Geriatría Canina II-MusicIsLife7

CANIS ET FELIS N.
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PROGRAMA 1999
N.o 37 (Febrero) MRKETING EN LA CLNICA VETERINARIA J. Antonio Aguado Ramo N.o 38 (Abril) DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATAS Jaume Rodn Vernet N.o 39 (Junio) GERIATRA CANINA. (I) Fernando Rodrguez Franco N.o 40 (Agosto) AFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR DEL GATO M Carmen Rodrguez N.o 41 (Octubre) ENFERMEDADES ESPINALES. (I) Toms Fernndez N.o 42 (Diciembre) GERIATRA CANINA. (II) Fernando Rodrguez Franco COLABORADOES: I. lvarez Gmez de Segura A. Caro Vadillo O. Corts Garca M. Fuentes Gaforio P. Garca Iturralde I. Mayoral Palanca A. Montoya Alonso F. Rodrguez Franco A. Sainz Rodrguez M. Santos Gonzlez F. San Romn Ascaso F.J. Tendillo Cortijo M.A. Tesouro Dez E. Ynaraja Ramrez DIRECTOR DE LA MONOGRAFA: Fernando Rodrguez Franco Dpto. Patologa Animal II Facultad de Veterinaria de Madrid DIRECTOR: Dr. Juan Jos Tabar Barrios Centro Policlnico Veterinario Raspeig San Vicente. Alicante Coordinacin Editorial: M. A. Garca Fernndez Direccin y Coordinacin Editorial: Elena Malmierca Lerma Produccin Editorial: Fernando Latorre Margolles Direccin Artstica: Jos Luis Garca Alonso Coordinacin estudio: Isabel Velasco Granados Maquetacin: Beatriz Garca Martn Reproduccin fotogrfica e infografa: Jose Manuel Pin Cubero Asistente de Redaccin: Marta Martnez Sandoval Correcin de textos: Cristina Plaza Fonseca Composicin de textos: M Dolores Llano Garca Colaboradores: M Luz Franco Fdez- Conde Enrique Leiva Hidalgo
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GERIATRIA CANINA (II)
CANIS ET FELIS N.o 42
ndice
STAFF EDITORIAL ODONTOLOGA EN PACIENTES GERITRICOS GASTROPATAS CRNICAS EN EL PERRO GERITRICO BRONQUITIS CRNICA-FIBROSIS PULMONAR: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN ANIMALES GERITRICOS ENFERMEDAD CRNICA VALVULAR EN EL PERRO ANESTESIA EN PACIENTES GERITRICOS LOS SUPLEMENTOS DE CAROTENOIDES EN LA DIETA Y LA INMUNIDAD DEL PERRO GERITRICO LA EUTANASIA: UNA DECISIN COMPLEJA EN LA PRCTICA VETERINARIA INDICE DE COLABORADORES
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MRKETING EN LA CLNICA VETERINARIA
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AFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR DEL GATO
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DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATAS
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ENFERMEDADES ESPINALES (I)
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GERIATRA CANINA (I)
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GERIATRA CANINA (II)
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ditorial
y como ya comentamos en la anterior monografa sobre geriatra canina, el inters sobre los temas relacionados con la geriatra del perro y del gato ha crecido de una forma exponencial en los ltimos aos. Este inters por parte del clnico veterinario dedicado a los pequeos animales es el que nos ha llevado a la realizacin de una segunda parte. Esta segunda monografa tiene la finalidad de abordar y tratar con profundidad temas y aspectos relacionados con la geriatra canina que consideramos de gran importancia y que quedaron pendientes en la primera monografa. Estos temas, tales como aspectos de odontologa, gastroenterologa, enfermedades cardio-respiratorias, anestesia, as como aspectos relacionados con la eutanasia y la muerte de la mascota de edad avanzada, los consideramos de inters para el clnico especializado en pequeos animales. Esperamos que la publicacin de estas dos monografas sobre geriatra canina aporte a nuestros compaeros veterinarios, clnicos de pequeos animales, la idea de que la geriatra puede ser considerada como una especialidad dentro del mundo veterinario de los pequeos animales.
AL
Fernando Rodrguez Franco Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid
F. SAN RMAN ASCASO

Dpto. Patologa Animal II Facultad de Veterinaria de Madrid
lugar a dudas la enfermedad dentaria y oral ms frecuente en perros y gatos viejos es la enfermedad periodontal. La enfermedad periodontal es la afeccin del periodonto que puede comprometer a la enca, ligamento periodontal y hueso alveolar. Alrededor del 85% de los perros y gatos de ms de tres aos presentan algn grado de enfermedad periodontal. Es la causa ms frecuente de prdidas dentarias y de consulta en la clnica rutinaria de odontologa veterinaria. La enfermedad periodontal comienza como un infiltrado subyacente al epitelio del margen gingival y rpidamente se extiende a travs de la enca marginal al tejido subepitelial, tanto del epitelio sulcular como oral de la enca. La periodontitis en perros se caracteriza por la conversin de una enca normal en inflamacin aguda, altamente vascularizada y con tejido de granulacin pobre en colgeno. La terapia inicial va dirigida hacia la etiologa del proceso, mientras que los mtodos de tratamiento quirrgicos sirven para corregir las alteraciones morfolgicas y proporcionamos el acceso a las races dentarias.
IN
CAPTULO I ODONTOLOGA EN PACIENTES GERITRICOS
INTRODUCCIN
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IN lugar a dudas la enfermedad dentaria y oral especfica y ms frecuente en perros y gatos viejos es la enfermedad periodontal. La Periodoncia estudia las enfermedades de las estructuras de soporte dentario (periodonto). El periodonto incluye (fig. 1):
de maxilar y mandbula y rodea los cuellos dentarios. La enca se divide anatmicamente en marginal, adherida e interdental. Microscpicamente la enca consta de un ncleo central de tejido conectivo cubierto por epitelio escamoso estratificado queratinizado 4. Enca marginal (Enca libre). Es la porcin de enca que conforma el margen gingival y el surco gingival que puede tener una profundidad de alrededor de 1 mm y controlarse con la sonda periodontal. Este surco gingival que rodea el diente est delimitado por dos superficies: por un lado la superficie dentaria y por otro lado el epitelio del margen libre de la enca que contina con el epitelio de unin gingival, base de dicho surco. El epitelio de unin consta de un collar como una banda de epitelio escamoso estabilizado no queratinizado. La unin se refiere a su fijacin con la superficie dentaria. Enca adherida. Esta es la porcin ms importante de la enca. Es la primera lnea defensiva frente a la enfermedad periodontal que protege el hueso subyacente y los tejidos de soporte. Sin esta zona adecuada de enca (de 1,5-2 mm) para mantener el soporte de la enca y proteger el hueso alveolar se producir una prdida de la cresta alveolar y de los tejidos de soporte. La extensin de enca adherida es un importante parmetro clnico. Su amplitud es la medida entre la unin mucogingival y la par te ms profunda del surco gingival o bolsa periodontal. sta no debe confundirse con la enca queratinizada porque es ta ltima incluye tambin la enca marginal. La enca adherida es firme, elstica y est fuertemente unida al periostio del hueso alveolar. Enca interdentaria. Ocupa el espacio interdentario o interproximal. Consta de dos papilas, una vestibular y otra lingual o palatina. El epitelio de unin forma un collar alrededor del cuello dentario y se une al esmalte. Se halla en renovacin continua y tiene gran capacidad de regeneracin en el diente sano. La migracin de la unin epitelial ms all de la unin cemento-esmalte supone situacin patolgica.
El cemento de la raz dentaria El ligamento periodontal El hueso alveolar La enca La enfermedad periodontal es la afeccin del periodonto que puede comprometer a la enca, ligamento periodontal y hueso alveolar. Alrededor del 85% de perros y gatos de ms de tres aos presentan un grado de enfermedad periodontal que puede beneficiarse del tratamiento. Es, sin lugar a dudas, la causa ms frecuente de prdidas dentarias y de consulta dental 7,8 (fig. 2). Por otro lado, la utilizacin de una adecuada prevencin y profilaxis de esta enfermedad supone prcticamente su control definitivo. PERIODONTO El periodonto est integrado por los tejidos de soporte dentario, enca, ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar1,3. La enca es la parte de la mucosa oral que recubre el proceso alveolar
Fig.1. Partes del diente en su alvolo.
El ligamento periodontal est formado por tejido conectivo que se inserta en el cemento de la raz y el hueso alveolar proporcionando una unin orgnica entre la pieza y el hueso. Contiene fibra de colgeno, elementos celulares, sustancia amorfa y algunas fibras elsticas. El cemento es un tejido conectivo mineralizado y avascular que recubre la raz de cada pieza. El hueso alveolar es una fina placa (placa cribiforme) de hueso cortical que cubre el alvolo. Forma parte del proceso alveolar. La enfermedad periodontal progresa desde el margen gingival hacia el surco gingival con la consiguiente reduccin y prdida de la unin epite-
lial. Sin esta unin el hueso alveolar y el ligamento periodontal son destruidos con prdida de soporte seo y eventual prdida del diente.
Fig.2. Prdida parcial de la denticin en un perro afectado de enfermedad periodontal.
LA ENFERMEDAD PERIODONTAL La enfermedad periodontal comienza como un infiltrado subyacente al epitelio del margen gingival y rpidamente se extiende a travs de la enca marginal al tejido subepitelial, tanto del epitelio sulcular como oral de la enca2,5. Hay una correlacin evidente entre la cantidad de depsitos sulculares y la profundidad de las bolsas y entre los depsitos y la hiperplasia gingival, as como con factores adicionales de infeccin por patgenos periodontales. El tamao de las masas de tejido hiperplsico as como la profundidad de las bolsas se incrementa conforme la enfermedad se hace ms grave. La prdida de hueso comienza en la bifurcacin de los segundos premolares y alrededor de los primeros molares. Segn la enfermedad avanza afecta al tercer y cuarto premolar y, por ltimo, el primer molar sufre la afeccin. La resorcin sea aparece ms temprano y severamente en las regiones de la bifurcacin que interproximalmente. Los signos clnicos y patogenia de la enfermedad periodontal en perros se caracteriza por la conversin de una enca normal en una enca inflamada, altamente vascular y con tejido de granulacin pobre en colgeno. La enfermedad comienza como una aguda vasculitis en la que la respuesta linfoide es definitiva. Sin embargo, en es tado precoz, aparece la proliferacin del margen gingival y la pared de tejidos blandos del surco gingival. Con el paso del
tiempo, esta estructura que se presenta clnicamente como un margen cilndrico, aumenta y presenta una apariencia de champin o coliflor. La estructura es pobre en colgeno y el tejido de granulacin altamente vascular con infiltrado denso de clulas linfoides y una poblacin variable de PMNS. La vasculitis persiste. Con el tiempo esta estructura se hace ms pequea, aunque sigue existiendo una clara separacin entre el tejido normal y el patolgico. Durante este proceso ocurre una resorcin sea extensa. Los tejidos blandos evolucionan de dos maneras: o bien el tejido de granulacin hiperplsico permanece, dando lugar a una bolsa periodontal profunda, o de manera alternativa se produce su retraccin a lo largo de la superficie de la raz descubierta por resorcin sea. En es te ltimo caso se puede producir la exfoliacin dentaria de una bolsa periodontal. ESTADOS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Periodontitis La periodontitis comienza como un infiltrado inflamatorio subyacente al epitelio del margen gingival, extendindose rpidamente a travs de la gingiva marginal hasta afectar al tejido conectivo bajo el epitelio oral sulcular. Hay alteraciones patolgicas que tienen lugar en ambos epitelios, el sulcular y el oral de la enca marginal. La lesin inflamatoria se encuentra a travs de todo el grosor de la enca marginal4. Existe una correlacin significativa entre los depsitos inflamatorios y las bolsas periodontales profundas y la cantidad de tejidos hiperplsicos. El factor adicional de infeccin por patgenos periodontales empeora la enfermedad. El tamao de la masa de tejido hiperplsico y la profundidad de la bolsa se incremento a medida que la enfermedad se hace ms severa. La prdida sea comienza en la bifurcacin de los segundos premolares y alrededor de los primeros. Segn progresa la enfermedad, va envolviendo tambin al tercer y cuarto premolar continuando con el primer molar. La resorcin sea aparece ms pronto y ms severamente en las regiones de la bifurcacin que interproximalmente. El
primer y segundo premolares son los dientes que ms frecuentemente se pierden por periodontitis, observndose normalmente simetra bilateral en dicho proceso. Los hallazgos clnicos y patognicos de la periodontitis en perros se caracterizan por la conversin de una enca normal en inflamacin aguda, altamente vascularizada y con tejido de granulacin pobre en colgeno. La enfermedad comienza como una vasculitis aguda sobre la cual se desarrolla una respuesta de clulas linfoides. En un estadio temprano aparece proliferacin y engrosamiento-agrandamiento de los tejidos del margen gingival y de la pared de tejido blando del surco gingival. Con el paso del tiempo, esta rea que se presentaba primariamente como un margen laminar, engrosado en seccin transversal, aparece como una estructura con forma de champin y con una superficie en forma de coliflor. La estructura est formada por colgeno (pobre), un tejido de granulacin altamente vascularizado con un denso infiltrado de clulas linfoides y una poblacin variable de PMNS. El engrosamiento contina hasta que no queda enca normal. Durante este proceso ocurre una extensiva resorcin sea. Los tejidos blandos se comportan de dos formas alternativas. El tejido de granulacin hiperplsico permanece localizado cerca de la unin de cemento-esmalte y se forma una bolsa periodontal profunda, comparable a la situacin que se ve normalmente alrededor del diente humano. Alternativamente, el
tejido blando se retrae a lo largo de la superficie de la raz as como se reabsorbe el hueso. En los casos del ltimo tipo la enfermedad debera progresar al punto de la exfoliacin dentaria sin una formacin significativa de bolsa periodontal. ETAPAS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL La enfermedad periodontal es un proceso evolutivo ms que etapas independientes. Desglosar las etapas o grados de la enfermedad periodontal define problemas particulares que ocurren durante el proceso 4. Una boca sana, libre de enfermedad periodontal presenta un tejido gingival con un margen gingival agudo y de color rosado o coral normal, y una ausencia de exudados y olor. Esta es la boca vista en per ros adultos de 1-1,5 aos de edad. Grado I. Gingivitis marginal. Producida primariamente por una falta de higiene dental que conduce a un cmulo de placa. Es reversible con procedimientos simples de pulido dental. Grado II. Edema incipiente, tumefaccin de los tejidos de la enca marginal e inflamacin de la enca adherida. Esta etapa es an clasificada como gingivitis y es reversible con una profilaxis total. Grado III. Edema unido a gingivitis y comienzo en la formacin de bolsas. Pasa a denominarse periodontitis. La mayora de los casos tempranos de este grado son reversibles con profilaxis total, curetaje subgingival y tratamiento de races. Grado IV. Respues ta inflamatoria severa, formacin de bolsas profundas, formacin de pus, comienzo de la prdida de hueso y movilidad de los dientes. Periodontitis verdadera (fig. 3). Grado V. Avanzada prdida sea, formacin de bolsa y movilidad dental.
Los grados cuarto y quinto requieren tratamiento quirrgico para el control perfecto de algunas clases de enfermedad periodontal. En resumen, la enfermedad periodontal progresa desde la enca marginal al surco gingival con prdida de epitelio adherido, ligamento periodontal y hueso alveolar. La prdida del hueso desemboca en debilitamiento y prdida de los dientes. Placa
Fig. 3. Enfermedad periodontal grado IV.
La remisin ltima y total, la prevencin o control de toda profilaxis periodontal y la enfermedad y ciruga se controlan de forma directamente proporcional a la eliminacin de la placa. Una situacin de ausencia total de placa es inalcanzable, pero todas las medidas de prevencin tienen xito con el control de la placa y tienen como resultado final la remisin de la enfermedad periodontal y el xito en la ciruga periodontal adecuada. Sin el control de la placa todas las medidas y mtodos fallarn 6,9. La placa microbiana es una sustancia blanda, amarillenta, estructurada y resistente que se adhiere tenazmente a los dientes. Est formada por bacterias en una matriz de glucoprotenas salivares y polisacridos extracelulares a los glucanos. Esta matriz hace imposible la eliminacin de la placa con agua: debe ser eliminada mecnicamente por medio de piezas de mano, un cepillo dental y medidas de higiene oral. La placa supragingival y la subgingival son dos entidades morfolgica y microbiolgicamente distintas. La placa
supragingival aparece sobre el margen libre de la enca y la placa subgingival debajo6,9. Es bastante claro que la placa marginal y la subgingival son las respuestas del inicio y el progreso de la enfermedad periodontal. Parece probable que la placa supragingival tiene una fuerte influencia en el crecimiento, acumulacin y patogenidad de la placa subgingival, especialmente en los primeros estadios de la gingivitis y la periodontitis. Una vez que la enfermedad ha progresado y ha tenido lugar la formacin de la bolsa periodontal, la influencia de la placa supragingival es mnima. En la regin subgingival es posible distinguir entre placa adherente y no adherente. Una capa de placa densa de variable grosor se adhiere a la superficie del diente (raz). La composicin de esta placa adherente se parece a la placa supragingival asociada con gingivitis, algunos cocos Gram+ pero principalmente filamentos y Actinomyces spp. La placa adherente puede mineralizarse para formar clculo subgingival. El clculo es la placa mineralizada. Por s mismo no es patgeno, pero debido a su superficie rugosa es un sustrato ideal para la retencin de microorganismos patgenos (fig. 4). La respiracin oral conduce a la deshidratacin de la cavidad oral, lo cual se traduce en un engrosamiento y
