UMAE Dr.

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ABP 9 TEMA: CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTEGRAL DEL NIO NORMAL MIEMBROS DEL EQUIPO 7: Dr. Orellana Chavarria Marcelo Dr. Orellana Parra Marco Antonio Dr. Ortega Mosqueira Milton Homarry Dra. Payan Sainz Doriela Dr. Perera Salazar Adrian 1.- INTENCIN PEDAGGICA Orientado a todo el personal en formacin en reas de residencias medicas de ortopedia con la intencin de conocer y valorar el crecimiento y desarrollo del nio normal. 2.- INTRODUCCIN Se entiende por crecimiento al aumento en el numero y tamao de las clulas, lo que incrementa la masa corporal viviente, por la accin combinada de replicacin celular y aparicin de materia viva. Desarrollo ser la adquisicin de funciones con aumento de la maduracin, complejidad bioqumica y fisiolgica de dichas funciones a travs del tiempo crecimiento y desarrollo del nio en sus diferentes edades. Crecimiento y desarrollo del nio en sus diferentes edades. Luis manuel Avalos.1-2 Crecimiento y desarrollo son dos fenmenos paralelos interrelacionados. De esta manera forman una sola unidad determinada por factores ambientales, neuroendocrinos y genticos, que solo por razones didcticas se describen de manera separada. El conocimiento de las fases normales del crecimiento proporciona al ortopedista las bases para escoger el momento ms apropiado de hacer una intervencin. Rosselli. Duplat . Ortopedia infantil; 2005 pg 1-11. 3.- CASO Varn de 21 meses, remitido por talla baja desde la consulta de Gastroenterologa, donde estaba siendo controlado por retraso pndero-estatural desde la edad de 20 meses. La madre refiere peso y talla bajas desde el nacimiento pero sin detencin del crecimiento. Es un nio que come bien y de todo, salvo la fruta , que no le gusta. Antecedentes perinatales. Talla de padres. Peso al nacer. Talla 76,4 cm (-2,7 DE). Peso: 8,7 kg (P<3); IMC: 15 kg/m2 (-1,8 DE); Permetro ceflico: 46,2 cm (-2,4 DE/P10 para la edad talla). Peso al nacer: 2.200 g Madre: Talla: 137,8 cm (-4,1 DE) Padre: Talla: 159 cm (-2,75 DE),

Fuente: Mutaciones en el gen Shox: Una causa frecuente de talla baja. Jess Pozo Romn

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4.- PISTAS, HECHOS, DATOS ORIENTADORES Masculino Edad 21 meses Talla Baja Talla baja en ambas ramas familiares 5.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Paciente infante masculino con retraso pondero-estatural desde el nacimiento, acorde con edad osea, con antecedentes familiares de estatura baja en ambas ramas. 6.- HIPTESIS, EXPLICACIONES, DIAGNOSTICO PRESUNCIONALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. age factors (trmino MeSH) antrophometry (trmino MeSH body height (trmino MeSH) body weight (trmino MeSH) growth disorder (trmino MeSH) infant (trmino MeSH) male (trmino MeSH)

7.- REAS Y OBJETIVOS DE APRENDIZAJE I. Identificar las posibles estructuras anatmicas afectadas: Las enfermedades seas que afectan al crecimiento pueden clasificarse en 3 grandes grupos: 1. Displasias seas (por defecto intrnseco al hueso, con alteracin en la forma y remodelado seo). 2. Distrofias (trastornos secundarios a alteraciones nutricionales o metablicas de origen intrnseco). 3. Disostocias (secundarias a defectos en el desarrollo de los tejidos mesodrmico y ectodrmico).

