Ojos.

Conceptos de Anatoma y fisiologa. Al mirar los ojos, destaca el iris, la pupila, la esclera, los prpados, las pestaas y, por encima, las cejas. Diagrama o foto de un ojo de frente y de lado. Los prpados cubren el segmento anterior del ojo. En su borde estn las pestaas. El superior se eleva gracias al msculo elevador del prpado que es inervado por el nervio oculomotor (tercer par de los nervios craneanos). La funcin de los prpados es proteger, contribuir a distribuir las lgrimas y ayudar a regular la cantidad de luz que penetra al ojo. La esclera corresponde al blanco del ojo. La regin que limita con la crnea se llama limbo corneal. La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera -conjuntiva bulbar- hasta el limbo corneal, y la pared posterior de los prpados -conjuntiva palpebral-. Estas superficies estn lubricadas por las lgrimas que son producidas por las glndulas lagrimales ubicadas en la porcin temporal del prpado superior. Despus de lubricar el ojo, las lgrimas drenan hacia el saco lagrimal, ubicado en el ngulo interno, a travs de dos canalculos, que nacen en el borde de los prpados. Del saco lagrimal llegan a la nariz, por debajo del cornete inferior. La crnea es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad est dada por el nervio trigmino (quinto par craneano). El reflejo corneal se desencadena al tocar la crnea y tiene como va aferente al nervio trigmino y la respuesta de parpadeo est inervada por el nervio facial (sptimo par craneano). El iris forma parte de la tnica media del ojo (coroides), junto con el cuerpo ciliar. Es un disco muscular contrctil, circular, pigmentado, en cuyo centro est la pupila. Por detrs del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, est el cristalino, que es una formacin biconvexa, transparente, y que puede modificar su curvatura. Su funcin es muy importante para enfocar las imgenes en la retina. Cuando esta capacidad se va perdiendo con los aos -pasados los 45 aos-, y el cristalino se vuelve ms rgido y el msculo ciliar del iris ms dbil, se desarrolla la presbiopa o presbicia y las personas recurren a alejar el texto de lectura de los ojos o usan anteojos que compensan la falta de enfoque de la imagen en la retina. Entre la crnea y el cristalino estn la cmara anterior y la posterior, separadas por el iris respectivamente, que contienen un lquido transparente llamado humor acuoso. Este es producido en la cmara posterior por el cuerpo ciliar y fluye a travs de la pupila hacia la cmara anterior, en donde se reabsorbe por el canal de Schlemm, ubicado hacia la periferia.

La circulacin de este lquido contribuye a la presin intraocular del ojo. En el glaucoma, la presin intraocular est aumentada porque el humor acuoso se reabsorbe menos. Hifema es sangre en la cmara anterior. Hipopin, es pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel). Las pupilas son el hueco central del iris. La cantidad de luz que llega hasta la retina se grada variando su dimetro. Normalmente son redondas y de igual tamao (isocoria). Si una es ms grande que la otra se denomina anisocoria, aunque una diferencia de tamao hasta de 0,5 mm se considera normal. Cuando estn chicas (menos de 2 o 3 mm), se denomina miosis; cuando estn dilatadas (sobre 5 a 6 mm), midriasis. Si su forma no es redonda y est alterada, se denomina discoria. Los msculos del iris reciben inervacin autonmica simptica (que dilata las pupilas) y parasimptica (que las achica). Las pupilas presentan un reflejo fotomotor o reflejo a la luz, mediante el cual se achican cuando son iluminadas. Para buscar este reflejo, es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente a la pupila. Existe un reflejo fotomotor directo en el ojo que recibe la luz, y uno consensual, en el otro. La va aferente de este reflejo viaja de la retina hacia el nervio ptico y los tractos pticos, pero se desva hacia los nervios oculomotores en el mesencfalo desde donde se genera la respuesta eferente que va a los msculos constrictores del iris. Tambin existe el reflejo de acomodacin mediante el cual las personas enfocan desde un objeto ubicado a distancia a un punto cercano. En este proceso de enfocar, la pupila se achica, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. Este reflejo tambin est mediado por los nervios oculomotores. En el segmento posterior del ojo es encuentra el humor vtreo, la retina y el nervio ptico. La retina forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene clulas especializadas que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico y la radiacin ptica hasta la corteza occipital. Las imgenes se forman invertidas en la retina despus de atravesar la luz el cristalino. Las fibras del nervio ptico que cubren la mitad nasal de la retina se decusan a nivel del quiasma ptico. Esto permite que las imgenes que se forman en la retina tengan representacin en ambos hemisferios cerebrales: en el ipsilateral para la mitad temporal de la retina, y en el contralateral, para la mitad nasal. Tambin es muy importante la alineacin de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen producida por cada ojo caiga en la retina en sitios equivalentes. Cuando esto no ocurre se produce un estrabismo y el paciente podra ver doble (diplopa). El campo visual de cada ojo abarca una rea de unos 60 en sentido nasal, desde la lnea media, 90 en sentido temporal, 50 hacia arriba y 70 hacia abajo. Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones ms laterales, la visin es monocular. Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 msculos que son: recto interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. Los rectos interno, superior, inferior y el oblicuo inferior son inervados por el tercer par craneano (nervio oculomotor o motor ocular comn). El recto externo est inervado por el sexto par

craneano (nervio abducente o motor ocular externo), y el oblicuo superior, por el cuarto par craneano (nervio troclear o pattico). Gracias a la musculatura externa de los globos oculares y su inervacin, se generan los siguientes movimientos: Movimiento: Msculo que acta: Nervio que lo inerva:

hacia arriba y temporal: Recto superior Oculomotor (III par). hacia arriba y nasal: Oblicuo inferior Oculomotor (III par). hacia abajo y temporal: Recto inferior Oculomotor (III par). hacia abajo y nasal: Oblicuo superior Troclear (IV par). hacia el lado temporal: Recto externo Abducente (VI par). hacia lado nasal: Recto interno Oculomotor (III par).

