You are on page 1of 4

Vol 1 : 2

Otoo 2008

Excitacin psicomotriz en nios y adolescentes:


estrategia de intervencin
Autor

Dr. Roberto Pallia


Correspondencia Dr. Roberto Pallia

Servicio de Salud Mental Peditrica Departamento de Pediatra Hospital Italiano de Buenos Aires

e-mail: roberto.pallia@hospitalitaliano.org.ar

Palabras clave: excitacin psicomotriz, tratamiento, nios y adolescentes

Introduccin
Cuando nos referimos a la excitacin psicomotriz, estamos considerando la punta de un iceberg, estamos frente a una conducta de agitacin que no constituye un diagnstico en s mismo, sino que es una manifestacin sintomtica extrema que tendremos que relacionar con un diagnstico de base, que ser el problema a tratar una vez que ceda el cuadro agudo. Cada edad presentar cuadros caractersticos que se interpretan de forma particular. Es importante determinar: 1. La edad del paciente 2. El medio familiar 3. Si el episodio es agudo de novo o es parte de un problema crnico ya estudiado y/o tratado. 4. Si hay antecedentes previos de dificultades del desarrollo o conductuales 5. Si apareci despus de un evento potencialmente traumtico 6. Si hay problemas mdicos relacionados 7. Si hay indemnidad neurolgica 8. Si el cuadro puede corresponder al consumo por uso y abuso de alcohol, de frmacos o de sustancias.

En la guardia se observ un joven inquieto, movedizo, con mirada esquiva con los evaluadores, reticente a comunicarse. Deca que se ira a su casa, que sus padres no tenan autoridad sobre su vida y sus decisiones. No poda explicar qu le haba sucedido para ponerse agresivo, las respuestas eran vacuas y circunstanciales. Su vestimenta era particular, no se aseaba hacia varios das y segn los padres se negaba a quitarse la ropa en los ltimos tres das. Los padres estaban muy ansiosos, interpelaban al joven buscando que el mdico fuera un evaluador de las conductas incorrectas del hijo. Buscaban que lo convencieran de estudiar y concurrir a horario a la escuela. Ante los reclamos de los padres el joven tom una conducta defensiva increpndolos y tratando de salir del consultorio. Cuando el mdico de guardia se interpuso, se puso amenazante e intent salir empujndolo, gritaba y golpeaba las paredes. Los padres increparon al paciente para que moderara su conducta, hecho que agrav la reactividad. El paciente se exalt. El mdico de Guardia indic 1 mg de Lorazepam VO que el paciente no acept tomar. Se indic entonces la va IM con contencin fsica. Los padres angustiados pidieron la internacin por incapacidad para manejar a su hijo. Se plante la internacin en Pediatra para observacin y diagnstico. Se interconsult con la guardia de Psiquiatra. Se realiz la entrevista familiar: el desencadenante fue la negativa a permitir que el joven concurriera a la noche al ciber, donde se reunira con sus amigos. Se solicit un screening de sustancias de abuso, que fue positivo para cannabis. Se decidi la internacin para control clnico, manteniendo benzodiacepinas cada 8 horas y se plantea segn la evolucin la derivacin a clnica psiquitrica vs. a un establecimiento para plan de tratamiento intensivo ambulatorio. El paciente present un segundo episodio de excitacin que requiri contencin fsica y farmacoterapia con 25 mg de Clorpromazina IM. Se deriv a una clnica psiquitrica. Luego de una semana de internacin el joven inici un tratamiento intensivo ambulatorio para tratamiento del abuso de sustancias. Como problema de base se encontr un Trastorno Depresivo Mayor.

Caso Clnico
Un joven de 14 aos de edad fue trado a la guardia por sus padres a travs del Servicio de Emergencias Domiciliarias. Present una irrupcin agresiva contra distintos objetos de la casa, rompi una puerta y amenaz con golpear a los padres. Como desencadenante manifiesto se refiri una prohibicin, sin embargo el joven haca ms de seis meses que haba limitado y casi suspendido la relacin con sus amigos habituales, por considerarlos superficiales y sin contenido, hubo algunas situaciones de peleas en la calle porque le decan cosas, otras escapaba temeroso por el riesgo que corra. Tampoco tena intereses ni actividades fuera de la casa ms que ir a un ciber con nuevos amigos. Disminuy el rendimiento escolar y aparecieron varios ausentes que los padres desconocan. Hace dos meses alter el ritmo sueo-vigilia y los padres notaron que revisaba y desmenuzaba la comida.

