TEMA 47.

CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL

47.1. Cuidados generales de la piel. 47.2. Tratamiento de heridas y cuidados de enfermera. 47.3. Valoracin integral del riesgo de deterioro de la integridad cutnea. 47.4. Valoracin del riesgo: escalas de valoracin. 47.5. Quemaduras. 47.6. Cuidados de lceras por presin, heridas crnicas y quemaduras.

47.1.

CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL

47.1.1. La piel y los anejos cutneos La piel es una cubierta protectora que se extiende sobre toda la supercie corporal. Est constituida por tres capas: La epidermis o capa supercial no posee vasos sanguneos y presenta diferentes estratos, entre los que destacan: Estrato basal o germinativo, que es el ms profundo y descansa sobre la dermis. Presenta gran variedad de clulas en proliferacin, entre ellas los melanocitos, cuya misin es sintetizar la melanina, sustancia responsable del color de la piel. Hay que tener en cuenta que el nmero de melanocitos es el mismo en las distintas razas, debindose las diferencias de color al nmero, tamao, forma y degra-

dacin de los melanosomas. Tambin contamos en esta capa con las clulas de Merckel, que se cree son receptores tctiles. Estrato crneo, es la ms externa y supercial. Est formada por clulas muertas, queratinizadas y anucleadas. Sirve como barrera de proteccin. Entre ambas se encuentra el estrato de Malpighi, que incluye, las capas espinosa, granulosa y lcida, ordenadas de mayor a menor profundidad (esta ltima slo presente en las palmas de las manos y en las plantas de los pies). La dermis o capa media, que es ms gruesa que la anterior, est constituida por tejido conjuntivo denso y contiene vasos sanguneos y terminaciones nerviosas. Su tipo celular primario es el broblasto, que produce elastina y colgeno e interviene en el proceso de curacin de las heridas. La hipodermis, que es la capa ms profunda, est formada por el tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo que,

Figura 47.1. Corte microscpico de la piel

Figura 47.2. Estratos de la epidermis

829

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

segn la zona y el estado de nutricin, ser ms o menos abundante. Se encuentra separada de los tejidos ms profundos por fascias o aponeurosis. Los anejos cutneos son estructuras que se desarrollan a partir de la epidermis, reciben nutrientes, electrolitos y lquidos de la dermis. Entre los que cabe distinguir: Uas: son producciones epidrmicas, con forma de lmina, constituidas por queratina. Cubren el dorso de las falanges distales de los dedos y, de este modo, las protegen. Consta de las siguientes partes: Raz: porcin oculta por el pliegue ungueal y responsable del crecimiento de la ua. Cuerpo: es la parte visible, tiene color rosado, excepto en la zona cercana a la raz, que presenta una media luna blanca denominada lnula. Esta es opaca a los capilares responsables del color rosado del cuerpo. Extremo libre: de color blanquecino. hace la glndula sebcea). Su excrecin es ms olorosa y espesa y se realiza por decapitacin (secrecin apocrina). Su desarrollo depende de estmulos hormonales y comienza a funcionar despus de la pubertad bajo el control del sistema nervioso autnomo adrenrgico. Glndulas sebceas: son productoras de sebo. Desembocan en el infundbulo de los folculos pilosos y, por ello, no existen en lugares desprovistos de vello. Estn constituidas por uno o varios alveolos, en forma de fondo de saco, que se continan con un nico conducto excretor que desemboca en el folculo piloso. El sebo producido por estas glndulas se deposita sobre la supercie cutnea y sirve para mantener la exibilidad de la piel y para impermeabilizarla. Su secrecin es holocrina (toda la clula) y est regulada hormonalmente (andrgenos). Son glndulas sebceas modicadas las de Meibomio de los prpados. Pelos: distribuidos por toda la supercie cutnea a excepcin de ciertas zonas (palmas de las manos o plantas de los pies). Estn formados por queratina y constan de dos partes: tallo o parte visible y raz, que es la porcin oculta situada en el interior del folculo piloso, en cuyo extremo presenta una dilatacin llamada bulbo. 47.1.2. Funciones de la piel La piel no es una simple cubierta exterior; es un verdadero rgano, que cumple diferentes funciones. Funcin protectora: ante la agresin de distintos mecanismos como los traumatismos mecnicos, radiaciones ultravioletas solares, microorganismos, prdida excesiva de agua, etc. Funcin informadora o sensibilidad: es un importante medio de comunicacin entre el individuo y el mundo que le rodea, ya que en ella existen numerosas terminaciones nerviosas que aseguran la percepcin de estmulos tctiles, trmicos y dolorosos. Funcin termorreguladora: ya que la piel normaliza las prdidas corporales de calor. Aunque se disipa calor con las heces, la orina y el aire espirado, la mayor prdida (90por 100) se produce a travs de la piel. Funcin metablica: con la sntesis de la vitamina D, al actuar las radiaciones solares sobre su provitamina. Funcin excretora: mediante la eliminacin de sustancias innecesarias por medio del sudor. Funcin de absorcin: utilizada para la administracin de medicamentos por va tpica (aceites, cremas, etctera). Funcin de respuesta inmune: captacin de antgenos (por ejemplo, las clulas de Langerhans).

Figura 47.3. Anatoma de la ua

Glndulas sudorparas: su funcin es enfriar el cuerpo por evaporacin, excretar productos de desecho y humedecer las clulas de la supercie. Existen dos variedades: Glndulas sudorparas ecrinas: localizadas en casi todo el cuerpo, predominan en las palmas de las manos, en las plantas de los pies y en las axilas. Su secrecin es merocrina (por exocitosis, sin prdida celular) y est regulada por el sistema nervioso autnomo colinrgico. Glndulas sudorparas apocrinas: se encuentran nicamente en ciertas regiones del cuerpo: axilas, rea genital, areolas y vestbulo nasal. A diferencia de las anteriores, su conducto excretor no desemboca en la supercie cutnea sino en un folculo piloso (en el infundbulo, por encima de donde lo
830