II. Explicar la fisiopatologa La mayor parte del crecimiento longitudinal encondral ocurre en las placas de crecimiento debido a la accin coordinada entre la proliferacin celular y la sntesis de matriz. Varias molculas intrnsecas actan modulando la estructura y funcin fisiaria, mientras molculas extrnsecas como las hormonas proveen la regulacin sistmica del crecimiento. Entre las primeras actan algunas protenas que regulan ciclos celulares como las ciclinas y kinasas, y factores de crecimiento como factor de crecimiento fibroblastico y protenas seas morfognicas. Dentro de las molculas sitmicas se incluyen la hormona de crecimiento, la hormona tiroidea, los estrgenos, androgenos y la vitamina D. La alteracin de la funcin muscular durante los aos de crecimiento conducen a menor crecimiento seo (poliomielitis y hemiparesia), osteopenia (atrofia muscular espinal) y deformidades (coxa valga en enfermedades neurognicas). Rosselli-Duplat. Ortopedia Infantil,2005 pag 1-11

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Staheli. Ortopedia Peditrica. Cap 1 Crecimiento pag;4-15 Entre los factores que determinan el desarrollo y el crecimiento se encuentran: Factores genticos Un gran nmero de factores genticos determinan la capacidad y el potencial mximo de crecimiento. Existe una alta correlacin estadstica entre la talla de los padres y la talla final alcanzada por los hijos. Se ha demostrado que usualmente el potencial gentico es determinado en igual medida por ambos padres. Parece que dos tipos distintos de genes influyen en la talla del nio: los que modulan la maduracin, la edad de la pubertad y el momento de finalizar el crecimiento y otro grupo que determina la talla definitiva. Factores nutricionales Tal vez la nutricin sea el factor determinante del crecimiento ms importante despus de los factores genticos. La malnutricin es el mecanismo fisiopatolgico ms frecuentemente implicado en el hipocrecimiento y retraso puberal asociado a enfermedades crnicas; de hecho la malnutricin es en s misma, una patologa crnica y la causa ms frecuente de hipocrecimiento en el mundo segn la OMS, Pediatra Integral 2003; VII (6): 399-411. Factores endocrinos Junto con los factores genticos y la nutricin, las hormonas y factores de crecimiento desempean un papel primordial en la regulacin del crecimiento celular y del organismo. Las hormonas con mayor protagonismo en el crecimiento son la GH, las somatomedinas, la insulina, las hormonas tiroideas, los esteroides sexuales (andrgenos y estrgenos) y los glucocorticoides. PAC de talla baja y obesidad Academia mexicana de pediatra 1996; pag 938 En cuanto al momento en que se pueden generar estas alteraciones, debemos decir que se pueden presentarse en diferentes etapas; en la prenatal, la perinatal o postnatal. Las alteraciones prenatales, son las que se producen entre la concepcin y el nacimiento del beb. Como por ejemplo, alteraciones genticas o enfermedades que padezca la madre o el feto. Por su parte, las alteraciones perinatales son anormalidades que se dan en el momento del parto; aspiracin de meconio por parte del beb, parto demorado o instrumentado, anoxia, entre otras. Y por ltimo tenemos las alteraciones postnatales. stas son las que suceden desde el momento del nacimiento del beb; accidentes, enfermedades infecciosas, falta de estimulacin, etc. Brbara Hirtz. Alteraciones en el desarrollo normal de los nios,2009

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Fuente: M. Buo Soto. Retraso de crecimiento: talla baja y fallo para medrar. Pediatria Integral 2003;VII(6):399-411. Etapas de la vida humana: Infancia o Edad preescolar: Esta edad es desde que el nio nace hasta cuando empieza la niez, cuando el nio ya tiene que entrar al colegio. En est edad no hay cambios fsicos mayores como en otras etapas de la vida, el cambio ms notorio es el crecimiento que tiene desde que nace hasta los 4 aos aproximadamente. Niez: Est edad comienza desde que el nio entra al colegio, o edad escolar (4 o 5 aos) hasta que cumple los 10 aos, en est edad tambin lo cambios ms notorios son el crecimiento, la forma de hablar, etc. Pubertad: es el periodo durante el cual un nio accede a la madurez sexual, empieza a los 10 aos hasta los 14 aos aproximadamente. Es una parte de la preadolescencia o de la misma adolescencia y parece que se inicia con progresiva antelacin. El principio de la menstruacin adviene ahora a la edad de 13 aos como promedio. Hace 100 aos este promedio era a los 15 aos. La pubertad es una edad en la que el sexo se desarrolla a distintos ritmos, registrndose en las muchachas un ms rpido crecimiento que en los muchachos. Adolescencia: Esta edad comienza a los 14 aos aproximadamente hasta los 21 aos donde le darn comienzo a la edad de la adultez que es la ms larga. La adolescencia es el periodo de cambio comprendido entre la pubertad y la edad adulta. El adolescente est sexualmente desarrollado, pero carece de la necesaria experiencia y la madurez emocional para tratar con equidad todos los problemas que caracterizan la vida adulta. Adultez: Est edad comienza a los 21 aos y termina a los 55 aos aproximadamente, en est edad las personas llegan a su mayor y ltimo crecimiento o desarrollo corporal humano, en esta etapa ya son lo suficientemente maduros para tomar alguna decisin, como el matrimonio, los hijos, negocios, etc. Vejez: Esta etapa empieza a los 55 aos y termina a los 70 aos aproximadamente, en esta edad se ven cambios fsicos, parecido por ejemplo al de la adolescencia donde sufren de acn; en esta edad empiezan las arrugas ms notorias, y las conocidas patas de gallo, son arrugas que estn en la parte lateral de la cara, al lado del ojo. Ancianidad: Esta etapa empieza a los 70 aos aproximadamente, es el ltimo periodo de vida del ser humano, aqu son las arrugas ms notorias, cambia la forma de hablar, y algunos (la gran mayora) problemas de salud.