Pgina 1 de 4

Definicin
Es importante psicomotriz. definir qu consideramos excitacin

Cuadros relacionados con excitacin psicomotriz (grupo etario ms frecuente)


Retraso mental (P-E-A) Trastornos Generalizados del Desarrollo (P-E-A) Trastornos de conducta (E-A) se trata de cuadros con transgresiones conductuales graves, con conductas oposicionistas desafiantes que incluyen riesgos para s o para terceros Trastornos del estado de nimo (Trastornos Depresivos y Bipolaridad) (A) Trastornos psicticos, incluida esquizofrenias de inicio muy temprano (<13 aos) y temprano (EA)(<18 aos) Abuso de alcohol y sustancias (A) Tourette (E-A) Trastorno de Estrs Postraumtico (P-E-A) incluye situaciones de abuso fsico, sexual, negligencia, exposicin a situaciones violentas o a situaciones catastrficas Injurias del Sistema Nervioso Central (SNC) (P-E-A) o Trastornos convulsivos o Traumatismo de crneo o Infecciones del SNC o Txicos que afecten el SNC (endgenos o exgenos)

Se trata de un cuadro incontenible, en el que ni el nio o el adolescente, ni su familia, pueden controlar su conducta, que se torna irracional (para el momento evolutivo). El paciente responde a la inestabilidad emocional con inquietud motora (no puede parar de moverse en forma errtica), emocionalmente no puede regular la angustia y ni el estado de nimo. No se trata de situaciones reactivas intensas relacionadas con un evento que genera tal respuesta, por ejemplo ante un fallecimiento o en los casos de nios que se resisten a un procedimiento mdico (berrinche). A los fines etarios: prcticos deberamos considerar tres grupos

Preescolares Escolares Adolescentes

(0 a 5 aos) (6 a 12 aos) (> de 13 aos)

(P) (E) (A)

La diferencia se basa en las caractersticas propias del desarrollo de cada grupo, el nivel de desarrollo del lenguaje, de la capacidad de expresin verbal y del proceso de pensamiento, la modalidad y la capacidad de respuesta ante estresores tpicos de cada edad. A menor edad, el nio es ms dependiente de situaciones medio-ambientales y familiares, por lo tanto, en nios pequeos la primera intervencin es sobre el medio familiar. Corresponde mencionar la diferencia entre agresin y violencia, donde la agresin es un recurso defensivo biolgicamente determinado necesario para la autodefensa. Su uso inapropiado es sancionado socialmente. No siempre tiene como consecuencia la injuria. La violencia, es un subtipo de agresin, deliberada, no justificada, evitable, que lleva a la injuria fsica. Muchos de los cuadros que llamamos excitacin psicomotriz, son descontroles agresivos o de violencia (predatoria), en stos, particularmente, hay que descartar consumo y abuso de sustancias; situacin que se da principalmente en adolescentes y a veces en nios escolares. Los episodios de excitacin psicomotriz tienen dos momentos de intervencin: El episodio agudo. La derivacin al especialista para determinar el diagnstico operativo y el tratamiento a largo plazo.

Tratamiento
ESTRATEGIA DE INTERVENCIN PEDITRICA

1. Anamnesis Identificar el curso del problema (agudo o


crnico) Identificacin de factores desencadenantes y de riesgo Reconocer psicopatologa previa Evaluar capacidades familiares (significativo para el tratamiento) Averiguar tratamientos psicofarmacolgicos previos y actuales Eliminar los factores de irritacin Identificar si hay componentes biolgicos subyacentes Intoxicaciones, abuso de alcohol o sustancias que requieran tratamiento clnico urgente Traumatismo crneo enceflico, etc. Intervenciones No Farmacolgicas Eliminar factores de riesgo auto o heterolesivo Disminuir los estmulos ambientales (ruido, luz, movimientos) Aislar al paciente en un lugar para l solo y su familia Seleccionar qu miembro de la familia est en condiciones de contener al paciente (importante en situaciones de violencia intrafamiliar y condiciones psicopatolgicas parentales) A menor edad del nio, mayor dependencia del medio familiar, en cuanto a favorecer agitacin o tranquilidad, por lo tanto hay que lograr calmar a la familia y contenerla. Estrategias Farmacolgicas Nunca deben ser punitorias, ni por comodidad de los consultantes, es preferible elegir un

2. 3.

4.

Nunca se debe dar por finalizada la intervencin una vez que cede el episodio agudo. Como pensamiento mdico de base, hay que recordar que la mayora de estos cuadros se presentan porque hay factores psicopatolgicos subyacentes en el paciente y/o en su familia. Estos factores pueden corresponder a prdromos de un proceso o a psicopatologa an no diagnosticada ni tratada. Las condiciones psicopatolgicas no tratadas predisponen a la excitacin psicomotriz.

5.

Pgina 2 de 4

sntoma blanco (ver recuadro) y un medicamento adecuado al mismo, que utilizar la medicacin como contencin qumica. Siempre conviene averiguar si el paciente est en tratamiento y si recibe medicacin psicofarmacolgica y si cuenta con medicacin de rescate. 6. Evaluar si es necesario mantener la internacin clnica o la derivacin a una clnica psiquitrica.

7. Cuando cede el cuadro agudo, evaluar si el


paciente requiere internacin clnica o si est en condiciones de volver a su domicilio para continuar el tratamiento ambulatorio, asegurar la derivacin especializada para establecer el diagnstico y el tratamiento a largo plazo.