TEMA 47
47.1.3. Lesiones elementales de la piel Las alteraciones de la piel inducen a los pacientes, con frecuencia, a solicitar tratamiento mdico o atencin de enfermera. Las lesiones de la piel pueden clasicarse en los siguientes tipos: Lesiones primarias Se denominan as cuando no provocan rotura de la piel. Aparecen como respuesta a trastornos cutneos o a procesos sistmicos. De consistencia slida: Mcula: cambio de color sin elevacin de la piel (no es palpable), es menor de 1 cm de dimetro. Si es mayor, se denomina mancha (pecas, petequias). Ppula: prominencia slida pequea (menor de 1 cm) y circunscrita de la piel, que se resuelve sin dejar cicatriz. Si supera este tamao, se denomina placa. Ambas lesiones son palpables (verrugas, lunares elevados). Habn: lesin edematosa y eritematosa, provocada por la migracin de lquido seroso hacia la dermis, que no forma cavidad. Aparece cuando hay picaduras o urticaria. Su evolucin es fugaz (desaparece en menos de 24 horas) (picadura de insecto). Tubrculo: lesin elevada, circunscrita, inltrada, producida por inamacin crnica que, cuando se resuelve, deja cicatriz. Goma: lesin granulomatosa necrtica de la slis terciaria. Tiende a reblandecerse y a abrirse al exterior. Ndulo: lesin drmica o hipodrmica circunscrita, que se identica por palpacin y que puede o no hacer relieve. Tumor: masa slida, sobreelevada y ms grande que los ndulos (mayor de 2 cm). Puede crecer independientemente de las estructuras que lo rodean. No siempre presenta bordes denidos. Las neoplasias son un ejemplo tpico de ellos. De contenido lquido: Vescula: forma una cavidad de menos de 0,5 cm llena de lquido seroso o serohemtico, como los herpes o las quemaduras de segundo grado. Ampolla: es grande (mayor de 0,5 cm) y aparece en dermatitis o en quemaduras extensas. Pstula: elevacin de la piel que contiene pus. Puede formarse por cambios purulentos en una vescula (acn). Flictena: es una ampolla de gran tamao secundaria a traumatismo.

Figura 47.4. Lesiones elementales

Lesiones secundarias Son resultantes de cambios producidos en las lesiones primarias, que producen rotura en la piel. Se clasican como se detalla a continuacin: Destinadas a eliminarse: Escamas: secundarias a epitelio muerto o descamado. Suelen adherirse a la supercie de la piel. Tienen diferentes colores, que van desde el grisceo al blanco, y distintas texturas: caspa, psoriasis, piel reseca. Costra: residuo seco de suero, sangre o pus en la supercie de la piel. Las costras grandes adheridas se llaman escaras. Soluciones de continuidad: Erosin: prdida de epidermis supercial, que no se extiende a la dermis. Cuando se debe a un araazo, se llama excoriacin. lcera: dao de la piel ms all de la epidermis; lcera por presin, lceras venosas, etc.
831

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

Fisura: grieta lineal de la piel que suele extenderse a la dermis (seca o hmeda), un ejemplo es el pie de atleta. Intertrigo: lesin en pliegues. Reparadoras e hiperplsicas: Cicatriz: tejido broso que queda en la piel cuando sana una herida o lesin. Se reemplaza el tejido daado por tejido conjuntivo. Las cicatrices jvenes son rojas o prpura; las maduras son blancas o amarillentas. Queloide: tejido cicatrizado hipertroado, secundario a la formacin excesiva de colgeno durante la cicatrizacin. Elevado, irregular y rojo. Atroa: disminucin de un tejido. Esclerosis: induracin de la piel con prdida de su elasticidad por brosis de la dermis. Liquenicacin: piel gruesa y spera, acentuacin de las marcas en la misma. Suele ser secundaria a un roce, a rasguos frecuentes o a irritacin (dermatitis por contacto). 47.1.4. Cuidados generales de la piel El objetivo del tratamiento para estos pacientes es, en general, prevenir lesiones de la piel sana e infecciones secundarias, solucionar los problemas inamatorios y aliviar los sntomas de malestar. Compresas Las soluciones empleadas son: agua fra, suero siolgico, cido brico, agua de Burow y sulfato de magnesio. El efecto deseado es aliviar la inamacin, el ardor y el prurito, el efecto refrescante, y es til para eliminar costras. Ecaz en el tratamiento de dermatosis exudativas o edematosas, y de dermatitis infecciosas (fornculos, celulitis). La actuacin de enfermera consiste en: Mantener el apsito fro o a la temperatura ambiente. Humedecer las compresas hasta que goteen ligeramente. Rehumedecer las compresas cada cinco minutos, ya que la compresa alcanza la temperatura corporal en este periodo de tiempo. Si se desea una aplicacin fra, se puede aadir hielo a la solucin. Aplicar las compresas unos 15 minutos cada dos o tres horas, a no ser que el mdico indique lo contrario. Baos Las soluciones utilizadas son: agua, solucin salina, coloides (avena), bicarbonato sdico, almidn, breas medicinales y aceites de bao. Los efectos deseados son los mismos que en el uso de compresas. Se emplean en lesiones ampliamente diseminadas. Tienen efecto antiprurito y refrescante. Los baos de brea se utilizan en psoriasis y en enfermedades eccematosas crnicas (su principal problema es que manchan mucho). Los aceites sirven para producir acciones antipruriginosas y emolientes. La actuacin de enfermera consiste en: Llenar la baera con agua a una temperatura tibia (24-33 C). Mantener la temperatura durante el bao. Proteger al paciente, ya que los productos utilizados pueden hacer que resbale en la baera. Secar al enfermo. Aplicar un agente lubricante para humedecer e hidratar la piel despus del bao. Mantener la temperatura de la habitacin similar a la del bao, para evitar variaciones bruscas de temperatura. Usar ropa ligera despus del mismo. Medicacin tpica Los vehculos empleados son una mezcla de lquidos, polvos y grasas, de manera que, en funcin de la evolucin de la lesin, usaremos: Dermitis aguda: lquidos o fomentos, lociones (polvo sobre lquidos) y polvos. Dermitis subaguda: crema o leche (grasa sobre lquido). Dermitis crnica: pomada (lquido sobre grasa) y ungentos grasos.