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Staheli. Ortopedia Peditrica. Cap 1 Crecimiento pag;4-15 II. Realizar exploracin fsica complementaria y estudios de gabinete Las variables ms importantes a considerar son: el peso, la talla, la velocidad de crecimiento y la relacin de segmentos corporales. Se medirn: Talla: si es posible con un estadimetro, en bipedestacin a partir de 2 aos de edad, y en decbito (longitud) en menores de 2 aos. Una talla por debajo de -3 DE es muy sospechosa de patologa subyacente. Permetro ceflico: valora el crecimiento cerebral. Peso y relacin peso/talla: la relacin peso/talla valora mejor el estado nutricional. Se analiza con grficas ad oc o determinando el ndice de masa corporal. Segmentos corporales: brazo, talla sentado, etc., en busca de hipocrecimientos disarmnicos.

Fuente: M. Buo Soto. Retraso de crecimiento: talla baja y fallo para medrar. Pediatria Integral 2003;VII(6):399-411. Mtodos de medicin de edad sea: El mayor valor de la determinacin de la edad sea es de tipo pronstico, es un buen indicador del potencial de crecimiento. En casos de trastornos de crecimiento, el retardo en la

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maduracin sea no informa sobre su etiologa, puesto que puede observarse en enfermedades sistmicas, trastornos endocrinos y retrasos constitucionales. En los retrasos de talla de origen gentico, la edad sea habitualmente no se afecta en forma significativa. La determinacin de la edad sea permite hacer prediccin de estatura final. Entre los mtodos de medicin sea tenemos: a) Planimtricos: utilizan el tamao o superficie de determinados huesos. Son indicativos de crecimiento pero no de maduracin. b). Atlas: El mtodo ms usado para determinar la edad sea, es el de Greulich-Pyle, que compara la radiografa del paciente con los huesos del carpo de la mano izquierda, de una serie estandarizada por edad, desde los 0 a 18 aos, y sexo.

c). Numricos: Describen una serie de indicadores de maduracin para cada ncleo de osificacin, y se les asigna una puntuacin a cada uno de los estadios evolutivos segn el sexo. La suma de las puntuaciones nos dar la maduracin sea. El mtodo de Tanner, que evala en forma individual 20 centros de osificacin diferentes de la mano y de la mueca, lo que permite determinar variaciones inferiores a 0.5 aos.

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EDADES DE APARICION DE NUCLEOS DE OSIFICACION SECUNDARIOS REGION NUCLEOS VARON MUJER