Fig. 4. Abundante clculo dentario (sarro) en canino superior derecho.
aumento de la resistencia de la placa. La funcin de proteccin de la saliva se ve reducida. TERAPIA PERIODONTAL Preparacin o terapia inicial: el trmino terapia inicial se usa para describir varios procedimientos que son llevados a cabo con este objetivo. La terapia inicial va dirigida hacia la etiologa del proceso, mientras que los mtodos de tratamiento quirrgicos sir ven para corregir las alteraciones morfolgicas y proporcionamos el acceso a las races dentarias. Se requieren 6-8 semanas tras la terapia inicial para permitir la regeneracin del tejido. La extensin del dao periodontal se puede medir en ese momento
cuando ya puede hacerse un mejor diagnstico. Frecuentemente el diagnstico cambia enormemente tras la terapia inicial. Despus del examen clnico y radiolgico debemos instaurar una exhaustiva y completa profilaxis antes de formular un plan de tratamiento. Un plan de tratamiento con intervencin quirrgica no puede realizarse en una fase aguda. La terapia inicial, que consiste en control de la placa, limpieza y aislado de las races, limpieza con ultrasonidos (Periobud) y curetaje, se considera la fase ms importante en el tratamiento periodontal. En un sentido verdadero es la terapia casual, ya que son los factores etiolgicos los que son eliminados. Por otro lado, la ciruga periodontal tiene como misin principal la correccin o eliminacin de las consecuencias de la enfermedad10,11. En los casos de gingivitis, la terapia inicial es usualmente el nico tratamiento necesario. La excepcin es la fibrosis de la enca, la cual puede persistir incluso despus de desaparecer la inflamacin. Tras la preparacin inicial, el animal es enviado a casa con una rutina estricta de cuidados dentales y es reevaluado cuando se regenera el tejido maduro. Eliminacin de la bolsa periodontal. Puede existir prdida sea en animales sin formacin de bolsa periodontal, debido a que la enca sigue a la prdida sea manteniendo su relacin anatmica. Es visto con mayor frecuencia en los premolares de los perros. No se indica la ciruga. Existe una modalidad alternativa para eliminar esta condicin a travs de un cons tante cuidado en casa y el seguimiento por el veterinario. Se indica la profilaxis con un intervalo de 2-3 meses. Profilaxis dental Antes de comenzar la profilaxis dental debemos llevar a cabo un examen exhaustivo de la cavidad oral en bsqueda de otros problemas que puedan existir. La profilaxis comienza removiendo groseramente el clculo con piezas de mano e instrumentos mecnicos. Existen dos tipos de aparatos de limpieza ultrasnicos utilizados en la eliminacin de la placa y el clculo: aquellos cuya punta funciona segn un patrn lineal
(Piezo scalers) y aquellos cuya punta funciona segn un patrn elptico (Cavitron types)10. Preferimos los patrones lineales porque producen menor dao dental o escarificacin. Todos los ultrasonidos se han diseado para mover la placa y el clculo supragingival. La placa subgingival y el clculo bajo el margen libre de la gingiva se remueve con piezas de mano (curetaje subgingival). Las curetas eliminan el sustrato blando y duro subgingival, as como la zona sulcular enferma. El curetaje subgingival o curetaje cerrado es la forma bsica de ciruga periodontal. El clculo y la placa pueden ser removidos con una fresa rotosnica (Roto-pro) colocada en una pieza de mano a alta velocidad. Las fresas Rotopro pueden usarse supra y subgingivalmente. ste es un mtodo an en controversia, ya que se supone que el uso de inst ru m e n tos de alta velocidad puede remover parte de la corona y de la raz a no ser que se tenga cuidado. Cuando usamos cualquier tipo de aparato mecnico de limpieza debemos tener cuidado de no utilizar la punta del instrumento directamente sobre la superficie del diente ya que produciremos una escarificacin adicional. Pulido dental El 90% de los vete ri n a rios no pulen los dientes tras remover groseramente la placa y el clculo. Durante la eliminacin de la placa y el clculo, a mano o con inst ru m e n to s mecnicos, creamos irregularidades en la superficie dentaria. Estas irre-
gularidades provocan que la placa quede atrapada y retenida de forma mucho ms rpida que en una superficie pulida. El pulido es una operacin muy sencilla. Suponemos el uso de una copa de pulido de goma y pasta dental de pulido en una pieza de mano a baja velocidad. Un pulido completo debe incluir las superficies de la corona y la raz subgingival del diente. Se debe tener especial cuidado al usar la copa de goma para no producir un calor excesivo, ya que ste puede provocar necrosis pulpar. Irrigacin Despus del pulido, que ha afectado a todas las superficies supra y subgingivales del diente, el surco gingival debe ser irrigado. La mayora de los estudios recientes en periodontologa han demostrados que existe una reorganizacin inmediata de los componentes bacterianos en el surco gingival tras la profilaxis, si a las bacterias se las permite unirse en dicho surco. El pool de bacterias debe ser eliminado del surco gingival como procedimiento final. El flushing o ir rigacin puede realizarse con una aguja de 18 G y una jeringa de 50 cc o un instrumento de irrigacin de agua. La solucin puede ser salina, una mezcla al 50% de perxido de hidrgeno y agua, o una solucin antisptica diluida. Todas son igualmente efectivas. MEDIDAS HIGIENICO-PROFILCTICAS La salud general y oral consiste en el mantenimiento de unas reglas bsicas de dieta e higiene apropiadas. El cepillado frecuente de los dientes es esencial para la salud dental, el control de la placa y la reduccin de la halitosis. El cepillado est indicado especialmente en los dientes premolares y molares, una primera localizacin de enfermedad periodontal debido a que all nos encontramos la salida del conducto parotideo y por lo tanto va a descargar sobre el tercer y cuarto premolares. Podemos emplear un dentfrico especial para perros y gatos y soluciones orales. Debemos evitar los dentfricos humanos y el bicarbonato sdico4,7.
Una solucin inicial de agua y una pequea cantidad de sal puede ser una solucin palatable para perros y gatos. Las formas apropiadas de cepillado deben ser mostradas al cliente. Debemos ensearles a ret raer el carrillo, introducir el cepillo en el pliegue oral, cepillar las superficies laterales de los dientes en un movimiento circular pasando por la enca, el sulcus gingival y la corona. Avisemos al cliente que no trate de eliminar por s mismo el clculo por medio de curetas dentales o piezas de mano que venden en las tiendas de animales. Pueden provocar un gran dao no slo al periodonto sino a la superficie dentaria as como espantar al perro o al gato. La profilaxis es mejor dejarla en manos del veterinario. CIRUGA PERIODONTAL La ciruga periodontal constituye una disciplina especial de la odontologa que requiere un manejo adecuado de las tcnicas quirrgicas de colgajo4,11. Las modalidades tcnicas quirrgicas estn directamente relacionadas con el grado de prdida sea, formacin de bolsas, localizacin de stas y la cantidad de enca adherida restante. Factores de la capa de placa bacteriana desde sana a aguda El contenido de la placa y los tipos de bacterias varan con el individuo. En la boca pueden encontrarse de 200-400 tipos diferentes de bacte-
rias; pero las bacterias que conducen a la enfermedad periodontal son diferentes en cada individuo. Cundo y cunta placa se necesita para producir periodontitis se desconoce. Una boca sana tiene 750 millones de bacterias por cc de saliva. Para que las bacterias inicien la formacin de placa deben adherirse a la superficie del diente (pelcula). La placa supragingival depende de la interaccin entre las bacterias de la superficie con las glucoprotenas salivares de la superficie. Streptococcus sanguis y rods Gram + son las principales bacterias que inician la placa supragingival. Conforme se va acumulando la placa el tipo de bacterias que la conforma va cambiando a organismos filamentosos y Gram , incluyendo Streptomyces, Staphylococcus sanguis, Staphylo coccus epidermidis, Rothia dentocariosa, Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii. Parece no existir diferencia entre la composicin bacteriana de la microflora supra y subgingival en las fases sanas. El control de la placa supragingival en las fases sanas parece ser suficiente para controlar la formacin de placa asociada con la enfermedad y por lo tanto prevenir la enfermedad periodontal. El desarrollo inicial de la gingivitis es una consecuencia de las bacterias asociada a un incremento de la formacin de placa supragingival. Gram + filamentosos y rods, principalmente Actinomyces son las bacterias que ms influyen en la produccin de gingivitis. Las formas RAM siguen a Actinomyces en las ltimas etapas de la gingivitis: Spirochetes, Bacteroides, Fusobacterium, Vibrio y otras formas mviles. Una gingivitis incontrolada conduce a prdida sea y periodontitis; formas crnicas de periodontitis muest ra n placa subgingival formada por Actinomyces israel, Acti no mesiundii, Actinomyces viscosus, con concentraciones variables de bacteroides melaninogenias, Fusobac terium, Capnocytophaga, Campylobacter y Selonomas; las formas agudas se caracterizan por organismos Gram que incluyen Bacteroides gingivalis, Bacteroi des melaninogenicus, Wolinella recta, Heophiclus, Cap nocytophaga y Selonomonas sputigena -; los organismos Gram producen rpida distorsin ya que elaboran endotoxinas y tienen gran habilidad para invadir el tejido gingival adyacente.
Fig. 5. Retraccin de enca de 10mm. y acumulo de clculo sobre la cara vestibular de la raz.
Fig. 6. Colgajo mucogingibal para tratamiento del caso de la figura 5.
CIRUGA MUCOGINGIVAL La ciruga mucogingival est indicada cuando es necesario ampliar la banda de enca adherida o recubrir la superficie de una raz desnuda. Esto incluye extensin gingival recubriendo superficies de las races y colgajo deslizante (figs. 5 y 6). Los injertos libres no son tan satisfactorios en el perro como en el humano debido a la falta de un tejido donante adecuado en el perro. COLGAJO APICAL DE REPOSICIN Cuando la profundidad de la bolsa periodontal se extiende por debajo de la lnea mucogingival, podemos reposicionar la totalidad de la enca adheri-
da apicalmente a la altura residual del hueso; por eso retenemos una adecuada zona de enca adherida mientras eliminamos la bolsa. Realizamos una incisin interna cortando el epitelio sulcular adherido, con una hoja de bistur del nmero 11 15. Levantamos un colgajo gingival completo siguiendo la lnea de incisin, con un elevador de periostio. Una vez que la enca adherida es reflejada por debajo de la lnea mucogingival, el colgajo gingival puede moverse apicalmente sin que ste recobre su posicin original. Con curetas finas eliminamos el remanente de epitelio de la bolsa y de tejido de granulacin. Se realiza un tratamiento sistemtico de las races con irrigacin repetida. Este procedimiento es la parte ms importante de los procedimientos modificados de Widman y los dems procedimientos de ciruga periodontal. Los colgajos labiales y palatales se cierran con sutura continua sin tensin. Los colgajos se adaptan al hueso subyacente y los cuellos de los dientes con sutura absorbible. Se crean nuevas papilas por la forma de incisin inicial.
OSTEOPLASTIA El acceso que nos proporciona un colgajo completo nos permite abarcar reas donde es necesaria una reconstruccin sea. La indicacin para la osteoplastia son bolsas que se extienden por debajo de la enca adherida o la lnea mucogingival, arquitectura sea invertida (contornos anatmicos normales o invertidos), mrgenes gingivales engrosados donde el colgajo es reposicionado en otra posicin que la original apical. La mejor forma de realizar la osteoplastia es utilizando fresas de baja velocidad. Debemos emplear solucin salina para enfriar durante este procedimiento, ya que se produce calor. Los mrgenes bulbosos del hueso son eliminados, especialmente en la superficie facial entre los dientes, mediante el ensanchamiento de las placas corticales bucales y linguales. Esto permite la regeneracin de los colgajos del tejido blando y de la morfologa fisiolgica del margen gingival. Diez das tras la ciruga realizamos la profilaxis. Las superficies expuestas de la corona y la raz son pulidas mediante una copa blanda de goma y una pasta dentfrica. Es importante que recordemos que la herida no est curada por completo (regeneracin, formacin del epitelio) y, por lo tanto, la copa de goma y la pasta no deben ser forzadas dentro del rea sulcular. COLGAJO DESLIZANTE El propsito de este procedimiento es cubrir la superficie de las races al
descubierto por un defecto gingival o enfermedad periodontal y ampliar la zona de enca adherida por reposicin lateral de sta (fig. 4). Procedimiento: realizamos una incisin rectangular, desde la bolsa periodontal o enca, alrededor de los dientes expuestos extendindonos hacia el periostio, con un borde de 2-3 mm de hueso rostral y caudal a la raz para tener una base de tejido conectivo y poder llevar a cabo el colgajo. El rectngulo debe extenderse apicalmente dentro de la mucosa alveolar para proporcionar espacio a la zona de enca adherida. Eliminamos el tejido blando que resecamos sin molestar a la amplia zona de periostio alrededor de la raz. Debemos tratar todas las races. El perionto de la zona donante debe estar sano, con una anchura suficiente de enca adherida, prdida mnima de hueso y sin dehiscencias o fenestraciones. Debemos eliminar la inflamacin antes de llevar a cabo la tcnica del colgajo. Debemos usar un colgajo de grosor total o parcial aunque es preferible este ltimo ya que ofrece las ventajas de una mejor recuperacin en el sitio donante. Con un bistur del nmero 15 realizamos una incisin vertical desde el margen gingival a la lnea externa del colgajo adyacente al sitio receptor. Incisin desde el periostio del hueso que se extiende dentro de la mucosa oral a nivel de la base del receptor. El colgajo debe ser lo suficientemente ancho como para cubrir la raz y permitir un margen lo suficientemente extenso como para que se adhiera al borde del tejido conectivo alrededor del diente. La papila interdental del final caudal del colgajo o una porcin mayor debe ser incluida para asegurar el colgajo en el espacio interproximal entre el diente donador y el receptor. Hacer una incisin ve rt ical a lo largo del margen gingival y la papila interdental. Insertamos una hoja de bistur en la incisin y la dirigimos apicalmente. Separamos un colgajo de epitelio y una delgada capa de tejido conectivo dejando el periostio sobre el hueso. Mantenemos el borde del colgajo con frceps y continuamos la diseccin a la profundidad deseada en el vestbulo oral. Adaptamos el
margen del colgajo conforme al lugar receptor y lo adelgazamos si el bulbo gingival est presente. A veces es necesario realizar una incisin relajante para evitar la tensin en la base del colgajo. La tensin daa la circulacin cuando trasladamos el colgajo. Para hacer esto, realizamos una incisin oblicua en la mucosa alveolar en la esquina caudal del colgajo dirigindolo hacia la zona donante. Desplazamos el colgajo lateralmente sobre la raz adyacente. Debemos asegurarnos que descansa firmemente y sin exceso en la base. Fijamos el colgajo con puntos sueltos a la enca adyacente y la mucosa alveolar. Para prevenir el desplazamiento apical del colgajo realizamos una sutura con material absorbible alrededor del diente. FERULIZACIN Los incisivos superiores e inferiores, bien como un grupo o como dientes individuales, requieren frecuentemente estabilizacin debido a la prdida sea por enfermedad periodontal. Dicha estabilizacin se realiza junto con otros procedimientos de ciruga periodontal. La inestabilidad dentaria va a interferir en la recuperacin postquirrgica. Se estabilizan por ferulacin o ligando el diente o dientes implicados a dientes estables. Esto puede ser llevado a cabo de dos formas: con el uso
de material de relleno acrlico o composite slo, o con esto y ligando interdentalmente. Mtodo 1: los diente inestables se colocan alineados y formando un arco correcto. El acrlico dental se aplica a las reas de contacto interproximal y sobre las superficies labial y lingual, asegurndonos que el material se mantiene supragingivalmente. La mejor forma de aplicarlo es introducir un cepillo de pelo de camello en el lquido, despus lo pasamos por una pequea cantidad de polvo. Esta pequea cantidad de mezcla acrlica se lleva al rea de contacto10,12. Esta operacin se repite hasta que el suficiente acrlico ha sido aplicado y permite la curacin. Mtodo 2: para maximizar la estabilizacin usamos una pieza de mano y una fresa dental (n 1/2) para crear un pequeo surco circunferencialmente alrededor de cada diente y poder ligarlos hacia la mitad de la corona aproximadamente. Debemos tener cuidado de no entrar en los canales pulpares al realizar esta operacin. Con una ligadura de alambre de 0,010 o dental floss realizamos una figura en forma de ocho en los surcos ligando los dientes o otros que sean estables. De la misma forma que en el mtodo anterior colocamos com posite sobre la ligadura y los surcos. Nosotros utilizamos un sistema muy simple que utiliza composite y un arco de cerclaje, evitando los surcos en los dientes10,12. Tras la estabilizacin se chequea la mordida cerrando la boca. Si el diente o dientes ferulizados contactan prematuramente con los incisivos opuestos, el borde de cada diente afectado se reduce y volvemos a chequear la mordida hasta que sta sea normal. Las ferulizaciones deben ser mantenidas durante un corto espacio de tiempo o durante toda la vida del animal dependiendo de la severidad de la patologa o de la prdida sea. Frecuentemente es necesario repararlas.
BIBLIOGRAFA
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F. RODRGUEZ FRANCO, A. SAINZ RODRGUEZ