Figura 47.5. Bases para la teraputica tpica en dermatologa

832

TEMA 47
El efecto esperado es lubricar. Enfriar mediante la evaporacin de agua. Ofrecer una accin protectora, antiparasitaria, antimictica y antipruriginosa. Efecto secante y protector de la luz solar. La actuacin de enfermera ser: Retirar los restos de otras lociones o pomadas. Aplicar la locin o la crema formando una pelcula na sobre la piel. Desaconsejar lavarse entre aplicaciones. Si la zona es muy extensa, se deber cubrir con un apsito para evitar que se manche la ropa. Apsitos oclusivos Con ellos se cubren medicamentos aplicados localmente sobre la piel, con lo que aumentamos su absorcin. El rea se mantiene ocluida hermticamente mediante una cubierta plstica delgada y fcil de adaptar a cualquier tamao, forma del cuerpo o supercie cutnea. No deben usarse ms de 12 horas al da. Las acciones de enfermera sern las siguientes: Lavar el rea y secarla con cuidado. Aplicar el medicamento sobre la lesin cuando an est hmeda. Cubrir con plstico, venda elstica, apsito o esparadrapo. Se deben retirar a las 12 horas para evitar una atroa de la piel, que se formen estras, telangiectasias (lesiones rojas provocadas por la dilatacin de los vasos capilares) o maceracin. Para cubrir los medicamentos aplicados localmente tambin se pueden utilizar otro tipo de apsitos, como tela de algodn suave o elstica, que se emplean para manos y pies.
Figura 47.6. Proceso de curacin de la herida

Proceso de cicatrizacin de las heridas Fase inamatoria: las respuestas vascular y celular son inmediatas. Cuando hay lesiones de los vasos sanguneos microscpicos, los diversos componentes de la sangre salen del espacio vascular durante unos dos o tres das, con lo que surge edema, calor, rubor y dolor en el rea lesionada. En esta fase intervienen enzimas lticas que colaboran con la limpieza de los elementos que rellenan el hueco y que proceden de las clulas rotas del mismo tejido. Fase de epitelizacin: comienza a las 24 horas con la migracin de las clulas de la capa basal de la epidermis hacia la herida. Fase celular o de neoformacin vascular: se inicia a las 24-48 horas con la transformacin de las clulas mesenquimales en broblastos. Fase proliferativa: tambin llamada fase broblstica o de tejido conectivo. Durante un periodo comprendido entre cinco y 20 das se produce colgeno, se forma tejido de granulacin e incrementa la resistencia de la herida a la traccin. Fase de maduracin: tres semanas despus de ocurrida la lesin, los broblastos empiezan a salir del rea. Las bras de colgeno se reorganizan en una posicin ms estrecha para reducir la dimensin de la herida. Esto, junto con la deshidratacin local, reduce la magnitud de la cicatriz y aumenta su resistencia, aunque nunca llegar a alcanzar la capacidad del tejido sano. Tipos de cicatrizacin

47.2.

TRATAMIENTO DE HERIDAS Y CUIDADOS DE ENFERMERA

47.2.1. Heridas

La herida es la respuesta a una agresin mecnica, provocada por un acto quirrgico o un traumatismo, entendiendo como tal toda accin violenta ejercida sobre el organismo que de cmo resultado una solucin de continuidad de los tejidos. La produccin de una herida desencadena un sndrome inamatorio, prdida de sustancia, hemorragia, dolor, separacin de bordes y una serie de sntomas que dependen de la localizacin de la herida, del tipo de lesin y de la profundidad de la misma.

Cicatrizacin por primera intencin (unin primaria): cuando una herida es asptica, incisa, no complicada y la prdida de sustancia permite la unin inmediata de los bordes mediante punto de sutura,
833

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

se dice que es una cicatrizacin primaria o por primera intencin. El resultado es la curacin con una reparacin anatmica adecuada, con cicatrizacin rpida, slida, ms o menos elstica y estticamente aceptable. Las suturas guardan relacin con la estructura fsica o acabado de los hilos y con el tiempo de permanencia en el organismo. Las podemos clasicar en los siguientes tipos: Por su origen: naturales (seda, catgut), de menor coste, y sintticas (polmeros sintticos) ms caras aunque con menor reaccin tisular, ms fciles de manejar y ms resistentes a la tensin. Por su persistencia: sutura absorbible (catgut, cido poligliclico, polidioxanona), que desaparece gradualmente del organismo por reabsorcin biolgica o hidrlisis y que produce reaccin inamatoria, siendo utilizada generalmente en suturas profundas. Sutura irreabsorbible (seda, nylon, polipropileno, polister) y que es utilizada en suturas cutneas (se van a retirar) o para estructuras, como los tendones, que necesitan mantener un grado de tensin constante. Por su estructura fsica: se clasican en multilamentos, cuya estructura microscpica la forman varios hilos trenzados, y monolamentos, con un hilo nico, son ms rgidos y con memoria (vuelven rpidamente a su forma original), precisan un alto nmero de nudos para evitar que se deshaga la sutura; son mejor tolerados que los multilamentos. Por el calibre: el dimetro del hilo de sutura se mide en ceros (sistema USP): a mayor nmeros de ceros, menor dimetro. Cicatrizacin por segunda intencin (por granulacin): aparece si hay prdida de sustancia que impide el cierre, primero la herida est infectada y no se puede suturar. En este caso, la cicatrizacin tiene lugar a partir de tejido de granulacin procedente del fondo y de los bordes de la herida, hasta rellenar el vaco, y se cubre de epidermis. Es lenta, irregular, ms extensa y sin elasticidad. Cicatrizacin por tercera intencin o sutura secundaria o cierre primario diferido: es una combinacin de las dos anteriores; sucede cuando la herida no se sutura inmediatamente sino tras un lapso de tiempo en el que crece el tejido de granulacin, o se sutura por primera intencin y, posteriormente, por dehiscencia o infeccin, hay que esperar a que granule. Factores que modican la cicatrizacin Los dividiremos en los siguientes: Factores locales: Vascularizacin: la alteracin de la circulacin sangunea o una situacin de anemia diculta la cicatrizacin.
834

Distraccin: presencia de colecciones hemticas, seromas o cuerpos extraos, que impiden la unin o coaptacin de los bordes y facilitan la infeccin de la herida. Inervacin: la piel denervada cicatriza igual que la inervada, pero con la prdida de mecanismos de defensa, posibilita la aparicin de complicaciones. Infeccin. Agentes corrosivos: el uso indiscriminado de ciertos antispticos que pueden daar los tejidos retrasa la cicatrizacin. Tamao de la herida. Mala tcnica: suturas a tensin, espacios muertos, etc. Factores generales: Nutricin: hipoproteinemia, dcit vitamnico, dcit de minerales, disminucin de la tensin tisular de oxgeno. Edad: el proceso de cicatrizacin es ms lento. Frmacos: corticoides, inmunosupresores. Alteraciones endocrinas: diabetes, obesidad. Otras: sepsis, neoplasias preexistentes, insuciencia heptica, etc. 47.2.2. Tipos de heridas Heridas cerradas Son contusiones producidas por un instrumento romo, donde las seales externas pueden ser mnimas o estar incluso ausentes sin ningn proceso hemorrgico supercial. Hay que estar muy atentos al hecho de que, a pesar de haber poca afectacin cutnea, puede existir grave afectacin de planos profundos. Tratamiento: suele ser conservador, aunque depender de su gravedad. Clasicacin: Primer grado: en las que hay rotura del tejido subcutneo, manifestndose equimosis caracterizada por una coloracin amoratada y plana de la piel. Segundo grado: fractura de algunas arteriolas que hace que se extravase mayor cantidad de sangre, manifestndose ms tarde en forma de hematoma (chichn) o de tumor formado por acumulacin de sangre. Tercer grado: hay importantes lesiones internas, como ruptura de tejido subyacente que puede afectar a las articulaciones. Heridas abiertas Son aquellas en las que tiene lugar suciente destruccin de tejidos superciales como para que exista comunicacin directa con el exterior. Segn su profundidad,