Se debe tener presente que los msculos oblicuos se insertan en el globo ocular en la mitad externa (el superior, arriba; el inferior, abajo), y se dirigen en forma oblicua hacia adelante y en direccin nasal. Por lo tanto, al contraerse, el oblicuo superior mueve el ojo hacia abajo y en direccin nasal, y el oblicuo superior, hacia arriba y en direccin nasal. Cuando una persona baja una escalera, utiliza los msculos oblicuos superiores para mirar los peldaos. Si un alumno de colegio est sentado en un escritorio y mira de reojo lo que escribe su compaero del lado derecho, acciona el msculo oblicuo superior de su ojo izquierdo y el recto inferior de su ojo derecho. Fotos con las distintas miradas, sobreponiendo los msculos y nervios que actan. Examen de los ojos. Es necesario investigar la integridad anatmica de los ojos y de sus funciones. Cejas. Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una prdida de la cola de las cejas (es conveniente asegurarse que no sea porque se las depila). Prpados. Interesa ver si funcionan en forma simtrica o si existen lesiones en ellos. Si el paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema (p.ej.: por una alergia), una sufusin de sangre (p.ej.: por un traumatismo), porque existe un problema muscular (p.ej.: por miastenia gravis) o neurolgico (p.ej.: por compromiso del nervio oculomotor). La cada del prpado superior se conoce como ptosis palpebral. Ectropin es cuando el prpado, especialmente el inferior, est evertido (dirigido hacia afuera) y las lgrimas no logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora). Entropin es cuando los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas irritan la cornea y la conjuntiva. Un orzuelo es la inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por infeccin estafiloccica. Chalazin es una inflamacin crnica de una

glndula meibomiana (son glndulas que se ubican en el interior de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones solevantadas y de color amarillento, especialmente hacia los ngulos internos de los ojos, que se conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del metabolismo del colesterol. Cuando el paciente no puede cerrar bien un ojo (p.ej.: por parlisis del nervio facial), y el prpado no cubre bien el globo ocular, se produce un lagoftalmo; esta condicin puede llegar a producir una lcera corneal por falta de lubricacin. Una blefaritis es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas. Un epicanto es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo). Conjuntivas. La palpebral se observa traccionando el prpado inferior hacia abajo. Normalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede observar plida. La conjuntivitis es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. Los ojos se ven irritados, con aumento de la vasculatura (hipermicos) y se encuentra una secrecin serosa o purulenta. La hemorragia subconjuntival compromete la conjuntiva bulbar y da un color rojo intenso; no se extiende ms all del limbo corneal. El pterigin (o pterigio) es un engrosamiento y crecimiento de la conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado interno del ojo, que puede invadir la crnea desde el limbo corneal. Es frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar, y por lo tanto, a ondas ultravioleta. Hay que diferenciar esta condicin de la pingucula que es una especia de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. La epiescleritis es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune. La dacrocistitis es una inflamacin del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre el prpado inferior y la nariz; el ojo presenta lagrimeo constante (epfora). En la xeroftalma existe falta de lgrimas y el ojo se irrita. Se ve en la enfermedad de Sjgren, que es de naturaleza autoinmune. Esclera. Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL. El examen debe efectuarse con luz natural por ser de color blanco. Cuando se examina con la luz artificial, que con frecuencia da una coloracin amarillenta, este signo podra pasar desapercibido. Crnea. Es importante fijarse si es transparente, si existen opacidades, la curvatura que tiene. Es conveniente fijarse si el paciente est con lentes de contacto ya que tienden a desplazarse al tocar los ojos durante el examen. La sensibilidad se examina con una trula de algodn (cuidando que no deje pelusas): se toca ligeramente el borde de la crnea y se debe obtener como respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden existir opacidades como producto de la cicatrizacin de lesiones traumticas o ulceraciones. En el margen de la crnea se pueden apreciar cambios de coloracin que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal, que se observa en personas mayores o en

personas ms jvenes que tienen un trastorno del metabolismo de los lpidos. El anillo de Kayser-Fleischer se observa en enfermedades del metabolismo del cobre. Iris y pupila. Se examina la forma de las pupilas, su tamao y su reactividad a la acomodacin y la luz. Se aprecia la pigmentacin del iris. Se debe buscar si las pupilas estn chicas (miticas), dilatadas (midriticas), de distinto tamao entre ellas (anisocoria), de forma alterada (discoria). Algunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se usan en el tratamiento de glaucoma, determinan que las pupilas estn muy miticas. Otros medicamentos, como los que tienen accin atropnica, tienden a dilatarlas. Tambin logran este efecto las emociones. El reflejo de acomodacin se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y luego uno cercano (por ejemplo, la punta de un lpiz, a 10 o 15 cm de distancia), y viceversa. En la visin cercana las pupilas se achican y los ojos convergen; en la visin distante las pupilas se dilatan. El reflejo a la luz se busca iluminando la crnea tangencialmente, desde un lado, con lo que las pupilas deben achicarse: en el lado iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. Cuando est presente el reflejo a la luz, habitualmente siempre est presente el de acomodacin. La pupila de Argyll-Robertson se caracteriza porque se ha perdido el reflejo a la luz, pero se mantiene el de acomodacin; se observa en neurosfilis. El sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner) se caracteriza porque en un lado de la cara se observa una pupila mitica y una ptosis del prpado superior. Tambin puede presentarse enoftalmos (globo ocular ms hundido) y anhidrosis (falta de sudoracin), de la mitad de la frente del lado comprometido. Se debe a una lesin a nivel del simptico cervical (p.ej.: un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervacin simptica del cuello). El exoftalmos es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la rbita. Se ve en cuadros de bocio asociados a hipertiroidismo (enfermedad de Basedow-Graves). En los hipertiroidismos tambin se observa una discreta retraccin del prpado superior con lo que aumenta la apertura palpebral. Al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador mientras ste lo desplaza de arriba abajo, se logra ver el blanco de la esclera sobre el iris (signo de Graefe). La convergencia de los ojos tambin se compromete. Cristalino. Debe ser transparente para dejar pasar la luz. Sus opacidades se denominan cataratas y dificultan la visin. Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina. Examen del fondo del ojo. Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptras, que el examinador selecciona para enforcar la retina. Hay oftalmoscopios que entregan distintos haces de luz: un crculo de luz blanca, otro con un crculo ms pequeo (algunos lo prefieren cuando las pupilas estn miticas), uno con una rejilla sobreproyectada (para efectuar mediciones), otro con luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo), uno que proyecta slo un semicrculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por ltimo, una luz en hendidura (para examinar aspectos especficos). El haz ms usado es el

