CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO Cdigo: GCF-FO-010

INFORMADO

GESTIN CIENTFICA

Versin: 2

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL PROFESIONAL DE SALUD

FECHA: DD / MM / AA
Historia Clnica (Documento de identidad)_____________________________
Nombres y apellidos del paciente____________________________________________
Servicio_________________
Edad _______
OBJETO DEL CONSENTIMIENTO
Atencin Mdica
Atencin en salud Mental
Intervencin quirrgica
Anestesia
Procedimiento
Administracin de hemoderivados
Laboratorios
Investigacin
Programa de Hospitalizan Domiciliaria
Administracin de medicamentos o componentes biolgicos
. Otro Cual?______________________________________________________________________
Diagnsticos:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Morbilidades asociadas:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Procedimiento, intervencin quirrgica, tcnica anestsica o tratamiento a realizar:__________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Beneficios del procedimiento, intervencin o tratamiento a realizar: ______________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Riesgos, efectos secundarios y/o posibles complicaciones (los ms frecuentes, potencialmente serios y los
ms graves)__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Consecuencias
de
no
realizar
el
procedimiento
o
intervencin
quirrgica:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Limitaciones expresadas por el paciente: (Relacionado con limitaciones teraputicas asociadas a factores
religiosos, culturales, personales, etc) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

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Versin: 2

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL PACIENTE (en caso de menores de edad, pacientes con
compromiso del estado de conciencia, retardo mental, patologa psiquitrica o declarados
incapaces, debe firmar la persona responsable del paciente.
Yo, ________________________________________identificado con _________________ como
aparece al pie de mi firma y huella, mayor de edad, en pleno uso de mis facultades mentales y en mi
condicin de ___________________________ del paciente, manifiesto que, por parte del profesional
del servicio tratante, se me ha suministrado informacin en lenguaje claro y sencillo acerca de los
puntos antes expuestos.
Por ltimo se me dio la oportunidad de preguntar y mis dudas han sido resueltas en su totalidad.
____________________________________________________________________________________
___SI AUTORIZO a los mdicos (o profesionales de salud segn el caso), y a los ayudantes de su
eleccin, a realizar el tratamiento mdico, procedimiento, o intervencin quirrgica, y los procedimientos
adicionales que puedan requerirse en el momento de su ejecucin.
____________________________________________________________________________________
____ NO AUTORIZO ,la realizacin de la intervencin propuesta ; bajo mi completa
responsabilidad.
____________________________________________________________________________________
FECHA DE LA FIRMA: DD / MM /
AAAA
Firma de PACIENTE o ACUDIENTE
Documento de identidad

Huella
(En caso de no saber firmar)

________________________
__________________________
Firma de TESTIGO 1
Firma de TESTIGO 2 (Opcional)
Documento de identidad
Documento de identidad
FECHA DE LA FIRMA: DD / MM / AAAA
FECHA DE LA FIRMA: DD / MM / AAAA

DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD QUE INFORMA

NOMBRE , APELLIDO Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD

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CONSENTIMIENTO ILUSTRADO (OPCIONAL)

Este espacio est destinado para que, en caso de considerarse necesario, se den explicaciones al paciente del
procedimiento o intervencin a realizar en forma de diagrama.

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