MIEMBRO TORACICO HOMBRO ESCAPULA CABEZA HUMERAL TROQUITER EPITROCLEA TROCLEA CONDILO EPICONDILO OLECRANON CABEZA DE RADIO EPIFISIS DISTAL DE CUBITO EPIFISIS DISTAL DEL RADIO METACARPIANOS FALANGES 1,2,3 ILION ISQUION CABEZA FEMORAL TROCANTER MAYOR TROCANTER MENOR EPIFISIS DISTAL DE FEMUR ROTULA EPIFISIS PROXIMAL DE LA TIBIA EPIFISIS PROXIMAL DE PERONE TUBEROSIDAD ANT. TIBIA EPIFISIS DISTAL DE TIBIA EPIFISIS DISTAL DE PERONE CALCANEO METATARSIANOS 12 a N-3 m 5m-2 a 4 a 7a 8a9a 1 m 8m 12 a 14 a 9 a 11 a 4a5a 5a7a 6m2a 10 m 2 a 5m2a 12 a 14 a 12 a 14 a 2m8m 2a4a 10 a 13 a 6m9m 2a6a N2m 2a5a 10 a 2m7m 7m2a 5 a 12 a 6m2a 10 a N -2 m 5m-10m 2 a 5a 7a9a 1m 6m 12 a 14 a 8 a 11 a 2a5a 4a7a 5m1a 10 m 2 a 5m2a 12 a 14 a 12 a 14 a 1m6m 1a3a 9 a 12 a 6m9m 1a3a N1m 1a -3a 9a 1m6m 5m1a 5 a 12 a 6m2a

CODO

MUECA MANO MIEMBRO INFERIOR PELVIS

CADERA

RODILLA

TOBILLO PIE

Staheli. Ortopedia Peditrica. Cap 1 Crecimiento pag;4-15

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m = meses, a = aos, N= nacimiento

EDAD PROMEDIO DE CIERRE DE EPIFISIS EN EXTREMIDADES MIEMBRO TORACICO CLAVICULA ACROMION 18 24 aos 18 19 aos

CABEZA DE HUMERO,TROQUITER Y TROQUIN 19 21 aos 18 20 aos CAVIDAD GLENOIDEA CONDILO, EPICONDILO Y TROCLEA EPITROCLEA OLECRANON CABEZA DE RADIO EPIFISIS DISTAL DE RADIO EPIFISIS DISTAL DE CUBITO MIEMBRO PELVICO CRESTA ILIACA CABEZA DE FEMUR TROCANTER MAYOR TROCANTER MENOR EPIFISIS DISTAL FEMUR EPIFISIS PROXIMAL DE TIBIA EPIFISIS PROXIMAL DE PERONE MALEOLO EXTERNO MALEOLO INTERNO CALCANEO METATARSIANOS FALANGES 19 aos 17 aos 14 aos 18 aos 15 aos 15 17 aos 14 15 aos 15 17 aos 14 15 aos 19 aos 17 aos 19 aos 18 aos 20 aos 17 18 aos 16 17 aos 16 - 17 aos 16 17 aos 18 19 aos 17 aos 18 19 aos 16 17 aos 18 20 aos 16 18 aos 17 18 aos 18 aos 16 aos 12 22 aos 14 - 21 aos 18 aos

Fuente: Gregorio Benito , Trumatologia Infantil,2006, pag 21

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IV. Determinar el plan de manejo, con priorizacin. PREVENCION: La prevencin estar dirigida a que la poblacin tenga la misma oportunidad de adquirir los alimentos necesarios para una buena nutricin, y que toda la poblacin tenga acceso a los servicios de salud para establecer un diagnstico temprano y tratamiento oportuno. TRATAMIENTO: La mayora de las osteocondrodisplasias no tienen tratamiento especfico y la nica alternativa para mejorar su hipocrecimiento es el alargamiento seo, en aquellos casos en que los deseos del paciente,la magnitud del hipocrecimiento y la experiencia acumulada as lo aconsejen. En los casos de hipocrecimiento secundario a enfermedad crnica, su tratamiento ser el de la enfermedad de base, con especial cuidado de mantener un adecuado aporte nutricional (macro y micronutrientes). En el caso de la insuficiencia renal crnica, la administracin de GH, asociada al tratamiento especfico de la enfermedad y de sus complicaciones, ha demostrado ser capaz de mejorar el crecimiento y la talla final de muchos de estospacientes. Los hipocrecimientos secundarios a patologa endocrinolgica requieren el tratamiento especfico, habitualmente tratamiento hormonal sustitutivo. La GH, adems de en la deficiencia de GH y en la insuficiencia renal, se est utilizando en el tratamiento del hipocrecimiento asociado al sndrome de Turner y al sndrome de Prader Willi. M.Buo Soto. Retraso de crecimiento: talla baja y fallo para medrar.Pediatri Integral 2003;VII(6):399-411.

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