.

Se revisan las principales neoplasias malignas de la cavidad oral con descripcin de las caractersticas clnicas, diagnsticos diferenciales y tratamiento. Son mucho menos frecuentes que los tumores malignos de los tejidos blandos su pronstico es ms reservado .El osteosarcoma es el tumor seo maligno primario ms frecuente. Se caracteriza por la produccin de osteoide tumoral (trabculas seas inmaduras) por parte de las clulas neoplsicas. Su incidencia es muy baja ,pese a ello, el osteosarcoma es el cncer seo primario ms comn en los nios y los adolescentes. Tambin se ubica como el quinto cncer en orden de frecuencia en los adolescentes y los adultos jvenes (entre los 15 y los 19 aos).

1. Conocer la patogenia del Osteosarcoma. 2. Conocer la epidemiologa de Osteosarcoma. 3. Evidenciar las caractersticas clnicas del Osteosarcoma. 4. Evidenciar las caractersticas radiogrficas del Osteosarcoma. 5. Manejo de Protocolo de atencin de Osteosarcoma.

Los sarcomas conforman un grupo heterogneo de neoplasias malignas, las cuales constituyen del 6 al 13 % del total de lesiones malignas en el rea de cabeza y cuello; en dicha regin anatmica constituyen aproximadamente el 20 % de estas neoplasias. El osteosarcoma es un tumor maligno de tipo mesenquimtico cuyas clulas cancergenas producen una matriz osteoide. Los sarcomas de los maxilares se desarrollan generalmente a partir de la 3 dcada de la vida y en igual proporcin en ambos gneros, teniendo como localizacin anatmica ms frecuente la regin molar de la mandbula. Entre las caractersticas clnicas ms comunes se presenta tumefaccin con dolor localizado y prdida de los dientes adyacentes a la lesin, sin embargo en muchas ocasiones muestran comportamientos atpicos; radiogrficamente puede presentarse como una lesin osteoltica, osteoctica o una mezcla de ambas.

Los tumores malignos son cancerosos . Las clulas cancerosas pueden invadir y daar tejidos y rganos cercanos al tumor . La relacin hombre: mujer hace 40 aos ser 7:1, mientras que actualmente es 2,5:1.

Garcia C , Martinez J , Martinez C, Aranegui R .Diagnostico de Tumores malignos . Cient. dent., 2006 , 3(1). 61-70.

Las Heras R, et al. Osteosarcomas de la region de cabeza y cuello. Rev. Chilena de Ciruga. 2011; 63 (5): 468-472.

CARCINOMAS ODONTOGENICOS
Ameloblastoma Maligno

Carcinoma Ameloblstico

Otros tumores odontogenic osmalignizad os

Carcinoma de clulas escamosas primaro

Cambios malignos en quistes odontogenico

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SARCOMAS ODONTOGNICOS Fibrosarcoma Ameblstico

Fibro-odontosarcoma Ameloblastico

Fibrodentinosarcoma ameloblastico

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El osteosarcoma es una neoplasia maligna, poco frecuente, que se puede originar en el hueso de la cavidad oral. Los tumores malignos seos frecuentemente se encuentran en la epfisis de los huesos largos (fmur, tibia o peron).

constituyen del 6 al 13 % del total de lesiones malignas en el rea de cabeza y cuello.

Los sarcomas de los maxilares se desarrollan generalmente a partir de la 3 dcada de la vida y en igual proporcin en ambos gneros, teniendo como localizacin anatmica ms frecuente la regin molar de la mandbula.

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1. OSTEOSARCOMA OSTEOGENICO
La a enfermedad se desarrolla en huesos largos como los brazos(El hmero) ,Piernas (fmur , la tibia). Rara vez se desarrolla en mandbula y en los dedos, aunque a menudo aparece en los extremos de estos huesos, cerca de los cartlagos de crecimiento. Afecta adolescentes y adultos jvenes. Radiogrficamente : se observa imgenes de reas radio lcidas con radiopacas , esto se denomina rayos de sol que indica que hay una neoformacin de hueso. Histolgicamente , hay predominio de osteocitos atpicos con formacin de tejido osteoide, es una neoplasia bien diferenciada.