Dpto. Patologa Animal II Facultad de Veterinaria de Madrid
AS gastropatas crnicas ms frecuentes en la especie canina son la gastritis crnica atr-
fica y las neoplasias gstricas. La gastritis crnica atrfica es una patologa evolutiva de la gastritis crnica superficial, de carcter inmunomediado, donde el diagnstico est basado en la exploracin endoscpica del estmago y en el estudio histopatolgico de la biopsia. El tratamiento est fundamentado en la utilizacin de una dieta baja en grasa, baja en fibra y de alta digestibilidad, unido a un tratamiento farmacolgico de procinticos, protectores de mucosa, corticoides (a dosis inmunosupresoras) y antibiticos, no debindose utilizar ni antisecretores gstricos, ni anticidos orales. Las neoplasias gstricas son patologas propias de perros geritricos. En funcin del tipo de neoplasia, benigna (adenomas, leiomiomas) o maligna (adenocarcinoma, leiomiosarcoma, linfoma gstrico), y de su localizacin dentro de la cmara gstrica, la sintomatologa variar. El diagnstico est basado en pruebas complementarias como la radiologa, la ecografa, pero el diagnstico correcto debe realizarse mediante la exploracin endoscpica y el estudio histopatolgico de la biopsia.
CAPTULO II GASTROPATAS CRNICAS EN EL PERRO GERITRICO
INTRODUCCIN
L L
AS ga st ropatas crnicas en el perro geritrico son un motivo frecuente de visita al veterinario. Estas enfermedades gstricas crnicas son en muchas ocasiones de difcil diagnstico, as como de teraputica variada, pues no todas responden adecuadamente a tratamientos sintomatolgicos. Dentro de estas patologas crnicas que afectan fundamentalmente a perros de edades avanzadas estn: la gastritis crnica atrfica y las neoplasias gstricas.
GASTRIS CRNICA ATRFICA Su presentacin es caracterstica en perros de edades avanzadas, por lo que debemos considerar a esta gastropata crnica como una enfermedad geritrica10. Es la forma evolutiva de la gastritis crnica superficial, es decir, que habitualmente es consecuencia de gastritis crnica superficial que, al no ser adecuadamente tratada, evoluciona en el tiempo hacia atrofia de la mucosa gstrica y desencadena esta enfermedad 14. La gastritis crnica atrfica afecta fundamentalmente al cuerpo gstrico, a pesar de que en algunas ocasiones puede afectar tambin a otras zonas del estmago como son el fundus gstrico y el antro pilrico. Se caracteriza porque hay atrofia de las glndulas productoras de jugo gstrico (clorhdrico y pepsina). Las clulas parietales de la mucosa (responsables de la pro-
duccin cida gstrica) van reduciendo su nmero y son sustituidas por clulas caliciformes (por lo tanto, hay una disminucin de las clulas parietales productoras de clorhdrico y un aumento de las clulas caliciformes productoras de moco), probablemente como consecuencia de un fenmeno inmunomediado. Esto conduce a una hipoclorhidria y a un aumento en la produccin de moco y bicarbonato, pudiendo dar lugar a una proliferacin bacteriana e incluso a una degradacin ptrida de los alimentos contenidos en el estmago. En algunas ocasiones estas situaciones de hipoclorhidria pueden dar lugar a sobrecrecimientos bacterianos de intestino delgado (por alteracin del pH a nivel de intestino delgado, que provoca una disminucin de la flora de lactobacilus y un sobrecrecimiento de E. Coli y de Clostri dium). Este proceso evoluciona muchas veces hacia la formacin de erosiones y lceras en la mucosa gstrica5,8,10-11,14. Se caracteriza porque en la pared gstrica aparece un infiltrado de clulas inflamatorias (linfocitos, neutrfilos, clulas plasmticas). Hay adelgazamiento de los pliegues gstricos que a veces casi desaparecen11,14. La sintomatologa de la gastritis crnica atrfica es poco expresiva, y en muchas ocasiones pasa desapercibida tanto para el propietario como para el clnico veterinario. Esta sintomatologa se caracteriza por la presencia de vmitos intermitentes (de uno a dos vmitos por semana) tanto alimenticios como con el estmago vaco. El adelgazamiento es un signo clnico frecuente en esta gastropata, que adems suele ser una prdida de peso progresiva unida a una disminucin del apetito, y algunas puede haber apetito caprichoso. En algunas ocasiones estos pacientes pueden presentar dolor moderado a la palpacin en epigastrio, si bien este signo clnico puede pasar desapercibido, al no ser un dolor constante. Tambin es frecuente la presencia de diarrea de intestino delgado debida a sobrecrecimiento bacteriano secundario a la hipoclorhidria2,5,13. Las analticas de sangre son de poca ayuda, nicamente en el hemograma podemos encontrar la presencia de monocitosis en algunos casos aislados. Tambin est descrita la presencia de hipoproteinemias, aunque este
hallazgo es muy poco frecuente (probablemente como consecuencia de la diarrea de intestino delgado, que se prolonga mucho en el tiempo)8,14. La radiologa simple, as como los estudios radiolgicos de contraste no son de utilidad para el diagnstico de esta enfermedad. Solo nos puede indicar, como informacin a tener en cuenta, la presencia de un retardo en el vaciado gstrico. La gastroscopia y la biopsia es la tcnica que permite realizar un diagnstico definitivo. En la exploracin endoscpica podremos observar una mucosa gstrica con pliegues poco marcados, incluso pueden desaparecer, y en algunos casos se puede observar la vascularizacin de la submucosa (como consecuencia de la disminucin de los pliegues gstricos) (fig. 1)7,10,13,14. Ocasionalmente pueden presentarse erosiones y lceras de pequeo tamao. El estudio histopatolgico de la biopsia pone de manifiesto la presencia de un infiltrado de linfocitos y clulas plasmticas, con atrofia y/o metaplasia glandular, y una disminucin de la altura de las vellosidades (fig. 2). En algunas ocasiones la histopatologa puede poner en evidencia la presencia de gastroespirilos (bacterias del grupo Helicobacter, gramnegativo y ureasa positivo, cuya etiopatogenia en esta enfermedad est an por esclarecer) (fig. 3). Algunas veces podemos encontrar la muscular engrosada como consecuencia del infiltrado de clulas inflamatorias8,14. En el tratamiento de la gastritis crnica atrfica debemos conjugar dos aspectos teraputicos: dieta y tratamiento mdico.
Fig. 1. Imagen endoscpica de cuerpo gstrico de un perro con gastritis crnica atrfica.
Fig. 2. Imagen histolgica evolutiva de gastritis crnica atrfica.
El tratamiento diettico se basa en administrar una dieta de muy fcil digestin, que sea baja en grasa y baja en fibra, repartida en tres cuatro tomas. Estas dietas bajas en grasa favorecen el vaciado gstrico y al ser bajas en grasa y bajas en fibra provocan una disminucin de la presin osmtica en la luz del tubo digestivo, con lo que mejorar la sintomatologa clnica. Las dietas blandas (semislidas) con estas mismas caractersticas pueden ser de utilidad en las primeras fases del tratamiento1,3,4. El tratamiento farmacolgico debe estar fundamentado en la combinacin de protectores de mucosa, pro-
cinticos, antibiticos y corticoides (tabla I)4,5,8,10,11. Los protectores de mucosa son de utilidad para proteger o cubrir posibles soluciones de continuidad (lceras o erosiones) en la mucosa gstrica. Podemos utilizar: Sucralfato: sal de aluminio que en medio cido se disocia unindose a las protenas libres y al fibringeno de las soluciones de continuidad. Dosis: 40 mg/kg/8h (oral). Bismuto coloidal: se disocia en medio cido, unindose a soluciones de continuidad. Adems tiene efecto bactericida frente a espirilos que asienten sobre la mucosa gstrica (gnero Helicobacter). Dosis: 2-3 mg/kg/8h (oral). Los procinticos actan incrementando el peristaltismo gastrointestinal y, por tanto, aumentando la velocidad del vaciado gstrico. Podemos utilizar: Metoclopramida: es un antagonista de la dopamina que aumenta el tono del cardias, aumenta las contracciones del antro pilrico y por tanto favorece el vaciado gstrico. Adems tiene efecto antiemtico central. Dosis: 0,5 mg/kg/6-8h (oral o parenteral). Domperidona: se comporta como antagonista de la dopamina, aumentando el tono del cardias, incrementando el peristaltismo del antro pilrico y favoreciendo as el vaciado gstrico. No tiene efecto antiemtico central. Dosis: 0,1-0,5 mg/kg/8h (oral). Betanecol: es un agonista colinrgico que incrementa el tono del cardias y las contracciones del antro pilrico, disminuyendo de esta forma el tiempo de vaciado gstrico. No tiene efecto
Fig. 3. Imagen histolgica de gastritis crnica con presencia de gastroespirilos.
TABLA I Tratamiento farmacolgico de la gastritis crnica atrfica en el perro
Protectores de mucosa
Sucralfato 40 mg/kg/8h Bismuto coloidal 2-3 mg/kg/8 h Metoclopramida Domperidona Betanecol Cisapride Eritromicina Prednisona Amoxicilina Ampicilina Neomicina Kanamicina Metronidazol Claritromicina 0,5 mg/kg/6-8h 0,1-0,5 mg/kg/8h 0,5-1 mg/kg/8h 0,5 mg/kg/8h (sin dosis en perro) 1 mg/kg/12h 22 mg/kg/8h 22 mg/kg/8h 5 mg/kg/12h 10 mg/kg/8h 10 mg/kg/12h (sin dosis en perro)
Procinticos
Corticoides
Antibiticos
antiemtico central. Estimula la secrecin cida gstrica. Dosis: 0,5-1 mg/kg/8h (oral). Cisapride: acta induciendo la l i b e racin de acetil-colina, y por tanto estimula la motilidad gastrointestinal y por lo tanto incrementa la velocidad del vaciado gst ri c o . Dosis: 0,5 mg/kg/8h (oral). Eritromicina: adems de su efecto antibitico, su utilizacin a dosis bajas provoca incrementos en la velocidad del vaciado gstrico; tiene adems un efecto procintico sobre todo el tubo digestivo. Las dosis como procintico para la especie canina, actualmente, no estn bien definidas. La administracin de corticoides en esta enfermedad es la piedra angular teraputica, sobre la base de que esta gastritis crnica atrfica es un proceso inmunomediado y tambin fundamentado en que los corticoides estimulan la regeneracin de las clulas parietales gstricas. Podemos utilizar: Prednisona por va oral a dosis de 1 mg/kg/12h. En la gastritis crnica atrfica debemos administrar antibiticos (amoxicilina, ampicilina, neomicina, kanamicina, metronidazol, claritromicina) conjuntamente con la alimentacin para prevenir la proliferacin bacteriana y el posible sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado. ltimamente se est apuntando a los espirilos (gramnegativos y ureasa positivos) como causa de las gastritis crnicas de los animales de compaa; ste es el motivo por el cual puede ser de utilidad el uso de antibi ticos frente a este espirilo.
En base a la fisiopatologa y a las alteraciones secretoras gstricas de esta enfermedad no est indicada la utilizacin de antisecretores gstricos, ni el empleo de anticidos5,8,10,11. NEOPLASIAS GSTRICAS Las neoplasias gstricas son relativamente poco frecuentes en el perro, en comparacin con las neoplasias de otros aparatos o sistemas (1% de las neoplasias del perro). Tan slo un 5% de los tumores del perro se localizan en el tracto gastrointestinal y, de estos, el 70% se localizan en la cavidad oral, el 20% se localizan a nivel gstrico y el 10% restante se presentan fundamentalmente en el intestino grueso6,10,11,13. Aparecen estadsticamente en perros con edades superiores a ocho aos, a pesar de que en la bibliografa estn descritos casos aislados con edades inferiores (seis aos). Por tanto, las neoplasias gstricas son patologas propias de la etapa geritrica 6,10. La sintomatologa clnica que presentan los tumores gstricos es variada, pero, fundamentalmente, estos pacientes presentan vmitos crnicos (con sangre digerida, que suelen ser ms o menos severos en funcin del tiempo de enfermedad), anorexia y adelgazamiento progresivo (fig. 4).
Fig. 4. Perro con caquexia oncolgica como consecuencia de linfosarcoma gstrico.
Los estudios radiolgicos de contraste pueden ser de utilidad diagnstica en las neoplasias gstricas. Los signos radiolgicos que con mayor frecuencia podemos observar son la distorsin e incluso desaparicin del patrn normal de los pliegues, as como una imagen de defecto de llenado ms o menos grande e irregular; en ocasiones, y si estas neoplasias gstricas son de gran tamao y afectan al antro pilrico, pueden producir una interrupcin completa en el vaciado gstrico, as como una ausencia de visualizacin del antro pilrico por defecto de llenado (fig. 5). Los signos
radiolgicos de los tumores gstricos son bastante variables y dependen del grado de evolucin, caractersticas y localizacin del tumor 9,10,12. La ultrasonografa tambin es de ayuda en el diagnstico de las neoplasias gstricas del perro. A travs de ecografa podremos valorar engrosamientos de la pared gstrica (fig. 6), e incluso poder diferenciar si se trata de un tumor mucoso o de un tumor muscular, en funcin de la capa que ecogrficamente encontremos engrosada10. Para obtener un diagnstico definitivo es necesaria la realizacin de una exploracin endoscpica y su correspondiente toma de biopsia. Esta tcnica diagnstica mnimamente invasiva es de utilidad en los tumores gstricos mucosos, pues nos permite localizar exactamente el tumor, valorar su extensin, as como la toma de biopsias de diferentes zonas. En algunas ocasiones, y fundamen-
Fig. 5. Estudio radiolgico de contraste con sulfato de bario de estmago. Defecto de llenado en antro pilrico por presencia de adenocarcinoma gstrico.
Fig. 6. Ecografa de estmago. Engrosamiento de la pared gstrica por adenocarcinoma gstrico en curvatura menor del estmago.
talmente cuando se trata de tumores musculares (leiomiomas y leiomiosarcomas), la exploracin endoscpica no es vlida para el diagnstico, teniendo que recurrir a la laparotoma exploratoria, con el fin de tomar una biopsia de zona muscular de la pared gstrica6,9,10. Las neoplasias gstricas que podemos encontrar son: Adenoma Adenocarcinoma Linfosarcoma Leiomioma Leiomiosarcoma Los adenomas gstricos suelen ser de aspecto pedunculado (plipos), de p re s e n tacin solita ria o mltiple, encontrndose con mayor frecuencia en antro pilrico (fig. 7). Habitualmente son asintomticos, pudiendo provocar estenosis pilrica cuando estos son de gran tamao. Suelen ser hallazgos no significativos en gastroscopias, cirugas gstricas y necropsias7,10. Los leiomiomas y leiomiosarcomas son tumores musculares que se localizan fundamentalmente en antro pilrico y primeros tramos de duodeno (fig. 8). Suelen provocar alteraciones en la motilidad gstrica y estenosis pilrica. Los leiomiosarcomas suelen ser de presentacin infrecuente6. El adenocarcinoma es el tumor maligno de mayor incidencia de presentacin en el estmago del perro (baja incidencia en gatos). Su presentacin es de un 75% de los tumores g st ricos del perro. Es un tumor mucoso que suele presentar ulcera-
Fig. 7. Imagen endoscpica de plipo adenomatoso en antro pilrico.
Fig. 8. Imagen macroscpica de leiomiosarcoma en antro pilrico y en primeros tramos de duodeno.
cin central. Se localiza con ms frecuencia en cuerpo g st rico (incisura angular) y en antro pilrico (fig. 9). Frecuentemente provoca metstasis en ganglios linfticos regionales, en hgado y en pulmn. La sintomatologa suele ser de vmitos crnicos con sangre digerida, anorexia parcial, adelgazamiento y en algunas ocasiones episodios de diarrea6,10,12. El linfosarcoma es de presentacin rara en el perro
(ms frecuente en el gato). Provoca una infiltracin difusa en lmina propia y en submucosa, afectando principalmente a antro pilrico y a primeras porciones de duodeno (fig. 10). Frecuentemente provoca metstasis en ganglios linfticos regionales 6,13. La teraputica de eleccin en la mayor parte de los tumores gstricos es el tratamiento quirrgico, siempre y cuando sea posible. La gastroectoma parcial es la tcnica quirrgica a utilizar, siendo necesaria en muchas ocasiones la realizacin de una anastomosis gastroduodenal (Billroth I) o anastomosis ga st royeyunal (Billroth II) (tabla II)9,10,12. La esperanza de vida en perros con tumores malignos gstricos sin t ra tar qu i r rg i c a m e n te es de tre s meses desde que aparecen los prim e ros sntomas. Si se elimina el tumor quirrgicamente esta esperanza de vida se eleva hasta los seis meses. Estos son los motivos por los cuales la eutanasia del animal con neoplasia gstrica maligna est indicada6,9-12.
Fig. 9. Imagen macroscpica de adenocarcinoma gstrico.
Fig. 10. Imagen endoscpica de linfosarcoma gstrico.
TABLA II Tratamiento quirrgico de los tumores gstricos en el perro
Tcnica de Billroth I Tcnica de Billroth II
Gastroectoma parcial con anastomosis gastroduodenal Gastroectoma parcial con anastomosis gastroyeyunal
BIBLIOGRAFA
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2.
3.
4.
5.
A. CARO VADILLO1, E. YNARAJA RAMREZ2