TEMA 47
puede tratarse de erosiones, que slo alcanzan la epidermis, o heridas propiamente dichas, con una rotura que penetra, al menos, hasta la dermis y/o el tejido celular subcutneo. Las heridas en funcin de su forma, que se relaciona por lo general con el mecanismo de produccin, pueden ser: Heridas simples o incisas puras: son aquellas en las que la lesin se limita a los tejidos de revestimiento. Normalmente, la destruccin es mnima y la cicatrizacin sencilla, aunque vara en funcin de las caractersticas de los bordes, que pueden ser limpios o irregulares, dependiendo del agente que lo provoc. Producida generalmente por un objeto cortante muy alado: cuchillos o armas blancas, cristales, herida quirrgica. Puede ocasionar una hemorragia cuya intensidad depende de su profundidad, de su calibre y de los vasos que afecte. Heridas complejas: Heridas incisocontusas: lesin abierta con gran solucin de continuidad de bordes irregulares e importante componente de contusin. Es la herida ms frecuente en traumatismos con objetos cortantes no muy alados, mezcla de contusin e incisin. Heridas punzantes o penetrantes: es una herida por puncin, producida por objetos puntiagudos. El oricio de entrada puede ser pequeo o casi microscpico y, en cambio, afectar a tejidos profundos. Es posible que exista hemorragia externa o interna, dependiendo de la extensin, de la profundidad y de las estructuras afectadas. Suelen considerarse contaminadas y de gran riesgo de infeccin por anaerobios (por ejemplo, la herida por asta de toro). La hemostasia no presenta problemas, excepto cuando el objeto punzante daa afecta a vasos mayores. Debido a la pequea entrada de la herida, la cicatrizacin se produce sin deformidad. Abrasin: lesin producida por el frotamiento o el raspado afectando a la epidermis. Produce una supercie cruenta sangrante. Son dolorosas porque dejan expuestas las terminaciones nerviosas del tejido subcutneo. La hemorragia no es un problema, ya que no se involucran vasos importantes. El dao tisular es supercial y no provoca necrosis, ni desprendimientos. A veces se infectan, pero son tan superciales que el tratamiento local es suciente. La herida se deber limpiar frotndola mecnicamente con jabn quirrgico. Se forma con rapidez una escara. Cuando se da una infeccin debajo de la escara, hay que quitarla para permitir el acceso a la zona infectada y aplicar localmente un preparado con antispticos y/o antibiticos, junto con una limpieza mecnica continua. Laceracin: herida que se presenta como resultado de un desgarramiento. Se produce con frecuencia en los tejidos blandos provocada, habitualmente, por un objeto agudo. Puede afectar a los vasos sanguneos y a los nervios subyacentes, presentando tejidos rotos y desgarrados. Los labios de la herida son irregulares, desmenuzados y ms o menos abarquillados, mostrando, a su alrededor, seales de aplastamiento de los tejidos vecinos (lividez y equimosis). Estas lesiones han de tratarse dentro de las primeras horas despus del traumatismo. Se realizar la intervencin quirrgica en menos de 24 horas. El tratamiento consiste en limpiar la herida, el desbridamiento, la hemostasia y el cierre de la herida. Avulsiones o arrancamientos: son el resultado de una traccin violenta de la piel, y a veces, de los tejidos subyacentes. De supercie irregular y poco sangrantes, pueden ser completas, con desprendimiento total de los tejidos afectados, o incompletas, en las que queda un pedculo que une la piel desprendida a la intacta (lesin en scalp caracterstica del cuero cabelludo). Heridas especiales Heridas por mordedura: el aspecto que presentan es muy variable. Lo ms frecuente es que se trate de heridas contusas o incisocontusas con bordes magullados o despedazados y poca hemorragia. Es posible que seccionen partes del cuerpo como orejas o dedos. Al contrario de lo que sucede en el resto de las heridas, en las mordeduras, la ora contenida en la saliva del animal penetra en los tejidos con la mxima agresividad y produce un alto riesgo de infeccin (en principio, se la debe considerar siempre como infectada). Heridas por arma de fuego: son, en realidad, heridas penetrantes, con un oricio de entrada menor, un trayecto y, a veces, un oricio de salida si el proyectil no queda alojado en el organismo, produciendo en este nivel un desgarro estrellado con bordes evertidos o hacia fuera. Si la bala atraviesa partes blandas, se denomina herida en sedal. En la herida quedan retenidos mltiples cuerpos extraos metlicos y existe una gran contaminacin. El tratamiento es de carcter urgente y suele requerir ciruga. Ya que estas heridas son extensas, debemos prestar atencin al estado general del paciente, tomar las medidas para asegurar una va de aire adecuada, detener la hemorragia y controlar el shock, si existe. Heridas postquirrgicas: su clasicacin se hace segn la infeccin que pueden producir: Heridas limpias: son incisiones quirrgicas no infectadas en las que no existe inamacin. Cierran sin problemas y con pocas probabilidades de infeccin. Si es necesario, se utiliza drenaje cerrado. Heridas limpias contaminadas: son incisiones quirrgicas con penetracin controlada en cavidades
835

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

NDICE DE INFECCIN ACEPTABLE (A LOS 30 d)

CLASE

TIPO DE CIRUGA

DEFINICIN

LIMPIA

Sin penetracin de vas: - Respiratorias - Gastrointestinales - Genitourinarias Atraumtica No transgresiones de la tcnica (por ejemplo: acceso vascular) Penetracin de las vas comentadas, orofarngea, vaginal, biliar Trasgresin mnima de la tcnica (por ejemplo: gastrotoma) Traumtica, transgresiones mayores de la tcnica Heridas con inamacin no purulenta Heridas cerca o en proximidad de piel contaminada (por ejemplo: apendicitis aguda)

< 1,5%

II

LIMPIA-CONTAMINADA

< 3%

III

CONTAMINADA

< 5%

IV

SUCIA

Heridas con infeccin purulenta (por ejemplo: enfermedad inamatoria plvica)