SNTOMAS BLANCO Y MEDICAMENTOS ADECUADOS


Ansiedad: Lorazepam, Clonazepam, Difenhidramina, Levomepromazina o

Clorpromazina (Trastornos Generalizados del Desarrollo o Psicosis). Psicosis o Mana: Risperidona, Olanzapina, Haloperidol (IM) ms Lorazepam. Impulsividad o Descontrol Agresivo: Risperidona, Olanzapina. Delirium (causa orgnica): Risperidona, Haloperidol. En general, se prefiere el uso de medicacin oral sobre la IM por el menor riesgo de eventos adversos, particularmente, en los antipsicticos que minimizan el riesgo de extrapiramidalismo. Preguntar si el paciente no recibe tratamiento psicofarmacolgico previo y si no hay uso concomitante de drogas de abuso o intoxicacin por las mismas.

OPCIONES DE MEDICACIN SINTOMTICA


a-Casos leves en preescolares y en escolares Difenhidramina VO: 12,5 a 50 mg (mx) dosis IM: 1mg/kg/dosis mximo 50 mg dosis Tambin es til si se presentan sntomas extrapiramidales, por el uso de antipsicticos en el tratamiento agudo. Levomepromazina VO: 1 mg/kg/dosis hasta un mximo de 25 mg /dosis.

Risperidona VO: 0,25 mg (escolares) a 2 mg (adolescentes grandes) /dosis Olanzapina VO: (Zydis SL) 2,5 a 5 mg dosis IM: 2,5 (nios escolares) a 10 mg (adolescentes grandes) / dosis, puede repetirse a las 2 y 6 horas. Mximo 30 mg da (para adolescentes) Haloperidol VO: 3 a 12 aos, 0,01 a 0,03 mg/kg/da en dos dosis da. Mximo 0,15 mg/kg/da >12 aos, 0,5 a 5 mg dosis IM: 0,025 a 0,075 mg/kg/ dosis 1 a 5 mg dosis repetibles cada a 1 hora hasta ceder la agitacin Posibilidad de asociar Lorazepam (Plus) si el cuadro es muy grave o no cede. Ariprazol IM: 5 a 10 mg dosis (adolescentes). Puede repetirse a las 2 a 4 horas, mximo 15 mg/da

b-Casos moderados en escolares pberes y en adolescentes Lorazepam (las benzodiacepinas en nios pueden causar desinhibicin, confundiendo la sintomatologa) VO o IM : 0,05 mg/kg/dosis 0,25 a 1 mg dosis (mximo 2 mg / dosis) Clonazepam VO: 0,25 a 1 mg dosis

c-Casos graves Lorazepam VO: 0,5 a 2 mg dosis (mximo 2 mg/dosis) IM: 0,5 a 1 mg dosis Clorpromazina VO: 25 a 100 mg dosis IM: 25 mg dosis

Pgina 3 de 4

PUNTOS CLAVE
Es un cuadro excitacin de la conducta que se torna incontenible para el paciente y/o su familia con intensa inquietud motora, inestabilidad emocional, el paciente est fuera de control, el grado de excitacin no se corresponde aparentemente a la intensidad del evento desencadenante. En general hay factores psicopatolgicos subyacentes en el paciente y/o su familia. Interrogar especialmente acerca de intoxicaciones y del abuso de sustancias, de acuerdo a la edad Planificar las intervenciones no farmacolgicas y/ o farmacolgicas de acuerdo a cada paciente. Nunca se debe dar por finalizada la intervencin una vez controlado el episodio agudo. Las condiciones psicopatolgicas no diagnosticadas y no tratadas favorecen la aparicin de nuevos cuadros de excitacin psicomotriz.

Bibliografa recomendada
Frazier J. Agitation and Agresion, in Pediatric Psychopharmacology. Martin A, Scahill L et al Eds & Col, Oxford Univ Press, 2003: 671-685. Hilt R, Woodward T, Agitation Treatment in Pediatric Emergency Patients. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2008; 47(2):132-138. Mullen D, Hendren R. Risk Taking and Dangerous Behavior in Children and Adolescents, in Child and Adolescent Psychiatry, Sexon S. Ed. Blakwell, 2005:303-310. Currier G, Medori R. Orally Versus Intramuscularly

Lejeune J, Larmo I, Chrzanowski W, Witte R, Karavatos A, Schreiner A, Lex A, Medori R. Oral

risperidone plus oral lorazepam versus standard care with intramuscular conventional neuroleptics in the initial phase of treating individuals with International Clinical acute psychosis.
Psychopharmacology 2004; 19 (5):259-269. Veser F, Veser BD, Mcmullan J, Zealberg J, Currier G. Risperidone versus Haloperidol, in Combination

with Lorazepam, in the Treatment of Acute Agitation and Psychosis: A Pilot, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Journal of
Psychiatric Practice 2006; 12 (2):103-108.

Administered Antipsychotic Drugs in Psychiatric Emergencies. Journal of Psychiatric Practice 2006;


12(1):30-40.

Pgina 4 de 4