de luz blanca. Tambin, en algunos instrumentos, es posible graduar la intensidad de la luz. El juego de lentes est dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente neutra, sin dioptras (lente 0), hacia un lado se disponen aquellas que producen una convergencia de la luz (se identifican de color negro, llegan al nmero +40 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros del reloj); hacia el otro lado estn dispuestas aquellas que producen una divergencia de la luz (se identifican de color rojo, llegan al nmero -20 y se seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los punteros del reloj). Estas lentes van a corregir los errores de refraccin tanto del paciente como del examinador. No corrigen los defectos debido a astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que impiden la convergencia en un solo foco). Si el examinador usa normalmente lentes pticos, habitualmente efecta el examen sin ellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. En los casos en que no se logra una buena visin, se puede ensayar el examen con los lentes pticos puestos (esto es vlido tanto para el paciente como para el examinador). En los paciente hipermtropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrs de la retina, se usan lentes positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en sentido horario. Los mismo es vlido para pacientes afquicos (sin cristalino). En los miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina, se usan lentes negativos, divergentes, que se identifican con color rojo, y se seleccionan en sentido antihorario. El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas (midriticos). Si se usan, se debe tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una cmara anterior poco profunda (esto se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijndose si el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal). Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano izquierda y mira con su ojo izquierdo. Para examinar el ojo derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar aproximadamente a la misma altura (sentados en sillas que se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si sta es alta, y el mdico de pie). Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el hombro o la cabeza del paciente. Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad. Adems, se parte con el lente con 0 dioptras (salvo que el examinador use lentes y ya conozca la correccin con la que debe partir). El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a travs de la pupila cuando los medios de refraccin son transparentes. En el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. El examinador mira el ojo del paciente a travs del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0 seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ngulo de unos 15 lateral a la lnea de visin del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se

acerca hasta casi tocar las pestaas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos abiertos. En primer lugar se busca el disco ptico. Si lo que primero que se ve son vasos sanguneos, se sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco ptico. Si no se ve ntido, es necesario girar la rueda de lentes con el dedo ndice, hasta encontrar el lente adecuado. El disco o papila ptica corresponde a la entrada del nervio ptico en el segmento posterior del ojo. Se ve como una formacin redonda, amarillo o rosado-crema, de 1,5 mm, de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal). Es posible encontrar ocasionalmente algn grado de pigmentacin en el borde. El dimetro de la papila ptica sirve como parmetro de medicin. Por ejemplo, una lesin en la retina puede medir la mitad del dimetro papilar y estar a dos dimetros de distancia del disco, en una posicin correspondiente a las 1:30 horas de la esfera del reloj. Desde la papila ptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia la periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante el examen. Las arterias son de color ms rojo y discretamente ms delgadas que las venas (relacin 3:5 a 2:3); de ellas se distingue la columna de sangre y el reflejo que produce la luz en su dorso (ocupa 1/4 del dimetro de la columna de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen. En algunos puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan constricciones. La retina debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco ptico, a unos dos dimetros de distancia, se encuentra la fvea o mcula ltea, que es la sede de la visin central. Para inspeccionarla se desva la luz hacia el lado o se le pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio. Al final del examen, el paciente queda encandilado durante unos segundos. Esquema de un oftalmoscopio. Foto de un examen de fondo de ojo. Foto de una retina normal. En algunas enfermedades se producen cambios de estructuras del fondo del ojo, bastante especficas, que conviene saber identificar. Hallazgos del examen de fondo de ojo en algunas enfermedades. Hipertensin endocraneana. Se produce un edema de la papila ptica y sus mrgenes se ven difuminados; tiene ms valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez. Retinopata hipertensiva. En hipertensin arterial, las arterias se estrechan, y la relacin respecto a las venas aumenta. En los cruces arteriovenosos se produce una constriccin

porque la arteria y la vena comparten una adventicia comn. En etapas ms avanzadas se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina. Retinopata diabtica. Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden a microaneurismas. En casos ms avanzados, aparecen exudados, hemorragias, vasos de neoformacin. El segmento anterior del ojo se puede examinar con el oftalmoscopio como si fuera una lupa usando los lentes +10 o +12 que enfocan estructuras ms anteriores. Tensin ocular. Por el examen clnico se puede apreciar la presin intraocular pidiendo al paciente que cierre los ojos y luego se apoyan los dedos ndice y medio sobre el prpado superior para presionar con delicadeza con los dedos en forma alternada. Se compara la presin de un ojo con respecto al otro. La medicin exacta de la presin intraocular se efecta con un tonmetro. Lo normal son 12 a 22 mm de Hg. En los glaucomas la presin intraocular est elevada. Movimientos de los ojos. Se pide al paciente que mire en distintas direcciones, o que siga con su mirada el dedo ndice de examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua. Conviene fijarse si los ejes de los globos oculares mantienen un adecuado paralelismo durante el desplazamiento. Si esto no ocurre, podra evidenciarse un estrabismo y el paciente relatar diplopa. Estrabismo. Se debe a una falta de paralelismo de los ejes de los globos oculares. Puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopa. Los estrabismos pueden ser noparalticos o paralticos. Estrabismos noparalticos. Se debe a un desbalance de los msculos extraoculares del ojo. Puede ser hereditario o aparecer en la niez. Los ojos mantienen su capacidad de ver. El paciente puede enfocar con cada ojo por separado, pero no con ambos en forma simultnea. Se distingue un estrabismo convergente (esotropa o esoforia), cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante, y un estrabismo divergente (exotropa), cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Es frecuente que cada ojo enfoque en forma alternante. Esta condicin puede ser mnima y se investiga con una prueba que consiste en cubrir y descubrir un ojo (habitualmente el ojo dominante) o cubrir uno y otro en forma alternada. Paciente y examinador deben estar mirndose mutuamente. Si hay estrabismo, al obstruir la visin de un ojo, el otro debe girar para enfocar (automticamente, tambin ocurre un giro en el ojo que se ocluye). Si se tapa el otro ojo, el primero, el que queda descubierto, nuevamente debe girar para enfocar. De no haber estrabismo, no ocurriran estos movimientos. Si se apunta con una linterna hacia los ojos desde unos 30 a 50 cm y en forma equidistante, el reflejo de la luz sobre la crnea debe caer en puntos equivalentes. Si hay estrabismo, la posicin del reflejo de la luz ser diferente en cada ojo. Estrabismos paralticos. Se debe a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. En el examen se busca la direccin de la mirada que maximiza el estrabismo. Ejemplos:

a. Estrabismo por parlisis del VI par: Si el lado afectado es el derecho, cuando el paciente mira a la izquierda, ambos globos oculares se desvan en forma paralela, pero la mirar hacia la derecha, el ojo izquierdo llega hasta el lado nasal, pero el ojo derecho slo llega hasta la lnea media (por la parlisis del VI par de ese lado: motor ocular externo). Si se trata de una paresia solamente, la diferencia ser menos acentuada. b. Estrabismo por parlisis o paresia del IV par: se notar en el ojo afectado cuando se solicita mirar hacia abajo y al lado nasal. c. Estrabismo por parlisis del III par. El ojo afectado no puede mirar hacia adentro (lado nasal), hacia arriba o hacia abajo. El ojo tiende a adoptar una posicin natural hacia afuera (lado temporal) y se puede ver ptosis palpebral y midriasis. El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. Esta oscilacin se puede ver en distintas direcciones: vertical, horizontal, rotatorio o mixto. La direccin del nistagmo se define por la fase rpida. Afecciones del cerebelo y del sistema vestibular, con frecuencia, son responsables de estos movimientos, aunque pueden haber otras causas. El nistagmo puede acompaarse de sensacin de vrtigo, llegando incluso al vmito. Durante el examen, se tratan de evitar miradas laterales muy extremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones nistgmicas sin importancia. Agudeza visual. Se examina la visin de lejos y de cerca. La ceguera de un ojo sin lesin aparente (p.ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o el cerebro) se llama amaurosis. Una visin reducida, sin lesin aparente del ojo, se llama ambliopa. Defectos de los medios de refraccin dan origen a: miopa (cortedad de la vista), hipermetropa (dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos), presbiopa o presbicia (hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor) Evaluacin de la visin de lejos. Se utiliza la tabla de Snellen que consta de letras o smbolos de distinto tamao. La persona que se evala se sita a 20 pies de distancia (unos 6 metros). Se examina cada ojo por separado. El resultado se expresa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes pticos. Se trata de identificar hasta qu tamao de letras la persona examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada lnea, tiene un valor expresado como una fraccin, en la que el numerador indica la distancia real (habitualmente 20 pies o unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la que una persona con visin normal puede leer (las letras se van achicando de arriba hacia abajo). Lo normal es tener: 20/20 (a una distancia de 20 pies, se leen las letras de la lnea 20/20). Si una persona es capaz de leer slo hasta la lnea 20/50, quiere decir que su agudeza visual de lejos est reducida, ya que lee a 20 pies de distancia lo que un normal lee a 50 pies. La tabla tambin contempla letras ms chicas (20/15, 10/10) para personas de mayor agudeza visual o que, si estn usado lentes, estn sobrecorrigiendo. En nios y en personas analfabetas se usan smbolos o figuras en vez de letras. Una persona se podra considerar con ceguera legal si con su mejor ojo y con lentes logra leer slo 20/200 o menos, o si su campo visual en el mejor ojo abarca menos de 20. Tabla de Snellen

Evaluacin de la visin de cerca. El examen debe ser de cada ojo por separado. Se puede solicitar a la persona que lea algn texto que contenga letras de distinto tamao, con una buena iluminacin y manteniendo una distancia entre el ojo y el texto de unos 35 cm. Tambin existen tablas, como tarjetones, con las que se puede efectuar una medicin que se expresa en equivalencias de distancia (p.ej.: 20/20), o en unidades Jaeger (p.ej.: el equivalente de la medicin 20/30 en unidades Jaeger es J2). En pacientes que usan lentes, se debe precisar si fueron usados durante la evaluacin para conocer el grado de correccin que se logra con ellos. Tabla de Rosenbaum Evaluacin del campo visual por confrontacin. El examinador se coloca frente al paciente, separado por 1 metro de distancia. Se le solicita al paciente que se tape un ojo con una de sus manos, sin presionarlo, y que con el ojo que queda despejado mire directamente el ojo del examinador que servir como patrn de comparacin. El ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador (quien debe cerrar el otro ojo). A continuacin el examinador separa sus brazos hacia los lados hasta el margen del campo visual de su ojo, dejando las manos equidistantes entre ambos. Luego mueve al azar los dedos de una y otra mano y le solicita al paciente que con su mano libre le indique en cual lado ve moverse los dedos. El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia. Despus de examinar un ojo, se sigue con el otro. En esta forma de examinar, el campo visual del examinador sirve de modelo de referencia y es vlido en la medida que sea normal. Otra forma de efectuar este examen es que tanto paciente como examinador estn frente a frente, con sus ojos abiertos. El examinador abre sus brazos y ubica sus manos por detrs de las orejas del paciente, separadas de l. Luego va retirando los brazos hasta que sus dedos al moverse sean captados por el paciente. Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qu pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al paciente que se tape un ojo y se avanza un dedo en direccin del hemicampo nasal del ojo despejado hasta que el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado. Mediciones ms finas se logran solicitando un examen de campo visual con instrumentacin. En personas comprometidas en su nivel de conciencia o que no pueden colaborar por algn motivo, se puede ejecutar una accin de amenaza acercando una mano en forma rpida por el lado de un ojo, sin llegar a tocar al paciente. Lo normal es que el paciente cierre ese ojo en forma refleja en la medida que su visin perifrica detecta un objeto en movimiento. Si existe hemianopsia, esta respuesta no ocurrir. Entre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar destacan:

Una hemianopsia homnima de un lado: el paciente no reconoce movimientos en los dos hemicampos del lado comprometido. Este hallazgo apunta a una lesin del tracto, la radiacin ptica o la

corteza occipital en las reas de percepcin consciente, del lado opuesto a la hemianopsia. Una hemianopsia bitemporal: el paciente no reconoce movimientos en ninguno de sus hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin que compromete la decusacin de fibras a nivel del quiasma ptico (p.ej.: un tumor de la hipfisis que ha crecido hacia arriba, comprometiendo el quiasma). Una cuadrantopsia homnima. Esta es una lesin menos extensa que una hemianopsia ya que compromete la visin de un cuadrante de un mismo lado en cada ojo. Esto se puede deber a una lesin parcial en la radiacin ptica.