> 5%

Figura 47.7. Grado de contaminacin de las heridas

colonizadas pero sin indicios de infeccin y ni de inamacin: aparato respiratorio, digestivo o genitourinarios, y sin contaminacin de importancia. Sera la propia de la ciruga programada sobre esfago, colon, etc. Heridas contaminadas: presentan inamacin no purulenta o estn cerca de piel contaminada. Heridas sucias o infectadas: muestran infeccin purulenta y aparecen en la ciruga urgente de colon, recto, traumatismos con perforacin de vscera hueca, etc. 47.2.3. Actividades de enfermera Limpieza de heridas El principal objetivo de la limpieza de las heridas es retirar restos orgnicos e inorgnicos presentes en la lesin. Procedimiento: Realizar el lavado de manos. Colocarse los guantes. Poner al paciente en la posicin adecuada segn la zona de localizacin de la lesin.
836

Quitar el apsito. Es aconsejable humedecerlo para facilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios en la herida. Limpieza del lecho de la lesin con suero salino isotnico, facilitando la eliminacin de restos de piel, exudados, residuos de apsitos, etc. Limpiar a chorro por arrastre desde el centro de la herida hacia los extremos y desde la zona ms limpia a la menos limpia. Secar la lesin con gasas estriles. Aplicar el apsito o producto indicado para la misma. Quitarse los guantes, realizar el lavado de manos y registrar el procedimiento. Efectos adversos. Complicaciones: Hemorragia. Infeccin. Dolor. Observaciones: En la limpieza de las heridas se debe utilizar la mnima fuerza mecnica al limpiarla, as como en el secado posterior. La presin de lavado ms ecaz es la proporcionada por la gravedad. Evitar el uso de antispticos en la limpieza de las lesiones.

TEMA 47
Ante cualquier herida, lo primero es lavar la zona afectada con agua y jabn, aclarar abundantemente con agua y secar bien. Este proceso de lavado previo es importante porque tanto los restos de jabn como de los de pus, de sangre, etc., pueden hacer que disminuya la actividad de muchos productos. La limpieza de las lesiones debe realizarse empleando la mnima fuerza mecnica ecaz. Suele llevarse a cabo con una gasa empapada en suero siolgico o bien irrigando la herida con suero a presin. Para que el lavado sea efectivo, la presin ejercida debe ser suciente para arrastrar los detritus y bacterias, pero sin daar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el interior de la herida (limpiando desde el interior hacia la periferia). En este sentido, el mtodo que parece ms ecaz es el lavado por gravedad mediante una jeringa de 35 ml con una aguja o catter de 0,9 mm, y ejerciendo una presin de 1-4 kg/cm2. Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida utilizando limpiadores cutneos o antispticos locales (povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico, solucin de hipoclorito sdico, etc.) ya que son citotxicos para el nuevo tejido y su absorcin sistmica puede causar problemas. Cuidados de enfermera al paciente con contusin Detectar precozmente la hemorragia profunda (siempre debemos recordar que una contusin poco importante a nivel externo puede asociar complicaciones hemorrgicas internas importantes). Controlar las constantes vitales. Revisar el hematocrito (en los primeros momentos puede ser falsamente normal). Control de los sntomas subjetivos del paciente: debilidad generalizada, ansiedad, mareo, nuseas y sed. Observar el estado de la piel: palidez, sudoracin, frialdad. Vigilar el estado de consciencia del cliente (confusin). Controlar visualmente la tumefaccin y decoloracin progresiva de los tejidos blandos por hemorragia interna. Mantener reposo absoluto. Aplicar fro local en la zona. Cuidados de enfermera al paciente con abrasin Disminuir el dolor (suele ser una lesin muy dolorosa por exposicin de las terminaciones nerviosas): Administrar analgsicos segn prescripcin mdica. Aplicar fro local. Evitar y detectar de forma precoz la infeccin de la herida: Controlar peridicamente la temperatura corporal. Revisar visualmente la herida para detectar la aparicin de exudado debajo de la escara. Limpiar la lesin con solucin antisptica. Administrar antibiticos segn prescripcin mdica. Prevenir la aparicin de un tatuaje traumtico, ocasionado por la impregnacin de la piel con mltiples cuerpos extraos metlicos: Retirar los cuerpos extraos, removindolos por limpieza mecnica. Lavar la zona circundante con jabn antisptico y aislarla con gasas estriles de la zona comprometida. Irrigar la regin con solucin salina. Si las partculas estn incluidas en el tejido, sustituir la gasa por un cepillo. Es necesario retirarlas con pinzas y ayudarse con un instrumento de punta para remover las mismas. En algunos casos, es recomendable el uso de un abrasor drmico/elctrico para la limpieza de grandes reas. Despus de esta limpieza, se produce una herida similar a una quemadura de 2 grado. Cuidados de enfermera al paciente con una laceracin, herida de proyectil o herida penetrante Interrumpir la hemorragia: Colocar al paciente en posicin cmoda. Aplicar presin manual sobre la zona. Colocar bolsa de hielo sobre la zona sangrante. Inmovilizar la parte del cuerpo afectada. Controlar la cifra de hematocrito y de la coagulacin. Revisar las constantes vitales. Proceder a la sutura de los vasos afectados, una vez limpia la herida (actuacin mdica). Disminuir el dolor producido por la inamacin y la tumefaccin de las heridas: Administrar analgsicos y antiinamatorios segn prescripcin mdica. Aplicar fro local, colocar al paciente en la posicin que le resulte ms cmoda, manteniendo la cama en posicin semi-Fowler en caso de verse afectada la cara, para permitir una correcta permeabilidad de las vas respiratorias. Evitar y detectar precozmente la infeccin: Administrar prolaxis antitetnica, en caso de que est indicada (vase ms adelante en el apartado de tratamiento de las quemaduras). Realizar limpieza mecnica de la herida despus de haberle suministrado anestesia local. Limpiar la piel circundante con jabn antisptico y aislarla colocando gasas estriles. Retirar los cuerpos extraos para evitar pigmentacin de la piel.
837

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

Eliminar cogulos y restos de sangre acumulada mediante irrigacin de agua oxigenada. Desbridar la herida. Se requiere personal instruido para su realizacin. En el caso de herida penetrante no se aconseja desbridar a menos que una infeccin la complique. Existen diversas formas de realizar un desbridamiento: quirrgico, enzimtico, autoltico o mecnico. Una vez suturada la herida, se realizarn los cuidados habituales: Hacer cura tpica y estril. Controlar de los apsitos y el aspecto de la herida. Administrar antibiticos segn prescripcin mdica. Revisar el drenaje en caso de que lo lleve. En algunos casos de herida penetrante no se sutura, dejando que esta permanezca abierta para que cicatrice por granulacin. Posteriormente, se realizar una sutura en segunda intencin para que las capas superciales queden unidas y se corrijan los defectos estticos de la herida.
Caractersticas
Localizacin tpica

lcera isqumica
Parte superior del pie o supercie del dedo Tejido de granulacin anormal con lmites regulares Poco o ningn sangrado Severo, especialmente de noche; se alivia si la pierna cuelga Cambios trcos asociados a la isquemia crnica

lcera neuroptica
Puntos de presin Base profunda; la inamacin crnica puede rodearla Sangrado vivo

lcera por estasis

Tercio inferior de la pierna Base granular; supercial, irregular con bordes redondeados Exudado venoso Moderado, se alivia al elevar la pierna Rodeada de dermatitis por estasis

Apariencia

Efectos de la manipulacin Dolor

Ninguno

Hallazgos asociados

Neuropata

Figura 47.11. Estadios de las lceras de decbitoo

47.3.

