Hemoparsitos: Plasmodium sp - Malaria

Por qu es necesario descartar paludismo o malaria en esta paciente? Cules son los agentes causantes de la malaria, como es su ciclo de vida y cules estn presentes en Colombia? Es posible que el examen de gota gruesa no muestre parsitos? Qu hacer en este caso? Qu otras pruebas mandara? Qu importancia tiene determinar la especie del parsito? Por qu en la malaria la fiebre es intermitente? Por qu las infecciones por P. falciparum son ms graves? Con qu otras infecciones hay que hacer 08/04/2013 diagnstico diferencial?

MALARIA o PALUDISMO
Agentes etiolgicos

Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale Plasmodium knowlesi

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Ciclo de Vida

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Hipnozoitos: recidivas en P. vivax y P. ovale

Transmisin:

Vectorial Transfusional Transplantes Compartiendo agujas drogadictos endovenosos, mala praxis hospitalaria

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Epidemiologa

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08/04/2013

Epidemiologa

Poblacin infectada: 300-500 millones Mortalidad anual:1.5-2.7 millones Casos nuevos anuales: 10.000.000 Zonas consideradas endmicas (100 pases, 40% poblacin mundial)

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Epidemiologa: Colombia

90.2 % rea malrica P.vivax 63.3 % P. falciparum 36.3 % P. malariae 0.025 % P. ovale 1/15 aos.

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Epidemiologa

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Grfica. Total de casos de Malaria por P. falciparum y P. vivax. Colombia 1998 a 2002

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Epidemiologa
2011 (Sivigila)- semana epidemiolgica 35 : 43451 casos 32179 (74,0%) P. vivax 10747 (24,7%) P.
2012

falciparum

(Sivigila) - semana epidemiolgica 28 : 30283 casos 23484 (77,8%) P. vivax 6436 (21,3%) P.

falciparum

548 (1,3%) mixta P. v./P. f. 17 (0,04%) P. malariae 396 casos de malaria complicada 15 defunciones
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331 (1,09%) mixta 5 (0,02%) P. malariae 188 casos de malaria complicada 11 muertes
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semana 52: 62716

75%

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Nios y embarazadas

Por edad
cerca de la tercera parte de los sufren la enfermedad son menores de 15 aos los ms afectados son los de 10 a 14 aos (11,0%) y los de 5 a 9 aos (9,8%)

11580 mujeres en edad frtil (entre 10 y 54 aos) desarrollaron cuadro de malaria

4,02% de ellas estaban embarazadas
3000 nios mueren cada da de malaria en las zonas endmicas

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Segn procedencia:

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Presentacin clnica

Incubacin: promedio de dos semanas pero puede extenderse por semanas, meses o aos (P. malariae y P. vivax) Vara no solo con la especie, tambin con el mecanismo de infeccin

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Signos y sntomas

Fiebre Sudoracin Escalofros Malestar general Anemia Esplenomegalia Cefalea Letargia Anorexia Nauseas y vmito Diarrea

Anemia: lisis, destruccin en bazo, menor produccin en mdula, lisis autoinmune, menor incorporacin del grupo hemo
Mialgias Dolor articular
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Complicaciones:

P. vivax
Raras Malaria cerebral Coma y muerte Falla renal Hemoglobinuria Sndrome respiratorio Ictericia Ruptura esplnica

P. malariae
Proteinuria Sndrome nefrtico

Puede durar aos con fiebres intermitentes y bajas parasitemias

P. ovale
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Complicaciones: P. falciparum

Parasitemias altas Aumenta adhesin de GR infectados al endotelio vascular Edema pulmonar Falla renal Edema cerebral Malaria cerebral (80% de casos fatales) Coma

Anemia severa Hipoglicemia Colapso circulatorio, hipotensin

Mortalidad materna e infantil

Complicaciones en pacientes HIV+

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Factores asociados a Malaria cerebral

Radicales libres de oxgenos Mediadores de inflamacin (TNF e IFN) xido Ntrico (NO)

Secuestro de los GR infectados en microvasculatura

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Esquizogonia sangunea:

Periodicidad 48 o 72 horas Lisis simultnea GR parasitados liberacin de parsitos y catabolitos acumulados al torrente circulatorio
Crisis febril tpica; principal sntoma de la enfermedad.
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Diagnstico

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Diagnstico - 1
Historia

Epidemiolgica Antecedentes de infeccin Residencia en o visita a zona endmica Tiempo de permanencia Tiempo hasta aparicin de sntomas Cuadro clnico Fiebre Escalofro Malestar general
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Diagnstico Exmenes
Directos

Indirectos

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Gota gruesa y Extendidos de sangre Microscopa de Fluorescencia - QBC Deteccin de Antgenos Reaccin en Cadena de la Polimerasa - PCR

Serologa

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1. Gota Gruesa y Extendido de sangre perifrica

Bajo costo Cuantitativos Altamente sensibles y especficos Relativamente rpidos

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GG y Extendido

An son el estndar de Oro en el Dx de malaria Tincin con Giemsa (Romanovsky) Diferencia especies y estadios en ciclo de vida Parasitemia cuantificable Lmites de deteccin Extendido: 100 parasitos/uL Gota gruesa: 5 -20 parasitos/uL Requiere: equipo, entrenamiento, reactivos y supervisin Simple, barato pero laborioso Depende de la pericia del laboratorista
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GG y Extendido:

Exigencias

Lminas nuevas, sin grasa, sin rayones Alcohol 70% Algodn Lanceta estril Colorante filtrado Buffer con el pH controlado Sangre fresca
Puncin dedo Puncin del lbulo de la oreja (Taln) Puncin venosa

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GG y Extendido:

Toma y lectura de la muestra - 1

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GG y Extendido:

Toma y lectura de la muestra - 2

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GG y Extendido:

Interpretacin

Gota Gruesa
GR lisados Mayor volmen 0.25 l sangre/100 campos Elementos sanguneos concentrados Buena para tamizaje Positiva o Negativa Densidad de parsitos Dx de especie (entrenamiento, microscopio, coloracin)

Extendido
GR fijados en monocapa Menor volmen 0.005 l sangre/100 campos Diferenciacin de especie Ms tiempo de lectura Determina % de GR parasitados No es bueno para parasitemias bajas
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GG y Extendido:

Qu se observa?

Citoplasma de color azul Ncleo o puntos de cromatina de color rojo o violeta Vacuola traslcida Pigmento malrico marrn o negro

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GG y Extendido:

Qu se observa?

Hay formas compatibles con parsitos de malaria? Qu especie est involucrada y qu estadios estn presentes? Cuntos parsitos hay por uL de sangre?

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Citoplasma Azul
Anillo

Cromatina Roja
Pigmento Caf

Trofozoito

Esquizonte

Gemtocito

G.R. infectado
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Hipertrofiado Grnulos de Schffner Presentes Normal (Ms pequeos en P.malariae) Grnulos de Schffner Ausentes

Orienta hacia P.vivax o P.ovale

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Apariencia en GG - 1

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Apariencia en GG - 2

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Plasmodium falciparum
GR Infectados: tamao normal

Anillos: doble punto de cromatina; fromas appliqu; Infecciones mltiples en la misma clula

Gametocitos: maduros (M) e inmaduros (I) (I raramente vistos en sangre perifrica)

Trofozoitos: compactos (raramente vistos en sangre perifrica)

Esquizontes: 8-24 merozoitos (raramente vistos en sangre perifrica)

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Plasmodium vivax
GR Infectados: agrandados hasta 2X; deformados; (granulaciones de Schffner)

Anillos
Trofozoitos: ameboides; deforman el GR Esquizontes: 12-24 merozoitos

Gametocitos: redondos-ovales
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Plasmodium malariae

Trofozoito: compacto

Trofozoito: Esquizonte: Forma tpica en 6-12 merozoitos; banda Pigmento grueso y oscuro

Gametocito: redondo; Pigmento grueso y oscuro

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Apariencia en extendido
Clula Tamao del Glbulo infectado

P. falciparum
Normal

P. vivax
Aumentado

P. malarie
Normal o menor de lo normal

P. ovale
Aumentado, puede ser oval

Granulaciones

Maurer

Schffner

Ziemann

Schffner

Glbulo rojo infectado

Todas las edades.