En resumen, el examen del ojo consta de 6 partes: agudeza visual, campo visual, pupilas, movimientos de los msculos extraoculares, segmento anterior y segmento posterior. El segmento anterior incluye: esclera, conjuntiva, crnea, cmara anterior, iris, cristalino. El segmento posterior comprende el humor vtreo, la retina y el nervio ptico (se examina el oftalmoscopio).

Nariz
Conceptos de anatoma y fisiologa. La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir olores, condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar), como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe. En la parte ms anterior estn los orificios nasales, que se continan en los vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Luego viene la nasofaringe. En el medio est el tabique o septo nasal. En el techo de la cavidad nasal est la placa cribiforme en las que estn las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral existen 3 proyecciones seas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada uno de ellos queda un espacio que se llama meato (superior, medio o inferior, segn el cornete que los delimita por arriba). En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, que vienen desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. Toda la cavidad nasal est cubierta por mucosa. En la regin superoanterior del septo existe una zona rica en vasos sanguneos que constituyen el plexo de Kiesselbach, el que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal). Los senos paranasales con cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms profundos). Examen de la nariz.

Se debe observar la forma, la permeabilidad, si existen secreciones o descargas, el aspecto de la mucosa. Cuadros de rinitis alrgicas se acompaan de estornudos, congestin nasal bilateral, una mucosa de aspecto plida o enrojecida y una descarga acuosa. En caso de un traumatismo con fractura de la base del crneo (lmina cribiforme), puede producirse un goteo de lquido claro que corresponde a lquido cefaloraqudeo. En caso de epistaxis se trata de ver de dnde viene la sangre. Una sinusitis puede asociarse a descarga de secrecin mucopurulenta. En nios con insuficiencia respiratoria es frecuente ver un "aleteo" nasal (movimiento de las alas de la nariz con cada inspiracin). Con una linterna y presionando un poco la punta de la nariz, se observa el interior de cada fosa nasal. Esto puede ser ms expedito ayudndose de un espculo nasal (puede servir para esto el oftalmoscopio con el espculo de mayor dimetro). Se trata de precisar el aspecto de la mucosa, las caractersticas de las secreciones que puedan existir, si existen plipos, la alineacin del tabique y el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Los usuarios de cocana pueden desarrollar lceras.

Boca y orofaringe.
Conceptos de anatoma y fisiologa. La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulacin de las palabras, en la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos, en la deteccin de sabores, en el comienzo de la digestin de los alimentos (amilasas), y permite respirar si la nariz est tapada. En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella viene la orofaringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El techo de la boca est formada por el paladar duro y, ms atrs, el blando. En el borde del paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas filiformes. Las glndulas salivales son: las partidas (ubicadas detrs del arco de la mandbula, a cada lado, y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior); las submandibulares (ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua); las sublinguales (ubicadas en el piso de la boca). La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican, del centro a los lados: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio). La boca est separada de la orofaringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores, a cada lado. Entre ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas. Examen de la boca y la orofaringe.

Labios. Se examina su aspecto y simetra. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destaca el aumento de volumen por edema, cambios de coloracin (p.ej.: palidez en anemia, cianosis en ambientes fros, poliglobulia o hipoxemia), lesiones costrosas (p.ej.: en herpes simple), si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis), si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular), fisuras (p.ej.: labio leporino), lesiones pigmentadas (p.ej.: en el sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal). Mucosa bucal. Se examina la mucosa bucal (humedad, color, lesiones). En la xerostoma se produce poca saliva y la boca est seca; en una candidiasis bucal o muguet (infeccin por Candida albicans) se presentan mltiples lesiones blanquecinas; las aftas bucales son lesiones ulceradas, habitualmente ovaladas, rodeadas por eritema y son dolorosas. La desembocadura del conducto de Stenson puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa (paperas). En insuficiencia suprarenal (enfermedad de Addison) pueden verse zonas de hiperpigmentacin (melanoplaquias o melanoplasia). Las leucoplaquias o leucoplasias son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que pueden ser precancerosas. Dientes. Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusin de los dientes y normalmente los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores deben quedar discretamente por delante de los inferiores. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares, especialmente al masticar. Tambin se le pide al paciente que abra y cierre la boca para buscar si a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares se produce una discreta traba o resalte, o si la boca se abre y se cierra con desviaciones anormales. Encas. Observar el aspecto, coloracin, aseo, acumulacin de sarro en el cuello de los dientes. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen una hipertrofia de las encas. La gingivitis es una inflamacin de ellas. En cuadros hemorragparos se pueden ver signos de hemorragias o petequias. Una lnea azul-negruzca en el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. Tambin se debe observar si existe una retraccin de las encas que deja a la vista parte de la raz de los dientes (gingivitis crnica y periodontitis). Lengua. Normalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros febriles y por falta de aseo, aumenta. Un aspecto como mapa geogrfico (lengua geogrfica) o con surcos profundos (lengua fisurada o cerebriforme), no significa enfermedad. En las glositis la lengua est inflamada y se ve roja y depapilada. Puede deberse en deficiencia de vitaminas, especialmente del complejo B. Con el uso de antibiticos, ocasionalmente, puede desarrollarse una coloracin negruzca en el dorso de la lengua asociada a hipertrofia de las papilas. Tambin es sitio de tumores, lceras, aftas, leucoplasias. Como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus movimientos. Cuando existe una parlisis del nervio hipogloso de un lado (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado de la parlisis del nervio. En enfermedades asociadas a denervacin se pueden ver contracciones de grupos de fibras musculares (fasciculaciones).