VALORACIN INTEGRAL DEL RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

lceras neuropticas: comunes en pacientes con diabetes y otras neuropatas. 47.3.2. lceras Por Presin (UPP) Anteriormente denominadas lceras por decbito, consisten en una solucin de continuidad de la piel por prdida de sustancia secundaria a un proceso necrtico, con escasa tendencia a la cicatrizacin. Esta denominacin se cambi porque el decbito es la posicin ms proclive para desarrollar las lceras, pero no la nica ni la ms lesiva, y debido a que el trmino presin muestra de forma ms clara cul es el mecanismo principal responsable de las lceras. Las UPP causan una morbilidad y mortalidad importante, sobre todo en la poblacin anciana (el 70 por 100 de las UPP aparecen en mayores de 70 aos). Un 7 por 100 de fallecimientos se han atribuido a complicaciones derivadas de las mismas. Se estima que se maniestan en un 10 por 100 de los pacientes hospitalizados, con mayor frecuencia durante la primera y la segunda semana de ingreso. Y un 3 por 100 de los enfermos ingresados en la UVI las desarrollan, aumentando un 25 por 100 en pacientes con lesin medular y hasta un 45 por 100, en pacientes crnicos. La causa ms comn de este problema es la imposibilidad de evitar la presin de forma prolongada sobre reas relativamente pequeas de tejidos corporales que asientan sobre supercies seas o la friccin de los tejidos entre dos planos duros. La compresin ininterrumpida de la piel causa una presin cutnea superior a la presin capilar, de manera que este hecho supone una isquemia local que, prolongada en el tiempo, conduce a la necrosis y a la posterior ulceracin de los tejidos, en primer lugar

Las lceras cutneas pueden denirse como la solucin de continuidad en la piel, que por denicin supera la epidermis en profundidad, con prdida de sustancia en cualquier zona de la supercie corporal, que se caracteriza por su escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea. Se dividen en dos grandes grupos: lceras vasculares, cuyo origen se encuentra en un trastorno circulatorio perifrico, ya sea arterial o venoso, de las extremidades, principalmente de las inferiores. lceras por presin, producidas como consecuencia de la compresin excesiva o prolongada de una parte vulnerable del cuerpo. Tambin se las denomina lceras por decbito. 47.3.1. lceras vasculares Puede ocurrir cuando una arteria bloqueada o estrecha produce isquemia distal. Al agravarse la isquemia, cae la perfusin capilar, disminuye el intercambio metablico y la piel se hace ms frgil y con tendencia a la necrosis. Los tipos de lceras ms frecuentes de las extremidades inferiores son las siguientes: lceras isqumicas: derivadas de la insuciencia arterial. lceras por estasis: generalmente debidas a insuciencia venosa.
838

TEMA 47
de la piel y, si el estmulo persiste, del tejido subcutneo y del msculo. Cuanto ms intensa sea la presin, menos tiempo se necesita para que aparezca la lcera, pero esta puede producirse aunque la presin sea pequea si se mantiene en el tiempo. Mecanismo de formacin Presin: fuerza que acta perpendicularmente a la piel y provoca un aplastamiento de los tejidos entre dos planos: el paciente y otro externo (cama, silln,...). Friccin: fuerza tangencial que tiene lugar en paralelo a la piel: roces o arrastres. Cizallamiento: combina los efectos de presin y friccin, fuerza externa de pinzamiento vascular. Sobre las prominencias seas pueden ir mostrndose los siguientes signos: Aparece eritema en una zona de extensin variable. La piel se torna plida cuando se presiona con el dedo; la temperatura de la piel est elevada. Se observan ampollas o ictenas. Aparece edema que, generalmente, pasa desapercibido. Se produce maceracin de la piel por el contacto prolongado con el sudor, la orina y las heces. La piel adquiere coloracin azulada o negra, y aparece la escara, que aumenta de tamao, ms a un nivel profundo que supercial. En el fondo de la lcera, cuando se infecta, se aprecia una capa espesa de pus. La infeccin se maniesta con signos inamatorios locales: rubor, calor y edema. Aparicin de tejidos desnudos. Cuando la lcera es severa, es posible ver que el fondo est constituido por el hueso. Se puede, por tanto, hablar de tres fases en el proceso de formacin de la lcera por presin: Enrojecimiento transitorio. El enrojecimiento no desaparece; formacin de la lcera y del edema. Afectacin de las partes profundas del tejido, con necrosis. Factores de riesgo La inmovilidad es el principal factor de riesgo: alteracin en el control y cantidad de movimiento. Edad: aparece ms frecuentemente en enfermos de edad avanzada, cuya piel es generalmente ms na y menos elstica. Estado nutricional alterado por hipoproteinemia, diabetes, deshidratacin, obesidad, delgadez, insuciencia renal o neoplasias. Deciencias sensoriales y alteraciones del aparato locomotor. Deterioro del estado mental. Enfermos con procesos crnicos prolongados, con incontinencia urinaria o fecal.

Figura 47.9. Zonas de aparicin de lceras

Afectacin mecnica, enfermos con fracturas portadores de escayolas, frulas o aparatos de traccin. Administracin de ciertos medicamentos como corticoides o quimioterapia agresiva. Humedad, sudoracin por hipertermia, eliminacin de excreciones o secreciones. Zonas de localizacin Se presentan, sobre todo, en zonas en las que existan prominencias seas: sacro, taln, malelos externos, glteos, trocnteres, omplatos, isquin, occipucio, codos, crestas ilacas, orejas, apsis espinosas, cara interna y externa de las rodillas, malolos internos, bordes laterales de los pies, calcneo. Las regiones ms afectadas dependern de la posicin en que est habitualmente el paciente (sacras en decbito supino, decbito prono despus de una cada en un anciano, etc.). El 90 por 100 de las UPP se desarrollan por debajo de la cintura: regin sacra (40 por 100), talones (20 por 100), tuberosidades isquiticas (15 por 100) y caderas (10 por 100).