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2. OSTEOSARCOMA OSTEOLTICO

Neoplasia indiferenciada. Histolgicamente , hay incremento de osteoclastos , es decir de las clulas destructoras del tejido seo, son las que proliferan produciendo destruccin y necrosis seas. Radiogrficamente , se identifica un segmento seo que muestra ausencia de tejido calcificado u osificado, como un defecto en el tejido que conforma el hueso.

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El osteosarcoma es un tumor maligno de tipo mesenquimtico cuyas clulas cancergenas producen una matriz osteoide . Segn su origen pueden clasificarse en condroblsticos, con una incidencia de 41%; osteoblsticos, en un 33 %; y fibroblsticos en 26%. Existen otras variedades enlistadas por la OMS de las cuales podemos mencionar el talangectsico, de clulas redondas, periosteal o yuxtacortical, y osteosarcomas de superficie de alto grado.

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Es el sarcoma seo ms frecuente en el nio y el adolescente. En los pacientes menores de 20 aos, representa el 56% de todos los cnceres de hueso, mientras que el sarcoma de Ewing y el condrosarcoma representan el 34% y el 6% respectivamente. A diferencia del sarcoma de Ewing, que es excepcional en los ancianos, el osteosarcoma tiene una incidencia bimodal: un pico de mayor incidencia que se da en la adolescencia y otro pico de presentacin despus de los 65 aos. Estos tumores aparecen casi siempre entre los 13 y los 16 aos de edad, lo cual coincide con el mayor ndice de crecimiento seo. Por razones no bien determinadas, son ms comunes en los varones y en las personas de raza negra.
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CARACTERSTICAS DEL OSTEOSARCOMA

CARACTERSTICAS CLNICAS

La presentacin clnica puede ser muy variada y depende del tipo de osteosarcoma, del sitio anatmico, y de la edad del paciente. Lo ms frecuente es que se presente como una masa de tejidos blandos, dolorosa. Primera manifestacin es una fractura patolgica. El dolor puede ser suave e intermitente al principio, pero evoluciona a constante y severo. E n los tumores yuxtacorticales, la presencia de una masa dura, dolorosa, que crece lentamente, es la forma ms comn de presentacin.

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CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS
RADIOGRAFICAMENTE VAIABLES ESTADIOS INICIALES ETAPAS AVANZADAS Lesiones radiolcidas moteadas o radiopacas irregulares mal delimitadas (mixtas) y en algunos casos se aprecia radiopacidad caracterstica en forma de rayo de sol debido a la reaccin peristica

Ensanchamiento del ligamento periodontal de uno o varios dientes

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CARACTERSTICAS HISTOLGICAS

Presencia de tejido con una estroma maligna sarcomatosa asociado con la produccin del osteoide tumoral y celulas pleomorficas.

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 Periodos de crecimiento repentino en la adolescencia. Ser demasiado alto para cierta edad. Tratamiento anterior de otro cncer con radiacin, en especial a una edad temprana o con dosis altas de radiacin. Existencia de una enfermedad sea benigna (no cancerosa). Existencia de ciertos cnceres heredados poco comunes, como : Sndrome de Li-Fraumeni , Retinoblastoma.

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Valoracin de Historia Clnica

Dolor localizado?
Siente alguna obstruccin al respirar?
A tenido alguna extraccin o perdida de piezas dentarias?

INTERROGATORIO

dolor al abrir o cerrar la boca?

Perdida de audicion o tinitus?

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EXAMEN CLINICO

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Mtodo de Inspeccin Mtodo de Palpacin

Parestesia. Movilidad dental. Tumefaccin en la cavidad oral. Problemas en la masticacin Perdida de dientes Valoracin de abultamientos en enca o mucosa(COLOR , TAMAO , CONSISTENCIA , MOVILIDAD , FORMA)
EXTRAORAL
1. 2. 3. 4. 5. Determinar si hay asimetra facial. Examinar ganglios linfticos. Si hay tumefaccin del rostro. Deformidad del suelo de las fosas nasales Parlisis facial.

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Radiografa panormica, TCT o RM

Gamma -grafa sea

Mtodo de marcacin inmunohistoqumic a

Biopsia incisional

Hemograma completo

Perfil de coagulacin

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Sarcoma de Ewing es un cncer que afecta principalmente al hueso o al tejido blando. Se puede producir en cualquier hueso, pero aparece con mayor frecuencia en las extremidades y puede comprometer a los msculos y al tejido blando que rodean al tumor. El 10% se localiza en cabeza siendo el de predominio en la mandbula.