Reticulocitos y Eritrocitos jvenes

Maduros.

Reticulocitos y eritrocitos jvenes.

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Trofozoitos: Trofozoitos (Anillo +/- 2m de dimetro, gran

vacuola central)

P. falciparum

P. vivax
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Trofozoitos

P. ovale

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P. malariae

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Esquizontes: Esquizontes (4-5 m de dimetro),

multinucleadas (N de merozoitos vara con especie)

P. falciparum

P. vivax

P. malariae
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P. ovale

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Gametocitos: Gametocitos (Macro/microgametocito.

Morfologa tpica (P. falciparum)

P. falciparum

P. vivax

P. malariae
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P. ovale
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Informe: Recuento en Gota gruesa

P. falciparum
Con lente 100x, seleccionar un rea con 10-20 Leucocitos/campo Contar las formas sexuales y asexuales en los campos hasta completar 100 leucocitos Asumir 8000 leucocitos/l

parasitos/l = parsitos contados X 8000 leucocitos 100 leucocitos

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Informe: Recuento en Extendido

Contar el nmero de glbulos rojos parasitados y no-parasitados en el campo Contar formas sexuales y asexuales por separado Contar 500-2000 glbulos rojos (menos si la parasitemia es alta)

% parasitemia = # GR parasitados # total de GR

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X 100
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Dx diferencial
Teniendo en cuenta su frecuencia en el pas son:
Dengue Fiebre tifoidea y paratifoidea Influenza Meningitis Septicemia Hepatitis Leptospirosis Fiebres recurrentes Fiebres hemorrgicas y Fiebre amarilla Tifus Encefalitis vricas Leishmaniasis visceral Gastroenteritis Tripanosomiasis.
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Errores en Dx
Calidad de la coloracin

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Errores tcnicos

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Otros errores

No pensar que puede ser malaria No hacer un examen de gota gruesa No investigar los antecedentes de viajes a regiones de malaria endmica No investigar antecedentes de transfusiones sanguneas Subestimar la gravedad Diagnstico parasitoscpico equivocado y exmenes de laboratorio incorrectos Ignorar las infecciones asociadas Pasar por alto la hipoglicemia No hacer un examen oftalmoscpico en bsqueda de hemorragias retinianas Diagnstico equivocado (x ej. meningitis, encefalitis, gripe, dengue, etc.)
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2. Quantitative Buffy Coat (QBC )

Microscopa fluorescente postcentrifugacin 50-20 uL de sangre en un capilar con Naranja de acridina Los parsitos se concentran por debajo de la capa de granulocitos Sensibilidad entre 55-84% Rpida, economiza tiempo
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QBC

til para analizar grandes nmeros de muestras Requiere centrifuga y colorantes especiales 3 desventajas principales
Dificultad para identificar especies y cuantificar Alto costo de capilares y equipos No se pueden guardar los capilares para referencia posterior o control de calidad

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3. Serologa para Malaria deteccin de anticuerpos

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Detecta la respuesta immunolgica del hospedero Los anticuerpos contra las formas asexuales aparecen algunos das despus de la invasin de los GR y pueden persistir por meses Pruebas positivas indican infeccin pasada No es til para decisiones de Tto

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Serologa

Valiosa herramienta epidemiolgica til para

Identificar casos de malaria transfusional Investigacin de malaria congenita, especialmente si la GG de la madre es negativa Para el Dx o descarte de sndrome de esplenomegalia tropical Confirmacin retrospectiva de pacientes noinmunes tratados empricamente

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4. Deteccin de Antgenos de Malaria

Pruebas inmunolgicas para detectar antgenos especficos Kits commerciales disponibles como pruebas inmunocromatogrficas de diagnstico rpido (RDTs), usados con sangre Protena rica en Histidina 2 de P. falciparum (PfHRP-2) Lactato deshidrogenasa del parsito (pLDH) Monoclonales y policlonales para la captura del antgeno (Ag), especficos y pan-especficos No detectan infecciones mixtas Reaccin cruzada con factor reumatoideo
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5. Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR)