47.4.

VALORACIN DEL RIESGO: ESCALAS DE VALORACIN

47.4.1. Clasicacin por su gravedad Su clasicacin viene determinada por el alcance de la lesin producida: lceras superciales: comienzan con una excoriacin de la piel, causada por roce, friccin o humedad. Se
839

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

infectan y se hacen dolorosas. Suelen cicatrizar bien, si se les aplica el tratamiento adecuado. lceras profundas: en un principio aparecen en forma de reas isqumicas, con aporte insuciente de sangre, en el msculo o en las capas subcutneas, y luego en la supercie de la piel, formando ampollas negras que, posteriormente, dan lugar a las escaras. Se denomina escara a la costra negruzca parda que se origina en los tejidos isqumicos y gangrenados. La formacin de la lesin tiene lugar de dentro hacia fuera.
ESTADIO DESCRIPCIN
Piel enrojecida que recupera el color normal a los 15-20 min de aligerar la presin (p.e: girar al paciente). La piel est intacta pero la zona puede estar plida al suprimir la presin Prdida de la capa supercial de la piel. La lcera suele ser supercial, con una base rosada y se puede ver una escara amarilla o blanca lceras profundas que llegan a la dermis y los tejidos subcutneos. La escara suele ser amarilla o gris en el fondo de la lcera, y el crter de la lcera presenta un reborde. Frecuentemente hay secrecin purulenta lceras profundas que llegan al msculo y al hueso, tienen mal olor y presentan escara, que es negra o marrn, y tambin secrecin purulenta

OBJETIVO DE LA ACTUACIN
Cubrir y proteger

II

Cubrir, proteger, hidratar, aislar y absorber

III

Cubrir, proteger, hidratar, aislar, absorber, limpiar, prevenir la infeccin y facilitar la granulacin Cubrir, proteger, hidratar, aislar, absorber, limpiar, prevenir la infeccin, tapar el espacio muerto y facilitar la granulacin

IV

Figura 47.11. Estadios de las lceras de decbito

Figura 47.10. Clasicacin de las lceras

47.4.3. Escalas de valoracin Existen diferentes herramientas de valoracin que son muy tiles para adjudicar a cada paciente su nivel de riesgo y tomar en consecuencia las medidas preventivas que sean necesarias. El uso de escalas nos permite identicar a los clientes con riesgo de desarrollar una lcera por presin. Se han utilizado varias escalas como la de Branden, Arnell, Rubio-Soldevilla, Bowman, Waterlow,; sin embargo, la ms empleada es la escala de Norton, elaborada en el ao 1962. Valora cinco parmetros de 1 a 4, ponderados en sentido positivo (es decir, mejor estado cuanto ms alta sea la puntuacin): Estado fsico. Estado mental. Actividad. Movilidad. Incontinencia. Numerosas instituciones utilizan la escala de Norton modicada, estableciendo diferentes grados de riesgo de padecer UPP en funcin de unos rangos preestablecidos, de manera que la puntuacin total oscilar entre 5 y 20, considerndose de muy alto riesgo a los enfermos con una puntuacin total menor de entre 5 y 11, riesgo evidente entre 12 y 14 y riesgo mnimo o no riesgo por encima de 14.

47.4.2. Manifestaciones clnicas El proceso evolutivo o de formacin de lceras se establece de la siguiente forma: Estadio I: el paciente comienza a sentir dolor. Aparicin de eritema que no cede al retirar la presin. La piel adquiere un tono rojo-rosado y, si se sigue ejerciendo presin, progresa a color negruzco. No existe an solucin de continuidad de la piel. Afecta a la epidermis. Estadio II: dolor. Se produce un despegamiento dermoepidrmico. Hay formacin de vesculas o ampollas. Aparece necrosis, que en un principio afecta a la epidermis y despus se extiende a la dermis. No suele presentar bordes bien denidos ni son muy exudativas. Estadio III: el dolor comienza a disminuir. Prdida parcial del grosor de la piel. Se destruye la dermis e hipodermis, formndose una lcera de bordes bien delimitados. Estadio IV: no siente dolor. Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa. Existe afectacin de grasa subcutnea y del msculo subyacente, dejando ver las estructuras seas. Son lesiones en cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
840

TEMA 47
Estado fsico 4 3 2 1 Bueno Aceptable Deteriorado Estado mental Despierto Aptico Confuso Actividad Anda Con ayuda Sentado silla Encamado Movilidad Completa Ligera/ limitada Muy limitada Inmvil Incontinencia Continente Ocasional Urinaria Urinaria/ fecal

Tratamiento de la presin La prevencin va destinada a distribuir el peso del cuerpo sobre la mayor rea posible para evitar concentraciones de presin en una zona localizada. Mejorar la movilidad del paciente, estimular la deambulacin y permanecer sentado o fuera de la cama en funcin de la situacin fsica del mismo; en el caso del paciente encamado, realizacin de ejercicios pasivos. Debemos efectuar cambios posturales en los pacientes que estn encamados (de da, cada dos horas mnimo; de noche, cada tres horas; si disponemos de un colchn adecuado, podemos permitirnos hacerlo cada cuatro horas). Se recomienda que antes de modicar la postura, se eleve el mximo posible al paciente, de forma que su cuerpo no sufra fricciones al movilizarlo en la supercie de la cama. Valorar las prominencias seas en cada cambio postural; si las reas enrojecidas no desaparecen en 30 minutos, hacer los cambios ms frecuentemente. Hay gran variedad de dispositivos para aliviar la presin, aumentando el rea corporal de contacto. Estos ayudan a prevenir la lcera o a retrasar su formacin, pero no evitan su aparicin: los colchones de gomaespuma con forma de caja de huevos cumplen el requisito de disminuir el rea de contacto, ya que evitan las presiones; los colchones de agua tambin consiguen este objetivo porque reparten la presin, pero tienen el inconveniente de no poder poner al paciente en posicin de semi-sentado. Adems, debido a su composicin, son impermeables y no dejan transpirar la piel del paciente. Lo mismo sucede con los colchones de aire y los de presin alternativa. Estado nutricional y analtico Debemos fomentar una adecuada alimentacin, que deber ser rica en protenas, minerales y vitaminas. Establecer suplementos nutricionales si fuera necesario.

