nivel A).

Si no se dispone de un Capngrafo de onda o cuantitativo se puede utilizar el Capngrafo cualitativo, este cambia de color en el contacto con el CO2. Siempre se recomienda usar este mtodo como complementario y no como nico mtodo teniendo en cuenta que puede presentar tanto falsos positivos como falsos negativos. (Clase Iia, Nivel B). o o A continuacin fije firmemente el tubo con el dispositivo especfico para esto o con esparadrapo registrando la referencia de la comisura labial. (Clase I, Nivel C). o Inicie la asistencia ventilatoria con oxgeno al 100%, lo que se logra conectando el Amb a una fuente de oxgeno con un flujo de 10 a 15 litros, trate de suministrar un volumen suficiente que permita la expansin torcica y hgalo con una frecuencia de 8 a 10 veces por minuto, esto corresponde a una ventilacin cada 6 a 8 segundos. o Recuerde: EVITE LA HIPERVENTILACION.

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o Mientras el paciente est recibiendo compresiones cardacas externas suministre una ventilacin con Amb de 1 segundo de duracin cada 6 a 8 segundos. o Solo debe conectar al respirador mecnico si el paciente cuenta con ritmo cardiaco espontneo. o Tome una radiografa intubacin y coloque oxigenacin. Complicaciones: 1. La ms peligrosa es la intubacin esofgica inadvertida ya que sta puede causar hipoxemia severa, hipercapnia y finalmente la muerte. 2. La ventilacin con presin positiva puede disminuir el retorno venoso sobre todo en los pacientes que cursan con hipovolemia, esto puede causar neumotrax. Se debe evitar la hiperventilacin en los pacientes durante el paro cardaco. 3. Otras complicaciones: vmito, broncoaspiracin, neumonitis por aspiracin y neumona. Solo la laringoscopia puede ocasionar bradicardia por reflejo vagal, laringoespasmo, broncoespasmo y apnea. Se reportan con frecuencia variable ruptura de los dientes, trauma labial y de las cuerdas, as como lesiones cervicales. Otros Dispositivos de Aseguramiento de va area: o Mscara Larngea: dispositivo que permite asegurar la va area en reanimacin avanzada tiene su ms frecuente utilizacin en de un trax post monitor de

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procedimientos quirrgicos de corta duracin. Garantiza un aporte de aire oxigenado con aceptable nivel de oclusin de la entrada del esfago. No obstruye completamente el esfago por esto no protege de forma absoluta de la broncoaspiracin. Existen varios modelos de mscara larngea con opciones adicionales que facilitan su colocacin y permiten la aspiracin de secreciones. La mscara flexible es la ms comn y vlida en la reanimacin avanzada. Si cuenta con un modelo diferente y se ha entrenado en la colocacin puede usarla. Para colocarla desinfle el neumotaponador, lubrquela con jalea de anestesia y avncela haciendo presin sobre la base de esta con el dedo ndice y medio, manteniendo la parte cncava por donde sale el aire en direccin a la regin anterior del trax del paciente (ver imagen). Introdzcala hasta que se detenga y sienta que no puede avanzar ms, en ese punto infle el neumotaponador y ventile para comprobar la adecuada ventilacin. Recuerde siempre fijar el dispositivo para evitar su desplazamiento accidental. De la misma forma que en la asistencia con bolsa reinflable por tubo endotraqueal y combitubo, con la mscara larngea debe tener conectado a una fuente de oxgeno con 10 a 15 litros para suministrar una FIO2 cercana al 100%.