Paladar. En el paladar duro pueden haber hendiduras como parte de un labio fisurado. La presencia de una prominencia sea en la lnea media (torus palatinus), no tiene mayor significado patolgico. Se pueden encontrar petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (p.ej.: tumor de Kaposi). En el paladar blando, que viene a continuacin, interesa ver sus movimientos que dependen de la invervacin del glosofarngeo (IX par craneal) y el vago (X par craneal). Cuando existe un compromiso del X par craneal en un lado, al pedir al paciente que diga "AAAH... ", un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo hace, y la vula se desva hacia el lado que se eleva. Orofaringe. Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas que se apoya entre el tercio medio y el posterior. Para deprimir la lengua no conviene que el paciente la est protruyendo. Algunas personas tienen un reflejo de arcada muy sensible que puede hacer imposible usar un bajalenguas. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Cuando estas tienen una infeccin purulenta se ven con exudados blanquecinos y el enfermo presenta fiebre elevada, odinofagia, psimo aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. Las causas ms frecuentes son una infeccin por estreptococos o una mononucleosis infecciosa. A veces se encuentra en alguna cripta amigdaliana una formacin blanquecina que se debe a acumulacin de desechos celulares y restos de comida; tambin puede corresponder a concreciones calcreas (tonsilolito). Glndulas salivales. En las partidas y las submandibulares se pueden presentar litiasis que obstruyen el conducto principal y generan dolor y aumento de volumen. Tambin pueden ser sitio de infecciones: las paperas comprometen las partidas (parotiditis infecciosa); en pacientes con sequedad de la boca, mal aseo bucal y compromiso inmunolgico se pueden presentar infecciones purulentas. Las partidas crecen en algunas enfermedades como en la cirrosis heptica (hipertrofia parotdea): se observa un abultamiento detrs de las ramas de la mandbula que puede levantar un poco el lbulo de las orejas.

Odo.
Conceptos de anatoma y fisiologa. El odo sirve para or y participa en el equilibrio. Est formado por el odo externo, odo medio y odo interno. Odo externo. Comprende los pabellones auriculares (orejas) y el conducto auditivo externo que en su tercio externo tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar. Odo medio. Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesillos, el martillo, el yunque y el estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica

hasta la ventana oval del odo interno. Se comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de Eutaquio. Mediante el bostezo, o sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica hacia adentro por la traccin que ejerce la unin con el mango del martillo. Ese punto de contacto entre la punta del martillo y el tmpano es el umbo. El odo medio tambin se comunica con las celdas llenas de aire del mastoides. Odo interno. Est esculpido en el interior del peasco, que forma parte del hueso temporal, y lo forman la cclea, que participa en al audicin, y el vestbulo con los canales semicirculares, que participan en el equilibrio. La cclea contiene el rgano de Corti que transmite los impulsos sonoros por la rama auditiva del VIII par craneal. El sistema vestibular est invervado por la rama vestibular el VIII par craneal. Audicin. Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la cadena de huesillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti. En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por transmisin directa a travs del hueso (esto se ver ms adelante al examinar la audicin con un diapasn). Equilibrio. El vestbulo y los canales semicirculares participan en la captacin de la posicin y movimientos de la cabeza, y ayudan a mantener el balance. Sus estmulos viajan por la rama vestibular el VIII par craneal. Examen del odo. Odo externo. Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal se verifica trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabelln debe pasar por esta lnea o sobre ella. En algunos trastornos cromosmicos la implantacin de los pabellones auriculares es ms baja. El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores: estn fras y plidas o cianticas en ambientes fros o en situaciones de mala perfusin tisular; rojas o hipermicas en caso de existir una inflamacin; cianticas cuando existe una mala oxigenacin con hipoxemia. Pacientes con gota pueden presentar en la regin del hlix (borde externo) unos ndulos que se conocen como tofos (son depsitos de cristales de cido rico). El pabelln auricular puede ser sitio de condritis ya que est formado por cartlago. En la zona del lbulo de las orejas, por uso de pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales o infecciones. Por picaduras de insectos pueden verse ndulos inflamatorios o signos de celulitis. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra haber una otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por detrs de la oreja, podra hacer una otitis media. Otoscopa. Permite examinar el conducto auditivo externo, el tmpano, y alguna observacin se obtiene de lo que pueda estar ocurriendo en el odo medio. Se usa un otoscopio que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de espculos de distinto dimetro. En su parte posterior tiene una lente magnificadora, que se puede retirar o

desplazar hacia el lado en el caso que se desee introducir algn instrumento fino. Para efectuar el examen se usa el espculo de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y abajo, hasta ubicar ms all de los pelos. Para examinar el odo derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es vlido para el odo izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al odo examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrs. Con esto se endereza el conducto y es ms fcil ver el tmpano. En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin. La membrana timpnica en condiciones normales se ve de color gris perlado translcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo y adelante un cono de luz que corresponde al reflejo de la luz del instrumento; hacia arriba se logra distinguir el mango y el proceso corto del martillo, que son las dos referencias anatmicas ms constantes. Por sobre el proceso corto existe una pequea porcin del tmpano, que habitualmente no se distingue bien, que es la pars flaccida; el resto del tmpano corresponde a la pars tensa. Al mirar la membrana timpnica, se busca si existen perforaciones, abombamiento (por congestin del odo medio), retracciones (en el caso de esta tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas perforaciones. En la otitis media purulenta se produce dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la otoscopa destaca un enrojecimiento del tmpano, prdida de las referencias anatmicas habituales (visin del martillo y el cono de luz), dilatacin de vasos sanguneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinador. En el caso de efectuar un lavado de odos para eliminar un tapn de cerumen, se usa una jeringa grande (idealmente de 50 cc o ms) y, usando agua a la temperatura corporal, se dirige el chorro hacia una de las paredes del conducto auditivo externo, de modo de generar un flujo turbulento que remoje, ablande y finalmente remueva el cerumen. El chorro no se debe dirigir directamente al tmpano. Estos lavados no se deben efectuar cuando existe una perforacin del tmpano. Audicin. Se estara evaluando desde el momento que el examinador conversa con el paciente. En la medida que le tenga que repetir las preguntas, o sea necesario hablarle ms fuerte, la audicin estara comprometida. Una maniobra para detectar un trastorno ms fino consiste en acercar una mano frente a un odo y frotar los dedos: si el paciente lo escucha avala que la audicin no est tan comprometida. Otro recurso es acercar un reloj de pulsera de tic-tac. Pruebas de audicin con diapasn. Los diapasones, al activarlos para que vibren, producen un sonido que depende de su calibracin. Para evaluar la audicin se usan instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz, Hz), aunque el odo normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz. Diapasones de menores frecuencias (p.ej.: 128 Hz) se usan en el examen fsico para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los ms convenientes para evaluar la audicin ya que sobrestiman la conduccin sea. La prueba de Weber consiste en apoyar el diapasn vibrando en la lnea media del crneo o la mitad de la frente. La vibracin, y por lo tanto el sonido, se debe transmitir, en condiciones normales, en igual intensidad a ambos odos. Si existe un defecto de audicin, el sonido se lateraliza. Cuando el defecto es de conduccin (por alteracin a nivel del conducto auditivo externo o el odo medio), la lateralizacin es al mismo lado. Para comprobar que esto