Osteoblastoma Tumor seo benigno raro que est bien circunscrita dentro del hueso. La lesin est compuesta principalmente de osteoide y tejido sano. Su frecuencia es de 1% entre los tumores primarios seos. Su ocurrencia en la regin maxilofacial es an ms inusual.

Osteoma osteoide Es un tumor seo benigno normalmente menor de 1.5 centmetro de dimetro, que consiste en la proliferacin de osteoblastos inmaduros, que tpicamente estn rodeados por una densa capa de hueso reactivo laminar. Se caracteriza por un nidus ricamente enervado y compuesto de tejido seo primitivo y osteoide.

Gonzales J, et al. Osteosarcoma de los maxilares. revisin de la literatura. Acta Odontolgica Venezolana. 2010; 50(1).

Tumor de celulas gigantes El tumor de clulas gigantes benigno del hueso es una lesin neoplsica de bajo grado que casi siempre aparece en la regin epifisaria o metafisaria de un hueso largo y se desarrolla a travs del proceso de osificacin encondral. La lesin normalmente es solitaria y se hace sintomtica cuando se ha destruido bastante porcin del hueso.

Displasia fibrosa Se considera que la displasia fibrosa es un desorden del desarrollo esqueltico, y consiste en el remplazo de hueso normal por tejido conjuntivo fibroso.

Gonzales J, et al. Osteosarcoma de los maxilares. revisin de la literatura. Acta Odontolgica Venezolana. 2010; 50(1).

El tratamiento esta diseado de acuerdo

Tipo de tumor Etapa de la enfermedad Tamao del tumor Edad del paciente

Localizacin anatmica de la lesin

La teraputica esta basada en la completa remocin quirrgica del tumor

Reseccin en bloque

Reseccin segmental

Hemireseccin

La quimioterapia o radioterapia estarn indicadas en tumores de alto grado

Gonzales J, et al. Osteosarcoma de los maxilares. revisin de la literatura. Acta Odontolgica Venezolana. 2010; 50(1).

Condicionado

Tamao del tumor

Que tan avanzada esta la enfermedad

Edad del paciente y estado de salud general

Presencia o ausencia de metastasis

por el retraso y tratamiento de los pacientes

El pronstico de la lesin es malo, debido a que se trata de una lesin de avance muy violento, invasiva y de difcil diagnstico temprano.
Gonzales J, et al. Osteosarcoma de los maxilares. revisin de la literatura. Acta Odontolgica Venezolana. 2010; 50(1).

Paciente : Varn Edad : 27 aos Procedencia : Lima

Antecedentes de uso de drogas y practica de deporte de contacto. No presenta antecedentes patolgicos personales de importancia. Antecedente familiar su padre falleci de cncer de estomago.

Carretero D,Chuquispuma A,Munayco H.Osteosarcoma mandibular, Odontol. Sanmarquina 2011; 14(1):22-25

ACUDE POR :
TUMEFACCION FACIAL(Incremento progresivo del volumen desde hace 2 semanas asociado a DOLOR y dificultad de alimentarse . REFIERE : PARESTESIA EN HEMIMANDIBULA IZQUIERDA ( hace 8 meses). Acudi al NEUROLOGO quien prescribi : vitaminas ,antibiticos y antinflamatorios ante sospecha de celulitis facial en consultas odontolgicas previas.
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PRESENT:

EXAMEN INTRAORAL

Funciones vitales dentro de los parmetros normales. Hidratado Lucido Sin signos de dificultad respiratoria Deambula sin dificultad

TUMORACION Aproximadamente :6 x5 cm en el surco vestibular a nivel de piezas 3.7 y 3.8, de borde irregular. Ulcerado,exoftixo,infiltrativo hacia el masetero , consistencia dura , movilidad de piezas dentarias tipo II.

EXAMEN EXTRAORAL

Asimetra facial Izquierda No se palpan adenopatas Ni glndulas tiroides EN REGION MANDIBULAR IZQUIERDA : presenta tumor de 10 x8 cm de dimetro duro , fijo y sin signos de flogosis.