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o Combitubo: dispositivo que permite asegurar la va area durante una reanimacin cuando la intubacin no es posible ya sea por dificultad propia del paciente o falta de experticia por parte del reanimador. Se trata de la colocacin a ciegas o sin visualizar directamente las cuerdas de un tubo que se introduce al esfago y entrega en la trquea ventilacin con presin positiva. La mayor probabilidad de ubicacin final de este dispositivo es el esfago por disposicin anatmica, en muy pocos casos se evidencia que el extremo se introduce en la trquea. Una vez avanzado el dispositivo y haber inflado el neumotaponador nmero 1, ausculte el epigastrio. Si confirma que el extremo distal est en el esfago infle el segundo neumotaponador y ausculte los campos pulmonares. Ventile con un volumen suficiente para expandir el trax y con una frecuencia de 8 a 10 por minuto. 8. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE Evaluacin: cada estudiante debe responder una evaluacin escrita en forma de pretest antes de iniciar la prctica. El facilitador realizar una evaluacin cualitativa sobre el desempeo del estudiante durante la prctica. Consideraciones a tener en cuenta: cada estudiante debe resolver el cuestionario, antes de la realizacin de la prctica. Demostracin por el docente: en la primera parte de la prctica el facilitador deber realizar la demostracin directa o a travs de un video, a todo el grupo. Prcticas guiadas: por grupos de estudiantes rotarn por estaciones con el fin de realizar casos clnicos y aplicar tcnicas adecuadas.

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8. CUESTIONARIO 1. Cules son los dispositivos de bajo flujo? 2. Cules son los dispositivos de alto flujo? 3. Cules son los dispositivos supraglticos? 4. Cules son los dispositivos infraglticos? 5. Cules son las indicaciones de ventilacin invasiva? 6. Qu significa BVM? 7. Qu es un capngrafo, una capnografa y en qu consisten? 8. Qu nmeros de tubos endotraqueales existen y cules son para adultos? 9. Qu nmeros de mscaras larngeas existen y cules son para adultos? 10. Qu es una pulsoximetra y cmo funciona?

11. Qu repercusiones pulmonares y sistmicas se presentan con la ventilacin con presin positiva?

9. BIBLIOGRAFA American Heart Association. Part 8.1: Adjuncts for Airway control and ventilation. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. En: 2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010; 122 suppl 3. p. S729-35. American Heart Association. Libro de bolsillo de atencin cardiovascular de emergencia para profesionales de la salud de

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2010. Edicin Espaola: American Heart Association; 2011. p. 658. American Heart Association. Apartado 2: soporte vital bsico para adultos. En: SVB para profesionales de la salud. Libro del estudiante. Edicin en espaol American Heart Association; 2011. p. 7-18. American Heart Association. Parte 4: Casos fundamentales de SVCA. En: Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor, 2010. Edicin en espaol American Heart Association; 2011. p. 20-31. http://content.nejm.org/cgi/reprint/356/17/e15.pdf http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm050183#figure=p review.gif http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm063574#figure=p review.gif http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0906443#figure= attach_1_heid_vcm0906443_thumb111x111.jpg

ELABORADO POR Grupo docentes de CMAPS (Complejo Multifuncional Avanzado de Prcticas y Simulacin. APROBADO POR Jorge Martnez Bernal (Coordinador CMAPS). FIN DE GUA PRCTICA CLNICA

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CONTROL ACTUALIZACIONES

VERSIN QUE SE MODIFICA

TEMA MODIFICADO

COMUNICACIN BREVE DESCRIPCIN DEL CAMBIO FECHA SOLICITADA POR APROBADA POR

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Problema Procedimiento

Se realiza revisin de problema clnico. Se realiza revisin de contenidos e imgenes. actividades de

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Coordinacin CMAPS Coordinacin CMAPS Coordinacin CMAPS Coordinacin CMAPS Coordinacin CMAPS Coordinacin CMAPS Coordinacin CMAPS

Coordinacin CMAPS Coordinacin CMAPS Coordinacin CMAPS Coordinacin CMAPS Coordinacin CMAPS Coordinacin CMAPS Coordinacin CMAPS

Actividades de Se adicionan aprendizaje aprendizaje. Cuestionario Bibliografa Procedimiento Bibliografia

Se adiciona cuestionario. Se realiza actualizacin bibliografa de acuerdo normas de Vancouver. Se revisan contenidos Se actualiza bibliografia de la a las

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