ocurre, ensaye con usted mismo, tapndose un odo mientras se aplica el diapasn vibrando en la frente. Cuando el defecto es sensorial (por alteracin a nivel del odo interno o el nervio auditivo), la lateralizacin ocurre hacia el odo sano. La prueba de Rinne consiste en apoyar el diapasn vibrando en el mastoides de un odo y medir el tiempo que la persona escucha el sonido de esa forma y, acto seguido, y sin que deje de vibrar el diapasn, se coloca frente al odo, y se mide el tiempo que la persona escucha de esa otra forma. Lo mismo se repite en el otro odo. Lo normal es que el tiempo que se escucha el sonido por conduccin area (sin que el diapasn est apoyado) sea por lo menos del doble de lo que se escucha por conduccin sea (mientras el instrumento est apoyado). Cuando existe un defecto en la conduccin area, se escucha ms tiempo el sonido por conduccin sea. Cuando el defecto es sensorial o sensorineural, se escucha ms tiempo la conduccin area, pero no el doble que la sea, como sera lo normal. Para una evaluacin de la audicin ms completa se solicita una audiometra que se puede complementar con otras pruebas. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: afaquia, aftas bucales, amaurosis, ambliopa, anhidrosis, anisocoria, astigmatismo, blefaritis, catarata, celulitis, chalazin, cianosis, condritis, conjuntivitis, diplopa, discoria, ectropin, enoftalmos, entropin, epicanto, epiescleritis, epfora, epistaxis, esotropa, estomatitis angular, estrabismo, exoftalmos, exotropa, gingivitis, glaucoma, glositis, hifema, hipermetropa, hipopin, inflamacin, lagoftalmo, leucoplaquia o leucoplasia, limbo corneal, melanoplaquia o melanoplasia, midriasis, miopa, miosis, muguet, nistagmo, occipucio, odinofagia, otalgia, orzuelo, presbiopa, pterigin, ptosis, pupila o signo de Argyll-Robertson, queilitis, queratitis, queratoconjuntivitis, rinitis, signo de Graefe, tofos, tonsilolito, xantelasmas, xeroftalma. Conceptos de anatoma y fisiologa. En el examen del cuello destacan estructuras como las vrtebras cervicales, los msculos trapecio y esternocleidomastodeo, los cartlagos hioides, tiroides y cricoides, la trquea, ganglios linfticos, la glndula tiroides, las arterias cartidas y las venas yugulares. El msculo esternocleidomastodeo se inserta en el esternn y el tercio medial de la clavcula, en un extremo, y el proceso mastoides, en el otro. El msculo trapecio se extiende desde el borde lateral de la clavcula, la escpula y las vrtebras cervicales, hasta el promontorio occipital. Entre estas estructuras se configura el tringulo posterior que est delimitado entre el trapecio, el esternocleidomastodeo y la clavcula, y el tringulo anterior, entre el esternocleidomastodeo, la mandbula y la lnea anterior del cuello. La arteria cartida y la vena yugular interna quedan debajo del esternocleidomastodeo, hacia el borde anterior. La glndula tiroides est formada por dos lbulos laterales, del porte de un pulgar, unidos al medio por un puente de tejido llamado itsmo, que se ubica ms abajo del cartlago cricoides. Los lbulos laterales rodean los anillos cartilaginosos de la trquea y quedan cubiertos por el borde anterior del msculo esternocleidomastodeo. La arterial cartida comn se bifurca en una divisin interna y otra externa un poco antes del ngulo de la mandbula, a la altura del borde superior del cartlago tiroides ("manzana de Adn"). La vena yugular externa cruza superficialmente el msculo esternocleidomastodeo, en direccin hacia arriba y adelante. Examen del cuello.