1Servicio
de Cardiologa del Hospital Clnico Veterinario. UCM

2Servicio
Tcnico EFFEM.
Espaa INC. y Cia
ANTO la enfermedad pulmonar crnica obstructiva (EPOC) como el colapso funcional de
la mucosa traqueal, son dos de las enfermedades respiratorias crnicas que con ms frecuencia afectan a los perros de edades avanzadas que habitan en los entorno urbanos. Puesto que nuestros pacientes tienen cada da una mayor esperanza de vida gracias a los cuidados que demandan sus propietarios y prestan los veterinarios, junto con la mejora en su alimentacin habitual, y puesto que el nmero de pacientes que viven en entornos urbanos es cada da mayor, estas dos enfermedades deben conocerse e incluirse dentro de los diagnsticos diferenciales de modo que se puedan tomar las medidas teraputicas adecuadas en cada situacin.
CAPTULO III BRONQUITIS CRNICA-FIBROSIS PULMONAR: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN ANIMALES GERITRICOS
INTRODUCCIN
C C
ON el paso de los aos, la elasticidad pulmonar normal se va perdiendo, la funcionalidad de los msculos implicados en la respiracin tambin se ve afectada y, adems, se ha comprobado que los niveles de monofosfato cclico de adenosina (AMPc) estn disminuidos, lo que desemboca en una broncoconstriccin y en un menor transporte mucociliar. Todas estas razones contribuyen a la existencia de un mayor contenido mucoso en la luz de las vas respiratorias de menor dimetro7. Por otro lado, los cambios que aparecen con la edad traen consigo una importante disminucin en los mecanismos protectores de las vas respiratorias, con lo que los pacientes geritricos estn ms predispuestos a padecer enfermedades pulmonares crnicas. 7 De todas las posibles enfermedades que cursan con tos y/o disnea en los animales de edades avanzadas, vamos a centrarnos en dos: el colapso traqueal y la bronquitis crnica o fibrosis pulmonar, por ser las de mayor frecuencia de aparicin en la clnica diaria.
cas no invasivas actuales es difcil diferenciar la bronquitis crnica de la fibrosis pulmonar, por lo que se prefiere englobar estas dos enfermedades bajo el nombre de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).1,5,7 La EPOC se define como una enfermedad compleja, progresiva y de origen inflamatorio, caracterizada por la presencia de un exceso de secrecin de mucosidad en la luz del rbol bronquial que origina toses persistentes y secas que se repiten durante un periodo de tiempo superior a dos meses. Pueden aparecer periodos de agudizacin que se supone que estn originados por infecciones pulmonares secundarias complicantes del cuadro clnico7. La etiologa es desconocida y se piensa en un posible origen multifactorial que abarcara las siguientes causas:5,7 (fig. 1) Causas genticas, puesto que los pacientes afectados con mayor frecuencia suelen ser caniches, chihuahuas, pequineses y, en general, todas las razas condrodistrficas y de pequeo tamao o toy. Sin embargo esta enfermedad se ha diagnosticado tambin en otras razas de mayor tamao. Tambin se barajan como posibles causas distintas anomalas congnitas que afectan a la estructura ciliar del epitelio traqueo-bronquial. Causas medio-ambientales. Se ha comprobado que la prevalencia de esta enfermedad es superior en aquellos animales que viven en un entorno urbano o en zonas con sobrecarga de contaminacin ambiental. De este modo se ha establecido una relacin estrecha entre el hbitat de los animales afectados y la presencia de la enfermedad. Por otro lado se han descrito ms de 100 sustancias irritantes que pueden causar alveolitis y fibrosis en medicina humana, las cuales tambin pueden afectar a los animales de compaa. Enfermedades infecciosas crnicas. En algunos casos las infecciones repetidas de Bordetella bronchisep tica pueden acabar originando este cuadro como complicacin final. Enfermedades autoinmunes, etc. Dentro de la patogenia se describen varios cambios histolgicos que determinan la aparicin de todos los sn-
BRONQUITIS CRNICA-FIBROSIS PULMONAR Estas enfermedades originan una d i fi c u l tad re s p i ra to ria que afe c ta , sobre todo, a la fase espiratoria de la respiracin. Con las tcnicas diagnsti-
tomas y complicaciones derivadas de este cuadro. As se ha comprobado que los animales diagnosticados de EPOC presentan: hiperplasia epitelial, hipertrofia glandular, fibrosis, prdida de cilios y clulas de la mucosa bronquial y acmulo de clulas inflamatorias, principalmente macrfagos. 2,7 Estos cambios histolgicos, adems de dificultar el paso de aire, producen una hipertensin vascular pulmonar por dos razones: Obstruccin vascular extraluminal por compresin sobre las paredes de los vasos sanguneos pulmonares, lo cual disminuye la luz de los mismos. Vasoconstriccin, secundaria a la hipoxia, que se produce por la insuficiente oxigenacin. En fases ms avanzadas podemos encontrarnos con animales que, adems de alteraciones pulmonares, presentan alteraciones cardiacas, fundamentalmente de la porcin derecha, como consecuencia de la hipertensin pulmonar. Es el cuadro clnico que se denomina cor pulmonale. El cuadro clnico de esta enfermedad suele manifestarse con toses secas, ms frecuentes por la noche o a primeras horas de la maana. Es frecuente que los propietarios confundan la tos con vmitos si estas toses son en cuadros paroxsticos, ms o menos intensos y con arcadas finales. Tambin pueden asociarlo con intentos del animal para expulsar algo clavado en la orofaringe1. Debemos por tanto realizar una cuidadosa anamnesis de manera que
Fig. 1. Tpico aspecto de un paciente de edad avanzada con EPOC.
lleguemos a diferenciar un cuadro de vmitos primario de un problema respiratorio con emesis secundaria refleja. La tos puede ser ms evidente tras algunos ejercicios fsicos y despus de periodos de excitacin, alegra o estrs. Un dato importante a tener en cuenta es que la sintomatologa es variable en funcin de la estacin del ao y de las condiciones meteorolgicas, de modo que suele empeorar durante la primavera y el otoo1,5,7. Otro sntoma que aparece con frecuencia es la disnea e incapacidad de adaptacin a los cambios bruscos de la temperatura ambiental. De este modo los animales con alteraciones crnicas pulmonares soportan muy mal el calor hmedo. En general la actitud del paciente suele ser normal y slo en raras ocasiones encontramos pacientes deprimidos, anorxicos o con prdida de peso. Esta sintomatologa es ms frecuente en los casos de bronquitis infecciosa o en aquellos casos de agudizacin del proceso crnico. Durante el examen fsico, podemos encontrar los sonidos pulmonares normales o alterados. As podemos auscultar crepitaciones secas y sibilancias como consecuencia del paso de aire a travs de vas respiratorias estrechadas y con exceso de secreciones de alta viscosidad en la luz de dichas vas respiratorias.1,5,7
En la auscultacin cardiaca podemos detectar soplos valvulares si el problema pulmonar coexiste con alteraciones degenerativas va lv u l a re s como las endocardiosis. No olvidemos que muchos de los pacientes afectados tambin estn predispuestos al padecimiento de endocardiosis valvular aurculo-ventricular. En estos casos es preciso realizar un estudio completo y generalizado del sistema cardio-respiratorio para determinar la gravedad de cada una de las enfermedades y su implicacin en la sintomatologa general del paciente. 5,7 Es poco frecuente encontrar las mucosas cianticas en estos pacientes, excepto en los casos ms graves, agudizados, o en pacientes que se presentan a la consulta con sncopes por hipoxia. Es frecuente que la tos sea inducida por palpacin de la trquea; es lo que
se denomina un reflejo tusgeno positivo que por s solo no es indicativo exclusivo de traquetis aguda. Dentro del diagnostico diferencial debemos incluir patologas pulmonares, ya sean de curso agudo (a pesar del hecho de la persistencia y evolucin de la tos durante meses caracterstica de esta enfermedad) o crnico, as como las patologas cardiacas que pudiesen cursar con toses, fatiga y disnea2,5,7(tabla I). Como plan de trabajo para el diagnstico debemos realizar un estudio radiolgico que incluya, siempre, dos radiografas en posiciones latero-lateral y ventrodorsal5,7. En el estudio radiogrfico suele aparecer un patrn pulmonar mixto, con aumento de la densidad intersticial pulmonar y aumento de la densidad de las paredes bronquiales como consecuencia de la existencia de infiltrados peribronquiales. Un hecho a tener en cuenta es que la calcificacin de las paredes bronquiales como consecuencia de la edad no se debe interpretar como bronquitis crnica (fig. 2). Tambin se pueden observar signos radiolgicos secundarios a la existencia de procesos hipertensivos a nivel pulmonar por el padecimiento de esta enfermedad. Esta
TABLA I Diagnstico segn frecuencia de aparicin
Ms frecuentes EPOC Colapso traqueal Insuficiencia mitral Bronconeumona Infecciosa*(1)
Frecuencia media Filariosis *(2) Bronquitis alrgica Bronquiectasia
Menos frecuentes Cuerpos extraos Micosis pulmonar Neoplasias Tromboembolismos Granulomatosis Eosinoflica
1. Incluye las bronconeumonas vricas, bacterianas y parasitarias. 2. La frecuencia de aparicin de la Filariosis es bastante irregular en funcin de las zonas de estudio, as es bas tante frecuente en toda la zona sur-este y de frecuencia menor en el resto de Espaa.
hipertensin originar una sobrecarga de la porcin derecha del corazn que se puede evidenciar a nivel radiolgico con un mayor apoyo cardio-esternal, una desviacin dorsal de la trquea y una imagen en "D" invertida con desplazamiento del pex cardiaco en la proyeccin ventro-dorsal. Es recomendable realizar un anlisis coprolgico seriado: analizar tres muestras de heces tomadas en das alternos, para descartar la presencia de parsitos pulmonares u otros parsitos con fases larvarias de migracin pulmonar que podran agravar el cuadro. Si el paciente presenta adems un soplo cardiaco o signos de insuficiencia cardiaca es imprescindible realizar un electrocardiograma para determinar el tipo de ritmo cardiaco y estudiar las ondas y segmentos electrocardiogrficos, intentando as descartar la existencia de alteraciones cardiacas concomitantes que complicaran el cuadro. Tambin es recomendable este tipo de estudio en el resto de animales, aunque no presenten soplos en la auscultacin cardiaca, para establecer la presencia o ausencia de signos de sobrecarga del corazn derecho por una posible hipertensin pulmonar2,5. Cuando el problema es exclusivamente pulmonar, lo normal es que el ritmo cardiaco sea sinusal o que estemos ante una arritmia respiratoria sinusal habitualmente muy marcada, con ondas P pulmonale, es decir, de un voltaje superior al normal y con ondas Q y/o S profundas, signos estos que nos pueden indicar una sobrecarga de presin sobre el ventrculo y la aurcula derecha (fig. 3).
Fig. 2. Radiografa latero-lateral de trax con un patrn pulmonar mixto: presencia de densificacin pulmonar difusa con patrn bronquial e intersticial propios de EPOC.
Fig. 3. ECG ritmo sinusal con ondas P pulmonale sugerentes de sobrecarga del corazn derecho.
La analtica sangunea suele ser normal y slo en algunos casos observamos una poliglobulia o policitemia compensadora por la insuficiente oxigenacin perifrica. Las citologas traqueo-bronquiales suelen mostrar clulas epiteliales ciliadas propias de un epitelio respiratorio normal, junto a la presencia de macrfagos. Si en ese momento existen complicaciones bacterianas secundarias tambin apareceran neutrfilos, linfocitos y eosinfilos. El valor diagnstico de las citologas obtenidas por lavado traqueo-bronquial es limitado por su inespecificidad7.
La broncoscopia puede ser un mtodo til para evaluar el estado de la mucosa respiratoria que en el caso de la EPOC aparecer eritematosa, hipermica, engrosada, de contorno irregular y con un exceso de secrecin mucosa. Una vez descartadas el resto de causas o enfermedades que cursen con similar sintomatologa, debemos establecer una pauta de tratamiento teniendo siempre en cuenta que en ningn caso vamos a ser capaces de curar la enfermedad y slo vamos a intentar controlar la sintomatologa del paciente de modo que incrementemos su calidad de vida. De este modo, una medida muy aconsejable es prevenir, mediante el uso de vacunas, todas aquellas enfermedades que podran agravar la EPOC como son las infecciones por Bordetella bronchiseptica u otros agentes implicados en el complejo respiratorio infeccioso o tr qu e o - b ro n qu itis2,5,7. Los pacientes mejoran de manera significativa con la administracin de corticoesteroides con una accin de corta duracin como puedan ser la prednisona o prednisolona, (Dacortin) utilizadas a dosis antiinflamatorias (0,5 mg/kg), durante un periodo de tiempo limitado normalmente a dos o tres das. Son tiles tambin, en algunos casos, los broncodilatadores. Los preferidos para el uso en medicina veterinaria de animales de compaa son los derivados de las metilxantinas como la teofilina (Teodur) y aminofilina (Eufilina), a dosis de 10 mg/kg cada 12 horas. Estos broncodilatadores no dilatan
directamente los bronquios colapsados, pero s mejoran la ventilacin y aumentan la fuerza contrctil del diafragma. Los frmacos antitusgenos como el dextrometorfano (Romilar) tienen un valor muy limitado y no son efectivos en lneas generales. Los supresores narcticos como la codena (Codeisan) s son ms efectivos, pero en casos de complicaciones infecciosas pueden agravar el cuadro, puesto que afectan de modo negativo a los mecanismos de defensa normal facilitando el acmulo de secreciones respiratorias. La terapia antimicrobiana es importante para el control de la EPOC, sobre todo en aquellos periodos de reagudizacin del proceso. Es preferible en estos casos realizar un cultivo y antibiograma de los lavados traqueobronquiales realizados, para administrar el antibitico ms adecuado. Lo ms importante en este caso es mantener el tratamiento durante, al menos, 21 das para asegurar una correcta eficacia y eliminacin del agente infeccioso complicante. Uno de los grupos de antibiticos de mayor efectividad en los problemas infecciosos respiratorios es el grupo de las quinolonas que incluye el enrofloxacino (Baytril ). Esto es as por su gran difusin alveolar que permite alcanzar dosis efectivas suficientes para el control y resolucin de la posible infeccin. Por ltimo, si estamos ante un caso avanzado con hipertensin pulmonar y sobrecarga sobre la porcin derecha del corazn, debemos administrar frmacos vasodilatadores que ayuden a resolver esa hipertensin. Se pueden administrar vasodilatadores mixtos inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina (IECA), como por ejemplo el benazeprilo: Fortekor a dosis de 0,3 mg/kg/da, vasodilatadores arteriales puros (hidralazina) o vasodilatadores venosos puros (nitroglicerina); lo ms importante en este caso es evitar las situaciones de hipotensin sistmica que se pueden producir, puesto que la mayora de estos frmacos afectan a la presin sangunea sis tmica en mayor proporcin que a la presin sangunea pulmonar. En aquellos casos agudos que se presentan en la consulta con cianosis y sncopes se debe oxigenar al
p a c i e n te inmediata m e n te con una mscara de oxgeno. Es recomendable sedar a los animales en este estado con derivados opiceos (buprenorfina, butorfanol, oximorfona) y relajantes musculares ansiolticos como el diacepam (0,25 mg/kg IV) para evitar estrs y una mayor sensacin de ahogo. COLAPSO TRAQUEAL El denominado colapso traqueal es una causa comn de obstruccin area en perros. Se caracteriza por un aplanamiento de la luz traqueal en sentido dorso-ventral con elongacin de la mucosa dorsal y prdida de rigidez de los cartlagos traqueales. El colapso traqueal puede afectar a la porcin cervical, a la porcin torcica o a ambas a la vez 1,4,7. Esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a perros de razas pequeas o enanas y la edad promedio de aparicin es de 6-7 aos. El sntoma principal es la presencia de toses crnicas que pueden provocarse por excitacin, por el hecho de beber o comer, por la emisin de ladridos y por realizar ejercicios fsicos4. La etiologa al igual que en la EPOC es multifactorial y no est completamente aclarada. En general, se habla de enfermedades que afecten al colgeno o a la matriz extracelular de manera que sta pierde sus caractersticas de firmeza y rigidez. Desde el punto de vista histolgico, las trqueas afectadas por este problema tienen un menor nmero de clulas y un menor contenido en glicosaminoglicanos, lo
cual hace que disminuya el contenido en agua y disminuya tambin la rigidez de la propia trquea3,4,6. Esta alteracin puede aparecer por problemas infecciosos e inflamaciones que afecten al sistema respiratorio, por dener vaciones de la membrana dorsal de la trquea e incluso la propia EPOC puede ser origen de este problema. Puede aparecer tambin por traumatismos traqueales, abscesos mediastnicos, etc. Una vez que el colapso funcional de la mucosa traqueal tiene lugar, este proceso acta como factor perpetuante al favorecer la inflamacin, el aumento de las secreciones mucosas y adems dificulta el aclaramiento mucociliar propio del epitelio respiratorio de las vas respiratorias altas 4. Siempre que estemos ante un paciente con un cuadro de tos crnica y seca, con intolerancia al ejercicio fsico y/o disnea, siendo adems sntomas que aumentan tras el ejercicio fsico, tras la excitacin o que se inician por el hecho de beber o comer e incluso ante pacientes con sncopes de origen hipxico, debemos incluir en nuestra lista de diagnsticos diferenciales esta enfermedad puesto que estos son los sntomas clnicos ms tpicos. Durante el examen fsico podemos auscultar un clic al final de la espiracin o por el contrario la auscultacin puede ser completamente normal. Como siempre, debemos completar la auscultacin con una auscultacin cardiaca puesto que en muchas ocasiones esta enfermedad puede estar asociada a endocardiosis valvulares. Se ha intentado establecer una relacin con la EPOC, pero sta no es clara; de cualquier manera, si aparecen ambas enfermedades a la vez, s se pueden auscultar sonidos pulmonares anmalos. El estudio radiolgico no siempre es diagnstico. En algunas ocasiones s se pueden observar imgenes de colapsos inspiratorios en la trquea cervical y colapsos espiratorios en la trquea torcica. De este modo siempre son muy recomendables dos radiografas latero-laterales con el cuello extendido, una durante la inspiracin y otra durante la espiracin. Se deben evitar las proyecciones radiolgicas con hiperextensin del cuello o con hiperflexin ventral del cuello que podran comprimir y estrechar la trquea justo en la entrada del torax4 (fig. 4)
Cuando el diagnstico no es posible por radiologa, se hacen precisos otros medios de diagnstico como la fluoroscopia o broncoscopia. En cualquiera de los dos casos es necesario anestesiar a los pacientes, pero conviene mantener a los animales en un plano anestsico muy ligero, de manera que se mantengan los reflejos de deglucin y los movimientos laringeos. As podremos explorar inicialmente esa zona y descartar la presencia de parlisis laringea que puede estar complicando el cuadro. Una anestesia ge n e ral con pro p o fol (Ra p i n ovet Shering) en dosis de 4-7 mg/kg IV lento, permite un control mximo de la profundidad del plano anestsico. Despus se incrementar el plano anestsico (un bolo de propofol IV a dosis-efecto) de manera que podamos avanzar en el estudio traqueal y podamos valorar la membrana dorsal de la traquea y la morfologa de los anillos traqueales. En general lo que se apreciara es una membrana dorsal laxa que se introduce en la luz de la trquea, con unos anillos faltos de rigidez pero no de menor tamao al normal4,7 (fig. 5). Un dato a tener en cuenta es que estos pacientes pueden mostrar algn grado de disfuncin respiratoria durante la recuperacin anestsica o ser sta ms lenta que en los animales sin colapso traqueal. El uso de propofol IV a demanda minimiza estos riesgos dado su caracter no acumulativo y la gran velocidad de recuperacin. Como en el caso de la enfermedad anteriormente descrita, el estudio electrocardiogrfico es relativamente poco
Fig. 4. Radiografa latero-lateral con un posible colapso de trquea a la entrada del trax.
Fig. 5. Traqueoscopia en la que se aprecia la membrana dorsal pndula e introducida hacia la luz de la trquea.
significativo y slo a veces observamos signos de sobrecarga cardiaca derecha con ondas P pulmonale. Los cultivos microbiolgicos de los exudados traqueales suelen ser negativos aunque ocasionalmente son positivos si adems tenemos una traquetis secundaria. En funcin de la gravedad de la lesin se puede clasificar este problema en cuatro grados, para ayudarnos a establecer un tratamiento adecuado y determinar un pronstico ms exacto4:
Grado I, si la membrana dorsal es ligeramente pndula y los cartlagos traqueales mantienen su forma circular. Grado II, si la membrana est dentro de la luz de la trquea de modo evidente y la luz de la trquea est reducida en aproximadamente un 50%. Grado III, si la membrana dorsal de la trquea casi contacta con los anillos traqueales y los anillos traqueales son prcticamente planos. Grado IV, si la membrana dorsal contacta con los cartlagos traqueales y stos estn totalmente aplanados e incluso invertidos dorsalmente. El tratamiento de este problema no es curativo nunca. Un reciente estudio muestra que el 71% de los perros afectados con este problema pueden manejarse con tratamientos mdicos y mantenerse por periodos prolongados sin sintomatologa clnica4,6. En los casos con sntomas leves y grado I de colapso, un tratamiento a base de antitusgenos puede ser suficiente. Sin embargo, los casos ms graves pueden requerir tratamientos combinados de broncodilatadores, antiinflamatorios esteroideos de corta duraBIBLIOGRAFA
1. Bernal de Pablo-Blanco J et al. Diagnstico diferencial de tos crnica en el paciente geritrico. Ciencias Veterinarias 1996; 16: 177-190. 2. Nelson RW, Couto CG (eds). Essentials of small animal internal medicine. Mosby-Year Book Inc, San Louis 1992. 3. Hamaide A et al. Effects of age and location on the biomechanical and
cin durante cortos periodos de tiempo y, en ocasiones, antibiticos. Los broncodilatadores no van a afectar al dimetro interno de la trquea pero pueden ser tiles en el conjunto del tratamiento de esta enfermedad al reducir las posibles obstrucciones que pudieran existir en las vas areas menores, incrementando adems el transporte mucociliar y previniendo la fatiga del diafragma, mejorando as la capacidad respiratoria en general. La terapia a base de corticoesteroides est recomendada slo durante periodos cortos de tiempo para disminuir la inflamacin larngea y traqueal que pudiera existir. Los corticoides de larga duracin estn, por otro lado, contraindicados porque potencian la retencin de sodio, la ganancia de peso o franca obesidad que muchas veces complica el cuadro y, adems, estos frmacos predisponen al padecimiento de infecciones respiratorias por la inmunosupresin general que pueden provocar en el paciente. Como objetivos teraputicos debemos concienciar a los propietarios de los animales afectados para conseguir una reduccin del peso total, lo que facilita la funcionalidad respiratoria. Es til tambin cambiar los collares por arneses o petrales para evitar irritaciones mecnicas continuas y cualquier presin excesiva sobre la trquea cervical. Por ltimo comentaremos que los tratamientos quirrgicos, como son los implantes de prtesis espirales, la plicacin de la membrana dorsal traqueal o la condrotoma de los anillos traqueales en general, no tienen un buen resultado fundamentalmente en los pacientes mayores de seis aos o cuando el colapso traqueal afecte a la porcin torcica de la trquea.6
biochemical properties of canine tracheal ring cartilage in dogs. AJVR 1998; 59 (1): 18-22. 4. Jer ram RM et al. Tracheal Collapse in Dogs. Continuing Education Article 1997; 19 (9): 1049-1060. 5. Padrid P et al. Chronic Tracheobronchial Disease in the Dog. VCNA 1992; 22(5):1203-1229.
6. Spodnick GJ et al. Surgical management of extrathoracic tracheal collpse in two large-breed dogs. JAVMA 1997; 211(12): 1545-1548. 7. Taboada J. The Respiratory System En: Goldston, R.T; Hoskins, J.D. (eds.): Geriatrics and Gerontology of the Dog and Cat. W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pensylvania 1995: 63-87.
GER ATRIA CANINA (II)
A. CARO VADILLO1 E. YNARAJA RAMREZ2 I. MAYORAL PALANCA3 A. MONTOYA ALONSO4