Tcnica Molecular de identificacin de material gentico del parsito Usa sangre completa colectada en tubo con anticoagulante (200 l) o directamente sobre papel de filtro (5 l)
100% del DNA es extrado 10% del volmen de sangre es usado en la reaccin de PCR

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PCR

Umbral de deteccin
0.1 parasitos/l en sangre total o 2 parasitos/l en papel de filtro

Permite Dx definitivo de especie Puede identificar mutaciones y correlacionar con resistencia a drogas RT-PCR permite cuantificar Puede ser til en estudios epidemiolgicos Requiere equipo, reactivos y entrenamiento especializados
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Comparacin mtodos

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Tratamiento:

Vara con la especie Diferente criterio segn carga parasitaria

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Babesiosis

Cosmopolita Piroplsmido Varias especies infectan humanos Transmisin vectorial por garrapatas duras Cuadro asintomtico y ocasionalmente casos fatales Importante transmisin transfusional

Taxonoma:
Phylum:
Class: Order: Family: Genus:

Apicomplexa
Aconoidasida Piroplasmida Babesiidae

Babesia

Babesiosis

9 especies infectan humanos: Babesia microti y organismos relacionados B. divergens (MO1, EU1-like)

B. bovis B. bigemina B. canis B. duncani (WA1, CA5) B. venatorum B. gibsoni Babesia sp. similar a babesias ovinas llamado KO1

Venezuela: seropositivos para B. caballi y B. equi

Casos reportados en: Norte Amrica (EEUU, Canad) Europa (Irlanda, RU, Francia, Yugoslavia, Espaa, Suiza, Suecia, URSS, Italia, Austria) Latino Amrica (Mxico, Colombia, Venezuela) frica (Surfrica y Egipto) Asia Japn, Korea, China y sureste de Asia

Clasificacin no taxonmica por morfologa (con correspondencia en el 18s rDNA)

Babesias pequeas - trofozoitos de 1.02.5 m:

Babesia gibsoni B. microti B. rodhaini

Babesias grandes - trofozoitos de 2.55.0 m:

Babesia bovis B. caballi B. canis

Babesiosis: ciclo de vida

Esporogonia
Merogonia

Ixodes scapularis Ixodes dammini Ixodes ricinus

Gamogonia

Transfusional

USA, Canad, Japn, China, Alemania Egipto, Sur Africa y Mxico En los ltimos aos, 0.8% a 1.7% de ~2000 donantes tamizados por ao son seropositivos para Babesia; y aunque el nmero vara de ao a ao, hasta 56% de los seropositivos son positivos para PCR

Pacientes esplenectomizados

USA Europa

Enfermedad:

Asintomticos: subdiagnstico portadores no diagnosticados Mortalidad: 5% Prepatencia: 10-20 das p.i.

Severidad:

B. microti
Asintomticos Autolimitada 5% mortalidad Prepatencia: 10-20 das Sntomas: varias semanas malestar general, fiebre, escalofro, sudoracin, artralgias, mialgias, fatiga y debilidad; anorexia, hepatoesplenomegalia, anemia hemoltica, hematuria, letargia Parasitemia del 5 al 90%

B. divergens

42% mortalidad Esplenectomizados o inmunosuprimidos Enfermedad hemoltica febril, fulminante

California: similar a Europa

Diagnstico

Giemsa

Serologa: reacciones cruzadas con Plasmodium y entre Babesia. Adems falsos positivos en desrdenes del tejido conectivo (LUES, artritis reumatoidea)

GG Extendido

PCR Aislamiento en hamster o gerbil

IFA ELISA

Diagnstico

Parsitos en forma de anillos o trofozoitos de P.

falciparum

Tamao de 1 a 5 m, con uno, ocasionalmente 2, puntos de cromatina y citoplasma pequeo No hay pigmento malrico ni punteado tipo Schuffner G.R. no agrandados Presencia de ttradas o cruces de Malta

Tratamiento:

Clindamicina y quinina Azitromicina y quinina Exanguinotransfusin para B. divergens

Atovacuona y azitromicina

Tx: manejo de soporte