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ESTUDIO RADIOGRAFICO

incluy radiografas panormica y periapicales, donde pudimos observar imagen radiolcida de bordes irregulares en reborde alveolar posterosuperior e inferior izquierdo que compromete los molares superiores e inferiores del mismo lado. Adems, hay la presencia de la pieza 2.3 impactado.

Evaluacin clnico. Exmenes auxiliares de rutina.

DIAGNOSTICO PRESENTUTIVO

Despus de 3 das de tratamiento no se evidencio remisin del cuadro por lo que se procede a referirlo al cirujano oral y maxilofacial.

CELULITIS FACIAL

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RIGUROSA EVALUCION CLINICA

Se refiri al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas(INEN),donde se realizo Rx. de trax que demostraron normalidad de ambos pulmones.
Tras el TAC con contraste de fosa posterior orbitaria , hipfisis y macizo facial se encuentra tumoracin en la rama horizontal y vertical de la mandbula izquierda con compromiso de partes blandas adyacentes e infiltracin del musculo masetero , pterigoideo externo y presencia de adenopatas de1.5cm Del tumor mandibular izquierdo encontrndose neoformacion multilocular que deforma completamente el reborde alveolar en el rea. Esta neoformacin se extiende lateralmente hasta la vecindad del piso de la boca. Al corte se observa tejido color pardo grisceo , con reas mixoides y de necrosis que se ha originado en el plano sea de la rama mandibular.

BIOPSIA INCISIONAL

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DIAGNOSTICO DEFINITIVOCA

osteosarcoma convencional/ fibroblstico, condroblstico, pleomrfico con marcada actividad celular.

SE REALIZO

HEMIMANDIBULECTOMIA IZQUIERDA SIN RECONSTRUCCION CON ARCO DE ERICH Y QUIMIOTERAPIA, CON EVOLUCIN FAVORABLE.

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1. Podemos concluir que el osteosarcoma es un tumor maligno de tipo mesenquimtico cuyas clulas cancergenas producen una matriz osteoide . Segn su origen pueden clasificarse en condroblsticos, con una incidencia de 41%; osteoblsticos, en un 33 %; y fibroblsticos en 26%. Existen otras variedades enlistadas por la OMS de las cuales podemos mencionar el talangectsico, de clulas redondas, periosteal o yuxtacortical, y osteosarcomas de superficie de alto grado. 2. En el perfil epidemiolgico se determina que es ms prevalente en nios y adolecentes . En los pacientes menores de 20 aos, representa el 56% de todos los cnceres de hueso y se manifiesta mas en varones y en raza negra. 3. Y en las caractersticas clnicas su presentacin es variada depende del osteosarcoma y del sitio anatmico y de la edad del paciente, lo ms frecuente es que se presente como una masa de tejidos blandos, dolorosa. Ocasionalmente su primera manifestacin es una fractura patolgica.

3. El manejo de protocolo ante un Osteosarcoma debemos tener en cuenta principalmente la interrogacin ,el examen clnico y sobretodo los exmenes complementarios que nos ayudaran para un mejor diagnostico y un adecuado plan de tratamiento qusticas.

4.Evidenciamos en estadios iniciales de esta patologa , ensanchamiento del ligamento periodontal de uno o varios dientes mientras que en etapas avanzadas se observa lesiones radio lcidas o radiopacas irregulares mal delimitadas ( mixtas ) y en algunos casos se aprecia radiopacidad caracterstica en forma de rayo de sol debido a la reaccin periostica.

 Carretero D,Chuquispuma A,Munayco H.Osteosarcoma mandibular, Odontol. Sanmarquina 2011; 14(1):22-25. Disponible en :http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2011_n1/pdf/a08.pd Las Heras R, et al. Osteosarcomas de la regin de cabeza y cuello. Rev. Chilena de Ciruga. 2011; 63 (5): 468-472.

Disponible en :http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S07180262011000500005&script=sci_arttext
Gonzales J, et al. Osteosarcoma de los maxilares. revisin de la literatura. Acta Odontolgica Venezolana. 2010; 50(1). Disponible en : http://www.actaodontologica.com/ediciones/2012/1/art23.asp