1Patologa
Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid Madrid. EFFEMEspaa INC. y Ca San Francisco de Ass. Madrid
3 C.V.
2Cardio-Vet.
4Patologa
Animal. Facultad de Veterinaria de Las Palmas de Gran Canaria
A insuficiencia cardiaca congestiva debida a la lesin degenerativa de las vlvulas aurculo-ventriculares es una enfermedad que afecta a un porcentaje muy elevado de pacientes caninos y que aparece relacionada con la edad, aumentando el porcentaje de pacientes afectados conforme avanza su edad. Sin duda es uno de los retos a los que debe enfrentarse el veterinario clnico en su ejercicio profesional cuando atiende pacientes geritricos y que, por ser muy frecuente, no resulta especialmente sencillo de diagnosticar o tratar, ya que sus presentaciones clnicas son muy variadas y los tratamientos deben personalizarse puesto que cada individuo responder de diferente manera a tratamientos ms o menos estandarizados. En este captulo se revisan algunas ideas generales sobre criterios de diagnstico y las pruebas clnicas de mayor utilidad, junto a unas guas bsicas de tratamiento.
CAPTULO IV ENFERMEDAD CRNICA VALVULAR EN EL PERRO
INTRODUCCIN
L L
A anatoma y la funcin valvular cardiaca pueden verse afectadas por mltiples causas de modo directo o indirecto; estas causas incluyen: enfe rm edades parasitarias, neoplasias, traumatismos, inflamaciones, infecciones y procesos degenerativos1. La enfermedad crnica valvular (ECV) es la causa ms comn de enfermedad cardiaca en el per ro y afecta a un gran porcentaje de poblacin canina1,6,9,12. La ECV es una alteracin degenerativa que rara vez afecta a los gatos1,6,9. Estudios epidemiolgicos estiman una incidencia dentro de la poblacin canina que abarca entre un 17% y un 40%, otros autores estiman un porcentaje superior de hasta un 58% en perros mayores de nueve aos e incluso se citan cifras de hasta un 75% en animales superiores a los 16 aos de edad. Es improbable que todos los animales que presenten este tipo de lesiones padezcan, adems y en consecuencia, alteraciones que se manifiesten clnicamente en forma de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) 6,9,12. En cualquier caso las razas ms afectadas son las pequeas o enanas y los machos sufren con ms frecuencia este tipo de enfermedad que las hembras, con una relacin aproximada de 1,5 veces ms frecuente en ellos. La incidencia de esta enfermedad en la raza Cavalier King Charles merece especial mencin puesto que recientes estudios han demostrado una inciden-
cia del 33% en estos animales con edades no superiores a los tres aos y del 60% en los animales mayores de cuatro aos6,9,12. Las lesiones de esta enfermedad se presentan con ms frecuencia en las vlvulas aurculo-ventriculares (A-V), de este modo algunos autores sugieren que esta lesin aparece afectando a la vlvula mitral exclusivamente en un 60% de las ocasiones, a la vlvula mitral y tricspide de forma conjunta en un 35% del total y la presencia de alteraciones nicas en la vlvula tricspide o en las semilunares es infrecuente en el perro1,6,9,12. ETIOLOGA Aunque la ECV se reconoce desde hace muchos aos, la etiologa no est clara. Sin embargo, la predisposicin racial, as como sexual, soportan la teora de una posible predisposicin gentica para el desarrollo de alteraciones en el tejido conectivo; de hecho las razas afectadas son las mismas que estn predispuestas a otros tipos de alteraciones como son las degeneraciones de los discos intervertebrales o las rupturas en el ligamento cruzado anterior, defectos que podran explicarse por alteraciones en la matriz extracelular6,9,12. PATOLOGA La lesin de la vlvula afectada, desde el punto de vista patolgico, se denomina endocardiosis, degeneracin valvular mucoide o transformacin mixomatosa de las vlvulas A -V. Esta endocardiosis da lugar a unas vlvulas acortadas, nodulares y distorsionadas, proceso que puede afectar tambin a las cuerdas tendinosas6,9,12 (fig. 1). La lesin vara desde la presencia de unos pequeos ndulos hasta deformidades en forma de placas coalescentes que causan acortamiento, engrosamiento y enrrollamiento de las valvas afectadas. La degeneracin de las cuerdas tendinosas puede progresar hasta terminar con la rotura de las mismas, lo cual puede ocasionar consecuencias catastrficas 6,9,12. A menudo estas degeneraciones tambin afectan a la aurcula izquierda donde se
observa una dilatacin secundaria por la sobrecarga de volumen, fibrosis endocardial, subendocardiosis y hendiduras en el propio endocardio6,9. Bsicamente podemos observar los siguientes cambios histolgicos6,9: Proliferacin de tejido libre en la capa esponjosa de la valva. Depsito de un exceso de matriz extracelular con alto contenido en mucopolisacridos. Los mucopolisacridos juegan un importante papel en las propiedades fsicas de la matriz extracelular. Son molculas hidrfilas con carga negativa. Se distinguen siete grupos en funcin de los diferentes residuos glucdicos que poseen y por el tipo de unin de dichos azcares con los grupos sulfato. Estas caractersticas estructurales determinan en parte la flexibilidad, o la rigidez de los mucopolisacridos6. FISIOPATOLOGA Las principales anomalas fisiolgicas debidas a ECV son mecnicas y consisten en una inadecuada coaptacin de las valvas mitrales durante la sstole ventricular. Las consecuencias fisiopatolgicas y clnicas son similares a las que aparecen en los casos de endocarditis bacteriana vegetante1,6,9,12. La severidad en cuanto a las consecuencias hemodinmicas dependen del tamao del orificio regurgitante y de la resistencia que se oponga a la salida de sangre a travs del ventrculo izquierdo, es decir, de la impedancia artica; la capacidad de adaptacin a
Fig. 1. Lesin macroscpica de una vlvula mitral afectada por endocardiosis.
la sobrecarga de volumen en el rbol vascular pulmonar y el desarrollo de problemas aadidos como la aparicin de arritmias o la ruptura de las paredes auriculares son tambin factores determinantes6,9. En qu medida la lesin es tolerada correctamente por el paciente depende, adems de otros factores como son la velocidad a la cual evoluciona o empeora la regurgitacin de sangre, de la capacidad de dilatacin de la aurcula izquierda y del estado inotrpico del miocardio6. Esta enfermedad determina una sobrecarga de volumen que origina una dilatacin compensatoria tanto del ventrculo como de la aurcula izquierda, adems de una hipertrofia ventricular excntrica, en un intento de mantener la funcionalidad ventricular y el gasto cardiaco6,12. En el caso de regurgitacin mitral la capacidad de las cmaras cardiacas izquierdas est incrementada permitindolas acomodarse a un gran volumen de sangre para un nivel dado de presin diastlica final. Estos mecanismos protegen del padecimiento de signos de ICC puesto que en la aurcula izquierda puede alojarse una gran cantidad de sangre con una relativamente baja presin hidrosttica6,12. Estos mecanismos compensatorios presentan limitaciones, as llega un momento en que el gasto cardiaco es insuficiente o la presin en la aurcula izquierda es excesiva, desarrollndose los signos clnicos de ICC con hiper-
tensin pulmonar y posterior edema de pulmn6,12. Cuando el gasto cardiaco es insuficiente se ponen en marcha distintos mecanismos neuro-hormonales compensadores que originan retencin de fluidos y vasoconstriccin perifrica que en fases iniciales ayudan a mantener el gasto cardiaco y la presin sangunea en niveles normales, pero que a medida que el proceso avanza provocan un incremento en la postcarga y en el volumen cardiovascular que determina la aparicin de signos congestivos1,9. Otras veces la aurcula izquierda adquiere dimensiones tales que comprime el bronquio principal izquierdo ocasionando toses tpicas cardiacas6,9,12. Se describen tres complicaciones fundamentales que pueden interrumpir el normal y lento desarrollo de la endocardiosis mitral: Arritmias cardiacas que determinan dilatacin y sobrecarga tanto en el ventrculo como en la aurcula; por un lado reducen el tiempo posible para el llenado ventricular, incrementan la demanda de oxgeno miocrdico, impiden la contraccin auricular precipitando un incremento en la presin en la aurcula izquierda y aceleran la presencia de edemas pulmonares. Cuando la dilatacin de la aurcula izquierda supera sus lmites elsticos puede desgarrarse originando taponamiento cardiaco y colapso cardiovascular. Las roturas de las cuerdas tendinosas suponen un incremento brusco del volumen regurgitado, lo que oca-
siona un rpido incremento en la presin auricular y el desarrollo agudo de un edema de pulmn1,6,9,12. Por ltimo recordemos que, aunque la regurgitacin tricspide es infrecuente, puede coexistir con insuficiencia mitral originando signos de fallo del corazn derecho, pulso yugular, ascitis y derrame pleural. An en ausencia de insuficiencia tricspide, el fallo del corazn derecho puede surgir por la influencia de una sobrecarga crnica de llenado sobre el ventrculo izquierdo6. SINTOMATOLOGA Y ASPECTOS CLNICOS Inicialmente los mecanismos compensatorios protegen al paciente del padecimiento de signos clnicos. Este nivel de enfermedad subclnica o clase I de ICC, segn la New York Heart Association (NYHA), puede presentarse durante aos6. Cuando el problema de bajo gasto cardiaco es por problemas funcionales cardiacos y no por hipovolemia, la activacin de los distintos mecanismos de compensacin lesionan de modo constante y sostenido las estructuras cardiacas, de manera que llega un momento en que se agotan los mecanismos de reser va y la evolucin gradual de la lesin cardiaca evoluciona, apareciendo los distintos sntomas clnicos12. La existencia de sntomas clnicos as como la calidad de vida del paciente dependen de12: Volumen de sangre regurgitada. Distensibilidad ventricular. Contractilidad ventricular. Regulaciones y ajustes neuroendocrinos. Puesto que la ECV origina ICC, la clnica de este proceso es igual a la clnica de la ICC. Se puede definir como la asociacin de un bajo gasto cardiaco con la hiperfuncionalidad sostenida a lo largo del tiempo de los mecanismos compensadores que determinan un insuficiente flujo sanguneo arterial y un estancamiento del flujo sanguneo venoso 1,8,11,12. Los perros con sintomatologa secundaria a ECV suelen presentar disnea, cansancio, tos seca ms frecuente
por la maana y por la noche, sncopes cardigenos o ascitis. Estos sntomas suelen acompaarse de prdida de peso (fig. 2). La tos debida a congestin pulmonar intersticial se debe a edema en las paredes de los bronquios y bronquiolos, as como a un exceso de moco. Todo esto incrementa la presin sobre estas estructuras e inducen la tpica tos cardigena 1,6,9. Es importante recordar que los perros pueden toser por otras causas no relacionadas con ICC. Por ejemplo, infecciones o inflamaciones de las vas altas respiratorias inducen un reflejo tusgeno importante. Sin embargo, la presencia de edema de pulmn suele manifestarse con procesos disneicos y taquipneicos sin tos 6,9. DIAGNSTICO Aunque no todos los pacientes presenten historias clnicas tan completas como la revisada anteriormente, s es cierto que muchos presentan modificaciones detectables en distintas pruebas complementarias de diagnstico como son la utilizacin de electrocardiogramas, radiografas, ecografas y toma de presiones sanguneas 3. Para respondernos a la pregunta de si un paciente presenta o no ECV debemos realizar una exploracin fsica completa y evaluar pruebas complementarias como son la radiologa, electrocardiografa, ecocardiografa y diversas pruebas laboratoriales6. La auscultacin cardiaca es la clave en el diagnstico temprano de la enfermedad6.
Fig. 2. Paciente con ICC por IVM con evidentes sntomas de disnea por edema pulmonar.
AUSCULTACIN Y EXPLORACIN FSICA El tpico soplo de insuficiencia mitral es holosistlico y la mxima intensidad se oye en el quinto espacio intercostal izquierdo a nivel del pex cardiaco1,6,12. Las regurgitaciones valvulares no muy intensas pueden causar un soplo con intensidad decreciente y corta duracin. Sin embargo, cualquier soplo sistlico en un perro viejo o de mediana edad debe hacernos sospechar del posible padecimiento de ECV6. La intensidad del soplo no se corresponde directamente con la intensidad de los cambios hemodinmicos. De este modo, se deben realizar estudios clnicos y radiogrficos para determinar la importancia hemodinmica de la insuficiencia mitral 6. Durante el examen auscultatorio podemos detectar tambin soplos en el foco de auscultacin tricspide al coexistir insuficiencias tricspides con mitrales. Sin embargo la presencia de thrill en el hemitrax derecho o pulso yugular nos orientan hacia la existencia de insuficiencia tricspide grave6,9. Podemos detectar un tercer o cuarto ruido cardiaco por rigidez ventricular. Tambin se detectan arritmias por auscultacin que se deben confirmar con el estudio electrocardiogrfico6,9. La auscultacin pulmonar es tambin una importante parte del examen fsico. En animales asintomticos debe
esperarse una auscultacin pulmonar normal. La presencia de estertores debe acompaarse siempre de un estudio radiolgico puesto que son hallazgos inespecficos que tambin aparecen en procesos neumnicos, bronquticos o en casos de fibrosis pulmonar6,9. El pulso femoral normalmente es fuerte y slo en estados avanzados notamos un pulso dbil, aunque tambin lo encontramos en casos de taponamiento cardiaco. Las distensiones en la vena yugular estn asociadas a estados avanzados de enfermedad cardiaca, hiper tensin pulmonar o insuficiencia tricspide9. El color de las membranas mucosas suele ser normal; a veces aparecen cianticas si la evolucin del proceso es muy avanzada9. Es raro encontrar ascitis en casos de insuficiencia mitral exclusiva pero s se presenta cuando esta insuficiencia est asociada a hipertensin arterial pulmonar9. RADIOGRAFA Aunque el diagnstico de ECV se puede realizar con auscultacin simple, dos radiografas, una latero-lateral y otra ventro-dorsal o dorso-ventral, son un complemento importante para determinar las consecuencias hemodinmicas de ECV 6 (figs. 3a y 3b). Los hallazgos radiolgicos varan ampliamente dependiendo de la duracin y severidad de la insuficiencia valvular. Los principales objetivos que debemos alcanzar con el uso de una radiografa en este tipo de enfermedades son:
Fig. 3. Proyecciones latero-laterales radiolgicas de un paciente afectado de IVM antes (3A) y despus (3B), del tratamiento.
Determinar si existe algn grado de congestin pulmonar. Determinar si existe compresin bronquial. Identificar posibles causas de enfermedad pleural o pulmonar. Identificar otros desrdenes cardiacos o vasculares. En los pacientes sintomticos la presencia de dilatacin tanto auricular como ventricular es evidente. Excepciones a esta imagen habitual son los casos de rotura de las cuerdas tendinosas. En estos casos la capacidad de la
aurcula izquierda y ventrculo no ha aumentados gradualmente en respuesta a un lento incremento en la sobrecarga volumtrica y la cardiomegalia puede ser mnima; en estos casos, la evidencia ms llamativa es la presencia de edema pulmonar 1-3,5,9. En muchos casos de enfermedad cardiaca aparece una imagen de cardiomegalia que en proyecciones latero-laterales se manifiesta con un corazn que ocupa ms de tres espacios intercostales y medio, la traquea tiende a estar paralela al raquis y la distancia desde el pex a la zona de la carina es mayor a los dos tercios del total de la distancia desde el pex al raquis3,9 (fig. 4). En la proyeccin ventro-dorsal o en la dorso-ventral, el mayor dimetro del corazn no debe superar los dos tercios de la distancia total de una pared torcica a otra, medidas ambas distancias a la misma altura. En estas proyecciones el pex puede estar desplazado por la dilatacin ventricular1-3 . La extensin y severidad de los signos extracardiacos de fallo cardiaco es variable; a menudo el edema pulmonar y la congestin venosa estn presentes o puede observarse dilatacin auricular sin evidencia de edema6. El signo radiolgico ms temprano que indica la presencia de edema pulmonar es la presencia de dilatacin venosa. En un edema intersticial, la imagen radiolgica muestra las paredes de los vasos pulmonares con prdida de su definicin habitual por el lquido del edema. Encontramos imgenes similares a las que aparecen en casos
Fig. 4. Cardiomegalia global con evidente dilatacin de la aurcula izquierda en una radiografa en proyeccin laterolateral de un paciente afectado de IVM en fase III.
de bronquitis al destacar el aire del interior de los bronquios sobre la densidad radiolgica de tipo lquido del propio edema. Son las imgenes en donuts, si el corte del bronquio es transversal, o en "ral de tren", si el corte es longitudinal. Este tipo de imagen complica la posibilidad de diferenciar un cuadro pulmonar primario de uno cardiaco9. Otro hallazgo radiogrfico comn es la presencia de dilatacin del corazn derecho como resultado de insuficiencia tricspide, hipertensin venosa pulmonar o enfermedad pulmonar concomitante asociada a cor pulmonal 6. Derrames pleurales, ascitis, hepatomegalia y distensin de la vena cava caudal son cambios potenciales asociados a fallo del corazn derecho6. ELECTROCARDIOGRAFA En muchos casos, los electrocardiogramas (ECG) de pacientes con ICC se encuentran dentro de lmites normales. Si bien es cierto que pueden aparecer patrones de dilatacin en alguna de las cmaras cardiacas, como consecuencia de la dilatacin real que aparece en un cuadro de ICC. Tambin pueden existir otras alteraciones elctricas, pero siempre hay que considerar que un cua-
dro de ICC puede tener un ECG normal y que un ECG anmalo no siempre se relaciona con un cuadro de ICC3. No hay signos patognomnicos electrocardiogrficos ni de ECV ni de ICC producida por esta enfermedad. As podemos tener ondas P-pulmonales o/y P-mitrales secundarias a una dilatacin en la aurcula derecha e izquierda respectivamente. Una onda P se denomina pulmonale cuando supera el voltaje mximo establecido como normal o fisiolgico, mientras que hablaremos de una onda P-mitrale cuando sta supere la duracin que se considera fisiolgica 1-3,6,7,9,10 (figs. 5 y 6). Sin embargo, y teniendo en cuenta que los ECG son nicamente la representacin de la funcin elctrica del corazn, puede ocurrir que los resultados no den ninguna alteracin por compensacin de unos vectores elctricos con otros, aun cuando exista dilatacin real de alguna de las cmaras cardiacas. La electrocardiografa es un mtodo til y necesario para el manejo de ECV, fundamentalmente cuando se utiliza de modo seriado para evaluar la evolucin de la enfermedad y para distinguir pacientes con un problema principalmente pulmonar de aquellos con un problema fundamentalmente cardiaco1,6. ECOCARDIOGRAFA La ecocardiografa es el mtodo ms til para de tectar y cuantificar dis funciones principalmente sistlicas, aunque tambin es til a la hora de detectar otras enfermedades cardiacas y otras causas de fallo cardiaco3,9.
Fig. 5. Taquicardia sinusal con complejos QRS de alto voltaje en un ECG recogido de un paciente en fase IV de ICC por IVM.
Fig. 6. Ritmo sinusal con ondas P mitrales, ondas R de alto voltaje y ondas Q profundas.
La ecografa unidimensional y bidimensional puede detectar: cambios en los tamaos de las cmaras cardiacas, modificaciones del grosor de las paredes ventriculares y auriculares y anomalas valvulares, ya sean crnicas o agudas 2,3,6,9. En algunos casos, y con tcnicas Doppler, se visualizan regurgitaciones valvulares y flujos turbulentos por la presencia de trombos en la aurcula o en el ventrculo izquierdo, as como hipercontractilidad en el ventrculo izquierdo y dilatacin en la aurcula izquierda2. Algunos autores consideran que en raras ocasiones es necesario el uso de la ecocardiografa puesto que el diagnstico de ECV es claro tras la auscultacin; sin
embargo existen ocasiones en que es muy til como ante casos de ICC en Cocker Spaniel, raza que est sujeta al padecimiento tanto de ECV como de cardiomiopata dilatada (CD). La regurgitacin mitral puede deberse a disfuncin en los msculos papilares, dilatacin anular o disinergia ventricular y puede ser difcil diferenciarlo de insuficiencias mitrales primarias. La ecocardiografa permite el diagnstico definitivo basado en los ndices de funcionalidad ventricular 1,6. La ecocardiografa es por tanto til a la hora de separar regurgitaciones mitrales primarias de regurgitaciones secundarias a cardiomiopatas dilatadas, pero es mucho menos sensible para identificar fallos en la funcin ventricular en presencia de insuficiencia valvular. Esta es la razn por la que el ventrculo puede parecer hiperdinmico en casos de ECV con miocardios sanos o puede parecer normal en los mismos casos pero con serias enfermedades miocrdicas. Sin embargo, todos los autores coinciden en sealar que el fallo miocrdico no es la principal causa de ICC en la mayora de los perros con ECV6. OTROS HALLAZGOS En los casos en que se desarrollen procesos de ascitis puede resultar til el anlisis del lquido asctico para as diferenciar los procesos que cursen con ascitis, distintos de las alteraciones cardiacas. El tpico lquido de ascitis secundaria a un fallo en el corazn derecho es un trasudado modificado1. El anlisis de gases sanguneos arteriales puede confirmar la existencia de
hipoxemia y acidosis metablica debidas a una difusin de oxgeno reducida o a una menor perfusin sangunea tisular. Esta podra ser tambin la causa de la acidosis metablica, pues to que una menor perfusin sangunea origina un acmulo de cido lctico por exceso en el metabolismo anaerbico. El anlisis de gases venosos nos proporciona una informacin bastante similar en cuanto al equilibrio cido-base. Adems, la presin venosa de oxgeno es baja cuando el gasto cardiaca no es adecuado. La presencia de una presin venosa de oxgeno por debajo de 30 mmHg indica fallo cardiaco y puede ser usado este ndice para estimar la necesidad de uso de terapia vasodilatadora1. Se debe llevar a cabo un test sanguneo completo en todos los pacientes con ECV que incluya hematologa, bioqumica sangunea, balance electroltico y urianlisis, con el fin de evaluar el grado de evolucin de la enfermedad y usarlo como medida basal para los futuros controles1. En estos casos podemos encontrarnos con elevaciones ligeras de las transaminasas hepticas antes del inicio del tratamiento, mientras que tras periodos de tratamiento diurtico, por ejemplo, podemos encontrarnos con hipocaliemias, alcalosis metablica y azotemia1. FASES DE ICC Esta clasificacin es muy importante para reconocer la severidad de la enfermedad del paciente as como para ayudarnos en el pronstico y en la decisin de la terapia ms adecuada para cada caso2,12. La ICC se puede clasificar segn los sntomas clnicos ms caractersticos. As podemos encontrar las fases tradicionalmente aceptadas por la NYHA, tipificadas para cardiologa canina del siguiente modo2,12. Fase I Es una fase de ICC compensada en la que encontramos signos de enfermedad cardiaca tales como soplos cardiacos, pero no existen sntomas de ICC incluso con el ejercicio fsico. El pronstico es bueno y no requiere tratamiento farmacolgico 2,4,5,8,10,12.
Fase II Es una fase inicial o previa de descompensacin cardiaca confinada en el corazn izquierdo. Se caracteriza por la presencia de toses cardiacas o dificultad respiratoria secundaria a un grado moderado de congestin pulmonar que ocurre tras un ejercicio fsico violento2,4,5,8,10,12. En las radiografas se aprecia un redondeamiento del borde del ventrculo izquierdo en proyeccin ventrodorsal y patrn de densificacin vascular. En la proyeccin latero-lateral se observa un oscurecimiento al final de la traquea por dilatacin de la aurcula izquierda. Los sntomas clnicos aparecen en las situaciones de mxima urgencia, en reposo no suelen manifestarse. El pronstico es bueno si se siguen las medidas teraputicas higinico-dietticas adecuadas. Fase III Se trata de una fase de descompensacin cardiaca con alteracin evidente en la funcin cardiaca. Existe un aumento en el volumen sanguneo en el ventrculo derecho adems de un cuadro de hipertensin pulmonar. Clnicamente existe tos seca cardiaca y congestin pulmonar por las noches y en periodos suaves de ejercicio fsico2,4,5,8,10,12. Pueden existir signos de compromiso funcional extra-respiratorio cuando la funcin ventricular derecha se ve alterada. En la proyeccin dorso-ventral se
observa: una dilatacin de la aurcula izquierda con tendencia a desplazar el bronquio principal izquierdo, crecimiento del ventrculo izquierdo con tendencia progresiva al crecimiento general del rea de proyeccin cardiaca y un inicio de edema pulmonar intersticial5. En la proyeccin latero-lateral se observa: un aumento en el dimetro cardiaco crneo-caudal; las estructuras intrapulmonares vasculares se observan ensombrecidas por el edema de pulmn; en el caso de que ste exista, que es lo ms frecuente, las arterias y venas pulmonares estn muy marcadas y el hgado se presenta muy aumentado de tamao 5,10. En esta fase la frecuencia cardiaca est aumentada5. Pueden existir pacientes con sntomas en reposo y otros ms o menos compensados en el reposo pero que ante el ms mnimo ejercicio fsico desarrollan sntomas de ICC. El funcionamiento cardiaco est claro y constantemente comprometido y no bastan medidas higinico-dietticas para compensarlo, siendo precisa la instauracin de medidas farmacolgicas. Fase IV Se trata de un estadio de descompensacin severa con un cuadro de ICC izquierda marcada o un cuadro de ICC izquierda y derecha conjunto. Se observa: ascitis, edema de pulmn, derrame pleural, hepatomegalia, esplenomegalia y signos clnicos de ICC, incluso en reposo 2,4,5,8,10,12. Radiolgicamente des taca un aumento en el rea de proyeccin cardiaca, presencia de congestin pulmonar, edema pulmonar alveolar y derrames pleurales y/o pericrdicos. Pueden observarse tambin broncogramas de aire. Son frecuentes las arritmias cardiacas graves como las taquicardias ventriculares paroxsticas, considerndose situaciones de emergencia5. Esta fase se considera una emergencia. La digitalizacin rpida no est recomendada por la toxicidad manifiesta y la pobre respuesta que origina. Debemos administrar oxigenoterapia, bien con mascarilla o mediante tubos endotraqueales.
En segundo lugar es til la administracin de diurticos como la furosemida a dosis de 5mg/kg IV. Si no se produce diuresis en 15 minutos se puede repetir a dosis de 6-8 mg/kg, para intentar disminuir el volumen circulante y mejorar el edema pulmonar en caso de que existiese. Tambin son efectivas la dopamina y dobutamina como agentes inotrpicos positivos, aunque la dopamina puede originar ms casos de taquiarrtmias que los que pudiera originar la dobutamina. En casos de contraccin arterial y venosa con hipertensin arterial severa, puede administrarse nitroprusiato sdico a dosis de 1-10 g/kg/min IV en infusin lenta siempre ajustando
para mantener la presin arterial en 70 mmHg. Dosis mayores pueden causar toxicidad y se debe parar la administracin si se desencadena acidosis respiratoria. TRATAMIENTO Idealmente la terapia de la ECV debera estar dirigida a incrementar la funcionalidad de la vlvula afectada bien mediante reparacin quirrgica o por reposicin quirrgica6. Pero la terapia quirrgica es inviable desde el punto de vista econmico y tcnico 1. Los principales objetivos del tratamiento en los casos de ECV son disminuir los sntomas clnicos con el fin de mantener al paciente en un estado y calidad de vida aceptables hasta que la enfermedad progrese y llegue a un punto donde la manipulacin farmacolgica de la precarga, postcarga, frecuencia y ritmo cardiaco, as como de la contractilidad, no consigan una compensacin hemodinmica adecuada 1,6,9.
El tratamiento debe estar dirigido principalmente a: Reducir la presin venosa para aliviar los posibles edemas y derrames. Mantener un gasto cardiaco adecuado para prevenir signos de debilidad, letargia y azotemia. Reducir el trabajo cardiaco y la fraccin regurgitada para evitar problemas asociados a la dilatacin de cmaras e incremento de la demanda de oxgeno por parte del miocardio. El tratamiento de la ECV es adaptado en fases segn la naturaleza y severidad de los sntomas clnicos del paciente. Conseguir un cierto grado de reposo y un ambiente sin excesivo agitamiento para el paciente son importantes para reducir la sobrecarga cardiaca6. La terapia debe ser individualizada para cada paciente. En los casos asintomticos una educacin del cliente sobre dieta y trato especial de su animal suelen ser suficientes6. Los casos sintomticos requieren tratamiento mdico que variar segn la severidad del proceso: desde la recomendacin del uso de una dieta especfica hasta la utilizacin de varios frmacos, que incluyan vasodilatadores, diurticos, morfina, etc.1,6. La reduccin de la precarga puede conseguirse mediante el uso de frmacos que reducen el volumen sanguneo o incrementando la capacidad venosa. As podemos decidirnos entre una dieta de restriccin de sodio, diurticos o venodilatadores. La severidad de los sntomas y la capacidad econmica del
propietario nos harn optar por una u otra opcin1,6,9. Como regla general, conseguir una restriccin moderada o media de sodio es una de las medidas a tomar. En el curso de ICC la capacidad de excretar sodio est reducida, lo cual conduce a un incremento en el volumen sanguneo total6. El uso de dietas hiposdicas (Pedigree Veterinary Diet Low Sodium, Hills h/d, Purina CNM-CV) es la alternativa ms sencilla para conseguir controlar los ingresos diarios de sodio, mucho ms sencillas de utilizar que cualquier receta casera que se recomiende a los propietarios. El uso de diurticos es bien tolerado y bastante efectivo cuando la restriccin de sal en la dieta falla en el control de los sntomas o en el control de la congestin venosa. Sin embargo, un uso abusivo conduce a deshidrataciones, gastos cardiacos disminuidos, hipocaliemia y azotemia1,6,9. La furosemida y otros diurticos de asa como la torasemida son la primera eleccin, dejando las espironolactonas y las tiacidas para situaciones especiales en las cuales no se toleran los anteriores o existen edemas o ascitis refractarias al tratamiento. Los dilatadores venosos, aunque ms los dilatadores mixtos arteriales y venosos, son efectivos para controlar la congestin venosa. Necesitan de un conocimiento exahustivo con el fin de evitar posibles efectos secundarios por su inadecuada utilizacin como pueden ser hipotensin, taquicardia o descenso en el gasto cardiaco 1,6. La nitroglicerina y los derivados de los nitratos son la primera eleccin en estos casos; su uso clnico suele ofrecer buenos resultados pero es difcil conseguir que los propietarios utilicen los medicamentos segn unas normas estrictas que son las que ofrecen mejores resultados. El gasto cardiaco puede verse incrementado con el uso de vasodilatadores arteriales que, adems, reducen la fraccin regurgitante y la sobrecarga miocrdica 1,6. Los vasodilatadores mixtos incluyen los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina como son el enalapril, el benacepril, los bloqueantes vasculares como el prazosin o el doxazosin y el nitroprusiato sdico1. El uso de digitlicos y otros inotropos positivos no est indicado de forma genrica, puesto que el fallo miocr-
dico no es importante. Su uso se reserva a casos de taquicardias supraventriculares6. Otros autores opinan que el uso de digitlicos puede ayudar a disminuir el volumen regurgitado y as incrementar el gasto cardiaco, con lo que se puede decir que el uso de digitlicos y otros inotropos es un tema en controversia1,9. En lo que s estn de acuerdo la mayora de los autores es en la especial contraindicacin de estos frmacos para el tratamiento de insuficiencias cardiacas agudas como la que ocurre en los casos de rotura de las cuerdas tendinosas. Por ltimo es importante sealar que el cliente debe comprender que la terapia de su mascota debe ser individualizada y que puede cambiar a medida
que avance el proceso en funcin de la respuesta del paciente a dicha terapia. Tambin debemos ser capaces de explicar a los dueos que a pesar del tratamiento, el fallo cardiaco es inevitable 6. Otros procederes teraputicos incluyen la toracocentesis y la centesis abdominal en los casos en que se requiera1. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES El pronstico en los procesos de ECV vara en funcin del estado de evolucin de la enfermedad. Algunos autores estiman un ao de supervivencia para los pacientes desde el momento en que se les diagnostica la enfermedad, si sta se halla en un estado poco avanzado, el pronstico para las complicaciones de ECV, como son la rotura de las cuerdas tendinosas o rotura auricular, es mucho ms reservado1. Los seguimientos deben establecerse en funcin de la severidad de los signos del paciente y en funcin del inters
del cliente. Como regla general se pueden establecer las siguientes pautas1: En los pacientes asintomticos, una revisin anual que incluya radiologa y ecocardiografa sera suficiente. Los pacientes sintomticos necesitan una revisin tan frecuente como para mantener su estado de compensacin, pero nunca se debe retrasar ms de 3-6 meses. Los casos ms graves con arritmias severas deben revisarse con ms frecuencia.
En las revisiones se debe prestar especial atencin a la presencia de toses, tipo y frecuencia de las mismas, capacidad para el ejercicio, peso corporal, etc., es decir, un estudio fsico completo as como analtico en trminos hematolgicos, bioqumicos y electrolticos, un estudio electrocardiogrfico, radiolgico y, siempre que sea posible, ecocardiogrfico. Especial i mp o rtancia revisten los pacientes sometidos a una terapia con digitlicos, en los que es preciso controlar los niveles de digoxina en sangre una semana tras el inicio del tratamiento y despus en cada revisin, con el fin de evitar cualquier efecto secundario al uso de estos frmacos.
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M. SANTOS GONZLEZ1 M. FUENTE GAFORIO1 P. GARCA ITURRALDE1 I. LVAREZ GMEZ DE SEGURA2 F.J. TENDILLO CORTIJO1
1Anestesiologa
y Reanimacin. Departamento de Patologa Animal II
Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid

2Servicio
de Medicina Experimental. Hospital de La Paz.Madrid
cambios fisiopatolgicos que aparecen con la edad deben tenerse en cuenta a la hora de realizar una anestesia en un paciente geritrico. Una correcta evaluacin preanestsica, as como la utilizacin de correctos protocolos de premedicacin e induccin anestsica y su mantenimiento anestsico son de extrema importancia en el desarrollo correcto de una anestesia en los animales de edades avanzadas.
OS
CAPTULO V ANESTESIA EN PACIENTES GERITRICOS
INTRODUCCIN
L L
frecuencia con la que el clnico veterinario anestesia a pacientes geritricos est aumentando en los ltimos aos. ste es el resultado de un incremento del inters y mayor cuidado que se empieza a tener por los animales de compaa, lo que conlleva una mayor longevidad de nuestras mascotas1. As como definir un animal peditrico o neonatal es relativamente fcil, no lo es tanto precisar cundo se puede considerar a un animal geritrico, ya que las expectativas de vida dependen de la especie, la raza y de variaciones individuales. En trminos generales se considera animal geritrico aquel que ha sobrepasado el 75% de sus expectativas de vida2; no obstante, ms importante que la edad cronolgica es la edad fisiolgica, pues los cambios fisiolgicos asociados a la edad del animal determinan el grado de envejecimiento del paciente.
A
CAMBIOS FISIOLGICOS ASOCIADOS CON LA EDAD El envejecimiento es un proceso multifactorial resultante de una disminucin de la capacidad de adaptacin y de las reservas funcionales de los distintos sistemas orgnicos; no se trata pues de una enfermedad por si solo, pero puede estar acompaado de numerosas enfermedades relacionadas con la edad. El efecto de la edad per
se sobre la morbilidad y mortalidad perioperatoria esta relacionado con una disminucin de las reservas funcionales de varios sistemas orgnicos. Estos cambios fisiopatolgicos de los sistemas orgnicos asociados con la edad influyen sobre el programa anestsico a seguir. La disminucin de la funcin del sistema nervioso central en pacientes geritricos an no est muy bien establecida. Estos pacientes tienen disminuidos sus requerimientos anestsicos comparados con los de un animal joven; as, la disminucin de la MAC est linealmente relacionada con la edad, lo mismo que los requerimientos de anestsicos locales, opiceos, barbitricos, benzodiacepinas y otros frmacos anestsicos intravenosos36. Los factores que estn asociados con este incremento de la sensibilidad a los anestsicos son la prdida continua de neuronas, la disminucin de la afinidad de los receptores por los neurotransmisores y la disminucin en la produccin de stos. Los cambios sobre el sistema cardiovascular no slo reflejan los cambios relacionados con la edad, sino tambin las enfermedades relacionadas con la edad y/o los resultantes del modo de vida. En animales geritricos se observa un grado variable de atrofia miocrdica que desencadena una disminucin de la contraccin y del gasto cardiaco. Los tejidos vasculares sufren una prdida de elasticidad a medida que envejecen; as, la fibrosis del endocardio puede provocar una disminucin de la distensibilidad cardiaca, la calcificacin valvular un mal funcionamiento de stas y la prdida gradual de elasticidad del lecho vascular desemboca en una disminucin de la distensibilidad del rbol circulatorio y una progresiva hipertrofia 8. Todos estos factores pueden combinarse provocando hipertensin7. La respuesta al estrs est disminuida; esto parece que se debe a una reduccin de los receptores adrenrgicos cardiacos y a una disminucin generalizada de los adrenoceptores agonistas sensitivos del corazn, vasos perifricos y rin9,10; lo que, a su vez, parece ser la explicacin de la disminucin de la frecuencia cardiaca y el incremento de la precarga. Los animales geritricos tienen una mayor predisposicin a la anoxia y a presentar arritmias cardiacas por una disminucin en el intercambio de oxgeno, menor res-
puesta a los baroreceptores, disminucin de la respuesta a los estmulos adrenrgicos y vagotona11. La disminucin del rendimiento cardiaco, la prdida de elasticidad del sistema cardiovascular y la deshidratacin crnica hacen que los mecanismos compensadores del sistema cardiovascular desaparezcan o queden muy limitados. Los cambios respiratorios asociados con la edad incluyen una disminucin del volumen corriente y una reduccin de la eficacia de intercambio gaseoso. Las capacidades pulmonares disminuyen, as como los msculos intercostales y diafragmtico, con lo que el trax se hace ms rgido y menos distensible. Se produce un estrechamiento de los bronquiolos y el alvolo pierde progresivamente su elasticidad, tendiendo a la desaparicin del parnquima pulmonar y producindose el caracterstico enfisema de pulmn. El volumen de cierre es t aumentando, con lo que el riesgo de auto-PEEP o atrapamiento pulmonar incrementa, producindose una importante alteracin de la relacin ventilacin perfusin12. El resultado directo de todo ello es una reduccin de la PaO2 y la consiguiente desaturacin del paciente7. Con la edad se produce una prdida de masa renal, principalmente de tejido cortical; como resultado se produce una disminucin del filtrado glomerular, haciendo que el paciente sea ms susceptible de padecer fallo renal agudo como consecuencia de un periodo nefrotxico o isqumico durante la fase perioperatorio. La funcin tubular tambin se encuentra disminuida al igual que el sistema renina-angiotensina; as,
los pacientes geritricos tiene dificultad para excretar los excesos de sal y agua, por lo que la posibilidad de corregir desequilibrios cidobasicos y electrolticos, as como la tolerancia frente a alteraciones hemodinmicas estn reducidas considerablemente. Una terapia agresiva de fluidos y electrolitos en estos pacientes puede provocar un exceso de volumen intravascular y extravascular con el consiguiente fracaso cardiaco congestivo. Las dosis de las drogas que se eliminan por va renal deben ser corregidas13. El deterioro de la funcin renal es mucho ms importante en el gato que en el perro, de hecho el 8% de los gatos mayores de 10 aos y el 15% de los mayores de 15 presentan algn tipo de enfermedad renal14. La prdida de masa heptica y la disminucin del flujo sanguneo heptico se encuentran disminuidos de un 40 al 50% en los paciente geritricos, lo que hace que el metabolismo y el aclaramiento heptico de las drogas liposolubles disminuya. Esto, junto con la disminucin de la capacidad de filtrado y excrecin del rin, resulta en una prolongada vida media y duracin del efecto de los anestsicos13. Los cambios en la composicin corporal relacionados con la edad incluyen una disminucin de la masa muscular, un incremento de la grasa corporal y una prdida intracelular de agua. Debido a esta prdida intracelular de agua, la administracin intravenosa de anestsicos tiene como resultado un incremento de su concentracin plasmtica y el incremento de la grasa corporal hace que aumente el secuestro de drogas liposolubles, dilatando su eliminacin. La unin de las drogas a las protenas est reducida en los animales geritricos por la disminucin de la concentracin de albmina en sangre; as, drogas con alta afinidad por las protenas pueden presentar un efecto clnico aumentado. Los barbitricos son un ejemplo de frmaco que dada la alteracin de su farmacocintica requieren una reduccin de las dosis utilizadas en animales geritricos. Las benzodiacepinas y los opiceos son farmacocintica y farmacodinmicamente diferentes en animales geritricos; las dosis iniciales y las concentraciones plasmticas de estos frmacos son bajas, sin embargo, su vida media de eliminacin es muy prolongada7.
El metabolismo basal disminuye con la edad, as como la capacidad de mantener la temperatura corporal: los pacientes geritricos tienden a estar ms hipotrmicos que los animales jvenes durante el periodo de recuperacin. Los temblores durante la fase de recuperacin como consecuencia de la hipotermia pueden hacer incrementar las necesidades de oxgeno de un 400 a un 500%. CONSIDERACIONES ANESTSICAS Evaluacin preanestsica Si ya es importante en un animal joven y sano realizar un examen exhaustivo de la historia clnica del paciente antes de plantear un programa anestsico, an lo es ms cuando el paciente del que se trata es un animal geritrico. Deberemos realizar una anamnesis detallada mostrando especial atencin a anemias, trastornos del equilibrio cido-base, diabetes, patologas cardiovasculares, deshidra tacin, tra ta m i e n to s mdicos previos, etc. Adems, hemos de realizar un examen fsico, estudios laboratoriales bioqumicos y hematolgicos y el resto de pruebas preoperatorias tales como electrocardiograma y radiografa. Premedicacin anestsica La ma yora de los frmacos que se utilizan normalmente en la clnica veterinaria como tranquilizantes poseen un efecto depresor sobre el sistema car-
diovascular, por lo que en la medida de lo posible debemos evitar su uso. Especialmente estn contraindicados los agonistas de los receptores 2-adrenrgicos y la acepromacina por sus efectos sobre la contractibilidad cardiaca e hipotensin que producen. As pues, y si fuese necesario tranquilizar al animal antes de la induccin anestsica, podremos utilizar alguno de los frmacos pertenecientes a los grupos de las benzodiacepinas (midazolam o diazepam) o alguno de los opiceos agonistas-antagonistas de los que disponemos en el mercado (buprenorfina o butorfanol) (tabla I). La relativamente mnima depresin cardiopulmonar que producen los frmacos pertenecientes al grupo de las benzodiacepinas hacen que stas sean apropiadas para la tranquilizacin en animales geritricos. stas han sido utilizadas en combinacin con opiceos para reforzar el efecto tranquilizante y con anestsicos disociativos como la ketamina para llevar a cabo la induccin anestsica en animales geritricos. Los opiceos han sido utilizados en pacientes geritricos solos o en combinacin con tranquilizantes como medicacin preanestsica, pues proporcionan un efecto analgsico y sedante con mnima depresin cardiaca. Tras la administracin de opiceos se puede producir una bradicardia por un reflejo vagal; sin embargo, esa reduccin de la frecuencia cardiaca puede ser deseable en animales geritricos con el fin de disminuir la demanda y el consumo de oxgeno. La accin depresora respiratoria de los opiceos puede incrementar en pacientes geritricos; no obstante, el riesgo del efecto respiratorio no res ta importancia al uso de este g rupo de frmacos en animales geritricos. Induccin y mantenimiento anestsicos Los agentes anestsicos intravenosos se pueden utilizar en animales geritricos extremando las precauciones, pues stos pueden provocar alteraciones hemodinmicas, farmacocinticas y farmacodinmicas. Adems presentan una disminucin de la unin a las protenas plasmticas y una reduccin del metabolismo heptico y de la excrecin renal en estos pacientes.
Los barbitricos de accin ultracorta se pueden utilizar en algunos pacientes geritricos sanos, pero la depresin del sistema cardiovascular y especialmente del sistema respiratorio que estos frmacos producen, hace que su utilizacin se deba realizar con mucho cuidado en pacientes geritricos con compromiso cardiopulmonar. El propofol ha sido utilizado para realizar la induccin anestsica en muchos pacientes ge ri t ricos; sin embargo, sus efectos sobre los sistemas cardiovascular y respiratorio son similares a los observados con los barbitricos, por lo que tambin deben ser utilizados con cuidado en pacientes geritricos con problemas cardiacos y pulmonares.
Otro grupo de frmacos inductores es el de los agentes anestsicos disociativos. La ketamina y la combinacin ketamina/tranquilizante tambin deben utilizarse con cuidado en perros y gatos geritricos con problemas cardiovasculares o pulmonares. La taquicardia sinusal producida tras su administracin puede incrementar la demanda y el consumo de oxgeno miocrdico (tabla I). Los agentes anestsicos inhalatorios son probablemente los anestsicos de eleccin en pacientes geritricos, especialmente en aquellos que se encuentran muy debilitados. El isoflurano, desflurano y sevoflurano ofrecen una rpida induccin y recuperacin anestsicas en pacientes geritricos; sin embargo con el halotano, a pesar de haberse utilizado durante aos en estos pacientes, se deben extremar las precauciones en aquellos animales que presenten alteraciones de la conduccin cardiaca u otro tipo de arritmias, as como en cuadros de insuficiencia cardiaca (tabla I).
TABLA I Frmacos y dosis recomendadas en pacientes geritricos
Dosis (mg/kg) Frmaco Premedicacin Midazolam1 Diacepam2 Butorfanol1 Buprenorfina1 Fentanilo/Diacepam Ketamina/Diacepam Isoflurano Perros 0,1-0,3 0,2-0,4 0,2-0,4 0,005-0,01 0,1/0,2 3-5/0,2 2-3% Gatos 0,1-0,3 0,2-0,4 0,2-0,4 0,005-0,01 3-5/0,2 2-3%
Induccin anestsica
Mantenimiento anestsico
Isoflurano
1-2%
1-2%
1 Administracin im o iv. 2.Diacepan debe administrarse via iv lenta
El efecto de la edad sobre la mortalidad perioperatoria est relacionada con una disminucin de las reservas funcionales de varios sistemas orgnicos. En condiciones normales, y a pesar de presentar limitadas sus reservas funcionales, un animal geritrico puede tener una calidad de vida a c e ptable; sin embargo, es en momentos como los perioperatorios cuando el paciente geritrico puede reducir considerablemente sus reservas funcionales. En estos animales las funciones de los diferentes sistemas orgnicos estn disminuidas, por lo que la capacidad de responder ante cualquier situacin comprometida es menor. Un agente anestsico por s solo produce una depresin cardiovascular, respiratoria y del sistema nervioso central independientemente de la edad o estado de salud. Si utilizsemos un nico agente anestsico para conseguir todos los fines de la anestesia (hipnosis, analgesia y relajacin muscular), se producira una depresin dosis-dependiente de los sistemas orgnicos. Este hecho no supondra ningn problema en un animal sano y joven que tuviese sus reservas funcionales al 100%, ya que aun contando con el efecto depresor del agente anestsico, todava dispondra de un margen de seguridad suficientemente amplio hasta llegar a una situacin en la que la vida del animal corriese peligro. Sin embargo, en un paciente geritrico cuyas reservas se encuentran disminuidas, la reduccin an mayor de estas reservas funcionales como consecuencia de la utilizacin de un nico agente
anestsico, hara que el margen de seguridad se redujese hasta valores que comprometeran la vida del animal (fig. 1). El uso de un solo agente anestsico no estara indicado y habra que poner en prctica el concepto de anestesia equilibrada. Este concepto se basa en la utilizacin de un agente hipntico, ya sea inhalatorio o intravenoso, para conseguir un grado de hipnosis adecuado, un analgsico para proporcionar un buen grado de analgesia y un relajante muscular en las cirugas que as lo requiriesen. La suma de los efectos de estos frmacos produce una depresin mucho menor de las funciones vitales, por lo que el margen de seguridad aumenta (fig. 2). Las tcnicas anestsicas utilizadas en pacientes geritricos hacen necesaria la incorporacin de nuevos protocolos anestsicos. Los animales geritricos necesitan unos cuidados superiores, un mayor control de los anestsicos utilizados y un aumento de monitorizacin perioperatoria y del soporte fisiolgico. Para el paciente geritrico es fundamental seleccionar anestsicos que produzcan una rpida induccin y recupe-
Fig. 1. Efecto de un nico agente anestsico sobre un perro con sus reservas vitales al 100% y otro con un 70% de reservas vitales.
racin anestsica (pro p o fol), qu e puedan ser reve rtidos sus efe c to s (opiceos) que puedan ser eliminados va inhalatoria (isoflurano, desflurano, sevo fl u rano) y que carezcan de unos posibles efectos adversos sobre las funciones vitales del paciente (diacepam, midazolam, butorfanol). En estos pacientes hemos de prestar especial atencin al soporte fisiolgico, manteniendo una adecuada fluidoterapia, un control de la temperatura corporal, un adecuado soporte ventilatorio y un aumento de la monitorizacin del sistema cardiovascular y respiratorio.
Fig. 2. Efecto de la anestesia equilibrada sobre un perro con sus reservas vitales al 100% y otro con un 70%de reservas vitales.
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GER ATRIA CANINA (II)
O. CORTS GARCA1 F. RODRGUEZ FRANCO2