Muy Inconsciente deteriorado

Figura 47.11. Escala de Norton

47.4.4. Medidas de prevencin Con frecuencia encontramos pacientes en los que es prcticamente imposible evitar ulceraciones, como por ejemplo en los sujetos malnutridos o con deformidades seas congnitas o adquiridas, pero la realidad es que en la mayora de los casos se puede prevenir. Es necesario hacer una valoracin inicial del riesgo y una continua que incluir: el cuidado de la piel, el control de la humedad, la reduccin de las presiones a las que est sometido el paciente, la valoracin y mejora del estado nutricional y analtico y la implantacin de un programa educacional. Valoracin y cuidado de la piel Se ha de examinar el estado de la piel para evitar de forma ms estricta la presin sobre zonas donde haya aparecido un eritema. Realizar una higiene escrupulosa y adecuada en cada caso. Utilizar cremas hidratantes. Para los pacientes incontinentes, se recomiendan los lavados frecuentes con jabones extragrasos. Utiliza dispositivos absorbentes rpidamente secantes en contacto con la piel. Se deben evitar masajes con friccin en la zona de piel ya daada, ya que con el uso de lociones ayudamos a macerarla. En la actualidad, para el cuidado de enrojecimientos cutneos y la prevencin de lceras por presin, se aplican compuestos de cidos grasos esenciales hiperoxigenados: se administra en la zona de apoyo dos o tres gotas, realizando un suave masaje, para facilitar la absorcin del producto. Se puede repetir dos o tres veces al da. Control de la humedad Si la sudoracin es excesiva o existe hipertermia, hay que realizar cambios de sbanas frecuentes. En caso de incontinencia urinaria, llevar a cabo limpieza precoz, aplicar pomadas protectoras de la piel y aislantes de humedad. Usar sistemas adecuados de control de drenajes y exudados de heridas (bolsas de colostomas).

Actividad
Higiene: mantener la piel limpia y seca Hidratacin: la piel hidratada Realizacin de cambios posturales segn protocolo Aplicacin de material para reducir puntos de presin

Sin riesgo
Diaria y cuando precise Recomendando No es necesario No

Bajo riesgo
Diaria y cuando precise Diaria No es necesario No hace falta

Riesgo medio
Diaria y cuando precise Diaria Segn protocolo Segn posicin

Figura 47.13. Prevencin de las lceras de decbitoo

841

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

Programa educacional La formacin del personal sanitario, as como del enfermo y de los familiares constituye una parte esencial del programa preventivo. 47.4.5. Planicacin de los cuidados de enfermera Los cuidados de enfermera se basan en el alivio de la presin, mejora del estado nutricional, disminucin o eliminacin de los factores de riesgo y en el cuidado local de la lcera. Cuidados generales Tras la valoracin inicial, si presenta un alto riesgo, la primera medida es incluirlo en un protocolo de prevencin de lceras por presin. Valorar y registrar las caractersticas de la lesin: dimensiones, tipo de tejido, secrecin, signos clnicos de infeccin local, antigedad de la lesin, evolucin de la lcera. Proporcionar un buen soporte nutricional que favorecer la cicatrizacin, utilizando complementos totales o proteicos, si se necesitasen. Disminuir la presin de las zonas lesionadas mediante cambios posturales o con el uso de supercies de alivio de presin. Ofrecer soporte emocional fomentando la autonoma y la autoestima. Cuidados locales El procedimiento de curas est determinado por ocho puntos: alivio de la presin, limpieza ecaz y desbridamiento apropiado (eliminacin del tejido necrtico), control del exudado, prevencin y/o control de la infeccin, control del dolor, proteccin de la piel perilesional, control del edema, favorecer la granulacin y la epitelizacin. Los cuidados especcos incluyen: Limpiar la lcera con gasas o compresas impregnadas de suero siolgico, usando la mnima fuerza mecnica y secndola bien. La presin de lavado debe ser ecaz para el arrastre de detritus, pero sin capacidad de producir traumatismo en el tejido sano. En funcin de la profundidad de la lesin, utilizar grnulos y/o pasta hidrocoloide para aumentar la supercie de contacto. Si la herida est contaminada, realizar una cura segn el protocolo de herida sucia o contaminada. Si la lcera presenta infeccin, efectuar un frotis para su cultivo y colocar un apsito de alginato en caso de lceras grado III infectadas. Si la lesin tiene exudacin, utilizar geles como el granulado de agar, apsitos con alginato clcico, grnulos como la carboximetilcelulosa.
842

Colocar placa hidrocoloide y no retirarla hasta transcurridos entre siete y diez das, excepto en el caso de que la placa est arrugada, levantada y/o sucia. Cuando la lcera sea provocada por el uso de mascarillas, sonda nasogstrica, etc., sustituir la placa de hidrocoloide por una aplicacin de un preparado de catalasa.

47.5.

QUEMADURAS

Las quemaduras son traumatismos provocados por agentes fsicos externos que pueden ser trmicos, qumicos, elctricos o radioactivos, que destruyen la piel y los tejidos adyacentes, dependiendo de la profundidad a la que lleguen. Los efectos resultantes estn inuidos por la intensidad de la energa, la duracin de la exposicin y el tipo de tejido que se lesione. El estrato crneo tiene la capacidad de absorber agua, de manera que evita la prdida excesiva de esta y de los electrlitos del organismo y retiene la humedad de los tejidos subcutneos. Cuando tienen lugar lesiones de la piel como las quemaduras graves, se pierden con rapidez grandes volmenes de lquidos y electrlitos, con lo que puede aparecer un shock hipovolmico e incluso la muerte. Segn el agente causal 47.5.1. Clasicacin de las quemaduras Quemaduras elctricas: son producidas por el paso de la corriente elctrica a travs de los tejidos y su gravedad depende de la intensidad de la corriente, de la localizacin de la quemadura, del trayecto de la corriente y de la resistencia que ofrece cada tejido al paso de la misma. Pueden producir grandes reas de necrosis, ms extensas de lo que parezcan en la primera inspeccin. Los tejidos de nuestro organismo ofrecen diferente resistencia al paso de la corriente elctrica (a mayor resistencia, ms calor creado y, por tanto, mayor lesin); as, los ms resistentes, huesos y sus alrededores, sern los ms lesionados. Por esta razn, todas las quemaduras elctricas se consideran de 3er grado de profundidad. Quemaduras qumicas: son provocadas por agentes qumicos cidos o bsicos. Lo ms importante a tener en cuenta es que, mientras el producto est en contacto con la piel, la quemadura ir profundizando (ser bsico, pues, un lavado inmediato). La destruccin de los tejidos puede continuar hasta 72 horas despus de la lesin qumica. El ambiente habitual donde se