Se debe examinar la forma, los movimientos, el tiroides, pulsos carotdeos, pulso venoso yugular, ganglios linfticos y si existen masas. Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar. Normalmente la persona debe ser capaz de mover el cuello hacia arriba y abajo, hacia ambos lados, e incluso, efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o lesiones musculares, puede haber dolor y el rango de los movimientos estar limitado. Ganglios linfticos. En el examen fsico general se mencionan los ganglios linfticos, pero si las alteraciones se concentran en esta parte del cuerpo se pueden especificar en esta seccin. (El examinador tendr que decidir si la informacin sobre los ganglios del cuello los menciona en esta parte o en el examen general.) Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago cricoides. Bocio es una glndula aumentada de volumen. La glndula se puede palpar por delante del paciente o colocndose el examinador por detrs. En el primer caso es posible hacerlo estando el paciente acostado en decbito dorsal o, mejor an, estando el paciente sentado. El examinador se coloca frente a l y con el pulgar de una mano desplaza un poco la glndula hacia el lado opuesto de modo que ese lbulo se haga ms prominente y sea posible cogerlo con la otra mano entre el pulgar y los dedos ndice y medio. Por ejemplo, si se intenta palpar el lbulo derecho de la glndula, el pulgar de la mano derecha del examinador, colocada sobre el lbulo izquierdo, empuja la glndula hacia la derecha para facilitar la palpacin con la mano izquierda. Lo opuesto se efectuara para el otro lbulo. Si el examinador se ubica por detrs del paciente, adelanta sus manos y con sus dedos ndice y medio identifica el itsmo del tiroides que se ubica debajo del cartlago cricoides. Moviendo los dedos hacia los lados es posible palpar los lbulos de la glndula. Con los dedos de una mano es posible presionar hacia el lado opuesto para facilitar la palpacin del otro lbulo. Para asegurarse que las estructuras que se estn palpando corresponden al tiroides, se solicita al paciente que trague para palpar la elevacin que debe ocurrir junto con la trquea (a veces es necesario proporcionarle al paciente un vaso con agua para que tome sorbos ya que frecuentemente nota que no tiene suficiente saliva). El diagnstico diferencial se hace con adenopatas o quistes de otras estructuras. La glndula tiroides de debe palpar lisa y de consistencia firme. Se debe estimar el tamao y buscar la presencia de ndulos. Cuando se encuentran ndulos se precisa su ubicacin, tamao, nmero y consistencia. Hoy en da, la disponibilidad de la ecotomografa ha facilitado el estudio de los ndulos, y es capaz de diferenciar los que son slidos de los que son qusticos. Cuando la glndula est muy crecida, es posible que con la campana del estetoscopio se pueda escuchar un soplo suave debido al aumento de la vasculatura. Arterias cartidas. En general, son fciles de palpar. De hecho, los atletas frecuentemente se controlan el pulso en este sitio Existen situaciones en las que la palpacin debe ser ms cuidadosa o evitarse, como en pacientes con hipersensibilidad del seno carotdeo (posibilidad de una bradicardia extrema) o personas mayores (por las lesiones ateromatosas que puedan tener). En algunos pacientes se auscultan soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos que viene del corazn (p.ej.: estenosis artica, estado hiperdinmico). Si se ubican en la parte ms alta, donde la arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez de naturaleza

ateroesclertica que genera un flujo turbulento. En estos casos conviene solicitar posteriormente una ecotomografa con doppler (eco-doppler) para precisar el grado de la estenosis. Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en grado variable en las distintas personas. Es frecuente que con la inspiracin se tiendan a colapsar ya que con la presin negativa intratorcica se succiona la sangre hacia el trax; en cambio, durante la espiracin, y ms an, al pujar, disminuye la entrada de sangre al trax y se produce una congestin de las venas y se ven ingurgitadas. La observacin es ms confiable si se puede efectuar directamente en la vena yugular interna, pero como est debajo del msculo esternocleidomastodeo, habitualmente no es visible. En ese caso, la alternativa es observar la vena yugular externa. Conviene que el paciente est semisentado en un ngulo suficiente para ver el menisco superior de la vena (si el paciente estuviera totalmente acostado con 0 de inclinacin, la vena se vera ingurgitada hasta el ngulo de la mandbula). El cuello debe estar despejado y la cabeza ligeramente girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a ver mejor las ondas de la vena, las que no son palpables. La presin venosa central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha se puede estimar en base a la ingurgitacin de la vena yugular. Si esta presin es alta, la vena se ve ms ingurgitada; en cambio, si existe hipovolemia, se ve colapsada. Para estimar la presin se identifica el ngulo esternal (ngulo entre el manubrio y el cuerpo del esternn) y se coloca en ese sitio una regla en posicin vertical. Un bajalengua se coloca transversal a esta regla y se lleva a la altura del menisco superior de la vena yugular. Esa distancia se mide en centmetros. Si el valor es superior a +3 o +4 cm se considera elevado. Desde el ngulo esternal a la aurcula derecha existira una diferencia de 5 cm, que sumado a la medicin anterior, dara una idea de la presin venosa central. En algunos pacientes se logran ver unas ondas en la vena yugular. No hay que frustrarse si no se distinguen en todos. Es ms fcil reconocerlas en paciente con un cuello largo y que no tienen taquicardia. Existen dos ondas: la "a" y la "v". La primera ocurre justo antes del sstole (se debe a la contraccin de la aurcula) y la segunda, durante el sstole, mientras la vlvula tricspide est cerrada y la aurcula se va llenando con la sangre que llega. Despus de la onda "a" viene el descenso "x" (la aurcula termina de contraerse y se relaja) y despus de la onda "v" viene el descenso "y" (cuando termina el sstole y se abre la vlvula tricspide, dando comienzo a la distole). En el siguiente prrafo se revisa lo mismo con ms detalle. Al contraerse la aurcula derecha, el contenido de sangre se vaca al ventrculo derecho, pero ocurre algn grado de reflujo hacia las venas cavas y en la yugular se ve una onda "a" (dato mnemotcnico: contraccin auricular). En presencia de condiciones que dificultan el vaciamiento de la aurcula al ventrculo (p.ej.: hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar) la onda "a" puede ser ms grande. Despus haberse contrado la aurcula, se cierra la vlvula tricspide debido al sstole ventricular, la aurcula se relaja (se produce el descenso "x") y se comienza a llenar en forma pasiva, con lo que se genera la

onda "v" (dato mnemotcnico: llene venoso). Al abrirse nuevamente la vlvula tricspide, al comienzo de la distole, se vaca la sangre de la aurcula al ventrculo por el gradiente de presin que se ha generado (se produce el descenso "y"). En condiciones de una insuficiencia de la vlvula tricspide se produce un reflujo de sangre hacia la aurcula y venas cavas con lo que la onda "v" aumenta notablemente. Como se puede apreciar, estas dos ondas ocurren durante el ciclo cardaco. La onda "a" antecede el pulso arterial y la "v" coincide con l. Para distinguir a qu onda corresponden las oscilaciones que se ven en la vena yugular, conviene estar palpando concomitantemente un pulso arterial (p.ej.: el radial o el carotdeo del otro lado). De acuerdo a lo mencionado anteriormente, las principales alteraciones que se pueden llegar a observar en el pulso venoso son: (1) una onda "a" grande en cuadros de hipertensin pulmonar o estenosis de la vlvula pulmonar o tricspide; (2) una onda "v" muy grande en caso de una insuficiencia tricspide; (3) ausencia de onda "a" en caso de existir una fibrilacin auricular. Un caso especial, que es muy difcil de distinguir, es en la pericarditis constrictiva en que el descenso de la onda "y" es muy brusco, para luego ascender (por la poca distensibilidad del ventrculo).