1Iams 2Dpto.
Company, Espaa
Patologa AnimaI. Facultad de Veterinaria de Madrid
OS carotenoides juegan un papel aparentemente importante a nivel del sistema inmunitario (en la modulacin de la inmunidad celular y humoral) en los seres vivos de edades avanzadas. El -caroteno administrado en la alimentacin aumenta el nmero de clulas T-helper, la expresin de receptores para IL-2 en clulas natural killer, la proliferacin de linfocitos, la respuesta humoral y la funcionalidad de los neutrfilos circulantes. La suplementacin de lutena en la dieta aumenta la respuesta inmunitaria celular de los perros. Por lo tanto la suplementacin en la dieta de -caroteno y de lutena producen una modulacin favorable de la respuesta inmunitaria celular y humoral de los animales de edades avanzadas.
CAPTULO VI LOS SUPLEMENTOS DE CAROTENOIDES EN LA DIETA Y LA INMUNIDAD DEL PERRO GERITRICO
INTRODUCCIN
L L
totalidad de las clulas, tejidos y rganos de un individuo se ven comprometidos en su funcin con el paso del tiempo. En este sentido, todos los sistemas metablicos y de regulacin orgnica van disminuyendo su funcin conforme aumenta la edad, lo que provoca una menor capacidad de adaptacin para mantener el equilibrio interno del organismo. Uno de los sistemas que declina su funcin en el animal geritrico es el sistema inmunitario, sistema ex t ra o rd i n a ri amente importante. Los carotenoides juegan un papel aparentemente importante a nivel del sistema inmunitario en los seres vivos de edades avanzadas. ste es el motivo por el que actualmente se estn desarrollando dife re n tes lneas de investigacin a este respecto, y especialmente en los animales de compaa geritricos. En la naturaleza existen ms de 600 carotenoides distintos. La absorcin y, muy probablemente, la funcin de estos compuestos pigmentados es muy distinta en las distintas especies. Los carotenoides que se suelen hallar en concentraciones significativas en tejidos y sangre son el -caroteno, a-caroteno, lutena, zeaxantina, licopina y astaxantina. Sabemos que estos carotenoides juegan un papel importante en la modulacin de la inmunidad y en la promocin de la salud de personas y de determinadas especies animales. El
A
b-caroteno aumenta el nmero de clulas T-helper, la expresin de receptores para IL-2 en clulas natural killer, la proliferacin de linfocitos, la respuesta humoral y la funcionalidad de los neutrfilos circulantes, segn se ha demostrado con varios estudios in vitro e in vivo2,3. Los estudios efectuados con otros carotenoides como la lutena, astaxantina y cantaxantina, tambin demostraron que provocaban un aumento de las funciones inmunitarias7. Pero, por desgracia, sabemos muy poco de la absorcin y posibles funciones de estos compuestos en los perros. ABSORCIN DE CAROTENOIDES Los primeros estudios efectuados concluyeron que el perro era incapaz de absorber el -caroteno de la dieta6. Actualmente se estn haciendo estudios para conocer la absorcin del -caroteno y lutena en los perros. Los resultados muestran una relacin de dependencia entre la dosis administrada en la comida de los perros estudiados y el aumento de la concentracin plasmtica de -caroteno9 y lutena1. Adems, ambos compuestos fueron absorbidos por linfocitos y neutrfilos circulantes y se distribuyeron por su citoplasma y ncleo. Por tanto, los perros son capaces de absorber -caroteno y lutena. Estos carotenoides se distribuyen posteriormente por las organelas celulares de las clulas inmunitarias ms importantes. Por ello podemos proclamar que el -caroteno y la lutena favorecen una funcin inmunitaria ptima de los linfocitos mediante su actuacin como antioxidantes y protectores de los radicales libres de oxgeno dainos para los linfocitos o la regulacin directa de determinados eventos celulares. Si esto es as, puede esperarse una mejor funcin inmunitaria y estado general de salud de los perros que reciban cantidades adecuadas de carotenoides. De hecho, estudios muy recientes realizados en un labora to rio han demostrado que el -caroteno y la lutena juegan un papel muy importante en la regulacin de la respuesta inmunitaria de los perros de edades avanzadas.
CAROTENOIDES Y RESPUESTA INMUNITARIA El sistema inmunitario est formado por mecanismos de inmunidad celular y humoral. Los parmetros ms utilizados para medir la inmunidad son4: La proliferacin de linfocitos. La hipersensibilidad de tipo retardado frente a antgenos especficos y no especficos. Los cambios en la poblacin de linfocitos circulantes y concentracin de inmunoglobulinas (Ig). Los linfocitos estn implicados en la inmunidad celular. Tras reconocer a un antgeno, se dividen rpidamente para, con esta autoclonacin, combatir a la posible invasin. Las clulas T pueden clasificarse en funcin de la expresin de las molculas CD4 en la membrana. Estas molculas CD4 actan a modo de molculas de adhesin y de correceptores de coseal, y tienen un papel de activacin de las clulas T. Los linfocitos CD4+ reconocen al antgeno junto con las molculas MHC de tipo II y funcionan casi como clulas helper. La hipersensibilidad de tipo retardado es una reaccin estrictamente celular que implica a las clulas T y a los macrfagos, sin involucrar a ningn componente relacionado con los anticuerpos. Las clulas presentadoras de antgenos presentan el anticuerpo o alergeno a las clulas T, que se activan y liberan citocinas. Estas citocinas activan a otros macrfagos, convirtindolos en voraces asesinos del invasor externo. En la respuesta inmunolgica
humoral, la IL-2 estimula la divisin tanto de clulas T helper como de clulas B para responder al antgeno. Este paso es necesario para conseguir una expansin clnica de las clulas T activadas por antgenos o mitgenos. En la respuesta inmunitaria celular, la IL-2 activa a las clulas natural killer, estimula la proliferacin de timocitos e induce la actividad citotxica de las clulas T. Otra importante funcin del sistema inmunitario consiste en la produccin de anticuerpos que circulen libremente para proteger al organismo de materiales extraos. Los anticuerpos sirven para neutralizar a las toxinas, inmovilizar a determinados microorganismos, neutralizar la actividad de los virus, aglutinar microorganismos o partculas antignicas y precipitar antgenos solubles4,5. El papel del -caroteno y la lutena de la dieta sobre la modulacin de la respuesta inmunitaria celular y humoral se estudi en hembras adultas de raza Beagle (18 meses de edad, 8-9 kg de peso corporal). En un experimento se administr a los perros una sola vez una dieta con 0, 50, 100 200 mg de -caroteno y se tomaron muestras de sangre a las 0, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 y 24 horas despus de la dosis. Se comprob que las concentraciones del b-caroteno en plasma incrementaron de forma dependiente de la dosis. Se midieron los siguientes parmetros de la inmunidad celular y humoral: hipersensibilidad de tipo retardado frente a antgenos de vacunas (especfica) y de fitohemaglutinina (no especfica), proliferacin de linfocitos circulantes, cambios en las subpoblaciones linfocitarias y concentracin de IgG y M. La adicin de -caroteno aument la concentracin plasmtica del carotenoide en un modo dependiente de la dosis5. En los perros a los que se administr -caroteno hubo un aumento, dependiente de la dosis, de la hipersensibilidad de tipo retardado frente a ambos antgenos. La administracin de -caroteno tambin provoc cambios en las subpoblaciones linfocitarias. Los perros que recibieron -caroteno mostraron poblaciones ms elevadas de clulas CD4+, CD5+ y CD8+. El -caroteno de la dieta tambin aument la blastognesis linfocitaria inducida por mitgenos. El aumento en la poblacin de clulas T de este estudio puede explicar el correspondiente aumento en la respuesta de hipersensibilidad de tipo
retardado en los perros que tomaron b-caroteno. Adems de esta intensificacin de la inmunidad celular, el b-caroteno de la dieta tambin increment las concentraciones de IgG, IgM e IgG total en un modo dependiente de la dosis. En consecuencia, estos datos reflejan una respuesta inmunitaria celular y humoral aumentada en los perros a los que se administr b-caroteno en la dieta. Un estudio similar8 tambin demostr un aumento de determinados aspectos de la respuesta inmunitaria en aquellos perros a los que se aliment con una dieta suplementada con lutena. Estos perros mostraban una mayor respuesta de hipersensibilidad de tipo retardada frente a la fitohemaglutinina y a vacunas tras alimentarse seis semanas con esta dieta suplementada con carotenoides. El aumento de la prolife-
racin linfocitaria inducida por mitgenos en los perros que reciben dietas suplementadas con lutena es mayor que en perros que no reciben dietas suplementadas. Por tanto, la lutena en la dieta aumenta la respuesta inmunitaria celular de los perros. RESUMEN Y CONCLUSIONES Resumiendo, los perros absorben el -caroteno y la lutena de la dieta y los transfieren a las clulas inmunitarias y a los fagocitos. La toma de estos carotenoides y su transporte a las organelas subcelulares de los linfocitos son hechos que parecen indicar que poseen funciones de regulacin o proteccin. El -caroteno y la lutena aumentan la respuesta inmunitaria celular y humoral de los perros. En base a estos innovadores resultados ltimamente publicados debera abrirse un nuevo campo de investigacin enfocado a optimizar las dietas suplementadas con carotenoides. De esta forma obtendramos una mejor funcin del sistema inmunitario y, por tanto, un mayor grado de salud en nuestros animales de compaa, especialmente los geritricos que tienden a tener un peor funcionamiento del sistema inmunitario.
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A. SAINZ1 M. A. T ESOURO2
1Dpto.
Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid Patologa Animal. Facultad de Veterinaria de Len
2Dpto.
de los pacientes geritricos que acuden a la consulta presentan patologas como insuficiencias renales, tumores o cardiopatas que pueden comprometer su vida. A menudo, varios de estos procesos se presentan simultneamente en el mismo paciente. Con cierta frecuencia la mala calidad de vida de los pacientes nos hace plantearnos la eutanasia como la mejor solucin para no prolongar el sufrimiento del animal, principal motivo de preocupacin de su dueo. En este captulo se abordan aspectos eminentemente prcticos relacionados con este procedimiento. Tambin se analizan los servicios que, en torno a la muerte de un animal de compaa, se pueden ofrecer a algunos de nuestros clientes. Finalmente se esbozan los estados emocionales por los que pasa el dueo ante la muerte de su mascota.
UCHOS
CAPTULO VII LA EUTANASIA: UNA DECISIN COMPLEJA EN LA PRCTICA VETERINARIA
INTRODUCCIN
E E
N perros y gatos de edad avanzada, la eutanasia es uno de los procedimientos que con frecuencia tenemos que practicar debido al mayor riesgo de presentacin de procesos patolgicos graves e irreversibles tales como insuficiencia renal, tumores o insuficiencia cardiaca6. Diferentes estudios sobre las causas de eutanasia en el perro y el gato muestran que entre el 25 y el 40 % de los casos se sacrifican por la elevada edad de los animales, la cual probablemente se acompaa de patologas en estado terminal 5,7. La esperanza de vida de un perro est en torno a 10-15 aos y en el caso del gato este periodo puede alcanzar los 17-20 aos. Si tenemos en cuenta que la muerte de un animal de compaa supone un momento difcil para sus dueos, este hecho ser an ms complicado en nuestros pacientes geritricos debido al largo tiempo de convivencia12. Aunque cada vez la sociedad es ms comprensiva en estos temas, el dolor ante la muerte de una mascota muchas veces no es bien entendido e incluso en ocasiones llega a ridiculizarse. Es precisamente en estos momentos cuando los dueos necesitan sentir el apoyo del clnico que ha controlado durante bastante tiempo la salud de su mascota. Sin embargo, no siempre el dueo se siente comprendido y, de hecho, en una encuesta realizada a
dueos que haban sacrificado a su animal de compaa, el porcentaje de personas que se haban sentido consolados por el veterinario era aproximadamente igual al de personas que no haban tenido esa sensacin16. Entre los factores de eleccin de clnica veterinaria en nuestro pas, los clientes valoran muy positivamente el aspecto humano que deriva del buen trato recibido tanto por ellos como por sus mascotas14. Debido a la carga emocional que suele rodear a la eutanasia, este trato especial debe ser uno de los ms esperados por el dueo a la hora de decidir sacrificar a su mascota. Desde un punto de vista estadstico el nmero de casos que reclaman la eutanasia en la prctica no es nada despreciable. De hecho, segn algunos autores, aproximadamente el 10% de los animales censados en una clnica morirn cada ao y, de stos, cerca del 70% son eutanasiados11. Se calcula que aproximadamente en el 3% de las conversaciones con dueos se habla de la eutanasia13. CUNDO RECOMENDAR LA EUTANASIA? Excepto cuando el animal muere de forma repentina o inesperada, con los pacientes geritricos siempre llegar un momento en que el dueo debe plantearse si la calidad de vida de su animal es lo suficientemente buena como para continuar mantenindole con vida. Muchas veces se trata de una decisin complicada ya que, incluso aunque se piense en ella, cuesta mucho trabajo dar el paso y asumir la responsabilidad de sacrificar a la mascota con la que se han compartido un gran nmero de experiencias. El veterinario es lgicamente el profesional que normalmente aconseja y ejecuta la eutanasia, por lo que su papel antes, durante y despus de la eutanasia ser de g ran importancia3. El dueo a menudo necesita escuchar del veterinario razones que vengan a reforzar una decisin que l previamente ha tomado. En este sentido, el veterinario debe facilitar toda la informacin tcnica de que disponga, si bien la decisin final siempre debe ser asumida por el propietario11. Incluso, con el fin de ayudar a los dueos en la toma de decisiones, algunos autores han llegado a confeccionar
pequeas encuestas a rellenar por los propietarios en situaciones difciles en las que la toma de decisiones es excesivamente compleja. Edney cree interesante plantear las siguientes preguntas4: Respecto al animal: No padecer importantes dolores difcilmente controlables? Podr andar y mantenerse en pie sin demasiados problemas? Beber y comer al menos su racin de mantenimiento, sin presentar vmitos frecuentes? No tendr tumores que le produzcan dolor y que se consideren difciles de operar o de tratar? Respirar sin dificultad? Orinar y defecar sin excesivos problemas, tanto de incontinencia como de dificultad? Respecto al dueo, estar preparado tanto fsica como emocionalmente para afrontar los cuidados o las medicaciones que su mascota requiera? Si la respuesta es negativa para alguna de estas cuestiones, la eutanasia debe ser un procedimiento a considerar seriamente. No obstante, en la prctica clnica parece mucho ms lgico recurrir al trato personal antes que a una fra encuesta. LA EUTANASIA PERFECTA Excepto en aquellos casos en los que se presenten procesos agudos o sobreagudos, las eutanasias en animales geritricos pueden ser programadas previamente. En este sentido, cuando se diagnostica un tumor con metstasis, quizs
una buena pauta es comentar el diagnstico y pronstico del problema pero, siempre que el estado clnico del animal lo permita, permitir al dueo que comparta un corto periodo de tiempo en casa con su mascota y programar la eutanasia. Este hecho nos ayudar a preparar al cliente para la prdida de su animal, pudiendo detallar cundo, dnde y cmo se llevar a cabo la eutanasia. Debido al especial estado emocional del dueo es aconsejable que el da en el que se programe la eutanasia el dueo pase directamente, evitando esperas en una sala con otros dueos que pueden preguntar por el motivo de visita. Lo ideal sera que estos procedimientos se realizaran en horas en las que no haya demasiado movimiento en la clnica e incluso fuera de las horas habituales de consulta. El dueo trata de conservar una cierta intimidad en esos momentos e incluso a veces no se siente cmodo cuando se le pregunta por el motivo de la visita11. En este sentido puede ser interesante anotar o recordar los casos que vienen para ser eutanasiados y evitar que el personal de la clnica pregunte la causa de la visita. Aunque en la prctica es una alternativa complicada, lo ideal sera tener una pequea sala diferente de la de espera, en la que nicamente estaran los acompaantes del perro a sacrificar. El lugar en el que se realiza la eutanasia es otro de los factores a tener en cuenta. En un reciente estudio realizado en Gran Bretaa el porcentaje de perros que eran sacrificados en su propia casa ya superaba al de los casos eutanasiados en una clnica veterinaria11. Esta opcin suele ser menos deseable para el veterinario y no as para el dueo ya que ste siente que, con su eleccin, el animal muere en casa y la eutanasia es ms privada y menos social. Adems, de este modo, el dueo no asociar la clnica veterinaria con el lugar en el que se sacrific a su mascota, con las connotaciones negativas que esto conlleva. ASPECTOS A RECORDAR AL PROGRAMAR UNA EUTANASIA
Aunque en la prctica, son cosas que se hacen rutinariamente, existen algunos puntos que siempre debemos
comentar con los dueos antes de proceder a la eutanasia: Rellenar una autorizacin firmada por el propietario y por el clnico. En dicha autorizacin debern figurar diferentes datos del perro (edad, sexo, raza y nmero de his toria), del propietario (nombre, apellidos y D.N.I.) y del veterinario (nombre, nmero de colegiado y clnica veterinaria). La autorizacin debe hacerse por duplicado, quedndonos al menos con uno de los ejemplares. Este documento se puede englobar en los llamados consentimientos informados, que estn especialmente recomendados para evitar problemas legales1. Para algunos dueos, y pese a que la decisin ya est tomada, con la firma estn materializando la decisin de sacrificar a su mascota por lo que este procedimiento puede ser sentido como algo ms que un trmite formal. Uno de los puntos ms complejos relacionados con este procedimiento es permitir a los propietarios presenciar la eutanasia. Muchas veces podemos no sentirnos cmodos al eutanasiar a un animal delante de los dueos por miedo a que algo salga mal. Algunos propietarios quieren presenciar la eutanasia, en primer lugar, porque creen que si no lo hacen estn abandonando de algn modo a sus animales en el momento de la muerte y, adems, porque quieren comprobar que su mascota no sufrir10. Diferentes autores que han trabajado en este campo sealan que, a pesar de lo que en la prctica solemos sentir, siempre se debe dar al dueo la
opcin de estar presentes3. Incluso cuando pensemos que la eutanasia no va a ser sencilla (por ejemplo, en perros agresivos o muy nerviosos), tericamente se debera ofrecer esta posibilidad, si bien avisando al propietario de todas las complicaciones que pueden surgir para que finalmente sea l quien decida. Adems, debemos advertir en cualquier caso de la posibilidad de que su animal pueda orinarse, defecar o presentar algn movimiento respiratorio profundo en el momento de la muer te. Tambin le comentaremos brevemente todos los pasos que llevaremos a cabo durante la eutanasia, dejando hablar y preguntar al dueo. En es te sentido es interesante saber que la mxima preocupacin en aproximadamente el 90% de los dueos es saber cul es la manera de morir de su animal16. En relacin con el procedimiento en s, algunos autores tambin recomiendan que al menos haya presentes dos veterinarios: uno encargado fundamentalmente de la eutanasia y un segundo ayudndole y pendiente de los dueos10. El hecho de no coger bien la vena supone un gran estrs tanto para los veterinarios como para los dueos en esos momentos. Aunque no siempre sea necesario, la colocacin de un catter tranquilizar al dueo y tambin ser muy til para nosotros11. Si el animal ofrece problemas para la colocacin del catter, tambin se puede invitar al dueo a que salga de la consulta hasta que est colocado. Pese a las dificultades prcticas que puede conllevar, algunos autores consideran oportuno que se trabaje en una extremidad posterior para permitir que el dueo pueda estar ms cerca de la cabeza de su mascota10. Una vez cateterizado, comprobaremos que no nos hemos salido de la vena dejando entrar solucin salina. A continuacin se puede introducir directamente el eutansico (habitualmente pentobarbital sdico). Algunos autores emplean miorrelajantes, sedantes o inductores anestsicos, previamente o junto al eutansico10,11,15. En concreto, en un reciente estudio que compara la eficacia de distintos protocolos de sedacin va oral previos a la eutanasia, se seala la utilidad del pentobarbital sdico15. No obstante, debido a que no est establecida la seguridad de la dosis pro-
puesta, slo se recomienda este protocolo si despus se va a proceder a la eutanasia. Si el dueo est presente, es aconsejable contarle qu frmacos estamos administrando y con qu finalidad. Por la rapidez con la que se desarrolla todo el procedimiento, los dueos muchas veces no asumen que su animal ya est muerto, por lo que al terminar, suele ser interesante comprobar que el corazn se ha parado y a continuacin comentarle al dueo cul es la situacin. Quizs ste sea uno de los momentos ms crticos en los que se puede aprovechar para recordar que su mascota no se ha enterado de nada y que la decisin tomada era la mejor posible. El 40% de los propietarios se sienten consolados al saber que ha sido una muerte sin sufrimiento16. Tambin es un buen momento para resaltar los buenos cuidados que el animal ha tenido por parte del dueo2. A veces los dueos aprovechan esos momentos para recordar ancdotas de la vida de su mascota, las cuales deben ser escuchadas por los clnicos. Posibilitar que el dueo permanezca unos momentos a solas con su animal de compaa. Es relativamente frecuente que tras la eutanasia se produzca un momento emocionalmente fuerte en el que los dueos se acercan a sus animales y hablan con ellos o los acarician. Son muchos los propietarios que desean estar un rato a solas con sus mascotas, especialmente si no han estado presentes durante la eutanasia. Algunos estudios muestran que los dueos que ven a sus animales ya muertos asumen mejor la prdida de su mascota y agradecen al veterinario la posibilidad de expresar sus sentimientos en soledad11.
Tambin debemos limpiar los restos de sangre, heces y orina, si es que los hay, y adems debemos retirar agujas, jeringas, etc.10. Otro detalle importante es evitar que el dueo vea bolsas de plstico en la consulta y que ni siquiera escuche su sonido, ya que rpidamente suele comprender cul ser su utilidad. En Estados Unidos se comercializan cajas de cartn especialmente diseadas para la colocacin de animales muertos que suelen ayudar a mejorar la imagen que percibe el dueo en esos momentos. Acordar con los dueos qu se har con el cuerpo del animal. Son varias las propuestas en este sentido, si bien las opciones mayoritariamente aceptadas por los clientes en nuestro pas son: Llevarse el cadver para ser enterrado por ellos mismos en su jardn, en el campo, etc. Dejar el cuerpo en la propia clnica, encargndose el veterinario de los trmites posteriores. En este caso, con la mayora de los animales se procede a la incineracin colectiva. Cuando el dueo nos deja el cadver conviene explicarle qu es lo que se va a hacer con l y cul va a ser su destino final. En nuestro pas actualmente disponemos de diferentes alternativas que se pueden ofrecer a los dueos que acaban de eutanasiar a su mascota. Entre ellas, diferentes empresas privadas vienen gestionando desde hace aos cementerios para animales entre cuyos servicios se encuentra la recogida de animales muertos e incluso su entierro (en algunos casos, con modalidad de sepultura y de nicho). Igualmente existen empresas que ofrecen la opcin de realizar la incineracin individual con entrega de las cenizas a los dueos. Cobrar. ste es quizs uno de los puntos ms delicados en la relacin veterinario-cliente, aunque sin duda es un tema que se debe abordar. En principio no est aconsejado hablar de este punto cuando se procede a la eutanasia y, ms an, si se trata de un cliente habitual que acude con regularidad a la clnica y paga sin problemas11; no obstante, esto puede tener sus riesgos. En aquellos casos en los que la eutanasia haya sido planteada pero no se realice en el da, se es el momento idneo para cobrarla.
Otros servicios. En algunos pases como Estados Unidos y Gran Bretaa el envo de cartas de condolencia por parte del veterinario a los dueos es una prctica habitual en la clnica de pequeos animales, si bien muchos clnicos son an reacios a este tema. No obstante, conviene recordar que el enfoque social de este hecho en estos pases es completamente diferente al que vivimos en Espaa. As, en estos pases estas car tas tambin son enviadas por las personas cercanas al dueo. Los estudios que sobre este tema existen indican que los veterinarios que emplean es te sistema parecen encontrar una respuesta muy positiva por parte de los dueos 11. Otra opcin que quizs es ms real en nuestro entorno es la del contacto telefnico con los dueos unas 24-48 horas despus de la eutanasia para reafirmar el aspecto humanitario de la decisin que se ha adoptado. En estos casos, se recomienda escuchar al dueo antes de hacer ningn comentario2. De cualquier modo, lgicamente no debemos aprovechar este momento para reclamar el pago de la factura. En cualquier caso, todos estos servicios no parecen apropiados para todos los clientes que llegan a la consulta, sino para una cartera de clientes bastante especfica. En la prctica, parece ser de gran utilidad identificar a los propietarios que tienen un vnculo no convencional con su animal de compaa. Para algunos autores, aunque no siempre es sencillo identificar a estos dueos, suelen manifestar sus sentimientos con frases como "Tammy es como un hijo para nosotros". Algo
similar puede ocurrir cuando se escuchan frases del tipo: "Lo compr hace 15 aos, justo tras la muerte de mi marido"8. El nmero de servicios que, en relacin con la muerte de los pequeos animales, se estn ofreciendo aumenta rpidamente. A modo de curiosidad, en Internet se pueden encontrar pginas webs en las que aparecen materiales, destinados fundamentalmente a los dueos, tan dispares como poemas, fotografas de perros y gatos ya muertos, recordatorios e incluso cementerios virtuales. En este sentido, las pginas de Internet ms interesantes son las siguientes: http://net.cvm.uiuc.edu/CARE www.petmemories.com/home.html http://petloss.com www.eshake.com/cybercemetary.htm http://www.bestfriends.org
LAS ETAPAS POR LAS QUE PASA UN DUEO ANTE LA EUTANASIA
La mayora de los psiclogos que han estudiado este campo distinguen, en lneas generales, diferentes etapas por las que un dueo pasa tras la muerte de su animal de compaa3,11. El conocimiento de estas etapas nos puede ayudar a conocer las posibles reacciones que un dueo nos va a mostrar en la consulta veterinaria. En general, los propietarios pasan por la siguientes fases: Fase de negacin. La primera reaccin de los dueos es una falta de asimilacin del problema. As se explica que muchas personas no lo entiendan y pretendan retrasar la decisin hasta que se sientan capaces de enfrentarse a la situacin. Nuestra posicin debe ser comprensiva, permitiendo esta demora ya que, en caso contrario, el dueo se puede poner a la defensiva y pensar que no estamos haciendo todo lo que debemos hacer 3. Fase de dolor. Esta es la etapa que ms fcilmente reconocemos en la prctica diaria. Este sentimiento de
dolor vara incluso entre los distintos miembros de una misma familia, dependiendo de muchos factores, entre ellos el grado de relacin con el animal y el carcter de cada persona. Incluso se han descrito estados de depresin desencadenados por la muerte de un animal de compaa que, en algn caso, han llegado a desembocar en el suicidio del propietario9. En algunos pases europeos y en Estados Unidos, especialmente en grandes hospitales y en universidades, el apoyo psicolgico en estas situaciones es un servicio ms que se ofrece a los clientes. En algunos centros se entrega a los dueos en el momento de la eutanasia un folleto en el que se trata de explicar que el sentimiento de dolor y de tristeza del propie tario tras la muerte de su mascota es algo frecuente y comprensible. Estos folletos ayudan a que el dueo no se sienta un bicho raro por sentir lo que siente. Incluso existen lneas telefnicas, atendidas por estudiantes voluntarios asesorados por psiclogos, que se encargan de ofrecer apoyo a dueos que han sacrificado recientemente a su mascota12. Coincidiendo en el tiempo con estos momentos de dolor, algunos dueos se autoinculpan de haber optado por la eutanasia o bien se sienten culpables porque creen que no han hecho todo lo materialmente posible por su mascota, en cuyo caso debemos convencerles de que la opcin tomada ha sido la mejor.
Por desgracia, otras veces se culpabiliza al veterinario. En estos casos, es muy importante que el clnico reconozca esta reaccin y que no responda de la misma manera que el cliente3. Fase de aceptacin. sta se presenta en la mayora de los casos aunque pueda perdurar el recuerdo del animal. LA SUSTITUCIN POR OTRO ANIMAL En la prctica muchos veterinarios ofertamos la posibilidad de adquirir un nuevo animal de compaa en pacientes a los que se les muere o se les sacrifica su mascota. Un porcentaje reducido de propietarios, debido a los malos momentos de dolor pasados, no admiten esta alternativa e incluso no vuelven a tener un animal de compaa. Pese a ello, esta opcin se puede proponer en casi todos los casos. Un detalle importante es que nunca se debe emplear el trmino "sustitucin", ya que para su dueo, lgicamente, el animal que acaba de morir es insustituible. No obstante, algunos dueos prefieren repetir raza con el objeto de recordar al animal desaparecido o simplemente porque la experiencia con esa raza les ha resultado gratificante. No siempre es sencillo saber cul es el momento ideal para que el nuevo animal entre en la familia. Si la adquisicin del nuevo animal se produce demasiado pronto, puede que el propietario no haya tenido an tiempo para aceptar la prdida del anterior y su sentimiento de culpabilidad pueda aumentar. En el caso de los pacientes geritricos, el momento idneo puede ser antes incluso de plantear la eutanasia, de modo que el cambio no sea tan traumtico 3. Adems, algunos pacientes geritricos parecen revitalizarse cuando entra un nuevo animal en la casa. Finalmente, tanto la muerte de un animal como la sustitucin por otro se asumen con ms facilidad por aquellos clientes que ya tienen ms de una mascota en casa.
BIBLIOGRAFA
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CANIS ET FELIS N.o 42

MRKETING EN LA CLNICA VETERINARIA

AFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR DEL GATO

DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATAS

ENFERMEDADES ESPINALES (I)

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F. SAN RMAN ASCASO

CAPTULO I ODONTOLOGA EN PACIENTES GERITRICOS

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Fig.1. Partes del diente en su alvolo.

Fig.2. Prdida parcial de la denticin en un perro afectado de enfermedad periodontal.

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Fig. 4. Abundante clculo dentario (sarro) en canino superior derecho.

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Fig. 6. Colgajo mucogingibal para tratamiento del caso de la figura 5.

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F. RODRGUEZ FRANCO, A. SAINZ RODRGUEZ

AS gastropatas crnicas ms frecuentes en la especie canina son la gastritis crnica atr-

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Fig. 2. Imagen histolgica evolutiva de gastritis crnica atrfica.

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Fig. 3. Imagen histolgica de gastritis crnica con presencia de gastroespirilos.

TABLA I Tratamiento farmacolgico de la gastritis crnica atrfica en el perro

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Fig. 4. Perro con caquexia oncolgica como consecuencia de linfosarcoma gstrico.

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Fig. 7. Imagen endoscpica de plipo adenomatoso en antro pilrico.

Fig. 8. Imagen macroscpica de leiomiosarcoma en antro pilrico y en primeros tramos de duodeno.

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